城乡居民医保报销范围（精选13篇）
重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）怎么报销？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销比例？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销多少？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）政策？带着这凝问，本人了解了有关医保情况。找到有关政策如下：
重庆新兴医院是市级城镇职工医保(社保)定点医院,起付线低,门槛费只要200元,报销比例高:退休报销95%，在职报销90%；还可申请医疗援助。
重庆新兴医院在渝北城乡居民（新农合、大学生）医保最高报销90%的基础上，自费部分可申请民政救助，自费按70%救助。
一、参保对象：户籍在本市且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，包括中小学校、职业学校、特殊教育学校在册学生、托幼机构在园幼儿、新生儿，均应在户籍所在地以家庭为单位选择同一档次参加城乡居民合作医疗保险。
二、参保缴费时间：2012年9月1日至12月20日为2013集中参保缴费时间。母亲当年已参保缴费的，其新生儿自出生之日起自动随母亲参保，并在其母亲限额内享受待遇。新生儿可独立参保。
三、参保缴费标准： 重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）怎么报销？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销比例？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销多少？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）政策？一档：个人筹资60元/人·年；二档：个人筹资150元/人·年。
四、医保待遇： 重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）怎么报销？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销比例？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销多少？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）政策?
（一）待遇享受时间：参保缴费后从2013年1月1日起直至12月31日享受居民医保待遇。超过规定时间全额缴费参保的，从其完清费用之日起满90日后享受居民医保待遇至当年12月31日。
（二）普通门诊补偿标准。普通门诊实行定额报销，标准为60元/人·年，当年未使用或有余额，可跨结转使用。对未连续参保缴费的，从未连续缴费的参保年起，将其定额报销未使用的资金调整为统筹基金，不再结转使用（余额归零）。普通门诊在定额报销额度内不设报销比例。
（三）住院补偿标准。一档：一、二、三级医院补偿比例分别为80%、60%和40%；二档：一、二、三级医院补偿比例分别为85%、65%和45%。一、二、三级医院住院起付线分别为100元/次、300元/次、800元/次。全年每人累计补偿最高限额：一档为7万元，二档为11万元。对孕产妇发生的费用`，给予每人100元产前检查、400元住院分娩定额补助。
（四）特殊（重大和慢性）疾病补偿标准。取得城乡居民合作医疗保险特殊疾病医疗证并在选定定点特病医院就诊的，享受特病门诊待遇。重大疾病门诊医药费执行与住院相同的报销比例和起付线，起付线一年计算1次（以最高等级医院计算），封顶线与住院合并计算；儿童重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档10万元，二档15万元。慢性疾病门诊医药费不设起付线，一、二、三级医院报销比例分别为80%、60%、40%，年报销限额为1000元/人·年，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。
（五）补偿程序：市内定点医院发生的费用，在医院直接结算；市外发生的费用，每月20日至30日期间的工作日到县行政服务中心医保窗口报销，须提供当地财政或地税监制的发票原件，加盖鲜章的入出院证及出院记录、费用总清单和医院级别证明，以及社会保障卡和居民身份证复印件等资料。
五、就医管理：
（一）参保人员在本县定点医院和市内二级及以下定点医院住院，由本人自主选择。
（二）在市内县外三级定点医院住院，报当地社保所（合管办）同意，或由诊治定点医院出具转诊证明；参保人员长期居住市外，可在居住地定点医院住院，并在住院之日起5个工作日内，向县医保中心申请办理外诊登记手续。以上情形，对未申报登记或未经同意的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5个百分点。
（四）外伤病人提供由所在村（居)委会出具的外伤证明（说明外伤时间、地点、经过以及村委会联系人电话等，同时加盖村、居委会及乡镇社保服务机构鲜章）及本人承诺书，县内医治交医院，市外医治交医保中心。
