二甲总结（精选5篇）
我的体会是许多工作需要细化，制度与流程不断要完善，让科室参与其中；培训需要继续加强；多部门配合很重要。自己的力量很微小，团队的力量是强大的。
二甲评审资料分享之一：院感专家组评审反馈结果
院感组通过个案追踪，人员访谈、实地查阅、规章制度、病案资料以及现场检查等方式走访了院感科、门急诊、检验科、手术室、ICU、儿科、新生儿科、产房产前区、口腔科、消毒供应室等十几个科室部门，检查了空气消毒机,重点了解了医院感染管理、消毒隔离、多重耐药菌防控，抗菌药物管理、医疗废物处置等工作,检查情况现反馈如下:
一、亮点:
1、XX医院非常重视医院感染管理工作，是中山市民营医院重视医院感染管理工作的标杆；
2、XX医院在2005年已成立医院感染管理科，较早时期已建立三级管理架构，完善了管理队伍，医院感染管理制度也比较齐全，强化了管理部门的监督职责，例行2个月1次的感控会议，1周1次的感控汇报，较好的巩固了医院感染管理工作，将院感工作落地有声；
3、XX医院重视投入,建筑条件环境和设施设备是医院感染工作的高配置，比如血透室血液配置的透析床位、手术室的层流级别，不但有百级、千级，还有负压间，很好的隔离了呼吸道疾病的传播，胃肠镜纯化水的配置，进入重点部门都配置有消毒柜消毒鞋，让人感到非常安心能十分放心地使用，从小事就能看出医院对清洁消毒的重视及质量保证；
4、医院感染管理科配置的2名专职工作人员对工作负责，开展各项院感监控工作，及时反馈, 指导临床，工作落实到位，并每季度编发一期院感简报，架起沟通反馈桥梁。
5、医院加强了消毒隔离管理工作的密度，基础消毒设施齐全，各方面落实较好，加强重点部门、重点部位、重点人群的管理，包括院感的重点部门，像儿科、新生儿科、血透室、ICU、口腔科，院感小组认真监管科室的医院感染管理工作，对重点内容及项目能进行落实，医院对感染高危因素及高危科室开展监测培训，对ICU“三管”及手术部位感染进行目标化监测，职能部门与临床科室的沟通衔接好；
6、医院开展各种形式的医院感染管理知识培训和职业暴露各种感染暴发的演练，充分调动了临床科室人员参与院感管理，提高各级人员的感控意识，医院对于院感专职人员外出学习的支持力度大；
7、医院重视医务人员手卫生工作，手卫生配置设施都比较完善，院感科重视手卫生相关知识培训，反复考核和督查，各科室感控小组不断督导和推进，通过大家的努力，全院医务人员的手卫生知晓率和依从性稳步提高；
8、查看科室院感资料, 资料准备完善，感控员对院感知识掌握好,提问考核回答流畅完善。
二、存在的问题及建议：
1、消毒供应室建筑条件、隔离条件、温湿度以及设施设备不能满足需要，与医院整体形象不吻合，尽快建新供应室解决与医院整体不相适应的问题。
2、检验科对多重耐药菌理解不够全面，需进一步规范，让临床科室等部门有效管理多重耐药菌，微生物室有些布局不够合理，报告信息系统不够完善，不能满足院感工作需求；
3、儿科封管液建议采用一次性；棉签建议更换为包装开口好，不易被污染，其大小份量要与科室需求量相适合，解决浪费问题；
4、环境卫生学采样监测问题,监测异常要及时跟踪监测。
5、院感病例首页要有院感诊断；抽查院感，有几份在首页上未填写院感诊断。
6、重点部门医务人员对本专业重点环节、重点部位，院感风险评估及识别能力有待提高;微生物室对多重耐药菌种类、高危职业暴露及院感暴发重点防控知识有待提高；
7、加强医务科、临床药学室、微生物室、后勤部门等多部门协作。
院感科整理
2018年7月30日
近日，院感专家对一家二级医院的评审检查内容如下，最大感触是到现场问得很多，访谈为主，纸质材料很少看。
一、口腔科检查内容：
1.查看无菌物品，问在哪里消毒？有监测记录吗？ 2.查看物理监测记录本？
3.牙科手机自己处理吗？过塑纸与供应室一样吗？
4.医疗废物分几类？查看医疗废物登记本。询问有没有病理性废物？哪些是病理性废物？
5、口罩是外科口罩吗？避污纸是怎么用的？
二、放射科检查内容：
1.询问实习生六步洗手法，六步洗手是最少15秒还是最多15秒？。2.询问铅衣有吗？有防护吗？
3查看医疗废物登记本，询问如何运送？
三、供应室、抽血室
1.供应室气枪在检查间的作用是什么？查看检查台电源？
2.询问打包需要注意什么，查看无菌物品存放柜的妇科人流包。打包需要核对吗？一个人怎么核对，一台清洗机够用吗？
3.询问清洗流程？查看清洗记录本。查看器械消毒记录本。4.查看了门诊抽血室操作者的洗手时机。
四、病理科检查内容
1.病理科的布局和操作流程。病理性垃圾用什么垃圾桶装？
2.废液是如何处置？注意废液的回收，有盖的桶子是否装贴上了标识。
3.医疗废物分类？有无化学危险品的管理制度？制度中有没有双人双锁管理，有没有备外科口罩？
4.员工体检记录每年都要有，二甲苯的检测报告，有无喷淋装置。5.取材室分几个区？
五、检验科检查内容： 1.职业暴露应急预案，记录有吗？有职业暴露登记吗？职业暴露的分级？职业暴露是怎么处置的？
2.毒菌株处置预案，查看毒菌株取用记录，储存毒菌株的冰箱是否双人双锁，登记本是否有进出记录。
3.职能科室有日常监管吗？改进措施吗？
4.废物废液的制度有吗？有明确责任人管理吗？有自查吗？ 5.标本溢洒处理流程有吗？查看消毒记录本。6.查看职能科室检查记录，有改进措施吗？ 7桌上的标本倒了怎么处理？
六、泌尿外科检查内容： 1.护士站查看配药室，有效氯浓度？查看抢救车简易呼吸气囊，是一次性的吗？
2.医生办公室询问有几个病人，以什么病种为主。病区感染发生率是多少？一般留置导尿泌尿道感染的发生率。
3.导尿管何时更换，如果怀疑有感染，如何处置？
4.多重耐药菌以什么为主，有什么处理措施，医生护士各注意什么? 5.查看科室院感制度，科室院感小组会议培训记录本，存在问题有无改进，有改进记录吗？
七、ICU检查内容：
1.探视服放在哪里？对探视服有什么要求？有没有专床专用，是否贴好标识？ 2.呼吸机管路是一次性的，如何防止呼吸机相关性肺炎？呼吸机表面如何消毒？呼吸机管路怎么更换？
3.查看简易呼吸气囊，查看医疗废物登记本。
八、手术室检查内容：
1.询问防护用品有哪些？有N95口罩吗？查看外科洗手池，手消在哪里？有专用垃圾桶吗？ 2.手术间询问麻醉机管路怎么处理？如何擦拭麻醉机表面，地面怎么处理的？ 3.查看简易呼吸气囊，查看无菌间的无菌包。
4.器械回收有暂存的地方吗？器械是怎么清洗的？设备设施有没有软化水。5.查看手术室消毒隔离制度，是不是每天湿式清洁。6.手术室是高风险科室，每日是否消毒两次？ 7.查看医疗废物登记本。8.病理性废物去哪里了？
9.查看腔镜的清洗流程，缺少消毒环节。10.查看了低温等离子登记本。
九、内科检查内容：
1.治疗室是否分两区，清洁区和污染区？ 2.治疗室能放拖把吗？ 3.询问保洁员手卫生？
4.询问什么是耐药菌，常见的耐药菌有哪些？是社区感染多还是院内感染多？ 洗手的指针，什么是职业暴露，职业暴露怎么处置？
十、院感科查看内容：
1.查看标准预防的有关规定，应急预案的演练，分级防护管理制度。查看职业暴露演练材料，职能科室监管。查看职业暴露随访登记本，暴露源的化验单，做了处理要有追踪化验单。职业暴露有什么监督检查，对临床有监督吗？整改措施怎么落实？做了改进要有记录，落到实处。
