分开的时候
静静的坐在公司新址旁边的空地上，想着自己初进公司的梦想、理想、抱负、还有悲哀时的排遣方法，就像此刻这样，静静的坐在那里，看着黑夜笼罩中的正在建设的公司新址的工地，默默的回想自己进公司以来的点点滴滴。
灵进入这个公司纯属偶然，那时灵大病初愈，从生死线上挣扎回来的灵，心里对人生，对梦想有了另一个了解，在家里躺了两个月后决定重新经营自己的.事业，重新经营自己的人生。
也许缘分就是这样产生的，恰逢史去人才市场招人，恰巧遇到了灵，就这样灵进入了史的公司，从最基本的工作做起，一路走来，灵最后做到了高层管理岗位，对史也慢慢的由了解、仰慕、平淡、到珍惜。就这样，史成了灵心中的一颗树，天长日久慢慢的生根、发芽、长大。
也许是坐的姿势长了，灵擦去了坠在腮边的一滴眼泪，换了一个姿势，想着这天的事情经过，本以为自己已经获得了史的信任，正因工作需要，灵拆开了一个密封的协议，她不知道这是史要保守的秘密，结果引起史的大发雷霆，中层领导会议上点名将灵很很的吵了一顿。
也许是超脱了人生的世俗凡事，或许被沉重的压力磨平了棱角，灵没有感觉心痛，只是觉的史生气的时候也会有很温暖的感觉，不属于自己的温暖，也许自己该离去了。：
这天灵没有上班，静静的在家里等史的电话，灵知道，昔才如命的史必须会给她打电话的，正因史一向当她是小妹，给予她超越一般员工的爱与关怀，灵的成长，很大一部分得益与史的栽培与关爱。但这天，灵真的想离开，想逃离史的身边。最后史的电话来了，依然是兄长般的关爱，与满怀的歉意。“我们见面谈谈吧”灵对史说，和史约在咖啡馆。
两杯冒着热气的咖啡，两人对面而坐，不知是咖啡的热气还是自己眼中的泪水，灵觉的坐在对面的史有点模糊。
“你放我走吧？”灵说。
“为什么”史觉的很惊讶。在史的面前，灵一向都觉的自己很傻，很简单，就像一颗玻璃珠，被史看的很透彻，没有一丝隐藏。
“我有我的理由，说了不如不说。不说你永远是我尊敬的兄长，说了，我们连朋友都做不成了。”灵苦笑了一下说。
“我想知道。”，史打量了一下坐在对面的这个女生，这天没有了往日生硬的职场装束，原来她也有这么长的一头秀发，原来自己一向忽落了自己身边的这个女生，一向将她当做了战友，忘却了她的性别，想到这儿，史的心中忽然有一丝心酸。
“说了不如不说。”灵喃喃的说，像是说给自己，又像是说给史听。
“我必须要听，说的合理了我就放你走，说的不合理你不准离开我。”史的霸道本性显现出来。
“你真的要听吗？”灵的眼泪缓缓的流下泪。
“真的，我想听”史的心头也有点酸，虽然没有向儿女私情上想，但一向以来，灵史自己无话不谈的朋友。
“唉”灵叹了一口气，也罢看来我们的缘分到此结束了。“其实早在三年前我就离婚了，一向以来，你就是我心中唯一的寄托，明知得不到却又深深藏在心底的你啊。“灵的眼泪滴在了咖啡里，画了一个圈。
史的嘴张的大大的，呆在了那里，他对灵的爱是兄长的，是长辈的，从来没有动过任何歪心思，想不到灵却爱上了他，为他忍受了三年的孤独。
”看见你给嫂子在一齐我会吃醋，看见你给别的女员工亲近我会悲哀，明知得不到的感情，你放我走吧，我情愿将这些都埋在心底，去爱我心中你的影子而不愿意正因这天的表白影响你的家庭、事业和一切的一切“。
唉！这次轮到史叹气了，看着眼前的女生，明知得不到却为自己付出的女生，史不知如何是好。
看着局促的史，灵苦笑了以下，走到咖啡桌的对面，轻轻的坐在史的旁边，将头埋进了史的怀中，这是灵在千百回梦中的依恋，这天最后有了片刻的真实。
史用颤抖的手将灵揽在怀里，轻轻的说，你走吧，我放你走，但你永远是我放出去的放风筝，我会想着你的。
”嗯！“灵轻轻呢喃，我的明天在那里。
再见面时我们会是怎样，灵静静的想。也许……
“十二五”医改规划提出的医疗保险“管办分开”是根据转变政府职能的要求, 明确医疗保险经办和监管职责, 解决社会保险行政部门既办医疗保险又管医疗保险的问题, 完善基本医保管理和经办运行机制。而医保经办机构的经办与管理工作是根据我国社会保险法第七十三条、第七十四条和2007年劳动保障部《关于城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作的意见》确定的主要职能, 既要提高经办能力, 又要加强管理服务, 二者不能分开。
医疗保险“管办分开”应区别于政府其他部门转变职能的“管办分开”, 只能是“完善基本医保管理和经办运行机制, 明确界定职责, 进一步落实医保经办机构的法人自主权, 提高经办能力和效率”。不能改变政府举办社会医疗保险的初衷, 不能改变社会医疗保险广泛性、共济性、强制性的特点, 更不能引入医保经办机构之间的竞争, 使之变成营利性机构。因此, 医疗保险不宜“管办分开”, 而是社会保险行政部门给予医保经办机构更多的经办管理授权。医保经办机构作为医保政策的执行者与政策制定的参与者, 在全民医保背景下, 需要成为积极而又强势的医疗服务购买者, 这就需要社会保险行政部门根据相关法律和行政法规规定, 授权医保经办机构更多的经办管理权限, 使其真正成为参保单位缴费基数稽核监管、择优选择定点机构、参与制定药品库、耗材库、诊疗项目库和标准及病种设定、确定医疗服务费用医保支付价格、分析和评价参保患者就诊信息、控制医疗费用不合理上涨并监督医疗服务质量的职能部门。
我丈夫会瓦工手艺，前些年靠手艺，从村里出去进城打工，近些年从村里带出了一些人，自己组织了一个工程队，当上了包工头，挣了不少钱。有钱后，他开始一两个月回来一次，后来一年才回来一次，听说在外面有相好的，并住到一起了。有就有吧，我没计较。为了孩子，为在他家和我一起生活的老母，为维持家庭的稳定，我一直忍着。谁知不回家倒成了“理”，最近他竟以分居累计已达两年为由，向法院提起离婚诉讼，并要求法院判决离婚。请问，他的理由成立吗?夫妻分居作为判决离婚的理由，时间可以累计计算吗?
