2022重性精神病管理工作计划
为落实《促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》和《基本公共卫生服务实施方案》以及相关重大公共卫生服务项目要求，为确保我社区重性精神病患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。根据卫生部《重性精神疾病监管治疗项目办法》和《重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案》等相关规定，结合实际，制定本计划。
一、目标
（一）功能完善的对重性精神病患者管理。
（二）普及精神疾病防治知识，提高对重性精神疾病系统治疗的认识。
二，（一）范围：全社区范围内实施。
（二）实施内容
1、培训：按照实施方案和技术规范要求，做好宣传。并做好入户访视工作，了解病人身体情况。收集没有明确重性精神病诊断，但有危险性倾向的人员信息，再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时，上报上级精神病防治专业机构和。
2、收集确诊病例资料。统计在档的重性精神病患者病例信息。
3、病情评估：为重性精神疾病患者建立健康档案：重性精神疾病患者在纳入管理的时候，检查患者的精神症状和身体疾病，为符合诊断的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。
4、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，在现用药基础上，必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶化或药物不良反应，应将患者转至上级医院。
5、患者报告：发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。
1 存在问题
1.1 发现率
1.1.1 发现的途径
(1) 县精神卫生指导中心将掌握的患者资料反馈给户籍地的社区卫生服务中心。 (2) 县精神病专科医院将出院患者及时反馈给户籍地的社区卫生服务中心。 (3) 社区卫生服务中心通过社区、居委会、社区医生及走访群众进行专项筛查。 (4) 在诊疗过程或公共卫生服务中发现。 (5) 到辖区内患者经常就诊的县内外专科医院及街道残疾人联合会主动寻找。
1.1.2 影响发现的因素
(1) 筛查人员的专业水平:由于社区卫生服务中心缺乏精神病专科医生, 在主动筛查时难免出现遗漏。 (2) 筛查人员的工作责任心:由于社会对精神病患者有一定的歧视, 在筛查过程中家属往往不承认, 为完成上级要求的0.4%或0.6%的发现目标, 常通过社区医生或居委会摸底。 (3) 社会对疾病的认知程度:由于居民思想认识不足、对筛查精神病工作的不支持和居委会对筛查精神病患者工作的不配合及社区卫生服务中心的权利有限等成为影响筛查的因素。
1.2 知晓率
1.2.1 社区医生的业务素质
社区医生多为全科医生, 但缺乏精神病专科知识。
1.2.2 社区居民的知识水平
由于社区居民的文化程度、健康意识、传统观念等对精神疾患产生一定的不理解。
1.2.3精神病患者及家属的认知度
有精神病患者的家属往往有一种天塌下来的感觉, 认为精神病不能治好、患者不能回归社会, 并且有一种明显的自卑心理。
1.2.4 宣传的力度不够
县精神卫生指导中心和社区卫生服务中心对精神病的宣传、健康教育远少于其他疾病的宣传。
1.3 管理率
1.3.1 管理知识的缺乏
我县重性精神病管理工作开展时间短, 社区管理人员以社区医生为主, 仅接受岗前1~2次的培训, 缺乏相关知识。
1.3.2 管理人员的缺乏
县精神卫生指导中心仅有1名人员指导、管理、统计和上报数据, 各社区卫生服务中心也都只有1名兼职的精防联络员。
1.3.3 管理过程简单
由于各种原因导致管理人员对筛查出来的精神病患者仅予以简单建档管理, 并没有深入了解和指导, 对目前患者服药、发作情况等掌握不全面, 从而导致一部分从专科医院出院的患者进入社区后治疗不到1年因服药不规范等再次入院。
1.3.4 管理体系不健全
精神病管理的主要责任限于当地的医疗卫生机构与监护人, 缺少居委会、社区民警、民政、残联等部门的强有力参与, 使有些工作落实不到位, 管理难度加大。
1.3.5外出就诊导致的管理漏洞
由于当地缺乏专业的医疗机构或人才, 在报销政策设计上存在不足, 导致很多精神病患者去外地治疗, 从而使其与本地精防机构的信息沟通出现障碍, 对一些新发或正在管理中的患者情况缺乏了解, 存在管理漏洞。
1.3.6 社区对精神病的歧视
精神病患者由于受社区歧视、社会保障不足、生活、就业难度及家庭成员的心理压力等, 导致部分患者及家属不愿意接受管理, 造成管理率偏低[1]。
1.4 治疗率
1.4.1 专科医院
当地没有专科医院或专业人才, 在一定程度上阻碍了患者就诊和增加经济负担, 降低了患者和家属对治疗的积极性、依从性。
1.4.2 救治经费
精神病的治疗周期相对较长, 有些患者需要终生服药。由于部分药物价格较高, 而许多患者的家庭不富裕, 从而导致不规范治疗或放弃治疗的发生。
1.4.3 防治常识
有60%的精神病患者家属缺乏居家维持用药、病情监测、心理护理和生活护理等知识[2]。
1.5 关爱率
1.5.1 家庭的责任
重性精神病特别是精神分裂症迄今尚无一种理想的治疗方法, 而家庭教育能有效改善患者的社会功能, 减少疾病的复发, 降低致残率。迫于社会压力和经济压力, 使许多精神病患者不能得到及时治疗, 甚至部分家属将患者用绳子捆绑锁在屋内或笼子里等。
1.5.2 社会的理解
精神病患者理应得到社会的理解、包容与扶持, 但社会对其存在偏见、就诊的经济压力、治疗后康复与重新踏入社会工作问题无法得到解决。伴有其他传染病的部分患者甚至被送入医院后出现无家属过问、医院转不出去的情况。
1.5.3 患者的释然
精神病患者在治疗、康复过程中, 常无法调整好心理状态, 认为自己是被遗弃、被人看不起的。
2 对策
2.1 建立一所精神病专科医院
精神病专科医院作为县域内精神科权威, 在各类精神病的诊断、会诊与突发性事件的处理中不可或缺, 在社区筛查、技术指导、最终确诊和对出院后患者的管理有重要作用。
2.2 开设一个心理咨询室 (门诊)
对于部分发作前期或稳定期有思想波动的患者, 可集中当地心理咨询师和心理医生开展每周一天的心理咨询, 让这部分人得到及时疏导和治疗。
2.3出台一项完整的政策规划
精神病患者从发现、治疗、康复、就业等是一项系统的工程, 必须出台相关的政策规划。在发现上, 必须强调以县精神卫生指导中心为主体, 县专科医院、社区卫生服务中心和居委会紧密配合;在治疗上, 发作期间以县专科医院为主, 维持期以社区卫生服务中心为主, 对贫困人员、流浪人员和“四无”人员进行免费治疗, 甚至承担住院期间的伙食, 对政府已给予补贴的部分家庭不愿出钱治疗的, 采取将补贴直接给予专科医院或委托户籍地的政府 (或养老机构) 管理;在康复上, 专科医院和社区卫生服务中心配备相应的人员和器材, 要有具体的实施方案, 专科医院甚至可以筹建工疗场所作为患者康复与再就业的桥梁;在就业方面, 出台相关政策给予扶持, 对于招收该类人员的企事业单位实行税收优惠、慈善表彰等;在长期管理上, 以家庭为主, 社区卫生服务中心进行相关技术指导。
