浅谈我国医疗责任保险

浅谈我国医疗责任保险

浅谈我国医疗责任保险 篇1

历史与社会发展学院

10级社会工作 100302053 张静超

新中国成立后,我国逐步建立起与经济社会发展相适应的医疗保险制度,取得了可喜的成绩,促进了我国健康事业的发展。但随着社会主义市场经济体制的逐步建立,现行的医疗保险制度的矛盾和问题也逐渐显现。

医疗社会保险既是维护社会稳定的安全网,又是社会公平的调节器,更是促进经济稳定发展的重要因素。中国现阶段推行的城镇职工基本医疗保险制度以及农村合作医疗保险制度尚属于低水平、广覆盖的初级医疗保险模式,要使中国的医疗保险最终达到高水平、广覆盖的目标还需要一定的时间,对一些具体的问题还要进行不断的分析和解决。

首先，我国城镇职工医疗保险制度存在很多缺陷：

1.在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。

2.现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这样的制度设计会导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。

3.现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。

4.现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。

这些问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。因此对城镇职工的医疗保险制度的改革我有几点想法。首先要正确划分统筹帐户与个人帐户支付范围,以达到提高基金使用效率和降低管理成本的目的。其次,要确定合理的企业与个人的缴费比率,既不能过高使企业不堪重负,以至拒缴,又不能过低使国家财政负担太重。再者,应该使商业保险和社会保险兼容发展,增强个人抵御各种医疗风险事故的能力。

对于我国的农村合作医疗制度，由于目前中国大多数人口仍然集中在农村，农村人大多以务农或外出务工挣钱来补贴家用，收入相对较少，医疗卫生条件也相对较差。这些必然不利于我国医疗卫生事业的发展。1.国家对农村医疗保障制度的政策资源投入不足。一项社会政策出台之后，需要政策资源的支持才能运作和执行。一般地讲，政策资源主要包括人力、财力、物力等，其中最重要的是财力的支持。目前，农村的医疗保障政策主要缺乏相应的资金投入，尤其是政府的财政投入。虽然国际上对卫生支出应占GDP的份额一直没有定论，但是大部分国家的卫生支出大于GDP的8%。我国一直以来在医疗方面的支出明显偏少，卫生总费用及其占GDP的比重近年来虽有所增长，但依然不足6%，且这一比例还在缓慢降低，远远不能满足社会的需要。同时，我国的卫生总费用的支出结构也存在着很大问题，城市和农村的卫生投资出现严重的不均衡局面。

2.农村医疗保障所需资金筹集困难，医疗保障制度覆盖率仍然很低。目前，农村合作医疗仍然是农村医疗保障制度的主要形式。合作医疗所需的资金，主要来源于农户、县乡政府、村集体和农村企业。在经济不发达的农村地区和贫困地区，地方政府财政困难，农村企业不发达，所以无力负担医疗费用的农户出资反而成了合作医疗资金的主要来源。不少基层县、乡政府财政紧张，导致对合作医疗的投入严重不足，财政投入启动资金缺乏，前期的医疗保障得不到很好保障，农民参保率不高，基金规模太小，医疗体系覆盖率偏低。

3.农村卫生资源配置不合理。实行财政分级管理体制后，不仅对卫生院投入减少，也使卫生行政部门对农村卫生机构缺乏有效的调控和监督，原有的医疗卫生保健网功能减弱了，依照农村行政设置的医疗卫生网点中，有不少网点业务量不足。同时，县乡医疗卫生体系机构重叠、人员臃肿的现象也比较突出，造成农村卫生资源不足与浪费并存的现象。乡镇除了卫生院外，还有计划生育站等机构，这些机构大多自成体系、自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费，而且增加了不少非专业人员，提高了机构运行成本。

4.农民素质局限，文化于扰因素很大。由于农民自身思想认识的局限性，看问题只看到眼前利益。一些年龄结构比较年轻、成员身体较好的家庭不愿意参加合作医疗。一些经济条件比较好的家庭认为合作医疗保障的水平太低，也不愿意参加。只有那些年龄结构比较大、健康状况比较差、经济收入比较低的家庭才是合作医疗的积极参与者。由于允许自愿参与，这导致合作医疗面临严重的逆向选择问题。合作医疗的积极参与者，往往又是家庭经济困难的人，造成合作医疗基金的资金到账率不高，使本身实力不厚的基金更加雪上加霜。面对高风险的参保人群，合作医疗基金很难支持。

5.农村医疗市场体系不完善。个体诊所遍地开花，由于体制因素、经费不足、人员培训困难、医疗成本的提高等原因以及医疗卫生人才的流失和个体诊所的挤压，乡镇卫生院大多门庭冷落，拖欠人员工资比比皆是。卫生院设备陈旧，设施不齐全，只能应付一些较轻的常见病。而且医疗卫生知识水平低，技术设备落后。农村卫生院多数没有阅览室、图书馆，医务人员也不订阅专业杂志，医疗技术水平低下。而个体诊所医生更是胆大包天，唯利是图，“包治百病”。由于不少病人得不到及时、对症治疗，小病被看成大病，最后出现病危。有些个体诊所缺乏必要的消毒灭菌输血设施也敢开刀，做阑尾、胆囊的切除手术，这种乱医乱治的现象严重损害了广大农民的切身利益，对其进行整治已成为当务之急。

农村医疗卫生保障问题与困难明显比城镇更加突出，因此建立新型农村医疗保障制度也必须受到重视。对此我也有几点看法：首先，建立长期稳定的农村医疗保障的资金筹措机制，实行政府、集体经济与农民三方合理出资的办法；其次，举办多种形式的农村医疗保障制度，满足农村居民多层次的健康需求；再者，建立对农村低收入患病人群的医疗救助制度；最后，健全农村医疗保障的工作机构也是十分必要的。

浅谈我国医疗责任保险 篇2

国内学者从上世纪90年代末开始大学生公费医疗改革方面的研究, 但当时城镇职工基本医疗保险制度是改革的焦点, 大学生医疗保险没有受到普遍关注。目前, 大多数研究都是对大学生医疗保障现状的描述, 进而提供初步的建议或方案。

一、大学生医疗保险现状描述与问题分析

以前, 我国大学生的医疗保障主要限于公费医疗制度给予一定比例的医疗费用补偿。随着社会经济的发展, 疾病模式和医疗模式都发生了变化, 大学生对健康的追求也转变为生理、心理和社会的完美状态。大学生的医疗保障成为各级政府、教育行政部门、高等院校、学生及社会关注的焦点。

1、公费医疗的运行现状及面临问题

目前, 我国大学生享受的公费医疗制度是从1953年开始实施的, 其覆盖对象是国家统招的全日制计划内大学生和研究生。不少学校参照国家标准自行负担, 不同的学校通常采用不同的支付方式。我国现行的大学生医疗保障制度面临着一系列的问题。具体表现如下:公费医疗制度存在公费医疗资金供给短缺、资金承受能力普遍不足的情况;公费医疗的主要问题集中在校医院的服务质量和转诊上;贫困大学生的增加, 使得高校大学生的公费医疗经费更显不足;现有大学生公费医疗制度设计上的缺失。

