子宫肌瘤手术
关键词：子宫肌瘤,开腹手术,腹腔镜手术,比较
子宫平滑肌瘤是女性生殖系统最常见的来源是子宫肌层平滑肌细胞的良性实体肿瘤,患病率约为20%,药物治疗子宫肌瘤多难以奏效,子宫肌瘤的传统治疗方法多为子宫切除,近年来,随着微创技术的迅速发展,腹腔镜治疗子宫肌瘤得到广泛应用[1]。本文比较开腹与腹腔镜肌瘤剔除两种术式临床效果,探讨腹腔镜子宫肌瘤剔除术价值,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2002年1月～2010年12月子宫肌瘤患者140例,年龄25～56岁,平均(36.34±7.12)岁;所有病例术前均经妇检及B超检查诊断子宫肌瘤,基本明确肌瘤的大小和数目,术前常规行宫颈细胞学检查,月经异常的患者行子宫内膜病检排除子宫内膜病变,将140例患者随机分为为观察组及对照组各70例,两组患者平均年龄、孕次,肌瘤的平均直径、数目及生长部位均无明显差异(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
(1)观察组:硬腰联合麻醉或全身麻醉后常规气腹(压力为13～15 mm Hg),脐孔上缘弧形水平1 cm处做横切口,穿入10 mm套管(trocar)放入腹腔镜,根据宫底高度及子宫形态,于两下腹相应部位放入5 mm或15 mm套管为操作孔。基本操作步骤为剥出肌瘤-修复子宫创面-取出肌瘤。子宫浆膜下肌瘤:蒂部较细者,用套扎法切除,或双极电凝钳夹瘤蒂,电凝后切断;蒂部较宽者,单极电钩电凝并切开浆膜层,剥离肌瘤与浆膜层间隙,完整剥离出肌瘤,置于子宫直肠陷凹。子宫肌壁间肌瘤:在子宫肌瘤最突出部位用电刀或单极电钩纵切口或横切口切开子宫肌层,切口的长度略小于肌瘤的直径,如果肌瘤较大可采用肌瘤表面梭形切口,切去部分肌瘤包膜,再用有齿抓钳钳夹固定瘤核边旋转边向上提拉,钝性分离肌瘤假包膜,完整剥除肌瘤。阔韧带肌瘤:将阔韧带前后叶分开,同时将输尿管向盆壁推开,分离肌瘤包膜至瘤核,有齿抓钳夹固定瘤核,边旋转边向上提拉,钝性分离肌瘤假包膜,分离近基底部时,若肌瘤蒂较细时用双极电凝凝固后切断剥除肌瘤;若蒂较粗先用套扎圈套扎两次,再用双极电凝凝固后切断,使肌瘤完整剥除。缝合创面:瘤腔较浅时切口两侧浆肌“8”字间断或连续内翻缝合;内突型肌瘤剥除后创面需分层缝合。将肌瘤经组织粉碎机粉碎成条状分次取出。(2)对照组:采用连续硬膜外麻醉,仰卧位,按开腹子宫肌瘤剔除常规术式进行操作。
1.3 观察指标
(1)术中出血量:吸引器吸取液-冲洗液量。(2)术后镇痛:因疼痛用静脉镇痛泵或肌注镇痛药物。(3)术后病率:指术后24 h连续2次间隔4 h体温超过38℃。(4)肠功能恢复时间:以肛门排气时间计算。(5)手术时间。(6)住院时间。
1.4 统计学处理
SPSS 12.0统计软件对定性资料采用率描述,采用Χ2检验或精确概率法进行检验;对定量资料实施t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组手术获成功,两组手术时间无显著性差异(P>0.05),观察组术中出血少,术后镇痛及术后病率比例低,肠功能恢复时间及住院时间短(P<0.05),见表1。观察组除5例出现双肩酸痛及季肋部胀痛外,无其他并发症发生,切口愈合率100.0%;对照组有2例切口硬结红肿反应,经理疗后好转。
3 讨论
子宫肌瘤剔除术不仅保留患者的生育能力,更重要的是能维持子宫的生理功能,保持盆底解剖结构的完整性,有利于术后患者的身心健康[2],传统开腹手术损伤较大,出血较多,特别当肌瘤较大、数目多、剥离创面大时,易发生盆腔广泛粘连,一定程度上影响受孕[3]。腹腔镜手术是在密闭的盆腹腔内,医师直视电视屏幕下进行的手术操作,与传统的手术相比,腹腔不被切开,不暴露空气中,借助于摄像系统,手术野比传统手术充分,手术以外的部位不会受到影响[4],保持肌体内环境的稳定;同时因在正压环境下施术,出血相对少;且具有手术损伤小、机体恢复快、住院时间短及合并感染机会少、易被患者接受等优点[5]。本文结果显示两组手术时间无显著性差异(P>0.05),观察组术中出血少,术后镇痛及术后病率比例低,肠功能恢复时间及住院时间短(P<0.05),观察组除5例出现双肩酸痛及季肋部胀痛外,无其他并发症发生,切口愈合率100.0%;也证实了腹腔镜下子宫肌瘤剔除术作为微创手术的优势[6]。
总之,子宫肌瘤腹腔镜手术以其对腹盆腔干扰小、创伤小、出血少、术后病率低、恢复快、住院时间短等优点在治疗子宫肌瘤中的应用越来越广泛,随着腹腔镜手术技术的改进和器械的更新,腹腔镜手术治疗子宫肌瘤将有更广阔的前景[7],但应强调这并不意味微创手术能完全取代开腹手术,子宫肌瘤剔除术的主要问题是:肌瘤摘除后创面的止血和瘤腔的缝合,因此实施腹腔镜手术需要注意[8]:切口应与子宫角保持1 cm以上距离,以免缝合死腔时影响输卵管开口或将其封闭。解剖层次必须清楚,边剥离肌瘤边电凝切断肌瘤与子宫肌层的血管,充分电凝血管床后再缝合。术者必须要有熟练的腔内打结技术,彻底止血,消灭死腔。如术中剔除肌瘤时穿破子宫壁甚至穿破内膜时,先将靠近子宫内膜的肌层连续逢合,再将浆肌层连续锁边缝合,肌瘤埋于肌层部分越多,手术难度越大,故切除肌壁间内突性肌瘤时,最好在B超监视下进行,这样即可避免子宫穿孔,又可避免组织残留[9]。此外重视中转开腹的必要性,中转开腹并非为手术失败,只是手术指征选择不当,切忌勉强镜下手术造成严重并发症。另外,对于特殊部位的肌瘤如要求保留生育功能的宫角部肌瘤,剔除后缝合不如开腹缝合精细,有可能干扰输卵管功能甚至将输卵管间质部缝合而致阻塞,这类患者以开腹手术为宜。子宫平滑肌瘤的恶变率虽然极低,不超过0.5%,但为预防起见大体所见肌瘤变软、呈灰白色或瘤体内有出血、涡状结构消失、或肌瘤个数太多,应行快速冰冻,据冰冻病理结果及患者年龄及是否有强烈的生育要求决定手术方式[10]。
