家庭医生签约服务小结（精选8篇）
为进一步规范实施国家基本公共卫生服务项目，推动基本公共卫生服务任务的落实，完善我团队辖区的签约服务工作，确保签约服务的数量、质量和满意度的提升。根据团队的工作计划和家庭医生签约服务的要求，我团队于2018年4月25日到新建村预防接种点开展免疫规划知识宣传、义诊、签约活动。现将工作小结如下：
1、参加工作的人员：团队长：，成员：
，在团队长带领下，准备好活动所需的宣传资料、手册，签约协议书，仪器、设备。
2、活动开展情况：参与活动
人，接受群众咨询
人，发放宣传资料
份，签约
户共
人，义诊
人。
3、此次活动向群众宣传预防接种知识，为群众义诊，测量血压，同时开展签约活动。
4、效果评价：通过我团队人员开展工作活动，提高了群众对公共卫生服务项目工作认识水平，让群众在今后工作中积极配合。对于家庭医生签约服务团队进村入户开展工作群众反映满意。
5、下一步工作：继续加大力度深入村屯开展公共卫生服务项目工作，加强对签约人群，特别是重点人群服务。
1 调查对象和方法
在四个试点区 ( 县) 中各抽取一个乡镇卫生院作为调查现场, 即双流县合江镇卫生院、游仙区新桥镇卫生院、安岳县周礼镇卫生院、平昌县驷马镇卫生院, 每个乡镇抽取3个村卫生室进行调查。
访谈法: 深入访谈区 ( 县) 卫生局分管局长和科长、乡镇卫生院分管院长、乡村医生、村民。
现场调查: 随机抽查样本乡镇卫生院已签约的65岁以上老年人和规范化管理的高血压患者的健康档案各10份, 了解签约管理的情况; 收集有关乡村医生签约服务的相关数据、文件资料。
2 结 果
2. 1 乡村医生签约服务工作推进中的主要做法
双流县实行镇村工作一体化管理, 组建由镇卫生院医务人员、村医生以及村干事组成的乡村医生服务团队, 以重点人群为首要签约对象展开签约工作, 对签约农村居民提供团队服务, 明确团队各成员的工作职责, 制定团队绩效考核办法, 乡镇卫生院组织考核, 考核结果与团队成员补助挂钩; 游仙区将乡村医生签约服务与乡村卫生一体化工作一并推进, 村卫生室纳入乡镇卫生院统一管理, 将卫生院的医护人员分组与乡村医生共同组成乡村医生签约服务团队为签约农村居民提供服务; 安岳县将乡村医生签约服务纳入目标考核, 由乡镇卫生院组织服务技术指导小组与村卫生室结成对子定期到村卫生室开展巡回医疗, 并交由各卫生办公室具体督查落实; 平昌县建立起“镇骨干医生包村、村卫生室医生包户包人”的机制推行签约服务工作, 同时签订三书一册 ( 签约服务协议书、签约服务承诺书、签约服务告知书、签约服务手册) 明确双方责任。
2. 2 乡村医生签约服务工作推进情况
双流县开展家庭医生签约服务工作较早, 2011年针对基层医疗卫生机构出台了推行家庭医生服务模式工作实施方案, 2012年9月下发了村级基本公共卫生服务团队签约服务工作方案, 截止2013年6月底, 合江镇卫生院家庭签约率为10. 6% , 居民签约率为7. 5% ; 游仙区于2012年3月建立了家庭医生和健康顾问服务模式实施方案, 并于10月将乡村医生签约服务和乡村卫生一体化工作一并推进, 截止2013年6月底, 新桥镇卫生院家庭签约率为52. 5% , 居民签约率为70. 7% ; 安岳县的周礼镇卫生院和平昌县的驷马镇卫生院都是于2013年4月启动的乡村医生签约服务, 截止2013年6月底, 周礼镇家庭签约率为38. 2% , 居民签约率为59. 3% , 驷马镇家庭签约率为88. 4% , 居民签约率为86. 0% 。
2. 3 乡村医生签约服务内容
四家样本机构提供的签约服务项目均是无偿服务项目, 平均每家机构提供10项服务, 最少的为合江镇卫生院, 提供了8项, 最多的是周礼镇卫生院和驷马镇卫生院, 均提供了12项。服务内容依托于国家基本公共卫生服务项目, 主要包括减免部分挂号费、提供健康指导与咨询、免费测血压、建立健康档案、对65岁以上老年人健康体检、健康评估以及健康指导、慢性病患者健康管理、残疾人康复训练指导、免费中医体质辨识、转诊服务、帮忙联系上级专家等。
2. 4辖区重点人群签约率
截止2013年6月底, 四家样本机构辖区重点人群签约情况如表1所示。驷马镇 卫生院五 类重点人 群签约率 均达到95. 0% 以上; 新桥镇卫生院除了老年人之外, 其他四类重点人群签约近乎于全覆盖; 周礼镇卫生院残疾人签约率达100. 0% , 其他四类签约率也较高; 合江镇卫生院将精神病患者全部纳入签约管理, 但其他几类重点人群签约率未达到30. 0% 。
2. 5 已签约重点人群健康管理情况
分别随机抽取4家机构已签约的老年人和高血压患者健康档案各10份, 按照签约服务内容以及《国家基本公共卫生服务规范 ( 2011版) 》 ( 以下简称“规范”) 的要求, 查看2013年的年检表和访视记录表, 打电话核实真实性、询问对乡村医生的满意度以及高血压患者最近一次血压控制情况。由表2可见, 4家机构老年人体检表合格率为57. 5% , 满意率为72. 5% ; 高血压患者访视合格率为80. 0% , 血压控制率为70. 0% , 满意率为82. 5% 。合江镇卫生院各项健康管理指标均比较高, 其中老年人体检表完整率为80. 0% , 高血压患者访视合格率为100. 0% , 血压控制率为80. 0% ; 新桥镇和周礼镇卫生院体检表存在较大的质量问题, 以新桥镇卫生院的问题比较突出, 体检表合格率仅为30. 0% 。
3 讨 论
3. 1 乡村医生签约服务工作顺利推行, 但签约管理质量还有待提高
从签约工作的推进情况来看, 样本地区先后均建立了乡村医生签约服务实施方案, 通过实践探索工作机制。各地签约率均达到一定比例, 并且以重点人群为首要签约对象针对性的开展服务, 对落实基本公共卫生服务起到一定的促进作用。调查结果显示, 除双流合江镇卫生院重点人群签约管理率较低外, 其余机构重点人群近乎于全覆盖, 但签约管理效果却并不乐观。以65岁以上老年人和高血压患者为例: 老年人体检表将近一半不合格, 体检项目不全, 主要缺辅助检查; 高血压患者没有按照规范要求进行分类管理, 访视次数和内容不达标, 部分高血压患者血压控制情况不佳; 打电话询问满意度, 存在错号、空号现象, 部分农民表示不知道自己签了约, 还有人反应签约后并没有提供服务。分析原因, 一是机构急于达到量的目标却忽视了质的要求, 为签约而签约; 二是机构工作人员和村医对国家基本公共卫生服务项目内容掌握不够, 没有按照规范要求提供服务; 三是部分农民健康意识差、对签约服务配合度低, 影响了项目的实施。
