二级综合医院质量指标

二级综合医院质量指标（精选6篇）

二级综合医院质量指标 篇1

某某医院创建二级甲等综合医院一类指标

简

介

某某医院创建于1939年，经过了两个世纪??年的风雨历程。新中国成立后，在党和政府的领导下，医院得到了不断的发展，特别是改革开放的二十余年间，医院在建设规模、设备更新、医务人员数量、医疗技术持续性改进等方面更是有了前所未有的改观。

2011年年底，我院在各级政府的关心、支持和社会各界的帮助下，通过全院??名员工的艰辛发奋努力，将整体东迁到占地面积??平方米、建筑面积约??平方米的新建医院，届时医院在各个方面将以一个崭新的面貌姿态服务于人民群众。

目前医院建筑总面积为？？平方米，实际开放床位数？？张。2011年年底搬迁到新建医院后，第一期建筑面积？？平方米，规划实际开放床位数？？张，平均每张床位占建筑面积80.25平方米；第二期规划建筑面积？？平方米，规划实际开放床位数？？张，预期将按照二甲医院建筑面积标准规划并达到编委、卫生局下达设置800张床位的目标。

医院目前设置有综合内科、外科、骨科、妇产科、儿科、消化内科、传染科、重症医学科（4张床位）、中医科、针灸科、康复科、检验科（含病理科）、放射科、超声中心等一级科室及心内科、神经内科、新生儿科、妇科、呼吸内科、内分泌科等二级科室。

截至到2010年年底，医院有正式职工？人，按国家劳动人事制某某医院创建“二级甲等综合医院”资料

度规定聘用职工？人，共计？人。其中，医卫人员？人（执业护士占？人，其中病房护士？人），医院实际开放床位数与卫技人员之比是1：0.98，与病房护士之比是1：0.4。

在依法执业上，医院严格按照《医疗机构管理条例》第二十二、二十三、二十四、二十七和二十八条的规定，在规定的期限内定期对《医疗执业许可证》进行校验，并严格按照《医疗执业许可证》规定的执业范围开展诊疗活动，在各项诊疗活动中，从不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作以及将科室外包、租赁经营的行为。在临床用血上，我院严格按照《医疗机构临床用血管理办法》相关规定，经卫生行政部门批准建立血库，其血源按规定采用来自某某地区中心血站（包含全血、成份血及血浆等），同时负责我区和部份民营医院的供血及监控。

在医德医风建设上，我院常抓不懈，通过各种形式的学习，使医务人员在心灵上构筑高尚的为人民服务的思想，并在实际工作中大力褒扬高尚的医德情操，决不姑息败坏医德的风气存在。通过每月不定期对出院病人的电话调查，使我院住院病人对医院的满意度达到90%左右。

二级综合医院质量指标 篇2

质量与安全要求里面, 组建团队、建章立制、明确职责, 这些要求都比较明确, 但是质量与安全指标是一个新的提法, 不同单位可能有不同的理解。按照三级综合医院评审标准, 结合实际工作经验, 作者认为有以下6个指标需要重点关注。

1 大型医疗设备配置许可证以及操作人员上岗证指标

根据国家卫生部、发改委和财政部2004年联合下发的《大型医用设备配置与使用管理办法》 (卫规财发[2004]474号) 要求, 大型医用设备的管理实行配置规划和配置证制度[2]。甲类大型医用设备的配置许可证由国务院卫生行政部门颁发;乙类大型医用设备的配置许可证由省级卫生行政部门颁发。对未经批准配置的的大型医用设备, 发展改革、财政部门不得安排资金。大型医用设备上岗人员 (包括医生、操作人员、工程技术人员等) 要接受岗位培训, 取得相应的上岗资质。

卫生行政部门按管理权限, 对大型医用设备配置和使用情况进行监督检查;对大型医用设备使用和操作规范情况以及应用质量的安全、有效、防护进行监督和评审;对大型医用设备上岗人员取得资质情况进行监督检查。对违反规定, 聘用不具备资质人员操作、使用大型医用设备的医疗机构, 卫生行政部门应及时封存其大型医用设备, 并吊销《大型医用设备配置许可证》。