城镇居民基本医疗保险(简称“城居保”)和新型农村合作医疗(简称“新农合”)尽管在政策目标、筹资水平、保障水平和运行监管上基本类似,但这种以居住地和户籍管理为特征的制度设计也面临着制度公平、运行效率、管理监督和可持续发展等挑战。随着国家社会经济发展和医保制度体系成型健全,二者整合以形成统一的城乡居民基本医疗保险制度条件已经成熟,对此国务院在2016年1月出台《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号),提出了城乡居民基本医疗保险制度整合的总体要求、基本原则、“六统一”制度政策内容、理顺管理体制,以及制度整合的支撑条件等。但对制度整合涉及到的一些具体问题,如管理归口问题、各地筹资水平和保障水平的差异性问题、二者的适宜性等,均没有给出具体规定,这将直接影响制度整合的绩效和进程。
本文在实证分析江苏省两种制度运行的筹资水平与保障水平等相关政策参数及其适应性基础上,探索了城乡居民基本医疗保险制度整合的筹资与保障适宜性,对建立稳定的筹资机制和可调节的报销补偿水平进行了相关的思考和建议。
2 江苏省居民医保制度的实践背景与现状
江苏省两种居民基本医保制度的建设和发展与国家两类基本医保制度建设和发展是同步的。城居保始于2007年,归口于人力资源和社会保障部门,新农合始于2003年,归口于卫生与计生部门,2010年以前二者一直分属于不同的管理机构。2010年以后。随着统筹城乡社会经济的发展,医疗保险的管理也开始进入统筹城乡发展的步伐,一些地方的新农合逐步归口到人力资源与社会保障部门,其基本发展过程见表1。
表1的数据显示:无论是城居保,还是新农合,统筹单位均较多。2014年江苏省新农合的参保人数为4076万人,是城居保参保1198.98人的3.4倍,有236.72万人已经归口到人社部门经办管理。但从筹资与支付动态比较来看,新农合的人均年筹资水平、人均支付水平和补偿水平是低于城居保的,即城乡居民基本医疗保险制度筹资水平与保障水平存在不一致,城居保的基金支付压力比新农合要大,尤其是2010年、2012年、2013年的基金当年已超支。
注:括号内为人社部门经办新农合人数
3 城乡居民基本医保制度筹资水平与支付水平比较
3.1 城乡居民收入有较大差异
城镇和农村居民的人均年收入都在逐年增加,城镇居民的年可支配收入增长率平均为10.73%,农村居民的年纯收入增长率平均为10.91%,但城乡收入差异系数呈现增长的趋势,也就是说,城乡居民人均收入差距在持续加大,尽管2010年后城乡收入差异系数降回0.5区间,但差异仍然显著,人均收入比仍在2.0以上(详见表2)。由于这种差异的存在,比较城乡居民基本医疗保险的人均缴费意义不大,因此,本文选择人均筹资占人均可支配收入(城市为人均年可支配收入,农村为人均年纯收入)这一指标进行比较。
3.2 城乡居民筹资水平存在较大差异
2014年新农合人均筹资516元,城镇居民人均筹资618元,从绝对值看,城居保筹资水平高于新农合。但从筹资费率的比较发现:新农合人均筹资占其人均年纯收入比重2012年为3.56%,2014年增加到3.98%,而城镇居民人均筹资占可支配收入比重从2012年1.56%增加到2014年的1.80%。从这点上看,城镇居民的筹资费率(占比)和增长水平都相对偏低(详见表3、图1)。一个值得关注的问题是在不同的地区间,这种差异是十分明显的,甚至达2.67倍之多,提示绝对的筹资额和相对的费率都存在缺陷。另一个值得关注的是,政府筹资额占总筹资基金的比例达到72%左右,而且各级政府分别筹资,在具体的政府筹资实践中,各级地方政府的出资额度在筹集的基金构成中也不同,有些地方差异十分巨大,这些都对城乡居民医保基金的筹集提出了政策可持续发展的挑战。
资料来源:《江苏省统计年鉴2015》
3.3 基金支出差异比较
从全省城居保、卫生部门管理的新农合、人社部门经办的新农合当年基金支出看,筹资是大于基金支出的,但从过去运行实践来看,2010、2012、2013年人社部门经办的新农合基金支出发生了赤字。2014年有了改变:基金支出占筹资的比重,新农合为97.54%,城居保为92.23%,人社部门经办的新农合为97.84%,说明基金收支基本保持平衡,费用得到了较好的控制(详见图2、表4)。
从表4中也看出:城居保住院主要发生在三级医疗机构,新农合的住院主要集中在二级和一级医疗机构。由于不同级别的医疗机构费用水平不同,受基金总量限制,参保人员的补偿水平也不一样,而造成不同的原因就在于两类参保人群就医机构的构成不同,这也是政策调整和控费管理的关键点。
资料来源:根据2013-2015年江苏统计年鉴资料整理。
4 城乡居民基本医保筹资水平与保障水平的适宜度比较
筹资水平与保障水平的适度性是现行医保制度框架与政策体系下,城乡居民医保制度稳定运行和可持续发展的关键,是筹资与支付和保障待遇水平下的有效匹配状况。
根据相关资料整理。
城乡居民医疗保险的保障水平一定与筹资水平相关。一般而言,确定城乡居民基本医疗保障水平主要与三个因素密切相关:一是与当地筹资水平相关。一般而言,筹资费用最高,获得的保障水平也越高,但筹资一定要与当地的社会经济发展相适应。二是与医疗保险报销的目录范围有关。三是与医疗服务利用合理性有关。第一个因素与当地社会经经济发展有关,第二个因素与医保报销目录设定有关,第三个因素则与对医疗服务的监管有关。尤其是后者,直接影响对保障水平的测定,也影响基金的筹资费率的设定。
本研究以三个可报销目录为支付依据的费用补偿比例为标准。结果表明参保人员在不同地区和不同医疗机构中所获得的保障水平内涵不一样,保障的费用补偿也不一样。而且随社会经济的发展,保障水平在不断增加,因此,保障水平具有动态性特征。从表1,表3中也可看出,随着筹资水平的逐年增长,补偿水平也在不断提高,且地区间存在差异。
5 分析与建议
