体格检查流程图（精选6篇）
一、基本检查：
脉搏：左右手同时触诊，以并拢的食指、中指、无名指指端触诊，注意脉搏的速率、节律、波形、强弱变化和动脉壁性状。正常脉搏60～100次／分，节律整齐。
血压：取仰卧位，被检手臂外展与右心房处于同一水平，打开血压计汞柱开关，气袖排空余气后中部对准肱动脉平整缠于上臂，下缘距肘窝2～3厘米，松紧适度（插入二指为宜），听诊器置于肘窝肱动脉搏动处（不可插在袖带下），充气至脉搏消失以后再使压力升高20～30mmHg，缓慢放气，当听到第一声动脉搏动时的压力即为收缩压，一般患者按搏动声音消失时的读数为舒张压。如声音消失距离明显变调20mmHg以上，应将此两数同时记录，如150/80-40mmHg。
二、头颈部检查：
头颅大小及测量：头颅大小以头围来衡量，测量以软尺自眉间经枕骨粗隆环绕一周.头颅形状（异常）： 小颅：囟门闭合过早（正常12~18个月）尖颅：矢状缝、冠状缝闭合过早。方颅：小儿佝偻病、二期梅毒。巨颅：脑积水（大而圆），可见落日现象（由于颅内压增高，压迫眼球，使双目下视，巩膜外露）
头皮：无红肿，异常分泌物
头发：头发光泽，分布均匀，无稀疏、脱落。
眉毛：分布均匀，外侧1/3无脱眉
眼睑：检查是否水肿、上睑下垂、睑内翻、眼睑闭合障碍
１.眼睑水肿：正常人低枕睡眠可出现，病态见于肾炎、肝炎、营养不良、血管神经性水肿、贫血等。
２.上睑下垂：双侧：先天性睑下垂、重症肌无力。单侧：动眼神经麻痹 ３.睑内翻、倒睫： 见于沙眼。
４.眼睑闭合障碍： 双侧：甲亢单侧：面神经麻痹
结膜：注意有无充血、水肿、出血点、颗粒、滤泡、疤痕等。
（1）下睑结膜：眼向上看，拇指稍向下拉；
（2）上睑结膜：翻上眼睑要领：“向下看，大把抓，用力拉，不用怕”。
巩膜：正常为青白色。黄疸（实际是结膜黄染）：巩膜部明显。脂肪沉积（内眦部，不均匀块状分布）、药物性黄疸（角膜缘最重，逐渐变浅）、食物（手掌、足底、前额、鼻部，如过多食用胡萝卜、橙汁等）
角膜：检查注意有无混浊、白斑、云翳、溃疡、新生血管等，角膜反射。正常角膜透明光 瞳孔：瞳孔大小和形状：正常直径3～4ｍｍ，两侧等大等圆。瞳孔缩小：见于有机磷、吗
啡、冬眠灵中毒、Horner综合征、阿－罗氏瞳孔等；瞳孔扩大：见于药物如：阿托品影响、昏迷、外伤等；不等大：见于动眼神经损伤、颅内出血、脑疝；椭圆形瞳孔：青光眼、肿瘤；
不规则瞳孔：虹膜粘连。
瞳孔对光反射：直接法：光照一侧，观察双侧瞳孔；间接法：光照一侧，观察对侧瞳孔；
调节与辐辏反射：嘱病人注视1米以外的手指，近距离注视病人瞳孔。然后将手指快速移近
距眼球20cm处，正常人双侧瞳孔缩小，此为调节反射；同样于1米以外缓慢移近距眼球
5~10cm处，正常人眼球内聚，此为辐辏反射。
眼球：眼球外形和运动。
１.外形：眼球突出：双侧：突眼性甲亢；单侧：眼球炎症、出血、肿瘤
眼球凹陷：双侧：严重脱水；单侧：Horner’s 综合征（颈交感神经麻痹）
２.眼球运动和震颤：
眼球运动（中点开始，回到中点）：嘱头部固定，眼球随医师手指（距离30～40cm）作
移动，按左－左上－左下－右－右上－右下6个方向进行。运动障碍为动眼、滑车或外展神
经麻痹。（眼球运动由6条肌肉支配，内外直肌、上下直肌、上下斜肌）
眼球震颤：双侧眼球出现的一系列有规律的快速往返运动，见于耳源性眩晕、小脑疾病
等。嘱患者眼球随医师手指所示，水平或垂直方向运动数次，观察是否出现震颤。
耳廓：有无畸形、疤痕、结节、牵拉痛；
外耳道：向外上方牵拉，手电筒照明，观察有无红肿、出血、溢脓；
乳突：有无压痛；
鼻外形：注意鼻部皮肤颜色和鼻形改变，如：酒渣鼻、蛙状鼻、鞍鼻（鼻骨破坏、鼻梁塌陷，见于梅毒）。
鼻腔：检查有无阻塞（棉花丝）、分泌物、出血、鼻中隔偏曲。
鼻窦：三对（额窦、筛窦、上颌窦），注意有无压痛。上颌窦用双手
口腔气味：1.恶臭：化脓性牙、牙龈疾病、消化不良；2.酮味(烂苹果味)：糖尿病酮症酸
中毒；3.氨味（尿味）：尿毒症；4.肝臭（鼠臭味）：重度肝功能不全；5.蒜味：有机磷中
毒
口唇： 正常口唇红润光泽，无疱疹；1.苍白：见于贫血（血红蛋白减少）；2.紫绀：心肺
功能不全（还原血红蛋白增多，>50g/dl）；3.樱红色：一氧化碳中毒（碳氧血红蛋白增多）
4.疱疹：见于流感、流脑、疟疾、大叶性肺炎（病毒感染引起）；5.裂隙和糜烂：核黄素缺
乏、缺铁性贫血。
口腔粘膜：正常光洁呈粉红色，注意有无溃疡、糜烂、出血、白斑（需早期活检）、色素沉
着等。
牙齿：是否整齐，有无龋齿、缺齿、义齿。
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牙龈：正常为淡红色，质地结实，紧贴牙颈；注意有无红肿、溢脓、疏松、铅线（齿龈游离
缘篮灰色点线）
舌：正常舌质淡红，湿润，舌苔薄白，随意运动，伸舌居中，无震颤；
咽部：有无红肿、出血、滤泡增生；
悬雍垂：居中
扁桃体：有无红肿、渗出物及假膜；肿大分度：Ⅰ。不超过咽颚弓Ⅱ。超过咽颚弓Ⅲ。达到咽后壁中线
颈部外形：直立对称
颈部运动：运动自如。颈项强直：脑膜炎、蛛网膜下腔出血、破伤风、颈椎病。布鲁金斯基征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双髋与膝关节是否同时屈曲。
颈静脉：正常：坐、半卧位不显露，平卧去枕时充盈水平限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内。颈静脉怒张：30～45˚卧位（半卧位）或坐位时可见颈静脉充盈、怒张或搏动均为异常征象。
颈动脉：正常：不易看见；颈动脉搏动：脉压增大如：主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢、严重贫血等。【注意】颈动脉与颈静脉搏动的鉴别
回流征可阳性； 颈动脉搏动强劲，搏动感明显；颈动脉压之不塌，不受呼吸、体位影响，无肝颈静脉回流征。
气管：正常居中。气管偏移：两侧距离不等。推向健侧：大量胸水、气胸、纵隔肿瘤；牵向患侧：肺不张、肺纤维化、胸膜粘连
甲状腺触诊：正常未触及。一手拇指压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作。同样方法查另一侧。
淋巴结触诊：质地柔软、表面光滑、无粘连和触压痛，且不易触及。顺序：耳前、耳后、枕后、颏下、下颌下、颈前、颈后、锁骨上。
三、前胸部
视诊胸廓：左右对称，与肩平齐，前后径较左右径短，约为1：1.5（婴幼儿和老年人前后径与左右径近似相等），胸部皮肤无黄染，肿胀。胸部静脉正常不明显（当上、下腔静脉血流受阻可见充盈、曲张），无蜘蛛痣存在。肋间隙未见突起或内陷。乳房两侧对称，无分泌物及桔皮样改变，乳头未见异常
心尖搏动：大约在第五肋间隙，直径2～2.5cm。矮胖型出现在第六肋间隙，瘦长型出现在第四肋间隙。
心前区异常隆起：童年胸骨尚未成型，肥厚型心肌病或法乐氏四联症
心前区异常搏动：正常儿童或胸壁薄的成年人在肺动脉瓣区、心前区可见轻微搏动，除此之外均为异常搏动
呼吸频率：16～20次／分，视线平行于胸廓
呼吸节律：均匀整齐
呼吸深浅度：适中
呼吸对称度：两侧对称
呼吸类型：正常男性和儿童以膈肌运动为主，形成腹式呼吸（主要观察腹上角）；女性则以肋间肌的运动为主，形成胸式呼吸（锁骨下区）
触诊胸壁皮下气肿：气体存积于胸部皮下时，用手按压，气体在皮下组织中移位可形成捻发感或握雪感
胸壁、胸骨压痛：手指轻压胸壁及胸骨（大拇指按压），正常无压痛
乳房：外上——外下——内下——内上象限，检查有无压痛，包块；乳头有无分泌物
左右腋下淋巴结：腋窝顶——后壁——前壁——内侧壁——外侧壁，滑动触诊（右侧左手触诊，左侧右手触诊）
心尖搏动：食指、中指轻触心尖搏动区，无抬举性搏动，范围；无搏动弥散（右心肥大出现）心前区搏动：小鱼际触诊
细震颤：小鱼际触诊，常见于瓣膜狭窄，瓣膜关闭不全，心室扩大
心包摩擦感：胸骨左缘第3、第4肋间隙
呼吸动度：两手拇指外展在胸骨下端前正中线，余手指紧贴下胸部两侧的对称部位，嘱被检者深吸气，根据拇指外移后与前正中线的距离和手指对胸廓扩张程度的感觉来判断。正常人两侧对称、均匀。
语音震颤：将手掌或尺侧缘平贴于被检者胸壁的对称部位，嘱其用同等强度、重复发“yi yi yi音，比较两侧相应部位语音震颤的异同。前胸部：锁骨下窝、腋区、下胸部（避开心脏、肺脏的影响）
叩诊左右心界：心脏为不含气组织，叩诊呈实音，边缘被肺组织遮盖，叩呈浊音。当沿肋间从肺叩向心脏，叩诊音由清音变为浊音处即为心脏相对浊音界，反映心脏实际大小和形状；继续向内叩诊，叩诊音转变为实音处为心脏绝对浊音界，表示到达心脏裸区的边界。自下而上，由外向内，先左后右；左界从心尖搏动外2～3 cm处开始，心尖搏动不明显时从锁骨中线外第6肋间开始，右界从肝浊音界上一肋间开始，由外向内逐一肋间向上抵第2肋间，分别在叩诊音由清音变浊音处作标记。测量准确：用硬尺测量各标记点距前正中线的腋前线，腋中线。
叩诊肺上界：约5cm。自斜方肌前缘中点分别向外、向内叩诊，由清音变浊音。
心脏瓣膜区听诊：瓣膜听诊区与该瓣膜的体表投影并不完全一致。按逆时针方向依次听诊，即M→P→A→E→T
222杂音，未闻及心包摩擦音（胸骨左缘第3肋间）
肺部听诊：从左至右；共16次；第2、3肋间左右各取两点，第4肋间锁骨中线、腋前线，第5肋间腋前线，腋中线。
胸膜摩擦音：胸部下侧部
语音传导（听觉语音）：嘱被检者用面谈的声音发“yi-yi-yi”音，听诊器放在胸壁上，可听到含糊柔和的字音。锁骨下窝、腋区、下胸部结论两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，胸膜摩擦音，震颤音两侧对称。
四、腹部
被检查者体位：低枕仰卧位，上肢伸直置于躯干两侧，膝关节弯曲，腹肌放松； 充分暴露腹部
视诊腹部外形：正常人腹部外观对称、平坦，可微微隆起或低平。
腹式呼吸状态：疾病可致腹式呼吸减弱、消失或增强。
腹壁静脉：一般不显露，瘦、肤色白或皮肤松薄老人可见，但为直条纹状
腹壁皮肤：正常腹部皮肤较机体外露部位略白。疤痕；皮疹、色素；体毛（男性阴毛呈菱形，女性阴毛呈倒三角形）
脐的位置：位于腹正中，与腹壁相平或稍凹陷（脐深陷见于腹壁肥胖者，稍突出见于腹壁菲薄者，明显突出见于大量腹水）
腹壁搏动：正常人上腹部搏动可有但不明显，为腹主动脉搏动传导而至。
腹纹：①白纹（多见于下腹部，为腹壁真皮裂开呈银白色条纹，可见于肥胖者）②妊娠纹（多见于下腹部和髂部，下腹部以耻骨为中心略成放射状，妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后转为白色）③紫纹（可见于下腹部、臀部、股外侧和肩背部的紫色条纹，为皮质醇增多症的征象）胃肠型和蠕动波：正常腹部见不到胃肠型和蠕动波，仅腹壁松薄老人、经产妇或极度消瘦者可见。胃肠道梗阻近端的胃或肠段饱满、显出各自轮廓称为胃肠型；同时伴该部位蠕动加强称蠕动波。
听诊肠鸣音：右下腹，正常4～5次/分，音调正常；
血管杂音部位：动脉性杂音：脐周收缩期血管杂音提示腹主动脉瘤或狭窄，左右上腹吹风样粗糙血管杂音提示肾动脉狭窄；静脉性杂音：脐周或上腹部连续嗡鸣音，提示门静脉高压侧枝循环形成腹部叩诊：九区叩诊
移动性浊音：腹水多于1000ML存在；自腹中部脐平面向左侧叩诊，发现浊音后，板指固定不动，选右卧位，再叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同法向右侧叩诊。