在公费医疗制度下, 大学生的道德往往受到挑战。在高校中存在着大量的“无病看医、无病取药”现象。一方面, 确实是身体不适需要咨询而看医生, 而去拿药。但也有一部分大学生是借助公费医疗的便利为家人咨询、为家人取药。这不仅加重了学校医院医务人员的工作量, 更是造成了学校医疗资源的外流和一定程度上的浪费。

2、大学生投保商业医疗保险的现状及问题分析

为了支付大额费用, 现在全国各地许多大学生都在尝试着采用各种方法对现有的高校医疗保障制度进行改革, 倡导学生购买商业性健康保险成了首选。大学生参加商业医疗保险主要分两种情况, 一是由学校与商业医疗保险公司合作开设的针对在校学生的半商业性质医疗保险, 另一种是学生私人投的纯商业医疗保险, 在大学生医疗保险体系中只讨论前者。但是这样的方式参保范围不够广, 赔付也有限。

在学生自愿的前提下, 积极鼓励在校大学生参加医疗商业保险, 我们概括为“公费医疗+商业健康保险”的模式。现有针对在校大学生的商业医疗保险仅限于住院医疗, 并限定了病种及最高赔付金额。同时, 由于商业保险必须追求一定比例的利润空间, 加之销售过程中存在着诸多不规范现象, 使得此类产品整体价格较高。因此, 必须建立一个完善的大学生个人保障体系, 来解决大学生保障水平低的问题。

大学生医疗保险本质上应该属于一种政策性保险, 但是我国现在实施的大学生医疗保险体制恐怕并不能完全划定在政策性基本保险的范围内, 这是因为各地各校标准不一, 缺乏社会化的基本保障。

二、完善大学生医疗保险的对策和建议

1、大学生医疗保险的国际经验借鉴

西方国家的社会保障体系已成熟, 大学生是无收入的群体, 他们的医疗保障问题基本上由政府承担主体责任。无论是欧美、日本等高等教育发达国家, 还是印度、巴西等一些与我国经济发展水平相当的国家, 都秉持“全民性医疗保险”的理念, 对大学生也都有较为完善的医疗保险制度。以美国为例, 美国大学生在享受社会医疗保险的同时, 还积极参加商业医疗保险;学生医疗费的支付手续简便, 医疗费由保险公司或社会保险机构向医院直接支付;就医选择多样, 保费支付方式灵活, 医疗保险的保障范围广泛。德国是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的国家。德国大学生医疗保险有如下特点:高校所有学生全部参加法定医疗保险;医疗费的支付是由保险公司或者社会保险机构与医院直接进行的, 这样医院就会及时治疗, 避免了医疗保险“雨后送伞”的情况;保费支付方式灵活, 就医选择多样, 保障范围极其广泛, 学生保费和参保后享受的待遇都是法定的。

2、完善大学生社会医疗保险制度的对策

大学生是一个国家中具有较高人力资本的群体, 更是一个国家兴旺发达的根基所在。考虑到大学生群体的特殊性 (非劳动者) 、地域性 (高校的分布比较集中, 且多在大中城市) 和管理体制历史的传统 (享受与国家工作人员一样的公费医疗) , 大学生医疗社会保险制度应独立于目前的城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗, 建立由国家劳动和社会保障部门统一管理, 但基金独立并封闭运行、省级统筹、属地化管理的新型的社会医疗保险制度。其中, 较为可行的模式是实行强制性和自愿性相结合, 以社会基本医疗保险为主体, 不同层次的商业保险为辅助, 重症医疗救助为补充的多元化的大学生医疗保障体系。因此, 我们提出以下构想。

(1) 健全基本的社会医疗保险体系。大学生基本医疗保险体系必须纳入法律制度, 使其透明化、稳定化, 在全国有一个统一的基本标准, 并允许各地各高校根据实际情况有一些灵活的做法。大学生医疗保险作为社会保险的一个重要组成部分, 应当体现社会保险的一般特性:在基本医疗基金的筹集上, 主张结合大学生医疗保险的特征, 参考城镇职工统筹基金和个人账户相结合的方式用“统账结合”的方式。此外, 支付方式也应以统筹基金和个人账户为基础, 建议一般门诊由个人账户支付, 住院费用由统筹基金支付, 但对一些门诊治疗费用较高的病种可以纳入统筹基金支付范围。同时, 基于统筹基金支付能力以及设立目的的考虑, 应当设定一定的起付标准和最高支付限额。

(2) 建立多层次的商业保险。大学生医疗保险仅仅是大学生医疗保障体系的基础, 在积极做好这项工作的同时, 大学生医疗保险社会化的另一重要一步就是商业保险公司参与运作, 学校应该引入竞争机制选择商业保险公司承担学生医疗保险, 选择最优的学生医疗保险制度, 最大限度地保障学生的利益, 这样也有助于建立商业保险的诚信机制。但是, 我们提倡的针对大学生的商业医疗保险不同于目前一些院校单纯办理的商业医疗保险, 由于这些商业保险公司主要追求经济效益, 在保险过程中容易产生道德风险和逆向选择;其次, 商业医疗保险属自愿参保, 难以保证全员参保。大学生医疗保险具有公益性, 福利性、强制性和社会共济性, 单纯的商业医疗保险无法做到, 因此, 需要进一步完善我国的保险市场, 规范保险操作。政府对于提供这类学生保险的公司给予一定的优惠或补助, 使其拓展大学生医疗保险业务, 提供更大选择的余地, 鼓励其为大学生提供相对低廉的保险服务, 提高大学生参与商业保险的积极性, 从而在整体上切实提高对大学生的医疗服务水平, 为大学生医疗提供有力的保障, 从而能够满足学生多层次的医疗保障需求。

(3) 建立重大疾病专项救助基金。对于那些未参加自愿型商业保险的学生, 尤其是家庭贫困者, 一旦发生重大疾病, 往往无力承担巨额的医疗费用, 在基本医疗保险最高限额以上的部分没有着落, 导致病情延误甚至造成更严重的后果。为了避免或尽量减少这种情况的发生, 因此, 有必要建立专门帮助贫困生的重大疾病专项救助基金。毫无疑问, 资金的来源问题是建立大学生医疗救助制度的关键。重大疾病专项救助基金的筹资方式可以是多样化的, 几种可能的筹资途径为:增强大学生之间的互助共济意识;政府财政拨款;社会捐款;借鉴彩票方式, 灵活筹集资金;完善与大学生医疗救助相关的法律, 制定相关的政策和法规。

总之, 大学生医疗保障体系应由国家为主导, 统筹规划, 周密安排, 在构建大学生基本医疗保险的基础上, 尽快建立大学生大病医疗保险和医疗救助制度。其中, 大病医疗保险建立大病医疗基金, 作为基本医疗保险的补充;医疗救助制度主要面对特困生和医疗费用支出超出大病医疗基金的大学生。最后, 考虑到商业保险自身所具有的赢利性和“市场失灵”等特性, 要适度引导商业医疗保险进入大学生补充保险市场。大学生基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业医疗保险将构成一个多层次、立体的, 可以满足多方需求, 覆盖全体大学生的医疗保障体系。

