中医药发展存在的问题

中医药发展存在的问题（共8篇）

中医药发展存在的问题 篇1

一、民族医药发展现状

民族医学是指中国少数民族的传统医药，其中包括各民族医药学理论、医疗经验和药物，它们具有悠久的历史，丰富的经验，在这个基础上大大地提高了人们对民族医药的认识及应用，充分认识到民族医药是我国传统医药的重要组成部分，是当代社会不可缺少的卫生资源，是我国科技领域典型的非物质文化遗产，从而提出对民族医药要“高度重视”，“大力扶持”，“切实加强”，“充分发挥”。

但是对民族医药还基本上是属于发掘整理范围，还存在不够深入、不够平衡、不够完整等问题.而且，民族医药资源得不到很好的保护.民族医药人才的匮乏，民族医药不能得到很好的继承与发展和保护。不少地方的民族医生、民间草医因他们不符合《执业医师法》和《医疗机构管理条例》，而被合法取缔。但是民族医、草药医是一支不可忽视的力量。

民族医药的科研、基础建设的落后，对既有的临床医疗经验和药物生产不能深化科研，不能提高.国家应建立更多民族医疗机构，有必要扩建若干个省一级的民族医药研究院所，确定基本的任务和主攻方向，为民族医药的发展提供条件。

二、民族医药的.发展途径

(一)规范民族医药教育体制

1.改革民族医药教育机构的建设

现有的民族医学院存在办学规模小、档次低、资金不足、师资力量短缺等问题.根据不同的民族医药设立不同的院系，如可设蒙医药系、维医药系、藏医药系、苗医药系等，同时开设一些民族语言、计算机、自然科学、人文科学等公共课程，这样不仅可以有效利用学校师资力量及教学设备，节省校园建设及购买设备重复的资金，使学校的软、硬件设备都得到提高;而且有利于那些缺乏发展民族医药教育条件的民族开展民族医药教育。

2.改革教育课程设置和教学方法

民族医药作为中国传统医药学的一部分，其继承更显得尤为重要，因此在课程设置上，必须体现出民族医药的特色，不同民族的医药，应体现出不同民族的特色，不应彼此雷同，照抄照搬。对于如藏医、蒙医、维医等民族医药，其医疗经验主要以医学典籍作为载体传承下来，因此应重视对古代医籍的学习，重视医古文、训诂学、古医籍等方面的课程设置，还有一些民族在历史上某个时期曾创造过一些特殊的文字，其中包含有宝贵的内容，但这些文字现在不用了，以至于现在一些青壮年民族医，纵有医籍，由于不认识这些古文字，亦难师承.在课程设置中应以拓宽知识面，开阔学生视野，尽可能多的涉猎多方面书籍为指导思想，同时应特别强调对学生进行写作技能的培训，使一些宝贵的医疗经验能得到及时的总结、整理，并进而提高学术水平。

(二)建立适应民族医药发展的管理体制

民族医药是我国的国粹，是我国的原创医学，这种原创优势不仅使我国能够在该领域中确立长期的领先地位，而且有可能将这种领先优势延伸到基础科学、生命科学和信息科学等领域.民族医和药是一个有机的整体。目前，我国民族医由国家中医药管理局管理，民族药则由国家食品药品监督管理局管理，这种管理体制不利于传统医药的发展。

要按照有利于传统医药发展的模式来建立我国民族医药管理体制。应设立独立的民族医药管理机构，负责民族医药的全面管理，必要时国务院设立医药卫生委员会，协调民族医、中医和西医药的管理。这样才能有利于统筹医药卫生事业的发展，才能充分发挥民族医药的优势。

(三)大力加强民族医药的科学研究和发展创新

1.民族医药的科研亟须加强

民族医药不完全是现成的金子，而是富饶的矿山。需要我们做细致的扬弃工作，取其精华，弃其糟粕。对既有的临床医疗经验和药物生产，应深化科研，予以提高.民族医药的科研之所以落后，与缺乏必要的科研基地有关。例如民族药进入《中国药典》、《医保药品目录》、《基本药物目录》，都需要科研跟上去.现在有些企业把钱花在广告上，花在“攻关”上。应该引导企业把钱花在科研上，对自己的产品加强基础科研，深化临床科研，为产品增添底气和实力。为加强民族医药的自主研究，有必要扩建若干个省一级的民族医药研究院所。确定基本任务和主攻方向，为民族医药的发展提供条件。

2.建立新药研发技术支持平台

立足现有医药科技资源，引进国内外先进技术和设备，按照药物研究要求，改造与新建符合国际惯例，具有竞争能力的若干个药物研发中心，与少数民族医院合作，形成新药研发技术支撑平台。因此，要建立药理与药效研究中心和制剂工艺研发中心;建立药物安全评价中心及临床药理研究基地.要加大投入、统筹安排，加强藏医药、蒙医药、维医药等民族医药研究机构的建设，系统研究开发民族医药，必要时集中人力和物力，组织协调攻关，突出解决临床疗效和药物开发等方面的关键问题着力整合民族药业由于我国民族制药工业企业大多规模小，资金分散，因此需从民族医药产业发展战略的高度出发，引入竞争机制，多渠道吸引资金，鼓励企业重组，通过优化组合，技术提升，培育有产品开拓和市场竞争能力的龙头骨干企业，进入资本市场，在短期内实现资本最大化。

3.提高民族医的临床水平

国家需要制定法规进一步加强民族医药的基础建设，保证其后继有力，持续发展，发挥龙头作用.对民营的民族医医疗机构，特别是小门诊，也要关心支持，帮助其提高临床水平。民族医药的理论是临床实践的总结，其科研路径应以临床为主，而不应把民族医药的实验室研究作为必需指标。要建立民族医药治疗重大疾病的临床科研平台，从临床实践中研究发展民族医药，为民族医药提供舞台，促进民族医理论的突破。

三、结语

我国民族医药在全国各少数民族地区有着广泛的群众基础和厚重的历史积淀，是我国优秀传统文化、传统医学和现代卫生资源的重要组成部分。如何让民族医药获得更快更好的可持续发展，使之与建设具有中国特色的和谐社会主义医疗卫生事业的要求以及进一步与我国的全方位、多层次、宽领域的对外开放趋势相适应，对民族医药来说，比以往任何时候更显得重要。

【参考文献】

[1]戴斌.中华民族医药的发展概况及其前景[J].中华民族民间医药杂志，

中医药发展存在的问题 篇2

2015年以来中国经济下行压力继续增大,多数物流企业营收增速有所放缓、运营成本增加、毛利率降低。但从医药冷链物流领域板块来看,大型药品流通企业的主营业务收入、利润增长、费用控制等普遍优于行业整体水平,对行业发展起到引领作用。随着医药冷链物流需求迅速提升,医药冷链物流进入快速增长期。