读者林艳
林艳读者：
《婚姻法》第三十二条规定，人民法院审理离婚案件。应当进行调解，有因感情不和分居满两年的情形，感情确已破裂的调解无效，应准许离婚。分居作为夫妻感情破裂的表现形式，不是简单的分开。一、分开的前提必须是感情不和。因工作、居住条件等原因，分开居住无论多长时间，也构不成这里的“分居”。二、分居的时间，必须是连续的，连续的时间到起诉立案的前一天必须满两年。分居、同居。再分居。这样分居的时间不能连续计算，分居的时间应当从他们同居后再分居重新起算。三、因感情的原因夫妻分居已达到两年，并不必然判决离婚，其前提是仍应调解，调解无效方可判决离婚。从以上的论述看，你丈夫所谓“分居”的理由是不能成立的，法院是不会以他的夫妻累计分居已达两年为理由判决你们离婚的。
2. 没牵住你的手是我一生的错，无论是在天涯海角还是近在眼前，你都是我心中最深的思念最深的痛!
3. 我们匆匆告别，走向各自的远方，没有言语，更没有眼泪，只有永恒的思念和祝福，在彼此的心中发出深沉的共鸣。??
4. 分离，有点难舍，但不欣然;有点遗憾，但不达观。由于相逢的盼望在抚慰。
5. 多情自古伤离别，真正懂得这一诗句，是在毕业临别的时刻。与每一位同学握手，无论同窗生涯中是亲如兄弟还是形同陌路，此时都是“执手相看泪眼，竟无语凝噎”。回家以后大病了一场，曾自许洒脱得无所牵挂，却还是为离别所“伤”不轻。
6. 不要说珍重，不要说再见，就这样，默默地离开。但愿，在金色的秋季，友谊之树上将垂下丰硕的果子。
7. 挥手告别，扬帆远航，别不了的，是你抛出的那根友谊的缆绳，无形中牢牢地系在我的心上。
8. 分别已久，相见亦难，让这小小的纸片带去我真诚的心，捎去我永恒的爱。
9. 离别，能使浅薄的感情削弱，却使深挚的感情更加深厚，正如风能吹灭烛光，却把火扇得更旺。
10. 别离，是有点难舍，但不怅然;是有点遗憾，但不悲观。因为我们有相逢的希望在安慰。
11. 蓝天上缕缕白云，那是我心头丝丝离别的轻愁;然而我的襟怀和长空一样阴沉，因为我想到了不的重逢。
12. 离情愁苦是因为相聚欢乐，假如重逢有加倍的欢乐，那么，我宁愿承受更大的愁苦。
13. 你走了，在那漫长的时刻里，我的心就像秋树，叶片无奈地飘洒一地，只把寂寞挂在枝头，
14. 我们不得不分离，轻声地说声再见，心里存着感谢，感谢你曾给过我一份深厚的情谊。
15. 离别，有点难舍，但不怅然;有点遗憾，但不悲观。因为还有相逢的希望在安慰。
16. 我们用双手紧紧地握别，让感觉在手中轻轻撩过，共享一份难忘的温馨 ……
17. 真正的友谊决不会因离别而断隔。你的朋友将因离别而加倍地珍惜你的友情。
18. 一朝离别后，两地人消瘦，三餐没胃口，四季少春秋，五体投地愁，六亲劝不住，七情无归宿，八分是孤独，九九盼归一，十全人长久。
19. 凭着你的赤诚仁爱与多才多艺，纵使远离故土，浪迹天涯，又何愁寻觅不到情投意合的知音?
我这辈子唯一能放下的只有筷子。
对于爱，可能是因为我们都太小吧。
感情的付出，不是真心就会有结果。
我真旳曾误认为，疼我是你旳责任。
谎言说的太多，总会知道真相的.那天。
当爱已成习惯，遗忘它的只需要时间。
在我心里，有个比世界还重要的那个你。
就算世界荒芜，也有一个人会是你的信徒。
爱只有被抛弃了，才知道那是撕心裂肺的痛。
时间可以证明一切，但时间却不能代表一切。
有没有一个地方，让我可以不惧悲伤的躲藏。
我们始终都在练习微笑，终于变成不敢哭的人。
当你穿上了爱情的婚纱，我也披上了和尚的袈裟。
还是那么在乎你的一举一动，即使我们已经分开了。
我们是平行的铁轨，除非发生事故，否则不会错位。
我知道，你已经有了他的好，我只是自欺欺人罢了。
如果有一天我失去了你，那么我在世上活着也没有意义了。
只是习惯一味习惯。习惯拥有的一切，甚至没有拥有的一切。
分开伤感说说最新
1. 放下曾经的幸福、才能遇见我的幸福。
2. 我爱的人九个字母二十八画三个字。
3. 我可以不知道你的名和姓 我不能不看见你的大眼睛。
4. 再花心，内心深处也有一个自己真正深爱的人。
5. 学着遗忘从前 只珍惜现在的你。
6. 没有备注，也能一眼认出的人，对你很重要吧。
7. 等待 不是因为那个人会回来 是因为还有爱。
8. “我们在一起好不好，给我一个字的回答”“孬”。
9. 灯红酒绿成就男人雄心。水性杨花显尽女人风情。
10. 只要拥有了你那怕看不见明天的太阳我也愿意。
11. 深爱到了一定的程度也会变得厌倦疲惫。
12. 这一生中能遇见你是一件特别幸运的事 不会奢求你一直陪着我 至少吧 现在别走。
13. 可惜我不是陈奕迅也不是k歌之王我能给你的就只有稳稳的幸福。
14. 如果我以后结婚的对象不是你,你来抢婚吧,我会穿平底鞋。
15. 我喜欢站在你的左边，那样我就可以离你的心脏近一点。
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1. 不管是谁的错先道歉的那个人一定是最在乎你的人。
2. 我会留长发，等爱我的人。
3. “如果有人说喜欢你怎么办?”“我会说不可以”。
4. 若爱情需要乞讨，我宁愿一人。
5. 你不懂 一直找话题跟你聊天的人有多么喜欢你。
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10. 我们不要吵架不要离弃不要背叛不要欺骗不要随便说分开。
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12. 别人指着你的痛处哈哈大笑,你却只能傻傻地笑着。 你翻脸 别人会说你开不起玩笑。
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14. 爱情，不是找一个能一起生活的人，而是找一个人，没TA，就没法生活。
15. 从没暗恋过你 因为藏不住的喜欢。
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3. 我做好了要与你过一辈子的打算 也做好了你随时要走的准备 这大概是最好的爱情观 深情而不纠缠。
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5. 幸福就像你身后的影子，你追不到，但是只要你往前走，它就会一直跟在你身后。
6. 我管你奥利奥够不够薄，我管你雪碧透不透心凉，我管你奶茶杯绕地球几圈 ，我只管我家爱人过得好不好。
7. 你看到的只是一个来访的时间 怎么会知道我停留了多久。
8. 一个男人最大的失败不是没有女生喜欢他 而是喜欢过他的女生觉得自己当初瞎了眼。
9. 问我为什么喜欢他 这种难度就好像在描述水是什么味道一样。
10. “你眼睛好美!”“你好自恋!”“我哪儿自恋了!”“我眼里都是你啊!”