参考文献
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腹腔镜手术是它通过肚脐附近的穿刺孔，插入一细长的内视镜，以查看盆腔和腹部器官。一般取2～3个小切口放置套管针，操作器械通过套管针进入腹腔进行手术。最早，它只适用于良性囊肿，通过穿刺抽液，然后将囊皮经过套管针取出。
由于切口小，术后往往无明显不适，术后2～3天既可以出院。国外报道，大多数患者在两周内可恢复正常工作和锻炼。
目前，妇科腹腔镜手术已经从单纯的附件（输卵管和／或卵巢）手术，发展到子宫切除以及子宫肌瘤剔除术，并进一步扩大到宫颈癌、子宫内膜癌以及早期卵巢癌等恶性肿瘤手术。这一方面要求有高科技的手术器械，如智能单/双极电凝器、超声刀、血管结扎钳等；另一方面，也要求手术者有较高的腔镜下操作技术水平。
5种情况需要手术治疗
子宫肌瘤是好发于育龄妇女的良性肿瘤，30～50岁多见。根据中华医学会《临床治疗指南》（2007年）的标准，如肌瘤小于妊娠10周子宫大小，无明显症状或近绝经期，往往不需治疗，可3～6个月复查一次。以下情况需要手术治疗：①肌瘤大于妊娠10周子宫；②月经过多、继发贫血；③有压迫症状（如尿频或排尿困难、排便困难）；④宫颈肌瘤；⑤肌瘤增长迅速，可疑恶性。
子宫肌瘤的手术治疗包括子宫切除术和子宫肌瘤剔除术，子宫切除的范围可以是全子宫切除、次全子宫切除以及筋膜内子宫切除，年轻未婚或未生育、希望保留生育功能的患者，可行子宫肌瘤剔除术。手术入路都可以经腹、经阴道或经腹腔镜，粘膜下子宫肌瘤可以用宫腔镜进行手术。
经腹手术：
子宫手术的三种术式中，经腹手术是最传统的手术方式，也是各种手术的基础，但腹部切口大，层次多，创伤大，术后痛苦大、恢复慢。虽然宫腔镜、腹腔镜手术与经阴道手术在妇科手术中所占比例日益提高，但某些复杂困难的手术以及处理一些手术并发症的手术，最终还需要行开腹手术。
经阴道手术：
随着微创观念的加深，更多的手术倾向于利用身体的自然腔道来完成。在妇科具有特别优势的就是经阴道子宫切除术，它与开腹子宫切除的程序完全相反。它是先处理宫颈周围韧带，再向上处理子宫血管及宫旁组织，最后自阴道牵出子宫，缝合阴道残端。由于子宫动脉位置较低，与开腹手术相比，其先结扎子宫动脉，所以手术中出血少。经阴手术最好的适应症是肌瘤不太大、无明显盆腔粘连的全子宫切除术。在一些医院，由于手术技术的提高，子宫次全切除和子宫肌瘤剔除术，也可以经阴道穹隆做小切口来完成，但操作比较困难。经阴手术的优点是创伤小、术后恢复快，缺点是视野小，不能全面探查盆腹腔情况。
腹腔镜手术：
腹腔镜治疗子宫肌瘤的手术，包括全子宫切除、次全子宫切除、筋膜内子宫切除以及子宫肌瘤剔除术，除严重肠粘连需行肠粘连分解、或子宫肌瘤过大充满盆腹腔而无操作空间者，以及有心肺疾患等内科情况不能承受腹腔高气压者，几乎适用于各种子宫肌瘤患者。
腹腔镜辅助经阴道子宫切除术：
这相当于给经阴道手术者加上了一双探查盆腹腔的眼睛，一方面仍可以借助阴道这个自然腔道取出子宫，另一方面又可以全面探查盆腹腔、分离粘连，视野更清晰。此种手术还具有以下优点,与单纯经阴道手术相比，此种手术更适合于较大肌瘤合并盆腔粘连以及需要做附件切除的患者；对于阔韧带肌瘤以及宫颈肌瘤，怀疑有输尿管损伤的情况时，腹腔镜下可以探查输尿管的走形及蠕动情况，必要时可以游离输尿管后再断扎血管，避免或减少并发症的发生；子宫经阴道取出并缝合阴道残端后，再次探查盆腹腔，可以彻底止血，及时发现异常，及时处理，如创面大，还可以通过套管针穿刺孔，放置引流管或三腔冲洗管。
腹腔镜下筋膜内子宫切除术：
筋膜内子宫切除术与保留宫颈的次全子宫切除相比，旋切宫颈内膜，即保留了宫颈组织以加强盆底支撑，又切除了宫颈癌的好发部位，预防日后残端宫颈癌的发生。子宫切除后，需要使用子宫旋切器，将子宫体粉碎后分块取出。它适用于较年轻又需要切除子宫的患者。
腹腔镜下子宫肌瘤剔除术：
子宫旋切器的使用，使得腹腔镜下剔除较大子宫肌瘤成为可能。该设备是在空心管里安装一种锋利的刀片，通电时飞速旋转，将肌瘤切成条形取出。腹腔镜子宫肌瘤剔除术手术时间的长短，取决于子宫肌瘤的数量、大小和肌瘤在肌壁内的深度，与手术者的经验水平也有很大关系。
子宫肌瘤剔除术，无论经腹还是经腹腔镜，都可能会发生创面渗血。经腹手术，助手可以直接钳夹或按压创面止血，有时还可以穿过阔韧带在子宫峡部上止血带。腹腔镜下剔除子宫肌瘤时，通过单极电钩切开子宫浆肌层及假包膜，双极电凝充分止血，加上腹腔的高气压也有一定的压迫作用，瘤床止血并非难以控制。最好的止血，就是迅速地缝合。
熟练的缝合技术，是腹腔镜下子宫肌瘤剔除术快速安全完成的基本保障。腹腔镜下缝合子宫切口，可以全层褥式包埋缝合，利用较多的浆肌层填塞，达到压迫止血，避免术后血肿形成。有些术者，为了减少术中出血，尝试结扎子宫动脉的方法，先分离结扎子宫动脉，再做肌瘤剔除，缝合时创面出血明显减少，术后通过侧枝循环，子宫的血供可以恢复。腹腔镜下操作可以使术者始终看到子宫的全貌，如切口设计是否良好，缝合后的子宫形态如何等等，可以达到与开腹手术同样满意的效果。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，对肠管的干扰及影响小，加上创面止血材料及腹腔防粘连药物的应用，可大大减少术后盆腔肠管及大网膜粘连的发生，使得术后恢复快，住院时间短，因而受到更多年轻患者的青睐。
