孕产妇死亡评审报告

孕产妇死亡评审报告（推荐10篇）

孕产妇死亡评审报告篇1

XX区2011上半年孕产妇死亡模拟评审会于2011年4月29日在XX区卫生局四楼会议室举行。区卫生局副局长XX主持会议，区级孕产妇死亡评审专家组成员参加了会议，会议特邀市妇幼保健院院长、市级孕产妇死亡评审专家组组长XX，市保健院XXXX参加了会议。2011年上半年全区没有发生孕产妇死亡，为了进一步提高全区产科业务技能，利用其他县出现的孕产妇死亡病例进行评审，为全区医疗保健单位敲响警钟，专家们态度严谨，认真负责，总结经验，提出干预措施，圆满完成评审工作，达到预期目的。现将评审结果报告如下：

一、评审目的（一）明确孕产妇死亡原因。

（二）根据世界卫生组织推荐的对个案孕产妇死亡评审的要求（即十二格表评审法），从个人、家庭、居民团体，医疗保健机构，社会其他部门这3个环节的知识技能、态度、资源、管理系统4个方面进行全面评审，确定每一例死亡是否可以避免，死亡的影响因素，提出可操作性的干预措施。

二、评审方法

此次评审采用个案专家评审形式，充分发挥专家优势，从专业角度进行讨论，客观、真实分析造成孕产妇死亡的全过程，对死亡个案死因及其影响因素做出分析，找出在孕产期保健及产科疾病诊断和处理上存在的问题，提出改进意见及对策。

三、评审范围及对象

本次模拟孕产妇死亡评审对象为2010年10月1日至2011年3月31日其他县发生的的X份死亡孕产妇病例。

四、评审结果

（一）死亡孕产妇基本情况

1、年龄：最大年龄40，最小年龄21，平均年龄26。

2、文化程度：大专及以上2例占40%，初中2例占40%，小学1例占20%。

3、经济水平：年均人收入2000-4000元4例占80%，年均人收入4000-80000元1例占20%。经济条件均属中等以上。

（二）死亡孕产妇生育情况

1、生育计划：计划内4例占80%，计划外1例占20%。

2、生育情况：4例为第一胎妊娠占80%占80%；3例为第一产占60%，2例未生产占40%；3例分娩者顺产2例，阴道助产1例。

（三）死亡孕产妇接受保健服务情况

1、产前检查：初检孕周最早5周，最晚12周，平均8.4周初检孕周；产检次数最少5次，最多8次，平均产检6次。

2、分娩及首诊地点：县级医院3例占60%，乡级医院2例占40%。

3、死亡地点：市级医院1例占20%，县级医院2例占40%，乡级医院2例占40%。

（三）评审结果

1、死因分类：产科出血2例占40%；羊水栓塞1例占20%；合并症2例占40%。

2、结果：可避免死亡6例占100%；不可避免死亡0例。

根据十二格表评审分析，影响死亡的主要因素，第一影响因素中县级人员知识技能问题占60%，乡级人员知识技能问题占40%；第二影响因素

中乡级机构资源问题占100%。

3、三个延误：分析5例可避免死亡，医疗处理延误100%，医疗处理延误县级医疗机构占60%；乡级医疗机构占40%。

4、评审诊断符合率：原诊断与评审后诊断符合率80%。

五、存在的主要问题

（一）基层医疗机构产科人员知识技能有待提高，体现在：产科操作常规不够规范，产科并发症及危急重症认识不足、急救知识技能不够熟练导致处理延误，风险意识不强，转会诊判断决策能力不强。

(二)基层医疗机构产科质量管理需要加强。病历质量不高，资料缺失导致诊断、处理、评审依据不足；产科工作制度及操作常规不健全，或已有制度未落实；院内急救及转会诊制度执行不力。

六、干预措施

（一）进一步加强基层医疗机构产科人员专业知识技能培训。严格执行诊疗常规，提高诊疗及保健工作质量，尤其是提高妊娠合并症和危急重症识别、诊断、处理的能力；增强风险意识和责任心，正确掌握高危孕产妇会诊、转诊时机。