11. 如果你想哭的时候就给我打电话我不能承诺逗你笑但我可以陪你哭。
12. 我这辈子没有拼了命的爱过谁没有为了谁那么努力过但是你是我生命中的一个例外一个很大很大的例外。
13. 遇见一个温柔待你的人真是幸运 别漂泊了愿她是你的长情 别再喜欢我这种累赘 走吧 星光不问过路人。
14. “你的周边视力是多少”“有你的地方我都能看得到” “你的中心视力是多少”“想你的时候我就能看到你。”
15. 君甚好矣，值得珍惜，亦值得我放弃。
16. 幸福，其实很简单。当我失落、当我伤心、当我落泪，你会走到我身边给我一个拥抱，毫不犹豫。
17. 为什么会想你 因为就像人们早晨中午或者晚上都要吃东西一样吧 是一种习惯啊。
18. 给你三个选择：第一、做我媳妇儿，第二、做我女人，第三、做我老婆，选吧。
19. 我吵我闹，都是因为你对我太重要。
20. 这是我们的第九年 谢谢你一直在我的生命里爱我。
21. 对喜欢的人不需要备注，因为他占了一个分组。
22. 我深信，会有一个人是为了受我的折磨，而来到这个世上的。
23. 爱到妥协 也无法将故事再重写 你已下最后通牒 我躲在我的世界三年。
24. 那个女人的身影再也不会是我 你曾说过会给我永远的爱 我却守着这个承诺在等待。
25. 我费尽心机努力爱你 再苦再累再艰难我愿意 只要你开心 上帝 请保佑我的爱。
26. 前些天路过一家店里面放的歌突然莫名戳中我泪点。想回家了，哪里都比不上家里好。
27. 【 你知道吗、你已经开始影响我的心情了、】
28. 明知道你根本就不爱我 我却还是爱上你.
29. 是女子就请明媚点，哪怕是明媚的悲伤。
1 管办不分及其危害
目前, 我国医疗保险管办不分是指医保行政主管部门与经办机构具有事实上的行政隶属关系, 前者既履行监管职能, 又参与微观经办, 而后者没有独立性。主要表现为:医保行政主管部门既是“游戏规则”的设计者, 又是“游戏”的参与者;既当“裁判员”又当“领队”和“运动员”;医保行政主管部门对经办机构的人、财、物具有高度管制权。
管办不分危害到全民医保体系的运行, 具体表现在以下几个方面:
1.1 权力运行难以得到有效约束。
在管办不分的情况下, 一方面, 医保行政主管部门千方百计确保经办机构的经营垄断权, 并为其争取尽可能多的政府投资 (通过补贴需方的方式) ;另一方面, 难免以此作为交换, 向医保经办机构要权要利。管办不分容易造成隐性的双向利益输送, 权力运行不透明, 得不到有效约束。
1.2 容易导致经办机构垄断。
在有些地方, 医保经办机构不仅垄断了基本医疗保险市场, 甚至还垄断了补充医疗保险市场。由于没有竞争, 参保人和医疗机构没有选择的空间, 再加上行政主管部门对人、财、物等方面的严格管制, 医保经办机构自身很难有改革与创新的动力。
1.3 制约医保体制机制改革。
在管办不分的状况下, 医保行政主管部门热衷于为需方争取更多的政府投资 (相对于投资供方, 这显然是正确的改革方向) , 但重塑医保体制和机制的动力不足, 造成相关的改革停滞不前。其主要原因在于, 管办不分造成医保行政主管部门与经办机构之间的利益共同体。这种既得利益格局妨碍了机制的重建, 因为一旦新的机制发挥作用, 医保行政主管部门的权力和地位就会被削弱。
1.4 管办不分造成医疗保险治理结构失衡。
医保经办机构、医保定点医疗机构与商业保险机构三者本应是平等的契约关系, 但由于管办不分, 医保经办机构与其他机构事实上却成了不平等的监管与被监管关系。当医保经办机构与商业保险机构、医保定点医疗机构及参保人之间利益发生冲突时, 医保行政主管部门会首先保护医保经办机构, 而忽略其他方面的利益。
2 管办分开及其理论依据
管办分开是指监管与经办职能分开, 即政府机构只扮演制定政策和监管政策执行的力度问题, 具体的医疗保险经办、微观管理方面的决策应该留给经办机构自身, 让其成为独立法人。同时, 要引入竞争机制, 改变经办机构的垄断格局, 实现从单一付款人向多个付款人的转变。
2.1 管办分开就是通过分权约束政府的权力。
管办不分形成事实上的集权模式。因此, 管办分开某种程度上就是“分权化”, 即政府医疗保险行政管理部门在公共事务管理和公共服务中, 将相关权力、责任向市场组织与公民社会转移。从当代西方各国分权改革的理论与实践看, 分权化实质上是政府重建权力结构的过程, 它涉及多种形式、不同层次、不同程度的权力重新调配与分配格局。其中, 市场化分权是分权化改革中的一个核心方向, 放松管制是这一形式的主流思想, 即政府与市场、准市场和非政府组织之间的分权, 充分发挥市场具有竞争和对个人偏好敏感的特点和优势, 从而达到权力分化、打破政府集权的目的。市场化分权属于横向分权, 即政府在获得合法性权力空间的基础上, 向与公共部门平衡的市场和社会分散公共服务功能以及决策权, 政府是掌舵者而不是划桨者。这种分权维度旨在形成一种权力制衡机制, 限制政府垄断社会经济生活的能力, 促进民主和公民社会的发展。
政府权力的“知止”, 单靠主权者自律是做不到的, 其权力边界应通过外在力量的约束来划定和实现。因此, 管办分开要通过外在制度性力量的约束, 划定政府在医疗保险中的权力边界, 同时以经办机构的独立性和自主权利主张, 制约政府的权力。
2.2 管办分开在于打破垄断, 实现选择、竞争和效率激励。
如上分析, 管办不分造成了医疗保险经办领域的垄断。在统筹区域, 只有一个与行政权力结盟的经办机构, 形成事实上的“单一付款人”。实现管办分开, 有利于打破这种行政割据型垄断, 实现多个付款人制度。多个付款人制度有利于贯彻选择、竞争和效率激励等福利改革的一般原则。
雅诺什·科尔奈和翁笙和 (2003) 在论述福利部门改革时谈到, 需要遵循的第一项原则就是个人权利或个人自主权。即要推进的改革必须增加个人在福利事务中的决策范围, 减少政府的决策范围。我们强调政府在基本健康保障制度中的责任, 并不意味着赋予政府、政治程序和官僚体制非常广泛的资源控制权。
同时, 还要坚持竞争性原则, 即不应该存在国家所有和控制的垄断, 允许在不同的所有制形式和协调机制之间存在竞争。实行竞争性原则的理由源于个人权利原则, 因为有竞争才便于公民选择。如果他们不喜欢由国有机构提供服务, 也能够从非政府部门获得。也就是说, 政府没有理由要求公民只接受单一付款人制度, 应该有一个公民能够从中选择的不同所有制和多种协调机制的“菜单”。