3. 2 签约形式大于签约内容使工作显得务虚
首先, 调研中了解到大量的农民外出务工, 长年不在家, 乡村医生到农户家里签约一般是一个人为代表代替其他成员签约, 而实际上对在外务工人员是没办法提供服务的, 所以出现居民签约率虚高的现象。其次, 目前签约服务的内容主要是基本医疗和国家基本公共卫生服务项目, 农民签约与否在享受服务的数量、质量和价格上没有区别, 关键在于机构对签约农民提供的是主动、系统的服务, 这就要求乡村医生转变传统的服务意识, 从被动服务向主动服务该变, 而从访谈中了解到目前还未能做到这一点。再者, 一项新事物的发展有一个适应和接受的过程, 从老百姓的角度来讲, 对签约服务有以下三种认识类型: 一是跟风型。自己完全不知道与乡村医生签约双方的义务和权利, 对签约后能带来多少益处也不清楚, 盲从随大流, 本着“签就签, 反正也不交钱”的心态签订协议; 二是依赖型。部分已签约的有需求的居民认为签了约就有了保障, 自己的健康问题应由签约医生全权负责, 会提出家庭病床、上门治疗等要求, 超出了目前签约服务保障的范围; 三是抵触型。部分人认为签约与否不是享受服务的决定条件, 生病就医也不会因为签约而有所优惠, 签约是政府的一项政绩工程, 对老百姓意义不大, 有人直言“签了服务只注重形式, 不如发放感冒药来的实惠”。以上问题均提示, 如果签约服务工作中形式与内容不能达到平衡状态, 农民在签约当年没有享受到实惠会影响第二年签约的积极性, 导致工作很难持续开展。
3. 3 两个矛盾影响签约工作的可持续发展
3. 3. 1村医工作量增加与待遇矛盾影响签约工作积极性。签约服务没有专项资金支撑, 现有公共卫生资金难以保障增加服务事项的必要支出。调查显示, 自新型农村合作医疗、基本药物制度、基本公共卫生服务等政策实施以来, 打破了乡村医生以往的工作状态。按照目前政策要求, 乡村医生看一个病人, 除进行常规诊治外, 还需要开处方、门诊登记、开收据、录入电脑, 月底汇总上报; 国家基本公共卫生服务项目中40% 左右的任务需交由乡村医生来承担, 部分村医反应, “高血压和糖尿病每年四次的随访工作要走很远的路, 耗时长, 而且填表录微机工作困难, 要花费大量的精力”。而基本公共卫生服务中, 乡村两级资金的划分使用尚未严格落实, 乡镇卫生院和村医的职责和任务划分并不十分明确, 付出和回报上还存在一定争论[2]。现在乡村医生除了承担这些工作外, 还要走家入户宣传签约工作、填大量表格, 并要履行签约协议的内容, 乡村医生现在面临工作支出增加、风险增大的双重压力, 而收入却未提高, 严重影响其工作积极性, 虽然一些地区采取“以奖代补”、“村民监督”“民主测评”、“考核挂钩”等措施, 但无法从制度上, 投入上保障乡村医生增加工作量的合理收入。
3. 3. 2村医能力现状与工作要求的矛盾影响签约服务质量。“意见”中指出“乡村医生要为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务, 要开展高血压、糖尿病、重型精神病患者筛查、随访工作, 为其提供健康生活行为干预指导和诊疗路径指导服务, 要提供转诊服务等。”各地的实施方案中也对村医服务内容提出了明确要求。一旦签了约, 就有协议的约束, 就应该按照协议的内容来为百姓提供服务, 而现有乡村医生队伍部分是跟师学徒, 不具备全科医生的素质, 存在力不从心或心余力绌的现象。官方数据显示, 截止2012年年底, 四川省村卫生室从业人员中60岁以上占22. 68% , 大专以上学历占4. 66% , 执业 ( 助理) 医师占18. 13% , 由此可见, 目前乡村医生队伍年龄老化、学历偏低、专业知识和专业技术缺乏, 难以满足签约服务的要求, 一定程度上影响签约服务效果。
4 建 议
4. 1 加强宣传、丰富载体, 使签约做真做实
争取老百姓的理解和支持是落实签约服务的重点。针对目前农民对签约服务的态度, 按照使其“知道、相信、行动”的思路, 首先应该加强宣传, 通过采取召开座谈会、坝坝会、登门宣传、设置宣传栏、印发宣传资料、广播等多种方式, 充分告知与乡村医生签订服务协议的内容及好处, 使老百姓有一个正确的理解并真心接受。另外, 为体现签约服务的优势, 将公共卫生服务项目作为实质载体, 同步提供基本医疗服务, 建议出台明确的文件依据和实施细则, 列出乡村医生应该承担的工作明细项, 使老百姓看到所接受的服务是有保障的。最后, 树立典型, 抓住签约服务过程中的成功的典型人物和典型事迹, 不仅使农民也让村医感受到签约服务的意义所在, 从而能让双方真正愿意参与签约工作。
4. 2 加大投入并探索对乡村医生的支付方式, 让履约得到保障
除了靠行政手段督促乡村医生落实签约工作外, 需要建立激励机制去激发其内在、积极、主动的完成任务。目前签约服务并没有对乡村医生予以专项资金支撑, 建议各级政府设立专项资金并探索对乡村医生的支付方式。建议按照服务人数支付, 将签约服务的内容对照国家基本公共卫生服务中村医承担的任务进行测算, 不在任务中的需重新核算经费并予以补贴, 将签约人数与单个服务对象支出的经费合计, 对乡村医生打包支付, 并与签约服务对象的健康管理效果指标挂钩, 构建责任与利益对等的服务机制。为了履约能够得到保障, 从以下三方面进行督导考核: 一是卫生行政部门和乡镇卫生院对签约服务完成率、服务对象满意率、签约人群健康管理效果加大权重进行考核[1]; 二是建立乡镇卫生院分片带动不同村卫生站服务团队的激励机制, 乡村医生的考核结果在经济上与其所在团队衔接, 起到相互促进作用; 三是发挥村干部情况熟悉、基数清楚、利于协调等地缘优势, 随时巡查工作开展情况, 有效促进村卫生室主动服务、上门服务, 并将巡查结果反馈乡镇政府和乡镇卫生院, 作为考核指标之一。