叩诊肝上界：锁骨中线向下，清音变成浊音的位置
叩诊肝下界
肝脏叩诊：正常匀称体型肝上界于右锁骨中线第五肋间，下界为右季肋下缘，矮胖或瘦长体型者可上或下一肋间。正常肝脏无叩击痛，有提示肝炎、肝脓肿可能。【检查手法】左手掌置于右下胸部，右手半握拳，用尺侧缘由轻到重叩击左手背。
腹部触诊：患者弯腿，逆时针旋转，先健侧后患侧
浅部触诊法：手掌、手指平放腹壁，利用掌指、腕关节的弹力进行滑动触摸，用于腹壁紧张度、腹部压痛tenderness、反跳痛rebound tenderness（包括胆囊、麦氏点）、包块的检查。深部触诊法：适用于检查腹部病变和脏器，腹壁紧张度：正常人腹壁紧张度适中，触之柔软。
压痛及反跳痛：正常人无，仅有一种压迫感。
肝脏触诊：触诊方法单手触诊法：右手并拢，掌指关节伸直，食指桡侧缘或食指与中指的连线与肋缘平行地放在右侧腹部，从脐水平以下自下而上随患者呼吸手指触压腹部，迎触下移的肝缘，反复进行，直至触到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线及前正中线上分别触诊肝缘，并测量其与肋缘或剑突根部的垂直距离，以cm表示。【要领：迎触滑行，两个方向，二条线、慢半拍】触诊内容 大小：正常人肋下不能触及，消瘦者可触及肋下〈1cm（儿童<2cm），剑突下〈3cm。瘦长者可达剑突下5cm，但不超过剑突根部至脐距离的上1/3。测量时注意在平
静呼吸时进行，自锁骨中线与肋缘交点至手指平放于腹部的距离。
胆囊触诊：采用单手触诊法；拇指按于右肋下胆囊点处（肋弓下缘与腹直肌外侧界交点），患者缓慢吸气；正常胆囊不能触及，急性胆囊炎时Murphy征可阳性（感觉疼痛，终止吸气）。脾脏触诊：双手触诊法：左手置于左胸壁外侧7～10肋处，右手放于脐部开始触诊；与左肋弓大致呈垂直方向（脾肿大位置较深时使用）；侧位检查：右侧卧位，双下肢屈曲
液波震颤：一手掌贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢，指端叩击对侧腹壁（3000-4000ml）振水音：左右振动胃部，即可听到（餐后6～8小时以上还有此音，提示胃排空障碍）触诊腹股沟淋巴结
腹壁反射检查：棉签轻刮脐周五、背部
背部皮肤：描述同前胸部
胸廓对称度
语音震颤：岗上区、肩胛间区×2（手掌小鱼际部触诊）、肩胛下区
肺部叩诊：肩胛上区左右各一点，肩胛间区左右各两点，第7、8、9肋间，左右共12个点 肺下界移动度（正常6～8cm）
肺部听诊：6-7颈椎，支气管呼吸音
语音传导：同语音震颤
脊椎压痛：用拇指自上而下逐个按压脊椎棘突。
脊椎直接叩痛：用叩诊锤或手指直接叩击各个脊椎棘突
间接叩痛：病人取坐位，医师左手掌面置于病人头部，右手半握拳用小鱼际叩击左手背观察 肾区检查：病人取坐位，医师左手平放肋脊角处，再用右拳从轻到重叩击左手背。上肢皮肤、对称性
指甲：有无杵状指、匙状指（反甲）
触诊皮肤弹性
滑车上淋巴结
肱二头肌反射：左手托扶被检者屈曲呈直角的肘部，以叩诊锤叩击置于肱二头肌腱上的拇指；前臂快速屈曲
肱三头肌反射：左手握住被检者屈肘旋前的前臂，以叩诊锤叩击鹰嘴上的肱三头肌腱；前臂伸展
HOFFMANN征：左手托住病人手腕并使其腕关节轻度屈曲，右手食指、中指夹住病人中指，以拇指迅速弹刮病人的中指甲，正常时各指不动，若病人拇指内收、余四指掌屈为阳性表现。部分正常人可双侧阳性，无诊断意义
下肢皮肤、对称性
静脉是否曲张及水肿
触诊腘窝淋巴结
膝腱反射：被检者小腿悬垂放松，以叩诊锤叩击髌骨下的股四头肌腱；小腿伸展；反射中枢：Ｌ2～4节
跟腱反射：被检者仰卧屈膝，下肢外展外旋，足背屈，以叩诊锤叩击跟腱；腓肠肌收缩，足跖曲。反射中枢：Ｓ1～2节
巴彬斯基氏征：被检者仰卧，用竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧。阳性结果为拇趾背伸，余四趾扇形展开
1 体格检查实践教学的特点和教学要求[1,2]
体格检查的教学目的是教会学生运用准确、规范的查体手法, 按照正确的顺序, 对患者进行全面系统的体格检查, 从而客观地了解和评估患者的身体状况。体格检查的过程既是基本技能的操作过程, 也是与患者交流、建立良好医患关系和积累丰富临床经验的过程, 不仅要体现出扎实的基本功, 也要体现出高度的爱伤观念和职业道德, 对医学生的专业素质和人文素质都提出了很高的要求。因此体格检查教学最突出的特点就是具有很强的实践性, 在教学中必须理论与实践相结合, 不仅教会学生掌握全面有序、重点突出、严谨规范的查体动作技能, 也要让学生掌握与患者有效沟通的方法。体格检查实践教学质量对于医学生掌握坚实的查体基本功, 从学生逐步过渡到医生, 建立合理、严谨的临床思维都至关重要。
2 影响体格检查实践教学效果的因素分析[3,4,5]
2.1 临床医学教育资源短缺
随着医学模式的转变和医疗大环境的急剧变化, 医院之间的竞争逐渐加大, 患者的维权意识不断增强, 高校扩招造成的医学生数目剧增和临床教学资源短缺的矛盾日益突出, 肩负着培养医学人才重担的教学医院越来越难以妥善处理临床医疗和医学教育的关系。出于防范医疗纠纷、经费投入、师资成本等的考虑, 很多院校削减甚至停止了实践教学环节 , 医学生的临床训练机会得不到足够的保障, 学生无法在反复实践、反复训练中掌握和应用临床技能。2009年1月1日起执行的《医学教育临床实践管理暂行规定》一方面明确了临床实践教学的主体各方的责、权、利, 另一方面也使临床实践教学面临前所未有的严峻挑战, 从而对于医学生的临床技能培训质量提出了更高的要求。
2.2 忽视基础的物理诊断技能
随着医学高新科学技术的迅速发展和广泛应用, 对疾病的诊断更加直观, 临床上出现了急功近利、利益驱动下的重视先进仪器检查、忽视基本物理诊断的趋势, 甚至在某些医学教育工作者中出现了“不再需要进行物理诊断学基础技能教育”这类误区, 临床医学教育放松了病史采集、体格检查和综合逻辑思维的训练和培养。医生过分依赖各种辅助手段, 成为高端检查的奴隶, 遇到疑难病例更是无从下手, 不知其物理检查的重点是什么, 既延误了诊断时间, 也造成医疗资源的浪费, 增加了患者的负担。高新科学技术和检查方法逐渐掩盖了基础知识和技能的不足, 临床医生对查体基本功的轻视和荒废对从业医师的素质和医疗安全环境构成了隐患[5]。
2.3 专业理论知识与实践技能训练脱节
传统的体格检查教学是以课堂理论教学为主, 涉及操作部分, 相当多的院校仅仅以学生自行观看教材中配套的光碟的方式进行或仅安排极少的实践课, 在有限的学时中由少数教师快速演示一些重点动作, 因学生人数众多, 之后又缺乏针对性的指导和纠错, 学生没有获得足够的感性认识和专业训练, 无法掌握规范的查体技能。这种“纸上谈兵”的教学, 忽略了体格检查教学的实践特性, 使得理论教学与实践技能的训练完全脱节。
2.4 实践教学内容缺乏统一性和规范性
体格检查实践教学由临床医学院的各亚专科医师承担, 各位教师的教学水平参差不齐、教学内容缺乏统一性和规范性是造成教学出现偏差的一个最主要原因。由于教师的查体动作是多年来逐渐形成的, 很多手法已与最新的诊断学教学标准不相符合, 教师的不规范动作由像一张白纸的学生们依葫芦画瓢地学习, 一旦先入为主形成习惯就会在今后的工作中一直沿用, 很难纠正。
2.5 学生的学习方法陈旧、被动
进入《诊断学》的学习后, 许多学生仍沿用在基础医学中重理论、轻实践的学习习惯和方法, 被动地等教师教多少就学多少, 不能很快地适应《诊断学》的实践特性, 没有形成反复观摩、反复练习的学习习惯, 造成不愿意主动看光碟, 或者看了也不愿意练等情况, 概念只知其然不知其所以然, 导致理论模糊、技能薄弱。
3 提高体格检查实践教学质量的对策
3.1 体格检查“三段序贯式教学模式”的构建和实施
针对上述影响体格检查实践教学效果的各种因素, 我们提出通过构建“三段序贯式教学模式” (下称三段式模式) 的举措以达到提高体格检查教学质量的目的。
课堂理论课。由各专业教师采取以问题为基础的PBL教学模式讲解基本理论和知识点, 避免“填鸭式”的满堂灌, 调动学生的学习积极性, 目的是使学生具备基本的理论知识。
手法统一课。由具备高级职称的教师进行授课, 运用音频、视频、动画结合的多媒体课件, 结合仿真人体模型查体示范, 演示各系统查体内容, 统一检查原则、查体顺序和手法要点;以提问互动的方式强调、巩固理论课中的重要概念, 尤其是阳性体征的临床意义, 增强学生积极参与学习的主观能动性, 检验其在理论课中的吸收程度。学生以半环形围坐于环形教室, 座位呈阶梯状, 教师的讲台位置处于低位, 保证所有学生都能够观察到老师的示范动作。
实践查体课。由多名教师在技能室进行小班教学, 课程按照各系统模块进行, 每名教师带教10名学生。先由教师在真实人体 (由学生轮流担任) 上完整演示各查体动作并详细讲解动作要领, 明确顺序和手法要点, 对于重要概念采用提问的方式进行再次检验和巩固;其后由同学两人一组互相练习, 教师巡视, 随时指导并纠错, 就学生们的共性问题进行点评并抽查学生的操作, 及时发现并解决问题, 加深学生的印象。此前由承担手法统一课的教师对查体课教师进行集体备课, 并使用同一课件, 不因为对象是临床资深医生就简化备课程序, 教师和学生均受到同样的培训。
3.2 “三段序贯式教学模式”的创新性
“三段式模式”与传统教学模式最大的不同是在理论课和查体课之间建立了承上启下的“手法统一课”, 场地保障及信息化技术支持是其必要条件。授课教师分解、整合国内外优秀体格检查的音像资料, 以生动的兼具音频、视频素材的多媒体课件为载体, 结合在仿真人体模型上的实际操作, 使得学生完全能够从实际观摩中获得查体手法、顺序等感性认识。承担手法统一课和查体课教师集体备课任务的为同一位教师, 其专业水平、授课技巧和制作高质量多媒体课件的能力是保证“三段式模式”教学效果的关键因素。教师与学生受到同一训练, 使用同一课件, 在集体备课后逐一考核教师, 教师达到了授课所要求的规范性和统一性后方能进行授课。学生在手法统一课上初步明确了查体的原则和流程, 在查体课上可随时验证教师所授内容是否与手法统一课上的内容一致, 如有困惑可及时与教师沟通。因此, “教”、“学”双层面上教学内容的高度统一是“三段式教学模式”的核心。
3.3 “三段序贯式教学模式”的成效和意义[6,7,8]
“三段式模式”在我院的多年教学实践中得以建立和逐步成熟, 并全程实施于2007级临床医学专业五年制学生的《诊断学》实践教学中, 取了良好的成效。同学们在这种授课模式下学习热情高涨, 学习兴趣浓厚, 主动参与思考的热情大大提高, 在查体课中能够有的放矢、带着问题去学习, 着重手法的观摩和练习, 使得技能考核成绩明显高于往届同学, 初步掌握了较为扎实的临床查体基本功。
医学高等教育改革发展战略的核心是培养具有探索和创新能力、解决临床实际问题能力的高素质实用性人才。根据美国医学院校联盟 (AAMC) 的定义, 一个具备合格临床能力的医生必须具备丰富的专业知识, 扎实的操作技能, 负责及真诚的态度, 这要求医学教育界探索出适应新形势的人才培养方法。“三段序贯式教学模式”顺应医学教育目标的转变, 在教学中提倡分段实施、层层递进的原则, 坚持理论和实践协调统一, 确保教学内容的规范准确并与大纲、教材及临床的要求紧密契合, 有效地调动了学生主动学习的热情, 不仅符合医学教育的认知规律和实践规律, 也切合目前医学教育的发展趋势, 在教育理念和教育方式上具备很强的创新性, 对于培养医学生全面、系统、规范的查体基本功、在《医学教育临床实践管理暂行规定》实施背景下加强实践教学工作、保障诊断学实践教学质量等方面均具有重要的现实意义。