2.查看医疗废物各项制度，医疗废物培训记录。对医疗废物暂存点处置人员，污水处理人员培训。
3.查看职能科室对医疗废物监管，污水环评报告。
4.感染性疾病预检分诊点岗前培训，谁做？要有岗前培训计划，要考试合格才能上岗。5.查看院感委员会记录活动？有没有纳入管理体系和目标？对上级检查中发现问题，及时整改，完善工作计划。
6.查看院感的规章制度修订，制定具体措施。
7.查看培训计划和培训大纲，有没有落实？培训教材有哪些？有没有把考核纳入个人绩效，监测方式有哪些？
8查看监测计划？查看现患率调查，重点环节、重点人群的监测计划。9查看手术部位感染监测，查看三管切口感染率，有什么措施和培训资料。10.职能科室对三管的监测，查看落实。11.院感暴发病例怎么上报？ 12.手卫生正确性是否达到95%？ 13.有消毒剂管理的规定吗？
14.院感暴发信息核查机制有体现吗？ 15.关于医院感染暴发流行成效追踪有吗？ 16.多耐菌监测情况有吗？会向全院通报吗？
17.查看多耐菌有无监测反馈，对多耐菌监管有没有改进措施，是否有多部门合作机制，有多耐菌培训计划吗？
17.微生物统计报表，查看YY口罩与消毒剂的三证？ 18.采购有监管记录吗？
19.供应室有清洗监测标准吗？
20.消毒灭菌判断标准，监测制度有吗？ 21.职能科室对供应室的监管记录有吗？
22.院感监测指标体系有吗？每个季度会讨论监测的分析吗？
23.查看医院感染率变化趋势，提出预警和改进诊疗流程等建立会议记录有吗？24.查看微生物标本送检率？
25.查看医院感染暴发处置预案，按要求上报感染爆发事件，改进措施信息检查机制，存在的问题成效追踪。
26.查看手卫生督查记录，整改措施。
十一、防保科检查内容：
1.检查传染病防治资料，询问突发公共卫生事件属于哪个部门管理？ 2.工作职责是什么？疫情监测报告怎么管理？有没有专人管理？ 3.防保科和公共卫生科是不是同一个科室，哪里体现专人负责？怎么体现指定人员专人监测？防保科的岗位职责？一个科里只有一个人吗？科长科员的岗位职责？对污染场所怎么处置？院感科怎么消毒这些场所？ 4.传染预检分诊制度不够详细，呼吸道特定传染病都需要分诊制度？特定传染病的医疗救助和保护措施，有没有制定？ 5.查看了结核病人的转诊记录？
6.传染病防治的组织架构和责任明细。7.传染病防治领导小组有没有成立。
8.防保科有没有规章制度和流程？诊疗规范？制度上要没有写时间？ 9.传染病相关诊疗规范？
10.传染病知识培训有几次，是否有年初计划。考试后对掌握的情况没有评价分析。11.传染病首诊负责制在什么地方体现，印证？
12.传染病防治救治专家组有没有材料？重点传染病防治领导小组有没有材料？ 13.协助疾病控制中心的疫情调查采样、调查、处理的文字资料？ 14.公共疫情报告制度流程不太明确是谁报告？没有院内报告流程？ 15.纸质传染病报告卡写清楚谁审核，谁报告，谁负责，谁报告谁签名？
16.传染病的防治日常管理工作怎么落实（电脑和纸质奖惩金额不符）日常管理工作抽查覆盖率是多少？有没有汇总？报告时限有没有按时限错报、漏报、迟 17.项目表不完善？持续改进体现在哪里? 18.传染病处置规范和流程没有培训，传染病处置演练。查了一个H7N9的演练资料，演练后没有评价。19.哪些形式开展传染病的教育和咨询？HIV的教育没有咨询和随访，提高回访率。
十二、儿科检查内容： 1.儿科诊室:查看门诊日志，地址填写不详细。传染病登记本来看下。儿科要有专门垃圾桶。1.内科诊室：查看门诊日志，地址电话不详细。肺结核病人多吗
2.预检分诊处：预检分诊怎么分？查看了预检分诊本？查看了体温计盒，怎么处置病人用过的体温表？
3.肠道门诊：处置室在哪里？在哪里配消毒剂？门诊传染病登记本不能使用同一本登记，要分开病种登记。哪些传染病要上报？上班在哪里换工作服的，没有更衣室？没有处置间？ 4.发热门诊：查看传染病登记本？发热多少度的病人到你这里来就诊？没有专门的垃圾桶？擦拭谁来做？平时谁搞卫生？没有单独更衣室，收费、抢救、候诊室、检验、放射室？传染病有多少种.5.问急诊科护士发热门诊卫生怎么处理，桌面怎么擦拭，地面怎么拖。
6、查看发热门诊的柜子，无菌物品和普通物品混在一起放，查看了口罩，查看墙上的消毒隔离制度。回答与墙上制度不一致。
7测试了有效氯浓度医疗废物暂存点：垃圾袋是否贴标识，标识贴没有贴在封口处。
十三、废物处理间检查内容
1.病理性废物有没有相关的处置，有没有冰柜保存？
2.保洁：有效氯的配置是多少？联单登记没有及时签字，一个月没有病理性垃圾？
十四、污水处理站：是否做了环评，是否做了大肠杆菌的测试。
十五、急诊科检查内容
1.专用垃圾桶没有？压脉带怎么处理？污染区在烧开水，急诊治疗室只有污染区标识没有清洁区的标识。什么是职业暴露？职业暴露及处置？发生针刺伤的处置，查看职业暴露的登记。2.急诊科抢救室引流瓶怎么处置。简易呼吸气囊的消毒处置，湿化瓶怎么处置。湿化瓶要干燥保存。
3灭菌物品和消毒物品没有分类放置。4.气管切开包放置了哪些物品，开包查看器械纱布擦拭后有污渍？器械是机械洗还是人洗？包布外灭菌标识不全。
6.急诊科的口罩有几种，抢救室里没有放置面罩、口罩，放置的比较远，要就近放置便捷使用。
7.问供应室人员器械如何洗，有污渍就不要再给临床使用，以免给患者造成安全隐患。
观摩二甲评审--院感专家访谈检查外科病区情况分享
去年年底观摩等级医院评审，跟随院感专家全程观摩了评审过程，将院感专家到创伤外科检查情况，汇总分享给大家，或许能给我们一些启发与提醒，专家检查，其实就是对我们院感人工作的指引。
院感专家分两组，我跟随医疗出身的院感专家检查。专家在此科访谈检查了一个多小时，以访谈提问为主，然后到现场检查提问，访谈提问对象科主任、护士长、感控医生、一线医生、病房护士、保洁员。检查情况如下整理如下：
首先召集全科医生、护士到办公室。
1、提问感控医生：作为感控医生，你的岗位职责是啥？
2、问一线医生：手术部位院内感染如何预防与控制？表浅手术部位感染如何诊断，诊断标准？如果有植入物，术后多长时间内发生感染，仍要诊断为医院感染？一年内；无植入物者，术后30天内。
3、如何采集伤口分泌物标本？多长时间送检？有无培训标本采集方法？一线医生都要掌握了解。
4、你科医院感染率是多少？你科医院感染的主要部位？你们监测的数据从哪里来？
一线医生是否知道科室医院感染率？如果是手术切口感染，采取哪些防控措施？（结合手术部位感染预防与控制指南回答）。平时加强培训，将这些防控措施融入到日常工作中，所提问的这些内容就是你们的岗位职责，不要死记硬背。
5、提问医生：多重耐药菌防控措施? 你们是怎么发现耐药菌信息的？
6、常见的多重耐药菌有哪些？你科主要耐药菌是什么？
7、为什么我们要对耐药菌定植或感染病人进行隔离与防控？背后的含义是什么？
耐药菌是通过什么途经传播的？了解了这些，对要落实的措施如手卫生、无菌操作、物品专用、环境清洁消毒、抗菌素的合理使用等明白其目的何在。
8、查看资料，手术部位监测、耐药菌监测、考试考核等。
9、如果医院感染率高，要感控小组或安全小组要组织讨论分析原因，采取措施降下来。利用PDCA管理工具分析与持续改进。
10、医院感染暴发如何发现上报？什么是医院感染暴发？什么是疑似医院感染暴发？
