围手术期管理培训试题及答案（精选7篇）
姓名 成绩__________ _____
一、填空题：（每空1分，共45分）
1、《围手术期管理制度》规定：术前术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：（）、（）、（）、（）等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签订协议书。
2、主管医师应当做好术前小结记录。（）手术均需行术前讨论。（）、（）及（）等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报（）备案。
3、严格按照手术分级管理制度执行，不能（）手术。
4、手术前患者应当固定好识别用的（），所标的信息准确无误；同时完成手术部位的（）。
5、（）切口手术，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，选择预防性抗菌药物，于术前（）小时使用，原则上应在手术后（）小时停止使用。
6、手术时间超过（）小时以及术中出血量大于（）毫升时，预防性抗菌药物应当加用一次。
7、手术记录应当由（）或（）负责在术后（）小时内完成书写，详细记述（）、术中病理大体所见、（）、病理标本的采集与送检等情况；术后首次病程记录应当由（）或（）负责在术后（）完成书写，除记述手术的重点内容外，还应当记录（）、（）等项内容。
8、手术前后医嘱必须由（）或由术者授权委托的医师开具。
9、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术，原因分为（），即手术或特殊诊治操作造成疗效不佳必须施行再次手术；以及（），即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
10、各科室均需建立专门的非计划再次手术专项管理登记表，登记表记录内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、（）、（）、再次手术名称及原因分析、（）。
11、出现非计划再次手术时，科室必须在手术前填写（）交 医务处备案，科室保留一份；对于紧急非计划再次手术可以（）上报医务处，术后再以（）补报。
12、手术后恶心、呕吐的常见原因是（），如腹部手术反复的呕吐，有可能是（）或（）。
13、头面部手术（）天拆线，下腹部、会阴部手术（）天拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术（）天拆线。
14、有吸烟习惯的病人应在术前（）停止吸烟。
15、胃肠道手术前（）天开始进流质饮食，对于有幽门梗阻的病人术前应（）。
二、多项选择题：（每题5分，共25分）
1、手术实施过程中遇到下列哪些情况，需要再次征得患者或家属同意并二次签字。
（）
A、更改原订手术方案 B、更换手术者 C、扩大手术切除范围 D、使用贵重耗材
2、下列那些手术，符合重大手术范围规定：
（）
A、预后不良或危险性很大的手术
B、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞
C、可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术 D、各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术 E、被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术
3、根据《医疗机构手术分级管理办法》（试行）要求，下列哪些做法是正确的？（）
A、三级手术，原则上由授权的高年资主治医师以上人员签发手术通知单，申请手术，业务院长及医务科审批、签字
B、二级手术，由授权的主治医师以上人员签发手术通知单，申请手术，科主任审批、签字。C、二级手术，由住院医师直接签发手术通知单，申请手术。
D、各类探查性（如：腹部、胸部等）手术、新手术原则上视同三级手术管理，需经医院医疗质量与安全委员会评审后方能在医院实施。
4、术前感染性疾病筛查应包括下列哪些项目
（）
A、乙肝五项
B、HCV C、HIV D、梅毒抗体
5、下列哪些内容符合我院《手术标本病理学检查规定》要求
（）
A、手术病人切除的组织原则上要进行病理学检查 B、送病理的标本不能挤压、剖开，应保持原形送检 C、手术医师填写《病理申请单》，内容必须填写完整
D、冷冻病理切片诊断报告需在接收标本后20-40分钟发出，普通病理检查报告需在3日内发出。
三、简答题：（共30分）
1、简述我院各级医师手术范围。（20分）
答：
2、《急诊手术管理》中对急诊手术的定义是什么？（10分）
答：
围手术期管理培训试题
科室 __ 姓名 成绩__________ _____
一、填空题：（每空1分，共45分）
1、《围手术期管理制度》规定：术前术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：（病人病情）、（手术风险）、（麻醉风险）、（自付费项目）等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签订协议书。
2、主管医师应当做好术前小结记录。（中等以上）手术均需行术前讨论。（重大手术）、（特殊病员手术）及（新开展的手术）等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报（医务科）备案。
3、严格按照手术分级管理制度执行，不能（越级）手术。
4、手术前患者应当固定好识别用的（腕带），所标的信息准确无误；同时完成手术部位的（标记）。
5、（Ⅰ类）切口手术，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，选择预防性抗菌药物，于术前（0.5-2）小时使用，原则上应在手术后（24）小时停止使用。
6、手术时间超过（3小时）以及术中出血量大于（1500）毫升时，预防性抗菌药物应当加用一次。
7、手术记录应当由（手术者）或（第一助手）负责在术后（24）小时内完成书写，详细记述（手术一般情况）、术中病理大体所见、（手术经过）、病理标本的采集与送检等情况；术后首次病程记录应当由（手术者）或（第一助手）负责在术后（及时）完成书写，除记述手术的重点内容外，还应当记录（术后处理措施）、（术后应特别注意观察）等项内容。
8、手术前后医嘱必须由（手术者）或由术者授权委托的医师开具。
9、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术，原因分为（医源性因素再次手术），即手术或特殊诊治操作造成疗效不佳必须施行再次手术；以及（非医源性因素再次手术），即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
10、各科室均需建立专门的非计划再次手术专项管理登记表，登记表记录内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、（初次手术情况）、（再次手术前患者病情）、再次手术名称及原因分析、（再次手术结果）。
11、出现非计划再次手术时，科室必须在手术前填写（《非计划再次手术报告表》）交医务科备案，科室保留一份；对于紧急非计划再次手术可以（口头）上报医务科，术后再以（书面）补报。
12、手术后恶心、呕吐的常见原因是（麻醉反应），如腹部手术反复的呕吐，有可能是（急性胃扩张）或（肠梗阻）。
13、头面部手术（4-5）天拆线，下腹部、会阴部手术（6-7）天拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术（7-9）天拆线。
14、有吸烟习惯的病人应在术前（2周）停止吸烟。
15、胃肠道手术前（1-2）天开始进流质饮食，对于有幽门梗阻的病人术前应（洗胃）。
二、选择题：（每题5分，共25分）
1、手术实施过程中遇到下列哪些情况，需要再次征得患者或家属同意并二次签字。（ABCD）
A、更改原订手术方案 B、更换手术者 C、扩大手术切除范围 D、使用贵重耗材
