古诗文书写（共9篇）
1.打破传统的逐字逐词逐句牵引，而后串诗意的串讲式语文教学模式，还给学生独立思考、发挥想象的空间。
因此，在备课时，我紧紧围绕以学定教的原则设计教学环节，从学生已知入手，探讨未知。强调学生的积极参与和全程参与（课前、课中、课后）。适时地安排自学环节，给学生创建自读自悟的机会。在交流自学成果的过程中，变单纯的“师教生”为“生生互学”“生生互补”，变僵硬的教师灌输为学生间的自我启迪，从而充分地让学生自主学习，自悟，自得。
2.古诗文的积累注意从课内延伸到课外。
拓展练习中:向自己的好伙伴推荐与本堂课类似的诗篇，使学生由此及彼，不局限于一节课、一本书，从而扩大学生信息量的交流。这样做，不仅加大了教学密度，而且进一步激发了学生学习古诗兴趣。
3.调动学生的各种感官，深入诗文的意境，让学生对古诗词有升华理解和再创造的空间。从学生学习的需求出发，尊重学生的个性差异，激发学生在轻松愉快的学习氛围中积极参与的兴趣，令学生利用各种方式加深了对诗文的理解，更为学生品味诗句意境及理解后的再创造架起了一座桥。[教学目标] 1.了解《暮江吟》诗句大意，体会诗人所表达的情感。2.会有感情地吟诵《暮江吟》，会用多种形式表达自己的吟诗心情，进一步提高吟诗的兴趣。3.能将古诗书写规范、端正、整洁，进一步感受汉字的美。[教学准备]多媒体课件。[教学过程]（课前由一学生组织全班集体齐诵以学古诗）
一、感知导入。1．“从刚才同学们的吟诵看的出，我们四（1）的同学在校本课程中古诗文的积累做的很好！今天这节校本课，唐老师给同学们带来了一段风景录象！（播放课件）2．怎么样？看了录象后有什么感受？
3．我国唐代大诗人白居易看到这美丽的江边景色时，他陶醉了。随即吟诗一首——暮江吟（板书）（播放配乐朗诵）
二、学习古诗。
1.吟得多好的诗啊！请同学们拿出古诗自由地读一读，注意读准字音。2.谁来读一读？你们觉得他的音读准了吗？那你来试试看？
3.同学们的音都读准了。请你们对照注释再读读诗句，并试着在四人学习小组内说说你读懂了哪些诗句，还有哪些不懂的？。
4.谁来说说你读懂了些什么？谁能将这意思表达的更流畅些吗？还有什么不懂的地方？随机问：铺在水中的到底是什么？从“铺”字你可以感受到什么？（照的面广，平射过来，非常柔美）有感情地吟诵一、二行。5.说到夕阳，说到日落，让我想起白居易的一句描写日出的诗：（日出江花红胜火，春来江水绿如蓝）是啊！日出时（），而日落时呢？（）。
6.多么迷人的夕阳啊！可有句诗说得好：夕阳无限好——（只是近黄昏），是出自谁的哪首诗？你还知道哪些描写夕阳的诗句？
当白居易看着这醉人的夕阳美景时，不知不觉，黄昏已经来到，这夕阳也带着它的美丽悄悄隐去，这时白居易低头一看，只见江边小花小草上挂满了——（露珠），抬头一看，看见了（弯弯的月牙）。不由得感叹到：这九月初三的夜晚是多么的（可爱）啊！请同学们带着自己对诗句的理解，并试者配上合适的动作，和着这优美的音乐来吟吟这首诗吧。全体起立！（音乐起）
三、写一写，出示书写注意事项。1.作品展评。2.配乐齐诵古诗。
四、拓展练习。（10分钟）诗人是触景生情，吟咏此诗。那我们又怎样来表达我们自己的读诗心情呢？我这准备了一些拓展练习，每个四人学习小组可以合作任意选做其中一题。(1)为自己书写的《暮江吟》配画。
(2)将《暮江吟》改写成一段优美的散文。
(3)向你的好伙伴推荐一首描写美好景物的古诗。(4)将自己心中的夕阳，用创编诗的形式表达出来。
处方书写规范
处方书写规范及示例
(一)处方书写规则
1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方只限于一名患者的用药。
3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。处方书写规范
4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。
6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张处方不得超过五种药品。
7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。处方书写规范
8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。
9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。
10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。
12、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。处方书写规范
13、中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。
14、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位;重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;容量以升(l)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及霜剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位，应注明含量;饮片以剂或付为单位;气雾剂以瓶或支为单位。处方书写规范
15、处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。
16、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。
17、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。处方书写规范
(二)书写示例
[示例处方1]总量法形式
R
Mist.Pepsini 100ml
Sig : 10ml t.i.d a.c
R
胃蛋白酶合剂 100ml
用法 10ml 3次/日 饭前
[示例处方2]单量法形式
R
Tab.vit.c 100mg×40
S.100mg t.i.d