4. 3 多举并措提升村级医疗服务能力, 保证签约服务质量
一是出台明确的政策支撑, 推行乡招村用。通过政策优惠, 引导医学院校毕业的有执业资格的人员到村卫生室工作, 通过考核, 将符合条件的村医纳入乡镇卫生院编制管理, 实现乡镇卫生机构人员的下沉及乡村医生的上调[3]。二是明确定位村医的职责和工作内容, 教育和培训的内容要有针对性和实效性[4], 培训经费由各级财政列入预算予以保障; 同时, 加强对村卫生室人员的医德规范教育, 并建立健全相关评选评优机制[5]。三是探索建立基本公共卫生服务项目乡村两级服务规范“管理包”[6]。在确定乡村两级职责分工比例的基础上, 确定与职责分工比例相适应的乡村两级经费分配比例范围[7], 建立项目评价机制, 细化考核指标, 加强管理, 规范乡村两级基本公共卫生服务项目的实施[8]。
摘要：目的:了解乡村医生签约服务试点现状及工作中的经验与困难, 分析问题提出建议。方法:访谈法、现场调查。结果:乡村医生签约服务工作顺利推行, 并以重点人群为首要签约对象针对性的开展服务, 取得一定的效果;但签约工作形式大于内容, 村医工作量和待遇存在矛盾, 村医能力与工作要求存在矛盾制约着乡村医生签约服务工作的可持续发展。建议:加强宣传、丰富载体, 使签约做真做实;加大投入并探索对乡村医生的支付方式, 让履约得到保障;多举并措提升村级医疗服务能力, 保证签约服务质量。
关键词：乡村医生,签约服务,激励机制
参考文献
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【关键词】 糖尿病；家庭医生；签约服务；血糖控制
【中图分类号】R197.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）06-0161-02
糖尿病是临床上较为常见的一种慢性终身性疾病。近年来全球糖尿病的发病率呈快速增长的趋势，已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后主要危害人民身心健康的慢性非传染性疾病之一。目前，我国是糖尿病病人人数最多的国家[1]，其中Ⅱ型糖尿病人占90%以上，给家庭及社会带来沉重的负担，给患者健康造成严重伤害，主要因其具有病死率高、并发症多等特点。但就目前的医学水平而言，要全面有效控制糖尿病，除了药物治疗，健康教育也是糖尿病治疗的重要的措施之一[2]，本研究选取的社区地处城乡结合处，尤其需要通过适合农村患者的健康教育及其培训，使患者自身提高对疾病的认知水平，主动积极配合治疗，以提高生活质量。笔者通过研究对患者开展家庭医生签约服务，探讨护理随访、健康指导等教育的应用效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年12月至2012年12月连续两年在本社区卫生服务中心治疗的糖尿病患者308例，入院时检查均符合 1999 年 WHO 有关糖尿病的诊断标准及分型[3]。其中男88例，女220例；年龄最小33岁，最大80岁，平均年龄（61.5±5.4）岁。文化程度：小学及以下228例，初中52例，高中20例，大专及以上8例。糖尿病史0～18年，其并发症主要有：肾病4例，眼病25例、糖尿病足19例、心脑血管8例，高血压123例。将患者随机分为对照组和观察组，每组154例。其中对照组患者中男45例 ， 女109 例；年龄 34～79 岁，平均年龄 （61.8±4.6） 岁；病程 1～16 年，平均病程（16.37±3.22）年；文化程度小学及以下113例；观察组患者中男43例， 女111 例 ；年龄 33～80岁 ， 平均年龄 （60.8±5.7） 岁 ；病程0～18 年，平均病程（17.47±4.01）年。患者意识清楚 ， 具备一定的理解能力和学习能力 ，能够有效的沟通。两组患者年龄、病情等一般资料方面比较，差异无统计学意义 （P>0.05）， 具有可比性。所有患者经心电图、尿常规、血压等检查，肝肾功能均正常，均无严重运动禁忌症。医疗费用支付方式以新型农村合作医疗为主， 278例， 占90.26%。
1.2 方法
1.2.1 对照组 给予常规药物治疗（经社区登记后可予以免费领取常规药物）和糖尿病相关知识的健康教育，并进行信息跟踪与收集。
1.2.2 观察组 除采取对照组治疗措施外，实施社区健康干预，主要包括：由社区卫生服务中心负责分片开展家庭医生服务签约，设立糖尿病人档案，由专人按所划分片区内患者连续性开展饮食与运动干预等内容的健康教育与护理随访指导，免费定期体检和提供治疗用药。
1.2.3 家庭医生签约服务实施方法
1.2.3.1 专业人员培训：对社区人员（医生及护士）进行有关糖尿病系统的专业知识培训，使之具备专门知识和辅导能力，能让患者接受更专业更全面的健康教育。
1.2.3.2 服务的形式：由社区卫生服务中心委派专业人员，开展家庭医生签约服务，根据患者的具体情况，采用不同的教育形式。主要有知识普及、个体指导、病友交流、电话随访等多形式、针对性强的教育方式，并定期进行效果追踪，针对患者地处农村，文化程度相对不高，有针对性制定科普防治宣传资料，开展心理辅导，并根据患者的具体情况，制定合适的饮食与运动计划，由社区护士检查督促其按计划实施，针对农村家庭的经济状况，由社区卫生服务中心提供免费用药和定期体检。
1.2.4 签约服务内容
1.2.4.1 服务评价指标：让患者及其家人知晓糖尿病的定义、病因、主要症状、并发症及诱发因素及防治注意事项，使患者能主动配合治疗。在实施家庭医生签约服务一年后 ，采用自行设计的调查问卷对本组 308例患者进行糖尿病相关知识的普及率和依从性调查 ， 其中普及率调查内容包括：发病症状、病因分析、防治措施以及饮食习惯等问题 ， 总分为 100 分 ， <59 分为不合格、60～79 分及以上为良好 ， >80 分为优秀 ， 普及率为分数为良好及以上人数占总人数比率；依从性包括：是否严格遵循糖尿病饮食原则、是否按时服用药物及是否定期复诊等 ， 上述 3 个条件中 ， 全部满足视为积极配合、满足两个视为普通配合 ， 一个及以下为消极配合 ， 依从性为普通配合及以上人数占总人数的比率。
