医保题库（共6篇）
1、参保人员在住院期间因病情需要到外院检查、治疗时，其医疗费用如何结算？
答：患者先全额垫付，出院时按基本医疗保险的有关规定进行结算后，患者垫付的费用由医疗机构给予报销。
我院的外诊流程：（1）医务处审批同意（2）患者先全额垫付（3）外诊项目符合基本医疗保险报销的项目按医保结算（4）患者垫付的费用（自费项目除外）由财务处给予报销。
2、参保人员在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金是否支付？
答：参保人员无论什么原因，在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
3、参保人员在检查、治疗项目中，使用单项费用超过500元（含500元）的医用材料（含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等）所发生的费用，医疗保险基金如何支付？
答：费用的70％纳入医疗保险基金支付范围，个人自费承担30%。
4、先天性疾病就医，医疗保险基金如何支付？
答：除心脏及血管先天性疾病可以按医疗保险基金支付以外，其他先天性疾病均自费。
5、参保人员住院期间中途转院，能否按连续住院对待？
答：于转出后24小时内再入院的，可以按照连续住院对待；不符合上述规定的，按重新住院对待。
6、医保病人出院后，因同一种疾病在非急诊状态下再次入院，需要间隔几天以上方可办理入院？
答：7天。
7、医保离休人员的床位费，医保基金最高可支付多少？ 答：80元/床日。
8、患者住院期间请假外出，在请假期间医院收取的医疗费用，医疗保险基金是否予以支付？
答：不予以支付。
9、皮肤缝合器、诺和笔、诺和针、尿袋费用，医疗保险基金是否子以支付？ 答：不予以支付。
10、参保人员因交通事故或其它责任事故造成伤害而发生的医疗费用是否应该由医疗保险基金支付？
答：能够提供公安部门关于肇事方逃逸证明的，其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围；无法提供证明的，其医疗费用医疗保险基金不予以支付。
11、患精神病的参保人员因自杀、自残、酗酒而发生的医疗费用，医疗保险基金是否予以支付？
答：发病期间发生的医疗费用，医疗保险基金予以支付。
12、在非本人定点医疗机构非急诊就医，医疗保险基金如何支付？ 答：不予支付。
13、自杀、自残、酗酒、吸毒、打架斗殴、其他违法行为造成的伤害，医疗保险基金如何支付？
答：不予支付。
14、猫、狗等动物抓伤或咬伤，医疗保险基金如何支付？
答：如果是流浪猫、狗等动物抓伤或咬伤可以按医保报销，如果是有主人的猫、狗等动物抓伤或咬伤不能按医保报销。
15、参保人在非本人定点医疗机构急诊就医，其发生的治疗费用，医疗保险基金是否给予支付？
答：（1）使用急诊科的急诊处方并盖有急诊章，或使用加盖急诊章的北京市医疗保险专用处方。
（2）提供急诊证明。（3）收据盖有急诊章。
16、医保病人门诊次均费用多少？ 答： 360元。
17、医保大额病人承担的自付比例是多少？
答：医保支付费用一年内10万以上为大额。医保封顶线为30万。在职病人大额自付15%，退休病人大额自付10%。
18、参保人员入住抢救病房有无天数限制？ 答：没有天数限制，但医生应根据病人病情严格按照诊疗常规入住抢救病房。
19、参保人员入住重症监护病房有无天数限制？（急性心梗有另行规定）答：符合入住指征的限报14天。
20、急性心梗参保病人入住重症监护病房有无天数限制？ 答：限报7天。
21、参保人员输血前进行肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗体检测项目的检查，医疗保险基金是否予以支付？
答：按照规定，一次住院期间肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗体检测只支付一次的检测费用。结果异常复查的，医生应在出院诊断证明书上有结果异常的诊断方可予以支付。
22、患者因HBsAg(＋)或抗HCV(＋)，在住院期间此项目多次化验，如果医生在出院诊断证明书上没有相应诊断，医疗保险基金将如何支付？
答：按照规定，一次住院期间肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗体检测只支付一次的检测费用。结果异常复查的，医生应在出院诊断证明书上有结果异常的诊断方可予以支付。
23、参保人员在一次住院期间，定点医疗机构为其每次输血前均做ABO血型正（反）定型测定，其费用医疗保险基金如何支付？ 答：在一次住院期间内，医疗保险基金仅支付一次费用。
24、定点医疗机构应在住院参保人员出院之日起几个工作日内完成住院医疗费用的结算工作？
答：3个工作日。
25、哪些患者需要首诊社区就诊？ 答：老年人、无业居民、超转人员。
26、超出药品说明书范围的用法、用量及适应症用药，医疗保险基金如何支付？
答：不予支付。
27、对于药品说明书中有诸如“近年来有报道试用于„„”、“国外有报道可用于„„”、“试用于„„”、“近年来有关文献报道„„”等描述的适应症，医疗保险基金能否支付？
答：不予支付。
28、外伤患者，出院诊断证明上注明什么是医疗保险基金支付的依据？ 答：外伤原因。
29、棉签是否属于医疗保险基金支付范围？ 答：不属于。
30、超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，医生应与病人签订什么协议书？
答：自费协议书。
31、医保十种慢性病是指哪些疾病？
答：患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大。
32、定点医疗机构应如何掌握参保人员的出院开药量？ 答：原则上不得超过7日量，行动不变的可开2周量。
33、十种慢性病的并发症和伴随症的开药量能否遵照十种慢性病开药量规定？
答：（1）对于十种慢性病就医取药时，同时开取并发症（冠心病伴高血脂、糖尿病周围血管病变、糖尿病眼病、糖尿病肾病）用药的，开药量视同十种慢病。
（2）伴随其他疾病时（如感冒）则应严格掌握相应政策，不能视同十种慢病开药。
（3）以上并发症单独就医时，应严格掌握相应政策，不能视同十种慢病开药。
34、参保人员在定点医疗机构门诊就医服用中药汤剂，其开药量应如何掌握？ 答：开药量应按照门诊开药量的有关规定执行，即：“门诊开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量”。
35、出院带药能否带针剂？
答：除胰岛素针剂以外，其他针剂不可出院带药。
36、胰岛素针剂出院带药最多几支？ 答：2支
37、小抢救的收费标准对参与抢救医师有何要求？ 答；必须有副主任医师参加。
38、术中免缝拉链，医疗保险基金如何支付？ 答：不予支付。
39、盐酸氨溴索注射液用于雾化吸入、庆大霉素注射液用于膀胱冲洗属于什么医保问题？如何避免拒付？
答：属于超说明书适应症用药（或改变用药途径），与病人签自费协议，自费用药可避免拒付。
40、北京市发展和改革委员会、北京市卫生局《关于进一步规范和取消部分医疗服务项目收费的通知》（京发改【2006】237号）中规定，“手术中使用外用盐水不再另行收费。凡用于冲洗目的的盐水均不能另行收费”，对此，医疗保险基金应如何支付其费用？
答：手术中凡用于冲洗目的的盐水均不能另行收费，其费用医疗保险基金不予支付。
41、定点医疗机构收取的“气压式血液循环驱动”费用，医疗保险基金如何支付？
答:定点医疗机构收取的“气压式血液循环驱动”费用，医疗保险基金每单肢每天仅支付一次。