什么是医院感染同种同源？
疑似医院感染暴发是重点掌握关注的内容。
如果在短时间内出现3例发热病人是否为疑似医院感染暴发？
11、查看多重耐药菌护理措施落实情况，查看耐药菌标示。
资料看多了一眼就看出哪些资料是真实的，哪些资料是赶出来的？希望写你所做的，做你所写的，记你做过的，不要造假。护理耐药菌病人什么情况下穿隔离衣？
12、从供应室查到有一例疑似气性坏疽病人，你们是如何落实消毒隔离措施的？保洁是如何做的？如何进行终末消毒？有无记录？科室有无隔离病房？ 看看你们的气性坏疽消毒隔离流程。
供应室对气性坏疽消毒浓度是2000MG/L，而科室回答是1000 MG/L，全院要统一标准。
出现疑似气性坏疽时要进行紧急培训。写的与回答不一致，参照依据是什么？
13、如果你科收住肺结核病人，医务人员如何防护？戴什么口罩？有无培训N95口罩等防护用品的使用？如何正确佩戴？
临床科室出现的问题与系统有关，如医务人员防护，职能部门是否培训？
14、提问护士，七步洗手法，手卫生5个时刻，什么情况下洗手？ 查房时用什么进行手卫生？
15、检查处置室，察看医疗废物登记本及交接记录，检查非常细，一直追踪医疗废物去向。
16、喉镜怎么清洗消毒？要看流程。
观摩二甲评审--院感专家访谈检查外科病区情况分
享
去年年底观摩等级医院评审，跟随院感专家全程观摩了评审过程，将院感专家到创伤外科检查情况，汇总分享给大家，或许能给我们一些启发与提醒，专家检查，其实就是对我们院感人工作的指引。
院感专家分两组，我跟随医疗出身的院感专家检查。专家在此科访谈检查了一个多小时，以访谈提问为主，然后到现场检查提问，访谈提问对象科主任、护士长、感控医生、一线医生、病房护士、保洁员。检查情况如下整理如下：
首先召集全科医生、护士到办公室。
1、提问感控医生：作为感控医生，你的岗位职责是啥？
2、问一线医生：手术部位院内感染如何预防与控制？表浅手术部位感染如何诊断，诊断标准？如果有植入物，术后多长时间内发生感染，仍要诊断为医院感染？一年内；无植入物者，术后30天内。
3、如何采集伤口分泌物标本？多长时间送检？有无培训标本采集方法？一线医生都要掌握了解。
4、你科医院感染率是多少？你科医院感染的主要部位？你们监测的数据从哪里来？
一线医生是否知道科室医院感染率？如果是手术切口感染，采取哪些防控措施？（结合手术部位感染预防与控制指南回答）。平时加强培训，将这些防控措施融入到日常工作中，所提问的这些内容就是你们的岗位职责，不要死记硬背。
5、提问医生：多重耐药菌防控措施? 你们是怎么发现耐药菌信息的？
6、常见的多重耐药菌有哪些？你科主要耐药菌是什么？
7、为什么我们要对耐药菌定植或感染病人进行隔离与防控？背后的含义是什么？
耐药菌是通过什么途经传播的？了解了这些，对要落实的措施如手卫生、无菌操作、物品专用、环境清洁消毒、抗菌素的合理使用等明白其目的何在。
8、查看资料，手术部位监测、耐药菌监测、考试考核等。
9、如果医院感染率高，要感控小组或安全小组要组织讨论分析原因，采取措施降下来。利用PDCA管理工具分析与持续改进。
10、医院感染暴发如何发现上报？什么是医院感染暴发？什么是疑似医院感染暴发？
什么是医院感染同种同源？
疑似医院感染暴发是重点掌握关注的内容。
如果在短时间内出现3例发热病人是否为疑似医院感染暴发？
11、查看多重耐药菌护理措施落实情况，查看耐药菌标示。
资料看多了一眼就看出哪些资料是真实的，哪些资料是赶出来的？希望写你所做的，做你所写的，记你做过的，不要造假。护理耐药菌病人什么情况下穿隔离衣？
12、从供应室查到有一例疑似气性坏疽病人，你们是如何落实消毒隔离措施的？保洁是如何做的？如何进行终末消毒？有无记录？科室有无隔离病房？ 看看你们的气性坏疽消毒隔离流程。
供应室对气性坏疽消毒浓度是2000MG/L，而科室回答是1000 MG/L，全院要统一标准。
出现疑似气性坏疽时要进行紧急培训。写的与回答不一致，参照依据是什么？
13、如果你科收住肺结核病人，医务人员如何防护？戴什么口罩？有无培训N95口罩等防护用品的使用？如何正确佩戴？
临床科室出现的问题与系统有关，如医务人员防护，职能部门是否培训？
14、提问护士，七步洗手法，手卫生5个时刻，什么情况下洗手？ 查房时用什么进行手卫生？
15、检查处置室，察看医疗废物登记本及交接记录，检查非常细，一直追踪医疗废物去向。
2013在院领导的正确领导下，在各科室的大力支持下，我科室紧紧围绕创建二级甲等妇幼保健院这个中心，在党的思想路线指引下，在不断提高医疗质量、保障医疗安全、提高全科素质方面又迈上一个新台阶，较好地完成了院领导预定的各项工作目标。
一、思想和学习情况
今年以来，根据院党委的安排，认真学习党的方针政策，全面贯彻执行卫生部“八不准”。通过参加党委理论中心组的学习，进一步提高了自身的党性觉悟和政策理论水平，坚持学习“三个代表”讲话精神。
树立和坚持正确的世界观、人生观、价值观，保持共产党员的本色，围绕着我院改革发展的大局，积极开展我科各项工作，为医院的发展做出更大的贡献。
二、医疗质量与患者安全
1．根据医院的安排和要求，认真部署和落实，提高医疗质量，保障医疗安全，保证医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。
2．完善医疗质量控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。麻醉科手术室是高风险的临
床科室，一切工作以质量为核心，为了把医疗护理质量真正摆上科室管理的核心地位，我们强化了各质量管理者的责任。各医护小组将质量管理组织的作用进一步发挥，形成人人参与、各尽其责、层层把关的质量安全氛围。
3．落实各项核心制度，加强手术和麻醉医疗安全管理。实行患者病情评估制度，加强围手术期质量管理，严格执行各种诊疗工作常规，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
4．加强病历管理，提高病历书写质量。继续强化医疗、护理病历书写质量与管理，由质控员每月根据制定的规程和标准统计数据，经科室负责人审查，发现问题，并提出整改措施，付诸实施。
5．建立麻醉操作主治医师负责制，规范麻醉工作程序。加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，及时处理麻醉意外，2013年我科医疗事故发生率继续为零。
6．贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，有效预防和控制医院感染。每间手术室每周一次采样送检监测，患者院感发生率为零。
麻醉科
某某县中医医院始建于1980年，经过30年的建设和几代人的努力，医院得以长足发展，于1995年评为国家二级乙等中医医院。目前医院规模、管理及诊疗水平、服务能力均有显著的提高，中医特色与优势突出。根据《四川省中医医院评审办法（试行）》和《四川省中医医院评审标准（试行）》，对照“医院申报等级评审中医特色优势基本准入标准”、“医院管理运行评审标准”和“单项否决标准”进行了自查。现将自查结果总结汇报如下。
