慢病管理规范(更新)（共11篇）
一、健康档案规范管理要求
1． 每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。2． 慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。3． 每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。4． 规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。5． 重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。6． 每人管理的慢性档案进行电子化登记。
二、书写要求：
1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书
2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。
3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写）
三、高血压规范化管理要求：
1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。
2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。
3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。
2）、对初诊患者进行危险度分层。3）、确定管理级别。4）、制定管理计划。
4、随访管理：
1）、按管理级别进行管理
2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。
5、评估：是否对管理对象进行了半年评估或评估。（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写评估）
四、糖尿病规范化管理要求：
1、对糖尿病病人执行 《中国糖尿病防治指南》。随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。
2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。
3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案。
4、首次就诊记录：诊断正确、有管理计划。
5、随访管理：
1）、随访间隔符合要求：
①对血糖控制满意（空腹血糖＜7mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少一次）
②对空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7mmol/L）
或药物不良反应的患者，结合服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周随访。
2）、每次随访必有内容：症状体征、血压、体重、血糖、药物治疗非药物治疗。
6、评估：是否对管理对象进行了半年评估或评估。
（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写评估）
*社区卫生服务中心
1规范界定程序, 实行阳光操作
慢病种类多, 如何根据本地实际, 确定相应的界定标准和流程, 是慢病政策惠及民生的前提。近几年来, 湖北宜都市从制度顶层设计着手, 在评审队伍、评审流程、评审方式上进行改革, 使慢病患者公平公正地得到了实惠。
1.1评审队伍专业化。
2007年成立市医疗保险专家委员会, 由当地具有权威诊断能力的医疗专业人员负责门诊慢病资料审核、现场体检和最终审定。患者每年11月向定点医疗机构提出申请, 医疗保险专家委员会每年12月组织医疗专家集中评审, 确保慢病的科学界定。
1.2评审流程规范化。
将门诊慢病分为普通慢病和特殊慢病两大类, 并分别确定了相应的病种目录。纳入普通慢病目录的有15种, 分别是高血压 (极高危) 、糖尿病 (合并严重并发症) 、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化。患者经专家委员会确认后, 报市人力资源和社会保障局审批, 符合标准的纳入门诊慢性病管理范围。纳入特殊慢病目录的有9种, 分别是恶性肿瘤保守治疗、重性精神病、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症 (限城镇居民) 、血友病输血或注射凝血因子治疗。确诊后即可向指定的医疗机构提出申请, 符合标准的人员次月就可享受待遇。
1.3评审方式标准化。
以往慢病评审多采用按报送的病情资料为依据, 既不能及时掌握患者的病情变化, 又容易受人情等因素的影响, 难以确保专家评审的公平、公正, 参保对象也难以完全信服。近年来, 市医保局将“资料评审”与“体检评审”相结合, 改“明评”为“盲检、盲评”, 对于资料初审合格的人员组织他们在规定的时间统一到指定的医疗机构进行现场体检, 各种检查及化验单不填姓名, 只有编号, 检查结束后, 体检结果当场封存, 并组织医疗专家委员会成员以体检结果为依据, 结合初审资料再次进行评审, 评审结果在“宜都市人力资源和社会保障局网站”公示。整个评审过程由市医保基金监督委员会全程监督, 保证了评审结果的公平公正、参保人员的切身利益和医保基金的运行安全。
2规范日常管理, 提升服务水平
为保证慢病患者得到及时、有效治疗, 同时又能合理控制医疗费用, 加强日常监督管理不可或缺。
2.1实行“四定”管理。