1.2.4.2 饮食指导：饮食控制是治疗糖尿病的基础，因此需平衡膳食，在保证营养需要的前提下，维持清淡、低脂饮食，少食多餐，不宜过饱，多食瘦肉、蛋、乳品、绿叶蔬菜、豆类、粟谷类及水果，控制热能，保持标准体重。同时，戒烟戒酒，禁食糖类，保证每日热量保持在0.125～0.145KJ/kg。每日盐的摄入量<6g。
1.2.4.3 用药指导：正确用药是治疗糖尿病的保障，对于药物治疗的患者，需掌握每种药物的作用、副作用、剂量、用法、用药时间，特别是胰岛素的作用、注射时间、方法、部位的选择及储存方法，低血糖表现及急救措施等。并需要定期监测血糖，根据血糖情况由医生及时调整药物剂量，同时告诫患者不可私自停药、换药。
1.2.4.4 心理指导：心理辅导与药物治疗是相辅相成的，缘于需要终身用药，特别是本研究选取的社区地处农村经济状况不是很好，患者易出现悲观、恐惧、失望甚至放弃的心理。因此，社区专业人员需加强与患者沟通交流，使患者保持心态平衡，帮助患者树立信心，配合以社区提供免费体检和发药治疗，让患者及家属了解到糖尿病可防可控，并消除其因费用引起的后顾之忧。
1.2.4.5 运动指导：加强运动，控制体重，可根据年龄、性别、体力状况、病情轻重及有无并发症选择合适的运动方式及运动量。同时，要注意合理作息，可在餐后1h开始，结合自身的实际情况选择适合自己的运动方式，每次运动时间为20～30min，避免过度疲劳。鼓励患者不可间断，要持之以恒。
1.2.4.6 自我监测指导：主要监测指标包括糖化血红蛋白、血糖和尿糖。社区专业人员需利用患者问诊或登门回访的机会，让患者掌握血糖仪的正确使用方法，血糖控制不佳时，每日可监测4～7次，血糖控制较稳定时，每周监测2～3次，如发现问题及时就诊。同时建议患者做好血脂、血压、体重等指标的监测与记录工作，便于专业人员的询问与分析。
1.2.4.7 预防并发症的指导：让患者及家属了解糖尿病并发症的相关知识，患者可在社区医院定期（1次/年）进行全身体检，主要是眼底、血压、血脂、肝肾功能等，积极控制高血压和治疗高血脂；鞋袜平时要合脚、卫生、透气，防止脚损伤；不使用热水
、电热毯及热水袋等烫脚，以免烫伤；指导老年患者讲究卫生，预防感染，避免肺部、泌尿系统感染。
1.3 观察指标 定期（1次/年）分析两组患者的血糖、糖化血红蛋白、血压、眼底等的检查结果，以及比较在观察期内两组患者因糖尿病再次住院及暴发其它并发症。
1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0软件对收集的数据进行分析，计量数据用（x[TX-*3]±s）表示，组间比较采用t检验；计数数据采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组糖尿病病情知晓率、依从性比较 观察组患者糖尿病病情知晓率为98%（150/154）， 显著高于对照组的 75.97%（117/154）， 差异有统计学意义 （P<0.05） ；观察组患者的依从性为 84.41%（130/154）， 显著高于对照组的 62.99%（97/154）， 差异有统计学意义 （P<0.05）。见表1。
2.2 两组血糖控制情况比较 两组间比较， 观察组患者的FBG、 2hPBG 、HbAlc均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。两组患者在跟踪和随访的2年内，对照组因糖尿病再次住院1次有34例，住院2次及以上有9例，发生并发症18例（11.7%），而观察组患者2年内因糖尿病再次住院1次仅有5例，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
近年来糖尿病已成为威胁人类健康的重大慢性疾病之一，研究表明，目前50%以上的人群对糖尿病不了解，即使是患者仍有60%的人对该病的防治认识不足，对血糖控制较差[4]，从而影响患者的身心健康和社会适应能力，可见开展健康教育十分必要[5]。尤其笔者所在社区地处农村，患者普遍文化程度不高，经济负担重， 心理压力大，造成出现发现晚，治疗疗程不完整、不规范， 并发症出现早等特点，基于上述情况，当地卫生主管部门及所在地社区卫生服务中心及时提出开展家庭医生签约服务，建立个人档案，实施连续性社区健康教育，免费提供治疗用药和定期体检，对控制血糖，提高病人生存质量，具有积极的意义。同样，通过医患及时沟通联系，一定程度上也提高了患者对社区卫生服务工作的满意度。
目前国内外研究者一致认为全面、连续地健康教育是糖尿病防治工作的保证与核心[6-8]，本研究显示，通过连续性开展健康教育，观察组并发症的发生率及再次住院次数明显低于对照组。因此，开展糖尿病人的家庭医生签约服务，实施健康教育以及定期随访、帮扶，可帮助患者掌握糖尿病相关知识，同时也能帮助糖尿病患者建立自我管理及控制能力，增强战胜糖尿病的信心。在本研究中发现，有患者担心实行社区首诊影响自由就医，存在对社区不信任担心延误治疗等签约顾虑。同样，可考虑采用新的教育方式如利用互联网、开展多媒体教育等与传统的文字教育效果相比，新形式、多内容效果要优于单一内容和形式，因此，提倡根据实际情况开展个性化服务。通过推行“贴心服务我上门，慢病用药可优惠”的家庭医生签约式服务，使患者充分体会到“健康状况早了解，健康信息早知道”的社区卫生服务的优势与特点，从而切实有效提高居民对社区卫生服务的信任程度，正确引导居民到社区就诊，促进分级就诊，有序就医良好格局形成。
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一、诊前咨询
签约医生为签约居民提供诊前咨询服务，指导签约对象选择适宜的就医途径、合理用药。
二、基本公卫服务
1、建立居民健康档案
2、健康教育
3、预防接种
4、儿童健康管理
5、孕产妇健康管理
6、老年人健康管理
7、高血压、2型糖尿病等慢性病患者健康管理
8、严重精神障碍患者管理
9、结核病患者健康管理
