医疗保险待遇审核操作规范

医疗保险待遇审核操作规范（精选5篇）

医疗保险待遇审核操作规范 篇1

（一）名称：医疗保险待遇审核

（二）性质：非行政许可

二、设定依据

1998年12月14日颁布实施的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）第四条“社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预结算制度、财务会计制度和内部审计制度。”

三、实施权限和实施主体

《自治区人民政府办公厅关于印发<中区直驻邕单位职工基本医疗保险暂行办法>的通知》（桂政办发[2002]32号）第三条规定：“自治区劳动和保障厅是基本医疗保险工作的行政主管部门。自治区社会保险事业局承办中区直驻邕单位职工基本医疗保险业务。”

各县级社会保险经办机构按照属地管理原则，负责办理行政管辖范围内参加基本医疗保险人员的医疗保险待遇审核审批。

四、行政审批条件

申请人为基本医疗保险参保人员并具备下列条件之一的：

（一）因急、危重病症（限危及生命时）在非定点医疗机构救治的费用报销审核；

(二)确因病情需要转统筹地区外诊治的费用报销审核；

（三）参保单位驻外办事处（包括部门派出机构）人员异地诊治的费用报销审核；

（四）经县处级以上主管部门批准异地居住时在居住地就诊的费用报销审核；

（五）因公出差、学习和探亲、休假期间患急病异地就诊的费用报销审核；

（六）单价800元以上（含800元）乙类、丙类诊疗项目和医用材料审批。

五、实施对象和范围 已参加基本医疗保险的人员

六、申请材料

（一）重病人群确认审批 办理重病人群确认审批需提交的材料：

1.《柳州市城镇职工医疗保险重病人群审批表》； 2.检查及化验报告单； 3.疾病证明书； 4.医疗证和IC卡。

（二）转院转诊审批

办理转院转诊审批需提交的材料：

1.《柳州市城镇职工医疗保险转院审批表》； 2.疾病证明书。

（三）异地就诊审批

办理异地就诊审批需提交的材料：

1.《柳州市城镇职工医疗保险驻外、异地安置、出差、探亲审批表》； 2.医疗证和IC卡。

（四）住院期间使用门诊审批：

办理住院期间使用门诊审批需提交的材料：

1.《柳州市城镇职工医疗保险住院期间使用门诊审批表》； 2.检查或治疗申请单； 3.医疗证和IC卡。

（五）一周再入院审批：

办理一周再入院审批需提交的材料：

1.《柳州市城镇职工医疗保险再次入院审批表》； 2.医疗证和IC卡。

（六）家庭病床审批：

办理家庭病床审批需提交的材料：

1.《柳州市城镇职工医疗保险家庭病床审批表》； 2.医疗证和IC卡。

（七）外购药品审批：

办理外购药品审批需提交的材料： 1.申请书； 2.疾病证明书； 3.出院小结复印件（须注明排移药物名称、剂量、用法）。

（八）约定项目审批：

办理约定项目审批需提交的材料：

1.《柳州市城镇职工医疗保险约定项目审批表》。

（九）家属代理取药审批：

办理家属代理取药审批需提交的材料： 1.《代理取药审批表》； 2.医院疾病证明书； 3.代取药人身份证复印件；

4.户口簿复印件（代取药人和参保人在同一户口簿）或证明材料（单位、社区或学校具的关系证明）；

5.医疗证和IC卡。

（十）免指纹审批：

办理免指纹审批需提交的材料： 1.医疗证和IC卡。(十一)医疗费用报销： 市内急诊：

办理市内急诊医疗费用报销需提交的材料： 1.疾病证明书；

2.门诊病历复印件，出院小结复印件；

3.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件； 4.有效发票原件及复印件； 5.医疗证和IC卡； 6.经办人身份证。异地就诊：

办理异地就诊医疗费用报销需提交的材料：

1.《柳州市城镇职工医疗保险驻外、异地安置、出差、探亲审批表》； 2.疾病证明书；

3.门诊病历复印件，住院小结复印件；

4.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件； 5.有效发票原件及复印件； 6.医疗证和IC卡； 7.经办人身份证。转诊转院：

办理转诊转院医疗费用报销需提交的材料： 1.《柳州市城镇职工医疗保险转院审批表》； 2.疾病证明书；

3.门诊病历复印件，住院小结复印件；

4.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件； 5.有效发票原件及复印件； 6.医疗证和IC卡； 7.经办人身份证。约定项目: 办理约定项目医疗费用报销需提交的材料： 1.疾病证明书； 2.出院小结复印件； 3.住院医疗费用清单； 4.有效发票原件及复印件； 5.医疗证和IC卡； 6.经办人身份证。

机关事业单位工伤医疗费用：

办理机关事业单位工伤医疗费用报销需提交的材料： 1.市人事局工伤认定证明； 2.疾病证明书；

3.门诊病历复印件，住院小结复印件；

4.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件； 5.有效发票原件及复印件； 6.医疗证和IC卡； 7.经办人身份证。

机关事业单位女职工生育医疗费用： 办理机关事业单位女职工生育医疗费用需提交的材料： 1.单位出具的在编证明； 2.疾病证明书；

3.49岁以下人员报销取环费用必须提供街道办事处计划生育办公室的取环证明；

4.退休人员报销取环费用须复印医疗证首页； 5.计划生育服务手册及复印件； 6.出生证及复印件； 7.有效发票及复印件； 8.医疗证和IC卡； 9.经办人身份证。