一是定点。患者必须在所申请的医疗机构就诊治疗, 一年内不得变更。一年内因特殊情况需变更门诊慢病定点医疗机构的, 须向市医保局申请, 经审批变更后一年内不能再次变更。二是定额。普通慢病按病种实行医疗总费用定额标准, 按比例支付, 当月定额有结余的, 结余部分不结转使用。患两种以上符合标准的病种, 以定额标准高的病种为基础享受一个病种标准。三是定项。统筹基金支付与规定病种直接相关, 且符合《湖北省基本医疗保险药品目录》《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施目录》规定的药品和诊疗项目。目录外或与病种不相关的药品和诊疗项目, 统筹基金不予支付。四是定量。患者须定量开药, 一次处方最多不得超过一个月用量。若患者要求超量开药, 超量部分由患者自行承担。
2.2签订服务协议。
为保证参保患者获得合理有效的慢病诊疗服务, 经办机构与定点医疗机构签订门诊慢病定点服务协议, 把定点医疗机构应达到的服务质量和服务标准等以协议的形式确定下来, 明确双方的权利和义务。
2.3进行慢性病专查。
2013年以来, 市医保局对全市17家门诊慢性病定点医疗机构进行了专项检查, 进一步强化合理检查、合理用药管理, 对存在问题的定点医疗机构进行一对一指正, 限期整改。组织召开全市医保门诊慢病管理培训会, 对医保服务人员进行培训, 从慢病门诊档案建立、“四定”管理等方面进行系统讲解, 推介管理好的医疗机构进行经验介绍和现场观摩。
2.4制定违规罚则。
各定点医疗机构及医务人员必须严格执行医疗保险相关规定, 对申办、评审或接诊中弄虚作假的医疗机构, 取消其门诊慢病定点资格, 情节严重的取消其医保定点资格;对违反医疗保险相关规定的医务人员, 暂停或终止其医疗保险服务资格;对评审中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢病待遇的参保人员, 按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。
3规范监督体系, 防范基金风险
医疗保险是按照“以收定支, 收支平衡”的原则运行的, 因此要根据基金收支实际确定病种和标准, 并保证住院医疗的需要和医保基金的安全运行。这就需要切实加强制度建设。
3.1实行享受资格每年评审制度。
凡通过评审的门诊慢病患者, 一年有效期满病情无明显好转需继续治疗的, 可在定点医疗机构再次申报并参加评审。参保人员的享受资格实行年年申报、年年评审制度, 建立门诊慢病的“退出机制”, 把真正需要医疗补助的患者纳入进来, 使不符合标准的退出, 形成“能进能出、进出有序”的管理运行机制, 让有限的医保基金发挥最大的效用。
3.2严格执行费用明细签字制度。
各定点医疗机构为每位患者建立费用明细台账, 患者所发生的费用必须经患者核对并签字确认, 要求证与人、人与病、病与药、药与量、量与钱五相符。
3.3执行住院治疗指标核减制度。
享受门诊慢病待遇的参保人员因病情加重需住院治疗的, 自入院之日起门诊慢性病待遇终止, 出院15日后恢复 (以出院带药15日量计算) , 重复享受门诊慢病待遇的医疗费, 统筹基金不予支付, 因其他疾病住院的, 规定病种的门诊待遇可不终止, 但住院期间不得重复使用治疗规定病种的药品。
科学而严格的监督管理, 让门诊慢性病人的就医用药得到有力保障, 又保证了医保基金的平稳运行。截至2012年底, 市医保门诊慢病享受人数为1887人, 占参保总人数的1.7%, 基金支出689万元, 占全部统筹基金总支出的5.9%, 这两项指标一直处于低位运行, 既节省了基金支出, 又保障了参保人员的基本医疗需求。
参考文献
[1]董芬.城区居民主要慢性疾病谱及患者就医取向的研究[D].浙江大学硕士学位论文, 2006 (41) .
[2]黄园, 李雪.基本医疗保险门诊慢性病近况分析[J].经济研究导刊, 2011 (10) .
“设备+平台+服务”三位一体的创新模式
发展“互联网+医疗服务”，除了要有政府推动政策、医院推动信息化建设外，高新技术企业的参与也必不可少。浙江好络维医疗技术有限公司（以下简称好洛维公司）作为国内率先专注于“移动智慧医疗”产品开发、生产、销售的国家高新技术企业，早已先行一步。
近日，在中国信息化百人会举办的“智慧医疗与大数据的应用前景及政府政策选择研讨会”上，符灵建介绍说：“从2006年开始，好洛维公司就致力于智慧医疗移动设备制造以及医疗信息化云平台的开发，建立了专业的医疗服务体系，形成了以‘设备+平台+服务三位一体的创新模式。”
公司平台共包含了15个子系统，120个模块，实现了优质医疗资源的整合，优化了分级诊疗双向转诊的流程，并提供120余名专业医生来配合中心医院对基层医疗机构提供专业医疗服务。
以患者为中心，打造慢病闭环体系
“我们公司以设备的应用、平台的建设、数据的管理，实现了移动医疗落地服务，形成了以患者为中心，支持上下联动、双向转诊的继承慢病综合管理闭环体系。”符灵建对公司的创新模式做了进一步的解释。
凡事“源头管控”都很重要。好络维公司首先从慢病的源头抓起，注重预防，加强基层的卫生信息化建设。“为了方便百姓就近检查，公司将生命参数监测以及生化检测设备配置给基层医疗单位，通过打通数据链，实现了数据共享。患者的慢病管理数据，通过设备自带的无线传输功能，利用平台的慢病综合预警系统，提前发现问题，实时传输到大医院，医生可以在第一时间掌握患者的健康状况，使慢病患者从被动就医到医生主动干预，实现了慢病患者的可持续跟踪管理，颠覆了传统医疗的模式。”符灵建说道。
当然，情况不是千篇一律的。有一些慢病患者属于重症的高危患者，基层医生还无法应对，所以好络维又通过解决优质资源配置问题，为基层卫生服务提供技术支撑。“我们利用云技术搭建区域慢病管理平台，并在此基础上构建和完善体系，将优质的医疗资源下沉，使慢病患者能够有效、合理地分配到各级医院就医，并将传统的转诊转变为电子转诊，实现了健康数据跟人走，减少重复检查。”
除了针对患者的服务，公司也设置了针对医生的内容。通过平台，公司强化了数据管理，完善了基层医生的考核手段，通过对基层医生所有慢病数据的管理，从而对他们的工作量进行统计，解决了基层医生工作无法评估考核的问题。同时，经过近10年的运行，公司积累了大量的临床数据，通过利用大数据挖掘的人工智能算法来帮助医生作出快速精确的诊断，提高了医生的工作效率。
