医院感染管理制度目录

医院感染管理制度目录（精选8篇）

医院感染管理制度目录 篇1

6.2.1医院感染管理制度

目录

1.医院感染组织建设及其责任制度………………………………………… 1 2.医院感染知识培训制度…………………………………………………… 3 3.医院感染病例监测制度…………………………………………………… 4 4.医院感染病例报告制度…………………………………………………… 5 5.医院感染暴发及医院感染 突发事件监测、上报及控制制度 ………… 7 6.重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度…………………………10 7.感染性疾病科的医院感染管理制度………………………………………11 8.产房、母婴同室的医院感染管理制度……………………………………12 9.手术室的医院感染管理制度………………………………………………14 10.消毒供应中心的医院感染管理制度…………………………………… 16 11.检验科的医院感染管理制度…………………………………………… 18 12.口腔科门诊的医院感染管理制度……………………………………… 19 13.内镜室的医院感染管理制度…………………………………………… 20 14.清洁制度………………………………………………………………… 22 15.无菌操作制度…………………………………………………………… 23 16.安全注射制度…………………………………………………………… 24 17.医源性感染登记、暴发报告制度……………………………………… 25 18.医院感染管理小组职责………………………………………………… 26 19．医院管理专（兼）职人员职责………………………………………… 27 20．手术部位感染预防与控制制度………………………………………… 28 21.导尿管相关尿路感染预防与控制制度………………………………… 30 22.下呼吸道感染的预防与控制制度……………………………………… 32 23.皮肤、软组织感染预防与控制制度…………………………………… 33 24.消毒灭菌与隔离制度……………………………………………………35 25.环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度………………37 26.一次性无菌医疗用品使用制度…………………………………………39 27.一次性使用医疗用品、消毒药械进货检查验收制度…………………41 28.消毒药械管理制度………………………………………………………43 29.手卫生制度………………………………………………………………44 30.抗菌药物合理应用管理制度……………………………………………46 31.生物安全管理制度………………………………………………………48 32.医疗废物管理制度………………………………………………………50 33.医务人员职业卫生安全防护制度………………………………………52 34.医院感染质量控制与考评制度…………………………………………54 35.终末消毒制度……………………………………………………………56 36.治疗室消毒隔离制度……………………………………………………57 37.急救室制度………………………………………………………………59 38.处置室制度………………………………………………………………60 39.医院感染监测制度………………………………………………………63

医院感染管理制度目录 篇2

1 材料与方法

1.1 菌株来源

均来自我院2007~2008年住院及门诊病人送检标本, 按美国临床实验室标准化委员会 (NCCLS) 推荐的方法及仪器要求进行操作。

1.2 仪器与抗生素

仪器使用法国梅里埃生物公司的ATB自动细菌鉴定仪, 抗生素使用配套的革兰氏阳性球菌与革兰氏阴性杆菌药敏鉴定条。

2 资料

2.1 抗感染药物消耗数据

取自我院2007~2008年药库支出, 用于临床的抗感染药物数量。

2.2 药敏试验结果

来源于我院2007~2008年细菌室药敏试验结果的汇总统计。

2.3 方法

常用日剂量:本文大部分引用《新编药物学》15版中成人常用日剂量, 其余采用药物说明书推荐的常规剂量。用药频度 (DDDs) , 以治疗日表示。为该抗感染药物消耗数量乘上规格, 再除以相应的常用日剂量求得。按药物效价使用的药物剂量均换算成克计算。

3 结果

3.1 抗感染药物消耗概况

2007年我院抗感染药物消耗金额占支出药物总金额的36.3%。2008年占支出药物总金额的40.6%, 各类抗感染药物消耗情况见表1。

3.2 药敏试验情况

2007年临床送检152份标本, 分离出革兰氏阳性球菌80株, 革兰氏阴性杆菌72株。2008年临床送检217份标本, 分离出革兰氏阳性球菌119株, 革兰氏阴性杆菌98株, 药敏试验结果见表2。

4 讨论

(1) 因我院为公费医疗性质单位, 有严格的抗感染药物应用制度, 严格控制输液指征, 每张处方限定3d用量。青霉素类对部分敏感菌仍具有较强的杀菌力, 副作用轻微 (过敏反应除外) , 价格低廉, 而头孢菌素类价格较贵, 除有耐药的情况外, 一般应首选青霉素类。统计结果显示2007年青霉素类药物治疗日消耗量居注射用抗感染药物的首位, 注射用青霉素G的消耗量居全年出库西药针剂之首。但药敏结果提示, 其耐药率已高达70%以上, 这可能与临床广泛的预防性用药有关。因此, 我院于2008年对《抗感染药物目录及使用制度》进行了修订, 在制度中严格制定了青霉素的用药指征, 防止滥用。2008年青霉素类药物治疗日消耗量明显下降。而药敏结果与上年无显著差异。

(2) 头孢菌素类作为抗感染药物中消耗金额最高的一类, 为控制性用药。由于限制其无用药指征滥用, 对于青霉素治疗无效的患者, 使用效果良好。三代注射用头孢菌素耐酶、高效、低毒、广谱, 半衰期长, 对绿脓杆菌有较强的抗菌作用, 并可用于中枢感染。我院在2008年将部分品种调整为门诊公费用药, 以适应临床需要。但必需视病情需要, 通过副主任以上医师诊视患者并开据药物处方, 方能使用。添加酶抑制剂的第三代头孢菌素由于价格较贵, 不宜作一线药物使用。本院目前主要用于住院重症感染病人的治疗, 同样要由副主任以上医师在医嘱上签字方能使用。

(3) 大环内酯类药物我院以口服药居多, 治疗日居抗感染药物的首位, 其中螺旋霉素的消耗量最大。用于敏感菌所致各种感染, 对青霉素过敏及小儿科患者具实际意义。但药敏试验表明其耐药率达72.5%, 提示要合理使用。

(4) 喹诺酮类药物为近年发展很快的新型抗感染药物, 我院主要用于治疗肠道、尿道感染及妇科用药, 疗效较好, 药敏试验提示此类药物耐药率呈上升趋势。

(5) 氨基糖甙类药物由于存在较大的耳、肾毒性, 我院已很少应用, 仅作为雾化吸入用药, 但药敏试验证实其对致病菌的敏感性较高, 故合理应用此类药物在临床有实际意义。