三、结束语

近些年来, 我省各级政府切实关注民生, 高度重视做好医疗保障工作, 相继建立了城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度, 基本实现了医疗保障的制度全覆盖, 将大学生纳入城镇居民基本医疗保险, 从制度上解决大学生医疗保障问题, 既有利于健全完善城乡居民医疗保障体系, 又有利于提高大学生医疗保障水平, 减轻学校和学生的医疗负担, 对实现人人享有基本医疗保障具有重要意义。

浅谈我国医疗责任保险 篇3

关键词：大学生;医疗保险制度;制度完善

引言：为了更好地促进大学生的健康成长，我国在1952年开始对大学生实施免费的医疗保险制度，起到了良好的作用。但是，随着高等教育的进一步普及，大学生的人数在不断地增加，因此完全免费的医疗保险制度给国家的财政造成了极大的困难。因此，本文通过论述目前大学生医疗保险制度存在的问题，进而提出了完善大学生医疗保险制度的相关策略，从而能够更好地使得大学生享受医疗保险制度，同时也可以进一步缓解国家的财政压力。

一、目前大学生医疗保险制度存在的问题

（一）大学生对医疗保险制度的认识不够。目前，大学生医疗保险制度在我国实施了多年，很多大学生通过医疗保险制度在看病就医时享受到了很多优惠政策，从而能够帮助大学生更好地健康成长。但是，通过调查和研究结果表明，目前仍然有很多大学生对医疗保险制度的认识不够：首先，很多大学生对于医疗保险制度的报销比例和报销流程还存在很多不清楚的地方，很多同学在看病就医的过程中经常会忘记携带报销所需要的相关材料;其次，大学生对于医疗保险制度了解来源比较单一，主要是通过老师或者身边同学进行了解，但是很多教师和同学对于医疗保险制度的相关知识也不是非常了解。

（二）校医院的医疗服务水平不佳。虽有很多同学知道，通过医疗保险制度能够在看病就医时取得一定的优惠，但是校医院的医疗服务水平不佳，使得很多学生都不愿意去校医院就医：首先，很多校医院虽实行医疗保险制度，能够大比例地报销学生看病就医的花费，但是很多校医院故意为同学们开价格昂贵的药物，而且药物的数量也比较多，从而使得报销过后花费没有显著地减少;其次，很多高校校医院的报销流程非常繁琐，需要准备很多相关材料，而且报销下来的时间也比较长;最后，很多高校校医院工作人员的服务态度比较差，无法满足大学生的要求，因此使得大学生群体对校医院的服务不是很满意。

（三）目前医疗保险制度的针对性不强。虽然大学生群体能够享受到医疗保险制度，但是目前的医疗保险制度是按照城镇居民的标准来实施的，然而大学生与一般的城镇居民还存在一定的不同之处：首先，大学生普遍没有收入来源，一般的发烧感冒的花费对于大学生来讲也是一笔不小的开支;其次，大学生目前的医疗保险制度在大病方面的报销比例明显不够，因此可以说目前在各大高校实施的医疗保险制度针对性不强，无法满足大学生群体的需求。

二、完善目前大学生医疗保险制度的策略

（一）构建针对大学生群体的医疗保险制度。第一，目前对于大多数高校的学生来讲没有任何收入来源，尤其是很多大学生都是贫困家庭的孩子，家庭的负担比较重，因此需要尽量降低大学生在看病就医方面的花费，提高医疗保险制度的报销比例;第二，要做到公平性原则，同时要照顾部分特殊群体，在完善大学生医疗保险制度时需要做到公平原则，使得大学生医疗保险制度惠及每一位大学生;同时，针对家庭贫困的学生，持有贫困证明可以给予适当的优惠。

（二）不断提高校医院的服务水平。对于大学生来讲，校医院是最近的就医地点，很多突发性的疾病都需要到校医院进行救治，所以为了更好地完善医疗保险制度，需要不断提高校医院的服务水平，不断满足大学生的就医需求：首先，提高校医院的服务质量，学校需要增加校医院的相关投入，例如：购买先进的设备能够对大多数的病情进行救治，同时能够安排大学生每隔一段时间进行定期体检，从而更好地预防一些疾病;其次，校医院应该在显眼的位置张贴医疗保险制度相关的报销流程，以及报销所需要的相关材料等等，从而使得大学生能够更好地了解和使用医疗保险制度;最后，提高校医院的服务水平，使得校医院的医师能够耐心地对待病人，不乱开药，不多开药等等。

（三）构建多方面的医疗保险制度。校医院虽然能够为大学生提供重要的就医环境，但是毕竟校医院的救治范围有限，所以为了更好地完善我国大学生的医疗保险制度，需要构建多方面的医疗保险制度：例如，与大学周边的医院进行合作，使得大学生在医院就医的过程中也能够享受到和校医院一样的优惠水平，及时地满足大学生的就医需求，同时可以降低大学生的医疗花费。

小结：通过对不同大学现行的医疗保险制度调查结果显示，目前大学生的医疗保险制度还存在很多问题，这些问题影响了医疗保险制度在大学生人群中的作用。所以，本文通过论述目前大学生医疗保险制度存在的问题，进而提出了相关的解决策略，从而能够进一步完善我国大学生的医疗保险制度。相信随着我国大学生医疗保险制度的不断完善，会有更多的大学生受益，同时能够更好地减轻国家的财政压力，使得大学生医疗保险制度发挥更大的作用。

参考文献：

[1] 郭玉玲.浅议大学生医疗保险工作的问题及建议[J].中国校外教育，2012（9）：38-39

论我国农村合作医疗保险制度 篇4

摘要：我国作为一个农业大国，能否解决好广大农村人口的医疗保障问题，将直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。九亿的农村人口的健康问题，理应也必须成为我们所关注的问题。实行的“新型的农村合作医疗保险制度”在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，有效地减轻了参合病人家庭的经济压力，但运行过程中存在的一些问题不容忽视，需要我们总结工作，找出解决问题的办法。

关键词：中国

农村医疗保障

新型农村合作医疗制度

一． 我国新型农村合作医疗保险制度的涵义

农村新型合作医疗是惠及我国亿万农民的一项新制度，能有效解决多年来存在的农民医疗难的问题。农村新型合作医疗制度不同于以往的合作医疗制度和各种商业医疗保险制度，是我国政府为了解决农民看大病支付不起费用造成的因病致贫、因病返贫问题而设立的一种新的制度，同时新型农村合作医疗制度和农村贫困农民的医疗救助制度是同步的，对于特困户、五保户，交不起合作医疗经费的，或者是自付医疗费用而无法承担的，国家实行医疗救助制度，给他们以补贴。农村新型合作医疗的创立，为我国8亿农民治病就医提供了保障，也是社会主义制度优越性的重要体现。合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。

二． 我国新型的农村医疗保险制度的现状和分析

1.宣传不够深入

农民的参与是新型合作医疗制度成功的关键。但部分地区存在部分群众不积极参与，主要表现在：外出务工人员与家乡联系不多甚至失去联系，不知道“新农合”政策和缴纳基金时间；还有部分偏远农户仍存在宣传工作“死角”，有些农民不愿参加“新农合”认为自己年轻、身体好，不会得病，白交冤枉钱；还有部课程名称论文

