肾内科实习工作总结
这是进肾内科，我的带教老师周老师给我的第一句话，在外五科最后的一段日子里，大家就在猜测接下来会是什么科室，接下来会是什么老师，享有“小灵通”称号的我，自然搜索到了第一手资料，周老师NO1，只是我没想到，她真的成了我的带教老师。
刚进肾内，大家伙就遇到了分管临床教学的周老师，还在我处于没睡醒的当口，周老师钦点我一个人，成了她的学生，不为别的，就因为我是成都医学院的，就因为她觉得我看上去挺干练。出来实习这么久，这还是第二次，听到同一所医院，第二位老师夸我们学校，真的很自豪，自豪的同时，自然鸭梨来了，不能给师兄师姐们丢脸。
肾内科这边属于VIP医院，一切自动化办公，省去了我手写病程的麻烦，而且这套医生工作站跟军总那边没差别，所以没半天也能算个得心应手，刚学会了这套系统，周老师就给我说了开篇所说的那句话。
每日任务：查房-医嘱-病程-收新病人时写大病历-造瘘术助手-修改另两位进修老师，所带实习同学所写的病程-值夜班时收新病人及测血糖-值夜班后的向主任汇报当班病人情况。
比起外五，累很多，不过周老师特负责，每到夜班，就拉着我给我梳理肾内科知识及带我一起检查当日所开医嘱，讲了之后，夜班过后看书，记得牢固，也有不小收获。
一、昨天晚上，主要讲了急性肾功衰及慢性肾功衰鉴别：
⒈病史：水肿、浮肿、泡沫尿、高血压，慢性表现更多
⒉贫血：除外其他脏器出血，慢性肾功衰是中重度贫血，急性肾功衰是轻度。
⒊肾脏大小：正常10*5*4，最具价值鉴别点，慢性是变小，急性是变大，⒋指甲肌酐：科研用，升高，提示慢性，因为它是显示三个月前的肌酐水平。
⒌电解质：慢性呈现低钙高磷，急性基本无表现。
二、查房所得：
⒈长期卧床病人，注意：皮肤感染、呼吸道感染、静脉血栓形成(加用血栓通)
⒉肾萎缩时，滤过膜间隙缩小，无蛋白尿。
⒊贫血病人处理：透析病人首选静脉铁，非透析为口服((右旋糖酐铁片+叶酸片)+重组人促红素注射液)
⒋男性尿路感染较少，尿白细胞升高，大部分考虑急进性肾炎及间质性肾炎。
1 肾内科临床实习要求
肾脏病学主要研究肾脏疾病的诊治, 包括肾小球疾病、急性肾损伤、慢性肾脏病及泌尿系感染等疾病。目前我国成年人群中慢性肾脏病患病率为10.8%, 而知晓率仅为12.5%[1]。提高肾脏疾病早期诊治水平尤为关键, 因此迫切需要将新教学模式应用于肾内科临床实习教学中, 培养医学生发现、解决问题能力。实习是医学生将所学理论知识与临床实际工作衔接的重要环节, 能使医学生对书本上学到的疾病有感性认识, 培养医学生临床思维能力, 为成为一名合格的临床医师奠定基础。目前传统教学模式已不适应肾内科教学要求, 急需探讨更为科学的教学模式。教学的成功与否在很大程度上取决于教师能否应用适宜的教学方法。
2 传统教学模式
传统教学模式在临床实习阶段主要为讲小课及教学查房, 其优点是教学目标明确、节省教学时间、易于总结典型疾病特点。但传统教学模式以教师为中心, 缺乏对学生临床思维及操作能力的培养;加之师资水平参差不齐, 难以达到理论结合临床实际的预期教学目的。
3 PBL教学法
PBL (Problem-Based Learning) 即以问题为导向的教学方法, 目前已在发达国家医学院校临床医学教学中广泛应用, 近年来我国多所院校也开始尝试这一教学模式并取得一定成效[2,3]。该教学模式把学生学习过程置于复杂、有意思的问题环境中, 让学生在教师讲解前以小组形式通过相互合作解决真实问题, 使被动学习变为自主性活动, 将隐含于问题背后的科学知识自然灌输给学生, 逐渐培养学生解决问题能力, 提高其自学能力[4]。
在教学实践中, 我们发现PBL教学法仍有不足之处, 如不能保证所有学生投入到PBL教学氛围中并参与互动, 学习效率有待提高;缺乏对问题背后基本理论的深刻认知, 特别是对于内科学中难懂晦涩的肾脏病学, 还达不到学习深度的要求;单纯指向问题而非面对患者的教学方式不能体现医学教育中的人文精神。为此, 我们对PBL教学法做了改良。
4 PBL教学法在肾内科临床实习教学中的改良及应用
肾内科相对较复杂, 综合性强, 专科性质也很强, 对基础理论知识要求高, 临床操作多, 如肾穿刺活检术、导尿术、中心静脉置管术、动静脉内瘘术、腹膜透析置管术、血液透析、血浆置换、血液滤过等。肾内科与其他学科密切相关, 在临床诊治过程中往往涉及全身多器官和多系统。我们根据肾内科临床教学特点及难点, 依据教学大纲实施肾内科临床实习教学, 重点在于肾小球疾病的临床表现及治疗, 慢性肾脏病诊断、鉴别诊断、治疗方案, 尿路感染定性诊断、定位诊断。如肾小球疾病教学, 第一步要求掌握肾小球的结构及功能, 让实习生自学完成生理学、病理生理学相关内容。第二步要求实习生根据患者临床表现归纳病变特点及相关病理学基础知识, 找出临床表现的理论依据, 并要求实习生将下班预习的相关知识运用于临床工作中。第三步根据临床表现及病变机制制订治疗方案, 要求实习生在每天管理患者过程中完成。对于实习生制订的治疗方案, 带教教师指出其优点及存在的问题, 并反复训练, 培养其临床思维。设置每周讨论环节, 带教教师选择已确诊并具有代表性的典型病例, 将总结的病例摘要提前发给医学生, 并围绕其诊断、鉴别诊断、治疗预后等问题设置思考题, 让学生带着问题利用网络查阅资料后参与讨论, 以学习该疾病的循证医学证据、诊疗指南研究进展等。通过临床病例, 把学生带进具体的临床情景中, 吸引其注意力, 将抽象理论感性化, 以深刻认识该疾病, 培养医学生分析、解决问题能力。改良的PBL教学法结合循证医学思维, 培养医学生学习能力和临床思维。在小组讨论中, 每位学生不会因自学能力不同、发言积极性不同而缺乏演练机会, 有利于形成良好的教学氛围。
如慢性肾脏病 (CKD) 是教学的重、难点。首先, 带教教师选择不同原发病引起的CKD病例进行讲授, 如糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高尿酸肾病、高血压肾病等。这样既能让医学生学习CKD相关知识, 又能联系其他相关学科知识, 达到学习深度和广度要求。然后, 以小组为单位进行病史采集和体格检查, 医学生就其诊断、鉴别诊断、下一步需做的检查及治疗方案、预后等问题进行讨论。最后, 带教教师针对教学目标、教学内容提出临床相关问题进行讨论分析。