稳定的筹资水平和与之相适应的补偿水平是城乡居民医保制度健康可持续发展的根本保证。但筹资水平要与国家、社会和个人的承受能力相一致,保障的待遇水平要与本国或本地区社会经济发展水平相适应。在城乡基本医保制度整合中,要以新的理念、新的思维和新的机制,完善城乡居民医保制度的筹资机制与保障水平调节机制,保证更有效和更加公平地建立和实现可持续发展的全民医保制度建设目标。对此,本文在江苏省城乡居民基本医疗保险制度整合的筹资水平和报销水平相适应的探索研究中,认为其政策设计应该在以下几个方面引起关注。
5.1 建立精算制度,合理制定筹资费率
目前城乡居民医保整合中的筹资将是一个动态增长的过程,其中,政府的责任将会逐渐缩小,个人的责任和社会的责任将逐步加大。就社会公平而言,政府的责任应该是对所有国民采取一致的待遇,尤其是用公共财政解决公共政策、社会政策问题。在现有的制度、政策框架体系、政策目标和筹资水平条件下,以“量入为出”原则,加强费用控制,运用美国联邦医疗服务中心(CMS)“医疗保险费用分析模型”进行医疗费用推估分析,在此基础上建立“保险费率精算模型”,完善可持续的动态费率调节制度和调节机制,这是制定合理费率的基础。
5.2 建立费率调节机制
目前用居民个人(或家庭)实际可支配收入作为筹资依据比较合理。以城市居民年人均可支配收入和农村居民年人均纯收入为基数,确定城乡居民医保的筹资标准和参数依据(如城市居民的医保费率3.9%-6.3%,农村居民的费率为3.7-5.9%为宜),在强调差异性的政府责任的同时,也明确个人责任,并完善风险管理在城乡居民基本医保中的地位和作用,充分发挥保险机制在制度建设和完善中的作用。
5.3 地方立法保障
保险费率的调整离不开法律依据。在目前城乡居民制度分割和管理分散的现实治理条件的限制下,应充分发挥地方立法机构在城乡居民医保制度建设中的作用。对此,基于公平的“统筹规划”与“系统协调”应成为制度建设的重要原则。此外,在制度整合、政策设计和管理体制建设中,要体现公共政策的本质属性,尽快导入法制轨道,在法治的范围内进行管理体制和管理机制创新。
5.4“一制度多档”的城乡居民医保制度整合过渡
在建立统一的城乡居民医保制度中,针对一些地区城居保和新农合在筹资水平和保障水平差异明显的地区,采取“一制度多档”的管理方式是一个较好的政策实践和规范管理的过渡方案选择,但理顺目前的管理体制,确定归口管理是前提。
5.5 关注特殊人群基本医保
城乡医保制度整合不仅是促进城乡公平的必然要求,也是建立更加公平、更加有效和更加可持续发展的医疗保障制度的标志。城乡居民基本医保的政策目标重点是“大病”保障,要以降低患者及家庭的疾病经济负担为首要政策目标,因此,通过地方立法,关注特定人群,实现相关政策的协调联动,推动医保政策及相关资源整合,明确城乡居民医保的治理方法和路径应成为关注重点。
总之,要建立健全稳定和可持续的城乡居民医保筹资机制和可调整的报销补偿机制,对筹资水平与保障水平的适度性研究至关重要,对此,一是要清楚影响保障水平的主要因素,要通过精算方法和建立精算机制来确定合理的筹资水平,以社会经济发展的现实条件来制定动态的可持续的筹资机制,二是要根据筹资水平,“量入为出”来确定保障水平,并尽可能提高基金的使用效率,围绕全民医保的目标,保证城乡居民医保制度公平和健康可持续发展,为建立更高水平的全面小康社会提供保障。
参考文献
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“全民医保”来了
7月24日，国务院下发《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（下称《意见》），将不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民纳入到城镇居民医疗保险体系中来。
据胡晓义介绍，这些人口数量达2.4亿多。加上之前已有的城镇职工医疗保险、农村新型合作医疗及城乡医疗救助制度，目前已形成一个完善的医保体系。
结合到现实情况，胡晓义表示，“虽然从制度设计上已经实现了全民医保的可能性，但也不好说无一遗漏。”胡晓义说，一些人群可能因为各种各样的原因，特别是流动性强等原因，可能会没能参加到某一个医疗保险制度当中去。
“我就没有保险。”一位来自江苏的宋先生曾告诉《中国经济周刊》。由于经常在不同的城市变换工作，有时还会失业，他没有参加现有的任何一种社会医保，不过他购买了商业医疗保险。
由于医保具有自愿参保的性质，对于无法参加医保的人群，胡晓义表示，国家劳动和社会保障部会在实践、制度推进当中着力解决这类问题。
由于《意见》没有量化城镇居民医保缴费的具体额度，因而如何确定合理的缴费额成为了外界关注的焦点。
《中国经济周刊》获悉，在已经开始尝试城镇居民医保的地区中，青海省确定的筹资标准为年人均160元；郑州年人均250元；江苏省则在每人年均不低于150元的基础上。
对此，胡晓义表示，由于各个城市的经济发展水平不一样，城市规模不一样，医疗消费需求也不一样，因而各个城市之间不会有一个整齐划一的筹资水平和报销比例。但根据国家劳动和社会保障部的广泛调查研究来看，就筹资水平而言，相当于本地区城镇居民人均可支配收入的2%或者多一点这样的筹资水平大体是恰当的。
对于城镇医保所涉及到的国家财政补助问题，胡晓义说，“中央财政和地方财政将共同承担。”
根据国家统计局数据，去年全国城镇居民人均可支配收入为11759 元。如果按照2%的水平，全国人均应当是235元／年。
“中国的经济持续快速地发展，财政收入增长幅度也比较大，完全有能力来支付制度的费用。”胡晓义进一步解释说，“政府职能的转变、公共财政职能的凸显，需要政府的资金更多地向包括社会保障在内的这样一些公共领域倾斜。”