分乡村干部对“新农合”政策抱着“完成任务”的思想，导致“新农合”宣传走过场、不深入。

2.资金来源

按照现行的政策规定，合作医疗的资金应该是来源于农民个人的缴费以及省、市、县各级政府的财政补贴。从各地的试点情况来看，随着近年来农村经济的发展和农民收入水平的普遍提高，对于选择参加合作医疗的农民来讲，每年缴纳10元钱应该是可以承受的，农民个人缴费的积极性应该说是比较高的。但是，各级政府的财政补贴是否能够及时到位，在不同的地区可能会有很大的差别，对于经济条件比较好的地区，这部分资金可能会及时划拨到农民的个人医疗账户，而对于那些经济基础比较差的市、县（区），情况可能就不容乐观。仅仅依靠农民个人缴纳的10元钱，在一些小病的治疗上可能不会出现太大的问题，但是一旦出现了重病、大病的患者，由于没有资金的保障，合作医疗制度就很难发挥分担风险、互助共济的功能。

3.覆盖范围

在《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（2003）》中就明确规定“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加”，这样一个规定是充分考虑了各个地区的实际情况，给广大农民群众有更大的选择空间。但是自愿的原则可能会导致很多问题：在一个家庭中，人为地将老弱病残者与健康者分离，只选择让老弱病残者参加合作医疗；或者是有病的非常乐意参加合作医疗，而身体健康的则不愿意参加等。这些做法都违背了合作医疗制度的初衷——通过社会攻击的方式来解决农民的看病问题。可能在一些试点地区，由于各级政府的强力推行，而且广大农民也看到了合作医疗能给自己带来的切身利益，参加合作医疗的积极性非常高。但是从整体来说，我国的合作医疗还处在一个自发自愿的试点阶段，并没有在全国范围内推广开，没有把全体农民覆盖到制度范围以内。

4.服务提供和费用报销 课程名称论文

参加合作医疗的农民在生病的时候需要到定点诊所或医院去接受服务，自由选择相对来说就非常小，这就使各级定点医院或诊所有了一个具有“垄断”色彩的位置。这些医院或诊所在提供服务的时候就会缺少相应的经济竞争，在服务的态度和服务质量方面可能就会大打折扣。而农民在看病就医之后还要按照严格的程序报销医疗费用，看病就医的医疗费用，特别是重病、大病的高额医疗费能否得到及时的报销也是现阶段合作医疗制度面临着一个严峻问题。

5.补偿机制不健全

目前有些县乡医院病人成倍增长，一方面反映老百姓就医观点大大转变，另一方面折射出医院追求效益、滥收病人入院的现象。而得了重大疾病到县级以上的医院治疗的人，外报医疗补偿费用形成三高三低，即总费用高、检查材料费用高、报销起付线太高、报销比例低、用药目录低、最高报销封顶线低。从住院人次和基金支出结构分析，说明新农合只解决了小病，而大病没有得到较高的补偿，农民因病致贫现象依然严重。

6.配套改革慢，迟滞原因多

实施“新农合”应由政府牵头，卫生、财政、农业等部门承担具体的工作任务，但现在的实际情况是卫生部门在唱“独角”，其他部门积极性不高，督促检查力度不够。农村医疗救助制度也没有真正建立，农民患大病和特困家庭仅靠合作医疗补助难以根本缓解家庭经济困难，因病致贫、因病返贫问题仍无法彻底解决。城乡之间、乡镇之间药价混乱；县、乡、村药价虚高，恶性竞争等都不同程度的对定点医疗机构产生影响。

三、完善“新农合”对策和建议

1.要加强宣传，正确引导

广泛动员，持续宣传。熟悉“新农合”的政策、作用和意义是广大农民参加“新农合”前提和基础，开展“新农合”，宣传要到位。

(1)宣传不仅面向农民，还要面向涉及“新农合”的领导、工作人课程名称论文

员和医务人员。

(2)宣传方式上注意做到集中宣传和经常性教育相结合，走村进户把道理讲清；把政策宣传与服务指导相结合，从而增强农民自觉参合的主动性。

(3)要帮助农民消除参加新农合的顾虑，增强农民的健康意识、自我保健意识和互助共济意识。各定点医疗机构要积极配合政府开展宣传活动，特别是对群众应该知道的报销程序、转诊程序、报销比例、不报销的诊疗项目、不报销的药品要进行公示，给群众一个明白交代，接受群众监督；还要通过发生在农民身边的因病致贫现象和参合后得以缓解的典型事例，有针对性地进行宣传。这样才可以使“新农合”制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受；在实际工作中，积极引导群众，转变思想观念。

2.要改进基金征收办法，做好配套服务

在新农合基金征收过程中，各级政府要高度重视，领导亲自抓，相关部门积极配合，在做好宣传工作的同时，要多征求农民意见，改进征收方法，在征收时间上可以实行常年征收，还可以在乡镇设立惠农窗口，开办新农合基金征收服务大厅，做到随到随收，确保参合率。

3.要理顺体制，加强对新农合的监管

要落实乡镇经办机构人员编制，公开招聘，择优录用；要强化管理，提高效率和服务质量，取信于民。要建立健全新农合管理组织、参合者和医疗单位三方制约机制，实行管办分离，规范运作，监管到位，县级新农合办要集中精力加大对定点医疗机构的违纪查处力度，做到定期与不定期到乡镇医院检查。乡镇新农合办必须做到严格执行医疗服务项目指导价和收费许可项目，有效控制医疗费用不合理增长现象，杜绝住院基金不合理支出，做好查房制度，验明身份，制止弄虚作假现象的发生，引导参合农民就近就医，提高门诊使用率。

课程名称论文

4、加强协调，形成合力

推进“新农合”工作应在政府统一领导下，健全组织，明确职责，由卫生、财政、农业、食品药监、物价、民政等部门齐抓共管。在具体运作过程中，各部门要协调共进，互相配合，如卫生部门做好新农合的医疗服务；财政部门负责中央、省、县三级新农合配套经费落实；民政部门负责特困户、五保户农民的参合资金交纳等，从而在各部门之间形成一个高效、精干、统一的工作机构。此外，各地党政一把手都要把新农合工作作为践行“三个代表”重要思想的具体行动亲自协调，务求实效。

四、结束语

浅论我国城镇职工医疗保险改革 篇5

关键词：城镇职工 医疗保险 改革。

一、城镇医疗保险取得的成效。

年，中国开始建立城镇职工基本医疗保险制度。经过近十年的发展，城镇职工基本医疗保险工作已经取得了显著的成效。具体表现在：医疗服务领域的供给能力全面提高;医疗服务机构的数量有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高;建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制，保障了职工的基本医疗;一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，促进了医疗机构改革;在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式。此外，通过所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。卫生部在此基础上于进行新医改试点，安徽、云南、江苏等地有望成为首批新医改方案试点地。