2.4 制订一个可行的联动机制
精神病的规范管理必须强调“政府领导、属地管理、部门合作、社会参与”的工作机制, 成立以政府牵头, 公安、卫生、发改、教育、民政、司法行政、财政、人力社保、残联等部门参加的精神卫生工作领导 (协调) 小组, 进一步统筹规划, 构建服务体系, 实施分类管控, 落实保障措施, 形成一个多方参与及联动的管理机制。
2.5 成立一家权威的管理机构
精神病的系统管理主要以县为单位, 进行统筹管理, 需要一个权威的管理机构 (执行部门) 。该机构对全县的精神病管理负总责, 进行数据汇总、工作布置与安排, 并指导各社区卫生服务中心工作, 建议以当地专科医院或疾控中心为主。
2.6 确定一套系统的康复规范
2.6.1 纳入社区管理
重性精神病的基层管理主要落实在社区, 只有社区重视并掌握情况, 特别是居委会、社区民警、社区医生协调配合, 在患者康复管理及生活中予以督导、帮助、理解, 才能奠定康复的基础, 有助于患者更快地融入社会。
2.6.2重视健康教育
重性精神病的治疗和康复过程中有很多问题需要用健康教育的形式来解决[3]。通过健康教育提高患者对自身疾病及与疾病有关内容的认识, 解除其思想顾虑, 充分调动主观能动性, 达到事半功倍的效果;通过健康教育嘱患者和家属注意观察病情变化, 以便及时就诊;通过健康教育促使家属督促患者按医嘱服药, 接受正规治疗, 这是巩固疗效、预防复发不可缺少的措施[4]。
2.6.3 普及法规宣传
《精神卫生法》已于201 3年5月1日正式实施, 我们应通过各种途径加以宣传, 明确社会、家庭、部门、医院等职责, 普及精神卫生知识, 预防精神障碍的发生。特别是强调精神病患者的监护人, 应履行监护职责, 禁止实施家庭暴力或遗弃精神障碍患者。
2.6.4 规范康复训练
重性精神病治疗的目的不能以简单的无症状或不发作为终点, 而是以恢复社会功能、回归社会为根本。因此, 康复训练不仅包括肢体、语言功能的训练, 更要注重社交、劳动能力的训练。社区医生在指导患者的同时必须指导家属, 制订详尽的训练计划, 强调融入社会的重要性。
2.6.5建立工 (农) 疗场所
各专科医院建立简单的工 (农) 疗场所, 选择恢复较好且自愿参与劳动的部分住院患者进行农活或做工训练, 在患者出院的后续康复治疗和走入社会中继续提供方便, 由残联、民政、财政、工商和企事业单位联系为精神病患者提供工作。
2.6.6 强调社会支持
社会的关爱与支持对于减轻精神病患者及家属的压力有重要意义。社会除了在医疗保障和生活保障上予以支持外, 应着重在教育、文化、就业、管理等领域同步跟进, 家人、朋友的理解与帮扶也起到关键作用。
参考文献
[1]江厚勤, 李泽林, 朱文仙, 等.社区重性精神病管理评估效果分析[J].实用心脑肺血管病杂志, 2013, 7 (7) :35.
[2]李桂珍.影响社区重性精神病管理的因素与对策[J].社区医学杂志, 2011, 4 (7) :12.
[3]Fiona Judd, Grant Blashki, Leon Piterman, 等.全科医学中的心理健康病案研究 (三) ——精神病[J].中国全科医学:医生读者版, 2012, 15 (6) :10.
1981年3月30日，有精神病史的26岁青年约翰·欣克利（John Hinckley）因迷恋模仿电影《出租车司机》里的年轻明星朱迪·福斯特（Jodie Foster），为吸引她的注意，模仿电影中的男主角的样子，出现在暗杀现场，企图行刺里根总统。这让里根总统严重受伤，射入的子弹离里根的心脏仅3英寸，总统新闻秘书詹姆斯·布雷迪（James Brady）严重脑损伤。案发后，欣克利被关入圣伊丽莎白医院，这是美国一家很古老也很有名的精神病院。20 多年来，美国政府一直拒绝对其进行任何形式的释放。
现在，让我们看看这个一直未受重视的问题……
研究显示，精神障碍所造成的负担在我国疾病总负担中位居首位。近年来，全国各地的精神病患者杀人、伤人案件频频发生，这已成为危害社会公共安全的一大隐患，给公众带来极大的危害和不安全感。数字庞大的肇事、肇祸精神病患者不但散居在社会多个角落，且其行为反复无常，令人防不胜防。精神病患者不能辨别是非、不能控制自我且缺乏刑事责任能力，其很难被追究刑事或民事责任，无辜的受害者对此无可奈何，这给社会留下了一道道难题。很多人为此歧视和痛恨精神病患者，有的患者家属将其像动物一样看管起来，更有甚者放弃对其的抚养和看护，任其流浪街头，所以，这些患者既是害人者，也是不幸的受害者。针对这样一个让社会头痛的问题，从全科医生医疗干预的角度，详细介绍此类患者的病因和危害特点，并逐一列出其应急处理、日常管理等内容。
相关定义
重性精神疾病
重性精神病患者发病时，对疾病的自知力或对行为的控制力丧失，产生可能危害公共安全和他人人身安全的行为，当病程时间持续较长时，患者的社会功能可严重损害。目前，我国要求社区管理的重性精神病主要包括精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍和癫痫所致精神障碍等。
滋事、肇事、肇祸
轻微滋事 指有滋扰邻里、出丑、扬言闹事等威胁公共安全或自身及他人人身、财产安全的行为，尚不够行政拘留处罚。
肇事、肇祸 肇事指违反《中华人民共和国治安管理处罚条例》、后果较严重的行为。肇祸指违反《中华人民共和国刑法》及其他严重危害社会治安的行为。
肇事、肇祸均表现为冲动和暴力。冲动行为指突然产生且常导致不良后果的行为。暴力行为指故意造成财物或他人身心伤害的行为，攻击对象为自己、他人或物体。冲动和暴力行为不是精神症状，正常人中也有，这里主要指受精神症状影响的异常行为。与其有关的精神症状包括幻觉、妄想、思维逻辑障碍、病理性激情、意识障碍，其中以妄想最多见，攻击的对象多为亲朋好友、熟人或邻居。
引发肇事、肇祸常见的病种
精神分裂症 冲动与暴力行为主要受幻觉和妄想影响所致。患者有被害妄想时，由于感到害怕可出现“自卫”心理;命令性幻听可指使患者攻击他人。还有一些攻击与暴力行为是精神病性紊乱和精神运动性兴奋所致，与幻觉妄想无关。
心境障碍 急性躁狂发作的患者可因激惹情绪、要求未得到满足或活动受限而出现冲动与暴力行为。抑郁发作患者担心自己的罪恶连累亲人或担心自己死后无人照顾家人，即可出现杀死亲人后再杀死自己的扩大性自杀。
器质性精神障碍 无论是急性还是慢性的脑器质性障碍（如痴呆或精神发育迟滞等）患者，其都可因判断力下降、意识障碍或病理性激情情绪导致冲动和暴力行为。其通常具有突发性、紊乱性、波动性和突然消失的特点。其中癫痫性人格改变的患者可因固执、报复和判断力下降等多因素影响表现出冲动和暴力行为，更具有残忍性和毁灭性。
偏执性精神障碍 患者可对其妄想中的人（如对嫉妒的配偶或钟情妄想的对象）采取攻击行为。但妄想有系统性、内容固定且有一定的现实基础，患者人格相对完整。
