健康档案工作计划(精选9篇)
居民健康档案工作计划
建立居民健康档案是一项关系卫生事业良好发展、惠及广大居民群众健康的基础性工作。根据国家医药卫生体制改革方案和《国家基本公共卫生服务项目实施方案》,卫生部《关于规范居民健康档案管理的指导意见》和《国家基本公共卫生服务规范》中《居民健康档案管理服务规范》要求,从2010年起,我社区服务站全面开展居民建档工作。为认真做好组织实施工作,2011年是我社区居民建档工作的第二年也是关键的一年,时间紧任务重,特制定本方案。
一、工作目标
2011年11月底前,我社区服务站辖区居民健康档案总建档率60岁以上人不低于85%。35—59岁辖区居民健康档案不低于50%建档工作要覆盖辖区,重点人群建档率不低于85%。在此基础上,积极应用健康档案,探索卫生服务模式创新、深化卫生服务内容,力争为居民提供优质、高效、便捷的医疗卫生服务和健康管理。
二、工作原则
按照相关文件要求,结合我社区区域卫生信息化建设项目的特点,制定以下基本原则:
(一)以建立档案框架、体系、工作机制为近期目标工作原则。今年建档工作,以个人基本情况、生活方式问卷、一般性体检及重点人群建档为主。根据既往工作基础和现有条件,逐步完善档案内容。
(二)以参合居民为主要建档对象,重点人群优先。建立了较为完备、准确的人口数据。为了提高建立健康档案的工作效率和应用水平,当前主要以居民为基础建档,根据既往工作采集积
累的数据和经验,优先为育龄妇女、老年人、慢性病患者等重点人群建档,逐步覆盖到全人群。
(三)我社区服务站负责本辖区居民健康档案的建立和管理。利用本辖区居民就医时机或委托全科医生进行问卷调查和一般性体检。在此基础上,通过定期对参合重点人群进行集中体检、入户问卷调查等方式补充建档和充实档案内容。
(四)以个人基本信息为主要建档内容。立足于健康档案的发展应用,通过规范化的数据记录,来保证与电子档案的有效衔接,为实施全镇区域卫生信息化建设提供最真实可靠、客观规范的人口健康基本信息数据。
三、工作内容
(一)健康档案管理规范及信息系统建设
依据卫生部制定的健康档案管理相关文件,根据我社区的实际情况,按照区卫生局统一部署来落实服务对象、健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等相关规范。并依据上述规定,积极参与我乡农村居民健康档案信息管理系统建设和区域卫生信息化项目建设。
(二)工作计划及技术培训
1.工作计划:按月度制定各月工作计划。全年任务逐月分摊落实,2.技术培训:技术培训工作按照上级统一部署,培训对象为我社区公共卫生服务人员、培训内容主要为健康档案建立、管理和使用规范、要求、技术,建立健康档案必须的医学知识和技能,健康档案信息系统的操作应用等。
(三)健康档案建立
1.健康档案内容:包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录等。
2.健康档案的建立方式:我社区服务站负责向辖区内居民
提供建立健康档案服务。辖区居民到我社区服务站服务时,由我社区服务站专人负责对其进行健康问卷调查和体重、身高、血压等基础健康检查,并录入信息系统,建立健康档案。同时,我社区服务站组织工作人员通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式为重点人群建立健康档案。
为建立健康档案开展的健康体检应结合我社区服务站的具体条件,依据先易后难、逐步完善的原则设立体检内容。同时,应优先积极利用公共卫生服务均等化服务项目中定期为65岁以上老年人所做健康检查,完善所覆盖建档对象的健康档案。
(四)健康档案管理
1.我社区服务站配备专职管理人员,接受区卫生局的培训,并经考核合格。并制定本单位居民健康档案管理制度,严格执行。
2.健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则,在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。健康档案统一编码,采用16位编码制,以国家统一的行政区划编码为基础,以区、街道为单位,编制居民健康档案唯一编码。
3.做好健康档案信息管理与备份工作。我社区服务站设置健康档案柜与档案室,由建档专干负责管理,落实保管与使用相关制度。
四、监督与评估
上级已将建立居民健康档案工作纳入目标考核内容,并纳入基层医疗卫生机构工作任务和绩效考核内容。按上级要求,实行自评与互评结合的考核制度。
(一)督导考核主要内容:实施计划制定、组织管理、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意程度等。
(二)主要评价指标
●健康档案建档率=建档人数/辖区居民数×100%
●健康档案合格率=合格档案份数/抽查档案总份数×100%
●健康档案更新率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%(有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录)
●健康档案真实率=抽查档案中内容真实的档案份数/抽查档案总份数×100%(真实可以通过电话询问、逻辑判断等)
●健康档案使用情况:是否和同级或上级医疗机构开展健康档案共享,是否利用健康档案开展区域健康评估、疾病筛选、健康干预。
●健康档案管理情况:是否有专职人员,是否有专门场地、设备,是否建立相关制度及制度执行情况等。
宁夏路社区卫生服务站
一、居民健康档案的特点
(一) 全面性。
居民健康档案除了输入电脑里纸质病历记载的内容, 还记载了居民日常生活中的健康信息, 包括病史、病程和诊疗情况, 医生可以很快找到相关信息, 全面地了解情况。
(二) 广泛性。
网络技术的发展, 产生了卫生领域的电子商务和电子服务, 在广域网环境下居民健康档案可以实现信息传递和资源共享, 居民可以随时提取自己的健康档案。缩短了医生的会诊时间, 提高了医疗质量。