42、诊疗项目“冬病夏治消喘膏穴位外敷”中的“冬病夏治”仅指中医药治未病冬病夏治，即三伏贴，每伏贴敷1至3次，可以纳入医疗保险基金支付范围;三伏天以外时间收取的该诊疗项目费用，医疗保险基金如何支付？
答：不予支付。
43、诊疗项目“冬病夏治消喘膏穴位外敷”即三伏贴。一般每伏贴几次符合医疗保险基金支付？
答：一般每伏贴敷1至3次，三伏共需要进行3至9次冬病夏治贴敷治疗。
44、“冬病夏治消喘膏穴位外敷”用于治疗哪些病种？
答：原则上即呼吸系统（支气管炎、支气管哮喘）、风湿与类风湿性关节炎。
45、中药泡洗：按照《北京市统一医疗服务收费标准》，诊疗项目中药泡洗内容后附说明为空，理解为不能单独收取中草药费用。但医院认为中药泡洗须使用中草药，可以单独收取中草药费用。中药泡洗能否单独收取中草药费用？
答：中药泡洗 10元/人次的收费中已包含中草药的费用，医疗机构不得再另行收取中草药费用。
46、中药熏治，可以收取药费吗？
答：可以收取。中药熏治3元/人次，其内容说明中规定“药费另收”。
47、参保人员因中枢神经系统疾病及损伤进行物理、康复治疗的，医疗保险基金如何支付？
答：医疗保险基金仅支付其发病后6个月内的物理、康复治疗的费用。
48、参保人员因其他疾病及损伤进行物理、康复治疗的，医疗保险基金仅支付其发病几个月内的物理、康复治疗费？
答：三个月。
49、医生为参保人员开处方时，如何做到符合医保报销规定？ 答：根据医保限适征及药品说明书开方，诊断齐全。
50、门诊医生在开药时，如何防止单次开药超量？
答；（1）系统会提示（2）翻看上次开药记录（3）查看病人病历本
51、什么是单次开药超量？
答：按照医保开药急三慢七行动不便不超过15天，十种慢病不超过30天的原则，超出上述开药天数即为单次开药超量。
52、医保、公疗、工伤、新农合、高保、离休、本院职工、自费、生育险的病人使用超报销范围的药品、治疗、检查、材料等项目，是否需要签自费协议？
答：除自费病人以外的费别，只要病人使用了自费、自付、不符合医保物价报销规定的项目，医生都应该与病人签订自费协议书。
53、癌症晚期、偏瘫、植物人状态、老年痴呆的参保人员由于年龄较大、长期卧床在家进行鼻饲护理，需要补充肠内营养，自费给病人及家庭造成很大的经济负担，参保人反应较强烈。对于这类参保人员是否可以支付其肠内营养剂的费用？
答：处于稳定状态的参保人员使用该药时仍按照医保适应症执行，门诊使用需个人自费负担。住院病人危重期时，符合较长时间不能进食者可以纳入医保报销。
54、阿托伐他汀钙的医保适应症 ？
答：
1、动脉粥样硬化并高脂血症；2.家族性高胆固醇血症。
55、重症患者使用白蛋白需低于（）g/L，医疗保险基金予以支付？ 答：25G。
56、肝硬化腹水或胸水患者、癌症腹水或胸水患者白蛋白需低于（）g/L，医疗保险基金予以支付？
答：30G。
57、喜炎平注射液说明书适应症是什么？ 答：支气管炎、扁桃体炎、菌痢。
58、鹿瓜多肽注射液医保限适症是什么？
答：（1）重度骨关节炎；（2）骨折；（3）类风湿性关节炎
59、鹿瓜多肽注射液一个疗程几天？ 答：15天一个疗程。
60、注射用丹参多酚酸盐医保限适症是什么？ 答：限心绞痛。
61、多烯磷脂酰胆碱注射液医保限适症是什么？ 答；限严重肝病。
62、长春西汀注射液说明书适应症是什么？ 答：脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化。
63、注射用硫酸依替米星限二线用药，如何理解二线用药？
答：基金支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据，方可使用依替米星。
64、胰岛素强化治疗医保限适症是什么？ 答：（1）Ⅰ型糖尿病；
（2）妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠；（3）Ⅱ型糖尿病围手术期限报7天
65、药品适应症中重度疾病、严重合并症应如何把握？如：硫酸氨基葡萄糖片限重度骨关节炎，如诊断为骨关节炎，是否符合适应症？甘精胰岛素注射液，限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者，如老年患者诊断为糖尿病是否符合适应症？
答：对于适应症中涉及重度疾病或严重合并症的药品，医疗机构在使用时应严格掌握其适应症，诊断要体现“重度”，如未能提供符合“重度”适应症的相应诊断，医保基金不予支付。
66、医生为保护胃黏膜的病人使用奥美拉唑，为何遭到拒付？ 答：诊断与说明书适应症不符。
67、西洋参、紫河车作为单味或复方使用，医疗保险基金是否支付？ 答：不予支付。
68、对于医保范围内可报销的材料，如无任何诊疗项目是否可以单独收费？ 答：对于有物价收费依据，却没有任何诊疗项目单独申报的医用耗材医保基金不予支付。
69、病人自行在家换药，只需要到医院让医生开些敷料，收据中只有敷料费用，会被医保中心拒付吗？
答：会。因为材料费是伴随相应的诊治项目，没有相应诊疗项目，医保不与支付材料费。
70、何种情况下可以收取“可吸收缝合线”费用，“动脉、深静脉置管”时可以使用吗？
答：“可吸收缝合线”只有在手术（项目编码以“W04”开头的诊疗项目）时才可收取。“动脉、深静脉置管”是治疗费，所以不得收取该缝线。
71、拆线时可以收取换药弯盘及敷料费用吗？
答：拆线内容说明为“含敷料费”，收费标准为0.8元/针，因而只能按照实际数量收取拆线费用，其他任何费用均不得收取。
72、患者足部、背部均有伤口，医生同时予以换药，能否收取2个换药费用？ 答：不得收取2个换药费用，换药的计价单位是“人次”不是“部位”，所以无论几个部位都只能收取1次换药费用。
73、为患者做腹部穿刺治疗，物价能否允许收取腹腔穿刺包的费用？ 答：根据物价收费规定，做腹部穿刺时可以收取一次性空针的费用，不能收取腹腔穿刺包的费用。
74、案例：治疗骨关节病时医院需要对患者进行关节腔药品注射，此操作是应该按照关节穿刺（20元/人次）收费还是按照关节穿刺术（119元/例）收费？个别医院仅在病程记录中简单书写操作过程，记录于某日在病房做关节穿刺术。此种情况能否按关节穿刺术收取？关节穿刺与关节穿刺术应如何界定？
答：如定点医疗机构能够提供完整的关节穿刺术的相关手术资料，包括术前谈话、麻醉记录单、手术记录单、术中护理记录单等，可按关节穿刺术（119元/例）进行支付；如只在病程记录中简单书写操作过程，则只能按关节穿刺（20元/人次）进行支付。
75、案例：患者为双侧肢体、胸、腹、背部多发脂肪瘤，同时进行上述部位手术，应按何标准收取手术费？
答：根据北京市物价局、北京市卫生局《北京市统一医疗服务收费标准》手术收费说明的通知规定，按照不同切口双侧肢体和双侧器官手术收费的标准，最多收取两例手术费用、一例麻醉费用。
76、诊断“尿潴留”，收费为一次性导尿包1个，物价收费合理吗？医保支付费用吗？
答：不合理收费，医保不报销。（1）缺诊疗项目。
（2）单独收取材料费，没有相应诊疗项目，不符合医保报销规定。
77、门诊病人输液观察治疗，医生同时开具了“门诊常规输液观察费”和“床位费”，是否违反了物价收费政策？
答：违反物价收费政策。同时收取属重复收费。如病人确实需要卧床的，只能开取床位费，不得再另外收取“门诊常规输液观察费”。
78、“双下肢动、静脉超声检查”按动脉、静脉分别收费，符合物价规定吗？ 答：双下肢动、静脉属于“四肢血管”系统，应按单系统收费，将“双下肢动、静脉超声检查”按动脉、静脉分别收费，不符合物价规定。
79、患者一次就诊进行多个数字化摄影检查，医保基金如何支付？ 答：根据北京市物价政策管理规定，数字化摄影检查按人次收费，一次进行多个数字化摄影检查，医保基金只支付一个检查的费用。