最近大家谈论最热的话题,莫过于不久前发生的震惊全国的山东疫苗事件,该事件涉及到24个省市,影响范围监管缺失。目前国家食品药品监督总局主管药品的生产和流通企业,而疾控中心、各个医院则由卫生行政部门管理,这种分段监管的现状本身就存在监管的漏洞。此外,药企在配送冷藏药品的过程中,药监部门还无法实现使用信息手段进行有效跟踪,建立药品追溯体系。本次峰会的主题是“大数据下,医药冷链风控与资源配置”,就是希望利用大数据的手段使得医药冷链的流通过程更加完善。

4月13日,国务院总理李克强主大,涉案人员多,再次把药品冷链物流推向了风口浪尖。短短几天时间,全社会的老百姓认识到了医药冷链物流对于药品安全的重要性,但是,医药冷链的发展绝不能靠事件来推动。下面我就医药冷链物流这个行业存在的问题和发展建议谈几点想法。

一是冷链物流监管体系不完善。这次山东的疫苗事件中,未经冷藏的疫苗通过非法渠道流向24个省市,反映出疫苗在运输和配送环节的持召开国务院常务会议,会议上正式审议通过了《疫苗流通和预防接种管理条例》的决定(草案),这个条例总体思路上把握两点,一是坚持问题导向,二是坚持突出重点。国家卫计委同日出台新规:第二类疫苗由省级疾病预防控制机构组织集中采购,接种单位不得直接向疫苗生产企业购买第二类疫苗,加强疫苗冷链管理,推进疫苗全程追溯体系建设,建立完善预防接种异常反应补偿保险机制等。

二是医药冷链物流相关的法规标准内容不统一。首先GSP和GMP的冷链标准不统一,GSP中有对冷链要求的明确规定,但各个省市解读不一样,企业自律性差,并没有完全按照国家的法规来执行,医院和疾控中心也同样面临这些要求,这在很大程度上造成医药物流企业发展举步维艰。

针对药品冷链运输与配送的趋势,中物联医药物流分会在2015年就成立了全国物流标准化技术委员会医药物流标准化工作组,牵头开展医药冷链物流的国家标准、行业标准和团体标准的修订工作,现在已经启动了《药品冷链物流运作规范》,《药品物流服务规范》,并在全国范围开展试点和达标企业认证工作。截止到目前,《药品冷链物流运作规范》的达标企业共计19家,《药品物流服务规范》试点企业共计26家。

三是医药冷链基础设施建设落后。我国医药冷链的分销模式主要是小批量、多批次的的运输,难以形成一定的规模开展集运,尤其是在不发达的三、四线城市,物流市场落后,具备冷藏品运输条件的设施设备寥寥无几,此外大型医药冷链物流企业数量太少,制度化水平不高,在药品冷藏、运输、分捡、包装等方面效率不高。

四是第三方医药冷链物流发展相对滞后、行业市场化程度低,出现多、小、散、乱现象。一般有实力的大型药品流通企业能保证药品质量,一些小的物流公司缺乏药品冷链运输的意识,再加上成本因素的影响,难以保障冷链运输,尤其当药品送到二三线城市或者偏远地区,就存在安全隐患。国务院在今年二月取消了第三方药品物流审批认证,引发行业强烈关注,但取消是否意味着全面放开,还是监管更加严格,具体工作实施,后续还期待具体细则出台,从社会整体上来看,取消从事第三方药品物流业务审批,无疑是符合社会发展趋势,对于进一步激发药品物流市场活力,降低物流运营成本,提高行业效力具有重要意义。

五是信息化程度滞后。由于受技术条件限制,我国医药冷链物流从供应链顶层到底层涉及医药制造商、供应商、分销商、零售商等,由于受技术条件制约,这些物流节点没有实现完全联网,难以实现信息共享,无法对药品温度进行实时监控。多数物流公司采用在出货和进货时进行温度测定,这种人工确认温度的方法不能实现温控数据的连续性和准确性,只有提高信息化程度才能保证医药产品全程温度可控。

今年3月1号国家发布《关于促进医药产业健康发展的指导意见》,明确要完善企业物流信息系统,要充分利用审批药品集中采购的平台信息资源,构建全国药品信息平台,向社会公开药品的价格、用量、质量、流通等信息,接受社会监督,建立信息共享和法规追溯机制,我们也期待医药物流信息化的进程能够加快。

六是专业人才匮乏。近年来中国物流产业蓬勃发展,企业对物流人才的需求量也逐年增加,但与之相应的物流人才教育却跟不上产业发展的步伐,全国各地医药物流人才缺口很大,至于物流领域的新兴产业——药品冷链物流,人才缺口则更加严重。

医药冷藏品具有高时效、高价值、容易变质的特性,这就要求员工具有较强的物流专业水平,既要懂物流又懂医药,但就目前而言,学校的教育方式与企业结合相对少,学生只有较高的理论水平,而往往实践能力较差,很难胜任企业所交给的岗位任务。

2016年,中国医药冷链物流处于发展机遇期,市场需求稳步增长,政策驱动明显,为医药供应链上下游企业都带来了巨大的发展空间。构建服务医药的网络化、规范化和定制化的全程冷链及可追溯物流体系,确保药品安全,是未来发展的大方向。

中医药发展存在的问题 篇3

【摘要】我国的生物制药产业已经取得了很大的成功，但仍然存在一些问题，需要采取一些宏观和微观的策略以促进我国生物医药产业的健康发展。

【关键词】生物制药；产业结构；创新能力；资金投入

【中图分类号】R282【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0112-01

1我国生物医药产业发展中存在的问题

目前，我国生物医药产业的发展水平与国外相关产业相比尚有许多亟待改进的地方，具体表现在以下方面。

1.1产业结构不尽合理虽然全面实施GMP和GSP认证，淘汰了一批落后企业，但医药企业多、小、散、乱的问题仍未根本解决，具有国际竞争能力的龙头企业尚未形成；国内厂家仍集中生产一些比较成熟、技术要求相对较低的仿制药品或传统医疗器械产品，同品种生产企业数量众多，产能过剩，重复生产严重，专业化程度低，市场同质化竞争加剧。

1.2创新能力不足、人才缺乏、生物技术工程化程度低由于企业盈利能力低及对研发工作重要性认识不到位，我国生物医药行业的研发投入占销售收入比重保持在只是略高于1%的水平，大部分企业的研发投入比重处于较低水平，企业创新能力不强，高水平研发人员缺乏。同时，产学研结合的生物医药产业创新体系建设刚刚起步，在一些新兴领域尚有空白。