2、下列那些手术（ABCD）符合重大手术范围规定：
A、预后不良或危险性很大的手术
B、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞
C、可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术 D、各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术 E、被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术
3、根据《医疗机构手术分级管理办法》（试行）要求，下列哪些做法是正确的？
（ABD）
A、三级手术，原则上由授权的高年资主治医师以上人员签发手术通知单，申请手术，业务院长及医务科审批、签字
B、二级手术，由授权的主治医师以上人员签发手术通知单，申请手术，科主任审批、签字。C、二级手术，由住院医师直接签发手术通知单，申请手术。
D、各类探查性（如：腹部、胸部等）手术、新手术原则上视同三级手术管理，需经医院医疗质量与安全委员会评审后方能在医院实施。
4、术前感染性疾病筛查应包括下列哪些项目（ABCD）
A、乙肝五项
B、HCV C、HIV D、梅毒抗体
5、下列哪些内容符合我院《手术标本病理学检查规定》要求（ABCD）
A、手术病人切除的组织原则上要进行病理学检查 B、送病理的标本不能挤压、剖开，应保持原形送检 C、手术医师填写《病理申请单》，内容必须填写完整
D、冷冻病理切片诊断报告需在接收标本后20-40分钟发出，普通病理检查报告需在3日内发出。
三、简答题：（共30分）
1、根据《医疗机构手术分级管理办法》（试行）规定，简述我院各级医师手术范围。（20分）
答：A、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
B、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。C、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。D、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。E、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。F、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。
2、《急诊手术管理》中对急诊手术的定义是什么？（10分）
1 老年女性的生理特点
老年患者循环系统老化的特点主要表现为心脏冠状动脉系统的生理性和病理性老化。女性进入围绝经期后,其性激素水平低下,易发生脂代谢紊乱,冠状动脉系统粥样斑块阻塞,易发生心肌供血不足、心肌梗死,机体衰老,心脏瓣膜功能减退、关闭不全机会增多或程度加重。而窦房结、房室结的传导功能亦受到干扰,传导阻滞机会、心律失常增多; 心肌收缩功能下降,心肌纤维化,射血分数降低; 全身表现为动脉血管硬化,脉压差加大。老年患者的呼吸系统多表现为呼吸道上皮、黏液腺退行性变形,纤毛运动减弱,易患支气管炎; 肺毛细血管床减少及肺泡间隔弹性纤维丧失弹性,胶原纤维增多,肺及胸廓顺应性下降;咳嗽反射功能减弱,大支气管中分泌物及异物不易清除,增加感染机会。最大通气量平均每年约减少0. 55%,肺活量平均每年减少0. 6%,相应的氧分压也逐年下降[1]。消化系统的改变则多方面,老年人牙龈萎缩、牙齿脱落等口腔问题,影响食物的咀嚼和消化。而消化腺体萎缩,消化液分泌减少,胃肠蠕动减弱,胃肠道排空时间延长导致消化不良及便秘,甚至影响食物及药物的吸收。老年人胰岛素分泌减少,糖耐量减退,老年人的血糖不稳定增加了靶器官脏器相关疾病的罹患风险。肝、肾实质萎缩,肾小球滤过率下降,尿液的浓缩能力下降,肝代谢能力下降,药物的清除能力下降。人的中枢神经系统中脑细胞数量自30 岁后逐年减少,脑血管硬化,脑血流阻力增加,老年人脑功能逐渐衰退并出现某些神经系统症状,如反应趋于迟钝,自我保护能力下降,易发生卒中。相较于男性,老年女性患者容易出现极端情绪和性格变化,容易产生多疑、焦虑、抑郁等抵触情绪,医疗依从性减低。运动系统方面,老年女性肌肉萎缩,脂肪比例增加,力量降低,同时,骨质疏松多于男性,易于骨折。老年人的免疫能力下降,抗感染能力差。老年人代谢率下降,易发生低体温并引起一系列的改变。上述变化,都将给老年女性的手术安全和愈合力带来风险。
2 术前管理
2.1术前评估
术前评估是老年患者围手术期管理的重要环节。全面、正确地评估老年女性手术的安全性很有必要,可以明确患者是否可以通过手术治愈疾病、提高生活质量。老年女性患者机体老化,导致器官系统的稳定性与耐受性直线下降,特别是心脏、肺和肾功能。老年患者的器官老化受诸多因素影响,包括遗传、生活方式、饮食、体力活动和基础疾病等,所以器官系统老化程度也因人而异,需要具体评估。老年女性患者应尽量选择全身状态良好时行择期手术治疗,恰当的手术时机及手术方式尤为重要。术前手术医师应充分了解患者病情及相关病史,与患者本人及家属充分沟通。评估需要考虑到: ( 1) 是否非手术治疗方法再无可行性?( 2) 明确手术风险及合并症,评价手术效果,手术对患者健康是否真正有利? ( 3) 老年患者及家属的心理承受能力及期望值,特别是手术方式的选择及手术费用问题。
目前妇科手术路径主要分为:经腹、腹腔镜及阴式手术,不同的手术路径对老年女性各脏器功能的承受力要求不同。相对而言,腹腔镜手术因体位和全身麻醉的选择对老年女性患者的心肺功能要求较高,因此对于心肺功能欠佳的患者选择腹腔镜手术需慎重。而部分阴式手术时间较短,围手术期对内科基础疾病的影响不大。经腹手术创伤相对大,术后疼痛对患者血压可能会有影响,开腹手术恢复时间较长,长期卧床引起坠积性肺炎的可能性较大[2]。不同麻醉方式对妇科手术的围手术期康复亦有不同的影响,无论是气管全麻、硬膜外麻醉,还是静脉麻醉,都需根据患者自身条件及手术方式的需要来选择。比如术前合并有支气管扩张或肺部感染的老年患者,使用硬膜外麻醉可避免全麻气管插管对呼吸道的刺激,减少围手术期呼吸系统的并发症[3]。
手术医师在评估老年女性患者手术耐受能力以及手术效果时,除了要评估患者的妇科原发疾病对于病变器官及全身的影响以外,还要考虑患者自身的慢性疾病对手术风险的影响,结合内外科、麻醉科、护理等相关科室及患者自身和家属的治疗需求对手术进行充分的评估并进行充分的沟通。手术医师要权衡疾病与手术创伤对患者的损害情况,慎重作出手术决定,以达到趋利避害、治疗疾病而不降低生命质量的结果。
2.2术前准备
充分的手术准备是增加手术安全性、减少术后并发症、提高手术治愈率的首要条件。术前准备的重点在于全面了解患者心血管、肺、脑及神经系统、肝、肾等重要器官功能及营养代谢状况,判断是否有并存冠心病、高血压、肺部感染、糖尿病等基础疾病,并判断能否耐受手术,或可否通过短期治疗而达到承受手术的要求。
2. 2. 1 心理支持和准备: 老年患者普遍存在听力与视力的减退,调查显示: >30%的老年患者存在显著听力减退,≥75 岁的老年患者中,听力受损比例达到50%[4],听觉和视觉的损伤可能会增加老年患者术前焦虑和术后抑郁的发生,因此首先要帮助患者正确认识手术而稳定情绪。手术室巡回护士术前到病房与老年手术患者进行访视、交谈,以尊重、耐心的态度倾听老人主诉,了解其不同的心理形态,深入浅出的介绍手术环境,让老人产生信任感,争取将患者情绪调节到最佳的接受手术状态。主管医生在诊疗过程中特别是术前及术后的诊治过程中,与老年患者充分、全面、浅显、耐心的沟通尤为重要,患者的信任是手术成功的必备条件之一。
2. 2. 2 适应性锻炼: 术后老年患者会有一些生活习惯的变更需要在术前告知并进行适应性锻炼,如排尿排便的方式变化、上下床的保护性动作等。有长期吸烟史和慢性阻塞性肺疾病的老年患者,术中及术后的呼吸道管理难度增加,容易在术后患上肺不张或肺部感染。所以术前练习深呼吸及咳嗽有助于减少术后肺部感染、急性呼吸窘迫综合征( ARDS) 增加及呼吸衰竭等肺部并发症机会。
2. 2. 3 阴道准备: 妇科阴式手术及盆腔脏器脱垂手术一般术前3 d需每日进行阴道清洁,术前可使用欧维婷阴道上药或中药洗液坐浴。