此外，“精神活性物质滥用”虽未纳入重性精神疾病病种，但这类患者也可出现冲动和暴力行为。例如，醉酒时大脑处于去抑制状态，患者情绪不稳定、判断力和控制力受损，易导致冲动和暴力行为;酒精依赖患者突然戒酒，可因易激惹或谵妄状态出现冲动和暴力行为;海洛因等物质依赖者常因难以忍受的戒断症状而渴求药物或毒品，在遭到拒绝时也可引发伤害;可卡因过量可致躁狂样表现，并因谵妄状态出现严重的暴力行为。
危险因素及评估
如何能够预测哪些精神病患者发生肇事、肇祸的危险性大？目前，对于重性精神疾病患者肇事、肇祸行为产生的机制尚知之甚少，预测有较大的困难，但或许可通过了解这种行为与哪些因素有关而去减少相关伤害的发生。
根据目前的研究，以下情况与重性精神病患者发生肇事、肇祸行为有极为密切的关系：男性，青壮年;既往有攻击、冲动行为或犯罪史;既往有严重自伤、自杀行为史;既往有药物、酒精滥用史;目前有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状;目前有攻击性、威胁性语言或行为;目前有明显的社会心理刺激;目前有药物、酒精滥用史;目前缺乏较好的社会支持系统;具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征或反社会型、冲动型人格障碍;早年家庭环境不良，遭受父母虐待。
在以上因素中对于评估、预测肇事、肇祸行为较为重要的因素有：男性患者，既往有攻击冲动行为、严重自伤、自杀史，目前有精神症状和攻击性、威胁性语言或行为。
依据卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范》（2012年版），精神病患者肇事、肇祸的危险度从无、轻到重可分为6级，见下表，这是对其管理的依据。
为认真贯彻落实中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和全国农 村卫生工作会议精神，扎实做好我区精神病防治康复工作，根据《全国精神病防治康复工作 “十五”实施方案》、《农村基本公共卫生服务项目管理要求》 等文件精神，结合我区实际情况，特制订本计划。
一、目标与任务
（一）全面启动全区精神病防治康复工作。具体目标任务是：精神病患者检出率5‰ 左右，监护率达到 90%，显好率达到 65%，社会参与率达到 55%，肇事率下降到 3‰以下。
（二）建立政府牵头，残联协调，卫生唱戏，各部门各负其责、齐抓共管，全社会 参与的精防工作组织管理体系，初步建立精神病人监护、家访、家庭病床和工（农）疗站、康疗站等康复系统。
（三）完善以医疗卫生机构为骨干，社区、村（居）委会为基础，家庭为依托的精 神病防治康复工作体系，确保我区接受精神卫生服务的人群覆盖面达 95%以上。
二、主要措施
（一）提高认识，加强领导。随着社会经济的快速发展，竞争压力增加和社会大的变革，精神卫生问题已成为一个重要的公共卫生问题和社会问题，开展精神病防治康复工作是政府和相关部门义不容辞的责任。我区将把精防工作作为为民办好事、办实事的一项主要工作来抓，纳入工作目标考核内容之一，确保建立和完善精防康复工作网络。主要领导 要亲自抓，分管领导具体抓，认真落实，积极配合，形成政府牵头、相关部门齐抓共管的精 神病综合防治工作新局面。
（二）精心组织，落到实处。每季召开一次有关人员参加的精防会议，对各村的精神 病人情况做到及时了解。充分利用摄取康复中心的资源，引导摄取的精病人员进行一些有益 有康复的各项活动。落实随访制度，发现病情及时通报，同时采取相应的措施。生活上，精 神上多关心他们，积极鼓励他们参加社区各类活动。及时准确做好台帐及报表。
（三）广泛宣传，形成合力。充分发挥宣传媒体作用，加强精神疾病防治康复知识 宣传力度。要采取多种形式、多种渠道，加强群众性精神病防治康复知识宣传，让群众认识 精神疾病的本质和发生发展规律，掌握精神疾病的预防、治疗、康复措施，消除公众的歧视 与偏见，倡导全社会都来关心、爱护和帮助精神疾病患者，为精神病人融入社会创造良好的 社会环境。
（四）突出重点，确保质量。精防普查与社区康复工作是精防工作的重中之重，也 是帮助患者及其家庭解决实际问题、体现社会效益的关键工作，要紧紧依靠各级精防组织，充分发动基层干部、患者家庭及所在单位和社会志愿者积极参与精神病患者的普查与监护工 作，建立好看护网，挑选好社区、村（居）家访医生，把精神病防治工作作为残疾人康复和 社区卫生服务的一项主要内容，对发现的关锁病人，逐个制定解锁方案。对一级管治范围的 病人要积极动员住院治疗。要按照全国、省精防康复工作要求和考核办法，把好质量关。
（五）建立机制，长效运转。精神病防治康复工作是一项长期性工作，要通过精神 病防治康复工作的启动和保持良性运转的要求，逐步探索建立精神病防治康复工作长效运转 机制，结合和利用社区、村卫生服务和基层三级防保网的力量，把我区的精神病防治康复工 作真正落到实处。精神病防治康复实施方案按照中国残疾人精神病防治康复“十一五”实施方案，结合我镇 精神病防治康复工作的实际，特制定精神病防治康复工作实施方案。
一、任务目标 为使我镇精神残疾人得到更好的康复服务，大力推广“社会化、综合 性、开放式”精神病防治康复工作模式，使我镇广大精神病患者有平等地 参与社会生活，减轻家庭和社会的负担。通过“十一五”期间精神病防治 康复工作的开展，精神病人的监护率达到 90%，显好率达到 60%，社会参与 率达 50%，肇事率下降至 0.3%，调查检出率达到 6‰。
二、主要措施
1、大力推广“社会化、综合性、开放式”精神病防治康复工作模式。
2、组织管理 成立以镇民政、卫生、残联和相关精防医生为成员的镇精神残疾人康 复技术指导中心，负责对全县精神残疾人康复提供技术指导和服务。（1）民政部门及时收容和治疗社会上无法定抚养人和瞻养人、无劳动 能力、无经济来源的精神病患者，在医疗、康复、就业、扶贫救济、社会 服务等方面对贫困精神病患者予以扶助。（2）卫生部门将精神病防治康复工作纳入社区卫生
服务和农村基层卫 生服务内容，开展精神病防治康复工作的业务指导、人员培训，组织所属 精神卫生机构及各级医务人员对精神病患者进行治疗，指导康复训练。（3）残联做好宣传、发动、组织、服务工作。组织精神病患者治疗后 的康复训练，配合卫生、民政等部门，对贫困精神病患者进行救助，维护 精神病患者的合法权益，组织乡镇（区）残联对精神病患者进行调查统计。
三、提供精防康复服务 以精神卫生机构为依托，以社区（乡镇）卫生服务机构为基础，发挥 村卫生室和精神病院的作用，从而形成住院、门诊、家庭病床、家庭看护 相互配合的治疗系统。多方筹措资金，加强精神病康复机构建设。利用社区服务设施，对精 神病人开展心理疏导、生活自理、社会适应能力训练等康复活动。对贫困精神病患者免费纳入新型农村合作医疗范围。将贫困患者纳入定期免费服药范围，对特别贫困的急发性精神病住院 患者实施救助。对从事精神病防治康复工作的管理人员、社区医生、康复人员进行培 训，增强为精神病患者服务的能力。利用“助残日”、“世界精神卫生日”等活动，加强精神卫生知识宣 传教育，反对歧视精神病患者，为患者回归社会生活创造良好的社会氛围。