七、办结时限

(一)法定办结时限：20个工作日；

(二)承诺办结时限：重病人群确认、转诊转院、异地就诊、住院期间使用门诊、家庭病床、一周再入院、外购药物、免指纹、家属代取药、门诊大病确认、约定项目等审批，如材料齐全，即时办理。医疗费用报销：市内、约定项目、生育、工伤等，如材料齐全，即时办理；异地就诊门诊费用材料齐全，即时办理；住院费用材料齐全的，2个工作日内办理（特殊情况即时办理）；单位异地就诊医疗费用，材料齐全的，5个工作日内办理。如报销材料较多，则延至10个工作日内办理。

八、行政审批数量

无数量限制。

九、收费项目、标准及其依据 不收费。

十、咨询、投诉电话 咨询电话：0772-7217381； 投诉电话：0772-7212256。

附件1 医疗保险待遇（乙、丙类诊疗项目和医用材料，转统筹区外诊治审批，异地就诊审批，异地就诊医疗费用报销）审批流程图（法定办结时限：20个工作日；承诺办结时限：如图）

医疗保险待遇审核操作规范 篇2

结合2011年工伤保险工作的整体情况，针对《广东省工伤保险条例》的出台并配合其实施，对2012年工伤保险工作提出以下思路。

一、配合新《广东省工伤保险条例》实施，继续完成相关宣传及业务工作。一是配合《广东省工伤保险条例》及相关法规、制度及实施细则，做好信息系统的调整和配备工作。指定专人负责信息方面的跟踪、落实工作，确保新旧条例、制度的顺利接续。二是特别针对先行支付方面和应参未参补缴的规定制定对应的流程和操作规程，组织落实；并做好相关的业务接续工作。三是结合条例的实施，开展系列宣传培训工作，广泛深入一线企业、社区组织大家喜闻乐见的宣传活动、派发宣传资料、开展经办人员工伤保险知识培训班。

二、组织定期专家会诊工作。延续今年的定期专家会诊制度，定期对存在疑问的工伤病历组织专家进行会诊，加强对定点医疗机构的检查、违规处罚，促进定点医疗机构加强管理。

三、加强联网结算工作的监控和管理。其一，建立非现场监控机制，加强工伤医疗费用、康复费用监控。制定一系列可具操作性的非现场监控指标，加强各项费用的科学分析，细化数据分类，配合信息预警系统的建设，对定点医院 工伤医疗费和康复费使用情况进行实时监控。其二，完善监督手段，促进医疗机构规范管理。一是加强联网结算病历的审核；二是针对联网结算及日常检查中发现的问题，完善工伤保险定点医疗机构服务协议内容；三是探索新的管理监控模式，加强对定点医院的监管，防止各类欺诈行为的发生。四是完成与省工伤康复中心的联网。

四、深入推进工伤康复工作，进一步完善工伤康复操作规程。一是继续完善和规范我市工伤康复工作制度、工伤康复报销流程。二是加强我市工伤定点医疗机构的工伤康复工作的管理，规范操作，合理科学开展康复治疗。三是尝试开展职业康复工作。

五、开展1-4级伤残职工复查工作。开展1-4级伤残待遇领取人员康复检查及定期待遇领取人走访工作。

六、继续开展工伤预防性健康体检工作。一是总结三年开展工伤预防性职业健康体检工作的经验，组织专家对我市行业、存在职业病危害企业进行行业评估。二是年初制定2012年工作方案，从第二季度开始开展职业健康体检工作。三是加快建立工伤预防性职业健康体检信息库和全市从事高危岗位职工健康电子档案。

七、加强工作人员机关作风建设和队伍建设。

医疗保险待遇审核操作规范 篇3

操作规范

一、行政审批项目名称、性质

（一）名称：江河、湖泊新建、改建或者扩大排污口审核

（二）性质：行政许可

二、设定依据

1.《中华人民共和国水法》（1988年1月21日主席令第61号，2016年7月2日予以修改）第三十四条第二款：在江河、湖泊新建、改建或者扩大排污口，应当经过有管辖权的水行政主管部门或者流域管理机构同意，由环境保护行政主管部门负责对该建设项目的环境影响报告书进行审批。

2.《中华人民共和国水污染防治法》（主席令第87号，2008年2月28日）第十七条第二款：建设单位在江河、湖泊新建、扩建排污口的，应当取得水行政主管部门或者流域管理机构同意。

三、实施权限和实施主体

（一）流域管理机构负责审批的项目

1.依法应当由流域管理机构办理河道管理范围内建设项目审查手续的项目；

2.不需要办理河道管理范围内建设项目审查手续的，但由流域管理机构办理取水许可审查的项目；

3.不需要办理河道管理范围内建设项目审查和取水许可审查的，但是按规定需要编制环境影响报告书（表），其环境影响报告书（表）需要报国务院环境保护行政主管部门审批的项目。

