妇科放疗护理常规（共7篇）
放射线治疗是妇科生殖器官恶性肿瘤的主要治疗方法之一。主要在于使体内蛋白质合成受阻，酶系统受干扰，造成细胞功能障碍，导致其死亡。放射线在抑制和破坏肿瘤细胞的同时，也对正常细胞产生不良反应。常用的照射方式有体外照射、腔内照射。照射时间根据病情而定。常用护理措施：
1．放疗病人的心理支持
详细介绍放疗的原理和疗效，给病人讲清放疗的效果与病人的身体和心理状态有关，放疗的一些不良反应是可以通过治疗和护理来预防和减轻的，说服病人坚持治疗。
2．腔内治疗的护理
（1）照射前的护理
做好心理支持，完善各项检查，会阴部备皮，艾利克液阴道冲洗。（2）照射后的护理
a 观察阴道有无渗血和出血，如有出血应以无菌纱布填塞止血，无出血可做阴道冲洗，每日一次，为防止发生粘连，需冲洗至创面愈合。
b注意观察血象变化，最常见的反应是白细胞下降，另外是血小板也下降，出、凝血时间延长，导致大出血。嘱病人注意个人卫生，避免交叉感染，防止外伤引起出血。白细胞过低可给予升白安口服，血小板过低必要时输血。c观察膀胱黏膜有无受损，病人有无主诉尿频、尿痛，甚至血尿、排尿困难、尿潴留。鼓励病人多饮水，每日达3000ml。口服维生素c、维生素k，使用尿路抑菌药预防感染。
d放射性肠炎是常见的反应，通常表现为腹痛、腹泻、黏液便、里急后重感，应暂停治疗，注意观察大便的性状，及时送检，指导病人勿进食粗纤维食物，减少对肠道的刺激。并遵医嘱给药保护肠黏膜。
3．体外照射的护理
关键词：舒适护理,传统护理,妇科肿瘤,后装腔内放疗
随着我国经济的发展和人们生活方式的改变, 妇科肿瘤的发病率呈逐年上升的趋势, 这一疾病严重的威胁着女性的健康, 给患者带来一定的恐惧以及压力, 在这样的情况下就要对治疗这一疾病过程中的护理和治疗方法进行探讨[1]。本文选取2011年9月~2013年9月在本院接受妇科肿瘤后装腔内放疗治疗的患者68例为研究对象, 对舒适护理在妇科肿瘤后装腔内放疗中的临床应用效果进行了探讨以及分析, 并取得了很好的效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年9月~2013年9月在本院接受妇科肿瘤后装腔内放疗治疗的患者68例为研究对象, 年龄在27~80岁之间, 平均年龄46.6岁, 其中宫颈癌患者61例, 子宫内膜癌患者1例, 外阴癌患者2例, 阴道癌患者有4例。随机分为观察组和对照组, 每组34例。两组患者年龄、疾病类型等基本情况差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法腔内照射法, 采用近距离治疗机, 进行后腔内放疗, 一般400~600 c Gy/次, 1次/周;外照射法, 采用直线全盆腔和宫旁照射, 一般200 c Gy/次, 1次/d, 5次/周。
1.2.2 对照组患者进行常规的护理服务, 对患者以及家属提出的问题进行耐心的解答。并对直肠、膀胱反应以及外阴炎、盆腔炎的反应实施预防, 与此同时也要观察患者的并发症, 及时发现尽早处理。
1.2.3 对观察组患者进行舒适护理服务, 为患者提供一个舒适的安静的住院环境, 护理人员要关心患者, 采取积极的措施减轻患者放疗反应所带来的不适感, 同时也要提高患者的静脉穿刺技术, 减轻患者因为反复静脉穿刺所带来的痛苦, 同时也要对患者进行一定的心理护理, 缓解患者的心理压力, 让患者以一个更加积极的心态接受治疗, 在实施治疗的过程中要严密的观察患者的生命体征, 进而提高治疗的有效率。
1.3 评定标准
对两组患者对护理的满意程度以及放疗不良反应的发生等基本情况进行详细的统计和记录, 以供分析。
1.4统计学方法
对数据库的录入及统计分析均通过SPSS16.0软件实现。其组间构成比较用χ2检验, 组间疗效比较用等级资料的秩和检验分析;计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
观察组共34例患者, 其中对护理满意的患者有31例, 对患者不满意的患者有3例, 对护理的满意率为91.2%, 放疗发生不良反应的患者有4例, 不良反应的发生率为11.8%;对照组共34例患者, 其中对护理满意的患者有27例, 对患者不满意的患者有7例, 对护理的满意率为79.4%, 放疗发生不良反应的患者有9例, 不良反应的发生率为26.5%, 观察组患者各项数据明显优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
妇科肿瘤患者在心理上以及生理上都处于一个比较脆弱的阶段, 特别是需要进行肿瘤后装腔内放疗治疗的患者, 她们在心理、生理以及治疗上都有着一定的需求[2]。妇科肿瘤患者需要护理人员的细心、耐心、爱心以及责任心, 让患者在良好的环境中得到更加有效的治疗[3]。
在对妇科肿瘤后装腔内放疗患者进行护理的过程中, 舒适护理服务是一种有效的护理方法, 可以在一定的程度上使患者在生理、心理以及治疗的过程中均得到更好的护理和照顾[4]。舒适护理通过对患者心理、住院环境以及治疗过程上的护理, 使患者的身心均处于最佳的状态, 以便患者可以更好的配合治疗, 减少不良反应的发生, 提高治疗的有效率[5]。
