北京医改方案（精选8篇）
一、重点任务
(一)改革医药卫生管理体制
1.建立首都医药卫生管理协调机制
按照属地化和全行业管理的要求，建立首都医药卫生管理协调机制，统一规划北京地区医药卫生事业发展，优化医疗卫生资源配置，加强信息沟通和资源共享，提高突发公共卫生事件应急处理和重大突发事件紧急救援能力，协调推进北京地区医药卫生体制改革。
2.设立市医院管理机构
按照政事分开、管办分开的要求，设立由市卫生局管理的市医院管理机构，负责市属公立医院国有资产管理和监督、医院主要负责人的聘任，指导所属医院管理体制和运行机制改革，建立协调、统一、高效的公立医院管理制度。
(二)完善医药卫生四大体系
3.完善基本医疗保险为主体的医疗保障体系
提高基本医疗保险参保率。力争提前实现国家确定的职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险参保率都达到90%以上的目标。
提高基本医疗保障水平。提高基本医疗保险年度报销限额，职工基本医疗保险由17万元提高到30万元，城镇无医疗保障老年人大病医疗保险(以下简称“一老”保险)和无业居民医疗保险由7万元提高到15万元；
整合基本医疗保障制度体系。逐步建立全市统筹的城乡居民医疗保障制度，启动城乡一体化的居民医疗保障制度建设工作；
建立医药费用控制机制。积极探索按病种付费、按人头付费、总额预付等多种基本医疗保险付费方式，抑制医药费用不合理上涨。，在2家三级医院启动按疾病诊断相关分组付费制度改革试点；在总结试点经验的基础上，逐步向全市三级医院推广。
提高医疗保障管理服务水平。全面推进社会保障卡工程，全市所有医保定点医疗机构全部开通使用社保卡，参保人员持卡就医，即时结算.完善城乡医疗救助制度。增加政府投入，多渠道筹措资金，逐步提高医疗救助水平。提高医疗救助的报销比例，取消住院救助报销起付线，提高最高救助额度.加快发展商业健康保险。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险，解决基本医疗保障之外的需求。
4.健全公平可及的公共卫生服务体系
完善公共卫生服务体系。继续完善突发公共卫生事件应急机制、医疗救治体系、疾病预防控制体系、卫生执法监督体系、公共卫生信息体系，健全精神卫生、妇幼卫生、老年卫生、计划生育等服务网络.改革和完善院前急救体系。整合优化“120”和“999”急救资源，统一规划布局、统一服务规范，探索建立统一的指挥调度平台；
公共卫生服务项目覆盖城乡居民。在全面实施国家基本和重大公共卫生服务项目的基础上，根据本市经济发展水平和突出的公共卫生问题，实施健康促进战略。开展健康知识普及行动、合理膳食行动、控烟行动、全民健身行动、保护视力行动、保护牙齿行动、知己健康行动、恶性肿瘤防治行动、母婴健康行动等9项健康促进行动。
5.建设运行高效的医疗服务体系
编制首都区域卫生规划和医疗机构设置规划。医院和护理院以及基层医疗卫生机构分工合作的医疗服务体系。新建医疗机构，特别是区域医疗中心重点向新城、城市南部等地区布局。
推进医疗资源优化配置。根据具体情况，将部分二级医院转为区域医疗中心、特色专科医院、老年病医院、康复医院、社区卫生服务中心或划归三级医院。加强二级以上综合医院儿科设置，加快儿童医疗机构建设，有效缓解儿童看病就医实际困难。
强化基层医疗卫生机构服务功能。推行家庭医生式服务、山区巡诊服务等新型模式，参加职工基本医疗保险的人员到社区就诊，医疗费用报销比例提高到90%；开展社区“24小时全天候服务”试点工作，方便群众就医。
大力发展中医中药。政府举办的二级以上综合医院都要设立中医临床科室和中药房；社区卫生服务中心和乡镇卫生院都要设立中医科和中药房，形成覆盖城乡的中医药服务网络。
推进医药卫生信息化建设。加强信息化标准建设，统一规范医院信息系统数据接口和信息采集，逐步推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管等信息系统互联互通。
6.完善安全规范的药品供应保障体系
贯彻落实国家基本药物制度。基本药物全部实行全市集中招标采购，统一配送，零差率销售，全部纳入基本医疗保险报销范围，报销比例明显高于非基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物，并达到一定使用比例，具体使用比例根据国家相关规定确定。
完善药品生产供应保障体系。发展大型医药物流企业，促进药品零售连锁经营，推进物流中心的信息化建设，将检验试剂、低值医用耗材纳入政府集中采购范围，积极研究探索高值医用耗材政府集中采购办法；
(三)健全医药卫生运行机制
7.建立政府主导的多元卫生投入机制
明确政府、社会和个人的卫生投入责任。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供；基本医疗服务由政府、医保和个人合理分担费用；特需医疗服务由个人承担或通过商业健康保险支付。
建立可持续的政府卫生投入机制。
政府卫生投入兼顾需方和供方，重点支持基本公共卫生服务、基本医疗服务、基本医疗保障和药品供应保障体系建设。
完善专业公共卫生机构经费保障机制。专业公共卫生机构所需人员、公用和业务经费，由政府预算全额安排；所需发展建设支出，由政府根据公共卫生事业发展需要足额安排；服务性收入上缴财政。
完善基层医疗卫生机构财政投入机制。规范公用经费项目与补助办法，进一步完善政府举办的社区卫生服务中心(站)“收支两条线”和绩效考核制度。
完善公立医院投入机制。政府投入重点对公立医院的基本建设、设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务等给予补助.8.建立科学合理的医药价格形成机制
改革医疗服务价格形成机制。合理制定不同级别医疗机构和医生的服务价格，拉开价格差距，引导患者合理分流；控制医疗服务价格项目外单独收费的医疗器械范围，对单独收费的品种进行目录管理；规范医疗服务价格项目。
改革药品价格形成机制。对实行政府指导价的药品，探索进行销售价格差别差率管理试点，在不突破15%的前提下，低价药品差价率从高，高价药品差价率从低。
9.推进公立医院改革试点
探索公立医院分类改革。按照公益性、准公益性和经营性三个方向，实行不同的人事制度、投入机制、运行模式和考核评价制度。
建立医院法人治理结构。明晰公立医院的所有权和管理权，科学界定所有者和管理者的责任和权利，探索建立决策、执行、监督相互制衡的管理机制。
改革医院补偿机制和运行机制。探索通过调整医疗服务价格、完善基本医疗保险基金支
付方式、落实财政补助政策等多种有效途径，推进医药分开，逐步解决“以药养医”问题。加强公立医院财务管理，在大型公立医院探索试行总会计师制度；
构建健康和谐的医患关系。建立医疗纠纷第三方处理机制，探索非政府组织参与医疗纠纷调解，增进医患沟通，保障双方合法权益。
建立多方参与的监管机制。完善医院信息公开制度，强化社会监督，发挥医疗保障经办机构对医疗服务的监督制约作用。
鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。对社会办医疗机构提供的公共卫生等服务，政府采取购买服务的方式予以补偿。充分利用信息公开等形式，为社会资本举办医疗机构提供政策信息。
10.完善可持续发展的科技创新和人才培养机制
加强重点学科建设。把高血压、糖尿病等“十大危险疾病”列入科技攻关项目，确定优先发展、重点支持的学科领域，加强临床教学基地和医学研究机构建设，加强急救专业学科建设。支持医药卫生科技创新。
改进人力资源管理。研究制定与住院医师培训相关的人事管理、资金筹措等配套政策，完善住院医师规范化培训制度。改革医护人员职称评审制度，对基层医疗卫生机构专业技术人员及院前急救人员给予政策倾斜。建立基层医疗卫生机构人员薪酬和乡村医生岗位补贴稳步增长机制。