参考文献
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一、体格检查的概念
体格检查是指对身体进行一系列医学检查，即对人体形态结构和机能发展水平进行检测和计量以了解体育运动参加者的基本身体状况，是运动医学和学校体育的重要组成部分，是提高学生健康水平、确保学校体育安全的重要前提。
二、体格检查的目的与意义
体育教师对学生进行体检或了解体检结果的目的在于了解学生身体的发育程度、健康状况和机能水平等基本情况，以根据学校体育教学原则安排有针对性的具体的体育锻炼计划，最终实现学校体育培养学生体育兴趣、提高学生运动技能、促进学生健康水平的根本目的。具体意义有：掌握学生的基本情况，据此确定其能否参加体育锻炼及选择合适的运动项目；了解学生身体特点有利于运动员选材；作为评价体质的依据；通过对体检材料的前后对比，为评价教学和训练水平提供客观依据；研究运动促进健康的作用效果；为合理安排体育课堂、课外活动以及校外体育活动提供依据；为进行学校体育活动的医务监督提供前提和保证。
简言之，学生的体质和健康状况存在差别，特殊体质或特定疾病的学生参加的体育活动的性质是不相同的。比如学生有先天性心脏病则不能进行剧烈运动，如学校或体育教师没有对学生进行相应的体格检查或检查不认真，或没有及时通知本人采取必要的治疗和防范措施，但仍要求其参加剧烈的体育运动项目就容易致使该生在体育教学中突然死亡。
所以，体格检查不仅是运动医学工作者的一项主要任务，也是体育教师的重要工作内容。因为只有通过体格检查，首先获得学生的身体形态特点、发育程度、健康状况、机能水平的各种准确信息，然后根据这些信息有针对性地、科学合理地组织实施体育锻炼和运动训练，才能保证增强学生体质、促进健康水平和运动技术水平的提高。此外，体格检查对学校学生体质档案的建立、对运动员选材、对人类各种疾病的防治都具有极其重要的意义。
三、体格检查的内容
体格检查的内容很多，应当根据体检的对象、目的和阶段的不同进行选择。一般包括询问既往伤病史、运动史、临床健康检查、姿势检查及人体测量。有时除一般检查外，还需要特殊的专门检查（化验、X光、心电、脑电、肌电、超声心动、肌肉针刺活检等）。对体育运动参加者进行体检，应着重于心肺机能能力的检查。
询问伤病史的目的在于对目前健康状况及体质强弱做初步了解并为下一步检查的选取提示重点。重点询问那些影响内脏器官机能和影响运动能力的伤病，如：心脏病、高血压、结核病、哮喘、肝炎、肾炎、癫痫、关节炎以及肢体疾患。具体要了解伤病发生的原因、时间、治疗过程、痊愈程度、目前情况以及对生活、学习和体育活动的影响等。运动史主要询问既往体育活动情况、运动项目、年限、运动水平、运动时身体反应、是否有过运动性疾病和运动损伤史（原因、时间、治疗过程、痊愈程度、目前情况等）。重点了解心血管系统、呼吸系统的家族史。女学生有时还需要了解月经史等。
健康检查内容非常多，主要有内外科、神经、五官、血液检查等，一般多采用简单物理诊断方法，必要时选择心电图、超声、化验等特殊专门检查。对学校体育参加者多侧重心血管系统，主要指标有心率、血压、心脏形态和心脏机能（心音、心律等）。
姿势有静态姿势和动态姿势。前者主要包括直立姿势和脊柱、胸廓、腿、足的形态等，后者主要指步态状况。
人体测量主要指人体外部形态，包括体重、身高、坐高胸围、呼吸差、肩宽、骨盆宽、肢体的围度和长度等；机能检查重点为心血管系统和呼吸系统机能，常用方法有：一次负荷实验、联合运动负荷实验、台阶实验、肺活量测试、身体做功能力（PWC170实验）和最大摄氧量测试等。目前反映学生身体健康状况或者体质水平的常用综合指标体系为体适能（physical fitness），具体内容和方法在后续内容中专门介绍。
需要强调的是，反映学生身体健康状况或者影响学生学校体育活动程度和范围的因素非常多，也就是说学校体育体格检查的内容非常多，一般情况下很难全部完成，也没有必要全部进行检测。需要根据学生的年龄、性别，学校体育的性质和内容，甚至于不同地域和气候因素以及体检的具体目的、可行性等进行综合考虑，筛选简单、准确、可行的项目进行动态评估。
4 体格检查的实施
由于体格检查需要一定的医学知识和基本技术，所以体检的实施可以由学校卫生老师具体负责，也可以由卫生老师和体育教师一起进行。但对于学校体育过程中的体检依然有别于医院体检，其重点应放在对体育活动有重要影响的器官和系统的检测，尤其是运动应激机能检测更有意义，因此单纯靠医学工作者也很难完全胜任此项工作。所以一般建议由具备运动医学背景的人员来实施，或者由卫生老师和体育老师联合完成，其中体育老师提出体检的目的、要求、重点指标，由卫生老师具体负责体检过程、结果的阅读与分析、体检材料的管理等，最终再以体检结果的个体动态分析以及群体状况分析为依据由体育教师有针对性地合理安排学校体育活动的具体项目、强度、量、频率、注意事项以及其他教学活动，以实现学校体育的最终目的。
体检的主要时间点以及间隔时间的长短没有统一的定论，主要依据学生的个人状况、学校体育活动的具体安排或者其他特殊原因而灵活安排。一般常见时间点为：入学（入学校业余运动队）时、毕业时、业余运动队集训期和比赛（运动会）期（一般前后常规进行，必要时在中间不同时刻也需要选择进行，该部分与训练和比赛的医务监督相似）、体育活动反应异常时（如运动中或运动后心率、血压、主观感觉等出现异常反应）、身体出现伤病时和伤病恢复后重新参加体育活动时、因各种原因停止正常体育活动较长时间后恢复正常体育活动时、重大家庭变故等身心应激后参加体育活动时等。
上述体检可以对所有学生集体测试，也可以根据需要对部分或者个别学生选择有针对性地测试部分项目。一般建议教育主管部门、学校主管领导根据不同地区和学校的特点制定适宜自己学校校情的学生体格检查制度，由学校卫生老师和体育老师共同负责定期或者不定期地对学生进行相关检测，并把测试结果科学分析后建立健全学生健康档案，及时向班主任、家长反馈并提出纠正建议，同时由体育老师合理安排学校相关体育活动内容，预防运动猝死。
5 依据体格检查的结果建立学生健康档案
健康档案就是人的健康资料的文档形式，即体格检查、体质测试、身体素质测试、心理健康检查以及疾病等与健康相关的文字、图片、图像及其它各种形式的原始记录。它是了解学生的病史，诊断疾病，指导学校体育活动的开展非常重要且不可或缺的资料。“体育与健康课”为学生建立健康档案提供了可能。一个人在一生中，在不同的年龄阶段都有其特有的体质特点及发展变化规律，建立个人健康档案能使每个人随时了解自己在各个时期的体质状况；对于检查出来的疾病，可以在医生的指导下及早治疗；体育部门和卫生部门可以随时了解和掌握每个人的身心状况，每个人所获得的体育健康卫生知识和个人卫生行为等情况；有利于体育与卫生工作紧密结合，及时采取有力的措施，不断增强每个人的体质，增进健康，同时避免一些因学生特异体质造成的体育运动伤害事故的发生。个人健康档案中的数据资料，可以为体育教学、训练、锻炼、健身提供科学依据；便于体育教师、医务人员或本人根据个人的年龄、性别、体质状况安排体育教学、训练、锻炼内容，采取合理的教学方法，开运动处方和制订科学的健身计划。这对于一个人能健康、快乐走完自己的一生具有重要意义，对于一个国家的强盛更是意义重大。
健康档案的基本内容与体格检查的结果基本一致，概括起来讲应当包括生物学、心理学、体育与卫生知识、社会适应能力四个基本内容。最主要的应该是生物学内容，由身体发育水平、身体功能水平、身体素质及运动水平组成。身体发育水平包括：体格、体型、体姿、营养状态和身体成分等；身体功能水平包括机体的新陈代谢状况和各器官、系统的效能等；身体素质及运动水平包括速度、力量、耐力、灵敏、协调、柔韧等身体素质及跑、跳、投、攀爬等运动能力。
以学生体格检查和健康档案的建立为代表的学校卫生和体育工作涉及大量数据处理、统计和评估，如果仅测试而不进行科学分析管理则失去其本身价值；如仅靠手工方法解决又非常繁琐且容易出错。所以，对于这些大量数据建议进行健康档案的计算机管理和动态评估，可以使用成熟的体检管理软件，用来完成体检后的评价、统计及上报表格编制，使学校体育工作走向规范化、信息化和自动化的轨道，这样不仅提高了工作效率，减轻了工作强度，节省了大量的人力，而且使统计质量有了保证，使数据具有高度的准确性，提高了资料的可信度。
综上所述，近年来随着“生物-心理-社会”新医学模式的建立和体育科学界在运动处方和体适能研究领域的迅速进展，使得学校体育工作者必须更新理念，补充新知识，学习新技能，提高综合素质以应对更多的挑战，同时当然也获得更多的发展空间和全新机遇。相信我们广大的一线体育教师通过各种途径的学习，一定会对学生体质健康的提高起到无可替代的作用，对我国学校体育工作的促进做出独特贡献。
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3.教育部．学校卫生工作条例[Z]，教育部文件，1996．
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6.林建棣．对运动性猝死的研究[J]．解放军体育学院学报，2002，15 (2)：156．
一、体格检查项目
问诊：患病史、家族史、个人史、不适症状
查体：血压、一般检查、肺部检查、心脏检查、腹部检查、(神经系统检查)
二、问诊：
1、患病史：有无已经正规医院确诊的疾病，如有，目前用药治疗情况及效果如何。
2、家族史：有无遗传性疾病、传染病、高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等家族史。
3、个人史：工作性质，饮食习惯，烟酒嗜好等。
4、重点症状询问：有无阵发心悸、胸闷、胸痛、阵发眩晕、晕厥、明显消瘦、大便异形、黑便血便、腹泻、干咳、咳血、烦躁易怒、尿频、尿急、尿痛、发热等。
三、血压测量：
1、仪器：水银柱式血压计，测压前，需核正零点，检查是否漏气。
2、环境：室内安静明亮，理想室温21摄氏度左右，有休息座位。
3、测量前注意事项：
① 嘱受检者至少休息5-10分钟，精神放松，排空膀胱，不饮酒、茶、咖啡等饮料，前15分钟不吸烟，避免在过冷过热环境中呆太长时间。
② 高血压患者已规律服药者，规律服药不必停，测得的血压提示药物控制
下的血压状态。
4、血压测量操作规程：
① 受检者取坐位，双足平放在地面上，右臂放在桌面上，臂下放棉垫支撑，手掌向上。
② 血压计平放于心脏水平。袖带要平整缚于右上臂，下缘在肘窝上2-3厘米处，不可过紧或过松，使气带中心正好位于肱动脉部位，将听诊器膜式听头放在肱动脉部位，但不与袖带或皮管接触，轻按使听诊器和皮肤全面接触，不能压得太重。
③ 最高充气压：脉搏音消失后再充20-30mmHg。放气速度2mmHg/s。脉搏音消失后再听20 mmHg左右，以肯定声音消失。
④ 血压读数：取水银液面顶端，平视刻度上值，只能为偶数。
⑤ 间隔40秒左右，反复测量二次，取其平均值。每次测量前必须放气充分。
四、一般检查：
一般检查是对全身状态的概括性观察，其检查方法以视诊为主，有时配合触诊。在健康体检中，一般检查包含的内容有：发育体型、营养状态、语调语态、面容表情、皮肤毛发等。
五、肺部检查
1、受检者取仰卧位，必要时配合坐位检查。