各地医疗改革取得的具体成果有：

(一)各地市响应卫生部在全国卫生工作会议上提出“限制兴建豪华医疗场所”的号召，选择了一部分综合公立医院建立平价医院或济困病房，实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。自下半年起，全国各地就雨后春笋般地出现了大大小小的“平价医院”。月21日，北京首家“平价”医院———上地医院在海淀区树村西街正式开诊;新疆乌鲁木齐市推出济困医院，乌市计划在现有12家济困医院的基础上，再增加12家，全疆县以上医院设10%的扶贫病房;长沙市第六医院决定在其分院———长沙市公共卫生救治中心推出平价病房。

(二)在城镇医疗改革中，以城镇医疗卫生结构与功能转变为核心，充分挖掘、整合和利用现有资源，最大限度地改造现有医疗机构，使其为社区卫生服务。以肃州为例，肃州每年由区财政划拨资金10万元用于社区卫生服务，增强了医疗机构参与社区卫生服务的积极性。在农村医疗卫生体制改革上，该区按照“控制总量、调整存量、优化增量、提高质量 ” 的总体要求，在重点加强中心卫生院所和边远地区卫生院所建设，提高农村医疗水平，方便农村群众就医的同时，积极引导增量资源和存量资源向预防保健、村组及城市社区卫生薄弱环节转移，使医疗资源得到优化组合。肃州先后制定出台了《社区卫生服务机构动态管理办法(试行)》等8个配套文件和社区卫生基本职责、基本工作制度 17 项，推行了统一标志、统一管理、统一健康档案、统一微机管理的“四统一制度”，有力地促进了社区卫生服务机构健康有序的发展。目前，该区已建成2个社区卫生服务中心，12个社区卫生服务站，社区居民检查费用较以前降低了30%，药价降低了10%。

(三)各地市推出了具有特色的收费机制。以镇江为例，镇江市第二人民医院4月起在全省推出外科系统单病种限价收费，到目前为止限价病种已扩展到外科系统70个常见病、多发病，一年多来已有 582 名患者受益，共为病人节省费用36万元。单病种限价受惠的不仅仅是患者，医院也从中受益。与去年同期相比，50 个单病种的工作同比增长12%，均费同比降低19%，其中一些常见病种的工作量增幅和均费降幅尤其明显，基本实现社会满意、患者实惠、医院得益的三赢局面。

二、城镇医疗保险改革存在的不足。

(一)改革中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。改革开放开始以后，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。

(二)对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识，简单将医疗服务机构视同于一般企业，政府放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，政府将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。

(三)自费比例太大。中国人看病的费用大部分要自己支付，看个感冒要花几百元，动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病，不但穷人叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。自费比重太大时，使得医院有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高额费用。

三、解决我国城镇职工医疗保险问题的对策和方案。

(一)建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系我国社会经济发展很不平衡，不可能建立一个全国统一的医疗保障模式，必须设计多层次多样化的保障模式来适合不同人群多层次的医疗保障需求，这是发展中国医疗保障体系的必然之路。

多层次医疗保障体系包括：第一层次，基本医疗保险。第二层次，补充医疗保险。第三层次，商业医疗保险。在多层次医疗保障体系中，监督和管理要在政府统一领导下进行。在社会保险和政府保险模式下，政府要有一套严格的监管标准，包括保险覆盖人群、保险待遇、基金管理机构的准入、基金操作规范等。对于非强制性保险，政府可以不直接干预保险计划的运行，但必须对其进行引导和监管。政府应主要是通过税收政策、市场准入制度、产品审核等手段对非强制性保险进行引导和监管。

(二)建立新机制保证医疗卫生投资主体多元化、投资方式多样化、资金来源多渠道、项目建设市场化，鼓励社会资金进入医疗领域，不但可增加医疗资源供给，更重要的是加快医疗领域竞争机制的建立，有利于打破公立医疗机构一统天下的垄断格局。

(三)恢复医院的公益性。应该调整公立医疗机构投入政策，公立非营利医疗机构是保证群众基本医疗需求的主体，应由政府承担责任，同时，实行医疗机构的收入上缴，其建设发展及运行费用由政府核定拨付，并实行严格的价格管理。建立“公立医院管理制度”，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向，实行“政事分开”和“管办分开”以及“医药分开”。“政事分开”和“管办分开”意在强化政府对医疗机构的监管，“医药分开”的实质是改变医院“以药补医”的状况，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。

(四)加强城镇医疗保险的宣传和监督。治理认识偏差，让广大职工从被保护的救济对象转变为积极的社会保障参与者，使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。政府及其有关部门必须动用社会舆论以及行政监察手段进行有效的监督。对于长期抵制医保工作、拒缴医保费用的单位和个人，应当追究其责任、给予必要的行政处分。建立一套科学的医疗保障评价系统，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性、医疗卫生资源的配置、医疗保险基金的使用效率、健康改善与医疗保障的关系确定一套全面科学的评价指标。

笔者通过分析我国城镇职工医疗保险改革中存在的问题，提出了一系列解决策略。认为必须建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系，使医疗卫生投资主体多元化，恢复医院的公益性，建立全民的基层社区卫生服务体系，加强医疗保险的宣传和监督，才能积极稳妥地解决我国城镇职工医疗改革中存在的问题。

参考文献：

[1]孙宇挺。中国医药卫生体制深化改革总体框架初确定。中国新闻网，.

[2]汪言安。医卫改革拒搬国外模式 坚持公益走中国道路[N].第一财经日报，.

[3]王俊秀。三大“药方”治医改病症[N].中国青年报，- 7- 28.

[4]江金骐。多数意见支持公立医院公益化[N].华夏时报，2008.

浅谈我国医疗责任保险 篇6

摘要：

我国现已逐步建立起与公有制相对应的城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的医疗保障制度。由于传统的医疗保障制度无法适应社会主义市场经济体制的要求，进入20世纪80年代后，开始逐步对其进行改革，并建立起以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗为主，大病保险、职工互助保险和商业保险等为补充的医疗保险体系。如我国的公费医疗、劳保医疗、城镇职工医疗、农村合作医疗。我国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。尽管一直在摸索和改进，但仍然避免不了政府负担过重、覆盖率低、公平性无保障、基金平衡难的现状。因此要积极完善我国医疗保险制度，规范各有关行为主体的行为，积极完善法律体系及相关制度建设。

【关键词】 医疗现状 医疗保险体系 存在问题 解决方案

一、医疗保险的概念

医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。

二、我国医疗保险发展现状

（一）公费医疗改革。改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主,国家、单位和个人三方分担医疗费用。此外,公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存,从全国来看,多数选择由医院管理的办法。

（二）劳保医疗改革。改革方向是:实行国家、集体和个人合理负担,逐步建立多种形式的医疗保险制度。大病统筹虽然只在企业进行,没有涉及国家机关和事业单位,但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。

（三）现行的医疗保险制度。我国医疗保险制度改革的目标为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度。

三、我国的医疗保险体系

（一）我国的医疗保险体系主要包括两个方面：一是社会医疗保险，二是商业医疗保险。目前，我国的医疗保险的现状是多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在探索中寻找改革的途径。我国商业医疗保险的现状是相对于社会保险而言的，商业医疗保险在我国发展的很不充分，但商业医疗保险的潜力巨大，我国商业保险发展存在技术难度大，运作成本高，产品的市场价格接受程度小，税收不减免，外部环境配合不好等障碍。