实施绩效工资制度。在其他医疗卫生机构推进绩效工资的实施，进一步调动卫生事业单位工作人员的积极性。
加强人才培养。加大中医传承、中西医结合等人才培养力度，加快中药炮制等职业技术人才和基层中医药实用型人才培养。
11.健全严格有效的医药卫生监管机制
强化政府监管职责。实施药品广告动态监测，加大对非法药品及冒充药品广告的打击力度，开展打击非药品冒充药品专项行动，打击“网络售药”违法行为。加强对医疗卫生机构及药品生产、配送、销售机构的监管，建立严格的准入和退出机制。对基本药物实行全覆盖的质量抽验。探索建立上市药品再评价体系。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2010年1月~2014年12月, 北京市某三级甲等医院综合内科收治的第一诊断为DM的住院患者463例, 包括1型DM、2型DM和妊娠DM等。
排除住院1d就出院的患者2例, DM肾病V期需接受血液透析的患者3例, DM足接受外科介入治疗患者2例。纳入研究456例患者。合并颈动静脉、下肢动静脉的硬化和斑块形成, DM肾病I~V期, DM眼病变, DM末梢神经病变, DM酮症, DM足患者。
1.2 方法
对患者的基本信息, 性别、年龄、诊断、住院时间、住院床位费、中、西药费、化验费, 放射费、B型超声检查费、核素检查费、治疗费、医事服务费 (2012年12月之前是诊疗费) 、护理费、吸氧费和其他费用。检索病房2010~2014年5年间每年出院人数;将数据导出进行分析。将西药费和中成药费合并成药费, 将治疗费和医事服务费 (2012年12月之前的诊疗费) 合并为诊疗费, 将放射费、B型超声检查费、核素等检查费合并成检查费, 将护理费、吸氧费和其他费用合并成其他费用, 并计算合计费用。分别计算床位占比、药占比、化验占比、检查占比、诊疗占比和其他占比。试行医药分开改革是2012年12月, 故将2012年底作为节点, 2010~2012年数据作为医改前, 2013~2014年数据作为医改后, 比较医改前后数据。
1.3 统计学处理
计量资料以 (±s) 表示, 多组间比较采用多因素方差分析, 两组间比较采用独立样本t检验;计数资料比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。采用SPSS18软件包统计。
2 结果
表1、表2结果显示:⑴456例患者, 男性281例, 女性175例, 性别差异无统计学意义 (P=0.25) 。5年间DM出院人数逐年增加, 其中2014年较2010年DM出院人数由69例增加至113例, 增加63.77%。⑵住院时间2~28d, 平均 (10.41±3.81) d;5年来平均住院日逐渐缩短, 由2010年平均 (11.80±3.65) d减少到2014年 (9.21±3.62) d (P=0.01) 。医改前后比较住院时间由 (11.07±3.43) d减少到 (9.71±4.07) d (P=0.00) , 缩短了12.29%。⑶住院患者年龄14~91岁, 平均年龄 (53.78±13.67) 岁;年龄有逐年降低趋势, 由2010年平均年龄 (58.23±12.83) 岁, 降低至2014年平均 (52.74±12.64) 岁 (P=0.01) 。医改前后比较由 (55.05±13.61) 岁降低至 (52.42±13.64) 岁 (P=0.04) 。⑷医改前、后DM入院患者费用分析: (1) 住院总费用、检查费、床位费、药费、化验费医改前后无显著升高 (P>0.05) 。 (2) 诊疗费用 (含医事服务费) 医改后较医改前明显提高 (P=0.00) 。⑸5年间DM入院患者费用占比的分析显示:床位占比、药占比、诊疗占比差异有统计学意义 (P<0.05) 。其中, 药费在2010~2012年医改前增长明显, 2013年出现了负增长, 2014年稍有增长, 但增长幅度明显小于医改之前。5年间药占比各组间差异P=0.02。床位占比明显减少 (P=0.01) , 与缩短平均住院日有关。诊疗占比医改后较医改前显著提高 (P=0.01) 。费用占比最多的是化验费, 5年间变化差异无统计学意义 (P=0.46) 。
3 讨论
取消医院药品加成显现成效, 药品零差价后合理用药率提高, 药占比降低, 患者负担减轻[2], 本研究显示实施医改之后药占比降低, 诊疗费用及诊疗费占比显著提高, 医院总体收入没有明显变化, 医事服务费作为医院运营成本的补贴, 体现了医务人员的劳动所得, 诊疗占比的提高使医务人员受益。这项举措切断了医药之间的利益链, 规范医疗行为, 合理处方, 合理诊疗, 使患者的利益得到了保障[3];医保患者的医事服务费大部分由医保报销, 取消药品加成使药品价格降低, 患者分担的整体费用减少了, 使患者得到实惠。与研究测算的结果一致, 医院的整体收入并没有减少[4,5]。
医管局对医院绩效管理所实施的一系列指标管控使医院的运营效率提高, 主要对床位使用率, 平均住院日, 药占比, 住院例均费用等指标进行监控, 根据绩效考核结果实行奖励机制。医院为了提高绩效考核指标也相应采取一系列措施, 将这些指标细化成科室指标, 对科室进行相应的绩效考核, 如为控制平均住院日, 对于长时间住院 (超过30d) 的患者需要作出书面解释。绩效考核是深化医药体制改革的措施之一, 研究显示绩效管理可以提高医院的质量管控, 使医院社会效益最大化[6];绩效考核实施是一个渐进的过程, 没有明确的时间节点, 近两年来实施与监管更为严格规范。本研究发现实施医疗改革后患者总体平均住院日缩短, 出院病人数增加, 有利于解决患者住院难的问题。
本研究发现, 平均住院日缩短的同时住院患者年龄降低;DM合并症发生率和病情严重程度是与年龄相关[7], 年龄小, 病情轻, 治疗检查简单可以加快周转, 住院例均费用也低[8];遗憾的是本研究未能对病情加以分析比较;如何鼓励大医院收治病情复杂、危重的患者, 是否可以在医院绩效管理项目中考虑加入病情权重评价体系是值得探讨的问题。
目前, 以DM为代表的慢性病发生率, 并发症发生率居高不下[9], 已成为国家医疗保障支出的沉重负担。慢性病的治疗, 每年都有新药出现与应用, 因为合并症涉及到全身各个器官组织, 相应的检查多而复杂, 新的检查项目也在不断被应用, 同时考虑到物价上涨的因素, 医疗费用逐年增长是必然的趋势[10]。本研究显示5年间住院例均费用有所上涨, 但差异无统计学意义, 与一些研究报道比较增长幅度是相对较低的[11], 但似乎与实施医改关系不大, 因为医改前后每年增长率是类似的。
摘要：目的:探讨2012年北京市属医院试行医改措施对糖尿病患者住院指标的影响。方法:调查分析20102014年某试行医改工作三级甲等医院糖尿病住院患者463例的医疗费用和住院日等指标, 比较医改前后差异。结果:施行医改后糖尿病患者平均住院日明显缩短 (P=0.00) ;在总体住院费用无明显变化的情况下, 医改后诊疗费及诊疗占比显著提高 (P=0.00) , 药占比有所下降 (P=0.02) 。结论:医改措施体现了医务人员劳动价值, 提高了医院运营效率。
关键词：医疗改革,医药分开,绩效考核,药占比
参考文献
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“你觉得我忙吗？”梁吉民示意《经济》记者看看他那张为报纸所淹没的办公桌。
梁现在是北京建国门医院的一名全科医生，行医二十八年，副主任医师职称。梁说，他每天接待四到五个患者，工作清闲，但收入有限，月薪三千元左右。
据梁介绍，建国门医院原本是家一级医院，今年内将改制为社区卫生服务中心，医院原先下辖的卫生服务站在去年已经被区卫生局社区卫生管理中心统一收编。
在北京，将有一大批一级和二级医院变身为社区卫生服务中心，现有的三级医院体制将逐步调整为“区域中心医院—社区卫生服务中心”两级体制，并在此基础上建立起社区首诊和中心医院转诊制度，以期解决当前老百姓看病难、看病贵的问题。