(三) 便捷性。
使用纸质材料, 必须先查找索引, 查询不同区域的纸质健康档案, 速度会很慢, 需要大量人力和物力, 不能全面集中信息。数据格式和集中式存储居民健康档案, 便于快捷输入和查询, 处理不同的诊疗信息, 提供了大量临床、教学和科研的集成材料, 实现了信息资源共享和交流, 提高了居民健康档案的利用率。
(四) 丰富性。
居民健康档案记录了全面的、整体的健康信息, 能够快速地为突发性、传染性和多发性病状提供参考资料。
二、居民健康档案管理工作存在的问题
(一) 认识不足。
一部分人认为, 居民健康档案不过是一种形式, 并没有实际的意义, 所以对管理工作更是不以为然, 造成了信息被收集后又遗失的现象, 使得居民健康档案没有真正发挥作用。
(二) 管理制度不规范。
居民健康档案包括纸质档案和电子档案, 电子档案通过纸质档案对健康情况的直接记录进行信息的分析和整理, 然后进行电子录入。所以纸质档案的管理也是居民健康档案管理的重要因素, 归档体系的不完善和归档制度的不规范, 都会对档案管理工作造成影响。
(三) 管理设施不齐全。
档案管理工作的困难在于纸质档案的管理, 因为需要专门的空间进行档案置放和一定的设施来保护纸质档案。管理设施的好坏, 会对档案管理工作造成影响。例如, 档案室过小, 橱窗内档案拥挤, 保存条件恶劣, 缺少“八防”措施等, 这些都会影响档案的使用寿命。
(四) 信息质量较低。
居民健康档案包括个人信息和卫生服务记录。有些记录过于简单, 信息不完整, 填写格式不规范, 字迹潦草, 更有甚者伪造信息, 造成档案的不真实, 无法实现建立健康档案的目的。
(五) 管理人员不固定。
档案管理工作没有得到重视, 致使没有专门的档案管理人员。一般档案管理工作由护士负责, 在做好自己本职工作的同时, 还要进行档案的记录和归类, 工作压力加大, 缺乏专业性和工作热情。
三、做好居民健康档案管理工作的建议
(一) 增强档案管理意识。
应加大宣传力度, 提高居民对健康档案的重视, 让居民明白健康档案建立的意义和作用, 让领导重视档案管理, 要把居民健康档案纳入工作日程, 加强对这项工作的管理。特别是对居民健康电子档案, 不仅要长期保存居民信息, 而且在电子数据故障时, 不能丢失居民健康档案中记录的信息, 要能够在需要的时候提取出来。
(二) 完善档案管理制度。
居民健康档案的意义在于帮助医生更好的了解居民的健康水平, 为医学研究和科学实验提供数据。而要做到这一点就离不开规章制度的建设, 应建立健全与居民健康档案相关的规章制度, 使居民健康档案能规范运作, 做到有章可循、有法可依, 健康有序发展。
(三) 加大投入资金。
居民健康档案是一项包括个人基本信息表、接诊记录表、双向转诊单和健康体检表组成的系统化档案记录, 是记录居民健康信息的系统化文件。健康档案的信息是基层医疗卫生人员为居民提供的预防、保健和康复等卫生基本服务过程的记录, 要实现这些需要专业的医疗技术人员和大量的资金作为保障。保证基本医疗卫生服务的可持续发展, 建立真实、完善和准确的居民健康档案, 要做好资金预算和监督, 确保资金的真实到位。
(四) 保证档案的齐全完整。
健康信息数据归档的方法与传统的以各类业务为中心的数据备份方法不一样, 所以, 需要建立分级存储的结构, 以实现大量存储和随时存取的统一。因为居民健康档案在接诊、复诊和随访的过程中, 都需要对信息资源进行及时的补充、完善和记录, 流动性较强, 所以一定要保证档案的完整性。在档案管理过程中, 要注意保密, 维护当事者隐私, 记得随时归档, 无论何时何地的调阅或者补充、完善、更改和记录信息资源, 都要及时放回去。居民健康档案有利于医疗机构之间的信息交换, 为了实现这一目标, 需要标准的信息交换格式;提供转换手段, 将居民健康档案中的资源信息转换为标准的交换格式传输到网络上或者存入可移动媒体。
(五) 提高档案人员的管理水平。
【关键词】居民健康档案; 居民健康档案的管理
【中图分类号】R-1
【文献标识码】A
【文章编号】1007-8231(2011)10-1615-02
党中央国务院高度重视社区卫生工作,将发展社区卫生服务作为深化卫生改革问题的重要举措,作为实现“人人享有卫生保健”目标的基础环节,把居民健康档案列为九类公共卫生服务项之首,加快推进城市居民健康档案建设,启动社区居民健康档案建设工作。要求到2011年老年人、孕妇、儿童、残疾人、慢性病人等重点人群的健康档案建档率力争达到90%以上,随着社区居民健康档案建设工作全面铺开,档案内容的更新深化,为档案专业部门和档案行政机关带来了新的研究课题,值得档案部门及时跟进,指导建立和完善社区居民健康档案建设工作的顺利发展。
1 建立社区居民健康档案的社会意义
建立完善完整系统的社区居民健康档案,除了满足卫生服务需求,保障全科医疗实践,实施预防医学措施,建立全科医疗制度,规范社区卫生服务,合理利用卫生资源,评价医疗卫生质量,提供管理决策依据和科研教学九大功能之外,社区居民健康档案还有更深层次、更重要的社会学的意义、其真实性、科学性、完整性,连续性和可用性还将发挥不可估量的健康档案本身以外的社会作用。如果不及时采取有效的管理措施,甚至引起社区居民健康档案作用的异化。例如我国五千年的文明造就了家族聚居性,一支支具有血缘性、姻亲关系的人群居住在同一个村寨,我国五十六个民族也有各自的部落聚居地。这种特殊的人群分布世代相传,繁衍生息形成了自然纯种基因进化谱。从这样的人群采集的来自人体的血液、毛发等生物材料以及与人群相关的环境构成材料,具有独特的科研价值,对不同民族、不同种族的人类基因图谱对比分析,食源结构差异对人群疾病發生和健康素质的影响,药物的研制与应用,都是难得的科研信息载体材料。随着社区居民健康档案内容的发展,体验内容的进一步增加,基因检测,疾病预测将普遍应用,这将产生深远的社会影响,社区居民健康档案甚至事关中华民族身体素质发展方向的研究。如欧美等国家采用优化食物结构,增强民族的身体素质的研究取得了突破性进展;日本为改善本名族的素质,已使战后第三代、第四代明显增高[还有研究报告称俄罗斯近10年来人均身高下降了2.5厘米,出生缺陷较上世纪90年代中期增加1倍。
