进一步完善医疗保障制度

进一步完善医疗保障制度（共8篇）

进一步完善医疗保障制度 篇1

戴凤举

2006年第7期 ——社会发展

自20世纪80年代以来，我国社会医疗保障制度经历了一段改革发展的历程。计划经济时代的城镇公费医疗、劳保医疗与农村合作医疗制度，曾经使绝大多数城乡居民得到了不同程度的基本医疗保障。随着我国经济体制改革的不断深化和社会利益主体多元化，原有的医疗保障制度已难以适应新形势的要求。在“十一五”期间，我国医疗保障制度至少应在以下两个方面得到进一步改革和完善。

扩大基本医疗保险的覆盖面

我国目前的城镇职工基本医疗保险制度和农村合作医疗制度均存在覆盖面低的问题。从城镇来看，虽然截至2005年底，全国医疗保险参保人数达到13709万人，在上一年参保人数12404万人的基础上增加了1300多万人，但是由于覆盖率偏低，造成大批城镇劳动力人口游离于基本医疗保险之外，原因主要有三个：一是我国现行的基本医疗保险以单位投保为组织形式，大批非公有制企业劳动者，如私营企业和个体经济组织的雇员，以及农村进城务工人员，虽然已经成为从业人群的一支主力，但是却不能享受基本医疗保障。二是医疗保险保费收缴难。一些大中型国有企业都面临企业负担过重和经济效益不好等困难，尽管缴费比例较低，但企业拖欠医疗保险费的情况仍然很严重，造成此类企业在职职工和下岗、离退休人员基本医疗保障严重不足。三是一些经济效益好的新兴国有股份制企业、外资企业因雇员年龄构成偏低，负担轻，对医疗需求较少，对于基本医疗保险的参保积极性不高，有

意拖延参保，从而造成公平性在基本医疗保险的运作中无法充分体现，形成了一定的恶性循环。

从农村来看，我国实施的医疗保障主要是政府财政扶持、采取互助互济形式的合作医疗制度。据卫生部统计，截至2005年底，全国已有678个县(市、区)开展了合作医疗的试点工作，覆盖人口2.36亿人，共有1.79亿农民参加了合作医疗，参合率为75.7%。虽然新型合作医疗试点工作近几年来取得了一定成绩，但实际参合农民目前占农村总人口的覆盖率仍然很低，广大农村缺医少药、因病致贫、因病返贫的现象还时有发生。

为了扩大基本医疗保险的覆盖面，可采取以下措施：

首先，在广大城市地区深化城镇职工基本医疗保险制度改革。具体做法是：其一，将目前单纯覆盖参保职工本人的医疗保险扩展到职工所抚养的直系亲属(主要是未成年子女)，中央和地方政府对此在财政上应以补贴支持。其二，根据中央“认真解决进城务工人员社会保障问题”的有关指示精神，进一步强化外来人员用工制度的监督管理，将医疗和工伤保险的参保作为各行业雇佣农村进城就业人员的必要条件。其三，抓好混合所有制企业、个体私营等非公有制经济组织从业人员参保，继续加大灵活就业人员参保力度，劳动与社会保障部门应建立专职人员和机构，为上述人员参保提供便利条件。

其次，对于广大农村地区，各级政府也应当按照中央有关指示精神，大力“加强农村公共卫生和基本医疗服务体系建设，基本建立新型农村合作医疗制度”。事实上，2005年8月10日国务院常务会议已经明确，要进一步加大中央和地方财政支持力度，2006年将试点的县(市、区)由目前占全国的21%扩大到40%左右，中央财政对参加合作医疗农民的补助标准在原有每人每年10元的基础上再增加10元。在具体实施过程中，有两个问题需要加以考

虑：其一，尽管国家承诺对贫困地区参加新型农村合作医疗的农民给予人均20元的财政补贴，但对于特别贫困的人群，很难拿出应付的每人10元的筹资款，贫困地区地县两级政府的保障资金也难到位。因此，建议政府在增加财政的社会保障投入的同时，采取多渠道筹措社会保障基金的方式，包括社会慈善、社会捐赠、群众互助等社会扶助活动，甚至可以通过发行彩票的方式筹集资金，对于资金提供方则可以进行一定税收减免和其他政策优惠。其二，新农村合作医疗基金如何高效使用，最大程度为广大参合农民提供基础医疗服务，同时有效防止基金的流失和非法挪用。对于此问题，建议参考发达国家的做法，大力引进商业保险对医疗风险的评估和管理技术，以及委托商业保险公司对基金进行“第三方管理”，以确保基金的合理使用。同时，在部分条件允许的地区(主要是参合率较高的地区)，建立农村养老和医疗互助基金管理机构，该机构应不同于传统的政府管理部门，而是一种国外流行的互助合作保险社(公司)模式，对基金的使用、医疗机构和计划的选择、基金保值增值等问题实施有效监控。

进一步完善基本医疗保险的责任范围和给付标准

我国目前社会基本医疗保险制度存在的问题中，有两个问题值得特别重视：一个问题是，按照目前的融资方式，个人负担部分过高。我国目前是职工和所在单位按工资总额的8%共同缴纳基本医疗保险费；医疗保险起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右(一般为800～ 1000元)，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右(一般为4万元)。另一个问题是，统筹基金和个人账户使用范围与支付比例的划分不够明晰，分账管理不够严格，导致个人账户闲置不用或者部分账户积累过多与医疗统筹资金收不抵支的现象并存。我们认为，社会基本医疗保险的核心作用，应是抗衡疾病或意外伤害对个人和家庭造成的严重财务影响，从而充分起到社会的稳定器功能。因此，在目前融资条件有限的情况下，社会基本医疗保险的覆盖范围应以大病、重病、急症等为主。建议取消社保基金中的个人账户，将全部社会医疗保险基金用作统筹部分，用于支付职工的住院费用、门诊大病医疗费用(包括肾病、糖尿病、心脑血管疾病、化疗和放射等治疗和药品)以及急诊医疗费用。对于上述医疗费用，降低个人负担比例，提高最高给付上限。其他门诊类诊疗和药品费用，通过商业性补充医疗保险提供保障。

为有效发挥商业保险公司的技术和管理优势，参照国际通行做法，建议基本医疗保险改变政府管理者与经营者的双重身份制度，国家可采取第三方购买和第三方管理的方式，由商业保险公司经营基本医疗保险基金。■

进一步完善医疗保障制度 篇2

一、建立起基本医疗卫生制度所取得的成效

党的十七大确定了“人人享有基本医疗服务”的奋斗目标, 指明了坚持公共医疗公益性质的根本方向, 同时也明确了建立基本医疗卫生制度的历史任务。经过几年的艰苦努力, 取得了以下方面的成效:

1. 建立了基本医疗保障制度。

从2003年开始我国开展新型农村合作医疗制度试点, 到2011年, 全国参保人数已达到8.32亿人, 人均筹资由原来的30元达到246元;受益人群也由原来的20.76亿人增加到13.15亿人, 在政策范围内的住院报销比例可以达到70%。以2011年为例, 全国实现医疗救助总人数为8887万人, 支出金额186.6亿元。

2. 建立了基本药物制度。

改革前财政和医保对基层医疗卫生机构收入的补偿比例仅有50%, 2003年实施改革以来补偿比例上升了22%, 达到了72%;基层医疗卫生机构已全部配备基本药物, 并且实施零差率销售, 基本药价平均下降幅度为30%;与此同时, 以全新的理念逐步建立起基层医疗卫生运行机制, 在人事、分配、补偿与绩效考核等方面开展了比较大的改革。

3. 强化了基层医疗卫生服务体系建设。

几年来, 在各级政府的大力推动下, 建立起了全面覆盖我国城乡的基层医疗卫生服务网络, 进一步改善了基层医疗卫生机构的各种设施与医务人员结构, “小病不出小区, 大病不离本市”的各级医疗结构分层次、分病种、分人群的功能逐步显现, 形成了全新的就医秩序。

4. 提高了基本医疗公共卫生服务均等化水平。

国家重点支持1万多家公共服务机构的建设, 使地方公共卫生服务能力得到了有效提高。同时, 免费向城乡居民提供了几十项基本公共卫生服务项目, 并对重点人群、特殊疾病以及特殊地区开展了重大公共卫生服务, 惠及了2亿多人。

5. 有序推进了公立医院的改革。

近年来, 卫生部加快了公立医院改革的进程, 在县级医院全面启动了综合改革, 提升服务能力;并在国家与升级试点城市对几百家医院推行体制机制改革, 在建立全新的运行、监管、补偿机制, 临床路径护理、取消药品加成等方面取得了明显的成效, 探索与建立起一套全新的现代医院管理制度。