(6) 磺胺类和四环素类药物消耗极低, 与它们的治疗效果及应用范围的限制有关。因此, 2008年取消了四环素类药物。

(7) 综合上述分析, 由于我院为非营利性公费医疗机构, 未受到社会上的药品促销因素的影响, 我院一直注重对医务人员的业务培训, 鼓励药师掌握最新用药动态, 深入临床, 积极开展临床药学工作, 配合临床医师合理使用抗感染药物, 同时我院根据本地区的抗菌药物综合使用情况及本院药敏结果制订了详细的《抗感染药物目录及使用制度》, 定期对本院抗感染药物品种进行调整, 并修定相应的使用规范。以之规范和引导临床医生采取各种措施选择正确的抗生素治疗方案, 做到有指征的优先选用低耐药性药物, 限用高耐药可能性药物, 促进抗菌药物的合理使用。减慢了细菌耐药的发生发展, 取得了良好的经济效益和社会效益。

摘要：目的分析我院《抗感染药物目录及使用制度》更改前后抗菌药物使用及药敏试验情况, 为临床合理用药提供参考依据。方法调查我院《抗感染药物目录及使用制度》更改前后抗感染药物使用及药敏试验情况, 了解我院抗感染药物消耗的排序及细菌的耐药性情况, 为临床合理用药提供参考。方法分别对2007及2008年度抗感染药物的消耗金额及用药频度 (DDDs) 进行统计, 分别对2年临床送检标本进行细菌培养和药敏实验进行统计。结果《使用制度》更改前后抗菌药物整体用药结构基本相似。DDDs排序、构成比均无显著差异。通过严格的“使用制度”规范和引导医生选择正确的抗生素治疗方案, 促进抗菌药物的合理使用。

关键词：抗感染药物消耗,药敏试验,抗感染药物使用制度

参考文献

医院感染原因及控制感染管理对策 篇3

【关键词】医院感染；原因；对策

【中图分类号】R63 【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0144-01

1医院感染原因

1.1易感人群集中一般住院病人由于原发病的影响，往往会导致免疫功能失调，易感性较高，因此，所有住院病人都是医院内感染的主要对象。

1.2毒力强耐药菌株易于形成引起院内感染的病原微生物主要来源于病人，此类微生物经过多次繁殖，反复传播，毒力很强而且长久在广泛应用抗生素的医院生长繁殖。当细菌进入人体后，迅速生长繁殖，就会导致正常的相互制约的菌群失调，很快达到治病量，导致感染的发生。

1.3对护理管理在院内感染控制中的作用认识不足相当一部分护理管理者没有认识到护理管理在院内感染控制中的重要作用,对院内感染管理的目的、意义认识不足,职业防护意识淡泊，影响了医疗护理质量,有的甚至引起医疗纠纷和医疗事故。

1.4感染管理知识缺乏由于种种原因,有关感染管理知识培训不到位,护理管理者和护士对标准预防的概念不清楚,部分医院没有设立感染科，没有配备专职人员。医疗废物不断增加并已经成为医院感染和社会环境的污染源,在基层医院由于这方面管理制不完善,容易导致二次交叉感染。

1.5不合理使用抗生素使用抗生素导致患者体内正常菌群失调，耐药菌株增加，致使病程延长，感染机会增多。特别是基层医由于不合理院在使用抗菌药物时存在,联合用药不规范,用药时机不规范,时间、用法、用量不规范等问题。

1.6院内感染管理相关制度落实不到位医务人员对医院感染及其危害性认识不足；在临床工作中护理管理者忽略了医疗废弃物管理制度、一次性物品管理制度的检查,造成一些违反规范要求的操作行为。医疗废物如果分类不清楚，处理不当或者不及时，就会引发传染源扩散或发生院内感染。

1.7医院环境污染严重医院中由于传染源多，所以环境的污染也严重。其中，污染最严重的是感染患者的病房，厕所的污染也很严重，抽水马桶每抽一次水都可能激起大量微生物气溶胶。

1.8侵入性诊治手段的增加美国每年因使用医疗器械而发生感染者占医院感染的45％。如内窥镜、泌尿系导管、动静脉导管、气管切开、气管插管、吸入装置等侵入性诊治手段，可把外界的微生物导人体内，使病原体容易侵入机体。

2控制感染对策

2.1改进医院建筑与布局医院建筑布局合理与否对医院感染的预防至关重要。对传染病房、超净病房、手术室、监护室等，从预防感染角度来看，为防止细菌的扩散和疾病的蔓延，在设备与布局上都应有特殊的要求。

2.2强化全员参与意识做好医院感染病例报告工作,减少漏报 ,能及时发现问题 ,尽早采取有效措施控制感染蔓延。落实制度 ,制定考核标准,每月考核 1次 ,每月向科室反馈漏报个案表、科室漏报率 ,使报告工作细化、量化 ,使漏报率逐步达到卫生部的要求 ,有效地防止医院感染的暴发流行。

2.3建立健全医院感染管理体系成立医院感染管理委员会，负责制定规划和组织协调。加强组织领导,建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的前提。

2.4加强医院感染知识培训以组织专题讲座、职工进修、岗前教育为重点，多渠道、多方式开展医院感染知识培训。通过患者和医务人员的共同努力减少医院感染的发生。

2.5开展医院感染的监测工作医院感染监测的目的是通过监测取得第一手资料，分析医院感染的原因，发现薄弱环节，为采取有效措施提供依据并通过监测来评价各种措施的效果。

2.6规范医疗废物的管理一次性医疗用品的广泛使用,有效的预防、控制了医院感染,提高了工作效率和医疗护理质量。临床科室在一次性用品使用后按规定进行污染垃圾分类初步消毒，并装入黄色医疗垃圾袋，实行无害化处理，防污染物品流入社会造成危害。