肾脏病理一直是肾内科的难点, 我们利用PPT将授课内容以图文形式展现, 从而使枯燥的肾脏病理知识变得生动, 提高学生对不同类型肾脏疾病病理特点的认识。
树立以学生为中心的教学理念, 对PBL教学法进行改良:让学生从课本基础学习到临床实践观察、制订治疗方案, 再次回到课本基础知识学习, 使实习生在整个肾内科实习期间充分掌握知识;从既往单纯教师小讲课到鼓励学生走上讲台, 归纳病变特点及诊断依据, 制订治疗方案, 实现实习生对知识的再次巩固;注重实习生临床技能培训, 包括问病史、体格检查及临床操作技能培训;此外, 增强学生自信心及语言表达能力, 充分调动学生学习积极性, 培养学生个性, 为从医打下坚实基础。
PBL教学法的核心是以学生为主体, 将基础知识与临床实践有机结合, 围绕患者症状、体征、检查结果分析、诊断与鉴别诊断和治疗方案等进行讨论, 以达到掌握相关理论知识和进行临床实践的目的。通过改良PBL教学法并应用于肾内科临床实习教学, 使学生由被动学习转变为主动学习, 使基础知识与临床实践相结合, 加深学生对知识的理解, 达到教学目的, 提高教学效率, 建立友好的师生关系, 实现良性的教学互动。
改良的PBL教学法体现了人文关怀。肾内科患者普遍病情复杂、治疗难度大、治疗周期长, 需要医生具备对患者的同情心和良好的医患沟通技巧。
5 PBL教学中对实习生的考核与评估
实习生出科前考试题型以病例分析为主, 内容包括肾小球疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗等, 以评估学生临床思维。每天查房作为一项评估内容, 要求实习生进行病情分析, 指出相关临床表现的病理学基础, 制订下一步治疗方案。每天的病历书写也作为评估内容, 要求病历中包含患者病情变化, 分析异常化验结果及出现原因。
6 PBL教学法对带教教师的要求
带教教师只有具备扎实的专业基础知识, 才能对肾脏病有更好的认识, 既让学生掌握整体疾病知识, 又让学生深入思考;带教教师必须具备出色的教学能力, 语言生动、思路清晰, 才能引领学生形成良好的思维模式, 培养独立思考、分析问题能力;此外, 带教教师必须调动学生的主观能动性, 引导学生构建自我思维模式。学生成为课堂主角, 首先学习典型的临床病例, 根据病例进行讨论, 提出问题, 然后带着问题自学、查找相关资料, 利用所学医学基础理论知识分析问题, 并在下一次小组讨论时发言、辩论, 总结学习要点。
7 小结
综上所述, 在肾内科临床实习教学中, 我们改良并应用PBL教学法, 降低了学生学习难度, 提高了学生学习效率和综合分析疾病能力, 培养了医学生临床思维和自主学习能力, 取得良好教学效果。今后我们仍将不断改进教学方法, 以培养出高素质、全面发展的医学人才。
参考文献
[1]Zhang L, Wang F, Wang L, et al.Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey[J].Lancet, 2012, 379 (9818) :815-822.
[2]齐恒, 魏勇强.PBL教学模式在泌尿外科临床实习中的应用[J].医学教育探索, 2007, 6 (3) :252-253.
[3]张园海, 陈其, 项如莲.PBL教学法在儿科临床见习中的应用体会[J].中国高等医学教育, 2008 (1) :4-5
关键词：留学生 肾脏病学 医学教育
随着我国经济的持续发展和高等教育的国际化，全国的许多医学院校相继招收了西医留学生，实行全英文教学，这对我国的医学教育理论和教学实践及师资培训是很大的挑战[1]。众所周知，临床医学是一门非常注重和要求实践的学科，临床医学实践同时融合了人文科学的内容，与生物学等其他自然科学有着本质的区别。医学生在医学院学习的后期进入医院实习，同时具有了学生和医生的双重身份。学习的形式也从课堂学习转变为工作和学习融合的状态。我校的留学生在其输出国的教育语言均为英语。在中国的教学是全英文教学。在生产实习的过程中，留学生与国内的实习医生一样，完成同样的工作与学习任务。我们作为实习带教教师除了感到增加许多了额外的工作，也对长期以来的教学方法、教学理念进行了重新的思考。近几十年，肾脏病学发展迅速。作为较年轻的学科，它有着自己的特点[2]。肾脏疾病可以累及全身各系统，而系统性疾病常常累及肾脏。慢性肾脏病的发病率正在逐渐上升。在发展中国家和发达国家存在肾脏疾病谱的差异。在留学生的生产实习带教中，我们遇到了一些新问题，也通过自己的努力找到一些对策，部分问题需要在未来的工作中继续寻找解决的办法。
一、利用各种条件解决语言沟通问题
语言问题是留学生实习过程中遇到的最突出，最常见的问题[3]。英语是留学生的教育语言，然而，他们的发音又带有浓重的口音。来到中国后，曾经学习一年的中文，但以日常用语为主。中文程度普遍较低。在前期理论课的学习中使用英语教学，医学专业汉语水平较差。在临床实习中除个别学生外，大部分留学生不能用汉语与病人、老师、同期实习的中国学生及护士交流，严重影响了临床实习阶段的学习。带教教师从以下几个方面着手解决语言交流障碍给教学带来不利影响。
1、提高带教教师自身的英语水平，坚持双语查房。全英语带教对于带教教师是个较大的挑战，从中文带教转为全英文带教需要带教教师花费大量的时间和精力在紧张的临床工作之余，提高英语水平。曾有留学生在其他科的实习中，因带教老师不能用全英文代教，学生的学习兴趣下降。在肾内科的留学生带教工程中，教师坚持双语查房，在处理病房常规工作之后，带领留学生对重点病人及典型病例进行床边示教，教师做翻译，或鼓励学生用汉语提问（大部分留学生可进行简单的日常用语交流），帮助留学生放下担心语言交流障碍的心理负担，提高汉语沟通能力，在带教教师的引领下汉语基础好的留学生经过几次锻炼，可以独立采集病例，也大大提高了留学生的学习兴趣和信心。