80、医生同时给患者开具“腹部B超”及“心脏超声”检查，违反物价收费政策吗？
答：不违反。在超声波检查收费中包括有“各系统超声检查、腔内超声检查、心脏超声检查、超声血管检查”等几大部分，所以“腹部B超（是按系统收费）”及“心脏超声（是按人次收费）”同时开取并不违反物价政策。
81、医生在医生工作站给患者开具超声检查申请时，分别选了“腹部”及“妇产科”检查，会被医保中心拒付吗？
答：会。因为“腹部B超”及“妇产科：子宫、附件”都是“各系统超声检查”系统分类的子项目，医生这样开单，系统会生成两个超声检查费用，所以会被拒付。
82、一次性注射器用于口腔冲洗、换药，医疗保险基金是否予以支付？ 答：不予支付。
83、对以工伤诊断入院的工伤职工，应按照什么原则进行治疗？ 答：围绕受伤部位及所患职业病进行治疗。
84、属于治疗工伤以及由工伤引起的其他疾病的医疗费用，工伤保险基金是否予以支付？
答：予以支付。
85、治疗非工伤引发的疾病所发生的医疗费用，工伤保险基金是否予以支付？ 答：不予支付
86、工伤病人出院带药能否带工伤以外其他疾病的药品吗？ 答：不可以。
87、工伤患者住院床位费，工伤医疗保险基金最高可支付多少？ 答：24元/床日。
88、房山新农合每张处方不能超过多少元？ 答： 160元。
89、房山新农合住院周期多少天？
答：住院周期不超过60天，60天以外的费用不予报销。
90、不是我院定点村的房山新农合病人，发生的医药费能在我院报销吗？ 答：门诊、住院发生的医药费均不能在我院报销。有急诊证明也不可以报销。
91、房山新农合患者出院带药有何规定？ 答：出院带药自费。
92、房山新农合患者外伤住院有何规定？ 答：无论何种原因均全额交费。
93、丰台新农出院带药有什么要求？
答：丰农出院带药同医保要求，原则上不得超过7日量，行动不便的可开2周量。
94、丰台新农合单次门诊诊疗药费不超过多少元？ 答： 600元。
95、丰台新农合、房山新农合门诊、住院最高封顶线？ 答：门诊3000元、住院18万元。
96、丰台新农合病人办理转诊转院手续时能转到部队医院吗？ 答：不能。
97、需要90天结账的人员有哪些？
知
全院职工：
为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。
附件1：医保工作领导小组成员及工作职责 附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责 附件3：医保管理工作制度 附件4：医保管理细则
附件5：履行医保协议具体措施 附件6：参保患者知情同意制度 附件7：处方、病历审核制度 附件8：医保违规行为内部处理制度 附件9：医保工作定期总结分析制度 附件10：医保工作信息反馈制度 附件11：医保信息系统管理制度 附件12：医保政策宣传及培训制度 附件13：医保病人就诊流程
西林县普合苗族乡卫生院
— 1 — 附件1
医保工作管理小组成员及工作职责
为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立医院医保工作小组，负责监督审查我院的医保相关事宜，成员名单如下：
组 长：岑学堂（副院长）
副组长：班 林（医务科科长、信息系统管理员）
李 科（临床科室主任）成 员：王晓娜（挂号、收费人员）
黄 铃（信息系统维护人员）
下设医疗保险办公室，办公室在医务科，由岑学堂具体负责。工作职责：
1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。
2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。
3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。
4、检查临床各科医保管理制度的执行情况；结合医院总量 — 2 —
控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。
5、掌握和了解医保病人的入院、出院标准及出院带药情况，对医保病人的转诊、转院条件进行审核。
6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。
7、做好和医保中心的费用核算。
8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释。
9、遵守规章制度和劳动纪律，努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；
10、完成院领导交办的其他工作。
— 3 — 附件2：
医保信息系统管理小组成员及工作职责
为确保医院医保信息系统的正常运行，保障医保工作的顺利开展，结合医院的工作实际，成立医院医保信息系统管理小组，负责信息系统的维护，成员名单如下：
组 长：岑学堂 成 员：黄玲
下设办公室于医务科，由岑学堂具体负责。工作职责：
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上报医保管理中心。
5、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
附件3
医保管理工作制度
1、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
2、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
3、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
4、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与区医保局签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。
5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
6、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
7、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，— 5 — 确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
8、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
9、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
10、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
11、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
12、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
附件4
医保管理细则
为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，根据市县人社局的有关规定，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定：
（一）门诊接诊医保病人规定
1、医生接诊医保病人时，必须先检查“三证”，对人证不符的患者，不能开医保检查单及处方，同时应扣留其医疗保险证并及时通知医院医保办，并由院医保办及时通知区医保局，否则，所发生的费用由开单医生赔付。