一、医院概况及中医特色与优势 截止2011年12月31日统计，医院现有职工263人，分设金城和新政两个院区，占地面积60亩，建筑面积2.4万平方米；编制290张，开放床位320张，临床一级科室20个，临床二级专科5个，专病门诊16个，开设门诊诊室35个，2011年门诊人次9.5万人次，2011年住院人次6500人次，2011年业务收入2900万元，2011年平均每床日费用306元，2011年平均门诊（急）诊人次费用65元。医院及各科室名称使用规范，坚持中医医院办院方向，制定中医特色优势建设规划并按实施，中医师比例为63.2%，中药专业技术人员占药剂人员比例为65%，临床科室设置中医科室比例为66%，市级重点中医专科1个，省级重点中医专科1个，省级重点中医专病1个，市级名中医1个，制定并实施重点中医专科优势单病种诊疗、护理常规5个，开设中医（中西医结合）1
专科（专病）门诊15个，严格执行《中医、中西医结合病历书写基本规范》，医院中药（饮片）、中成药、院内中药制剂）的使用金额占医院药品使用金额的比例46.46%,门诊中医治疗率为89.8%，病房中医治疗率为65.3%，中医药技术运用率为93.7%；建有中药制剂并室有院内中药特色制剂达16种（审批制剂13种）。
二、医院管理 1.依法执业：我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效并按期校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，认真学习并实施有关法律、法规。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。
2、组织机构设置和管理：（1）职能管理机构设置：医院设有院办公室、人事科、总务科、设备科、医务科、护理部、预防保健科、院感办、信息统计科、财务科、医保农合办、保卫科、药剂科、医疗质控办。设有党总支和支部、工会、团支部、女工委等党群组织机构。（2）管理：组织机构设置能够满足医院各项管理工作的需要。行政、工勤技能岗位人员占职工人数的比例为17.1%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理执业化进程。院级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训率达100%，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。实行院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。制定了医院及科室工作计划和中、长期发展规划并组织实施。建立健全各级各类人员的工作制度、职责并认真落实，医院 2 经过两年时间精心编写、出版了《医院管理手册》（精装版），内容包含医院文化、工作制度、职责、质量管理、相关文件等。
3、人事管理（1）各级各类人员配备结构比较合理，全院在岗职工263人，其中专业技术人员218人，占85.7%；医药卫生技术人员109人，占48.7%；中医药人员82人，占医药人员75.2%。市名中医1名，县级名医5人，县级拔尖人才4人，主任医师2人，副主任医师13人、主治医师21人，医师及以下专业技术人员126人，副高以上职称、中级、初级比例为1:10:22:63。（2）各科室人力资源配备合理并满足业务工作需要，专业技术人员均具备相应岗位任职资格。各管理部门负责人按规定参加相应的管理和法律、法规、规章等管理知识培训率达100%。建立了卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。聘用的三级医师结构比较合理，护理人员占卫技人员36%。医疗技术人员本科以上学历占46%以上；有临床重点专科建设规划和实施方案。临床各专业学科带头人专业技术水平领先。严格实行岗位职务聘用制。对技术人员实行职称和职务评聘分离制。
4、医疗、医技、药事、输血管理：建立健全了医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职能，履行职责。建立了医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。
5、应急管理：建立健全了重大抢救、医疗意外、重大院内感染及公共卫生事件等医疗风险的预警机制和应急预案。能承各级各类担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，妥善处理院医院内部发生的突发事件。
6、信息管理：能够系统、及时、准确的收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。信息系 3
统能满足医疗管理和临床工作需要。
7、财务管理：只设置了1个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医疗的一切财务收支、核算工作均纳入财务部门统一管理。按照有关规定设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表。建立了医院内部财务管理和内部稽查、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。建立了规范的经济活动决策机制和程序。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任落实到人。建立了医院奖金分配综合目标考核制度。严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。
8、建筑、设备和后勤管理：医院的发展建设符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。医院的建筑布局体现了“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务程序需要。医院建筑、装修、布局突出中医药文化特色。建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备均处于完好状态。后勤工作保障满足了临床工作需要。
9、医疗仪器设备管理 设立了相应的医疗设备管理机构，有专人负责医疗管理工作；有设备采购、验收、领发等管理制度；设备管理和维护技术人员数达到床位数的2—3%，有相应的专业知识和技能，其人员有相应的专业知识和技能；普通设备好完率＞90%，急诊设备完好率100%；设备使用率＞90%；贯彻《计量法》，计量器具强检率100%，计量器检合格率＞95%；设备的档案资料和建卡率100%；万元以上的设备档案资料完整（申请、论证、审批、合同、验收、发票复印件、操作规程、使用维修技术资料、专用档案袋）；设备管理有登记，有效益分析等。
10、实施院务公开，患者对医院服务的满意度99.4％、对院务公开的满意度98.5％,职工对医院领导班子满意度99.6％、4
对院务公开的满意度98.8％。