四、加强督查 确保精防工作顺利实施 通过县精防机构和技术指导服务网络的建设，定期对全镇精防工作进 行督促检查、技术指导、考核评估，确保精防工作在我县顺利完成。
五、康复训练
1、社区康复 主要由监护人负责，社区（村）委会干部、社区精防医生和志愿者配 合。根据被看护精神病患者的具体情况，在精防医生的指导下，制定康复 训练计划，并根据康复训练计划，对康复者进行有效的看护，在医生的指 导下督促按时服药，并进行心理疏导以及体能训练、家庭生活能力、社会 交往能力的训练，定期随访，帮助解决实际困难，密切注意病人病情，如 发现病情变化，及时协助家属送病人入院接受治疗。
2、机构康复 ⑴社区（村）采取多种形式，接收、安排精神病人参加力所能及的生产劳动，开展 社会适应能力训练和文体娱乐活动、精神卫生知识讲座，进行医疗看护和 心理康复，为精神病人提供康复、管理、就业等服务。⑵长期养护 对于家庭无看护能力且病情稳定的精神病患者，对有需求的精神病患 者实施养护为主，兼顾医疗、康复、职业培训等综合性的服务。
3、其他 针对康复后有能力参与社会正常生活的精神病患者，在基本生活保障 的基础上，积极组织社区内精神病患者参加文化、体育活动，参与力所能 及的生产劳动，融入社会生活，扶持病情稳定、恢复较好的患者就业。
六、工作流程
1、乡镇（区）残联和社区（村）干部要定期随访，向精防医生反馈病 人情况。
2、精防医生根据反馈情况作相应处理。
3、精防医生对处理情况进行监督和技术指导。
4、社区（村）根据医生的指导，及时调整康复内容。全国重性精神疾病排查患者登记表 辖区精神障碍患者管理登记册（按疾病分类）辖区精神障碍患者管理登记册（按疾病分类）辖区精神障碍患者管理登记册（按村分类）辖区精神障碍患者管理登记册（按村分类）
重症精神病管理
重性精神疾病档案资料管理制度 1.成立本辖区重性精神疾病卫生工作小组，制定工作计划，定期召 开例会。2.开展重性精神疾病流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确将相关报表上报至中心重性精神疾病领导小组 工作办公室。3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等 服务，早期发现精神疾患病人。4.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑 似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。5.建立随访制度。定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及 时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。6.指导监护人督促病人按时服药.观察可能出现的药物副反应和精神 症状，动员病人参加社区组织的康复活动。7.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。8.做好重性精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。9.对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药 治疗标准 的患者，帮助申请享受、发放免费药物治疗。服务随访制度 1.要定
2014年我中心继续加强辖区精神病病人督导管理工作，现将2014上半年精神病防治主要工作总结如下：
一、精神病病人督导管理
2014上半年全镇管理重性精神病39人，规范管理率100%，现因病人离开我辖区已剔除3人督导管理是精神病防治工作的重点，我们除了通过电话对病人进行服药指导和督促外，还定期组织人员到病人家中和监护人进行面对面沟通交流指导病人进行治疗和服药。
对病人服药情况的督导管理，我院将病人的督导工作进行了下放，由卫生服务站人员负责其所属区域内的精神病病人督导及定期进行随访，由于他们和病人居住场所比较近，服务的对象又主要就是本居委会居民，因此相对比较熟悉病人的情况，比较容易和病人沟通交流，督导起来也比较便利，有效地提高了病人的服药依从性。
二、对站精神病防治工作检查和指导
我们加大了对辖区卫生服务站卫生防病工作的监督检查，重点是加强了对精神病病人的发现和督导情况检查力度。
三、存在的问题与不足
（一）精神病防治工作基础较为薄弱。这不仅严重影响精神病病人的发现率，也严重制约了整体的精神病防治工作。
（二）精神病培训指导力度尚嫌不足，培训指导的内容、频次和力度上还须加大。
（三）精神病防治宣传力度还需加强。虽然开展了一些初步的精神病防治健康教育宣传活动，但是无论在宣传手段、对象和宣传的区域上还是太过于单一和局限。
XXX社区卫生服务中心
2013年重性精神病患者管理工作全年总结
重性精神病患者管理作为公共卫生均等化服务项目之一，是我们基层卫生服务工作者必须要完成的任务。这项工作对我们非常陌生，是一项全新的工作,又有相当难度，但通过一年来对重性精神病患者开展较规范管理，已收到初步成效，现将2013年工作总结如下：我们结合居民健康档案和慢性病管理的经验，考虑到辖区居民重性精神病患者分布多少的不同，如根据辖区居民健康调查和社区其它慢性病管理情况得知，我站重性精神病患者主要分布在金花园小区，约占99%，但是由于我站辖区内是城乡居民杂居地，难以登记和管理，所以我站医生一人结合以前的重性精神病患者登记并与居委会联系，逐户摸底，进行登记造册并管理。
为了确保按时、按量、按质完成任务，我站医生尽全力，目前对辖区名精神病患者进行规范管理，其中3名重症患者纳入“686”项目管理，定期入户或电话随访通知他们免费领取药物，督促他们根据自身病情按时按量服药（10名患者病情平稳）。
残疾人是弱势群体，而重性精神病患者则是更容易受歧视的群体，所以我我站从自身做起宣传普及精神卫生知识，提高精神病预防和康复意识。
2010年6月的基线调查显示, 林甸县共有农村重性精神病患者166例。由于重视程度、救助政策和医疗水平等方面的因素, 大部分精神病病人处于“以家代管”和“没人管、不治疗”的状态, 肇事肇祸不断, 仅2009年就发生精神病患者自杀事件3起和杀人事件4起, 对家庭和社会构成严重威胁。
坚持以全社会的联合联动为基础, 紧紧围绕“三早三防、六进社区村屯” (早预防—健康教育进社区村屯, 早发现—病情观察进社区村屯, 早治疗—双向转诊进社区村屯, 防复发—送医送药进社区村屯, 防残疾—康复训练进社区村屯, 防肇事—人文关怀进社区村屯) 。努力实现“四个提高和一个目标”, 即:提高精神疾病知识普及率;提高治疗率, 降低危险行为率;提高精神卫生服务的可及性;提高康复和回归社会率, 减轻病人、家庭痛苦, 减轻社会压力;最终实现精神卫生服务均等化的目标, 在保障民生和构建和谐社会中发挥应有的作用。使重性精神疾病患者获得有效管理治疗的比例达到80%, 精神分裂症治疗率达到80%[1]。
2 主要做法
2.1 政府主导, 联合联动