“救命钱”要安全
在推行城镇居民医保后，如何保障城镇居民医疗保险基金（下称医保基金）的安全也成为国家劳动和社会保障部不得不面对的一个问题。
“医保基金，应当说是人民群众的救命钱，政府高度关注它的安全问题。”胡晓义告诉《中国经济周刊》，除了来自监察部门、审计部门的监督之外，和以往其他医保基金相比，此次还增加了社会监督。
除了将医保基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，进行单独列账外，还将探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。
《中国经济周刊》获悉，在已经开始尝试推行城镇居民医疗保险的青海省就已明确，实行医保基金定期审计和公示制度。具体做法是，财政部门定期检查居民医保基金使用情况，审计部门定期审计医保基金收支管理情况，经办机构定期向监督委员会报告工作，并采取召开新闻发布会、张榜公示、报纸电视公示等方式，向社会公示基金收支情况，发布相关信息，接受社会监督。
时事热点:合肥居民医保二次报销费用将发放 最高报63%
【导读】
2013年安徽省公务员考试临近，安徽中公教育联合安徽公务员考试网，提供时事热点：合肥居民医保二次报销费用将发放 最高报63%
人民网合肥12月10日电(记者 刘甜甜)本网记者从合肥市人力资源和社会保障局获得的消息：为体现对大病、重病患者的倾斜，合肥市对2011 ～2012城镇居民基本医疗保险参保人员执行二次报销政策，12月17日起开始发放。
据悉，凡在内及时足额缴费的参保人员，内统筹基金最高支付限额内符合医保规定的住院医疗费用，在政策范围内个人承担部分(含起付标准、乙类自付)超过2011全市城镇居民可支配收入50%即11229.5元以上的费用，均可按比例享受二次报销待遇。二次报销范围内的费用实行分段报销，在政策范围内个人承担部分增加相应提高报销比例，报销金额按不同费用段的比例分别计算后进行累加。具体报销比例如下：
安徽中公教育地址：合肥市芜湖路万达广场7号楼32层
中公教育·给人改变未来的力量
需要提醒居民们的是，报销费用将在12月17日开始陆续发放，由合肥市医疗保险管理中心统一拨付到徽商银行合肥科技支行，具体地址为：合肥市亳州路58号(柏景湾西大门)。曾在市医保中心报销过医药费患者并领取过徽商银行银联卡的，二次报销费用将直接汇入患者徽商银行银联卡。未在市医保中心报销过医药费的患者需到徽商银行科技支行领卡：患者本人领取的，需携带身份证原件;代领人领取的，需携带双方身份证原件;其中16周岁以下学生及儿童需父母携带户口本及代领人身份证原件;如患者无法更改银行卡密码或患者已死亡，由代领人携带患者社保卡、户口本、代领人身份证原件及街道或派出所出具的亲属关系证明先到市医保中心基金管理科登记，由市医保管理中心统一在登记后两个月内发放。查看更多 时事政治与热点
【报销对象】：北京城镇居民医保参保人、新农合参保人
【报销原则】：分段计算、累加支付
【咨询电话】：010-12333
城乡居民大病医保范围包括哪些?
2010年5月7日上午，城乡居民医保工作会议在长寿湖狮子滩大酒店举行，全区十八个街镇分管医保工作的领导、社保所所长和经办人员参加了会议。
会上，医保中心就2009城乡居民医保基金运行情况，网络平台建设和维护，定点医疗机构监管保障基金安全三个方面进行通报。凤城街道、江南街道和海棠镇分别作了大会交流发言，介绍各自在2009筹资工作中的亮点和做法。大会还对2009居民医保工作中涌现出来一大批优秀工作者进行了表彰。
7月25日, 云南省政府公布了该省医药卫生体制2012年工作安排意见, 将城镇居民医保筹资标准提高到每人每年310元, 学生、儿童 (含新生儿) 270元。新农合筹资标准提高到每人每年290元以上。各地要通过多渠道筹资建立疾病应急救助基金, 全额资助540万名城乡低保对象、五保供养对象、低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人和25个边境县 (市) 边境一线的农村居民参加城镇居民医保或新农合, 提高救助水平, 取消救助病种限制和救助起付线, 稳步提高封顶线。零售药店配齐基本药物, 影像检查结果全省互认, 将私人诊所纳入医保定点范围。
1月1日起，全市城乡居民基本医疗保险开始实施，今后参保居民一个年度内，基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元;加上大病保险待遇，最高报销医疗费为35万元。
今年济宁市整合新农合和城镇居民医疗保险，建立城乡居民基本医疗保险制度。9月份，《济宁市居民基本医疗保险办法(试行)》的通知出台，统一了保障范围、缴费标准、待遇水平和经办服务。
居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇。其中基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、普通门诊统筹医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、分娩医疗待遇和意外伤害医疗待遇等，一个年度内，基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元。加上大病保险待遇，最高报销医疗费为35万元。
