事故案例（精选8篇）
理论模拟试题
一、单项选择题（共25题，每题2分，每题的备选项中，只有 1 个事最符合题意）
1、下列选择中，不属于雷电参数的是。
A：雷电流幅值
B：冲击性
C：雷暴日
D：雷电流陡度
E：立即转移账户上的资金
2、海因里希事故连锁理论把事故发生过程概括为五个部分，即__。
A．遗传及社会因素；人的缺点；人的不安全行为和物的不安全状态：事故：伤害
B．遗传及社会环境因素；人的缺点；企业的利益因素；事故；伤害
C．根本原因，直接原因；社会环境因素：心理因素；人的缺点
D．心理因素；外部环境因素；伤害；事故；人的不安全行为
3、在煤矿安全监察中，对安全生产许可证的监察是（）监察。
A．专项
B．常规
C．定期
D．重点
4、职业健康安全管理体系文件的编写结构，多数情况下是采用手册、程序文件以及__的方式。
A．作业指导书
B．规章制度
C．操作规范
D．记录表格
5、道路因素中，路面状况与交通事故发生率密切相关，对于湿滑的路面在粗糙化后的交通事故率为。
A：5％
B：18％
C：21％
D：44％
E：立即转移账户上的资金
6、以下操作错误的是__。
A．锅炉点火前，开动引风机给锅炉通风5～10min B．锅炉点火过程中，应对各热承压部件的膨胀情况进行监督
C．锅炉压力表的指针必须始终指在原点
D．在锅炉升压过程中，可以开启过热器出口集箱疏水阀
7、《建筑法》规定：房屋拆除应当由具备保证安全条件的建设施工单位承担，由__对安全负责。
A．现场责任工程师
B．建筑施工单位负责人
C．施工操作人员
D．企业法定代表人
8、气密试验又称为致密性试验或泄露试验。对碳素钢和低合金钢制作的压力容器，试验用的气体的温度应不低于__℃。
A．1 B．3 C．5 D．7
9、下列不符合动火分析规定的是__。
A．取样要有代表性，特殊动火的分析样品要保留到动火作业结束
B．取样时间与动火作业的时间不得超过60分钟，如超过此间隔时间或动火停歇时间超过60分钟以上，必须重新取样分析
C．若有两种以上的混合可燃气体，应以爆炸下限低者为准
D．进入设备内动火，同时还需分析测定空气中有毒有害气体和氧含量，有毒有害气体含量不得超过《工业企业设计卫生标准》(GBZ1—2002)规定的最高容许浓度，氧含量应为18%～22%
10、行政许可的一般分类不包括。
A：普通许可
B：特许
C：登记
D：资格许可
E：相对密度(空气=1)为1．19
11、根据《煤矿安全监察条例》的规定，在检查中发现影响煤矿安全的违法行为，煤矿安全监察员有权。
A：当场予以纠正或者要求限期改正
B：要求煤矿立即消除或者限期解决
C：责令立即停止作业，并将有关情况报告煤矿安全监察机构
D：立即责令纠正或者责令立即停止作业
E：相对密度(空气=1)为1．19
12、[2009年考题]粉尘、液体和气体电解质在管路中流动时会产生静电。这些静电如不及时消除，很容易产牛电火花而引起火灾或爆炸事故。常用的管路抗静电措施是。
A：增设波形补偿器
B：有气体积聚的管路设置气体排放装置
C：配置安全阀、防爆膜
D：控制流体的流速
E：立即转移账户上的资金
13、负责重大事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起日内作出批复。
A：15 B：30 C：45 D：60 E：食品生产企业
14、瓶阀冻结时，应用__解冻。
A．温水
B．太阳光
C．45℃的热源
D．用火烤
15、机动车辆载物应当符合__，严禁超载。
A．国家规定的重量
B．《道路交通安全法》规定的重量
C．核定重量
D．载重重量
16、《职业病防治法》规定，对放射工作场所和放射性同位素的运输、储存，用人单位必须配置防护装置和报警装置，保证接触放射性的工作人员佩戴。
A：防毒面具
B：防毒面罩
C：防尘口罩
D：个人计量计
E：相对密度(空气=1)为1．19
17、安全验收评价是为安全验收进行的技术准备，最终形成的__将作为建设单位向政府安全生产监督管理机构申请建设项目安全验收审批的依据。
A．可行性研究报告
B．安全验收评价报告
C．项目建议书
D．安全检验报告
18、对各项生产过程中技术活动的方法所作出规定的是。
A：基础标准
B：技术标准
C：方法标准
D：产品标准
E：相对密度(空气=1)为1．19
19、主要负责调查生产经营单位在安全生产管理、制度、培训等方面存在的问题，并负责提出对责任人的处理建议，写出管理组调查报告的是__。
A．指挥部
B．综合组
C．技术分析组
D．管理调查组
20、[2010年考题]依据《安全生产法》，全面负责领导安全生产工作，在各类重大、特大事故的应急救援工作中处于组织指挥核心地位的是。
A：各级人民政府
B：国务院安全生产监督管理部门
C：国家安全生产应急救援指挥中心
D：负有安全生产监督管理职责的部门
E：相对密度(空气=1)为1．19
21、某种毒物的最高容许浓度
A．Ⅰ
B．Ⅱ
C．Ⅲ
D．Ⅳ
22、起爆器材中，__常用于非煤矿山。
A．雷管
B．导爆索
C．导火索
D．继爆管
23、列车应按《铁路技术管理规程》规定及列车编组计划和列车运行图规定的编挂条件、车组、或长度编组。
A：质量
B：重量
C：制度
D：设备条件
E：立即转移账户上的资金
24、有关模板拆除的顺序，下列说法正确的是__。
A．先支的后拆
B．先支的先拆
C．后支的后拆
D．后拆非承重模板
25、只有增强全体公民特别是从业人员的，才能使安全生产得到普遍的和高度的重视，极大地提高全民的安全素质．使安全生产变为每个公民的自觉行动，从而为实现安全生产的根本好转奠定深厚的思想基础和群众基础。
A：应急处理能力
B：事故预防能力
C：安全意识
D：安全生产人人有责的思想
E：相对密度(空气=1)为1．19
二、多项选择题（共25 题，每题2分，每题的备选项中，有 2 个或 2 个以上符合题意，至少有1 个错项。错选，本题不得分；少选，所选的每个选项得 0.5 分）
1、压力管道施工质量全面检查的重点方面是__。
A．管道及其元件方面
B．支吊架方面
C．焊接方面
D．隔热防腐方面
E．外观方面
2、非接触式火灾探测器主要是根据火焰或烟气的__进行探测的。
A．成分
B．浓度
C．光学效果
D．温度
3、《劳动防护用品监督管理规定》规定，生产经营单位应当接受__的监督。
A．安全生产监督管理部门
B．煤矿安全监察机构
C．工会
D．劳动保障部门
4、我国唯一的矿山安全单行法律是__。
A．《矿山法》
B．《矿山安全法》
C．《矿山消防法》
D．《消防法》
5、安全现状评价报告的评价项目概况应包括的评价范围。
A：工艺参数
B：项目委托约定
C：生产运行现状
D：工艺过程
E：地理位置及自然条件
6、依据《烟花爆竹安全管理条例》，受理申请的公安部门应当自受理申请之日起内对提交的有关材料进行审查，对符合条件的，核发《烟花爆竹道路运输许可证》。
A：3日
B：5日
C：7日
D：10日
E：相对密度(空气=1)为1．19
7、以下列车按运输性质分可分为__。
A．军用列车
B．混合列车
C．行包快运专列
D．路用列车
E．抢险维修列车
8、事故后果安全评价方法可以直接给出定量的事故后果，给出的事故后果可以是等。
A：系统事故发生的概率
B：事故的伤害(或破坏)范围
C：事故的损失或定量的系统危险性
D：系统事故发生的速率
E：事故的发生范围
9、反应型阻燃剂多用于缩聚反应，如__。
A．聚氨酯
B．不饱和聚酯
C．环氧树脂
D．聚碳酸酯
E．聚烯烃
10、检验检测机构及其人员应当接受安全生产监督管理部门或者__的监督检查。
A．质量监督管理部门 B．公安部门
C．煤矿安全监察机构
D．劳动安全机构
11、拨手保护装置即为__。
A．推手式保护装置
B．摆杆护手装置
C．拉手安全装置
D．双手按钮式保护装置
12、重大事故应急预案危险分析的结果应能提供。
A：地理、人文(包括人口分布)、地质、气象等信息
B：功能布局(包括重要保护目标)及交通情况
C：重大危险源分布情况及主要危险物质种类、数量及理化、消防等特性
D：可能的重大事故种类及对周边的资源分析
E：可能影响应急救援的不利因素
13、《职业病防治法》规定，用人单位应当对劳动者进行__，并为劳动者建立职业健康监护档案。
A．职业保险
B．职业健康监护
C．职业健康检查
D．职业健康管理
14、生产经营单位的决策机构及其主要负责人、个人经营的投资人未能保证安全生产所必需的资金投入，使生产经营单位不具备安全生产条件，应该__。
A．责令限期改正，提供必需的资金，并处罚金
B．逾期未改正的，责令停产停业整顿
C．有违法行为，导致发生安全生产事故、构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，对主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处以罚款
D．责令限期提供必需的资金
E．直接给予经济处罚
15、《劳动法》规定，各级工会依法维护劳动者的合法权益，对用人单位进行监督。
A：遵守劳动法律、法规的情况
B：生产情况
C：财物情况
D：经营业务
E：相对密度(空气=1)为1．19
16、机体毁坏事故的主要类型有。
A：断臂事故
B：机体摔伤事故
C：倾翻事故
D：坠落事故
E：相互撞毁事故
17、依照《烟花爆竹安全管理条例》的规定，烟花爆竹批发企业应当具备的条件有。A：具有企业法人条件
B：依法进行了安全评价
C：有保管员、仓库守护员
D：实行专店或者专柜销售，设专人负责安全管理
E：经营场所与周边建筑、设施保持必要的安全距离
18、根据《安全生产检测检验机构管理规定》，安全生产检测检验机构资质分为。
A：一级、二级、三级
B：甲级、乙级
C：一级、二级、三级、四级
D：甲级、乙级、预乙级
E：相对密度(空气=1)为1．19
19、《生产安全事故统计报表制度》中最重要的就是两张基层报表，基层报表的各项指标归纳起来分为方面。
A：地区安全评价
B：伤亡人员情况
C：事故情况
D：事故概况
E：事故发生单位情况
20、常用的减少事故损失的安全技术措施有
A：避难与救援
B：管理控制
C：财务控制
D：知识技能
E：食品生产企业
21、爆炸现象的最主要特征是__。
A．温度升高
B．压力急剧升高
C．周围介质振动
D．发光发热
22、常用来检查内部结构缺陷的探伤技术是__。
A．磁粉探伤技术
B．渗透探伤技术
C．涡流探伤技术
D．超声探伤技术
23、根据《安全生产违法行为处罚办法》，案件调查终结后，安全生产监督管理部门或者煤矿安全监察机构负责人应当及时对有关案件材料、当事人的陈述和申辩材料、听证会笔录等调查结果进行审查，根据不同情况，分别做出如下决定：__。
A．确有应受行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，做出行政处罚决定
B．违法行为轻微，依法可以不予行政处罚的，不予行政处罚
C．违法事实不能成立的，不得给予行政处罚
D．违法行为已构成犯罪的，移送政府机关
E．违法行为已构成犯罪的，进行刑事处罚
24、综合类伤亡事故统计指标体系包括。
A：特别重大事故死亡人数
B：工商企业伤亡事故统计指标
C：事故起数
D：特大事故起数
E：煤矿企业伤亡事故统计指标
25、依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，生产经营单位非法印制特种作业操作证的，给予警告，并处的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
A：1万元以上3万元以下
B：3万元以上5万元以下
C：5万元以上
D：3万元以上
案例一：2005年7月12日下午1时许，某县袁姓村民在自家农田劳作时，触及悬垂于横跨田间的广播电视线的金属吊挂线，遭电击身亡。据事后调查得知，由于当天烈日当空，气温较高，在距离死者劳作地点200多米远的一根村道照明相线，因太阳暴晒悬垂下来，靠在从其下方穿过的广播电视线的吊挂线上，使该广播电视线的整条金属吊挂线带上220 V相电压。
案例二：2007年5月14日下午5时许，某李姓女子在澡堂洗澡时，意外遭电击身亡。由于澡堂周围没有电线，一时令现场勘察人员迷惑。经过多方面人员的详细排查，发现该澡堂的广播电视进户线缠绕在澡堂暖气片上通过，而电视进户线在杆上与通信线的架空钢绞线搭接且线皮已经破损，该通信线架空钢绞线在2基杆外与电力线路搭接，从而造成广播电视进户线带上220 V相电压。
“三线”搭接不仅影响美观，而且影响安全。其主要由通信、广播电视线路的安装不规范，技术维护力量薄弱，管理不到位，从业人员素质不高，执法监督乏力等原因造成。如上述两起事故，原本线路上也装有剩余电流动作保护器，但已经损坏，导致供电线路系统的保护形同虚设。针对“三线”状况，现提出以下几点建议加以防范。