国家法规要求非常明确, 因此我们认为, 大型医疗设备配置许可证以及操作人员相应的上岗证配置率应该达到100%, 《军队大型医疗设备配置与使用管理办法》也对军队医院提出了相同的要求[3]。

2 医学装备管理信息档案完备性及设备标识唯一性指标

医疗设备账物相符, 是医院医学装备管理最基本的要求。按照医院固定资产管理要求, 建立完备的医学装备管理信息档案, 每台设备有唯一性的标识, 设备档案的完整性, 设备标识的唯一性, 都应该达到100%。有两个方面应该重点关注。

(1) 设备标识应该尽量采用条码管理, 保持标识的唯一性, 也为设备的安装、发放、检查、维修提供方便。有条件的医院, 应该积极采取射频识别 (RFID) 等现代科技手段, 在设备的检修、保管、流通等领域进行进一步的研究和完善。

(2) 医学装备管理信息档案, 应该做到医学装备管理部门和临床使用科室各一份, 管理部门有总账, 使用科室有分账, 并保持同步更新。目前各医院都存在部分赠送设备, 例如检验科, 厂家可能免费提供设备, 要求医院使用他们的专用试剂或耗材, 这部分设备也要列入信息档案, 真正做到账物相符。

军队医院医疗设备具体建档方式和管理方法按照《中国人民解放军医疗设备档案管理办法》执行。

3 列入国家强检目录的医疗器械定期计量检测及计量检定证书有效性指标

根据《中华人民共和国计量法》, 凡列入《中华人民共和国强制检定工作计量器具目录》的医用器具和设备, 必须根据有关的卫生计量法规建档、建账、建卡, 进行周期检定, 获计量合格证书后方可使用。未经检定或者检定不合格不得使用。军队医院按《军队医学计量监督管理办法》进行医学计量的测试与检定[4]。

国家和军队法规对医疗设备计量提出了明确的要求, 地方医院医疗设器械计量工作的开展, 主要依靠各级技术监督部门进行检测, 并按规定粘贴状态标识, 出具检定证书。凡列入国家强检目录的医疗器械, 强检覆盖率要达到100%。

在军队医院的三级综合医院评审标准中, 专门对医疗器械计量检定工作提出了要求。军队医学计量工作, 主要依托军队各级计量管理机构来开展, 包括总后医学计量测试研究中心和有关的医学计量总站、各大单位后勤部卫生部按照上述原则设置的医学计量站及在相关医院设立的计量三级站。各级计量技术机构的主要任务是:建立医学计量所需标准, 负责量值传递, 执行军队医学计量的强制检定和其他检定测试工作。对医院本级计量机构无法开展的医学计量项目, 应该请军队上级计量机构或地方检测机构检定[5]。

4 用于急救、生命支持系统的医学装备完好率指标

三级综合医院评审要求医院有保障设备处于完好状态的制度与规范, 对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态, 建立全院应急调配机制。把要求进一步细化, 我们要求各使用部门设备完好率要达到90%以上, 其中急救、生命支持系统的设备完好率要达到100%。

用于急救、生命支持系统的医学装备主要包括:呼吸机、监护仪、除颤仪、麻醉机、高频电刀等, 这些设备要始终保持待用状态, 重点是做好相关设备质量控制工作[6]。医疗设备质量控制工作与计量工作既统一又有区别, 计量工作重点关注量值传递的准确性, 质控工作更加关注设备的使用性能, 且主要立足于内部控制。对呼吸机等高风险设备, 应该按照质量控制要求, 做好验收前检测、预防性维护、检修后性能检测与校准。并做好记录, 粘贴合格标志, 保证设备处于安全稳定的工作状态。

5 医用耗材和试剂的管理指标

医用耗材和试剂的采购, 必须严格落实各级部门有关医用耗材管理文件要求, 并满足临床合理需求。原则上必须选用当年的中标产品和当年中标的配送商。未经审批, 不得采购“中标耗材/试剂清单”“科室申请使用未中标耗材/试剂清单”及“招标范围外的医用耗材/试剂清单”等3种清单以外的耗材及试剂。