东城试验
“东城区卫生服务站”绿底白字的招牌非常醒目，和麦当劳、肯德基一样随处可见。
走进外交部街社区卫生服务中心，大理石铺地，光洁照人，各诊断室之间用玻璃墙和不锈钢立柱隔开，现代而气派，空气中仍然弥漫着装修材料的残余气味。
“这里条件得可好了,跟宾馆一样，而且费用也不高。”正在打点滴的高大爷对记者说。
医务人员则在一旁埋头调试新近购买的电脑，无暇顾及记者的提问，表示不便就社区医改的问题发表任何看法。
东城区社区医改始于2006年6月，药品零差率销售和财务管理“收支两条线”是其改革的两大亮点。
改革启动以后，东城区各卫生服务站的药品、医用耗材由社区卫生服务管理中心统一采购配送，实行零差价制度。目前，东城区共推出了312种常用药品，集中采购、统一配送，占社区卫生服务实际用药量的85%。
比药品零差率销售更具突破意义的是实行财务管理“收支两条线”制度。
收支两条线的主要做法是，社区卫生服务管理中心通过对各服务站统一财务管理，各站的人员和办公经费由管理中心统一拨付，收入上缴管理中心，从而达到切断医疗服务人员和服务收入之间的联系的目的。
北京市卫生局妇幼与社区卫生处副处长吴永浩向《经济》介绍，社区医务人员的工资和奖励经费由财政统一给予保证，真正做到了“吃皇粮”。过去，对医务人员的考评改由卫生部门独自评价为主，现在变成社区居民评价为主、卫生部门评价为辅。考核主要参考服务质量和数量及社区居民满意程度，惟独不考核经济指标。
今年2月份，卫生部部长高强对东城区社区医疗卫生服务改革情况进行现场考察、调研，并给予肯定。
吴永浩则表示，市卫生局无意将东城模式推广到市内其他区县。
这其中另有隐情。
“收支两条线短期内可以见到成效，但很快会进入一个平台期——费用会居高不下。”北京师范大学社会发展与公共政策研究所金承刚教授对《经济》表示，收支两条线从严格意义上来说并不能称之为改革，因为这样的做法仅仅是纠正过去医生开大处方的倾向，减轻了病人的药费负担。从实际效果上看，它既不鼓励医生做“坏事”，但也不鼓励医生做好事。
过高的监管成本也是阻碍收支两条线推广的另一个重要因素。
金承刚认为收支两条线中关键的是谁来“收”这笔钱，如果由卫生局来收，卫生局如何使用这笔钱，如果用于盖豪华办公楼，会不会又要求下面多收，加重患者费用负担？这些都难以监控。
金承刚同时表示了对“支”的质疑，他认为在收支两条线中，由于工作开支全部由社区卫生管理承担，社区卫生服务中心虚报支出的情况很难杜绝。
“收支两条线注定是天空中划过的流星，很快就会走完它的生命历程。” 金承刚语气肯定地表示。
三甲医院“搅局”
作为国内著名的以治疗心肺血管疾病为重点的三甲医院，从2006年起，安贞医院设置了安贞里社区卫生服务站、安贞西里社区医疗站和世纪村社区站这三家社区卫生服务站。
安贞医院社区卫生管理中心主任吕少丽向《经济》介绍，在上述三个社区卫生服务中心，每天都有1至2名安贞医院副主任医师以上的专家出门诊，且平时在大医院需要花9元挂的专家号，到了社区医院一律只需1元。这让社区内一些患有慢性病的老年人方便了许多，同时还吸引了不少居住在其他地区的居民过来就诊。
但社区医院不等于诊所。
在区域医疗中心—社区卫生服务二级医疗体制中，社区卫生服务中心的功能的定位是 “六位一体”，即预防、治疗、健康教育、康复、保健和计划生育，其中预防是重中之重。以三甲医院为主体的区域医疗中心的则主要负责疑难杂症治疗，代表的是高、精、尖的方向。
当前在北京市，由三甲医院直接设立的社区卫生服务中心并不多，比较常见的是三甲医院派出部分医生到社区去轮流坐诊，带有支援社区卫生建设性质。
三甲医院介入社区卫生，在很大程度上扭转了老百姓对于传统社区卫生服务中心设备落后、医术不精的不信任态度。但是让专长疑难杂症的三甲医院医生到社区治疗感冒、发烧等常见病，似乎又点“大材小用”，资源浪费之嫌。
“对于三甲医院办社区卫生服务中心，我们要一分为二地看待。”金承刚说，如果三甲医院在社区卫生服务中心提供的是以预防为主的服务，当然无可厚非。但是三甲医院走进社区，是以争夺病人，创收赢利为目的，则显然偏离了社区卫生服务的定位。
金承刚分析，一些三甲医院介入社区卫生，有两种可能：一是借设立社区卫生服务中心的机会分流一批员工，把医院的重心转向强势专科治疗上；另一种可能则是受到利润的驱使。
在“小病在社区，大病进医院”的政策环境下，社区卫生也是块大蛋糕。此时，预防和治疗之间的矛盾就凸现出来了。
“医生是希望病人多还是少呢？当然是越多越好，病人多了，医院的收入自然就提高了。”金承刚无奈地表示，在当前的医疗体制下，医生的行医行为本能地趋向多治疗少预防。
显然，一个好的医疗体制绝不是试图消灭人的自利本性，而是设置一系列制度对其加以引导，最终形成医生和患者良性互动的局面。
两派之“博”
“奋斗十年，从黑发人等到白发人，我们诊所终于进入了医保定点单位名单。”宋爱国如释重负地对《经济》表示。
好事多磨。
在海特小区，宋爱国十一年前出资兴办的这个社区诊所，现在已经广为小区老百姓熟知。但是，在石景山区最近公布的社区卫生医疗站名单中，却找不到海特，政府的计划是另外兴建一家社区卫生服务站。
“其实政府大可不必这样辛苦。”宋爱国表示，政府只需要制定好规矩，当好监督者就行。她所渴求的只是一个公平的政策环境，至于政府是否给民营社区医疗卫生服务提供资金和场所并不重要。
宋爱国的困惑事实上也反映了当前医疗改革中市场主导派和政府主导派争论的焦点。
金承刚认为，市场主导派和政府主导派眼中的市场的功能具有不同的涵义。
在市场主导派看来，所谓的市场主导主要是指通过市场机制的调节，让社区卫生服务中心更有效率的工作。政府只需要对社区卫生服务的需求方——即老百姓提供基本的医疗健康保险就可以，而不必连提供方——即医院和社区卫生服务中心也一并包揽。
金承刚表示，在政府主导派人士的脑海中，市场化是和医药费奇高、老百姓苦不堪言联系在一起的。他们的政策主张倾向于政府把社区卫生的需方和供方都包揽下来。这无疑是项庞大的工程。
在这个问题上，财政部和卫生部的思路不尽相同。金承刚透露，财政部是希望通过政府购买服务的方式解决社区卫生，在保证质量的前提下，谁的成本低就购买谁的服务，至于谁来经营社区卫生服务中心并不重要。卫生部则强调社区卫生服务应以国有站点为主，以政府包揽的方式经营社区医疗。
金承刚表示，民营资本进入市场不一定必然带来竞争，而公立医院也不一定顾名思义代表公众利益，问题的关键在于国家应该建立一套公正、透明的医院绩效管理制度。
一、行政村卫生室的设置
河塌乡现有行政村卫生室6所，每个村设置1所政府支持的标准化村卫生室，行政村卫生室应具备必要的基础设施(包括医疗用房、厨房、厕所等)、医务人员、基本医疗设备和常规药品，为农民群众提供规范有效的医疗卫生服务，村卫生室人员应具有执业(从业)资格。村室人数按不超过本村农业户籍人数的1‰的比例限定，但每室至少不少于2人。采取个人主动报名，乡镇卫生院审核方式，确定人选，各级政府配备给村卫生室的各项资产属于国有资产，由所在地乡镇卫生院统一管理。
二、村卫生室的工作任务
行政村卫生室主要承担辖区农村居民的基本公共卫生服务和一般疾病的初级诊治。
1、负责传染病疫情和突发公共卫生事件的登记、报告。
2、协助做好孕产妇保健系统管理和儿童保健系统管理。
3、开展健康教育，向村民宣传卫生保健知识。
4、参与农民健康档案的建立与更新，配合乡镇卫生院做好高血压、糖尿并精神疾病等慢性非传染病的随访与记录。
5、协助做好儿童免疫规划预防接种，老年人保舰结核并艾滋病等传染病防治，村级爱国卫生运动实施。
6、积极宣传新农合政策，协助做好参合农民医疗费用报销补偿情况的定期公示工作，规划方案《乡镇医改工作方案》。
7、使用适宜技术和国家基本药物，做好常见并多发病的一般诊治、危重病人的初级救护、及时转诊和家庭康复指导。
8、上级卫生部门规定的其他基本医疗卫生服务。