在本次实验研究中, 观察组患者对护理的满意程度以及早期放疗的不良反应率明显优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。综上所述, 在对妇科肿瘤后装腔内放疗患者进行治疗的过程中, 舒适护理可以提高护理的满意程度, 降低不良反应的发生率, 具有显著的效果, 值得临床推广。
参考文献
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为了更好的贯彻医院“以病人为中心，提高医疗护理服务质量”的指导思想，从护理角度提高病人满意度，更好地为病人服务，特制订放疗科护理工作计划如下：
一、提高护理人员的综合素质，加强护士在职教育
1．培养护士的整体素质，让护士具有良好的职业道德，较高的慎独精神，健康的身心状态，扎实的专业知识。
2．加强基础护理操作训练力度，规范和提高病区操作水平，选出一名带教员，对基础护理操作进行规范示教并按照标准考核每位护理人员（逐步完成）。对于考核不过关者进行跟踪指导，反复考核，直到合格为止。
3．加强理论知识的学习，强化学习意识，计划以强化“三基新题库”护理知识及专科《肿瘤科护理基本知识与技能310问》训练为主，每日进行晨间提问，每周进行专科知识学习一次，每月进行理论考核一次，讲究实效，不流于形式，成绩纳入个人每月绩效考评。4．鼓励在职人员积极进取，提高自身素质和专业知识。鼓励自学本科，对于已在职学习的护士给予支持，鼓励考上本科的护士先考英语，以便毕业取得学士学位。
二、认真执行护理文书书写规范，加强全科护士责任心，继续发扬团结协作精神 1．将科内各项任务落实到个人，专人负责，集体监督，确保质量。2．组织学习护理文书知识及相关法律知识，护士长加强监督检查力度，确保护理文书质量，避免因护理文书造成的医疗纠纷。
三、加强护理质量管理控制，确保护理工作安全、有效
1．组织学习医疗事故条例中相关内容及各项突发应急预案，使法律意识能贯穿于平时护理工作中。
2．护理质量控制：按照院护理质量控制委员会制定的标准进行工作。护士长担任组长，每两名护士一组担任组员，各负其责，各司其职，每周对科室进行质量自查，进行效果评价，找出存在的问题，进行原因分析，制定整改措施，限期进行整改，并进行跟踪检查，每月进行评比，连续三次获第一者给予物质奖励，最后一名者给予早会点名批评。
3．力争“零缺陷”。
4．护理业务技术管理：强化PICC置管技术以及置管后维护。5．每月开病员座谈会，肿瘤患者不同程度存在一定的心理问题，常为焦虑，恐惧，悲哀，绝望，生理上表现为疼痛，营养不良等，向患者发放与病情相关的知识小册。使患者和家属获得有关的、必须的健康知识信息，取得较好的效果，有效提高患者及家属参与护理计划的积极性，使健康教育“教”和“学”的过程系统化。
5．及时解决患者的心理问题，改善心理状态，积极配合治疗，提高护理质量。
四、转变护理观念，提高护理服务质量 1．增创优质护理服务示范科室，优质护理示范病区，通过开展以患者满意，社会满意，政府满意为目标的“示范工程”活动，全面推进优质护理服务。
2．强化亲情服务内容，加强主动服务意识，质量意识，安全意识，在进一步规范护理操作的基础上，提高护患沟通技能，从而促使护理质量提高，确保护理工作安全，有效。
3．注重收集护理服务需求信息，通过发放满意度调查表，获取病人的需求及反馈信息，经常听取医生的意见及时提出改进措施，同时对护士工作给予激励，调动她们的工作积极性，从思想上，行动上做到真正的主动服务。
4．规范护理职业行为，护士分层管理，护患关系和谐，合理实施排班，提高患者满意度。
五、加强院感知识培训，严格执行医院感染制度，建立感控小组，减少院内感染的发生
1．加强院感知识的学习，不定期检查一巾一带、一床一巾的落实情况，防止交叉感染，对不按规定执行者进行教育指导。
2．严格执行消毒隔离制度，无菌操作规程，操作前后有效洗手。3．医疗、生活垃圾严格分类放置，由感控组员及治疗班护士督促检查。
4．做好自我防护，防止针刺伤和其他利器损伤，已有损伤，按程序上报。
六、做好学习、科研工作 1．指定专人负责实习生的带教工作，确保带教质量。
2．检查带教老师的带教状态，责任心及业务水平，每周安排小讲课，了解实习计划的完成情况，做好出入科理论及操作考试。实习结束每人写一封反馈信至护士长。
3．加强科研意识，力争年内发表论文1～2篇。
七、努力完成护理各项指标 1．基础护理合格率≥95%。2．特、一级护理合格≥90%。3．急救物品完好率达100%。4．护理文书书写合格率≥95% 5．争取护理人员“三基”考核合格率达90%，各项护理技术操作合格率达100%。
6．一人一针一管一用灭菌合格率达100%。7．常规器械消毒灭菌合格率100%。
8．一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%。