总之, 经过10年多时间的努力, 我们已经实现了党的十七大提出的“人人享有基本医疗卫生服务”的奋斗目标, 取得了重大的阶段性成效。

二、基本医疗卫生制度存在的问题

1. 群众满意度不高。

社会保险有一条基本原则就是强调保险金的社会满意度, 而不是个人成本收益的平等。以新型农村合作医疗为例, 有相当数量的农民之所以不去参加合作医疗, 是感到保障程度低, 同时参加与办理报销程序太麻烦。还有些人思想上有顾虑, 认为政策不保险, 一会一个样, 我今年交了保险, 明年政策变了, 就会吃亏。这与基层医疗保险工作人员宣传工作没有做好有着很大的关系, 也与基层干部工作没有做细、做小、做实有着很大的关系。笔者曾遇到一位住院的老农民, 他儿子说, 前几年老人还参加着新型农村合作医疗, 但是后来, 由于缴费手续、环节很麻烦, 同时也感到自己身体好不会得病, 因此, 就没有连续交保。结果没有想到老人突发疾病, 现在想补办也来不及了。类似的事例举不胜举。日积月累, 就会导致群众对医疗保险的满意度降低。

2. 保障水平较低。

以城镇居民医保中针对学生、儿童设置的报销条款为例:三级医院起点标准为500元, 符合报销范围的18万元以下的医疗费用报销比例为55%。如果一个学生患者住院、手术费用为10万元, 就意味着这个家庭必须承担至少4.5万元的费用, 营养费、护理费以及其他隐形的支出还需另外考虑。同样, 新型农村合作医疗制度对农民所需要的门诊与生产劳动中经常发生的跌打损伤等产生的费用都不在保险范围以内, 因此导致农民对合作医疗制度的受益程度产生了怀疑。

3. 宣传力度不够。

人力资源与社会保障部从2011年7月1日起实施《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》, 是惠及广大流动就业人员以及跟随子女就业、安家到其他城市定居的退休老年人的一件大事, 也是自出台养老关系可以跨省转移办法后的一项新政策。其中包括:流动人员跨省就业时可以转移自己的医保关系, 个人账户也可以跟随转移;同时, 随着参保人员身份的转变, 城镇企业职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三种不同类型的医保关系可以随时转变。这对于成千上万的人来说, 都是一件利国利民的大好事。但是, 在实际生活中, 对此项早在两年前就已经出台并已经实施的政策, 却鲜为人知, 很多人还在为自己的医保关系在原籍而犯愁。这其中的主要原因就是有关方面对各项医保政策、制度宣传的力度不够, 特别是对适用人群缺少广而告之, 因此, 导致信息不对称甚至闭塞。作为医保工作者或其他相关人员必须懂得, 政策的制度不是写在纸上、贴在墙上就可以落实的。否则, 再好的政策也收不到理想的效果。

4. 相关手续繁杂。

以省级职工异地医保报销为例, 医保机构要求患者或者家属, 必须在当地住院手术的三级甲等医院将住院病案 (包括疾病诊断证明、放射诊断报告、检验报告、入院出院记录等内容全部复印并加盖公章, 缺一不可) 、发票、所在单位医保机构审核表经单位盖章后, 上报医保中心 (每月在指定时间内审批一次) , 审批核拨回职工单位, 在经该单位的相关程序之后才能完成报销程序。稍有不慎, 就得按上述要求重新来一遍。在报销的整个过程难免有不合适的地方, 一个来回就得费时几个月。家在省城的患者还好些, 如果远在几百里外的其他地级市, 到省医保中心一趟就得两天时间。对于一些子女长期在外地工作, 家里只有年过七旬的退休老职工办理异地报销的确不是一件容易之事。

三、进一步完善与加强医疗保险制度的功能

党的十八大提出要“切实为群众提供安全有效方便价廉的基本医疗服务, 健全全民医保体系”要求, 基本医疗服务是关系到“稳增长、惠民生、保稳定”的大事, 也是关系国计民生的大事。作为企业人力资源管理工作者, 一定要紧密结合本职工作实际, 观念再新一点、方案再细一点、工作再实一点, 通过灵活多样的服务方式, 扎实有效的服务措施, 将这项利国利民的大事做细、做小、做实, 尽最大的可能为群众扎起篱笆, 降低风险。

1. 提高认识, 根除“四风”。

要认真学习习近平总书记和党的十八大以来一系列关于社会发展、人民群众安居乐业、实现“中国梦“的指示精神, 细化各项措施的落实。要以全心全意为人民服务为宗旨, 一切为了人民群众, 一切想着人民群众, 将人民群众满意不满意、高兴不高兴、方便不方便作为衡量我们工作是否接地气、是否落到实处的标准, 进一步搞好作风建设, 努力根除“四风”顽瘴痼疾, 尽最大的努力, 切实提高人民群众对基本医疗保险的满意度, 让每一位患者都能得到实惠。

2.“暴雨或不期, 绸缪当未晚。

”广大群众要以“万一”的心态而作“万全”准备, 千万不能发生了重大疾病时才“悔不当初”。要根据自己和家人的具体情况, 选择适合自己、适合家庭的基本医疗保险, 从而做到未雨绸缪, 防患于未然。建立起多重保障体系, 避免一个家庭因为一位亲人得了重大疾病, 导致生活水平严重倒退的现象出现。

3. 广泛宣传, 家喻户晓。

医保机构与相关单位, 要充分利用一切宣传工具在机关、厂矿、学校、医院等企事业单位, 在乡镇、村庄、田间、地头向广大的工人、农民以及退休人员、城镇居民广泛宣讲医保政策、医保内容、医保作用, 利用报纸、广播、电视、杂志、网络、微信以及黑板报、宣传单、张贴壁画等多种宣传工具, 对广大的受保群体进行立体宣传。要多频率、多辐射、大面积广为宣传, 从而做到家喻户晓, 人人皆知。让每一位参保者明白自己在医保体系中的位置, 清楚自己抑或是家人, 万一得病住院后应该采取哪种措施就可以使自己得到医保体系的援助, 就可以在国家的医保政策中得到真正的实惠。

4. 提升质量, 创新机制。

要更好地引深与拓展医保功能, 更多地方便群众。医保工作者要以人民群众利益为重, 想群众所想, 急群众所急, 紧密联系自己的工作实际, 着力谋划好全新的医保思路。坚持“稳增长、惠民生、保稳定”, 以“提升医保质量”为主线, 稳中求进, 巩固成果, 完善制度, 创新机制, 为推动我国医保工作又好又快地发展作出更大的贡献。据新华社消息, 广州市人力资源和社会保障局宣布, 从2015年起广州将实现城乡居民医保制度全面并轨, 现有城镇居民医保、新农合以及城乡居民医保的469万参保人将统一参保标准和待遇。这一事例充分表明, 全新的医保思路, 必将为广大群众带来更好的医保环境, 更能为保障人民群众安居乐业带来实惠。

5. 加重医疗服务体系中商业保险的“戏份”, 弥补基本医疗保障的不足。

2013年, 全国100多家保险公司积极开展商业健康保险业务, 健康保险产品涵盖疾病险、医疗险、护理险和失能收入损失险4大类, 覆盖产品2200多个, 在很大程度上满足了不同收入人群、不同职业人群、不同风险人群多样化、多层次的医疗保障需求, 也弥补了基本医疗保障的不足。中国保监会近期发布的《白皮书》显示, 北京、上海等地区对于大病保险关注度较高, 2012—2014年期间, 宁夏、山西等地对大病保险的关注度也有了大幅提升。截至2013年底, 全国11家保险公司在全国25个省份开展了大病保险业务, 覆盖城乡居民3.6亿人。仅2013年保险业就参与各类医保项目经办3亿人次, 受托管理基金165亿元, 保费收入143亿元, 为4053万人次支付了赔款230.8亿元, 极大地减轻了增设政府经办机构及人员编制方面的压力, 降低了经办管理成本, 减少了财政支出。

四、结语

我国传统医学历来注重:“未病先防, 既病防变, 瘥后防复”的治未病思想。笔者认为, 基本医疗保险体系也要多学科、多角度地建立在切实为广大人民群众提供“安全、有效、方便、快捷”的基本点上, 建立在强化“身心同治”、保证患者随时能够“看得见、摸得着、用得上”这一框架内。只要我们脚踏实地全心全意为人民服务, 将学习好、贯彻好、落实好习近平总书记的一系列讲话与党的十八大精神作为一项重要政治任务, 紧密结合本职工作实际, 通过灵活多样的服务方式, 扎实有效的服务措施, 充分发挥先锋模范作用, 团结协作、转变作风、优化服务、开拓进取, 着力保障和改善民生, 就一定能够推动我国医保事业和谐、健康、又好又快地发展。

摘要：截至2012年底, 我国已基本建立了医疗保障制度, 医保覆盖率已达到95%以上。我国已经建立起世界上最大的医疗保障网。但是在实际工作中, 还存在着一些问题。文章对此进行了分析, 并提出了相关建议。