1.3生物医药产业投资增速下降，影响发展后劲近年来，受药品降价、原料成本上涨、人民币升值等因素影响，进一步影响生物医药制造业的利润水平，生物医药产业投资增速下降，2005年医药制造业完成投资683.44亿元，同比增长17.52%；而2006年完成投资743.02 亿元，同比增速下降到8.72%；2007年1月～7月，医药制造业投资增速再次进一步下降，同比增长仅7.31%。

2促进生物医药产业发展的策略

2.1探索具有我国特色的生物医药研发模式

2.1.1立足创新、创仿结合创新是生物医药产业的基本立足点，因此，创新应该是我国发展生物医药技术的着眼点。但是，根据现有的技术发展水平和经济水平条件，在今后一段时间内，还必须坚持创新与学习消化再创新并举的方针，同时，管理创新要与技术创新并举，推动整个产业的创新能力发展。大力发展基础研究以及前沿技术、共性技术、核心技术开发，开发一批世界先进水平的自主产品，并实现从技术突破的单一目标向提高产业持续创新能力的综合目标转变，引导产业跨越式发展。

2.1.2鼓励生物医药的产学研合作模式生物医药产学研的合作机制，应能实现企业、科研机构、高校、科研人员的“多赢”。应综合发展三种合作机制：企业晚期介入机制、企业中期介入机制和企业早期介入机制，并探索发展技术转让、联合开发、技术入股、股权合作等多种合作方式。在联合开发方面，应充分发挥国际生物医药联合研究院的优势，以迅速扩大产业规模为起点，以技术优势占领国内外市场。建立生物医药企业阶梯式开发模式。包括短线、中线、长线3 种模式：短线以提供技术服务，生产中间原料、生物化妆品和生物保健食品为主；中线以生产新剂型生物药、化学药，仿制专利过期药为主；长线以活性化合物筛选，发展原创生物新药为主，并尝试与国外源头合作。在具体运作上，可根据各企业实力和特点规划开发模式组合，完善生物医药的开发梯队。

2.1.3搭建科技条件平台，建立生物医药研发的支撑体系我国要建设面向自主创新的创新服务平台、中试服务平台、产业化平台和综合服务平台，逐渐打破只注重实验室建设、实验室研究以及成果获奖、论文发表的现状，不断注重中试基地、临床基地、产业化基地的建设，促进创新链的整体和谐发展、

2.2加大对生物医药产业资金投入，培育龙头企业生物技术制药是高新技术产业，资金量投入大，特别是在研究开发阶段。目前国外平均每一个新药的开发投入约为2.5亿美元。因此，资金投入的强度直接影响生物医药高科技产业化的发展速度，尤其是发育良好的资本市场是生物医药健康发展的基础。

2.2.1尽快建立多元化的投资体系形成既有政府拨款，又有非政府自筹资金；既有国内金融贷款，又有国外资本投入；既有无偿使用经费，又有有偿使用资金的多渠道、多形式投融资崭新局面。努力为市内优质生物医药企业在国内外上市融资创造条件，使生物医药企业获得必要的发展资金。

2.2.2尽快建立生物技术药物风险投资基金由于新药的研究开发难度大、周期长、淘汰多，面临着技术风险、临床风险、市场风险、专利风险等，因而急需建立一套风险投资机制，以加快生物医药产业化步伐。要按市场经济规律运作，实行有偿使用制度，使投入各方都能得到相应的收益，保证资金的滚动增值，促进生物技术创新药物尽快产业化。

2.2.3加强生物医药产业园区建设生物医药产业园区是生物医药产业规模化发展的重要基础，我们要加快生物医药产业园区的建设，把发展生物医药所涉及到的各类创新试验，全放到园区中进行，在办园理念上要体现“优和全”。“优”是指在人才资本吸引、财税优惠、管理优化与授权等方面，创造优质的创业环境；“全”是指在做好基础性服务的同时，进一步提供投融资、高新技术认证、产品策略优化以及法律、专利等全方位的服务。

中医药发展存在的问题 篇4

编辑推荐语：临床是中医教材编写的依据，没有扎实的临床实践，教材编写难免脱离实际，甚至出现错误。本文作者长期从事中医诊断学的教学和临床研究，经验丰富，所提问题值得思考。

[摘要]作者在学习《中医诊断学》（简称教材）九版教材的过程中，发现《教材》存在一些需要进一步探讨的问题：一是在四诊中对某些症状、体征论述的面太窄。二是某些论述与临床不符。论述面太窄，容易误导学习者。如寒热往来一症，教材中只言其见于少阳证、疟疾和妇女热入血室，而临床上湿热蕴肾证（急性肾盂肾炎），某些悬饮（结核性胸膜炎）皆可见寒热交作。若按教材中所言，湿热蕴肾证和某些悬饮所出现的寒热往来就会被误诊为少阳证或疟疾。低热一症，教材中只言其由阴虚、气虚、气阴两虚及郁热所致。而湿热蕴胆证（慢性胆囊炎）、下焦湿热证、膀胱湿热证（慢性肾盂肾炎、慢性膀胱炎）及各种慢性炎症如慢性乳娥、慢性脓耳、鼻渊等皆可出现低热。若按教材所言病因辨证，则容易对上述病证产生误诊。《教材》中对某些症状体征的表述也多有与临床不符之处。根据自己的临床观察与体会，并结合中医理论对上述问题提出自己的看法。

近读《中医诊断学》九版教材（李灿东、吴承玉主编，中国中医药出版社，2012年出版，第三版）（以下简称教材），发现该书对新世纪国家规划教材《中医诊断学》二版教材做了一些增删，文字简洁，令人耳目一新。然而细究其内容，觉得某些问题尚有值得进一步研究之必要。兹简述如下，以供同道参考。为了便于查对，本文采用《教材》编排格式，引用 出处标注了页码。