2.7严格执行无菌操作严格消毒灭菌观念,使医院感染率降低到最低。无菌操作规程是医护人员必须遵守的医疗法规，贯穿在各项诊疗护理过程中。

2.8合理使用抗生素严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，掌握抗菌药物使用的适应证、预防用药的基本原则；提高感染患者微生物标本送检率；根据药敏结果针对性用药，避免盲目的经验用药。

总之,管理和控制医院感染是确保患者安全、提高医疗质量的一项重要措施。要解决医院感染管理工作中的困难 ,需要各级领导的重视 ,医院感染管理组织的建立健全 ,加强感染管理科工作的主动性 ,以及各职能部门的协调。认真开展医院感染的管理与控制工作,做到管理规范化、操作标准化、检查安全化、监测常规化,才能减少医院感染的发生。

医院基本用药供应目录管理制度 篇4

（试行）

根据《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《广东省医疗机构基本用药供应目录管理指南》等政策法规的要求，为加强我院基本用药供应目录的规范管理，建立透明和受到监督的药品遴选、调整管理制度，优化新药引进、品种增补及替换、淘汰机制，确保药品购销行为的合法性和规范性，特制定本制度，请遵照执行。

一、基本用药供应目录管理机构

医院药事管理与药物治疗学委员会（以下简称医院药事会）负责本院基本用药供应目录的初步遴选、审核、提出调整建议和日常管理工作。

医院药事会定期组织召开医院药品遴选专家会议，负责基本用药供应目录的遴选、新药引进、品种增补和替换、淘汰等管理工作。

药品采购监督委员会负责对基本用药供应目录的遴选、审核、新药引进、药品采购全过程实施监督管理。当进行目录遴选或新药引进评审时，须抽派代表参加，负责对全过程进行监督。‘

二、基本用药供应目录遴选调整原则

1、医院基本用药供应目录的品规数原则上不超过1000种。

2、医院基本供应目录药品原则上从广东省药品集中采购挂网目录中遴选，优先选择国家和省市医保药品目录和基本药物目录中的药品。

3、目录调整严格执行如下规定：同一通用名称药品的品种，注

射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种，因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。

4、各临床科室每一要在医院现有基本用药供应目录中，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、临床首选的原则，结合本科的诊疗科目、用药特点，合理确定本科基本用药的药品品种、剂型，建立科内基本用药供应目录，做到品种齐全，比例恰当。同时上报医院药事会统一备案。

5、医院药事会综合分析各科的基本用药供应目录，每一定期组织召开一次遴选会议，参加遴选的专家应当在25人以上，对医院基本用药供应目录进行一次全面审核和调整。

6、基本用药供应目录内药品应当由药库统一采购供应，临床上非经医务科同意不得使用非由药库采购供应的药物。

三、药品增补

1、药品增补是指对本院已有药品（按药品通用名计）增加剂型、规格或其他生产厂家品种。

2、临床科室要增补药品，必须由科室主任组织召开科室药事管理小组会议，集体讨论决定，填写《药品增补申请表》，和《廉洁承诺书》一并经小组成员签字后，附讨论会议记录递交临床药学室。

3、药品增补原则：

(1)能最大限度满足临床用药需求。

(2)同等情况下，优先考虑已进入基本药物目录、医保目录的产品。涉及同类或同种药品的比较，应综合考虑药品安全质量、生产企

业规模、价格、品牌等因素。

(3)原则上不超过“一品两规”，如有特殊临床需求，有多种剂型和规格时，优先考虑临床常用剂型和规格，兼顾特殊人群用药(老人、孕妇、儿童)安全性；

4、药品增补须经药事会审核讨论，2/3以上与会委员投票同意的申请品种方可进入新药引进评审专家会议，获得参加新药引进评审专家会议50％（不含50％）以上专家同意，才可正式纳入医疗机构基本用药供应目录。

四、新药引进

1、新药引进是指医院引进以前没有使用过药品（按药品通用名计），且具有临床无可替代性。因各种不良事件停用一年以上的药品亦需按新药引进管理。

2、新药引进入围条件：

（1）近年批准的国家级新药（通用名）或进口新药（通用名）。优先考虑国家一类新药和专利期内的原研药品。

（2）先进剂型的品种；

（3）我院尚未有同类产品，临床需要引进。

（4）我院已有同类产品，但品种较少不能满足临床需要的。（5）我院已有较多类似品种，但其在安全性、适宜性、经济性等方面有显著特点。

3、以下申请材料不符合新药引进入围条件：（1）上次申请未通过的药品（隔年可以再申请）；

（2）同一品种已申请两次未获得通过的品种；（3）已被本院淘汰的品种。

（4）近年来发生过药品销售违规或不正当竞争行为的生产企业的产品。

（5）近年曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种。（6）被北美、欧盟、日本、英国、澳大利亚等国家或地区禁用的品种。

（7）非申请科室专科用药的品种。

4、新药引进程序。

（1）临床科室申请新药必须由科室主任组织召开科室药事管理小组会议，集体讨论决定，按表格要求如实填写《均安医院新药申请表》（科室版），和《廉洁承诺书》一并经小组成员签字后，附讨论会议记录递交临床药学室。相关文档资料可在内网“临床药学室/资料下载”文件夹中下载。

临床科室申请新药应尽可能详细写明申请理由，可另附文献证据原件或复印件（指南推荐、专家共识意见、系统评价、教科书、随机对照试验），也可上传电子文档。

（2）厂商推荐新药先到药剂科门口索取《新药申请表》（厂商版），按表格要求如实填写，和《廉洁承诺书》一并签字后递交到临床药学室，同时尽可能提供以下资料：药品说明书，最好能够同时提供药品样品；文献证据：指南推荐、专家共识意见、系统评价、随机对照试验等；其他相关资料：新药证书，中药保护品种证书，进口药品注册

证，药品检验报告，推介人员委托证明、生产和经营企业的许可证、营业执照、认证证书等。

（3）由医务科、临床药学室、药库共同派人组成新药评估小组，客观公正地评估所有新药申请，根据招标入围情况、在用同类品种情况、循证医学和药物经济学等资料填写《新药申请评估报告》。（4）临床药学室在药事会召开前三天将需要讨论审核的所有新药申请资料放到内网“临床药学室/新药申请”文件夹中，通知药事会委员、新药遴选专家库成员上网下载审阅。