2、鼓励英语基础好的病人直接与留学生实习医生接触。老一辈医学家常说，病人是医生的老师。在肾内科的留学生带教中，教师也充分利用了病人的条件，鼓励病人直接“教”留学生。随着我国经济的繁荣发展，英语教育水平在迅速提高，有相当一部分住院的年轻病人尤其是有海外留学经历的病人可以用英语与留学生进行基本的交流。在肾内科，这部分病人以肾小球疾病和泌尿系感染为主，病史相对简单，其他系统的疾病较少，临床表现比较典型，是示教的合适病例。而且他们思想开放，顾虑较少，同时也锻炼了自己的英语口语。曾经有一位留学美国归来的年轻病人主动要求更多的留学生来问自己的病史并配合查体。大部分留学生表示他们会回自己的国家执业行医，实习中类似的经历有助于他们当下的学习和今后的职业发展。
3、操作性较强的学习内容，多观摩操作。肾内科的实习中有部分操作性较强的学习内容，尽量安排留学生多观摩。如肾穿刺，血液净化的相关内容。要求学生提前观看有关的视频，有关原理在英文的解说中了解，在实习中观看操作和掌握适应症、禁忌症是主要内容。这样既可以使教学内容不枯燥，又提高了学生对肾脏病学这个专业的兴趣，避免由于语言交流障碍带来的误解。
二、对社会、文化、宗教和教育背景差异予以足够的重视
相当一部分留学生信仰伊斯兰教，不同的宗教信仰、风俗和生活习惯给他们与病人、带教教师的沟通交流带来不便。大多留学生来源于医学教育不发达的国家和地区，留学中国和学习医学的动机各异，未来的职业规划也不同。学生素质和水平参差不齐，学习目的、学习态度、学习方法和刻苦精神迥异[4]。部分留学生生活懒散、学习热情不足、出勤率低、对患者缺乏热情和关心，应付差事。这些在一定范围内造成了不良影响，影响了实习质量。
1、首先，带教教师要对留学生的宗教信仰和风俗习惯予以尊重，在思想上重视留学生与国内医学生文化和教育背景的差异。同时，帮助他们端正学习态度，并在带教过程中严格要求。
2、由于现阶段国内教育的特点与国际教育的理念有一定得差距，来华的大部分留学生之前经历的是开放式教育，与中国学生相比思维活跃，学习兴趣高，好奇心强，习惯并擅于利用网络信息，自学能力较强，但不如国内学生掌握知识更系统、更全面和扎實。带教教师积极鼓励留学生发挥自己的特长，鼓励他们多提问，并在带教过程中注意多用问题引导，注意强调不同国家和地区肾脏病发病的特点，多查阅资料，将部分常见肾脏病在中国的好发人群、好发年龄、病因、病理特点及治疗方法与肾脏病在留学生输出国的特点进行比较，既可以使学习兴趣长久保持，又可以使学到的知识学以致用，为他们将来的行医奠定基础。
三、结合肾脏病学的特点，解决教学难点
1、肾脏病学的临床教学中，肾小球疾病的病理表现是学习的难点，即便对中国学生也存在同样的问题。部分留学生在基础课和内科理论课的学习中未能很好掌握，给临床实习带来较大的困难。带教教师充分利用各种图谱、模型图、病房病人的肾穿刺病理照片讲解，带领留学生参观肾穿刺的操作，加深对该项教学内容的理解，同时注意强调肾穿刺活检及病理诊断的重要性、肾穿刺活检的禁忌症和适应症。
2、 随着代谢性疾病发病率在全球范围的增长，慢性肾脏病的发病亦呈增长趋势。慢性肾脏病的一体化治疗是留学生难以掌握的另一内容。部分原因是一体化治疗内容繁多，而国内的慢性肾脏病治疗有着有别于其他国家和地区的特色。其中，中药治疗是重要的措施之一。留学生对此即好奇。又难以理解。如何引导留学生正确认识中医中药是带教老师面临的又一课题。带教老师着重向留学生介绍中医中药对肾脏疾病治疗的贡献，也讲授了部分由误服中草药导致的慢性肾脏病，引导留学生从正反两方面认识问题。借此机会，向留学生介绍我国的肾脏病学家利用中西医结合理论在肾脏病研究领域的贡献、主持的临床试验、发表的经典的论文，有意将科研的概念向其渗透，并鼓励他们若遇到机会可积极参与。部分留学生表示出浓厚的兴趣。
四、激发学习兴趣，做到教学相长
由于留学生的基础教育受欧美国家的教育模式影响更多一些，與国内的以学生相比自身的特点更突出。虽然带教留学生，教师要在时间和精力上付出更多，但带教教师在与之相处的过程中自身的英语水平、教学能力也得到相应的提高。在一次关于“横纹肌溶解、急性肾功能不全”的全内科病例讨论时，留学生在讨论前就积极参与准备，
与将要发言的住院医师、主治医师提前展开讨论，还对幻灯片的制作提出意见，纠正老师们的发音、重音和语法，正式讨论时更是积极发言，与来自各亚科的老师和同学探讨，其活跃的气氛、讨论的深度与广度是带教国内医学生时从未遇到的。这次讨论提示大家，尽管存在语言问题，教师的知识和能力依然可以在留学生的临床带教的过程中得到丰富和提高。这需要带教老师对留学生更多的理解，更多的耐心和细心以及相互之间更多的交流。
五、精心运用多种教学方法和教育策略，提高留学生临床教学效率
在教学中，教师鼓励中外学生同伴互助学习，应用同伴互助学习的方法，提高留学生的学习效率[5]。带教老师鼓励研究生和实习医生与留学生配对学习。研究生和实习生与大部分留学生是同龄人，与高年资教师相比普遍英语基础较好，特别是英语的口语水平较好，部分留学生反应他们在与中国学生接触时，心态更轻松，语言的障碍更小些，更加自由地表达自己的观点，与中国学生的互助学习有时甚至强于老师的讲解。而中国学生可以练习英语口语，锻炼翻译能力，缺点是可能占用自己学习和工作的时间。另外，利用网络资源，帮助留学生理解和掌握肾内科的教学内容。留学生由于语言等因素的影响，他们独立学习的时间和内容较中国学生多。在临床教学过程中，适当引导他们采用以问题为基础的学习，可以激发他们的学习兴趣[6]。
目前国内许多医学院校都接受了西医的留学生，在教材、教师和教学方法上存在诸多的问题，临床教学的困难更大一些，要求带教教师不断的探索和发现，在实际工作中注意总结经验和教训，促进我国的高等医学教育的进步和发展。
参考文献：
[1]李明松，龚 伟，姜 泊. 外国留学生临床医学教育的挑战和机遇. 中国高等医学教育，2009（4）：21-23.