9．尽力做到年褥疮发生次数为0（除难以避免性褥疮），病人投诉为0。
10．健康教育知晓率≥90%。11一针见血率≥98%。
八.愿望
1.希望在乔主任及各位助理的指导帮助下，2012年优质护理服务
及PICC置管技术能有所突破。
关键词：调强放疗,常规放疗,鼻咽癌
为积极筛选鼻咽癌患者的最佳放疗方式,全面探讨和比较调强放疗与常规放疗在鼻咽癌患者中的应用价值和意义,大幅度改善和提升鼻咽癌患者的临床治疗水平[1]。本研究特对2011年10月-2012年10月期间本院收治的鼻咽癌患者分别进行了调强放疗与常规放疗的比较研究,其疗效确切,效果显著,现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2011年10月-2012年10月期间本院收
治的88例鼻咽癌患者,其中男45例,女43例,年龄24~78岁,平均(45.46±7.73)岁。所有患者均经国际抗癌联盟制定的鼻咽癌临床诊断标准明确诊断[2],并通过影像学检查证实,全面排除存在癌细胞远处转移患者。将其随机分为调强放疗组和常规放疗组,每组44例。两组性别、年龄及病情和临床表现等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 研究方法
调强放疗组采用全程调强放疗技术对鼻咽和上颈部靶区进行照射,同时采用颈前切野常规技术对下颈部和锁骨上靶区进行照射。调强放疗技术采用同期加速调强放射治疗方案,首先采用热塑面膜固定技术,然后进行3 mm层厚连续增强型CT扫描,通过数据转换和传输有效确定肿瘤区和预防照射区,并对脑干和腮腺等正常组织进行勾画。处方剂量分别为95%PTV/60 Gy/2.00 Gy/32F和95%GTV/70 Gy/2.10 Gy/35 F,腮腺限制剂量则控制在50%体积<35 Gy。下颈部的下颈前切野放疗剂量则控制在50~70 Gy之间。常规放疗组则主要采用低熔点铅不规则射野技术进行照射,首先通过CT呈现肿瘤侵及范围,然后采用剂量为36 Gy的面颈联合野常规分割对穿照射,随后适当缩小面颈联合野以避开脊髓进行照射,且处方总剂量应控制在70~76 Gy之间。后上颈部应先涵盖在面颈联合野内照射,并于缩野后用9~12 Me V的电子线进行补量。并采用前切线野对下颈部行同步常规照射,根据颈部淋巴结的实际情况使总剂量控制在50~72 Gy之间。
1.3 评价指标
分别对两组患者的临床治疗情况和不良反应发生情况进行比较和分析。疗效评价标准[3]:采用世界卫生组织制定的实体瘤疗效评定标准,分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD),以CR与PR之和为总缓解率。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件进行统计学分析,计量资料采用t检验,计数资料采用字2检验,以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床治疗情况的比较
调强放疗组的完全缓解率和总缓解率较常规放疗组均显著提升,而疾病稳定率则显著下降,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2 两组不良反应发生情况的比较
调强放疗组急性皮肤反应和口干症的不良反应发生率较常规放疗组均显著降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
例(%)
*与常规放疗组比较,P<0.05
例(%)
*与常规放疗组比较,P<0.05
3 讨论
鼻咽癌往往是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤,也是我国高发恶性肿瘤之一,其发病率位居耳鼻咽喉恶性肿瘤之首[4]。鼻咽癌在临床上主要表现为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等相关症状[5]。由于鼻咽癌的病灶位置一般较深,且周围组织结构也较为复杂,故放射治疗已成为鼻咽癌公认的首选治疗方法[6]。近年来,随着现代放射治疗设备日益更新和完善,以及全新放射治疗技术水平的不断改善和提高,其越来越多的放射治疗方式被广泛应用于鼻咽癌的临床治疗[7,8]。
常规放疗的放射野面积一般较大,且放射野内的正常组织也会遭受放射性损伤,继而呈现不同程度的急、慢性放射不良反应[9]。而最为精准放疗方式之一的调强放疗能够明显增加病灶的局部控制率,并最大限度减少对正常组织的放射性损伤[10]。本研究结果表明,调强放疗组的完全缓解率和总缓解率较常规放疗组均显著提升,疾病稳定率则显著下降,急性皮肤反应和口干症的不良反应发生率均显著降低(P<0.05)。由此可见,调强化疗对于改善鼻咽癌患者的临床疗效并降低不良反应发生率均具有积极的意义。
参考文献