维生素C片 100mg×40
用法： 100mg 3次/日
[示便处方3]单量法形式处方书写规范
R
Inj.kanamycin 0.5×6
Sig: 0.5 i.m b.i.d
R
卡那霉素注射液0.5×6
用法： 0.5 肌注 2次/日
[示例处方4]
R
50%Inj.Glucosi 20ml×2
×2次
Inj.vit.c 0.5×2
Sig : i.v q.d
R
50%葡萄糖注射液 20ml×2
×2次
维生素C注射液 0.5×2
用法：静注 1次/日
[示例处方5]
R
注射用青霉素钠40万u×12支
用法： 80万u 肌注 2次/日 皮试(一)处方书写规范
R
Inj Penicillin 40万u×12支
Sig : 80万u i.m.b.i.d.C.T.(一)
[示例处方6]
R
1%Naristilla Ephedrini 8mL
Sig : nar.3gtt t.i.d.R
1%麻黄素滴鼻液 8ml
用法： 滴鼻 3滴 3次/日
[示例处方7]
R
1%Aur.Glycetini Phenoli 8ml
Sig: aur.2gtt t.i.d.R
1%酚甘油滴耳剂 8ml
用法：滴左耳 2滴 3次/日
[示例处方8]
R
10%Ung.Lchthyoli 30g
Sig: us.ext b.i.d
R
10%鱼石脂软膏 30g
一、指导思想
以科学发展观为指导，以营造与和谐社会相适应的和谐语言为目标，全面宣传《国家通用语言文字法》，进一步增强师生的语言范意识、法制意识和推广普通话参与意识，积极引导教职工树立科学的语言观，加快普通话在全系统的推广普及进程，为全县的各项工作又快又好发展营造良好的语言环境。
二、活动时间
9月10日——9月19日
三、活动主题
热爱祖国语言文字，构建和谐语言生活。大力推广和规范使用国家通用语言文字。
四、组织机构文章转载自:个人简历网活动方案频道原文地址:中学推广汉字书写规范书写宣传周活动方案
学校成立推普宣传周活动领导小组。
组长：刘朝阳
副组长：梁铮、聂柱、汪晓春
组员：各处室主任、各年级组长、各教研组长及所有语文老师
五、活动内容及具体安排
（一）营造氛围
积极营造氛围，利用学校网络、广播站开展以“热爱祖国语言文字，规范祖国汉字书写，大力推广和规范使用国家通用语言文字。”为主题的宣传，在全校师生中开展“热爱祖国语言文字”的教育，构建和谐的语言环境。
1．利用升旗仪式对学生进行专题教育，周一国旗下讲话宣传推广普通话的意义：一年一度的推广汉字规范书写宣传周活动，院批准的是贯彻落实《国家通用语言文字法》的重要措施之一。普通话是通往信息网络时代的“绿卡”。大力宣传推广普通话，正确使用规范语言文字，有利于弘扬祖国优秀传统文化和爱国主义精神，加强社会主义精神文明建设，增进各地区各民族之间的交流与沟通，克服语言隔阂，营造良好语言环境，增强中华民族的凝结力，促进社会交往，对社会主义经济、政治、文化建设具有重大意义。学校大张旗鼓地向学生发出倡议书，动员全体师生积极参加推普周活动。
2．利用学校“校园之声”广播站每天安排10分钟的“宣传汉字规范书写”的专题广播。（由校团委负责承办）
3．在校园内出黑板报一期，通过多种形式营造良好的汉字规范书写氛围。另外，在教学楼，实训楼等处张挂标语牌，让每一堵墙、每一扇门、每一株树、每一棵草都在提醒大家说普通话、使用文明用语，包括养成良好的行为习惯等，从而使学生在良好的环境中接受熏陶。
（二）教师活动
1．以本届规范汉字周为契机，建立“书写规范汉字”的长效机制。继续做好教职员工参加汉字规范书写培训工作，鼓励书写不规范人员尽快参加培训测试。
2．加强校园规范使用规范字的力度，课堂教学、校园书法社团积极宣传汉字规范的重要性，对教师在课堂上规范使用语言情况，认真书写板书纳入教师工作考核。
3．由各教研组组织开展教师备课、批改评语用字规范化检查，检查情况在教师会中公布，并督促改进。
4.开展教师师德师风演讲比赛，主题是：汉字规范书写的重要性
5.组织骨干教师上示范课。
6.组织教师参加“雅言传承文明，经典铭铸师魂”教师普通话网络大赛。
（三）学生活动
1．语文组组织各班继续开展“啄木鸟”行动。
2．为弘扬中华优秀文化，由语文组、综合组具体负责实施“规范汉字书写，提高同学书写能力”活动。
3．由学校团委组织学生开展校园原创书法作品评选。
4．各班利用班团队课时间开展“热爱祖国语言文字，规范祖国汉字书写”主题班团会活动，并作好详细记录，于9月25号前交团委。
5．各班以“热爱祖国语言文字，规范祖国汉字书写”为主题，出板报一期，学校团委组织统一评比。
药惠中学
门（急）诊病历的写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理：
1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
鄱阳湖医院副主任医师
罗水保
一、概述
为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。
二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条）
第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。
第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。
第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。
第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签
署知情同意书，并在日常记录中做好记录。
三、病历的作用与意义、（一）病历的作用：
病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。病历不但真实地反映患者的病情，也直接反映医院的医疗质量，学术水平和管理水平。病历不但能为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息。在涉及医院争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据。在医疗保险中，病历又是相关医疗付费的凭据。