2、在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。（如患者为多种疾病，必须写明多种诊断）。
3、与生育有关的医疗不属医保范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。
4、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。
5、各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗病人，必须验证医保证，出现违规检查和治疗者，所发生的费用，皆由检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付50%。
（二）住院部接诊医保病人规定
1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，望大家慎重对待各个参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医保办了解详细的医保政策，否则，所发生费用由相关责任人全额承担。
2、收诊医保病人的医生和护士，一定要检查病人是否与医疗卡上信息相符。如发生冒名顶替，其住院费用全部由收费室及主管护士承担。
3、经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用经治医生承担一半。
4、基本医疗保险不予支付的诊疗项目必须由家属或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。违规所造成的损失,经治医生承担一半。
5、医生要严格掌握医保药品范围，尽量使用范围内药品（如病情需要用范围外药品，应向病人解释清楚并签具知情同意书，由病人自付药费，并请病人或家属在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药）。如果医生开具医保目录外药品未征得医保患者书面签字同意且目录外药品超过总药品费用的7%，所发生的费用经 — 8 —
治医生承担一半。
6、部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药（如白蛋白、脂肪乳等），一定要签具知情同意书并有医务科科长签字，否则，作违规处理（平诊病人严禁使用控制性药品）。
7、医保患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最长不超过15天量（结核病除外）的原则带药（针剂不得外带），否则所发生费用由医生全额承担。
8、医保病人入院后三天内未办理住院审批手续者，若因医务人员原因导致，所发生的医疗费用由相关责任人全额承担；因病人原因所致，出院结算时核减相应费用；办理住院审批手续三天之后入院，医务人员应督促其再次办理入院审批手续，否则所发生费用收诊医生和收费室各承担一半。
9、各科室要坚持医保病人住院外出请假制度，每天不能在早8点到11点半治疗的医保病人，经医务科科长同意，向院医保办请假并记载，如外出超过3天，必须结清本次医药费，否则，所发生费用经治医生及主管护士各承担一半。
10、医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间；两次住院之间要间隔十五天以上（15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用），严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为；同时，医护人员要及时配合收费室进行催缴住院款。否则，诊疗费用作违规处理，由经治医生及主管护士承担70%、收费室承担
— 9 — 30%。（特殊情况需立即向医务科及医保办报告）。
11、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不得按医保病人处理。否则，所发生的费用由医生赔付。
12、由于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊（转院）手续，对符合转诊（转院）条件的参合患者，如未及时转诊造成参保人员损害的，由相关责任人承担相应责任，不得将有能力诊治的病人转出，否则，转出后医保局核减的医疗费用由经管医生承担。
13、住院病人要实行大额医疗费用预警报告制度，对单次住院发生费用5000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医务科及医保办报告。
14、参保人员在医院就诊发生医疗事故时，相关责任人应自事故发生之时起2小时内通知医院医保办，医保办在24小时内通知区医保局。
15、住院终结时，医务人员要督促患者到收费室办理结算手续（具体结算方法由医保经办人员按医保局规定执行），否则，病人所欠费用由经管医生承担一半。
附件5
履行医保协议具体措施
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合医院实际，特制定医院履行医保协议的具体措施，内容如下：
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《基本医疗保险药品目录》和《医疗服务项目目录》。不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并签字确认。否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配
— 11 — 药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过15日量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按照《病历管理制度》有关规定执行。病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
六、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
七、合理用药、合理治疗、合理检查，维护参保病人利益。严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范，合理检查、合理治疗、合理用药，防止服务过度或者服务不足。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、— 12 —
累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、做好医院医保信息系统管理。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
十一、做好医保政策的宣传和培训。在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传；全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织培训。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
— 13 — 附件6
参保患者知情同意制度
为规范参保人员就医服务管理，提高医疗保险服务质量，保障参保人的知情权益，特制定本制度。