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宫颈癌是严重威胁妇女健康的一种疾病,也是最多见的恶性肿瘤之一,居我国女性生殖道恶性肿瘤首位[1],是仅次于乳腺癌的第二种常见恶性肿瘤。其发病率高达158.68/10万,每年有50万新发病例和27.4万死亡病例[2]。宫颈癌流行病学调查认为:宫颈癌患者大多数为社会层次较低、经济收入较少的妇女[3]。放射治疗是宫颈癌的主要治疗方法之一,放射治疗的多种形式,如外照射(常规放疗、三维适形放疗、调强放疗)、腔内照射等均在宫颈癌的治疗中发挥重要作用。由于宫颈癌发病率高,相当一部分医疗单位的条件无法满足精确三维适形放疗及调强放疗,同时大部分宫颈癌患者无力承担精确放疗的高昂费用,所以,常规放疗仍是治疗宫颈癌的主要治疗方法之一。宫颈癌常规放疗,体外照射一般均取仰卧或俯卧位,本文通过模拟定位机设计测量宫颈癌常规放疗仰卧位和俯卧位的摆位误差,探讨宫颈癌常规放疗的最佳体位。
2 材料与方法
2.1 一般资料
首次作常规放疗的宫颈癌患者10例,年龄29~72岁,病理结果均为鳞癌。5例行等中心定角仰卧照射,5例行等中心定角俯卧照射,每位患者每周在模拟定位机上重复摆位验证3次,共5周,每次采集1组数据,等中心定角仰卧照射、等中心定角俯卧照射所得数据皆为75组,合计300个。
2.2 模拟定位机定位
日本东芝LX-40A全数字化模拟定位机。模拟定位机机架角为0°,患者仰卧于模拟定位机床上,体正中矢状线与正中纵向激光灯重合,两股骨头在同一水平线上,双手自然平放于身体两侧,在模拟定位机下,按等中心定角仰卧摆位,根据患者肿瘤大小及病理分期,上界相当于L4~L5水平,下界为耻骨联合上缘下3~4 cm,外界在真骨盆最宽径外1 cm。照射野包括髂总淋巴群下组,髂内、髂外、闭孔及骶前诸淋巴群,射野面积一般为(16~18 cm)×(13~15 cm)。根据灯光野在盆腔皮肤上的投影用画线笔勾画出体表野,并在模拟定位机上采集照射野的定位图像,将其保存在模拟定位机的工作站。同理,可得出等中心定角俯卧位的定位图像,将其保存在模拟定位机的工作站。
2.3 模拟定位机摆位验证
在条件和步骤完全模拟治疗摆位的条件下,每位患者每周在模拟定位机上重复摆位验证3次,同一患者每次均由物理师和技术员进行验证,以减少人为误差。先将患者置于模拟定位机床上,体正中矢状线与正中纵向激光灯重合,等中心定角仰卧摆位,在模拟定位机上前后、左右移动床,输入初次定位时射野的大小,前后、左右移动床,对体表野使灯光野与患者的体表画野重合。采集等中心定角仰卧摆位的验证图像,将其保存在模拟定位机的工作站。同理,按等中心定角俯卧摆位,采集等中心定角俯卧摆位的验证图像,将其保存在模拟定位机的工作站。
2.4 利用肿瘤邻近的位移可能性小、易辨认的骨性标志点确定摆位误差大小
将真骨盆内的左侧骶髂关节下缘的一点确立为参考点A。在定位图像、摆位验证图像上,设患者左右方向为X轴,头脚方向为Z轴。利用模拟定位机工作站计算机的测量工具测量出定位图像与验证图像同一患者骨性标志点A到X、Z轴的垂直距离,如图1、图2所示。将验证图像骨性标记点A到X、Z轴的垂直距离与同一患者定位图像骨性标记点A到X、Z轴的垂直距离进行比较,求出同一解剖骨性标志点在X、Z轴方向上的偏移。将等中心定角仰卧摆位、等中心定角俯卧摆位所得数据进行比较。
2.5 统计方法
采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析,结果用x軃±s表示,以P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
10例患者的150组重复采集等中心定角仰卧摆位、等中心定角俯卧摆位照射野的验证图像与最初照射野的定位图像比较,得出同一解剖骨性标志点在X、Z轴方向上偏移。采用仰卧位患者在左右方向(X轴方向)摆位误差大于5 mm,俯卧位摆位误差在5 mm内,仰卧位与俯卧位在左右方向(X轴方向)有统计学差异(P<0.05);采用仰卧位患者在头脚方向(Z轴方向)摆位误差大于俯卧位,在头脚方向(Z轴方向)有统计学差异(P<0.05)。见表1。
4 讨论
模拟定位机是一个对肿瘤定位的透视、拍X线片系统,用可见光野来模拟透视的X线野,可以从不同的角度确定照射野[4]。其目的是在放射治疗前“模拟”经过计划评估后的治疗方案[5]。在模拟定位机上校对时,患者的摆位条件如垫肩、加固定器等应与定位和治疗照射时的体位条件相同。模拟定位机除各种机械结构、尺寸参数与治疗用加速器、60Co治疗机相同外,其源轴距、源皮距、源托距等都有一定的调节范围,以便与具体的某台治疗机取得一致,实现真实模拟。另外,模拟定位机的放射源是与透视用X线管球相似的低能量,可在屏幕上清晰显示病变和重要组织结构在任何照射位置的空间相互关系,便于直观、清楚地发现不合理的设计参数并及时修改。模拟定位机的工作站采集图像来源于主机显示屏,通过调整管电压、管电流值,使主机显示屏的X线透视图像达到最好的效果,同时还可以缩小铅门,以提高透视图像的清晰度。其模拟定位图像和验证图像能较清楚直观地记录患者的照射野大小、形状、中心及照射野与人体解剖之间的关系。通过2种图像的比较,可清晰地发现摆位误差。