医用耗材及试剂应证件合格, 如证件过期应通知配送商及供应商及时更换。

应根据审批的《医用耗材/试剂购置申请表》采购医用耗材和试剂, 紧急情况下来不及审批的采购, 事后必须申请审批。医学工程科应该做好介入、置换、植入材料的条形码登记工作, 病人记费后通知库房办理入出库手续。特别要注意不得使用无产品注册证、无合格证明、过期、失效、淘汰的医用耗材。医用耗材的合格率要求达到100%。

6 医疗器械不良事件监测指标

按照国家药监局 (SFDA) 2008年下发的《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法 (试行) 》[7], 医院作为医疗器械使用单位发现或者知悉可疑医疗器械不良事件应当填写《可疑医疗器械不良事件报告表》, 严重伤害事件于发现之日起15个工作日内、死亡事件于发现之日起5个工作日内向所在省级医疗器械不良事件监测技术机构报告。

省级不良事件监测技术机构收到医疗器械不良事件报告后应当提出初步分析意见, 必要时可以进行调查核实, 并按照以下规定报告。其中:死亡事件应当于收到后5个工作日内报省级食品药品监督管理部门、卫生主管部门和国家医疗器械不良事件监测技术机构。严重伤害事件、补充报告和其他信息应当于收到后15个工作日内;年度汇总报告应当于收到后30个工作日内报国家医疗器械不良事件监测技术机构。

医疗器械不良事件监测应该做到有不良事件必报, 覆盖率要达到100%, 此外要注意时效性, 在规定的时间节点内上报, 并定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。

医疗设备的质量与安全, 是医院医学装备管理部门的核心工作与要求, 只有严格按照要求, 落实安全与质量管理指标, 对管理中存在的问题与缺陷, 提出改进措施, 并抓好落实, 才能做好医学装备管理工作, 顺利通过等级医院评审。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.三级综合医院评审标准 (2011年版) [S].2011.

[2]卫生部, 国家发展和改革委员会, 财政部.大型医用设备配置与使用管理办法[S].2004.

[3]中国人民解放军总后勤部卫生部.军队大型医疗设备配置与使用管理办法[S].2006.

[4]于树滨, 李毅, 孙志辉, 等.以质量控制为手段全面提升部队卫生装备管理水平[J].医疗卫生装备, 2010, (5) :87-88.

[5]张玉明, 赵斌, 孙文明, 等.部队卫生装备质量控制模式及管理方法研究[J].中国医疗设备, 2010, (7) :84-86.

[6]夏慧琳, 高关心, 安文昊, 等.三级甲等医院开展医疗设备质量控制的实践[J].中国医疗设备, 2010, (1) :1-4.

二级综合医院评审标准核心条款 篇3

核心条款（共33条）

第一条（第一章 医院功能任务）：1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）——院授权院办实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。

2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设臵。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并

1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并

1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。第二条（第一章 医院功能任务）：1.4.3.2 编制各类应急预案。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本 部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。第三条（第一章 医院功能任务）：1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院 应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。（★）——院授权科教科实施，分管院长：席恒忠 【C】

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施具体的方案。

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合“C”，并

用当年案例证实在以下二方面能有提升：

（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】符合“B”，并

1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。

2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。

第四条（第二章 医院服务）：2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤 高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。

3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并

1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。

3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并

危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。第五条（第二章 医院服务）：2.6.1.1 患者及其近亲属 授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）——院授权医务部实，分管院长：李勇 【C】

1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并

1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。第六条（第二章 医院服务）：2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。

3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规 培训和考试，有奖罚措施。

4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵机制。

2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并

1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科主任均应参加通报会。

2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。第七条（第三章 患者安全）：3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）——院授权医务部、护理部实施，分管院长：李勇、于文华 【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。第八条（第三章 患者安全）：3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：

（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并

1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。第九条（第三章 患者安全）：3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）——院授权院感部实施，分管院长：于文华 【C】

1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。【B】符合“C”，并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。第十条（第三章 患者安全）：3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【B】符合“C”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。第十一条（第三章 患者安全）：3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10 件。【B】符合“C”，并

1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15 件。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。【A】符合“B”，并

1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20 件。

3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。第十二条（第三章 患者安全）：3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。

2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。【B】符合“C”，并

激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并

医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。

第十三条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入 腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合“C”，并

1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合“B”，并

有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。第十四条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并