（二）自治区水行政主管部门负责审批的项目

1.依法应当办理河道管理范围内建设项目审查手续的，按照河道管理范围内建设项目管理权限属自治区水利厅审批的项目；

2.不需要办理河道管理范围内建设项目审查手续，但按照取水许可分级审批权限属自治区水利厅审批的项目；

3.不需要办理河道管理范围内建设项目审查和取水许可审查，但按环境影响报告书（表）审批权限属自治区环境保护部门审批的项目。

（三）设区市水行政主管部门负责审批的项目

1.依法应当办理河道管理范围内建设项目审查手续的，按照河道管理范围内建设项目管理权限属市水行政主管部门审批的项目；

2.不需要办理河道管理范围内建设项目审查手续，但按照取水许可分级审批权限属市水行政主管部门审批的项目；

3.不需要办理河道管理范围内建设项目审查和取水许可审查，但按环境影响报告书（表）审批权限属市环境保护部门审批的项目。

（四）县水行政主管部门负责审批的项目：

其它新建、改建或者扩大入河排污口由县水行政主管部门负责审批。

四、行政审批条件

审批条件的设定依据：《入河排污口监督管理办法》（水利部令第22号，2004年1月30日）第十四条规定：有下列情形之一的，不予同意设置入河排污口：

（一）在饮用水水源保护区内设置入河排污口的；

（二）在水功能区主要污染物排放量已超过限排总量控制指标的水域设置入河排污口的，或在要求削减排污总量的水域设置入河排污口的；

（三）入河排污口设置可能使水域水质达不到水功能区要求的；

（四）入河排污口设置直接影响合法取水户用水安全的；

（五）入河排污口设置不符合防洪要求的；

（六）不符合法律、法规和国家产业政策规定的；

五、实施对象和范围

在本行政区域内申请在江河、湖泊、水库、渠道、运河上新建、改建或者扩大排污口设置同意的单位和个人。

六、申请材料

（一）入河排污口设置申请书，原件4份（附件2）；

（二）建设项目立项文件或同意开展前期工作的文件，复印件1份；

（三）申请人按要求自行编制或委托有关机构编制的入河排污口设置论证报告书（报批稿）原件4份，或建设项目水资源论

证报告书（报批稿）原件4份，附word格式电子光盘1份（设置入河排污口需要同时办理取水许可申请的，申请人提交的水资源论证报告中应当包含入河排污口设置论证的内容，不再单独提交入河排污口设置论证报告）；

（四）水利局水政水资源股出具的复核意见，原件1份，组织技术审查单位出具的技术审查意见，原件1份。

（五）与第三者有利害关系的，提供与第三者签订的协议或承诺书复印件1份（原件交验）；

（六）申请人的统一社会信用代码证，复印件1份。

七、办结时限

（一）法定办结时限：20个工作日

八、行政审批数量

无数量限制

九、收费项目、标准及其依据

江苏省农业保险承保理赔操作规范 篇4

第一部分 承保操作规范

第一章 组织推动

一、建立联动机制。各保险机构应积极与政府有关部门加强沟通协调，建立联席会议制度，完善工作运行机制，巩固和发展以农业保险服务站、点为支撑的基层服务体系，共同推动我省农业保险再上新水平。

二、加强组织推动。当地农业保险工作领导小组办公室（以下简称当地农险办）应做好农业保险政策宣传和组织推动工作，协调政府有关部门和基层组织按照本规范要求，积极配合保险机构做好投保信息采集、保险标的核实、保费收取、农户签字、查勘定损、理赔兑现、公示、回访等工作。

三、明确委托关系。保险机构可以委托三农保险服务站、点及基层农业技术推广等机构协助办理农业保险业务。保险机构应当与被委托协助办理农业保险业务的机构签订书面合同，明确双方权利义务，约定费用支付，并对协助办理农业保险业务的机构进行业务指导。

第二章 承保管理

一、确定保险关系人。保险机构业务人员应指导协保员确定客户的投保意向，根据投保主体或投保方式核实保险利益并确定保险关系人。严禁欺骗投保农户或以不正当手段强迫农户投保。

（一）单独投保。由农民（含种养大户、家庭农场等新型农业经营主体）、农业生产经营组织（含省属农场、龙头企业、专业合作社等）自行投保，投保人、被保险人应为农民或农业生产经营组织。自行投保的，保险机构应单独出单，做到保单到户。

（二）集体投保。由村民委员会、农业生产经营组织等单位组织农民投保。投保组织者应为村民委员会或农业生产经营组织等单位。投保人为全体参保农户，被保险人为参保的每个农户。

无论单独投保还是集体投保，都应在县（市、区）农业保险工作领导小组统一部署下进行。

二、采集投保信息。协保员要加强对投保人资金账号、开户行信息及身份证号核对工作，投保信息须包括（但不限于）投保人（被保险人）姓名（或组织名称）、身份证号码（或组织机构代码）、联系方式、标的种类及数量、种养地点、林权信息、标的识别码（耳标号或批次号）、总保费、农户自缴保费、资金账号（一卡通或一折通号码、银行卡号码、存折账号等）及开户行信息等内容。其中由农业生产经营组织、村民委员会等单位组织投保的，应收集农户及标的信息，并填写《分户标的投保清单》。

三、填写投保单。保险机构业务人员或协保员应向投保人告知条款内容，重点说明保险责任、责任免除、报案方式等，并指导投保人逐项填写投保单。集体投保的业务，应由投保组织者统一填写投保单，并盖章确认。

四、录入投保信息。保险机构应将投保单信息及时录入业务系统，集体组织投保的政策性农险业务在录入投保信息时应导入清单信息。主要种植业保险投保单补录最长时限为30天，其他险种原则上不得补录。在单月15日前，各保险机构应向江苏农业保险网报送一次前两个月的承保分户信息。

五、明确承保时限。保险机构应配合农险办根据保险标的种植和养殖周期以及条款规定按时做好承保工作。其中，小麦、油菜必须在2月底前完成承保工作；春玉米必须在5月底前完成承保工作；水稻、棉花、秋玉米必须在8月底前完成承保工作。

六、核实保险标的。县（市、区）农业保险工作领导小组应提供行政村一级粮食直补面积清单。保险机构业务人员（或委托三农保险服务站、点及基层农业技术推广等机构）对所承保的农业保险标的信息进行核实，严禁以虚构保险合同、虚报承保数量等方式骗取财政补贴资金。