对于医保，一直为大家所关注。老一辈人会联想到公费和劳保医疗，更多的人会想到报销、自费以及看病贵问题。而近期关于新统一的城乡居民医疗保险要提高个人缴费比例的说法，犹如一石激起千层浪，引来众多议论，其中有不少质疑之声。
首先得澄清一下，此医保非彼医保，城乡居民医保和我们大多数人加入的城镇职工医保是两回事。而之所以要提高个人缴费，是由于这一新的制度由城镇居民医保和农村新农村合作医疗两大制度组成，如今要整合起来了，这种整合不仅能扩大基金抗风险能力，也能避免农民工同时在农村和城市参加两份保险的低效率重复；并能顺应全国户籍制度改革趋势，避免城镇居保和新农合重复建设。在新的制度框架上实现六个统一中，最首要的就是统一筹资政策，就是把原来较低的新农合筹资标准提高，从而也就需要提高新农合的个人缴费。因此城乡居民医疗保险要提高个人缴费的正确理解是参加新农合者的个人缴费有待提高，而和城镇职工保险参保者没有任何关系，不仅如此，根据中央十三五规划，大部分人参加的职工保险费率还有下降空间。
那新的居民医保个人缴费提高是否合理和应该呢？任何医疗保险，说到底是种互助制度，不管是城镇居民医保还是新农合，都是在居民或农民中互助，把钱集中起来，给生病者用。因此医保制度与过去的公费医疗和劳保医疗最大区别，就是需要自己拿出真金白银，或事前出或看病后拿，更多的是两者兼而有之。只不过居民医保和新农合所针对的人群分别是城镇没有工作的人和农村人口，这些人由于收入低于城镇职工，在缴费上面临困难，制度设计之初为了推动制度建立和扩面，各级政府财政给予了大量补助，财政出大头，个人出小头，使得我国从医保低覆盖国家急速成为广覆盖国家。
无论何种医疗保险，本质上和总体上是作为一种保险制度而非福利制度来安排的，需要有效率目标，医保制度的效率既来自于对医疗服务提供者——医院和医生的管理，又来自于对需求方的责任风险意识安排。这次是在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重，在强调政府责任的同时增强个人的责任意识，更好地使用好医保基金，提高效率；与此同时，当医保总资金由于使用者日益增加、报销比例不断提高面临入不敷出时，受益于大量财政补贴而建立扩展的居民保险，如今受制于财政压力和预算紧缩，医保基金筹资来源自然只能从个人缴费增加入手了。
但我们同时要看到，医保制度又是我国社会保障制度体系的.重要组成部分，承担着收入再分配、实现社会公平的功能，这需要体现在缴费设计上，尤其是居民保险这一无工作人群的医保缴费设计。在这次城乡居民医保制度政策中，虽然已经根据人群情况酌情设计不同缴费，并通过不同档次让人选择；也提到逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制，但政策没明确两者如何合理挂钩衔接来增进再分配。同时政策只模糊地提到加强基本医保、大病保险、医疗救助等衔接，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助，但对于缴费困难者如何补贴没有进一步说法。因此，居民保险制度建立虽然有增加个人缴费的合理性，但对居民保险人群还应进一步细分，不仅是让高收入者多缴，让穷困者病后有救助，更要帮助困难者一直缴得起医保金。
提高个人缴费引发关注，相当一部分原因是媒体选择性突出制度系统改革中“个人缴费增加”这一小点，而忽视制度整合的全局性系统性安排，给公众造成了居保制度改革的要点就是增加缴费的片面印象。当然，对居民医保参加者来说，一般也搞不清自己是保险还是福利，一直把财政补贴当“福利”在享受，如今要以个人缴费来弥补基金不足，必然有“福利”下降的感受。
1月18日,人社部召开视频会对贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》工作进行专题部署。副部长游钧在讲话中指出,要按照“统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务”的总体思路,从突出“三个重点”(突出整合制度政策、突出理顺管理体制、突出提高服务效能)、实现“六个统一”(统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理)方面,整合城镇居民医保和新农合,建立统一城乡的居民医保制度。各省要统筹体制整合、制度整合、经办整合3个层面,于2016年6月底前对推进工作做出总体规划,加强制度顶层设计,明确时间表与路线图;统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案,并同步做好预算安排、参保登记、费用征缴等实施准备工作,力争2017年统一制度正式启动运行。
城乡居民医保全省“一卡通”的开通，结束了城乡居民医保异地就医先行垫付，社保手工报销的历史。今后参保人员若有就医只需携带社会保障卡和1寸照片，到县社保局办理相关医保专用病历等相关手续，即可到全省各联网医疗机构住院实时刷卡结报。
据了解，为使广大参保人员就医报销更加便利，早在3年前，我县就启动了“医保一卡通”工程。2012年1月，先行实现了城镇职工基本医疗保险参保人员全省“一卡通”。2014年，县人力社保局根据上级安排，有效实施城乡居民医保全省“一卡通”工作。
为了城乡居民基本医疗保险全省“一卡通”的上线，从2014年6月以来，县人力社保部门积极做好三方面的工作措施，一是与市级社保部门的政策、业务流程的积极梳理，二是对县内数据整理、数据匹配等积极的扎实准备工作，三是派专职人员赶赴杭州、温州等市外省内的三级医疗机构，对城乡居民基本医疗保险全省“一卡通”进行对接洽谈。通过系统、全面、分步骤分阶段有计划地进行安排工作以确保2015年1月1日系统顺利上线。