按照竞争性原则, 基本健康保障制度应该向私人的非国有机构, 包括营利性机构和非营利性机构开放, 可以建立新的保险组织或者对现在由政府所有的保险组织进行私有化改革、发展商业保险等。同时, 要大力发展非政府、非营利性机构, 使之与单纯的政府所有和单纯营利的商业保险机构并存。
秉持竞争性原则, 开放包括基本健康保障在内的福利部门, 可以分散风险。雅诺什·科尔奈和翁笙和 (2003) 在批判那些坚持完全由国家控制福利部门的错误观点时指出, “经典的著述 (常识也表明) 提出了一个简单的规则:不要把鸡蛋放在同一个篮子里。用投资组合术语表达就是:分散投资。”
最后, 实行分散化的多个付款人制度也有利于提高效率。通过历史性的比较制度分析所得到的总结性论断是:以私有和竞争为基础的分散化占支配地位的制度, 比集中化和计划经济的制度更有效率。
综上所述, 建立符合市场经济体制的医疗保险公共管理体系, 根本着眼点是让政府告别微观决策和执行角色, 实现政策制定、执行及监管三者分离, 政府部门不再负责具体业务经办和服务提供, 实现管办分开和经办领域的竞争, 保障个人自主选择权利。
3 管办分开的路径选择
实现管办分开, 首先需要明确医保行政主管部门的权力边界, 界定医保经办机构的属性与定位。在此基础上, 医保经办要引入竞争机制, 从“单个付款人”走向“多个付款人”。
第一, 明确医保行政主管部门的权力边界。行政主管部门负责医保政策制定和医保经办监管, 依法行政, 而不是依靠行政命令和人财物控制权来管理, 割断其与经办机构之间的“父子”关系。
第二, 明确医保经办机构的属性与定位。目前医保经办机构为“参公”事业单位, 应取消其行政级别, 将其定位回归为具有独立法人资格的非营利性、非垄断的医保经办实体, 负责医保基金使用。
第三, 医保经办引入竞争机制。通过竞争赋予参保者和医疗机构选择医保经办机构的权利。首先, 实现现有经办机构之间的竞争。其次, 引入新的竞争主体。如前所述, 中国目前的医疗保险制度实行的是集中的单个“付款人”制度, 即各项医疗保险业务由设在医疗保险行政主管部门内部的官方医疗保险事业管理中心 (局) 经办, 履行单个“付款人”的功能。虽然目前医疗保险的统筹层次不高, 各个地区都有自己的“付款人”, 但在特定的统筹区域, 每个“付款人”都是垄断的, 排斥了其他保险组织形式的竞争。这种垄断让公众丧失了自由选择权, 剥夺了居民的退出途径, 而退出权恰恰是能刺激保险经办组织创新、发展、优化服务的关键。垄断保险组织无论在其管理还是在与卫生服务提供者的相互影响中都不存在努力实现最大化绩效的经济激励。因此, 需要引入各种形式的竞争主体。如同在其他任何领域一样, 竞争将会导致更大的创造、创新和对消费者需要的关注。竞争机制的引入, 可以改变医疗保险目前以“官设、官管、官办、官督”为特色的“管办不分”的典型政府集权管理模式, 实现管办分开。
摘要：医疗保险管办分开是通过分权约束政府的权力, 打破垄断, 实现选择、竞争和效率激励。为此, 需要明确行政主管部门的权力边界, 界定经办机构的属性与定位, 并引入竞争机制, 从“单个付款人”走向“多个付款人”。
关键词：管办分开,医疗保险,管理体制
参考文献
[1]埃莉诺奥斯特罗姆.公共事务的治理之道[M].上海:上海三联出版社, 2000.
[2]J.布莱泽.地方分权:比较的视角[M].北京:中国方正出版社, 2009.
[3]熊茂友.管办分开:破除“父子”关系促进公平竞争[J].医院领导决策参考, 2013 (11) .
[4]雅诺什科尔奈, 翁笙和.转轨中的福利、选择和一致性[M].北京:中信出版社, 2003.
[5]郑功成.从政府集权管理到多元自治管理——中国社会保险组织管理模式的未来发展[J].中国人民大学学报, 2004 (5) .
[6]朱恒鹏.医疗保险亦需管办分开[EB/OL].http://www.caijing.com.cn/2010-0817/110499012.html, 2010-08-17.
对80后的我们而言，同居不是个陌生的字眼。身边的同事，好友，谈了恋爱的，几乎都在同居着。和陈平交往半年后，他几乎是水到渠成地向我提出了同居的要求。可是我却犹豫了。
我忘不了，和初恋情人阿森长达三年的同居生活所带给我的深深伤害。
那时我参加工作不久，在一次商务会议上认识了阿森。我和他可谓一见钟情，不久，我们就有了亲密接触。
之后，每次约会，阿森都要把我带回他的出租屋缠绵一番。激情过后，阿森拥抱着我，温柔地说：馨儿，两个人这样分开住太辛苦了，不如我们同居吧。
虽然身边有不少的男男女女都在同居，可是我并不赞同这种行为，我觉得两个人既然决定住在一起，享受相守的甜蜜和幸福，为什么不干脆结婚呢？
我说出了自己想结婚的意思，阿森沉默了一会儿，说：馨儿，我也想结婚，可是现在不行，我们连买房的钱都没有，我可不想我的新娘住在出租屋里。等我有了经济基础，我要举办一个盛大的婚礼，风风光光地迎接你。
架不住阿森的纠缠，我半推半就地答应了他。两个人刚住在一起的时候，都觉得新奇和激动。我把小屋收拾得整整齐齐，每天还像个家庭主妇一样安排好一日三餐。阿森搂着我一迭声地叫好老婆，他说他终于过上了男人梦寐以求的生活。
投之以桃，报之以李，吃过饭后，阿森主动洗碗收拾厨房，还把水果削好了送到我的口里。晚上，等待着我们的还有美妙的性爱大餐。我感觉自己像个新婚的小妻子，沉浸在初为人妇的幸福和甜蜜之中。
同居半年后，激情慢慢地冷却，我开始感到同居并不像想象中的那样美好和轻松。我不是阿森法律意义上的老婆，却承担着老婆全部的责任和义务。我要买菜做饭，洗衣拖地，阿森却一天天习惯了这种衣来伸手饭来张口的生活，他不再像刚刚同居时那样积极地和我分担家务，在我疲累的时候为我按摩，哄我开心了。相反的是，他开始挑剔我的失误，衬衣领子没洗干净，饭菜做得不合口味，他像个理直气壮的丈夫，对我吹胡子瞪眼，摆脸色给我看。
我又气愤又无奈。从严格意义上来说，我不是他的老婆，我只是他的女朋友，如果不是同居，哪个男人敢这样对待自己的女朋友呢，还不得哄着宠着，生怕女朋友不高兴，一个转身就飞走了呀。