一些西方杂居民族国家对我国独有的聚居种族的生物资源早已垂涎欲滴,尤其是一些居心叵测的敌对势力,不惜假借“扶贫”、“项目”、“传教”等各种手段,窃取血液、毛发、食物等生活样本。一旦这些研究被敌人利用,就有可能埋下祸害民族身体素质的隐患。外来鸦片使“东亚病夫”的历史称谓让中国人痛心疾首,至今记忆犹新。二战期间法西斯大肆屠杀犹太民族,建立犹太人死亡集中营的惨状触目惊心,成为历史的借镜。借助社区居民健康档案材料进行正、反两方面的研究作用显而易见,为了抢占生物科研制高点,国际竞争异常激烈,不可小觑。此外,居民健康档案包括了个人的全部健康信息,必然涉及到个人隐私。个人隐私的内容是复杂的,如残疾、基因缺陷,精神分裂症等。这些隐私的泄密,可能对个人的生活和工作带来不良影响,产生心里自卑、心情抑郁等生理、心理问题。如何保护好个人隐私成为居民十分关注的问题,弄不好可能成为建立个人健康档案的障碍。
另外,有些个人隐私的泄漏还可能被坏人利用。如新疆发生的针刺事件,以假借传播艾滋病的卑劣手段恐吓群众,扰乱社会治安。还有国际恐怖分子寄含炭疸杆菌邮件的恐怖袭击事件。要把建立社区居民健康档案严格的保密制度,不得泄漏个人病情等保密措施作为重要的培训内容,正面宣传与思想工作相结合,加大对破坏分子的打击力度,不给坏人有可乘之机,消除人们对自己的健康档案失密的担心,才能顺利配合好社区居民健康档案的建设工作。
2 社区居民健康档案的管理现状
2.1缺乏完善的指标管理体系
到目前为止,社区居民健康档案的管理还没有一整套科学统一的管理制度、标准,随着科学技术的进步和社会的发展,档案的内涵和外延都在发生变化,社区居民健康档案管理工作中,由于还没有统一的管理标准和模式,多数单位是根据自己的理解和实践进行管理,使许多应该纳入管理的档案没有纳入。档案管理工作缺乏系统化,主要体现在:
2.1.1年初缺乏计划,年底没有考核,档案管理状况同管理人员的考评没有直接挂钩,缺乏规范化的措施。
2.1.2由于个人认识不同,档案管理水平参差不齐,没有按照规定收集档案的现象依然存在,档案丢失、归档不及时、个人留存不交的情况时有发生,档案的管理职责有待进一步加强。
2.1.3由于社区居民健康档案管理制度不够健全、规范,缺少适应社会主义市场经济体制的综合性医院档案管理的新模式,装备参差不齐,档案利用率低下,信息管理与档案管理严重脱节,人力和空间浪费现象严重。
2.2档案管理意识不强
长期以来对社区档案管理缺乏严格的考核,在实际工作中往往出现档案痕迹留存可有可无的模糊认识。尤其是领导干部,对档案管理意识还较淡薄,同时由于受人员、设施、经费等方面的限制,档案管理工作受到冷遇。正是因为存在这些问题,导致个别同志为了方便自己利用,任意扣压或丢弃使用完毕的文件材料。
2.3档案管理人员素质有待提高
档案管理人员知识更新不够,业务素质不高。档案管理工作是专业性强、涵盖面广、涉及部门多、工作内容繁杂的一项专业性工作。从目前看,各部门的档案管理人员多为兼职人员,档案信息处理复合型人才就更为缺少,大部分档案人员专业水平偏低。对档案管理人员的素质提高也没有纳入计划和要求,平时进修学习的机会不够,缺乏系统的档案专业知识培训,缺乏创新和活力。
3加强对社区居民健康档案的管理
3.1加强领导、重视宣传、增强全员档案管理意识
社区应切实加强对档案工作的领导。领导重视是档案管理的前提,要把档案管理纳入重要议事日程,作为社区发展的重要内容来抓,与社区建设同步规划、同步发展。要大力宣传档案工作,使社区领导、管理者都能充分认识档案工作的重要性,认识档案与日常工作和生活的密切关系,更好地支持档案管理工作。
3.2重视人才培养,提高人员素质要将档案人员培养纳入社区人才培训计划,应加大对档案人员教育培训力度,鼓励支持档案管理人员的学历教育和业务学习及培训,通过在职学习,短期培训等方式,有计划、有针对性地对档案人员进行全面系统的业务培训,全面提高档案管理人员素质,推动档案管理水平的提高。
3.3依法管理社区居民健康档案
社区要把居民健康档案纳入自己的职责范围,依法管理,加强行政监督。从定期归口收集管理入手,对档案人员进行统一培训,增强档案室的行政监督力度,使社区居民健康档案工作走上法制轨道。
依法保护社区居民健康档案的各种载体信息材料和生物材料等资源,防止被窃取外流;依法保护社区居民健康档案的隐私记录,维护尊重人格,防止破坏社会稳定的非法行为发生,保持社会、家庭的和谐稳定。
3.4管理模式的建立与发展
建立社区档案分类大纲,要把居民健康档案纳入社区档案的管理范畴,建立台帐,分配全宗号。年度统计资料和专项分析材料应列为永久保存的档案材料定期收集进馆,为以后的发展比较和工作决策提供本底资料。社区居民的健康档案是动态资料,其建档方式通常采用群体建档和个体分别建档相结合的方式。其基本方法是在确定了建档对象后,对所有的建档对象通过个人健康检查,家庭调查等途径获取的资料,填入个人健康档案。对日后新加入的居民则采取个别建档的方式,把平时就诊资料记录进档,通过不断积累逐步完善个人健康档案。个人健康档案使用期限是人的终生,为便于检索,对已故之人要有专门的销号检索,以减少贮存空间占用,为统计带来方便。
设置卷内目录,按着目前我国统一的居民健康档案的内容一般为十项:即一般资料、长期性健康问题、暂时性健康问题、体检记录、接诊记录、会诊记录、转诊记录、辅助检查和其他资料。由于档案是动态形式,为便于翻阅查找和内容扩充,一要使用打孔活页装订;二要用不同颜色的纸张做卷内目录,便于卷内检索;三是将不同型的资料进行打孔、折叠、粘帖后归类,保持案卷整齐;四要对特殊载体材料(如x光胶片、CT胶片、核磁共振胶片等)另行编号,分开存放,并在报告单和目录上注明存放号。这方面要在实践中不断摸索完善。