放射治疗的体位是非常重要的,每个环节都要求很严格。从定位、拍片、人体描廓、医生画野,做铅、蜡模型,做体位固定器直到每天摆位、治疗都必须在同一体位要求下进行。即使有先进的治疗机器设备、完整的治疗计划和技术员严格细致的操作方法,灯光野和体表野对得再准,体位不对也是徒劳的,照不到肿瘤,达不到治疗效果,甚至前功尽弃。有人在理论上进行过计算,如果在照射野中体位移动3 mm,疗效会下降3.3%;移动5 mm,疗效会下降18.4%;移动6 mm,疗效会下降33.1%。有多种因素影响定位、摆位时体位的重复性:皮下脂肪层的厚度会影响皮肤的位置和皮肤的移动;皮肤和皮肤下脂肪层的张力亦会受到肌肉的张力和重力的影响而改变其位置。因此,皮肤的不同张力程度会直接影响患者在CT床上、模拟机床上和加速器治疗床上的位置。合适的体位既要考虑到布野要求,又要考虑到患者的一般健康条件和每次摆位时体位的可重复性。治疗体位一旦确定,要求操作技术员应严格遵守该体位要求的摆位步骤,努力减少从定位到治疗的过程中因皮肤、脂肪和肌肉等因素对其位置的影响[6]。因此对体位的要求特别重要,采取什么体位比较合理、效果较好应全面考虑,如患者病变位置、机器设备照射方式、患者的身体状况、自控能力和生理条件等。在保证治疗条件下,患者体位要求舒适可行,容易重复,简单易摆位。对于胸、腹部病变一般采取仰卧或俯卧位。在治疗中技术员必须随时仔细观察监视器中患者体位是否有移动,如有变动要立即关机,进入治疗室核对体位有无变动,核对后再开机继续治疗。如变动较大或患者不能坚持该体位治疗,应记录下来并及时向主管医生汇报,以决定是否更改治疗计划[7]。
常规放疗采用仰卧位患者在左右方向摆位误差大于5 mm,俯卧位摆位误差在5 mm内;在头脚方向摆位误差大于俯卧位,结果与林原等[8]研究结果相近。他们采用俯卧位固定方式时,患者治疗中心点摆位误差在前后、上下及左右方向误差均在5 mm内,而采用仰卧位误差均>5 mm。俯卧位固定方式因摆位误差小而优于仰卧位固定方式。
黄曼妮、于国瑞[1]认为放射治疗是通过一系列的照射来完成的,治疗的准确与否在很大程度上与患者的体位及其重复性程度有关。为此,应该选择患者感到舒适而重复性好的体位,在某些情况下,还应该采用固定体位的装置,以保证体位的准确。患者应在最少变动的位置上进行治疗,以免因体位的变动致内脏相对位置的改变而影响治疗的准确性。宫颈癌放射治疗,体外照射一般均取仰卧及俯卧位,俯卧位更好些,因为俯卧位时的前后径最小,而且小肠向头部方向移动,可以减少腹腔脏器的辐射损伤。
摘要：目的:探讨宫颈癌患者常规放疗的最佳体位。方法:选择宫颈癌常规放疗患者10例,5例行等中心定角仰卧照射,5例行等中心定角俯卧照射,每位患者每周在模拟定位机上重复摆位验证3次,将验证图像与同一患者定位图像骨性标记点A到X、Z轴的垂直距离进行比较,求出在X、Z轴方向上的偏移。将仰卧照射、俯卧照射所得数据进行比较。结果:仰卧照射与俯卧照射所得数据在X、Z轴方向有统计学差异(P<0.05)。结论:宫颈癌盆腔常规放疗患者俯卧位因摆位误差小而优于仰卧位。
关键词：宫颈癌,放射疗法,常规放疗,最佳体位
参考文献
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[6]胡逸民.治疗计划的设计与执行[M]//胡逸民.肿瘤放射物理学.北京:原子能出版社,1999:421.
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模拟机作为一种常规模拟放射治疗设备, 以X线管焦点为辐射源替代放射治疗机的辐射源, 模拟各种治疗机在放射治疗时的各种几何条件, 通过医用影像系统, 观察肿瘤在治疗时所需的射野形状、靶区中心及降低重要器官吸收剂量所需的机架角度。通过模拟各种运动方式以确定准直器角度, 界定射野大小及辐射源到体表的距离、影像接受表面到等中心的距离、辐射源到等中心的距离, 为放射治疗医生提供患者放射治疗计划所需的各种必需数据, 确定放射治疗过程中被照射的病灶部位和治疗辐射野的位置﹑尺寸[1]。在治疗前对治疗计划进行验证, 确保治疗计划的可行性, 是提高定位精度﹑保证放射治疗质量的重要手段。其在计划设计中主要的功能有: (1) 靶区及重要器官的定位; (2) 确定靶区及危及器官的运动范围; (3) 检查治疗计划中设计的辐射野是否正确; (4) 检查辐射野挡块的形状及位置[2]。
1 机械等中心的质控目标和校准方法
常规模拟放射治疗设备机械部分采用了等中心设计原理, 使准直器、大机架、治疗床的旋转中心轴相交于一点。换言之, 只要将放疗靶区的中心位置置于3轴的交点上, 对于靶区而言, 机架的旋转角度、治疗床公转的角度和准直器旋转的角度可以任意组合从不同角度入射, 既不会影响肿瘤的治愈率, 又可以避免单一角度入射对同一部位的正常组织带来的损伤[3]。光野指示的机械等中心表征了射束的治疗中心, 故对其精度的质控便显得尤为重要。按照AAPM TG40号报告[4]的规定, 各机械部分等中心精度的质控目标为2 mm (直径) 。