（二）社会医疗保险和商业医疗保险两者之间的关系

1、两者同属社会保障体系的范畴，但由于它们性质不同，因而决定了它们在社会保障体系中的地位和作用也不尽相同。社会医疗保险是基础，商业医疗保险是重要补充，两者优势互补、缺一不可。

2、商业医疗保险是社会保险的重要补充，一方面商业医疗保险是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对基本医疗保险制度中的个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充。此外，对非基本医疗项目的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病则需职工自付费用。这就需要商业医疗保险来满足城镇职工高层次、特殊的医疗保障的需要。

3、另一方面商业医疗保险是社会保险未保障人群的补充保险。由于当前的社会医疗保险覆盖范围有限，其保障的对象仅包括城镇职工，而自由职业者、职工家属及子女、乡镇企业职工、学生及长期在城镇务工经商的流动人口等其他类型的城镇劳动群体均未被纳入进来。这也需要通过商业保险来解决对这部分群体的医疗保险。因此，我国必须要加快商业医疗保险的发展，与社会医疗保险相互配合，尽快建立与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的多层次医疗保险体系，满足不同人群的医疗保障要求。

四、医疗保险的理论基础

（一）医疗保险的职能

医疗保险有两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。

（二）医疗保险的范围及相关政策

1、范围：医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。

2、相关政策：国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。

五、我国医疗保险制度存在的问题

（一）社会弱势群体医疗保障问题

近几年来，在经济持续高速增长、人民总体生活水平不断提高的同时，社会贫富差距也日渐加大，相当规模的人口处于贫困状态，成为社会弱势群体。社会弱势群体问题引起了我国政府和社会各界的广泛关注。我国针对弱势群体的医疗保障还相当薄弱。就我国城市地区来看，面临医疗费用支付困难的弱势群体主要有以下四类人群：一是一般的低保人员，他们被排斥在医疗保险制度之外；二是困难企业的职工，由于企业无力缴费，他们应当纳入、但实际未纳入基本医疗保险；三是下岗、失业人员，他们在失去正规工作的同时也失去了曾经拥有的医疗保险；四是一些大病患者（包括在职人员和退休人员），他们虽然参加了医疗保险，但自付医疗费用负担过重，不堪重负。

（二）医疗保险费用控制难问题

医疗保险费用控制问题是一个全球性的难题，它对于各国的医疗保险制度来说，从来都是一个挑战。中国以往的公费和劳保医疗制度的弊端之一就是，医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费十分严重。需求方有过度使用医疗服务的问题，供给方过度使用医疗资源的倾向更为明显。控制医疗费用增长过快就要促进供求双方行为的合理化。许多人认为，与控制需求方向比，对供给方的控制更为重要。因为医疗机构作为医疗服务的提供者，出于控制费用的主动地位，规范其行为对控制费用尤为重要。中国目前提高医疗服务资源利用效率的潜力很大。

（三）灵活就业人员参保问题

灵活就业又称非正规就业，是指在正规就业形势之外的其他各种就业形势的总称。自20实际90年代中期以来，我国就业结构发生了重大变化，灵活就业所占的比重越来越大。我国现行的城镇基本医疗保险制度主要是为正规就业人员设计的，并不能适合灵活就业人员参保的需要。首先，灵活就业人员与单位没有稳定的劳动关系，单位通常不愿为他们承担组织集体参保的责任，也不会承担缴费责任。其次，灵活就业人员就业不稳定、收入变化大，无法象正规就业人员那样以月工资为基数定期缴纳医疗保险费。第三，灵活就业人员就业方式灵活、流动性大，医疗保险管理机构很难像正规单位职工那 3 样依托用人单位强制他们参保。

六、有关医疗保险发展的对策及意见

（一）优化医疗资源的配置,提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备,国家应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况,应该倒入真正的竞争机制,按照市场法则优胜劣汰,政府则不宜保护过度。

（二）完善结算方式，确保医保基金的平稳运行和安全。科学合理地结算医疗费用是医保基金正常使用和运行的重要因素，我们在医改中应坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”和保障职工基本医疗的原则，探寻不同的结算方式，取长补短、优势互补，以复合型的结算方式代替单一的结算方式，通过时间找出符合实际的最佳方式。保证结算管理的规范化和标准化，加强医疗成本核算，坚持医疗保险的财务与业务的对账制度，确保基金的平稳运行和安全完整。

（三）还应探索建立多层次医疗保障体系,妥善解决有关人员的医疗待遇;积极探索社会医疗救助途径和办法,妥善解决特困人群有关医疗问题。医疗保险制度应该是多层次的医疗保障系统。除了政府保障的基本医疗水平之外,还应该有补充医疗保险,商业性医疗保险,医疗救助系统。儿童、失业者、社会贫穷阶层应该被纳入医疗救助系统。

（四）政事分开，建立独立于政府或政府部门、具有相对独立的经营决策权的、是独立的事业法人的社会保险经办机构。社会保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和支付，机构的事业费由各级财政解决。【参考文献】

浅谈我国医疗责任保险 篇7

一、商业医疗保险是社会医疗保险的重要补充

国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出:“超出最高支付限额的医疗费用, 可以用商业医疗保险等途径解决。”社会医疗保险和商业医疗保险同属社会保障体系的范畴, 但由于它们的性质不同, 因而决定了它们在社会保障体系中的地位和作用也不尽相同。社会医疗保险具有强制性, 由政府举办, 重点保证社会公平;商业医疗保险具有自愿性, 由市场经办, 重点体现服务与效率。社会医疗保险是基础, 商业医疗保险是社会医疗保险的重要补充, 两者优势互补、缺一不可。目前我国实行的“城镇职工基本医疗保险制度”与“城镇居民基本医疗保险制度”属于社会医疗保险制度。社会医疗保险制度是一种“低水平, 广覆盖”的保障, 其最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的4倍左右, 在全国大多数地区为2-5万元, 而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上, 两者之间存在较大缺口。这个缺口就为商业医疗保险留下了较大的发展空间, 人们可以通过购买商业医疗保险来分担这种高额度医疗费用所带来的风险。其次由于社会医疗保险的报销范围具有严格的限制。新药、进口药等比较昂贵的药都不在社会医疗保险的报销范围之内, 一些比较高级的诊疗项目基本医疗保险基本上不予支付费用。对于交通事故所造成的医疗费用, 社会医疗保险是不报销的。除此之外, 在疾病期间经常发生的费用, 比如营养费、护工费、误工费等更不在报销范围之内。对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说, 社会医疗保障仅能提供最“基本”的医疗保险, 保障有限, 不能满足他们的需求, 而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。如果高收入者想要获得进一步的养老和医疗保障, 可以通过商业保险来补足。从目前来看, 利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个非常合理的选择。