（二）病历的意义：
书写病历是临床实践中的一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣，是考核一位临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历的“好”与“不好”，一是看是否“规范”，二是看“内涵质量”。它涉及作者的方方面面，如工作态度责任心、医学专业水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识，对有关病历书写规章制度的理解和执行情况等等。因此，每一位临床医师都应该以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好每一份病历。
四、病历书写的原则和基本要求
（一）病历书写的原则：
病历书写的原则是指导临床医师书写病历的基本要求，也是临床医师在书写病历的过程中必须遵循的一般性的规则，更是评价病历质量的基本依据。新《规范》第三条规定：“病历书写应当客观、很是、准确、及时、完整、规范。”这12个字就是病历书写的基本原则。
1、客观
以病史上来说，应当尽可能地根据病人描述的本来意思书写；从体征上来说，应该是医师亲自检查所感受到的一切阳性体征和重要的阴性结果。不能是听来的，或主观臆测的，或抄袭电脑粘贴的东西。
2、真实
“真实”就是医师讯向病史，检查病人后，江病人陈述的病史以及自己查体获得的体征经述归纳、分析、综合判断，用医学术语和医学理论在病历上表达出来，从而使自己写的病历能够多真实地再现病人的疾病的发生、发展、演变的全过程。
3、准确
“准确”就是要求临床医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼（所谓去粗取精，去伪存真）。另外，对于体格检查，从准确的角度讲，要求技术熟练、手法准确到位。再对于疾病的诊断，也要求尽量准确。
4、及时
指临床医师必须在规定的时间内完成相应的病历内容的书写。如应当在患者入院24小时内完成入院记录。
5、完整
指临床在询问病史时要详细，体格检查时要周全，不可遗漏。另外，对病历也要求完整，病历不得缺项，病历资料不可丢失。
6、规范
是指临床医师重要按照法律、法规、部门规章，行业标准对病历的规定，要求去书写病历。
（二）病历书写的基本要求：（略）
（三）打印病历的内容和要求：
1、打印病历是指运用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如word文档，wps文档）。
2、打印病历是应当按照《病历书写基本规范》的内容录入并及时打印。（这里强调“及时”，一般是满一页就要打印出表）。由相应医务人员手写签名。（无手写签名无效）
3、打印病历应当统一纸张，字体和排版格式，打印病历的字迹清楚、易认，符合病历保存期限和复印的要求。
4、打印病历在编辑过程中应当按照权限要求及时进行修改，（而不是等到病人要出院时才打印签名了事）。完成了录入打印并签名的病历不得修改。
五、新《病历书写基本规范》对既往“病历书写基本规范”的改进：
（一）病历书写基本要求方面：
1、病历书写的原则条目里增加“规范”一词。
2、规定了书写病历的用笔颜色。
3、规定了病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（急重患者的病历以及医嘱下达时间要记录到分钟）
（二）对病历的格式和内容方面：
1、对门（急）诊病历格式和内容提出了明确而具体的要求。（略）
2、对住院病历的格式和内容的新要求：
①一般情况栏减去了对病史“可靠程度”的判断。
②细化了入院记录中的现病史、个人史、婚育史、家族史的具体书写内容。③体格检查中的“肛门、直肠、外生殖器”不作为必查项目，医师可根据情况决定是否检查和记录。但对神经系统检查中的神经反射要认真检查并具体记录，不能与“生理反射存在，病理反射来引出”。
④辅助检查栏：辅助检查是指病人入院前所做的与本次疾病相关的主要检查和结果。应分类按时间顺序记录。其他医疗机构所做的检查，除需写明该医疗机构名称外，还要注明检查编号（尤其是病理报告）。按照卫生部相关文件精神，实行辅助检查结果互认。
⑤再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点是：主诉是指患者本次入院的主要症或体征及持续时间；首先要对本次住院之前的历次住院经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。对其既往史、个人史、月经婚育史、家族史的要求同入院记录。（不能省而写成“见既往入院记录”）
⑥入院不是24小时就出院的，可以写“24小时内入出院记录”。⑦入院不是24小时死亡的，可以写“24小时内入院死亡记录”。
⑧入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院时间延长，病情逐渐明朗，诊断也明确；此时，可在病程记录中记录修正诊断或补充诊断内容。患者出院时在病历首页的出院诊断栏填写相应诊断并据实填写确诊时间即可。入院记录中不再要求有“补充诊断”或“左后诊断”等。
⑨首次病程记录不能简单地重复入院记录内容，而应该根据入院记录中的资料分析、归纳、整理、概括写出病例特点，拟诊讨论（诊断、诊断依据、鉴别诊断）和诊疗计划。
（三）规定了各项病历记录和病历文件的完成时限、书写责任人。
1、再次或多次入院记录由经治的执业医师于患者入院24h内完成；24h入出院记录应当在患者出院后24h内完成，24h入院记录应当在患者死亡24小时内完成。（由执业医师书写）
2、首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。
3、上级医师包括主治医师、副主任医师或主任医师。上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断、诊断依据、鉴别诊断分析和诊疗计划等。上级医师日常查房记录的间隔视病情和诊疗情况而定。内容包括查房医师姓名、专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。