关键词：医疗保险,社会保障,公共卫生服务,以人为本

参考文献

[1]王丹.医疗服务体系中商保“戏份”加重.健康报, 2014.7.16

进一步完善医疗保障制度 篇3

[关键词]新型农村合作医疗；思考；建议；对策

一、基本概况

泗阳县有18个乡镇（场），247个行政村，农业人口63.8万人,一级以上定点医疗机构43所。2010年全县共筹集基金1907.53万元，参合农民63.58万人，参合率达 99 %。全年兑现医疗补偿费10253.42万元，其中47674人住院,补偿金额9545.23万元,住院补偿比47%。获得门诊30%药费报销补偿的农户547743人，补偿金额为586.96万元。

二、存在的主要问题

实事求是地讲，泗阳县新型农村合作医疗运行还存在一些缺陷，突出表现在以下几个方面：

（一）机制仍不够健全

全县参合群众63万多人，服务人群面广量大，县合管办仅有6个编制，乡镇合管办有9人，职能难以发挥，主要开展参合病人报销材料审核、核算、报账等业务工作，监督管理工作显得十分薄弱。

（二）宣传力度需进一步加强

要加大对《江苏省新型农村合作医疗条例》的宣传贯彻力度，泗阳县虽然实行新型农村合作医疗达九年，但仍有一部分农民对新型农村合作医疗制度还存疑虑，不愿投保。同时由于宣传、筹款等工作面广量大，要占用基层单位相当多的时间、精力，人力成本和行政成本都相当高，农村干部群众宣传引导工作仍需加强。

（三）督查不完全到位

县乡合管办由于缺少人员等方面的问题，对住院病人不能及时跟踪、调查，对定点医疗机构也没能做到随时督查。此外，物价等部门对医院的药品违规加价的现象也没能有效地控制，对医院药品加价情况的检查仅停留在简单的经济罚款上，没能从根本上解决医院违规加价的问题。如审计部门对某县级医院提供的1085种药品调查，其中加价率在20%（含20%）以下的为189种，占17.41%；20%—50%（含50%）的为406种，占37.42%；50%—100%（含100%）的为289种，占26.64%； 100%以上的为201种，占18.53%，有个别药品最高加价率达1212.50%。某乡镇医院提供的544种药品中，加价率在20%（含20%）以下的为40种，占7.35%；20%—50%（含50%）的为169种，占31.07%；50%—100%（含100%）的为145种，占26.65%； 100%以上的为190种，占34.93%。

从中可以看出，医疗机构的药品加价率较高的问题比较严重，群众的医疗费用负担较大。同时部分定点医疗机构存在弄虚作假，套取或变相套取新农合资金，严重损害广大群众的利益。

（四）参保人员抵御大病风险能力依然很弱，医疗救助制度还不健全，农民的医疗保障程度还很低

（五）服务质量不尽人意

由于合作医疗实行定点就医，参合农民只能到指定的医院看病。由于多年来医院管理体制存在的弊端，个别医护人员缺乏竞争机制，从主观上和客观上都造就了“非我莫属”优越感，导致服务质量不尽如人意。少数定点医院存在服务不规范，制度不健全，服务条件较差等现象。

（六）报销手续仍显繁琐

1.村级手续繁琐。实施新型农村合作医疗以来，群众对新型农村合作医疗制度的认识逐渐提高，参合及到村写参保证明的越来越多，有时写一份证明要跑多趟。2.转诊手续繁琐。在调查中了解到，农民群众对转诊报销规定反映相当强烈。一些病人希望到条件较好或医疗水平较高的上级医院治疗，但转诊手续很难办理。必须要定点的县人民医院出具转诊单，这样要在医院、乡镇合管办、县合管办来回跑好几趟，跑了冤枉路、花了冤枉钱，加重了患者的经济负担。农民普遍认为：制度好，就是手续太繁琐。

（七）外伤调查成为“纸上谈兵”

由于人员缺乏，县乡合管办人员偏少，特别是乡镇合管办，大部分是卫生院人员兼管，没有专门的办公费用，外伤调查需要一定人力、物力、财力。从目前情况来看，外伤调查有时只是通过村卫生室了解，很难保证外伤过程的真实性。

三、建议与对策

（一）加大宣传力度，提高参合农民的认同度

新型农村合作医疗制度要得到广大农民的认同，离不开宣传。新农合制度尤其是大病社会医疗保险制度的建立，意味着农民必须从世代相传的传统意识转化为现代保障意识，意味着农民的心理、生活习惯及价值取向等方面，都要发生深刻的变化。因此，政府及相关职能部门，要采取多种形式，经常性地广泛宣传新农合制度的好处，积极引导、提高参合农民的认同度。同时通过定期公布账目，让参合农民从自己身边看得见的事例中提高对新农合的认识，从而提高广大农民的参与度和支持度。

(二)强化法治建设, 进一步完善新农合的政策体系

近年来，新农合的运行，主要依靠党委、政府的文件来规范，其法律权威性明显不足。由于各地实际情况不同、采取的模式不同，政策差异很大。新农合政策的地方保护主义趋向也越来越明显，面对新农合基金这块大“蛋糕”，县内县外、不同乡镇之间、不同医疗机构之间的利益追求产生的矛盾将会越来越大，如不从制度上加以协调、控制，将会伤害到参合农民的利益，影响新农合目标的实现。2011年6月1日起施行的《江苏省新型农村合作医疗条例》为新型农村合作医疗实施提供了法律保障，但相关实施细则应尽快出台,才能更好地规范新农合制度的运行。

（三）加大财政投入，为新农合业务的开展提供经济保障

从2002年我国开始建立新型农村合作医疗制度，至2008年在全国农村基本建立新农合制度，政府已经承诺积极推进公共财政政策，让公共財政的阳光普照到乡村，让农民享受改革开放的成果。目前，随着国家实力的

增强，政府应不断加大对新农合的财政投入，特别是市县配套资金要确保及时足额到位,使有限的资金发挥最大的使用效率，为新农合提供经济保障。

（四）搞好管理服务，为新农合提供技术支撑

1.进一步提升定点医院的管理水平和服务能力。新农合要想得以健康发展，必须突破农村医疗服务体系建设的瓶颈，提高医疗卫生机构的服务能力，控制医疗服务费用，加大对医疗机构的监管。通过规范管理，提升农村医疗卫生机构的服务能力，控制不合理费用，使农民方便就医、放心就医。

2.进一步加强县级二级医院及乡镇医院、村级卫生室的建设。增加农村卫生投入，更新和配置各种检查设备及治疗仪器等硬件，改善住院条件，建设标准化卫生室，满足群众的需要，真正实现“小病不出村、乡镇、大病不出县”的要求。

3.进一步提高医疗技术水平。强化机构在职人员的在职培训和进修学习，制定优惠政策招揽人才，积极鼓励、引进大中专毕业生到县城及乡镇医院工作，解决县医院及乡镇医院人才匮乏等等问题。

4.进一步加强医务人员素质教育。在医疗卫生单位深入开展以“用心倾听、细心诊断、精心治疗、耐心解答、热心服务”为内容的“五心”服务活动，改善医德医风，让病人住得下，留得住。

5.进一步完善药品购销制度，最大限度地降低医疗成本，让利于民，受惠于民。同时，发挥药品监督管理部门、物价部门的职能作用，提高药品质量，规范药品及医疗服务价格。

6.进一步简化住院费用报销程序。加强合作医疗管理信息系统建设，通过内部网络，实现审核自动化，让参合患者出院时，完成报销手续，外地就医的，当月兑现补偿款。

7.进一步引入竞争机制。新农合定点医疗机构要实行动态管理，不定期进行考核，对考察不合格的取消定点医院资格；对农民满意的，经相关部门进行资质确认后，认定为定点医院资格。

8.进一步加大督查力度。县监察、合管办、物价、药品监督、卫生、审计等部门要进一步加大督查力度，发现问题，要立即整改，同时该取消定点医院资格要立即取消、该处罚的处罚，涉及违法犯罪的，移交司法机关处理，绝不姑息。

新型农村合作医疗制度这项惠民政策的实施，确实使广大群众得到实实在在的实惠。如何进一步强化法治观念，严格执行《江苏省新型农村合作医疗管理条例》，规范新型农村合作医疗制度的实行，将这项惠民工程做好、做实，使广大群众享受到改革发展的成果，仍需要我们进一步实践与探索。

[作者简介]刘军，江苏省泗阳县卫生监督所。

进一步完善医疗保障制度 篇4

医疗保障制度

王玉芬

 2012-09-03 14:51:16

来源：《学理论·上》2012年第07期

摘要：印度的医保模式既保证了全民的基本医疗服务，又兼顾了弱势群体和富裕阶层的医疗需要，既保证了医疗的公平性、公益性，又具有创新性，可谓独具特色，成为发展中国家乃至世界的典范。这些对于国情与印度有很多相似之处的中国是有借鉴意义的。

