胰腺癌
胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，是恶性肿瘤中最常见的，多发生于胰头部。腹痛及无痛性黄疸为胰头癌的常见症状。糖尿病患者长期大量吸烟，高脂肪高动物蛋白饮食者，发病率相对增高，本病多发于中老年人，男性患者远较绝经前的妇女多，绝经后妇女发病率与男性相仿。以下是关于“胰腺癌的确诊要点”的介绍。
随着患者病情的发展，体重减轻和腹痛，出现在大多数晚期患者。腺癌可能引起阻塞性黄疸，如果肿瘤位于胰腺的体部和尾部，可能导致脾静脉阻塞，巨脾症，胃和食管静脉曲张及胃肠道出血。
常规实验室检查结果常正常。如有胆管阻塞或肝脏转移，则可能有碱性磷酸酶和胆红素的升高。
高血糖可见于25-50%的患者;其中绝大多数是继发于胰腺癌，但伴有长期糖尿病患者的胰腺癌发病率也可升高。
胰腺相关的抗原，包括单克隆抗体CA19-9，CA50，DU-PAN-2，SPAN-1，PCAA，癌胚抗原及胰瘤胎抗原，并不可靠，因为这些指标在无转移的局限性胰腺癌并不升高，而在非胰腺患者中也会升高。在某些情况下，它们可能有助于胰腺癌的确诊，良恶性胰疾病的鉴别及癌肿患者的处理，因为对已确诊的胰腺癌患者，其浓度升高，提示疾病进展。
1 PSC的特性
Watari等首先在1982年报道了在鼠的胰腺中发现了具有维生素A储存能力的细胞, 但直到1990年才由Ikejril正式提出了“胰腺星形细胞”的概念, 其最明显的特征是胞浆内含有大量的维生素A脂滴;因其分泌的中间丝蛋白的多样性, PSC具备了收缩性、通过细胞突触感受周围环境、分析细胞外基质成分以及增殖等特性。PSC的表型与成肌纤维细胞 (myofibroblast, MFB) 有很大的相似性, 既可以表达成肌纤维的标志物 (结蛋白) , 活化的PSC又可表达α-平滑肌肌动蛋白 (α-smooth muscle actin, α-SMA) , 可见PSC兼具有成肌纤维细胞和平滑肌细胞的特征。PSC通常处于静息态, 受到致病因子的刺激时可由静息态转变为激活态, 而体外培养的原代PSC可直接由静息态转变为激活态。激活态的PSC具有成肌纤维细胞样的特征, 出现细胞内脂肪滴消失、特异性的表达α-SMA和细胞外基质蛋白, 同时还增加神经上皮干细胞蛋白的表达。此时细胞的特征性变化包括: (1) 细胞明显增殖; (2) 细胞趋化集聚; (3) 纤维生成; (4) 具有收缩性; (5) 降解已形成的基质; (6) 视黄醇类消失; (7) 趋化白细胞及释放细胞因子。通过DNA微序列研究进一步揭示了静息态与激活态PSC的区别, 即激活态PSC可表达编码细胞外基质相关蛋白的基因[2,3]。PSC的增生和激活是胰腺纤维化发生的中心环节, 各种致纤维化因素共同通过这一决定性途径把PSC作为靶细胞, 活化的PSC合成大量的细胞外基质 (ECM) 沉积在胰腺, 从而导致胰腺纤维化的发生。
2 PSC的增殖、活化及凋亡
当胰腺受到物理、化学及生物因素的刺激时, PSC增殖并激活, 转变为MFB表达α-SMA、合成ECM等。Gressner等根据已有的研究结果提出了“PSC”的激活的“三步级联反应”模式: (1) 炎症前期阶段:胰腺细胞受损后释放丝裂原, 旁分泌作用于PSC从而引起PSC增殖且胰腺细胞丧失接触抑制; (2) 炎症阶段:活化的Kupffer细胞、巨噬细胞及血小板释放因子到坏死区域, 促进PSC转化成为MFB, 这些旁分泌因子包括:细胞因子 (L-1、L-6、L-8) 、TGFβ、TGFα、血小板源生长因子 (platelet-derived growth factor, PDGF) 、血管紧张素Ⅱ, 以及胰腺损伤后聚集于损伤部位的白细胞所释放的活性氧族等; (3) 炎症后期阶段:MFB产生自分泌因子如TGFβ、TGFα、细胞因子 (L-1, L-6等) 以及促炎因子COX-2等[4～6]作用于自身, 并促使未转化的PSC向MFB转化合成ECM, 即使这时损害胰腺的因素已去除, MFB的自分泌和旁分泌仍可能继续进行下去。
氧化应激同样被认为可使PSC活化, Apte和Pandol等发现, 酒精及其代谢产物可以促进鼠PSC的活化, 并在这些细胞中产生脂质过氧化反应, 而抗氧化剂维生素E可以阻止酒精及乙醛诱导PSC的活化, 提示了氧化应激反应参与了PSC活化的调节[7]。
激活的PSC除了表达α-SMA及合成ECM外, 还可表达一种Ⅳ型中间丝蛋白, Na+/H+交换增加, 大量的细胞外Na+进入PSC内, 促进PSC增殖及胶原合成, 电压门控Ca2+通道开放, 胞浆Ca2+增加, MFB因此具有收缩能力, MFB表达NF-KB, 诱导ICAM-1及L-6表达, 从而引起白细胞与窦内皮细胞粘附和向病变部位迁移, MFB还表达单核细胞趋化蛋白-1 (MCP-1) 并与MCP-1结合, 引起胞浆Ca2+增加, 促使MFB向病变处移动。
增殖的PSC可通过凋亡以保持数量上的稳定, Hanne等发现, 新分离的大鼠PSC不发生凋亡, 从体外培养的第7天开始, 随着PSC及激活, 其自发性细胞凋亡逐渐增加, 但PSC凋亡的机制仍不十分清楚, 尚需进一步研究。
此外, 随着对PSC研究的深入, 发现无论是PSC的活化还是其迁移、合成细胞外基质都涉及细胞内信号转导通路途径, 主要信号通路集中在二条途径:MAPK通路及PBK激酶途径[8], 其他可能参与调节PSC活化的信号通路有RHO激酶通路, JAK/STAT通路, NF-B通路及TGF-β/SMAD相关通路等[9], 同时通过对PARPγ配体的研究, 发现PARPγ配体通路对PSC的活化具有下调作用。
3 慢性胰腺炎及胰腺癌中PSC在胰腺纤维化中的作用