4、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每日至少一次（有时一日数次）。病重患者至少2d一次病程记录；病情稳定患者，至少3d一次病程记录；病情稳定的慢性病患者，可5d一次记录。
5、阶段小结每月一次。
6、手术记录由主刀医师手术后24h内完成；特殊情况可由第一助手书写、主刀医师应审核、签名。
7、术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后及时完成。
8、抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内补记抢救经过，要求记录参加抢救的医务人员姓名和专业技术职务。
9、出院记录由经治的执业医师在患者出院24h内完成。（不能由实习医师、试用期医师书写）
10、死亡记录由经治执业医师在患者死亡24h内完成，死亡讨论记录在患者死亡一周内完成。
11、对上述病历文件的书写责任人再次明确：入院记录、再次或多次入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等都必须由经治执业医师书写。（实习医师、试用期医师不具备书写资格）
12、会诊和会诊记录：对会诊时间的规定：常规会诊意见和记录应当由参加会议的医师在会诊单发出24小时内完成；急诊会诊时应会诊医师应当在会诊单发出10分钟内到场，并在会诊结束后立即完成会诊记录。外院专家会诊应注明专家所在医疗机构名称。会诊结束后，经治医师应及时在日常病程记录中记录邀请会诊原因，会诊医师的意见以及会诊医师意见执行情况。
（四）对手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书的新规定：
对手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书的书写内容和签字对象进行了明确而具体的规定。明确了知情同意书上医方、患方签名的资格和顺序。患者不仅要签名，而且签署意见（如“同意手术”“同意化疗”）。手术同意书由管治医师和主刀医师共同签名。
（五）对辅助报告单收集和处理的规定：
对辅助报告单的基本项目和收集归入病历的时间进行规定。收到报告单的24h内按要求分类帖入病历的“实验室报告粘贴单”内。
（六）医嘱单：
医嘱单上要有医嘱医师和执行护士的手写体签名方生效。
（七）护理病历内容：
在住院病历中增加了护理病历内容，要求将手术护理记录和护理记录归入病历，并提出了有关护理文件记录的书写要求。
（八）增加并明确规定了“输血（血制品—――白蛋白）治疗知情同意书”。
入院记录（住院病历）的书写内容及注意事项 一、一般资料
包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、职业（写明职务、工种）、入院日期、记录日期、病史陈述者（他人代诉要注明与患者的关系）。共10项。
二、主诉
1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不超过20个字。主诉应能确切地反映疾病的本质，能够导出第一诊断。
2、主诉描述要准确，不能含糊其词。
3、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。如“发现转氨酶升高2d”。肿瘤术后化疗患者可写：“左肺癌术后3个月为行第3次化疗入院”等。
4、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超过3个。例如“发热4d，皮诊1d”。在描述时，尽可能明确，避免使用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病短时间入院时，主诉的时限应以小时、分钟计算。
三、现病史
（一）、书写内容：
现病史是指患者疾病的发生、发展（演变）、治疗等方面的详细情况，应按时间顺序写。内容包括发病（情况），主要症状特点及其变化情况，伴随症状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠和饮食等一般情况变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。（这些内容均不能遗漏，而且顺序不要颠倒。）
1、发病情况：包括发病时间、地点、起病急缓情况，前驱症状，发病时的症状及其严重程度，发病时可能的原因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况：要求按发生的先后顺序有层次地写出主要症状的部位、性质、程序、持续时间、演变发展及症状缓解或加剧的因素。
3、伴随症状：应突出与主要症状之间的联系，后来的演变。
4、诊疗经过及结果：发病后曾经接受的检查与治疗经过。包括检查方法、时间、结果、诊断名称和治疗方法、治疗效果、有无不良反应。无论是本院还是外院所做的检查、诊断、治疗方法及结果均应详细记录。如是外院所做的，无论是病人所持的书面材料还是口述提供的材料、均需加引号（“”）以便与本院的资料相区别。
5、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料均应如实记录。另外，与现病史有关的病史，虽年代久远，仍属现病史。如风湿性心瓣膜病应该从风湿热的初发开始写起。
6、一般情况：包括发病以来患者的情绪、精神状态、生活习惯、睡眠、饮食、大小便、体重以及劳动力情况。
（二）注意事项：
1、现病史是入院记录的核心部分，内容要求全面、完整、系统。
2、现病史应与主诉一致，要围绕主诉写。
3、书写时要注意逻缉性。描述要准确，用词要恰当，语言要精炼，力求客观，如实记载，不得加以主观揣测或评论。
4、与本次疾病虽无紧，但任需要治疗的其他疾病。可再现病史后另起一段予以记录，如急性阑尾炎者原有糖尿病。
四、既往史
（一）书写内容：
既往史是记录患者在入院之前的健康状况和疾病情况。内容包括一般健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史等。（共72页）完整病历（大病历）还包括系统回顾，9个系统有关症状疾病按顺序。
（二）注意事项：