关键词：印度医保模式，完善，少数民族地区，医疗保障制度

印度和中国的国情有许多相似之处，两国都为发展中国家，同时都是多民族的人口大国，少数民族在众多的人口中也占相当比例。不仅如此，中印两国少数民族情况也有着许多相似之处。譬如，中印两国少数民族大都聚居在较边远地区、经济上相对落后，有自己独特的宗教、语言和文化特色。由于两国国情相似，所以两国面临的问题也相似。在医疗保障制度建立和完善的过程中，两国都面临如何将众多人口，包括城镇居民、农村人口及少数民族纳入医疗保障体系的问题。印度在解决这一问题的过程中建立起了颇具特色的医疗保障制度，成为发展中国家乃至世界的典范。中国在建立和完善城镇、农村及少数民族地区医疗保障制度的过程中，可以借鉴印度的一些做法。

一、印度的医保模式

印度医保模式的核心是政府经济和行政等各种杠杆，政府制定一系列公共政策，使不同阶层的人通过不同的医保方式，享有各自不同水准的医疗服务。国家提供广泛而最低限度的基础医保给全民，保证了社会的公平性。而收入较高的富裕阶层则通过购买额外医保享受高水准医疗服务。印度医保模式具体包括以下内容：

1.基础医疗全民覆盖，国家提供免费医疗

1949年印度通过的第一部宪法中明确规定，所有国民都享受免费医疗。提供免费医疗服务的主体主要是社区卫生服务中心、初级卫生中心和保健站以及大城市的政府医院等。据统计，印度全国共有2.2万个初级卫生中心，1.1万个医院，2.7万个诊疗所和2 000多个社区卫生服务中心所[1]。这些遍布全国的政府医疗机构满足了大多数国民的基本医疗需求。免费医疗服务的对象包括城市居民、农村人口，无论贫富和国别。印度政府对公众的医疗卫生投资的来源主要是各级政府税收、非税收收入及社会保险费等。投资分为中央、邦和地方政府三级。其中邦一级是主要的，约占90％。新世纪印度政府希望加大中央财政对公共卫生的投入，不断扩大免费医疗覆盖范围，提高待遇水平。

2.全国医疗机构在布局和构建上公私并存

由于现有的政府提供的公共卫生医疗系统不能满足所有居民医疗服务需求，政府就通过减免税收、建筑用地降低费率等优惠政策鼓励私营医疗机构提供医疗保健服务，来满足日益增长的公共卫生支出和不断分化的居民医疗服务需求。私营医疗机构的形式多种多样，包括自愿组织、非营利组织、信托公司、独立的专家服务、诊断服务、医疗药品商店等。政府对这些私营机构和医院的管理比较松散，同时对私人执业医生的管理和限制也很少。这些自由放任的政策，在一定程度上刺激和带动了私营医疗部门的发展。各种私营医院竞相发展满足了不同对象各自要求的服务。私立医院与提供免费医疗服务的政府医院相比，私立医院拥有更高水平的医务人员，更先进的医疗设备和管理方式，这使得私立医院的诊疗水平和费用远高于政府医院，所以经济条件好的患者自然“分流”到私立医院。

3.医保的重心是建立了比较完善的农村三级医疗网络体系

印度的农业人口占总人口的70%以上，所以自1947年独立以来，印度政府一直致力于农村医疗体系的建设。20世纪80年代之后，印度政府在全国农村逐步建立三级医疗保健网络体系。这一体系包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分，免费为公众提供医疗服务。免费项目包括挂号费、检查费、住院费、治疗费、急诊抢救的一切费用，甚至还有住院病人的伙食费，但不包括药费。其中保健站是实施基本医疗保健的机构，一个保健站负责邻近村庄3 000至5 000个村民的卫生保健服务，其运行费用由印度的家庭福利部提供；初级保健中心主要提供预防性、家庭福利性服务，覆盖2万至3万农村居民，是每6个保健站的转诊单元，病情严重需要住院的病人则被送往社区保健中心或者地区医院，初级保健中心的建立和维持由州政府负责。社区保健中心是由州政府建立和维持，每10万农村居民配备1个社区保健中心，它是4个初级保健中心的上级转诊医院，社区保健中心无法处理的病人则送往地区医院。印度农村的这种医疗体系设计照顾到了各个层面，在一定程度上减轻了农民家庭的经济负担。

二、印度医保模式的特点

印度的医保模式，相对于其经济实力和发展现状，无疑是颇有成效和相对成功的。它成为公平性和效率相对平衡的发展中国家的范例。印度医保模式独具特色，主要的特点有：

1.公平性

公平性是印度医疗模式的最大特点。2000年世界卫生组织曾经对其成员国卫生状况进行评估，印度卫生筹资与卫生资源分配的公平性居全球第43位，远远高于中国的188位[2]。在卫生筹资方面，1948年印度通过《雇员国家保险法》建立了亚洲第一个全面覆盖雇员医疗、工伤、失业保险的综合性体系，由雇主、雇员和政府三方共同出资，雇员缴费1.75%，雇主缴费4.75%，财政补贴医疗总费用的12.5%，医疗开支主要由公共财政支付。在卫生资源分配方面，印度政府通过制定一系列行之有效的公共政策，既要使富人享受各种先进医疗设备和高标准的医疗服务，同时也要使普通百姓享受基本的医疗保障。印度政府认为，医疗卫生体制不能完全商业化市场化运作，否则会违背医疗事业的基本规律，破坏社会公平，这样不利于社会安定。所以印度政府在上个世纪80年代就在全国农村逐步建立三级医疗保健网络体系，免费向广大穷人提供医疗服务。印度的医疗保险制度非常注意覆盖低收入群体，建立了诸如全民免费免疫计划和公立医院免费治疗项目等公共卫生制度，政府的卫生补贴和社会保障主要受益人为贫困及困难群体，这样就使有限的公共投入最大限度地照顾公平。2005年，印度政府又颁布了新的“国家农村健康计划”，目标在于通过农村三级医疗网络，为广大农村尤其是那些落后地区的人口提供公平的、负担得起的、优质的卫生保健服务。该计划的实施范围面向全国的农村地区，全国28个邦中有18个被列为重点执行的对象，其服务对象主要是一些贫困地区的穷人、妇女和儿童。

2.创新性

虽然从医疗水平来说，印度的免费医疗体系仍处于低水平，采取的是“低水平——广覆盖”的模式，但在印度这样一个人口大国能够实行全民覆盖的免费基本医疗服务，对印度政府来讲具有创新性与挑战性，印度政府取得了成功，这就是创新。另外印度政府面向非正规产业和非正规就业者设立了非正式医疗保障机制。目前具有代表性的非正式医疗保险计划有以下三种形式第一种是农产品加工企业组织合同农户向保险公司集体投保。第二种是非政府组织为成员设计保险项目集体向保险公司投保。第三种是非正规经济产业工会的健康福利项目。设立这些非正式医疗保障机制目的在于缓解以往大型保险公司因农户居住分散、收入不确定、投保数额较小而不接纳农村居民投保的问题。这既降低了保险公司的交易成本，又确保农户能够获得正规的医保服务，既有利于农民这个弱势群体维护自身健康安全，又增强了行会的凝聚力。

三、完善我国少数民族聚居区医疗保障制度

印度民族众多，素有“民族博物馆”之称。在众多的民族中，有13个比较重要的民族。但从印度全国来讲，它没有主体民族，各个邦都有自己的主体民族，且有自己的主要语言，这与我国的民族特点是不同的。印度的少数民族有数百个之多，据1991年的统计，共有5 400万人，约占全国总人口的7.29%。印度少数民族分布不均，虽几乎遍布全国各地，但在6个邦人数最多，均超过100万，这6个邦的少数民族占印度少数民族总数的86.66%。这6个邦类似于我们国家的少数民族聚居区。由于历史原因，印度少数民族处于边远地区，生活贫困，生产力发展水平落后、不平衡。印度独立后，印度政府为了解决少数民族贫困落后的问题，在政治、经济、教育和就业方面采取了一系列措施，来帮扶少数民族发展并取得了成效。事实上，印度政府是通过弱化“民族意识”，强化“国民意识”来解决本国民族问题的。这就是印度医保模式中没有专门针对本国少数民族地区的内容，而只有针对农村、贫困人口和弱势群体内容的原因。所以印度医保模式对解决我国少数民族聚居区的医疗保障问题仍有借鉴意义。