成就显著 模式全国推广
好络维公司的创新模式经过多年的推广运行，取得了显著成就。
2011年，率先与解放军总医院合作成立远程心电会诊中心，逐步对接了全国区县医院1300多家，年均会诊量达到20万以上，提高了站点医院的医疗技术水平。
2012年，在浙江省杭州市桐庐县进行试点，与上海瑞金桐庐分院合作共建了远程会诊中心，实现了全县13个乡镇、180个村卫生站全覆盖，形成了以桐庐县为中心的“县、乡镇、村”的三级医疗体系，并且对接了桐庐县的健康档案。经过3年来的运行，共计重点管理人群1万余人，检测总共35万次。据统计，去年共节约医疗开支1000多万元，节约医保开支800多万元。
2013年，在新疆维吾尔自治区进行推广，在新疆医科大学第一附属医院、新疆支区人民医院成立了远程会议中心。“由于新疆地理辽阔，交通欠发达，老百姓到大医院看病是难上加难。我们在塔城医院推广时，当时塔城医院的院长非常激动地跟我们说，‘你们开发的设备、产品和系统，非常适合我们，你们应该早一点来。当时，他的话让我们备受鼓励，我们的产品和模式给基层、农村，尤其是边远的百姓，带来了真正的便利。”符灵建自豪地说。
2014年，与青岛大学附属心血管病医院成立了青岛市医保定点远程心脏信息会诊中心，对接了20家区县医院，设立了11个分中心、138个社区服务网点。同年，公司的创新商业模式与腾讯、小米公司一起被美国快公司评为“中国创新企业50快公司”。
为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。
l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。
2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定工作计划和工作总结。
3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。
4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。
5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。
6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。
新坡卫生院老年保健工作制度
1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。
2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。
3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。
5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。
6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
健康教育工作制度
1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。
2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。
3．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。
4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。
5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。6．不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。
7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。
精神卫生工作制度
1.成立社区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络（街道、居委会、监护人），制定工作计划，定期召开例会。
2.开展精神卫生流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确上报精神卫生工作统计报表。
3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。
4.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。
5.建立随访制度。定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。
6.指导监护人督促病人按时服药、观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。
7.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。
8.做好重点精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。9.对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，帮助向民政部门申请享受、发放免费药物治疗。
社区精神病防治工作走访制度
1.社区精神病防治工作人员，要经常深入病人家庭走访了解情况，进行调查研究，为小组研究工作提供依据。
2.定期对辖区内重度精神病患者进行走访，掌握病情变化，协调解决治疗中的实际困难，促进精神病患者的康复。
3.居委会监护小组坚持定期普遍走访病人制度，对重度病人每月走访，做好随访记录，掌握每个病人治疗康复情况，帮助病人解决实际困难，为治疗和康复创造良好的环境