11、医疗纠分（事故）处理：医院及相关职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。2009年1月至今我院共发生医疗纠纷5起。全部通过院患双方协商达到最终解决协议，医院赔付各种费用共计人民币16.3万元。无一例医疗事故，无因医疗纠纷（事故）处理不当而影响医院正常工作。
12、科室建设：（1）科室设置：临床一级科室20个（中医15个：内科、外科、妇科、儿科、针灸科、推拿科、康复科、肛肠科、骨伤科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊科、治未病科。西医5个：外科、妇产科、手术麻醉科、ICU、CCU），临床二级科室5个（心脑血管病科、烧伤科、脾胃病科、肾病科、椎间盘专病科），中医特色的专科（专病）门诊16个（乳腺病诊断室、眩晕病诊断室、脾胃病诊断室、便秘病诊断室、腰椎间盘专病诊断室、石淋病诊断室、肝病诊断室、股骨头坏死病诊断室、痛经病诊断室、烧烫伤诊断室、胸痹病诊断室、咳嗽病诊断室、圆翳内障病诊断室、带下病诊断室、顽癣病诊断室、肺炎喘嗽病诊断室）。（2）重点专科发展迅速。心脑血管病科建筑面积1200平方米，日均住院病人由2008年前的15人增加至45人，专业技术人员增加30%，人员结构基本合理，中医治疗率达70%以上。先后获市级科研成果1项，在开市级科研课题1项。（3）医技科室：设有医学影像（普放和CT）、检验、超声、输血科（在建）、心电图室、电子胃镜室、体外震波碎石治疗室、红外线乳腺检测室、经颅多普勒室等功能检查科室，有各类诊疗设备2000余万元，其设置能满足医疗业务工作的需要。（4）急诊科：我院设有急诊科，按照有关规定进行急诊科基础设施、人力、设备配备建设，实行24小时值班，诊治范围 5
含盖内、外、妇、儿、骨科等，医技科室能提供24小时的服务。
13、科教工作：（1）继续教育有规划、计划、实施细则，专业技术人员继续教育每年学分达率大于90%。（2）院内外业务培训有规划、计划、实施细则，严格按要求实施。对未学习中医理论的医护人员进行中医培训，医师、护士达到规定学时，医师受训人员≥80%，护士受训人员≥70%。（3）承担并完成大专院校医、护、药学生临床实习（中、西）、教学和基层医生的进修、培训任务。对基层医院讲课、技术指导、查房、会诊，接受转诊。（4）院内学术交流：每年≥1次，中医论文达70%。重点专科在国家级刊物或学术会议交流发表论文达标。
三、医疗护理质量管理与改进
1、建立健全院、科二级质量管理组织：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管工作。各科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。医疗质量管理实行责任追究制。
2、实施全程医疗质量管理：制定全面、系统的医疗质量管理和持续改进计划。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，能有效的防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员经考核“三基三严”人人达标。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
3、医疗技术管理：医疗技术管理符合国家有关规定。具有 6
与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程跟踪管理和评价。及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。无未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
4、主要专业部门质量管理：（1）临床综合科：所有住院患者均有适宜的诊疗计划。诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当。（2）临床手术科：住院患者均有适宜的诊疗计划。诊断及时、准确、检查合理、适宜，治疗规范、恰当。实行手术分级管理制度，围手术期管理措施到位，麻醉工作程序规范。无合并症的技期手术患者术前住院日不大于3天。根据诊疗常规，合理评价住院患者的诊断、治疗质量和医疗安全相关内容。（3）门诊管理：根据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量，三次无效病例转上级医师诊治率100%。（4）急诊管理：急诊专业设备合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作，力所能及地运用中医药疗法于急诊工作中。建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效。急危重患者抢救成功率为81%。急救设备齐全、完好，较好的满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用急救设备。（5）临床检验实验室设置集中，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一控制，保证质量。认真贯彻落实《病原微生物实施室生物安全管理条例》等有关规定。临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。检验报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。7
（6）输血科认真落实《输血法》和《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，无非法擅自采血事件发生。满足临床24小时用血需要。制定并实施了控制输血感染的方案。能很好的掌握输血适应症，科学、合理用血。（7）医院感染管理：认真落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》，加强对医院感染控制重点部门的管理，全院医务人员均严格执行无菌技术操作，消毒隔离工作制度、手卫生规范。医院有医疗废物管理的规章制度，医疗废物按国家规定分类收集，密闭运送。有污水管理制度、处理设施及专业负责，污水排放符合国家标准。按规定可重复使用的医疗器械严格控制的消毒或灭菌。一次性使用无菌医疗用品使用、存放符合国家标准。合理使用抗菌药物，开展耐药菌株检测。医院有职业暴露感染后的紧急预案、措施及登记制度。有职来暴露防护的专项经费。（8）病案管理：贯彻落实《医疗事故处理条例》、《中西医结合病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。医疗文书书写及时、准确、完整、规范。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度。建立了病案管理制度。为医疗、医学会、保险机制、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。（9）各种医疗指标和质量指标达标：甲级病历达91.3%以上，无丙级病历；病床周转次数19次/年，住院者平均占用床日19.7日；单病种中医治疗率达到同级医院水平；医疗事故为0；传染病登记报告100%，不良医疗事件报告率100%。（10）护理质量管理与改进：护理管理部门结合院实际情况制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确的要求。对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量 8