胰腺的纤维化是胰腺发生炎症以后组织的核心反应, 在慢性胰腺炎时有一个持久的杂乱无章的胰腺纤维化和实质细胞的萎缩。胰腺癌和慢性胰腺炎一样, 也有大量的纤维成分。Bachem等[10]通过进一步分离及鉴定人胰腺癌及酒精性慢性胰腺炎的间质细胞, 发现它们都有相同的形态学特征, 都有相同的细胞中间丝的表达以及相同的合成细胞外基质的能力, 提示这两种异常具有相同的间质成分, 并提示可能在慢性胰腺炎及胰腺癌的纤维化过程中具有相似的机制。通过对人慢性胰腺炎胰腺组织的切片观察以及鼠胰腺纤维化试验发现了PSC在慢性胰腺炎胰腺纤维化过程中起主要作用[11]。PSC的分化和增殖可能象肝脏的纤维化和硬化一样是由于细胞外基质的分泌增加所导致的。Apte等发现人胰腺癌组织中活化的PSC可以表达α-SMA, 并且可以编码酸溶胶蛋白a1的mR-NA, 提示PSC可能是肿瘤组织中构成结缔组织细胞外基质的主要来源。
在正常的胰腺组织中存在静止的PSC, 通过体外培养的PSC研究发现, 该细胞以脂肪小滴的形式将维生素A储存在胞浆内, 具有和肝脏的星形细胞相似的特征[12]。当胰腺受到损伤时, PSC变得活跃起来, 并且转化为成肌纤维细胞的形式表达α-SMA染色阳性, 就如同肝脏受到损伤时肝脏星形细胞分泌大量的纤维性胶原、炎性细胞因子, 比如TNF-α、L-1、L-6、氧自由基等可以激活PSC, 表现α-SMA染色阳性[13]。
在蛙皮素诱导的小鼠胰腺炎模型的恢复再生阶段, 以及人慢性胰腺炎的患者当中, TGF-β在PSC中表达会明显增加。TGF-β是调节细胞增殖、分化及细胞间质表达的一类多功能细胞生长因子, 是一种强烈的促细胞分裂剂, 对多数细胞的分裂、增殖和迁移起作用, 并且能增加血管化和趋化成纤维细胞、单核细胞及巨噬细胞到损伤的部位, 促进创伤部位纤维化[12];TGF-β对间质细胞的促有丝分裂作用, 促进间质细胞的增殖和分化, 而这种促有丝分裂作用是通过PDGF, 在成纤维细胞中, TGF-β刺激细胞外基质蛋白的合成与沉积, 强烈的促进前胶原蛋白Ⅰ的合成, 刺激纤维结合素的合成, 为胶原蛋白的蓄积提供网络, 增加整合体和其他膜受体, 加强细胞与基质的相互作用而有利于炎性细胞向创伤部位移动。星形细胞随着TGF-β浓度的升高增加了胶原蛋白的分泌, 并同时抑制了MMP3和MMP9 (MMPs, 金属蛋白酶, matris metalloproteinoses, 参与ECM的降解) 的分泌, 但增加了胶原酶抑制剂 (TIMP1、2) 的产生;当TGF-β中和抗体被注射入由蛙皮素诱导的小鼠胰腺炎的再生阶段的时候, 可以明显减少胶原蛋白1、3及mR-NA的表达。
星形细胞表达TGF呈现一个自分泌的刺激环, 并且增加了纤维化的发生, 不仅仅表现为胶原产物的增加而且还减少了胶原组织的降解, 血小板聚集在胰腺受伤的位置, 同时释放PDGF起到增加纤维化的作用, 血小板是TGF-β和PDGF最初的来源, 同时也刺激PSC的增殖, 有学者试图用PDGF的拮抗剂“Trapidid”用来抑制纤维化的发生已经取得了一定成功。
进一步的研究发现胰腺癌细胞和PSC的共生可以使肿瘤的生长速率增加。例如体外培养的人胰腺癌细胞株的上清液可以刺激PSC的增生及产生细胞外基质蛋白, 而给裸鼠皮下注射含有PSC的胰腺癌细胞时, 肿瘤的生长速度会显著地增快。此外, 胰腺肿瘤细胞可以通过分泌PDGF诱导PSC的增殖, 并通过分泌TGF-β和FGF-2来促进PSC产生细胞外基质[10]。同时, 研究显示PSC增生促进胰腺肿瘤细胞生长的机制可能是PSC和肿瘤细胞产生作为纤溶活化系统成分的基质金属蛋白酶和丝氨酸蛋白酶, 从而降解细胞外基质蛋白[10, 14～16], 而这些酶类可促进肿瘤的浸润及转移[16]。
4 PSC靶向治疗的设想及存在的问题
目前针对PSC的靶向治疗关键在于针对其活化及增殖进行, 大多数的学者都试图通过抑制PSC过度合成ECM的方法来探询治疗的措施: (1) 去除病因, 使胰腺炎减轻, 间接抑制PSC的活化; (2) 直接作用于PSC抑制其活化; (3) 选择性阻止PSC合成ECM; (4) 促进PSC对ECM的分解; (5) 促进过剩的PSC凋亡减少其数量。例如阻断PDGF, TGF-β, 血管紧张素-Ⅱ的受体, 对于抑制PSC活化具有一定的治疗效果[17,18]。通过慢性胰腺炎的动物活体实验发现, 血管紧张素Ⅱ转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ的拮抗剂、丝氨酸蛋白酶抑制剂以及COX-2抑制剂具有一定的治疗作用[19]。活体试验中还没有指出PSC靶向治疗对胰腺癌过程中PSC的成纤维性形成过程具有治疗作用, 但是研究发现CTGF可以通过其整合素受体α5β1使PSC激活[4], 而在胰腺肿瘤模型中通过CTGF抗体靶向治疗, 可抑制胰腺纤维化及肿瘤的生长和转移[20]。由于在慢性胰腺炎及胰腺肿瘤中PSC的病理生理学的重要性, 因此需要进一步地寻找在这些病理过程中PSC的功能以及包括针对PSC靶向治疗在内的治疗措施。
Q.
从帕瓦罗蒂到乔布斯，胰腺癌似乎总跟成功中年男性联系在一起，这是为什么？这类人应该注意什么呢？
胰腺癌仅占全身癌肿的1％－3％，并不属于高发病变。其中男性胰腺癌的发病率略高于女性，约为1.6 : 1。胰腺癌的发病高峰是60岁以后，40岁之前的病例并不多见。 帕瓦罗蒂和乔布斯因胰腺肿瘤先后离世这一事实也许只是巧合，但因为他们在群众中的广泛知名度使得大众比以往任何时候都更为关注胰腺癌。从另一方面来说，成功男性往往与繁重的工作、紧张而不规律的生活以及较大的心理压力有所关联，而这些不但是我们熟知的心脑血管疾病的高危因素，同时，也是所有恶性肿瘤的诱发因素。这类人群应该改变不良生活习惯和行为，定期进行体检。由于胰腺癌的发生机制到目前为止还有很多问题无法得到确切的解答，因此还无法从根本上彻底预防胰腺癌的发生，但积极改变生活习惯并通过定期体检，早期发现可疑病变并予以早期治疗也许是目前唯一可以做到的，而且也是最有效的方法了。
Q.