先手术还是先妊娠？
对于年轻未生育的子宫肌瘤患者，是先手术还是先妊娠，各存利弊。
子宫肌瘤患者如果怀孕，一般对孕妇和胎儿均无明显危害。一般较小（小于5厘米）的肌瘤，无明显临床症状，可以先妊娠。由于妊娠子宫血流的增加，孕期子宫肌瘤容易增大，严重时（尤其是较大的肌瘤）发生红色变性，需要在孕期做急诊手术行肌瘤剔除术。子宫肌瘤合并妊娠可能引起的主要问题是：流产、早产与胎位异常（胎儿臀位较头位发生率高）。子宫下段肌瘤位置低，会影响胎儿先露部的下降，胎儿的娩出往往需要剖宫产。
孕期一般不需要行子宫肌瘤剔除术，剖宫产术中是否做肌瘤剔除，各家观点也不甚统一。合并大肌瘤的产妇，因子宫收缩不良，容易出现产时、产后大出血，故有人建议术中应同时行子宫肌瘤剔除。而多数情况下，产后子宫肌瘤会略有缩小，且剖宫产术中子宫充血明显，剔除肌瘤时，也容易发生大出血，甚至有剖宫产术中行子宫肌瘤剔除，产妇大出血而抢救无效死亡的病例报告，所以保守的观念是剖宫产术中尽量不做肌瘤剔除。一般浆膜下子宫肌瘤对子宫收缩的影响小，但剔除手术相对容易，引起出血的可能性小，可以同时手术，避免日后再次手术。肌壁间肌瘤容易影响子宫复旧，导致产后出血，剔除时，创面也容易大出血，因此具体情况要结合病情具体分析，特别是与产妇及家属交代利弊，争取配合。
对于较大（大于妊娠10周）的子宫肌瘤，易出现流产、早产或红色变性等并发症，可以考虑先行子宫肌瘤剔除术。行子宫肌瘤剔除术，患者应注意以下问题：
① 子宫肌瘤剔除术后再妊娠的问题。子宫肌瘤剔除术后怀孕的产妇，最大风险在于产时可能发生子宫破裂，往往需要剖宫产分娩。至于术后怀孕的时间，比较保守的建议为术后2年后，台湾有专家建议术后6月即可怀孕。当然这首先与子宫肌瘤在肌壁间的位置有关，肌瘤距离子宫粘膜层越近（特别是穿透宫腔的），术后需要等待的时间越长。目前，北京市已有数起关于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后子宫破裂、胎儿死亡的病例报告。当然原因可能是多方面的。比如术后怀孕的时间，原来剔除肌瘤的数目多少、肌瘤位置的深浅等；与缝合后子宫切口的愈合情况也有一定关系，如切口较大，靠纤维瘢痕组织增生而愈合的子宫切口，较容易发生子宫破裂。一旦子宫破裂，无论胎儿是否死亡，都需要剖宫产取出胎儿，并行子宫切除术，产妇将丧失生育能力。因此应做到孕期定期产检，临产前尽早住院，一旦有先兆子宫破裂，及时行剖宫产术结束分娩。
② 术后复发与残留的问题。有些较大的肌瘤，虽然是单发的，有时病理结果可能是“富于细胞型子宫肌瘤”，它是介于良性肿瘤与恶性肿瘤之间的一种病理类型，临床表现为容易复发。对于多发性子宫肌瘤，有些小如米粒的肌壁间子宫肌瘤，术中可能根本就看不到、摸不着，因此术后可能出现残留或复发。尤其是腹腔镜手术，缺乏触摸的感觉，更易造成残留。因此，对于等待生育的患者，如果是多发性子宫肌瘤，开腹手术更容易剔除得干净彻底，减少复发。
作者介绍：
范文生，硕士，解放军总医院妇产科副主任医师，主要从事子宫内膜异位症及妇科良性肿瘤的微创治疗。
有许多产妇因产后不注意调养，就导致子宫下垂。由于子宫内壁不能良好收缩复原，下垂到阴道中，严重的可能伸到体外。子宫下垂一般的症状，至少会有下坠感，平时就会腰酸背痛，情况严重严重时还会拖累膀胱及直肠，出现频尿、小便解不干净或大便不顺的感觉。
根据子宫下垂的程度的轻重，可分为三度：
1、子宫向下移，子宫预外口虽已低于坐骨棘水平，仍在阴道内，为1度。
2、子宫颈已脱于阴道口外，子宫体仍在阴道内，属11度。
3、整个子宫都脱出阴道口外，是Ill度子宫脱垂常由综合因素造成。
子宫下垂最好的治疗方法还是手术疗法.就是以阴道式子宫切除术之后，再将基韧带等支撑组织好好固定，同时修补盆骨底肌群和阴道壁，包括缝补前阴道壁粘膜预防膀胱脱出，缝补后阴道壁粘膜层预防直肠的脱出等
子宫脱垂的治疗方法有很多，针对脱垂的不同程度可分为支持疗法，使用子宫托及手术疗法，在经过手术治疗之后，应该加强患者的营养营养，平衡饮食，不要过度的劳累。
治疗手注意事项，子宫下垂的预防，大力宣传产褥期摄生，推广产后运动，在产后3个月内要特别注意充分休息，不作久蹲、担、提等重体力劳动。注意大小便通畅，及时治疗慢性气管炎、腹泻等增加腹压的疾病。哺乳期不应超过2年，以免子宫及其支持组织萎缩。
为子宫肌瘤最主要的症状,出现于半数以上的患者。其中以周期性出血为多,可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤较多见,而浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。
2、腹部包块及压迫症状
肌瘤逐渐生长,当其使子宫增大超过3个月妊娠子宫大小或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时,常能在腹部扪到包块,清晨膀胱充盈时更为明显。包块呈实性,可活动,无压痛。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状,子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急;巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留。
3、疼痛
一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛,但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌瘤发生红色变性时可产生急性腹痛,肌瘤合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症者亦不少见,则可有痛经。