[2]唐琳.留学生肾脏病学理论课教学实践与探索. 西南农业大学学报（社会科学版），2011；9（9）：164-166.
[3]张春娣， 许伟岚 医学留学生内科学教学模式的建立与实践. 基础医学教育，2012；14（4）：306-308.
[4]赵树梅， 刘力戈 ，郑玉 等. 注重实践用心沟通医学教育——首都医科大学国际学院2007 级留学生内科见习带教体会. 临床和实验医学杂志，2012 （11 ）3 ：240-241.
[5]Ross M T，Cameron HSC AMEE Guide 30： Peer assisted learning： a planning and implementation framework. Medical Teacher 2007，29：527-545.
[6]John A Dent and Ronald M Harden . A practical Guide for Medical Teachers. The 3rd edition. （Singapore）. Elsevier Limited. 2009：161-170.
实习,是一种期待,是对自己成长的期待,是对自己角色开始转换的期待,更是对自己梦想的期待;实习，也有一份惶恐,有对自己缺乏信心的不安,有对自己无法适应新环境的担忧,更有怕自己会无所适从的焦虑.2010年6月27日，我带着一份希翼和一份茫然来到了阜阳市第一人民医院，开始了我十个月的实习生涯.从此,我的身份将从一个学生变为了一个实习护士,生活环境将从学校转为医院,接触的对象将从老师、同学转变为医生、护士、病人，对于这三大转变。
我实习的第一个科室是肾内科。那天我们早早的来到了科室报到，护士长带着我们了解一下科室的环境，给我们讲解了实习工作中的注意事项，让我认识到了护士工作要细心，谨慎而且要遵守无菌原则和三查七对。进治疗室必须带口罩，器械要定期消毒，换水时一定要对准姓名，床号。
上岗前三天，带教老师先让我们看看，最后老师就让我们自己去给病人扎针，于是我们就两人一组，端着治疗盘就下病房了，刚开始有的病人不相信我们的技术，最后就放心让我们扎了。为了能一针见血，不鼓包，扎的好，所以每次找血管都找老半天，在扎静脉针这一方面，我给自己打95分，因为我失败了4次，不过我越挫越勇。呵呵。。同时在配药这方面，不仅要对准姓名 床号，药名，更要遵守无菌原则，对于一些易过敏的药物，还要给病人做皮试等。
在肾内科有好多尿毒症患者，原发性肾病综合征等，我知道了遇到这样的问题该如何做好护理措施。并且要关心患者。还学到了一些输液扎针的技巧，做腹膜透析，配药液，做皮试，测量血压等。在实习期间，我们小组的同学不仅认真学习各项操作而且还团结。对其他学校的同学也很友好。
在肾内科的实习已经结束，在肾内科学到得知识将为我在下面的科室操作中做了铺垫。
在以后的实习工作中我会更加努力 认真的去做事，争取做的更好。
第2篇与“肾内科护士工作心得”相关的文章：
《护理见习心得 》今年暑假，我怀着无比兴奋的心情来到武汉市第一医院，开始了我为期2周的护理实习生涯!当我拿着实习报告踏进第一医院的门槛时，心理感到特别激动，因为从今天开始，我将会以一名白衣天使的身份在医院里实习。于是我找到了医院的护士长陈蔚，和她说明了情况后，陈护士长欣然的接受了我的请求，同意我在医院里实习2个星期，并把我安排到肾内科!实习的第一天早上，我早早的来到医院，那时8点交***还没开始，我跟着护士帮病人换被单，帮他们量体温等等。到了8点钟，医生和护士门准时交***，值夜的医生和护士将昨夜病人的情况进行报告，然后各个管床医生分别开始查房，我也跟着他们，认真的听他们如何检查病人和如何询问他们。看着他们那一丝不苟的工作态度，我的心里不禁充满着崇敬之情。首先，医生们对病人进行询问，问他们的病症，比如：有无发热，有无疼痛，饮食如何，排泄是否正常，有无多尿少尿等等。然后，医生仔细观察病人的体征，有时还做下叩诊，最后开出医嘱。这时，护士们开始了紧张的比对医嘱，并且按照医嘱进行取药和进行治疗，护士每隔4小时查一次体温，并且绘成温度曲线，供医生参考，另外，每隔半小时进行一次巡房，检查是否有异常情况出现。
下午，医生们为14床的病人开了一个讨论会，我也静静的来到那里，认真的听他们的讨论，并把要点都记了下来。不知不觉就已经到了下班的时间了。回到宿舍，我总结了今天的收获和疑问，觉得今天真是过到好充实啊!接下来的1天，是科教科老师按照我们的需要和上岗要求安排统一培训，由院各科室主任做了8次报告，包括：
一、医院概况简介。
二、学生管理的有关规定。
三、治安管理的一般常识。
四、医德医风教育。
五、医疗文书的书写。
六、有关护理知识的讲解。
七、院内感染的讲座。
八、手术室的有关知识。其间科教科的老师还穿插地组织我们到各病房看病历、观看关于医疗纠纷的专家讲座及急救处理方面的录像，让我们对实际的临床工作有了初步了解，为正式上岗工作打下了基矗
一年的进修学习生活对我来说是一种磨练，更是一种考验。对于
从来没有离开过家人的关心，更是在工作之外没有自主行动过的我来说，在这单独生活中，我的收获无疑是丰裕的。我感谢院领导和所有关心爱护我的人给我的这次难得机会！正是这次机会，使我的专业技术有了一定的提高，在此将我的学习体会与各位交流。
经院领导同意，我与2011年初到中日友好医院肾病中心进修学习一年，中日医院是我国建立最早的肾脏病专科之一，是卫生部重点学科，与协和医院，北大一医院，301医院，同时是四大肾病中心。包括病房48张，血液净化中心、腹膜透析中心、肾脏病理室和实验室，血液净化机90台，是国内慢性肾脏病诊治，血液透析及慢性并发症，（肾性骨病，继发甲旁亢）居国内领先水平。主任李文歌曾是北京301医院肾病中心副主任，我国肾脏病理专家邹万忠教授负责肾病理，科室每年完成肾活检2000余例。科室主要擅长各种慢性肾炎的诊治，国内率先从事中草药肾损害的研究，提出马兜铃酸肾病的临床诊断标准与治疗方法。透析中心是北京规模最大的血液净化中心，除血液透析外，开展血液透析滤过、血浆灌流、血浆置换、连续性血液替代、血液透析患者的继发甲旁亢的治疗。完成大量
中
心
静
脉
置
管。
肾病中心进修分病房和透析中心两个阶段，我刚到一个新科室很陌生。我的带教老师详细的给我介绍了环境，工作人员和工作流程，让我更快的熟悉环境。每天早上都会主动提前30分钟到岗，病房