10、中医药健康管理
11、传染病和突发公共卫生事件报告和处理
12、卫生计生监督协管
13、免费发放避孕药具
14、健康素养促进行动
15、婚前保健
16、国家、省、市规定的其他公共卫生服务
三、基本医疗服务
1、常见病多发病的中西医诊治
2、合理用药和就医路径指导，开具慢病长处方
3、基层门诊预约和上级转诊预约
4、医联体内或合作上级医院远程会诊
5、双向转诊绿色通道
为在全县进一步推进家庭医生签约服务，探索“双签约、双
守门”模式，结合我县实际，特制定本实施方案。
一、指导思想
按照深化医药卫生体制改革的总体部署，以做实家庭医生与居民签约服务为重点，逐步完善以家庭医生为基础的分级诊疗模式，建立以保障群众身体健康为核心、以家庭医生签约服务为基础、全科服务团队为依托、基层医疗机构为平台、二级医疗卫生机构纵向协作为支撑的三級联动医疗卫生服务体系，为全县居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗和基本公共卫生服务。
二、工作目标
截止到2020年10月31日，全县农村家庭医生签服务率要达到90％以上;县城城区家庭医生签约服务率要达到50％以上。
三、工作任务
明确签约服务对象家庭医生签约服务面向全县常住6个月以上户籍或非户籍居民，服务人群可分为三类:
1.重点人群，主要指65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产
妇、高血压、糖尿病、重性精神病患者等。
2.特殊人群，主要指孤老人、残疾人、最低生活保降对象、下岗失业人员、优抚对象等。
3.普通人群，除上述人群之外的一般人群。
(二)统筹建立签约医生团队
签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构注
册的全科医师、乡村医生或其他具备签约服务能力的执业医师组
成，探索个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病和
严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步
扩展到普通人群。
(三)合理划分签约服务责任区城
各乡镇卫生院、街道社区卫生服条中心要根据地区服务半径
和服条人口、二级以上医院医师根据所在单位与基层医疗机构对口帮扶关系，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理
病种群服务模式，负责提供约定的基基本医疗、公共卫生和健康管理服务。
(四)统一签约服务模式
在居民自觉自愿的基础上，各基层医疗机构可采用充分告知、主动签约、上门签约、集中签约等方式与居民签约。
1、统一签约时间。居民签约以签订签约协议书为标志，应
在每年第四季度签订次年的家庭医生签约服务，办妥相关手续。
2、统一签约方式。服务团队以签约医生为代表，与居民签
订服务协议。签约居民以家庭为签约单位，以户主或一位可代表
户主的家庭成员的书面签约为依据，代表全家签约签约服务人数与签约家庭医生配比原则上不超过1000：1，签约有效期为1年。
3、统一服务约定。签约有效期内，居民可根据实际情况向签约基层医疗机构提出解约或变更签约家庭医生或医疗机构申请。签约有效期满后，如居民不提出变更或解约要求，视为自动续约。签约双方确定应承担的责任、权利、义务及其他有关事项等。
(五)完善签约服务内容
包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化健康管理服务。
1、基本医疗服务
(1)加强对签约服务对象常见病、多发病及慢性病的诊治。实行门诊预约服务制度，方便签约居民就医。
(2)及时处置签约服务对象发生的健康救助事宜。
(3)帮助签约服务对象选择适宜的就医路径。根据病情需要，为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗和专
科检查。
(4)提供一对一的健康问题咨询。
2、基本公共卫生服务
服务团队要按照国家基本公共卫生服务规范要求，免费为签
约居民提供相应的基本公共卫生服务项目。按照责任分工由医疗
机构公共卫生人员承担相应的基本公共卫生服务，签约医生有义
务提醒和督促本团队入员及时为签约家庭提供相关服务。根据居
民对健康服务的实际需求提供不同的健康管理服务，实行分类管
理。如对于慢性病患者，以提高慢性管理率和控制率为目标，实行规范化管理，对产妇、婴幼儿等特殊人群，以预防疾病促进健康为目标进行健康管理及咨询指导;对健康人群，以促进健康为目标，加强健康教育。
(1)健康管理服务。按照基本公共卫生服务项目要求，家庭
医生及其团队为签约对象提供基本公共卫生服务，建立规范的电
子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息;利用居
民健康档案，为服务对象提供就诊记录、体检记录和一对一咨询预约服务。
(2)健康教育与健康促进。采取健康知识讲座、健康咨询、发放健康教育资料、建立签约对象短信群发系统或QQ群、微信
群等网络服务平台等方式，开展多种形式的防病知识宣传和卫生
科学指导，不断提高签约对象的健康素养。
(3)健康监测和健康评估服务。家庭医生及其团队为签约的年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展随访、健康监测管理
健康指导服务;对二级医疗机构下转的签约服务对象做好巡诊及
后续使用管理工作;对重点慢性病患者做好病情的随访监测工作
对签约对象的健康状况进行体检和评估，针对其重要生命阶段和
职业特点，实施健康监测并制定针对性的管理方案，按照病种类
型建立QQ医患沟通群、微信医患沟通群等网络服务平台，定期
进行跟踪评价。
(4）基层医疗和双向转诊服务。积极引导签约服务对象选择
基层医疗机构就医。签约对象可通过预约方式优先获得家庭医生
门诊或出诊服务。因病情需转诊的签约患者，可通过县级医院签
约医生优先转诊至县级医疗机构，并可优先预约专家门诊、大型