4、白带增多
患者仰卧，施术者站于其旁，用拇指指腹按揉神阙，气海，关元，天枢，四海，归来，子宫，气冲，血海，三阴交穴，每穴1分钟，再用手掌搓热后，放置小腹部，沿顺时针方向摩腹36圈后，改逆时针方向摩腹36圈，最后用手掌自上而下平推腰背部10～15次，以酸胀为度，每日按摩1次，10次为疗程，经期停止按摩。
2、敷贴法
①透骨草，独活，白芷1，鳖甲，三棱，莪术，丹参，红花，赤芍，共轧为粗末，装入布袋后蒸热温熨下腹，每日1～2次，每次20～30分钟，每包可连续使用5～7次，10天为1疗程，经期停用。
②蜣螂，威灵仙，分别焙干研末，用适量黄酒调敷脐中，膏药盖贴，每日1次，每次约贴1小时，经期停用。
③南星，白芥子，厚朴，半夏，枳壳，白芷，艾叶，葱白，共研粗末，装入布袋后喷湿，隔水蒸半小时，趁热熨于脐下，每日1次，每次20分钟，每剂可连续使用5～7天，10次为1疗程。
④半夏，葱白，共捣为泥，敷于脐中覆以伤湿膏，每日1换，5天为1疗程。
3、家用妙方
(1)按医生处方，口服子宫肌瘤散，每日3次，每次15克，连服三个月观察疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院接受治疗的58例子宫肌瘤患者为研究对象, 随机平均分为实验组和对照组, 各29例;对照组:病程2个月~5年, 年龄30~62岁, 平均 (34.85±5.02) 岁;实验组:病程1个月~3年, 年龄31~63岁, 平均 (36.23±4.78) 岁;两组患者在病程、年龄、病情程度等一般差异无统计学意义 (P>0.05) 。所有患者年龄在65岁以下, 血红蛋白>90 g/L, 肝肾、心肺功能无异常;患者均经过B超、CT检查确诊, 子宫内肿瘤数量及位置明确, 均无严重性盆腔粘连;术前均经过病理活检, 且均无恶性病变。
1.2 治疗方法
对照组采用传统开腹手术, 实验组采用全腹腔镜下进行子宫肌瘤剔除手术。实验组:患者进入手术室后, 调整患者姿势, 使其保持仰卧, 头部高度稍低于足高, 选取膀胱截石位作为手术部位;采用气管插管麻醉方式, 对患者进行全身麻醉;麻醉后, 首先对手术区进行消毒, 然后选择一般的腹部3位穿孔, 将腹腔镜和手术操作器械通过穿孔置入, 注意维持腹部气压在﹤2 000 pa;向手术区注射溶解度为30%的垂体后叶素, 促进子宫收缩;然后单极切开子宫肌瘤肌层, 使用齿抓钳剔除肌瘤, 并用电凝进行及时止血, 然后用电动切刀将肌瘤粉碎取出;然后对盆腔进行冲洗, 仔细检查后进行缝合。对照组:童谣使用麻醉剂进行全身麻醉, 然后使患者仰卧, 对手术区消毒后, 从耻骨联合以上做横向切口, 然后切开肌瘤突显的肌层, 对肌瘤进行清理, 对于较小的肌瘤, 可采用手触的方式进行找出, 并清除, 仔细检查后缝合切口。两组患者术后都采用抗炎、补液等药物, 以防止切口感染, 并对患者进行心电监测, 并做好定时换药, 某些清醒后又剧烈同感的患者要给予注射盐酸曲马多。
1.3 疗效评定标准
对两组患者术前、中、后的各种情况进行观察并记录, 对患者术中出血情况, 术后恢复时间、排气时间和止痛药使用量等进行对比分析, 并统计分析对比结果。
1.4 统计方法
使用SPSS.18.0统计学分析软件对治疗结果进行数据分析。计量资料进行t检验。
2 结果
对照组:患者术中出血量为 (102.6±20.7) m L, 住院时间 (8.8±4.1) d, 术后排气时间 (24.6±3.6) h, 术后止痛药使用比率为31.2%。实验组:患者术中出血量 (69.8±21.2) m L, 住院时间 (5.3±3.0) d, 术后排气时间为 (15.5±2.5) h, 止痛药使用比率为6.9%。实验组临床疗效和症状表现, 均优于对照组, 治疗差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
子宫肌瘤是一种女性常见疾病, 其发病几率偏高, 并且容易继续发展恶化, 容易导致脓肿、盆腔感染、盆腔炎等病变, 严重的还可能发展为恶性肿瘤, 是一种严重危害女性生命健康的疾病。患病初期一般不会有明显异常症状, 部分患者可能会有阴道不定时出血的情况, 一般的临床检查就能诊断出, 腹部触诊也能感觉到盆腔肿物, 进行内诊可以确定肿瘤的具体位置以及肿瘤的大小, 到目前为止, 还不能明确确定导致病发的机制。
传统子宫肌瘤开腹手术损伤都比较大, 术中、后出血量较多, 特别是肌瘤体积较大, 数目多, 且剥离创面大时, 容易导致盆腔广泛粘连, 一定程度上会影响术后受孕。而腹腔镜手术通过借助光源、摄像系统和器械操作, 保持手术在封闭腹腔内运用器械进行手术[1]。避免了腹腔内脏器的长时间暴露, 以及手术时遗留纱布、滑石粉等对腔体的刺激与损伤, 能大大减少术后粘连。此外, 腹腔镜手术能将视野放大5~6倍, 抱枕在手术过程中的视线开阔度和清晰度, 更容易发现病灶, 不会干扰到手术部位以外区域;结扎、切开、止血都主要通过电凝外科完成, 手术区域异物能明显小于传统手术, 另外能减小盆、腹腔内环境的干扰, 与开腹手术相比有不可比拟的优越性。