因为这些家务琐事，我们开始频繁地争吵。每次阿森认错的态度都非常良好，可是一转身，他依然如故。我心里委屈，也只好安慰自己，结了婚的男人都会变懒，自己就当是提前实习吧。
不久，我发现自己怀孕了，心想干脆结婚吧。
我是以喜悦的心情告诉阿森自己怀孕的事情的。可是阿森的眉头皱得紧紧的，他说，这个孩子来得不是时候，目前他正被上头看好，升职加薪指日可待，正是一心一意为前途打拼的时候，这个时候怎么能要孩子結婚呢？他没有这个精力也没有这个时间啊。
我失望极了。阿森态度坚决，完全没有商量的余地。做手术的那天，他说好要陪我的，结果我在医院等了半天，却只等来他一个电话，他临时有事来不了。
你自己一个人能行的。他说。
躺在冰冷的手术台上，忍受着来自身体深处的疼痛，我哭了，哭得非常伤心。
第二天，依然去上班。同事见了都惊呼，你怎么了，脸色好差。我苦笑，我能说什么呢，说自己怀孕了，刚刚做了人流手术？对不起，你没有结婚，享受不到假期，也不能理直气壮地叫自己的妈妈或是婆婆来侍候小月子，而那个唯一知道你身体受了巨大伤害的人没事一样地出差去了。
春节的时候，我和阿森一起回了家。爸妈从我们的言行中判断出我们已经同居了，他们说，总这样同居也不是办法，你们还是赶快结婚吧。
我开始一次次地催促阿森结婚。每次，阿森的理由都是他不想委屈了我。我说，我爱你，我不在乎那些外在条件。他说，那是你们女人的想法，不是男人的想法。
逼得急了，阿森说，你俗不俗啊，你就那么在乎那张纸吗？
同居了三年，阿森连一点结婚的意思都没有。有一次，他说，都老夫老妻了还结什么婚啊，新婚旧媳妇，想想都没劲。
我彻底绝望了，已经对我熟悉到几近麻木的阿森哪里还有跟我结婚的激情。分手是我提出来的，我不想再跟阿森耗下去了，女人的青春有限，我耗不起。阿森明显地松了一口气，一副如释重负的表情。
回首这三年的同居生活，我感慨万分。两个人从最初的甜蜜恩爱到最后的反目成仇，过着夫妻一样的生活，却没有婚姻做屏障，在面对同居生活的琐碎和纷争时，自然也没有足够的耐心和容忍。想来，这是大多数同居生活走向失败的原因。
再次谈恋爱是在和阿森分手一年之后。我和陈平是经人介绍认识的，然后，陈平也不能免俗地提出了同居的请求。他自己按揭了一套两室一厅的房子，希望我能够搬去与他同住。我开玩笑地说，同居和结婚的区别只在一张纸，我们为什么不结婚呢？
陈平说，要一个男人下决心结婚不是一件容易的事，更何况，他也希望在结婚前两个人能够相互了解得更深入，贸然结婚其实也是很不严肃的。
我说，我基本上同意你的观点，但是我不看好同居，同居是对婚姻的超前消费，但是却又没有婚姻的保障，相较于同居而言，我有更好的建议。
什么建议，说来听听。陈平很感兴趣地说。
我们分开同居吧。
其实这是我新近从网络杂志上了解到的一种新型的两性关系。所谓分开同居，就是一对情侣保持固定的性关系和亲密的情感关系，但却不住在一起。相较于同居而言，分开同居能够让男女之间更为持久地保持着新鲜感和吸引力，两个人也就更容易走进婚姻。
这个建议的确有趣，陈平点头，那我们就试试吧。
约定分开同居后，我和陈平平时都忙于自己的工作，只在周末的时候相聚。聚会地点有时在陈平家，有时则在我的出租屋。两个人同心协力地准备一顿色香味俱全的大餐，度过一个难忘的周末。周一则以全部的精力投入到工作中，等待着下一个激情周末的来临。
这种等待让人心痒难耐，也充满了甜蜜。我总在午夜接到陈平情意绵绵的电话。亲爱的，我想你了。
我也是，我说。
如果此刻你就在我的身边，我将是世界上最幸福的男人，陈平说。
我不发一言，只轻笑。
你不想我吗，我现在就开车过来好不好？
说实话，我也很想你，但是你现在最好还是乖乖地睡觉吧，明天还要上班呢，我可不想你累坏了。我委婉地拒绝。城市并不大，两个人想要在一起是非常容易的事情。但我不想放纵自己的激情。我努力地约束着自己，也约束着陈平，等待着周末的到来。虽然等待让人有些无法忍受，但如果等待过后的快乐是翻倍的快乐，那么这等待也是值得的。
经过上次那场失败的同居后，我深信，适当的距离更能持久地保持自己在心上人眼中的魅力。相爱的男女都恨不能日日夜夜相守，可是激情过度地挥发过后往往便是疲惫和厌倦。这与道德无关，只是人类与生俱来的劣根性。我对此有过切肤之痛，所以时刻提醒自己不要重蹈覆辙。
难道你不担心我会被人抢走吗？一个阳光绝好的周末，我和陈平相约去爬山。山腰，两个人躺在松软的落叶上，懒洋洋地晒太阳，陈平突然冒出了这样一句话。我看着他英俊的脸说：“唔，我从来没有怀疑过你的魅力，能够让我爱上的男人当然是女人眼中的抢手货呀，只是，我也并不滞销啊。”
陈平所言不假，一表人才又有物质基础的他可是女人们眼中的白马王子，我巧妙地恭维了他，也不失时机地在他面前表明了自己的魅力所在。
“不过，我相信你。”我充满感情地说，“陈平，我爱你。”
我告诉陈平，每个人都要学会约束自己，如果两个人真心相爱，那么就彼此忠诚，寂寞不能成为背叛的理由。当然了，正常的社交不仅是被允许的，还是会被大力支持的。
分开同居一年之后，陈平郑重其事地向我求婚了。风和日丽的四月，我终于做了陈平美丽的新娘。陶醉在新婚喜悦中的我还不忘了向闺中好友宣扬自己最好的爱情不同居的新理念。女孩子不要轻易选择同居，同居生活不是婚姻生活，却和琐碎的婚姻生活一样最是消磨爱情和激情，往往还来不及进入婚姻，爱情已经消磨殆尽。而在同居生活中，女孩普遍要比男孩付出更多，一旦分手，感情上的创痛往往很难平息。相爱并不意味着一定要同居，让我们在享受爱情甜蜜的同时依然保持着清醒和理智吧，独立的居所就是保护自己的港湾，独立的生活态度更能让自己在爱情中游刃有余。责编/伊和和
怎么会舍得你整夜的失眠
怎么会舍得你魂不守舍的度日
你比谁都清楚，喜欢一个人
就会一分一秒都舍不得离开他
就会有一千个一万个理由留在他的身边
但是，我还是要告诉你
在爱情里不要那么卑微
跟一个不懂爱你的人在一起
你会忘了自己曾经的优秀
把自己低到尘埃里
他也依然不痛不痒
别当爱情里的那个小傻瓜了
你应该做最初那个优秀的自己
就算要改变，也是越变越好
变得让人心生艳羡
变得让你光彩照人
你不应该，整天守着一只躯壳
在爱情里，也许你曾经卑微了自己
但是现在，看清事实了
所以，姑娘请你酷一点
认真做你自己吧
所有的因果因缘
时间自会给你答案