胰腺癌的一年生存率极低，为什么乔布斯能够在确诊后还有8年的时间？
虽然胰腺癌是一种发病率较低的肿瘤，但其死亡率却高居所有肿瘤中的第四位。根据目前的医学统计结果来看，如果不论病期的早晚，胰腺癌的总体1年和5年生存率分别约为20％和5％。我国85%的胰腺癌患者就诊时已属晚期，手术切除率小于20%，五年生存率小于5％。早期胰腺癌手术治疗后5年生存率可达50%以上。对于乔布斯来说，正如他2004年向苹果公司员工解释的那样，他所患的是一种更为少见的特殊类型胰腺癌，也就是胰腺神经内分泌癌。这种癌的恶性程度相对较低，即便是转移性的神经内分泌瘤5年生存率也能达到50％。因此人们都期盼他能像篮球巨星约翰逊战胜艾滋病那样战胜胰腺癌。但遗憾的是，虽然在2009年乔布斯接受了肝移植治疗，但病情还是再度恶化。总计8年的生存时间与他在病中带给这个世界的改变相比，也许根本算不上是一个奇迹。
Q.
胰腺癌的早期症状是什么，是否跟胃病相似？要如何区分？
胰腺位于人体上腹部腹膜后区，位置十分隐匿，因此早期胰腺癌常常没有任何不适症状。也就是说没有任何特殊症状可以明确提示早期胰腺癌的诊断。而临床所见的病例多是由于其他缘故进行体检而意外发现胰腺病变的。待病变进展影响到胰腺的内外分泌功能时患者就会出现食欲不振、腹泻、乏力、消瘦和不特异的上腹不适症状。由于胰腺与胃肠解剖关系密切，因此上述症状常被误认为是一般的胃病造成的。此时如果得不到正确的诊断和治疗，胰腺病变将会错过最佳的治愈机会而继续发展。当胰腺病变影响到临近脏器的功能就会出现皮肤巩膜黄染（医学上称为黄疸）、厌食甚至消化道梗阻、出血和严重腹背部疼痛等中晚期症状 。此时治疗就变得十分棘手，但如果处理得当，部分患者仍有成功治疗的可能。而当病变出现转移时，预计的生存时间仅有6个月左右。
胰腺癌患者的典型特征为：年龄超过40岁中老年男性短期内出现厌食、不明原因消瘦，排除常见胃肠疾病的情况下应特别警惕胰腺癌的可能。有相关癌症家族史、吸烟酗酒和慢性胰腺炎病史者更应尽早到正规医院进行详细检查，越早诊断才会有更多治愈机会。
Q.
哪些疾病容易跟胰腺癌联系在一起呢？例如，患有糖尿病或者胰腺炎的人是否需要多加注意？他们应该怎么做？
新发糖尿病、肥胖、幽门螺旋杆菌感染、慢性胰腺炎、多种胰腺囊实性病变、胰腺原位癌等都与胰腺癌关系密切。其中有些是胰腺癌的高危因素，有些是明确的癌前病变。对于已经发现胰腺占位的患者，应寻求专科医生的帮助。通过一系列的影像学和生化检查，基本可以明确胰腺病变的性质，对可疑病变应缩短复查周期，密切观察。一旦发现病变有所发展，应及时进行手术。特别值得一提的是糖尿病，其与胰腺癌的关系较为特殊。众多研究显示，糖尿病与胰腺癌有可能互为因果。也就是说糖尿病患者更易于患胰腺癌，而胰腺癌也常常影响胰岛细胞功能，因而造成糖尿病。糖尿病患者应特别注意是否出现食欲不振、恶心、乏力、不明原因的消瘦及上腹不适等症状，并尽早就医，寻求专业人士的帮助。
Q.
胰腺癌的常规治疗方法是什么？对于已经扩散的晚期胰腺癌，生物免疫疗法是否能够起到作用？
the findings， based on a comparison of 585 pancreatic cancer patients and about 4，779 adults without the disease， suggest that the risk of the cancer declines as fruit and vegetable intake increases. among cancers， pancreatic tumors have one of the most dismal survival rates， with less than 5 percent of patients still alive 5 years after diagnosis. the poor prognosis is in large part due to the fact that the disease is rarely caught early.
because of this， uncovering the modifiable risk factors for the disease is vital， according to dr. parviz ghadirian of the university of montreal， one of the authors of the new study. using data from a large study of canadians diagnosed with cancer between 1994 and ， ghadirian and his colleagues found that higher intakes of fresh fruit and cruciferous vegetables， such as broccoli and cauliflower， were associated with a lower risk of pancreatic cancer.
关于胰腺
（一）胰的位置
胰是人体第二：大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎的高处横贴于腹后壁，其位置较深。
（二）胰的形态结构
1．胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。
2．胰头部宽大部被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前而。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。
3．胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。
（三）胰腺的功能包括外分泌和内分泌功能。
胰腺的组织可产生胰液为外分泌功能；胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素、胰高血糖素等物质属内分泌功能。
病因
1．共同通道梗阻
约70%的人胆胰管共同开口于Vater壶腹，由于多种原因，包括壶腹部结石、蛔虫或肿瘤压迫而阻塞，或胆道近段结石下移，造成Oddi括约肌炎性狭窄，或胆系结石及其炎症引起括约肌痉挛水肿，或十二指肠乳头炎、开口纤维化，或乳头旁十二指肠憩室等，均使胆汁不能通畅流入十二指肠内，而返流至胰管内，胰管内压升高，致胰腺腺泡破裂，胆汁胰液及被激活的胰酶渗入胰实质中，具有高度活性的胰蛋白酶进行“自我消化”，发生胰腺炎。据统计约30～80%为胆囊炎胆石症所引起。