手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。第十五条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4.对临床手术科室医师与护士培训。【B】符合“C”，并

职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【A】符合“B”，并

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

第十六条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 20%。3.科室内有定期质量评价。【A】符合“B”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 30%。3.职能部门履行监管职责。

第十七条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）——院授权医务部、院感部实施，分管院长：李勇、于文华 【C】

1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。

2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。

4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。

5.落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合“C”，并

科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。【A】符合“B”，并

1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。第十八条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。

（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医 师能力评价。

（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“C”,并

1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”,并

1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。

2.上报信息准确与可追踪溯源。

第十九条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇）【C】

1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。

3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”,并

1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训 考核工作、有记录。

2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。【A】符合“B”,并

随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。第二十条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有规范病理诊断的相关制度与流程。

2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。

3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。

6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率≥95%。【B】符合“C”，并

1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率≥97%。

3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。【A】符合“B”，并

1.常规诊断报告准确率≥99%。

2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。

第二十一条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。

2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。

5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十二条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。

（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。

（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。【B】符合“C”，并

输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十三条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）——院授权医务部实施，分管院长李勇 【C】

1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十四条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）——院授权院感部实施，分管院长：于文华 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。

4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率 呼吸机相关肺炎；（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【B】符合“C”，并

1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。【A】符合“B”，并

1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。第二十五条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）——院授权病案室实施，分管院长：于文华 【C】

1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【B】符合“C”，并

1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【A】符合“B”，并

1.编码员编码准确性不断提高。

2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。第二十六条（第五章 护理管理与质量持续改进）：5.3.3.1 优质护理服务落实到位。（★）——院授权护理部实施，分管院长：于文华 【C】

1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。

3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。

4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。

【B】符合“C”，并

1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。

3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。

4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。【A】符合“B”，并

1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

2.患者与医护人员满意度明显提高。第二十七条（第六章 医院管理）：6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）——院授权人力资源部实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行 政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。

3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。

【B】符合“C”，并

1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。3.研究生、进修生执业管理资料完整。【A】符合“B”，并

用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。第二十八条（第六章 医院管理）：6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）——院授权院办实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。

2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。

3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。【B】符合“C”，并

1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。2.相关重大事项应事前充分论证。【A】符合“B”，并

“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。第二十九条（第六章 医院管理）：6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）——院授权人力资源部实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和 培训等资料复印件）。

2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。

3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并

1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。

2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。【A】符合“B”，并

1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。

2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。

第三十条（第六章 医院管理）：6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）——院授权后勤实施，分管院长：罗敬阳 【C】

1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。

5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。【B】符合“C”，并

有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【A】符合“B”，并

1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3.节能降耗工作有成效。第三十一条（第六章 医院管理）：6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。（★）——院授权电工组、院感部实施，分管院长：罗敬阳、于文华 【C】

1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。

2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。【B】符合“C”，并

职能部门依据相关标准和规范进行监管。【A】符合“B”，并

1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2.无环保安全事故。

第三十二条（第六章 医院管理）：6.8.7.1 消防安全管理。（★）——院授权物业保卫部实施，分管院长：罗敬阳 【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。

2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。

5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。

6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。【B】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。

2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。

3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。【A】符合“B”，并

医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。第三十三条（第六章 医院管理）：6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）——院授权设备科实施，分管院长：于文华 【C】

1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。【B】符合“C”，并

职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。【A】符合“B”，并

急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》

核 心 条 款

焉耆县人民医院等级医院评审办公室

二级综合医院质量指标 篇4

为进一步加强传染性非典型肺炎等重大传染病的预防控制和治疗工作，把好发热病人第一关口。根据卫生部的有关要求，综合医疗机构均要设立发热病人专用门诊，具体设置标准如下：

一、房屋。至少设有诊室、处置治疗室、留验观察室，每室 必须独立，发热门诊与其他诊室应隔离，并设有夜间明显标志和病人通道标示。

二、人员。应有经过培训的1-2名取得执业医师资格的医师,3 名以上取得执业资格的护士。

三、设备。

（一）基本设备。适量诊床、诊察桌、诊察凳、观察床、听诊器、血压计、体温计、污物桶、一次性压舌板、处置台、一次 性注射器、一次性输液器、纱布罐、方盘、药品柜、紫外线灯、灭菌消毒器材、手消毒设施，墙上贴有洗手流程示意图等。有条件的应配置心电图机。