（二）进一步加强母婴保健服务技术的监督和管理。健全基层助产机构工作制度和操作常规，加强院内急诊、内科、ICU等科室与妇产科的密切配合，建立健全院内危重孕产妇抢救绿色通道及区域内孕产妇抢救绿色通道，充分发挥其专科特点，及时、准确、规范救治危重孕产妇；要进一步加强高危筛查、管理及转诊流程的规范化建设，明确相应级别医院的诊治范围，保证高危孕产妇及时、安全地转诊。

孕产妇死亡评审报告篇2

讨论及报告制度

1发现孕产妇死亡（包括发生在产科及院内其它科室的孕产妇死亡），在24小时内电话报至妇保所。围产儿死亡于下月前10个工作日上报妇保所，并提交病历摘要。

2由主管业务院长、医务部主任、护理部主任、妇产科主任、儿科主任等，组成院内孕产妇及围产儿死亡评审领导小组，负责院内孕产妇及围产儿死亡评审工作

3孕产妇死亡发生后20个工作日内（或尸检病理结果出来后）组织院内死亡评审。发生围产儿死亡，在当月进行院内评审。评审时由经治医师进行纪录，并写出面报告。

4评审内容：讨论病例，明确死亡原因，总结医疗管理过程中的经验及教训，对存在的问题和薄弱环节提出改进意见，按照“医院孕产妇死亡病例报告提纲”的要求写出书面报告。

降低孕产妇死亡率措施篇3

医疗保障措施

孕产妇死亡率是衡量一个地区的经济、文化、妇幼保健工作质量的重要指标，也是实施《中华妇女发展规划纲要》的内容。随着全县经济的发展，常住人口和流动人口逐年增长，高危孕产妇也在逐年增加，孕产妇管理成为我院妇女医疗保健工作的一大难题。为了有效地降低我院孕产妇死亡率，现制定如下措施：

一、加强培训，提高产科质量

加强对本院及乡镇卫生院产科人员技术知识的培训，加强各级医院之间的沟通，全面提高产科质量。培训内容重点是孕产妇系统保健与管理、孕产妇高危因素的筛查与管理、产科适宜技术的推广、急危重症孕产妇的会诊与抢救、产后访视等，特别是急危重症孕产妇的会诊与抢救，强化应急能力与安全意识，要反复培训、演练，并组织考试，其成绩与晋升、晋级挂钩。发生孕产妇死亡的，实行“一票否决”，本取消科室及个人的评先、评优。按照《各级医疗保健机构产科建设标准》要求，加强产科建设，规范产科急救设备及药品的管理，对高危孕产妇的识别要及时，处理要果断，会诊、转诊要及时。要转变服务理念，主动服务。

二、加强管理，广泛开展宣传

加强孕产妇的三级网络建设，积极宣传孕产妇特别是高危孕产妇的医疗保健知识，提高人民群众的医疗保健意识及对高危妊娠的风险认识。加强流动人口孕产妇的保健管理,把外出打工返乡和外地户籍的流动孕妇孕情及时纳入监测范围，对流动人口高危孕产妇及时纳入管理，提高产前筛查率及检查水平。各项检查要做到位，避免漏检及重复检查，检查报告的出具要及时、准确。坚持举办“孕妇学校”，编写语言通俗、图文并茂的健康教育读本，发放至家庭。通过婚前咨询检查和产前筛查等方法，降低高危孕产妇及新生儿早期死亡的发生。

三、提高医疗水平

1、门诊医师填写《孕产妇保健手册》要及时、详细、规范、准确、完整，产前检查要系统，注意筛查高危妊娠因素，按照检查结果进行产前风险评估，注明是“一般孕妇”还是“高危孕妇”，进行高危妊娠评分，判断其对母婴健康的危害程度，并登记造册进行专案管理，定期随访。

2、住院部对分娩病人的《孕产妇保健手册》要回收管理，作为门诊医师医疗质量考核的依据。凡高危孕妇住院，均应强化服务，加强意识，积极预案，确定合理治疗方案，选择对母儿有利的分娩方式，决定适时分娩，确保母儿平安。

四、加强产后观察与访视

特别是产后2小时内，应留置产房，由专人监护，重点观察产妇的生命体征、宫缩情况、出血的多少，特别是血压、一般情况及精神状况，发现问题，及时处理。产妇出院后，管床医师要定期随访，询问一般情况、精神状态和恶露情况；提供喂养、营养、心理、卫生及避孕方法等指导。