县委、县政府高度重视重性精神疾病患者的救助工作, 成立领导组织, 制订工作方案, 明确部门职责, 定期召开重性精神疾病患者救助工作协调会, 明确工作目标, 强化工作措施, 落实工作任务。
2.2 排查登记, 建档建册
按照“街不漏巷, 乡不漏村, 村不漏户”的要求, 开展逐门逐户的排查。一方面, 重点调查流落街头、校园周边及无亲属监护人的精神病病人, 统一登记造册;另一方面, 对每个重性精神疾病患者进行一次全面评估, 建立居民健康档案和重性精神疾病患病康复管理手册。目前, 全县重性精神病患者建档建册576份, 全部录入重性精神病信息系统。
2.3 跟踪随访, 分类干预
对于纳入健康管理的患者, 进行县、乡、村三级定期随访, 危重情况紧急对症处理后立即转诊, 两周内随访转诊情况。分类干预:一是对情绪稳定者三个月时随访;二是对病情基本稳定的患者, 在规定剂量范围内调整用药剂量[2];三是对病情不稳定的患者, 建议转诊到大庆市第三医院等国家指定的精神病院, 两周内随访转诊情况;四是对有自杀倾向者密切观察, 加大心理咨询频次, 预防发展为重症。
2.4 畅通渠道, 形成网络
根据精神疾病的发病、住院、出院、复发和住院这一主要特点, 在管控上采取以下措施。
2.4.1 畅通送返渠道
符合出院标准的病人在送返时, 对于有明确监护人的, 交予监护人;对于监护人不愿接收的, 由所在乡 (镇) 、社区和所在单位负责做好监护人的工作;对于“三无”人员或户籍在外地的, 交由病人发现地的民政部门负责联络协调接送返乡和后续救助管理工作。
2.4.2 完善防治网络
以精防办—各乡镇、社区—医疗机构—村委会的一体化防治网络为主, 建立基层医疗卫生机构之间的连续管理机制, 使出院患者能够得到及时的随诊和康复。
2.4.3 建立应急处置工作机制
各乡镇和社区的管控工作小组与重性精神疾病患者所在的村屯和近亲属签订管控责任状, 坚决防止重性精神疾病患者监管工作脱节失控现象发生。
2.5 提供经费, 资金保障
重性精神疾病患者治疗费用对他们的家庭而言是沉重的负担, 一些重性精神疾病患者由于没有得到很好的及时治疗和监护, 在社会上肇事肇祸的案例明显增多[3]。为了确保精神病患者得到及时有效的治疗和康复, 县委、县政府多渠道筹措资金, 形成财政有经费、新农合有补偿、民政有救助和乡镇有补助的资金保障机制, 有效解决了住院医疗和生活费用问题:
2.5.1 住院期间治疗和生活费用
(1) 有监护人、城乡最低生活保障范围外的重性精神疾病患者的住院医疗费用, 按相应的医保报销之后由民政局每年给予最高20 000元的救助; (2) 已参加新农合的精神分裂症和偏执性精神障碍患者在县级以上医院住院报销比例是70%, 最高可报销补偿120 000元; (3) 无监护人或城乡最低生活保障范围内的, 按有关规定报销医疗费用后的不足部分, 由县民政局每年给予最高救助30 000元, 其余由所在乡 (镇) 承担, “三无”重性精神疾病患者住院期间的生活费用由县级民政部门全额拨付。对于严重精神障碍患者, 明确诊断经审批后, 可享受下列费用减免:一是免挂号费和诊查费;二是除住院费以外的其他门诊费用减免20%;三是住院床费减免20%。
2.5.2 重性精神疾病患者出院后的服药费用
门诊用药按照70%的比例报销补偿, 最高补偿1 500元;诊断明确的重性精神疾病患者, 每人每月免费享受60元基本抗精神病药物, 保证最低收入人群用得起最基本的药物。对于难治的重性精神疾病患者, 明确诊断经审批后, 可享受全年不超过2 000元的药品救助。对于服用抗精神病药物的患者每年给予300元的基础检查费, 每年至少做4次基础检查。
2.5.3 对于各部门救助重性精神疾病患者的行政费用, 财政部门全额拨付
2.6 综合干预, 促进康复
综合干预内容包括个别式家庭教育、家庭气氛干预、药物依从性干预和心理行为干预等, 向家属提供应对技巧, 对患者的行为技能和社会功能康复提供有针对性的指导。
2.6.1 加强相关知识的宣传和普及
围绕健康教育和“世界精神卫生日”, 开展广泛宣传, 提高群众对社区重性精神病管理工作的理解和支持度, 增加患者的依从性[4], 提高广大群众的精神健康水平, 力争在2014年普通人群心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率达到80%, 儿童和青少年精神疾病和心理行为问题发生率降低到10%以下[1]。
2.6.2 提供个性化精神康复
在治疗过程中鼓励病人家属的参与, 除对病人进行病情监测、保证病人的药物治疗外, 进一步开展心理咨询和康复指导, 开展各种功能培训, 参加文体活动和劳动, 训练生活能力、学习能力和社会交往能力, 舒缓病人情绪, 提高自信心, 减少疾病复发
2.6.3 设立康复机构
联合大庆第三医院精神卫生中心, 为林甸县提供技术支持, 在县医院、县疾控中心和各乡镇卫生院等设立康复指导站, 逐步完善相应的设施和功能, 提高服务水平, 让精神疾病患者早日康复, 重返社会。
2.7 适时调整, 动态管理
为了达到重性精神病患者管理全覆盖, 由项目活动计划之初的项目村调整为全县83个行政村和2个社区卫生服务中心;为了提高对重性精神病患者的救治与管理能力, 新农合每年都在上一年的基础上调整报销补偿比例和最高额;按照国家公共卫生服务规范的要求和通过对村医的系统培训, 使村医的服务水平和能力有了很大提高, 重性精神疾病患者管理随访由活动之初的乡管调整为现在的村管, 提高了村医的工作效率;县对乡公共卫生绩效考核重性精神病管理的权重由原来的10分调整为15分, 提高了重性精神病患者的管理指标。
3 主要启示
3.1 预防控制是前提
林甸县实行三级预防, 即病因预防、健康恢复和预防恶化。
3.2 部门联动是基础
有关部门各司其职, 相互配合, 为做好预防、救助、监管和康复工作奠定基础。
3.3 资金保障是关键
由于重性精神病患者一生都可能需不间断地服药, 很多家庭难以承受, 导致患者病情复发。为解决这一问题, 2010年以来初步建立起政府补助、新农合补偿、民政救助、公共卫生服务经费倾斜、残联帮助和家庭辅助等多渠道投入机制, 为实现社会化管理起到关键性的作用。
3.4 长效管理是保证
建立长效的重性精神病患者的管理、救助和康复机制是推动各项工作顺利开展的重要保证。为此, 林甸县突出以下三个重点:一是完善组织体系;二是完善制度体系;三是完善责任体系。
3.5干预康复是目的
重性精神病患者采取相应的综合性社区干预及康复措施, 能有效地改善、控制重性精神病患者的病情, 提高患者的劳动能力, 使患者的健康状况和生活质量得到显著提高, 逐渐达到早日康复、重返社会的目的。
关键词：重性精神疾病,管理,机制
参考文献
[1]卫生部, 中宣部, 发改委.全国精神卫生工作体系发展指导纲要 (2008-2015年) [S].北京:中华人民共和国卫生部, 2011.
[2]卫生部.国家基本公共卫生服务规范 (2011年版) [M].北京:中华人民共和国卫生部, 2011.
[3]吕芳.重性精神病患者社区管理探讨[J].社区医疗, 2011, 11 (18) .