1、在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。
2、在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。
3、严格履行告知义务，主管医生在为参保人提供医疗保险支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人或其家属同意，并要求其签字确认。因急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。
4、严格实行公示制度，公示项目内容包括医疗保险报销比例、报销流程等政策规定，医疗保险药品目录、药品价格、常用诊疗项目收费标准。
5、住院期间提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时了解疾病治疗费用支出情况，保证参保病人的消费知情权。
6、出院结算后应向参保患者提供详细的报销单，包括患者的基本信息、总费用、可报金额及报销金额。
附件7
处方、病历审核制度
1、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。
2、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》进行管理。
3、病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时审核住院病历；
4、审核病历登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全；
5、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等；
6、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象；
7、要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。
— 15 — 附件8
医保违规行为内部处理制度
为健全和完善基本医疗保险制度，切实规范医疗行为、就医行为和管理行为，维护医疗保险政策的严肃性，避免医保基金的损失，特制定本处理制度。本机构的所有工作人员有下列行为的，追究具体经办人员和其他责任人的相关责任：
1、医疗挂号、诊治、记帐不核验患者医疗保险卡，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用，通过非法手段列入基本医疗保险基金支付范围支付的；
2、违反基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准范围规定，或将应当由个人自理、自负的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的；
3、不因病施治，开假处方、大处方、人情方，或以医谋私，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；
4、将不符合住院条件的参保人员收住入院，或伪造病历挂名住院，或故意延长病人住院时间的；
5、擅自提高收费标准，自立收费项目和分解收费，重复收费，不执行国家价格规定的；
6、病历记载不清楚、不完整、与发生费用不相符的；
7、其他违反基本医疗保险有关规定的行为；
8、任何个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的医疗保险基金；没收违法所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员给予行政处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
附件9
医保工作定期总结分析制度
为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、预算、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。
1、医院医保办公室于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采取的措施，指出下一季度医保工作重点。
2、医院医保管理小组在组长的领导下，每季度召开一次小组会议，对本院医保工作进行总结，重点分析本院本季度医保工作存在的问题，今后应采取的措施，部署研究下一季度的工作重点。
3、分管医保工作的院领导每季末对医保工作存在的问题进行汇总、分析，并与上季进行比较，指出本院及各科室应改进的工作重点。
4、分管医保工作的院领导汇报本季医保工作情况，分析、部署下一季度医保工作重点，转达医保中心的会议、文件精神。
5、医院医保办公室做好记录和监督、考核工作。
— 17 — 附件10
医保工作信息反馈制度
为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。
一、反馈信息包括以下几方面：
1.医保管理中心的信息，如会议、文件等； 2.参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等； 3.医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等； 4.向科室发布的医保信息：①医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等；②各种医保有关文件、政策、通知等。
5.医保中心的各种联系、沟通。
二、医院医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。
三、分管医院医保管理的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。
四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记、处理。
五、医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。
六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。
附件11
医保信息系统管理制度
1、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。
2、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。
3、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。
4、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。
5、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。
6、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息 资料外传。
7、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。
8、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。
— 19 — 附件12
医保政策宣传及培训制度