第一章 望

诊

（一）望色五色主病（P18）1.《教材》言：“面色青黄（即面色青黄相兼，又称苍黄者），多属肝郁脾虚、血瘀水停。可见于鼓胀或胁下癥积的患者。”既然面色青黄见于臌胀、胁下癥积患者，那么其巩膜也必然发黄，且往往是深黄，甚至黄中带绿。因为血清中的胆红素不仅能浸染皮肤，同时也会浸染巩膜。这是一种黄疸。只是《教材》对其巩膜黄染避而不谈，这是不妥当的。应当补上巩膜黄染，在黄疸中论述之。2.《教材》言：“赤色主热证，亦可见于真寒假热之戴阳证。”此说似有些偏颇。亡阴证可面赤，面赤如妆亦是假神的表现之一。另外，患者两颧紫红、口唇紫绀是典型的风湿性心脏病二尖瓣面容，系心阳虚、无力行血、血滞面部血络所致；患者面颊、鼻梁、前额等处，对称性出现鲜红色或紫红色蝴蝶状红斑，多见于蝶疮流注（红斑狼疮）。这些对疾病具有诊断价值的特异性面色，《教材》似应补充之。某些药物的副作用导致满面潮红；严寒季节可冻得面红耳赤。对这些情况，《教材》似乎亦应作一说明。3.黄色《教材》言：“主脾虚，湿证。”此说亦有失偏颇。因为引起胆道梗阻的各种病症（如胰腺癌、乏特式壶腹癌、总胆管癌、总胆管周围粘连、总胆管结石及先天性胆管闭锁等），均可导致出现黄疸；心阳虚重症（充血性心力衰竭之右心衰竭重证）因心阳虚无力行血，血滞肝脏，肝失疏泄，胆汁外溢，亦可出现黄疸。大失血患者，失血控制之后，面色亦可由苍白而渐变为萎黄。上述引起面黄或黄疸的原因是否应当做一表述呢？4.白色“主虚证、寒证、失血、夺气”。这种概括不全。白色还主剧痛和暴受惊吓。因剧烈疼痛、脉络拘急、血不上荣而面色苍白，常伴有冷汗出；暴受惊吓，“惊则气乱”“恐则气下”，气机逆乱，气陷于下，不能行血上荣于面，亦常致面色苍白。5.口之动态（P31）《教材》言：“口张口开而不闭，属虚证；若状如鱼口，张口气出，但出不入，则为肺气将绝之候。”此说不妥者有二：一是“口开不闭，属虚证”是错误的。口开不闭亦见于实证。无论实喘，还是虚喘，严重呼吸困难，皆张口呼吸，这是一种本能行为。急喉风（急性喉、气管、支气管炎）痰热互结，雍滞气道，张口而喘，吸多呼少。白喉亦是如此。怎么能说口开不闭就是虚证呢？二是口张“状如鱼口，张口气出，但出不入，则为肺气将绝之候”，若呼吸时，气但出不入，呼出之气从何而来？呼吸之气但出不入，实际是呼吸停止的表现。故应将“但出不入”改为“呼多吸少”为宜。不能因为是古人所言，而盲目从之。

（二）舌诊6.老、嫩舌（P49）《教材》言：“舌质纹理粗糙或皱缩，形色坚敛苍老，舌色较暗，为苍老舌；舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩，舌色浅淡者为娇嫩舌”“老舌多主实证”“嫩舌多主虚证。”阴虚证，舌色红绛而不浅淡，舌形不浮胖娇嫩；气血两虚证虽舌色淡，但舌形偏于瘦薄，而不浮胖娇嫩。故娇嫩舌，多主脾阳虚或脾肾阳虚证似妥。7.裂纹舌（P50）《教材》言：“若生来舌面上就有较浅的裂沟、裂纹，裂纹中一般有苔覆盖，且无不适感觉者，称先天性裂纹舌，应与病理性裂纹舌加以鉴别。”先天性裂纹舌，裂纹中有舌苔之说，自六版《中医诊断学》教材一直延袭至今。但据笔者临床观察，先天性裂纹舌之裂纹中并无舌苔，有的先天性裂纹舌，裂沟很多、很深，裂沟中亦无舌苔，笔者曾普查200余名学生，所发现的先天性裂纹舌的裂纹中均无舌苔。故笔者认为，先天性裂纹舌与病理性裂纹舌的判断，应从询问病史中来了解，而非以裂纹中有苔无苔鉴别之。个人的临床观察很局限，200名学生的普查人数似太少，建议教材主编在学校学生中做一次大样本调查验证，切莫盲从古人。8.偏全苔（P54）《教材》言：“舌苔偏于舌尖部，是邪气入里未深，而胃气却已先伤；舌苔偏于舌根部，是外邪虽退，但胃滞依然；舌苔仅见于舌中，常是痰饮、食浊停滞中焦；舌苔偏于左或右，常提示肝胆湿热之类的疾患。”此说不妥者有二：其一是舌尖主上焦心肺，舌苔偏于舌尖部，邪在心肺，病邪已入脏，怎么能说“入里未深”呢？且胃气作用于舌体，是整个舌体，而不是舌的某一部分。若“胃气已先伤”，则舌尖亦不该出现舌苔。其二是“舌苔偏于舌根部是外邪虽退，但胃滞依然”。这种偏苔是外邪夹有胃滞。根据临床观察，胃有积滞，多舌中部苔厚，因舌中主脾胃。胃有积滞，首先应在其相应的舌面上（舌中）反映出来，再者“舌苔偏于舌根部是外邪虽退，但胃滞依然”。这种论述似乎不妥。若无外邪，无胃滞，难道就不会出现舌苔偏于舌根部？下焦湿热或下焦湿浊出现舌苔偏于舌根的概率恐怕比外邪夹胃滞的概率要高得多，故此段论述似是而非。

第二章

闻

诊9.音哑与失音（P66）《教材》对实性音哑与失音归纳出“多因外感风寒，风热袭肺，或痰湿雍肺”三种原因；对虚性音哑与失音，归纳出“阴虚火旺，津亏肺损，或肺气不足，发生无力”三种原因。但在临床上音哑与失音还常见于以下五种原因：一是疫毒袭咽，即白喉出现的音哑与失音；二是喉癌阻滞，声门不利；三是肝郁气滞，气机不畅，声门不利，西医谓之为“癔病性失音”；四是喉与声带的外伤、化学灼伤、水肿；五是咽喉周围肿瘤的压迫。肿瘤压迫喉返神经尤为多见。上述原因应作补充。10.喘与哮（P68）实喘与虚喘（P69），《教材》言：“发作急骤，呼吸深长，声高息粗，唯以呼出为快，形体强壮，脉实有力者，为实喘。”“发病缓慢，声低气怯，息短不续，动则喘甚，唯以深吸为快，形体羸弱，脉虚无力者，为虚喘。”此说与临床不符。简析如下：“唯以呼出为快”是吸气时间短，呼气时间长，此为呼气性呼吸困难。临床多见于外邪内侵、引动伏饮或寒痰内盛之实证（如支气管哮喘或喘息性支气管炎），但亦可见于肺肾气虚、肾不纳气之虚证。即虚证、实证均可见之。