4.对已治愈的或病情稳定的轻微患者，积极创造条件回归社会，参与日常生活、工作和学习以及社会活动。
首诊测血压制度
1.各社区卫生服务中心（站）实行首诊测血压制度。
2.门诊及随访时应备有立式水银血压计和首诊测量血压登记本。
3.接诊医生对35岁以上首诊病人应给予测量血压，并将测得的血压记录在病历、门诊病人登记本及随访记录中。
4.凡测得收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg者，应将其姓名、性别、年龄、地址、电话、高血压病史等内容记录到首诊测量血压登记本，并进行随访跟踪。
5.每月5日前将上月首诊测量血压登记情况汇总上报信息资料室。
6.各中心（站）应对首诊测量血压登记数据每半年分析一次，以指导社区防病工作。
7.对诊断为高血压病患者的，应将其纳入本社区慢性病综合防治管理体系，根据《高血压，糖尿病防治方案》要求，积极开展高血压病专科门诊及社区高血压健康促进干预，实施动态管理。
妇幼卫生统计工作制度
1.根据自治区卫生厅和市卫生局的要求，负责本辖区“三网”监测与妇幼卫生报表的统计工作。落实专人负责，制定工作计划，加强质量管理。
2.每月对上报数据进行质量控制，核对原始资料和上报数据，及时纠正错报、漏报，确保数据的准确性和可靠性。
3.负责对上报报表进行审核汇总，按时报市妇幼保健所。
4.每年对报表进行统计分析，掌握辖区内妇幼保健的主要指标和妇女儿童的健康状况，开展敏感指标动态分析，并进行双向信息反馈。
孕产妇死亡报告制度
1.了解辖区内妇女健康状况，掌握孕产妇死亡情况，分析死亡原因，制订有效的干预措施。
2.监测对象为辖区内（不管其户口所在地）死亡的孕产妇。孕产妇死亡是指从妊娠期开始至产后42天内死亡者，包括妊娠各期和不同部位，凡与妊娠有关或因妊娠病情加重及治疗上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡和外地来克就医而死于本市者。
3.发生孕产妇死亡的医院负责填写《孕产妇死亡病历报告》，并报市妇幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕产妇，由死亡孕妇所在辖区的社区卫生服务中心（站）负责填报《孕产妇死亡病历报告》。
4.凡发生孕产妇死亡的机构，应在24小时内以电话或以《孕产妇死亡报告卡》形式报市妇幼保健所；在一周内将《孕产妇死亡病历报告》上报市妇幼保健所。以上年10月1日—当年9月30日为一个统计。
5.加强孕产妇死亡补漏、质控工作的管理，孕妇产妇死亡病例要经过医院、市级围产保健协作组二级评审，质控和死亡评审做到有记录可查。
出生缺陷监测报告制度
1.社区卫生服务中心（站）要开展出生缺陷监测工作，填写《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》。
2.填报范围为辖区内（不管其户口所在地），妊娠满28周（或出生体重≥1000克）至出生后7天的围产儿（包括死
胎、死产、新生儿死亡）。若双胎或多胎均为缺陷儿，则需每例各填一张《出生缺陷儿登记卡》。
3.以上年10月1日—当年9月30日为一个统计。
4.填报单位每月5日前将上月的《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》报市妇幼保健所。
5.加强出生缺陷监测的质量控制管理，做到有记录可查。
老年健康管理制度
1.制定为老年人建立健康档案和定期健康体检制度。2.制定并实施老年人群整体自然疗法健康管理运营流程和管理办法。
3.根据老人的体检结果和各类问卷调查作出健康状况评估，并制定个性化健康管理计划。计划应包括医疗、护理、健康教育、行为干预及功能训练等。
4.定期组织健康知识讲座，倡导居民自我健康管理。定期提供综合健康体检评估和营养膳食处方、运动处方（有氧运动、养生操及心智训练）。
5.定期对计划的执行情况进行评估并根据评估结果，对健康管理计划作出调整。
0-6岁儿童健康管理工作制度
1.按照0岁4次、1岁2次、2岁2次、3-6岁每年体检一次的体检原则，对每名儿童定期进行健康检查，并对体检结果进行综合评价。
2.6个月以上儿童每年至少测查一次血红蛋白，对结果异常者进行登记管理和治疗。
3.8-12月龄儿童进行一次智力测查，对具有智力高危因素的儿童全部进行智力监测。对智力可疑、异常儿童进行登记、转诊和追踪。
4.对0-6岁儿童进行口腔检查和听力筛查，4岁以上儿童进行视力测查，发现听力、视力异常和患龋的儿童都要及时登记、转诊和治疗。
5.按照体弱儿童管理常规，对在儿童定期健康体检中发现的维生素D缺乏性佝偻病、小儿营养性缺铁性贫血、营养不良和肥胖儿全部进行登记和管理。
6.根据儿童的年龄特点和体检结果，有针对性地对家长进行母乳喂养、辅食添加、智能发育、疾病预防等方面知识的宣传。
为了进一步提升峡窝镇居民的身体素质，打造和谐的健康文化，正确引导居民形成良好的自我健康管理习惯，2015年3月18日在我院三楼会议室开展小区居民健康自我管理小组培训指导活动。
本次活动全体卫生村所所长参加，活动分四个步骤，一是总结了近阶段我镇健康自我管理工作开展的情况。二是学习如何填写《市民健康自我管理小组活动记录簿》，其中涉及“个人血压档案”、“个人食盐记录”、“个人用油表格”、“个人体重曲线”等。三是围绕“合理膳食”主题，互相探讨自己的养生之道，完成“合理膳食答卷”。四是请各村所长为大家的养身之道提出一些合理的建议。通过此次培训指导活动，让我镇居民受益匪浅。
目前慢病管理的策略是一系统为基础的综合的，一体化的保健和费用支付体系。其特点为：以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理，患病后的临床诊治，康复，并发症的预防与治疗等）。强调预防，保健，医疗等多学科的合作。提倡资源的早利用，减少非需的发病之后医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率，控制局部经费。