所有医生（包括进修生）分成两大组分别为一名主任医师和两名副主任医师、两名主治医师为一组，进修医师负责每天的值班和日常处理病人工作，每周一、四上午主任医师查房，下午病例讨论，周三主治医师查房，周二上午做肾穿刺活检。由于患者多，她们工作人员少，每天的工作量都很大，由于分工明确，团结协作，使患者在住院期间得到最满意的治疗。科室领导很注重业务学习，每周二，五下午会经常组织大家参加各种讲座。也会由科室经验丰富的医师给大家讲解各型肾脏病诊断与治疗及预防。在透析室每天早晨6点上班，每天上午单独处理门诊透析患者40人，下午单独处理门诊透析患者40人，急诊透析病人6人，住院透析病人5人，独立开透析医嘱及每个透析病人的营养心理指导。我每周末都参加全国或北京举行的肾脏卫星会议，一年来近三十多次，主要是国内外最新医学进展。另外我还学习相关专业知识，遇到新问题非常虚心向上级老师请教。在带教老师的指导和自己的努力下我已经有能力处理一些肾脏常见疾病的诊断与治疗方法，各项肾科的技术操作。现将我所学到及掌握的肾科知识汇报如下：1.严谨的工作作风，2.准确的书写电子病历每份都为甲级病历，3.掌握常用肾脏病检查手段的适用范围，标本留取要求和临床意义。4.尿相差。5.掌握常见原发性肾脏病和继发性肾脏病的诊断思路和治疗原则。6.掌握急性肾衰竭的诊断思路，鉴别诊断和急诊处理措施。7.掌握慢性肾衰竭及常见合并症的临床表现和治疗原则。8.掌握肾脏病常用药物用法、适应症，禁忌症，副作用（甲基强的松龙冲击、口服糖皮质激素、环磷酰胺、促红素、左卡尼丁、肝素、凯时）。9.掌握肾穿刺的适应症禁忌症，术前准备和术后处理；了解穿刺基本过程。10.掌握急慢性肾衰竭的透析指征，掌握透析通路的建立及保护措施（颈内静脉插管，动静脉内瘘，腹透插管）。11.了解水处理系统，透析机原理及操作流程，透析室日常消毒管理制度。12.透析患者的干体重的设定，透析的充分性，透析过程中的急症处理，透析患者合并症（肾性贫血、肾性骨病、继发甲旁亢的药物治疗原则，透析患者的膳食、心理干预。13.掌握运用不同的血液净化方式治疗急性胰腺炎、烧伤、中毒、心衰、休克等等。
在科室工作时，能够感觉到他们的自我保护意识非常强烈，对病患提出的各种疑问都能合理的解释并明确告知病情发展及预后。在中日医院期间，极大的开阔了我的视野,特别是他们浓厚的学习气氛、探索精神,不断激励着我尽快地掌握新的理论知识及技术。中日医院良好的学术氛围，精湛的技术能量，严谨的工作作风，严格的育人环境，给了我一个提高自身技能的绝佳机会，给我的人生发展有众多启迪。首先是在整体思想上认识到应遵循循证医学程序，来加强临床思维能力的培养，据此改变了传统的理念和观念，更新了许多疾病的治疗方案，深化了对许多常用技术、药物、检查方法等的认识，真正理解了立足改善病人预后这个基本点来审视我们的行为和举措，其次，是达到了对肾脏病诊断治疗技术的合理应用，任何一项事物，都有其用，作为运用者应明了“物得其用，物适其用，物尽其用”的原则。肾脏病的诊疗技术，得到了很大发展，新的技术新的观念不断涌现，尤其是新的观念，不仅仅影响肾脏病患者，也将深深影响健康人，但每项技术都有自身的应用范围，作为肾脏病医生，应以对病人健康负责，对社会效益负责的精神，对每项技术每项原则做到胸有成竹，合理运用。诸如在初始接触一个尿检异常的患者时，如何合理运用适宜的检查以明确病因，明确治疗。在血液透析和腹膜透析中，如何使透析效用得到最佳，如何让透析患者的生活质量得到提升。由于我们治疗的目的在于保障患者的生活质量，肾脏病患者的预后着基点就在于医生对患者的管理能力，包括营养的管理、运动的管理、药物运用的管理、心理因素的干预，合理的治疗管理将促进患者功能的改善，生活质量的提高。在将来对患者的系统化管理，也必将成为一名医务工作者首要任务，再次是提高了对肾脏病基本概况的认识。
随着人们生活水平的提高和保健意识的增强，慢性肾脏病的防治正面临严峻挑战，这种挑战主要表现为慢性肾脏病防治具有“三高”和“三低”特点。“三高”指慢性肾脏病患病率高、心血管疾病合并率高和死亡率高;“三低”指公众对慢性肾脏病的知晓率低、防治率低和合并心血管疾病认知率低。大多数患者发现已是终末期，因此,在基层患有慢性肾脏病或高血压的患者,仍没有得到早期诊断和及时、有效的治疗。而在基层医院多数终末期肾病(尿毒症)患者,在未能获得有效合理透析治疗前就已过早死亡。由于糖尿病、高血压、动脉硬化、血管炎发病率逐年升高，这一改变造成肾脏病的患病率迅速上升，作为一个肾脏专科医生应积极的在这些人群中普及肾脏
健康知识，及早发现肾脏受损，及时予以适当的处理，以减慢肾脏病的进展，这不仅仅对病人的身心健康有益，也拥有无限的社会效益。
因此我想建议我院成立肾病中心，组建透析室，并建立我市第一个肾病化验室和肾脏病理实验室，这样可以对有乙肝、糖尿病、高血压、动脉硬化患者进行系统合理的筛查，做到大力宣教，并且定期请北京教授来我院指导，这样促进我院这方面有长足的发展。在透析室主任张凌教授说过：“当一名医生容易，做一名医学家很难，要做一名研究者，探索者”。这句话给了我深刻的印象。因此在今后的工作中我将严格奉行”博学至精，明德至善“的治学原则和严谨的从医规范，为人民的健康服务，为医院的发展做出自己的贡献。我能学习一年离不开院领导对我的支持，再一次对院领导致以诚挚的宁
感谢。
2017年产科按照二级综合医院评审标准要求，结合医院护理部工作目标制订护理工作计划如下：
一、改善服务态度：以病人为中心，提供人性化服务，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷。
1.建立健康教育处方，每月召开工休座谈会，征求病人及家属意见，对服务质量好与坏的护士进行表扬和批评教育。
2.加强服务意识教育，提高人性化主动服务的理念，各班次随时做好健康教育指导及安全防范措施。
3.责任护士真诚接待病人，把病人送到床前，主动做好入院健康宣教,并且对病人进行护理常规，特殊饮食、疾病的自我预防、用药注意事项做好详细的讲解，提供心理护理。
二、加强护理安全管理：完善护理风险防范措施，为病人提供安全有序的护理服务。
1.按《护理文书制度》规范护理文书书写，减少安全隐患，重视现阶段护理文书存在问题，记录要“客观、真实、准确、及时、完整”，避免不规范的书写，如错字、前后矛盾、与医生记录不统一等。严格执行“谁执行、谁签字、谁负责”制度，使护理文书规范化、标准化。2.各项规章制度落实到实处，定期和不定期检查，并做好记录。严格执行查对制度，强调二次核对必须执行到位，杜绝护理差错事故的发生，坚持每天进行医嘱大查对。