“唯以深吸为快”是呼气时间短，吸气时间长，此为吸气性呼吸困难。主要由喉部与气管阻塞所致。常见于急喉风、白喉、喉头水肿、喉癌、支气管肿瘤及纵隔肿瘤压迫气管。上述病症皆是实证而非虚证。故不应以呼气或吸气时间长短来判断虚实。

另外，需要提出的一个问题是：《教材》所论，皆是肺系病变出现的哮喘，心脏病变出现的哮喘只字未提。若心阳虚重症（充血性心力衰竭三级），病人心悸胸闷气喘，不能平卧，或心阳欲脱证（急性左心衰），病人夜间睡眠时突然憋醒，胸闷气喘，甚至出现三凹征，气粗声高，不能平卧，恐怕不能按肺病论治吧？还有脏躁（癔症）病人，因肝气郁结，疏泄失常，肺气上逆而出现的气喘，也不能按照《教材》所说病因论治。心脏病变出现的哮喘属临床常见，病情较重，应予以补充，不可不谈。11.咳嗽（P68）对于干咳，《教材》只论述了“多属燥邪犯肺或阴虚肺燥所致”，未免有些偏颇。因为风热蕴结咽喉（咽炎）、肺癌、喉癌、支气管癌、支气管异物、自发性气胸、心阳虚引起的肺淤血，悬饮及外耳道刺激等均可致干咳，亦应补充。12.呕吐（P69）呕吐一症虽多见于胃肠肝胆病变，亦可见于心、脑、肾等多个脏腑的病变。多因暑湿、湿热、寒湿、热邪、瘀血、食滞、痰饮、肝郁、胆郁、胃之阳气亏虚、胃阴虚、肠道梗阻、胆道蛔虫、胃癌、温病火邪上涌、痨虫犯脑、脑瘤、脑外伤、脑出血所致，或真心痛、青风内障、食物或药物中毒、药物与化学物质刺激胃腑、妊娠恶阻及精神因素引起。《教材》仅表述了几种胃与脑病的呕吐，未免有以偏概全之嫌。13.呃逆：（P69）《教材》只论述了寒邪、热邪犯胃及胃气衰败所出现呃逆的性状。但临床上，呃逆远非仅此几种。真心痛、饮停心包证、膈下痈、肠梗阻、腹膜热壅血瘀证（弥漫性腹膜炎）以及膈疝、膈胸膜炎、恶性肿瘤浸润膈肌及脏躁病人均可出现呃逆；脑炎、脑膜炎、脑动脉硬化、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、脑或颈部肿瘤等颅脑疾患可出现呃逆；消渴重证（糖尿病酮中毒）、膨胀重证（肝昏迷）、水肿重证（尿毒症）、邪毒内陷证（败血症）及疫毒痢等亦均可出现呃逆。上述呃逆，当用中医术语将其概括补充到《教材》中去，不然《教材》所论与临床相距甚远。14.肠鸣（P70）《教材》言：“肠鸣稀少多因肠道传导功能障碍所致。可因实热蕴结肠胃，肠道气机受阻；肝脾不调，气机郁滞。肠道腑气欠通……肠鸣音完全消失，脘腹部胀满疼痛拒按者多属肠道气滞不通之重证，可见于肠痹或肠结等病。”此说与临床不符。阳明腑实证，系热结肠胃燥屎内结，肠道气机受阻。患者阵阵腹痛加剧，正是肠蠕动难以通过阻滞之处所致。此时，肠蠕动加快，肠鸣音亢强，而非肠鸣稀少。其他机械性肠梗阻亦然。至于肝脾不调，腹痛即泻、泻后痛减者，腹痛时亦是肠鸣音频而作响，而非肠鸣稀少。

“肠鸣音完全消失，腹部胀满疼痛拒按者”多见于瘀热蕴结腹膜（急性弥漫性腹膜炎）、邪毒内陷（严重脓毒血症）、肠膜血脉闭阻（肠系膜血管血栓形成或栓塞）等致肠壁麻痹，无力蠕动所致，而非肠结引起。腹部手术后，肠鸣音可完全消失。若重新出现肠鸣，并开始矢气，则提示肠蠕动功能恢复正常。故《教材》所言肠鸣稀少及完全消失的原因与临床不符。

第三章

问

诊

（一）问寒热（P78）15.《教材》言：恶寒重发热轻是“患者感觉怕冷明显，并有轻微发热的症状……是风寒表证的特征。”此说不妥。风寒表证，恶寒重，发热亦重。其发热（初期除外）多是中度热或高热，而绝不是轻微发热，且具有恶寒愈甚，发热愈高的特点，只是患者主观感觉恶寒重罢了。16.“恶风、恶寒二者名称虽异，但症状特征相同，皆属恶寒，只是轻重程度不同而已。”此说亦不妥。《教材》在前面刚阐述“恶风，是指患者遇风觉冷，避之可缓；恶寒，是指患者自觉怕冷，多加衣被或近火取暖仍不能缓解。”恶风是遇风觉冷，避开风就能缓解，而恶寒是多加衣被、近火取暖都不能缓解，二者怎么能是一回事，皆属恶寒呢？自相矛盾。且寒为阴邪，风为阳邪，故寒邪所致的风寒表证与风邪所致的伤风表证性质不同，不可相提并论。17.关于里证发热恶寒的问题（P79）在《中诊》六版和新世纪国家规划教材《中诊》