1.1 准直器自转等中心的校准
在调试前先检查十字线是否有松动, 如有松动, 校准前务必拉紧相应的线。将源轴距 (source-toaxis distance, SAD) 设置为100 cm, 治疗床床面升至等中心的位置, 打开射野灯并在床面平铺的上面记录十字线的交叉投影点, 然后旋转准直器, 在白纸上记录十字线的投影位置, 3点所构成一个半圆的圆心即为十字线投影的正确位置。如果该点与标记参考点之间的距离大于2 mm, 调整镜片或野灯灯座位置, 使距离缩小一半。重复上述过程直至满足等中心的质控目标。
1.2 机架等中心的校准
在治疗床床面上放置一指针作为参考, 指针伸出床面的前端, 将机架置于0°, SAD设定为100 cm, 调整床面的高度并使得参考指针的针尖处于等中心高度;打开射野灯, 把指针的尖端与光野的中心对齐, 将机架旋至90°, 检查指针的尖端与光野中心的重合度, 调整床的高度使其重合;然后, 再将机架旋至270°, 检查指针的尖端与光野中心的重合情况。如重合, 则合格;如不重合, 则将床面高度调到其不重合距离的一半, 再调整准直器使光野的中心与指针的尖端重合, 旋转机架至90°, 检查指针尖端与光野中心的重合情况。如重合, 则合格;如不重合, 重复上述过程直至合格为止[5,6]。此时, 指针尖端的高度即为SAD=100 cm时的高度。打开测距灯, 将测距灯100 cm距离处的投影线对准指针的尖端, 调整好测距灯。
1.3 机架升降时中心的校准
首先, 将机架旋转臂至0°位置, 在床面上平放一白纸, 上下位置移动机架, 打开光野灯, 在纸上分别记录SAD=120 cm和80 cm时十字线的交叉投影点;其次, 观察两投影点偏离距离, 若前后偏离大于2 mm, 则松开支臂与升降滑块连接螺钉, 必要时加调整垫片调整, 直至两投影点前后距离偏离小于2 mm为止;第三, 若左右偏离大于2 mm, 则检测导轨安装是否垂直。
1.4 治疗床公转等中心的校准
将治疗床床面升至等中心高度, 把一张坐标纸固定在床面上, 使机架处于0°, 打开射野灯, 旋转治疗床, 在坐标纸上记下0、90、180、270、360°十字投影在坐标纸上的位置, 观察这4点组成圆的半径是否小于2 mm。如大于2 mm, 则通过调整公转床的底座使得圆心点与十字线的中心投影点重合, 重复以上过程直至符合要求为止。
1.5 治疗床升降垂直度的校准
治疗床升降垂直度的校准采用的是十字投影法:在床面位于等中心高度时将一张坐标纸固定在床面上, 在坐标纸上标出十字线投影的位置, 升降治疗床, 高度改变20 cm检查十字投影偏离的距离, 要求小于2 mm;否则, 应通过调节床体与公转底座间垫片的高度, 使床升降垂直度符合要求。
2 辐射野的光野指示的质控
校准辐射野的光野数显指示器必须以可见光的方式在入射面上指示所需界定辐射野, 而且需要在SAD=100 cm和辐射源到测量平面1.5 SAD处沿每一主轴, 任一界定光野的边与对应的界定辐射野的边之间的最大距离[7]。首先, 需要质控的数显位置在SAD=100 cm处: (1) 对于≤20 cm×20 cm的辐射野, 两者误差不得>1 mm; (2) 对于>20 cm×20 cm的辐射野, 数显的误差不得大于界定辐射野尺寸的0.5%。其次, 需要校准的位置是在1.5 SAD处: (1) 对于≤20 cm×20 cm的界定辐射野, 误差不得>2 mm; (2) 对于>20 cm×20 cm的界定辐射野, 光野数显的误差不得大于界定辐射野尺寸±1%。最后, 需要质控的是在SAD=100 cm和辐射源到测量平面1.5 SAD处, 光野中心与界定辐射束轴之间的最大距离: (1) 在SAD=100 cm处不得超过1 mm; (2) 在1.5 SAD处不得大于2 mm。如果在质控过程中发现有与质控目标存在偏差的指标, 则必须在相应的SAD处以坐标纸为依据, 进入到模拟机配置的相应的调整程序进行光野数显的反复修正配准, 直至满足所有的质控目标。
3 光距尺的检验和校准方法
根据AAPM TG40号报告规定, 常规模拟机光距尺的质控标准为误差在2 mm以内, 具体校准方法为:
(1) 打开射野灯和测距灯, 仔细观察光距尺的刻度线是否与十字线的投影平行, 若不平行, 转动镜筒调整。
(2) 在调整好光距尺平行度的前提下将治疗床面升至等中心高度, 并把一张白纸置于准直器的正下方, 将SAD设为80 cm。
(3) 打开射野灯、测距灯 (此时等中心已调好) , 调整测距灯的角度和上下距离, 使得80 cm的刻度线与十字线的投影重合, 升降SAD至100 cm, 调整测距灯使其100 cm的刻度线与十字线的投影重合。同时, 可以参照以上步骤检查各刻度的准确度, 如果超过标准, 则继续调整测距灯, 待调整合格后锁定。
需要注意的是, 当我们在更换灯泡时尽量不要去拆卸其灯座, 只需原位更换灯泡即可, 以免影响测距灯刻度的准确度。如果在更换灯泡后发现投影刻度明显模糊时, 可以通过调节镜筒前端的聚焦透镜使得图像投影清晰。