二、目前我国商业医疗保险发展中存在的问题及原因分析

商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充, 其发展还很不充分。目前我国缺少专业的商业医疗保险公司, 各家寿险公司虽然都涉足了医疗保险领域, 开办了各类医疗保险, 但是一些险种的投保和业务的开展情况的不尽人意, 甚至有些险种因为保险公司惧怕出险, 已经被人为取消了。我国目前的商业医疗保险没有发挥其在构筑多层次的医疗保障体系和提高人民健康水平中应有的作用。主要表现在以下几个方面:

第一, 商业医疗保险的险种少, 保障方式单一, 价格高。当前, 公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等, 而市场上没有老年护理保险。大部分医疗险种基本上又是以附加险的形式随主险开展的, 且一年一续保, 不保证续保, 这样客户为了获得医疗保险就必须交付较高的费用, 且一旦被保险人发生一些长期性的疾病保险公司就不会再允许投保人续保。

第二, 保险公司缺乏对风险的有效应对措施。商业医疗保险市场由于信息不对称存在较高的逆选择和道德风险。由于保险公司缺乏对风险的有效应对措施, 对于因逆向选择和道德风险所加重的医疗费用, 只有调高保险费, 但当保险费上升后, 风险较低的被保险人最终会因其交纳的保费水平与健康水平相比过高而放弃投保或者退保, 更多的低风险的消费者将会退出保险市场。

第三, 理赔方面的问题也比较多。理赔范围均比较局限, 如费用报销类, 只规定一些特定的少数疾病发生的医疗费才能理赔, 不能很好地满足参保人各类疾病治疗的需求;赔付额较固定, 如定额给付类, 无论参保人医疗消费多少, 只按照投保定额给予, 无法从根本上解决参保人医疗消费负担过重的问题;理赔手续繁琐, 且等待期较长, 使一些欲参保的人望而却步。

第四, 专业人才的缺乏影响了医疗保险业务的推广。商业医疗保险需要大量复合型的人才, 他们不仅需要具备医学和保险知识, 还要对精算、风险管理、市场营销等方面的知识有较深入的了解。而目前保险公司聘请作为医疗保险管理的一些医务人员, 虽具备一定的医学知识, 但缺乏保险及其他相关知识, 同时医疗保险的营销人员则大多从寿险销售队伍中产生, 又不具备医学知识, 这样就缺乏了向客户详细解释条款的基础条件, 在医疗保险逆选择比较严重的当前, 核保质量也难以得到保证。

第五, 规范约束医疗机构行为的法律法规不健全。商业医疗保险是一种特殊的消费, 保险公司要取得高收效, 就必须千方百计控制医疗费用支出管理成本, 而要达到这个目的, 除了与消费者有关外, 医疗单位处于主导位置。而目前医疗管理体系很不完善, 长期以来形成的医疗服务主体的垄断格局依然存在, 加之我国人口众多, 医疗服务始终处于“卖方市场”, 加剧了医疗费用的上涨, 促使道德风险滋生, 这就使得保险公司的风险因素人为地加大, 导致了商业保险在险种设计上拘泥不前, 不能大胆的创新。同时, 也制约了消费者的选择, 影响了商业医疗市场的推进进程。

三、大力发展商业医疗保险完善我国医疗保障体系的对策建议

第一, 根据环境变化进行产品的开发与创新。商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充。其应该研究国家医改政策的趋势, 把握方向, 开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品, 这样才能保证险种的生命力, 争取到长期的盈利空间。

第二, 采取有效的风险控制方法。在商业医疗保险经营中, 风险控制是关系到保险公司经营成败和生死存亡的大问题。商业医疗保险可以使被保险人享受更好的医疗服务, 但是社会医疗保险不保的项目或范围很多本身就是难以有效控制的风险部分。因此, 保险公司必须采取较社保机构更加有效的控制方法。保险公司必须从险种开发时就加以重视, 核保、理赔、统计监控等各个环节都不放松。

第三, 改进理赔服务。理赔是联系保险公司和客户的重要纽带, 出险后能否及时、顺利获得理赔是投保人最为关心的话题。改进理赔服务, 堵塞理赔漏洞, 是维护保户利益, 提高保险公司经济效益和社会效益的有效途径。主要是要树立以客户为本的理赔观念;要提高理赔人员素质;要以客户为中心来构建理赔服务体系, 改进理赔服务流程;要完善理赔管理制度。

第四, 加强培训, 有计划地培养商业医疗保险人才。为培养出高素质的医疗保险专业化人才队伍, 应建立以有关大学、研究机构和各个经营机构为主体, 其他专业管理协会为辅助的、多层次的医疗保险专业人才教育培训体系。

第五, 从立法、司法等方面来完善关于商业医疗保险方面的法律制度, 加强对商业医疗保险市场的宏观管理。在构建多层次的医疗保障体制的过程中, 应尽快明确商业医疗保险的法律地位。根据我国保险业的发展现状, 客观评估发展中的风险, 认真学习发达国家的经验, 充分利用保险法律法规, 促进保险业的发展, 避免保险业发展中的问题和减低风险, 不断完善我国保险法律法规制度的建设。政府应制定有利于商业医疗保险发展的财税政策, 根据经营业务的性质, 确定不同的财税待遇。税收政策是政府支持商业医疗保险最主要的方法之一, 市场经济条件下的财税政策不仅对商业医疗保险的供需双方具有双重的调节功能, 而且可以扩大医疗保险覆盖面, 促进经济发展和社会稳定。

摘要：党的十七大报告中指出要以慈善事业、商业保险为补充, 加快完善社会保障体系。在我国当前的各项社会保障制度的完善过程中, 医疗保障制度的改革一直受到各方的普遍关注。论文指出目前我国的商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充并没有发挥出其应有的作用, 并根据目前商业医疗保险中存在的问题分析了原因, 提出大力发展商业医疗保险完善我国医疗保障体系的对策建议。

关键词：商业医疗保险,社会医疗保险,医疗保障体系

参考文献

[1]、中国共产党第十七次全国代表大会报告[R].北京:人民出版社, 2007.10

[2]、黎燕珍, 中国医改:20年再回首中国改革 (综合版[) J].2005, (10) .

[3]、王颖张亮, 破解商业医疗保险的“珍珑”棋局[EB/OL].论文天下网, 2007.11.21

[4]、蒲成毅等著, 中国保险业重大现实问题[M]北京:机械工业出版社2006.5

浅谈我国医疗责任保险 篇8

关键词：农村；医疗保险；合作医疗

我国是农业大国，农村居民占全国人口的70%，农民的生活状况和健康状况，是中国现代化进程和水平的重要标志之一。农村医疗保险制度对于实现农村居民的医疗保障权利，推动国民经济持续健康发展具有重要的现实意义。因此，我国从20世纪80年代开始进行医疗保险制度的改革，但却一直未将农村人口納入改革范围。

一、农村医疗保险存在的必要性

新型农村合作医疗保险，简称"新农合"，是指由政府组织引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗保险采取农民个人筹资，中央和地方财政给予补贴、农民自愿参与的方式，其目标是保当期、保大病。这是通过反复实践验证的适合我国当前农村经济发展水平和实际情况的一项基本医疗保障制度。农村医疗保险的特征有五点：1、农村医疗保险以农村居民为保障对象；2、资金筹集渠道多元化；3、普遍性与互济性；4、突出了以大病统筹为主；5、强调了以家庭为单位的自愿参加。