3.5发挥社区居民健康档案的重要作用
居民健康档案在医学科研中具有重要的利用价值,在于资料的全面性、连续性、可检索性,是不可多得的好教材。计算机的应用,将使社区居民健康档案在科学计算、信息管理、过程控制、记录查询、保密检索、音像动态、远程会诊、互联网传递和资源共享等方面,带来了巨大的发展空间。因此,档案管理在应用现代化管理技术,做好社区居民健康档案方面的指导协调作用。加强社区居民健康档案的管理工作,大有可为,必将为档案部门的业务工作开辟一片新天地。
参考文献
[1]杨文秀.刘爱民 社区居健康档案(试用)
[2]周兰萍谈社区居民个人健康档案的完整性
为进一步做好完善免费建立居民健康档案工作,根据石门县卫计局工作安排部署,按照《国家基本公共卫生服务规范》(第三版)的要求,特制定本居民健康档案工作计划如下:
一、工作目标
1、建立统一、科学、规范的居民健康档案,实现居民健康档案信息化管理100%。以健康档案为载体,为全体居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。
2、所有村优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童等重点,重点人群建立居民健康档案率大于95%,其它一般人群大于90%。
3、年内65岁以上老年人群,高血压、糖尿病等慢性病人群规范建档率达100%。所有建档人群电子档案录入率100%;健康档案真实率达100%;电子化健康档案合格率达99% 以上,健康档案使用率50%;健康档案及时更新维护达到80%以上。
二、主要工作内容
1、完善纸质与电子化健康档案内容:健康档案的基本内容应主要包含个人基本信息和主要卫生服务记录两部分。包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理和其它卫生服务记录,今年重点做好个人的电话与疾病史的录入。
2、完善未建档人群补建档:通过日常门诊、疾病筛查、健康体检服务,医务人员网格化入户服务等多途径,采集到没有建立档案的人员的信息,遵循自愿与引导相结合的原则,由中心或村卫生室的医务人员为他们居民建立健康档案,并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录,录入电子档案系统,提高建档率。
3、完善档案使用:中心或村卫生室要在居民诊疗、医护人员网格化入户服务时,调取、查阅健康档案,由接诊医生或入户服务的人员根据居民健康状况,及时更新、补充健康档案相应内容。其它工作人员在居民外出就诊、转诊、会诊等服务记录,通过不定期进行信息沟通,及时将资料录入系统,保持资料的连续性。所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
4、完善健康档案归档:纸质健康档案以家庭为单位,统一放在一起,以自然村为单元,统一存放于村卫生室。对死亡或外出人员的健康档案,及时进行归档处置,每月报中心汇报上报。
5、完善健康问题干预和效果评价:中心或村卫生室要有计划有重点地采取相应的适宜技术和措施,组织实施辖区健康问题干预,开展多种形式的健康教育与咨询、预防、保健、医疗和康复等健康管理服务,并及时实施干预效果评价。
6、完善居民健康档案与新型农村合作医疗工作相结合:利用新型农村合作医疗居民发病报销情况信息,进行居民健康问题分析和干预等健康管理;利用居民健康档案管理项目整理分析的居民主要疾病发生状况,指导合作医疗报销范围和比例等政策的制定,逐步提高疾病干预能力和医疗保障水平。
7、完善健康档案理,人员要符合有关法律法规规定,接受本项目的培训,且有一定的专业基础和责任心。管理人员为居民终身保存健康档案,要遵守档案安全制度,不得造成健康档案的损毁、丢失,不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。除法律规定必须出示或出于保护居民健康目的,居民健康档案不得转让、出卖给其他人员或机构,不能用于商业的。村卫生室因故发生变更时,应当将所建立的居民健康档案完整移交给中心或承接卫生室延续其职能的机构管理,拒不执行并造成档案流失、损毁的,依法追究责任。
为切实加强我县健康档案工作。确保国家公共卫生服务项目落到实处。根据卫生局安排。卫生局组织人员通过听取汇报、查阅文件资料、随机抽查和现场核实等办法对全县17所卫生院和社区卫生服务中心、中医院的健康档案工作进行了检查,从检查结果来看:全县健康档案建档工作总体情况是好的绝大部分卫生院认真落实了卫生局的工作部署,制定了工作方案,明确了工作目标与责任,积极推进和组织实施,健康档案建档工作取得了良好效果。但是各卫生院普遍存在一些问题,主要表现为:
粗心大意,不看后边单位,乱填写数值,导致出现了常识性的错误,1书写不认真。如:将人的身高填写为1.65cm,填写内容不细致、不认真。体重填写为150kg等。一些健康档案项目填写不齐全,责任医师未签名,未作健康评估和指导等。个别建档人员书写字迹潦草,乱涂乱改,结果连自己都不认识。
2结论和意见不专业。如:血压100/80诊断为高血压,对专业知识掌握不够准确导致出现了大量的错误。160/100诊断为正常(正常人血压小于140/90对冠心病病人的建议是注意休息与劳累”对有的病人建议是经常服药”有的则是对主要健康问题写成离婚、丧偶,有的则是吸烟、酗酒等等,专业判断和定义不准。
3编造痕迹较明显。坐在办公室编信息。体检表和基本信息表数据不一致。如:体检表上身高、体重分别为170cm65kg,部分建档人员未能真正入乡到户开展基本信息收集工作。基本信息表上确填写的178cm,50kg.将8岁小孩的身高填写为65cm将好多农村60多岁的妇女身高均填写为175cm,甚至一家3口人婆婆、儿子、媳妇三人身高均为170cm入户调查时真实情况与健康档案所填内容出入较大,如健康档案上对某65岁以上老人填的视力为1.5但在询问病人及家属时却告知有白内障,几乎失明。