1、书写上述内容或系统回顾时，顺序不能随意颠倒，名称也不能自动改动。
2、预防接种史要记录接种的种类和最后一次接种的日期。
3、手术史应记清楚因何种疾病接种何种手术、手术的日期、手术的结果。如有外伤应写明外伤的部位、程度、诊断和治疗结果都要写清楚。
4、药物食物过敏史应写明过敏源的名称、发生的时间、程度。
五、个人史、月经史及婚育史
1、个人史：包括出生地、长期居住地、职业性质、劳动环境、生活习惯、嗜好（有烟酒嗜好者应写明累计时间和量-------如吸烟指数），有无毒物或疫水接触史，有无重大精神创伤史。
2、月经史：包括初潮年龄、经期天数/周期天数、闭经年龄。闭经者应记录末次月经时间、月经量、色泽、性状、有无痛经、血块、白带状况。
3、婚育史：包括结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况、流产、早产、难产、产后出血史、有无产褥热、节育情况、配偶健康状况等。
（二）注意事项：
以上内容都要据实详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。
六、家族史
包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康状况。有无传染性疾病、遗传病以及与患者相关类似的疾病；如已死亡要说明死亡原因和时间。必要时要追问老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康状况。
七、体格检查
体格检查栏是病历的主要组成或部分，体格检查这一拔能也是临床医师的基本功之一，应当找系统顺序书写。
（一）书写内容：
包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），一般情况（包括神志、体征、步态、面容、发育、营养）皮肤黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、胆、脾），肛门直肠、外生殖器。
（二）书写注意事项：
1、体格检查应当按系统（从头到足）顺序书写。每一部位特别是胸部、腹部检查应按照视、触、叩、听的顺序记录。体格应仔细、全面、不能遗漏重要内容。如脑出血、高血压、病例遗漏、心脏、血管体检，腹水病人未测腹围均属遗漏重要内容（重大缺陷）。
2、阳性体征应详细记录，对阴性体征，如呼吸系统一并患者肺部未听到啰音，肝病患者肋下未扪及肝、脏、脾等检真实记录，不能臆断、漏造。
3、表述要准确。例如“鼻旁窦无压痛”不够准确，正确表述是：“鼻旁窦区无压痛”，如“皮肤巩膜轻度无黄疸”，应写成皮肤、巩膜轻度黄染才准确；再如“全身淋巴结肿大”，表述也不准确，应写成“全身浅表淋巴结无肿大”才好。
4、体检中不能用疾病名称或症状等名词来代替体征描述。例如在体检中出现：“进食时胸骨后疼痛明显”，“极度乏力”等等。
5、用词不可模梭两可。如描述为“心浊音界扩大不明显”，“腹部压痛，反跳痛不明显”，再如“肝、脾触及不满意”，正确表述是：“肝、脾触诊不满意”。
八、专科情况
专科情况是根据专科需要记录专科特殊情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、神经内科，需要写专科情况。主要记录与本专业有关的体征。在全身体格检查的想要项目可不必写，只写“见专
科情况”。专科检查需全面，详细记录与诊断、鉴别诊断有关的阳性或阴性体征。
九、辅助检查（略）
十、病历摘要（略）仅住院病历（大病历）才写病历摘要，入院记录可不写。
十一、初步诊断
初步诊断（入院诊断）是经治医师根基患者入院时的情况，体格检查、辅助检查等资料综合分析后而作出的诊断。（住院医师写“初步诊断”主治医师以上专业职称医师写“入院诊断”。）如果初步诊断由多项时，应选择好第一诊断，分清楚次，按顺序排列。对暂时诊断明的所谓“待查”的病例，可用其主要症状或体征“待查”或“待诊”作为“临时诊断”，但应到1---2个可能性大的诊断于其后。如“发热待查：伤寒”，“血尿原因待查，肾结核，肾癌”书写诊断时，对疾病名称要规范，应符合《国际疾病分类法》ICD/0的规范要求。
十二、医师签名
管床医师在完成病历记录和应签具全面。实习医师、试用期医师（指毕业后第一年）书写的住院病历由带教老师（本医疗机构的合法执业医师）及时（所谓及时，是指72小时内完成）审阅修改并签名。
(一)、病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
(二)、病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
(三)、门诊病历的书写要求:
1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年轻、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。
2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。
3.每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。
4.请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6.门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
(四)、住院病历的书写要求:
1.新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。
2.书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。
3.病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。
4.再次入院者应写再次入院病历。
5.病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。
6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。