2、视诊：胸廓有无畸形，两侧呼吸动度是否对称，注意呼吸节律与频率。
3、听诊：由上而下，两侧对称部位比较，注意呼吸音的强弱，有无异常呼
吸音、罗音及胸膜摩擦音。如有异常呼吸音、罗音及胸膜摩擦音，应详细描述具体部位、性质。
4、必要时配合触诊、叩诊。
六、心脏检查：
视诊：观察心尖搏动的位置以及有无异常搏动。
触诊：检查有无震颤、有无心包摩擦感。
叩诊：按先左后右、由外向内、自上而下的顺序进行心界的叩诊，目测即可。
听诊：按主动脉瓣第一听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、二尖瓣听诊区、三尖瓣听诊区的顺序进行。听诊的内容包括心率、心律、心音、杂音及心包磨擦音。
（1）心率：心律匀齐时最少数15秒；心律不齐时最少数60秒。
（2）心律：如有早搏应记录每分钟几次，如心律紊乱无规律应结合心电图予以记录。
（3）心音：注意有无异常心音，若有应详细描述。
（4）杂音：如有杂音应详细描述具体听诊区、分期、性质、传导否、传导方向。
七、腹部检查：
采取仰卧位，双腿屈曲，腹部放松，自然呼吸。
视诊：观察腹部有无隆起，包块，腹壁静脉曲张等。
触诊：检查一般从左下腹开始，按“S”形顺序，由浅入深，分别触诊腹部
九个区，注意腹壁的紧张度，有无压痛，反跳痛以及包块等。
肝脏触诊： 一般在右锁骨中线上由脐平开始深触诊，嘱受检者深呼吸，当呼气时，指端压向深部；吸气时，施压的指端于原位向肋缘方向触探，如此自下而上，顺序上移，如肝脏增大或下移，右手指腹即可触到肝下缘。随后还要在剑突下触诊。最后触感肝脏的硬度，有否结节、压痛、搏动等。
脾脏触诊： 取仰卧位或右侧卧位，多用双手触诊法。左手掌置于受检者左腰部7-10肋处，试将其脾脏从后向前托起，右手掌平放于腹部，与肋弓成垂直方向，随受检者的深呼吸，有节奏地逐渐由下向上接近左肋弓，进行脾脏触诊。如脾脏增大明显，应按三线测量。
一、全身体格检查的基本要求：
1、内容务求全面系统。
2、顺序应是从头到脚分段进行。
3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅。
个别顺序可作适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。
腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。
4、体格检查应注意原则的灵活性。
如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。
5、全身体格检查的顺序总的原则是；
先整体后局部，从上到下、由前向后、自外向内、先左后右的顺序进行，检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行。具体检查部位顺序如下：
①卧位受检者: 一般情况和生命体征→头面颈部→前、侧胸部（心、肺）→（受检者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）
②坐位受检者:一般情况和生命体征→上肢→头颈部→后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（受检者取卧位）前胸部、侧胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后站立位）。
保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位更动。
6、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在30～4Omin内完成。
二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例）
1、一般检查及生命体征
（3）自我介绍（姓名、职务，并进行简短交谈以融洽医患关系）；
您好！我是您的主管医生。我姓张。为了对您的病情有一个全面的了解，需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下，好吗？ 询问病人姓名、年龄、家庭住址、疾病情况等情况，观察病人的意识情况，同时与病人沟通、交流。（1）查体前洗手；必须当受检者的面洗手。（2）准备和清点器械；
听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺（两把）、记号笔。
（4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态； 汇报：患者发育正常、营养良好、表情自然、无病态面容、神志清醒、自动体位、异常情况：发育不良、超常。营养；中等、不良、肥胖、恶液质。
（5）测量体温（腋温，10分钟）； 汇报；
体温摄氏36度6。
手法； 手不能触及水银部位，将温度标记甩至35度以下，看手表开始计时。
检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧，肘关节放在床上。双手放在剑突部位。
等10分钟到时（检查颈部时）取出体温计，汇报读数。将体温计甩至35度以下，将体温计水银头放入长套筒内，再盖好蓝色短帽。
（6）触诊桡动脉至少30秒；
（右手测受检者右手，计数）
汇报：脉搏每分钟76次，脉搏有力、节律整齐，血管弹性正常。
（7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性；（左手测右挠动脉，右手测左挠动脉）
（8）计数呼吸频率至少30秒；
（触诊双侧桡动脉时计数）
汇报：双侧脉桡动脉搏一致有力，呼吸每分钟18（12～20）次。
手法：检查者已经在测量体温时将受检者双手放在剑突部位。
检查者用右手翻起自己的左袖口，看检查者自己的手表，计数最少30秒。
计数呼吸应在触摸比较双侧挠动脉时，趁受检者不注意时计数。
（9）测右上肢血压。
汇报；血压125、80毫米汞柱。
注意；测2次，取2次最低值。放气以2mmHg/s的速度进行。测第二次时，水银一定要放气至0后方可进行第二次测血压，舒张压取声音消失时的值，声音持续不消失时取声音变调值。
手法：暴露受检者右上肢(注意范围需要足够)，上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。
将血压计、肘部放在与心脏同一水平(腋中线)，同时触摸肱动脉波动位置。
打开水银计，开水银柱开关。将袖带平整缠与受检者右上臂，袖带下缘在肘窝上2～3cm，袖带的两根气管正好位于肱动脉之上。球囊置于床边身体旁。
用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带内。判断袖带松
紧程度。
戴听诊器，再触摸到肱动脉。
左手将听诊器体件放在肱动脉波动之处，体件不能塞进袖带内。
右手握球囊缓慢充气。收缩压消失后，再充气20～30mmHg。缓慢放气，2mmHg/s，将袖带气体完全放完为止，水银柱归0后，再测第二次血压。将血压计收好。听诊器体件放入白大衣右侧口袋中。取2次测得低值汇报。
2、头面及颈部
（1）观察头部外形、毛发分布、异常运动等；（2）触诊头颅
汇报；头颅未见畸形。头部未见异常运动。毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮，未见局部脱发及斑痕。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。（3）视诊双眼及眉毛；
汇报；双眼对称、双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀，未见脱落。（5）检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜；（6）检查双侧泪囊；
（7）分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜； 汇报；睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充
血。巩膜未见黄染。
双侧泪囊未见红肿及分泌物。
注意：翻上眼睑时，嘱患者眼睛向下看、翻转眼皮，回复时，嘱病人眼睛向上看。
（8）检查眼球运动。检查六个方位
距离25cm
汇报；双侧眼球运动自如。眼震阴性。（9）检查瞳孔(不用手电筒)；
汇报；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm。
（10）检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射(用手电筒)； 汇报；双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。手法；先左后右，先直接再间接。可以用手遮挡（11）检查集合反射； 汇报；双眼集合反射正常。
手法；医生手指由受检者眼睛前方1米处逐渐缓慢移向眼睛5～10cm，观察双眼有无向内斜视。（12）观察双侧外耳及耳后区；（13）触诊双侧外耳及耳后区；
汇报；双侧耳廓对称、无畸形，外耳道通畅，未见分泌物。乳突区无压痛，（14）触诊颞颌关节及其运动；
汇报；颞颌关节无压痛，关节活动不受限。
手法；将双手食指、中指先放在耳前，然后再将中指放在外
耳道，令受检者张口。
（15）分别检查双耳听力（检查者磨擦手指，受检者掩耳闭目）
汇报；双耳听力粗查正常。
手法；受检者捂住右耳，医生手右1米外搓指逐渐移向耳朵。（16）观察外鼻； 汇报；鼻外形正常。（17）触诊外鼻； 汇报；鼻部无压痛。
（18）观察鼻前庭、鼻中隔；
汇报；鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。
手法；左手拇指指上推鼻尖，暴露鼻前庭。有手电筒照射。（19）分别检查左右鼻道通气状态； 汇报；左右鼻道通畅。
手法；左手拇指食指分别按压鼻翼，令受检者呼气。（20）检查上颌窦，额窦，筛窦，有无肿胀、压痛等； 汇报；各副鼻窦区无压痛。
手法；双手拇指按压眶上神经孔的上方、内呲、眶下神经孔的下方。
注意：按压一个部位后询问病人有无痛感。
（21）观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔；
用手电筒+压舌板
（22）借助压舌板检查口腔粘膜、牙齿、牙龈；
同上
（23）借助压舌板检查口咽部及扁桃体（嘱受检者发“啊”音）；
同上
汇报；口唇红润。口腔粘膜完整，未见出血点、溃疡、。牙龈无红肿。牙齿排列整齐、未见残齿、缺齿、义齿。上鄂
舌下腺未见肿大。
舌质红、舌苔薄白。咽部未见充血，双侧扁桃体不大。（24）检查舌下神经（伸舌）；
汇报；伸舌居中、舌体无震颤，舌肌无萎缩。
（25）检查面神经运动功能（皱额、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨，双侧对比）。
汇报；双侧额纹对称、眼裂等大、眼睑闭合良好、双侧鼻唇沟对称、鼓腮无漏气。
手法；首先令受检者皱眉，观察额部皱纹，再令受检者闭眼，左手拇指与食指放在上睑，右手拇指与食指放在下睑，令受检者呲牙，令受检者鼓腮或吹口哨。
（26）检查三叉神经运动支（触双侧咀嚼肌，或以手对抗张口动作）