4重点对象管理不到位。有的已经编造全年都已经随访,有些对特殊管理人群随访不及时。个别单位甚至未开展随访。未开展35岁以上首诊量血压,对所有体检人群未开展血糖筛查,至使高血压、糖尿病、癫痫、重性精神病等发现率低,健康体检在很大程度上走了过场,没有排查出重点管理人群。
整改要求:
1把质量放在首位。各个卫生院的数量任务已基本达到要求,从总体情况看。存在核心问题是要提高质量,质量上下功夫。各单位要对健康档案管理人员和建档人员进行统一培训,就有相关指标认识不统一、填表口径不一致、有关健康知识和医疗知识等及时进行培训,力求档案的质量和信息的准确。
2把重点管理对象做扎实。重点管理对象是做好健康档案工作的核心内容。这些管理对象不仅要保证所采集信息与实际情况相符合,而且后续的随访工作要保证落实。国家公共卫生服务规范公共卫生服务的标准和规范文件,各卫生院要严格按照《国家公共卫生服务规范各单位登录卫生部或卫生厅网站下载)做好各类重点人群的管理,确保健康档案和相关公共卫生服务符合国家要求。
3要解决好相关健康问题概念模糊的问题。主要健康问题有国际标准。就是ICD10国际疾病标准编码,各单位在建立健康档案时,必须严格按照ICD10国际疾病标准编码确定个人健康问题,并填写相关标准编码,特别要指出的主要健康问题一般是指ICD10国际疾病标准编码中的一至十九项,象吸烟、酗酒、离婚、丧偶等问题,ICD10国际疾病标准编码中的第二十项已经很明确,指影响健康状态和保健机构接触的因素,如果一个管理对象确实再无一至十九方面的问题,就如实填写“吸烟的问题”酗酒的问题”等标准说法,不能对管理对象的主要健康问题视而不见,却对影响健康的因素却一一记录在案。
4明确整改时限。扎扎实实进行查漏补缺和整改完善,希望各单位集中利用一到两个月时间对已经建成的健康档案来一次全面的回头看。报经卫生局验收合格后再进行新一轮建档工作。以后仍然胡编乱造、老问题没解决,新问题仍层出不穷的健康档案要推到重来。
我乡镇20xx年计划建立居民健康档案人数为200人,截止20xx年6月30日我镇累计新建档人、各村建立起以重点人群档案管理、一般人群就诊记录的健康档案动态更新模式。现对上半年我镇居民健康档案管理工作作如下总结。
一、居民档案建立和更新
我镇辖区人口数为19677、累计建立居民健康档案人,建档率为%。对辖区内老年人,孕产妇、0-6岁儿童、慢性病患者等重点人群建立健康档案建档率达100%。健康档案根据建档人群的健康信息及时补充和完善,更新率达%,健康档案使用率达86%。
二、重点人群随访
高血压、糖尿病患者随访累计3800人次。
三、档案注销
上半年累计注销档案,主要包括死亡人员、重复人员、迁出人员的档案注销和删除。
四、存在问题及整改措施:
在居民健康档案建立及动态管理中有很多进步、如总体建档率及动态挂利率都得到一定提高,但还存在一些问题、如档案综合利用率、居民档案既往史和就诊信息的对照利用比较落后,相关档案信息无法真正动态管理、流通使用。
另外,大多居民健康档案除村医负责更新外、居民本身缺少互动和主动性、就诊信息不连续导致总体档案信息的不连贯性。
(一) 高校文书立卷档案工作不受重视
文书立卷档案工作作为高校文书档案工作的重要环节, 一直都没有受到足够的重视程度。因为文书立卷档案工作作为一项基础工作, 难以产生良好的经济效益, 而且文书立卷档案工作在学校整体工作中的作用并不是特别突出, 再加上经费的欠缺, 最终导致了高校领导以及教职工不重视文书立卷档案工作, 影响了文书立卷档案工作的顺利开展。
(二) 文书立卷档案工作质量不高
高校的文书档案保存着学校在各种工作会议以及活动中的原始文件资料, 可以提供查考资料, 有助于编写校志, 所以说档案资料的真实可靠、完整齐全是非常重要的。准确齐全的档案资料可以真实地反映出学校的历史原貌, 相反, 不完整的、不规范的档案资料会严重影响到学校的编志工作。另外, 如果文卷档案资料格式不标准、管理划分混乱也会严重影响到文卷档案工作的质量。
(三) 文书立卷档案工作操作水平落后
随着科技的进步以及档案事业的发展, 高校办公室的自动化程度要求不断增强。部分高校依然使用传统方法, 手工编制目录以及组卷装订, 立卷繁琐而且复杂, 从资料收集鉴定、分类排列到文卷的目录和装订, 步骤繁多, 工作量大。而且文卷管理工作还受到文档管理者的主观影响, 包括案卷内容以及案卷题名都会影响到文档的管理工作。
(四) 文书档案管理者的素质和水平有待加强
目前, 高校文书档案管理队伍还不够健全, 整体素质与业务能力欠缺, 工作效率并不高。专业从事文卷整理工作的人员相当缺乏, 很多管理人员并没有经过专业的文书档案管理培训, 不熟悉档案管理基本业务, 从而影响到文书立卷的生成、立卷、归档等一系列操作流程。有些文书档案管理人员虽然经过培训, 持有上岗证, 但是不及时更新知识, 了解文书档案管理的先进动态, 也会影响到文书立卷档案管理工作。
二、提高高校文书立卷档案工作的措施
(一) 提高对文书立卷档案工作的重视
做好文书立卷档案工作, 必须解放思想, 更新思念, 加强对文书立卷档案工作的重视。各部门都应该明确工作职责, 唯有明确职责, 才会重视此项工作, 发挥档案资料的资源优势以及技术优势, 使档案资料为高校的教研教学做出重大贡献。高校领导的关注与重视是做好文书立卷工作的重要保障。档案管理人员认真做好文书立卷档案工作, 并及时向上级领导提供文书档案信息, 汇报实际情况或者提出在工作中遇到的问题以及相关建议, 促使领导加强对文书立卷管理工作的重视, 认识到文书档案工作在学校工作中发挥的重要性。文书档案工作人员除了恪尽职守, 做好本职工作之外, 还应该注重自身能力的提升, 不断完善自我, 发挥主观能动性, 更好地服务于文书立卷档案工作。
(二) 坚持做好平时的文书立卷档案工作
1. 严格执行档案工作各项规章制度。