7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
8.凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
9.各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
带着渴望，带着期盼，怀着激情，怀着敬意，我们即将迎来中国共产党第十八次代表大会的胜利召开，这次盛会既是一座里程碑，又是一个新起点。为了创造一个良好的消防安全环境，全市消防官兵团结一致，坚决打好这场只能赢不能输的攻坚之战。此刻，我站在讲台上，我知道此时此刻的我们正以各种方式战斗在安全保卫、灭火救援一线，不断面对危险，迎接挑战，一次次地冲锋陷阵，赴汤蹈火。可是，再大的火灾，烧不毁永不停息的斗志；再大的冰雪，压不跨饱经沧桑的肩膀；再大的洪水，冲不走生命铸就的堤坝；再大的地震，震不碎众志成城的决心！这就是消防官兵，不论春夏秋冬，每一声警铃都是出征的冲锋号，在血与火的较量中，充分发扬“忠诚可靠、赴汤蹈火、服务人民”的公安消防精神，树立“心系百姓，服务社会”的崭新形象，捍卫国家财产和人民的生命安全，挽救一个又一个鲜活的生命。虽然我来到消防部队的时间不长，但我却班长们的身上深刻感受到了什么是公安消防精神，他们始终以一颗平常之心笑对艰辛与危险。在无数个心潮激荡的瞬间，在许多次被感动得泪流满面的时刻，我曾反复地追问自己：是什么让年轻的战友们如此的勇敢？又是什么让我亲爱的兄弟们如此的坚强呢？在一次次撼人心魄的战斗中，在一座座忠诚铸就的丰碑上，我找到了答案：那是因为我们消防官兵有着对党和祖国的无限忠诚，对人民最无私、最伟大、最崇高的挚爱之情啊！在这里我可以自豪地说：“忠诚可靠、服务人民、竭诚奉献”是公安消防部队永远的承诺，也是广大消防官兵对“弘扬新时期公安消防精神”的最好传承！我坚信：
我们一定能够打好“十八大安保”这场只能赢不能输的攻坚之战！
谢谢！
因我院处方管理存在不足，一直未能达到《处方管理规范》要求，为进一步提高我院医疗质量，规范医疗行为，严格执行医疗规范，特对我院处方开具管理规范如下：
1、我院药房打印处方为白色普通处方和绿色儿科处方，除以上两种处方外，其余急诊、精神、麻醉等处方微机输入必须同时书写标准处方送药房管理，并将微机当日打印处方手写签名。
2、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。
3、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。
4、患者一般项目如姓名、性别、年龄、地址及诊断应书写（录入）完整、正确，不得缺项。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。诊断栏书写格式为先地址后诊断，中间用“/”隔开（如 “大义堂/上呼吸道感染”），不得使用“购药”、“自购”等非诊断名称。
5、药品书写（录入）一律使用通用名称，不得使用商品名及化学符号（如 “阿莫西林胶囊” 不得书写为 “阿莫灵”，“10%氯化钾” 不得书写为 “10%KCL” 等）。
6、书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句（如 “地塞米松10mg iv qd”。而口服药物不需书写用法，如 “阿莫西林胶囊 0.5g tid”）。静脉输液每一瓶配伍用药为一组，下一瓶输液应启用新组。口服药物用法改变也应启用新组。
7、精神、麻醉药品实行单方、单药，输液器、注射器、吸氧管等材料需另开方。
8、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。
9、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。
以上操作规范将与绩效挂钩，对执行不力者将予重罚，望各科医护人员认真对待，严格执行。
义堂中心卫生院
医务科
病历是最重要的医疗文书，也是临床医生写得最多的医疗文书，对于实习同学来说，学会书写完整、准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功，也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路，在临床实习的学习内容中，花时间最多、挨批评最多的要数病历书写了这一内容了，因此有必要谈谈关于病历的书写方法。
一、病历的临床价值及意义 关于病历的临床价值及意义，相当一部分同学甚至是一些低年资的医生并没有真正认识，把写病历当成是一种负担，甚至产生厌烦情绪，这势必影响病历的质量，因此，要想写好病历首先要了解病历的临床价值及意义。病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述，从医学的角度上看，病历不仅是人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料，甚至是研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料。同时，病历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。
对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一。这是因为，创建一个医院，只要有钱，房子、仪器设备乃至图书都可以买到，只有病历和与之相关的辅助检查图片资料，病理标本切片就是再多的金钱也买不到的，它只有通过一代又一代人的不懈的努力，才能一点一点地积累起来，所以说病历和这些资料是医院的“无价之宝”。因此，作为一名医生，包括实习医生，都应该写好病历，不断地为医院的这一宝贵财富添砖加瓦。对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展、转归的过程，这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性，而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的高低直接反映医生的水平，是上级医生考察医生基本功的重要指标。