重性精神病管理项目上半年工作总结
我院在县卫计局的正确领导下，协助县疾控中心，顺利完成我镇重性精神疾病防治管理项目工作，现将工作情况汇报如下：
一、加强领导，建立机构
**院领导高度重视重性精神疾病的防治工作，对此，医院形成由领导牵头，社会防治科具体负责的工作模式。
二、健全制度，规范行为
建立健全了各项规章制度，制定了服务行为规范，明确了责任，规范了医务人员的行为。
三、加强培训，重视宣传
一是提高医务人员的业务素质。由公共卫生科牵头，公共卫生科派专人去县疾控中心接收培训学习，努力提高业务技术水平的同时，组织全镇乡医务人员进行培训，建立和完善了重性精神疾病管理网络将先进的公共卫生服务管理理念引入到医院管理，用于到公共卫生服务领域中。
二是为做好重性精神疾病排查工作，在辖区内地毯式筛查，做好可疑患者的线索排查和登记。
四、工作进度
1、我院先后排查出27人次参加疑似精神疾病患者进行复核诊断。
2、复核诊断情况：诊断复核14人，建档立卡14人。
五、存在的问题
1、目前社会对精神疾病的认识不足，导致入户调查难度增加。
2、公卫人员对重性精神疾病相关知识掌握程度不一。
3、各部门重视程度不一。
六、下一步工作计划
1、进一步协调，强化职能。
2、加大宣传力度，做好精神卫生日的宣传工作。
3、加强专业技术队伍建设，提高基本公共卫生服务水平。
**卫生院
1、我们会对患者进行一年四次随访：
您是否同意： 是（）
否（）
2、我们会对患者进行每年一次免费体检: 您是否同意： 是（）
否（）
3、我们会给患者提供免费口服药服务：
您是否同意： 是（）
否（）
4、我们会提供免费咨询服务：
您是否同意： 是（）
否（）
5、我们会提供双向转诊服务：
您是否同意： 是（）
否（）
6、您对我们的服务与管理有什么要求吗？
患者姓名：
监护人签字：
宝泉岭社区卫生服务中心：慢性病管理
1 加强组织领导, 打牢重性精神疾病管理服务工作基础
常州市常住人口459.2万, 共有5家精防专业机构和1 100张精神科床位。自2011年《江苏疾控综合信息平台》启用以来, 在信息平台中共录入重性精神疾病患者1.59万人, 规范管理1.48万人, 其中稳定和基本稳定患者占97.34%。
市委市政府高度重视全市的精神病防治工作, 针对我市重性精神病市级专业医疗机构由部队和民政主办、康复由残联主管、随访管理由基层医疗卫生机构实施的现状, 市政府多次召集相关部门负责人研究部署重性精神病管理服务工作, 理顺工作关系。
1.1 建立联席会议制度
“部门合作”是上海世博会精防工作成功的举措之一[3]。我市联席会议由市残联、公安、民政、财政、人社、卫生、解放军102医院、德安医院等部门或单位负责人组成, 负责统筹、协调全市精防工作, 市残联理事长担任市联席会议召集人, 在市残联设立市联席会议办公室, 承担联席会议日常工作。
1.2 出台政策保障意见
制订并下发《关于进一步加强市区精神病防治康复政策保障的意见》和《〈关于进一步加强市区精神病防治康复政策保障意见〉有关问题的处理办法》, 保障对象覆盖参保对象、城市“三无”和农村“五保”对象、低保对象、低保边缘对象、流浪乞讨人员以及肇事、肇祸人员等。重性精神病人及癫痫伴发精神障碍人员服药费用由医保、残保金支付。城市“三无”和农村“五保”对象、流浪乞讨人员以及肇事肇祸人员的救助经费全额纳入财政预算。
1.3 明确部门工作职责
市政府明确残联负责协调动员社会各界力量开展以“群防群治”, 民政部门负责“三无”、低保及低保边缘、流浪乞讨、肇事肇祸以及特困精神病患者医疗救助;人社部门负责妥善解决好精神病患者参保问题;公安部门负责管控肇事肇祸的精神病人, 并强制肇事肇祸精神病人入院治疗;卫生部门负责重性精神病人登记管理、随访评估和分类干预等部门职责。
1.4 落实精防专项经费
从2011年起, 精防经费按覆盖人口每人每年不低于0.5元的标准列入财政预算, 并逐步提高。同时建立100万元专项资金, 经费由市、区残保金各半承担, 用于肇事、肇祸倾向的精神病人管理治疗等突发事件等特殊问题的处理。为重性精神病管理治疗工作提供了财政保障。
2 强化部门联动, 提升重性精神疾病管理服务工作质量
充分发挥精神病防治康复联席会议统筹协调作用, 强化宣传、残联、公安、民政、卫生等部门联动, 建立健全了政府主导、部门各负其责, 全社会共同努力的重性精神病管理服务机制。
2.1 加强防治知识宣传普及
会同市委宣传部、文广新局, 通过报刊、电视、网络等多种媒体, 大力开展重性精神疾病防治的目的、意义、措施和成效等公益性宣传, 提高市民对重性精神疾病的知晓度和防控工作的参与度, 营造良好氛围, 减少社会歧视[4]。充分发挥解放军102医院 (全军心理健康中心) 的作用, 将“心理援助热线”纳入“12320”公共卫生公益电话管理, 为市民提供免费精神问题咨询和帮助。
2.2 强化精防人员业务培训
会同市财政部门连续3年对基层医疗机构重性精神病管理治疗专业人员进行重性精神疾病患者管理服务规范全员培训, 会同德安医院对重性精神疾病管理服务项目进行培训, 会同市精防办对专业诊疗机构工作人员、社区精防人员开展重性精神疾病网络信息管理业务培训。累计培训800余人次, 极大地提高了各级精防人员评估、诊断、治疗、随访服务和信息管理水平。
2.3 组织肇事肇祸精神病排查
全市连续2年组织肇事肇祸精神病排查工作。公安机关落实兼职肇事肇祸精神病患者管控民警共822名, 实现区域全覆盖。民政、公安和卫生等部门成立由精神疾病专业诊疗机构临床专家、辖区民警、基层医疗机构精防医生和社区居委会人员共同组成的8个肇事肇祸精神病排查组, 开展重性精神病诊断复核及行为危险性评估工作, 及时发现肇事肇祸倾向的重性精神病人, 加强管控治疗, 及早消除隐患。
2.4 实施重性精神病管理治疗项目
会同民政部门制订了《常州市重性精神疾病管理治疗项目实施方案》, 成立常州市重性精神疾病管理治疗项目工作组、项目管理办公室和技术指导组, 将重性精神管理治疗项目与基本公共卫生项目有机结合, 规范重性精神病患者管理服务。形成了各级卫生行政部门负总责, 专业精防机构作指导, 疾控机构协同推进, 基层医疗机构为主体的重性精神病管理服务机制。
3 注重信息引导, 创新重性精神疾病管理服务工作方式
面对社会管理创新、重性精神疾病患者服务规范的高要求与基层医疗机构精防队伍缺乏现实问题, 我们在注重信息引导, 创新重性精神疾病管理服务工作方式上作了积极探索。
3.1 重建基层精防网络
会同市精防办依托常州卫生网的网上办公系统, 以89个镇卫生院 (社区卫生服务中心) 为支点, 建立工作站点, 每个站点均配备至少一名兼职精防医生。在市精防办、精神卫生专业机构、疾控机构及各站点之间建立QQ群, 构建了常州市精防网络平台, 通过网络实现信息互动, 开展工作交流。市卫生局与德安医院和解放军102医院也建立了网络联系渠道, 及时反馈出院患者的相关信息。
3.2 畅通医患沟通渠道
印制精神病防治康复联系卡发放给重性精神病患者家属, 将精防医生的联系电话和“友情提醒”告知患者家属, 让患者及其家属在需要求助时能与精防医生取得联系, 使患者获得及时的康复指导和紧急处置, 得到患者家属一致好评。每年组织2次精神残疾人家属亲友开展联谊活动, 为病人家属亲友间、医患间交流创造环境[5]。激发开展自助互助活动热情, 调节患者情绪, 开展心理咨询疏导。
3.3 推进网络信息管理
在启用《江苏疾控综合信息平台》前, 我市根据重性精神疾病患者管理服务规范 (2011版) 开发了软件, 开展重性精神病患者网络信息管理试点工作。江苏省卫生厅《关于启用江苏省重性精神疾病管理信息系统的通知》下发后, 我市按规定完成了网络信息录入业务培训, 建立了三级系统用户, 设置系统用户的分配权限, 做好重性精神病患者管理信息在新老数据库的交换工作。协调德安医院和102医院出院患者报病, 确保出院病人信息能及时录入网络系统。目前, 我市已在《江苏疾控综合信息平台》录入重性精神疾病患者15 908人, 报告率达到39.74%。
3.4 开展管理试点工作
戚墅堰区成立“特殊人群服务管理中心”, 以网格化排查预警系统为基础[6], 以村或社区为单位, 将全区划分为124个网格, 每个网格设一名信息员, 实时掌握包括重型精神疾病患者在内的特殊人群动态, 用手机随时上报突发异常信息, 医务人员接到异常情况报告后及时处置。新北区拟对重性精神疾病患者建立实时网络信息管理平台, 通过手机及时提醒精防工作人员定期开展随访服务。为重性精神疾病患者发放电子感应器, 随时了解患者所在位置, 防止患者走失, 便于家属及医务人员管理;掌握患者生理变化, 预判其肇事肇祸发生的可能性, 避免恶性事件发生。
虽然我市在重性精神疾病管理服务工作进行了积极探索, 也取得一定成绩, 但我们认识到工作中还存在困难和的问题[7,8], 主要表现在:基层精防工作人员业务能力有待进一步提升, 患者及家属接受管理治疗的依从性有待进一步提高, 重性精神病患者肇事肇祸的突发性和不确定性, 以及2013年5月1日正式实施的《精神卫生法》等, 都会对重性精神疾病患者管理服务工作产生影响, 需要我们在以后工作中认真研究和加以解决。
参考文献
[1]卫生部.国家基本公共卫生服务规范 (2011年版) [Z].2011.