高校办公室应该健全《档案工作制度》[3]等规章制度, 使文书立卷档案工作实现标准化、规范化。由于档案工作的文件资料数量多, 涉及面广, 所以文书人员在工作中, 一定要有高度的责任心与敬业态度, 按照公文处理程序, 对各种文件材料进行收集、登记、归档等, 确保案卷的质量, 方便文件的保管与查阅。对于收到的各类文件都要按照要求进行整理、装订, 尤其是校发文件, 一定要认真审稿, 严格把关, 履行发文审批签字手续, 总之, 要做好文件的登记、传递、转发、存档和跟踪督查, 保证案卷的完整和齐全, 防止文件的积压和散失。对文件的书写和印刷也要按照立卷规章制度, 保证文件资料不管是形式和内容都是标准而且规范的, 文件材料的用纸规格以卷皮规格为标准, 卷皮书写字字迹要工整, 装订要美观, 对于不符合要求的文件资料一定要进行技术处理, 可以重新抄写或者在空白处注明等。另外, 文件办理归档之后, 相关部门可能会借阅一些文件资料, 为了便于文件的借阅, 文书人员还要做好文件借阅利用工作, 严格履行相关审批登记手续, 作用借用记录。
2. 明确文书立卷档案工作的范围。
对于文件资料的立卷归档, 除了要考虑文件材料的收集与整理之外, 还要根据文件材料与工作的关系以及查阅价值考虑是否有立卷归档的必要。一般情况下, 归档文件资料主要包括四个方面:反映学校工作与生活的文件资料, 比如重要会议资料、对外交流资料以及学校下发的各类公告文件资料;上下级部门之间的重要指导性文件资料, 比如下级向上级请示批复的文件资料和政策文件资料;具有利用价值与参考价值的上下级之间的重要文件资料;学校和上下级之间具有参考价值和和利用价值的一般资料。
3. 注重平时文件材料的收集与整理工作。
文书立卷档案工作的重要环节就是文件资料的收集与整理。文件资料的收集是否齐全、案卷资料质量的高低直接影响着学校的档案资源。所以, 文书人员必须增强档案意识, 明确工作职责, 培养敬业态度, 以满腔的热情与高度的责任心尽力做好文件资料的收集工作。文件资料的收集一定要准确、完整, 一旦发现遗漏, 立刻进行查找、维护。文书人员对收到的文件资料, 一定要认真做好签收登记和承办工作, 按照相关规章制度进行整理, 认真对其分类, 杜绝文件的积压以及拖拉现象, 提高档案工作的效率与质量。在整理文件资料的时候, 文书人员还应该根据档案的利用价值, 划分保管期限, 并将档卷目录表录入到计算机中, 表明档案的相关注意事项和保管期限。对于暂时保存的当年文件, 在年终时要统一交给档案室。
(三) 实施文书立卷档案工作的现代化管理
对于从事文书立卷的工作人员来说, 不但要有高度的责任心, 还应该学习电子计算机技术, 利用现代化管理手段进行文书立卷的操作。
1. 建立科学检索体系。
归档文件的目录数量非常大, 依靠人工进行检索操作, 费时费力, 效率并不高。为了缩短检索时间, 提高检索效率, 快速有效地找到所需档案信息内容, 必须建立科学化计算机检索体系, 利用计算机以及合适的软件, 保证检索工具的完整性和科学性, 充分利用计算机网络, 进行高质量、高效率的档案收集整理, 及时提供档案信息服务。
2. 建立校内外档案信息网络。
由于校内档案只涉及到校内档案, 范围比较狭隘, 不能全方位地了解学校信息, 因此, 必须建立校内外档案信息网。建立校内网档案信息网, 可以共享档案信息, 扩大了信息档案容量。档案利用者可以在较短时间内迅速查阅到所需信息, 提高了档案信息利用率。
(四) 加强文书立卷工作的队伍建设
1. 提高文书人员的自身素质。
高校文书工作人员要努力提高自身素质, 树立良好的职业道德, 充分认识档案管理工作的重要意义, 严格遵守相关档案规章制度, 遵守保密工作的法律法规, 保证文书档案的政治安全、完整齐全, 以高度的责任心、专业的技能切实做好文书立卷档案工作。与此同时, 高校还应该引进高素质人才, 将那些能够及时掌握最新科技、富有创新精神的人充实到文书队伍。另外, 高校还应该建立相关学习机制, 将业务成绩纳入业务考核, 提高文书人员的工作积极性。
2. 提高文书人员的专业技能。
文书立卷档案工作人员应该通过自身学习或者专业培训, 主动学习现代管理知识、计算机理论以及网络知识, 不断提高自己的专业知识理论和专业技能, 及时掌握最新前沿技术, 使自己更加适应时代的变化。学校还应该加大投入, 改善硬件环境, 为文书人员提供先进的技术设备。使文书人员在使用先进设备与先进技术的基础上, 一边学习一边工作, 提高自己的业务技能, 提高文书立卷工作的效率, 提高文书立卷档案工作的质量。
3. 建立相关激励机制, 稳定文书队伍人心。
高校还应该重视文书工作人员的薪资待遇, 保证文书人员的相关权益。比如工资晋升一级职务升迁或者评选先进工作人员的时候, 多考虑文书人员的工作态度、工作年限以及工作效率, 提高文书人员的积极性, 提高文书立卷档案工作的质量。
三、高校文书立卷档案工作的重要意义
文书立卷档案工作指的是将具有参考价值以及利用价值的文件资料按照时间顺序以及档案内容进行登记, 并整理成案卷, 最后移交到档案室。它保存了高校教学科研以及党政管理文件, 汇集了高校教育教学经验的原始材料, 不仅可以为上级领导提供决策依据, 还可以为相关人员解决问题。
文书立卷档案工作是档案工作的基础, 直接关系到档案工作的整体质量以及学校文件材料的质量, 还会影响到学校职能的发挥。因此, 做好文书立卷档案工作, 可以保护文件资料的完整与安全, 防止重要文件资料的丢失以及破损, 还可以积累档案财富, 提供查考信息, 更好地服务于学校, 服务于社会。
四、结语
文书立卷档案工作是高校管理工作的重要部分, 不仅可以维护高校的真实历史面貌, 还可以提高高校管理工作的效率, 发挥档案工作的优势, 提高档案工作的质量, 使档案工作规范化、科学化, 最大化利用高校文书档案, 促进高校的健康发展。
参考文献
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[6]韩晓颖, 冯晓莉.关于高校文书立卷归档整理工作的几点思考[J].黑龙江档案, 2009 (1) :37-38.