(1)按照相关规程，规范施工作业。目前，相关行业执行的规范有《有线电视系统工程技术规范》、《农村低压电力技术规程》、《农村低压电气安全工作规程》、《工业企业通信设计规范》等，除了新建、改、扩建工程严格按照规范施工标准，使线路达到安全、可靠运行，便于维修、检测，减少障碍物的交叉跨越外，对原有的线路应重点解决以下问题。
(1) 市区架空电缆吊线的两端和架空电缆线路中的金属管道均应接地。野外的架空电缆线路在分支杆、引上杆、终端杆、安装干线放大器的电杆，以及直线线路每隔5～10基电杆处、电缆进入建筑物时在靠近电缆进入建筑物的地方，均应将电缆外层屏蔽接地。同时，考虑到雷电的破坏力强和发生时间的不可预测性，对各种设施极易造成破坏。为了使整个网络正常运行，避免雷击时造成雷电波侵入用户造成伤害，还应对角杆、终端杆和每间隔15基杆的线杆做避雷接地处理。
(2) 架空电缆直接引入时，在入户处应增设避雷器，并应将电缆外导体接到电气设备的接地装置上。电缆直接埋地引入时，应在入户端将电缆金属外皮与接地装置相连。
(3) 挂设电缆的吊线和拉线是裸露的，极易锈蚀，必须使用热镀锌钢绞线。
(4) 吊线的架设高度除了按照规范要求与地面、电力线保持必要的安全距离外，吊线与电力线交越时还需加装绝缘保护带和保护标志。保护带要宽于电力线宽度，并且符合耐压要求。
(5) 农村低压电力电网采用TT系统方式运行时，应装设剩余电流总保护和剩余电流末级保护;对于供电范围较大或有重要用户的农村低压电网，还可增设剩余电流中级保护。保证剩余电流动作保护器使用完好，禁止其退出运行。
(2)强化安全基础管理，落实企业主体责任。企业是安全生产的责任主体，要按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，落实企业安全生产责任制，制定完备的安全生产规章制度，设置独立的安全生产管理机构，配备专职安全管理人员，保障安全投入。
2012年2月25日21时22分左右，驾驶人查某驾驶E**10*号大型客车至某县某路段，将行人朱某撞伤，朱某后被送往医院进行救治并于2012年4月19日死亡。该交通事故经某县公安局交通警察大队认定，查某负事故的主要责任，朱某负次要责任。经公安局法医鉴定，朱某因交通事故胸部闭合性外伤，左侧肾脏挫伤并肾周血肿等。治疗期间并发肺部混合感染并脓毒性休克、双侧胸腔积液，败血症，急性消化道出血并失血性贫血，急性肾功能不全呼吸循环衰竭、肾功能不全死亡，朱某的死亡原因跟外伤、自身因素均有因果关系。
二、分歧观点
第一种观点认为，根据刑法第133条及最高人民法院《关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题解释》第二条第一款的规定，“死亡一人或重伤三人以上，负事故全部或主要责任的处三年以下有期徒刑或拘役”查某交通肇事的行为造成朱某死亡的后果，且交警认定查某负事故的主要责任，因此，查某已构成交通肇事罪。
第二种观点认为，在交通事故中，查某的行为只是造成朱某骨折等后果，尽管朱某受伤的事实与其最终的死亡结果有一定联系，但上述损伤一般不会直接致人死亡，朱某死亡的直接原因系伤后并发感染，查某的行为不构成犯罪。
三、评析意见
笔者同意第一种观点。
朱某受伤后死亡的后果系由查某的交通肇事行为所致，查某的行为与朱某的死亡之间有着直接的因果关系，朱某在住院期间因并发感染致呼吸循环衰竭死亡与查某的交通肇事行为不构成刑事因果关系的中断，查某的行为构成交通肇事罪。具体分析如下：
（1）查某的行为与朱某的死亡之间有着直接的因果关系。从被害人朱某死亡这一结果看，正是由于查某的交通肇事行为，才引起朱某被撞伤住院这一结果，查某的先前行为虽然是在其他因素的介入之下才导致危害结果发生，但是，如果没有查某的交通肇事行为，朱某就不可能并发感染后死亡，因此，查某的行为与朱某的死亡之间有着直接的因果关系。
（2）朱某在医院并发感染这一介入因素不足以中断查某交通肇事行为与朱某死亡结果之间的因果关系。
刑事案件中因果关系中断，指的是一个危害行为引起某一危害结果产生的过程中，因介入第三方因素而导致原既存的因果关系中断的情形。根据刑法理论，在因果关系发展过程中，如果介入了第三方得行为或自然力等其他因素，要成立中断的因果关系，就必须具备以下三个条件：①必须有另一个因素介入。②介入的这个因素必须是异常的因素，即通常情况下不会介入的某种行为或自然力因素；③中途介入的这个因素必須对危害结果的发生起决定性作用。若同时具备上述三个条件，介入的因素就成立中断前行为与危害结果之间的因果关系。
青岛某公司“9.11”触电伤亡事故
1、事故基本情况
2016年8月26日，青岛艾柯优居环保科技有限公司与青岛海一星广告有限公司双方签订了《安装门头字确认单》（企业法人武强）。
2016年9月10日，青岛海一星广告有限公司工人来到金光丽园小区一网点二楼南面房间开始安装制作好的门头字，当天安装完毕。
2016年9月11日上午9时许，安装人员张升华和张传国开始安装门头字LED灯变压器。张传国插上电钻电源，爬上南面窗户，站在窗台上，接过张升华递给的电钻，工具准备完毕后，张传国登上架子开始作业，在攀爬过程中，张传国右手不慎触到红色带电电线裸露部分，同时左手碰在门头铁架子形成了回路造成触电。
本次事故造成1人死亡，直接经济损失约50万元人民币。
2、事故发生原因（1）事故直接原因：
1.张传国在未取得电工特种作业操作证的情况下，违章从事LED灯的变压器安装；
2.使用电钻时未按规定穿戴好相应的劳动防护用品； 3.在未检查红色电线是否带电和线头是否存在裂缝的情况下，违章徒手接触电线，是导致此起事故发生的直接原因。（2）事故间接原因：
1.广告公司安全生产主体责任落实不到位，未按照规定对从业人员进行安全生产教育培训和考核，安排工人持证上岗作业，致使从业人员安全意识淡薄，违章作业；现场安全管理缺失，未及时制止和纠正现场作业人员违章作业行为，是导致此起事故发生的间接原因。
2.广告公司法人代表武强安全生产职责履行不到位，违章指挥张传国无证从事电工作业，是导致此起事故发生的间接原因。
综合以上分析，根据国家安全生产相关法律法规规定，认定该事故是一起因从业人员无证上岗、违反施工现场临时用电安全技术规范、生产经营单位主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。
3、事故责任认定
（1）张传国：违反了《施工现场临时用电安全技术规范》（JcJ46—2005）
第3．2．1：电工必须经过按国家现行标准考核合格后，持证上岗工作；
第3．2．2：安装、巡检、维修或拆除临时用电设备和线路，必须由电工完成，并应有人监护； 第3．2．3：各类用电人员应掌握安全用电基本知识和所用设备的性能，并应符合下列规定：使用电气设备前必须按规定穿戴和配备好相应的劳动防护用品，并应检查电气装置和保护设施，严禁设备带“缺陷”运转的规定，违章作业，对该起事故负有直接责任。
鉴于张传国已在事故中死亡，不再追究其责任。
（2）广告公司：违反了《安全生产法》第二十二条第六项的规定，现场安全管理缺失，对从业人员的违章行为未及时制止和有效地纠正；违反《安全生产法》第二十五条第一款的规定，未按照规定对从业人员进行安全生产教育培训和考核，安排工人上岗作业，致使从业人员安全意识淡薄、违章作业，对该起事故负有主要责任。给予罚款人民币二十万元至五十万元整的行政处罚。
(3)武强：违反了《安全生产法》第十八条第一、二、三、五、六项的规定：
1.未建立、健全本单位安全生产责任制；
2.未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程； 3.未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； 4.未督促、检查本单位的安全生产工作，及时纠正违章作业行为；
5.未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； 依据《安全生产法》第二十七条的规定，违章指挥张传国无证从事电工作业；对该起事故负有领导责任。给予罚款上一年年收入百分之三十的行政处罚。武强，违章指挥张传国无电工特种作业操作证从事电工作业，造成张传国触电死亡，对事故的发生负有责任，其行为涉嫌构成刑事犯罪，移交司法机关依法处理。
4、事故防范措施
为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
（1）广告公司要深刻反思和吸取事故教训，严格履行安全生产主体责任，加大现场安全管理和隐患排查力度，杜绝违章作业。
（2）广告公司要严格落实“四不放过”的要求，要以本起事故作为案例，加强从业人员安全教育培训，增强安全教育培训的针对性和实效性，提高从业人员安全意识，及时消除生产安全事故隐患。
架棚支护工岗位事故案例分析
一、事故单位：掘进二区
二、工种名称：架棚支护工
三、事故发生时间：2005年7月
四、事故发生地点：3上705材料巷
五、事故类别：侥幸事故
六、伤亡情况：无
姓名
伤害程度 年龄
性别 文化程度 参加工作时间 工种
籍贯 培训情况
司有兵 侥幸 25 男 中技 2000.12 架棚支护工 枣庄市陶庄矿 合格
七、事故经过
2005年7月10日夜班，掘进二区司某带领刘某等同志爆破后在安装棚梁期间，由于托顶炭施工，托顶炭突然冒落;其余同志均安全撤离，由于司某躲闪不及被冒落的炭埋至胸部。经过积极救，安全脱离危险。
八、经济损失
该起事故虽未造成人员伤亡及经济损失，实属侥幸事故。如果是顶板矸石落下后果不可估量。
九、事故原因
全管理。
3、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度。
4、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保矿井安全生产。
绞车安装工岗位事故案例分析
一、事故单位：掘进二区
二、工种名称：绞车安装工
三、事故发生时间：2006年9月
四、事故发生地点：3下704运输巷
五、事故类别：轻微伤害
六、伤亡情况：破皮伤
姓名 伤害程度 年龄 性别 文化程度 参加工作时间 工种 籍贯 培训 情况
孙文杰 破皮伤 30 男 中技 1998.12 绞车安装工 山东滕州 合格
七、事故经过
2006年9月12日中班，掘进二区孙文杰带领职工郑某等人在3下704运输巷安装绞车，在起吊过程中千不拉链突然断
施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
2、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。
3、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场精品工程意识。
4、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保矿井安全生产。皮带安装工岗位事故案例分析
一、事故单位：综掘工区
二、工种名称：皮带安装工
三、事故发生时间：2001年2月
四、事故发生地点：3下810材料巷
五、事故类别：轻伤
六、伤亡情况：手指被截断
姓名 伤害程度 年龄 性别 文化程度 参加工作时间 工种 籍贯 培训 情况
3、综掘工区对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，图省事，轻安全。
十、预防措施
1、各单位要立即开展技能比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工技能水平。
2、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。
4、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度。
5、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保矿井安全生产。
耙装机安装工岗位事故案例分析
一、事故单位：掘进三区
(一)直接原因
王某在中节上方有固定生根点的情况下，为图省事，没有将中节先打好生根再解除千不拉，造成千不拉滑链、中节歪倒伤人，是造成此次事故的直接原因。(二)主要原因
1、王某在解除千不拉前，没有对封车和中节的稳固情况进行检查，不能及时发现安全隐患。
2、王某在解除千不拉时，没有采取其他防歪倒措施，并观察好退路，造成站位不当，中节歪倒时躲闪不及。(三)间接原因
1、职工之间互保联保意识差，没有提醒王某注意安全并及时制止其违章行为。
2、单位对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，图省事，轻安全。
十、预防措施