汇报；双侧咀嚼肌有力、手法；双手手掌放在受检者面部，食指、中指放在咀嚼肌处，令受检者咬牙，感觉肌力，然后令其张口，手掌感觉张口肌力。
（27）检查三叉神经感觉支（上、中、下三支，双侧对比）；（受检者闭目）
汇报；双侧面部针刺觉(痛觉)正常。
手法；受检者闭目，用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉，受检者同时手示曲别针刺的是哪一侧。
注意：检查时询问是否疼痛？两侧是否一致？（28）暴露颈部；(取出体温计)（29）观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况； 汇报；颈部两侧对称，皮肤未见蜘蛛痣、皮疹黄染。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
（30）检查颈椎屈曲及左右活动情况； 汇报；颈椎活动不受限。
手法；取枕，左手托起枕部，右手放在胸前，左手托头前屈后仰、左右旋转。
（31）检查副神经（对抗头部旋转及耸肩，双侧对比）； 汇报； 双侧胸锁乳突肌对称有力、耸肩有力。手法；双手按住双肩，令受检者耸肩，双手感觉力量。然后左手扶肩、右手另一侧耳部，令受检者头转向左侧，感觉头旋转力量，再测右侧。
（32）触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结；
汇报；头颈部浅表淋巴结未触及肿大。手法；双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结，单手触及别触摸左右枕后淋巴结。左侧颌下(头转向检查侧)、右侧、颏下、左颈前(头转向检查左侧)、右颈前(头转向检查右侧)；触摸颈前三角区。
（33）触诊甲状软骨（以便确定甲状腺的检查部位）； 汇报；甲状软骨无压痛。
手法；右手触摸甲状软骨，确定甲状软骨位置，为寻找甲状腺准备。
（34）触诊甲状腺峡部（配合吞咽）
（35）触诊甲状腺侧叶（配合吞咽），触诊可疑者，需增加坐位背面检查法复查； 汇报；甲状腺未触及肿大，手法；右手拇指放在环状软骨之下的气管表面、令受检者吞咽。
右手拇指放在环状软骨之下气管左侧旁边，其余四指放在胸锁乳突肌后向前推，将胸锁乳突肌向前推，左手拇指将气管向右推。
右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺，同时令受检者吞咽。（36）分别触诊左右颈动脉；
汇报；颈动脉搏动可触及，两侧对称，手法；甲状软骨旁边、颈前三角内，不能同时触摸双侧动脉。（37）触诊气管位置； 汇报；气管位置居中。
手法；右手食指、中指、无名指三指法，放在左右胸锁关节与甲状腺之上，（38）听诊颈部（甲状腺、血管）杂音。汇报；颈部未闻及血管杂音。
手法；听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处、甲状腺左右叶部位。
3、前、侧胸部（1）暴露胸部；
（2）观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等； 汇报；胸廓对称无畸形，胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲张。
双侧乳房对称、发育正常，未见乳头溢液。胸式呼吸运动正常。
（3）右手触诊左侧乳房（四个象限及乳头）；
（6）用右手触诊左侧腋窝淋巴结；（五群）
左手提起受检者左侧腕部。
（5）左手触诊右侧乳房
（四个象限及乳头）；
（4）用左手触诊右侧腋窝淋巴结（五群）
右手提起受检者右侧腕部。
汇报；乳房无压痛、未触及包块、乳头无溢液。双侧腋窝淋巴结未触及肿大。
手法；用四个指的指腹、右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳房，用双手手指挤压乳头。
左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房，用双手手指挤压乳头。
胸大肌外侧缘
(胸肌淋巴结群)、腋中线
(中央淋巴结群)、腋后皱壁
(肩胛下淋巴结群)、腋窝外侧壁
(外侧淋巴结群)、腋窝顶端
(腋尖淋巴结群)。（7）触诊胸壁弹性、有无压痛； 汇报；胸壁弹性正常、胸壁无压痛。手法；双手按压胸前、外侧、下部。（8）检查双侧呼吸动度； 汇报；双侧呼吸动度对称。
手法；双手放在胸廓下方，拇指放在肋缘指向剑突。将皮肤用力向中间推的隆起。用力吸气。（9）检查有无胸膜摩擦感；
汇报；未触及胸膜摩擦感。
手法；双手手掌放在腋下部，令受检者用力吸气。（10）检查双侧触觉语颤（上、中、外、下，双侧对比）；受检者发“一”
汇报；双侧触觉语颤一致。
手法；双手手掌平放在胸壁上、中、外、下。左右交叉对照。（11）叩诊双肺（自肺尖开始向下，前胸、侧胸双侧对比）； 汇报；双肺叩诊清音。两侧对称。
手法；先左后右、自上而下、由外向内、左右对比。注意外侧壁。“弓”形旋转肋间。
（12）听诊双肺（自肺尖开始向下，前胸、侧胸双侧对比，有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）；
汇报；双肺听诊清音。未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。手法；先左后右、自上而下、由外向内、“弓”形旋转肋间。注意外侧壁。肺尖用钟形体件。
每一个点听诊时间需要1`--2个呼吸周期。
（13）检查双侧语音共振（双侧对比）；受检者发”1 2 3 “长音。
汇报；双侧语音共振对称。
手法；先左后右、自上而下、由外向内、“弓”形旋转肋间。注意外侧壁。肺尖用钟形体件。
每一个点听诊时间需要1`--2个呼吸周期。
（14）观察心尖、心前区搏动，切线方向观察；
汇报；心前区未见隆起，心前区未见心尖搏动(或左锁骨中线内第5肋间0.5cm处)。
（15）触诊心尖搏动（两步法触搏动位置、范围、强度、有无震颤）；
（16）触诊心前区有无异常（震颤、摩擦感）；
汇报； 心尖搏动正常，左锁骨中线距离前正中线距离10cm，心尖搏动位于左锁骨中线内大约1cm处，心尖搏动范围大约2.5cm。
心前区未触异常震颤及心包摩擦感。
注意：测量左锁骨中线距离前正中线距离。手法；1；右手掌尺侧掌缘平行肋间感觉波动，2；再用手指指腹确定准确位置、范围、强度。必要时用尺子测量左锁骨中线距离。
3；手法；右手掌放在左胸心尖、3、4、5肋间、肺动脉区、主动脉区感觉震颤、摩擦感。（17）叩诊左侧心脏相对浊音界；（18）叩诊右侧心脏相对浊音界；
汇报； 心脏叩诊相对浊音界：左侧第五肋间距前正中线8cm。第四肋、第三肋间、第二肋间。
右侧第四肋、第三肋间、第二肋间。
手法；1；轻叩。由外向内(左锁骨中线外3cm)，由下向上，叩完做记号。
2；先从右锁骨中线第2肋间向下叩出肝浊音界。
再其上一肋间(4肋)开始，由外向内，由下向上，叩完记号。3；用两个尺子测量每一点距离中线的距离。注意尺子刻度。（19）听诊二尖瓣区；
左锁骨中线内侧。
听诊>30秒、计数、看表。
（20）听诊肺动脉瓣区；
胸骨左缘2肋间（21）听诊主动脉瓣区
胸骨右缘2肋间（22）听诊主动脉瓣第二听诊区；
胸骨左缘3肋间（23）听诊三尖瓣区；
胸骨左缘4、5肋间 汇报；心率每分钟75次。心律齐。各瓣膜区第一、第二心音正常，未闻及第一、第二心音分裂及附加音。未闻及杂音、心包摩擦音。
手法；听诊顺序；按上述顺序。听诊时间；15秒至1分钟。各瓣膜区听诊内容主要是频率（至少数30″）、心律、心音（第一、第二心音有无增强或减弱等变异、有无第一或第二心音分裂、有无附加音）、有无杂音（部位、时期、性质、强度、传导、与呼吸体位的关系等）、有无心包摩擦音，必要时增加其他部位或配合呼吸、转换体位听诊。
4、背部
（1）请受检者坐起；让受检者背正对着床边。（2）充分暴露背部；将衣服反推至颈部。（3）观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动；
汇报；脊柱未见畸形。胸廓对称。呼吸运动正常。（4）检查胸廓活动度及其对称性；（6）检查有无胸膜摩擦感；
汇报；双侧呼吸动度一致。未触及胸膜摩擦感。
手法；两手掌平置于背部第10肋脊柱两侧。拇指平行脊柱将皮肤向中线轻推，令受检者深吸气。
手法；手掌平放在胸下部、侧胸壁，令受检者深吸气，左右对比。
（5）检查双侧触觉语颤；
汇报；双侧触觉语颤正常，两侧对称。
手法；由上至下，由内向外，左右对比。受检者发”1”。肩胛骨内侧用手掌的尺侧缘平行脊柱，左右对比。肩胛骨下方，手掌接触胸壁，并且由内向外。（7）请受检者双上肢交叉；（8）叩诊双侧后胸部； 汇报；叩诊音清。两侧对称。
手法；由上至下，由内向外，左右对比。部位同上。
肩胛骨内侧，手指与脊柱平行，与肋骨垂直。肩胛骨折下方，手指与肋间隙平行，与脊柱垂直。
（9）叩诊双侧肺下界（一侧腋中线、肩胛线肺下界放在与肺下界移动度一起检查）；
（10）叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线）
汇报；左侧腋中线肺下界第8肋间，左肩胛线肺下界第10肋间，肺下界移动度约6cm。
右侧腋中线肺下界第7肋间，右肩胛线肺下界第9肋间，肺下界移动度约6cm。
注意：叩诊前上肢自然下垂，以便确定正确的肩胛下角位置。然后再请受检者双上肢交叉。
叩诊一个部位结束时，需要让病人自然呼吸，不要让病人屏气时间太长。
手法；先叩左侧腋中线、左肩胛下线，再叩右侧腋中线、右肩胛下线。
肩胛下线先叩出肺下界标记，再测深吸气后肺界---标记，测深呼气后肺界---标记。测量。
（11）听诊双侧后胸部（有无异常呼吸音、啰音，双侧对比）；（12）听诊有无胸膜摩擦音；
汇报；两侧呼吸音对称，听诊清音，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
手法；由上至下，由内向外，左右对比。注意胸侧壁。
（13）检查双侧语音共振（双侧对比）；受检者发”1、2、3”。
汇报；双侧语音共振对称。
手法；听诊器由上至下，由内向外，左右对比。注意胸侧壁。
（14）触诊脊柱有无畸形、压痛；
汇报；脊柱无畸形、无压痛。
手法；逐个按压棘突。使皮肤留下红印记。询问病人有无疼痛。
（15）直接与间接叩诊法检查脊柱有无叩击痛；
汇报；脊柱无叩击痛。
手法；叩诊锤逐个叩诊棘突。然后左手放在受检者头顶，右手锤击左手手背。询问病人有无疼痛。
（16）检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛；（17）检查双侧肾区有无叩击痛。
汇报；双侧肋脊点和肋腰点无压痛。双侧肾区无叩击痛。
手法；双手按压双侧肋脊点和肋腰点。询问病人有无疼痛。
左手放在肋脊点和肋腰点之间，右手叩击左手手背。询问病人有无疼痛。
5、腹部
（1）正确暴露腹部；
（2）请受检者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧；（3）观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等； 汇报；腹部平坦、两侧对称。未见胃肠蠕动波。腹式呼吸存在。
未见蜘蛛痣、皮疹、黄染及斑痕。未见腹壁静脉曲张、脐未见隆起及分泌物。
手法；医生视线与受检者腹部平行，并且从不同的角度观察。（4）听诊肠鸣音；至少听1分钟（5）听诊腹部有无血管杂音；