仪器设备检查、住院等。对经家庭医生评估符合条件或由二级医
疗机构下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床服务。
(5)个性化健康管理服务。包括家庭病床服务和居家医疗护理等服务。家庭医生可根据签约服务对象的需要和申请，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，提供非约定的健康管理服务，开展个性化健康管理服务:提供上门居家医疗、护理、康复指导及心理干预等服务;为年老体弱、行动不便和重
点慢性病病人开展巡诊、家庭病床诊疗、护理服务，并按规定收
取费用。
(6)便民服务。对空巢老人以及行动不便、确有特殊需要的签约居民，签约医生根据协议，提供上门访视等服务。如遇有疑
难、急重症或受条件限制的病例，由签约医生根据实际情况，提
供转往上级医院等其他适宜机构的路径或建议。
(六)完善签约对象的优惠待遇
居民在签约后可享有签约就诊各项优惠倾斜政策。鼓励居民
优先到基层医疗卫生机构签约家庭医生处就诊，发挥家庭医生合理诊疗、疾病评估、优先转诊、健康管理的优势，引导签约对象
主动利用家庭医生诊疗服务。
门诊实行预约服务建立签约对象预约就诊的机制，签
约对象在定点医疗机构享受优先就诊的便捷。
四、职责分工
（1）医联体医院职责:医联体医院要明确专门科室、专门人员负责签约群众转诊和优先预约、优先就诊、优先住院等工作，做好与卫生院的信息交流、信息记录和指导，并做好专科医生指导队的组建和完普。医联体医院专科医生主要为所在团队承担技术指导和咨询服务，帮助村医和卫生院医生为转诊患者建立“绿色通道”。
(2)卫生院职责:卫生院与上级医联体医院要建立分工协作的联动机制要做好所属家庭医生签约团队日常服务工作的督促、检查和指导。签约团队长医生负责团队管理，全面掌握团队签约居民健康情况，组织实施分类管理。定期对团队服务情况进行质量控制和评价分析，督促团队成员严格执行医疗规章制度和技术操作常规，防止医疗事故发生，并做好团队外部和内部的沟通协调，促进落实。
（3）村医职责:村医作为团队签约主体，要按照签约群众需求提供基本医疗服务，对行动不便的签约家庭成员在书面告知医疗风险的前提下，经双方同意后严格按照医疗规范提供上门诊疗
服务;免费为签约家庭成员建立健康档案，并针对家庭不同人群提供国家规定的基本公共卫生服务及约定服务项目;对因病致(返)贫签约家庭每年至少提供1次家庭健康状况评估，并根据评估结果为重点人群制定个性化的健康指导方案。每季度为因病致(返)贫签约家庭提供一次健康、预防、保健、合理用药等咨询和指导，并对其家庭成员健康状况开展调査和管理，制定健康生活措施和疾病防治方案;对需要转诊就医的签约贫困群众，帮助建立就医转诊“绿色通道”，提供优先预约、优先就诊论、优先住院等便捷服务;为转诊回村进入康复期的患者做好康复期健康管理和用药保障。
(4)团队职责:
1、医生签约团队要充分发挥好健康服务“守门人”作用，根据农村贫困人口健康现状和需求，有针对性地为签约的贫困群众提供适宜的基本医疗卫生服务和健康管理服务，解决好贫困群众看病就医问题。团队成员要按照职责分工做好协议内容的日常服务。
2、家庭医生提供上门服务要在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全前提下进行，严格履行申请一评估一告知一协议的程序，降低执业风险。
3、家庭医生每年为建档立卡贫困人口中的因病致(返)贫签
约家庭每年至少提供1次的家庭健康状况评估，可参照国家基
本公共卫生服务项目65岁以上老年人健康体检表中的一般状况、生活方式、脏器功能、住院治疗情况和主要用药情况进行综合评估，有条件的也可参照提供实验室检查项目。
五、工作措施
(1)强化组织管理，完善机构组织。成立了《岢岚县家庭医生签约服务工作领导小组》、《岢岚县家庭医生签约服务技术小组》、《岢岚县家庭医生签约服务绩效考核小组》
(2)强化制度管理，制定并完善家庭医生签约服务各相关制度、流程。家庭医生签约服务工作要建章立制，并按规章制度的要求开展工作。
(3)提高家庭医生签团队的服多能力，加强家庭医生签约团队的培训及学习交流，每年外出学习培训不少于2次，交流学习不少于1次，同时遴选组织能力较强，具有一定临床经验的全科医生或骨干医生担任家庭医生签约团队的团队队长。
(4)强化签约服务技木支撑，一是医联体建设，促使上级优质医疗资源下沉，参与家庭医生签约服务团队，为签约服务提供技术支持。二是发挥信息化支撑作用，在区域信息平台止开发家庭医生签约服务信息系统，实现网上签约、网上服务提醒及系统辅助绩效管理等。
(5)广泛宣传家庭医生签约服务工作。充分调动社会各方面的能力，广泛深入地开展家庭医生签约服务健康教育。各个团队要利用各种信息传播媒介，流动播放车，健康讲座，家庭医生宣传日等提高居民知晓率和利用率，鼓励和引导居民签约。营造全社会参与支持签约服务的良好氛围。
(六)强化考核评估。卫生院负责建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务考核评价指标体系，定期组织对家庭医生团队开展评价考核，考核结果与家庭医生签约服务团队绩效收入分配挂钩。
七、资金保障
拟每年按人均5元的标准进行筹资用于开展家庭医生签约服务的工作经费，具体为用于责任全科团队为签约家庭提供健康管理服务的绩效补助、相应宣传活动、必要的设备、设施等等，从经济上保障家庭医生签约工作的顺利开展。
**县医疗集团
绵竹市板桥镇卫生院
关于集中开展“家庭医生”签约服务工作的
总 结
绵竹市卫计局：
为进一步落实我市家庭医生签约服务工作，重点解决“签而未服”的问题，进一步提高签约居民获得感和依从性形成长期稳定的契约服务关系。我院根据绵竹市卫计局《关于做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》组织全院职工于2017年12月21日至25日在全镇范围内集中开展了签约服务工作，现将工作开展情况总结如下：
一、全面清理已签约人员名单，集中开展服务