原则上每个承保标的都要验标，验标的标准和实施细则由当地农险办会同保险机构共同制定。但符合下列条件的，必须100%实地验标：

（一）按保险机构规定须单独出单的种养大户、家庭农场、龙头企业或农业生产经营组织；

（二）投保面积在50亩以上的主要种植业保险；

（三）蔬菜大棚保险；

（四）水产养殖保险。

验标内容包括核实承保标的座落位置及数量信息，重点是核实标的及数量是否虚构，主要种植业投保需以乡镇为单位核实粮食直补面积，对明显超出的，要标明地块说明理由；投保数量在50亩以上的，应留存土地流转合同复印件或村委会提供的相关证明。现场核实保险标的，验标人员须对保险标的拍照，做好验标记录，并保留验标资料。

七、投保签字确认。集体组织投保的业务，应由被保险人在填制的分户标的投保清单上签字确认。分户标的投保清单应由投保组织者（如：村民委员会等）加盖公章或骑缝章（若由于被保险人外出务工等原因无法由本人签字，经被保险人授权同意，可由他人代签，但应注明“××代签”，禁止保险机构人员代签字）。

八、见费出单。农民自缴保费的，保险机构应委托三农保险服务站、点及基层农业技术推广等机构在投保时收取农民自缴保费或由农户自行缴费；政府全额代缴的，由当地农险主管部门出具保费代缴确认函。农业保险业务应严格执行“见费出单”管控要求。保险机构应根据乡镇上划县（市、区）农险办指定账户的银行回执或农险办出具的保费已到账证明，视同农户自缴保费到账，并据此出单。保险机构应及时对核保通过的保单进行缮制。

九、保费划拨。保险机构要及时与县（市、区）农险办核对承保数据，并将核对后的数据提供给当地财政局。财政局应对承保数据进行审核，并对保单进行抽查，在审核检查无误的基础上，及时将保险费划转保险机构，实行季度结算。

十、批改处理。《农业保险条例》规定，在农业保险合同有效期内，合同当事人不得因保险标的的危险程度发生变化增加保险费或者解除农业保险合同。禁止以虚假退保方式冲销投保人应缴的保险费或者财政给予的保险费补贴。

农业保险原则上不允许批改。如发生行政区划调整、被保险人名称、保险标的地址、保险数量增减等特殊情况需要批改的，必须经县（市、区）农险办书面同意（由于发生赔款导致系统自动批改保额的除外）。

批改应经投保人/被保险人同意并填写保险事项变更申请书。批改通过后，应将相关单证送交投保人。涉及批减的，财政补贴部分保费应退还给财政部门，农户自缴部分保费应退还给农户，确保将保险费退还给缴费人。涉及批增的，财政部门应增拨保费，农户应补交自交部分保费。

十一、承保公示。

（一）公示形式。保险机构应通过三农保险服务站、点，以行政村为单位将相关承保信息在村务公开栏予以公示。同时，投保农户也可以通过江苏省农业保险网（网址：）查询相关信息。

（二）公示内容。在完成投保登记造册和预收保费之后公示承保情况，公示内容应包括：被保险人姓名、所在村（组）、标的种类、投保数量、农户自缴保费金额、各级财政补贴金额等。

（三）公示时间及意见反馈。公示时间不得少于7天。公示期间，若接到对公示内容的反馈意见，应及时进行核实，确定是否需要修改投保信息。

（四）公示资料留存。三农服务站、点人员应将公示情况通过拍照进行留存，并将电子照片报送保险机构，与承保资料一并归档。公示照片必须能够反映公示内容、时间、地点。

十二、承保客户回访。

（一）回访方式。采取随机抽样方式选择回访对象，通过电话、短信或现场回访等方式进行。

（二）回访内容。出单后两个月内，保险机构要对农户承保信息采集、保费收取、标的查验及信息公示等环节工作质量进行回访，对于各乡镇投保户次的回访比例不低于3%。

（三）回访处理。通过电话、短信回访无法联系到客户本人的，应当进行客户电话联系方式再次确认，并根据确认信息再次进行电话回访。再访仍无法完成的，应当就回访情况及不能完成回访的原因等有关内容在回访记录的“备注”栏中进行详细记录。进行现场回访时，应由被保险人在回访记录上签字确认。保险机构回访过程中，如发现承保信息与实际情况不一致，要及时核查处理。

（四）回访资料留存。保险机构要对回访记录进行归档管理，现场回访记录应留存纸质文件，非现场回访记录可留存电子版文件，以备调阅抽查。回访记录应保存1年。

第二部分 理赔操作规范

第一章 报案管理

一、报案受理。保险机构可通过张贴宣传资料、发放理赔服务指南等方式，向广大投保农户告知报案方式和渠道，引导受灾农户在事故发生后及时向保险机构报案，并保持报案、转报案、咨询、投诉等渠道畅通、有效。坚持保险机构服务专线（以下简称服务专线）集中报案的原则，所有报案由服务专线归口受理。分散出险的案件，由被保险人直接向服务专线报案；发生大面积灾害时，可由乡镇或村级农村基层组织、协保员初步了解、统计受灾情况后，代表受灾农户集中报案。保险机构要切实规范转报案和非被保险人代报案流程，严格时限要求，确保报案信息及时、完整、真实、准确录入业务系统。

二、报案记录。服务专线在接到报案后，应通过保单号码或被保险人名称或标的识别标码等信息查询出保单信息，询问并登记被保险人（分户）名称、出险原因、出险时间（起、止）、出险地点、受损标的、出险数量（报损数量）及单位、报损金额、保险标的详细座落位置（包括习惯小地名）、报案人姓名、联系电话及方式等报案信息，在业务系统中生成报案记录。同时应告知报案人/被保险人保护好现场，并及时调度人员进行现场查勘。

三、大灾及突发事件报告。发生大灾和突发事件后，保险机构应启动大灾及突发事件应急预案，会同当地农险办及时向上级政府和上级保险机构汇报灾情及突发事件情况。大灾及突发事件是指：