（5）医院药事会每季度召开一次会议，讨论审核该季度所有新药申请资料，2/3以上以会委员投票同意的新药申请可进入新药引进评审专家会议。

(6)药事会议结束后应及时组织召开新药引进评审专家会议，与会人员从药品遴选专家库中随机抽取，每次会议人员不少于15名。与会专家对申请目录中的新药逐一审核讨论并进行实名制投票，赞成票至少超过有效票数50％(不含50％)者视为该药通过最后审议，决定可纳入医疗机构基本用药供应目录。

（7）新药引进评审专家会议讨论结果一式两份，集体签名，由药品采购监督委员会主任和药事会秘书处分别保存，遴选结果出来后在医院公示栏和内网上及时公布。

(8)通过最后审议的药品由医院药事会秘书整理，报医院药事会主任委员审批签字后纳入医院基本用药供应目录。

5、审议通过的药品由药剂科10天内执行采购，并交付相关药房

使用，药房要及时通知各临床科室。

五、暂停使用和暂停购进

1、对于在临床使用中出现严重不合理用药现象的药品，医务科有权作出紧急暂停使用的决定。

2、对于发生严重不良反应超过2例、一般不良反应超过5例的同一批号的药品，临床药学室应及时上报医务科作出紧急暂停使用的决定，药剂科应与药厂、供应商商量更换批次药品，必要时上报医院药事员会采取调整生产厂家和供应商的措施。

3、对已产生严重耐药性的药物，医院药事会应作出暂停使用的决定，必要时进行品种调整。

4、根据医院阳光用药监控信息，对于出现异常使用现象的药品，经医院药事会主任委员同意后可采取暂停使用、暂停采购或减量采购等相关措施；

5、对于在临床使用过程中严重违反医院有关行风规定所涉及的药品，由行风办向医院药事会报告，医院药事会主任委员有权作出暂停使用、暂停购进等决定。

六、品种替换

1、品种替换是指药品生产厂家或经销商因各种原因不能向医院正常供应基本用药目录中的药品时，或医院因上述各种原因暂停购进某些药品时，原则上不予替换，但如无同类药品可替代且确因临床需要，可暂时替换购进其他生产厂家、其他剂型、其他规格的同一药品通用名品种。

2、对于本院现有基本用药供应目录已有同类或相类似作用的品种，特别是中成药和辅助性药物（包括能量及营养成分补充药物、免疫增强剂、脑循环与促智药、活血化瘀类药物、抗肿瘤辅助药等)，不予替换。

3、药品替换由药剂科提出申请，列出所有可供货的候选品种，注明是否入围等情况，由医院药事会主任委员书面批准后方可临时购买，如原基本用药目录中药品恢复供应时或暂停使用药品决定取消后，应停止替换。

4、替换购买时间超过3个月以上属于长期替换，长期替换药品必须按药品增补程序执行，可由药剂科主任组织召开科室药事管理小组会议，集体讨论决定，填写《药品增补申请表》，和《廉洁承诺书》一并经小组成员签字后，附讨论会议记录递交临床药学室。

5、对于基本用药目录中正常供应的在用药品，如需替换成其他厂家、剂型或包装规格时，必须按药品增补程序执行，由临床科室填写《药品增补申请表》。

6、对于因上述原因缺药、暂停使用药品，药库应及时通知科室并列出同类替换药品目录，在医院内网中进行公布。

七、品种淘汰

1、医院使用的药品出现下列情况之一，应从基本用药目录中淘汰：(1)食品药品监督管理部门、卫生行政管理部门公布停止使用或厂家被吊销GMP证书的药品；(2)发生严重不良反应的药品；

(3)出现明显的质量问题、影响医疗安全的药品；

(4)经药事管理和药物治疗学委员会论证，可被风险效益比或成本效益比更优的品种所替代的药品；

(5)在充分考虑专科用药的特殊性情况下，连续六个月内仍无人或少人使用的药品；

(6)经查实，违反医疗机构有关规定，使用不正当手段进行临床促销的药品。

(7)医疗机构药事管理与治疗学委员会认为应当淘汰的其他情况。

2、药品目录品种淘汰，由药剂科收集、提供有关资料，填写《拟淘汰药品目录》，报医院药事会讨论审批后正式停止购进和使用，并从医院基本用药供应目录中剔除。

3、特殊情况下可先由医院药事委员会主任委员决定停用，事后再报药事管理和药物治疗学委员会讨论审议是否正式淘汰。

八、临时采购

1、临时采购仅限于临床治疗必需、而本院现有基本用药供应目录的药品无法提供有效治疗的情况。不得临时采购本院现有基本用药供应目录已有同类或相类似作用的品种、中成药和辅助性药物等临床非紧急、必需的药品。

3、临时采购应当由临床科室主任组织召开科室药事管理小组会议讨论决定，填写《药品临时采购申请表》和廉洁承诺书，集体签名后向药剂科提出申请，获得医院药事会主任委员审批同意后，方可由药库一次性临时采购。情况紧急时，药剂科可先口头请示主任委员，经同意后进行紧急采购，事后应及时补办审批手续。

4、临时采购申请一次性有效，不得连续购买。

5、通过特殊审批临时购买的药品，只能由所申请的患者专人专用，不得用于其他患者。

6、确因临床需要连续采购，或每年采购超过5人次的临时采购药品，必须按药品增补程序执行，可由药剂科主任组织召开科室药事管理小组会议，集体讨论决定，填写《药品增补申请表》。

7、因特殊感染患者治疗需求，或某一患者的特殊临床需要，需使用医院采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量（原则上为一个患者一个疗程的使用量）、使用对象和使用理由，由药剂科召集医院抗菌药物管理工作组讨论通过后临时一次性购入使用。

严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上不得超过5次，如果超过5次，药库采购人员应向医院抗菌药物管理小组申请讨论是否将该药列入本机构抗菌药物供应目录，调整后的抗菌药物总品种数不得增加。