慢病管理的措施： 1.培养健康的生活习惯。2.维护正确的治疗。3.提高传统治疗效果。4.控制或阻断并发症的发生。
5.尽可能缩短总疗程、减少药物使用总量。6.提升生存质量。7.延长寿命。
1 开展基层慢病护理管理工作的方法
1.1 领导重视,精心部署
县委、政府高度重视,成立了以县长任组长的领导小组。在启动前,把基线调查作为基础性工作来抓,及时调配工作人员,外送护士参加全科护士培训班,组织开展了基层慢病护理管理知识岗前培训、双语培训和流动培训。、
1.2 加强宣传,促进健康行为
为做好基层慢病管理,基层医护人员需加大对慢病发生、发展、转归方面的教育,普及有关慢病防治知识,增强患者对慢病的认识,加强自我约束和自我血压、血糖监测。
1.3 转变模式,上门服务
专门为基层护士印制了“联系卡”发放至居民手中,护士通过转变服务方式,主动上门为居民测血压、监测血糖、开展健康教育等,一方面了解了患者的血压、血糖控制情况,还可分析存在的风险因素,进行有针对性的干预措施。
2 存在的问题
2.1 公共卫生保健意识淡化
虽然人们的生活水平在不断提高,但卫生保健意识却仍然低下,健康行为的形成率低,“重医疗,轻保健”现象仍比较严重。
2.2居民对护理工作缺乏信任
过去功能制护理在大众心目中形成的护士形象就是执行医嘱、打针送药,由于基层慢病护理管理工作开展时间短,患者对护士的健康建议不信任而不愿采纳,随后还要询问医生,导致部分护理人员不愿在基层工作,认为护士价值得不到体现。
2.3 多元文化及不稳定因素的影响
新疆少数民族众多,懂双语的护士少,工作开展难度大。近年新疆一些不稳定因素造成的不良影响,导致基层护士在开展慢性病管理上门主动随访时,患者家属不愿开门。
3 对策
3.1 大力开展健康教育,提高卫生保健意识
利用媒体大力普及健康教育知识,印制双语宣传单、健康教育处方,利用上门随访、定期讲座、门诊接诊时大力开展健康教育宣传;重点针对慢性患者,通过举办培训班(群体教育)、个别指导、组织患者间相互交流会等帮助提高健康行为形成率。
3.2 增强基层护士队伍力量,提高护士素质
①增加护理队伍人员,在基层护士队伍中大力开展“双语”学习,适应边疆特点,并选择身体素质好、医德好、愿意在基层服务的护士开展工作。②引导基层护士转变观念,转变在病房等待为患者治疗到主动上门开展服务,转变单纯执行医嘱到积极参与社区诊断、建立健康档案、慢性病管理、老年人保健等,深入开展“责任医生护士团队上门服务”,进行重点签约管理,护士要与基层医生密切配合开展工作,才能不断满足广大农牧区居民不断增长的健康需求。③加大基层护士的培养,提高素质是关键。基层护士必须技术全面、知识丰富,除应具备一般护士所应具备的素质外,还应具备独立分析和解决问题的能力,具备良好的心理素质和人际沟通能力,学习预防保健等知识,才能赢得信任,基层慢病护理管理才能长久地开展下去。
3.3 针对基层需求开展不同人群护理服务
长期慢性患者的基层护理需求较高,必须在先期健康档案的基础上开展护理服务,进行随访追踪,开展连续性护理服务及个案管理;对适宜人群开展家庭病床护理及心理护理服务,但必须严格掌握适应症,要及时签订医患协议书,以免引发医疗纠纷。
4 结语
我县基层慢病护理管理工作采取了很多措施,但仍存在公共卫生保健意识淡薄、居民对护理工作缺乏信任、多元文化及不稳定因素等诸多问题。日后工作中应努力克服这些问题,为广大农牧区居民的健康提供保障。
摘要：高血压和糖尿病为比较常见的慢性疾病,单纯住院治疗不能有效控制病情,在治疗的同时实施全面的护理管理措施则可有效控制血压、血糖水平。基层慢病护理管理工作随着医学模式的转变越来越重要,基层护理工作必须拓展到预防、保健等方面,转被动服务为主动上门服务,才能不断满足健康需求,为慢病患者提供连续、有效的护理服务。
关键词：高血压,糖尿病,慢病护理,护理管理,基层卫生,边疆,体会
参考文献
[1]王树香.当前基层医院护理管理存在的问题及对策[J].中外医学研究.2011,9(32):109-110.
(黑龙江省牡丹江市疾病预防控制中心黑龙江牡丹江157000)【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0415-01慢性非传染性疾病（简称慢病）是指从发现之日起算超过3个月的非传染性疾病。与不良行为和生活方式密切相关，如心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神疾病等。卫生部2008年４月29日公布的第三次全国居民死亡原因调查结果显示，慢性非传染性疾病已成为导致城乡居民死亡的主要病因。慢病是全球的一个重要公共卫生问题，据世界卫生组织报道，慢病是全球致死和致残的首位原因，慢病导致了全球疾病负担加重。因此，慢病已彰显管理的重要性。而慢性非传染性报告卡(表)则是对慢性病进行上报登记统计的最基本的数据信息。下面，笔者就近年对所辖区、县疾病预防控制中心慢病报表及市区综合医院慢病上报管理中所存在的问题作一简要剖析如下。一、医院的管理不到位。１、医院领导重视程度不够。我们在对辖区医院进行慢病报告检查督导时发现部分医院的慢病管理工作做的很好。分管慢病的工作人员介绍院内领导对慢病工作非常重视，因此，负责人员能够按领导指示认真要求医生及时、准确的上报应纳入慢病管理的病种，并做为一种制度进行管理。如住院医师存在漏报、错报情况时将进行院内通报批评，并与其奖金分配进行挂钩。这样医生的工作责任心明显得到了加强。使医院的慢病管理工作得到了很好的落实。而有的医院则因重视程度不够，不能很好的进行慢病的上报管理工作。２、重住院病人，轻门诊患者。慢病病人的上报不简单的是住院病人新发病例的上报，而且还应包括门诊患者。在对医院和社区卫生服务中心的门诊日志检查时发现有很多的慢病新发病例，但检查慢病登记册时却鲜有记录，没有报告卡。更有者则将门诊患者全部记录为复诊。而慢病病人住院的毕竟是少数人员。这无疑是慢病管理中的一大漏洞。二、医生的责任心不强。