[不遗馀力] bù yí yú lì
指毫无保留地使出全部力量。
[不遗余力] bù yí yú lì
遗：留；余力：剩下的力量。把全部力量都使出来，一点不保留。
[不遗巨细] bù yí jù xì
连极细小处也不放过。
[不遗寸长] bù yí cùn cháng
寸长：微小的长处。不遗漏一点点长处。形容善于发现别人的.优点并给予称赞。
[涓滴不遗] juān dī bù yí
涓：细流；滴：小水珠。一点一滴也不遗漏。比喻极小的或极少的东西也不遗漏。
[路不拾遗] lù bù shí yí
遗：失物。路上没有人把别人丢失的东西捡走。形容社会风气好。
[道不拾遗] dào bù shí yí
遗：失物。路上没有人把别人丢失的东西拾走。形容社会风气好。
[道不举遗] dào bù jǔ yí
路上没有人把别人丢失的东西拾走。形容社会风气好。同“道不拾遗”。
[道不掇遗] dào bù duō yí
在以前，药品从出厂到患者手中，要经历漫长的旅程。药品公司、销售人员、医院、临床医生都为了自己的利益层层加价，有些医院甚至把卖出药品的多少直接跟医生的工资挂钩。于是，患者最终购买药品的价格，往往是出厂价的十几倍甚至几十倍，自然感到药太贵、无法承受。中间流程过多，不仅导致药价虚高，而且存放时间长、药效受损。所以，患者买到的药品，不仅价格高，而且效果差。
但是兰陵不同。在兰陵县卫计局的力主下，在试点单位实行了医药分开：几乎缩减了所有中间环节，药品一出厂，很快就能派送到一线的卫生室。这样，患者不仅可以用低廉的出厂价买到药品，而且药品存放时间短，药效更有保证。在大仲村镇中心卫生院领导的提议下，与其签约的药品公司甚至还推出了“无包装药”：尽量简化药品的包装，以减少包装带来的成本，竭尽所能地为老百姓省下每一分钱。
在以往，药技人员的工资也算在了药品成本当中。大仲村镇中心卫生院有22个药技人员，每年的工资将近150万。实行医药分开之后，22位药技人员的工资全部转由药品公司承担。他们的工资虽然不再由大仲村镇中心卫生院发放，但人事关系依然保留在医院，因此医院对他们的管理从未放松。工作变动后仅仅一周，就有药技人员感受到前所未有的巨大压力，回来向领导诉苦，说医药分开之后，自己的工作量太大、太忙太累，有些撑不住了。医院的张院长教育他们：“不是你们现在的工作太累，而是你们以前应该做的工作没做到位、没做好。”张院长在勉励他们尽职尽责为百姓服务的同时，自己也披挂上阵，忙碌在医药分开的第一线。
他组织了专门的招标会，召集了12家药品公司进行同台竞标。这12家药品公司，是他带领药事委员会从一百多家药品公司中精挑细选出来的。招标会当天，大仲村镇中心卫生院的药事委员会准备了大量问题，现场提问，由12家药品公司现场作答，然后药事委员会进行现场打分，公开公正地将可能出现的问题逐一落实、逐一解决。
在与医药公司谈判的时候，张院长据理力争，使医药公司做出了巨大让步：合同上的药品如果临时停产、减产了，医药公司也必须保证足额供应；签订合同后，如果药品涨价，使得市场价高于招标价，也必须按招标价供货；如有计划外的用药，医药公司必须先把药品供应上，药款回头再补；两次配送不及时，立即解除合同。
在谈判时，医药公司代表甚至埋怨张院长不通人情、条件太苛刻，张院长正色道：他这是在为百姓争取利益，自己被当作坏人没有关系，只要百姓能够享受到实惠就好。
张院长的话，说出了整个兰陵卫计系统的心声。在以前，药品收入曾经是医院收入的重要组成部分，不少乙级医院的药品收入，可以占到医院总收入的70%以上。身为救死扶伤的白衣天使，医师们其实并不想赚这份钱，但无奈没有更好的政策帮助改变现状。兰陵县卫计局力主开展医药分开后，兰陵卫计系统上下齐心，将百姓的利益放在第一位，大幅削减了药品收入在总收入中的所占比例。以大仲村为例，药占比仅为36%，每年因此损失300万的利润，但就像张院长说的，只要百姓能够享受到实惠，就好。
除了药品种类增加、药品价格下降，药品配送速度也得到了巨大提升。在以前，往基层的卫生室送药是一件又苦又累的差使。兰陵镇中心卫生院为此专门配备了三辆车，走马灯般连轴转，依然满足不了需求。遇到任务量大的时候，药技人员干脆开着自己的私家车上山下乡。每年医院光花费在养车上的费用就有十几万，私家车的油钱车损更是无法计算。而且由于卫生室规模小、用药少，订药之后并不能及时送上门，毕竟为了这么几盒药，专门开车跑几十里山路，还不够油钱呢。所以院方往往是等各地申请的药品凑齐一车的时候，统一发车。这样做虽然节省了成本，但有可能耽误患者用药。医药分开之后，药品公司承担了药品的配送工作，这不仅节约了大量成本，而且还保证了药品配送的及时。药品公司保证每周送货一圈，按照各地卫生室的申请时间随时调整车次和路线，基本保证卫生室 “今天申请药，明天就用上”。
说到申请药品，以前可是个挺恼人的活儿。卫生室和药库不在一起，沟通非常不方便，往往是卫生室根据实际需求申请了药品，隔了几天却得到“没有库存”的答复；调整药单再次申请，一来二去半个多月就过去了，耽误了患者使用。现在，兰陵县卫计系统花大价钱打造了网络药品数据库，任何一个卫生室都可以足不出户，仅在电脑前动动鼠标，就可以实时了解到药库各类药品的库存情况。不仅如此，在网络药品数据库上还可以完成选药、下单等操作，以前需要来回打电话、发短信进行沟通的订药流程，现在只需轻点几下鼠标就能轻松完成。
为了落实医药分开政策，兰陵镇中心卫生院专门兴建了四百多平米的大型药库，并为每一盒药品都贴上了条码，做到了入库扫描、出库扫描，让每一粒药的去向都清楚明白。药库还特意区分了中药房和西药房，对一些需要特殊保存方式保存的药材进行了专门管理。他们还成立了专门的药事委员会，对入库的药品品种进行认真筛选、核查，并根据实际情况随时更换药目。
在药品管理考核方面，兰陵镇中心卫生院细化到人，精准到每个人开了多少药，尤其对使用过期药品、霉变药品的情况进行严查严惩。在配送药品前，兰陵镇中心卫生院详细记录了所发药品的保质期，并在过期前两个月进行提醒，通知用药人员及时下架。医药分开为这种优质严格的管理提供了政策基础，以前院方同时跟十几家医药公司打交道，药品种类繁多、批号参差不齐，想统一管理也力不从心，现在统一由药品公司管理，产品信息一目了然，追查责任毫不手软。