一、二版教材中皆论述了里证热证的发热恶寒。不知何故，《教材》将其删去，难道邪毒内陷（败血症）或湿热蕴胆证（胆囊炎、胆石症急性发作）之发热恶寒也按照表证治疗吗？就治疗而言，里证之发热恶寒，其病情远比表证严重得多，将其删去，避重就轻，是教材编写上的倒退。应当指出，古人“有一分恶寒，便有一分表证”的论述是错误的。我们不能因为是古人的论述，就不敢越雷池一步，应该根据临床去不断修正，不能以讹传讹，让其延续下去。18.但寒不热（P79）但寒不热见于里寒证，包括实寒证和虚寒证。无论实寒还是虚寒，多加衣被或近火取暖皆能缓解，因而是畏寒而非恶寒。《教材》言：但寒不热是“患者病初即感觉怕冷但体温不高的症状。多伴见脘腹或其他局部冷痛剧烈，或四肢不温，或呕吐泄泻，或咳喘痰鸣，脉沉紧等症，主要见于实寒证。”并指出这是“寒邪直中脏腑、经络，郁遏阳气，机体失于温煦”所致。应该指出，这种怕冷加衣被或近火取暖皆能缓解，是畏寒而非恶寒。只有在发热基础上出现的怕冷才是恶寒。因其多加衣被或近火取暖不能缓解，或减不足言。言其为“新病恶寒”不妥。应以邓铁涛教授主编的《中诊》五版教材所论为是。19.但热不寒（P80）《教材》论述其中微热的成因有气虚、阴虚、气郁和气阴两虚4种。但临床所见，非仅如此。湿热蕴结肝胆（慢性胆道感染、慢性胆囊炎、慢性或迁延性肝炎）下焦湿热证、膀胱湿热证（膀胱炎、慢性肾盂肾炎）、恶性肿瘤、白血病、嗜铬细胞瘤、真心痛、热瘀蕴结心膜证（亚急性细菌性心内膜炎）、慢性乳娥脓耳、鼻渊（鼻窦炎）、盆腔热瘀蕴结证（慢性盆腔炎）等皆可出现低热。《教材》所论述的几种微热的成因，恐有以偏概全之嫌。需要提出的是：发热在某些病证中没有特异性。如身热不扬、午后热甚，仅是湿温病的发热特点。而肝胆湿热证（急性胆囊炎、胆石症）则是高热寒战，慢性胆囊炎、胆道感染又常出现低热；结核病常出现低热，但亦可出现不规则发热，甚至高热（粟粒性肺结核），对此《教材》似应当做一说明。20.寒热往来（P80）《教材》言寒热往来“为邪在半表半里的特征”，似有不妥。因为有些里证和表证亦可出现寒热往来。如湿热蕴肾证（急性肾盂肾炎）、妇女热入血室、某些悬饮（结核性渗出性胸膜炎），可出现寒热往来，此非“为邪在半表半里的特征”，而属里证。《伤寒论》23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。”第25条：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”此二条说明表证之寒热往来和疟疾的发作一样，因其不是疟疾，故曰“如疟状”、“形似疟”。21.自汗与盗汗（P81）《教材》言“若气阴两虚者，常自汗、盗汗并见”，其实不仅气阴两虚可自汗盗汗并见，阳气亏损亦可自汗盗汗并见。醒时因阳气亏虚，肌表失于固密而自汗出。入睡卫阳由表入里，在肌表的阳气更虚，肌表更不能密闭，因而汗出则又能出现盗汗。