腹腔镜手术具有手术出血少、损伤小、住院时间短、恢复快等优越性, 但其技术难度较大, 子宫切口止血困难, 所以需要注意的问题有: (1) 腹腔镜手术是在镜下进行, 要求手术医师必须有有扎实的开腹手术功底, 熟知解剖知识, 熟练开腹手术基础, 同时有可靠的腹腔镜手术技能, 切需与手术小组配合协调。 (2) 注意术前检查, 严格掌握手术适应证, 若发现有内科合并症, 应纠正后再进行手术。 (3) 因腹腔镜手术不能触摸子宫, 容易遗漏小的肌瘤, 所以要术前B超检查, 以确定肌瘤的位置、类型、数量及大小。 (4) 切开子宫后必须正确的进行层次分离, 分离肌瘤包膜的同时电凝出血点, 或使用超声刀进行包膜分离, 以减少出血和缩短时间[2]。 (5) 使用电凝操作时, 需准确定位, 因单极电凝会较大的损伤会邻近组织, 分离黏连过程需慎用。
医学上对剖腹子宫肌瘤切除术, 一直要求保留子宫功能或有生育要求妇女的标准术式, 其优点是不受子宫肌瘤位置、大小和数目的限制, 但其腹壁伤口影响美观、创伤大、术后恢复较慢、对腹腔干扰多等缺点也一直是威胁患者生命监控的风险[3、4]。而腹腔镜子宫肌瘤切除术是近年来广泛运用于临床的一种新手段, 与传统剖腹手术相比, 这种手术方式同样达到在取出病变的效果, 同时还能更好的保留器官及其功能, 且手术造成的腹壁伤口瘢痕小、创伤小、术后恢复快、对腹腔干扰小、住院时间短等[5,6]。这些优点能更好的保障患者生命和健康, 但该术式局限性要求也比较高, 要求主刀医师技术高超, 手术费用也偏高, 对器械的依赖性较强。
该研究通过对术后下床活动时间、在术中出血量、肛门排气时间以及住院时间进行比较分析, 发现腹腔镜组用时明显少于对照组, 且术后并发症发生也明显少于对照组, 这说明腹腔镜剔除术是可行的, 且其安全性更高。腹腔镜手术属于微创手术, 由于子宫血运丰富, 控制并减少术中、后的出血量是提高手术成功率和质量的关键因素[7], 针对此, 术前可在肌瘤周围注射垂体后叶素或催产素, 以起到减少切除肌瘤过程出血的作用;然后要充分利用电凝止血功能, 分离过程应边凝边切。总之, 腹腔镜手术切除子宫肌瘤对比传统开腹手术有诸多优点, 能显著提高手术质量, 保证患者生命健康, 值得推广。
摘要：目的 探讨腹腔镜手术与传统开腹手术剔除子宫肌瘤的临床疗效。方法 选取2012年8月—2013年3月在该院就诊的58例子宫肌瘤患者作为研究对象, 随机分为实验组和对照组, 回顾分析两组患者的临床疗效。结果 观察组患者在术后住院、使用止痛药情况、排气以及术中出血轻快, 都显著优于对照组, 两组疗效效果差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论腹腔镜手术治疗子宫肌瘤疗效显著, 且并发症发生率低, 具有广泛推广的临床价值。
关键词：传统开腹手术,腹腔镜手术,子宫肌瘤
参考文献
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关键词 子宫肌瘤 手术方式 分析
资料与方法
我院妇产科6年间行子宫肌瘤手术354例，患者的手术标本均由病理学检查确诊，年龄22～70岁，平均42±7岁，其中7例为剖宫产手术中发现合并子宫肌瘤，于剖宫取胎后行子宫肌瘤剜除术，其余347例为妇科子宫肌瘤患者,有生育史308例（87.0%），未生育者39例（11.0%）。将2001年1月～2003年12月子宫肌瘤患者设为对照组，2004年1月～2006年12月间患者设为观察组。354例子宫肌瘤患者中，有临床症状者300例（87.3%），无临床症状,通过妇科检查发现者47例（13.3%），于剖宫产手术中发现合并子宫肌瘤者7例（2.0%）。300例有临床症状者主要临床表现为月经改变187例（62.3%），腹部包块47例（15.7%），贫血82例（27.3%），压迫症状23例（7.7%），痛经15例（5.0%），下腹胀伴腰骶部酸痛166例（55.3%）。
观察组：①如需切除子宫，对所有手术患者及其家属术前进行全面细致的心理疏导，详细告之手术方式，讲解手术范围，手术对身体的影响，术后内分泌状况及对夫妻生活的影响等方面知识，减轻不必要的心理负担，消除病人及家属不良心理行为状态。②尽量采用最小的手术范围治疗疾病，解决健康问题，保持生理解剖功能。增加子宫肌瘤剜除术的比率。③最大限度保护卵巢功能。
对照组行常规手术处理。
统计学处理：计数资料采用X2检验。
结 果
手术方法：354例子宫肌瘤患者中，腹式全子宫切除术158例（44.7%），腹式次全子宫切除术102例（28.8%），腹式全子宫切除+双附件切除术33例（均为绝经妇女，术中见卵巢萎缩或有病变，9.0%），腹式全子宫切除+单附件切除术25例（7.0%），腹式次全子宫切除+单附件术17例（4.8%），腹式子宫肌瘤剜除术78例（22.0%，其中包括剖宫产术中子宫肌瘤剜除术），阴式子宫切除术5例（1.6%），经阴道子宫肌瘤切除术12例（3.4%）。
术式比较：不同年龄段观察组和对照组中，妇科子宫肌瘤患者术式比较，其中腹式全子宫切除术及腹式次全子宫切除中均包括同时行单侧或双侧附件切除者，其他术式指阴式子宫切除术或经阴道子宫肌瘤切除术。30岁以下患者中，观察组行子宫肌瘤剜除术患者所占比例高于对照组(P＜0.05)；观察组31岁～40岁及41～50岁年龄段患者中，行子宫次全切除术者及子宫肌瘤剜除术者所占比例高于对照组(P＜0.01)；两组中＞50岁以上患者均以全子宫切除术为主，差异无显著性意义。
术后病理：354例子宫肌瘤患者术后标本经病理证实，1例为肉瘤变性，其余均为子宫平滑肌瘤，合并卵巢良性肿瘤108例（32.7%），合并子宫腺肌瘤15例（42.4%）。
随访：行子宫肌瘤切除术者共78例，随机抽取20例患者进行随访，随访年限1～3年，复发3例，复发率15%。
讨 论
近年来研究发现，子宫肌瘤的形成和发展可能与肌瘤细胞染色体上特殊癌基因或肿瘤抑制基因结构和功能的改变有关[1]。