8、在广东省医疗机构药品阳光采购中未入围、但在临床治疗中不可缺少且无法由其他入围药品替代的药品，由临床科室提出申请，说明理由，进行非入围药品临时采购备案，由医院药事会讨论审批，审议通过的每个品规首次采购前必须报区卫计局备案。

八、供应商遴选管理

1、供应商遴选办法由由医院药事委员会和药品采购监督委员会共同制定，供应商遴选应遵循公开、公平、公正、质量优先的原则，根据经销商企业规模、配送实绩(能力、信誉)、经营范围等客观评价，选择一定数量有配送能力的供应商。

2、对某一具体入围品种，只能选择一个供应商配送。供货关系一旦确认，在采购周期内原则上不允许变更，如特殊情况需变更供货关系的，需按照公开、公平、公正的原则重新选择，并报药事管理与治疗学委员会备案。

3、选定供应商后，医院在与供应商签定购销合同的同时，双方应共同签订《购销廉洁承诺书》。

4、药库采购人员要设立供应商信誉记录本，对不及时供货或误供等不良记录进行登记，每季度汇总后向药事会汇报。

九、药品供应管理

1、新药申请、增补药品申请通过后，临床科室应对申请购进的药品进行临床使用量评估，合理制定出月采购数量，并在3天内上交《药品供应情况表》到药库。

2、药剂科应在收到《药品供应情况表》后7天内按要求安排采购，如公司无货应及时通知申请科室和药事委员会主任。药品购进后应及时调拨到相应药房，药房应及时通知临床医生使用。

3.药库、药房应合理设臵申请药品的最大库存量，保证药品的供应，满足临床正常需要，不得无故缺药或断货（医院规定的限购药品除外）。全院库存总量（指药库和各药房库存量的总和）一般情况下

不得超出申请药品月采购数量的两倍。

4.药库和药房发现药品积压现象应及时与临床科室沟通，近期药品应在药品有效期前三个月向临床科室提出书面警示。因不及时警示造成药品过期的，由药库或药房负责所有过期药品的经济损失；因药库超量采购造成大量积压过期的，药库应负担两倍月采购数量以外那部分过期药品的经济损失。

5.申请药品购进后，申请科室应保证及时临床使用，无故不用或少用而导致药品积压过期的，临床科室应负担两倍月采购量以内那部分过期药品的经济损失。

6.药库可按临床实际需要及时调整采购量，当最初制定的月采购量与实际临床需要差距较大时，药库应及时联系申请科室共同商讨更改月采购数量。

7.今后在使用过程中需要变更剂型、规格、生产厂家的药品，参照本规定，申请科室应与药剂科共同填写药品供应情况表。

十、按规定需要集中采购的医疗耗材在专项规定出台前参照本制度执行。

此规定下发之日起生效，原《医院新药引进遴选办法》（试行）废止，其他药品管理文件中与此文件有冲突者以此文件为准。

药事管理与药物治疗学委员会

医院基本用药供应目录管理方案 篇5

根据省卫计委《关于启动全省基本药物（2014年）及常用低价药品集中采购工作的通知》【鄂卫生计生通（2015）1号】和《关于基本药物及常用低价药品集中采购工作相关事项的通知》【鄂药采便函（2015）1号】等文件精神，为加强我院基本用药供应目录的规范管理，建立透明和受到监督的药品遴选和定期调整、动态管理制度，优化新药引进、品种增补及替换、淘汰机制，确保药品购销行为的合法性和规范性，特制定本管理方案。

一、建立基本用药供应目录管理机构

基本用药供应目录管理是指我院根据临床需要，建立基本用药供应目录的遴选和定期调整、动态管理制度，包括对供应目录的周期性调整及新药引进，品种增补和替换、淘汰制度。在基本用药供应目录使用周期中，在保持目录相对稳定的基础上，由药事管理与药物治疗学委员会监控药品临床使用情况，监测、评价药物治疗的疗效，分析、评估用药安全性，并进一步根据监测评价的结果、相关政策及临床科室和药学部门的建议，实行基本用药供应目录的定期调整和动态管理。

原则上每一个药品采购周期对目录进行一次全面审核和调整。

药事管理与药物治疗学小组主要由具有高级专业技术职务任职资格的药学、临床医学、医院感染管理等相关专业高级技术职务任职资格的人员，及药学、医务等部门负责人组成，负责本机构基本用药供应目录的遴选和管理工作．其日常工作由药学部门负责。（药事管理与药物治疗学小组具体名单见附录1）

药事管理与药物治疗学小组的职责是：

l、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律，法规和规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；

2、根据国家及省《基本药物目录》．《处方管理办法》、《中国国家处方集》．《药品采购供应质量管理规范》等法律、法规，制订本院《药品处方集》、《基本用药供应目录》(含抗菌药物供应目录)；

3、建立新药引进和药品遴选制度，审核本院临床科室的新药申请，调整药品品种或者配送企业或供应商等事宜；

4、建立规范的药品使用和管理制度。按照国家药物政策和法律、法规，建立规章制度和技术操作规程，监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品和高危药品的临床使用与规范管理；

5、推动建立本院的药物治疗相关的临床诊疗指南和药物临床应用指南。根据本院基本用药目录和国家药物政策及各类药物临床应用指导原则，组织制定并监督实施本机构抗菌药物临床使用分级管理制度等。

6、建立临床用药安全监管制度。建立临床用药监测、处方点评制度，实行药品用量动态监测和超常预警制度，对本机构药物临床使用的安全性、有效性和经济性进行监测、分析和评价，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；

7、建立药物不良反应监测报告制度，分析、评估用药风险和药物不良反应、药品损害亊件，提供咨询与指导；

8、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训，向公众宣传安全用药知识。

二、建立基本用药供应目录遴选制度

1、建立基本用药供应目录遴选专家库

在医院药事管理与药物治疗学小组名下成立基本用药供应目录遴选专家库，负责药品目录的遴选、审核，以及新药引进、品种增补和替换、淘汰的评审工作。基本用药目录遴选专家库原则上由长期在医疗一线工作的临床医学、药学（含药理学）、临床检验、临床微生物、医院感染管理、护理学等专业人员组成，共？人（具体名单见附录2）。