1.国家财政加大对少数民族地区投入力度，改善少数民族地区医疗保障的物质基础

医疗保障是一种公共产品或准公共产品，具有一定的公益性，这就要求政府有一定的投入和支持。在这方面印度政府一直在努力。比如在它的“十一五”计划中规定将公共医疗支出从占印度国内生产总值的0.9％提高到2％～3％，各省和邦对公共医疗的预算投入至少每年要提高10％，用以支持农村卫生保健的各项支出。中央政府的资金直接下发到各邦(州)政府，政策还向一些重点扶持的落后省份倾斜[3]。再比如2005年印度政府颁布的新的“国家农村健康计划”，该计划是专门针对印度广大农村的，包括对农村原有医院进行现代化改造、对医生和护士进行培训以及增加各种医疗机构等。我国少数民族聚居区特别是农村牧区也面临着卫生资源匮乏、医疗设施落后、基层医疗卫生条件差等问题。据《2007中国卫生统计年鉴》提供的数据，2006年，新疆和西藏有近40%的村没有卫生室。而民族地区是地方病、流行病多发的地区。西藏、青海等地各种地方病广泛存在，严重影响群众的身体健康。但是，统计西藏和青海，由政府设立的非营利性专科疾病防治院(所、站)为0，与中东部省市形成巨大的反差。所以，这就需要国家财政加大对西部少数民族地区投入力度，以增加各种医疗机构，对原有医院进行现代化改造、对医生和护士进行培训，制定少数民族聚居区的健康计划等。

2.在少数民族聚居区建立多层次、多形式的医疗保障体制，满足多种需要

医疗保障体制主要包括医疗服务提供、筹资和监管三个方面。印度医疗服务走的是市场与政府相结合的道路，既有政府运作的公共医疗服务机构，也有私人经营管理的医疗服务机构。政府运作的公共医疗服务机构保证全民的低层次的基本医疗和卫生保健，私营的医疗服务机构提供高层次的医疗服务。患者可以自由在公立和私人医疗机构中选择，而且可以折合报销费用，既加强了不同机构之间的平等竞争，又方便了群众的选择。我国少数民族聚居区一般政府财力有限，要解决老百姓看病难的问题，就要发挥非政府部门包括私人部门的积极性。但政府对这些私营医院有严格的监管，如项目的审批、诊疗费管理和医药费管理、医院及医生的资质等，以便医疗的整体费用能够维持在一个较低的水平。有了不同层次的医疗服务机构，少数民族聚居区的老百姓就可以享受多层次的医疗保障：第一层次是基本医疗保障；第二层次补充医疗保障，为聚居区内经济条件较好者提供。与此同时鼓励农牧民通过多种方式解决医疗保障问题，如通过农村牧区专业合作组织、专业协会等为会员集体投保，为农牧民看病提供基本保障外的补充；第三个层次建立农村牧区的医疗救助制度，为农牧民大病医疗和贫困人口的医疗提供医疗保障。

3.鼓励少数民族聚居区的居民多使用中药和本民族的药物

比较各国药品的价格，我们发现印度药品是质量最好价格最低的。印度药品的价格大约只有我国的三分之一左右。究其原因，一方面是印度各医院普遍重视植物类药物的作用，这类药物一般比西药便宜不少；另一方面印度药厂重视开发国外处于仿制期的药品（即超过专利保护期的药品），这就直接降低了制药的成本，减少了患者的负担。在印度政府制定的国家卫生政策中，提倡使用传统治疗方法，在农村建立“草药中心”，鼓励使用草药，这大大降低了穷人的治疗费用，这也为印度全民免费医疗得以实现提供了有效措施和保证。在我国中医、中药历史源远流长，在少数民族地区还有独具特色的民族草药，比如：蒙药、藏药、苗药近些年开发利用也非常广泛。所以在建立完善少数民族聚居区医疗保障的过程中，我们可以借鉴印度经验，大力宣传服用中草药和民族草药可以提高人体免疫力，预防疾病，有效缓解病情，增强体质，鼓励少数民族地区居民多使用中草药和民族草药，减少对西药的依赖度，让中药和民族草药重新回到百姓的生活之中。

总之，在建立完善少数民族聚居区医疗保障的过程中，我们应当很好地借鉴印度国家保证基本医疗的公平，通过市场多样化实现补充和竞争的模式，结合我国少数民族聚居区的特点进一步完善少数民族聚居区医疗保障体系，使少数民族聚居区居民真正享受改革的成果。

参考文献：

进一步完善医疗保障制度 篇5

元（其中个人帐户1315.3万元）。形成了31家定点医疗机构（城区8家，镇级23家）和5个定点零售药店的网络。全市医保工作总体运行良好、参保人员逐年增加、医保基金正常运行积累、管理比较规范。参保人员普遍反映较为满意。尽管我市医保工作取得了一定的成绩,但也存在参保个人负担较重、大病医保矛盾突出等问题。2004年上半年，市政协组织专题调研，就医保工作存在问题提出了建议案，引起了市政府及有关部门的重视，市政府主要领导还专门签署了批示意见。由于城镇职工医保涉及面广、政策性强、工作量大，客观上给政策和措施的落实带来了一定的难度，但是医保工作涉及千家万户，事关广大群众的切身利益，应切实提高认识，加大政策的落实力度，进一步提高保险水平，真正让医保患者得到更多的实惠。[找文章到☆好范文 wenmi114.com--一站在手，写作无忧！]

城镇职工医保工作存在的问题

一、参保个人负担较重

2000年**市医保工作依据国发〔1998〕44号和省政府的有关文件精神，形成我市医疗保险的基本政策，即以2000年10月份的工资水平测算，按工资收入的8建立统筹基金。以年工资水平5150元确定二级医疗机构起付标准为500元，统筹基金最高支付限额为21000元。起付标准分为三档，分别为3000、10000、21000元，个人自负比例2004年分别调整为18、10、7。退休职工自费为在职职工的70。大病救助限额7万元，基金负担80。

对照江苏其他地区的政策，**政策制定倾向于保证医保基金的使用具有更大的安全性和抗风险能力，因此参保人员负担比例偏高，基金积累率较高。四年时间基本医疗保险基金的收入8300多万元，而积累3700多万元。四年来，政府对医保投入逐年加大，而参保人员的负担却没有降低。2003年**统计年鉴的工资水平8437元，那么人均缴纳的统筹基金比2001年增加了60，2004年政府进行基本医疗政策调整，其中二级医疗机构起付标准为400元，乙类药物自负比例下降为15，医保统筹部分个人住院费用有所下降。尽管如此，我市医保政策与周边地区相比仍有较大差距，具体表现在基金积累偏高，医保病人的负担也偏高。

二、大病医保矛盾突出：

我市2003年收入大病医保基金约260万元（人均72元）。2002年医保处以52元/人的保险费用交由太平洋保险公司实施大病救助商业保险。2003年大病救助商业保险由中国人寿保险公司实施，而参保额下调到32元/人，而保险处救助基金当年积累率高达56。由于2003年大病总量增加，大病救助商业保险需赔付250多万元，赔付率高达200多。人寿保险因赔付困难而拖延，病人垫付资金至今难以兑现，个别重病参保人员相当困难。因为商业保险出现的赔付拖延问题，2004年我市决定退出商业保险由医保处进行大病救助操作。带来的客观问题：一是重病参保人员负担大幅度增加，不仅大病救助最高限额从30万元下降到7万元以下，而且个人负担要增加十几个百分点，对大病患者无疑是雪上加霜；二是现行政策执行的难度加大，计算机软件没有及时升级，费用难以结算。

三、医保处软硬件建设薄弱：

首先，目前医保处领导机构缺员（缺少主要负责人），具有专业知识的工作人员严重缺乏，16名工作人员中只有一名熟知专业的人员，不能很好地行使检查监督的职能，更谈不上开拓性地开展工作。

其次，我市的医保计算机程序结算系统，设计时由于对政策的理解、2004年政策的调整、与保险公司的合作等原因，目前软件的支持程度较差，费用结算和原来的政策规定有较大的出入。如大病医疗救助个人自负基数随参保年限变化的问题；统筹基金最高支付限额的问题；大病救助对退休职工优惠的问题。

再次，面对众多的定点单位，监督管理难度较大。医院处于地区医疗资源价格的相对垄断地位，患者普遍反映我市定点医院的医疗护理费用和药物价格偏高，甚至高于上海和北京等地的较高等级医院。个别定点医院存在医疗服务费用名目繁多，使用价格高昂而效果雷同的药物、抗生素；大剂量、大处方问题突出；药品价格普遍接近国家指导价上限，或者是药品进价的好几倍；造成住院费用居高不下，既增加了医保基金和患者的负担，也助长了医疗行业的不正之风。

对城镇职工医保工作的建议

一、适时调整政策，进一步减轻参保人员负担。

1、调整医保费用结算系统，确保2000年政策的落实。2000年医保费用结算系统由于软件设计的差错，造成政策不落实，沿用至今。四年以来，既增加了参保病人的负担，也加大了医保处的工作量，造成了各方面的矛盾，特别在2004年矛盾尤为突出。建议本次结算系统软件升级时能把政策落实到位。同时应考虑以后政策再作微调时，能够人工调整参数以满足政策需要，而不需再花费几十万的升级费用，避免严重的浪费。