与患者安全的需要。制定了紧急情况下的护理人员资源调配预案。有“三基三严”培训计划，院内年培训率70%，院外培训率10%。护理部具备护理科研能力。有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件。护士按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文书书写，护理文件书写（医嘱执行单、医嘱单、一般病人护理记录、体温单）危重病护理记录合格率为90%，每月有一次质量评审。制定落实了基础护理质量评审标准，基础护理合格率达91.7%。临床护理工作体现了人性化服务，体现患者知情同意权与隐私权，护理服务质量满意率均在95%。基础护理与等级护理的措施到位。有护理安全管理制度及措施，制定并实施护理缺陷报告和管理制度，完善专项护理质量管理制度，能够应对护理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。护理部对急诊科、手术室等部门重点管理，定期检查、改进。保证了对危重患者实施安全的护理操作。能为患者提供适宜的中医康复和健康指导。保证各种医技检查的护理措施到位。能按常规落实危重患者护理，措施具体，记录规范完整。开展整体护理和中医辩证施护，整体护理病历合格率99%；护理技术操作合格率98.97；特护病人合格率≥90%；一级护理病人合格率≥90%；医院感染发生率＜8%；褥疮发生率0；护理事故发生率0；急救物品完好率100%；急救设备完好率100%。（11）预防保健：开设了治未病中心，开展了中医药预防保健工作、健康体检、体质辨识、膳食指导、体疗康复指导工作。同时还开展了传染病管理、免疫规划接种、妇女保健、儿童保健、健康档案、健康教育等工作。（12）药事质量管理 A、药事人员、科室、组织机构设置符合管理有关要求，有独立的药剂科，科负责人分工明确，各专业科室有主任分管，工 9
作制度、职责健全，有各专业科室工作制度及操作规程；药剂人员人员编制、总数能满足临床工作需要。B、药品采购严格执行上级有关规定。C、药房管理基本符合达标要求，领药制度：专人，专帐及核对制度落实。D、设有中药库，西药库，制剂室，设有饮片炮制室，煎药室，传统制剂室，临床药学研究室。F、药品实行微机管理，药物调配与管理符合标准要求；处方计价率≥95%。（13）基层指导工作：我院承担了11个乡镇卫生院和2所社区卫生服务中心的区域行政管理工作，承担了全县58个乡镇卫生院的中医药业务指导工作。同时对口帮扶了3个中心卫生院，帮助指导业务工作。
四、医疗安全
1、医院开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。卫生人员培训率达90%以上。针对所发生的医疗事故、争议进行分析，发现医疗安全隐患，提出相应的整改措施。制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。有防范非医疗事故因素引起的意外伤害事件的措施。有保护医务人员职业安全的措施。
2、建筑、设备、设施安全。设备、设施安全运转，无漏电、漏气、漏水等。消防设备齐全，通道通畅，标志醒目，专人管理，并设有消防预警系统。有自备发电配送电能力，保证重点部门的用电需要。医院绿化总体布局合理，维护良好。
五、医院服务
1、维护患者的合法权益。尊重患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，患者进行手术、检查、特殊治疗、使用医用材料 10
及特殊药品均获得患者的书面知情同意。及时、妥善处理和反馈患者的投诉。定期收集病人对医院服务中的意见，每月至少进行一次全院病人满意度调查，对病人提出的意见和建议，能及时得以改进并反馈给病人。
2、规范服务行为和医德医风。能做到尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务。有医德风建设的制度、奖惩措施。无使用无批号、过期、变质、失效药品，无未经批准擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。制定廉洁行医的规定和制度工，有督察措施。无各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。无通过各种渠道收取回扣或提成。落实首诊负责制。患者和社会对医疗服务比较满意。
3、优化服务环境和完善服务流程。门诊设有就诊咨询、导医台以及其他便民措施。服务环境和设施清洁、舒适，医院标识清楚、醒目。医院布局合理，缩短患者等候时间。采取措施提高医技科室工作效率，大大缩短了出具检验、检查报告时间。会诊医师按规定及时到位。
4、严格价格管理，杜绝了不合理收费。无自定收费项目，无超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。无帐外帐和“小金库”等现象。严格执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。建立了价格公示制、查询制、费用清单制。患者费用结算便捷。
六、医院绩效
1、医院在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。
2、完成政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动，完成卫生行政部门下达的城市支援农村和社区等指令性任 11
务。为下级医疗机构提供技术指导，三年内对区域内乡镇卫生院进行业务指导110次，培训基层中医药人员953人次，接受基层中医药人员在我院临床实践45人次，推广中医药适宜技术25项，培训420人次；中高级中医药人员下乡支援20人次，共计120个月，赠送X光机、病床等医疗设备价值20余万元。三年来未受任务行政处罚。医院与社区卫生服务机构开展了双向转诊。
3、履行公共卫生职能，开展重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作。承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗援救任务。参与各种突发公共卫生事件的救援、出诊、会诊、中药预防药品发放等，仅2009年我院在防控甲型HINI流感中，发放预防中药2多万人次，金额达3万元。
4、平均住院日7.3天，术前住院日2天，平均开放病床数275.8张、实际开放总床日数54750，病床使用率86.2%，病床周转次数35.75次/年。
七、技术水平
1、医院收治病种数125种，其中中医病种89种，占收治病种的71.2%。