医药分开也得到了临床医生们的高度赞扬。以前他们开药时束手束脚，既要照顾药品公司的利益，又要考虑药房的库存。由于药品不全，他们时常没法开出最适合患者的药品，只能用其他同类药品代替。实行医药分开之后，可用药品大大增加，日常使用的基药基本达到了百分之百。偶然需要稀有药品时，也只需要提交申请即可，需求基本都能得到满足，再也不用像以前那样望病兴叹、无可奈何了。
在兰陵县卫计系统上下齐心的努力中，在不久的将来，兰陵老百姓肯定能更及时地用上更便宜、更放心的药品。让老百姓幸福安康，始终是兰陵卫生人的最高准则。他们不仅是医药分开的先行者，也是百姓健康的引路人。
1 制度变迁理论下的医药分开问题分析
1.1 医药分开问题的制度历史演变
舒尔茨指出,特定的制度至关重要,它们动不动就变化,而且事实上也在变化着,人们为了提高经济效率和社会福利正试图对不同的制度变迁做出社会选择。从药品加成政策的实施到医药分开的探索,正是人们对制度变化过程中的社会选择。自1954年开始,政府对公立医疗机构用药实行顺加15%差价率作价的政策,与此相适应的是政府实行“统收统支”或“结余上缴”的财务管理办法,由此维持医疗机构的运行和发展。1979年后,政府对公立医院实行“全额管理、定额或定项补偿、超支不补、结余留用”的财务管理办法,但是并未改变原有的药品加成政策,在卫生投入不足和医疗服务价格严重偏离成本的情况下,逐渐形成以药补医机制,该机制的实质就是我国公立医疗机构以药品加成政策为基础而形成的一项经济补偿机制。自20世纪90年代开始,我国医疗费用不合理上涨以及医疗质量安全隐患严重,进而导致医患关系紧张,以药补医对医院和医生的行为产生的不合理激励问题日益突出,医药分开的改革呼之欲出,切断医院、医生与药品销售之间的经济利益关系,改变多开药、开贵药的经济激励迫在眉睫。
1.2 医药分开问题路径的实施现状
诺斯认为,在一个存在报酬递增和不完全竞争市场的世界,一项新的制度安排只有在预期净收益大于预期成本时,才会被制定[1],即在一个具有报酬递增和不完全竞争市场的世界,会产生潜在的制度需求和制度供给,使制度从非均衡状态向均衡状态过渡,实现一种制度上的帕累托改进。制度变迁分为两种类型,诱致性变迁和强制性变迁。由于诱致性变迁会碰到外部性和“搭便车”等问题,不能满足一个社会中制度安排的最优供给,所以,需要国家干预补救制度供给的不足[2]。正因为如此,医药分开问题的制度安排由国家强制实施,主要采用两条路径,即改变经济补偿与经济激励方式的内部路径和改变制度环境的外部路径。
医药分开的内部路径主要是通过改革医院财务管理制度和收入分配办法,取消扭曲的经济激励方式,树立医院和医生正确的医疗行为目标。(1)取消药品加成。浙江省按照“总量控制、结构调整、医药价格联动”的原则,将医疗服务调价权限下放至县级,相继对护理费、诊查费、床位费、治疗项目收费和手术项目收费进行调整,以嵊泗县为例,自2011年起,在全县医院实施药品零差率销售,医院运行资金由财政全额予以保障。广东省湛江市则采用分三年逐步取消药品加成的方式,每年取消5%。由于各地区的经济社会发展状况不同,该措施需要强有力的财政支持,各地的实施情况不一。(2)设立药品服务中心。安徽省芜湖市成立医疗机构药品管理中心,市属医院药剂科人员归药品管理中心统一管理,各医院药房作为其下属药品调配中心。将医院与药房进行机构分离,涉及的范围和人事复杂,推行的难度较大。(3)实行医院收入收支两条线管理。上海市闵行区等地实行“收支两条线”管理。闵行区建立药品集中采购机构,实行药品“一品一规一厂一供应”的采购方法,对医疗机构实行财政专户全收全支,医院的发展建设支出、经常性支出由政府核定并全额安排。闵行模式实行以来,患者住院与门诊均次药品费用都有所降低,并且完善了医疗服务监督和医院绩效考核,具有借鉴意义[3]。
医药分开的外部路径以政府作为购买者和监督者的角色对医院医疗服务和药品价格进行干预的办法。(1)改革支付方式。江苏省常熟市对门诊统筹实施总额预付制,对住院统筹实施按床日付费和按病种付费相结合的模式。镇江市则实行以人头付费为基础的复合支付方式。北京市则进一步探索按病种付费方式。改革支付方式有利于促进医药分开问题的解决,但是,按病种付费方式的研究和标准的制定工作十分复杂,且各地实际情况不相同,推行比较缓慢,应以专科医院为切入点,以便能持续推进。(2)最高限价。国家物价部门对药品价格进行调控,制定药品最高价格限制,使药品价格在合理范围内。由于合理制定药品的最高零售价的技术难度较高,具体药品的最高限价在各个地区的实施效果不一[4]。
1.3 医药分开路径实施的问题
1.3.1 医药分开实施中的路径依赖问题。
在制度变迁理论中,诺斯提出:在制度变迁过程中存在着报酬递增和自我强化机制,一旦制度变迁选择某一路径,该制度选择方向将在发展过程中得到自我强化。所以,诺斯将路径依赖解释为“过去对现在和未来的强大影响”,认为人们过去做出的选择决定了他们现在可能的选择[1]。受既定路径的影响,制度变迁可能进入良性轨迹顺利推进,形成良性循环局面;也可能进入某种无效率的状态而导致停滞[1]。面对存在了60多年的药品加成收入和其对医院及医生的经济激励,只有摆脱对原有路径的依赖才能推进医药分开的顺利进行。
由于历史的原因和医药领域的特殊性,医院和医生在对待药品问题上并不是单纯将其理解为治病救人的商品,而是将其与自己经济收入连接在一起。再加上医患间的信息不对称,使医药公司有强烈的寻租的可能,造成整个医疗行业从生产、流通和使用都以经济利益为基础,环环相连,使制度变迁面临着牵一发动全身的尴尬局面,而该局面的产生无疑是原有的制度路径下所滋生和放任的结果。在现今所有的改革路径中,缺乏对既定路径影响的考虑,对于医院和医生在“理性人”的前提下的用药行为该如何正确激励与引导才能树立正确的意识,只是简单用行政手段压制医生的需求,并不能从根本上改变上述局面。只有改革使制度的提供者与执行者双方都成为此制度变迁的受益者,医药分开才能持续进行。
1.3.2 医药分开的制度规则建设问题。