2、进一步降低医保个人承担比例，切实减轻参保人员负担。要统计分析三年来统筹基金使用情况和个人缴纳费用的增长，找出一般规律，在保证基金安全运行的前提下，结合参保人员缴纳费用的增长幅度和周边地区政策的变化情况，及时调整政策。

3、确定统筹基金最高支付限额。我市的统筹基金最高支付限额应按政策规定实施并建议逐步提高。不能以2000年测算的医疗费用达到21000元，而以统筹基金支付21000元后进入大病救助。农村合作医疗的支付限额已经提高到30000元，而每人支付的基金才40元。城镇医保每人支付近千元，基金支付限额不到21000元明显偏低。

4、退休职工大病医保也应享受规定70的自费政策。退休职工的医保政策是按低于本地在职职工年平均工资水平的30进行测算的，基本医疗保险政策规定退休人员自费按在职职工的70支付。在大病医疗救助管理暂行办法中，没有明确规定退休职工不再享有70的照顾，那么退休人员的大病医保还是应该享受70的照顾政策。

5、推进和完善医疗保险政策措施，建立多层次医疗保障体系。要落实公务员医疗补助政策；尽快将工伤、女工生育纳入医疗保障范围，使我市的城镇职工基本医疗保险制度不断得到补充和完善。

二、实行商业保险，使大病基金得到良性循环。

大病医疗救助实行集体商业再保险是减轻重病患者负担的有效措施，体现了党和政府对弱势群体的关怀，也是国务院、省政府文件提出的大病救助指导意见。全省95以上、徐州其它各县（市）对大病救助实行了商业再保险的方式。

建议我市的大病救助政策要与全省的医保政策同步。2003年的大病救助商业保险遗留赔付问题要妥善解决，在此基础上，继续实行大病救助商业保险。建议：1．调整大病救助政策。以往我市大病救助商业保险的救助上限30万元明显高于全省水平，可以适当下调；个人自负部分适当增加。

2、建立审查制度。对于大病外出治疗建立由医保处、卫生局、保险公司、医院、专家等参与的审查、监督机制，促进救助基金的有效使用。

3、调整投保金额。总结大病救助费用的使用情况，虽不能把个人大病保险的72元全部投入商业保险，造成没有积累，但也不能形成过高的积累，这样有助于大病救助商业保险的健康运行，也体现对大病参保人员更多的关心。

三、加强与部门的配合，进一步强化监督管理职能。

医保处作为定点医院和定点药房的审批管理部门，工作的侧重点应该转移到对定点单位的监督和管理上。

加强对定点医院的监管，形成住院病人的医疗费用有统计、分析和预警机制。在住院总费用、单种病费用、人均床日费用、三类治疗药物费用比例、个人负担费用率等方面有原则的规定，以规范医疗行为，切实做到“因病施治、合理用药、合理检查治疗、合理收费”。

药价猛如虎是全社会的反应，保证医患双方合理的负担和利益体现了社会公平原则，也是医保基金安全运行的前提。应会同物价部门，根据国家政策、地区消费水平、医院的合理利润，制定地区性的常用药物的最高限价，外地已有采取此措施的先例。

扩大医保定点药房的网点。在规范医药市场的同时，通过引进民营平价药房作为定点药店，促进药品价格趋向合理，这样既能方便患者，又能减轻医保基金的负担。对定点零售药店，实行“准入准出”的优胜劣汰机制，抑制我市居高不下的药品价格。

进一步加大社会监督力度，鼓励患者举报医疗行业的不正之风，会同有关部门严厉查处医疗机构及医保人员的违法违规行为。

四、加强队伍建设，提供优质服务。

医保处是一个专业性较强的部门，代表政府对每年3000万元医保基金的使用进行管理，是政府与群众沟通的重要渠道。面对众多的定点单位，监督管理难度大，也是社会关注的焦点。同时医保管理系统是一个对医疗技术和计算机管理要求较高的系统，工作量很大。为此，我们建议：第一，尽快补充专业技术人才。医保处应该具有一批熟悉医疗、医药和计算机管理的专业人才。特别是医保处主任应具备专业知识。建议在人事变动时优先考虑补充专业技术人才。第二，尽快调整计算机软件管理系统。要将因时间推移和政策变化的原因原程序未考虑的内容及时进行调整和补充。第三，加强队伍建设。要强化工作人员业务素质，切实强化内部管理，增强服务意识；要进一步加大对医保政策的宣传力度，树立医保部门的良好社会形象，为参保人员提供满意服务。第四，建立公示制度。医保基金的形成是来自全社会的参保人员，为了提高医保工作的透明度，政策的制定与调整、医保费用的使用情况应该向全社会公布，接受社会监督。

以上发言仅供参考，如有不当之处，敬请批评指正。

进一步完善医疗保障制度 篇6

健康是人全面发展的基础，城乡居民基本医疗保险制度作为一项基本的社会政策，对提高广大居民健康素质发挥着重要作用。加快推进城乡居民基本医疗保险制度建设，是维护社会公平正义，改善民生的重要举措。国务院深化医疗体制改革提出，要着力解决看病难、看病贵问题，实现城乡居民享有基本医疗保障。

一、发展现状或现实基础

参保范围。我区应参保的城乡居民69万人，自10年实施城乡居民基本医疗保险以来参保人员逐年增加，由当初参保的62.4万人，占应参保的90%，到14年参保66.18万人，占应参保的96%。若加上参加城镇职工基本医疗保险的居民应该说实现了全额参保，参保率达到了100%，实现了政策的全覆盖和参保的全覆盖，使全区居民人人都有了基本医疗保障。

保障能力。享受基本医疗保障待遇的人次和报销的医疗费，自10年以来逐年增加，10年享受基本医疗保险待遇人次133814人次，报销医疗费1.01亿元，13年享受基本医疗保险612300人次，报销医疗费2.31亿元。享受待遇人次增加了3.5倍，报销医疗费增加了57%。保障的范围从基本医疗保险到生育保险、意外伤害保险和大病保险。只要参加了基本医疗保险就能享受到四项保险的待遇。

服务水平。社险分中心，乡镇劳动保障中心，学生医保服务中心，城乡医保中心和商业保险公司，五个部分各负其责，协调经办。应参保人员从参保到发生医疗费用支付都能找到相对应的服务对象。持卡结算，参保人员可以在全市范围内任何一家定点医疗机构和药店看病就医，并及时进行结算。

总体看，市政府制定的城乡居民基本医疗保险政策适合我区社会和经济的发展的需要，符合我区的客观实际。

目前存在的主要问题。

1、参保人员的报销比例有待于提高，目前平均医疗报销水平达到了60%，相对收入比较低的居民个人负担仍然较重。

2、服务水平有待于全面增强。根据中国老年社会发展的进程，送药上门，送医入户，护理医疗等，参保人员的需要更迫切更实际。

3、城乡居民基本医疗保险管理有待于加强。建立专门机构，规范医疗行为，控制医疗费过快增加，使医保基金发挥最大效能。

二、未来五年形式预测，战略思想，基本原则和发展目标

1、参保范围实行全员参保，由政府号召参保组织参保转向居民主动自愿参保。

2、随着社会经济的发展，城乡居民基本医疗保险的增强，保障能力进一步提高，就医医疗费报销比例达到80%以上，进一步减轻参保人员个人负担。

3、医疗保险服务水平进一步提升。送医到户，送药到家，经过试验将普遍推行。联网报销实时结算更加顺畅。异地就医，异地医保结算全面实施。

三、工作措施

1、加大宣传力度，强力推动参保。使应参保群众积极主动自愿参保，保持全覆盖，保持百分之百参保。

2、加强基本医疗保险管理。促进医疗单位加强内部管理，改进工作措施，提高服务水平，发挥医保基金的最大效能。

3、改变医疗保险付费方式，代表参保人员作为第三方，引入谈判机制，抑制医疗费过快增长，确实减轻参保人员就医负担。

4、加强参保人员疾病预防，增强参保人员健康指数。

进一步完善医疗保障制度 篇7

建立和完善医疗保险制度,让医疗保险制度真正覆盖到全体社会成员,必须有统一的经办服务机构和一整套行之有效的管理机制,笔者认为其工作重点应放在对“两定”的管理和对基金有效使用的有效监督上。

1 加强对“两定”机构的约束,规范管理

定点医疗机构和定点零售药店通称“两定”,是对参保人员服务的窗口,由于定点医疗机构直接使用的统筹基金,实际操作中存在大量的不规范的医院行为和收费行为,存在着医疗费用的不合理的虚增,经办机构与定点医疗机构的“猫捉老鼠”游戏长演不衰。