（一）一次农业自然灾害或养殖业重大疾病影响范围超过两个县（区）的；或者影响范围仅在一个县（区）范围内，但影响程度较大，估损金额种植业在500万元以上或养殖业在100万元以上的；

（二）发生与农业保险相关的食品安全事故、不利报道或群体上访等突发事件。

第二章 查勘管理

一、查勘时效。保险机构应切实加强农业保险现场查勘工作，在接到被保险人报案或得知保险事故发生后，应在第一时间内与被保险人或地方政府职能部门取得联系，共同约定对受损标的进行现场查勘，应于当天（最长不超过24小时）到达现场，组织现场查勘工作。

二、查勘要点。保险机构应根据灾害种类和事故具体情况合理组织查勘工作，制定查勘方案，准备查勘工具、单证和防护用具，确保查勘科学、高效，服务规范、到位。

（一）种植业保险、森林保险应根据灾害造成的损失范围组织整体性查勘。种植业保险一次灾害造成的损失范围超过一个行政村的，原则上应查勘到行政村一级。

种植业保险、森林保险发生保险事故后，能够确认保险标的已经全损的，应及时做好定损工作；难以确定损失程度的，应设定合理的观察期，科学开展二次或多次查勘定损工作。

（二）要注意做好调查取证工作，通过录音、录像、照相等方式全面、翔实记录体现查勘过程和损失情况的资料和数据。现场查勘照片或摄像内容应显示拍摄日期并保留拍摄参数。养殖业保险应清晰摄入识别标码和标的物；种植业保险和森林保险应在标示牌上注明出险地点、经纬度、查勘时间、标的物等要素。查勘音像资料要及时上传业务系统，并确保其真实、准确。

（三）保险机构应当按照保险监管机构的规定妥善保存农业保险查勘定损的原始资料。

（四）对于种粮大户、家庭农场、龙头企业或农业生产经营组织单独投保的业务，应注意核实其土地承包流转等情况。

（五）对于畜牧养殖业保险标的，要及时注销出险标的识别标码（耳标）或对出险标的进行标记。同时，加强与政府联动，督促开展无害化处理，取得无害化处理证据或证明材料，对于未开展无害化处理或无法提供相关证明材料的案件予以拒赔。

（六）查勘过程中，如果灾害尚未得到有效控制，应会同被保险人及有关政府职能部门研究施救措施，尽量减少保险标的损失。

（七）对种植业保险单户出险、单独出单、50亩以上及发生大面积灾害的需抽样测产，测产结果需被保险人或被测方授权代表签字确认。

三、撰写查勘报告。查勘工作结束后，应及时撰写查勘报告。查勘报告要对标的受损情况、事故原因以及保险责任是否成立等方面提出明确意见。查勘报告要做到要素齐全、内容完整、逻辑清晰、文字简练、书写工整。查勘定损人员应在纸质查勘报告上签字确认。

四、索赔指导。查勘人员应根据案情特点，一次性告知被保险人或投保人索赔程序及所需提供的索赔单证。对于小额养殖业保险案件，应尽可能现场收齐相关单证资料。在被保险人提交索赔资料时，应对被保险人提交的单证进行初审，资料不全需要补充的，应一次性告知客户。

第三章 案件处理

一、立案处理。保险机构在初步查勘并确定保险责任后，应及时在系统中进行立案处理。对出险原因明显不属于保险责任范围的，应由相关人员签字后拒赔处理。在做出拒赔结论后，要耐心做好被保险人的解释工作，及时签发拒赔通知书，通知被保险人并由被保险人签字。案情复杂的须报当地农险办经批准后方能拒赔。

二、确定定损标准。在发生大面积灾害后，为保证定损客观公证，保险机构应与本级农险办会同农业专家共同确定受灾农作物的定损原则、定损方法、定损标准，并由农险办制定理赔方案。主要种植业理赔方案应在收获后5个工作日内制定，其他险种理赔方案应在5个工作日内制定。理赔方案实施过程中要确保定损到户。

三、种植业测产。农作物测产应在收获前一次性进行，除保险合同另有约定外，可以通过抽样的方式测定。通过抽样方式测定损失程度，应符合有关部门规定的抽样技术规范。原则上抽样定损范围应覆盖每个乡镇的每个行政村。每个村应分轻、中、重三种损失类型分别设置至少一个随机抽样点，再在抽样点中采取随机、等距、梅花式等取样方法，根据灾害类别、损失情况及实地条件选取样本，据以测定损失程度。采取抽样方式定损的，应详细记录抽样地点、抽样方式、样本总数量、样本损失数量、样本损失程度等要素，抽样工作底稿应由抽样人员、被保险人（或被保险人代表）签字确认。

四、第三方机构和技术专家聘用。对于技术性较强或有争议、疑难的案件时，可聘请第三方机构、外部专家或技术人员参与赔案的处理，包括现场查勘、灾因鉴定、损失确定等项目，为理赔提供专业技术支持。聘请农业专家进行损失鉴定的，应出具详细的鉴定报告，说明鉴定的时间、地点、过程、依据和结论，由专家本人在鉴定报告上签字，并在赔案中附专家资质证明。

五、理赔签字确认。集体组织投保的业务，应由被保险人对理赔清单有关内容进行确认，并在填制的理赔清单上签字确认。如由他人代签，应告知被保险人本人，注明“××代签” 不得模仿他人签字，禁止保险机构人员代签字。