2. 2. 4 营养及肠道准备: 老年患者体衰、营养不良发生率约为20%,常导致患者伤口愈合速度减慢并增加术后并发症的发生率[1]。术前应给予充分营养支持,营养不良者以胃肠外营养支持为主,补充血浆和蛋白质等,以防止术中、术后输液致肺水肿而加重肺功能损害。根据手术范围术前行常规肠道准备,老年女性平素活动少,肠蠕动慢,常有便秘,个别老人肛门括约肌松弛,耐受力差,灌肠过程中需注意询问并观察患者表情变化以达到最佳灌肠效果。
2. 2. 5 内科疾病处理
2. 2. 5. 1 心血管系统疾病: 术前应详细询问病史,有无心力衰竭、高血压、心绞痛、心肌梗死等,进行心功能检查,判断心功能等级。如有高血压、冠心病、心律失常、心瓣膜病等,需请心内科会诊,评估手术耐受性,恰当且积极地治疗,争取在其心功能状态可承受时手术。高血压患者术前应使血压控制平稳,以血压≤150 /90 mm Hg为宜,减少高血压引发的术中过多出血和心脑血管意外的风险。注意术前及术后严密监测血压。
2. 2. 5. 2 泌尿系统疾病: 老年患者生理性肾功能减退导致肾脏对药物的重吸收作用降低、影响体液和电解质平衡,术后易发生尿路感染、尿失禁和尿潴留等情况。因此术前要全面检查肾功能,慎用有肾脏损害的药物,尽量避免术前治疗时的水电解质紊乱。
2. 2. 5. 3 呼吸系统: 老年患者肺活量下降、潮气量下降,亦常患慢性支气管炎、哮喘、肺气肿等,合并阻塞性或限制性肺病等。术后呼吸系统并发症、低氧血症、高碳酸血症、酸中毒等风险增加,可能加重呼吸负担。因此所有患者术前应行胸部X线检查,及时发现肺部异常,必要时做肺部CT及肺功能检查。如有呼吸系统疾患,应请呼吸内科会诊并给予治疗,同时请麻醉医师评估手术承受力和商讨适宜的麻醉方式。慢性肺部疾病患者术前、术中、术后需注意检查血气分析,预防和及时发现呼吸衰竭。
2. 2. 5. 4 内分泌系统: 老年患者胰岛功能多已下降,血糖控制不当会导致水电解质紊乱、伤口延迟愈合以及感染等风险增加。老年患者围手术期应重视血糖的监测,术前监测基础血糖水平,积极纠正高血糖,并避免不正确的降糖造成的低血糖状况。患有糖尿病的老年患者,术前静脉注射胰岛素并行常规血糖监测的同时,要注意对血钾的监测,因为胰岛素刺激细胞摄取的钾,而高渗可能会导致钾流失到细胞外的空间和酸中毒可引起高钾血症。糖尿病患者术前应该严格执行糖尿病食谱,增加末梢指血测定血糖次数,以求血糖稳定在可接受的范围内,建议空腹血糖控制在8 mmol/L以下,餐后2 h血糖控制在11 mmol/L以下。口服降糖药者在围手术期选择胰岛素最佳,配伍输液时不用或少用糖类,注意液体中按比例配比胰岛素和钾。由于空腹时血糖较稳定,宜在上午进行手术。
3 术中管理
3.1手术时机的选择
老年患者脏器生理功能衰退,其储备能力和代偿能力低下,随着卧床时间的延长,肺部感染、褥疮等并发症的发生率会随之增加。所以,手术医师应做好术前耐受力评定,能耐受手术者,应尽早实行手术治疗; 而对短期内难以稳定的合并症,拖延时间、长期卧床反而不利,可在积极治疗的同时,慎重而不失时机地选择手术。
3. 2 术中管理及手术特殊要求
老年患者的手术中要力争不出血或少出血,维持患者体温,尽快完成手术操作,保证生命体征的平稳,必要时及时输血,为缩短手术时间及减少手术创伤提供有力的保证。麻醉师应密切监测患者生命体征,在保证患者生命体征平稳,安全并无痛的前提下,尽量减少麻醉用药。手术医师与麻醉师应密切配合,手术医师需要过硬的技术,注意减少术中出血,尽量缩短手术时间。巡回护士要观察尿量、尿色变化及引流瓶中液体情况。
3.3预防性应用抗生素
妇科手术基本上属于清洁-污染手术或污染手术,老年患者术前应预防性应用抗生素。抗生素的应用多以第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟加甲硝唑为宜,如均过敏,可用喹诺酮类抗生素[5]。
4 术后管理
4.1术后监控
患者离开手术室只是代表手术结束,手术的成功还尚待术后的功能康复,因此手术后的监控也同样重要。术后监控注意事项包括生命体征、腔内引流、合并症变化以及支持和抗感染治疗的过程等。所有老年患者术后应24 h心电监护,关注各项生命体征的变化,必要时低流量吸氧,如果生命体征发生变化,应及时行动脉血气分析,及时调整血压及水电平衡。糖尿病患者术后应该恢复葡萄糖维持,以胰岛素注射或口服药物控制血糖,以防止糖尿病紧急情况,如糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症昏迷。由于血糖原因会造成伤口易感染及伤口延迟愈合,所以要密切监测血糖变化[6]。术后应及时有效地补充血容量,一般正常人术后补液总量每24 h约2500 ml,但老年患者相对需要量减少,需考虑到呼吸、皮肤丢失、伤口渗漏、引流液、呕吐量及尿量等,同时注意水电解质平衡,根据个体差异补液治疗,遵循“一少一慢”原则。另外,老年患者易受到剧痛的生理影响,导致呼吸抑制,血压升高,促发心律失常等并发症,在无禁忌证的情况下,可运用辅助药物疗法( 如阿片类镇痛药物) 和局部麻醉技术缓解患者的疼痛[6]。
术后给予低流量吸氧,监测血氧饱和度,可及时反映出患者的缺氧情况,术后清醒后可间歇采取半卧位,同时鼓励患者深呼吸,增加肺活量。呼吸设备应无菌消毒,降低老年患者肺部感染风险。
老年患者术后需关注预防下肢血栓形成,首选药物抗凝,动态监测凝血相关指标,重视术前及术后对患者及家属的宣教,鼓励患者术后早活动,交代家属加强肢体按摩促进血液循环,术后可行下肢气压治疗。对于年龄较大、术后易出现尿潴留患者,在拔除尿管前给予膀胱功能锻炼,拔除尿管后注意监测残余尿情况,必要时采取针灸、药物治疗,促进膀胱功能恢复。年龄较大患者术后活动要注意陪同,并循序渐进,防止意外发生。老年患者心理承受能力下降,疾病诊断和预后的告知应与家属商议后酌情办理。空巢老年由于亲人不能陪伴,容易出现情感障碍,护理人员应当提前做好防范工作,及时疏导和关爱,避免出现意外[7,8,9]。
老年女性患者的手术管理是一个复杂且综合性强的工程,不仅需要妇科医生敬业的品德、精湛的医术和强大的沟通力,也需要麻醉学、重症医学、老年医学、内科学、外科学、护理学、检验学等相关学科的通力协作,更需要患者及其家属的理解和配合。虽然老年女性患者手术风险大,病理隐患多,但是做好了充分的围手术期计划和积极预防处理,让老年女性患者顺利完成手术,达到最大程度的康复是可以实现的。
参考文献
[1]Bailes BK.Perioperative care of the elderly surgical patient[J].AORN J,2000,72(2):186-207.
[2]丁正年.重视老年病人的麻醉[J].实用老年医学,2012,26(1):3.
[3]周慧梅,朱兰.老年妇女妇科手术特点和围手术期管理[J].中国实用妇科与产科杂志,2014,30(11):861-863.
[4]李定鲲.不同麻醉方式对老年患者术后麻醉恢复期的影响[J].临床合理用药杂志,2014,7(4A):159.
[5]刘朝晖.《妇产科抗生素使用指南》解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(7):483-484.
[6]Dunn D.Preventing perioperative complications in an older adult[J].Nursing,2004,34(11):36-42.
[7]Dhinsa BS,Khan WS,Puri A.Management of the patient with diabetes in the perioperative period[J].J Perioper Pract,2010,20(10):364-367.
[8]Ban AI,Vaknin Z,Schneider D,et al.Perioperative morbidity and mortality of gynecological oncologic surgery in elderly women[J].Int J Gynecol Cancer,2006,16(1):452-457.