本组患者全部为维吾尔族妇女，结婚年龄小于20岁，平均孕次高，文化程度偏低，经济地位低，易受虐待，缺乏医学知识，出现抑郁和焦虑，如需切除子宫，会担心术后能否发生性功能改变、影响夫妻生活、性别等认知因素[2]，所以对所有手术患者及丈夫术前进行心理疏导，消除不良心理行为，提高术后生活质量。
子宫次全切除术可以避免子宫全切除术的缺点，由于宫颈存在雌、孕激素受体，对保持女性内分泌功能有重要作用，对性生活影响少。术前均常规行宫颈细胞涂片检查，对有可疑病例在电子阴道镜下行宫颈活检，以排除宫颈上皮内瘤样病变或宫颈早期浸润癌。对年龄稍大，阴道不规则流血的病人，术前常规宫腔镜下分段诊刮以排除子宫内膜恶性病变，如无异常，对50岁以下因子宫肌瘤需切除子宫者，向患者及其家属说明宫颈切除或保留的利弊及保留宫颈术后需长期随诊的重要性，尊重患者意愿，医患共同商议尽可能保留宫颈。剖宫产术中发现子宫肌瘤，尽量剜除，避免带瘤生存及再次手术[3]。对生育年龄组中发生子宫肌瘤患者，尽量采取肌瘤剜除术，这样既能保留生育功能，又不影响卵巢血运，保持性激素分泌功能。对50岁以下患者，虽无生育要求，但症状不明显，肌瘤数目为单发，本人要求保留子宫者均采用腹式子宫肌瘤剜除术。50岁以上妇女，如未绝经或检查卵巢未见萎缩者，可考虑保留双侧或一侧附件。如已绝经，卵巢萎缩明显者同时切除双侧附件。
子宫肌瘤的手术治疗，应注意个体化，具有针对性，达到既能解除病人的痛苦，又能提高生活质量的目的。
参考文献
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2.体质敏感：激素受体比较敏感，容易受激素影响。
3.疾病药物：卵巢功能亢进，滥用避孕药。
4.饮食：食用过多添加激素的饲料喂养的鸡、鸭、鱼。
5.肥胖：肥胖的体质比较容易合成雌激素。
6.生育：未生育或是生育少，未哺乳的女性。
7.遗传：母亲或是姐妹有患病史。
子宫肌瘤的具体病因：
1.子宫肌瘤的症状
多数患者无症状，仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。如有症状则与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切，而与肌瘤大小、数目多少关系相对较小。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状，而一个较小的黏膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血或月经过多。临床上常见的症状有：
（1）子宫出血 为子宫肌瘤最主要的症状，出现于半数以上的患者。其中以周期性出血为多，可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤较多见，而浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。
（2）腹部包块及压迫症状 肌瘤逐渐生长，当其使子宫增大超过3个月妊娠子宫大小或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时，常能在腹部扪到包块，清晨膀胱充盈时更为明显。包块呈实性，可活动，无压痛。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状，子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急；巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留；医学.教育网子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠，引起大便不畅、排便后不适感；巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管，甚至引起肾盂积水。
（3）疼痛 一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛，但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌瘤发生红色变性时可产生急性腹痛，肌瘤合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症者亦不少见，则可有痛经。
（4）白带增多 子宫腔增大，子宫内膜腺体增多，加之盆腔充血，可使白带增加。子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏死时，则产生血性或脓性白带。
（5）不孕与流产 有些子宫肌瘤患者伴不孕或易发生流产，对受孕及妊娠结局的影响可能与肌瘤的生长部位、大小及数目有关。巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形，妨碍孕囊着床及胚胎生长发育；肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅；黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。肌瘤患者自然流产率高于正常人群，其比约4：1.（6）贫血 由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血，较严重的贫血多见于黏膜下肌瘤患者。
（7）其他 极少数子宫肌瘤患者可产生红细胞增多症，低血糖，一般认为与肿瘤产生异位激素有关。