五、提高应急水平，畅通急救通道

医院建立危重孕产妇急救应急预案，相关科室要组织学习，定期抽查。急救设备与药品要处于备用状态，时时更新。建立由妇产科、内科、外科、儿科、麻醉、检验科等组成的危重孕产妇急救小组，小组成员要保持24小时电话通畅，严格遵守危重孕产妇会诊急救的相关规章制度。与上级医疗保健机构及中心血库建立技术合作关系，全力诊治、救护孕产妇。要提高综合救治能力，提高应急能力与安全意识，沟通到位，识别果断，组织转诊积极有效。

六、完善评审制度

完善孕产妇死亡评审制度。要充分发挥组织功能，除进行孕产妇死亡病例的评审工作外，还要指导全院妇女保健工作的开展，参加全院妇女疑难危重症的会诊工作，以及传授妇女疾病防治新知识，新理论，培训基层妇幼保健人员，强化基础知识和技能，推广适宜技术。建立孕产妇死亡评审制度，并定期进行评审。分析死亡原因、提出干预措施。

通过这些有效降低孕产妇死亡措施、经验，为进一步降低我院孕产妇死亡率探索出一条新思路。

医务科

降低孕产妇死亡率的干预措施篇4

孕产妇死亡率是衡量一个地区经济、文化、妇幼保健工作的重要指标之一，也是实施《中国妇女发展规划纲要》的内容之一。针对本县孕产妇死亡率居高不下的现状（2000年149/10万；2001年130.9/10万；2002年121.5/10万；2003年92.73/10万；2004年114.53/10万；2005年106.5/10万；2006年72.2/10万），2006年以来，我县采取了切实有效的干预措施，孕产妇死亡率明显下降，孕产妇保健覆盖率达99%，住院分娩率达82.04%，高危孕产妇管理率100%，高危住院分娩率100%，具体做法如下。

1、提高认识，加强行政干预的力度。

1.1规范助产技术管理，卫生行政主管部门认真贯彻实施《中华人民共和**婴保健法》及有关法律规范，加强对助产技术服务的监督，每年组织一次对从事助产技术的医疗机构及专业人员进行检查、考核，对考核未达到要求的乡镇卫生院撤销助产技术职业资格，助产人员停止助产技术执业活动等处理，从而进一步规范助产技术服务的管理。

1.2层层签订目标责任书，卫生局与县乡两级从事助产技术的院领导妇幼人员层层签订《静宁县孕产妇系统管理责任书》，杜绝出现可避免的孕产妇死亡和创造条件可避免的孕产妇死亡，如出现将给予行政和经济处罚。

2、做好围产期保健工作，加强高危孕产妇的筛查管理，是降低孕产妇死亡的前提条件。2.1成立高危孕产妇急救中心，2006年以来，我县成立“高危孕产妇急救中心”，中心设在县妇幼保健院，由专人负责中心工作，并将急救中心的电话号码，向社会、24个乡镇卫生院及所有医疗保健机构公开，每周派信息科专职人员到县直各医疗机构收集高危孕产妇名单，再分解到24个乡镇、村级妇幼保健人员手中。乡镇卫生院每月上报一次高危妊娠名单，县妇幼保健院跟据高危因素、高危评分结果，进行定期跟踪随访，做到高危孕产妇掌握三个及时：及时发现、及时上报、及时追踪，动态了解全县高危孕产妇状态以及有针对性地适时规范处理。

2.2实施骨干责任包乡制，妇幼保健院抽调技术骨干10人，分成5组与24各乡镇的妇幼人员一起走村入户，宣传孕期保健知识并对孕妇进行孕期检查。对筛选出的高危妊娠进行检测，全程跟踪，全方位服务，确保高位孕产妇孕期、分娩期、产褥期的安全。

2.3重视三级网络建设。随着市场经济的转变，许多村医重医疗轻保健，基层保健网络几乎处于空白状态。为使孕产妇管理工作落到实处，妇幼保健院与乡镇卫生院院长协商，515个行政村由村医、村保健员或妇联主任承担妇幼保健工作。并结合村卫生所整顿，制定出村级妇幼保健员制度，明确工作职责。并根据围产期保健服务及动员住院分娩情况，由乡镇卫生院负责，抽出10-20元的金额，补助给村级妇幼保健人员，使他们能够安心从事妇幼保健工作。