2．暴饮暴食
酒精对胰腺有直接毒作用及局部刺激，造成急性十二指肠炎、乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、致胆汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰管内压骤增，诱发本病。有人统计急性胰腺炎约20～60%发生于暴食酒后。
3．血管因素
实验证实：向胰腺动脉注入8～12μm颗粒物质堵塞胰腺终未动脉，可导致急性出血坏死型胰腺炎。可见胰腺血运障碍时，可发生本病。当被激活的胰蛋白酶逆流入胰间质中，即可使小动脉高度痉挛、小静脉和淋巴管栓塞，从而导致胰腺坏死。
4．感染因素
腹腔、盆腔脏器的炎症感染，可经血流、淋巴或局部浸润等扩散引起胰腺炎。伤寒、猩红热、败血症，尤其腮腺炎病毒对胰腺有特殊亲和力，也易引起胰腺急性发病。
5．手术与外伤腹部创伤如钝性创伤或穿透性创伤，均可以引起胰腺炎。手术后胰腺炎约占5%-10%，其发生可能为：
(l)外伤或手术直接损伤胰腺组织及腺管，引起水肿、胰管梗阻或血供障碍。(2)外伤或手术中如有低血容量性休克，胰腺血液灌注不足，或有微血栓形成。(3)手术后胰液内胰酶抑制因子减少。(4)ERCP检查时注射造影剂压力过商，可引起胰腺损伤，出现暂时性高淀粉酶血症，或出现急性胰腺炎。
(5)器官移植后排斥反应和免疫抑制剂的应用也可诱发。
6．其他
如高血钙、甲旁亢，某些药物如皮质激素、双氢克尿噻、雌激素等，及遗传因素、精神因素等均可诱发本病。
总之，经100多年研究一致认为，胰腺梗阻，有／尤十二指肠液、胆汁返流、加之血运障碍，胰酶被激活，胰腺防御机制受到破坏，而引起本病。
病理 一般将急性胰腺炎分为急性水肿型（轻型）胰腺炎(占88～97%)和急性出血坏死型（重型）胰腺炎两种。轻型主要变化为：胰腺局限或弥漫性水肿、肿大变硬、表而充血、包膜张力增高。镜下可见腺泡、间质水肿，炎性细胞浸润，少最散在出血坏死灶，血管变化常不明显，渗液清亮。熏型者变化为高度充血水肿，呈深红、紫黑色。镜下见胰组织结构破坏，有大片出血坏死灶、大最炎细胞浸润。继发感染可见脓肿，胰周脂肪组织出现坏死，可形成皂化斑。（系为胰脂肪酶分解脂肪为脂肪酸和甘油，脂肪酸与血中钙结合成此斑，所以血钙下降）。腹腔内有混浊恶臭液体，液中含有大最胰酶，吸收入血后各种酶含量增高，具有诊断意义。两型间无根本差异，仅代表不同的病理阶段。轻型较平稳、死亡率低，重型者经过凶险、并发症多（休克、腹膜炎、败血症等）、死亡率高，甚至可在发病数小时死亡。本病可累及全身各系统、器官，尤以心血管、肺、肾更为明显。
各系统的主要病理变化如下：
1．血容量改变
胰酶进入血流，激活纤维蛋白溶酶原系统，使激肽释放，血管扩张；同时胰酶使肥大细胞释放组织胺，血管通透性加大。致使大量血浆外渗、血容量减少，甚至可丧失40%的血循环量、出现休克。
2．心血管改变
胰蛋白酶进入血流，除使小动脉收缩，并直接损害心肌，抑制心肌利用氧，造成心肌梗死。胰酶还激活凝血因子Ⅷ、VI，使血小板凝集呈高血凝状态，还可损害血管内膜，造成DIC、门静脉血栓形成。
3．肺部改变
常并发ARDS是本病致死的主要原因之一。急性胰腺炎时释放卵磷脂酶，可分解肺泡表面活性物质，使气体交换明显下降。上述血管活性物质的释放及氧自由基对肺毛细血管内皮的毒性作用。使肺微循环障碍，致肺间质水肿、出血、肺泡塌陷融合，加之腹胀、膈肌升高、胸腔积液等均加重肺部改变，终致ARDS。
4．肾脏改变
除因血容最不足造成肾缺血外，胰酶产生的蛋白分解产物，成为肾脏的毒性物质，加重了肾脏的机能障碍。由于急性胰腺炎时严重感染，及血液高凝状态，可使肾小管受损，导致肾功能寝竭，以病后3～4日多见。
临床症状
1．腹痛
最主要的症状（约95%的病人）多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，上腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，伴有阵发加剧，可因进食而增强，可波及脐周或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。疼痛部位通常在中上腹部，如胰头炎症为主，常在中上腹偏右；如胰体、尾炎为主，常在中上腹部及左上腹。疼痛在弯腰或起坐前倾时可减轻。有时单用吗啡无效，若合并胆管结石或胆道蛔虫，则有右上腹痛，胆绞痛。但老年体弱者腹痛可不突出，少数病人无腹痛或仅有胰区压痛，称为无痛性急性胰腺炎。
发病初期，腹痛一般位于上腹部，其范围常与病变的范围有关。腹痛以剑突下区为最多；右季肋部次之；左季肋部第三；全腹痛约6%，如病变主要在胰头部，腹痛偏右上腹，并可向右肩或矗背部放射；病变主要在胰颈和体部时，腹痛以上腹和剑突下为著；尾部病变者腹痛以左上腹为突出，并可向左肩背部放射；病变累及全胰时，呈上腹部束腰带样痛，可向背部放射。随着炎症发展，累及腹膜，扩大成弥漫性腹炎时，疼痛可涉及全腹，但仍以上腹部为著。
胰腺的感觉神经为双侧性支配，头部来自右侧，尾部来白左侧，体部则受左矗两侧神经共同支。Bliss用电刺激人的胰头产生由剑突下开始垒右季肋部移行的疼痛，刺激胰体部仅产生剑突下区痛，刺激胰尾部则产生剑突下开始向左季肋部移行的疼痛。急性胰腺炎的疼痛除与胰腺本身病变范围有关外，还与其周围炎症涉及范围有关。
腹痛的性质和强度大多与病变的严重程度相一致。水肿型胰腺炎多为持续性疼痛伴阵发性加重，常可忍受。因有血管痉挛的因素存在，可为解痉药物缓解。出血坏死型胰腺炎多为绞痛和刀割样痛，不易被一般解痉剂缓解。进食后促进消化酶分泌，可使疼痛加重。仰卧时加重。病人常取屈髋侧卧位或弯腰自订倾坐位，藉以缓解疼痛。当腹痛出现阵发性加重时，病人表现为扭转翻滚，不堪忍受，此与心绞痛不同，后者多采取静态仰卧位，鲜见翻滚者。腹痛可在发病一至数日内缓解，但此并不一定是疾病缓解的表现，共或是严重恶化的标志。
腹痛原因主要是胰腺水肿引起的胰腺肿胀，被膜受到牵扯，胰周炎性渗出物或腹膜后出血浸及腹腔神经丛，炎性渗出物流注至游离腹腔引起的腹膜炎，以及胰管梗阻或痉挛等。
2．恶心呕吐