为严格执行有关社会医疗保险政策法规，规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务管理质量，根据医保定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，特制定医保政策宣传及培训制度。
（一）医保政策宣传制度
1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
2、在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；
3、医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传。
（二）医保政策培训制度
1、对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，应及时组织医院有关人员学习培训。
2、对医院新进员工进行岗前培训，经考核合格后，新进员工方可接诊医保患者。
3、参加上级医保部门组织的各种培训活动。
附件13
医保病人就诊流程
（一）门诊
1、病人持有效证件（医保卡）前往定点医疗机构门诊；
2、医保工作人员（挂号收费人员）查验证件后挂号；
3、医生诊疗，开具处方；
4、收费室划价，刷卡；
5、药房审核用药是否正确、经济、合理；
6、药房发药，指导病人用药。
（二）住院
1、病人持有效证件（医保卡、身份证）前往定点医疗机构；
2、医保工作人员（挂号收费人员）查验证件后挂号；
3、医生诊疗，符合入院条件开具入院证；
4、医保工作人员（挂号收费人员）审核医保患者相关证件及入院证，符合入院标准者盖章同意，办理入院手续；
5、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；
6、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；
为认真解决国企改革自谋职业人员参保时,主要存在的费用补缴和缴费能力有限问题, 县医保中心调整业务流程,转变宣传方式,积极探索解决办法。
一是在政策范围内最大限度地敞开国企改革自谋职业人员参保的大门。自谋职业人员续接医保关系时，有欠费情形者可选择补缴或不补缴二种方式参保。愿意补缴者，缴清欠费后享有正常的医保待遇；不愿意补缴或现无经济能力者，只要与医保中心签订一份明确双方权益和义务的协议后即可参保。参保后,按医疗保险最低缴费基数缴纳基本医疗保险费。
二是在用心、用情宣传医保政策的同时,细算每人每年缴纳1217元后，456.8元计入个人帐户归个人所有，余下的760.2元用来统筹支付１９.33万元以内的住院医疗费用这笔经济帐。换句话也就是1:300的投入与保障关系逐步让广大国企改革自谋职业人员明白了月月节小钱、年年有保障的道理。
按照《建德市机构改革方案》,我市医疗保障局作为市政府直属机构,整合市人力资源和社会保障局的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助职责,市发展和改革局（市物价局）的药品和医疗服务价格管理职责,市卫生和计划生育局的药械集中采购和监督管理职责。
挂牌后,市医疗保障局当前将做好三项工作:一是搭建队伍，尽快完成人员转隶工作，根据省、市相关文件规定制定部门的职能配置、内设机构和人员编制,把工作队伍建立起来,让工作机构运转起来;二是平稳“接棒”,医疗保障局涉及市人力资源和社会保障局、市发展和改革局、市卫生和计划生育局的职能职责和业务工作的划转,我们将主动对接、加强协调、充分沟通,平稳交接各项工作;三是转变职能,按照市委市政府赋予的职能职责,尽快转变工作角色,迅速融入工作岗位,切实推动我市医疗保障工作发展。
下一步,市医疗保障局将努力建成更加公平、更加成熟、更加可持续的医疗保障体系。一是进一步完善医疗保障制度,适应国家和省、市各项改革需要;二是推进医疗保障服务创新,大力探索和应用先进信息技术,提供高效便捷的医疗保障服务;三是提高医疗保障水平，注重医疗救助扶贫;四是加强医保基金的监管,确保医保资金合理使用、安全可控。
2012年1月1日起，《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则》、《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则》正式实施，诸多亮点惠及民生。考虑到市民对新政策可能不甚了解，石市医保中心对其中的重要条款予以了解读。
1、职工医保新政策的缴费有何变化？
答：新政策的缴费较旧政策无变化，用人单位仍按8%缴纳；在岗职工个人仍按2%缴纳，灵活就业人员统一仍按8%缴纳。
2、职工医保新政策的普通门诊统筹如何报销？ 答：新政策建立了普通门诊统筹，具体政策是：（1）起付标准一级及以下医疗机构700元，二级医疗机构900元，市属三级医疗机构1000元，三级医疗机构1300元；（2）报销比例一级及以下医疗机构90%，二级医疗机构85%，三级医疗机构80%；（3）报销限额在职职工为1500元，退休人员为2500元。
3、职工医保慢性病政策有何变化？
答：新政策规定慢性病（15种）和普通病共设一个起付标准；慢性病门诊支付比例按普通病门诊医疗费的支付比例执行；慢性病种门诊医疗费的限额按病种分两类，分别为1500元和2500元；患有两种以上慢性病的，支付限额就高计算，限额不累计。
4、职工如何选择普通病和慢性病门诊定点？
答：普通病种、慢性病病种门诊就医，由参保职工自主选择同一家基本医保协议医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构，按自然一定一年不变，发生的医疗费直接在定点医疗机构结算，个人负担部分使用现金或个人账户支付。因病情需转诊的，门诊协议医疗机构应予以转诊，所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。
在非本人定点医疗机构或零售药店发生的普通病和慢性病医疗费，不予报销。
5、职工医保大额医疗保险有何变化？
答：职工医疗费超过基本医保统筹基金支付限额以上的部分，赔付由原来的85%提高到90%。在一个结算内赔付医疗费的限额由原来的14万元提高到20万元。
6、居民医保新政策个人或家庭缴费有何变化？
答：在校中小学生及18周岁及以下非在校居民，基本医保费市区为每年每人由原来的50元调整为40元。驻石高校在校大学生缴费标准为每年每人由原来的50元调整为20元。其他不变。
7、职工医保的住院待遇有何变化？ 答：（1）基本医保统筹基金最高支付限额由原来的6.5万元提高到20万元。（2）统筹基金支付在职职工住院医疗费的比例变化如下表：
退休职工新旧政策都是在在职职工支付比例上增加3个百分点。基本医保统筹基金支付最高比例为92%。（3）《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》规定的支付部分费用诊疗项目中肾透析个人先自付10%降低为5%；使用单价在1000元及以上的一次性医用材料的医疗费个人先自付由原来的30%降低为20%。
8、居民医保新政策普通门诊的待遇有何变化？ 答：在校中小学生及18周岁及以下年龄非在校居民起付标准由原来的200元调整为100元，其他居民起付标准为200元；支付比例为50%，累计支付限额每年每人由原来的500元提高到800元。
9、居民如何选择普通门诊？ 答：居民普通病种门诊就医，应选定在二级及以下协议医疗机构（原来在一级协议医疗机构），一年不变。因病情需转诊的，应予以转诊，所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。