据介绍，县人力社保局根据上级部门、省级医院的要求，我县城乡居民到市外医院住院治疗，必须携带“三证”即社会保障卡、医保专用病历、转院证明。
★ 统一城乡医保制度
★ 医保工作总结
★ 医保年终总结
★ 医保年度总结
★ 建立完善城乡基本医疗救助制度
★ 石家庄市城乡居民转院介绍信
★ 新版医保目录公布！
★ 医保员工年终总结
★ 重症医保申请书
一、目标任务完成情况
2021年按照全市统一部署和区委、区政府要求，XX区医保局结合实际，早谋划、早部署、早实施，及时制定印发了《XX区2021年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案》，积极推进2021城乡居民医疗保险参保缴费工作，2021年任务数XX万人，目前，全区城乡居民参保缴费XX万人，参保率98%，超额完成民生工程目标任务95%，区级财政配套资金XX万元及时拨付到位，到位率100%。
二、工作开展情况及主要措施
根据市医保局关于《XX市2021年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案》（X医保〔2021〕X号）文件精神，区民生办相关要求，我区2021年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作绩效自评结果为100分，具体情况报告如下：
（一）部署推进情况（10分，自评得分10分）
我区始终高度重视参保登记工作的组织领导等基础工作，建立健全了领导责任制，10月15日我局召开了城乡居民医保参保缴费工作动员部署暨培训会，主要领导牵头并切实重视、分管领导认真负责，单位之间密切配合，分工明确，责任落实。城乡居民医保参保缴费培训会邀请市医保局、来我区指导培训，镇办村居及区直相关单位相关工作人员近100人参加了培训会，成效明显，大大提高了经办人员的业务经办能力，为完成2021目标任务奠定了坚实基础。
为确保城乡居民参保工作的稳步推进，我区采取纵横结合工作措施，不断强化领导调度和协调配合：一是我局组织召开全区医保参保缴费工作会议，调度各镇办城乡居民参保缴费工作。二是区医保局全程不间断深入镇办村级调研督导参保登记工作。三是建立健全日常督查调度制度，采取一天一公布，一周一调度、半月一督查、一月一通报的方式对任务完成情况进行督查指导，有力的推进了参保登记工作的开展。
（二）重点工作完成情况（25分，自评得分25分）
1、广泛宣传，弥补信息盲区。针对不同群体采取灵活多样的宣传形式，通过向城乡居民发放基本医疗保险宣传手册和政策问答、张贴通知、微信公众平台、微信朋友圈等方式，对广大参保群众进行缴费提醒工作，引导参保人员按时缴费，不漏保、不断保，期间，共悬挂宣传横幅105余幅，放宣传袋5万余份、伞500余个，门型展架100架，抽纸2千盒，确保城乡居民医保参保政策“户户知晓，人人明白”，让群众放心参保，为进一步做好参保工作打下良好基础。
2、强化服务，落实医保政策。为确保城乡居民医保参保扩面征缴工作规范有序进行，针对不同群体，采取预约参保、电话参保、上门参保等方式，为群众提供“一站式”服务，真正做到让群众少跑路，为居民提供优质高效便捷的服务。同时为打破传统纸质货币收缴模式，2021年全面推进居民医保线上缴费系统，群众线上缴费率达到90%以上，极大地方便了参保群众。在做好城乡居民参保登记的同时认真做好参保人员个人资料的信息收集、整理、核对工作，做到人员、表册、账目相符，避免错保、重保现象发生，确保城乡居民基本医疗保险制度全覆盖，享受更多民生工程福祉。
3、跟进问题，确保工作顺畅。为进一步开展城乡居民医保参保缴费各项工作，及时确定区、镇（办）、村（居）三级专职业务联络员，组建2021城乡居民参保登记微信群，密切关注基层工作人员在征收工作中出现的一系列问题，如：参保登记信息错误、多地重复参保、医保系统专线故障等，及时收集信息并及时与市局沟通，确保征收工作平稳顺畅。
4、积极谋划，开展绩效自评。为确保城乡居民基本医疗保险民生工程政策精准落地，及早惠民，区医保局及时开展了绩效自评工作。并将按照工作序时进度安排制定相应的绩效考核办法，对镇、办进行绩效考核评价。
（三）日常工作配合情况（10分，自评得分10分）
我区严格按照信息报送工作管理办法，组织镇、办经办人员积极报送参保登记工作信息。在区政府网站、美丽XX微信群随时发布。积极组织城乡居民基本医疗保险动员会、推进会和督查调度会，确保居民医保工作保质保量完成。
（四）上级部门考核评价情况（50分，自评得分50分）
截止到当前，市医保局还未对区医保局进行考核评价工作，预估我区城乡居民参保工作考核得分40分。
（五）上级部门通报批评及媒体曝光情况（5分，自评得分5分）
在区委、区政府正确领导下，在市医疗保障局的正确指导下，在各镇、办及区直相关单位的共同努力下，进一步推进2021年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作，未发生违规违纪事件。
（六）加分因素（5分，自评得分3分）
我局积极上报民生工程信息，经省级媒体采用稿件共3篇。
三、实施成效
（一）保障范围进一步扩大。
全区自2007年启动城乡居民医疗保险，2009年实施大学生医疗保险。目前,城乡居民医疗保险制度已覆盖到全区城乡所有居民、大、中、小学生，实现了高校在校大学生医疗保险全覆盖和普通城乡居民医疗保险从新生儿落地到耄耋老人全覆盖。（二）待遇水平逐步提高。