【关键词】 安全;隐患;围手术期病人
【中图分类号】 R472.3【文献标识码】 A【文章编号】 1007-8231（2011） 07-0281-02
随着社会的进步，医学、法律知识的普及，人们的维权意识明显增强，对医疗护理质量、安全提出了更高的要求，特别是《医疗事故处理条例》和举证倒置出台后，护理医疗纠纷呈明显上升趋势。确保围手术期手术病人护理安全是防范和减少医疗纠纷,保证手术成功的关键。本文结合自己手术室护理工作经验和体会,分析在围手术期内护理中容易忽视的安全隐患,并提出防范措施，从而提高护理质量。
1围手术期内手术护理安全隐患
1.1制度不健全新《医疗事故处理条例》出台，给手术护理带来了新的挑战，许多旧的制度需要及时修订或添加制度。如手术室安全制度，查对制度，标本管理制度，手术室护理记录单的填写标准等。只有科学的操作规范和健全的制度，才能保障正常的护理活动，才能减少或避免护理差错事故。
1.2术前访视时与病人谈话不注意技巧、缺乏心理疏导、填写记录单不仔细，造成病人紧张、恐惧。手术对患者来说是一种不同程度的心理应激,这种应激反应如果过于强烈,会直接干扰麻醉和手术的顺利实施,影响治疗效果。填写记录单不仔细，可能对病人的病情变化未及时发现影响手术
1.3术中器械、仪器准备不全或不熟悉其性能以及技术不熟练,使手术不能正常进行而延长手术时间,增加病人痛苦和家属心理负担。
1.4术中标本收集不认真,造成标本混淆,甚至丢失,致使病理检查无法得出准确结果,给病人手术后治疗带来不便。
1.5术后对差错事故瞒报,从而丧失在第一时间采取补救措施的机会,不仅给病人造成伤害,而且给医院造成不良影响。
2消除安全隐患的对策
2.1严格执行各项规章制度和操作规程、保障完善系统的规章制度是建立质量管理的前提；是防止差错事故，提高工作质量的保证。抓好落实手术人员规则洗手规则，清洁卫生制度，消毒隔离制度，接送病人制度，术前做到六查、十二对、四到位制度。六查：即接病人时查（病区、床号、姓名、性别、住院号、诊断、术前准备、前用药及过敏性情况）；病人手术间查；麻醉前查；消毒皮肤前查；执刀时；关闭体腔前后查。十二对：对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术间号、手术名称、手术部位、所需药品、药物过敏情况、灭菌器械、敷料是否合格、用物是否齐全等；四到位即：急救药品、吸引器、氧气、电凝止血器。
2.2加强法律意识，规范护理行为为了提高手术室护士的安全意识、法律意识，医院组织学习了《医疗事故处理条例》并人人通过考核。科内不定期进行有针对性的法律、法规知识学习，结合实际工作中发生的实例问题进行讲解、分析，引导科内护士学法、懂法、守法、用法，不断增强法律自我保护意识和风险意识，规范护理行为，提高自律性和慎独精神，强化责任心，从而降低了护理职业风险，既维护了患者的健康和合法权益，又保护了自己。
2.3术前访视 首先，阅读病历:详细了解病人的一般状况、病情、病史,对手术麻醉的认识情况,现存的护理问题及潜在并发症。其次，对病员进行术前指导及心理疏导:向病人介绍手术室的环境、设施,手术麻醉的知识,术中需要配合及注意的事项。护士在与病人交谈的过程中,要仔细观察,了解病人的心理状态,耐心解答病人的各种问题,消除病人的焦虑与恐惧,建立良好的护患关系。最后，制定护理计划:通过术前访视、收集资料,评估病人的状况,确定术中可能出现的护理问题,并做出相应的护理计划。如通过术前访视,了解到病人极度消瘦,皮肤抵抗力低,提出有皮肤完整性受损的护理问题。采取相应的措施。①术中正确安放体位,为病人手术床上加厚衬垫,必要时在骨突处加海绵垫。②安置体位动作轻柔、协调一致,注意重点与支点是否正确,避免拖拉动作。
2.4手术仪器、器械的管理。越来越多的仪器设备运用在手术中,手术室护士要加强对各种仪器有关知识的学习,正确掌握使用方法和原理及一般故障的排出方法,尤其是各种腔镜故障快速排除方法。术前检查仪器设备安全使用程序和性能,保证手术所需的仪器设备处于良好运行状态。重视新、大、重手术器械物品的术前准备,提前与手术医生沟通交流,了解手术基本步骤,熟悉特殊器械用法;将备用、急用器械物品单包并放置手术间内,备各种特殊情况使用,确保用物全而不杂,工作忙而不乱,有效避免延误手术时间。准确把握器械清点时机,及时认真记录术中添加的器械、物品,避免重记、漏记。填写记录单时内容应规范,使用医学术语,简明扼要以缩短记录时间,同时需要眼观四路,耳听八方,密切关注病人病情变化和手术进展。发现异常情况及时向麻醉医生通报。
2.5防止病理标本丢失或混放标本是提供患者疾病诊断、治疗的重要依据。妥善保存和处理标本尤为重要。病理标本需贴上标签，注意患者姓名、床号、病理标本名称，连同病理单按指定位置存放，由专人送检。水中冰冻切片标本取下后立即放入备好的标本袋，贴上标签、注明患者姓名、床号、标本名称、取标本部位，由专人立即连同病理检查单送病理科检查。如取标本较多时，应按顺序排列，做好标记并与医生共同核对，不可混入。
2.6术后:责任护士于术后对病人进行访谈,了解病人术后情况,有无并发症的发生。如压伤、烫伤、神经损伤等。了解伤口愈合情况,填写随访护理记录,并做分析总结。同时征求患者及家属对手术期护理的意见和建议,解答相关问题,并对病人进行术后指导。最后通过了解病员对手术期护理的满意程度、手术及麻醉医师对护理配合质量的评价,来评估护理计划的落实情况。对已发生的差错、事故,不管是否造成损害,都必须及时上报,以期在第一时间采取补救措施,尽可能阻止或减少对病人造成的伤害和发生医疗纠纷,使不良影响降至最低。
3小结
围手术期护理安全是为患者提供优质服务的基础，是保证护理质量的根本。护理安全隐患不仅存在于围手术期,也会存在于临床护理工作的各个环节,如果掉以轻心势必危机四伏,对病人的生命带来难以弥补的伤害;通过护理人员不断强化法律意识，严格按常规做好本职工作，学会用法律武器保护、约束自己，正确处理工作中出现的问题，使潜在的护理风险防患于未然，尽可能地把各种不安全因素消灭在萌芽状态，最大限度地控制各种不安全因素，保证患者生命安全。不仅保证了护理工作的质量,更能提升医院形象,同时为病人创造更优质的服务。
参考文献
[1]马应忠,雷功兰,等.基层医院护理安全管理的影响因素与提高措施.中国护理杂志[J],2007,11:117-118.
[2]李健,张颖,岑爱萍,丁建成.加强护理安全管理的实践[J].东南国防医药,2010,(05)
[3]周梅芳,郁翠菊,许仙英,陈少华,朱杰敏,蔡英华.护工培训在提高护工职业素质中的作用[J].大家,2010,(19)
[4]李学琼.院前急救护理工作中常见隐患及防范措施[J].西南军医,2007,(02)
第一条 围手术期管理是指医疗机构在对患者手术前、手术中、手术后所涉及的医疗行为的规范管理的总称。为了使风险防范前伸，构建安全屏障，根据卫生部发《围手术期管理制度》，结合我院实际情况，将医院原有的有关围手术期的规章制度和新制定的内容进行整合，制定我院《围手术期管理制度》，以期达到提高医疗质量，防范风险和减少医疗纠纷的目的。
第二章 手术医师资格准入管理
第二条 依据医院宝发87号《手术分级管理制度》文件要求，医院对手术医师实施分级授权和资格准入管理，对手术医师定期进行能力评价与再授权，确保每一位医师的实际技能水平与手术资格、授权相一致，保证外科手术质量和患者的医疗安全。
第三条 各手术科室应严格执行手术分级管理制度。根据手术权限资质的具体要求，将责任落实到每一位执业医师。手术通知单、麻醉记录单、手术记录的开具（或记录）人与手术医师资格分级授权名单必须保持一致。
第四条 重大手术（三级及以上手术）及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师或以上职称的医师或科主任担任术者，同时须上报医教科备案，进修医师、实习医师均不得独立实施手术。
第三章 手术前管理
第五条 病情评估与术前讨论
1、患者入院后，经管医师应根据患者病情完善相关检查。根据患者病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断等信息对患者做好病情评估，遵循诊疗规范指南拟定诊疗和手术方案，并记录在病历之中。手术方式的选择应根据病史、体格检查、诊断资料以及将要对患者施行的手术风险及利弊，而且要考虑入院评估、诊断检查和其它可及的信息，选择合适的手术方式和最佳手术时间。手术方案的内容包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策，且应考虑手术是否需要分次完成。
2、对重大（三级及以上手术）、疑难、破坏性（重要脏器切除、截肢等）、高风险、特殊身份患者（本院职工及其近亲、社会名流）及新开展的手术，由科主任把关进行术前讨论，在病历当中书写术前讨论记录，并将讨论情况详细记载在《疑难病历讨论登记本》中。
此类患者的术前讨论记录，应由科主任或主任（副主任）医师主持，参加人员包括手术医师及科内其他外科医师，必要时应请麻醉师、护士长、护士及其他科室相关人员参加。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范
措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。必要时请医教科协调组织参与。
3、重大疑难手术审批制度：≥70岁、四级手术、病危患者手术、疑难手术、高风险手术、破坏性手术、特殊身份患者及新开展的手术等，科室应在术前讨论后，填写《重大手术计划报告书》（附件1），要求必须填写主诉及简要病情、特殊病史及其他相关项目，经科主任审核签字（盖章无效），家属签署意见后，于手术前一日下午三点前报送医教科，医教科将在下午3―5点审批手术，并根据病情及风险性做出同意、暂停、停止手术等批示，特别情况须报知主管院长。节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师同意，报告科主任，并呈报医院总值班批准。
原则上重大疑难手术不得安排在重要节假日期间及前1―2天进行，特殊情况需请示医教科主任后安排。