1、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
2、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。
坡点时没来得及停电，耙装机顺势而下造成耙装机台车严重损坏。
八、经济损失
该起事故造成直接经济损失约5万元，集团公司对矿罚款3万元。
九、事故原因(一)直接原因
张某违章作业，采用耙装机自拉自牵引是造成此次事故的直接原因。(二)主要原因
张某安全意识薄弱，图省事、怕麻烦违反规程规定进行作业。(三)间接原因
1、职工之间互保联保意识差，没有提醒张某注意安全并及时制止其违章行为。
2、工区对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，图省事，轻安全。
十、预防措施
1、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
2、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化
12007年4月10日早班，掘进二区职工王某与吴某、孙某负责3下704材料巷卫生清理工作。当三人均在忙碌工作中，由于王某与孙某之间背对背进行清理，清理的方向是相向的，当二者相距1.5米时，孙某再向皮带上送货回铲子时，铲子把手正好打在王某的下巴上，铲子把手边缘将下巴撞
破，口腔被牙齿咬破出血。
八、经济损失
该起事故造成直接经济损失约200元，其中，单位对孙某罚
款200元。
九、事故原因(一)直接原因
孙某清理卫生期间铲子把直接打在王某的下巴上，是造成此
次事故的直接原因。
(二)主要原因
1、在清理卫生时人员站位不对。
2、清理时二人手握铲子的方向不对。
(三)间接原因
1、孙某互保联保意识差。
一、事故单位：掘进某区
二、工种名称：打眼支护工
三、事故发生时间：2004-1-23
四、事故发生地点：南翼皮带巷
五、事故类别：顶板事故
六、伤亡情况：造成左小腿开放性骨折
姓名 伤害程度 年龄 性别 文化程度 参加工作时间籍贯 培训
情况
工种
付xx 造成左小腿开放性骨折 28 男 初中 1996.3 打眼支护工 合格
七、事故经过
元月23日11时50分，掘进某区施工南总回延伸，放炮后(永久支护距离进尺1.9米处)前串前探梁，在未铺网的情况下，开始使用2部风钻打锚杆眼，付xx站在左帮靠近迎头施工右帮锚杆眼时，左肩窝一矸石掉落，砸在其左小腿部，造成左小腿开放性骨折。安全规程第四十四条第三项规定，打锚杆前必须首先“敲帮问顶”将活矸危岩处理掉，施工人员要在可靠支护的保护下进行作业，确保作业安全。
八、经济损失
该起事故造成直接经济损失约10万元。
617
3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。
4、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场精品工程意识。
5、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保矿井安全生产。爆破工岗位事故案例分析
一、事故单位：掘进某区
二、工种名称：爆破工
三、事故发生时间：1990-1-7
9地点起爆，起爆地点的距离必须在作业规程中具体规定。作业规程规定：每次爆破前，班组长必须亲自带领专人在通往爆破地点的通路上，距放炮点100m以外的安全地点设立警戒线，并设立专人在警戒线外担任警戒任务。
八、经济损失
该起事故造成直接经济损失约20万元。
九、事故原因
(一)直接原因
吕XX程在未撤到安全地点的情况下，为图省事，距放炮点94.9m处，开始放4个掏槽眼没在100m以外的安全地点设立警戒线，也没设立专人在警戒线外担任警戒任务。是造成此次事故的直接原因。
(二)主要原因
1、吕XX在爆破前，没有在规定的安全地点设立警戒线违章爆破作业。
1施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。
4、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场精品工程意识。
5、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保矿井安全生产。信号扒勾工岗位事故案例分析
一、事故单位：掘进X区
二、工种名称：信号扒勾工
三、事故发生时间：1996-4-1
规程规定：操作
程扒勾信号工中第二十二条规定，严禁站在道心，严禁头部或身体伸入两车之间操作。煤矿安全规程第三百六十二条规定：一次只准推一辆车。严禁在矿车两侧推车。同向推车的间距，在轨道坡度小于或等于5‰时，不小于10m;坡度大于5‰时，不得小于30m。
八、经济损失
该起事故造成直接经济损失约20万元。
九、事故原因
(一)直接原因
谢XX在未撤到安全地点的情况下，为图省事，距放炮点94.9m处，开始放4个掏槽眼没在100m以外的安全地点设立警戒线，也没设立专人在警戒线外担任警戒任务。是造成此次事故的直接原因。
(二)主要原因
2、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。
4、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场精品工程意识。
5、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保矿井安全生产。电瓶车司机岗位事故案例分析
一、事故单位：掘进某区
二、工种名称：电机车司机
规程规定：安全规程第三百四十八条规定，机车司机必须按信号指令行车，在开车前必须发出开车信号，机车运行中，严禁将头或身体探出车外。司机离开座位时，必须切断电机车电源，将控制手把取下，扳紧车闸，但不得关闭车灯。
八、经济损失
该起事故造成直接经济损失约6万元。
九、事故原因
(一)直接原因
倪XX在电机车未停稳的情况下，为图省事，跳出电机车在没切断电源和扳紧车闸而进行拾取地板上的三环，是造成此次事故的直接原因。
(二)主要原因
1、倪XX在开电机车时，发现地板出有三环而进行拾取时未按规程的要求进行操作。
93、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。
4、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场精品工程意识。
5、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保矿井安全生产。绞车司机岗位事故案例分析
一、事故单位：掘进三区
二、工种名称：绞车司机
三、事故发生时间：2006-3-21
四、事故发生地点：二水平皮带暗斜井
九、事故原因
(一)直接原因
毛XX在运行的情况下，没集中精力，注意观察;钢丝绳有异常跳动，负载增大或突然松弛，严重咬绳、爬绳没及时发现是造成此次事故的直接原因。
(二)间接原因
1、职工互保联保意识差，没注意安全并进行违章操作。
2、工区对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，图省事，轻安全。
十、预防措施
1、各单位要立即开展“手指口述”工作法大比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。
三、事故发生时间：2006-3-21
四、事故发生地点：二水平皮带暗斜井
五、事故类别：提升运输事故
六、伤亡情况：肩部骨折
姓名 伤害程度 年龄 性别 文化程度 参加工作时间 工种 籍贯 培训
情况
毛XX 侥幸事故 39 男 初中 1984.12 小绞车司机 合格
七、事故经过
2006年3月21日中班7时5分，某矿二水平皮带暗斜井提升运输中将三辆重车提升至上坡地点不倒翁处时，由于绞车司机对钢丝绳爬垛子没及时发现，造成钢丝绳倒入离合闸，5
十、预防措施
1、各单位要立即开展“手指口述”工作法大比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。
2、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。
4、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场精品工程意识。
5、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保矿井安全生产。
七、事故经过
进行扒装时，耙装机没装有金属挡绳栏和防耙斗出槽的护栏，耙装过程中扒装机斗出槽造成左腿及足部骨折。
规程规定：操作规程装岩机中第三十五条规定，当耙斗出现绳方向或耙装的夹角过大时，司机应站在出绳的相对侧操作，以防耙斗窜出溜槽伤人。耙岩时，耙斗和钢丝绳两侧不准有人，耙装机必须装有金属挡绳栏和防耙斗出槽的护栏。
八、经济损失
该起事故造成直接经济损失约7万元。
九、事故原因
(一)直接原因
付XX在耙装机存在安全隐患的情况下未采取任何的措施，进行违规操作是造成此次事故的直接原因。
93、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。
4、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场精品工程意识。
5、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保矿井安全生产。
ن井下电钳工岗位事故案例分析
一、事故单位：掘进某区
二、工种名称：井下电钳工
三、事故发生时间：2001-12-29
四、事故发生地点：某中央变电所
五、事故类别：机电事故
六、伤亡情况：一人死亡
姓名 伤害程度 年龄 性别 文化程度 参加工作时间 工种 籍贯 培训
情况
李XX 死亡 男 初中 井下电钳工 合格
七、事故经过
2001年12月29日，某矿停产检修。根据检修计划安排，由供电车间负责对井下中央变电所三、四段母线进行检修。8
2手不慎触到带电的静触电上。
(二)主要原因
李某在清理卫生时，没严格按操作规程进行操作。严禁在他人检修的线路上擅自进行作业，在同意线路上进行两个以上检修项目作业时，必须分别办理停电手续。
(三)间接原因
(1)、现场安全管理不到位，当工人违章打开不准检修的开关柜进行作业时，未及时制止。
(2)、安全教育不得力，职工自主保安意识不强、互保意识差。
(3)、现场管理不严不细，落实措施不到位，未按照检修措施的要求对不准检修的开关柜柜门上锁。
(4)、特殊工种培训针对性不强，个别职工素质低。
规程规定：井下电气设备在检查、修理、搬移时，应由两人
4低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场精品工程意识。
5、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保矿井安全生产。输送机司机岗位事故案例分析
一、事故单位：某洗煤厂
二、工种名称：输送机司机
三、事故发生时间：2001-6-14
四、事故发生地点：某皮带机
五、事故类别：机电事故
六、伤亡情况：一人死亡
姓名 伤害程度 年龄 性别 文化程度 参加工作时间 工种 籍贯 培训
6皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。
八、经济损失
该起事故造成直接经济损失约8万元。
九、事故原因
(一)直接原因
操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因;
(二)主要原因
皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因;该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。
81、各单位要立即开展“手指口述”工作法大比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。
2、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。
4、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场精品工程意识。
5、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保矿井安全生产。道工岗位事故案例分析
天津市明佳伟业绝缘材料有限公司
2014年1月1日
天津市明佳伟业绝缘材料有限公司
一、物体打击