2.子宫肌瘤的体征
（1）腹部检查 子宫增大超过3个月妊娠大小或较大宫底部浆膜下肌瘤，可在耻骨联合上方或下腹部正中扪及包块，实性，无压痛，若为多发性子宫肌瘤则肿块之外形呈不规则状。医学|教育网搜集整理
[关键词] 子宫肌瘤；腹腔镜子宫肌瘤剔除术；开腹子宫肌瘤剔除术
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）29-0040-02
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，常见于30～50岁妇女。随着腹腔镜技术的发展，“微创”理念逐渐深入人心，腹腔镜手术在妇科应用中越来越广泛，腹腔镜子宫肌瘤剔除术对保留妇女的生育和内分泌功能方面起到了良好的作用[1]。本研究通过对比分析腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的手术效果情况，旨在为子宫肌瘤的治疗方案提供进一步指导依据，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2008年12月～2011年12月间行腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者64例作为观察对象，设立为A组，年龄范围为32～49岁，平均年龄为（38.6±2.4）岁，另选择同期行开腹手术64例患者作为对照组，设立为B组，年龄范围为35～48岁，平均年龄为（39.6±3.0）岁，所有患者术前无任何合并症，术中未行除肌瘤剔除外的其他任何手术。术前均行排癌检查以排除生殖器恶性肿瘤。两组患者的平均年龄、一般情况等比较均无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
A组行腹腔镜手术，采用气管插管全身麻醉，常规气腹穿刺，气腹压力≤12 mm Hg。以脐部及左右麦氏点为穿刺点，从宫颈置入举宫器，以摆动子宫协助手术操作。置入腹腔镜后，先观察盆腔全貌，如有粘连则先予以分离，然后确定肌瘤位置。以穿刺针在肌瘤旁注射垂体后叶素12 U。如为肌壁间肌瘤，在肌瘤最突出处以单极电凝钩切开肌瘤表面肌层达肌瘤包膜，以抓钳钳夹肌瘤向外牵拉，钝性分离肌瘤包膜，剥出肌瘤。以可吸收缝线作全层连续缝合，并连续缝合加固，关闭瘤腔及止血。如为浆膜下肌瘤，用抓钳抓住瘤体，用PK刀电凝后切除根部。如创面小可不予缝合，创面大者可缝合止血。B组行开腹手术，采用腰硬联合麻醉，选择下腹正中纵形切口，手术步骤同《妇产科手术学》[2]常规。
1.3 观察指标
比较两组的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后镇痛泵或药物使用率以及两组术后病理显示肌瘤的类型、肌瘤的平均直径等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 12.0统计软件对所得数据进行分析处理，手术时间、术中出血量等计量资料组间处理以均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用t检验，镇痛泵或药物使用率等计数资料组间处理采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者各项手术观察指标比较
两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），但A组患者术后肛门排气时间明显早于B组，且A组术后镇痛泵或药物使用率明显低于B组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。
表1 两组患者各项手术观察指标比较（x±s）
注：与B组比较，*t = 0.962，P ＞ 0.01；*t = 1.242，P ＞ 0.05；*t = 4.237，P < 0.05；χ2=28.423，P < 0.01
2.2两组肌瘤情况对比
两组术后经病理证实肌瘤类型以及肌瘤的平均直径比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。
表2 两组肌瘤情况对比
3讨论
子宫肌瘤为妇科常见的良性肿瘤，以生育年龄妇女多见。传统开腹手术创伤大，术后易致盆腔粘连，腹部切口瘢痕大，恢复慢，影响美观，尽管术后使用镇痛泵，但多数患者仍感伤口疼痛[3]。
与开腹手术比较，腹腔镜子宫肌瘤剔除术的优点主要表现为：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术只需在腹部开几个3～5 mm小孔，无需开刀，清晰直观，而且可以明确诊断，分离粘连，有利于手术安全；术中反复冲洗腹腔，镜下直视负压吸引，可以清楚地观察创面是否渗血，且盆腔内残留液体少，术后吸收热及医源性感染机会少[4]。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术术后平均肛门排气时间为（25.27±4.13） h，明显短于B组，说明腹腔镜组手术损伤相对较低，胃肠功能恢复相对较快[5]。A组术后镇痛泵或药物使用率仅3.1%，明显低于B组（75.0%），差异有统计学意义（P ＜ 0.05或P ＜ 0.01）。与汪玲[6]报道的观点基本一致。