三、推进乡村卫生服务一体化管理，实行基本药物零差率销售
目前，我乡有2个村卫生室实行了一体化管理(即安元村卫生室和斗山河村卫生室)。根据松政办(2011)30号文件《关于进一步加快推进行政村卫生室改革的通知》精神及周华斌副县长在全县村卫生室改革推进会上的讲话要求，这2个村室必须于2011年3月7日前实行药品零差率销售。由乡卫生院具体组织指导。
实地盘点库存数量、生产厂家，核对进货发票等具体事项，非目录内药品一律下架。其余4个村卫生室力争在2011年6月底以前实施一体化管理，全部实行药品零差率销售。
四、建立乡村医生退出机制
全乡六个行政村由原来的14个村合并而成，规模大，从业人员众多，全部进入村室工作困难大，因此我们鼓励村医生有序退出村卫生室，鼓励自谋职业或依法个体行医，外出人员暂保留村卫生室偏制，逐步建立乡村医生退出机制，实现公私并存，促进合理竞争，减员增效。
五、对行政村卫生室实行绩效考核
根据县卫生局要求对一体化管理的行政村卫生室，执行《宿松县村卫生室绩效考核细则》(附后)，由乡卫生院对其进行组织考核，尚未实行一体化管理的行政村卫生室，按照县卫生部门制定的考核标准和办法，由乡卫生院对其进行组织考核并上报考核结果。
六、强化组织保障机制，成立领导小组
标签: 地方医改 新农合 医改方案
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日志原文：http://h-ceo8.blog.sohu.com/158853769.html
医保阐释充分 余项未见突破
文/顾昕 余晖 熊茂友 王龑
至2010年6月中旬，除上海市医改方案公布，省级《医改方案》或《医改实施方案》已相继出台了30份，其中相当一部分省级医改方案的内容颇有地方特色。本文按照国家《医改方案》中关于深化医药卫生体制改革的五项重点安排（即加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点），对上述30份省级医改方案进行综合评述。
通览30个省份的医改方案，我们发现两个鲜明的特征。其一，各省医改方案在基本医疗保障体系的建设，大多给出了相对充分的阐述，而在其他方面的内容则相对简单、贫乏；其二，很多省份的医改方案在很多方面同国家《医改方案》和《医改实施方案》完全一致，缺乏具有针对性的措施安排。
基本医保 医保扩面
各省按照其医疗保障体系的现状，提出了扩大基本医疗保障覆盖面计划实现的目标。
国家医改实施方案要求，在2009～2010年间，城镇职工基本医疗保险（下称“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（下称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（下称“新农合”）参保率均提高达90％以上。
黑龙江、海南和北京计划提前达成/超额达成国家目标。
江苏、广东、福建、江西、辽宁、宁夏计划到2011年在三项医保上均超额达成国家目标。
西藏在农牧民中实行全民免费医疗；天津市自2004年起实施新农合试点工作，截至2009年8月，新农合参合率已达，该市新农合已实现全覆盖，故西藏、天津市方案中未提及新农合。
余下省份在新农合参保率的目标上都不低于国家要求的90%，有些省份的目标更是近乎100%，例如辽宁（）、广东（98%）和黑龙江（98%）。即便是在城镇职工医保和城镇居民医保参保率都比国家标准低的青海，新农合参保率的目标也高达95%。相当一部分经济发达地区的省份已经基本上解决了经济困难的职工参保问题，因此在地方医改方案中未加详述。值得一提的是，贵州方案提出2010年统筹解决关闭破产、困难企业退休人员参加城镇职工医保问题，资金筹集由地方各级政府、企业所属同级财政、中央补助、有部分缴费能力的企业、基本医疗保险统筹基金结余共同解决。
点评
各省的新农合参保率高并不令人感到奇怪，早在2008年全国新农合参保者人数就高达8.2亿，而当年农村居民人口和农业户籍人口分别达7.2亿和8.8亿。
在基本医疗保障体系扩大覆盖面的问题上，最主要的难点有：如何将非公组织和灵活就业人员纳入城镇职工医保？流动人员（尤其是农民工）究竟参加哪一个医疗保险（城镇职工医保、城镇居民医保抑或新农合）？在城镇居民医保上如何突破自愿性医疗保险所固有的“逆向选择”（具体表现为自我感觉身体健康的居民不愿意参加医保）从而实现普遍覆盖？各省医改方案中普遍存在的缺失是对这三大难点没有给出具体的、具有操作性的、符合地方实际的安排。这是非常令人遗憾的。
广西在城镇职工医保上使用“应保尽保”这样的措辞，让人有两种理解：一是设定参保率100%为目标；二是尚不清楚能够达成的具体目标，也不清楚目标定位的人群基数。
筹资水平
除了扩大覆盖面之外，基本医疗保障体系的最重要环节就是提高筹资水平和保障水平。在这一点上，各省医改方案的表现参差不齐。
在各省的医改方案中，有26个省份对城镇居民医保和新农合的政府补助水平与国家要求完全相同，对城镇居民医保和新农合的最低补助标准提高到每人每年120元。余下4省中，云南2009年城镇居民医保人均财政补助为150～190元；西藏2010年各级财政对农牧区每人补助标准达到180元，城镇居民医保补助达到每人每年220元，略高于国家要求；北京、天津的医改方案未给出具体的政府补贴标准。
在个人缴费标准的要求上，只有广西和江西完整地履行了省政府应该履行的职责。广西要求城镇居民医保个人缴费年人均成年居民不少于50元，未成年居民不少于30元；新农合的个人缴费标准定为每人每年20元。江西要求参保城镇居民个人缴费每人每年至少100元，新农合的个人缴费标准定为每人每年30元。有13个省（区）（河北、江苏、山西、陕西、甘肃、新疆、内蒙古、广东、福建、贵州、湖南、海南、山东）部分履行了省（区）政府应该履行的职责，明确了新农合缴费标准为每人每年30元。但均未提及城镇居民医保的个人缴费水平。西藏、天津未提及个人缴费标准问题。剩余13个省份与国家版医改实施方案一样，只笼统要求适当提高个人缴费标准，并未明确指出具体的缴费标准。
各省根据自身的经济发展状况，结合现有的水平，给出了住院、门诊报销各自计划实现的目标（见表1）。江西、山东、广西、湖北、河北、四川目标报销比例并不明确。西藏医改方案中因对农牧民实行特殊的医疗保障制度而没有关于新农合的内容是正常的，但对城镇职工医保和城镇居民医保的住院报销比例亦未规定。有22个省给出了具体的住院报销比例水平，其中，城镇职工医保住院报销比例最高的为江苏、广东、湖南、吉林4省，报销比例达80%，报销比例最低的为山西、青海、重庆等3省，报销比例70%；城镇居民医保住院报销比例最高的为广东、贵州、吉林3省，报销比例65%，报销比例最低的为山西、福建、浙江4省，报销比例50%；新农合住院报销比例最高的为黑龙江，报销比例65%，报销比例最低的为江苏、辽宁，均为45%。内蒙古是明确将门诊统筹纳入新农合的极少数省份之一。北京未具体化住院报销比例的相关要求，但可从媒体报道获知，北京市城镇职工医保、居民医保、新农合三项医保住院报销比例分别为85%～97%，60%，60%。
国家医改实施方案要求“城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的６倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的６倍以上”。在这一点上，江苏、甘肃、福建、江西将新农合最高支付限额提高到了国家要求之上，达到当地农民人均纯收入的8倍。有4个省将最高支付限额进一步具体化。其中，广东规定城镇职工医保、城镇居民医保、新农合最高支付限额分别为12万、8万、6万元；湖南规定，2009年，城镇职工医保最高支付限额提高到6万元，大病互助最高支付限额提高到12万～20万元，城镇居民医保、新农合最高6万元；海南规定新农合最高支付限额达到4万～5万元；北京方案为城镇职工医保、城镇居民医保最高限额分别为30万、15万元，未提及新农合封顶线。余下22个省与国家要求一致。