4、麻醉前风险评估：麻醉医师须对所有手术患者进行评估，术前24小时查看患者，并做好评估，如实填写麻醉前评估表。疑难复杂病例，必须由麻醉科主任主持进行评估、讨论（附件2）。
5、手术前风险评估：该表由主管医师填写，并评分、评估风险。手术前一天下午3点前必须完成。疑难复杂病例，由科主任主持进行风险评估及讨论。术前评分为极高危险的须报医教科或主管院长审批，根据具体情况必要时组织多科会诊。骨科、外科使用手术风险评估表（附件3），仍旧沿用APACHE II评分标
准（附件4）。内科介入手术及有创操作的术前风险评估可参考外科风险评估表并结合专科特色自行制订。
6、手术前对不正常的相关指标须做必要的记录、分析和处理；有不利于手术的疾患，及时申请相关专业科室会诊。
7、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。
8、医院不允许跨专业进行手术。
第六条 履行手术前患者知情同意
手术前术者及麻醉医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。具体的术前告知内容应包括：
1、患者病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目、可能的并发症、其它可选择手术方式等内容。
2、肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在调整手术前要向患者、家属或委托人充分说明，征得同意后签字。
3、手术前应向患者、家属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊，及其它可供选择的办法；三级及以上手术原则上必须备血。
4、手术前谈话由主刀医师进行，重大手术、疑难手术、特殊手术实行全方位多层次谈话，必要时留有音频资料、或采取“行政谈话”，知情同意结果记录于病历之中，并签署手术、输血知情同意文件。
5、手术中植入材料可供选择的类型及相关费用，应签署相关知情同意书。
第七条 手术部位标识制度
1、为保证手术患者正确、手术部位正确、手术方式正确，保证手术安全，医院实施手术患者手术部位标识管理。手术部位体表标志是作为手术部位的再次确认，并不能代替其他的甄别、核对方式。
2、手术主刀医师应在手术前备皮后用记号笔或其他方式对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同核对，并确认。病房护士必须于手术当天送患者前检查确认，并与手术室护士交接。
3、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。
第八条 术前准备
1、麻醉科医师在接到手术申请单后应及时做好术前访视和术前会诊工作。麻醉医师应将访视、会诊情况和处理意见及时反馈给经管医师。术前访视和术前会诊必须有麻醉执业医师担任，凡三、四级手术和高龄、高危、疑难手术患者必须由主治以上麻
醉医师亲自做术前访视和术前会诊，以保证麻醉及手术的顺利开展，如准备不充分有权暂停手术。
具体要求参见麻醉科相关管理制度。
2、手术室接手术申请单后应及时安排手术，并通知手术科室，手术室应做好手术相关的准备和工作，包括特殊器械的准备等。
3、根据手术治疗计划/方案进行手术前的各项准备，术前，责任护士或主班护士遵医嘱对手术患者进行术前准备及查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术部位），经查对无误后，对手术区域进行皮肤准备，并根据手术要求决定手术区域的处理（是否包裹、固定）。护士长应对术前护理工作实施情况进行检查，确保准备无误。
4、主管医师及主刀医师在手术前核查各项术前准备，包括手术部位标记无误、手术和麻醉知情同意书、输血知情治疗同意书等。准备输血的患者血型、感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）及术前备血完成，并完成术前小结、术前讨论等。进手术室之前，术前各项准备均应全部完成。
5、手术医师填写《手术患者信息识别卡》（附件5）基本信息部分，与患者共同核实标记手术部位，并完成第一部分签名。
6、因特殊原因暂停手术者，须于手术日8点之前通知手术室。
7、所有术前准备医疗行为应在病历上有记录。
第四章 手术日管理
第九条 手术室接患者时，病区护士和巡回护士共同核对床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位等交接班记录表上的内容，并填写《手术患者信息识别卡》第二环节信息核实人部分，同时与患者一起，三方再次核对确认手术部位体表标识后签字。患者进手术室前须摘除活动性义齿，贵重物品由家属保管。
第十条 手术安全核查
1、手术安全核查严格执行卫生部《手术安全核查制度》，适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
2、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
3、手术安全核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成，并逐项填写《手术安全核查表》(附件6)。
4、实施手术安全核查的内容及流程：
（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
5、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
6、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
7、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
8、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
第十一条 手术过程管理
1、手术过程中术者对患者负有完全责任，助手必须按照手术要求协助手术。对手术中发现的疑难问题，必须请示上级医师，必要时告知行政管理部门。
2、手术过程中麻醉医师应始终监测每位手术患者术中及术后麻醉恢复的生理状态，监测的内容与患者病情及所实施的手术相符合，并记录于病历中，不得擅自离岗。
3、手术中如确需更改原定手术方案及手术者、或决定切除术前未拟定的脏器、临时增加使用贵重耗材、或更改耗材型号等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医教科或主管院长报告；并须再次征得患者、或家属、或授权委托人第一文库网同意并签字后方可实施。
4、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在手术记录单的.背面。
5、术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。
6、如发生麻醉、手术意外及遇到技术困难或较棘手的问题时，应及时抢救处理，并及早向科主任、医教科长或主管院长、总值班汇报，以便调动各方力量予以支援。
7、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。
第十二条 手术物品清点规定
1、每位手术患者按惯例填写统一规格的手术护理记录单；手术结束时应再次核对缝针、敷料、器械等物品，手术用物的清点严格执行“三关”（手术前清点、关闭切口前核对、关闭切口后核对）清点制并记录，由手术护士填写《手术病人入室核对及器械清点单》，手术主刀医师与手术室巡回、洗手护士共同完成清点核对后夹入病历，随病历留档。
2、关闭切口前，当手术用器械及其他物品的清点没有完成时，手术医师必须自觉暂停操作，待确认无误才能继续。若有数
字不符或用物完整性欠缺的情况，不可擅自关闭切口，必须待寻找到或经辅助检查确认体内无遗留物后方可关闭切口，此经过须汇报医教科和护理部，三方签名后留证，确定专人进行回访
3、手术结束后，由手术医师i、麻醉医师、巡回护士共同填写《手术患者信息识别卡》第二环节信息核实人部分。
第十三条 手术室标本送检制度
术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，巡回护士需在标本容器上注明：科别、姓名、住院号、病区、床号、标本名称，由手术医师填写病理检查申请单。送检申请单中“姓名、住院号、床号、手术部位、标本名称”等不能缺项。涉及左右部位的标本应在申请单及标本袋上标明左、右，病理报告单也以同样方式标明。标本内容必须和申请单一致，标本和申请单由手术室专人同时送达病理科，由病理科工作人员接受，核对无误后签名。未及时送检或未添加足够的标本固定液而造成诊断困难，要追究当事人责任；造成标本遗失而引起医疗纠纷，则按相关规定处理，除规定送检标本者外，其他人员未经同意，不得自取标本。各类病理检查标本必须严格执行签收查对制度。
术中快速切片送检：
（1）手术中需做冰冻切片时，切的标本及时交巡回护士，巡回护士将标本放入标本袋内。
（2）巡回护士将标本交至专人将标本送至病理科。
（3）手术中快速冷冻切片报告以口头和书面双重形式执行。口头报告在收到标本后30分钟以内，电话报达手术间，要求主刀医师或一助接听并复述诊断；病理科和手术室须分别做好书面报告登记工作。
其他标本送检按照手术室相关规定执行。
第五章 手术后管理
第十四条 日常管理
1、手术结束后，手术者对患者术后需要特殊观察的项目及处Z（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。
2、破坏性较大手术患者、术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全患者，原则上术后先送重症监护室，待生命体征平稳后转回病房。