目前，市内综合医院住院医师的工作量非常大，工作头绪多，负责的住院病人较多，工作难免会出现漏洞，加之对慢病管理的重视程度不够，意识不强，因此懒于慢病的上报工作。更有甚者为了减少工作量，在病历的书写过程中漏诊漏报。例如，笔者在对市内一综合医院检查时，发现部分病案既往史记载中否认高血压病史，但体格检查中血压达到了二级、三级高血压的診断标准，并有相关症状，而确诊中没有明确诊断；另有病案既往史中否认高血压、糖尿病病史，而体格检查中BP180/100mmHg，相关化验检查GLU18.3mmol/L，且病程记录中有相关科室会诊记录，病人开始自服降糖药，但确诊中没有相关的诊断。这反映出我们的医务人员对病案的重视程度不够，对慢病管理工作的淡漠，同时也是对病案具有法律文献载体的认识不足。慢病管理人员专业不强。笔者在对市区综合医院督导过程中，通过交谈发现分管慢病的工作人员大都是护理人员或其他人员，很少有临床医生管理慢病报告工作，这样在检查医生的住院病案时不能、不会检查，只能简单的看确定诊断中有没有应报的慢病病种，专业知识不强，不能有效的发现问题，堵塞漏洞。工作中处于被动局面，因此造成了慢病的漏诊、漏报。三、疾控部门慢病报表上报人员责任心不强。１、报表统计数值类别不对应。笔者在收集各区县上报慢病报表过程中，每次均能查出报表中不同程度的存在错误。（按目前的报表上报模式为：医院→县、区疾控中心→市疾控中心→省疾控中心→国家疾病预防控制中心）报表内容分为发病和死亡两类，再各分为月份、年龄和职业报表。年龄和职业报表中应分为男女性别，最后归纳为月份报表。在年龄和职业栏各病种的数值必须对应，并且总计值须和月份报表相应数值对应，否则就是错误的报表。而基层疾控相当报表存在类似错误，笔者不得不要求区县疾控人员重新核对后上报。无形中增加了工作量。２、对报表检查不细致。在前述的统计数值不对应之外，还存在对报表最基本的检查不到位，以致于出洋相，闹笑话。例如在报表中存在妊娠糖尿病、宫颈癌，笔者在接手报表之前，这二栏分男女，上报的报表经常出现男性妊娠糖尿病及宫颈癌，充分反映出报表人员没有对上报数据做一最基本的检查，责任心不强。３、对报表软件不会应用。目前，我地区使用的报表采用电子表格Excel上报数据。作者接手该项工作后对原有的旧报表做了相应规范，去除了无意义项（如男性妊娠糖尿病、男性宫颈癌等），并对数据统计项进行函数计算，最后制成模板下发各区县疾控。使报表的质量明显得到了提升。但仍有没用模板的县，报表漏洞不断。还有部分负责人员不会使用电脑，需要他人代劳。４、敷衍了事。在上报的数据中，作者曾多次发现某县上报的死亡数据为0，虽然笔者没能做相应的调查，但也肯定排除0死亡数据。在发病报表中明确猝死病例为9人，死亡报表理应有9人。从另一角度分析，一个行政县在一个季度之内没有一例慢性病死亡病人也是不太可能的，尤其是在慢病死亡率持续增高的今天。 慢病报告没有一个进行数据统计的软件，使得基层疾控对报告卡还处于一个进行手工分类、统计，最后再进行电子表格数据输入的原始阶断。在各区县疾控，由所属医院上报的慢病报告卡每季度达上百份，须对每张报告卡做出月份、性别、年龄、职业、病种等的分类统计，加之慢病负责人多为兼职人员，工作量之大，不用言表，易造成数据统计错误。因此，需要有一专门的数据统计小软件，不仅能减轻基层工作人员的工作负担，又降低出错率。综上所述不难看出，慢病的上报管理工作中存在着相当的薄弱环节和管理漏洞，需要我们各级各部门及相关人员共同努力，制定行之有效的管理措施及相关政策，增强相关专业人员的责任心，调动其积极性，不断加强和改进慢病报告的管理工作，为制定相关慢性病的政策及针对慢性病进行医学科学研究提供相关依据。
一、总体要求
1、根据相关工作要求，认真制定工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。
2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。
3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组
XXXX)。
4、每期活动情况要及时总结，及时上报。
二、工作内容：
慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。
三、工作目标：
1.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。
2.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和
健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
四、基本要求：
1、每小组活动人数为
8-10名患者，年龄35—70岁；
2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任)；组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能；
3、选择基本固定的活动场所，面积约20—50平方米；
4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等)；
5、有针对性地拟定活动内容、形式；
6、活动有计划、有记录、有图片、有总结；
7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价
四、实施步骤：
1、社区动员
由社区居委会健康指导员负责组织。(1)在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围(2)通过 门诊就诊时口头宣传、动员；(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。
2、健康教育和技能培训
(1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半左