点评
一些经济发达地区省（市）（如广东、江苏、浙江、北京等）的城镇居民医保和新农合的政府补贴水平已经超过了国家规定的最低标准，但令人感到意外的是，这些省份却不愿意在其省级医改方案中将正在执行的政府补贴水平明确化。
有多个省份没有履行确定个人缴费水平的职责。住院报销比例是基本医疗保障服务包的最核心内容，部分省份也未明确。即便各省将服务包内容确定的权力继续下放到各市，但由省级政府就全省服务包的最低水平给出明确的规定，也是应尽的职责。因此，多省的医改方案在这一点上不能令人满意。
大部分省份的医改方案均未将门诊报销比例具体化。方案中较为常见的说法是探索常见病、多发病纳入城镇居民医保门诊统筹范围以及扩大新农合补偿范围，比较笼统。造成这种现象的主要原因有二：其一，各地对于是否以及何时将门诊统筹纳入城镇居民医保和新农合尚未形成共识；其二，城镇职工医保中个人账户制度对于门诊统筹的实施构成了一定的阻碍。
还有一个非常值得关注的现象是，无论哪一类医保，报销比例最低的某些省份，在经济发展水平和地方财政收入水平上并非处在全国的下游之列。
合理控制各项医保基金的当年结余率和累计结余率上，各省医改方案的表现参见表2。其中，江西、海南、吉林、宁夏、青海、新疆的工作最为细致，给出了3项医保当期和累计结余率的所有计划要求。北京方案中仅提到“合理控制基金结余率”，而未给出具体目标。广东方案要求拓展城镇职工医保个人账户使用功能，允许将个人账户延伸为家庭账户，供全体家庭成员使用，并将个人账户资金的支付范围进一步扩大到疫苗接种、健康体检以及中医“治未病”等等。福建以“补充补偿”或“二次补偿”的方式设法解决医保统筹基金结余率过高的问题。就保证医保基金收支的公开透明性问题，江苏、陕西（2010年方案）、新疆、广东、吉林、天津（2009年方案）方案中未提及。河北、西藏两省信息缺失。余下省份的要求与国家完全一致，即基金收支情况要定期向社会公布，接受社会监督。
提高医保基金统筹层次问题，部分省份计划提前完成目标，云南2007年已实现城镇居民医保州（市）级统筹，2010年基本实现城镇职工医保州（市）级统筹；广东提出在2009年即可基本实现城镇职工医保和城镇居民医保的市级统筹；江西保证在2011年实现城镇职工医保市级统筹，同时从2009年开始全面推行城镇居民医保市级统筹。部分省市提出了对新农合统筹层次的探索，安徽计划在有条件的市、县（区）积极探索城镇居民医保与新农合统筹一体化；山西计划2009年在太原市开展新农合以市为单位统筹试点；广西计划2011年实现新农合风险基金自治区级统筹；内蒙古计划2011年新农合开展盟市级统筹试点；广东计划2009年有条件的市实现新农合市级统筹；山东计划2011年基本实现新农合以市为单位补偿；浙江计划2011年有条件的地方要积极探索新型农村合作医疗市级统筹。福建、贵州、重庆、海南虽均提出了2011年实现城镇职工医保市级统筹（海南提出实现省级统筹），但均未能提出对城镇居民医保统筹层次的计划。江苏、甘肃、新疆、黑龙江、天津（2009年方案）方案中既未涉及城镇职工医保统筹层次计划，又未涉及城镇居民医保统筹层次计划。河北、西藏两省（区）信息缺失。
点评
在合理控制医保基金结余率的问题上，主要的障碍之一是如何应对城镇职工医保基金中个人账户的高结余率。
福建方案要求全面开展新农合重大疾病住院大额医疗费用补充补偿工作，补充补偿基金从县级新农合统筹基金中按照年人均2～3元的标准筹集。在住院补偿额达到封顶线的情况下，参合农民符合新农合政策的未补偿医疗费用，按照一定比例进行“二次补偿”，最高支付限额20万元。这一举措实际上提高了参合农民的大病补偿封顶线，补偿基金从新农合统筹基金中抽取，从而能降低新农合基金结余率。
医疗救助
完善医疗救助制度上，贵州、河南两省要求救助基金累计占当年筹集资金的结余率不超过15%；广西、新疆、福建、浙江、重庆、北京6省（区、市）取消救助起付线，提高救助比例，简化救助程序；福建、江西、北京提出接受社会慈善捐助的医疗救助基金，完善社会救助机制。医疗救助
完善医疗救助制度上，贵州、河南两省要求救助基金累计占当年筹集资金的结余率不超过15%；广西、新疆、福建、浙江、重庆、北京6省（区、市）取消救助起付线，提高救助比例，简化救助程序；福建、江西、北京提出接受社会慈善捐助的医疗救助基金，完善社会救助机制。
点评
据初步调研，贵州、河南两省的医疗救助均实现了基金化，即通过多渠道筹集的医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户，专款专用，当年基金结转下一年使用。在此情形下，明确规定医疗救助基金的结余率，对于提高贫困人群的医疗保障水平具有实质性的意义。
医保服务
广东、广西、新疆、湖南、青海、山东、天津、陕西、宁夏、浙江、重庆、北京针对国家提出的谈判机制和付费改革的要求，提出了探索按病种付费、按人头付费、总额预付等多种基本医疗保险付费方式的具体举措。其余省份不是没有提及就是完全照抄国家医改方案有关内容。
由于绝大多数省份早已实行了医保预付制，实现了医保机构与医疗机构的实时结算，因此在其医改方案未加详细阐述。
北京方案中提到推广使用“社保卡”，可以实时结算。事实上，北京市2010年开始在全市发放新的“社保卡”，这项工作到6月中旬尚未全部完成。
内蒙古提出要加强城乡基本医疗保险信息系统建设，2009年，城镇基本医疗保险信息实现自治区与盟市、旗县（市、区）联网，参保人员信息实现电子化管理，并进一步向基层延伸，尽快实现与街道、社区联网；基本实现自治区、盟市、旗县（市、区）医保经办机构与医疗服务机构信息系统对接，直接结算费用。湖南提出要2010年实现基本医疗保障经办机构与定点医疗机构直接结算，建立联结医保经办机构、医院、街道社区、金融机构的医疗保险信息网络，建立区域性结算中心。2009年建立新农合省级信息应用平台，2010年新农合管理信息系统与各级定点医院全面联结。
湖北提出要“到2011年，基本实现城镇居民医保、新农合、医疗救助信息管理系统之间的链接和信息共享，并基本实现网上同步结算。统筹基金支付部分由经办机构与定点医疗机构直接结算。推行住院救助在定点医疗机构直补，方便困难群众就医”。
江苏、河北未提及推广“一卡通”。西藏、辽宁两省（区）信息缺失。根据我们的进一步调查，这些省（区）的确尚未实现“一卡通”，但省内各地正在逐步推进“一卡通”。
完善新农合参保人异地结算和转移接续问题，河北、天津、北京未提及异地结算的相关问题，西藏信息缺失，余下26个省基本上都是笼统的提出要实现新农合参保人的异地结算和转移接续，但并未给出具体举措。
关于医保经办城乡一体化，除了河北和新疆信息缺失，余下28省要求与国家一致。其中，甘肃提出了更具体的计划，即“做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助制度之间的衔接。逐步建立城乡医疗救助与城镇居民医保、新农合统一的信息平台，实现资源共用、信息共享、结算同步、监管统一的„一站式‟服务”。
关于探索医保经办服务的多元竞争，陕西、云南、新疆、青海、天津、北京未提及医保经办服务多元竞争的相关内容。西藏、辽宁缺乏有关信息，未能纳入统计。余22省提出了以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务，但均论述笼统，未能提出具体措施。
点评
走向全民医保的根本目的在于医保机构发挥第三方购买者的角色，代表参保者的利益，向医疗机构集团购买医药服务。在此过程中，医保付费改革和谈判方式变革可谓第三方购买中最为重要的环节。无论是根本没有提及的省份，还是完全照抄国家医改方案有关内容的省份，都没有把握住推进医改的这一最重要的抓手。所谓“一卡通”，并不仅仅是信息技术的问题，而是关涉到卡中内含的关于保障水平（或医保待遇）的制度设计问题，如何在后一个问题上开展深入细致的完善工作，各地似乎并没有加以重视。