3.加强重点病人的护理：如危重病人、老年病人，在早会或交接班时做为讨论的重点，对病人现存的和潜在的风险作出评估，引起各班的重视。
4.加强重点管理：如病重病人交接、压疮预防、输血、特殊用药、病人管道管理，以及病人现存的和潜在的风险评估等。
5.加强重点环节的风险管理：如夜班、中班、节假日等。实行弹性排班制，减少交接班的频次，减少工作中的漏洞，合理搭配年轻护士和老护士值班，同时注意培养护士独立值班时的慎独精神。
6.加强重点员工的管理：如实习护士、轮转护士及新入科护士等对他们进行法律意识教育，提高她们风险意识及能力，使她们明确只有在带教老师的指导或监督下，才能对病人实施护理。指定临床经验丰富、责任心强的护士做为带教老师，培养学生的沟通技巧、临床操作技能等，要求带教老师做到放手不放眼。
7.完善护理应急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作，如输血、输液反应、特殊液体、药物渗漏、突发停电等，做出评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。
8.科室每月定期组织召开护理安全质量分析会，对护理不良事件发生的原因进行分析、讨论，从中吸取经验教训，提出防范措施及改进措施。
三、加强三基培训：提高护理人员整体素质。
1.熟悉掌握急救器材及仪器的使用。
2.每周晨间提问2次，内容为三基理论知识，专科理论知识，院内感染及规章制度知识等。
3.组织护士学习《护理应急风险预案》并进行一次模拟演示，提高护士的应急能力。
4.由科室药品负责人搜集常用药品说明书，组织大家学习药理作用及注意事项。
5.加强学习《护理核心制度》，要求每个护士都能熟练掌握并认真落实。
6.加强腹膜透析带教，要求科室护士人人掌握腹膜透析知识及操作。
7每月按时完成护理部常规工作，如护理教学查房，护理业务查房，业务学习等。
四、加强医院感染的管理：严格执行消毒隔离制度及无菌操作规程。做好消毒与灭菌工作，配合院感科定期做好环境、物体表面的采样监测，治疗室每日定时紫外线消毒并做好记录。做好病房的终末消毒处理，安排卫生员搞好病区卫生。要求护理人员和卫生员做好自身防护，防止针刺伤和其它利器损伤。
五、加强科室管理：护理质量管理质控小组每周对病房管理、基护危护、护理安全、护理文书书写、护士礼仪、消毒隔离等进行不定期检查，对存在的问题立即提出并及时整改。
六、建立护理人员考评制度：经常到病房检查、督促、考评。现场查看病人、查看记录、听取医生意见，发现护理工作中的问题，提出整改措施。细化工作流程，明确岗位责任，合理排班。根据护士的工作能力，病人的数量，工作量实行弹性排班，严格实行绩效分配原则。
七、做好上传下达：要求医护人员人人参与科室管理，提高科室凝聚力，结合实际情况积极开展优质护理。
2017年，在医院领导及护理部的带领下，科室的护理工作更上一个台阶。
中医消化科
王轩婷
1 入院前
设立独立的肾内科门诊部:在院领导支持下设立独立肾内科门诊部及收费处,方便患者就诊、交费,缩短患者看病时间,提高患者满意度。设网上留床登记表:医院网站建立留床登记表,让每个值班医护人员能及时通知患者入院,安排床位,备好适当的床单元,缩短患者等候床位的时间,让患者得到及时医治。开通绿色通道:特殊专科患者如血肌酐超过2000umol/L、血钾超过6.5mmol/L,急需血液透析者;腹膜炎者等开通绿色通道,增加床位,根据需要备好心电监护仪、吸氧装置等。迎接患者,给予治疗,急病人所急。
2 住院期间
2.1 建立良好的护患关系
病人入院,30s内由护士热情接待病人,提供安静、清洁、安全的病床单位,主动自我介绍,向病人或家属介绍管床医生、护士、护士长及病区环境、呼叫铃使用、作息时间及有关管理规定等,然后详细了解病人主诉、症状、自理能力、心理状况等。根据收集的资料予以简单的休息、活动、饮食、疾病相关的健康教育,并征求病人意见,尽量满足其需求;积极主动地关心病人生活,认真倾听病人感受,帮助其解决问题,以安心治病;建立良好的护患关系,顺利完成护理工作,提高护理质量。
2.2 尽快安排各项检查
向病人详细解释疾病发生、发展、治疗、护理、预后等基本知识,让病人对疾病有一定了解;尽量第一、二天安排患者完成各项检查,及时告知病人结果,让病人安心,配合治疗。护士执行工作时应面带微笑,使用易懂语言温柔、耐心地解释治疗护理目的、过程及相关注意事项,使病人获得安全感。护士应注意每个护理细节,操作时动作轻柔,顾及病人感受,获得病人信任,以便积极配合治疗。
2.3 晨、晚间护理
每天清洁床单元,每周更换被服,保持床单元整洁。协助生活不能自理者更换衣物、擦浴,保持患者皮肤清洁,预防并发症;夏天提供冷气,冬天提供暖气,保持病室温度适宜,经常开窗通风,保持空气新鲜。实施探视制度,保持病室安静,保证患者睡眠质量。
2.4 相关健康教育
准备各病种健康教育幻灯片及小卡片,用移动电脑与患者在床边互动,普及患者疾病用药、康复和饮食等方面的健康知识,缓解患者焦虑、恐惧情绪,树立战胜疾病信心,同时提高护士的护理水平。
3 出院前
出院前一天主管医生整理好医嘱,开好出院带药处方;主管护士取回出院带药,对患者进行出院指导,如办理出院结账手续、专科健康教育,带药、饮食及休息指导。出院当天早上把帐单交给患者结帐,出院带药、出院小结、出院证明交给病人,再次嘱咐患者出院后的注意事项。编写复诊挂号温馨提示,指导患者复诊挂号,告知肾内科门诊及病区电话。联系厂家把透析液送到腹膜透析患者家中,腹透护士定期家访或电话随访,了解患者情况并及时指导。
通过改善流程,提供主动服务,加强医护患沟通,实施优质护理,肾内科患者满意度明显提高,医患关系更和谐。护士为患者提供全方位整体护理服务,明显提高护理技术水平及护理质量。扎实推进优质护理服务,利益于患者、利益于医院、利益于社会。
摘要：肾内科以患者为中心,改善流程,加强医护患沟通,主动提供优质护理服务,提高患者对护理服务的满意度及护理服务质量。
关键词：优质护理,肾内科,健康教育,护患关系
参考文献
[1]卫生部办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发《2012年推广优质护理服务工作方案》的通知[J].中华人民共和国卫生部公报,2012,(4):33-36.