3、麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻患者，麻醉医师应严格依照麻醉患者恢复标准，确定患者去向（术后恢复室或病房或重症监护室)。并对重点患者实行术后24小时随访且有记录。认可其复苏后亲自送回病房，安Z患者，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。
4、根据每一位患者手术后医疗、护理需要的不同，制定手术后患者医疗、护理和其它术后服务计划并有记录：包括护理级别、治疗环境、后续监测或治疗、是否需要药物治疗，并着手制
定术后治疗计划，计划必须记录于病历中，确保恢复期或康复阶段患者服务的连贯性。
5、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后立即完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后并发症的预防措施等。手术情况及术后注意事项（包括药物注意事项）须向家属交代清楚，必要时请家属或授权委托人签字。
6、手术记录由主刀医师在术后24小时之内及时、准确、真实、全面地完成；教授主刀的手术，可由第一助手记录。术中病情危急、生命体征不稳定者术后应立即完成。记录的内容包括：术后诊断、手术医师与助手的姓名、实施手术名称、术中所见和手术操作过程、手术标本处Z，出血量与输血量等重要信息记录须与麻醉记录保持一致。
7、凡实施三级以上手术或接受手术病情复发的高危患者时，手术者应在患者术后12小时内查看患者。如有特殊情况必须随时查看患者并做好书面交接工作。手术主刀医师在术后24小时内必须查房一次，并有相应的病程记录。术后3天内每天至少有1次上级医师查房记录。
8、加强术后患者的预防和处理，术后根据病情、病原体微生物、药敏试验选择有效的抗菌药物。危重患者要及时进行实验室监测，避免二重感染。具体按照《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法规的要求执行。对特殊治疗和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
9、手术后并发症的预防具体措施必须到位；所有手术均应有预防“深静脉栓塞”的相关措施。
10、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术、或放化疗等。
11、病理结果报告存病历之中，当与术后诊断不一致时，需行病例讨论，其结果应有记录。
12、对于住院期间或出院后出现相关并发症的患者，主管医师及接诊医师应立即报告科主任，及时查看并认真进行处理。对出现可能致死、致残性并发症的患者，要求留院或住院治疗。
第十五条 非计划再次手术报告制度
1、非计划再次手术（指原手术的直接或间接并发症导致的再次手术）是手术质量的重要部分，各手术科室均应实施非计划再次手术报告制度。科室主任主持对所发生的非计划再次手术的原因组织讨论，总结经验教训，尤其是对于手术后因出血与血肿，脏器、神经损伤而重返手术室再次手术的病例，要从手术适应症的选择、技术改进、以及手术医师的资格与授权等方面加以持续改进，从而提高手术质量与患者安全。
2、《非计划再次手术报告表》应包括：患者姓名、性别、科室及床号、住院号、疾病名称、第一次及前一次手术时间、手术医师、手术名称、再次手术时间、手术医师、手术名称、主刀对原疾病及第一次手术情况介绍、主刀对再次手术情况的原因分析、认识及经验教训、科室对再次手术的总结、分析、提出改进方式，格式见（附件7）。
3、对所有非计划再次手术的手术科室应有专人负责登记并填写《非计划再次手术上报表》，再次手术前一天上报医教科。
4、对急诊抢救性质的非计划再次手术，减免报批程序，但事后仍应按程序进行讨论。
5、医教科对再次手术要进行认真调查、了解、分析研究，明确再次手术原因，以便总结经验，并对科室是否作出讨论进行考核。“非计划再次手术”纳入对手术科室质量评价指标，也是对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
第六章 手术安全监测与管理
第十六条 建立和完善手术科室各项规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、质量安全指标与安全管理核心制度来保障手术患者安全，通过对手术质量相关数据的监测，定期评价医疗质量，促进持续改进。评价的重要内容有：
1、手术并发症的预防与控制指标，是科室的质量、安全管理与评价的重点内容。
2、定期评价执行“手术安全核查与手术风险评估制度”的情况。
3、实施手术不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。
4、建立手术质量管理数据库，如各类手术例数、术后死亡例数、术后非计划再手术例数、医师执行情况、手术风险分类等
信息。与运用数据表明手术科室手术质量变化趋势，手术治疗能力层次。
第七章 急诊手术与急诊抢救手术
第十七条
1、急诊手术是指病情紧迫， 经医师评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。
2、急诊抢救手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。
3、手术室保留一间手术室为急诊专用，择期手术不得占用。 同时有两台以上急诊手术，手术室应立即安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排，相关科室必须服从安排。
4、急诊手术权限由当天值班的最高级别医师或科主任决定。预期手术的类别在值班医师手术权限级别内时，科室通知并可施行手术。高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急上报主任审批，需要时再逐级上报。
5、急诊手术病人所属科室，负责完成各项必需术前准备：如：血常规、尿常规、凝血功能、血型、电解质、感染监测（乙肝三项，艾滋病抗体、丙肝抗体、梅毒特异性抗体）的血样的抽取、备血等术前准备，抢救手术可仅留存血样。
6、医技科室应全力配合急诊及抢救手术患者的医学检查，以
最快速度出具报告，医师可在检查申请单上标注“急”或“抢救”字样。
7、急诊手术前要做好风险告知，特别应强调急诊手术属于紧急抢救措施，风险极大，患者可能存在其他疾病，或其他部位病损还需明确、治疗，甚至进一步手术抢救治疗可能。
8、急诊手术前麻醉医师必须检查手术患者，如术前准备存在禁忌症，麻醉师应详细记录并有权延期手术。
9、决定手术后，急诊手术应在半小时前通知手术室，麻醉科及手术室必须在半小时内做好手术准备，急诊抢救手术，在通知手术室后，立即由手术医师或手术室护士护送病人进入手术室。
10、开放性创伤患者，应严格执行无菌操作原则，入手术室前应完成简单包扎、污物清理工作、更换手术衣服等，紧急情况下酌情处Z。
11、急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限，且上级医师确实因特殊原因无法到场的情况下，手术医师应立即汇报上级医师或向科室主任请示，在上级医师口头指示、科主任同意的前提下，有权按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。该类情况必须事先向医教科或总值班报告，并在24小时内补办科室书面材料至医教科。
12、在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，
不得延误抢救时机。
13、急诊抢救手术术前准备以抢救患者生命为前提，所有程序尽量简化，开通一切绿色通道。
第八章 手术室出入管理规定
第十九条 设专人管理手术室的进出，非本室人员及非手术人员未经许可不准擅自进入手术室。凡是进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、鞋，戴好口罩，离开手术室时交还，注意内衣、头发勿外露，颈部无挂件。不准带私人用物进入无菌区。
第二十条 凡观摩手术或参观手术室建设者，须持有效证
件，参观内容经医教科或院办出具书面意见后，在手术室接待人员的引领下更衣进入手术室。参观人员须遵守手术规章制度，在指定手术间参观，不得随意走动、高声谈笑、任意碰摸、摄影录音等。参观人数，每台不超过2人，参观人员无权与家属交谈手术有关情况，参观人员与手术医师须保持手术无菌原则规定的距离。
第二十一条 外院专家来我院手术，须经医教科批准同意后方可进入手术室实施手术，必要时须经分管院长审批。
第九章 处罚
第二十二条 将本制度条款纳入医院考核标准，对于违反上述规定的科室及个人，一经发现，按照医院相关规定严肃处理。
第二十三条 对于违反上述规定引发纠纷，参照我院《医疗纠纷责任追究制度》相关规定，予以严肃处理。
1、所有带※符号的项目评分参照：
有评分软件，可供下载。）
APACHEⅡ。（医教科备
2、所有带※符号的项目必须做出评分。其他的必须表明正常异常。
3、所有带※符号的项目分数总和作为最后的总评分。
4、神经系统评分：评分=15―Glasgow评分。
5、总评分作为手术风险评估的主要依据。
6、意外和并发症，死亡风险评估依据总评分外，参考其他项目。
7、一个脏器功能衰竭直接进入高危手术。
8、风险评估表必须在术前一天完成，作为术前谈话和麻醉评估的依据。
9、有其他内容时，填入备注。
10、以下手术必须报医教科或主管院长审批：
1）所有四级手术；年龄超过70岁的患者手术。
2）总评分＞20分或手术风险极高危的手术，死亡风险、意外并发症风险极高危的手术。
3)新开展的手术，有外请教授参加的高难手术。其他重危患者的手术。
一、自身输血的申请：
1、自身输血应由病人主治医师在取得患者的同意下，向输血科提出申请。
2、输血科医师在确认患者的情况符合自身输血的条件后，方可进行。
3、输血科同血站进行联系患者自身献血相关事宜。
4、患者自身血液制成成品后，通知输血科领回保存，待需要时进行使用。
5、自身输血除交叉配血外其它操作及标准应严格按照异体输血标准进行。
二、采血的标准：1）年龄：年龄上限因符合国家献血法规定，下限取决于儿童的合作和理解能力，以及有合适的静脉，并能耐受采血后的生理影响等。