开腹子宫肌瘤剔除术通过手指触摸能发现少量术前超声未发现的深部小肌瘤，直视下缝合关闭瘤腔更彻底，子宫形状恢复得更好。对于子宫肌瘤较大以及特殊部位的肌瘤、有严重的盆腔粘连和多量出血、术野暴露困难、恶性病变及膀胱损伤等选择传统的开腹肌瘤剔除手术更合适。腹腔镜子宫肌瘤剔除术适用于浆膜下、浅表的肌壁间肌瘤以及肌瘤体积小、数量少的情况[7]。但腹腔镜子宫肌瘤剔除术由于缺乏手指触摸的检查，易遗漏小的肌壁间肌瘤，因此术前应详细进行超声检查，了解肌瘤的个数、大小、部位。 腹腔镜下肌瘤剔除术是通过切开子宫肌层、剔出肌瘤、缝合子宫切口及取出肿瘤等步骤完成，其中最重要的是减少出血及切口缝合技术。减少出血可以通过子宫注射缩宫素、正确的解剖层次分离和缝合来实现。虽然腹腔镜下子宫肌瘤剔除术有很多优点，大部分肌瘤均能成功剔除，但也有中转开腹的可能，临床医生应严格掌握手术的适应证与禁忌证[8]。
综上，笔者体会，子宫肌瘤的手术治疗要根据患者的年龄、症状、瘤体大小、盆腔病变及有无生育要求等综合考虑，腹腔镜子宫肌瘤剔除术与开腹子宫肌瘤剔除术相比具有创伤小、术后恢复快、患者痛苦少等优点，值得广泛推广和应用。
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关键词：子宫肌瘤,腹腔镜微创手术,围手术期,护理干预
子宫肌瘤也称子宫平滑肌瘤,是女性常见的一种盆腔良性肿瘤,对子宫肌瘤的治疗临床多采用手术方法,但由于手术对患者造成一定的伤害,因此选用具有切口小、康复快等优点的腹腔镜微创手术[1]。本文选取58例子宫肌瘤腹腔镜微创手术治疗的患者给予围手术期护理干预,效果显著,具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2015年6月~2016年6月收治的116例子宫肌瘤患者作为研究对象,均接受腹腔镜微创切除术治疗。将患者随机分为对照组和观察组,各58例。观察组年龄26~55岁,平均年龄(32.6±10.3)岁;对照组年龄27~58岁,平均年龄(35.7±11.4)岁。两组患者年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
对照组给予常规护理,术前对阴道做准备,充分了解患者的基本情况并给予相对措施。观察组在常规护理的基础上给予护理干预,具体包括:①入院护理:先对患者介绍本院针对子宫肌瘤手术的相关情况,同时介绍护理人员及主治医生的相关情况,让其建立友好的关系,减少患者对手术的顾虑,消除患者的心理障碍以及不良情绪。②制定临床护理表:本院将通过患者的身体情况,同时根据检查轻重度结果制定护理表。③术前护理:在手术前,先介绍手术时间、饮食情况和麻醉情况,并叮嘱患者家属注意患者术前的休息,需保持充足的睡眠,前3 d清洁脐孔,并采用高锰酸钾溶液冲洗阴道,保持阴道清洁。④术后护理:待患者完全清醒后,通过半流质方式饮食,促进肠胃蠕动及腹腔内的二氧化碳排出,并让护理人员通过患者病情加以观察和分析,并指导患者术后注意事项等,采取更有效的护理办法。
1.3 观察指标与评定标准
观察患者住院时间,从第1天起到出院日期,并结合患者的相应住院费用用以参考;通过自制满意度评分表,通过患者和患者家属针对围手术期护理干预的满意度进行评定,总分100分,91~100分为非常满意,81~90分为基本满意,70~80分为满意,≤60分为不满意,满意度=(基本满意+满意+非常满意)/总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者住院时间及费用情况比较
观察组平均住院时间及费用低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组患者护理满意度比较
观察组满意度为98.3%,高于对照组的82.8%,差异有统计学意义(χ2=8.135,P<0.05)。见表2。
3 讨论
子宫肌瘤也称子宫平滑肌瘤,是女性常见的一种良性肿癌,子宫肌瘤的发病率较高,临床多采用手术切除法进行治疗,但由于手术对患者造成一定的伤害。因此,微创手术得以广泛使用,腹腔镜微创手术已逐步应用于子宫肌瘤的临床治疗中,并结合临床的护理取得显著效果,使患者能够尽快康复、减少痛苦和在消除患者心理障碍中起到了极大的作用[2,3]。
本研究结果显示,观察组平均住院时间及费用低于对照组,满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),表明子宫肌瘤腹腔镜微创手术治疗的围手术期护理干预具有较高满意度及显著效果,其因素为:通过护理干预的实施,严格的要求护理人员在时间、内容及方法等,按照路径的计划与制度的内容逐步进行操作,使患者及患者家属对子宫肌瘤的认识度有所加深,可有效的提高预防和控制疾病的心态,使其能改掉不合理、不规范的生活习惯,并能够保持良好的生活习惯,提升了护理及用药的依从性;通过护患之间的彼此关系上的密切联系,提升患者的安全感,并抵消患者的不良情绪,使其能积极、主动的进行配合治疗,使得治愈率有很大的提高。因此,在手术时间的安排上能顺利进行,减少院方等待的时间及医护人员的工作量,同时也避免医护人员在工作上的疏忽、遗漏,从而缩短住院时间,降低了住院费用,减轻患者的经济负担。总之,护理干预可有效降低患者的住院时间及费用,加速康复进度,促进患者的机体功能有效的恢复,同时提高患者满意度,利于国家的医疗体制的改革进行[4,5]。此次研究,未对围手术期护理干预心理状态的效果影响进行分析,由于受样本或外界生活影响,有待进一步研究补充。
综上所述,子宫肌瘤腹腔镜微创手术治疗的围手术期护理干预具较高满意度及显著效果,值得临床使用和推广。
参考文献
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