2、成立药品釆购监督委员会

负责对基本用药供应目录的遴选、审核、新药引进、药品采购全过程实施监督管理。药品釆购监督委员会由纪检监察、财务、审计、医学、药学等相关人员组成，原则上？人以上（具体名单见附录3）。当遴选基本用药供应目录或新药引进评审时，抽派药品采购监督委员会的代表参加，负责对基本用药供应目录遴选及新药引进全过程进行监督。

药品采购监督委员会成员与基本用药目录遴选专家库人员原则上不交叉重复。

3、遴选专家

参加遴选和审核的专家在基本用药供应目录遴选专家库中以随机方式临时抽取产生，按药品类别或专科用药分别遴选，每次参加遴选的专家应当不少于？人，每组专家人数不少于？人。

被抽中的遴选专家按照组别，必须在统一时间、统一地点集中投票，不得分散进行。

遴选会议开始后，除大会集中、统一的药品临床应用情况报告和公开讨论，投票过程药品遴选专家不能交流与具体品种有关的任何内容。

药品采购监督委员会成员全程参与监督。

4、基本用药供应目录的遴选原则

4.1、按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、临床首选的原则，结合本机构的诊疗科目、用药特点，合理确定基本用药供应目录中药品品种、剂型和数量，做到品种齐全，比例恰当。

4.2、建立目录遴选、周期性审核调整、新药引进、品种增补和替換、淘汰的原则、范围、方法和程序，并形成制度和规范。

医院感染管理制度目录 篇6

第一章 急诊科组织建设规划与管理规范 第一节 急诊科建设设计要求 第二节 急诊科组织建制 第三节 急诊医师基本技能要求 第四节 急诊科专业人员培训 第五节 急诊科管理制度 第六节 急诊科各类人员职责 第七节 综合医院急诊技术水平第八节 综合医院急诊管理检查标准 第二章 ICU建设规划与管理规范 第一节 ICU建设设计要求 第二节 IcU组织建制

第三节 ICU专业人员技能要求 第四节 ICU监测技术规范

第五节 ICU收治、非收治、转出标准 第六节 ICU管理制度 第七节 ICU各类人员职责 第八节 综合医院急诊科基本要求 第三章 急诊护理管理规范 第一节 急诊科护理管理制度 第二节 急诊护理人员培训

第三节 急诊分诊管理 第四节 急诊医嘱处理程序 第五节 急诊护理文书书写 第六节 急诊护理质量控制及标准 第七节 IcU护理质量控制及标准 第四章 常用急救技术操作常规 第一节 气管插管术

第二节 快速经皮气管造口术 第三节 环甲膜穿刺和环甲膜切开术 第四节 气管切开术

第五节 异物卡喉窒息的HeimliCh手法 第六节 氧气疗法

第七节 球囊面罩加压通气术 第八节 无创机械通气术 第九节 有创机械通气术 第十节 深静脉插管术

第十一节 中心静脉压力监测术 第十二节 体外临时起搏术 第十三节 体内临时起搏术 第十四节 非同步电复律除颤术 第十五节 有创动脉压力监测术 第十六节 心包腔穿刺术

第十七节 胸膜腔穿刺术

第十八节 套管针胸膜腔闭式引流术 第十九节 腹腔穿刺术 第二十节 腰椎穿刺术 第二十一节 胃肠减压术 第二十二节 洗胃术

第二十三节 三腔二囊管压迫止血术 第二十四节 导尿术 第五章 常见急症急救程序 第一节 心肺复苏急救程序

第二节 院内（成人）双人心肺复苏术 第三节 严重心律失常急救程序 第四节 电击除颤操作流程 第五节 急性左心衰竭急救程序 第六节 急性心肌梗死急救程序 第七节 心包填塞急救程序 第八节 呼吸困难急救程序

第九节 急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征急救程序 第十节 呼吸衰竭急救程序 第十一节 哮喘治疗急救程序 第十二节 咯血急救程序 第十三节 自发性气胸急救程序

第十四节 休克急救程序

第十五节 急性上消化道大出血急救程序 第十六节 OIC急救程序

第十七节 急性肾功能衰竭急救程序 第十八节 急性肝功能衰竭急救程序 第十九节 肝性脑病急救程序

第二十节 水、电解质平衡失调急救程序 第二十一节 酸碱平衡失调急救程序 第二十二节 糖尿病酮症酸中毒的急救程序 第二十三节 糖尿病高渗性昏迷的急救程序 第二十四节 高热急救程序 第二十五节 昏迷的急救程序 第二十六节 抽搐急救程序 第二十七节 脑病急救程序

第二十八节 急性脑血管病急救程序 第二十九节 高血压急症急救程序 第三十节 羊水栓塞急救程序 第三十一节 产后出血急救程序 第三十二节 子痈急救程序 第三十三节 产科感染诊治规程 第三十四节 急性中毒急救程序 第三十五节 多发伤复合伤急救程序

第三十六节 脊柱和脊椎交通伤急救程序 第六章 常用急救仪器与设备操作规程 第一节 除颤仪操作规程 第二节 有创呼吸机操作规程 第三节 无创呼吸机操作规程 第四节 生命监护仪操作规程 第五节 简易呼吸器操作规程 第六节 微量注射泵操作规程 第七节 输液泵操作规程

第八节 主动脉内球囊反搏泵操作规不 第九节 超声波雾化器操作规程 第十节 血糖仪操作规程 第十一节 血液净化操作规程 第十二节 颅内压监测仪操作规程 第十三节 纤维支气管镜操作规程 第十四节 床边心电图仪操作规程 第十五节 血气分析仪操作规程 第十六节 喉镜操作规程 第十七节 降温仪操作规程 第十八节 床边B超仪操作规程 第十九节 移动式X射线机操作规程 第二十节 脑电双频谱指数监测仪葬作规程

第二十一节 胃勃膜监测仪操作规毛 第二十二节 体外膜肺（ECMO）操作规 第二十三节 抗血栓泵操作规程 第二十四节 临时起搏器操作规程 第二十五节 电动洗胃机操作规程 第二十六节 吸引器操作规程 第七章 急诊病历书写规范 第一节 急诊病历书写要求