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具体而言,通过健康档案健康管理,可以了解您的身体年龄,判断患病倾向,由医生向您提供健康生活处方及行动计划。长期(终生)跟踪您的健康,最大限度减少重大疾病的发生。同时,及时指导就医,降低个人医疗花费,提高您的保健效率,最终达到提高个人生命质量的目的。
下面,我们就具体介绍如何建立个人的健康档案。
【准备工作】
1.选择健康顾问
如果您的身体未曾出现什么重大疾病,那么,选择一个全科医生做您的健康顾问是个不错的选择;另外,现在我国有些医院有“治未病中心”在那里寻找医生作为健康顾问也是不错的选择,如果有疾病在身,可请您就诊的医生做健康顾问。目前我们的公立医院里还很少设有全科医生,如果经济状况允许,可以选择一个外资诊所的全科医生或健康管理公司的健康顾问。现在,不少健康管理公司都接受电话咨询或上门医疗服务,您可以通过最快捷的方式与医生保持联系。
2.了解家族病况
向自己的父母或兄弟姐妹询问了解他们的健康状况,是否患有什么疾病;询问爷爷奶奶那一辈甚至曾祖父曾祖母那一辈有没有什么疾病,并一一记下。当然,自己小时候患过什么严重的疾病,治疗情况如何,也要向父母问清楚,记录在案。
3.整理自己的体检报告和就医资料
将所有的体检报告和就医资料找出来,找出那些有异常结果的检查单。整理自己服过或正在服药的名称。其中,也包括保健食品。
4.准备好材料
若打算做纸质版的健康档案,准备好材料:笔记本(有的笔记本没有页码,需认真标注页码),黑色碳素墨水钢笔(或黑色签字笔),折叠式档案夹,胶水或订书机。若打算做电子版的健康档案,则需准备好相机或扫描仪。
【详细内容】
建立健康档案是一件需要耐心和恒心的工作。内容应该齐全,重要信息不能有遗漏。个人健康档案可用纸质记录,也可用电子版记录。为了便于读者借鉴,本文举一个例子加以说明。
纸质版健康档案
》第1页内容
建档时间:2013.9.1
建立人:朱强
》第3页内容
第一部分:基本资料
姓名:朱强
出生年月:1958.1.25
性别:男
婚育:已婚,育有1子1女
教育程度:大专
职业:国企办公室主任
种族:汉
血型:A型
联系方式:132XXXXXXXX
》第5页内容(背面空白,方便日后补充内容。下同)
第二部分:健康行为资料
吸烟史:25年,平均每天10支。已戒烟3年。
饮酒史:无酒瘾,偶尔应酬喝酒。曾醉酒10次,其中8次因酒精中毒而入院就医。
饮食习惯:饮食总体比较清淡,喜食咸菜。每天喝茶。
运动:上下班开车,几乎无运动,周末偶尔爬山。2013年3月开始,起床后运动30分钟,晚饭后散步40分钟。
睡眠:晚上12点以后才睡觉,早上6点半起床。
》第7页内容
第三部分:既往疾病资料
家族史:爷爷、父亲、外公均因癌症去世,其他不详。
既往史:
(1)10岁左右患过黄疸型肝炎,后自愈;
(2)1992年做胆囊手术,清除胆囊结石;
(3)2000年体检查出血脂异常,后经治疗,2001年体检后恢复正常;
(4)2002年体检查出糖尿病;
(5)2009年因患病毒性心肌炎,住院半个月痊愈出院。
(6)药物过敏史:无。
》第9页内容
第四部分:现在疾病状况
(1)2013年体检结果显示尿酸偏高、血脂异常,医生建议运动和饮食相结合控制,没有进行药物治疗。
(2)2型糖尿病,使用药物“诺和灵N (通用名:精蛋白生物合成人胰岛素注射液)”,每天晚上8点1次,每次36单位。
(3)到医院就诊,医生调整了降糖药的剂量,并增加了一种药物。使用药物“诺和灵N”和“优泌林(通用名:精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液)”,每天2次,早晨7点优泌林30单位,晚上诺和灵20单位。2013.9.21
(4)到医院做检查,血脂恢复正常,但尿酸还是异常,医生没有开治尿酸高的药,只说了不能喝啤酒,不吃或少吃嘌呤高的食物。2013.9.21
编者注:没有疾病者,此处写“无”。
》第11页内容
第五部分:养生建议
身体状况:阴虚体质;尿酸高;血糖高。
养生建议:
(1)少食或不食含糖量高和含嘌呤高的食物。
(2)适当多吃鱼(青鱼、鲱鱼、鲑鱼等)、蛋、乳、黄瓜、莴笋、木耳、猕猴桃、苹果、百合等食物。适当多喝枸杞菊花茶。
(3)避免熬夜、剧烈运动。
(4)最佳运动是太极拳、气功、五禽戏等动静结合的锻炼方式。
》笔记本倒数第五页
第六部分:重要检查单据和检测表粘贴
(1)2013年前住院的出院说明书或诊断证明书。
(2)2013.8.1~2013.9.1血糖监测数据。
(3)2013年体检结果中异常部分。
nlc202309012244
说明:
1.一份完整的个人健康档案至少包括以上6个部分。有慢性病者在慢性病的管理上需特别仔细。比如糖尿病患者,药物的使用情况、近期血糖监测情况要详细、清晰地记录。
2.纸质档案的页码有可能记载满,可在满了的那一页最后用括号写上(下转X页)。在接续的那一页开头写上(上接X页)。
3.在以后进行个人档案补充时,每一条增加的后面均要标注日期。因为病情是随着时间变化的。
4.若非本人进行档案补充,补充者除了标注日期外,还应写上姓名。
5.不要用圆珠笔,否则时间久了,有可能会模糊一片,看不清楚。
6.那些正常的检查报告和单据全部放到一个折叠式的档案夹里,与笔记本放在同一个地方保存。
电子版健康档案
电子版分为两种,一种是健康档案管理软件型,一种是自己用word建立档案型。