（二）通信设施。工作间应有电话与外面联系。

四、隔离消毒措施。

（一）工作人员着装。医护人员着2层隔离衣（外层为一次

性），戴隔离帽、医用外科口罩及N95口罩、防护眼镜、胶皮手套或一次性手套，穿工作鞋，套一次性鞋套。医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循《医院隔离技术规范》的有关要求，并正确穿脱防护用品，详见附件。

（二）污物桶内置一次性双层医疗废物袋，按医疗废物处理要求分类运送集中处理。

（三）工作环境内消毒包括：地面、空气、物体表面等参照医院消毒技术规范。推荐消毒剂：0.2%-0.5%过氧乙酸，84消毒液，优氯净等。

（四）听诊器、血压计等消毒器械应进行规范消毒。

（五）保持室内通风。

（六）留验观察室床与床之间用屏风相对进行隔离。

（七）留验观察病人应谢绝亲属探视或采取保护措施后探视，以防传染。

五、接诊要求。

（一）医院门口和门诊大厅要设立醒目的发热门诊告示，其内

容主要包括接诊范围、门诊方位、行走线路及注意事项等。

（二）导医人员负责为发热病人戴医用外科口罩并代为其挂号后引入发热门诊就诊。

（三）不能明确诊断者，留验观察，积极治疗。

（四）若确诊为人感染H7N9禽流感、传染性非典型肺炎等重大传染病和疑似病人者，应迅速按规定报告疫情，及时定点规范隔离治疗。

六、规章制度。

（一）发热门诊实行24小时值班制。

（二）落实首诊负责制，不准拒收。

（三）发热门诊实行领导负责制。

（四）作好发热门诊医务人员的自我保护工作。

（五）建立健全各项规章制度和人员岗位责任制，并认真贯彻执行。

附件：

L、穿戴防护用品顺序

步骤1：戴口罩，一只手托着口罩，扣于面部适当的部位，另 一只手将口罩带戴在合适的部位，压紧鼻夹，紧贴于鼻梁处。在此过程中，双手不接触面部任何部位。

步骤2：戴帽子，戴帽子时注意双手不接触面部。步骤3：穿防护服。

步骤4：戴上防护眼镜，注意双手不接触面部。步骤5：穿上鞋套或胶鞋。

步骤6：戴上手套，将手套套在防护服袖口外面。

2、脱掉防护用品顺序

步骤1：摘下防护镜，放入消毒液中。

步骤2：脱掉防护服，将反面朝外，放入黄色塑料袋中。步骤3：摘掉手套，一次性手套应将反面朝外，放入黄色塑料袋中，橡胶手套放入消毒液中。

步骤4：将手指反掏进帽子，将帽子轻轻摘下，反面朝外，放入黄色塑料袋中。

步骤5：脱下鞋套或胶鞋，将鞋套反面朝外，放入黄色塑料袋中，将胶鞋放入消毒液中。

二级综合医院质量指标 篇5

〃〃〃县卫生局：

我院经过多年的发展，现有职工471人，其中主任医师3人，副主任医师23人，中级职称72人，硕士研究生19人，大专以上学历408人；编制床位320张，已开放320张；医院科室设置齐全，已能满足〃〃〃镇内7万户籍人口和20多万外来人口的医疗卫生健康需求的服务能力。为推进医院标准化建设，提升医院综合竞争力，提高医院医疗质量和管理水平，根据《〃〃省医院评审标准与评价细则（二级综合医院）》，我院于2008年1月开始启动创建二级甲等综合医院 1 评审达标工作，2011年3月成立了由院长任组长的创建二级甲等综合医院领导小组，同时成立了创建二级甲等综合医院办公室，制定了创建二级甲等综合医院活动实施方案，明确了工作目标、工作任务及工作安排。按照实施方案创建活动分考察筹备、学习动员、组织实施、自查自纠和冲刺迎检五个阶段实施，经过近几年来的创建活动，我院已具备二级甲等综合医院评审条件标准要求，特向上级主管部门申报创建二级甲等综合医院评审验收。