收到通知后，我院组织人员专门清理已经签约居民人员名单及所有贫困人员名单，将名单下发至各村卫生站，由村医将名单中的人员通知到各村卫生站，由卫生院医生及护士和公卫科组成的团队进行签约后服务。对无法到现场参加签约服务的老弱病残及重点人群由村医上门入户服务，对贫困家庭重点开展服务并宣讲健康扶贫优惠政策。截止2017年12月25日，本次集中服务活动中，我院共服务约 人。服务形式包括慢病患者随访（测量血压、血糖）、一般体格检查、政策宣讲等。在发放通知的同时宣讲家庭医生签约服务的政策。
二、加大力度开展政策宣讲，提高居民对家庭医生签约服务的认知度。
在开展集中服务的过程中，我院制作宣横幅一副，印制并发放宣传单约2000份，在服务现场对全体到场的人员进行一对一的政策宣讲，主要针对国家和地方政府的签约服务政策进行讲解，使群众充分了解什么叫“家庭医生”？怎样签约？签约服务有什么好处？签约服务的内容有哪些？家庭医生会怎样为签约人员服务等等群众关心的问题。
三、通过此次集中服务活动的开展，提高了居民对“家庭医生签约服务”政策的知晓率，通过已经签约并享受过服务的签约人员对未签约的居民进行现身说法，让群众对身边的家庭医生团队的作用有了更深入的了解。现场群众对国家的政策纷纷竖起了大拇指，称以后拥有了自己的医生，再也不会为看病发愁了。
下图为我院曾院长和史院长亲自对现场群众开展签约服务政策及贫困健康扶贫优惠政策的讲解
下图为我院家庭医生团队集中为到场群众开展健康服务
下图为我院工作人员为群众发放家庭医生签约服务及健康扶贫优惠政策的宣传资料
绵竹市板桥镇卫生院 2017年x月x日
信息公开选项：公开
关键词：产妇,家庭医生签约服务,社区家庭医生团队
本文采用心理评分 (主要考察产后抑郁, 采用Edinburgh产后抑郁量表评分) 以及产妇满意度调查, 比较、研究社区产后家庭医生签约服务与传统产后访视的优劣。现报告如下。
资料与方法
选取3个社区60例产妇作为试验组, 采取社区产妇家庭医生签约服务健康管理模式;另3个社区60例产妇作为对照组, 采取传统产后访视。两组产妇在年龄、孕周、孕次、文化程度、手术方式、麻醉方式方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
方法: (1) 对照组采取传统产后访视。对于产妇进行访视的主要内容包括:产妇出院后3 d、产后第14天、产后第28天, 对产妇及婴儿进行上门访视, 了解产妇一般状况, 包括精神、饮食、睡眠、大小便等, 并测量血压及体温;检查产妇宫底高度、子宫硬度及有无压痛, 会阴伤口 (或腹部伤口) 愈合情况, 观察恶露的量及性状;了解乳汁分泌情况, 指导产妇合理营养、正确哺乳。观察哺乳姿势及婴儿吸吮。检查乳头有无皲裂, 乳房有无红肿、硬结、乳腺管是否通畅, 鼓励母乳喂养3~6个月。指导产褥期卫生, 告知产后健康体检, 防治产后并发症, 指导避孕方法。 (2) 试验组采取社区产妇家庭医生签约服务健康管理模式。由团队助手完成实验组与对照组个人登记表的填写, 并负责随访记录, 建立个人健康档案, 由团队长向试验对象解释说明签约意义与内容, 与试验组成员签订家庭医师协议, 并发放签约卡[1,2]。持签约卡者享有以下服务:成为社区健康护士优先访视对象;母亲及婴儿免费体格检查;妇幼保健医生免费上门问诊2次, 评估产妇及新生儿的身体状况、精神心理状况及家庭环境条件;免费健康教育和技能指导;安排必要的治疗, 预约本中心及上级医院的预约挂号服务。另外, 对持签约卡者进行婴儿护理与母亲健康支持两方面的健康教育, 如母乳喂养和配方奶喂养的比较, 新生儿脐部护理及皮肤护理, 新生儿安全知识, 母亲营养、恶露和手术切口的护理, 母亲活动的指导及产后抑郁的克服。同时, 依照早期发现-针对危险因素-实施心理干预的思路开展产后抑郁的预防干预。根据产妇的自身情况进行心理疏导和心理安慰, 避免强烈的精神刺激[3]。
评价方法:采用临床指标:心理评分 (主要考察产后抑郁, 采用Edinburgh产后抑郁量表评分) 以及产妇满意度调查。护理人员在填写调查表时要有耐心, 逐项读给受调查者听, 当场发放, 当场收回。分别发放问卷60份, 收回有效问卷60份, 构建统计学模型分析试验组与对照组的差异。
统计学方法:对所有数据采用SPSS16.0统计软件进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验;P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
两组产后抑郁发生率试验组产后抑郁发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
两组产妇的满意度情况试验组满意度高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
讨论
社区产妇家庭医生签约服务健康管理中, 更注重心理干预, 尽力让产妇保持心情愉快, 多听些轻音乐, 学会自我放松。社区护士和医生适当的和产妇直接交谈, 正面探讨所存在的问题, 共同商讨问题的解决办法。对于母亲角色仍有不适应者, 出现家庭问题者, 尽量与其沟通、解决。这种健康管理可以更便捷、流畅地为产妇提供宣教、指导、访视、治疗等服务, 能保证服务次数、时间, 便于组织、协调, 更利于产后抑郁的预防干预[4]。
家庭医生签约服务健康管理模式身心并重, 产妇和家属感受度高, 接受度高, 满意度更高。因此, 社区产妇家庭医生签约服务健康管理模式优与传统产后访视模式。
参考文献
[1]吴欢云, 张伟东, 吴菁, 等.家庭医生责任制下城市远郊社区卫生服务模式的探索与实践[J].中国全科医学, 2014, 17 (1) :22-24.
[2]吴燕, 赵燕萍, 黄晓霞, 等.家庭医生责任制下城市社区公共卫生服务模式的探索与实践[J].中国全科医学, 2015, (13) :1504-1509.
[3]王玲, 万黎, 颜婧, 等.社区家庭医生服务模式预防婴儿营养性贫血的效果观察[J].中国现代医生, 2014, 52 (7) :130-131.