汇报；肠鸣音正常，每分钟4次。未闻及血管杂音。手法；听诊器放在脐周围听肠鸣音1分钟计数，然后听诊肾动脉、腹主动脉区。；（6）叩诊全腹；（7）叩诊肝上界；（8）叩诊肝下界；
汇报；腹部叩诊轻度鼓音，肝上界在右锁骨中线第5肋间，肝下界在肋缘处。肝浊音界范围大约7cm；
手法；先全腹叩诊，左下腹开始叩诊，九区法逆时针旋转叩诊。
肝界先叩上界：右锁骨中线第2肋间向下至清音变浊音处，用记号笔标记，肝下界；由锁骨中线脐右开始向上，鼓音变浊音处，记号笔标记，再用直尺测量。（9）检查肝脾区有无叩击痛； 汇报；肝区、脾区无叩击痛。
手法；左手掌置于肝区、脾区肋骨上，右手叩击手背，询问受检者是否疼痛。锤击一次。
（10）检查移动性浊音（经脐水平线先左后右）； 汇报；腹部移动性浊音阴性。
手法；脐开始向左侧叩诊，直到鼓音变浊，固定手指，令受检者右侧卧位，医生手指不能动，然后再向脐部叩诊。浊音不变，然后手指移动过程中，浊音变鼓音为正常，手指叩到脐部，令受检者平卧，再向右叩至鼓音变浊，固定手指，令受检者左侧卧位，余同上。
（11）浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针）；（12）深触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针）； 汇报；腹软、腹部无压痛、未触及包块。
手法；手平放在腹壁，四指稍用力，自左下腹开始、逆时针触摸腹壁。
手法；令受检者张口呼吸，手平放在腹壁，四指用力下压，自左下腹开始、逆时针触摸腹壁。（13）在右锁骨中线上双手法触诊肝脏；
（14）在前正中线上双手法触诊肝脏； 汇报；肝脏未触及。(或触及不满意)手法：先让受检者练习吸气鼓肚子。
左手；左手掌面平托于受检者右后胸壁11～12肋部，拇指伸向右下胸壁，按压胸壁，限制胸壁扩张幅度。
右手；手掌平放在右下腹，腕关节伸直，2～5指并拢，示、中、无名指指腹挠侧，在腹直肌外缘，对准右季肋部。嘱受检者张口吸气(吸气)、腹部同时鼓起来(鼓肚子)。手法；呼气时用力深压、手指向上移动。吸气时手指不能向季肋部位移动，随吸气腹壁抬高时，手指轻度抬高，右手主要是基本停在原地迎碰随吸气下移的肝脏。前正中线肝脏触诊；左手掌及四指压在剑突上，拇指压在右肋缘处，手法同上。（15）检查肝－颈静脉回流征； 汇报；肝－颈静脉回流征阴性。
手法；暴露受检者颈部。医生右手2～5指并拢，压迫受检者右上腹肋缘下1分钟。
观察颈部静脉。压迫后颈部静脉怒张、增粗、或升高>1cm，心率增快，为阳性。（16）检查Murphy征；
汇报；胆囊无压痛，Murphy征阴性。
手法；左手四指平放在肋缘上方胸壁处，拇指水平放在右肋缘与腹直肌交点处，在用力按压同时询问病人是否疼痛。
再令受检者深吸气，吸气过程询问病人是否有按压处疼痛。（17）双手法触诊脾脏；
（18）如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏； 汇报；脾脏未触及。(或触及不满意)手法；左手并拢，手掌放在受检者左胸壁下部(9～10)肋处，稍用力施压限制呼吸，右手自脐
部开始，与左肋弓垂直方向触摸。吸气用力顶住触摸，呼气手指随呼吸上抬，并且向肋弓部移
动。再令受检者右侧卧位，手法同上。
注意：右侧卧位时注意体位：右下肢伸直、左下肢屈曲，受检者左上肢放在胸前。（19）双手法触诊肾脏；
汇报；双侧肾脏未触及。(或触及不满意)手法；左手掌自左肋腰区向前托住受检者后腹壁，右手掌四指平放在左下腹，食指、中指端对准左季肋部，随呼吸运动手指逐次向腹深部触摸，并且手指逐渐移向季肋部。吸气用力顶住触摸，呼气手指随呼吸上抬，并且向季肋部移动。（20）检查腹部痛觉（或触觉，双侧对比）受检者闭眼 汇报；腹壁痛觉正常，两侧一致。
手法；令受检者闭眼，用曲别针测试，由左到右、由上向下、左右对比、受检者手示左右侧。
注意询问受检者是否疼痛、两侧是否一致。（21）检查腹壁反射（上中下双侧对比）。汇报；腹壁反射正常。
手法；用棉签由左到右、由上向下、由外向内的顺序。观察腹肌收缩。
6、上肢
（1）正确暴露上肢；
（2）观察上肢皮肤、关节等；（双侧对比）
汇报；双上肢对称，皮肤未见黄染、皮损、淤斑、皮下节结。双上肢未见肿胀、畸形。
（3）观察双手及指甲（双侧对比）；
汇报；甲床未见苍白、紫绀。双手指间关节、掌指关节未间肿胀畸形。个
（4）触诊指间关节和掌指关节；
汇报；指间关节和掌指关节无肿胀、无压痛。
手法；右手拇指、示指逐个按压指间关节掌面、背面、侧面。掌指关节用右手；掌心向下，拇指按压手背掌指关节、示指中指按压受检者掌面关节。（5）检查指关节运动； 汇报；指关节运动自如。
手法；令受检者举起双手，展开手指、弯曲指关节、再弯曲
掌指关节、再握拳。
然后再伸开手指，令受检者拇指对掌，其余四指伸平。（6）检查双手握力； 汇报；双手握力正常。
手法；令受检者紧握医生两个食指，医生用力向外抽。（7）触诊腕关节；
汇报；双侧腕关节无肿胀及压痛。手法；按压腕关节掌面、背面、两侧。（8）检查腕关节运动； 汇报；双侧腕关节活动自如。
手法；令受检者伸直前臂、手掌，掌心向下，注意伸直。令受检者腕屈背(背伸)、垂腕(掌屈)。
（9）触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突；（先查左侧，然后查左侧滑车上淋巴结）
（10）触诊滑车上淋巴结；
汇报；双侧肘关节无压痛，肘关节结构正常。滑车上淋巴结未触及肿大。
手法；左侧；医生用左手提起受检者左手腕，提向头端。使肘部抬高。
右手拇指按压肱骨内髁、中指按压肱骨外髁、食指按压鹰嘴，呈三角形，将受检者手腕再提高使上肢伸直，后呈一条直线。
右手顺势触摸左滑车上淋巴结。(尺神经沟之上)右手；医生右手提起受检者右手手腕，提起前臂。
左手拇指按压肱骨内髁、中指按压肱骨外髁、食指按压鹰嘴，呈三角形，使检者伸直上肢，后呈一条直线。左手顺势触摸左滑车上淋巴结。
（11）检查肘关节运动； 汇报；双侧肘关节运动自如。手法；令受检者屈肘、伸肘。（12）检查屈肘、伸肘的肌力； 汇报；屈肘、伸肘肌力正常。
手法；令受检者屈肘，医生用力向外拉，然后，受检者屈肘向外推，医生向内推。（13）暴露肩部；（14）视诊肩部外形；
汇报；双侧肩关节对称、饱满。（15）触诊肩关节及其周围； 汇报；双侧肩关节及其周围无压痛。（16）检查肩关节运动； 汇报；双侧肩关节运动不受限。
手法；令受检者左手绕过头顶，触摸右耳。右侧反之亦然。（17）检查上肢痛觉（或触觉，双侧对比）；
汇报；双上肢痛觉正常。两侧一致。
手法；令受检者闭上眼睛，用曲别针次左右上臂、右左前臂、左右手背。注意左右对照。
（18）检查肱二头肌反射（双侧对比）；（19）检查肱三头肌反射（双侧对比）；（20）检查桡骨骨膜反射（双侧对比）；
注意顺序；左二头肌、右二头肌、右三头肌、左三头肌。左桡骨骨膜、右桡骨骨膜。
汇报；双侧肱二头肌反射、肱三头肌、双侧桡骨骨膜反射正常。
手法；将受检者双手放在脐部，左手拇指按主受检者左侧肱二头肌腱，叩击医生左手拇指盖。
左手拇指按主受检者右侧肱二头肌腱，叩击医生左手拇指盖。
手法；左手抬起肘关节，直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱。手法；受检者手臂自然放在腹部，叩击左侧挠骨与肘关节之间的骨膜。
（21）检查Hoffmann征。汇报；Hoffmann征阴性。
手法；左手抬起受检者左手腕部，右手食指、中指夹住受检者中指，向上提，使手背背屈，用拇指弹刮受检者中指指甲盖。
7、下肢
（1）正确暴露下肢；(暴露至耻骨联合以上)（2）观察双下肢外形、皮肤、趾甲等；
汇报；双下肢对称、未见畸形。皮肤未见黄染、色素沉着、皮疹、静脉曲张、窦道疤痕。
（3）触诊腹股沟区有无肿块、疝等；(用双手同时检查双侧)（4）触诊腹股沟淋巴结横组、纵组；(用双手同时检查双侧)（5）触诊股动脉搏动(用双手同时检查双侧)，必要时听诊； 汇报；双侧腹股沟区未触及肿块。未触及肿大淋巴结。双侧股动脉可触及，双侧对称。
手法；横组位于腹股沟韧带下方，与腹股沟平行。手在腹股沟下与腹股沟平行触摸。
纵组与大隐静脉走向一致，双手在腹股沟区股动脉搏动处向下触摸。
（6）检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动； 汇报；双侧髋关节不受限。
手法；左手托起受检者膝腘窝，右手握住受检者踝关节，屈膝屈髋各90度。
向外旋转右足（足向外、膝关节转向中线）。向内旋转右足（足向中线、膝关节转向外）（8）触诊膝关节和浮髌试验；
汇报；双侧膝关节未触及不规则突起、双侧膝关节无压痛、浮髌试验阴性。
手法；双手手指触摸在膝关节前、后、两侧、腘窝，关节周围软组织。并略施加压力。
左手虎口压在髌骨之上的股四肌腱上，右手拇指、中指固定，食指按压膑骨。
（7）检查双下肢近端肌力（屈髋、伸膝）；（9）检查膝关节屈曲运动；
汇报；双下肢近端肌力正常。膝关节屈曲运动不受限。手法；双下肢伸直，双手压住两大腿中部，令受检者屈髋，对抗受检者抬膝动作。
受检者屈膝，双手压住胫骨下端，令受检者伸直腿，对抗受检者伸膝动作。
（10）检查有无凹陷性水肿； 汇报；双下肢未见凹陷性水肿。
手法；双手拇指同时按压踝关节之上的胫骨前5秒钟。（12）触诊双足背动脉(用双手同时检查双侧)； 汇报；双侧足背动脉可触及、搏动一致有力。手法；双手同时触摸。指腹与第1、2跖骨平行触摸。（11）触诊踝关节及跟腱；
汇报；两侧踝关节无肿胀、无压痛，跟腱张力正常。（13）检查踝关节背屈、跖屈运动； 汇报；双侧踝关节运动自如。
手法；令受检者双足踝关节背屈(勾脚背)、跖屈。（13）检查脚趾位置觉。
汇报：双下肢位置觉正常。
手法：手指捏在足趾两侧，上下活动不超过5度。（14）检查双足背屈、跖屈肌力； 汇报；双足背屈、跖屈肌力正常。
手法；左手握踝关节，右手握足底前掌处。令其背屈时给予外拉抵抗，、跖屈时上推抵抗。
（15）检查下肢痛觉（或触觉，双侧对比）； 汇报；双下肢感觉正常。两侧一致。
手法；用曲别针刺大腿面、胫骨前、足背六个点，弓行移位。（16）检查膝键反射；（17）检查跟键反射；
汇报；双侧膝键反射、跟键反射正常。
手法；左手托起膝关节，下肢放松，右手持叩诊锤叩击髌骨下方股四头肌腱。
手法；令受检者屈膝屈髋、大腿外展，踝关节平放在床上。左手握住足掌部，叩击跟腱。（18）检查髌阵挛；（19）检查踝阵挛
汇报；双侧髌阵挛阴性。踝阵挛阴性。
手法；左手虎口部紧压髌骨上方，用力向远方快速推压数次，并保持左手推力。右手轻扶在胫骨上，手法；受检者屈膝屈髋，左手握住受检者小腿肚，右手握住足前掌部，用力使踝关节背屈。（20）检查Babinski征； 汇报；巴彬斯基征阴性。
手法；足底外侧缘，由后向前划，然后拐向拇指底部。（21）检查Oppenheim征； 汇报；奥喷汉姆征阴性。
手法；左手拇指和示指胫骨前缘用力向下划。（22）检查Kernig征； 汇报；克尼格征阴性。
手法；左手托左腘窝下、右手托左踝后，使髋膝关节屈曲各90度。抬高小腿，使小腿伸直。（23）检查Brudzinski征； 汇报；布鲁津斯基征阴性。
手法；受检者去枕平卧，医生左手托颈，医生右手按压胸骨，左手用力抬头使头前屈。观察下肢是否屈膝屈髋。（24）检查lasegue征。汇报；拉塞格氏征阴性。
手法；受检者下肢伸直平卧，医生左手放在膝关节之上，右
手放在踝关节之下，将伸直的下肢逐渐抬高至>70度。观察受检者有无下肢疼痛。