根据《XX市2021年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案》的通知（X医保〔2021〕15号）文件要求，全市城乡居民医疗待遇小幅提升：1、普通门诊。参保人员发生的普通门诊政策内医药费用，由报销比例50%提升至55%，全年最高可报销额度由80元/人提升至150元/人。2、常见慢性病门诊。全市原有7种现增加至30种常见慢性病纳入医保范围。3、特殊慢性病门诊。全市原有5种现增加至17种特殊慢性病纳入医保范围。4、住院待遇。现一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%，比较原本市一级至三级住院起付线降低，报销比例提升5%；另新增三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%，让全市参保人员在本省十九所医院住院报销比例大幅提升。四、问题与建议
（一）参保信息系统建设不够完善。
目前，城乡居民参保信息系统采用的是刚上线的新平台、新系统，存在系统运转迟缓、查询信息不全等问题，造成不能及时掌握参保信息动态，为及时调度各村（居）造成困难。（二）缴费基数逐年增长，群众意见加大。
2017年筹资个人缴费标准180元，2018年个人缴费标准220元，2019年个人缴费标准是250元，2020个人缴费标准280元，今年个人缴费标准是320元，逐年增长的缴费标准导致群众产生抵触心理，收缴难度加大。（三）统计年鉴人口基数与实有人口数悬殊较大。
因外出务工、空挂户（土地塌陷）、辖区多对煤矿关闭等原因导致人员大量外流，上述种种因素叠加，致使实有人口数比统计年鉴人口数悬殊5万人左右。（四）打造优质服务窗口。
一是落实一次性告知制、服务承诺制、限时办结制、责任追究制，为群众提供良好办事环境。二是调整窗口结构设置，简化经办结算流程，实现基本医保、医疗救助等“一站式、一单式结算”高效服务模式。三是加快完善异地就医直接结算服务，大力推广医保电子凭证应用，逐步实现医保经办事项线上办理。四是通过定点医疗机构实行网上申报、网上办理，简化申报审批过程，实现“即病即救”，医疗费用“即走即结”，努力为参保群众提供更加便捷的服务。五、下一步打算
（一）加强组织领导。
把参保缴费工作摆在首要位置，立即行动起来，召开动员会，部署工作任务，坚持一把手亲自抓，切实改进措施，细化责任，倒排日期，挂图作战，迅速有效推进征缴进度。（二）做到挖潜做实。
通过缴费系统比对出未参保人员名单，并及时提供给所辖各村（居）、学校，组织人员进村进户进学校，持之以恒加强点对点、户对户的思想引导，督促其按时参加城乡居民基本医疗保险。（三）核实人员信息。
当前城乡居民集中参保期限即将到来，参保缴费任务大头着地，督促各镇办及时将参保录入人员信息与各村居信息进行有效比对，确保参保人员信息准确无误、参保率达100%。1 统筹城乡医保制度的必要性和可行性
推进城乡医保一体化建设,是制度内在机理的要求,是医保事业发展到一定阶段的产物。宁夏基本医疗保险制度建设发展较快,早在2008年就在全区范围实现了职工医保、新农合、城镇居民医保制度全覆盖,三项制度的覆盖率均达到90%以上。实现了医疗保险从无到有的城乡百姓,无不盼望从有到好。这里所说的“好”,其内涵不仅是指对保障水平的期待,也有对服务效率和质量的要求,但最本质、最核心的是盼望城乡间、制度间、人群间的公平享有。
新农合和城镇居民医保制度的分设、分建、分别管理和分头经办,使城乡居民只能根据所属户籍被动地加入相应的保障制度,强化了城乡户籍观念,固化了二元社会差距。这不仅与城镇化的发展趋势不相协调,而且老百姓感觉既不方便,更不公平。特别是随着城镇化的快速推进,城乡流动人员医疗保险关系难以转移接续,阻碍了人力资源的合理流动,还造成重复参保或断保、漏保并存的现象,既加重了财政负担,也极不利于维护城乡百姓的社会保障合法权益和制度的可持续发展。
自治区党委、政府审时度势,于2010年将新农合职能整体划转到人力资源社会保障部门统一管理,实现了城乡居民基本医疗保险管理体制的统一,为推进统筹城乡居民医保制度建设奠定了基础。之所以先抓城镇居民医保和新农合的并轨,是因为这两项制度在基本原则、保障要求、政府补助标准、经办方式等方面基本一致,具备整合的基础。目前,各县级新农合职能、人员编制整体并入同级医保中心;市辖区新农合经办机构更名为“社会保险经办服务中心”,具体承担城乡居民养老和医疗保险参保、登记和缴费等具体业务。
2 统筹城乡居民医保制度的具体政策设计
2.1 缴费档次及筹资标准注重两项制度平稳衔接
在参保缴费上,打破城乡户籍界限,不按身份参保,实行有弹性、能选择的政策。在筹资标准上,通过“一制三档”的路径,满足城乡居民不同层次的医疗需求和经济承受能力,同时与城镇居民医保、新农合现有政策平稳衔接,确定了三个缴费档次标准:一档340元、二档470元、三档600元。其中:财政补助标准统一为300元。个人缴费一档为40元,与新农合现行缴费水平持平,相当于2009年农民人均纯收入的0.74%,不会增加农村居民的缴费负担。二档170元,略低于城居医保现行缴费水平,相当于2009年城镇居民人均可支配收入的1.14%,居民能够承受。三档300元,相当于城镇居民2009年人均可支配收入的2%,主要是为重病患者及经济条件较好的家庭设计。
为了体现城乡公平,规定城镇成年参保居民按二、三档缴费,其目的在于避免城镇居民选择较低的缴费标准,依然享受城市较好的医疗资源就医,而医疗成本不会下降的现象,保证城镇居民原有的待遇不降低和基金收入的稳定;参保农民可选择一、二、三档缴费;为预防患病才选择高档缴费标准享受高待遇的行为,规定家庭中的成年人选择同一档次参保缴费。
2.2 政府补(资)助标准体现对城乡特困人员的公平性