近年来，农村居民"看病难看病贵"的现象已引起社会各方面的广泛关注，成为"三农问题"的重点内容。医疗费用的增长幅度远高于农民收入水平的提高幅度，"因病致贫，因病返贫"的现象非常普遍。同时，农村居民不享受像城市居民那样的福利制度，收入水平又比较低，最主要的是农村居民在新农合实施之前多属于医疗费用自费群体，这就容易出现"因病致贫、因病返贫"现象的出现，随着传统农村合作医疗保险框架的解体，农村居民的医疗保障逐渐丧失，农村居民的健康状况面临严峻的形势。

二、我国农村医疗保险的现状

我国农村医疗保险子实施以来取得显著的成效。新农合制度于2003年开始试点和推广，覆盖面逐步扩大，缓解了农民因病致贫、返贫问题。2010年度全国新农合基金支出1187.8亿元；补偿支出受益10.87亿人次。新农合制度的实施对缓解农民因病致贫、返贫问题起到了有力的支撑作用。同时，在新农合实施过程中，农村医疗卫生机构和医护人员队伍建设在不断加强，农村医疗机构服务条件得到了改善，医疗卫生服务的质量得到了提高，有效地带动和促进了我国农村卫生服务体系的建设和卫生事业的快速发展。

但是，随着我国经济的快速发展，城乡差距的不断加大，我国农村医疗保险运行中依然存一些法律问题：

（1）农村医疗保险缺乏立法保障

世界各国在推行农村医疗保障的过程中大都带有强制性的色彩，通过制定农村医疗保障方面的法律规定设置医疗保障的项目并且组织实施。比较明显的是日本，日本国民健康保险在整个管理经营监督过程的每个环节都有法律的制约，法律制约的效应远大于权力制约效应，保证了机构运行畅通无阻①。而我国新型农村合作医疗保险的实施主要依据政府发布的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》这两个文件进行，一直没有制定明确的法律规范。这就导致新农合在实施过程中得不到国家强制力的保护，增加了推行难度，而且容易造成各种不稳定现象。

（2）大病统筹存在制度缺陷

大病统筹是新农合制度的主要特色之一，与我国农村的基本国情相符。许多参合群众从新农合制度的大病补偿中获益，缓解了农村群众"因病返贫"、"因病致贫"的突出问题。但是，在新农合制度发展到一定阶段，过分强调大病补偿，容易让人们陷入忽视日常保健和小病防治，也容易造成多年得不到补偿的群众主动退出新农合保障体系的问题。经调查发现，陕西省某县对新农合的补偿仅限于住院补偿，该县的许多群众为了能够"享受"到合作医疗的好处，往往小病大养，即便日常感冒，也到医院住院治疗。农村群众的这种自选择行为一方面会侵蚀新农合基金，另一方面说明以大病救治为干预重点的制度设计存在缺陷。

（3）农村医疗保险法律监督机制薄弱

我国现行的农村医疗保险法律监督机制的薄弱主要体现在缺乏对保险基金筹集和运营的监督，导致保险基金的管理混乱，新农合医疗定点医院存在套取合管资金问题在一些地区大量存在。同时对于医疗服务机构、患者的行为等也需要法律来进行规制，在新农合的实践过程中，医疗服务机构工作人员在利益驱使下乱检查、乱开处方、乱收费问题以及医疗保险中的个人消费不合理现象层出不穷。纠其主要原因在于缺乏有关法律责任和制裁措施的规定，结果导致现实中存在的违法行为得不到有效惩治。

三、完善我国农村医疗保险制度的建议

（1）加快农村医疗保险的立法进程

法律不仅能够保障医疗保险的健康发展和有效运行，还能以法律来确保农村医疗保险制度的权威性。在医疗保险的改革实践中，农村医疗保险覆盖率低、发展缓慢以及运行中层出不穷的问题等，都与医疗保险缺乏必要的法律保障有着直接或间接的关系。同时，农村医疗保险制度改革仅以政府发布的一般性政策文件为依据，削弱了农村医疗保险制度建设的严肃性和权威性，使得农村医疗保险制度的稳定性和可靠性收到了质疑，阻碍了农村医疗保险的推进。

（2）明确政府在农村医疗保险运行中的职责

政府应当稳定对农村合作医疗保险的政策，减少相关政策之间的摩擦。目前中国的新型农村合作医疗没有从法律上来根本监管问题，操作中难免会存在监管不力的情况。政府应该建立农村合作医疗的监督管理机构，其所需要的工作经费应由政府承担，而不得使用合作医疗基金。同时应当及时出台有关规范新型农村医疗保险制度的法律法规，为新型农村合作医疗保险的运行提供有力的监管依据。

（3）建立有效的筹资机制

从目前的情形看，经济发达地区的政府投入较多，农民负担较轻；而经济相对落后地区，地方政府投入较少，农民的负担较重。建立有效的筹资机制，真正解决农民"因病返贫、因病致穷"的难题。首先，政府应当承担更多的筹资责任。从各国的情况看，大部分国家对于基本社会保险都予以相当大的财政投入。如墨西哥的医疗保险，有对穷人的免费医疗救济，受益对象大多数为农民②。其次，创新并规范筹资方式。为实现新农合的可持续发展，在筹资时应当因地制宜，考虑不同地区的收入和消费水平，对于经济不发达的地区，政府应当承担更多的筹资责任，以确保新型农村医疗保险在经济不发达地区的有效运行。

（4）完善监督机制

在新农合运行的过程中，应当加强对于医疗服务机构、患者的行为、保险基金的运用等进行有效的监管。首先，把医疗服务引入市场。在医疗机构间形成竞争机制，医疗保险机构则以消费者身份为参保人购买医疗服务，与医疗机构签定合同，以医疗机构的服务水平、质量、病人的满意程度等作为是否再与该医疗机构续签医疗服务合同的条件。只要在医疗保险机构之间形成竞争，避免医院垄断一方，独自坐大，医疗机构的"三乱"现象会得到有效遏制。其次，在具体法律操作中可以实行"阳光操作"，做到公开透明，这是最好也是最有效的监管方式。不仅是让农民群众广泛参与的监督方式，同时也是宣传合作医疗的重要形式，是组织监督与群众监督相结合的重要机制。

注释：

①邓燕云. 日本、新加坡医疗保障实践对我国的启示[J]. 经济体制改革，2009（4）：156

②杨惠芳.陈才庚，《墨西哥和巴西的农村医疗保险制度及其对中国建立农村新型合作医疗制度的儿点启示》，载拉丁美洲研究，2004.5： 50一53

参考文献：

[1] 曹晓兰著，《医疗保险理论与实务》，中国金融出版社，2009年版。

[2] 张晓著，《社会医疗保险概论》，中国劳动社会保障出版社，2004年版。

[3] 仇雨临著，《医疗保险》，中国人民大学出版社，2001年版。

[4] 孙淑云，柴志凯著，《新型农村合作医疗制度的规范化与立法研究》，法律出版社，2009年版。

[5] 孙文基，《建立和完善农村社会保障制度》，社会科学文献出版社，2006年版