8、共济运动、步态与腰椎运动（1）请受检者站立；（5）观察步态； 汇报：步态稳健。
手法；令受检者步行几步。
（2）指鼻试验（睁眼、闭眼）；
汇报：指鼻试验稳准。手法；伸直手臂，先左后右，速度逐渐加快。先测双侧睁眼，再测双侧闭眼。
（3）检查双手快复轮替运动； 汇报：双手快复轮替运动快捷流畅。
手法；上臂伸直，前臂直立，快速旋转前臂。（4）Romberg试验（闭目难立征）（睁眼、闭眼）； 汇报：罗姆伯格征阴性。
手法；令受检者双脚并拢，上肢水平伸直。先睁眼，再闭眼。注意：检查者站在受检者后侧，双手有一个保护动作，避免受检者跌倒。
（6）检查屈腰运动；
（双上肢伸直上举过头顶，然后弯腰）
（7）检查伸腰运动；
（双手伸直上举过头顶，头、上肢、躯干后仰）
（8）检查腰椎侧弯运动；（注意下垂上肢必须与身体平行侧弯腰）
（9）检查腰椎旋转运动。（医生站在受检者后部，双手固定受检者双侧髂棘，嘱受检者左右旋转腰部）汇报：腰椎活动自如。
三、全身体格检查结果的叙述及记录基本要求：
1、尽量不要使用结论性语言如无肿大、正常、无异常等，也不要记录检查手法或过程如瞳孔见光立即缩小、叩击肌腱肌肉立即收缩等，只描述检查结果。
2、检查结果视诊内容可以用“无”、“未见”，阳性体征要描述体征类型或名称（如丘疹、瘢痕等）、部位、大小、数量、形态、颜色等；触诊结果描述为：未触及，阳性体征记录部位、大小、形态、压痛、表面及边缘、搏动、局部皮肤温度变化等；叩诊有无叩击痛、某种叩诊音（如双肺叩清音）、脏器界限的具体位置等；听诊记录为未闻及„„音，或某部位可闻及„„音，描述其频率、节律、强度、性质等等。
3、关节活动功能描述为有无受限；各生理反射记录为正常、增强、减弱或消失，双侧对比；阵挛、病理反射、Kernig征、Brudzinski征及某些综合征可叙述或记录为阴性或阳性
等；肌张力描述为正常、增强或减弱；感觉功能检查结果正常、减退、消失、过度等。
全身体格检查
一、全身体格检查的基本要求：
1、全身体格检查的内容务求全面系统。
2、全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行。
3、全身体格检查内容、顺序要熟练、规范、顺畅。个别顺序可作适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从患者背后予以补充检查。腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。
4、对具体病人，根据特殊情况的需要，体格检查应注意原则的灵活性。如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。
5、全身体格检查的顺序：总的原则是先整体后局部，从上到下、由前向后、自外向内、先左后右的顺序进行，检查方法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行。具体检查部位顺序如下：
①卧位患者:一般情况和生命征→头面颈部→前、侧胸部（心、肺）→（患者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）
②坐位患者:一般情况和生命征→上肢→头颈部→后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（患者取卧位）前胸部、侧胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后站立位）。
保证分段而集中的体格检查顺利完成。患者仅有二、三次体位更动。
6、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在30～4Omin内完成。
二、全身体格检查的基本项目（以卧位患者为例）
1、一般检查及生命体征
（1）查体前洗手；必须当患者的面洗手。（2）准备和清点器械；
（3）自我介绍
（4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态；
（5）测量体温（腋温，10分钟）；
（6）触诊桡动脉至少30秒；（左手测患者右手）
（7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性；（左手
测右挠动脉，右手测左挠动脉）
（8）计数呼吸频率至少30秒；（触诊双侧桡动脉时计数）
（9）测右上肢血压。
2、头面及颈部
（1）观察头部外形、毛发分布、异常运动等；（2）触诊头颅；（3）视诊双眼及眉毛；
（4）分别检查左右眼的近视力（用近视力表）；33cm（5）检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜；（6）检查双侧泪囊；
（7）分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜；（8）检查眼球运动。检查六个方位）20cm（9）检查瞳孔(不用手电筒)；
（10）检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射(用手电筒)；（11）检查集合反射；
（12）观察双侧外耳及耳后区；（13）触诊双侧外耳及耳后区；（14）触诊颞颌关节及其运动；
（15）分别检查双耳听力（检查者磨擦手指，受检者掩耳闭目）
（16）观察外鼻；（17）触诊外鼻；
（18）观察鼻前庭、鼻中隔；（19）分别检查左右鼻道通气状态；
（20）检查上颌窦，额窦，筛窦，有无肿胀、压痛等；（21）观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔；
（22）借助压舌板检查口腔粘膜、牙齿、牙龈；
（23）借助压舌板检查口咽部及扁桃体（嘱受检者发“啊”音）；
（24）检查舌下神经（伸舌）；
（25）检查面神经运动功能（皱额、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨，双侧对比。
（26）检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作
（27）检查三叉神经感觉支（上、中、下三支，双侧对比）；（受检者闭目）（28）暴露颈部；
（29）观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况；（30）检查颈椎屈曲及左右活动情况；
（31）检查副神经（对抗头部旋转及耸肩，双侧对比）；（32）触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、（33）触诊甲状软骨（以便确定甲状腺的检查部位）；（34）触诊甲状腺峡部（配合吞咽）
（35）触诊甲状腺侧叶（配合吞咽），触诊可疑者，需增加坐位背面检查法复查；（36）分别触诊左右颈动脉；（37）触诊气管位置；
（38）听诊颈部（甲状腺、血管）杂音。
3、前、侧胸部
（1）暴露胸部；
（2）观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等；（3）；右手触诊左侧乳房（四个象限及乳头）；（6）用右手触诊左侧腋窝淋巴结；（五群）（5）左手触诊右侧乳房（四个象限及乳头）；（4）用左手触诊右侧腋窝淋巴结（五群）（7）触诊胸壁弹性、有无压痛；（8）检查双侧呼吸动度；（9）检查有无胸膜摩擦感；
（10）检查双侧触觉语颤（上、中、下，双侧对比）；患者发“一”
（11）叩诊双肺（自肺尖开始向下，前胸、侧胸双侧对比）；
（12）听诊双肺（自肺尖开始向下，前胸、侧胸双侧对比，有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）；
（13）检查双侧语音共振（双侧对比）；患者发”1 2 3 “长音。
（14）观察心尖、心前区搏动，切线方向观察；
（15）触诊心尖搏动（两步法触搏动位置、范围、强度、有无震颤）；
（16）触诊心前区有无异常（震颤、摩擦感）；（17）叩诊左侧心脏相对浊音界；（18）叩诊右侧心脏相对浊音界；
（19）听诊二尖瓣区；
左锁骨中线内侧。（20）听诊肺动脉瓣区；
胸骨左缘2肋间（21）听诊主动脉瓣区
胸骨右缘2肋间（22）听诊主动脉瓣第二听诊区；
胸骨左缘3肋间（23）听诊三尖瓣区；
胸骨左缘4、5肋间
各瓣膜区听诊内容主要是频率（至少数30″）、心律、心音（第一、第二心音有无增强或减弱等变异、有无第一或第二心音分裂、有无附加音）、有无杂音（部位、时期、性质、强度、传导、与呼吸体位的关系等）、有无心包摩擦音，必要时增加其他部位或配合呼吸、转换体位听诊。
4、背部
（1）请受检者坐起；（2）充分暴露背部；
（3）观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动；（4）检查胸廓活动度及其对称性；（5）检查双侧触觉语颤；（6）检查有无胸膜摩擦感；（7）请受检者双上肢交叉；（8）叩诊双侧后胸部；
（9）叩诊双侧肺下界（腋中线、肩胛线）；（10）叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线）
（11）听诊双侧后胸部（有无异常呼吸音、啰音，双侧对比）；（12）听诊有无胸膜摩擦音；
（13）检查双侧语音共振（双侧对比）；（14）触诊脊柱有无畸形、压痛；
（15）直接与间接叩诊法检查脊柱有无叩击痛；（16）检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛；（17）检查双侧肾区有无叩击痛。
5、腹部
（1）正确暴露腹部；
（2）请受检者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧；（3）观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等；（4）听诊肠鸣音；至少听1分钟（5）听诊腹部有无血管杂音；（6）叩诊全腹；（7）叩诊肝上界；（8）叩诊肝下界；
（9）检查肝脾区有无叩击痛；
（10）检查移动性浊音（经脐水平线先左后右）；（11）浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针）；（12）深触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针）；（13）在右锁骨中线上双手法触诊肝脏；（14）在前正中线上双手法触诊肝脏；（15）检查肝－颈静脉回流征；（16）检查Murphy征；（17）双手法触诊脾脏；（19）双手法触诊肾脏；
（20）检查腹部痛觉（或触觉，双侧对比）患者闭眼（21）检查腹壁反射（上中下双侧对比）。
6、上肢
（1）正确暴露上肢；
（2）观察上肢皮肤、关节等；（双侧对比）（3）观察双手及指甲（双侧对比）；（4）触诊指间关节和掌指关节；（5）检查指关节运动；（6）检查双手握力；（7）触诊腕关节；（8）检查腕关节运动；
（9）触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突；（10）触诊滑车上淋巴结；（11）检查肘关节运动；（12）检查屈肘、伸肘的肌力；（13）暴露肩部；（14）视诊肩部外形；（15）触诊肩关节及其周围；（16）检查肩关节运动；