由此看来，病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要的意义和价值，因此，作为实习同学，在实习的一开始就要下决心、花功夫，写好病历。
二、病历书写的基本要求
首先，病历书写必须具备三性，即真实性、系统性和完整性。所谓真实性，就是要求病历的记载必须反映真实的病情，病历如果离开了真实性，即使写得再好，也毫无价值；系统性指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现相应的临床症状、体征，这就要求描述主要症状时，按正规要求收集并注意描述有意义的阴性症状和体征；病历的完整性，体现在病历的项目的完整，以及各项资料的完整等方面。在病历的这“三性”方面，同学最容易发生的问题是：在真实性方面，同学们常常因为询问病史和查体不仔细，或因书面表达能力较差，致使不能客观地反映病情，而造成“失真”；在系统性方面，常常因为同学们不能很好地把握疾病的特点，以及描述能力的欠缺，而造成临床症状、体征的描述不准确或是缺乏对重要的阴性症状、体征的描述；在整体性方面，在刚刚学写病历时，由于病历的内容及项目多，不知什么该写，什么不需要写，把握不住重点，而造成项目不全，致使病历失去完整性，当同学们初步掌握了病历的书写内容后，自以为病历的某些内容意义不大，写起来麻烦，因而自作主张，删去一些内容，而造成病历完整性的破坏。事实上，关于病历书写的内容，是前人通过长期实践，才得出的经验总结，可以说，病历的每一项内容都是必不可少的，如果去掉其中任何一项，就会导致其整体性遭到破坏，因此，同学们应该深刻地认识到这一点 其次，必须按时按质完成病历的书写。关于这一点，同学们应该养成一个好的习惯，哪怕是不吃饭、不睡觉也要按时完成病历的书写，因为这本身是病历书写的基本要求，也是学习态度和工作责任心的体现。
第三，必须符合统一的格式。关于这一问题，不仅是病历要求符合统一的格式，各类医用文书，如各类申请单、医学论文等，都有惯用的格式，通常是约定俗成，甚至是国际通用的，这种统一的格式带来的直接好处是书写和阅读都十分方便，无论是书写者还是阅读者无需将过多的精力用于分析文书的结构，而将主要的精力用于文书的内容。另外统一的格式有利于信息的进一步处理，这一点在当今“知识爆炸”的年代里其意义就显得尤其重大。
第四，文笔精练，术语准确，字迹整洁，简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写。这是因为，写病历就是为了给人看的，如果别人看不懂，那病历的也就失去了其意义和价值。
三、病历的内容及注意事项
严格地讲，一份完整的病历应包括：病案首页、入院记录（病历）、病程记录、辅助检查资料、护理记录、医嘱单、体温单等内容。由于入院病历是所有病历文书的基础，其内容相对较重要，而且书写较复杂，因此，这里我们所说的病历的内容指的是入院病历的内容。
一份完整的入院病历应包括：一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查资料、摘要、初步诊断及签名等内容。这些内容中，对于同学们来说，并不陌生，大部分同学甚至能够倒背如流，但这不等于了解了病历书写的内容，就能够写好病历，要想写好病历，还必须了解和掌握一些病历书写的有关技巧。㈠、一般项目
一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等项目，关于这些项目，看似简单平常，但缺一不可，因此应该逐项填写。另外还要注意病历眉篇上的项目及页底页码的填写。㈡、主诉
主诉指病人就诊的主要症状（或体征）及其持续时间，虽然主诉一般是病人首先诉说的情况，如“发热、咳黄痰伴右胸痛5天”，但有时却完全是一种客观事实，如“查体发现肺门团块状影”，而更多的情况下是医生综合概括出来的，如“渐进性吞咽困难3月”所以从某种意义上说“主诉”相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”。因此，主诉应该突出特点，让人看后能够导致诊断，如“转移性右下腹痛1天”，让人看后很容易想到“急性阑尾炎”的诊断。
写主诉时应该注意：①要体现症状或体征、部位、时间三要素；②尽量不用诊断或检验结果作为主诉；③主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序连续书写；④主诉一般不超过20个字。㈢、现病史
现病史是病历中最重要而且是同学们感到最难写的部分，也是病历书写中出问题最多的部分。现病史难写，主要难在要写的内容不象病历其它部分内容相对固定，而是不同的疾病要叙述的内容不同，即使是同一疾病在不同的病人表现也是不同的，对于复杂的病例写现病史还需要有一定的综合能力和书面表达能力，加之同学们对疾病的认识及临床经验的不足，不能很好地把握疾病的特点，因而写出来的病史不能反映疾病的特点。这些原因都可导致同学们感到现病史的难写。尽管如此，并不是说现病史就没有办法写好了，事实上，现病史的书写仍然是有一定的方法和技巧的，那么怎样才能写好现病史呢？
首先，采集准确详细可靠的病史是写好病历的基本前提，如果离开了这一前提，犹如写文章离开了素材，病历的质量自然要大打折扣，因此，在写病历之前应该首先采集好病史，关于如何采集好病史，在前面的章节已经谈到，在此不再重复。其次，要明确和熟悉现病史应该写那些内容。简言之现病史就是围绕主诉详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。具体而言，现病史的内容主要包括：①起病的日期及形式，可能的病因或诱因；②主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素等；③病情的发展及演变；④诊疗经过与效果；⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史；⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等。这些内容在写现病史前应该熟悉，写完后应该检查一下，所写的现病史是否包括以上内容。