[2]卫生部, 中宣部, 发改委, 等.卫疾控发[2008]5号全国精神卫生工作体系发展指导纲要 (2008-2015年) [S].2008.
[3]徐一峰, 蒋清.上海世博会期间重性精神病治疗管理的主要经验[J].中国心理卫生杂志, 2011, 25 (10) :729-732.
[4]陈晶.我国社区精神卫生健康教育的现状和展望[J].社会医学杂志, 2011, 9 (4) :51-53.
[5]毛蕴, 陈莉.社区干预对精神病患者康复的影响[J].华北煤炭医学院学报, 2003, 5 (1) :85.
[6]丁宏健蒋天武蒋蓓, 网格信息化管理平台在社区慢病防治中的应用[J].浙江预防医学, 2010, 22 (8) :84-85.
[7]李桂珍.影响社区重性精神病管理的因素与对策[J].社区医学杂志, 2011, 9 (7) :12-13.
近年来随着深化卫生体制改革，维护全民心身健康，构建和谐社会环境，加强重性精神疾病患者救治管理工作，已作为政府社会管理综合救治考评工作内容，我局在县委、县政府的正确领导和市卫生局的精心指导下，充分整合医疗和社会资源，严格按照重性精神疾病患者救治管理工作要求，攻坚克难，扎实工作，较好完成了各项工作任务。现将重性精神疾病患者救治管理工作汇报如下：
一、加强组织领导，层层落实责任
我局成立了由局长任组长的重性精神疾病救治管理工作领导小组，下设办公室挂靠县疾控中心，指定专人负责重性精神疾病管理工作。同时成立由县精神病院院长任组长的重性精神疾病救治专业技术指导小组。严格按照工作要求，充实完善组织机构，整合全县医疗卫生资源。
二、纳入基本公共卫生工作，积极开展服务
将重性精神疾病患者管理纳入基本公共卫生服务项目内容，免费为辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者建立居民健康档案，提供一年4次随访，一次体检等服务。
三、强化业务培训，提高服务能力
为了不断提高基层精防工作人员业务能力，进一步做好重性精神病人管理治疗工作，今年3月份召开全县2016年基本公共卫生服务项目工作会议，会上通报2015重性精神疾病患者健康管理工作存在问题，并提出2016年工作
计划；5月份召开XX县2016年第一季度基本公共卫生服务项目工作例会，会上针对重性精神疾病患者体检难点进行讨论，并提出利用购买服务，由县精神病院协助重性精神疾病患者体检工作。
实行每月通报制度，及时跟踪全县工作进度，每季度召开基本公共卫生服务项目工作例会。会上县精神院汇报当月工作进度，存在问题，同时根据工作需要要求县内工作排名后三名的基层卫生单位会上进行表态，逐步推进我县基本公共卫生服务项目工作。
四、全面落实工作措施
1、加强患者规范管理工作。2016年全县共建立重性精神疾病患者健康档案2504份，检出率3.75‰，规范管理2350人，规范管理率93.84%。
2、积极开展信息收集传递工作。2016年县疾控中心督促基层卫生单位接收跟踪上级精神机构出院患者50人。
3、落实每季度督导工作。我局每季度组织对全县各基层卫生单位开展基本公共卫生服务项目重性精神病管理进行督导，检查内容参照福建省《2015年乡级基本公共卫生服务项目考核指标》要求，通过查阅资料、现场考察、电话核实等方式进行，及时发现解决工作中存在的问题。今年4月份已开展第一季度督导工作，并作出通报，要求各单位及时整改。
五、新农合优惠政策
2016年新农合人均筹资标准提高到530元，其中政府补
助标准不低于410元，个人参合缴费不低于120元。XX县精疗院普通住院补偿报销标准由县级医院调整为按乡镇医院标准报销，享受住院报销起付线100元，住院费用101-600元以内，报销比例80%，住院费用601元以上，报销比例95%，2016年封顶线12万元；同时将重性精神疾病纳入门诊特殊病种，享受门诊报销起付线100元，报销比例80%，2016年封顶线5000元。
六、存在的问题
1、基层人员配置不足，绝大部分基层精防工作均是兼职人员，缺乏专业知识，对重性精神疾病管理认识不足，对患者的基础管理工作难以开展，工作质量难以保证。多数基层卫生人员大部分乡镇能开展每年四次的规范随访，但也存在一些问题，如随访记录欠完整，服药情况不明确，对患者的危险评估分级管理不准确，每年一次的健康体检完成率低，随访记录未同时及时录入易基本公共卫生服务系统及国家重性精神疾病收集分析系统、重性精神疾病患者监护人配合度低，患者体检困难等。
实施方案
为进一步加强和规范我县重性精神疾病患者的管理治疗工作，有效降低肇事肇祸行为发生率，根据上级部门要求，结合我县实际，特制定本方案。
一、工作目标
按照“应排尽排、应治尽治、应管尽管、应收尽收”工作原则，切实做好患者排查、救治、救助、服务管控等服务管理工作，力争以县为单位患者检出率达4‰，在册患者达945人以上，登记在册患者管理率达95%；在册患者治疗率达80%，对在管患者全年随访4次以上，进行1次健康检查(完成血常规、转氨酶、血糖、心电图等辅查)；完成贫困患者治疗居家基本药物维持治疗23例，1-5级危险行为病人应急处置和专科医生提供对社区医生的随访技术指导10例，登记病人家属护理教育692例等686项目任务(附件1)。
二、工作内容
（一）精神卫生防治能力建设
1．建立重性精神疾病患者管理服务的组织体系。建立xx县重性精神疾病患者管理服务工作领导小组，下设办公室，负责全县重性精神疾病患者管理服务工作的具体实施和管理。调整xx县重性精神疾病患者管理服务工作技术指导组，加强对全县精神病防治进行技术指导（见附件2）。
共享机制。县疾控中心与相关部门每季度进行1次信息交换；乡镇基层医疗机构与当地相关部门每季度1次，存在危险性评级3级以上病人随时交换。
3．质量控制。县疾控中心配备相对固定的数据质控员，负责档案管理和严重精神障碍信息管理系统数据质控等工作，保证各项数据准确可靠。在工作实施过程中，必须妥善保管患者管理与治疗相关资料，及时完成资料整理、分析、统计和上报工作。
（三）患者管理治疗 1．病例筛查
在县疾控中心和xx精神病医院的指导下，基层医疗卫生机构人员要在辖区常住人口中开展严重精神障碍患者线索调查，发现疑似患者，上报县疾控中心，由县疾控中心组织xx精神病医院精神科医生深入各镇、街道，对疑似患者进行复核诊断。
2．病例登记和网络报告
（1）社区。根据“工作规范”和“服务规范”，对明确诊断为严重精神障碍的本地常住患者，征得患者本人或监护人同意，并签署《严重精神障碍管理治疗网络知情同意书》后，由基层医疗机构负责建立或补充“居民个人健康档案”和“重性精神疾病患者个人信息补充表”，并录入信息管理系统。对基层公安、民政部门发现的疑似患者，经确诊后，机构建立双向转诊制度。专科医生应对社区、乡镇进行包干指导，实现专科医师与社区医生（包括乡（镇）卫生院医生、乡村医生）一对一或一对多的技术支持。
5．应急医疗处置。
基层医疗卫生机构发现危害他人安全、伤害自身的患者或疑似患者，应立即进行应急医疗处置，必要时应通报当地公安部门协助处置。对病情复发、有抗精神病药相关的急性或严重药物不良反应和躯体疾病的精神障碍患者，由xx精神病医院或基层医疗卫生机构提供应急医疗处置。