目前,鉴于医改、药政改革尚处于初级阶段,对医疗机构和医务人员的约束机制还不是很健全,《医师法》虽然出台,但缺乏有效监督。高风险的职业、高强度的劳动,再加上医生的技术和劳动价值不能完全体现,这就形成了医院是计划经济的收入,市场经济的支出。劳动价值不能得到相应的回报,造成了一部分医生心理上的不平衡,使回扣之风愈演愈烈。尤其是一些“龙头”医院和医生为了追求效益,致使不必要的检查、治疗和用药大量增加,必然导致医疗费用的攀升,这样,不但使医保基金大量不合理的流失,同时自费基础上的增多也使参保患者不堪重负,减弱了医疗保障的社会效益性。所以说,控制医疗总费用,并不是简单的节支,而应立足在保证广大职工获得基本医疗的基础之上,控制不合理的医疗费用,堵住医疗浪费的根源。

1.1 合理确定定点医院机构

医保经办机构应严格执行定点医疗机构的准入标准加强医疗服务管理制度确保定点机构的规范运行。

1.2 签订医疗服务协议

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议,是明确社会保险经办机构和定点医疗机构双方权利与义务,规范双方行为的具有法律约束力的文本,是处理双方关系,尤其是考核定点医疗服务技师和结算医疗保险费用的重要依据。作为医疗保险管理部门,要十分重视和定点单位的协议工作并严格按协议办事。

1.3 建立奖惩机制,强化定点机构管理采取得力措施加强医院管理,是基本医疗保险制度顺利进行的有力保障。

充分发挥各定点医疗机构医保负责部门的职能作用,建立奖惩制度采取跟踪管理的办法,定期或不定期到各定点机构进行稽查,发现问题及时处理,从源头上解决乱开药、乱检查、乱收费、分解住院等问题,同时要合理妥善解决日常稽查中发现的各类问题。

1.4 加强对医药卫生用品生产、销售、使用过程中的过度市场化行为的约束。

对医保范围用药实行最高限价,超出药品最高限价的部分保险机构应在费用结算中扣除;在医院实行医、药分开管理,除在大医院住院部设中心药房外,门诊只开处方,到定点药店取药,而定点药店应采取保险机构与医药公司联合管理的办法,使药的产、供、销直接在医保部门的监督之下;运用行政手段,强化对医药卫生用品的产、供销的管理。同时,对医药卫生用品的价格管理,也是十分关键的措施。

2 建立稽核机制,强化监督管理

2.1 加快基本医疗保险立法,从法律上给予保障。

我国社会医疗保险中对欺诈违法行为监管不力的一个重要原因就是无法可依,社保部门应从各方面加强同立法部门的联系,并不断规范对医疗保险的管理,为立法做好准备和支持性工作。

2.2 加强多部门合作,对医疗机构实话综合管理。

定点医疗机构是基金支付监管中的重要对象,牵涉到卫生行政部门、物价部门、药监部门等多部门的综合管理问题。卫生部门、物价部门和药监部门应当积极配合社保部门,形成合力,完善制度,监督与管理惩戒相结合,坚决查处欺诈行为。有效加强对医疗行为的规范管理,保障参保人的利益和医疗基金的合理使用。

2.3 医务人员收入与医疗服务供给不相关联。

实行医院人事分配制度改革,使医务人员的收入与提供的服务数量和价格不相关联,是解决诱导需求、违规行为和欺诈行为的根本性措施之一。

2.4 实施社会医疗保险属地化管理,有利于医疗保险基金监督管理。

在分割管理的情况下,医疗保险监管机构与定点医疗机构的约束能力减弱,即使是对医疗机构最严厉的惩罚措施-取消定点资格都不会对医疗机构赞造成致使的影响。因此,完善医疗保险制度加强属地化管理对增强医疗保险监管能力有着重要作用。各级医疗保险机构只有逐渐增强医疗保险制度的兼容性,才能最终实现属地化管理。

2.5 加强医疗保险机构自身建设。

医疗保险机构是实施监管的主体,只有自身建议好了才能有效进行监督。一是增加编制和工作经费。二是成立稽核科室,专门从事监管基金和医疗机构行为,使医疗违规监管行为制度化。三是充实监管人员中医疗专业人才,加强现有监管人员的业务培训。四是提高工作效率。五是加强网络建设。六是在医疗保险机构加强廉政建设。

2.6 加强对基金支付中欺诈和违规行为的监管。

一是对欺诈和违规行为给予具体界定;二是加大惩罚力度,一方面要加大对医院违规的惩罚力度,建立定点医疗机构相关责任人负责制,另一方面要加强对违规参保人的处罚力度;三是制定完善的管理条例,细化各种管理;四是引入社会监督机制;五是建立诚信制度。

3 运用信息技术,防范基金风险

医疗保险基金风险可划分为筹资风险、支付风险和投资风险。基金支付风险是决定医疗保险基金平衡最主要的影响因素,是三大风险中最为重要、最难控制的风险。因此,医疗保险支付中应充分运用信息技术防范基金风险。

医疗保险信息网络目前的功能主要是费用结算,完成交易,记帐,信息统计(医院的每日明细交易信息,如诊断、检查、用药等费用会打包上传到中心,住院患者出院时,也有明细信息提交),监控和审核方面的信息较少。监督措施以事后为主,由于医疗的复杂性,目前还难以做到实时监控。

3.1 在计算机系统中设立监控指标如实施门诊“两个异常”(个人门诊>15次/月或>30次/季度,个人门诊费用>500元/月)监管审核,筛选出异常情况。监控指标设计将主要通过确认重点,缩小范围的方法,主要是针对医院的监控,考虑住院天数、病种、费用和医院级别等指标和因素,利用百分位数指标划定审核的正常值范围。

3.2 通过设立一些关键有效的反应指标并确立判断临界值,用计算机智能化实现对服务量的核实监控,对异常情况进行甄别剔除,是采用后付制结算方式的地区在基金支付的计算机信息管理方面所采取发展的重点。对于采用总额瞀等预付制方式的地区,由于医疗费用与服务数量及其价格不再直接相关,因此可从源头上减少过度消费的可能性,风险控制能力较强。通过预付结算方式实现前控,是一种相对有效率真的控制方式。

3.3 应用计算机软件加强对定点医疗机构医疗费用结算管理与风险防范。与医疗保险基金支付相关的、可以与计算机系统及软件相结合的管理模块主要有:结算业务经办、审核支付监督、医疗费用预警监控系统、设定定额或总额等。一般情况下,后付制采用事后、事中控制;预防制采用事前、事中控制。我国目前很少有单位的稽核预警系统。建立一个独立于结算业务之外、真正实现稽核预警功能的系统对于基金支付风险的监控和防范显得尤为重要。

3.4 应用计算机软件加强对参保人员的管理。如针对通道式的有每月个人门诊次数(在所有定点医院内)、每月个人门诊费用(医疗保险内),针对板块式的有年往院天数(在所在定点医院内)、年住院费用(医疗保险范围内)等。

进一步完善医疗保障制度 篇8

问：此次完善城乡义务教育经费保障机制的背景是什么？

答：义务教育是教育工作的重中之重，在全面建成小康社会进程中具有基础性、先导性和全局性的重要作用。自2006年起，国务院深化农村义务教育经费保障机制改革，对农村学生实行“两免一补”（免学杂费、免费提供教科书，对家庭经济困难寄宿生补助生活费），出台农村学校公用经费基准定额，建立健全农村学校校舍安全和维修改造长效机制，巩固完善农村教师工资保障机制，所需经费由中央和地方分担。2008年，国务院决定免除城市义务教育学生学杂费，切实保障进城务工人员随迁子女接受义务教育，中央财政给予适当奖补。10年来，义务教育投入大幅增长，全国一般公共预算义务教育投入由2005年的2432亿元增加到2014年的11993亿元，年均增长19.4%。农村学校办学条件明显改善，农村教师队伍建设得到加强，城乡免费义务教育全面实现，农民教育负担大幅减轻，极大地促进了教育公平。但随着我国新型城镇化建设和户籍制度改革的不断推进，学生流动性加大，现行义务教育经费保障机制已不能很好地适应新形势要求。城乡义务教育经费保障机制有关政策不统一、经费可携带性不强、资源配置不够均衡、综合改革有待深化等问题，亟需进一步采取措施，切实加以解决。为此，国务院正式印发了《通知》。

问：建立城乡统一、重在农村的义务教育经费保障机制的重要意义是什么？

答：在整合农村义务教育经费保障机制和城市义务教育奖补政策的基础上，建立城乡统一、重在农村的义务教育经费保障机制，是在基本公共服务领域主动适应新型城镇化建设和户籍制度改革、守住民生底线的重大体制机制突破，是健全城乡义务教育发展一体化、推动农业转移人口市民化的重大制度创新，是我国义务教育发展史上的又一个里程碑，对于促进教育公平、提高教育质量、实现相关教育经费可携带，都具有十分重要的意义。具体来讲：