钻入升降机下作业 罩笼落下砸伤致死
1、事故经过
1980年12月6日15时40分，某化工厂的家属工甲在完成当天的备料工作后，对现场卫生进行打扫。甲将停在零位的建筑升降机罩笼升起，随即钻入升降机罩笼下搞卫生，由于未采取停车和使用安全杠措施，致使升降机罩笼升至极限高度将轴崩碎，罩笼失控落下，将甲砸伤，经抢救无效死亡。
2、事故原因
直接原因：
①防护装置缺乏。电梯安全装置不齐全，没有行程限制器。
②操作错误，忽视安全，忽视警告，忘记关闭设备。机器运转时进行清扫工作。间接原因：
①未认真实施事故防范措施，作业时未使用安全杠。②教育培训不够，缺乏或不懂安全操作技术知识。
3、整改措施
①对全厂电梯进行一次普遍检查，除认真落实各项电梯使用的安全措施外，电门的开关一律改为点动开关，电梯使用设专人负责，一律安装行程限制器。
②对职工结合本岗安全操作规程，进行深入细致的安全教育培训，加强自我保护意识。
③增加各种用工的安全教育工作，特别是对新入厂、转岗的职工、家属工等，以及一些边缘岗位人员进行全面的安全教育，不留安全教育的死角，并登记建档。
高处施工作业 脚手板坠落伤人
1、事故经过
1981年11月11日16时左右，某化工厂一外用工施工队在拆除化工厂某车间吸氨塔的工程中，部分农民工在九层楼高处施工，当一名农民工在移动脚手板时，由于脚手板脱手坠落地面砸伤正在下面工作的化工厂的两名职工，其中一名职工因伤势过重抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
①防护、保险、信号等装置缺乏。在该项工程中该外用工施工队没有采取相应的安全设施，如安全网等。②在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。作业场所区域内交叉作业人员未戴安全帽。间接原因：
①教育培训不够，外用工施工队缺乏或不懂安全操作技术知识。
②劳动组织不合理。在没有采取任何防护措施的情况下，现场组织进行交叉作业。
3、整改措施
①高处作业施工中按照规定增设安全网。进入施工现场作业人员配戴安全帽，②所有施工现场的脚手架周围采取安全警戒措施。
③增加了楼上下的电话联系，以保证作业时情况互通及时排除障碍，确保人身安全和生产安全。④加强现场管理，在作业现场尽量消除或减少交叉作业，以防止和避免事故的发生。
打气轮毂爆裂 击中头部身亡
1、事故经过
1986年4月4日7时55分，某化工厂工程处施工队指派职工甲（副班长）和乙（司机）对使用的河北12型拖拉机进行检查维修。甲和乙一起，拿着工具来到拖头旁，乙检查发现油箱内有棉纱头就准备清理，甲检查发现车右侧两个轮胎没气，就开动空压机打气，启动后压力长到6公斤/平方厘米，传感器控制继电器，使电动机停转，压力开始下降到3.8公斤/平方厘米时，继电器动作，电动机起动继续升压时，右后轮轮毂突然爆破，铸铁碎片打在甲头部左侧，被划约10厘米的伤口，因脑颅骨粉碎性骨折，经手术抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
设备、附件有缺陷。轮毂机械强度不够，轮毂材质不符合国标要求。间接原因：
内部资料
天津市明佳伟业绝缘材料有限公司
第四根白钢管的瞬间，档轴弹出，将站在弯管机南侧1.5米处的该单位负责设备、安全工作的生产办副主任甲击倒在地，头部受伤，送医院经抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
设备、设施、工具、附件有缺陷。自制弯管机设备缺陷较多、工艺不合格，其中弯管机所使用的操作平台钢板及连接两白钢轴之间的角钢材质都有问题，白钢轴与角钢焊接采用普通焊条，不符合技术要求，造成档管轴与角钢焊道断裂；弯管机滚筒过高，白钢档轴插入操作平台钢板孔内深度不够；弯管机档轴应加导轮，以减小弯管时的应力，而当时只加了一节套管，没能起到滑动减小应力的作用，是造成此次事故的直接原因。
间接原因：
①使用不安全设备。自制弯管机没有图纸资料、安全操作规程和具体的安全防护措施及要求，主要受力点不清，没有科学的理论根据，只凭经验组织施工。在制作完成后，现场施工负责人，未经过检查确认后就施工，是造成次此事故的间接原因。
②未经培训，缺乏安全操作技术知识。在安装档管轴时，在焊工不在场的情况下，该保全班班长未取得电气焊作业证资格，无证进行焊接作业。
③劳动防护用品配备不齐全，施工作业人员没有戴安全帽。
3、整改措施
①自制非标设备必须符合安全要求，消除设备本身存在的缺陷或隐患。
②组织职工学习‘安全生产禁令“和岗位安全生产操作规程，教育职工自觉遵章作业，严禁特殊工种无证作业，坚决杜绝违章指挥，违章作业。
③进一步规范班组的安全活动，坚持班前讲话，班中检查安全，班后总结安全，并建立详细记录。
二、车辆伤害
叉车拖带挂斗运物料 货架掉落砸死乘坐人
1、事故经过
1986年3月8日下午2时左右，某化工厂机修车间接受厂部下达的搬运老木型厂房内物料的任务，车间党支部书记甲组织让拖拉机出车配合团员劳动，派无驾驶证的一名职工开车，用叉车拖带挂斗，从老木型厂房装运到车间院内，当运最后一趟时，甲和另一名职工乙分别坐在斗车后部的货架底层上，行驶到铸造工段茶炉东侧路口拐弯处，因躲行人，造成车辆摆动致使货架晃动，坐在一侧的职工乙站起，这时朝上的货架腿被路旁一根横探出路面的铁管驳住，将职工乙驳下车，紧接着甲与货架也从车上先后掉下，货架正砸在甲的头部，当场从口、耳内大量出血，送往医院抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
①操作错误，忽视安全。驾驶拖拉机的职工无证驾驶机动车。
②攀、坐不安全位置。甲、乙两位乘坐者违章坐在倒斗车后部装的货架底层上。间接原因：
教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。派遣无驾驶证的职工驾驶机动车。
3、整改措施
①加强全厂干部职工的安全教育，特别是非生产岗位管理干部的安全培训教育。布置工作时，应首先布置安全工作。②加强厂内交通安全运输管理，特别要加强对机动车和道路交通的管理，包括进一步加强全厂司机的安全教育工作。③在全厂范围内开展“百日安全无事故”活动，举一反三，防止类似事故的发生。
铲车超自行车 致骑车人死亡
1、事故经过
1987年6月5日17时35分，某化工厂职工甲在厂内道路骑着自行车前行，此时天气不好，雷雨大风，厂工程处司机乙驾驶铲车也在该道路上行驶，当准备从后面超过甲时，司机乙发现骑自行车的甲一晃，于是准备刹车，这时就感觉到车的两轮之间油箱处响了一下，紧接着从车的右侧挡风玻璃看见甲倒在地上，后将甲送到医院后经抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
①设备有缺陷，设备在非正常状态下运行。铲车司机乙没有坚持对车辆的三检制度，铲车雨刷器失灵，雨天行驶，影响视线。
②操作错误，忽视安全，路口规定时速为5公里/小时，而铲车司机乙超速行驶（20公里/小时）。间接原因：
生产（施工）场地环境不良，因天气不好，路面有很多积水。
3、整改措施
①修订完善厂区管理制度，严格实行机动车辆安检制度和三级管理。②在重新核定全厂道路的基础上，确定机动车和自行车行驶路线。
内部资料
天津市明佳伟业绝缘材料有限公司
间接原因：
教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。厂内虽有机动车辆的各项管理制度，但教育培训不够，管理不严，制度落实不好，甲无证驾驶翻斗车辆，乙在厂内库区违反厂内安全管理制度驾驶轻骑，是造成事故的间接原因。
3、整改措施
①进一步加强对农民工的培训教育，督促严格遵守厂内交通安全管理制度，对违反制度的人员严肃处理。
②在管理上下功夫，克服有章不循和违章作业现象发生。加强现场管理，积极创造良好的安全生产环境和秩序。③吸取教训，敲响警种，采取必要的措施，立即制定出入厂须知，在马路上设限速牌，重申车辆管理制度，轻骑等统一存放，统一时间加油，在加油期间派专人站岗。
大型车辆与摩托车相撞 驾驶员被碾压
1、事故经过
2000年7月14日12时15分，某化工厂供应处驾驶员甲驾驶一辆装载散装重灰成品的车辆，在厂内由南向北行驶，在该车辆进入磅房丁字路口转弯时，将顺行驾驶二轮摩托车司机乙辗压致伤死亡。
2、事故原因 直接原因：
①操作错误，忽视安全，忽视警告。驾驶员甲违反有关交通法规，违章驾驶机动车，摩托司机乙厂内超速驾驶，且遇有紧急情况处理不当。
②冒险进入危险场所。未及时辽望。车辆驶入路口转弯时，对道路情况观察不周，听到异常响声，未采取紧急制动措施，也是造成此次事故的直接原因。
间接原因：
①教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。该单位运输场在对机动车驾驶员日常安全教育及季节性安全教育工作中有很大的漏洞，教育培训不够，同时对机动车驾驶员遵守安全规定、执行安全作业规程情况缺乏必要的检查，这是造成事故的间接原因。
②对现场工作缺乏检查或指导错误。乙驾驶二轮摩托车在厂区内化肥道路行驶，在与甲驾驶的货车相遇并超车时，对现场工作缺乏检查，且其车速较快，采取措施不利，致使其连同二轮摩轮车倒在该货车右转弯的危险区域内，受车辆碾轧致伤死亡，也是造成事故的间接原因。
3、整改措施
①在运输场内进行安全基础知识的教育，让每一位职工掌握和自觉遵守操作规程和安全规定，同时要健全安全管理的组织体系，不断提高基础管理水平。
②全面进行安全操作规程岗位责任制的补充修订工作，逐岗、逐设备的对照检查，并狠抓整改落实。③严格执行安全作业票证规定和持证上岗制度。做好日常教育，检查，彻底整改各类不安全隐患。
道口工被安全门撞倒 火车轧过导致死亡
1、事故经过
1979年8月13日上午6时10分，某化工厂内火车行驶过道口时，由于第11节车门没有关闭，与道口安全门相碰，迫使道口安全门向内猛合，将站在栏杆内侧的道口工甲打入车底，被第11节车厢后前轮压过，当场死亡。
2、事故原因 直接原因
防护装置缺陷，安全护栏与轨道距离1.65米，达不到国家规定的2.1～2.4米的要求。货车门未按规定关闭。间接原因
规章制度执行不严，安全检查不到位，教育培训不够，安全操作规程不健全，制度不完善，机调人员职责不明确。
3、整改措施
①加强厂内机车的管理，加强培训教育，进一步明确责任范围，并确定专人检查。
②进一步改造道口栏杆，将道口两侧护拦刺网外移，并加长至50米。组织人力清除铁路两侧障碍物，修复铁路沿线的照明。
装运浮桶作业 浮桶滚落砸伤头部
1、事故经过
2003年5月15日13时50分，某单位吹泥班班长甲与同班人员在某化工厂院内从事装运吹泥用的浮桶工作，浮桶装上汽车后，未用任何绳索固定,且车辆左帮没有打帮，车辆在行驶转弯时，站在车厢内的甲与浮桶同时滑落到地面，被浮桶砸伤头部，抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
①攀、坐不安全位置。操作人员与设备浮桶客货混载，且对设备没有采取捆扎措施。
② 操作错误，忽视安全，违章驾驶机动车。司机明知车帮没有打帮，在没有采取任何安全防护措施的情况下驾驶车内部资料
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2、事故原因 直接原因：
①手代替工具操作。在本岗位安全操作规程中第四、第五条中明文规定严禁在运行过程中用手去处理故障，必须停车处理。而事故者本人在传送带运行时，手伸入了传送带与导辊内造成了事故。
②操作错误，忽视安全，忽视警告。本岗位操作规程中第2条规定，开车前必须前后呼应后才能开车。事故者本人在未到上班时间且同岗位操作者没到岗的情况下，自己单人操作辅机传送带，造成旁边无人监护。
间接原因：
①教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。虽然企业有较全的安全教育制度，并有各种安全教育台帐、卡片，但从实际效果上，安全教育还存在不足，对职工安全教育的深度不够，安全教育的基础资料也欠规范化。
②劳动组织不合理。班组在生产现场组织生产不严密，未规定操作人、监护人的具体责任。③技术和设计上存在缺陷，设备的传动部位未封闭。
3、防范措施
①在全厂范围内开展一次遵纪守法、重视安全的教育，吸取事故教训，提高职工严格遵守安全操作规程的自觉性。②对全厂职工进行一次安全操作规程的培训考试。
③加强班组的劳动组织管理，在生产现场管理中应做到谁开车、谁监护并落实到责任人，以避免事故的发生。④对传送带和缠卷设备的安全防护装置进行检查，研究和安装必要的防护装置。
四、起重伤害
吊装物失衡 坠落撞击致人死亡
1、事故经过