4 激光灯的质量保证
激光定位灯的使用是放射治疗摆位操作的重要内容, 其质量保证和质量控制十分重要。常用的放射治疗的定位激光灯是由5个激光光源构成, 它们都是线状光源, 其中3个线光源取向是铅锤的, 2个线光源在空间取向是水平的。5个光源在空间形成3个铅锤平面, 2个水平平面。模拟机两侧的激光灯每侧有2个光源, 对侧的激光灯只有1个光源, 机器左右两侧的光平面水平与水平、铅锤与铅锤平面重合, 水平与铅锤光平面的相交线通常被称为水平激光线。
检测方法是让两侧的激光十字交叉投影到纸上, 不应该在纸上看到有2个十字出现, 而且沿着投影的方向移动纸片, 投影始终只有一个十字, 同时回到等中心点, 可以看到前指针尖正好指在十字交叉中心。另一种替代的方法是:转动机架角为90和270°, 观察光野中心的投影是否与两侧激光灯交叉点重合。该方法的前提是机架角0°时射线束中心轴为铅锤的。激光灯常规的质量保证是记录等中心点处十字交叉与等中心点间的距离, 一般不要超过1 mm;另外, 在记录等中心点旁开30 cm处左右侧十字中心分开距离时也要求不要超过1 mm。还有一种检查方法是:把纸片沿着铅锤的激光线上下移动, 观察左右的铅锤激光线是否始终重合, 再把纸片沿水平激光线移动, 观察水平线是否只有一个投影, 始终重合;对于对侧激光线投影的检查, 可以把准直器的开口调成一条狭缝, 使准直器转角为90°, 检查此激光投影是否过等中心点, 并且使床面上的投影正好处于照射野狭缝的正中并与野边平行。
5 安全防护装置的质量保证
(1) 定期测试影像增强器和准直器的防碰撞功能是否处于正常状态。模拟机在影像增强器的上方和准直器的下方均安装有防碰装置, 防止机架旋转时准直器挤压患者以及影像增强器和床面的碰撞。当防碰装置启动时, 要求终止机架的旋转运动, 同时影像也只能上升, 床面只能下降, 准直器必须终止其自身的所有运动, 以免对患者和设备造成损伤[8]。
(2) 当机架角和SAD自动设置前, 要仔细检查治疗床、准直器、影像增强器以及所有的运动部件, 确保不发生碰撞, 即使在设置完成设备运行的过程中, 也要仔细观察各运动部件所到达的位置, 紧急时按停止按钮。
(3) 定期测试急停开关和急停线路是否处于正常状态。设备在治疗床和控制台分别安装了急停开关, 当出现紧急情况时按下任一急停开关, 机器就会终止所有运动。另外, 当按下急停开关之后如果机器继续运动或能听到驱动电动机的声音, 则说明急停线路没有起作用, 并且也说明需要急停开关来消除的这些情况依然存在, 这时应立即停机或断开断路器, 并及时通知相关工程人员对急停线路部分重新进行评估和质控。
6 结语
肿瘤放射治疗的临床目的, 不论是根治还是姑息性放疗, 均在于给予肿瘤靶区足够且精确的治疗剂量且同时保证周围正常组织和器官受照量最小, 以提高肿瘤的局部控制率, 减少正常组织的并发症[9]。要从根本上实现这个目标, 除了对整个放疗计划的精心设计外, 更重要的是在日常工作中必须定期对所有放疗设备进行质量保证和质量控制, 以保证精确的计划能准确无误地执行到患者所需治疗的靶区。普通的模拟定位机与医用直线加速器同是放射治疗的重要组成部分, 它涉及放射治疗过程的几个至关重要的步骤, 虽然这些步骤与实际的放射治疗照射并不直接相关, 但由于它涉及靶区位置的确定、治疗计划的制订以及照射剂量的空间准确性等问题, 因此是非常重要的。故必须严格按照直线加速器的要求对其进行定期的机械以及物理性能的检测与校准, 进而为放疗质量控制提供坚实的设备基础。值得注意的是, 多数模拟机的焦轴距是连续可调的, 必须针对本单位所有治疗机不同等中心距离分别进行校准和质控。
摘要：目的:探讨常规放疗模拟定位机的质量保证 (quality assurance, QA) 和质量控制 (quality control, QC) 的主要内容及检测方法, 以保证临床放疗定位的稳定性, 提高治疗实施的准确性和精度。方法:从常规模拟定位机的机械等中心调整、辐射野光野的指示校准、光距尺的检验和校准、激光定位灯的调整以及辐射防护与设备安全连锁等方面分析确认QA和QC的主要内容和检测方法。结果:得出了日常放射治疗工作中常规模拟定位机必须予以实施的QA和QC的主要内容以及检测方法。结论:依据常规模拟机日常的QA和QC的主要内容及检测方法, 制定了适合本单位实际情况的QA和QC检测规范和标准, 从根本上保证了放射治疗定位的精度, 同时对各级放射治疗单位常规模拟机质量保证体系的建立具有现实指导作用。
关键词：模拟定位机,质控,校准
参考文献
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[7]张玉林.医用直线加速器的质量控制及调试方法[J].医疗卫生装备, 2013, 34 (2) :139.
[8]胡杰, 陶建民, 孙光荣, 等.放射治疗模拟机的质量保证[J].中国医疗器械杂志, 2008, 32 (3) :231-233.