基本药物
各省医改方案在基本药物目录的遴选上做法较统一，均根据国家基本药物制度实施意见、基本药物目录管理办法和基本药物目录，结合疾病谱变化和基层临床用药需求，制定各省基本药物目录，并根据实际情况定期调整。很多省份都编订了地方版的《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》，一般是在国家版307种药物的基础上增加近百种药物。
广西、江西在加强农村药品监管、供应上提出了新目标。广西方案要求“推进农村药品„两网‟（监督网、供应网）建设，巩固农村药品协管员和信息员队伍，提高农村地区特别是边远山区药品配送率”；江西方案提出“对农村医疗机构和零售药店基本药物的供应覆盖率达100%”的目标。但是，两省方案均缺乏具体措施。
北京、江苏在基本药物的物流信息化管理上有进一步的提法。北京方案要求“发展大型医药物流企业，促进药品零售连锁经营，推进物流中心的信息化建设，形成城乡一体、规范统一、集约高效的药品配送、零售网络”；江苏在基本药物的生产、监管上进行了强调，要求“落实药品质量受权人制度，加强对生产现场的检查。逐步实行对基本药物生产、配送企业电子监管，年内将抗微生物药和注射剂品种纳入电子监管网”。
其余26个省方案在基本药物供应、定价方面与国家要求大体一致。
在基本药物优先选择和合理使用上，所有省份医改方案均与国家一致。其中，江苏、广西两省医改方案在基本药物的生产、经营资格认证上提出了要严格把关，实际上也没有什么新意。江苏方案提出“基本药物生产企业在规定期限内率先达到新修订的药品GMP要求，优先实行新的GMP认证”，广西方案要求“实施《药品经营质量管理规范》（GSP），健全药品经营信用等级分类管理体系”。在这样的情况下，各地政府（尤其是财政）自然会担心药品零差率政策的实施会给财政挖出一个无底洞。不要说财力不足的地方，即便是财力雄厚的省份，也不敢在其有关方案中明确基本药物零差率政策的实施步骤。
点评
在基本药物制度建设方面，各省医改方案基本上是照抄国家医改方案中的原则性表述，在具体的实践中，各地基本药物制度的落实遭遇重重困难。
公正地说，基本药物制度落实难的根源在于目前的制度设计本身存在着大量模糊和不切实际的内容。
基本药物目录要真正发挥作用，最终还是要转化为基本医疗保障体系的药品目录。在这里，为了避免误解，有必要强调，所谓“医保用药目录”，不单指由各地人保厅（局）管辖的城镇基本医疗保险用药目录，也包括由各地卫生厅（局）管辖的新农合用药目录。《国家基本药物目录》的作用应该是一个最低水平的目录，其目的是在全国范围内确立药品的最低保障制度。如果要在各地落实药品的“低保制度”，对于城镇地区来说，城镇基本医疗保险甲类用药目录，报销水平很高，其实就是基本药物目录；对于农村地区来说，新农合用药目录也可以分为甲类和乙类，甲类由基本药物组成，报销比重高，而乙类由其他药物组成，报销比重低。
基本药物零差率销售政策的实施，各省在医改方案中没有明确的说法，在具体的实践中也是举步维艰。
药品（尤其是门诊药品）收入是维持公立医院正常运行（尤其是支付人力成本）的主要财源之一。在实施药品零加成之后，药品收入一旦丧失，公立医院根本无法运转，于是政府必须想办法从其他渠道补偿公立医院。既然又补回来了，而且补偿无论如何也不能少于其损失，药品加成还是没有取消啊！只不过加成的付账者从老百姓换成了财政或者医保基金。老百姓（和医保基金）表面上受益了，因为药价好歹降低了15%，但造成公立医院药价虚高的制度结构并没有改变。
基层医疗
黑龙江的方案非常有特色，鼓励有资质的人员开办诊所或个体行医，对其提供的基本医疗服务，通过签订医疗保险定点合同等方式，由基本医疗保障基金等渠道补偿。
江苏、北京、湖南方案在具体化国家要求的同时，在基层医疗卫生机构建设资金的来源、调配、使用上提出了新的思路。江苏方案明确资金来源，要求利用国债项目资金加强基层医疗卫生机构建设，同时继续加大政府投入。北京要求规范公用经费项目与补助办法，进一步完善政府举办的社区卫生服务中心（站）“收支两条线”和绩效考核制度，有效运用财政手段，鼓励和引导优质医疗资源向基层流动。湖南计划通过政府集中采购配置基本医疗设备，并设立购置设备的资金标准。
安徽、贵州探索在基层医疗卫生机构实行一体化管理。贵州原则上以3万居民为单位或以街道办事处（镇）所辖范围为单位规划设置一所社区卫生服务中心，推进医疗资源重组。
广西、广东、山东方案加强了对中医的支持。广西计划90%的乡镇卫生院、100%社区卫生服务中心设置中医科；广东计划所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心都设有规范化的中医科和中药房，并开展中医预防保健服务和药品零售企业设置中医坐堂医诊所试点；山东要求3年内90%的乡镇卫生院设置中医科和中药房，并配备必要的中医诊疗器具。
多个省份具体化了本省基层医疗机构医务人员培养数量，部分省份在加强基层医疗卫生队伍建设方面进行了探索（见表3）。
在补偿机制上，如在对乡村医生特别是承担公共卫生服务的乡村医生补助标准上，广西要求每月不低于300元，新疆要求每月500元，重庆到2011年达到每月不低于400元，贵州要求每月至少200元，海南要求每月不低于300元，内蒙古要求每年不低于2000元，福建要求每年总额不低于4000元，江西省要求落实每人每年1300～1500元，黑龙江要求每年不低于1200元。
点评
目前存在着一种将城乡社区卫生服务体系全盘国有化的倾向，各地政府财政“补供方”的资金向公立社区卫生服务机构倾斜，从而使所有面向社区的民营医疗机构遭遇到前所未有的不公平竞争环境。如何应对这一新的局面，唯有黑龙江省的医改方案给予了正视，并提出了值得肯定的探索之道，而其他各省对这一问题的严重性尚缺乏清醒的认识。
无论是中央的医改方案还是地方的医改措施，在培训基层和社区医疗卫生机构人员方面，几乎都没提到对现有民营诊所就业人员的全科化培训。相对于民营诊所数量占全国基层医卫机构总数近60%的事实，这种政策的缺失令人遗憾。对于基层医疗卫生机构从事的基本医疗服务，各省普遍没有给出任何具体的补偿原则。在这一点上，国家《医改实施方案》实际上提出了两个思路，其一是将基层医疗卫生机构提供的基本医疗服务纳入医保，由医保机构代表参保者购买服务；其二是实施“收支两条线”、“药品零差价”，由卫生行政部门负责基层医疗卫生机构的财务管理。这是完全不同的两种思路，即便这两种思路在中国都有存在的可能性和合理性，其适用范围和情形也应该是有所不同的。前者适用于基本医疗保障体系业已发达、经济发展水平较高、人口较稠密、医疗服务机构较多并且容易展开竞争的地区，而后者适用于经济发展水平较低、人口不密集、交通较为不便、社会资本不愿意进入的地区。
公共卫生
各省方案中在基本公共卫生服务覆盖城乡居民、加强公共卫生服务能力上与国家要求基本保持一致，只是在居民健康档案建档率上有数字差异，对此对比并无特别的意义。
各省医改方案在15岁以下人群乙肝疫苗接种数量、农村孕妇服叶酸数量、为白内障者进行免费康复手术的数量上制定了具体计划。其中，北京方案将服用叶酸的孕妇对象从农村妇女扩大到全市所有孕妇，并且北京在儿童保健、老年人保健等方面增加了8项公共卫生服务项目；江西还计划对唇腭裂患者进行免费康复手术。
各省方案中保障公共卫生服务所需经费的要求与国家基本一致，江苏、陕西、广东在经费安排上略高于国家要求。天津2009年的医改实施方案则未提及本项目要求。
点评