第三，总结出要写的疾病或病人病史的特点。写过病历的同学都有这样的体会，临床上难写的或写不好的病史，往往是那些诊断不明或自己不熟悉的病例或疾病，这是因为，这类病史的特点不易把握，所以就觉得难写。因此要想写好病史，就应该把握住要写的病史的特点。那么如何才能把握好病史的特点呢？最好的方法是“与教科书对比法”，所谓与教科书对比法，就是看教科书对病历中要写的疾病是如何描述的，它有哪些临床症状、体征，需要和那些疾病相鉴别，而这些需要鉴别的疾病中，哪些特点能够充分体现出鉴别诊断，然后，再和要写的病史相比较，看看要写的病史有那些症状、体征、还缺乏那些症状、体征，通过这一对比，就能较好地归纳总结出要写的病历的特点，并能发现那些症状、体征是有价值的鉴别诊断的依据。有了这些，写出来的病历才能突出重点，写什么象什么，而且能够较好地体现诊断和鉴别诊断。
第四，以时间顺序为主线来描述疾病发生发展及诊治经过，饮食、睡眠、大小便等一般情况最后描写。同学们感到病史难写的原因之一，就是面对众多的症状或复杂的病情，不知道到底应该先写什么，后写什么，解决这一问题的最好方法就是，以时间顺序为主线来写疾病的发生、发展及诊治经过，而关于饮食、睡眠、大小便等一般情况最后描写，这样，先写什么，后写什么就很清楚了，而且写出来的病史显得层次清楚，容易阅读。值得注意的是，在描写疾病的过程时，相同的过程应避免重复，应特别注意疾病发生发展的转折点，如慢性支气管炎或肝硬化的病人，有些症状体征可能反复出现，而且多次住院治疗，在病历的描述时就没有必要将这些症状、体征以及治疗经过都一一详细反复地描写，而应注意是否有新的症状和体征的出现或消失，特别要注意疾病发生发展的转折点，如慢性支气管炎的病人何时出现心功能代偿不全，肝硬化的病人何时出现肝功能失代偿的表现，是否有肝昏迷前期的表现等等，这样不仅避免了病历的冗长，而且显得重点突出。第五，要充分体现鉴别诊断，前面的章节提到在问诊的过程中应始终体现“鉴别诊断”这一内容，在病历书写时也应该将这一内容充分体现，从某种意义上来说，所谓体现鉴别诊断，就是要注意描述与现症有鉴别意义的阴性病史。
现病史中容易出现的问题主要有：①条理不清，病人说什么就记什么，犹如过去的帐房先生记的“流水帐”；②缺乏对临床症状的详细和系统的描写；③缺乏对临床上的阴性症状的描写，从而显得鉴别诊断资料不足；④病人的饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等内容常常遗忘，⑤医学术语不规范。㈣、过去史、个人史、家族史 过去史的内容包括：①既往一般健康状况；②传染病史及其接触史③预防接种史；外伤手术史；④药物过敏史及长期服药史；⑤系统回顾
个人史的内容包括：①出生地、迁居地及居住时间；②生活饮食习惯；③职业、劳动环境及条件，有无毒物及放射线接触史；④女性应记录月经史，已婚者要记录婚姻生育史。
家族史的内容包括：①家庭成员健康状况，如已死亡，说明死亡原因；②家族中有无类似疾病、传染病及遗传性疾病。
关于这三部分的内容，一般来说书写上不存在什么问题，关键是不要遗漏项目，需要注意的问题主要有：①对于既往曾患疾病可以从简描述：通常的格式为：„„时间，因„„症状或体征，诊断“„„”病，如何治疗，以及治疗结果。②“系统回顾”书写时应该写有或无什么症状、体征，而不应写有或无什么疾病；③有药物过敏史的应该用红笔注明；④有些项目特别是涉及病人的隐私，如果与现患疾病关系不大，可以从简，不必深究。㈤、体格检查
和现病史一样，体格检查部分也十分重要，但书写起来却相对容易，这是因为，体格检查的内容相对固定，只需将查体的结果写入相应的位置。如果说有困难，那就是，如何用医学术语准确描述查体得到的有关体征。一般来说，对于这个困难，只要翻翻《诊断学》，绝大部分问题都可以得到解决，在此，不再多说。体格检查的内容，从大的项目来说应包括：一般情况、头颈部、胸部、腹部、肛门外生殖器、脊柱四肢、神经系统检查、专科情况等内容。而在这些项目中，还包括一些具体内容，这些内容在有关体格检查的方法一章中已经描述，这里不再重复。
注意事项：第一，项目不能缺少，顺序不要颠倒。也就是说，体格检查检查的内容，无论是大的项目还是具体的内容，都不能缺少，而且要按规定的顺序进行描写；第二，要注意充分体现鉴别诊断，也就是说，有关疾病鉴别的阴性体征不要忘记，应该将其写入相应的位置；第三，阳性体征应详细、准确的描写，而且是越详细越好，这是因为，这些阳性体征对于观察病情的演变、治疗效果、以及对预后的判断，都有十分重要的意义；第四，专科情况要体现专科的特点。㈥、实验室检查
内容包括：到病历记载时为止的有关各项辅助检查的结果。一般来说，血、尿、粪三大常规应在入院24小时内完成，如果的确没有实验室检查结果，则应写明“暂缺”。
关于这部分的书写，一般不会有什么困难，值得注意的是，实验室检查结果的单位，应该用新的法定计量单位，不要用旧的或传统的单位。㈦、摘要
摘要又称为小结，类似于一篇文章的中心思想，它要求用100～300字简单扼要地综合归纳病史的要点、阳性体征、重要的阴性体征及有关的实验室检查和特殊检查结果。
㈧、初步诊断及签名
初步诊断是根据全部病史及初步检查的结果，通过综合判断分析，对病人现有疾病作出全部的诊断，初步诊断写在病历纸的右侧，诊断的排列顺序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原则排列，诊断名称应以国际疾病分类为准。
实习医生书写的病历签名，分为两部分，即教员或住院医生签名和实习医生签名，中间用“/”分开。
四、病历质量自查法
病历书写完成后，对于病历的是否符合要求，同学们自己往往心中没有数，常常是怀着忐忑不安的心情，等待着教员的“判决”，其实，一份病历质量的高低，同学们自己完全可以判断，其方法是重点检查以下的内容：
㈠、检查病历是否按规定格式要求进行书写，其项目是否齐全，特别注意是否遗忘大的项目。
㈡、检查每一项目内的具体内容是否充实。如：现病史是否包括了要求书写的内容，胸廓、肺、心脏、腹部查体是否都有“视、触、叩、听”的内容等等。㈢、检查诊断依据充足。根据病历中描写的症状、体征及实验室检查结果，是否能够导致诊断，这些依据是否充足。
㈣、检查鉴别诊断是否充分。检查病历各个部分是否有关于鉴别诊断的内容，重点看现病史、体格检查、辅助检查部分是否有这些内容，通过这些内容，可以体现和那些疾病相鉴别。如果一份病历中没有鉴别诊断的内容，其质量是不可能很高的。