（二）问疼痛22.固定痛（P83）《教材》归纳固定痛的成因有四：瘀血、寒湿、湿热阻滞和热壅血瘀。这皆是实性疼痛的成因。因虚致痛，亦出现固定痛，如胃阳虚所致的胃痛（十二指肠球部溃疡）、肺阴虚所致的胸痛（肺结核病）等皆是虚性疼痛。似应补充。23.绞痛（P83）《教材》归纳其成因为“有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致。”未免有些简略。稻瘟病（钩端螺旋体病）常腓肠肌痛势剧烈，如刀绞割，则系疫毒蕴结所致；肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转所引起的腹部绞痛，则系管腔组织扭转，阻闭气机所致。叙述是否应具体些？24.酸痛 《教材》对酸痛的成因只提出了湿邪和肾虚两种。然而临床远非如此。酸痛有虚实之分。实性酸痛多因风寒、风湿、湿热、疫毒所致。虚性酸痛多因久病气血亏虚、气阴两虚、肾虚所致。无论何种原因导致机体发高烧，在高热过程中及高热之后都会出现周身酸痛，此系热伤气阴、肌肉失养引起。另外剧烈活动、肌肉疲劳亦常见腰腿或上肢酸痛。难道风寒感冒、发热恶寒、腰及臀部酸痛、非典型性肺炎之周身酸痛能按湿邪治疗吗？上述导致周身酸痛的病因似应当在《教材》中予以补充，否则会误导学习者。25.胸痛（P84）《教材》只论述了8种胸痛，远远不够。气胸、纵隔肿瘤、纵隔炎、食管炎、食管癌、白血病、心肌炎、心包炎、心神经官能症、肺栓塞等疾病所发生的胸痛亦很常见，应该运用中医理论和中医术语将其补充到《教材》中。26.胸闷（P87）《教材》论述了8种胸闷，也远不能概括临床常见的胸闷病证。如饮停心包，心阳欲脱，悬饮，水气凌心，肺萎（肺纤维化），喉、气管、支气管肿瘤，急喉风，白喉，气血两虚证，急性大失血（血脱），中毒等所致的胸闷，似应补充之。27.心悸（P87）《教材》言“因受惊而发，或心悸易惊者，谓之惊悸”，又言“无明显外界诱因，心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹，悸动不安者，谓之怔忡。怔忡多由惊悸进一步发展而来。”说“心悸易惊者，谓之惊悸”，似乎不妥。因在受惊之前，心悸已经发生，此类心悸与受惊无关，怎么能称之为惊悸呢？若“心悸易惊，谓之惊悸”这一概念成立的话，就不应该有心悸了。因为心悸者皆怕惊易惊，一个惊悸就把所有的心悸全概括了。这是不妥当的。实际上心悸的主要病因是内因，而非外因。内因有三大类：一是心血管器质性病变与功能失常；二是心血管疾病以外的病变，如甲状腺机能亢进、重度贫血及低血糖等；三是神经、精神因素。受惊吓是外因。它只是引起心悸的一个并不重要的原因。一般惊吓过后，心悸多能自行平复，鲜有致怔忡者。内因所致的心悸，特别是器质性心脏病重度心力衰竭未得到有效控制，其心悸进一步发展，就会出现怔忡：心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹，悸动不安。因此，应该说怔忡多由内因所致的心悸发展而来，而非由外因所致的惊悸发展而来。自《教材》六版提出怔忡是由惊悸发展而来的观点，一直沿袭至今。实际上，这只是一种推测，与临床是不符的。只要请教心血管疾病的专家，就自然明白。28.腹胀（P88）腹胀见于多种疾病，教材只介绍了胃肠病变的几种腹胀的症状。就临床而言，未免过于局限，易致误诊。除《教材》所述外，腹胀还常见于以下病证：湿热蕴胆证（急性胆囊炎、胆石症），多兼胁胀，口苦，厌食油腻，胆囊点有触痛；湿热蕴肝证（急性肝炎），常兼见右胁胀满，疲乏，急躁易怒，肝区有叩击痛；大肠湿热证（肠炎、痢疾）、邪毒蕴结肠络证（急性出血性坏死性肠炎）、湿温病、邪毒内陷证（败血症），多兼腹痛、腹泻或下利脓血或便血如高粱米水样，或兼寒热。若全腹胀满兼腹部持续性疼痛、阵发性加剧而频繁呕吐，停止排便、矢气者，可见于肠梗阻、肠扭转、肠套叠、肠粘连。若腹胀出现于突然发作的持续性全腹部剧烈疼痛之后，伴有频繁呕吐、血性腹泻和虚脱，常见于肠膜血脉闭阻证（肠系膜血管血栓形成或栓塞）；腹胀如鼓，腹壁青筋暴露，多见于水臌、气臌（肝硬化、肝癌、血吸虫病晚期）；腹胀、腹水、心悸怔忡、胸闷气喘、难以平卧者，多见于心阳虚重症（风湿性心脏病充血性心力衰竭全心衰或右心衰），亦见于饮停心包证；腹胀、呕吐兼有寒热，上腹中部偏左疼痛，多见于热结中焦证（急性胰腺炎）；腹胀、腹痛、潮热盗汗、五心烦热，常见于肠痨（肠结核）、腹膜痨（结核性腹膜炎）；中老年人出现不明原因的顽固性腹胀亦是消化系统各种癌瘤的常见症状之一。另外，心绞痛、肺胀、支饮、哮喘及某些药物的副作用亦均可致腹胀。总之，肠道疾病、肝胆胰腺疾病、腹膜疾病、心血管及肺的疾病、急性感染性疾病等均可致腹胀，故论述腹胀似不应仅局限于肠胃病变。29.乏力（P89）《教材》对乏力的成因提出气虚、气血两虚、湿困和脾虚湿盛四种成因。笔者认为气滞亦是乏力的常见原因。肝气郁结不仅会出现情志抑郁、胸胁胀闷不舒或胀痛走窜、急躁易怒，亦常出现倦怠乏力、胸闷气短、情绪低落等症。某些脏躁和抑郁症病人，上述表现尤其明显。这是因为肝气郁结，失于疏泄，气机郁滞，清阳不展所致。无黄疸型肝炎病人，其早期表现主要是倦怠乏力，亦是因邪侵肝脏致肝气郁结，失于疏泄，气机郁滞，清阳不展使然。30.口渴多饮（P92）“口渴多饮，甚或饮一溲一，小便量多，多食易饥，身体清瘦者，属消渴病。乃素体阴虚，燥热内生，耗伤津液所致。”中焦燥热，可致多食易饥，因而中医有“火能杀谷”之说。因燥热耗津，故不应多尿。至于“素体阴虚”，阴虚的口渴特点，《教材》说的很明白，是“口干不欲饮”，故燥热和素体阴虚不是造成消渴之多尿“饮一溲一”的直接原因。笔者认为，消渴之多尿是由于肾阴虚，阴不制阳，肾阳偏亢，气化太过所致。31.饥不欲食（P93）《教材》言饥不欲食“指患者虽有饥饿的感觉，但不欲进食，或进食不多的症状。”而只言其“见于胃阴虚证。”不知为何，编写者对《伤寒论》厥阴病证“消渴，气上冲心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔。”之“饥而不欲食”避而不谈呢？ 32.问口味（P94）问口味中口涩和口黏腻是口中的异常感觉而不是口中的气味，似不应在问口味一项中论述。或将“问口味”一项改为“问口味与口中的异常感觉”为妥。33.便秘（P95）《教材》言：“便秘有虚实之分，实证多由热邪内结或寒邪凝滞大肠所致。”寒邪凝滞大肠，只会导致泄泻而不会便秘。临床上所谓的冷秘，主要是阳虚不运，肠蠕动乏力，肠道气机不畅使然。此系虚寒而非实寒。言其为“寒邪凝滞大肠所致”似不妥。34.泄泻（P95）《教材》言泄泻之“实证多因寒湿、食积等引起，虚证多因脾虚或肾阳虚，命门火衰所致”。临床上，导致泄泻的原因远不止《教材》所述之5种。如风寒、寒湿、湿热、疫毒或伤食、食物中毒、痨虫、肠道寄生虫，或情志失调，或肿瘤压迫直肠，及某些药物的副作用均可致泄泻。其论述见于相关临床教材中。有必要充实到《教材》中。35.便血（P96）《教材》言便血有近血远血之分。近血“多由大肠湿热或大肠风燥伤及血络所致”。远血“多由脾不统血，瘀阻肠胃所致”。临床所见，非只如此。结肠癌、疫斑热（流行性出血热）、稻瘟病（钩端螺旋体病）、紫癜病、肠套叠或瘀血急骤阻滞肠膜血络（急性肠系膜血管血栓形成或栓塞）、邪毒损伤肠络证（急性出血性坏死性肠炎）等病证之便血，是否也应当在《教材》中一并列举说明。36.肛门重坠（P97）肛门重坠亦可见于内痔重证。37.尿量异常（P97）《教材》言“若小便清长量多、形寒肢冷者，属虚寒证。因阳虚寒盛，不能温化水液，水液下渗，故小便清长量多。”《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”即膀胱储存尿液，通过气化功能才能排出体外。《教材》言阳虚寒盛，不能温化水液，即不能温煦气化水液。水液失于温煦气化，只能积存于体内和膀胱内。水液怎么能下渗而致小便清长量多呢？笔者认为虚寒证之小便清长量多，主要是因为阳气亏虚，固摄失权，对膀胱约摄无力所致。

《教材》言消渴病之多饮多尿是“肾阴亏虚，开多阖少之故。”此说过于笼统。肾阴虚为什么开多阖少？是因为肾阴、肾阳在生理状况下相互协调，相互制约，而使膀胱开合有度，当肾阴亏虚不能制约肾阳时，肾阳偏亢，气化太过，故致尿频量多。《教材》言“尿少而见肌肤浮肿者，为水肿病。是肺、脾、肾三脏功能失常，津液输布障碍，水液停聚，泛溢肌肤”所致。其实水肿病不仅与肺、脾、肾功能失常有关，亦与肝、心二脏有关。肝主疏泄，能够调畅气机，通调水道，若肝气郁结，不能调畅气机，水道气机壅滞，亦可致水液内停，泛溢肌肤，因而亦是形成水鼓（肝硬化腹水）的一个主要原因。故水鼓非独与脾肾有关。心阳虚甚（重度慢性充血性心力衰竭），无力行血，血滞肝脏、血脉，致津液输布障碍而停聚体内，亦常致水肿，此即古人所言血不利则为水。另外，严重营养不良亦可致水肿，《教材》似应补充。38.癃闭（P98）《教材》言癃闭“有虚实之分。实证多因湿热下注、瘀血内阻、结石阻塞导致尿路不通，膀胱气化不利。虚证乃年老气虚，或肾阳不足，膀胱气化功能减退所致”。此说有些偏颇。虚性癃闭的成因主要有两大类，一是化尿功能不足，如气虚、亡阳（休克）、肾阳虚、气化无力；二是化尿乏源，如急性大出血，严重伤津脱水和亡阴。尿液化源不足，致膀胱空虚，无尿可排而尿少、尿闭，此类癃闭与膀胱气化功能无关。