在公共卫生方面，各省医改方案有两点欠缺。其一，对于推进公共卫生服务均等化的理解有欠深入，简单地理解为在各自省份之内整齐划一地提供公共卫生服务。其实，公共卫生服务均等化的关键，在于通过不均等的方式，将公共资源向公共卫生服务薄弱的地方倾斜，最终实现公共卫生服务水平的均等化。很显然，在所有地区，现有公共卫生服务的提供并不均等；如果在现有水平上进一步均等地配置公共卫生的资源，那么就会固化现有的不均等格局。其二，各地对于公共卫生服务的体制改革未置一词。目前在不少地方计划免疫系统频频出现问题，恰恰说明公共卫生体系的强化并不仅仅是增加投入的问题。
公立医院改革
云南、福建、黑龙江在加强公立医院运行监管上做出了新的探索。云南要求加强公立医院运行管理，建立以公益性为核心的公立医院监管制度；福建要求各设区市和较大的县整合组建医疗集团；黑龙江要求探索建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构。
福建医改方案在医疗服务价格形成机制上有特殊要求，即探索医疗机构销售药品在批零差率不突破15％的前提下实行差别差率的加价政策，分期分批理顺医疗服务比价关系，适当提高床位费以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，降低大型医用设备检查和治疗价格；北京方案在医疗服务评价体系上做出了探索，要求建立以医疗质量、费用控制、就医秩序和患者满意度等为重要指标的评价体系，实施以公益性为核心的公立医院绩效考核制度，推进实施以服务质量和岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度。
云南、广东、福建和青海四省在鼓励社会资本办医上提出了新的要求。云南方案要求优先扶持在贫困地区和农村举办的非营利性医疗机构；社会组织、企业或个人举办的医疗机构全部纳入区域卫生发展规划和医疗机构设置规划，实行卫生全行业管理。广东方案鼓励港澳台资和外资来粤举办医疗机构；力争用3年左右时间，使民营医疗机构实际床位数、门诊量分别达到全省总量的15%左右。福建方案要求在政府举办的公立医疗机构床位数没有达标的区域，可以优先发展社会资本举办的医疗机构；非营利性医疗卫生设施用地可用划拨方式提供土地使用权，营利性医疗卫生设施用地可以采取协议出让方式提供土地使用权。青海鼓励和引导民营资本在卫生资源相对薄弱的地区举办非营利性医疗机构。
总结评述
不可讳言，在医疗卫生服务体系的改革与发展上，国家《医改方案》和《医改实施方案》中实际上包含着两种不同的思路，一种是以行政管理控制为核心的思路，一种是以政府购买服务为核心的思路。由于中国幅员辽阔，各地经济社会发展水平差异巨大，尤其是公共服务市场发育和社会资本充沛程度差别巨大，因此行政化思路和市场化思路并存，是正常的、必要的。正是由于这一点，中央政府才希望各地“积极探索”，基于各地的实际情况，提出深入的、细致的、切实可行的改革措施。具体到医疗卫生服务体系改革的两种思路，各地完全可以明确其各自的适用范围，例如在经济发达地区积极探索市场化的改革，而在经济落后地区通过行政化手段确保民众也能享受基本的医疗卫生服务。可惜的是，在各省的医改方案中，我们没有看到积极探索的魄力、勇气、努力和空间。
点评
值得注意的是，不少省份推进医疗卫生体制改革并不是最近的事情。但将其最新的医改方案与其以前的医改文件进行比较，却能发现一些令人深思的现象。
早在2003年11月2日，浙江省人民政府就颁发了《关于进一步深化医药卫生体制改革的若干意见》（浙政发[2003]39号），其中关于公立医院的改革，有很多值得肯定的新颖探索。然而，在2009年9月下旬制定的《中共浙江省委、浙江省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（浙委[2009]81号）中，却看不到这些具体而有力的措施，也未看到对6年前医改措施实施情况及其效果的大致评估。
绝大多数省份并不忽视医疗服务体系多元化的问题，但是对如何加快引入社会资本兴办医疗机构，并没有给出符合地方实际的明确想法和思路，对于各地阻碍社会资本进入医疗服务领域的各种因素也没有特别加以指出。由此来看，各地医改方案在这一点上几乎都仅仅在表明态度，缺乏有的放矢的改革措施，哪怕是对这类措施的原则性陈述。
三、完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度
建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。四大体系相辅相成，配套建设，协调发展。
(四)全面加强公共卫生服务体系建设。建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络，完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。
确定公共卫生服务范围。明确国家基本公共卫生服务项目，逐步增加服务内容。鼓励地方政府根据当地经济发展水平和突出的公共卫生问题，在中央规定服务项目的基础上增加公共卫生服务内容。
完善公共卫生服务体系。进一步明确公共卫生服务体系的职能、目标和任务，优化人员和设备配置，探索整合公共卫生服务资源的有效形式。完善重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制，加强对严重威胁人民健康的传染病、慢性病、地方病、职业病和出生缺陷等疾病的监测与预防控制。加强城乡急救体系建设。
加强健康促进与教育。医疗卫生机构及机关、学校、社区、企业等要大力开展健康教育，充分利用各种媒体，加强健康、医药卫生知识的传播，倡导健康文明的生活方式，促进公众合理营养，提高群众的健康意识和自我保健能力。
深入开展爱国卫生运动。将农村环境卫生与环境污染治理纳入社会主义新农村建设规划，推动卫生城市和文明村镇建设，不断改善城乡居民生活、工作等方面的卫生环境。
加强卫生监督服务。大力促进环境卫生、食品卫生、职业卫生、学校卫生，以及农民工等流动人口卫生工作。
(五)进一步完善医疗服务体系。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。
大力发展农村医疗卫生服务体系。进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。有条件的农村实行乡村一体化管理。积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，政府重点办好县级医院，并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，使每个行政村都有一所村卫生室，大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量。
完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。
健全各类医院的功能和职责。优化布局和结构，充分发挥城市医院在危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。
建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。同时，采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。整合城市卫生资源，充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业单位所属医疗机构和社会力量举办的医疗机构等资源，发展和完善社区卫生服务网络。
充分发挥中医药(民族医药)在疾病预防控制、应对突发公共卫生事件、医疗服务中的作用。加强中医临床研究基地和中医院建设，组织开展中医药防治疑难疾病的联合攻关。在基层医疗卫生服务中，大力推广中医药适宜技术。采取扶持中医药发展政策，促进中医药继承和创新。