右，每期约8-10人，连续6周完成。授课内容可参考《健康自我活动指南》、《慢性病自我管理组长手册》等。
(2)授课过程：采取小组座谈交流形式、强调共同参与和讨论、小组长示范、互相支持等成人教育方法的授课方法及过程。
五、实施过程
1、制定小组活动计划和个人健康计划
2、提供针对性地培训、指导和服务
3、负责小组活动信息资料的收集、总结和评估。
六、附表
附件1：参加社区“慢性病自我管理小组”的邀请信 亲爱的居民朋友：
为帮助居民朋友提高慢性病自我管理的技能和信心，更有效地控制慢性疾病，我中心将开展一项新型的健康教育项目—慢性病患者自我管理。近期将成立“慢性病自我管理小组”。该小组是通过医务专家指导8-10人的活动，共同学习如何进行慢性病的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。l 参加该自我管理小组有什么好处？
它可以帮助您树立管理高血压病等慢性病的信心；教会您如何进行合理营养、戒烟限酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压自我监测；降低您看病和住院的次数。同时参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友互相交流、互相帮助！医生将对你们小组进行集体随访、指导。
l 怎样加入该自我管理小组？
如果您是经医生确诊的高血压或糖尿病病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在35-75岁之间都可以参加。只要您每星期有一次1小时的空余时间参加培训，愿意接受医生的健康管理和干预服务，且能坚持1个半月，相信一定会对你的健康状况改善取得积极效果。参加小组活动免费。
如您有意，请于20
年
月
日前到
居委会报名参加。联系人：
联系电话：
社区卫生服务中心
附件2：慢性病自我管理小组组员健康状况评价表
请您仔细阅读题目，请在下面适合您情况的答案的数字上画“√”。
姓名
性别①男 ②女
民族
年龄
1.您是否了解自己的血压或血糖情况？
①患有高血压
②患有糖尿病
③血压测过但不清楚
③血糖测过但不清楚 2.您是否服用降压药？
①是
②否
3.您是否服用降血糖药？
①是
②否
4.目前您正联合服用几种降压药？
①1种
②2种 ③3种
④4种
5.目前您正联合服用几种降血糖药？
①1种
②2种 ③3种
④4种 6.您使用的降压药物控制血压效果如何？ ①不好
②较好
③好
④不知道 7.您使用的药物控制血糖效果如何？ ①不好
②较好
③好
④不知道
8.您是否在家自己测量血压？
①是
②否
③不会测
9.您认为自己的健康状况是？
①很好
②较好
③一般
④差
⑤很差
10.到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟？
①是
②否
11.过去一周中，是否经常有人在你的面前吸烟？
①是
②否
12.您平均每天吃鱼、肉、蛋类合计有多少克？
(50克相当于1个鸡蛋大小)
①50克～
②100克～ ③150克～
④200克～
⑤300克～
13.您平均每天吃米、面类等主食是否有多少克？
①100克～
②200克～ ③300克～
④400克～
⑤500克～
14.您平均每天吃蔬菜、水果类合计有多少克？
①200克～
②300克～ ③400克～
④500克～
⑤600克～
15.您是否每天饮食奶类、奶制品或豆制品？
①是
②否
16.您家经常在家吃饭有几口人？
①1口
②2口
③3口
④4口
⑤5口
17.您家平均每月吃多少公斤植物油？
①1公斤～
②2公斤～
③3公斤～
④4公斤～
⑤5公斤～
18.您家平均每月吃多少袋盐(500克/袋)？
①1/2袋～
②1袋～
③ 1.5袋～
④ 2袋～
19.您平均每周饮白酒有多少克？
①0克～
②100克～ ③200克～
④300克～
⑤400克～
20.您觉得经常性的身体活动是否能预防慢性病的发生？
①是
②否
21.您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球、搬运重物等有几次？
①0次 ②1次
③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～
22.您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车，太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等有几次？
①0次 ②1次 ③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～
23．您每周、每次持续30分钟以上的步行有几次？
①0次 ②1次
③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次 ⑧7次～
24.闲暇时，您平均每天坐着、靠着或躺着(如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等)的静态累计时间是：
①3小时～ ②4小时～ ③5小时～ ④6小时～ ⑤7小时～
25.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时？
①4小时～ ②5小时～ ③6小时～ ④7小时～ ⑤8小时～
身高：□□□.□厘米
体重：□□□.□公斤
腰围：□□□厘米 收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
附件3：慢性病自我管理小组组员做事自信心测评
您能克服高血压／糖尿病对日常生活的影响吗？请对下列每个问题，根据您的实际情况，选择相应的数字。1.因患高血压／糖尿病所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗?