关键词：家庭医生签约制度；医患矛盾；博弈论
一、家庭医生签约制度的含义
家庭医生签约制度是指通过签约合同的方式，使每一户家庭或者每一位居民都与一位具备家庭医生资格的全科医生建立长期稳定的医疗服务关系，它不仅仅包括疾病的诊治，更是一份全方位、全过程的健康护理契约。家庭医生签约制度是医疗行业分级诊疗制度的基础。家庭医生是基层首诊职能的承担者，负责签约居民日常疾病发生时的初次诊断，如需进一步诊疗，再由家庭医生联系上级医院进行转诊。这种分级模式能提高基层医疗卫生资源的利用率，促进医疗资源的均衡配置。
家庭医生签约制度的实施可以实现患者分流，不仅能减轻大医院的就诊压力、给患者提供便利，也能促进基层医疗服务水平的不断提高。
二、家庭医生签约制度能够解决医患矛盾中的道德风险
医患双方的信息不对称性所引发的道德风险使得医患矛盾时有发生。医生的道德风险主要体现为“诱导需求”，即通过“大处方”等措施诱导患者进行不必要的医疗项目，从中获利。医患双方的行为可以看做一次性不完全信息动态博弈，正是因为一次性博弈和信息不对称的原因，才使得医生在博弈中始终处于优势一方。
基于博弈论，下面将具体分析医患矛盾的产生原因和家庭医生签约制度形成的重复博弈优势。现假设只有医生和患者两方博弈，医生可以选择尽责和不尽责，患者面对医生提供的医疗服务，也只有配合和不配合两种选择。建立得益矩阵如表1，可以得到四种策略决策。假设患者接受治疗的费用为C，C也构成医生诊治的工资收入；患者接受医疗诊治获得的健康收益为R，若选择不配合而不接受医疗服务，那么他将承受A的疾病痛苦（假设能量化）。医生尽责时所要消耗的各项成本为B1，不尽责时的成本为B2，B1>B2，并且医生尽职时患者可以获得额外收益为P，而医生不尽责时医生可以获得额外收益（包括精力智力资源的节约和额外利益如商业回扣的获得）为Q。根据以上假设，得益矩阵如下：
利用划线法比较各项决策的优劣。当医生选择尽责时，患者配合时所获的收益为R+P-C，将其与不配合时的-A比较，一定有R+P-C>-A，即只要患者接受治疗之后的收益为正，则一定有上述结论。这一结果是确定的，接受治疗之后患者的健康收益大大增加，这也是患者寻医的根本目的，否则医患关系便不会发生。当医生选择不尽责的情况下，患者接受医疗诊治同样有健康状况改善的收益，一般情况下，也一定有R-C>-A。除非当医生不尽责时患者获得的健康收益极低，造成患者就诊的纯损失，这种损失甚至大于因疾病带来的痛苦，即R-C<-A，此时患者选择不配合治疗，那么医患关系就此终止，不再属于分析范围。这也便是这一动态博弈中患者为何始终处于被动地位的根本原因。
再看当患者选择配合的情况下，医生会如何选择呢？很明显，由于B1>B2以及Q>0的前提条件，医生会选择不尽责，此时他不仅还能够获得与尽责时同样的收益，还能节约精力、智力成本，甚至获得额外的收益。所以最后的纳什均衡决策为：医生，患者（不尽责，配合）。在这种行为决策之下，医生会将不尽责作为工作常态，而患者始终处于被动不利地位。
而签约医生制度通过合同规定双方的权利义务关系，实际上它将医患关系的单次博弈转化为长期的重复博弈，能够有效地缓解医患双方的信息不对称性，减少道德风险行为的发生。由于多次博弈，患者可以根据上一次博弈中医生的决策随时调整自身的行为，能够促进双方博弈地位的平等化。并且长期交流使得医生的尽责与否能够更容易被察觉，患者的健康也能够得到全方位的保障。具体来说，患者在第一次博弈时会采用触发策略，如果医生也采取触发策略，那么这种相互妥协就会长期持续下去，双方都能从中受益，一旦医生违背触发策略，那么患者可以在下一次博弈中采取报复行为，或者直接退出博弈，这将使医生无法获得预期收益，显然这是一种非最优的选择，甚至两败俱伤。另外，签约医生实际上是病患信息的“收发室”，双方基本不存在直接的金钱往来，医疗费用由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道承担，并且通过“患者自付比例”指标限制家庭医生开具《国家基本药物目录》之外的药物，这能够有效断绝医生寻求额外收入的途径，能够进一步规范医生的行为，促进医患关系走上正轨。可见，“合作博弈”才是未来医患关系发展的方向。
三、制度实施背景与困境
2015年11月25日，备受关注的《关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》突破性提出：“到2020年，力争实现让每个家庭拥有一名合格的签约医生，每个居民有一份电子化的健康档案。”政策一经发布就遭遇社会各方的激烈讨论与质疑，从试点结果看，家庭医生制度的实施尚存在较多问题，要在五年内完成改革可谓“任务艰巨”。
家庭医生制度在欧美国家已经十分成熟与普遍。比如英国，超过90%的居民受到社区全科医生24小时的医疗保健服务，除急诊外，均由家庭医生进行转诊。在美国，除上所论，还建立起周密的家庭医生培养制度、市场准入制度和7年一周期的全部家庭医生考核制度，一系列的配套措施相当完善。
该制度在中国的实践最早追溯到2012年在上海市17个区县的试点。根据上海市长宁区江苏街道社区卫生服务中心2012年10月至2013年7月的改革数据报告来看，改革成效较为显著。在9个月的实践中，家庭医生签约服务的覆盖率达到42.99%，家庭医生工作满意率达97.25%。几年来，制度红利不断延伸，为全国范围内的基本医疗服务改革提供了宝贵的经验与借鉴。但随着试点范围的不断扩大以及各个试点地区的差别经济基础，家庭医生制度的实施困境也逐渐显现，主要可以概括为：（1）资金支持匮乏。签约后，工作量大大增加，而家庭医生的收入依然受限于绩效工资，财政也尚未进行统一补贴或专项资金支持，使得有些试点地区出现“徒增工作量不见工资涨”的情况，影响签约医生的积极性。（2）社区医疗卫生资源短缺。家庭医生的工作以社区卫生服务资源为基础，随着签约量增加，基层医疗卫生资源的短缺状况愈发严重。比如《目录》中规定的药物，并不能完全在社区医疗中满足，这将直接导致患者对家庭医生诊治能力的质疑，给本身就备受争议的家庭医生“社会信任度”的获取增添阻碍。（3）全科医生人数缺口大，水平低，建立长效的培养制度势在必行。当前的签约医生大多由社区医生转变而来，只改形式而不变内容，民众笑称“只签不约”，导致家庭医生签约制度改革成为一纸空文。（4）配套制度和法律法规的缺失。家庭医生尚无专门的法律保护，难以应对频繁出现的医患冲突与诉讼风险，导致群体积极性不高。
可見，家庭医生签约制度的推进绝不应当是制度“独行侠”，配套措施的辅助与完善显得尤为重要。一味追求改革速度，力求短短五年建立起完善的新制度是否显得急功近利？改革步伐加快的同时更应该注重政策的充实度与可行性，才能避免“空壳制度”现象的发生。只有在明确现存问题、制定正确方向的基础上，政策的落实才能真正找到光明出路。
参考文献：
[1] 吴军，史庆.家庭医生签约服务与医保支付方式改革工作的思考[J].中国全科医学，2013（28）.
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