1984年4月7日13时20分，某厂一车间2号热罐冷凝器漏，厂机动科决定更换，下午1时起吊已漏的冷凝器，先以一吨、两吨吊链各一台，分别吊于冷凝器两侧，离开设备支架后再用三吨吊链以“8”字型绕在冷凝器的上方两个法兰短节做吊点，将冷凝器吊起准备外移，当两侧吊链刚刚摘开，冷凝器尚未移出支架时，冷凝器一侧法兰短节上六棵M16的螺丝突然拔出，重1.65吨的石墨冷凝器失去平衡，从两米高的支架上掉下来，撞在现场吊装指挥甲的前胸和左腿，撞到后，头部碰在管路支架的槽钢底座的角上，伤势严重，经多方积极抢救无效死亡。
2.事故原因 直接原因：
①设备、设施、工具、附件有缺陷，机械强度不够。由于厂房高度所限将吊链以“8”字型在绕在冷凝器两个螺钉上，高150M/M的法兰短节上作为吊点，其中一个短节由于螺丝锈蚀原因，有两条螺钉不能紧固，其余四棵也有锈蚀，于是当冷凝器吊起时，螺钉不能承受1.65吨冷凝器的重量，致使法兰短节上6棵M16的螺钉被拔出，使冷凝器脱离吊链，失去平衡，从支架上翻落下来。
②生产（施工）场地环境不良，作业场所狭窄。吊装场地狭小，北面是冷凝器支架，南面有500L搪瓷罐，中间只有三米距离，当冷凝器翻落下来，甲来不及躲闪。
间接原因：
①没有认真实施事故防范措施，对吊装设备检查不细埋下事故的隐患。
②对现场工作缺乏检查。没有在吊装前对法兰短节进行认真的检查，没有认识到以设备连接件为吊装点的危害。
3、整改措施
①在全场进行安全检查，查漏洞，查隐患，对查出的问题，能立即整改的立即整改，不能立即整改的，提出有时间、有方案、有专人负责的整改方案，同时，对起重工进行专门的安全技术培训，考核。
重新修订厂起重安全规程，并针对这次事故教训，强调五项安全规定：无论吊装任何设备，必须吊挂设备主体，不得将吊钩扣系在设备附件上，防止附件脱落，造成事故；遇有吊装物形状复杂，施工条件困难等情况，必须由施工部门定出吊装方案，并召开专业会研究确定；不得利用厂房予埋作吊装架；不得利用屋架和房梁作吊装架进行吊装起重；凡安装起重架，吊装梁，必须经过正式设计，认真计算，经总工程师批准后，方可施工。
起吊作业准备过程中 钢梁断裂人随缸落地
1、事故经过
1991年8月6日8时30分，某厂二车间甲、乙、丙、丁四人对车间二楼地面进行大修。在吊放11＃陶瓷缸时，因吊链长度不够，需要串接一个吊链才可将缸放到一楼地面。于是该作业组准备将原来2吨吊链换成3吨吊链，职工甲主动上缸摘掉吊链挂钩，正当他伸手去接3吨吊链准备串接时，钢梁断裂，致使甲和缸一起从四米高处坠落，缸落地后倾斜，将甲甩落到地面，后经抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
①设备、设施、工具、附件有缺陷，设备失修。事故前，工程指挥部对施工现场勘查和技术分析不全面仔细，对操作台年久失修、钢结构部分腐蚀程度估计不足，在设备、设施、工具、附件存在缺陷的情况下进行作业。
②使用不安全设备，临时使用不牢固的设施。
内部资料
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轮。安装过程中甲指派模具组组长戊使用葫芦式起重机将直径1.8米、重约2.5吨左右的大齿轮吊起来后，将齿轮轴头对准轴瓦之后，甲在齿轮和曲柄轴下垫上木块，在垫的过程中，丁提醒甲，“那样垫行吗？”甲回答，“里外都垫好了。”于是甲指挥戊开始松钢丝绳。当松开约50毫米时让戊停车，然后亲自用手推了推大齿轮，同时用脚踹大齿轮以检查确认大齿轮稳固之后，甲站在距离大齿轮外侧约0.3米左右的位置继续指挥戊松绳准备将钢丝绳倒到外侧，突然大齿轮倒向外侧，正好将甲挤在15号机连杆之间，这时戊迅速向上打天车将齿轮吊起，车间其他职工立即将甲送往医院抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
①生产（施工）场地环境不良，作业场所狭窄。工具、制品、材料堆放不安全。②作业人员在起吊物下作业、停留。间接原因：
①技术和设计上有缺陷，操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。维修操作、钢丝绳、木块等方面存在问题。
②教育培训不够，未经培训，缺乏起重安全操作技术知识。③安全操作规程不健全。
④没有认真实施事故防范措施。检修前，车间既没有制订检
修中的安全措施，检修中也没有采取有效的安全防范措施，检修中的安全得不到保证。
3、整改措施
①完善安全操作规程：①从技术方面今后维修时使用两根长度相差约200mm的钢丝绳，长绳挂在齿轮的外端，短绳挂在齿轮的内端，长绳挂在吊钩的里端并固定在吊钩上，短绳挂在吊钩的外端（以便摘钩）。②使用短绳把大齿轮吊装对准长轴承孔。③当确认大齿轮与地面垂直时，用适高的道木垫实在大齿轮曲柄轴下端并与曲柄轴外端对齐，然后用两个木楔背实在曲柄轴两侧。④在大齿轮下端两侧第三至第四齿处用两个千斤顶顶实在齿轮端外侧，保证整个工件的稳定及大齿轮重心靠向硫化机一侧。⑤用适长的道木及千斤顶顶在大齿轮外侧中心位置（防止整个工件外倾）。⑥将吊钩降至适当高度（以能够摘下短绳、长绳起到保护作用为宜），摘下短绳，重新升起吊钩。⑦用千斤顶横向将工件装入轴孔。
②加强安全管理：①对施工项目，大、中、小修或日常维修中的危险性作业实行安全措施分级审批制度，确保安全措施的制定和落实。②加强对职工安全意识的教育和安全技能的培训，组织全体职工进行一次安全技术操作规程的学习和考核，教育职工作业时对现场工作认真检查。
起重作业 触电身亡
1、事故经过
1977年 6月5日10时整，某厂起重工甲带领起重工班三人用五吨汽车吊在某盐场四所扬水站处稳装架设废液管线的混凝土基础件，两个基础间距为十米，因移动吊车未放下臂杆（事前没有认真检查上面有无障碍物），致使吊车臂与上空6600伏高压线接触，当时甲正用手扶吊车部位，触电倒地，其他三人也被感应电击，司机才发现臂杆触电，急忙移开，立即护送甲到医院抢救无效死亡。
2、事故原因
直接原因：操作错误，忽视安全。间接原因：对现场工作缺乏检查。
3、整改措施
施工前检查周围环境，确保安全措施的落实。
五、触电
塑料焊接作业 焊枪带电导致触电
1、事故经过
2000年8月24日10时30分，某厂车间维修组电焊工甲取出车间塑料焊枪，自己接电源线后进行塑料焊接作业，同班组的乙为其扶焊件，焊枪碰到乙的手后，乙发现焊枪有电，乙告知甲后离开。此时甲并未引起注意，大约又焊了五分钟，甲喊了声有电，随即持焊枪的右手向胸前一抽，焊枪正贴于胸前，随后甲侧身倒地，这时另一同事听到声音后跑去拉掉电源。经医院诊断甲左胸有5×10cm灼伤，鉴定为电击伤害，后因抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
操作错误，忽视安全，经过调查认定，电焊工甲自行更换绕线轴中的漏电保护器，且错误的将接入漏电保护器中的两棵进线的其中一棵与三眼插座中的接地线端连接，造成安全装置失效，使焊枪外皮带电。
间接原因：
教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。职工遵章意识不强，有章不循，自我保护能力差，且企业安全生产管理制度执行不严，对现场违章行为不能及时有效的制止。
3、整改措施
①进一步加强企业电器设备、设施的专项管理，各车间各部门的手持式电动工具、绕线器，必须统一由电仪车间进行内部资料
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２、事故原因 直接原因：
①操作错误，忽视安全，忽视警告。丙在未取得劳动部门颁发的特殊工种作业证的情况下进行电焊作业，属于违章操作。操作时由于操作不当，忽视安全，丙把工作回线挂在高压阀门听子上，身体坐在金属水管上，未采取任何绝缘措施，使身体处于不绝缘状态。
②生产（施工）场地环境不良，现场狭窄且潮湿；
③个人防护用品存在缺陷，丙的电焊手套左手食指、右手中指已破损并且潮湿；工作服由于天气气温高，湿度大，也已出汗潮湿，降低了绝缘性能。
④防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。电焊机未安装漏电保护器。间接原因：
没有或不认真实施事故防范措施。虽然当时电焊机二次线电压较低，但在特殊环境下，作业也会造成触电。作业环境未采取可靠的安全防护措施。
３、整改措施
①对特殊工种作业人员严格执行持有劳动部门颁发的特殊工种操作证和厂安技部门颁发的作业证方可独立操作的“双证上岗制度”。
②对特殊工种作业人员进行一次专业安全技术知识培训和考核。
③对特殊工种作业人员进行一次体格检查，对不适应本岗工作人员予以调离。
④电焊机一次线接线安装防护罩，对电焊机一次线、二次线出线端子进行一次检查，作好接零保护。⑤对全厂手持电动工具及移动式电器设备安装漏电保护器。
⑥加强对作业现场和劳动保护用品，正确使用的巡视检查。并作为日常工作长期坚持下来。⑦对全员职工进行一次安全用电教育，严禁擅自乱动电器设备，严禁非专业人员从事电气作业。
⑧在存在高度触电危险的环境中进行电焊时，采取有效的安全防范措施，采用特殊结构的安全焊钳或熄弧自动断电装置，以避免触电事故的发生。
电工巡视检查 不慎触电死亡
１、事故经过
1990年11月14日10时30分，某分厂电工班班长安排电工甲去五、七组的闸箱巡视检查有无破损，甲去后长时间未见其回来，电工班班长便派人员寻找，12时左右有人发现其倒在终点杆南侧，已经死亡。（从现场分析，钢心铝裸线与380伏闸箱电源绝缘引线包布处接触，致使钢心铝裸线带电，甲触及导电体死亡）
２、事故原因 直接原因：
①设备、设施有缺陷，绝缘强度不够。闸箱电源引线老化，防护绝缘有缺陷，致使与钢心铝裸线带电。间接原因：
①教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。电工安全意识不强，缺乏基本的安全防护技能；
②该单位安全管理工作存在漏洞，日常对现场缺乏检查，不认真实施事故防范措施，对存在的事故隐患估计不足。
3、整改措施
①加强安全生产管理，严格落实安全生产责任制；
②对从业人员进行一次安全教育和培训，提高安全意识和安全操作技能，杜绝盲目作业和违章操作行为； ③针对电气安全管理，制定落实安全技术防范措施，加强日常的巡视检查及时消除事故隐患； ④进一步完善电气安全技术要求，加大安全投入。
电气维修清扫 电工触电身亡
1、事故经过
2004年7月2日15时20分，某厂35KV变电站做预防性试验，全厂停电对变电室进行清扫。因清扫后检查过程中发现某装置变电室 2－7#柜清扫不彻底。随即监护电工乙拉下1＃10KV进线柜开关，并悬挂“禁止合闸”警示牌，又在2＃柜内封挂地线一组。安排重新清扫2－7#柜。并重新下达二次清扫工作票，由电工甲、乙、丙执行。工作负责人（监护人）甲在配电室旁休息室（距1＃进线柜10m）按工作票口头向乙、丙交待重新清扫2－7#柜之后，乙在前，甲、丙随后走出休息室，在低压室门口（出休息室3米），甲了解由于电柜较高，即回休息室取椅子。当其回到低压室门口（距1＃柜8m左右），发现丙已经误入1＃10KV进线柜并触电，现场人员立即对丙采取急救措施，送医院后经抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
①操作错误，忽视安全。丙在工作负责人（监护人）甲按工作票布置工作后，执行变电室高压柜二次清扫工作时，没有按照工作票要求（清扫2－7号柜），爬上1号柜被10KV高压电击倒。
②防护、保险、信号等装置有缺陷，现场缺少安全标志。二次清扫作业虽然拉下1号10KV进线柜隔离开关（此柜下口带电），并悬挂“禁止合闸”安全警示牌（保护2－7号柜断电），但未悬挂“高压有电，禁止入内” 标示牌且没有加设临时遮拦。
内部资料
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1989年9月3日11时50分，某厂草酸钠车间一名操作工到三楼查看大蒸发器能否放料，正在通过视镜观看时，因视镜爆破造成带碱的高温甲酸钠物料喷出，将操作工烫伤，后经抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
设备、设施、工具、附件有缺陷（机械强度不够），发生事故时，生产控制条件处于正常状态，经分析认为，因含碱物料的腐蚀冲刷，造成视镜只有5mm厚，已不能承受住0.2-0.3Mpa的蒸汽压力，致使视镜爆破，是造成此次事故的直接原因。
间接原因：
①技术和设计上有缺陷。机械设备、仪器仪表等的设计和材料使用存在问题。厂在设备管理方面对视镜缺乏足够的认识和重视。故而对视镜使用更换周期及更换下来的视镜进行检查等未做明文规定，对视镜的选材上由于几十年来都用同样的视镜，在使用中未出现过冲刷腐蚀如此严重和爆破事故，导致思想麻痹，只凭经验和惯例对视镜进行更换和使用，缺乏严细管理办法。