建立城市医院对口支援农村医疗卫生工作的制度。发达地区要加强对口支援贫困地区和少数民族地区发展医疗卫生事业。城市大医院要与县级医院建立长期稳定的对口支援和合作制度，采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助其提高医疗水平和服务能力。
(六)加快建设医疗保障体系。加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。
建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人口，重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员，以及非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的基本医疗保险问题；2009年全面推开城镇居民基本医疗保险，重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险问题；全面实施新型农村合作医疗制度，逐步提高政府补助水平，适当增加农民缴费，提高保障能力；完善城乡医疗救助制度，对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助，筑牢医疗保障底线。探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。
鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗救助。
做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接。以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务。妥善解决农民工基本医疗保险问题。签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。
积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以
政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
(七)建立健全药品供应保障体系。加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障人民群众安全用药。
建立国家基本药物制度。中央政府统一制定和发布国家基本药物目录，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定品种和数量。建立基本药物的生产供应保障体系，在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用，基本药物实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节，保障群众基本用药。国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格。规范基本药物使用，制定基本药物临床应用指南和基本药物处方集。城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。
会上, 张茅宣读了李克强作出的批示。李克强在批示中说:“建院90年来, 北京协和医院坚持高水平发展, 医疗、教学、科研等取得丰硕成果, 攻克了许多疑难重症, 培养了一大批医学领军人物和专业人才, 为解除广大群众病痛和促进我国医学事业发展作出了重要贡献。当前, 我国经济社会发展进入新的阶段, 医改正值关键时期, 希望你们继续秉持‘严谨、求精、勤奋、奉献’的协和精神, 弘扬兼容并蓄的风格, 以高尚医德、精湛医术和优良医风, 为提高我国医疗卫生水平、增进人民健康再创辉煌。”
陈竺说, 医疗卫生战线的同志们作为医改的主力军, 承担着更加艰巨的使命。北京协和医院是我国公立医院的一面旗帜, 今后应继续发挥自身优势和行业影响力, 在公立医院改革中起到带头引领作用;发挥人才培养基地作用, 在调动医务人员积极性方面有所突破;发挥医、教、研的优势, 加强转化医学研究。
会上, 北京协和医院院长赵玉沛和香港医院管理局主席胡定旭签署了战略合作意向书。今后, 双方将共同探索医院管理模式改革, 构建“大型公立医疗机构—专业医院管理机构”的创新模式, 推动学科共建与科研协作, 合作开展人才培养, 推进重大专项合作。
医改方案指出，深化医药卫生体制改革的总体目标是：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。
方案公布后，有的媒体指其“实惠看得见”，但也有一些专家和媒体认为其“空洞如八股”、“‘宏观’得让人说不出意见”。
专家：催奶师不可信
“毒奶粉”事件后，催奶师作为一个专为新妈妈解决母乳喂养问题的新职业头衔在不少城市蔓延，各种各样的私人催奶师也悄然出世，声称通过按摩可以促进妈妈的奶水分泌。但专家表示，这些所谓的催奶师并不可信，通过按摩穴位并不能解决奶水不足的问题。新妈妈奶水少，通过科学的喂养与食疗就能得以缓解。
逾七成人担心“查出病”而不愿体检
中国内地知识群体普遍对健康知识缺乏基本了解，许多人认为没有不舒服就表明身体正常，担心体检会查出问题而不愿轻易进行体检。这是北京市健康保障协会最近发布的一项对5000人进行的随访调查得出的结论。
调查发现：5000人中有1/4的人认为，所在机构每年组织的基础体检已足够，认为反复检查肯定检查出毛病；有3/4认为没有不舒服就是正常，他们因害怕查出问题而不愿进行体检；只有1/5会选择专业体检机构每年进行全面的、针对自己身体特点的健康体检。
上海老人玩球练平衡
上海市在全国率先设立了老年人平衡训练项目，包括“传球和弹球”在内的这套平衡训练项目可有效减少老人日常摔倒的危险。目前正在静安区进行试点，老人们踊跃报名参加。此项目将在上海市推广。
由于身体的协调性、反应能力、注意力等方面功能逐步下降，在家中摔倒已成为老年人居家最常见的伤害。老人摔伤导致的骨折、脑血管意外、长期卧床引起肺部感染等，都是老年人致死的高风险事件。
美国每棵蔬菜都有档案
为了让民众吃得放心，美国在保障蔬菜安全上可谓用心良苦——不仅种植过程有规范的标准，生产出来的蔬菜还要有详细的档案记录。蔬菜上面贴着相应的条形码，也称为“追溯码”，上面记录着蔬菜的产地、生产日期、类别等信息，通过它还可以查询到蔬菜的具体档案。
“每一类蔬菜都有不同的生产标准，菜在什么时候播种，是否需要使用农药，药物浓度是多少……都有一套标准。我们种植蔬菜时都要严格遵守，而且每次的管理过程和检查结果都要输入电脑进行记录。”一位来自加州的菜农说。一般来说，这些记录的保留时间必须超过蔬菜的保质期，例如蔬菜的保质期为3个月，那么信息要至少保存到送货后6个月。
□声音
1. “‘老寒腿’经常泡泡腿。”
——浙江医院推拿科张杰医师介绍，“老寒腿”犯病了，可以在医生的指导下，服用具有通筋、活血、活络的中成药。还要戴护膝、护踝，保护关节，防止受凉，入睡前可用温热水洗脚，水要泡至踝关节、甚至膝关节以上，每次泡10～20分钟，以改善下肢血液循环。
2.“睡觉流口水不可小视。”
——中国医科大学附属第一医院消化内科王炳元教授提醒，如果经常出现睡觉流口水的情况，可能是一些身体疾病导致，应及时到医院检查治疗。
3.“孕10周，就该查耳聋基因。”
——解放军总医院耳鼻咽喉科主任韩东一教授指出，中国人耳聋的病因中，遗传因素约占60%。而筛查基因能从源头上阻断大部分耳聋的发生。如果孕妇和准爸爸中有耳聋家族史，如亲属中有耳聋患者，或者已经生育过聋儿的，就是耳聋高风险家庭，应对胎儿进行基因筛查。
4.“时尚大手袋，最伤女人腰。”
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