2.4开展产科适宜技术的培训，不断提高妇幼保健人员的业务素质。针对全县围产期保健工作的薄弱环节，每年开展1-2次产科适宜技术培训，以妊娠合并症、并发症的识别、产科急诊的处理为重点，提高乡村两级妇幼保健人员人员对高危孕产妇的识别和处理，以及对危重孕产妇的转诊能力，做到人人过关，使培训工作落到实处。两年来共培训乡、村妇幼保健人员822人次，到省、地级医院进修28人次，从而有效的提高了妇幼保健人员的技术水平。

2.5定期开展产科质量检查，根据妇幼工作千分制考评标准，我县对产科质量进行一年四次的监督检查，发现问题及时处理。由县乡联动齐抓共管，高危孕妇筛选率、高危孕妇管理率、住院分娩率等指标都有大幅度上升。

2.6开展孕产妇转诊救护绿色通道。随着高危孕产妇管理工作的深入落实，各级医疗单位对高危、重症孕妇的转诊、救护有了义无反顾的责任。不管那里发现高危孕妇都会及时上报孕产妇急救中心。对高危危重孕产妇争分夺秒，联系交通工具或拨打孕产妇急救中心电话呼救。两年来，应用绿色通道及时转送救治重症高危孕产妇86例，母婴均安全。

2.7定期召开围产保健工作例会。组织产科、儿科及相关专业人员对孕产妇死亡、儿童死亡病例进行专题讲座，总结经验，提出干预措施，以提高产科人员的防范意识。

孕产妇死亡评审报告篇5

江川县召开2012年降低孕产妇及婴儿死亡率专题研讨会

2012年4月20日，江川县妇幼保健院召开了降低孕产妇及婴儿死亡率研讨会。卫生局副局长龚有颖出席会议，县医院院长、分管副院长、妇产科主任，中医院院长、妇产科主任，疾控中心主任，各乡镇卫生院院长，妇幼院院长、书记及相关科室人员共30余名参加了会议。

会议由龚有颖副局长主持。会上，妇幼院院长李秀燕对降低孕产妇及婴儿死亡率作分析报告，李院长就当前控制两个死亡率的背景、孕产妇及婴儿死亡控制情况、当前的态势、存在的问题及今后的努力方向等方面作了分析报告。县医院副院长付林华、各卫生院院长对进一步做好降低孕产妇及婴儿死亡控制工作分别在会上做了发言。龚副局长针对我县孕产妇及婴儿死亡率控制情况、主要经验及存在的问题及2012年妇幼卫生各项工作提出了明确要求。他说，在今后的工作中，各单位必须转变服务模式，改进服务方法。首先是要在服务工作中努力做到“早、实、快”。主要要做到“孕情发现要早、全程管理要实、危急处置要快”。其次是在具体服务工作中遵循“三个决不放弃”原则。即不能因为孕产妇及家属的不配合而放弃管理、不能因为孕产妇及家属的贫困而放弃救治、不能因为上级医疗机构的不协作而放弃转诊。再次是服务措施要体现便民、利民、惠民、爱民。要以基本公共卫生项目为平台，在妇幼保健多年来形成的良好工作基础上，进一步做好主动服务、上门服务工作，为每一个孕产妇提供优质服务。为实现两个死亡率控制目标，会议要求应着重在以下方面进一步加大工作力度：进一步加强妇幼卫生服务网络和队伍的建设；切实抓好产科建设，提高产科服务质量；进一步加大基层工作指导力度；进一步抓好制度建设；继续深入、持久地开展健康教育；加强流动人口中孕产妇和儿童的保健工作；要定期召开专题会议，认真分析孕产妇及婴儿死亡的主要原因，掌握两个死亡率变化趋势，结合自身实际，采取有效措施，切实做好降低孕产妇及婴儿死亡率各项工作，力争实现年内孕产妇零死亡及婴儿死亡率达到妇幼卫生目标要求。

苗木死亡报告篇6

自2011年5月份起，我苗圃公司陆续购入苗木，但苗木成活率不够理想，造成大批苗木死亡，通过调查了解和技术分析，认为产生该问题的主要原因有以下几点：

1、大部分苗木种植季节偏迟．5月份起，光照强，温度高，蒸腾大，对较难移植树种而言移植后容易造成地下与地上水分代谢失去平衡，对苗木成活严重影响．

2、马褂木、仁面子、秋枫、黄槐、白兰死亡原因

一、运输距离远造成起苗与种植时间太长，起苗与种植时间相差一周，由于时间太长，根系不能吸收水分，而树体蒸腾又大，造成水份严重失衡。根系由于缺水，大部分根毛死去，新根毛难生长，根吸收功能大减，种植后养护技术补救措施没有及时跟进处理，这是苗木死亡的主要原因。原因：马褂木是北方树种,对当地气候水土不太适应。