第四章 赔付方式

农业保险赔款一律采取转账方式直接支付到被保险人银行账户（卡）或农户一折通财政涉农补贴账户。

领款人与承保清单录入的分户被保险人不一致的，应逐一说明情况。严禁通过虚假赔案、虚列费用、扩大损失等方式返还代缴保费或骗取财政补贴资金，严禁任何形式的截留、挪用农业保险赔款的行为。严禁将赔款转入乡镇政府、村委会等指定的账户、保险机构员工个人账户或部分被保险人账户后由其代发。

对于被保险人为专业合作社的，应认真调查其实际组织运作情况，按照投保时合作社性质确定支付清单，其中有分户清单的要直接支付到具体农户。

第五章 理赔公示

一、公示形式。保险机构应通过三农保险服务站、点，以行政村为单位将相关理赔信息在村务公开栏予以公示，有条件的地区还可另外通过地方报纸集中公示。同时，投保农户也可以通过江苏省农业保险网（网址：）查询相关信息。

在每季度第一个月15日前，各保险机构应向江苏农业保险网报送前一季度的理赔分户信息。

二、公示内容。

理赔环节应进行两次公示。

（一）查勘定损结果。在查勘定损工作完成后支付赔款前公示查勘定损结果，公示内容应包括：被保险人姓名、标的地点、标的名称、投保数量、出险日期、出险原因、损失数量、损失程度等。

（二）理赔结果。在赔款支付后公示理赔结果，公示内容应包括：被保险人姓名、保险标的、标的地址、赔款金额、一卡通号（卡号倒数5-10位用*代替）等。

三、公示时间及意见反馈。公示时间不得少于7天。公示期间，若接到对公示内容的反馈意见，应及时进行核实，确定是否需要修改投保、理赔信息。

四、公示资料留存。三农服务站、点人员应将公示情况通过拍照进行留存，并将电子照片报送保险机构，与承保、理赔资料一并归档。公示照片必须能够反映公示内容、时间、地点。

第六章 理赔客户回访

一、回访方式。采取随机抽样方式选择回访对象，通过电话、短信或现场回放等方式进行。

二、回访内容。赔款支付后一个月内，保险机构要对受灾农户是否收到赔款及赔款金额是否相符进行回访，回访比例不低于受益农户户次的5%。

三、回访处理。通过电话、短信回访无法联系到客户本人的，应当进行客户电话联系方式再次确认，并根据确认信息再次进行电话回访。再访仍无法完成的，应当就回访情况及不能完成回访的原因等有关内容在回访记录的“备注”栏中进行详细记录。进行现场回访时，应由被保险人在回访记录上签字确认。保险机构回访过程中，如发现承保、理赔信息不一致，要及时核查处理。

四、回访资料留存。保险机构要对回访记录进行归档管理，现场回访记录应留存纸质文件，非现场回访记录可留存电子版文件，以备调阅抽查。回访记录应保存1年。

第三部分 合规检查

一、检查内容。保险机构应配合当地农险办对所辖区域农险业务的合规检查工作进行统筹安排，制定农业保险业务检查方案。检查内容应包括：基础工作、业务和财务数据真实性、服务质量、公示情况及被保险人签字情况、客户回访及档案管理等。

二、检查次数及范围。检查次数根据业务规模及业务质量合理确定，各级保险机构合规检查每年应至少组织一次，检查范围应覆盖已开办的所有险种，并以书面形式将检查情况报农险办。

三、监督整改。对检查中发现的问题，上级要监督下级限期整改，下级应将整改结果和改进措施及时向上级汇报。

基本养老金待遇审核规定 篇5

待遇审核环节对下列人员的基本养老金待遇进行审核：

（一）符合正常退休条件的人员；

（二）符合提前退休条件的人员；

（三）新参保单位参保前已办理离退休手续、按规定养老金纳入统筹支付的人员；

（四）以个人身份参保缴费、并达到领取养老金的年龄条件的人员。

参保人员到达领取基本养老金的年龄、缴费年限（含视同缴费年限）累计满15年的，从批准退休的下月起，由经办机构按月发放基本养老金。

实际缴费年限系指参保人员参加基本养老保险、并实际缴纳基本养老保险费的年限。视同缴费年限系指按照国家和我省政策规定，参保人员在参加基本养老保险之前视同缴费的工作年限。

领取基本养老金的年龄是指：

（1）根据国发[1978]104号文件规定，参保单位男职工年满60周岁，女工人年满50周岁，女干部年满55周岁。

（2）根据国发[1978]104号文件和劳社部发[1999]8号文件规定，国有企业和城镇县以上集体企业职工，从事井下、高空、高温、特别繁重体力劳动或者其他有害身体健康的工作达到规定的工作年限（从事高空和特别繁重体力劳动的工作满10年，从事井下和高温工作满9年，从事有害身体健康工作满8年），男年满55周岁，女年满45周岁。

（3）根据劳社部发[2001]20号文件规定，参加基本养老保险的城镇个体工商户和灵活就业人员、农民合同制职工，男年满60周岁，女年满55周岁。

其中，原国有企业和城镇县以上集体企业女职工，与原企业解除劳动关系后，从事个体经营或灵活就业，按城镇个体工商户的缴费标准连续缴费满5年以上的，本人自愿，可在其年满50周岁时，办理领取基本养老金的手续。

（4）根据国经贸企改[1999]301号文件、领导小组文件[2000]15号、国发[1994]59号、国发[1997]10号等文件规定，列入国务院批准的全国破产项目的破产企业职工，男年满55周岁，女工人年满45周岁，女干部年满50周岁。