软件型大部分是为医疗卫生单位或是健康管理相关机构而制的,健康档案记载的东西非常详细。2009年新标准规定五类电子健康档案将会实行标准化,它们分别是:个人基本健康信息档案、疾病控制档案、妇幼保健档案、医疗服务档案、社区卫生档案。此标准化的实行,使我国个人健康档案更加统一和规范化。统一电子健康档案的建立,有助于实现医疗机构间的信息互联互通,健康信息共享,切实解决群众看病就医问题。
随着经济的发展,私人医生和各种健康服务机构相继出现。建立电子健康档案,可以永久性保存各次健康体检结果及化验数据,该电子档案终身为会员保存,会员可以通过互联网随时查阅。
如果自己要建立电子档案,由于个人家庭方面的健康软件很少,即使有也不完善,并且下载安装也比较麻烦。因此,自行建立的电子档案,可以简单地用word文档将纸质版的内容记录在电脑里。同时,将检查结果用照片或扫描的形式转成电子版,插入到健康档案中。
说明:
1.自行建立的文档型电子版无需页码的下转和上接,每次完善时写上日期即可。
2.检查结果,一般是有异常检查结果均需要转成电子版插入健康档案保存。不可遗漏。
【保存】
纸质版的健康档案,保存相对比较简单:
1.放于干燥通风的地方,防潮、防虫。
2.放一个固定的地方,并且让家人知晓。如果发生急症自己意识丧失,家人可以将健康档案带上就医。
电子版的健康档案,保存注意事项为:
1.最重要的就是备份。电脑什么时候罢工,我们无法预知。因此,一定要让自己的健康档案在电脑出问题的时候能在其他地方拿到。因此,每一次的健康档案记录完善后,均应备份,比如发到自己的邮箱或用U盘等保存。
2.为了便于查看携带,每次就医之前可将电子档案打印出来,交由医生查看。也可直接将装有健康档案的u盘带在身上。
【编后】记得有位读者来信说,“爱护好自己的身体,是对家人最大的尽责和最好的爱护”。是的,自己的身体好了,您才有足够的精力给予亲人幸福和安宁。疾病缠身对自己来说是一种灾难,对家人也是经济和精神上的双重折磨。所以,从今天开始,从给自己建立一个健康档案开始,慢慢延伸到为家人做健康档案,做您自己的健康管理师,做您家人的健康管理师。
工作总结
根据国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(国发〔2009〕12号)和《陕西省人民政府关于印发陕西省深化医药卫生体制改革2009年重点实施方案的通知》(陕政发〔2009〕27号)精神及《陕西省基本公共卫生服务项目》内容要求,省卫生厅决定将建立居民健康档案列为陕西省九大公共卫生服务项目之列。
建立居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录,以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式,国家将建立居民健康档案列为基本公共卫生服务项目,为做好此项工作,我们*****乡卫生院迅速组织全院职工认真学习文件精神, 在2009年、2010年的工作基础上进一步完善了2011年的工作。现我就*****卫生院建立居民健康档案工作情况作一总结汇报如下:
一、工作完成情况
我乡辖区总共统辖8个行政村,人口约9753人,2010年应建立居民健康档案人数约4388人,建立健康档案数为4380人,包括纸质和电子档案各4380份,建档率44.9%;2011年应建立居民健康的档案2930份,实际建立健康档案3000份,包括纸质和电子档案各3000份,建档率30.7%,已完成总工作量的75.6%,建立居民健康的档案7380份。
二、工作实施的方法
(一)化整为零,循序渐进的方法。有乡卫生院统一制定方案,分解到各村,有各村卫生室统计汇总人数后统一上报给乡卫生院,我们统一组织体检、建档。
(二)农民自愿,积极引导的方式。我们统一制定方案后,组织各村村医培训学习,然后在各村进行广泛宣传,人群众知晓这项政策的好处,自觉参与进来。
(三)规范建档,求真务实的原则。我们安排专人认真学习文件精神,外出学习借鉴建档较好单位的经验,安排专人建立健康档案和健康档案的信息录入,确保此项工作积极、有效、无误的开展。
三、取得的成效
目前我们体检过的4380人中患高血压的约有100人,患病率在2.2%,其中部分人有不同程度的吸烟、饮酒史;冠心病人数10人左右,患病率0.2%,其中部分人员常年进行超负荷体力劳动,其他人员有不同程度的精神疾病和残疾疾病的发生,几年居民健康档案为全面、及时了解居民的健康状况坚定了一定的基础。
四、危险因素分析
目前根据我们的统计结果看我乡群众普遍缺乏合理锻炼,体力劳动量较大;生活行为习惯不合理;思想认识存在误区、不能按时参加体检,这是影响他们健康的普遍因素。
五、存在的问题
由于外出务工人员较多,导致流动人口较大,实际在家人员相对较少,建立健康档案工作开展较为困难,工作进展跟不上计划;我乡交通不便,人员居住分散,服务覆盖面不广。
六、工作计划
根据目前情况,我们决定下一步对我院职工和个村卫生室负责人进行全体培训后,完善各项工作计划,结合实际情况设计出行之有效的方案;我们决定将逐村逐户的进行入户服务,进一步加大宣传力度,提高宣传知晓率,争取使得我乡群众能够认识自身健康的重要性,和定期体检的必要性,使其积极参与其中;使奖励哦居民健康档案能真正为群众服务。
*****卫生院
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