3、仁面子、树菠萝、南洋楹、菩提榕因起苗时我方管理人员不在现场指导技术处理及起苗后放置时间久才运输，运回苗圃后人手少，未能及时种植下去，拖延时间长了树皮脱水受损，侧芽萌发点受影响，整棵树全裸，后期养护淋水没到位，死亡率故然增高。

4、花叶女贞、红继木球、楜椒木性喜偏酸肥袄土壤，苗圃当地灌溉水质盐分太重，酸碱值偏高，对部分苗木体内有一种渗透压，淋水后苗木不但吸收不了水分，反而造成苗木体内水分外泄，造成苗木生理代榭失衡而渐渐枯死。

5、雷竹、罗汉竹种植时当时考虑到以后出方便，没取袋，种植后淋水不容易淋透，造成缺水，而雨天袋内进水后又不易排出，造成根透气差窒息烂根死亡。

总结以上损失原因【苗圃所有大、小乔灌木】：

一、采购的苗木品质差。

二、苗木采购季节不适宜。

三、苗木对当地水、土不适宜（大部分植物性喜偏酸，可当地土质及水源的EC值和PH值都严重超标、超值，未能得到妥善的处理）。

四、苗木移植季节不适宜。

五、后期种植养护技术没有及时跟进到位。

六、前期苗木整体养护技术未能及时落实。（种植面积大，养护工人少）。

苗圃园林部作为苗木管理的直接部门，对上述苗木死亡原因进行总结，按报损程序审报领导及成本财务部消帐处理，请公司领导对上述苗木情况进行审核批示。

附：存货盘亏报损申请表{2011年5月至2014年12月}

进货质量评审报告篇7

2007年12月22日 2007年GSP进货质量评审记录

保存年限3年（自2007年12月至2010年12月）

装订人：

装订日期：2007年12月22日存放地点：质管部

200X进货情况质量评审

首次会议记录

开会时间：2007年12月20日9：00至9：30 开会地点：公司会议室

会议名称：200X进货情况质量评审首次会议主持人：报告人：出席人员：讨论事项及结论：

1、决定12月20~22日进行进货质量评审。

2、评审员应客观、准确地记录审核结果。

3、提问、查资料相结合。

记录人：

200X进货情况质量评审

末次会议记录

开会时间：2007年12月22日17：00至17：30 开会地点：公司会议室

会议名称：200X进货情况质量评审末次会议主持人：报告人：出席人员：讨论事项及结论：

1、总经理XXX作GSP进货质量管理管理执行情况检查报告，肯定了公司对GSP工作所取得的成绩，并要求各部门要继续做好GSP工作，保证人民用药安全。

2、质管部主任XXX进行对200X年工作进行总结，并下达下一步工作任务。

记录人：

进货情况质量评审报告

一、评审目的：

为了掌握药品进货质量情况，确保在合法的企业购进合法的优质药品，保证人民用药安全有效。

二、评审依据：

《药品经营质量管理规范》、本公司的有关制度程序和国家的相关法律法规。

三、评审机构及人员：

评审机构：质量领导小组；评审人员：

四、评审项目：1、2、3、4、5、6、药品采购计划有无质管人员参加；首营企业及首营品种审核情况购进合同或质量保证协议书签订情况购进记录情况供货单位证明管理情况药品验收情况

五、评审时间：

200X年12月20~22日

六、综合评价：

经验证，供货方合法证照齐全（包括首营企业、首营品种之所需资料）。经营行为与范围与证照内容一致，履行合同能力包括药品、数量、价格、交货期及服务等方面均符合规定要求。

药品质量：所供药品标准从外观质量验收、包装情况、标签说明书等方面的检查亦符合规定要求，并存入质量档案。

药品生产企业多为GMP达标，社会信誉较高、交货及时、能严格按照国家物价部门的价格服务于需方，并注意回访，重视需方的建议和意见，能及时调整需方所提出的适应满足市场的合理要求。