（5）按照中办发[2000]11号文件规定，因资源枯竭而关闭破产的中央所属核工业矿、原中央所属现已下放地方管理的煤矿及有色金属矿、地处深山职工再就业困难的三线企业（原国防科工委[1984]计研字第1239号文件确定的名单中未实施三线调迁的企业），其企业全民所有制职工（含劳动合同制职工）男年满55周岁、女工人年满45周岁、女干部年满50周岁，从事提前退休工种工作并达到规定的工作年限的职工，男年满50周岁，女年满40周岁。根据劳社部发[1999]8号文件规定，对职工出生时间的认定，实行居民身份证与职工档案相结合的办法，当本人身份证与档案记载的出生时间不一致时，以本人档案最先记载的出生

时间为准。

依照领导小组文件[2000]33号文件规定，对于国有企业按照政策规定实施关闭破产而提前退休的职工，计算退休时间以法院宣告企业破产之日为准。

根据赣府厅发[2006]41号文件规定，对2006年7月1日至2011年6月30日之间到达到领取基本养老金的年龄、缴费年限（含视同缴费年限）不满15年的参保人员，可延续缴费至15年后，办理按月计发基本养老金手续，其中男性延续缴费至65周岁，女性延续缴费至60周岁。其延续缴费方式，可按规定一次性缴满不足15年部分，待达到缴满15年时再办理按月领取基本养老金手续；也可以按月延续缴费满15年，再办理按月领取基本养老金手续。延续缴费期间缴纳的基本养老费，在参保人员与参保单位协商一致的基础上，可由参保单位和个人按规定共同缴纳，也可以按照城镇个体工商户办法缴纳。

根据劳社厅函[2003]315号文件规定，参加企业职工基本养老保险的人员被判处拘役及以上刑罚或劳动教养的，服刑或劳动教养期间达到法定退休年龄的，暂缓办理退休手续，待服刑或劳动教养期满后按规定办理退休手续。

依照赣府发[1999]14号文件规定，参保人员在达到领取基本养老金的年龄之前、因病或非因工致残、经劳动鉴定委员会确认完全丧失劳动能力而办理病退或退职的，停止缴纳基本养老保险费，由参保人员所在单位按月发放生活补助费。单位发生关停并转等情况时，应在单位改制过程中预留上述人员的生活补助费至其到达领取基本养老金的年龄。上述人员在到达领取基本养老金的年龄时，由经办机构按规定计发基本养老金。

按照原江西省劳动厅赣劳计[1999]40号文件规定，原从事过提前退休工种工作的病退或退职人员，以后不得再改按提前退休工种条件办理退休手续。其中，男性在年满60周岁之前、女性在年满50周岁之前由其所在单位按月发放生活补助费。

以上人员办理基本养老金待遇审核手续时，待遇审核环节受理申请人填写的《基本养老保险待遇审核表》，并要求其提供以下证件和资料：

（一）身份证件；

（二）户口薄；

（三）参保人员档案；

（四）申请提前退休的人员，还需提供相关资料；

（五）第七十九条第（三）类人员还需提供原已审批的离退休（职）证明材料。待遇审核环节对申报人的证件和资料的真实性进行审核。审核内容包括：

（一）身份证上的出生时间与档案记载的出生时间是否一致；

（二）个人帐户记载的实际缴费年限、缴费工资、连续工龄等信息记录是否准确；

（三）申报人从事的提前退休工种年限与个人档案记录是否一致；

（四）对申报办理病退或退职的，需审核由劳动能力鉴定部门出具的《劳动能力鉴定书》；

（五）对申请按国家有关政策规定提前退休的，审核其单位、工种是否符合国家政策性提前退休的范围和条件。

待遇审核环节通过所在参保单位或所在社区将申请人有关情况进行公示，对有举报的应及时核查处理。

审核通过后，待遇审核环节计算申报人的基本养老金数额，在《基本养老金待遇审核表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录离退休人员信息，通知征缴环节和社会化发放环节。1995年10月1日以后参加工作、累计缴费（含视同缴费）年限满15年及以上、在2006年7月1日以后到达领取基本养老金年龄的参保人员，由经办机构按基础养老金和个人帐户养老金之和按月计发基本养老金。

1995年9月30日以前参加工作、缴费年限（含视同缴费年限）累计满15年及以上、在2006年7月1日以后到达领取基本养老金的年龄时，在按月发给基础养老金和个人帐户养老金的基础上，再增发过渡性养老金。

基础养老金月标准以参保人员办理领取养老金手续时、参保地所在设区市上一缴费在岗职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数，缴费（含视同缴费）每满1年发给1%，缴费年限尾数的计算按原赣府发[1999]14号文件的规定执行。计算公式：基础养老金月标准=（参保人员退休时参保所在地设区市上在岗职工月平均工资+本人指数化月平均缴费工资）÷2×N%（N为缴费（含视同缴费）年限）

个人帐户养老金月标准为个人帐户储存额除以计发月数。计发月数根据职工退休时城镇人口平均预期寿命、本人退休年龄（按足岁计算，不满40周岁的统一按40周岁计算）、利息等因素确定（详见附件一）。计算公式：个人帐户养老金月标准=个人帐户累计储存额÷计发月数

过渡性养老金月标准按1995年9月30日以前的本人连续工龄每满1年发给本人指数化月平均缴费工资的1.1%。计算公式：过渡性养老金月标准=本人指数化月平均缴费工资

×1.1%×1995年9月30日前的本人连续工龄。连续工龄尾数的计算按原赣府发[1999]14号文件的规定执行。

本人指数化月平均缴费工资为参保人员退休时，参保所在地设区市上一个缴费在岗职工月平均工资与参保人员本人缴费工资平均指数的乘积。

缴费工资平均指数为按规定参保人员应计算缴费工资指数的各的缴费工资指数的算术平均值。

参保人员当年（指缴费，下同）缴费工资指数=参保人员本人当年月缴费工资÷参保人员参保所在地设区市上在岗职工月平均工资。

具体计算办法如下：

（一）1995年9月30日以前参保、2006年7月1日以后到达领取基本养老金年龄、缴

费（含视同缴费）年限满15年的人员，缴费工资指数从1995年10月1日开始计算，并前推三年。前推的三年每年的缴费工资指数按1.0计算。其中，对在1992年10月1日和1995年9月30日之间参加工作的人员，其前推指数的年限计算从实际参加工作开始。