1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响
2.因患高血压／糖尿病所引起的身体不适或疼痛，对您日常生活有影响吗？ 1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响 3.因患高血压／糖尿病所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗？ 1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响 4.您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有影响吗？ 1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响 5.您认为参与慢性病自我管理活动，可以减少看病的次数吗？ 1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响
6.通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整(如：少盐、少脂肪，加强锻炼)，来降低高血压／糖尿病，会影响您的日常生活吗？
1毫无影响
2有点影响
3比较影响
慢病管理组职责：
1、居民健康档案管理
2、高血压、糖尿病管理（包括新增、随访、一年一次体检）
3、老年人健康体检（包括体检登记、一般状况检查、询问病史既往史住院史服药史、内科体查、体检报告分析、体检报告打印与分发）
4、老年人中医体质辨识
5、精神病管理
6、结核病管理
7、流动人口管理 绩效一级分配方案：
1、平均绩效*9
2、超出4800人次外的随访10元每人次每季度（标准是15元）
3、老年人体检10元每人次
4、推荐住院病人50元每人次
5、临床收入享受临床门诊医生岗位绩效方案
6、组长职务补助 绩效二级分配方案
关键词：社区；卫生服务；健康档案；慢病管理
中图分类号：G271 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2016）03-0132-01
健康档案是记录与社区居民健康有关的文件资料，它包括以问题为向导的病史记录和健康检查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。健康档案管理目的是为了更好地了解和掌握辖区内居民的基本健康状况及其变化和趋势， 有效开展健康教育、预防、保健、医疗、康复和计划生育技术指导等社区医疗卫生服务。
目前健康档案管理中存在以下问题：1.认识问题：现在的居民还是原来的旧思想，没有病不管健康状况，对健康档案不重视；2.误解：“建健康档案的就是来推销产品的”，工作人员吃到居民的“闭门羹”，使工作无法进行下去。3.流动性大：居民居住地点不固定，健康档案不能及时的更改、更换，新入住的居民不能及时地建立健康档案。4.变为死档：健康档案是一种动态的档案，它是随着个人的生命体征和生活习惯的变化而变化的。健康档案变为死档有以下几个原因：1.社区医生缺乏：我院社区有2450余人，可社区的医生只有1个人，那么这样看来居民的人数与医生的比例有了明显差别，社区医生做不到及时更改资料，所以说档案变成死档是必然的。2.全国提倡“小病到社区，大病到医院”。可是，居民却认为“什么样的病都必须到大医院，那儿治得好。”所以，社区也没有人来看病，那么建的健康档案也变成了一张废纸，成为死档也是必然的。3.社区医生对电脑知识的缺乏：每一份健康档案录入了微机，只有操作者会使用，但社区医生对于健康档案的提档却不会运用，病人来就医，医生却不会操作，那么档案是必也变成死档。
对策：1.统一认识：（1）健康档案可以作为居民的健康日记，是不可缺少的个人健康资料。（2）对于社区居民来说沟通是非常重要的一个环节，沟通可以使居民对于建立健康档案有一个更深层的了解，使居民能够欣然的接受，那么可使社区的工作更顺利地进行下去。2.强化管理，统一标准和格式，对健康档案实施动态维护。3.使用好健康档案，这是一个利用和效果问题。许多地区的社区卫生服务站将辛苦建立起来的一份份健康档案如同保管文物一样“保管”着，导致档案变成一堆无价值的“垃圾”或装饰品。往往是思维、知识、能力、技术等因素所限，忽视了这些非常有价值的财富，而未加以开发利用。4.卫生行政部门牵头医疗、疾控、预防保健机构共建、共管、共同利用，充分利用好行政资源。
慢性病档案管理是对慢性病患者提供连续性、综合性、协调性、整体性的卫生保健服务，它是社区卫生服务教学和科研的资料来源，其意义在于是全科医疗实践、教学科研、质量评价、疾病防治的需要，是"六位一体"功能的深层体现，其建档过程以基调、日常医疗工作、出诊巡诊、上门服务、健康教育为基点，对高血压、糖尿病等慢性病加强管理，减少和延缓并发症是社区卫生服务中的另一重要工作。
慢性病管理工作目前存在的不足和对策：1.把“慢性病人”的管理等同于“慢性病”的管理：社区慢性病的管理不仅包括对慢性病人的管理，还应包括对慢性病高危人群的管理。例如，社区糖尿病的管理，不仅包括对社区已确诊糖尿病的管理，还应包括对肥胖、高血压、糖耐量异常（IGT）、血脂异常、生过巨大胎儿的妇女等糖尿病高危人群的管理。因为慢性病的管理关键在于防治结合，既要治疗、管理现有的慢性病人，也要积极地预防慢性病高危人群变成慢性病人。2.未能真正实现心理-社会-生物模式来管理慢性病：虽然不少社区医师都接受过全科医学教育或培训，也对心理-社会-生物模式有所了解，但是实际的慢性病 管理中完全应用该模式还很少。如在对高血压的管理中，较多的社区医师首选使用药物来降低患者的血压，而不是首选通过戒烟、降体重、低盐饮食等生活方式干预来降低患者的血压。造成这种现象的原因很多，其中比较常见的原因在于：一方面患者的依从性不好，不少患者认为自己活了这么一把年纪了，也就好抽一口烟，要自己通过戒烟来降血压实在下不了这个决心；另一方面通过生活方式干预来降低患者的血压见效慢又没有经济鼓励，而通过药物来降低患者的血压见效快又有一定经济的收入，因此社区医师往往更愿意选择后者。3.把高血压、糖尿病、冠心病等各种慢性病的管理割裂开来：现在愈来愈多的医学研究证实高血压、糖尿病、冠心病等社区常见慢性病具有相同的高危因素，如肥胖、高热量饮食、缺少运动等，可以把它们通称为生活方式疾病。而目前不少社区往往把这些疾病的预防与治疗割裂开来，其实对它们可以进行联合的社区干预与管理，这样不仅效果更好也节省社区卫生服务的人力，如进行社区健康教育时，往往是这次讲高血压的饮食治疗，下次讲糖尿病的饮食治疗，这样固然有针对性强的好处，但是缺少综合、横向的联系，其实我们可以来个“健康饮食”或“长寿饮食”的讲座，告诉居民如何吃才是真正健康的，既能预防高血压，也能预防糖尿病，还能预防冠心病、高血脂，进而达到健康长寿的目的。
总之，做好健康档案管理和慢性病管理是社区卫生服务工作的重要一环，是搞好此项工作的关键，以上是笔者在此项工作中的一点体会，希望大家相互学习，取长补短，共同做好社区卫生服务工作。
参考文献：
[1]笪学荣.社区健康档案建立存在的问题与对策【J】第四届中国健康产业论坛.
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