七、评审结果：

药品质量符合质量标准和有关质量要求，服务质量亦符合经营规定要求，可列入合格供供货方名单，以供本公司采购药品择优选购。

XXXXX 药业有限公司

评审小组

管理评审报告篇8

**客运有限公司于2009年**月**日下午在**1分公司会议室召开2009管理评审会议，管理评审报告。出席本次会议的有总经理、管理者代表、各分公司经理、各部门负责人，公司总经理刘建远主持了本次会议。会上，各位与会者依据事先准备的管理评审输入材料作了踊跃发言，对前1阶段工作进行了总结回顾，对本公司自上次监审以来质量管理体系的适宜性、有效性及充分性和方针、目标的适宜性进行了评价，对于存在问题进行了反思和研究，对于经营方面1些新的建议进行了交流和探讨。大家畅所欲言，充分发表意见，本次会议集思广益，取得了预期效果。

与会者1致认为：自本公司质量管理体系建立以来，公司已经纳入正轨，全体员工质量意识和满足旅客需求的意识有较大程度的提高，质量目标已部分实现，这说明质量方针、质量目标切合本公司实际情况，具有较好的适宜性，可操作性强。从内审结果来看，各分公司、各部门基本上都能按质量手册、程序文件规定来开展工作，未见到系统性不合格或区域性不合格。这说明本公司质量管理目标具有较高的有效性，同时本公司质量目标在同行业中处于先进行列，也说明了本公司质量管理体系具有1定的充分性。此外，本公司质量管理体系自wo完善机制的确定，也为wo公司确保质量管理体系的有效性和充分性起到有力的......

QG－5.6－06受控状态:受控号：

2008年11月25日，在公司办公楼二楼会议室，AA总经理主持召开了2008管理评审大会，BBCCDDFF 及全体内审员参加了会议，工作报告《管理评审报告》。管理评审报告如下：

一、管理评审目的

确保质量方针、目标和质量管理体系持续的适宜性、充分性和有效性，以满足标准和相关方期望，提高公司竞争力和适应力。

二、管理评审输入

由企管部、生产部、供应组、煤炭管理科、销售科等部门为2008年管理评审输入评审材料。

三、管理评审综述

AA总经理总结了2008年我公司质量管理体系运行情况，并根据评审输入材料做出如下评审意见及要求：

（一）、审核结果：

1、2008年对AA产品涉及到的诸过程、部门和场所进行了两次内部质量体系审核。审核结果显示我公司质量体系运行情况符合标准要求，保持了实现质量目标的能力，在审核过程中对发现的不合格进行了整改，经验证整改有效。

2、自质量体系运行以来尚未发生顾客或其代表对本公司进行的第二方审核。

3、2008年3月份AA质量管理体系认证公司对我公司质量管理体系按ISO9001：2000标准要求进行了监督审核。审核过程中发现了3项一般不合格，相关部门对这3项一般不合格进行了整改，经AA公司认可后，向我公司颁发了《质量管理体系证保持书》。

（二）、顾客反馈：

销售科在售前、售中和售后与顾客沟通，对大宗用量的顾客发放《顾客满意度调查表》，了解顾客的意见和抱怨，对发现的问题及时处理赢得了顾客好评。2008年上半年顾客满意度为91.5%，达到了质量目标要求。

（三）、过程业绩和产品的符合性：

体系覆盖的各个部门均按照其职能分配高质量地完成了条款所要求的内容。如公司产品质量稳定，2008年1～10月份向AA省化工产品质量监督检验院送检AA产品各3次，AA产品监督检验报告显示：产品符合GB 2440-2001标准，结论均为合格，DD产品监督检验报告显示：产品符合GB338—2004标准，结论均为合格。生产部严格执行工艺指标，作到了工艺调优，对体系覆盖的产品按照国标要求实施产品检验并保存了相关记录。同时，生产部、企管部、煤炭管理科等部门对不合格品进行了评审和处置，有效地保证了不合格品的非预期使用。

（四）、预防和纠正措施状况：

等级评审整改报告篇9

×卫计委：

×卫计委领导于×年×月×日率专家组一行七人来到我院，通过听取汇报、查阅资料、现场检查与考评等方式对我院申报的二级妇产专科医院进行了现场评审。评审结束后，针对专家组评审反馈的问题，我院领导及各科室负责人以研讨会的形式，对评审存在的问题逐一梳理，并提出有针对性的措施，把整改措施落实到各职能部门及科室，现将整改情况汇报如下：