（17）检查上肢痛觉（或触觉，双侧对比）；（18）检查肱二头肌反射（双侧对比）；（19）检查肱三头肌反射（双侧对比）；（20）检查桡骨骨膜反射（双侧对比）；（21）检查Hoffmann征。
7、下肢
（1）正确暴露下肢；
（2）观察双下肢外形、皮肤、趾甲等；（3）触诊腹股沟区有无肿块、疝等；（4）触诊腹股沟淋巴结横组、纵组；（5）触诊股动脉搏动，必要时听诊；（6）检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动；（7）检查双下肢近端肌力（屈髋、伸膝）；（8）触诊膝关节和浮髌试验；（9）检查膝关节屈曲运动；（10）检查有无凹陷性水肿；（11）触诊踝关节及跟腱；（12）触诊双足背动脉；
（13）检查踝关节背屈、跖屈运动；（14）检查双足背屈、跖屈肌力；
（15）检查下肢痛觉（或触觉，双侧对比）；（16）检查膝键反射；（17）检查跟键反射；（18）检查髌阵挛；（19）检查踝阵挛（20）检查Babinski征；
（21）检查Oppenheim征；（22）检查Kernig征；（23）检查Brudzinski征；（24）检查lasegue征。
8、共济运动、步态与腰椎运动
（1）请受检者站立；
（2）指鼻试验（睁眼、闭眼）；（3）检查双手快复轮替运动；
（4）Romberg试验（闭目难立征）（睁眼、闭眼）；（5）观察步态；
（6）检查屈腰运动；（双上肢伸直上举过头顶，然后弯腰）（7）检查伸腰运动；（双手伸直上举过头顶，头、上肢、躯干后仰）
（8）检查腰椎侧弯运动；（注意下垂上肢必须与身体平行侧弯腰）
（9）检查腰椎旋转运动。（医生站在患者后部，双手固定患者双侧髂棘，嘱患者左右旋转腰部）
三、全身体格检查结果的叙述及记录基本要求：
1、尽量不要使用结论性语言如无肿大、正常、无异常等，也不要记录检查方法或过程如瞳孔见光立即缩小、叩击肌腱
肌肉立即收缩等，只描述检查结果。
2、检查结果视诊内容可以用“无”、“未见”，阳性体征要描述体征类型或名称（如丘疹、瘢痕等）、部位、大小、数量、形态、颜色等；触诊结果描述为：未触及，阳性体征记录部位、大小、形态、压痛、表面及边缘、搏动、局部皮肤温度变化等；叩诊有无叩击痛、某种叩诊音（如双肺叩清音）、脏器界限的具体位置等；听诊记录为未闻及„„音，或某部位可闻及„„音，描述其频率、节律、强度、性质等等。
关键词：中医院校,体格检查,目标教学法,教学质量
体格检查是临床工作中的一项重要操作技能, 通过其所获得的患者相关信息可为疾病诊断提供重要的依据, 体格检查的重要作用是其他方法不能替代的。现代医学教育重视培养实用型人才, 要求医学生掌握基本的操作技能, 其中体格检查是医学生必须掌握的基本技能之一。
目标教学理论是根据美国当代著名教育学家和心理学家布鲁姆提出的掌握学习理论, 其吸收了当今世界先进的教育论和教学论中的精华以及心理研究成果, 具有科学性和先进性, 在传统教学基础上, 对教学思想、教学任务、教学程序等诸多方面进行改革, 有着科学的操作程序[1]。
目标教学是提高教学质量的一个教学方法, 已被应用于多种教学中。为了提高体格检查的教学质量, 我院在教学中引入目标教学的理念。
1 资料与方法
1.1 一般资料研究对象为我院中医专业及针灸推拿专业的学生。
1.2 方法对学生进行问卷调查, 每位研究对象在体格检查学习结束后填写调查表且每一份调查问卷均采用无记名调查, 问卷上的所有问题均为选择题。通过调查了解学生在体格检查学习中的情况, 总结在今后教学中需改进的问题及希望实现的目标, 确定教学目标后对学生 (新的一组) 进行教学;将进行研究的学生随机分为试验组及对照组, 对试验组学生采用目标教学, 对照组学生采用传统的教学方式。教学结束后对学生进行综合测评, 包括体格检查操作及问题分析。
1.3 统计学方法计量资料采用u检验, P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 调查结果我们对我校相关专业的学生 (体格检查学习结束后) 发放问卷150 份, 收回147 份, 结果为:有105 名学生认为体格检查学习困难, 占调查人数的71.43%;有42 名学生认为体格检查学习不困难, 占调查人数的28.57%。
以上调查结果提示:在中医院校, 71.43%的学生感到体格检查学习困难, 其中49.52%的学生认为学习困难的原因是练习时间少, 29.52%的学生认为是基础差, 6.67%的学生认为是教学方法不当, 13.3%的学生认为是学习积极性不高。
2.2 教学结果将2 组学生综合测评的成绩比较见表2。
3 讨论
目标教学程序包括:指定教学目标、前提诊断、展示目标、实施目标、教学回顾、目标检测等诸多方面[1]。全国目标教学专业委员会在2000 年8 月对“目标教学”的定义为:以目标导向和反馈矫正为基本特征的教学体系[2]。
为了提高体格检查实践教学的水平, 笔者教研室将目标教学引入到体格检查实践教学中, 将目标教学分为:确定教学目标、展示目标、实施目标、检测目标四方面, 并结合学院的实际, 将以上四方面融入到教学中, 现总结如下。
3.1 根据学院的教学实际及培养目标确定教学目标根据调查结果, 被调查的学生中71.43%感到体格检查学习困难, 笔者分析导致学生学习困难的原因是: (1) 教学学时少、内容多、练习时间少。49.5%的学生认为练习时间少, 因此感到需要操作的内容掌握不佳。在中医院校体格检查的实践教学中, 教学学时少, 教师在较少的时间内要讲完较多内容, 所以学生感到内容多、复杂, 很难理解;同时因为课时少, 学生在课堂上练习的时间少。 (2) 学生西医基础差。29.5%的学生认为基础差, 所以学习感到困难。体格检查涉及解剖学、生理学、病理学等基础学科的内容, 中医院校的学生解剖学、生理学、病理学的基础比西医院校的学生稍差, 因此会对相关内容的理解产生影响。 (3) 学生学习积极性不高。13.33%的学生认为学习积极性不高, 因为学生感到学习有困难, 因此对学习有畏难情绪, 导致学习积极性不高, 学习中缺乏自信。 (4) 教学方法保守。6.67%的学生认为教学方法不当。目前, 为了在有限的时间内给学生讲授多一点的内容, 在教学中, 教师常以传统的“满堂灌”方式进行, 学生被动地接受相关知识, 因此感到乏味、疲惫。
体格检查操作技能是医学生必须掌握的基本技能之一, 为了提高学生体格检查操作技能水平, 必须解决学生学习中的困难, 并结合学校“培养实用型中医药人才”的人才培养目标, 将体格检查实践教学的教学目标确定为: (1) 突出重点, 掌握方法。在有限的课时中重点讲解、练习学生必须掌握的体格检查内容, 同时引导学生思考及掌握体格检查的学习方法, 达到学习中能触类旁通。 (2) 加强练习、掌握基本技能。发挥学生学习的主动性及激发学生学习的积极性, 除了课堂练习外, 要引导学生利用课后的时间进行操作练习, 使学生能熟练掌握相关技能;同时为了保证练习的效果, 要定期进行测试。 (3) 温故知新, 融会贯通。引导学生在学习中不断地复习解剖学、生理学、病理学的知识, 并将这些知识与体格检查的内容联系起来, 使学生能融会贯通。要达到以上目标, 需要灵活使用多种教学方法。 (4) 发挥学生学习的主动性、积极性, 提高学习兴趣。改变教学方法, 放弃“满堂灌”的教学方法, 改变以“教师为中心”的教学模式, 转变为以“学生为中心”的教学模式, 并采用多种教学方法进行教学, 让学生体会到学习的意义及有趣的地方。
3.2 将教学目标融入具体教学中, 采用多种教学方法实现教学目标确定教学目标后, 在教学中以此目标为导向进行教学。根据教学的实际情况, 在每一部分教学前确定教学目标, 例如进行肺部体格检查培训时, 其教学目标为: (1) 掌握肺部检查视、触、叩、听的规范的操作方法及原则。 (2) 了解肺部检查视、触、叩、听具体操作方法及内容的意义, 加深对相关理论的理解, 能做到触类旁通。 (3) 复习胸部正常的解剖结构及肺部相关的生理学等知识, 了解其与肺部检查的关系。 (4) 培养学生的学习兴趣, 提高学习积极性。
确定教学目标后, 为了让学生明确学习方向, 要向学生展示教学目标。在教学中, 以此目标为导向进行教学: (1) 重视操作要点的掌握。在课堂上用引导法及模拟教学法讲解及示范肺部视、触、叩、听的操作要点:检查的内容 (查什么) 、检查的方法 (怎么查) 、检查的部位 (在哪里查) , 同时让学生进行练习, 在课上先初步掌握相关技能的要点及方法, 课后继续练习。 (2) 培养对体格检查方法的灵活应用, 达到触类旁通。例如讲解肺部检查方法的同时, 分析每一种检查方法的内容及其意义, 引导学生理解其内涵及掌握体格检查的学习方法。肺部叩诊内容为:肺部叩诊音、肺尖宽度、肺下界、肺下缘移动度, 其中通过肺部叩诊音的检查可了解肺部的结构是否正常;通过肺尖宽度、肺下界的检查可了解肺的大小;通过肺下缘移动度的检查可了解肺组织的弹性及肺的顺应性等。通过讲解引导学生了解在体格检查的学习中, 要总结规律及理解每一项检查的意义, 在临床工作中, 要根据患者的情况灵活应用。 (3) 夯实基础, 加深理解。在教学过程中, 适当加入肺部解剖、相关生理学、病理学、病理生理学的知识, 一方面可以复习相关内容, 一方面可促进学生对体格检查操作的理解。 (4) 培养兴趣, 提高自信心。体格检查是学生必须掌握的技能之一, 而实际操作是技能培训的手段之一, 在有限的时间内, 尽可能地鼓励学生练习, 可采用模拟教学的方式进行, 利用教学模型练习或同学分组练习, 消除学生对操作的恐惧心理, 培养学习兴趣, 提高自信心。适当留下一些问题让学生课后思考及解决, 促使学生课后继续练习, 同时对操作进行定期测试, 及时发现问题并纠正。
3.3 利用实际操作测试、提问等方式检测教学目标达到的情况, 同时根据反馈进一步改进教学采用多种方式从不同角度对教学结果进行检测, 了解教学是否达到教学目标。课堂提问:了解学生对相关知识的掌握及理解程度, 同时让学生表达自己的观点, 提示教师学生在学习中的困难点, 有助于教师尽快了解学生学习的情况, 并对困难的地方给予及时的指导, 纠正错误的观点, 还可以引导学生如何继续学习。
操作考试:体格检查培训的目的是让学生掌握体格检查的基本方法, 而学生的操作能力是衡量教学质量的一个重要指标, 通过操作考试的结果可以了解学生对相关操作技巧的掌握情况及促进学生加强学习。
意见反馈:通过发放调查表的方式了解学生对教学的意见及学习中遇到的困难及感想, 有助于今后进一步改进教学。
通过将目标教学引入到体格检查的实践教学中, 经综合测评, 试验组的成绩较对照组高, 2 组比较差异具有统计学意义, 说明目标教学对提高中医院校体格检查实践教学的教学质量是有一定作用的。
采用目标教学的方式, 使教学目标明确, 在教学中有的放矢, 并可以根据实际情况采用相应的教学方法实现教学目标, 既科学又简单可行。以上方式应用于体格检查的教学中, 取得了良好的效果。在目标教学中, 明确教学目标是重要环节之一, 可根据自身教学的实际情况确定目标, 但教学目标必须与时代的要求、学校、学生的实际情况相结合, 这样才能让培养的学生满足社会的需求。
参考文献
[1]孙海波.浅谈目标教学与化学实验[J].中国医药指南, 2012, 4 (10) :363-364.
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