2、重点中医病种收治：收治重点病种有中风病、冠心病、糖尿病、慢性肾脏病、肝病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、高血压病、骨退行性病变、骨折、慢性盆腔炎、胃肠炎、腰椎间盘突出症、老年性白内障、烧烫伤等疾病收治率是55.8%。
3、中医特色病区1个。
4、中医优势单病种13个。
5、区域外住院患者比例为7.8%。
6、西医科室、技术项目达到同级同类综合医院水平。
八、自查得分、存在的问题及扣分点
（一）医院中医特色优势基本准入标准部分：应得分100分，12
自查得分96分，扣分4分。存在的问题及扣分点：无院内中药制剂。
（二）医院管理运行部分
1、医院管理：应得分200分，自查得分177.5分，扣分22.5分。存在的主要问题及扣分点：个别科室领导的任职资格是否符合规定要求；重点学科（专科）人才梯队欠合理；医院绩效考核项目需进一步突出中医特色优势；信息软件系统不符合规范要求；网络安全记录有缺陷；财务管理无中医专项经费预算；设备维修记录有缺陷；中医治疗需要的饮食服务有缺陷，不够完善；设备管理工作有缺陷；设备维修记录不全；中医药文化建设投入不足，建设体系有待完善。
2、医疗质量管理：应得分380分，自查得分302.8分，扣分77.2分。存在的主要问题及扣分点：目前暂无重症监护病房；中医辩证论治、理法方药应用缺陷；开展的医疗技术未进行综合评估；继承与发挥中医药传统疗法鼓励措施不充分；中成药处方/总处方＜60%；重点专科主要病种的研究课题不达标；无本院特色技术操作规程；部分上级医师查房无中医内容；学术（科）带头人不是学会专业委员会委员；急诊科布局不合理；急诊中医药使用率≤30%；常见病及特色病种的个别病例未按制定的方案实施；部分病例查房次数不足、指导作用不明显；个别病例超适应症使用抗生素；使用抗生素无监控记录；麻醉科负责人具职称不符标准；单病种择期手术患者手术前平均住院日不达标；科宇无感染管理小组工作记录；院感病例监测资料分析有缺陷；个别医护人员洗手不规范；未开展抗生素使用药敏监测；未开展耐药菌株监测；无病理科；医保药品占医院药品品种的小于40%；医疗文书 13
书写个别诊断书不规范；特殊岗位的护理专业人员未取合格资质；病房床位与护士比＜1：0.4；护理质量评价工作有欠缺；重点护理环节的管理有缺陷。
3、医疗安全：应得分100分，自查得分88分，扣分12分。存在的主要问题及扣分点：医疗安全管理组织开展工作但有缺陷；医院建筑3处不符合规定；设备维修记录不完整；个别部门氧气存放发现安全隐患；院务公开相关记录有缺陷；配方等候超过规定时间；个别急诊检查、检验项目及普通检查、检查项目平均出报告时间超出规定时间。
4、医院服务：应得分50分，自查得分44.4分，扣分6.5分。存在的主要问题及扣分点：医疗告知有缺陷；
5、医院绩效：应得分70分，自查得分63.5分，扣分6.5分。存在的主要问题及扣分点：专家出诊、巡诊工作制度未落实；科教未落实专项经费；择期手术平均术前住院日＞3天。
6、技术水平：应得分200分，自查得分187分，扣分13分。存在的主要问题及扣分点：少1个市以上重点中医专科；医院中药收入点医院药品收入的比例为46.5%，不足55%；个别病例和用药辩证不准确。
关于二甲医院评审的个人总结
XXX 本次二甲中医院复审对医院及我们个人都是一个考验，也是一个自我认识、成长和提高的过程。回忆整个过程，感触颇多，既有成功后的喜悦，也对自身存在的问题和不足深自反省。
自从王院长宣布迎接二甲复审以来，我们就开始积极应对，以万分饱满的热情投入到评审工作中，特别是和XXX主任、XXX及白翠霞、XX等一起接受急诊科的筹备工作，感觉担子更大，但，我们都没有退缩，在郭主任饱满热情的带领下，我们全科人员积极努力、加班加点，让急诊科从无到有、让各项科室资料完备，严格以二甲规定的标准、要求来规范我们的日常工作。
工作中，最让我感动的是X主任和XXX护士长的努力，经常加班加点到深夜，特别是XXX，在评审前最后几天，经常晚上宿住在科室，以做最后的努力。X主任自述，体重下降20多斤，经常感觉不舒服，因为这个，还专门检查了一次。他们这样饱满的热情，让我们更加团结和努力，对复审通过更加自信满满。
最终，在大家努力下，急诊科在最终的评审中获得专家认可，受到专家的好评，无论护士准备的抢救药品、医院感染、急救知识及准备、抢救器械及物品的准备及维护等等，各个方面都做的非常满意。特别在 XX中医院二甲复审个人总结（急诊科）
对“临床类别执业医师”访谈、及对急诊科技术操作考察中（专家让描述），自己有幸参与，并且过程非常顺利，让专家感到非常满意，对医院顺利通过复审，尽了自己的一份力量。
当然，在复审过程中，认识到很多不足之处。比如，由于加班加点比较繁忙，有时候会产生一些厌倦的情绪和怨言、或者有厌战的情绪等，但是，在全科人员帮助和自己反省下，还是顺利度过了心理难关。作为一个西医学习中医的人员，对中医理论的认识和掌握还是非常欠缺的，但是，医院再次给了我们一个机会——将有可能跟着XXX主任继续学习中医理论和知识（师带徒项目），如果有幸通过遴选，自己将加倍努力，以期有所成就。另外，对急诊科的某些疾病和急救知识还需要完善，对急诊器械的操作、比如呼吸机及电除颤等的操作还有待加强。
在今后的工作中，我会以此次检查标准为准绳，严格要求自己；对过程中的某些不足，积极的改进，时刻以二甲中医院的标准要求自己。如若如此，在今后的定期复审中，就可举重若轻，更加游刃有余。当然，严格的要求、提高自己的业务能力，也是对病人的负责啊。
涟源市妇幼保健院，创建于1962年。是一所集医疗、保健、教学、科研、妇幼保健技术指导于一体的专科医院。承担全市妇女、儿童的医疗及保健任务,是涟源市孕产妇管理中心，市职工基本医疗保险和农村合作医疗定点单位、婚前医学检查指定单位。
医院技术力量雄厚,集中了一批市内外享有盛誉的妇产科、儿科专家。现有职工245人，其中卫生专业技术人员196人，高级职称17人，中级职称42人。开放床位120张。业务用房建筑面积7800平方米，固定资产5千余万元。医院在建新的住院大楼总投资2000万多元，总建筑面积6100平方米，界时将给广大妇女儿童提供更加优质的就医环境。
2011年业务情况：门诊病人147118人次，住院病人8361人次，分娩3600人次，手术2000余台次，孕产妇系统保健管理人次11336人，7岁以下儿童保健覆盖人次59868人。孕产妇的死亡率24.31/10万。产前检查率95.96％，住院分娩率99.02％，高危妊娠住院分娩率100％，婴儿死亡率6.56‰，新生儿死亡率3.89‰，新生儿疾病筛查率91.48%，叶酸服用率达97.75%，5岁以下儿童死亡率10.05‰。床位使用率113%。婚前医学检查率90.01％。各功能科室设备齐全、先进，拥有四维彩超、电子阴道镜、麻醉机、全自动生化分析仪电除颤仪、500毫安双床双管X光机、利普刀、胎心监护仪、单双面蓝光治疗仪、全电脑婴儿抢救台、听力视力筛查仪等先进医疗设备；所有病房具备中心供氧、呼叫系统，阳台、卫生间、空调、有线电视等现代化住院设施，并实行计算机网络化管理。
医院在全体工作人员的共同努力下，先后荣获国家级“爱婴医院”、“省三八红旗集体”、“ 湖南省消费者最信赖医疗机构”、“娄底市优秀医院”、“娄底市文明单位”、“娄底市园林单位”、“涟源市十佳诚信单位”、“涟源市目标管理先进单位”、“涟源市消费者评议满意单位”、“涟源市消费者信得过单位”、“涟源市无烟医院”等光荣称号。