2、体重：预存式自身输血采血量每次不超过400毫升，体重在50公斤以下者，应每少1千克减少8毫升。
3、血红蛋白：自身输血者血红蛋白应大于110g/L,红细胞比容大于等于33%
4、采血环境应在符合国家相关规定的情况下进行（血站及输血科专用房间）
5、采血间隔 采血间隔应由输血科医师同病人的主治医师视病情而确定。一般2次采血的间隔不少于72小时。最后1次采血应在手术前72小时进行。在病人病情允许的情况下，最好在离预定手术日期尽可能远的时候采血，以保证有足够的时间使病人的血细胞比容恢复到采血前的水平。
三、自身血液的保存
1、自体输血采集的血液要有专用储血冰箱保存，设立专门的自身储血空间。
2、自身储血血袋有明确详细标记，醒目的标签，明确自身输血特殊标记。
3、自身血液贮存冰箱温度及细菌标准应符合储血冰箱标准。
四、血液的回输
1、血液回输前，首先检查血液的外观是否符合要求，以及保存日期，严防过期失效血输入病人体内。
2、血液回输时，要严密观察病人，如一旦发生严重输血不良反应，应立即停止输血，查明原因，对症处理。
3、未输完又不适合转让他人使用的血液，要以妥善的方式处理掉，并有医疗文字记录。
五、自身输血可能出现的不良反应
1、手术前采血可能使病人血容量减少，出现贫血症状。
2、手术前采血可能出现一些不良反应，如晕针。
3、采血时，保养液与血液未充分混合，出现血液斑块，影响回输血量或血液报废。
（试行）
为进一步规范围手术期抗菌药物预防性使用，根据《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令84号）及相关文件规定，结合2013抗菌药物临床应用专项整治工作要求，制定我院围手术期抗菌药物预防性使用管理实施细则如下：
一.预防用药品种选择：
（一）I类切口手术
冠脉造影等血管介入诊断手术（冠状动脉造影、主动脉造影、颈动脉造影、肾动脉造影等）不得预防性使用抗菌药物；甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术、体表肿瘤切除术、子宫，附件良性肿瘤切除手术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术等I类切口手术原则上不预防使用抗菌药物；其他I类切口手术预防性应用抗菌药物比例不超过30%。
根据本院实际，I类切口手术预防用药品种仅可选择头孢唑啉、头孢拉定；头孢菌素类过敏患者可选用克林霉素但需在病程记录中作出说明。
按ICD-9-CM3编码对应的Ⅰ类切口手术名称见附件1，按照手术部位对应的Ⅰ类切口具体手术名称见附件2.（二）非I类切口手术
根据我院实际，非I类切口手术预防性使用抗菌药物品种一代头孢菌素仅可选择头孢唑啉、头孢拉定；二代头孢菌素仅可选择头孢呋辛；三代头孢菌素首选头孢曲松。头孢菌素类过敏患者可选用克林霉素、氨曲南但需在病程记录中做出说明。氨曲南的使用按特殊使用级抗菌药物使用流程办理。
考虑预防合并厌氧菌感染可选二、三代头孢联用甲硝唑，亦可单独应用头孢西丁。
对甲硝唑不良反应无法耐受的患者方可选用替硝唑或奥硝唑做为预防用药品种。使用替硝唑或奥硝唑做为预防用药需在病程记录中作出说明。
阑尾手术、妇科手术、结直肠手术可选择头孢噻肟做为预防用药品种但非首选，其他手术不合理；
肝胆系统手术可选择头孢哌酮做为预防用药品种但非首选，其他手术不合理；
泌尿外科手术可选择环丙沙星做为预防用药品种但非首选，其他手术不合理；
我院围手术期抗菌药物预防用药品种选择见附件3.二.预防用药给药时机
开具围手术期预防性应用抗菌药物医嘱时一律在CIS系统药品医嘱“用法”栏选择“术前用药”选项。根据预防用药品种不同可在医嘱嘱托中增加“术前30分”、“术前2小时”等说明（多数头孢菌素类选
择“术前30分”，“克林霉素”选择术前2小时）；头孢曲松可不在手术室给药。
剖宫产手术医嘱“用法”栏选择“术中用药”选项，并在医嘱嘱托中增加“夹闭脐带后给药”说明。
下消化道手术术前肠道准备时选择在术前一日分次口服不被吸收或较少吸收的肠道抗菌药物(如庆大霉素等)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。
三.预防用药持续时间
I类切口手术预防给药术前单次即可，如有必要术后持续给药时间严格限定在24小时以内；
非I类切口手术术后持续给药时间严格限定在72小时以内。给药间隔按照抗菌药物PKPD学特点足剂量给予，如头孢菌素类需按q8h或q6h给药以确保手术部位可能的病原菌得到清除。
预防用药若有必要超过72小时须请相关学科会诊后确定并如实记录会诊意见。
四.联合用药
I类切口手术不允许联合用药；非I类切口手术常规情况下单用头孢菌素类即可，考虑预防合并厌氧菌的感染可选择头孢菌素类与甲硝唑联用。但头孢西丁与甲硝唑联用不合理。
五.评价及奖惩
医务部组织围手术期抗菌药物使用合理性评价小组对信息系统手术用药列表或手术科室运行病历进行检查，评价科室围手术期抗菌药物预防性使用合理性。
评价项目包括品种选择是否合理（包括预防用抗菌药物有无指征、抗菌药物种类的选择、给药剂量和给药途径是否恰当等）、给药时机是否合理、持续时间是否合理、联合用药是否合理等。
上述项目中有一项不合理即视为不合理用药病历，每份不合理用药病历给予手术医嘱者200元处罚。
围手术期我院药物预防性用药指标如下：
（一）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）；
（二）抗菌药物品种选择合理；
（三）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不预防使用抗菌药物手术患者预防使用抗菌药物比例不超过5%；
（四）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；非I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间控制在48—72小时。
本细则自发布之日起施行，原《围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》（医院规章制度汇编，YS-058）即行废止。
附件1.Ⅰ类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码 附件2.按照手术部位抽样的Ⅰ类切口具体手术名称 附件3.各类手术预防用药品种选择表 附件4.围手术期抗菌药物预防性使用总则
泰安市中心医院2013年8月31日
附件1.Ⅰ类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码
1.腹股沟疝修补术
编码：ICD-9-CM3: 53.0或53.1伴ICD-10: k40 2.甲状腺疾病手术（包括甲状旁腺）编码：ICD-9-CM3: 06 3.乳腺疾病手术 编码：ICD-9-CM3: 85 4.关节镜检查术 编码：ICD-9-CM3: 80.2 5.颈动脉内膜剥脱术
编码：ICD-9-CM3: 38.12伴ICD-10: I65.2 6.颅骨肿物切除术 编码：ICD-9-CM3:01.6 7.白内障手术
编码：ICD-9-CM3:13.1-13.6伴13.7 8.经血管途径介入诊断手术
注：介入只是一种手段，编码是跟着手术的部位，名称包括范围太广，其含有经脑血管、心血管和周围血管途径介入的所有诊断手术，无法逐一列出。不适合用编码表达。
9.髋关节臵换术
编码：ICD-9-CM3:81.51-81.52 10.膝关节臵换术
编码：ICD-9-CM3:81.54 11.肾切除术
编码：ICD-9-CM3:55.3（病灶）或55.4（部分）或55.5（全部）12.肾上腺切除术
编码：ICD-9-CM3:07.2-07.3 13.冠状动脉旁路移植术 编码：ICD-9-CM3:36.10-36.17 14.心脏瓣膜手术
编码：ICD-9-CM3:35.0-35.2 15.颅内肿瘤切除术
编码：ICD-9-CM3:01.5伴 C70-C71或C72.5或C72.8或 D32或D33或D42或D43 16.开颅血肿清除手术 编码：ICD-9-CM3:01.24或01.39
附件2.按照手术部位抽样的Ⅰ类切口具体手术名称
（来自ICD-9，包括单侧与双侧手术，非腔镜手术与腔镜下微创手术）
1.甲状腺手术：甲状腺切除术、甲状腺部分切除术、甲状腺大部切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺病损切除术、甲状腺根治术、甲状腺改良根治术
2.乳腺手术：乳房切除术、乳房部分切除术、乳房次全切除术、乳房改良根治术、乳房根治性切除术、乳房扩大根治性切除术、乳房病损切除术、乳头切除术、乳腺腺叶切除术、乳房象限切除术、乳房缩小成形术、皮下乳房切除术、乳房重建术
3.腹股沟疝手术（包括补片修补术）：腹股沟疝修补术、腹股沟直疝修补术、腹股沟斜疝修补术、腹股沟直疝无张力修补术、股沟斜疝无张力修补术、腹股沟斜疝疝囊高位结扎术、腹股沟直疝-斜疝修补术
4.关节镜检查手术：膝、髋、肩关节镜检查手术 5.颈动脉内膜剥脱手术
6.颅骨肿物切除手术：颅骨切除减压术、线形颅骨切除术、条带状颅骨切除术
7.白内障手术：白内障囊内摘除术、白内障针吸术、晶状体囊内摘除术、膜性白内障剪除术、晶状体单纯抽吸囊外摘除术、白内障超声乳化抽吸术、经后路白内障切割吸出术、白内障切割吸出术、经颞侧晶状体囊外摘除术、白内障囊外摘除术、后发性白内障切开术
8.心脏手术：瓣膜臵换术、瓣修补术、瓣成形术、瓣切开扩张术、心脏乳头肌修补术、主动脉瓣膜下环切除术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、卵圆孔未闭修补术、心内膜垫缺损修补术、法乐氏四联症根治术、右室流出道补片修补术、大血管转位矫正术、冠状动脉支架臵入术、冠状动脉搭桥术、心脏切开术、心肌切开术、心内膜切开术、心室切开术、心房切开血栓清除术、冠状动脉肌桥切断术、心脏动脉瘤切除术、心脏动脉瘤修补术、心肌部分切除术、心脏病损切除术、心室病损切除术、心室异常肌束切除术