统一财政补助标准。在财政普惠补助方面,将自治区财政对川区市县城镇居民的补助标准与对农村居民的补助标准拉平,减轻了市县财政负担;在对特困人员参保缴费补助方面,将自治区及市县财政对农村成年和未成年特困人员每人每年的参保缴费补助标准与对城镇特困人员的补助标准拉平,提高了农村特困人员待遇水平。
统一民政资助标准。对按照一、二档参保缴费的城乡低保对象、家庭经济困难的在校大学生、农村五保对象、二级以上重度残疾人员、享受民政高龄老人津贴人员、重点优抚对象的民政资助标准全部拉平;对选择三档参保缴费的城乡特困人员不予资助。
2.3 保障范围和待遇水平注重政策创新和新旧制度平稳过渡
2.3.1 住院待遇标准与原制度相当。
按照缴费义务与权利相对等、平稳过渡和充分向基层医疗机构倾斜的原则,在住院待遇上,按照不同缴费档次分别设定不同的报销比例。一档的住院待遇标准与新农合现有水平相当,二档的住院待遇标准与城居医保待遇水平相当,三档的住院待遇标准高于一、二档,但低于职工医保待遇。住院年度最高支付限额按一、二、三档缴费分别为5万元、10万元、14万元。为解决重病患者大额医疗费负担,规定基本医疗保险基金支付5万元以上,符合规定的住院费用可按70%报销。
2.3.2 门诊大病保障政策全区统一。
建立了城乡居民医保门诊大病统筹制度,全区首批公布了13个病种,要求各地可以增加病种,不能减少病种。门诊大病起付标准、报销比例、最高支付限额实行全区统一,即门诊大病起付标准为300元,起付标准以上医疗保险政策范围内的医疗费用,按照缴费档次,设置40%-55%不同的基金报销比例,年度最高支付限额不高于1.5万元。
2.3.3 开展城乡居民医保普通门诊统筹。
普通门诊统筹主要用于支付在基层医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的费用。从参保居民筹资标准中每人每年拿出40元,不设起付线,在基层医疗机构就医的门诊医疗费用报销比例为50%-60%,年度最高支付限额为260元。实行“总额预付、超支自付、结余留用”的结算办法,定点医疗机构门诊总费用年度增长幅度原则上不超过5%。建立医疗费用风险共担机制,调动基层定点医疗机构和医生主动参与管理的积极性,控制医疗费用不合理增长。同时,取消城镇居民医疗保险个人账户。
2.3.4 统一“三个目录”管理。
城乡居民医疗保险统一执行城镇职工基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施及耗材目录,实现了与城镇职工医保资源共享,可选择的定点医院更多,大幅增加了农村居民用药品种。
2.3.5 统一未成年人缴费标准。
原城镇居民医保未成年人和成年人实行分别费率,但未成年人享受成年人同等待遇,整合制度中将农村和城镇未成年人缴费与待遇标准保持一致,明确城乡未成年人及大中专学生按一档标准缴费,享受二档医疗保险待遇,大幅提高了农村未成年人医保待遇。
2.3.6 推进社会保障“一卡通”。
组织研发全区统一的城乡居民医疗保险信息系统,搭建城乡统一的医疗保险信息管理平台,统筹城乡居民医保软件已上线运行,2011年已发卡150万张,2012年持卡人数将达到450万张,2013年实现全覆盖。
目前,全区城乡居民参保人数达到458.8万人,参保率为97.2%,有10.2万多名农村居民选择了二、三档缴费,城乡居民基本医疗保险住院政策范围内报销比例达到70%,较整合前原制度均有较大幅度提高,参保居民从改革中得到的实惠明显增加,受到广大群众的普遍欢迎和拥护。
3. 实施中存在的问题和建议
3.1 中央部门管理分离给地方一体化管理带来诸多麻烦
由于城镇居民医保和新农合两项制度管理职能仍分属人力资源社会保障部和卫生部,各级医疗保险经办机构统计和财务报表仍然要对原有城镇居民、新农合参保和基金使用情况进行分别统计,分别核算中央补助资金,分别报送相关部委,增加了各级经办机构的工作量。建议加强国家顶层设计,按照社会保险法要求,将基本医疗保险实行统一归口管理。
3.2 基层医疗机构服务能力弱
引导参保人员到基层就医面临诸多实际困难,最主要的是缺乏群众信任的医务人员,基本药物品种少,再加上筹资标准低,基金规模小,提高医疗保险保障水平空间有限。推进城乡医保制度并轨,特别是建立城乡居民医保门诊统筹制度,亟待提高基层医疗机构服务能力,扩大二级及基层医疗机构药品目录中治疗门诊慢性病的药品品规,引导群众就医下沉,降低门诊大病患者医疗费用负担,提高医保基金使用效率。
3.3 基层经办能力亟待加强
目前,基层医保经办人员配置及专业结构不合理,随着参保人数倍增,人均管理服务对象达到近1.5万人,服务范围从城市扩大到村卫生室。对定点医疗机构服务监管力量不足,成为制约医疗保险可持续发展的瓶颈。建议按照医疗保险经办机构承担的工作任务配备相应人员和给予经费保障。
摘要：宁夏是全国率先推进统筹城乡医保制度建设的省级地区之一。自治区党委政府的高度重视,科学的政策设计和稳健的实施步骤,使整合后的城乡居民医保制度凸显公平性、可及性和可持续性。目前,全区城乡居民参保人数达到458.8万人,参保率为97.2%,城乡居民基本医疗保险住院政策范围内报销比例达到70%,较制度整合前均有较大幅度提高,受到广大群众的普遍拥护。但中央部门管理分离给地方一体化管理带来诸多麻烦,亟待加强顶层设计。
关键词：城乡居民医疗保险,政策,建议
参考文献
[1]王东进.中国医疗保障制度建设历史跨越[M].北京:化学工业出版社,2011:1.
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