②缺乏或不懂安全操作技术知识。由于对视镜缺乏足够重视，所以在扩大生产能力时工程技术人员提供给设计部门的设计依据仍按老设备类型提供，对蒸发器内物料介质只提供为甲酸钠水溶液，对其中含有氢氧化钠、碳酸钠等没有文字加以详细说明，只是在与设计部门交涉时，口头上对蒸发器物料介质进行了叙述，而对视镜材质选择上缺乏认识，更没有意识到该蒸发器在扩大生产能力时物料腐蚀，冲刷增强，使视镜加速减薄。在视镜选材和防腐上缺乏科学性和严密性。
③教育培训不够，安全意识薄弱。车间级安全教育不深入，车间岗位操作记录不完整，不全面，有的不能反映出设备安全运转情况，基础管理不扎实。
④没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。厂自89年以来连续发生三起烫伤事故，虽做了分析，但未引起高度重视，安全教育和安全管理制度不严格，在抓安全生产上缺乏主动性和预见性。
3、整改措施
①对全厂所有蒸发器的视镜处，装上聚碳玻璃屏障，搞好二次保护。采取视镜外辅加一层聚四氟乙烯膜防止腐蚀，建立每半月测厚一次和定期更换制度。为避免重复事故发生，检查整改对凡不便于工人操作和危及安全的设备、电器、辅助设施按国家标准进行整改，给操作工人创造一个良好、安全的环境。
②以事故为教训，深刻反思，从管理入手，着重加强基础管理、设备管理、仪器仪表及安全附件维护保养，在建立和完善规章制度的基础上，注重抓好落实。
③在厂内安全教育培训考核中注重提高职工的安全素质、安全思想、安全意识、安全技能，增强自我保护能力。
防护缺乏操作不当 不慎掉入铅罐烫伤
1、事故经过
###1990年5月26日15时15分，某厂负责1-4酸化罐的操作工甲发现2酸化罐带水带不上来，负责5-7酸化罐的操作工乙知道后，便去楼下回铅罐处去堵皮帘子。乙爬到回铅罐上用手在调整皮帘子过程中，不慎掉入回铅罐内，造成烫伤（当0时罐内有75C热水，水中含有铅,硫酸镁等物质，PH4.3，此回铅罐系8m/m聚乙烯塑料板制成，罐体直径1.75米，高1.35米，水深1.10米）。乙烫伤后自己爬出回铅罐后，回到二楼操作台休息室，当班长等人发现乙下半身全湿透了。经询问才知乙掉入回铅罐内，于是把他扶下楼梯，去厂保健站进行处理。由于烫伤面积较大（面积为70%；深度1~2度），保健站立即组织人送往专业医院进行治疗和抢救。经过13天的积极治疗和抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
① 防护装置缺乏，设备存在隐患。由于对诸如此类敞口设备缺乏严格的管理和具体要求，因主要考虑散热问题，设计中也没有加盖子，造成存在设备隐患。
②操作错误。没有使用常用的工具去拨动皮帘，而是爬到回铅罐上用手来调整皮帘子。未采取防护措施，不慎掉入回铅罐内。
间接原因：
①安全操作规程、制度不健全、不完善。从1989年以来，厂里虽然对各工段的安全技术规程和有关安全管理制度进行了修改和补充，但对那些不具体设专人管理的设备，尤其是敞口设备忽视了建立必要的安全管理制度，在处理带水皮帘子的方法上沿用了习惯方法未做规定。对诸如草酸车间回铅罐之类的敞口设备和不具体设专岗及工人很少去的地方，在建章建制中，虽然也采取了一些措施，但未全面、全员、全过程采取针对性措施。
②教育培训不够，安全教育不扎实、不落实。厂内虽然多次开展了各种安全教育，但没有把安全教育做实，没有把安全教育同安全整改、建章建制、严格管理结合起来，而是“头痛医头、脚痛医脚”，安全教育处于一般化，对如何提高安全素质、安全意识和自我保护能力教育不深、不细、不扎实。
3、整改措施
①在全厂开展发动群众，揭露管理上的问题，深查、细找各岗位、各部门不安全隐患和缺少必要的管理制度的大检查活动，并逐台、逐个进行检查，对查出的问题逐级监督落实整改，堵塞各种不安全因素。
②对那些具体不设岗位，但又有工人有可能去操作的地方、设备、容器等制订出针对性安全管理制度、规程，做到有章可循。
③以此事故为教训，对全厂所有敞口设备、地池（槽）和容易发生事故的地方进行认真检查，该加网（盖）的加网（盖），对不可能加装的，采取其他防护办法，并登记造册，落实到部门。内部资料
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楞板放在身前做防护，站在距离检查孔2.4米处，用直径20毫米铁管扳动扳手卸螺母，螺母卸掉后，一股夹气热卤涌出，丁被烫伤。经7天抢救治疗无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
①设备、设施有缺陷。设计不当，结构不合安全要求。
②个人防护用品用具——防护服有缺陷。所用的防护用品、用具不符合安全要求。间接原因：
①技术和设计上有缺陷，机械设备、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计和材料使用存在问题。②对现场工作缺乏检查。
③教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。
3、整改措施
①全面检查分析该设备循环系统以及试运行过程中的运行记录、技术数据，找出形成气阻造成卤液突然涌出的原因。②重点进行专业技术培训，避免经验主义。
③配备和教育职工正确穿戴合格的劳动防护用品。④进一步完善安全操作、工艺规程。
⑤加强对新建项目试运行期间安全监督检查。
八、火灾
乙炔站设备存有缺陷 电石加入蒸发器起火
1、事故经过
1963年7月27日9时12分，某厂乙炔站加料工甲开动2号发生器，9时45分甲去三楼加料，在将电石加入2号发生器时，发生爆炸起火。班长乙在二楼正在填写操作记录，听到三楼巨响，第一个跑上三楼，但三楼一片黑烟和火，看不清里面，就下楼报火警，待把火扑救稍微小些的时候，发现甲躺在1号发生器加料漏斗的南侧地上，身上还有火，后送往医院因伤势严重死亡。
2、事故原因 直接原因：
设备、设施、工具、附件有缺陷。间接原因：
①机械设备、工艺过程、操作方法等存在问题。②教育培训不够，缺乏或不懂安全操作知识。③加强应急救援预案组织演练。
3、整改措施
①加强设备技术管理。
②加强安全教育，提高职工的安全意识。③应急救援预案定期组织演练。
照明灯具不防爆 造成石油气爆燃
1、事故经过
1965年12月7日17时05分，某厂防腐车间下放干部甲在给盐酸罐挂胶工作时，24伏100W不防爆的照明灯突然落地摔毁打起火花，燃着滴落在罐口的胶浆，火焰进入罐内，又将罐内挥发出来的石油气燃着。当场烧伤在罐内挂胶的甲，后经抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
①照明灯具不防爆。②冒险进入危险场所。
③生产（施工）场地环境不良。间接原因：
①教育培训不够，缺乏或不懂安全操作知识。②没有实施事故防范措施。
3、整改措施
①易燃易爆场所必须使用相应防爆电气设备工具。②加强全员安全教育，提高每个职工的安全意识。③应急救援预案定期组织演练。④加强狭小作业空间通风措施。
内部资料
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电梯失灵 坠落死亡
1、事故经过
1996年4月2日14时50分，某厂三名助剂配料工甲、乙、丙和一名助剂配料替班工丁，上岗后用小车将桶装助剂聚氯乙烯辛基酚醚（简称TX）通过电梯由一楼运到二楼熔融室。运到第十一桶时，电梯在二楼厂房停稳后，丙从轿箱内用小车将TX推出，丁在门厅西侧接应重车。甲没出轿箱继续操作电梯到三楼取油（修车用）。丙和丁将车推进熔融室卸下TX桶后，丁继续去一楼运TX桶。因二楼电梯厅门敞开（此时轿箱却未停在该层），丁误认为厅门内有电梯，故倒行运桶上电梯时坠落到坑底，后经抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
①操作错误，忽视安全，忽视警告。助剂工甲长年从事该项工作，在操作电梯离开第二层继续上升时，违反了该单位<<规程>>第三条中关于“厅轿门未完全关闭时电梯不能启动”之规定，在没有关闭厅门的情况下操作电梯上升。
②有分散注意力行为。助剂配料替班工丁，在进入轿箱前没有辨认轿箱是否停在该层，而是倒行误进入二楼。③设备、设施、工具、附件有缺陷。该电梯的轿门与厅门的电动连锁装置用小木版锁住造成连锁失灵。间接原因：
①对事故隐患整改不力。电梯电动连锁装置失灵后，未能及时整改。
②未经培训，缺乏安全操作技术知识。电梯操作人员未经过特种作业人员教育培训，属无证上岗。
3、整改措施
①认真落实安全检查制度，对查出的隐患，现场定整改措施，定落实措施负责人，定完成日期。各级的安全检查整改有详细记录，从班组到厂部形成闭路循环管理，预防各类事故的发生。
②每月组织全厂职工学习一次化工部颁发的“安全生产禁令”和岗位安全操作规程，教育职工自觉遵章作业。③进一步明确职能人员的职责分工，严格执行上级部门的规定、规程。应持证运行的设备按规定检测核证，工人持证上岗。
④进一步规范班组的安全活动，坚持班前讲安全，班中检查安全，班后总结安全，并有详细记录。
⑤各分厂每月对本单位安全生产状况进行一次全面评价，对评价出的危险因素，采取可行有效的整改措施，及时整改隐患保障安全生产。
⑥对全厂电梯进行检修，检测达标后持证运行。电梯维修工持证上岗。按照特种设备管理规定，定期对电梯进行安全检测。
擅自拆除窗栏杆 做卫生坠楼身亡
1、事故经过
2000年6月29日9时10分，某职工甲回到自己的办公室和同在一室办公的本车间劳资员乙一同擦试本室窗户玻璃（因劳资员办公地为该单位治安重点部位，故该车间按照治安管理规定，在该室窗户内侧安装了平面式护栏，但职工甲为擦窗外一侧玻璃方便，擅自将护栏部分钢棍上下两端锯断，留有擦玻璃时方便的上下约1米、宽为0.3米的豁口），甲从此处钻到窗外，站在距地面高度6米、宽为0.18米的窗户外沿擦试户上玻璃，当甲从窗外由东向西移动时，不幸坠落至办公楼旁的水泥地面上，被他人急送医院抢救，但因伤势过重，经抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
造成安全装置失效，拆除了安全装置。发生事故车间办公室均分布在车间总控岗位厂房的二层，该办公室窗户内侧安装了平面式护栏，职工甲为擦试玻璃方便，私自锯开三根栏杆。
间接原因：
①没有或不认真实施事故防范措施。车间为解决各室擦玻璃的安全问题，为各办公室配备了擦试玻璃专用的长把玻璃刷，但职工甲没有使用。
②教育培训不够，缺乏或不懂安全操作技术知识。车间对职能干部的教育、管理、检查、考核工作中存有漏洞，对职能干部所在岗位的检查不深入细致。
3、整改措施
①立即将车间事故办公室窗户护栏焊齐恢复，并将现有护栏改为窗外固定式护笼。②重新配置擦玻璃用的专用工具。
③开展全厂范围内的安全大检查，特别是对二、三线岗位和类似场所重点进行检查，对查出的各类危及生产、人身安全的隐患，立即进行整改。
④加强职工全员教育，特别是进一步强化职能干部的安全责任意识。
吊孔缺陷 坠落身亡
1、事故经过
1999年5月6日15时30分，某厂运行工人甲，在交接班前清理卫生，清理完卫生后，独自一人来到20T锅炉2#、3#炉厂房之间的平台上抖落身上的尘土，此平台中部有一长1.725米、宽1.15米的长方形吊装孔，该吊装孔用一块铁板内部资料
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钢梁断裂 人缸坠落
1、事故经过
1991年8月6日8时30分，某厂车间工人甲和乙等四人对车间二楼地面进行大修。该四人进入施工现场，开始吊放11＃陶瓷缸。因吊链长度不够，需要串接一个吊链才可将缸放到一楼地面。这时作业组将原来2吨吊链换成3吨吊链，甲主动上缸摘掉吊链挂钩，正当伸手去接3吨吊链准备串接时，钢梁断裂，人和缸一起从四米高处坠落，缸落地后倾斜，将甲甩落到地面，经抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
设备、设施、工具、附件有缺陷。强度不够，起吊重物的绳索不合安全要求。间接原因：
①不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。对在先前的大修过程中，搪10＃缸曾发生倾斜，相关人员在得知险情后未能根据情况采取有效的、具体的安全措施。
②教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。
③对现场工作缺乏检查或指导错误。对施工现场勘查和技术分析不全面仔细，对操作台年久失修、钢结构部分腐蚀程度估计不足。
3、整改措施
①认真组织干部职工学习《化工企业安全管理制度》，岗位责任制等。并利用各种渠道，进行安全生产宣传教育，使干部职工真正吸取事故教训，增强安全意识，组织干部职工制定个人安全保证措施。
②特种作业作业前必须认真进行现场安全检查（包括设备、工具、仪器、仪表、护品等），并制定相应安全作业方案。
③发现事故隐患必须立即进行整改，并落实整改责任制。