诺斯认为,制度的要素包含了正式规则(如法律)、非正式规则(如习俗、文化等)以及它们的实施,这三者共同界定了社会的尤其是经济的激励结构。正式规则可以快速改变,但非正式规则的变迁则需要一个长期的过程[5]。在国际上以医药分业为发展方向,认为医师具有诊断权和处方权,而药师具有审核和调配处方的权力,两者在个自的专业领域内相互合作,共同完成病人的治疗活动[6,7]。提倡建立医疗团队,开展药师和医师等其他医疗人员共同合作,以提高医疗服务质量是当前的发展趋势。
我国的临床药师制度建设刚刚起步,各种医药分开的路经探索中没有具体提及药师的作用发挥,也没有给临床药师以明确的临床岗位规定,临床药师的发展还没有真正意义上的制度保护。由于长期的对药学发展的忽视,医药学和临床药师在医院中属于边缘地带,并且不产生直接经济效益,依附于医院生存,其监督作用难以发挥。在观念上对于药师只是单纯停留在保证药品供应和制剂上,处于无足轻重的位置,赋予药师新的时代意义是当务之急。
1.3.3 对医药分开认识的时滞问题。
戴维斯和诺斯在制度变迁理论中还讨论了对潜在利润的认识与新安排的创新之间存在的时滞。他们将此分为4种不同的类别:(1)从辨识外部利润到组织最初创新团体所需要的时间。(2)发明一种将外部利润内部化的技术所需的时间。(3)从各种可选安排中选出一个最能满足创新者利润最大化的安排所需要的时间。(4)从可选择的最佳安排到实际经营之间所需要的时间。由此可以看出,任何制度的变迁过程,从制度制定到实施,还是实施效果之间,都需要一定的时间。制度的变迁过程也是一个逐步完善的时间积累,医药分开问题也不例外。
医药分开是个复杂的命题,随着改革的深入,对其的了解必然越来越透彻。在当前各种不同角度和方式的探索路径中,即便是某一种路径也没有达到实际的最佳安排和经营,各种路径在趋近完善过程中实际效果可能在停滞状态。对于各个地区的实践模式都有其使用环境,思想认识与环境制度相融合更需要过程,如何发现期间的优缺点,进行调整和巩固都是值得考虑的方面。
2 制度变迁理论下对医药分开问题的探索建议
以上述基于制度变迁理论下对医药分开问题的分析为基础,对于该问题的可行解决途径提供一些思路。
2.1 端正认识,构建有效规则引导机制
医药分开问题的改革是以切断药品使用和医院及医生间的经济利益联系,但又必须保证医院的正常运行,甚至是促进医院医疗服务质量的提高。因此,医生作为最基层的执行者,对医药分开的成功与否具有直接的作用,并且占据着主要地位。如何形成医生正确的用药行为,促进合理用药,以达到降低医疗费用的目的?
第一,端正认识。诺斯的制度变迁理论明确指出“变迁与稳定需要一个意识形态理论(诺斯把意识形态解释为有互相关联的、包罗万象的世界观构成,包括道德和伦理法则)”,并且认为“社会强有力的道德和伦理法则是使经济体制可行的社会稳定的要素”,因此,在诺斯看来,意识形态是降低交易成本的一种制度安排。在当今我国的医疗队伍里面,已形成一种医疗贿赂的现象,甚至有些医生将此作为收入的一部分,此认识不改变,医、药利益难以分开。首先,药品监督部门应开展持续有力的监督检查工作,对严重违规者进行惩处的同时加大曝光力度,提高其违规成本,以期产生杀鸡儆猴的社会效应。其次,传播优秀的行业典型,并建立专门的奖励荣誉,形成正面效应。最后,加强社会监督,各个医院对优秀职业道德者进行经济奖励,让白衣天使的形象首先回归到医生心里,再回归社会大众。
第二,正确的规则引导。在我国现今药品的使用上,药品可分为可报销部分和不可报销部分。可报销部分有严格的药物目录,药品的遴选经过专业的操作,但是不可报销部分却没有任何管制,高额的药品费用就在此产生。对于药品的不可报销部分,也可建立一个药品零报销目录,选择不经常使用,但是同种药品疗效好,价格相对合理的药品,并且作为医师选择治疗时除去可报销药品外的优先考虑目录,由此引导医师合理用药,此为其一。梅奥诊所的薪金体系证实了这样一种情况,基于效率的薪资体系并不一定会大幅度提高医生的工作效率。因此,建立一种患者至上和团队精神为价值导向的薪金体系,用以促进医疗服务质量。
2.2 明确药师的产权责任,建设具有强力监督作用的药师队伍
医药卫生事业发展至今,药师作用逐渐向临床药学技术服务模式转变,药师与医师的合作越来越紧密。在国际上医药分业的发展模式逐渐成熟,而在我国,医师的临床定位还在保障药品供应的传统模式阶段转变。由于既定的各种正式规则和非正式规则的影响,我国药师向临床药学技术服务转变缺乏动力。首先,加快临床药师制度建设,培养专业的临床药师团队,制定行业的标准操作规程(SOP),为参与临场医疗工作奠定专业基础。其次,明确临床药师的产权归属。临床药师在参与临床医疗工作中,主要参与用药相关的临床工作,以提供建议和监督用药为主,促进合理用药为目的,应确保其独立性,制定相关的政策法律保证其地位,否则其发挥的作用将大打折扣。最后,端正心态。应正确认识临床药师的重要性,其在促进合理用药和安全用药方面具有不可替代的贡献。医疗行业应该端正心态,迎接临床药师这一角色的转变和逐渐发展壮大。
2.3 持续改进,逐步实现良好的医药服务局面
医药分开是一个时间推进过程,不管选择何种路径总是不可避免地出现收效甚微的现象,而公众的期望又远远高于制度设计本身的预期收益。平衡可能出现的时滞和可能出现的社会影响,而又不改变制度本身设计意图,需要在执行时把握好尺度。虽然医药分开是国家推行的政策,但是,各个地区间的各种路径都还处于探索阶段,其过程的每一步都可能遇到问题,完整跟踪改革的过程,及时解决遇到的问题,调整计划方案,实行医药分开的改革持续进行,并且在此期间提高医疗服务质量,促进合理用药,形成良好的医疗服务局面,领导执行者的任务任重而道远。
参考文献
[1]R.H.科斯,阿尔钦,诺斯.财产权利与制度变迁[M].上海:上海人民出版社.1994.
[2]卢现祥.新制度经济刳M].武汉:武汉大学出版社,2004.
[3]魏娜,赵普军,赵稳华,等.从医改看医药分开[J].齐鲁药事, 2010,29(4):199-200.
[4]佟子林,赵欣欣.对改革“以药养医”现状的机制与方法的几点思考[J].中国卫生产业,2011,8(11):118-119.
[5]郑金华,冯国忠.关于医药分开问题的新制度经济学思考[J].中国医药技术经济与管理,2009,3(5):59-63.
[6]韩希成.探析“医药分开”模式的利与弊[J].医院领导决策参考, 2012(5):25-28.