2/3的病人有此症状，发作频繁，早期为反射性，内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。如呕吐蛔虫者，多为并发胆道蛔虫病的胰腺炎。酒精性胰腺炎者的呕吐常于腹痛时出现，胆源性胰腺炎者的呕吐常在腹痛发生之后。
3．腹胀
在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。
4．黄疸
约20%的患者于病后l～2天出现不同程度的黄疸。其原因可能为胆管结石并存，引起胆管阻塞，或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疸，黄疸越重，提示病情越重，预后不良。
5．发热
多为中度热：380—39℃之间，一般3～5天后逐渐下降。但重型者则可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成，并山现中毒症状，严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。
6．手足抽搐
为血钙降低所致。系进入腹腔的脂肪酶作用，使大网膜、腹膜上的脂肪组织被消化，分解为甘油和脂肪酸，后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙，因而血清钙下降，如血清钙<1.98mmol／L(8mg%)，则提示病情严重，预后差。
7．休克
多见于急性出血坏死型胰腺炎，由于腹腔、腹膜后大最渗液出血，肠麻痹肠腔内积液，呕吐致体液丧失引起低血容最性休克。另外吸收大最蛋白质分解产物，导致中毒性休克的发生。主要表现烦燥、冷汗、口渴，四肢厥冷，脉细，呼吸浅快、血压下降，尿少。严重者出现紫绀、呼吸困难，谵妄、昏迷、脉快、血胍测不到，无尿、BUN>100mg%、肾功衰竭等。
8．急性呼吸衰竭其临床特点是突然发生进行性呼吸窘迫，过度换气，紫绀，焦急，出汗等，常规氧疗法不能使之缓解。
9．急性肾功能衰竭 重症急性胰腺炎者 23%可出现急性肾功能衰竭，死亡率高达80%。其发生原因与低血容量、休克和胰激肽的作用有关。胰酶引起血凝异常，出现高凝状态，产生微循环障碍，导致肾缺血缺氧。
10．循环功能衰竭重症胰腺炎可引起心力衰竭与心律失常，后者可酷似心肌梗塞。11．胰性脑病发生率约5.9%-11.9%，表现为神经精神异常，定向力缺乏，精神混乱，伴有幻想，幻觉，躁狂状态等。常为一过性，可完全恢复正常，也可遗留精神异常。
体征
1．腹部压痛及腹肌紧张
其范围在上腹或左上腹部，由于胰腺位于腹膜后，故一般较轻，轻型者仅有压痛，不一定肌紧张，部分病例左肋脊角处有深压痛。当重型者腹内渗出液多时，则压痛、反跳痛及肌紧张明显、范围亦较广泛，但不及溃疡穿孔那样呈“板状腹”。
2．腹胀
重型者因腹膜后出血刺激内脏神经引起麻痹性肠梗阻，使腹胀明显，肠呜音消失，呈现“安静腹”，渗出液多时可有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血性液体，其淀粉酶含最共高，对诊断很有意义。
3．腹部包块
部分重犁者，由于炎症包裹粘连，渗出物积聚在小网膜腔等部位，导致脓肿形成、或发生假性胰腺囊肿，在上腹可扪及界限不清的压痛性包块。
4．皮肤瘀斑
部分病人脐周皮肤出现兰紫色瘀斑（Cullen征）或两侧腰出现棕黄色瘀斑(Grey Turner征)，此类瘀斑在日光下方能见到，故易被忽视。其发生乃胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致，是一晚期表现。
实验室检查
1．白细胞计数一般为l0～20xl09/L之问，如感染严重则计数偏高，并出现明显核左移。部分病人尿糖增高，严重者尿中有蛋白、红细胞及管型。
2．血、尿淀粉酶测定
具有重要的诊断意义。正常值：血清：8～64温氏(Winslow)单位，或40～180苏氏(Somogyi)单位；尿：4—32温氏单位。
急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大为增加，是诊断本病的重要的化验检查。血清淀粉酶在发病后l～2小时即开始增高，8—12小时标本最有价值，至24小时达最高峰，为500～3000Somogyi氏单位，并持续24—72小时，2～5日逐渐降至正常，而尿淀粉酶在发病后12～24小时开始增高，48小时达高峰，维持5～7天，下降缓慢。
淀粉酶值在严重坏死型者，因腺泡严重破坏，淀粉酶生成很少，故其值并无增高表现。如淀粉酶值降后复升，提示病情有反复，如持续增高可能有并发症发生。有时腹膜炎，胆道疾病，溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、胃大部切除术后输入袢梗阻等，淀粉酶值可有不同程度的增高，但一般多低于500苏氏单位。因此，当测定值>256温氏单位或>500苏氏单位，对急性胰腺炎的诊断才有意义。
3．血清脂肪酶测定
正常值0.2～1.5mg%，其值增高的原因同2，发病后24小时开始升高，可持续5～10天超过I Cherry-Crandall单位或Comfort法1.5单位有诊断价值。因其下降迟，对较晚就诊者测定其值有助诊断。
4．血清钙测定
正常值不低于2.12mmol/L(8.5mg/dl)。在发病后两天血钙开始下降，以第4～5天后为显著，重型者可降至1.75mmol/L(7mg/dl)以下，提示病情严重，预后不良。
5．血清正铁蛋白(Methemalbumin、MHA)测定
MHA来自血性胰液内红细胞破坏释放的血红素，在脂肪酶和弹性蛋白酶作用下，转化为正铁血红素，被吸收入血液中与白蛋白结合，形成正铁血红蛋白。重症患者常于起病后12小时出现MHA，在重型急性胰腺炎患者中为阳性，水肿型为阴性。
6．X线检查腹部可见局限或广泛性肠麻痹（无张力性小肠扩张充气、左侧横结肠扩大积气）。小网膜囊内积液积气。胰腺周围有钙化影。还可见膈肌抬高，胸腔积液，偶见盘状肺不张，出现ARDS时肺野呈“毛玻璃状”。
7．B超与CT 均能显示胰腺肿大轮廓，渗液的多少与分布，对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。CT诊断标准 A级：正常胰腺 B级：胰腺肿大
C级；胰腺周围炎症累及周围脂肪组织 D级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙
E级：渗液超过两个间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊 A、B、C三级病死率低，D、E级病死率达30%～50% 增强动态CT扫描提示D、E级影像，增强扫描胰腺显像普遍增强，仍考虑间质性胰腺炎，如增强的影像呈斑块状或成片或完全不增强，则考虑为坏死性胰腺炎
诊断标准水肿型：症状、体征、血、尿AMS、B超、CT 重症急性胰腺炎（除水肿型胰腺炎症状外）： 器官衰竭
局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿 多器官功能衰竭
①ARDS：肺灌注不足，肺泡毛细血管壁受损，血管扩张，通透性增加，微血管血栓形成
②急性肾功衰：1/4，死亡率达80% 原因：低血容量、休克和微循环障碍
③心律失常和心衰：血灌不足，心肌收缩差，心搏出最下降，中毒性心肌炎 ④消化道出血（急性胃黏膜病变）⑤败血症及真菌感染 ⑥DIC ⑦胰型脑病
⑧慢性胰腺炎和糖尿病
中上腹痛、压痛
↓
血淀粉酶测定
／
＼
增高
正常
↓
动态测定增高
↓
AP初步建立
／
＼
血液生化、B超
评分系统评估、增强
↓
↓
病因论断
严重度评估
＼
MAP SAP 治疗
本病的治疗应根据病变的轻重加以选择，原则上轻型可用非手术疗法，以内科处理为主，对重型的胆源性胰腺炎及其继发病变，如胰腺脓肿、假性胰腺囊肿等需积极支持和手术处理，以挽救生命。
（一）非手术治疗
1．解痉止痛
(1)杜冷丁、阿托品肌注。在腹痛剧烈时予以应用。不宜单独使用吗啡止痛，因其导致Oddi括约肌痉挛，合用阿托品可对抗其所引起的痉挛，效果好。(2)针刺治疗：体针取阳陵泉、足三里、内关、下巨虚、中脘等。耳针取胰区、胆区。(3)剧痛不缓解者，可用0.1%奴夫卡因300—500ml，静脉滴注。
2．控制饮食和胃肠减压
轻型者可进少最清淡流汁，忌食脂肪、刺激性食物，重症者需，城格禁饮食，以减少或抑制胰液分泌。病情重笃或腹胀明显者，应行胃肠减压，可抽出胃液，减少胃酸刺激十二指肠产生促胰液素、胆囊收缩素等，使胰液分泌减少，并可防治麻痹性肠梗阻。禁食期间应予输液、补充热量、营养支持。维持水电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。必要时可给予全胃肠外营养(TPN)以维持水电解质和热卡供应。优点是可减少胰液分泌，使消化道休息，代偿机体分解代谢。
3．应用抗生素
一般常用青霉素、链霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、磺苄青霉素、先锋霉素等，为控制厌氧菌感染，可同时使用甲硝唑。由于胰腺出血坏死、组织蛋白分解产物常是细菌繁殖的良好培养基，故在重型病例中尤应尽早使用，可起到预防继发感染及防止并发症等作用。
4．胰酶抑制剂
常用者：①抑肽酶(Trasylol)，具有抗蛋白酶及胰血管舒缓素的作用。首量20万μ，以后20万μ/6小时，静脉。或20万μ、2次／日、静滴，连用5日。②5-FU，为细胞毒药物，可抑制DNA、RNA合成，减少胰酶分泌，对胰蛋白酶及磷酸脂酶A均有抑制作用，每日100～500mg、静滴，或250mg加入5%葡萄糖液500ml中静滴，24小时可重复一次。
5．给予抗胆碱药物阿托品、654-
2、东莨菪碱、普鲁本辛，以抑制胰液分泌，宜早期反复应用。同时应给予制酸剂甲氰咪听呱200mg、4次／日，氢氧化铝胶、碳酸氢钠口服以中和胃酸、抑制胰液分泌。胰高糖素对抑制胰外分泌有一定作用，亦可选用。
6．激素应用
一般因其可引起急性胰腺炎不主张用。但重型胰腺炎伴休克；中毒症状明显、疑有败血症，或病情突然恶化；严重呼吸困难，尤出现成人呼吸窘迫症时，或有紧上腺皮质功能不全者，应予氢考500～1000mg、或地寨米松20～40mg、静点、连用三日，逐减最至停用。可减轻炎症反应、降低毛细血管的通透性及水肿。
7．中药治疗：①清胰汤l号：适用于水肿型胰腺炎，尤适于肝郁气滞，脾胃湿热。方剂组成：柴胡15g.黄苓9g、胡连9g.杭芍15g.木香9g.元胡9g.生军15g.芒硝9g（冲服）。每日一剂，二煎，分二次服。
②清胰汤儿号：适用胆道蛔虫性胰腺炎，可疏肝理气，驱蛔安蛔。方剂组成：柴胡15g、黄芩9g.连翘9g.木香9g、槟榔30g、使君子30g.苦栋皮30g.细辛3g.芒硝9g（冲服）。每日一剂、两煎，分二次服。此二方适用于大多数急性胰腺炎，临床上可随症加减，热重时加二花、连翘，湿热重加菌陈、桅子、龙胆草。呕吐重加代赭石、竹茹。积食加荣菔子、焦三仙，痛重加川栋子、元胡索，胸满加厚朴、枳实，肩背痛加瓜蒌、薤白、防风等。
8．抗休克：重型者常早期即出现休克，主要由于大量体液外渗，可使循环量丧失40%，故出现低血容量休克，是早期死亡原因，故依据中心静脉压、血压、尿量、红细胞压积和电解质的监测，补给平衡盐液、血浆、新鲜全血，人体白蛋白、右旋糖酐等血浆增最剂及电解质溶液，以恢复有效循环量和电解质平衡，同时应维持酸碱平衡，在上述情况改善后，在排除心功不全引起的低血压后，可应用升压的血管活性药物，多巴胺为首选。此外，还应给予广谱抗生素及激素以调动机体应激能力提高效果。同时应保护肾功能，应用利尿剂，必要时行腹膜透析。呼吸衰竭时，应进行动脉血气分析，予以高流量吸氧，必要时应行气管切开和正压呼吸。若有心功能不全应及时给予强心剂。抢救时，均应与有关内科医师协作方能获得成功。
（二）手术治疗 1．适应证：
①重型胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎，腹腔内渗液多，肠麻痹，胰周脓肿及消化道大出血者。
②胆源性胰腺炎明确者，或合并胆源性败血症者。
③病情严重，非手术治疗无效，高热小退及中毒症状明显者。
④上腹外伤，进行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺损伤者，应立即手术探查。⑤多次反复发作，证实十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石者。⑥并发脓肿或假性胰腺囊肿者。2．手术方法：
①胰包膜切开及引流：适用于胰腺肿胀明显者，可减轻胰腺的张力，有助于改善胰腺血运和减轻腹痛。切开后在小网膜囊放置通畅而充分的腹腔引流或双腔管引流，以减少腹内继发性损害，渗出及坏死，防止感染。
②病灶清除术：将胰腺坏死组织清除，可防止严重感染及坏死病灶的发展，但勿伤及胰管，注意局部止血。以发病7～10天进行为宜。
③胰腺切除：包括部分或全胰切除。一般只切除坏死部分，以免胰腺坏死继续发展和感染，减少并发症的发生。在胰腺坏死75%时或十二指肠受到严重破坏这种特定的情况下，可作全胰切除(GDP)，有成功的报告，但死亡率高，操作亦有一定困难，且生存中终生需外源胰岛素维持。