无防护用品用具 坠地死亡
1、事故经过
1995年1月9日上午9时30分，某施工员甲在拆除车间保温用过的脚手架工作中，自己爬到二楼跨过护栏走到边梁上（梁距水泥地面四米），拆卸搭在脚手架上的竹脚手板，当搬起第二块竹脚手板往下扔时，被竹脚手板上的穿钉头勾住了上衣左下口袋，人与竹脚手板一起摔下来，甲的头部左倾着地，经医院抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
①在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。施工员甲在高处作业时劳动保护穿戴不齐全，主要是未系安全带。
②不安全装束。甲所穿的工作服不适于此类作业。间接原因：
①对现场工作缺乏检查，指导错误。对现场的安全检查、监控力度不够，措施不到位。
②教育培训不够。安全培训不到位，管理人员、作业人员缺乏安全管理知识和操作技能，安全意识淡薄。③没有认真实施事故防范措施。在作业前未到安技部门办理《高处作业施工证》，也未制定有效的防护措施的情况下盲目作业。
3、整改措施
①加强安全生产的监督管理，严格执行安全管理制度和安全操作规程，落实安全生产责任制。②加强从业人员的安全教育，提高从业人员的安全意识和操作技能。
③制订针对性的施工作业方案和事故防范预案，杜绝违章指挥、违章作业。④高处作业必须严格审批，同时严格检查是否配备了适用的防护用品用具。
突然听到爆炸声 惊慌失措空中跳
1、事故经过
1958年8月19日19时左右，某厂一名新入厂的工人甲站在室外稀碱储罐顶上作业，这时室内有一蒸发罐突然发出爆炸声，甲惊慌失措，从稀碱储罐管子向下滑，滑到一半管子没了就从三米高的空中向下跳，摔在地上脑震荡死亡。
2、事故原因 直接原因：
①有分散注意力行为。
②设备、设施有缺陷, 稀碱储罐管子失修。间接原因：
①劳动组织不合理。新工人学习期未满安排独立操作。
②教育培训不够，新工人缺乏安全操作技术知识。缺少对突发事件的处理经验和逃生技能。
3、整改措施
①在全厂范围内开展设备设施事故隐患检查整改。
内部资料
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直接原因：
①对易燃、易爆等危险物品处理错误。经公安部天津消防科研所，天津市质量监督检验第三十站与厂检验部门进行分析鉴定及模拟实验均证实，罐内壁残存的物料是过氧化苯甲酰和少量苯二甲酸二丁脂。
查证技术资料，引起过氧化苯甲酰剧烈分解的主要原因有三种：
1、剧烈撞击；
2、高温（过氧化苯甲酰分解温度是103-106）；
3、明火。经调查和现场勘察，此罐从拆除至爆炸已露天存放5年多，风吹日晒，多次搬倒，事故发生当日气温14－15℃，罐体附近无热源，无明火作业，没有剧烈撞击和高温而引起过氧化苯甲酰分解条件。经对爆炸罐体残片和白色粉末进行火种引燃实验（点燃的香烟），瞬间产生大量白色烟雾，证实过氧化苯甲酰遇火种瞬间分解，导致罐体爆炸。
②经调查现场目击者和当事人，爆炸前仅有甲和乙在现场谈话，乙证实甲将燃着的剩余烟头从罐顶管口顺手捻扔到罐内，罐体发生撕裂性爆炸，造成一死一伤严重后果。忽视安全，违反规定是事故的直接原因。
间接原因：
①制度不落实，管理不严格。自87年7月25日，厂颁发了《禁烟令》之后，禁烟工作未落实。厂偏重于一线岗位职工的禁烟教育，对二、三线岗位职工缺乏较为严格的要求。这次爆炸事故就是由二线职工在非直接生产区吸烟引发的。
②设备管理存在差距，尤其是对已拆卸下的闲置、废弃设备处置缺乏较为明确的规定。制度上、管理上的不落实所造成的严重后果，在此次事故中暴露无遗。
3、整改措施：
①加强对闲置与废弃设备的管理，完善规定，加强管理，在处理废旧设备时，应根据实际情况，做好处理，且不能随便放置，避免重复事故发生。
②吸取“3.16”事故教训，对全厂干部、职工进行深入细致的安全教育，提高全体职工安全意识、安全素质、安全技能、安全法制和增强自我保护能力。严格执行禁止吸烟等各项安全管理规定。
③举一反三，重申有关禁烟、劳动纪律、工艺纪律等规定。同时对工艺操作规程、岗位责任制作系统的整理完善、修订，并加强日常检查落实。
蒸汽阀内有异物 胶囊发生爆炸
1、事故经过：
1996年9月23日6时30分，某单位操作工甲接班后在20号硫化机进行操作，6时50分硫化机自动开模，当锅口打开至410mm时，突然停机。这时甲找到班长（车间指定的甲的安全监护人）前来处理。当班长来到20号硫化机时，发现
2零压指示灯亮了(当胶囊内压强超过0.3kg/cm时，指示灯即亮)，同时观察发现胶囊内确实有压，立即做了抽真空应急处理，确认有效后，告诉甲先干18号和17号机，并将甲带离20号机。他们先在18号硫化机进行了出、装锅操作，然后又去17号硫化机进行出、装锅操作。当班长在17号机进行定型操作时，甲此时在没有与班长打招呼的情况下，自己离开了17号机。7时35分许20号硫化机右模胶囊发生爆炸。爆炸冲击波将甲冲出后撞在离机台7米远的胎架上，甲当时休克，被送往医院后经抢救无效死亡。
2、事故原因：
直接原因：
①设备、设施附件有缺陷。设备在非正常状态下带“病”运转。通过技术鉴定、分析：硫化蒸汽气动切断阀阀内有异物，使之关闭不严，造成胶囊内压升高，致使胶囊爆破是造成死亡事故的直接原因。
②操作错误，忽视安全，忽视警告。该公司《安全技术操作规程》生产区安全守则第9条规定：“在生产过程中出现异常情况时，应请有经验同志或车间有关人员处理，不准擅自触摸和处理”。硫化机安全操作规程第5条规定：“硫化机操作时，操作人应站在电控柜侧且身体不得暴露在蒸锅前防止伤人”。经事故后分析，操作工甲在17号硫化机操作间隙，又回到20号机去处理故障，且由于处理和站位不当，胶囊爆炸，造成死亡事故发生。
间接原因：
①教育培训不够。操作工甲是新进厂不到两个月的新职工，虽然对其进行了三级安全教育，但教育的深度不够，特别是车间对其自我保护知识方面的教育工作和自我保护能力的培训工作做的不够细致，其缺乏安全操作知识和处置异常情况的能力，是造成事故的间接原因。
②劳动组织不合理。班长带领甲离开现场去别的机台操作，20＃号硫化机的故障并没有彻底排除，当甲离开17＃号机时，班长未能及时发现，没有完全尽到监护人的职责，也是造成事故的间接原因。
3、整改措施：
①为防止管道中杂质堵住阀门，应定期对管道进行排污。②为确保阀门工作正常，应定期对阀门进行检修维护。
③为防止突发事故发生，在每台硫化机通入胶囊供气包上加装紧急排放阀作为应急备用。④修改《安全技术操作规程》和《安全管理制度》，完善发生异常情况的处理程序和办法。⑤加强职工安全教育培训，提高防范意识和处置异常情况或事故能力，加强自我防护。
中试生产 反应罐爆炸
1、事故经过：
1974年2月18日9时30分左右，某厂中试车间乙醇胺反应罐发生爆炸，造成2人死亡，10余人受伤。其经过是：18日2时50分将氨水打入反应罐内后，釜温10℃，开启搅拌，滴加环氧乙烷，釜温逐渐下降。操作工估计随着釜内环氧乙烷的增多和反应的进行釜温会上升，故继续加料。3时30分釜温降为－7℃，4时许釜温仍未回升到工艺控制温度，逐内部资料
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直接原因：
①对有毒、易燃易爆等危险物品处理错误。七名操作工在手摇泵不能使用的情况下，人工交替搬倒，致使氯乙醇洒漏，有毒物质大量挥发。
②个人防护用品用具缺少。在可能存有有毒有害物质场所作业，未按规定配戴呼吸器、防化学物质灼伤等个人防护用品、用具。
间接原因：
生产（施工）场地场所狭小，通风不良。
教育培训不够，作业危害辨识不清，缺乏安全操作技术知识。
3、整改措施：
①严格安全检查制度，落实现场有毒作业劳动防护。
②加强劳动组织，特别是临时性作业时，合理组织，采取可靠方法，切不 可有麻痹思想和侥幸心理，更不能违章指挥或违章操作。
③加强对职工安全培训教育，熟知和掌握安全操作规程，用典型事故案例教育警示大家，防止类似事故的发生。
法兰崩裂 氯化钡溅出
1、事故经过：
1979年6月10日7时40分许，某厂操作工甲在接班过程中，了解到蒸发罐液面自控仪表失灵，在向到现场的仪表工介绍情况后，将蒸发罐液面自控改为手控，并到一楼开蒸气节门蒸发，约10分钟左右，甲开启了二效蒸发罐往一效蒸发罐的倒液泵。过了一会，约8时02分甲到二楼发现一效蒸发罐晃动有响声，二效蒸发罐汽室压力偏高，甲在采取往二效蒸发罐注水时，不料身背后一效蒸发罐法兰下部铸铁部分崩裂，含有氯化钡的高温溶液从裂缝处溅出，将该操作工的背、颈、脚等部位烫伤。致使其氯化钡中毒，经抢救治疗无效死亡。
2、事故原因： 直接原因：
①在手动操作过程中，没有认真执行操作规程，提前倒料，造成一效蒸发罐液面过高形成液封，汽液相撞，压力增高，致使一效蒸发罐晃动、法兰处裂开，料液喷出。
②设备设施工具附件有缺陷。此蒸发罐已使用30余年，罐壁厚度大大减薄，蒸发罐法兰连接部位存在缺陷，遇异常情况，致使铸铁罐法兰处突然崩裂，导致事故发生。
间接原因：
①缺乏专业安全检查，作业前巡回检查不认真，制度没有真正落实，事发前没有发现和排除法兰存在的预兆性隐患。②劳动保护用品穿戴不齐全，料液直接溅到皮肤，加重了化学灼伤、中毒。
3、整改措施：
①进一步落实安全职责，加强设备设施的安全管理，做到定期检验检测、更新替换和日常维护保养、②完善落实专项检查制定，严格规范操作中巡回检查和设备点检包保责任。③制定有效的制度和措施，加强职业危害防治和个人防护救护工作。
工业废水产生硫化氢 无相应的规程及防护
1、事故经过：
1993年7月24日6时23许，某公司农民合同试用工甲与同班操作工乙在接早班开始工作时，操作工乙用抽料管抽储罐的氯化物，农民试用工甲开废水罐下口节门，当乙准备好开始抽料时，抬头没看到废水罐旁的农民试用工甲，乙便到废水罐近处查看，发现甲仰面躺在罐旁废水池边的地上，乙赶紧将甲拖到废水罐附近空气流通处，并马上喊来其他人员，将甲送到医院，抢救无效死亡。经诊断系急性重度硫化氢中毒。
2、事故原因： 直接原因：
①技术和设计有缺陷，危险危害因素辩识不清。由于该工艺设计之初没有充分考虑产生硫化氢的可能，但实际生产过程中有硫化氢生成。
该工艺采用P2S5法制乙基氯化物，在氯化反应时有氯化氢产生，经过真空吸收后，产生副产品盐酸，进行碱解，碱解终点控制PH值11-12，在碱解溶液中不会产生硫化氢。事故发生后经进一步分析认为，生产反应机理上虽有盐酸吸收装置，但不能百分之百吸收，混合液中含有溶解的少量氯化氢存在，经过碱解工序，生成多硫化物，有多硫化物，就有产生硫化氢的可能。加之废水打进储罐中长时间沉降，里面少量氯化物与废水中的多硫化物慢慢发生反应，产生出硫化氢气体，又由于硫化氢在水中的溶解度较大，致使废水中溶解一定量的硫化氢，当打开节门放废水时，废水中溶解的硫化氢外溢挥发。由于对该工艺废水中产生硫化氢从理论上认识不足，致使处理工艺不完善，操作人员吸入中毒是事故的直接原因。
②安全防护用品、用具不符和安全要求。操作工在含Cl、HCl、H2S等场所作业无相应的安全防护措施，也是造成人身伤亡事故的直接原因之一。
间接原因：
①设备、设施、工具、附件有缺陷。废水罐下口节门的开关操作，作业场所环境不良及工具不合理。
②安全操作规程不健全。由于对废水罐中产生硫化氢从理论上认识不足，所以在安全操作规程、制度上明显存在不健全，加之现场管理差，这是事故发生的一个间接原因。
内部资料
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操作不当氰化物过量排放 致使操作工氰化氢中毒
1、事故经过：
1983年1月19日夜间，某厂操作工甲完成上一批生产在T5-27批进行制取氰氢酸经丙酮吸收，生产丙酮氰醇的操作，20日2点左右第一次取样送验分析丙酮氰醇，不合格，将近3时许，化验仍不合格，3时30分，甲第三次化验还是不合格，甲在化验室拿到化验单临走时说去补加氰化钠，4时甲第四次取样化验全部合格，随即离开化验室。过一会，化验员开始闻到有苦味，约5时10分酯化岗操作工乙正在一楼岗位放盐水，也闻到有苦味，而且感到力不从心，支持不住，盐水还没放完就关掉了节门勉强向车间门外走去，此时乙看见甲从外面进入车间氰化残液排放沟观察孔处掀起沟盖观察，这时乙想喊甲，但喊不出话。约10分钟后其他操作工发现甲倒在二楼丙酮氰醇高位罐附近，被送往医院抢救，甲急性中毒死亡，乙轻度中毒。
2、事故原因： 直接原因：
操作失误、忽视安全、忽视警告。操作工甲在操作过程中，为使反应正常，补加了过量的氰化钠溶液，而在回收氢氰酸时又采取了缩短回收时间，提前排放残液的错误做法，致使排放的残液系统中含有大量氰氢酸，氰化氢气体挥发，操作处置防护不当中毒，是造成事故的直接原因。
间接原因：
①、设备设施附件有缺陷。排放残液沟虽有封闭设施，但盖半开没有完全密封，有毒气体直接挥发到车间及室外，也是发生人员中毒事故的间接原因。