1 资料与方法
1.1 一般资料
鼻咽癌患者10例,病理均为低分化鳞状细胞癌,男6例,女4例,年龄32岁～65岁,中位年龄45岁。
1.2 治疗方法
10例患者放射治疗均为常规放疗。鼻咽部先设不规则面颈联合野照射,总剂量达44～48 Gy后改野为双侧小面颈野或耳前野加量照射。两段式计划在第1次改野就避开脊髓和脑干,直接耳前野推量到70～76 Gy;三段式计划在第1次改野先面颈联合野或耳前野避脊髓但不避脑干推量到50～56 Gy后,第2次改野耳前野加量照射避脊髓和脑干推量到70～76 Gy。
模拟定位机上确定放疗中心点后摄片,三段式计划的第1次改野与第2次改野均一次完成,制作低熔点铅与复位均一次完成。在面罩上标出第二段计划和第三段计划射野的边界,先用胶布遮住第三段计划射野的边界(以免放疗技师误会射野),待第二段计划推量到50～56 Gy后用胶布遮住第二段计划射野的边界,开始第三段计划放疗。
1.3 统计学方法
计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
1 0 例鼻咽癌患者三段式计划与两段式计划的患者费用分别为12 160元和12 000元,因为三段式计划比两段式计划多改一次野,多一次制作低熔点铅与复位,所以费用增加。但三段式计划的第1次改野与第2次改野中心点相同,照射野只有后界不同,需要躲避脊髓,故可以一次完成复位,不用单独再次复位,因而不增加模拟机定位和复位的费用,仅多制作2块低熔点铅,故费用仅增加160元。三段式计划的患者费用较两段式计划的患者费用仅增加1.3%,差异无显著性(t=0.301,P>0.05)。
10例鼻咽癌患者三段式计划与两段式计划的医生耗费时间分别为(42±6.04)min和(37.2±5.31)min。因为三段式计划的第1次改野与第2次改野均一次完成,第3次改野医生只需在第二段计划的基础上改野避脑干,故仅增加少许改耳前野的时间,工作时间仅增加13.6%。两种计划医生耗费时间比较差异无统计学意义(t=1.334,P>0.05)。
3讨论
放射治疗是目前鼻咽癌首选的治疗方法,尤其是调强放疗技术,对鼻咽癌患者治疗效益明显提高,改善了患者的局控率和生存期。鼻咽癌治疗后局部残留或复发也是一个非常棘手的难题,再程放疗对其具有一定的疗效,尤其是再程调强放疗或立体定向放疗技术。目前鼻咽癌的研究主要是单纯放疗技术、放化疗综合治疗及再程放疗技术对改善患者的局控率和生存期的临床应用[1,2],目前常规放疗在第一阶段面颈联合野放疗到44～48 Gy后改野,两段式计划在第一阶段改野后直接耳前野推量到70～76 Gy,三段式计划在第一阶段改野后先面颈联合野或耳前野推量到50～56 Gy后,第2次改野保护脑干推量到70～76 Gy。三段式计划会增加患者费用,并增加医生工作量,但有利于在推高患者肿瘤放射剂量时,尽量保护危及器官脑干。
鼻咽癌可向各个方向侵犯,尤其对于鼻咽癌向后侵犯的患者,譬如斜坡受侵,咽旁淋巴结转移,血管鞘、茎突后间隙受侵如果剂量不够,局部就可能很快复发[3]。在基层医疗单位,适形放疗是治疗鼻咽癌的有效治疗手段,再程放疗剂量是影响生存的重要预后因素,放疗剂量≥60 Gy患者的2年生存率(77.8%)优于放疗剂量<60 Gy患者的2年生存率(33.3%)[4]。所以,保证肿瘤足量照射是治愈肿瘤的关键。
两段式计划在第一阶段改野后直接耳前野推量到70～76 Gy,为保护脊髓和脑干,故其后界避脑干,贴近斜坡,易致部分斜坡、血管鞘、茎突后间隙剂量不足,成为以后复发的隐患。而三段式计划在第一阶段改野后先耳前野推量到脑干耐受量50～56 Gy后,再第2次改野保护脑干推量到70～76 Gy,从而较两段式计划提高斜坡、血管鞘茎突后间隙剂量,更有利于提高局控率。
本研究结果显示,三段式计划的患者费用较两段式计划的患者费用仅增加1.3%,医生工作时间仅增加13.6%。两种计划患者费用与医生耗费时间比较差异无统计学意义。
总之,三段式计划较两段式计划更能保证斜坡、血管鞘、茎突后间隙放射剂量,更有利于提高局控率,且不明显增加患者费用与医生耗费时间,值得重视。
摘要：目的 比较分析鼻咽癌常规放疗三段式计划与两段式计划的时间经济差异性。方法 10例鼻咽癌患者常规放疗在面颈联合野放疗到44～48 Gy后改野,两段式计划在改野后直接耳前野推量到70～76 Gy;三段式计划在改野后先耳前野推量到50～56 Gy后,第2次改野保护脑干推量到70～76 Gy。比较分析两种计划的患者费用及医生耗费时间。结果 三段式计划与两段式计划的患者费用分别为12 160元与12 000元,三段式计划与两段式计划的医生耗费时间分别为(42±6.04)min、(37.2±5.31)min。两种计划患者费用与医生耗费时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 鼻咽癌常规放疗三段式计划与两段式计划的时间经济比较无差异,三段式计划更有利于提高肿瘤照射剂量,同时可充分保护关键危及器官脑干。
关键词：鼻咽癌,常规放疗,放疗计划,时间经济
参考文献
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[3]卢泰祥,韩非,李嘉欣.复发鼻咽癌临床研究进展[J].中国癌症杂志,2008,18(9):661-666.