④持续腹腔灌洗：可消除腹腔内对全身有影响的有毒物质，如渗出的各种酶，坏死组织、蛋白分解产物、细菌、毒素及渗出液等，有利于本病的预后。可经腹壁插入多孔硅塑料管，将含有肝素、抗生素的平衡盐液注入腹腔，每次1000～1500ml，约15～20分钟后注完，保留20～30分钟，然后放出灌洗液。依据渗出液的改变，每1～2小时重复一次，注意勿伤及肠管及注入量大时加重呼吸困难。
⑤胆道手术：对胆道结石、蛔虫等，应作适当处理，才能提高手术疗效，但勿进行侵袭性较大的手术。
预后及预防
急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症水肿型1周内恢复，不留后遗症坏死型病情重而凶险，病死率高，部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎，影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症
预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食 复习思考题
1．急性胰腺炎的常见病因有哪些？
2．胰腺炎病人有哪些表现时应按重症胰腺炎处置？ 3．如何评价血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值？ 4．简述急性胰腺炎的鉴别诊断。
乳腺钼靶摄片是一种无创伤的方法，采用Siemens-ElemaAB型乳腺X线机，操作简便易行，其乳腺平片图像清晰，层次丰富，信息量大，对普查乳腺疾病特别是乳腺癌早期有着重要的意义。
二、活组织病理检查方法
肿块切除，将乳房中肿块或可疑组织的整个切除，进行病理检查;切取活检，从肿块或可疑组织中切取部分组织进行检查;细针穿刺，用一根很细的针从肿块、可疑组织或积液中抽取一些组织、细胞检查。
三、雌激素和孕激素受体测定
乳房肿瘤切除后，测定肿瘤中的雌激素和孕激素受体水平，如果受体水平较高，说明该肿瘤对内分泌治疗如三苯氧胺等较敏感、有效。
四、超声显像
超声显象检查无损伤性，可以反复应用。对乳腺组织较致密者应用超声显象检查较有价值，但主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性。超声检查对乳腺癌诊断的正确率为80%～85%。癌肿向周围组织浸润而形成的强回声带，正常乳房结构破坏以及肿块上方局部皮肤增厚或凹陷等图像，均为诊断乳腺癌的重要参考指标。
五、乳腺导管内视镜检查
1影像学
1.1超声
1.1.1腹部B超及彩超因其具有廉价、简便、无创和可重复的优点, 常被作为胰腺癌筛查的首选方法。但超声对<2cm的小胰癌的检出率仅30%左右[1], 故常不作为早期检查方法。
1.1.2增强超声 (超声造影, CEUS) 是将造影剂注入血管后进行超声检查, 从而对肿瘤及其血供进行观察的一种方法。Takhar AS[2]等的研究显示, 增强超声对<2cm的小胰癌的敏感性可达95%。目前有学者更致力于研究将造影剂与胰腺癌细胞特异性配体结合, 利用配体与靶细胞的特异结合将造影剂聚集至肿瘤处, 从而实现对胰腺癌的靶向性显影。除了有极高特异性外, 这种方法的灵敏性不受病灶大小影响, 必将使胰腺癌早期检出率大大升高。
1.1.3超声内镜 (EUS) 可从消化道内部对病灶进行观察, 避免了气体的干扰, 同时可使用更高频率的探头, 故图像分辨率更高, 敏感性更好。与CT、B超等传统方法相比, EUS被认为对小胰癌及早期胰腺癌, 尤其对钩突癌、胰体尾部的小胰癌意义最大。据报道其对<1cm的小胰癌敏感性可达85%以上[3]。虽然EUS与CT相比, 在<3cm的病灶的发现方面有较大优势, 但EUS并不能完全替代CT。EUS对动脉侵犯的判断并不敏感, 且对于>4cm的胰腺癌因超声波衰减, 对其周围结构难以观察[4]。另外EUS对慢性胰腺炎因其图像回声升高、清晰度下降, 即使结合EUS-FNA, 其对慢性胰腺炎基础上发生的小肿瘤敏感性仍不及CT。故在临床上有学者提倡将二者结合应用以提高检出率。
1.1.4腔内超声 (IDUS) 是一种向胰管或胆管内插入探头以进行超声检查的方法, 一般在行ERCP或PTCD时进行。IDUS可清晰显示胰管各层及胰管与胰腺实质交界处病灶, 较EUS与病灶距离更近, 干扰小, 图像分辨率更高。与ERCP相比, IDUS比细胞刷具有更高的灵敏度[5]。但IDUS显示范围较小, 痛苦大, 且对胰管较弯曲或管径较小的患者难以操作。目前仅在ERCP提示胆道梗阻但细胞刷病检结果阴性时使用。
1.1.5自然组织谐波成像技术 (NTHI) 是一项采用较低频率的基波发射, 接收两倍于基波频率的二次谐波进行成像的新技术。与B超相比, NTHI能有效消除近场伪像, 提高图像分辨率, 使病灶回声显像增强, 从而增加了病灶与正常组织的对比度, 有利于早期小胰癌的发现[6]。
1.2 CT
CT被公认为是胰腺癌鉴别诊断及术前评估最有价值的检查方法。与超声相比, 能更清楚地显示肿瘤大小形态及其与周围组织、血管的关系, 能更好地判断有无血管侵犯。但CT灵敏性与病灶体积密切相关, 对<2cm病灶的显示有较大局限性[7], 对早期胰腺癌的诊断意义不大。
多层螺旋CT (MSCT) 灌注成像是在行MSCT时由静脉注入对比剂, 将采得的图像建模后计算出靶器官的血流量 (BF) 、血容量 (BV) 等参数, 进而绘制成血流灌注图等参数图, 从而准确反映出组织血流动力学变化。与普通CT及MR成像相比, MSCT灌注成像除了能获得准确灌注值以外, 还具有操作简单、成像迅速、无创伤、空间分辨率高等特点, 故其对尚未出现形态学变化但已有血流动力学变化的早期胰腺癌有较大诊断价值[8]。但由于对扫描时期及对比剂的剂量、浓度、注射流率等目前还存有争论, 因此尚未在临床广泛应用。
1.3 MRI、MRCP、ERCP
MRI与CT相比, 最大的优点是具有多个成像序列, 其动态增强脂肪抑制T1WI早期扫描对少血供小胰癌的敏感性较CT明显提高[9]。目前特殊对比剂的应用也使早期胰腺癌的检出率升高。
MRCP有无创、可多角度观察的优点, 但显像较粗糙, 对早期仅引起胰管形态细微变化的小胰癌的发现有一定局限性;ERCP显像清晰, 灵敏度高, 同时还可行细胞刷活检等多项操作, 但ERCP仅能显示肿瘤间接征象, 对不引起胰胆管扩张的小胰癌价值不大, 且患者痛苦大、并发症多, 故MRCP、ERCP一般仅在B超、CT等阴性但临床高度怀疑时应用。