10、居民医保新政策的住院待遇有何变化？ 答：（1）基本医疗保险统筹基金支付限额由原来的3.5万元提高到为12万元。
（2）居民产前检查及住院分娩医疗费，由基本医保基金限额支付，标准如下：自然分娩及门诊检查费由原来的600元提高到1000元，难产（胎头吸引、产钳助产）及门诊检查费由原来的800元提高到1500元；剖宫产及门诊检查费由原来的1000元提高到2000元。
11、居民医保大额补充医疗保险有何变化？
1、机动车辆保险条款（2009版）实施日期为？ 答：2009-10-1
2、机动车辆条款（2009版）分为哪几个部分？ 答：基本险、通用条款、附加险和释义四个部分 3、2009版条款基本险包括？
答：基本险包括商业第三者责任保险、车辆损失险、全车盗抢险、车上人员责任险共四个独立的险种
4、保险合同的当事人为？ 答：投保人和保险人
5、车险09条款中选用多次事故免赔特约条款的,绝对免赔率从第？次开始每次增加5%。答：三 6、09条款中发生保险事故时，以下哪些情况实行10%的绝对免赔率。
答：（1）保险车辆违反法律法规中有关机动车辆装载规定，但违规装载并非保险事故发生的原因
（2）非指定驾驶员驾驶保险车辆或投保时提供的指定驾驶人的信息不真实（3）保险车辆超出保险单约定的行驶区域 7、09版条款中自燃损失险的保险责任？
答：在保险期间内，保险车辆在使用过程中，因本车电器、线路、油路、供油系统、供气系统、货物自身发生问题、机动车运转摩擦起火引起火灾，造成保险车辆的损失，以及被保险人在发生本保险事故时，为减少保险车辆损失所支出的必要合理的施救费用，保险人负责赔偿。
8、平安产险推出的服务承诺是什么？
答：平安车险承诺：万元以下，材料齐全，一天赔付。未达成的将以银行活期利率10倍的罚息（按日结算）赔偿客户。
9、机动车交通事故责任强制保险是指？
答：由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。
10、简述机动车辆保险条款（2009版）车辆损失险的保险责任？
答：第一条
在保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中，因下列原因造成保险车辆的损失，保险人按照本保险合同的规定负责赔偿：
（一）碰撞、倾覆；
（二）火灾、爆炸，按照保险合同约定为非营运企业或机关车辆的自燃；
（三）外界物体倒塌或坠落、保险车辆行驶中平行坠落；
（四）雷击、暴风、龙卷风、暴雨、洪水、海啸、地陷、冰陷、崖崩、雪崩、雹灾、泥石流、滑坡；
（五）载运保险车辆的渡船遭受本条第（四）项所列自然灾害（只限于有驾驶人随船照料者）。第二条
发生本条款第一条规定的保险事故后，被保险人为减少保险车辆的损失所支付的必要的、合理的施救费用，保险人按照本合同规定负责赔偿，最高赔偿金额以保险金额为限。
11、保险车辆的保险金额如何确定？
答：（1）按投保时与保险车辆同种车型的新车购置价；
（2）按投保时与保险车辆同种车型的新车购置价扣减折旧部分；（3）投保人与保险人协商确定。
但保险金额不得超过投保时同类车辆新车购置价，超过部分无效。
12、简述机动车辆保险条款（2009版）全车盗抢险的保险责任？
答：在保险期间内，因下列原因造成保险车辆的损失或发生的合理费用，保险人按照本保险合同的规定在保险金额内负责赔偿：
（一）保险车辆全车被盗窃、抢劫、抢夺，经县级以上公安部门立案侦查，自立案之日起满两个月未查明下落的；
（二）保险车辆在全车被盗窃、抢劫、抢夺后受到损坏或因此造成车上零部件、附属设备丢失需要修复的合理费用；
（三）保险车辆在全车被抢劫、抢夺过程中，受到损坏需要修复的合理费用。
13、根据我司09版车险条款，玻璃单独破碎险中的玻璃包括？ 答：前挡风玻璃、后挡风玻璃、车门玻璃
14、哪些情形，投保人可以解除机动车交通事故责任强制保险合同？ 答：（1）被保险机动车被依法注销登记的（2）被保险机动车经公安机关证实丢失的（3）被保险机动车办理停驶的
15、商业第三者责任险，当被保险人应负赔偿金额高于赔偿限额时，赔款如何计算？
答：赔款＝赔偿限额×（1－事故责任免赔率）×（1－绝对免赔率）
16、事故车修复时，在进行调整车轮定位之前，应注意哪些事项？
答：（1）、保证汽车水平停放；
（2）、保证车轮气压正常,调整车轮负荷；
（3）、检查并更换损坏部件，检查各处球头、杆、轴有无松脱；
（4）、检查车轮和轮胎的变形；
（5）、检查减振器；
17、简述汽车四冲程发动机每个工作循环要经过四个过程，按依次顺序作答。答：（1）进气冲程
(2)压缩冲程
(3)做功冲程
(4)排气冲程。
18、根据2009版机动车辆保险条款列举车辆折旧标准。
答：(1)、9座（含9坐）以下非营运载客汽车（包括轿车、含越野型）月折旧率千分之六。(2)、出租汽车与大于6吨载货汽车、矿山作业专用车的月折旧率千分之十二。(3)、其它类型车辆千分之九。
19、汽车ABS系统的组成，并简述其原理。
答：（1）主要由轮速传感器、执行器、电子控制装置等组成。
（2）车轮转速传感器探测并鉴别每1个车轮的转速，如发现某个车轮有着与车行速度不相符的高转速，ABS装置就通过位于液压装置上的主动性刹车分配器实现自动刹车，将飞转的车轮刹住，既防止了车轮打滑，又使发动机驱动力得到合理的利用。20、保险的四大基本原则是什么？ 答：（1）近因原则（2）最大诚信原则（3）损失补偿原则（4）保险利益原则
21、机动车辆全车被盗抢、抢劫、抢夺，被保险人每缺少什么材料，会增加0.5%的绝对免赔率？
答：机动车行驶证、购车发票、机动车登记证书、机动车来历证明、车辆购置税完税证明或者免税凭证的。
22、什么是车辆EDS系统？
答：即电子差速系统，在车辆起步时（40公里/小时以下，有部份车在80公里时也可以做到），车辆驱动轮所处路面摩擦系数不一样，则该系统会自动的制动所处路面打滑的车轮，驱动轮扭矩实现定向输出，以保证汽车顺利起步。
23、简述汽车的动力性评价指标有哪几项？
答：
1、最高车速
2、加速时间
3、最大爬坡度
24、什么叫保险的近因原则？
答：判断承保的危险与保险标的的损失之间因果关系原则，所谓“近因”不是指最初的原因，也不是指最终的原因，而是一种能动而有效的原因；这既指原因和结果之间有直接的联系，又指原因十分强大有力；如果有数种原因同时起作用，近因是导致该结果的起决定作用或强有力的原因。
25、什么是汽车SRS系统，简述其组成及工作原理。答：即汽车的安全气囊系统
（1）主要由传感器、电子控制器（ECU）、气囊组件和警告与诊断系统组成。
（2）工作原理：汽车发生碰撞时，传感器接受达到规定强度的信号后，向电子控制器（ECU）发出信号，电子控制器（ECU）将收到的信号与其原设定参数比较，若达到引爆条件，由驱动电路向气囊组件中的气体发生器发送启动信号引燃发气剂，产生大量气体，经过滤冷却进入气囊，使气囊在极短时间（0.02S）内迅速展开，形成一个弹性气垫，并及时泄漏收缩吸收冲击能量，从而有效地保护人体头部及胸部，使之免于伤害和减轻伤害程度。
26、简述水淹车事故的处理要点有哪些？
答：（1）．大面积的水灾发生，以当地气象部门正式公布的报告为准，当地新闻媒体予以正式刊登的，可以作为依据，不必另由气象部门出具气象证明。
（2）．车辆在停放过程中突然遭受洪水侵袭，来不及转移或无法转移时，车辆的零部件除了电器部分及线路损坏较严重外，其余零部件一般不会损坏，只会锈蚀，可给予一定的清洗费用。
（3）．车辆在行驶中突然遇到洪水或非洪水的局部积水，驾驶员应立即停止发动车辆，用牵引的方法将车辆拖至修理厂。如驾驶员不知积水深浅强行发动车辆涉水导致发动机如缸体损坏、连杆弯曲、活塞破碎、曲轴及配气机构变形等部件的扩大损失，根据条款不予赔偿。