医院设医疗部和保健部。
医疗部设有急诊科、门诊部、住院部、涟源市高危孕产妇急救中心。门诊部设产科、妇科、儿科、内科、小儿外科、男性科门诊。住院部设有妇科、产1科、产2科、儿科（含新生儿科）共四个病区。医技科室包括B超、放射、检验、病理等科室。
目前，医院已形成了“院有重点、科有特色、人有专长”的技术格局。
产科，实行一对一”陪伴分娩。孕产妇急救中心实行24小时值班制度和市内免费接诊产妇，负责涟源市及周边地区重症孕产妇的救治工作，开辟了畅通的产科急救绿色通道，保障孕产妇在孕期、产时和产后所出现的危重合并症得到及时救治。2011年成功救治重症孕产妇120余人次，抢救成功率100%。
妇科，是医院重点发展的科室之一，现有副主任医师2名，主治医师3名。开展妇科常见病、多发病的诊疗。
儿科，现有副主任医师3名，主治医师3名。开展常见病、多发病的诊疗和重症病例的抢救及治疗。曾多次成功抢救早产、超低体重儿！为降低全市新生儿死亡率做出了突出贡献。医院坚持保健与临床相结合，保健部建立了妇幼各期保健综合服务体系。拥有妇女保健、儿童保健两大规范化门诊和多媒体教育培训设施，每年为本市各乡镇培训合格的母婴保健技术人员，在同行中享有较高的声誉。
妇女保健科，承担了全市妇女保健的业务指导和管理工作，开展围绕女性整个生命周期的系列保健服务：青春期保健、婚前保健、围产期保健、更年期保健等。负责全市孕产妇系统保健管理、高危妊娠筛查、产前筛查。
儿童保健科，拥有一支经验丰富、技术精湛的专业队伍，并定期聘请省内知名专家指导、坐诊。开设了儿童生长发育监测、儿童营养、儿童早期综合发展等5个二级分科。
积硅步而至千里！集细流终成大海！今天的涟源市妇幼保健院经过几代人的艰苦奋斗，已从小到大、由弱变强，服务能力不断提升，综合实力及两个效益快速增长。医院已建设成为湘中地区妇幼保健医院中一张亮丽的名片。
创甲纪实篇
2011年，审时度势的涟源妇幼保健院新一届领导班子，率领全院职工，站在新的历史起点上，踏上了创建“二甲”医院的征程。创建二级甲等妇幼保健院，是我院加快发展的准确定位，是医院内涵提升的关键之旅，是全体职工的共同心声和殷切期盼。
医院的创建工作，得到了市、局各级领导、上级医院专家、兄弟单位的关心和大力支持，各位领导和专家莅临医院悉心指导，现场调研、倾心关爱，使医院的创建工作得以顺利进行。
回顾我院创建二级甲等妇幼保健院的历程，我院以“二甲”创建为契机，以评审标准为依据，坚持“以评促改，以评促建”，进行了大量卓有成效的工作：
成立了以梁志和院长为组长的创二甲领导小组，下设二甲办公室，全面负责创建工作的领导、组织和指挥，为创建二甲提供组织保障。制定了《创建二级甲等妇幼保健医院工作实施方案》。召开了创建“二甲”医院动员大会。使我院干部职工深刻领会到创建“二甲”医院的重要意义，为创建“二甲”医院营造良好的氛围。
院领导带头认真学习评审标准，深刻领会评审的重点和要求！将创建“二甲”医院涉及到的三大类指标及总分1000分的各项条款，逐一分解，落实到人，按照岗位职责，签定目标责任书。并坚持和各职能科室一起下临床一线，加强督导检查，帮助一线科室解决“二甲”创建中出现的问题，并针对不完善的项目及时改进工作，形成事事有督导、件件有落实的良好局面
医院采取勤修内功与外出“求艺”并举的积极措施，强化学习及培训。定期开展卫生法律法规、医疗核心制度、医学三基、新生儿窒息复苏等方面的学习、培训，做到人人考核过关。在2011年全市卫生系统医学三基技能竞赛中，荣获团体第二名。我院职工充分展示了自身精湛的业务技能和扎实的理论知识，涌现出了一批新的青年岗位技术能手。医院领导多次率领相关科室负责人，前往浏阳市妇幼保健院等单位参观学习，借鉴创“二甲”经验，不断改进我们的创建工作。
医疗服务质量是医院生存和发展的核心，我院紧扣质量这一主题，瞄准重点部门，把关重要环节，多措并举，多管齐下持续改进医疗质量。医院成立质控科，科室成立质控小组，建立健全院科两级质量管理体系，各尽其责，使医疗护理质量监控落实到各项诊疗活动中； 加强病历环节质量管理，认真学习和落实2010版《病历书写基本规范》，对运行病历随时抽查，对终末病历及时归档，专人审核，通过不懈努力，病历环节质量得到了大幅度提高； 严格依法执业，完成各级各类人员资格认定、调整工作，坚决杜绝非卫生技术人员从事诊疗活动和超范围执业；严格按照《处方管理办法》加强处方监管，采取有力措施加强对处方及麻醉药品的管理力度，处方合格率达到95%以上； 深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，医院实施抗生素分线使用，分级管理，促进了合理、安全用药；修订、整理了《医疗法律法规》、《医院核心制度》、《医院工作人员岗位职责和医院相关管理制度》等制度，制定了各科室的《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》，通过建章立制，使诊疗工作更加规范；认真总结近年来医疗纠纷发生案例，修订医疗纠纷应急预案，建立医疗纠纷责任追究制度。2011以来，医疗质量全面提升，医疗安全形势发生了根本性改变，医院无一例重大医疗差错事故发生。
护理部定期对护理人员进行培训、考核。先后有多名护理工作者荣获娄底市及我市“优秀护士”称号。建立了科主任、护士长夜查房制度，针对存在的问题及时整改。建立了护理质量持续改进的长效机制，对全院护理质量进行有效监控，促进了护理质量不断提高。医院坚持把抓行风建设与抓业务、抓管理相结合。建立行风建设长效机制，杜绝了乱收费、收受红包回扣、开大处方等不良现象，患者及群众满意度不断提高，塑造了医院良好的社会形象。
医院始终把社会效益放在首位，积极参加地市组织的各种社会公益活动。定期组织义诊和健康知识宣教；一直坚持对乡镇卫生院的帮扶工作，多次组织临床经验丰富的专业技术人员到基层医院进行业务指导，确保了乡镇卫生院产科质量得到稳步、全面提高。
院工会、院团支部定期开展丰富多彩的文体活动。2011年获得娄底市5.12护士节文艺汇演团体二等奖。医院举办的2012年迎5.12国际护士节联欢晚会反响热烈，嘹亮的歌声，优美的舞姿，表达了我院职工对医院又好又快发展的信心和成功创二甲的决心。医院文化活动凝聚了人心，外塑了医院形象，展示了涟源妇幼人的风彩！
在创二甲过程中，医院多次进行了自查自评，客观分析存在的问题和薄弱环节，认真分
析整改。有辛勤耕耘的汗水，就会有丰收的喜悦！最后一次的自查自评取得了的949.35分的优异成绩！我们坚信，这次创“二甲”一定能成功！
展望
长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。
宏图初展颜，未来更美好！创“二甲”是我们这一代妇幼人的历史使命。
如今，走进涟源市妇幼保健院，你看到的是蒸蒸日上的新景象！如今，涟源市妇幼保健院心齐、气顺、劲足！
如今，“不讲条件讲奉献，不讲困难讲办法”成为全院全体干职工的共识，医院服务质量、效率得到进一步提升！
如今，医院已具有与二级甲等妇幼保健院任务、功能、管理、技术水平要求完全相适应的规模！