以上请示妥否，请批示！

二0一六年十二月二十七日

主题词：医院 等级评审 请示

二级综合医院质量指标 篇6

关键词：特尔菲法,教学质量评估,指标体系,二级学院

随着高校规模的扩大和学科专业的扩展,一些综合性大学开始推行校、院两级管理模式,即将一些原来集中在学校的管理权下放给学院,实现管理重心下移。学校主要立足于宏观调控、协调和监督。学院是拥有一定权力和职责的实体,负责本学院的教学、科研和行政管理。另外,从2002年起,教育部开始推行5年一轮的普通高校本科教学工作水平评估工作,并将此项工作制度化、经常化。各高校也都开始重视起对内部教学单位的经常性教学工作评估。为更有效地实现学院制管理,提高教学质量,形成科学决策、规范管理、有效监督的机制,建立一套科学合理、操作简便的二级学院教学质量评估指标体系是非常必要的,这也是本课题的研究目的。

特尔菲法是系统分析方法在意见和价值判断领域一种有效直观的预测方法, 其核心是通过匿名方式进行几轮函询征求专家们的意见。经过有组织地对每一轮专家意见的汇总整理和反馈, 使专家们的意见趋于一致, 最终得到一个比较一致且可靠性较大的结论或方案。

1 指标体系的初步拟定及问卷设计

在查阅国内有关文献的基础上,初步拟订了二级学院教学质量评估指标体系,包括一级指标5项:师资队伍、教学文件档案、教学条件、课程考核、教学状态,每个一级指标又包括若干个二级指标。根据拟定的指标体系进行专家问卷设计。按照特尔菲法的要求, 每轮咨询表均有详细的填写指南和指标的定义, 每个指标的重要性分为5个等级: 很重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、很不重要(1分)。问卷为半封闭式结构,同时附上专家自我评价表, 请专家对指标的熟悉程度以及指标评定影响因素的影响程度进行自我评价。

2 专家的确认和调查的实施

按照代表性与权威性、学术专家与管理专家相结合的原则, 选择工作在高校第一线,具有丰富的本科生教学经验或教育管理经验的副高级及以上职称共30人组成咨询专家组。他们从事高等教育教学、教育管理工作均在10年以上。

本研究共进行2轮专家咨询。第一轮专家咨询由经过专门培训的调查员当面发放问卷,介绍研究背景,由专家给每个指标打分,并对指标提出修改意见,填写后收回。分析第一轮问卷,根据专家给分情况和建议,拟定第二轮咨询问卷。在发放第二轮调查问卷的同时向专家提供第一轮统计结果,第二轮专家咨询方法同第一轮。

3 结果与分析

专家的代表性较好, 积极程度、权威程度较高。本研究邀请了在高校工作的30 名专家, 其中26 名参加了第一轮咨询,22名参加了第二轮咨询, 专家人数符合特尔菲法预测的要求。参与研究的专家中专任教师占(53.3%) 、专职教学管理人员占(33.3%)、双肩挑人员占(13.4%),均具有副高级以上职称。第一、二轮专家咨询表的回收率分别为96.2%和100%,已满足统计学上推论所需的样本数。第一、二轮中提出建议的专家占专家总数的百分比分别为32.0%和18.2%,这也表明专家对本次调查具有很高的积极性。一般认为专家权威程度大于或等于0.70 即可以接受。本研究第一轮和第二轮咨询专家权威系数均在0.7-0.9之间,说明专家权威程度较高。

评价指标的选择与修改。用指标的集中程度和离散程度作为本研究选择指标的判断尺度。其中, 集中程度用平均分及中位数来表示 。离散程度用变异系数和协调系数来表示。根据第一轮专家咨询计算结果和多数专家的意见和建议,选取平均分值为4及以上,中位数为4及以上的指标为进入第二轮函询的标准,同时对专家提出的难以测量的指标进行重新设计或删除,对专家建议新增的指标进行充分研究后加以采用,删除的指标共6 条, 新增指标3 条。将修改后的指标内容再进行第二轮专家咨询, 按照同样的计算方法和筛选标准确定指标内容。根据第二轮的专家评分和建议, 保留了2项虽平均分数小于4,但其作用重要的指标。通过对指标的选择与修改,最后保留一级指标5项,二级指标16项,并赋予权重(见表1)。