一是有利于促进教育公平，推进义务教育均衡发展。现行农村义务教育经费保障机制，与免除城市义务教育阶段学生学杂费政策是分别设计的。随着工业化和新型城镇化的不断推进，一些农村学生和农村学校身份发生变化，难以继续享受中央财政“一免一补”政策。随着农村学生大量流入城市，一些财力困难地区以及进城务工子女较多的学校，公用经费补助水平出现了城乡“倒挂”现象。统一城乡义务教育经费保障机制，在很大程度上解决了这个问题，有利于健全城乡义务教育发展一体化体制机制，有利于推进城乡义务教育在更高层次的均衡发展、促进教育公平。

二是实现教育经费可携带，适应了新型城镇化建设和户籍制度改革的形势要求。近年来，农村学生大量涌入城市，给城市义务教育带来很大压力。接收进城务工子女较多的地区和学校，多次呼吁尽快完善相关政策，改变中央只分担农村义务教育经费保障机制资金的现状。统一城乡学生“两免一补”政策，实现相关教育经费可携带，体现了党和政府对进城就读学生的关怀，适应了新型城镇化、户籍制度改革的新形势要求。

三是强化了保基本、兜底线、补短板、可持续的基本公共服务政策原则。无论是“三统一”，还是“两巩固”，都是义务教育的基本要求、托底标准。与此同时，中央财政还将继续实施农村义务教育薄弱学校改造计划、“国培计划”、乡村教师支持计划等，着力解决农村义务教育发展中存在的突出问题和薄弱环节。

四是有利于建立义务教育投入稳定增长的长效机制。这次中央的新举措，是我国第一次建立起城乡统一的义务教育经费保障机制。它通过制度机制设计，把城乡义务教育的投入政策、投入标准、中央与地方经费的分担比例确定下来，搭建起了一个全国统一的义务教育投入的制度机制框架，将有力地保障义务教育经费投入稳定地、可持续地增长，促进义务教育均衡、健康地发展。

问：新政策的主要内容有哪些？

答：概括讲，就是通过“三个统一、两个巩固”，建立城乡统一、重在农村的义务教育经费保障机制，实现相关教育经费随学生流动可携带。

第一个统一，是统一城乡义务教育“两免一补”政策。将原来农村学生享受“两免一补”，城市学生只免学杂费、对低保家庭学生免费提供教科书和对家庭经济困难寄宿生补助生活费的政策，调整为对城乡义务教育学生全部实行“两免一补”政策。

第二个统一，是统一城乡义务教育学校生均公用经费基准定额。中央确定2016年全国义务教育学校生均公用经费基准定额为：中西部地区小学年生均600元、初中800元，东部地区小学年生均650元、初中850元。对城市义务教育学校（含民办学校）按照不低于基准定额的标准补助公用经费。现有公用经费补助标准高于基准定额的，要确保水平不降低，同时鼓励各地结合实际提高公用经费补助标准。中央适时对基准定额进行调整。

第三个统一，是统一中央与地方经费分担机制。将中央对农村和城市实行不同的经费分担机制，即中央只分担农村义务教育经费，城市义务教育经费由地方负责、中央适当奖补，调整为中央和地方对城乡义务教育实行统一的分项目、按比例分担的机制。具体来讲，国家规定课程免费教科书资金由中央全额承担，地方课程由地方承担；家庭经济困难寄宿生生活费补助资金由中央和地方按照5∶5比例分担，贫困面由各省重新确认并报财政部、教育部核定；落实生均公用经费基准定额所需资金由中央和地方按比例分担，西部地区及中部地区比照实施西部大开发政策的县（市、区）为8∶2，中部其他地区为6∶4，东部地区为5∶5。

两个巩固，一是巩固完善农村地区校舍安全保障长效机制。中央财政重点支持农村地区公办义务教育学校维修改造、抗震加固、改扩建校舍及其附属设施。中西部农村地区公办义务教育学校校舍安全保障长效机制所需资金由中央和地方按照5∶5比例分担，东部农村地区，中央财政继续给予奖补。城市地区公办义务教育学校校舍安全保障长效机制由地方建立，所需经费由地方承担。二是巩固落实城乡义务教育教师工资政策。按照现行教师工资政策，中央财政将继续对中西部及东部困难地区义务教育教师工资经费给予支持。

nlc202309042253

问：新政策的一大亮点是“教育经费可携带”，请问是如何实现可携带的？

答：新政策推动了相关教育经费随学生流动可携带。什么叫可携带呢？通俗地讲，就是钱随人走。哪些钱可以随人走？一个是“两免一补”资金，即免除学杂费、免费提供教科书、对家庭经济困难寄宿生补助生活费，学生无论在城市还是农村、无论在公办学校还是民办学校，都可以享受“两免一补”政策。另一个是生均公用经费基准定额资金，这是由国家统一确定的基本补助标准，学生无论在哪里接受义务教育，国家都会按照不低于基准定额的标准对学校足额安排公用经费补助。这种方式比教育券更直接，教育券还需要兑换，可携带不要兑换，学生可以直接受益。

为什么能够实现教育经费可携带呢？一是近年来，在中央财政支持下，建成了全国中小学生学籍信息管理系统，实现了全国范围内学籍管理无缝衔接和互联共享，无论学生如何流动，都能进行可视化管理，都能及时准确核定学生人数，这就为实现教育经费可携带打了坚实基础。二是得益于城乡义务教育经费保障机制的统一。政策调整前，各地在区分学生身份时主要靠户籍。随着城镇化进程的加速，继续实行城乡分割的经费保障机制，会导致城乡学生区分难度增加、管理成本提高。因此，统一城乡义务教育学生“两免一补”和生均公用经费基准定额政策，强化学生依据学籍而不是户籍身份平等享受基本权益，体现了义务教育作为一项基本公共服务的均等、可及原则。

问：《通知》要求加大投入、突出重点，为什么说新政策的投入重点仍然在农村？

答：当前，我国农村义务教育仍然是义务教育发展中的短板。加大农村义务教育投入，加快发展农村义务教育，有利于破除城乡二元结构、促进义务教育均衡发展，对于帮助贫困地区开展教育脱贫、补齐突出短板、实现共享发展，意义十分重大。下一步，财政部、教育部将按照党中央、国务院的决策部署，继续加大农村义务教育投入，在落实好城乡义务教育经费保障机制的同时，继续实施农村义务教育薄弱学校改造计划、中小学教师国家级培训计划、乡村教师支持计划等，重点向革命老区、民族地区、边疆地区、贫困地区倾斜，着力解决农村义务教育发展中存在的突出问题和薄弱环节。

问：新政策如何体现了对民办教育的“一视同仁”？

答：民办教育是我国教育事业的重要组成部分。党中央、国务院高度重视民办教育发展。此次出台的政策出发点，就是要切实履行政府为全体适龄儿童提供免费义务教育的职责，对在公办学校和民办学校就读的学生“一视同仁”，都可以享受“两免一补”政策。民办学校学生免学杂费标准，按照中央确定的生均公用经费基准定额执行，民办学校收费标准高于基准定额部分，由学生家庭负担。国家对民办学校按照不低于基准定额的标准补助公用经费。民办学校学生与公办学校学生一样，免费获得国家规定课程教科书，资金由中央全额承担。民办学校家庭经济困难寄宿生生活费补助资金由中央和地方按照5∶5比例分担。这充分体现了政府对民办学校的扶持，有利于调动社会力量参与发展义务教育，增强学生就学的可选择性。

问：新政策对寄宿制学校、规模较小学校、北方取暖地区学校及特殊教育学校，有哪些倾斜支持？

答：《通知》已明确，在落实生均公用经费基准定额的基础上，从2016年起，国家对城乡寄宿制学校按照寄宿生年生均200元的标准增加公用经费补助，支持办好寄宿制学校。继续对农村地区不足100人的规模较小学校，按照100人核定公用经费，支持办好乡村规模较小学校和教学点。继续综合考虑取暖周期、取暖费标准等因素，对北方取暖地区城乡学校增加公用经费补助。对城乡特殊教育学校和随班就读残疾学生按年生均6000元标准补助公用经费，进一步保障残疾学生平等接受义务教育的权利。

问：新政策何时开始实施？各级财政需要花多少钱？

答：新政策将从2016年春季学期实施，2017年春季学期落实到位。初步测算，2016—2017年全国财政需安排义务教育经费保障机制资金将超过3500亿元，其中：中央财政超过2200亿元，地方财政约1300亿元。

问：下一步怎样保障政策落实？

答：一是立即部署工作，加强组织领导，强化统筹协调。二是指导和督促地方强化省级统筹，确保政策和资金落实到位，加强监督检查和信息公开。三是根据政策调整情况，及时制修订相关资金管理办法。四是优化教育布局，深化教育改革。

（本刊编辑部根据财政部网站内容整理）