（四）培训教育和宣传
在县疾控中心对精防管理人员、个案管理员、数据质控员、民警、居委会培训基础上，加强基层医疗卫生机构人员防治知识培训，培训内容包括患者安全管理、药物管理、复发早期识别，个案管理等。组织xx精神病医院和基层医疗卫生机构开展家属护理教育，全年完成登记病人家属护理教育692人次。做好年度“精神卫生日"宣传教育活动。
三、组织管理
（一）建立和完善精防组织领导机制。各镇（街道）应按照“政府组织领导、部门各负其责、家庭和单位尽力尽责、全社会共同参与”的综合管理机制，健全综治、公安、民政、人社、财政、卫生、计生、残联等多部门参加的精神卫生工作领导小组，强化部门协调机制，全面推进项目工作的实施。
四、工作要求
（一）提高认识，加强组织领导。各单位要高度重视重性精神疾病患者管理服务工作，加强领导，提高认识，明确任务，落实责任。县疾控中心将严格任务指标、加大考评力度，要求按期完成工作任务。
（二）加强宣传，奠定项目基础。各单位要利用报刊、电台、电视、互联网各种媒介，加强宣传工作力度，提高严重精神障碍疾病的知晓率。认真宣传党和国家对严重精神障碍管理治疗的各项惠民、利民政策，把党和国家的温暖送到千家万户。
近期以来，在县委、县政府的正确领导和市卫生局的精心指导下，西平县卫生局充分整合医疗和社会资源，严格按照重性精神疾病管理治疗项目要求，攻坚克难，扎实工作，较好完成了各项工作任务。现将重性精神疾病管理治疗工作汇报如下：
一、加强领导、完善机构、落实职责 重性精神疾病患者管理作为十项公共卫生均等化服务项目之一，被纳入了西平卫生工作重点，卫生局党组高度重视，成立了由党组书记、局长于满堂任组长的卫生系统重性精神疾病管理工作领导小组及其办公室，设立了由分管副局长任组长的精神疾病防治专家组。制定下发了《西平县重性精神疾病管理实施方案》（西卫[2010]137号），强化管理职能，严格工作要求，分解责任到人，充实完善组织机构，整合全县医疗卫生资源。同时对相关医疗卫生单位在项目工作中的分工和职责进行明确细化，突出三项制度的落实（排查制度、随访制度、档案管理制度），使之趋于常态化和制度化，建立了科学规范的精神卫生防治体系。
二、全面落实工作措施
组织全县医疗卫生单位，在辖区政府的领导下，与相关职能部门做好沟通协调，借人口普查和大走访活动的有利契机，逐户上门走访，做到逐人见面、逐人筛查，确保不遗不漏。对排查发现的重性精神病人，以及被评估为高风险等级、可能肇事肇祸的精神病人，全面采集信息和照片资料，建立健康档案，同时逐人-1-
制定救治、服务等措施。
三、加快资源整合建立、完善了相关工作机制，全县医疗卫生单位互通信息、无缝对接，最大限度发挥整体优势，切实将重性精神病人的排查、救治、服务、管控等工作落实到位，形成了政府主导，卫生、财政、民政、公安、妇联和教育等多部门共同参与的重性精神疾病防治格局。
四、广泛宣传，加强培训
采取群众喜闻乐见的多种宣传形式，在全县范围内大力普及精神卫生知识。农村地区以提高乡村医生对于常见重性精神疾病早期症状的识别能力和跟踪随访治疗能力为主，重点培养乡镇卫生院兼职人员，熟悉重性精神疾病防治的宣传要点和核心信息，利用广播、电视和宣传材料等对农村常住及流动人口、乡镇企业工人等进行宣传教育。城区主要依托健康教育机构，开展重性精神疾病防治知识的普及宣传工作，积极倡导社区居民对已经患有重性精神疾病的患者和家庭给予理解和关心，平等对待病人，促进社区和谐稳定。以集中培训为主，采用分层、分级、自我培训相结合的方式，对政府、卫生行政部门、医疗卫生机构、相关部门的行政管理人员，参与精神疾病防治的专业技术人员，疾病预防控制机构管理人员，患者家属、公安机关人员、居委会（村委会）干部、社区助残员等相关人员进行强化培训，培训内容以重性精神疾病防治工作管理、患者规范化治疗、个案管理、计算机数据管理与质量控制、患者家属护理教育、民警和居委会工作相
关知识与技能等为主，为重性精神疾病管理治疗项目的有力实施奠定了坚实基础。
五、强化长效管控
在敏感时期和时段开通重性精神病人收治绿色通道，预留床位用于紧急收治肇事肇祸精神病人，确保随时送达、随时接收。同时加快重性精神疾病预防救治体系建设，严格做到“病能有医、疯能有控”。卫生系统重性精神疾病管理工作领导小组定期组织督导检查，一是利用电话、传真、电子邮件等形式定期对相关单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。二是抽调专业技术人员组成督导小组，由党组成员带队，对相关单位进行现场检查指导，确保重性精神疾病管理工作的稳步推进。
六、存在问题与建议
（一）卫生人才队伍建设应进一步加快
重性精神疾病管理治疗项目实施以来，通过各单位的共同努力，已经建立了一套行之有效的管理和技术体系，但随着公共卫生均等化服务的加快实施，将此管理模式向全人群推广实行必将遇到实施主体人力资源，即专业卫生技术人员数量不足的瓶颈问题，因此，应对完成此项工作所必需的各级防治人员实行“三定”（定岗、定编和定责），进一步加快专业人才队伍建设，为重性精神疾病管理工作的深入开展构筑人才保障
（二）制度建设需进一步加强
多部门合作是做好精神疾病预防控制工作的基础，但目前在工作落实和职责分工中仍存在一些不明确之处，公安、民政、教育、卫生行政，以及疾控、县乡医疗机构在项目分工中职责部分存在有交叉和空白。因此，建议以基层医药卫生体制综合改革、实施绩效工资为契机，在规章制度上真正体现各级管理者和参与者绩效。
（三）资金扶持力度需进一步加大
由于我县农村特别是边远地区居民居住分散、交通不便，排查、随访难度较大等原因，重性精神疾病患者管理成本相对较高，因此，在保障人均公共卫生服务经费的基础上，应大力争取上级资金扶持，确保开展此项工作所必需的经费支持。
西平县卫生局
1、积极宣传认真执行“保密法”，增强保密意识。
2、设专人负责重性精神疾病的管理工作。重性精神疾病的专职管理人员并应当具备相应的管理知识和精神疾病相关专业知识，具备基本的网络安全知识和保密意识，定期参加重性精神疾病作息管理培训及考核。基具体职责包括：负责本中心与重性精神疾病管理治疗工作有关的文件、资料、作息的收发、存档及管理；负责重性精神患者基本信息、治疗与随访及精神卫生工作报表的审核、录入系统及质量控制等。
3、应定期备份系统中本辖区患者信息及统计报表，并妥善保管。未经同级行政部门许可，不得向其他机构和个人透露。
4、卫生部和省级卫生行政部门依法发布全国或本地区重性精神疾病信息。其他部门、机构和人民无权向社会发布相关备案。
5、卫生系统内的相关机构或个人因工作需要使用重性精神病相关信息，需出示相关证明并经同级卫生行政部门批准备案。
6、卫生系统外的其他部门和机构因工作需要查阅或使用重性精神疾病信息，需携带本系统业务主管部门证明，征得同级卫生行政部门的同意并备案后方可进行。
7、重性精神疾病的资料应上锁。
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