9.开颅手术：颅内肿瘤切除术、脑膜瘤切除术、颅内血肿清除术、脑内血肿清除术、颅内血肿引流术、颅内血管成形术、开颅探查术、脑切开术、脑叶切开术、脑神经束切断术、脑胼胝体切开术、脑白质切开术、杏仁核海马切开术、丘脑切开术、苍白球切开术、大脑半球切除术、额叶切除术、颞叶切除术、脑室切开引流术、脑室分流术、椎管成形术、椎管减压术
10.膝髋关节臵换手术：膝关节臵换术、膝关节部分臵换术、髋关节臵换术、全髋关节臵换术、髋臼臵换术、人工股骨头臵换术
11.肾脏手术：肾切除术、肾部分切除术、肾根治性切除术、肾囊肿切除术、肾固定术、肾修补术、肾上腺切除术
12.妇科手术：输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术和经阴道手术）
13.其它手术：包括骨肿瘤、关节肿瘤、神经源性肿瘤及其它体表肿瘤手术，鞘膜积液手术，额面部体表肿块手术，腮腺肿瘤手术，头颈部肿瘤切除术
附件3.各类手术预防用药品种选择表
手术名称
颅脑手术
颈部外科（含甲状腺）手术 经口咽部粘膜切口的大手术 乳腺手术 周围血管外科手术 腹外疝手术 胃十二指肠手术 阑尾手术 结、直肠手术 肝胆系统手术 胸外科手术(食管、肺)心脏大血管手术 泌尿外科手术 一般骨科手术
抗菌药物选择
头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松 头孢唑啉、头孢拉定
头孢唑啉、头孢拉定，可加用甲硝唑 头孢唑啉、头孢拉定
头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛； 头孢唑啉、头孢拉定
头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛； 头孢呋辛、头孢噻肟；可加用甲硝唑
头孢呋辛；头孢曲松、头孢噻肟；可加用甲硝唑 头孢呋辛；有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦
头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松 头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛； 头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛；环丙沙星 头孢唑啉、头孢拉定
应用人工植入物的骨科手术(骨折内
头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松
固定术、脊柱融合术、关节臵换术)妇科手术
头孢唑啉、头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松、头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑
头孢唑啉、头孢拉定（结扎脐带后给药）剖宫产
备注：Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。
附件4.围手术期抗菌药物预防性使用总则
一.预防用药目的及原则
外科手术预防用药的目的为预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。预防用药基本原则为根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。清洁手术通常不需预防用抗菌药物；清洁-污染手术由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故需预防用抗菌药物；污染手术因已存在手术野污染需预防用抗菌药物；术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。
二.预防用药品种选择
选择抗菌药物时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱，效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定；进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟；下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑；肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和
胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮。
病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证。喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防。
下消化道手术除术中预防用药外。术前一日要分次口、服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。
三.预防用药给药时机
选择术前0.5～2小时内给药或麻醉诱导时开始给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。剖宫产手术在夹闭脐带后给药。
四.预防用药持续时间
1 临床资料
1.1 一般资料
2007年3月-2008年2月, 我院共收治胃癌手术患者56例。65岁以上老年患者18例, 其中男15例, 女3例, 年龄65~82岁。合并原发性高血压5例, 慢支、肺气肿2例, 冠心病2例, 前列腺增生3例。
1.2 方法
全胃切除8例, 远端胃切除5例, 近端胃切除2例, 胃癌晚期无法切除, 行胃空肠吻合3例。术后给予抗感染、对症、营养支持治疗, 同时治疗合并疾病, 加强围手术期整体护理。进行心理状态评价:采用心理评估量表和问卷评估患者的心理活动和情绪变化。评定前先向患者介绍评定的方法, 然后由自己填写, 尽可能使患者不受任何因素影响表达真实感受。
2 结果
患者的心理状态, 表现为恐惧绝望14例 (77.7%) , 焦虑不安10例 (占55.5%) , 悲观抑郁8例 (占44.4%) , 心态稳定2例 (占11.1%) 。经过手术治疗及围手术期的护理, 临床基本治愈, 无死亡。发生并发症2例, 其中冠心病1例, 肺部感染1例。
3 护理
随着社会人口老龄化、医疗水平和生活水平的提高, 临床接诊老年胃癌患者日益增多。胃癌严重影响着老年患者的生理、心理、社会、经济和生活质量, 因面临生命威胁, 患者焦虑不安, 紧张恐惧, 渴望得到最佳最及时的护理治疗。通过对18例老年胃癌患者的护理治疗, 认为护理的关键是把握好老年患者的特点, 根据具体情况, 给予整体护理, 以满足身心需要, 因此, 围手术期护理极为重要。
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理。
(1) 护士要以诚恳的态度, 和蔼的语言对待患者, 为患者创造较为舒适、安静、方便的休养环境, 帮助患者熟悉医院的医疗护理程序, 病区环境, 为患者创造良好的医疗护理氛围。 (2) 根据患者不良心态, 采取相应的护理措施。恐惧绝望者给予讲解治疗方法的科学性和重要性, 做好心理疏导工作, 给予更多的安慰和鼓励, 让患者安心治疗, 增强战胜疾病的信心和力量。对焦虑不安、悲观抑郁者, 护士要表现出充分的信心, 多谈成功的病例, 耐心听取患者的意见和询问, 满足患者的合理要求。 (3) 医务人员娴熟的医疗操作技术和严谨的工作作风不仅是赢得时间使患者转危为安的保证, 同时对患者来说又是无声的支持和鼓舞, 使患者感到可信可敬, 从而获得安全感。
3.1.2 术前准备。
所有患者均严格执行胃肠道准备, 术前3d给予静脉抗炎治疗, 对于部分营养较差、贫血患者给予静脉高营养治疗, 补充热量、蛋白质和维生素等。
3.2 术中护理
当患者进入手术室后, 护士要亲切热情接待, 冬季注意保暖, 同时解答患者的疑问, 并用通俗易懂的语言, 解释手术必要性和可靠性及患者如何配合, 护士言行要谨慎, 不谈与手术有关且易引起患者猜忌的话题, 随时观察可能出现的意外情况。
3.3 术后护理
3.3.1 术后镇痛。
良好的镇痛对防止肺部并发症和早期进行呼吸功能锻炼极为重要。术后伤口疼痛会使患者不愿做深呼吸, 更不敢咳嗽排痰致呼吸幅度小, 分泌物积聚于支气管内, 极易发生并发症。适当给予止痛药物, 解除病人疼痛或紧张, 以利于咳痰和休息。本组常规采用术后镇痛泵持续硬膜外给药, 患者较为满意。缺点是本组使用镇痛泵后, 出现不同程度的排尿困难。对尿潴留者给予导尿, 解除症状。考虑可能因迷走神经兴奋性抑制, 导致膀胱收缩力下降所致。
3.3.2 心电监护。
常规给予心电图监护1~2d, 严防心律失常。本组1例81岁患者手术后第1天发生心律失常, 胸闷气急、心电图示频发室性早搏, 给予强心、利尿、利多卡因等综合治疗后症状缓解。
3.3.3 保持呼吸道通畅。
因为老年患者呼吸功能减退, 特别是术前伴有肺疾患者容易发生坠积性肺炎, 有时伴有肺不张。因此, 手术6h后如生命体征平稳, 应采取半卧位, 在伤口处应用腹带, 以利于患者呼吸。于术后第2天起定时协助患者翻身、叩背、排痰, 嘱其深呼吸;同时用手保护腹部切口, 用力咳嗽。必要时给予雾化吸入化痰, 促进痰液排出。本组1例经叩背、排痰、雾化吸入处理后, 肺部感染得到控制。
参考文献
【围手术期管理培训试题及答案】推荐阅读：
围手术期管理检查表09-16
围手术期教案06-11
围手术期护理质控分析06-06
患者围手术期护理常规10-27
手术管理制度及程序09-10
手术分级管理及审批制度09-19
手术室细节管理06-20
手术室物品管理规范06-04
手术室规范化管理07-11
手术室患者安全管理09-23