[2]童志荣.优质护理服务宣传小组的建立与实施[J].当代护士(学术版),2013,(3):176-177.
【关键词】肾内科；糖尿病；肾病；就诊特点
一直以来，糖尿病是人类疾病的一大难题，一旦合并了其它病症，那么这个难题无疑就会加大。这些年，糖尿病肾病（DN）的发病率有所抬头，尤其是其在终末期肾病所占的比例越来越高[1]。随着DN的增加，给社会带来了严重的疾病负担，在该病的治疗上目前尚无特效且公认的措施。总的来说，对于DN而言，主要的防治目标就是要做好肾功能衰竭的发生与发展的预防。为了探讨肾内科DN患者临床就诊的特点，我院就接待的首次来诊DN患者展开了研究，现将相关结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料我院2010年——2012年收治的145例首次来我院肾病内科就诊的糖尿病肾病患者，全部符合相关诊断标准。其中，男患69例，女患76例；年龄43-78岁，平均为59.7岁；含有11例1型糖尿病（DN）患者，134例2型糖尿病患者；病程2个月——24年，平均为7.9年。
1.2方法回顾性分析145例DN患者的临床资料，观察分析患者的糖尿病病程、来肾内科就诊的原因、体质指数、眼底病变等，尤其是要对患者的相关临床症状等进行观察分析，比如说血压、糖化血红蛋白水平、血压、心脏并发症、血脂与肾功能情况等。
1.3统计学处理本研究相关数据采用统计学软件SPSS13.0处理，采取t检验，以P<0.05差异具有统计学意义。
2结果
2.1到肾内科就诊的原因145例患者有131例属于内分泌科医生介绍后转到肾内科进行就诊，其中包括：肾功能衰竭75例，百分比51.72%；顽固性水肿53例，百分比36.55%；大量蛋白尿17例，百分比11.72%。
2.2主要治疗情况145例患者中采用胰岛素治疗的有119例，百分比为82.07%；剩余26例则采用口服降糖液治疗，百分比为17.93%。此外，采用1中降压药的患者有63例，百分比为43.45%（包括11例使用利尿剂，34例使用钙通道阻滞剂，11例使用血管紧张素转换酶抑制剂，7例使用血管紧张素受体拮抗剂）；82例患者联合采用两种及以上降压药，百分比为56.55%（大部分为钙通道阻滞剂与β受体阻滞剂联合或者钙通道阻滞剂与血管紧张素转换酶抑制剂联合）。
2.3就诊时的合并症DN的合并症在145例患者主要常见的有合并高血压、贫血、冠心病、心功能不全、感染及糖尿病心肌病等。具体而言，合并高血压125例，百分比96.21%；合并贫血99例，百分比68.28%；合并冠心病61例，百分比42.07%；合并心功能不全52例，百分比35.86%；合并感染49例，百分比33.79%；合并糖尿病心肌病25例，百分比17.24%。
2.4随访效果随访了3-6个月不等，在进行维持性血透的65例患者中，有20例死亡，百分比为30.77%，而在同期进入维持性血透的255例非糖尿病肾病患者死亡人数为26例，百分比为10.20%。两组病死率采用统计学分析可知差异性显著（P<0.05），具有统计学意义。
3讨论
糖尿病属于临床常见的一种疾病，严重情况下会给患者带来剧烈的身心影响。同时，糖尿病还会从不同的方面对患者的肾脏产生损害，从而引发肾脏病变。具体而言，其主要表现在肾小球硬化、小动脉性肾硬化及肾盂肾炎等，而在临床上，糖尿病引发肾脏病变会直接产生肾小球硬化症，这在临床上被称作糖尿病肾病（DN）[2]。不管何种疾病，若在晚期再进行就诊，将会造成不可挽回的后果。对于慢性DN患者而言，若到了晚期才到肾内科进行就诊，那么后果将十分严重，比如说会出现肾功能进行性恶化，最终就会造成肾功能的恶化。產生这种情况后，一般很难得到有效的纠正；同时，若采取肾替代治疗的时候，患者的身体状况不佳，而并发症又较多，加之还未做好透析治疗准备等，往往就会造成血管通路的困难。临床上，这些困难引发的后果往往是患者开始透析后而死亡率高居不下的主要独立性高危因素[3]。这些年，经过不断的探索与实践，得出了在治疗DN时，应以一体化综合治疗为原则，同时加强高血糖、高血压的严格控制，并且及时将代谢紊乱及肾脏血流动力学异常纠正等，当属防治DN的关键所在。
参考文献
[1]唐盛，闭闵，彭小梅，吴潮清，黄文坛，龚智峰.糖尿病肾病患者到肾科就诊时临床特点分析[J].中国全科医学，2010，（04）：441-443.