MR功能成像是基于MRI的无创性检测方法, 通过观察水分子扩散运动、血流灌注及组织生化代谢等变化来发现病灶。MR功能成像包括MR波谱分析 (MRS) 、MR弥散加权成像 (DWI) 及MR灌注成像。MR功能成像与MRI相结合, 不仅能反映组织的解剖结构, 更能从微观上反映功能代谢的变化, 对于尚无形态改变仅有代谢异常的微小胰癌的发现有重要价值[10]。但由于此技术还处于探索阶段, 目前在提高图像质量、选择合理参数等方面存有异议, 故尚未广泛开展。
1.4 PET
FDG-PET可定量计算标准化后的18F-FDG摄取值, 并依据摄取值来判别病灶性质, 较CT等对病灶的良恶性有更高的鉴别能力, 且其敏感性不依赖于病灶大小, 对早期小胰癌的灵敏性较CT、MRI等大大升高[11]。但PET不能显示清晰解剖结构, 也成为其在临床应用受限的主要原因。近几年有学者将PET、CT图像融合, 形成PET/CT, 不仅能准确显示病灶区域解剖, 更能精确区分良恶性, 从而为诊断及术前评估提供更好依据。但由于胰腺癌患者常出现糖耐量受损以及糖尿病, 故以18F-FDG作为示踪剂有一定假阳性率。目前新型示踪剂也逐渐运用于临床。
1.5血管造影技术 (DSA)
超选择性胰内小动脉造影能够显示胰腺末梢动脉的细微改变, 对小胰癌检出率的提高有一定意义。但DSA为有创检查, 费用昂贵, 目前仅在CT、MRI阴性, 但临床高度怀疑时应用。
2血清标志物
在临床上肿瘤血清标志物的检测已广泛应用于胰腺癌的早期诊断及预后评估中。目前应用最多的肿瘤标志物为CA19-9、CA125、CA242等肿瘤细胞膜表面的糖脂质、糖蛋白及细胞代谢分泌物一类物质, 而其中尤以CA19-9对胰腺癌敏感性最高。但Schlieman MG等[12]的研究显示CA19-9的敏感性与病灶体积有关, 对于直径<3cm的小胰癌其阳性率仅55%。鉴于CA19-9不能满足早期诊断需要, 临床上常将其与其他血清标志物联合检测。易丹等[13]的研究显示, CA19-9的敏感性为82%, 而联合检测CA19-9、CA242、CA50的敏感性可达96%。可见在新的血清标志物应用于临床前, 联合检测不失为一种提高早期检出率的有效方法。
3基因学
在基因研究方面, K-ras基因突变被认为与胰腺癌关系最为密切。K-ras基因突变多发生于密码子12、13、61上, 其中密码子12突变占75%以上[14]。这种突变多发生于胰腺癌早期, 甚至早于组织学改变。这就为胰腺癌早期诊断提供了一个良好方向。但K-ras-12点突变的敏感性及特异性并不理想。另外在慢性胰腺炎中K-ras基因突变率升高的意义还不清楚。尽管如此, 将有K-ras基因突变的人群视为胰腺癌高危人群长期随访, 或结合FNA、CA19-9等以提高诊断敏感性, 也逐渐成为提高胰腺癌早期诊断率的方法之一。
除K-ras基因外, 端粒酶也是目前的研究热点。端粒酶与传统肿瘤标志物相比, 具有高度敏感性与特异性。但端粒酶检测方法较为复杂、昂贵, 也成为其难以广泛应用于临床的原因之一。
4蛋白组学
在蛋白组学方面, 随着两大支柱技术-双向凝胶电泳 (2-DE) 、质谱 (MS) 技术的发展, 蛋白组学也在胰腺癌的早期诊断上有了更多应用。但目前胰腺癌蛋白组学研究的材料主要是胰腺组织及胰液, 存在样品制备繁琐等缺陷, 也缺乏进一步的大规模对照研究, 故目前难以应用于临床。
一级预防
目前，对胰腺癌尚缺乏特异性预防措施。因此，一级预防的重点在于针对可能病因和危险因素的预防和提高机体健康素质两个方面。为避免或减少胰腺癌发生，应做到：
1 戒烟限酒。资料显示，每天吸烟量和烟龄长短与胰腺癌的发生成正相关。因此，要避免吸烟，包括二手烟。减少饮酒，尤其要少饮或不饮高酒精含量的白酒。这可避免发生胰腺炎，也可能会避免或减少发生胰腺癌的可能性。
2 提倡低脂肪、低蛋白质、高纤维素和高维生素饮食。日常饮食需注意将谷类、豆类、甘薯等粗粮作为膳食的主体。每天多吃新鲜蔬菜和水果，在饮食中增加摄入纤维素、胡萝卜素、维生素E和必要的矿物质，一定要控制肉类等动物性食物和油脂的摄入。讲究生活规律，坚决杜绝暴饮暴食。
3 要减少咖啡的摄入量，尤其要避免饮用去咖啡因的咖啡。
4 减少环境致病因素。应减少或避免接触放射性物质。如某些金属、焦炭、煤气、石棉、祛脂剂、β-萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲胺、乙酰氨基芴和烃化物等，对从事放射性工作的人员应采取良好的防护措施。
5 减少或防止相关性疾病发生。为减少胰腺癌的发生，应采取相应措施防止发生糖尿病、慢性胰腺炎和胆石症。
二级预防
1 早期诊断：如患者出现上腹痛和饱胀不适、食欲不振、消瘦、乏力和黄疸等症状时不要掉以轻心。应及早就诊：一旦发生严重腰背疼痛，则提示病变扩及腹腔神经丛，已是胰腺癌的晚期征象。
2 早期治疗：早期手术是目前治疗胰腺癌的主要方法。与此同时。肿瘤治疗专家表示，应积极采用中西医综合治疗。
（本刊综合）
疏通经络 拉筋养生
拉筋，也就是抻拉韧带。中医认为，“骨正筋柔，气血自流”，气血通畅，则疼痛能消。因此，拉筋法的疗效，首先表现在祛痛。另外，中医认为，肝主筋，而肝是排毒的重要器官。拉筋，可以有助于排毒。通过拉筋运动，可使身体内的毒素随时排出。青春痘、肥胖、便秘、粉刺、各种色斑等症状会自然减缓。拉筋法操作很简单，在办公室或家里都能随时进行。
卧位拉筋法
1 仰卧躺在床上，让臀部尽量移至床的边缘；
2 一腿自然弯曲向下，踩在地面上，另一腿伸直。尽量向胸前抬起；
3 可用双手扶腿。帮助其伸直，并向身前尽量压腿，压到极限，坚持几分钟，然后换腿。
站位拉筋法
1 站在门口，双手上举扶住两边门框，尽量伸展开双臂；
2 一脚在前。站弓步。另一脚在后，腿尽量伸直；
3 身体正好与门框平行，头直立。双眼平视前方；
4 以此姿势站立3分钟，再换一条腿站弓步，站立3分钟。此法可拉伸肩胛部、肩周围、背部及其相应部位的筋腱、韧带。
除了上面的方法以外，早起伸伸懒腰，做做伸展运动，在运动场上吊吊单杠。玩玩吊环，也都能起到拉筋的作用。
温馨提示
凡有高血压、心脏病、骨质疏松的患者及长期体弱者，一定要先咨询医生，是否适合做这类拉筋运动。因为有筋缩的人在拉筋时一定会痛。忍受疼痛时会使心跳加快、血压升高：有骨质疏松的患者拉筋时容易发生骨折、骨裂；体弱者也可能因疼痛而晕厥，所以一定要避免意外情况发生。