第二节 留观（抢救）病历书写格式 第三节 留观（抢救）病历存档规定 第四节 留观（抢救）病历评分标准 第五节 留观（抢救）病历书写举例 第八章 医院急诊科管理常用表格 第一节 急救绿色通道审批表 第二节 综合医院急诊管理检查评分 第三节 综合医院IcU检查评分标准 第四节 护理评估和抢救记录 第五节 急诊科护理评审要求表 第六节 急诊科护理工作考核标准表 第七节 ICU护理质量评审要求表 第八节 ICU护理工作考核标准表 第九节 急诊留观（抢救）病历格式

第十节 急诊留观（抢救）病历评分标准 第九章 医院急诊相关医疗流程图解 第一节 医务处工作流程图 第二节 医院行政管理工作流程图 第三节 护理部工作流程图 第四节 医院组织人事工作流程图 第五节 医院后勤保障工作流程图 第六节 临床科室工作流程图 第七节 医技科室与抢救工作流程图

医院感染管理制度目录 篇7

1 门诊手术室医院感染易感因素

1.1 手术种类多

门诊手术包括外科体表肿物的手术切除, 如脂肪瘤、纤维瘤、皮脂腺囊肿、血管瘤、腋臭切除、包皮环切术、腱鞘囊肿、拔甲术、色素痣切除等非住院治疗的体表手术。妇产科的人工流产、安避孕环、取避孕环、扩宫、诊断性刮宫术。宫腔镜检查+活检、膀胱镜检查+活检等。

1.2 手术间利用率高

门诊手术室有6个手术间, 每天要完成30余台手术。

1.3 人员流动量大

由于门诊手术小、时间短、数量多, 病人及手术人员进出手术室频繁, 容易引起尘埃飞扬, 导致手术室环境污染。

1.4 术前检查不足

如乙型肝炎、性病、艾滋病等术前未确诊, 消毒隔离措施相应欠缺, 容易发生交叉感染或手术感染。

1.5 病人自身因素

如老年人体质瘦弱, 患有糖尿病及慢性疾病, 其自身抵抗力低下, 容易发生感染。

1.6 手术后处理不当

门诊手术做完就走, 回家后伤口敷料被污染不能及时换药或不按时遵医嘱服药等, 均可能造成手术后伤口感染。

2 防范措施

2.1 增强门诊手术室医务人员的感染意识, 强化制度落实

医院感染办公室根据工作情况, 有计划地进行全院性医院感染知识培训, 将无菌技术以及医院感染相关知识列入科内“三基三严”考核内容, 有效地提高了医务人员医院感染控制意识, 从而自觉执行规范的技术操作[1,2]。科室护士长带领科内院感管理小组每周自查, 医院感染管理部门随时进行督查指导, 每个月进行物体表面、空气、消毒液、医务人员手的细菌培养, 发现问题及时整改。

2.2 加强人员的管理

门诊手术病人流动性强、病种复杂, 既有健康病人, 又有传染病病人。因此, 所有病人进入手术室均应更换手术室专用鞋、衣服、帽子。参加手术人员必须更换手术室拖鞋、洗手衣裤、口罩帽子, 方可进入手术室。

2.3 手术配合专科化

门诊手术室划分3个小组, 分为外科门诊手术组、妇产科门诊手术组、内镜检查组等, 每个手术组有固定的手术间, 各手术间有专人负责, 确保门诊手术配合相对固定及病人健康指导。

2.4 严格无菌技术操作

门诊手术不能因其是小手术而忽视无菌技术操作, 降低医院感染要求, 控制感染的发生是保证医疗护理安全至关重要的环节。手术前应按要求正规洗手、戴无菌手套、手术部位皮肤严格消毒、多部位手术及时更换洞巾, 以防术中感染, 巡回护士监督手术全过程的无菌技术操作。

2.5 加强手术器械的管理

门诊手术室根据3个分组情况将常规手术器械打成基础包, 并设一定的基数, 手术结束后的器械纳入消毒供应中心标准化管理流程, 保证了手术器械清洗消毒灭菌质量, 减少了人为因素的干扰。

3 体会

3.1 重视制度抓落实

门诊手术室承担着不需住院的门诊择期小手术的处置。如果不注意加强医院感染的管理, 必然造成病人的严重感染或院内交叉感染, 影响病人的预后及医疗质量。对从事门诊手术室工作的医护人员, 提高医院感染的认识更为重要, 我们强化了消毒隔离工作, 实行严格监控, 使各项监控指标达到了正常范围, 从而提高了门诊手术室感染管理水平。

3.2 强化管理, 减少空气中菌落数

门诊手术相对小、每台手术时间短、连台多, 室内人员流动快, 造成空气中的细菌数增加, 可能会增加病人感染机会。因此, 应加强管理, 保持整体环境的洁净, 减少手术室空气中细菌量是感染管理的重要环节[3,4], 严格限制人员数量、室内人员走动、布类抖动、减少物品翻动及手术人员出入次数等, 可以达到安全手术的要求[5]。

3.3 正确全面评估病人情况

除无痛人工流产需采用全身麻醉外, 其他手术均采用局部浸润麻醉, 门诊手术病人具有随治随走的特点, 病人随机性强, 不确定因素多。因此病人进入手术室时, 应全面评估病人, 包括年龄、身体状况、病情及既往病史, 一般情况下要求家属陪伴, 在室外等候。针对不同的手术、年龄的病人进行不同的术前宣教、沟通, 每个手术组有专人负责。

3.4 加强术后宣传教育

虽然门诊手术室病人大多数病情较轻, 但术前的健康宣传教育和解释工作必须认真执行, 告知病人及家属术后如何保护手术伤口不被污染及按时遵医嘱服药。对于张力较大切口, 要告知病人注意体位、减少局部活动, 以利于切口愈合。对年老体弱、糖尿病及慢性病病人, 根据情况给予术后指导, 积极治疗原发慢性疾病, 增强全身抵抗力, 若有伤口敷料浸湿要及时换药, 避免感染发生。

参考文献

[1]闫志梅.引发医院感染的危险因素分析及对策[J].护理研究, 2009, 23 (增刊2) :144-145.