[2]孔书庆.糖尿病肾病内科治疗效果观察[J].中国保健营养，2013，（01）：153.
姓名 ×××
年龄 35岁
性别 女
职业：工人 婚否 已
民族 汉
住址×××
籍贯 江苏省海门县
入院日期
病史采取日期
病史陈述者 本人
主诉 面部和两下肢浮肿二月。
现病史 患者于1990年7月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查：血压波动于14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。无明显贫血貌，心、肺正常，肝脾肋缘下未触及。血红蛋白100～120g/L，尿常规：蛋白定性+++～+++，余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg及HBeAg 阳性，余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通），但浮肿未消，并逐渐加重。发病以来睡眠欠佳，多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院。
过去史平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。
系统回顾
五官器：无视力、听力减退史，无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。
呼吸系；无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系：无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。无水肿史。
消化系：无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
血液系；皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史，无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛和血尿史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。运动系：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。
创伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无。个人史 生于上海市，20岁当车工，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。
月经史：16 4～5 量中等，无痛经。末次月经
婚姻及生产史：22岁结婚，曾怀1胎，足月顺产一子，已14岁。已行绝育术。丈夫体健。家族史 父母健在。一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史，近2年未发。
体 格 检 查
一般状况 体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa，体重43kg。发育正常，消廋，自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容。皮肤 略苍白，弹性较差，面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑，无皮下结节、肿块、溃疡、疤痕。淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及。头部 头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、疤痕。眼部；眉毛无脱落，两上睑浮肿，无倒睫，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛。粗测听力正常。鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味，唇无发绀、疱疹，口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不肿大，悬壅垂居中。咽无充血，咽后壁少许滤泡增生，咽反射存在。舌苔薄白，舌质略白胖。颈部 对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不肿大，无结节、细震颤、压痛，无血管杂音。胸部 胸廓 形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90o。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称。未见异常。肺脏 视诊：呈胸式呼吸，呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊：语颤两侧对等，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊：反响正常，双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低，无干、湿罗间及胸膜摩擦音。心脏 视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动与视诊同，无抬举性冲动，心前区无细震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常。如右表。锁骨中线距前正中线9cm。听诊：心率78/min,律齐，P2=A2，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。无心包摩擦音。腹部 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张、胃肠蠕动波，脐部下凹。触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。叩诊：肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。外阴及肛门 未见异常。脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。两下肢浮肿显著，无畸形、静脉曲张及杵状指、趾；肌张力及肌力正常，无肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍。神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验
血常规：血红蛋白100g/L，红细胞计数5³1012/L，白细胞计数6³109./L,，中性60%，淋巴35%，嗜酸4%，单核6%，尿常规：蛋白+++，尿糖阴性，镜观无特殊。血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆蛋白：总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg 阳性（ELISA），血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。
小结 患者女性，35岁，因面部及两下肢浮肿2个月前入院。起病隐匿，逐渐加重，伴腰膝酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史，门诊查HBsAg及HBeAg阳性，肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检；血压20.0/10.7kPa，体重43kg，肾病面容，无贫血貌。心肺正常，腹部平软，肝脾不肿大，两下肢凹陷性浮肿+++。检验Hb100g/L,尿常规：蛋白+++，余阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L，血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，ALT28U,HBsAg及HBeAg+，血清胆固醇12.93mmol/L。
初步诊断 1．肾病综合征 1．肾病综合征 系膜增殖性肾小球肾炎 2．乙型肝炎病毒携带状态 2．乙型肝炎病毒携带状态
诊断讨论及诊疗计划
（一）诊断讨论 本例具有如下特点：1．中年女性，面部及下肢浮肿2月；病前一月内无上呼吸道感染史，无关节痛及肝炎史； 2．收缩期血压稍增高，面部及双下肢凹陷性水肿，心肺正常，肝脾不大； 3．轻度贫血，血浆白蛋白明显减少，尿素氮及肌酐不增加，总胆固醇显著增多。4．HBsAg及HBeAg均阳性，但ALT正常。根据浮肿伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症，肾病综合征的诊断可以成立。其次，患者仅HBsAg及HBeAg阳性，可考虑乙型肝炎病毒携带状态。由于引起肾病综合征的病因很多，而与该患者病情有关的有：
1．微小病变肾小球病 病者多为5岁以下小儿，成人仅占20～30%，一般无高血压及血尿，蛋白尿呈选择性，常伴高胆固醇血症，肾功能几乎都正常。对激素治疗反应好。该患者无高血压、血尿，肾功能正常均支持这一诊断，而年龄大，则不支持。
2．肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因，包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。前者在我国较常见，而膜性肾病则少见，但国外常见。慢性肾炎病程中常出现血尿（RBC＞10/HP）、高血压、进行性肾功能减退。本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。3．此外，应除外继发性肾小球损害引起的肾病综合征，如系统性红斑狼疮、糖尿病、多发性骨髓瘤常出现肾脏损害，但均应有原发病的发现。其次，严重的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肾静脉血栓形成等亦可引起肾淤血致肾小球通透性增高，产生大量蛋白尿，出现肾病综合征的表现。而患者无右心衰竭及引起血栓形成的病史，故不予考虑。
4．肝炎、肝硬化 肝炎罕有肾病综合征的表现。肝硬化可因肝功能减退导致水肿，常首先出现腹水，并应有肝功能损害的实验室依据，而患者HBsAg及HBeAg阳性，故只能诊断为乙型肝炎病毒携带状态。
（二）诊疗计划
1．血、尿、粪常规，ESR，尿本周氏蛋白；
2．24小时尿蛋白定量，血浆蛋白，血浆蛋白电泳，血电解质，血脂，血尿素氮Cr,ALT,Ccr； 3．乙型肝炎抗原抗体系列检测；抗核抗体，类风湿因子；抗O；补体C3,CH50，FDP（纤维蛋白降解产物），CIC（循环免疫复合物）； 4．放射性核素肾图，IVP（静脉肾盂造影），KUB平片，肝脏、肾脏B型超声；
5．肾活检；
6．病人卧床休息，直至水肿消退；高蛋白低盐普食；
7．利悄：氢氯噻嗪50mg，早、中各一次，螺内酯20mg，3/d；必要时速尿20mg，3/d，还可选用右旋糖酐40、甘露醇、血浆、血浆白蛋白；
8．积极预防感染；
9．糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，待肾活检后再定。
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