②安全培训不够，缺乏安全操作技术知识。操作人员对出现异常情况危险危害辩识不清，没有落实事故防范措施和个人防护。
3、整改措施：
①严格落实安全生产规章制度、安全操作规程、应急救援预案、岗位安全防范措施，加强日常检查和考核，确保各项规章制度落到实处。
②完善工艺操作规程和安全卫生及防火等规章制度，严格残液有关物料含量达标排放标准及测定，防止发生环境污染和人身中毒事故。
③加强设施和安全防护装置的检查与维护，保持装置设施完好灵敏有效。落实毒害有害物场所环境检测，增加通风装置，以改善厂房通风条件和防范设施。
作业失控苯气泄漏超标 盲目进入吸入过量中毒
1、事故经过：
1986年1月21日13时许，某厂运输科新线工段卸苯班操作工将11002号苯槽车与保温间对位后，对苯槽车进行吹苯（升温）操作。至16时许，当班操作工准备下班，需留人盯班。操作工甲主动要求盯班，后离岗至18时许回厂。负责供蒸汽的锅炉工曾到吹苯操作岗位找甲，未见到甲，闻到有较浓苯味，又到其它岗位也未见到。约19时25分，锅炉工再次到休息室、打苯间等找甲，发现甲到在打苯间，后送往医院，经检查无血压，无呼吸，紧急抢救无效，确诊为苯中毒死亡。
2、事故原因： 直接原因：
冒险进入危险场所。作业人员在明知苯泄漏、又无任何安全防范措施的情况下，进入打苯间，吸入苯蒸气发生昏倒时间过长，导致吸入苯蒸汽中毒死亡。打苯间与本组职工使用有泄漏的泵，甲从保温间进入打苯间发现槽车吹苯温度高苯气外泄，便进入打苯间，去关蒸汽加热节门，间接原因：
①教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。作业岗位出现危险状态（苯泄漏），不会采取安全防范措施。②劳动组织不合理。作业岗位只有一人，出现险情没有及时得到处理。并且有脱岗现象。
③对现场缺乏安全检查。化工生产岗位应严格落实巡回检查制度，但甲昏迷很长时间没有被发现，说明该生产岗位没有落实安全检查制度。
④没有落实事故防范措施。生产岗位没有应急救援预案，没有安全事故防范措施。
3、整改措施：
①切实加强对安全工作的领导，深入贯彻安全生产首长负责制（从厂部、车间、工段、班组层层抓好首长负责制）。认真执行“安全第一、预防为主”的方针，管生产必须管安全的原则，抓好横向管理，各有关科室都要在各自的职责范围内对实现安全生产负责；进一步完善安全生产责任制，是企业真正做到人人都对安全生产负责，提高安全生产思想，认真抓好安全管理，广泛发到群众，组织群众做好安全生产科学管理，开展事故预想活动。
②广泛深入的对职工进行理想、纪律教育，是职工真正认识到自己是企业的主人，应遵守企业的规章制度，并变为自己的自觉行为，上班要尽职尽责，全面的安全的完成工作任务。
③抓好班组基层建设，班组基础建设是搞好企业关键的一环，也是实现安全生产的重要保障。
④进一步健全完善工艺规程、岗位操作法、安全规章与制度、岗位责任制、交接班制度等，要认真落实安全生产责任制，建立健全各规章制度。并在一季度内进行一次复查，进行补充修订。
⑤健全组织，做好专业分工。提高专业管理水平，熟悉各设备的标准、性能，做好危险品的贮运管理工作，做好防火、防爆、防中毒、防灼伤工作，强化班组领导，做好安全工作。内部资料
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④培训操作和监测人员，完善监测手段。
⑤加强操作人员安全知识、安全防护、安全救助知识的培训，提高应急处置能力。
1.1 应急接报
2007年5月13日18时30分, 应急监测小组接报, 深州市鑫星化工厂液氯储罐泄漏, 应急监测小组紧急赶赴现场, 并紧急调度实验分析组、后勤保障组、评价报告组集合待命, 20时30分现场监测人员携带仪器、装备到达现场。
1.2 现场情况
消防战士正在用高压水龙向厂区内喷洒, 事发时为偏南风, 风力三级, 利于污染物扩散, 此时氯气已基本散尽, 现场没有刺鼻的氯气味道。
1.3 污染物特性
氯气是一种比空气重的同时又具有腐蚀性的黄绿色剧毒气体, 有窒息味。危险性:不燃, 一般可燃物大都能在氯气中燃烧, 一般易燃性气体或蒸气也都能与其形成爆炸性混合物。能与许多化学品发生猛烈反应而引起火灾或爆炸:如松节油, 乙醚等。急性致死:人吸入最低致死浓度 (LDl0) :500ppm·5min。
急性中毒表现:对眼, 呼吸道粘膜及皮肤有强烈的刺激作用。短期吸入大量氯气后可出现流泪, 流涕, 咽干, 咽痛, 咳嗽, 咯少量痰, 胸闷, 气急, 紫绀。严重者可发生声门水肿致窒息或肺水肿, 成人呼吸窘迫综合症。
1.4 应急措施
泄漏处置:迅速撤离泄漏污染区人员至上风向, 并隔离直至气体散尽。应急处理人员戴正压自给式呼吸器, 穿化学防护服 (完全隔离) 。避免与乙炔, 松节油, 乙醚等物质接触。合理通风, 切断气源, 喷雾状水稀释, 溶解, 抽排 (室内) 或强力通风 (室外) 。也可以将漏气钢瓶置于石灰乳液中。漏气容器不能再使用, 且要经过技术处理以清除可能剩余的气体。
急救措施:立即脱离现场至空气新鲜处, 保持安静及保暖。注意发现早期病情变化, 必要时作胸部X线检查, 及时处理。出现刺激反应者, 至少观察12h。消防方法:不燃。切断气源。喷水冷却容器。将容器从火场移至空旷处
2 应急监测方案
2.1 人员分工
1) 现场调查。现场监测人员身穿重体防护服、佩戴正压自给式呼吸器负责对污染源环境影响进行调查。及时了解污染物扩散情况。
2) 现场监测。现场监测人员主要携带手持式仪器根据监测方案在测点监测, 在做好个人防护的情况下进行监测工作。
3) 站内分析。实验分析组主要对现场采集的样品进行分析。
4) 材料报告。评价报告组根据领导要求向各级领导上报监测数据, 出具监测报告, 随时上报事故区污染情况。
5) 后勤保障。后勤保障组负责人员的协调, 应急监测车辆的准备, 现场各监测点位和外围点位的通讯联系, 现场采集样品的收集运输。
2.2 监测布点
大气监测布点:网点的布设方法按经验法执行, 采样点设在整个监测区域的高、中、低三种不同污染物浓度的地方。在受氯气污染敏感点以及300、600、1000米处用大气综合采样器对氯气使用甲基橙溶液进行吸收法采样, 测定网点小时值。每隔一小时测定一次。事故发生点、对照点、其他点位由快速监测管、和便携式氯气监测仪、氯化氢检测器进行监测。
在指挥部采取措施处理罐中剩余气体时, 监测人员对作业场所实施实时监测, 保障现场处理人员的安全。
在污染事故事故源处理完成后, 对照空气质量标准对环境空气进行监测, 以保证疏散群众尽早返回家园。
2.3 监测因子的确定
在氯气泄漏时, 氯气以分子形态存在, 但其活性很强, 遇到空气中的水蒸气生成氯化氢。因此确立前期以监测氯气为主, 后期同时监测氯气和氯化氢。
2.4 监测方法的选择
空气中的氯气监测分别采用国家环保总局行业标准HJ/T30-1999甲基橙分光光度法;应急监测管法;Cl2传感器现场测定仪法;氯化氢监测分别采用国家环保总局行业推荐方法离子色谱法和傅利叶红外现场分析。评价标准:TJ36-79《居住区环境标准》Cl2浓度一次性监测值为0.1mg/m3;日均值为0.05 mg/m3。HCl浓度一次性监测值为0.05mg/m3;日均值为0.015mg/m3。
3 大气监测结果与评价
3.1 监测因子与方法
监测大气中的氯气、氯化氢、气象参数等指标。
监测方法的选择:在赶到现场时, 马上使用应急快速监测管和PGM-7840多功能检测仪对事故发生地空气中的氯气浓度进行监测, 确定氯气污染的范围。PGM-7840多功能检测仪能定量。其最低响应值为0.1ppm, 使用该仪器在现场移动监测能快速确定氯气污染的安全距离在1公里。应急监测管120mg/m3的测定上限较为粗糙, 适于测定事故污染源中心区域监测。
氯气浓度使用应急监测管和PGM-7840多功能检测仪无法检测出时应使用大气采样实验室甲基橙分光光度法化学法检出范围 (0.03~20mg/m3) 进行进一步监测。
3.2 监测结果
由于本次事故泄漏量较小, 处理及时, 扩散较快, 敏感点位东阳台村以及附近点位监测时用快速监测管和便携式测定仪均未检出。
4 总结和思考
关键词：调车作业;事故;原因;措施
中图分类号：U298.1文献标识码：A文章编号：1671-864X（2015）09-0131-01
一、前言
近年来，随着铁路技术装备的不断改进和铁路规章制度的进一步完善，铁路交通事故呈现出进一步下降的趋势，但铁路调车事故仍然居高不下，调车作业安全是关系到铁路运输安全的重要因素。本文将根据一起典型事故案例对铁路调车安全进行分析，对铁路调车事故的发生提出了一些预防措施。
二、案例经过
2009年6月3日22时56分，某局车务段在Y站调车作业未按规定对临时停留在站内到发线7道1组5辆车采取防溜措施，致使该组车辆发生溜逸。溜逸车组经由Y站41#、39#、37#、19#、9#、7#道岔，越过Y站下行进站信号机97m进入区间，溜逸过程中将37#、19#道岔挤坏，走行891m，构成机车车辆溜入区间一般C类事故（C11）。
三、原因分析
（一）Y站调车长在调车作业中严重违反《技规》第242条“一批调车作业中临时停留的车辆，须拧紧两端车辆的人力制动机或以铁鞋（止轮器）止轮”和《技规》第232条“调车作业摘钩时，必须停妥，采取好防溜措施，方可摘开车钩”;违反了《行规》第61条第2点“配有调车机车的中间站到发线、调车线的停留车辆，须按规定采取拧紧两端车辆的人力制动机或以铁鞋（止轮器）牢固固定”;以及《站细》第77条第二点“一批调车作业中临时停留车辆，应拧紧人力制动机或使用防盗铁鞋止轮，遇人力制动机故障时，使用防盗铁鞋或紧固器止轮”，违章作业是导致事故发生的直接原因。
（二）Y站所在局调车作业安全管理制度中的附件3第四款第五点提出的“作业中，必须严控临时停留车的防溜措施;作业后，把关人员必须督促调车人员对停留车按规定做好防溜措施”，Y站未对该批调车作业防溜措施落实情况进行盯控，造成现场调车作业严重失控。未采取有效的盯控措施是导致事故发生的重要原因。
四、铁路调车事故的预防措施
（一）制定调车作业现场细化措施。
本案中，未执行调车联控，未落实防溜措施，调车作业安全管理规定及措施未落到实处是导致事故的重要原因。
为确保调车安全，务必制定调车作业安全卡控措施，一是研究制定站段调车关键作业环节安全控制细化措施，从作业组织、计划编制、计划传达、作业前检查、准备进路、信号显示、侵正调车、速度控制、车辆防溜、作业过程监控、规章制度执行等关键环节上控制不安全因素，堵塞管理漏洞。二是对关键时间、关键设备、关键岗位、中间站侵正、防溜、轨道电路分路不良、无调车信号折返或压调车信号原路折返等关键环节细化卡控措施。确保调车作业的安全。
（二）提高调车人员的安全意识和业务水平。
本案中，“两违”问题突出，调车长在整个调车作业过程中有章不循、违章蛮干，严重违反《技规》、《行规》、《站细》等多项规定。
部分车站调车作业量少且没有发生过事故，还有部分车站某些时间段调车作业量也相对较少，从而造成职工缺乏忧患意识，对调车作业不够重视，作业中易产生违章违纪现象，不严格执行规章制度，简化作业过程，作业人员应变能力差，对突发事件处理不当，最终影响作业安全。
因此，定期开展调车安全专项整治，查找职工“两违”等方面的突出问题。通过召开事故现场分析会和先进管理单位表彰会的形式，通过“正反典型”对比，吸取事故教训。
采用职工培训考核与使用待遇一体化考核机制，促进调车人员自觉学习业务知识和提高实作技能。学习和培训要突出必知必会、应知应会和应急处理办法等内容，优组合，提高班组整体作战能力。
调车工作是具有脏、险、苦、累等特点，又处于事故多发区域，高素质合格的调车作业人员能做到人到心到责任到，能注意作业进度，把握关键钩数，遇到问题及时提醒和解决，保证调车安全。
（三）强化调车作业中的干部盯岗。
本案中也侧面反映了Y站干部安全责任意识淡薄，安全管理不到位，未对调车作业防溜工作进行重点盯控，及时督促调车作业人员按规定对调车作业过程中停留车采取防溜措施，致使现场作业严重失控。
在调车作业过程中，盯岗干部采用通过远程监控、流动监控、现场指导等形式检查、指导、写实、考核作业全过程，规范干部管理行为和职工作业行为，帮助职工养成自觉遵章守纪良好的作业习惯，逐步实现作业中自控、互控和他控有机结合。
（四）增大对调车设施的投入。
车站站场设计时，偏重于接发列车，线路的配备主要从接发列车方面考虑，不设牵出线和没有足够的隔开设备容易造成事故瞬间发生。
对调车机车安装监控记录和防撞土挡装置，集中区调车实行钩钩联控，非集中区执行要道还道装置，为作业量大的中间站配齐平面调车灯显设备，这些设备的投入都有利于提升调车作业安全。
参考文献：
[1]蒋玉国.中间站调车作业安全的分析探讨[J].上海铁道科技.2009（03）
[2]张涛.浅谈中间站调车安全[J].铁道运输经济.2002（09）