[2]王秀萍.护理管理在控制医院感染中的作用[J].护理研究, 2009, 23 (增刊1) :220-221.

[3]崔超英.基层医院手术室医院感染的质量控制[J].护理研究, 2009, 23 (10C) :2801-2802.

[4]温肖玲.手术室感染的风险因素及对策[J].全科护理, 2011, 9 (2B) :433-434.

医院感染管理制度目录 篇8

【关键词】 医院感染；基层医院；控制与管理

【中国分类号】 R256 【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0310-01

医院感染不但对医院的整理医疗护理质量产生了严重影响，还显著增加了患者的痛苦和经济负担，造成医疗卫生资源的浪费^［1］。为有效控制医院感染的发生，卫生部将医院感染控制工作列为对医院管理工作考核的必要部分，而且患者法律意识及自我保护意识逐渐增强，因医院感染引发的医疗纠纷也越来越多^［2,3］。因此，加强医院感染的控制与管理势在必行。我院是一所县级“二甲”综合性医院，拥有300张病床、21个临床及医技科室，医院感染控制与管理工作的开展尤为重要。自2007年我院建立感染管理科，专职从事医院感染的预防与控制工作以来，我院医院感染控制与管理工作情况得到有效改善。为进一步保障全院医疗护理质量的提高、患者就医的安全性以及医院管理工作的规范化，笔者就本院医院感染控制与管理中常见问题及其防治对策总结、分析如下：

1 常见问题

1.1 感染控制意识不强 我院虽已建立健全的感染管理科，但一线临床科室的大部分医护人员医院感染控制观念不强，对进行医院感染控制的目的及其意义认识不足，认为不是本部门职责，常导致无协作意识、上报不及时等问题的发生。

1.2 基础设施较为简陋 部分科室布局不合理，存在建筑老化、卫生条件及状况差等问题，造成医院感染控制效果差、效率低。

1.3 控制医院感染相关制度未得到严格执行 ①消毒隔离制度执行不严，如医务人员不能正确使用化学消毒剂、手卫生规范依从性差、环境不湿式清扫，终末消毒落实不到位等^［4］；②抗生素的应用的不合理，如存在多联、长期、大剂量或不对症使用等情况；③医疗废弃物处理不规范，如生活垃圾和医疗垃圾区分不严格、未进行分类处理、回收及交接内容登记不详。

1.4 护工、保洁员及后勤人员缺乏预防与控制医院感染的相关知识护工及保洁人员文化水平普遍不高，缺少必要的卫生常识，往往只重视消毒灭菌，而易忽视清洗质量，而他们从事的又是环境的清扫、床单位的消毒、各种医疗生活垃圾的处理等消毒处置工作。

2 防范措施

2.1 构建管理体系、加强执行力度 ①进一步加强医院感染管理科管理体系的建设，根据国家医院感染管理的相关法规，建立由医院感染管理委员会、医院感染控制科、科室感染控制小组组成的医院感染三级管理体系，以加强对全院、科室、病区医院感染控制工作的监测及督导；②对各科室醫院感染控制工作定人定岗、明确职责，做到组织落实、责任到人，定期检测科室感染控制工作，并纳入医疗质量考评体系，考核结果与奖罚措施挂钩，以促进了医院感染管理工作的落实到位。

2.2 全面提高全院工作人员感染控制意识 ①增加医院感染管理科专职人员对先进医疗单位医院感染工作经验的学习与交流；②定期、分批次为全院工作人员开展医院感染知识的专题讲座与培训，印制发放《消毒技术规范》、《医院感染管理规范》、《医院感染诊断标准》等医院感染知识手册，采取多渠道、多形式、多层次、全方位的手段，以增强全院上下对医院感染控制的意识；③对文化水平较低、卫生知识匮乏的护工及保洁人员单独开展感染控制相关知识培训，使其认识到其工作对医院感染控制的重要性。

2.3 健全感染管理制度及技术规范 医院感染管理工作是一项科学性很强的工作，必须有切实可行的管理制度和技术规范来制约，才能使医护工作人员在工作中有法可依、有章可循^［5,6］。①严格控制院内消毒灭菌质量，如加强紫外线消毒的管理以保证医院科室内空气的消毒质量，加强高压灭菌的管理以保证无菌用品的供应质量，统一监测和管理全院消毒剂的配制方法、使用浓度、更换时间及使用注意事项；②加强抗感染药物应用的管理，严格按照抗生素的使用原则，制定给药途径、次数、时间及其使用剂量，并及时观察抗生素使用效果，避免滥用、产生耐药菌株、二重感染等现象的发生；③制定严格的无菌技术操作规范，对一线临床医护人员做到跟班检查，观察其是否符合无菌操作程序，尤其是在急救情况下是否符合要求；④加强监测，感染管理科专职人员应时刻掌握全院上下的医院感染动态，并详细统计每月医院感染发病率、感染发生部位及构成比,以分析原因、提出针对性预防措施，对科室感染控制中存在的问题，也应积极寻找原因，并制定整改措施，监督其定期整改，并做好医院感染管理法规、管理新技术及新方法的宣传与培训。

参考文献

［1］ 陈立新，李淑清，魏巍，等.加强医院感染管理［J］.中华医院感染学杂志，2005，(15):3.

［2］ Ducel G, Fabry J, Nicolle L. 医院感染预防与控制实用指南［J］. 北京:卫生部医政司组织编译，2004：48-49.

［3］ 唐平，张乐萍. 医院感染管理科工作的难点调查与对策［J］.中国医院感染学杂志，2007，17(8)：976-977，1030.

［4］ 胡素容，吴英，胡庆新. 基层医院消毒灭菌现状调查与分析［J］.护理管理杂志，2004，4(6):13.

［5］ 徐凤敏. 护理管理与控制医院感染［J］.中国病案，2010，11(1)：40-41.

［6］ 毛晓清，杨超群，唐春莲.医院感染的管理及控制［J］.中华医院感染学杂志，2005，15(2)：176.