原按赣府发[1999]14号、赣府厅发[2005]28号文件参保缴费的人员，其在2001年1月1日至2005年6月30日期间不计算缴费工资指数。

原按赣劳社养[2001]13号文件参保缴费的人员，其在2003年1月1日至2005年6月30日期间不计算缴费工资指数，其在1995年10月1日至1998年1月1日期间的指数取1998年1月1日以后的缴费工资指数的算术平均值。

原按赣府厅发[2000]37号文件参保缴费的人员，其在2000年7月1日至2005年6月30日期间不计算缴费工资指数，其在1995年10月1日至1997年6月30日期间的指数取1997年7月1日以后的缴费工资指数的算术平均值。

原按赣劳社养[2003]18号文件参保缴费的人员，其在1995年10月1日至2001年6月30日期间的各缴费缴费工资指数取2005年7月1日以后的缴费工资指数的算术平均值。

（二）1995年10月1日以后参保缴费的人员，缴费工资指数从参保缴费之日起开始计算全程（不含2000年1月1日——2005年6月30日的区间）指数。

参保人员在省内设区市之间转移或省外参保人员转入省内参保的，其在输出地历年本人缴费工资指数，由输入地经办机构根据参保人员在输出地历年缴费工资和输入地所在设区市历年在岗职工平均工资，按缴费工资指数计算办法重新核定。

参保人员多重缴费的，在同一个缴费内缴费工资指数合并计算。其在一个缴费内的个人帐户缴费额作并帐处理。

参保人员在未缴费按如下办法计算缴费指数：

（一）应征服兵役期间以及在机关和财政供款事业单位工作期间，视同缴费，计算缴费年限，但不计算缴费指数；

（二）不带薪上学期间以及领取失业保险金、享受城市低保期间，不缴费则不计算缴费年限，也不计算缴费指数；

（三）被判刑、劳教收监执行期间，不缴费则不计算缴费年限和缴费指数；

（四）参保人员及其所在单位必须在参保人员退休前按规定补缴所欠费用及利息，并按规定补计缴费指数和缴费年限；未补缴的，不计算缴费年限，计算指数时，分子为0，分母要算年限。

欠费人员在到达领取基本养老金的年龄之前补缴所欠费用，其依据只能是由经办机构核定的欠费台帐，不允许通过提高补缴基数来达到提高基本养老金待遇的目的。上述人员如补缴后仍不满十五年的，可按规定延续缴费。

为使新老计发办法平稳过渡，设置五年过渡期（2006年7月1日至2011年6月30日）。

在过渡期内参保人员到达领取养老金的退休年龄时，按本办法计发的基本养老金低于原计发办法的，低于部分予以补齐；高于原计发办法的，按照待遇水平合理衔接，新老政策平稳过渡的原则予以过渡，其中，2006年7月1日至2007年6月30日期间退休的人员，发给高出部分的25%；2007年7月1日至2008年6月30日期间退休的人员发给高出部分的45%；2008年7月1日至2009年6月30日期间退休的人员发给高出部分的65%；2009年7月1日至2010年6月30日期间退休的人员发给高出部分的80%；2010年7月1日至6月30日期间退休的人员发给高出部分的95%；2011年7月1日以后退休的人员高出部分全额发给。在进行新老计发办法对比时，按如下顺序进行：

原按赣府发[1999]14号文件计发养老金的人员，首先按赣府发[1995]50号文件计算养老金；其次按赣府发[1999]14号文件计算养老金，并按赣劳社养[2005]13号文调整缴费工资指数计算办法过渡对比得出应发的养老金；将其与按赣府发[1995]50号文件计算的养老金进行对比，就高取值；再与按赣府厅发[2006]41号文计算的养老金进行对比，同时按41号文件规定执行过渡期，就是按新办法计发应发放的养老金。

原按赣劳社养[2001]13号文件计发养老金的人员，首先按赣劳社养[2001]13号文件计算养老金，再按赣劳社养[2005]13号文调整缴费工资指数计算办法过渡对比得出应发的养老金；最后将按赣府厅发[2006]41号文计算的养老金与其进行对比，同时按41号文件规定执行过渡期，就是按新办法计发应发放的养老金。

原按赣府发[2005]28号文件计发养老金的人员（改制事业单位、自收自支事业单位和企业化管理事业单位），首先按原事业单位封定了工资基数的办法计算养老金；其次按赣府发

[1999]14号文件计算养老金，并按赣劳社养[2005]13号文调整缴费工资指数计算办法过渡对比得出应发的养老金；将其与按事业单位办法计算的养老金进行对比，实行五年过渡得出应发的养老金（不得高出按事业单位办法计算的养老金）；最后将按赣府厅发[2006]41号文计算的养老金与其进行对比，同时按41号文件规定执行过渡期，就是按新办法计发应发放的养老金。

其次情况以此类推。

2006年7月1日以后退休的人员，退休时按规定计发的月基本养老金未达到所在地最低工资标准的70%的，按所在地最低工资标准的70%计发。

2006年6月30日前已经离退休、且离退休金已纳入统筹支付的人员，仍按原规定计发基本养老金，同时执行基本养老金调整办法。