（4）．水淹车案件必须及时处理，特别是高档车，涉及多种电子元件和集成电路应通知修理厂尽快清洗、烘干。
27、请简述第一现场查勘的内容及要点？
（1）到达现场后，先大体查勘一下事故现场，再指导驾驶员或被保险人填写《机动车辆保险简易案件审批表》（以下称简易案件审批表）或《机动车辆保险索赔申请书》（以下称索赔申请书）；无特殊情况，应要求出险驾驶员填写详细的出险经过；对于很明显有造假嫌疑的案件，在驾驶员填写索赔申请书时，尽可能不要询问有关事故的情况，以避免驾驶员改口或者与他人商议后再填写，造成书面取证信息不真实。
（2）当事故尚未控制或保险车辆及财产尚处于危险状态时，应积极帮助客户采取施救、保护措施，保护现场、抢救伤员，消除危险因素，协助客户及有关人员向事故处理机关、急救中心报案；对于单方事故，出险车辆需施救时，查勘定损人员应主动协助其采取合理的措施施救。
（3）现场查勘首先查验标的车架号、发动机号是否相符，以确定是否保险标的；、核实、拍摄事故各方机动车辆的车牌号、保险凭证、保险标志；核实标的及三者交强险和商业保险承保情况后，应指导尚未报案的三者当事人向其投保的交强险和商业险的保险公司报案；对已核实的三者车承保情况要在查勘意见中详细注明；
（4）确定标的驾驶员驾驶证原件及行驶证原件是否合格（无特殊情况必须在现场，否则请在查勘意见中注明原因），并将所落实情况体现在查勘意见
（5）根据保险单内容及实际情况，核实出险车辆的使用性质，与承保时不符的，在查勘记录中说明；
（6）核实出险车辆的装载情况：载客人数、货物重量、高度等；车辆装载异常或挂有营运牌的，注意索取货运单、发货票等资料拍摄照片保存；对于货运单、发货票等资料上没有标明车牌号的，应将票据和车牌一并拍摄，做好笔录，以避免被保险人或驾驶员不认账。（7）对于案件估损1万元以下的案件现场查勘人员查勘现场后，认真填写查勘意见，将《简易案件审批表》放在机动车辆保险理赔卷宗内一并交予客户，并告知客户定损、索赔须知； 对于案件估损1万元以上2万以内的案件，卷宗内必须附加现场查勘报告；非现场报案的，查勘报告由定损人员根据碰撞痕迹和了解的情况填写。
（8）通过向客户了解标以前的维修情况，把客户合理地推荐到拆解定损中心进行定损；查勘人员不得擅做主张：将事故车辆派至非我司查勘定损点定损；如有特殊情况需到非我司查勘救援服务中心定损，需征得济南地区服务中心负责人同意；特型车如宝马、奔驰、工程车等除外；
（9）不论单方事故还是多方事故，如果驾驶员有酒后驾驶的嫌疑，必须报警处理，对拒不配合做笔录的，可以用相机进行录音取证。
（10）对于涉及三者物损：市政和道路交通设施、房屋建筑、农田庄稼等类似的案件，必须第一时间拍摄损失照片；视案件类型、损失大小协助驾驶员报警处理。
28、请说明制作查勘报告的要点和注意事项？
答：（1）详细记录事故经过及施救过程，分析事故成因，判断是否保险责任及事故责任；
（2）检验车架号、发动机号，说明是否保险标的；
（3）检验驾驶证、行驶证是否年审合格；
（4）记录损失项目及损失程度；
（5）说明承保情况，是否保额不足、或超出限额；
（6）对于疑点和异常情况的详细说明，是否需要加扣免赔；
（7）根据承保情况、事故责任，按涉及险种分别预估本次事故损失，并计算出赔偿金额；
29、汽车承载式车身有哪些特点？
答：（1）车身刚性很强，抗冲击能力特别强；
（2）车身外形小巧，但内部空间较大；
（3）结构复杂、紧密，难以修复；
（4）车身对传动和悬架的振动与燥音产生共鸣，形成讨厌的哼声；
（5）车身离地较近，对道路要求较高，并易受腐蚀损伤。30、哪些损失和费用，交强险不负责赔偿和垫付？ 答：（1）因受害人故意造成的交通事故的损失；
（2）被保险人所有的财产及被保险机动车上的财产遭受的损失；
（3）被保险机动车发生交通事故，致使受害人停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯或者网络中断、数据丢失、电压变化等造成的损失以及受害人财产因市场价格变动造成的贬值、修理后因价值降低造成的损失等其他各种间接损失；（4）因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。
31、出险频度及公式？
在统计日期内车辆出险的频度。即：立案笔数占承保数量的百分比。（已决笔数+未决笔数）/承保车辆数*100%。理赔减损环节有哪些要求？
（1）关注选聘定损员的业务技能、职业操守。（2）抓第一现场查勘率和查勘质量。（3）关注5000元以下小额案件的案均赔款，严格监控定损尺度。（4）做好大案复勘。（5）推进人伤理赔服务减损，做好人伤案件提前介入调解工作。（6）坚决清理高风险汽修厂的代理索赔资格。（7）建立外部调查减损渠道。
33、最大诚信原则：保险双方在签订和履行保险合同时，必须以最大的诚意，履行自己应尽的义务，互不欺骗和隐瞒，恪守合同的认定与承诺，否则保险合同无效；包括告知、保证、弃权与禁止反言。
34、请叙述新《保险法》中对理赔时效的规定。
新《保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。
35、被保险人定义。
被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。
36、保险代理人定义。
保险代理人：保险代理人是根据保险人的委托，向保险人收取代理手续费，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的单位或者个人。
37、再保险定义。
再保险又称分保，是指保险人为避免或减轻其原保险中承担的保险责任，将其所承保的危险和责任的一部分或全部转移给其他人的一种保险合同，即保险的保险。
38、赔款准备金定义。
赔款准备金是原保险人在应付再保险人的分保费中扣存的另一种准备金。该准备金通常按业务年度的未决赔款的90%或多或100%扣存，主要用于支付那些已经发生或尚未支付的赔款。
39、保险标的定义。
是指作为保险对象的财产及其有关部利益或者人的寿命和身体 40、施救费用定义。
保险标的在遭遇保险责任范围内的灾害事故时，为了减少损失采取的各种抢救或防护措施而产生的一切费用
41、投保人和保险人订立保险合同的原则。
应当遵循公平互利、协商一致、自愿订立的原则，不得损害社会公共利益。
42、投保人、被保险人、受益人之间的关系？ 投保人为自己的利益而保险，同时是被保险人和受益人。投保人以自己的财产为他人利益而保险，投保人为被保险人但不是受益人。投保人就他人财产为自己利益而保险，投保人为受益人但不是被保险人。保险的基本原则有哪些？
保险利益原则、最大诚信原则、近因原则、损失补偿原则。
44、保险的定义。
投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。
45、满期保费定义。
指自保单生效之日起到报告期止已满期的那部分保费，计算方式一般为24分法或365分法。
意健险的受益人有哪些？
指定受益人的，受益人应该为保单中指定的受益人；
未指定受益人的，受益人为法定受益人：医疗费用类、津贴类、伤残类案件受益人为被保险人本人或其监护人，死亡类案件应为法定继承人。
47、意健险理赔的原则是什么？ 公平原则、效率原则、从实原则。
48、什么是意外伤害时间？
是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
49、意健险中所指的治疗医院定义是什么？
指保险公司与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。50、意健险中所指的等待期是什么？