第二轮调查,各级指标的变异系数均在0.065-0.366范围,专家赋值的波动程度明显变小。计算16个二级指标的总体协调系数,W=0.375,按照皮尔逊准则,求出χ2R后查表,P<0.05,表示专家意见相当协调。

指标的选取与教育部教学评估方案中的相关内容接近。从专家反馈意见来看, 指标的选取尽量与教育部教学评估方案中的相关内容接近。虽然教育部制订了《普通高等学校本科教学工作水平评估方案》,但此方案是针对高校制定的,按照此指标体系去评估二级学院的教学工作,操作起来肯定不适用,对二级学院教学工作的指导意义也不足。而二级学院教学质量评估指标体系又不能与教育部教学评估体系相脱离,因此在建立二级学院教学质量评估指标体系时,既要依据教育部的《普通高等学校本科教学工作水平评估方案》中的相关内容,又要充分体现二级学院教学评估的特点。

4 讨论

专家的积极性及权威性决定特尔菲法的实施效果。在正式展开专家咨询活动之前, 通过电话方式了解拟选择的专家们是否有兴趣完成全程调查,在征得其同意后正式纳入专家组成员名单。在第一、二轮专家咨询中,应答率分别是96.2%和100%, 说明本研究得到了专家的关心和支持。其次本研究在专家咨询表格中特别留出足够多的空白便于专家阐明自己的意见。从回馈情况来看, 第一、二轮分别有32.0%和18.2%的专家提出额外的建议,反映出专家对本课题的兴趣较大。特尔菲法是一种对于意见和价值进行判断的作业。如果应邀专家不具有与预测主题相关的知识,则很难提出正确的判断和有价值的意见,进而直接影响到特尔菲法应用的质量。因此,专家的选择也是特尔菲法应用中的一项重要工作。在选择专家时,首先应熟悉专家们的基本情况, 这样就可以根据研究内容选择相应的专家。本次研究所请的专家均为长期工作在高校,从事高等教育研究、高等教育教学及管理的高级人才,相关工作经验丰富,因此结果更为可靠。

随着现代通讯技术的发展,特尔菲法也在不断改进。特尔菲法的一大缺点就是耗时、费钱。据Delbecq,Van de Van和Gustafson统计认为Delphi法平均需要44.5天的时间。而Janet等人的电子邮件式Delphi法仅用了4周的时间即完。文献表明,咨询周期越短,结果越好。本研究采用电子邮件和电话相结合的方式,使整个咨询周期大大缩短。调查前收集专家有效的电子邮箱,使用电子邮件咨询,方便快捷,可节省大量时间,加快进度;对于逾期未反馈结果的专家,通过电话提醒,可克服电子邮件咨询率偏低的缺点,保证回答的及时性。

二级学院教学质量评估指标体系的特点。特尔菲法作为一种主观、定性的方法,可广泛应用于各种评价指标体系的建立和具体指标的确定过程。因而运用特尔菲法自身独特的优势在本次研究中是一次有益的方法学尝试。初步建立的二级学院教学质量评估指标体系与教育部教学评估方案相比,有着较大的不同,首先,二级学院评估指标内容相对比较少,针对性较强。教育部评估体系的评估指标内容比较广泛,针对性不足。其次,二级学院评估指标体系以量化评价为主,以定性评价为辅;教育部评估体系的各指标多数是定性的文字描述。第三,二级学院评估指标体系中的二级指标有相应的权重,没有重要指标与一般指标的区分,教育部评估体系的二级指标中则有重要指标与一般指标的区分。

随着高校教育教学改革的深入开展,二级学院教学质量评估指标体系确定以后,也要在实践过程中根据信息反馈不断进行调整,对指标的计算标准与方法也要进行更新,不断完善评估指标体系,使二级学院的教学评估工作更加科学化和规范化。

参考文献

[1]鲍勇.社区卫生服务实用指南(第1版)[M].上海:上海科技出版社,2004:475-487.

[2]倪宗瓒.医学统计学(第一版)[M].北京:人民卫生出版社,1990:248-250.

[3]曾光.现代流行病学方法与应用[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1994:250-270.