一、组织结构管理

1、建立了院科两级管理制度，医院实行院长负责制，科室实行科主任负责制，全院各级各类人员必须遵守国家的法律法规和各项规章制度，严格履行岗位职责，严格按操作规程办事。做到层级管理清晰，责、权、利明确，严格考核，使医院逐步走向科学化管理的轨道。

2、明确了医院组织架构图。(见附件一）

二、关于剖宫产率过高，我院加强领导，落实责任。加强培训，提高质量。

1、广泛开展阴道分娩宣教，采取多种渠道，多种形式对孕妇及家属进行产前宣教，让他们正确认识阴道分娩是一个正常、自然的生理过程，指导孕妇合理饮食、适量运动，降低巨大儿的发生率，产时鼓励产妇消除顾虑、恐惧、焦虑的心情，树立自然分娩的信心。

2、同时加强妇产科医务人员整体产科技能水平的提高，不断提高责任感，结合多方面的因素准确评估孕妇阴道分娩的可能性，提高阴道助产技术，防止产科并发症和合并症，积极正确处理产程，减少社会因素。

3、严格掌握剖宫产指征，制定并掌握剖宫产相对适应症及绝对适应症，医患要共同认识剖宫产的利弊关系，降低知情剖宫产率。

4、加强组织领导，将降低剖宫产率纳入产科重点目标，加大力度，采取有力措施进一步降低剖宫产率。突出奖惩措施，在保障安全的前提下，努力提高医生和助产士开展阴道助产的积极性。

5、不断加强对产科人员的规范培训,努力提高产科助产术水平，严格掌握剖宫产指征。积极开展无痛分娩、家属陪护分娩等助产服务，最大限度减轻产妇分娩中的痛苦，加强产时监护，提升产科服务质量。

三、院感职责不明确

院感明确职责，成立了以业务院长为组长的医院感染管理领导小组并拟定医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，具体组织实施、监督和评价。

四、手术室格局整改

针对手术室布局不合理，我们通过外出参观、请教专家结合实际情况已完成整改。（见附件二）

五、设立高危重症监护室

根据要求已设立高危重症监护室并配备了抢救车、氧气瓶、心电监护仪、呼吸机、吸痰器、负压吸引瓶、静脉切开包等仪器。

六、医疗废物处置流程不规范。

我院成立了医疗废物管理小组，明确了工作职责。完善了医疗废物管理制度、医疗废物交接登记制度、医疗废物暂时贮存点工作制度、专用盛装、运送工具的消毒制度、医疗废物管理工作人员职业安全防护制度、医疗废物管理人员职责、制订了本院院内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生的应急预案，做到医疗废物规范管理,完善了医疗废物处置的标志和标识。（见附件三）

七、医疗质量及医护人员知识培训的改进

（一）、医疗质量的改进

1、成立了医疗质量及病案管理小组。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作常规。

2、建立了医疗安全管理小组、药事管理小组、护理管理小组、医院感染管理小组、输血管理小组分别负责相关事务和管理工作。

3、执行以岗位责任制，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作常规。

4、医疗质量管理小组定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

5、医疗及病案质量管理小组应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

6、医院或科室组织相关人员学习卫生法律和规章制度、操作规程及医院有关规定，医疗及病案质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”强化培训。临床医师体格检查技能、医护人员人人掌握徒手心肺复苏技术、新生儿复苏技术操作及常用急诊急救设施、设备的使用方法。

（二）、医护人员培训

1、制定学习计划，医护人员加强专业技术能力培训，加强培训的组织领导，加大临床、医技“三基三严”理论知识的学习和操作技术的培训，狠练基本功。以医学临床“三基三严”培训为中心内容，落实十八项医疗核心制度，认真抓好医务人员全员培训工作，尤其是加强住院医师的急危重症的处理能力，不断提升全院医务人员的整体素质，以提高我院的整体医疗水平。

2、护理部加强理论知识培训，落实十四项护理核心制度。科室结合本科专业制订本科培训计划，并认真落实实施，开展各种形式的理论学习活动。（见附件四）

以上是我院整改情况，感谢×卫计委领导和各位评审专家的意见，通过此次二级妇产专科医院评审，使我院在管理方面有了更进一步的完善。

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