另外，肺为水之上源，实性癃闭，亦可因肺气壅滞，气机不利，水道失于通润所致。故前人有“提壶揭盖”宣散肺气治疗癃闭的方法。第四章

切

诊 39.迟脉（P116）迟脉，《教材》言其“多见于寒证，亦可见于邪热结聚之里实热证”。临床上迟脉亦常见于湿热蕴结肝、胆证（急性黄疸性肝炎、梗阻性黄疸等），西医认为这是由于胆盐刺激、副交感神经兴奋引起心动过缓使然。中医则认为这是由于湿性黏腻，黏滞气机，使脉动迟缓所致。40.濡脉（P120）《教材》言濡脉“浮细无力而软”“多见于虚证或湿证”。为什么见于湿证呢？《教材》言：因为“湿困脾胃，郁遏阳气，阻压脉道”所致。湿为实邪，实邪致病，脉应有力，不应软而无力。“湿邪郁遏阳气，阻压脉道”致脉气受困，脉气又何以能浮？故濡脉主湿证，与中医理论相悖。41.紧脉（P122）《教材》言紧脉体象是“脉来绷急弹指，状如牵绳转索。”“坚搏抗指，且有旋转绞动或左右弹指的感觉。”“主实寒证、疼痛和食积等。”此种论述古已有之，延续至今。寒性收引，会导致整个脉管拘急而束敛，不会导致脉管一侧拘紧，一侧松弛，从而使诊脉有左右弹指之状，更不会出现旋转绞动之感，以讹传讹，谬误甚矣。“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，到临床体验一下，就知道《教材》所言是否正确了。紧脉因脉管收引拘急，紧张度大，有绷急之象，按之坚搏抗指。因寒邪内侵，正气迅速抗邪，正邪剧烈交争，致脉数有力，诚如张介宾所言“凡寒邪外感，脉必暴见紧数”。故紧脉的体象应是“数而绷急”。42.促、结、代脉（P122、123）《教材》言代脉“脉来一止，止有定数，良久方还”，主“脏气衰微、疼痛、惊恐、跌扑损伤等。”言结脉“脉来缓慢，时有中止，止无定数”，主“阴盛气结、寒痰血瘀，亦可见于气血虚衰等证。”言促脉“脉来数而时有一止，止无定数。”主“阳盛实热，气血痰食停滞，亦见于脏气衰败。” 促、结、代脉形成的基础，主要是心脏的过早搏动。过早搏动是由异位起搏点过早地发出冲动引起的心脏搏动。其可发生于基本心律是窦性心律或异位性的患者中；可偶发，也可以频繁地发生；可以不规则地发生，亦可以有规律地在每一个或每两三个正常搏动之后发生，从而形成二联律、三联律。不规则的过早搏动形成结脉或促脉，规则的过早搏动则形成代脉。过早搏动可发生于正常人，特别是老年人。其发生可无明显诱因，但多因情绪激动、精神紧张、疲劳、消化不良、过度饮酒、吸烟、喝浓茶引起。作为疾病，可发生于冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎等多种心脏病。洋地黄、奎尼丁、锑剂等药物的毒性作用，低血钾及心脏的直接刺激，如心脏手术或心脏导管检查等均可引发过早搏动。上述原因引发的过早搏动，可以是规则的，亦可是不规则的。不存在规则的过早搏动比不规则的过早搏动病情严重的问题。因此其分别形成的代脉、结脉和促脉所反映的病情应该是相同的。不然，将无法解释脉结代，即结脉和代脉混杂出现；脉促代，即促脉和代脉交互出现的现象。故促、结、代脉的主病基本相同，皆主肾元衰惫，心气心阳虚衰，气血痰食结滞，洋地黄及奎尼丁等药物中毒。43.按虚里（P135）《教材》言虚里“胸高而喘、虚里搏动散漫而数者，为心肺气绝之兆”。肺气绝则呼吸停止，怎么能胸高而喘，心气绝则心跳停止，虚里怎么还能搏动，以致散漫而数呢？似改为“心肺之气欲绝”为宜。44.按胁部（P136）《教材》言：“若胁痛喜按，胁下按之空虚无力，为肝虚。”表述过于笼统。肝虚指的是阴虚、阳虚，还是气虚血虚？目前，中医诊断和中医临床教材只归纳出了肝血虚和肝阴虚两种证候，而只提到肝阴虚有胁痛。据笔者临床观察，肝阴虚证见于功能性者多无胁痛，见于肝器质性病变者，肝区痛并不喜按。

至于胁下按诊，在正常情况下一般不能，也不应该触及肝脏（消瘦者除外），该处是横结肠所在的部位，按之应该松软。若按之韧性较大，叩之如鼓，则是结肠积气，是一种病态了。即使是肿大的肝脏收缩或萎缩变小（如肝硬化晚期、急性黄色肝萎缩或肝炎治愈后），其原来占据的部位仍会被横结肠填充而不会空虚无力。故此症状于临床无据，似应删之。45.按脘腹（P137）《教材》对按脘腹做了不少论述，然较之临床尚嫌不足，似应补充之。腹壁紧张度增加，按之有揉面感或柔韧感，多系痨虫为患（结核性腹膜炎）。上腹部突然剧痛，腹壁板硬强直，按之有明显压痛与反跳痛，多见于胃穿孔。整个腹部腹肌紧收，全腹部都出现压痛与反跳痛，多由急性热瘀蕴结腹膜（急性腹膜炎）、急性胃肠穿孔或肝脾等实质性脏器破裂所致（急性弥漫性腹膜炎）。右上腹壁紧张，右腹直肌外缘与右肋交界处触痛明显，常见于湿热蕴胆证、肝胆湿热证；若不仅触痛明显，且腹肌紧张，有反跳痛，并可触及球形囊状物，为膨大的胆囊，多由结石阻滞胆囊管或胆囊管瘢痕性狭窄，使胆囊膨胀所致。

右少腹腹壁紧张，在脐与右髂前上棘连线的外1/3处有压痛、反跳痛，多见于急性肠痛（坏疽穿孔型或脓肿型）及胆囊穿孔、胆汁流出、积滞右少腹者。右少腹持续性疼痛、压痛范围极广，腹肌无明显紧张，有时可扪及黄豆或苞米大的结节，伴发热者，多为肠膜痰热互结证（急性肠系膜淋巴结炎）。左或右少腹持续性疼痛，伴发热，患处有明显压痛，触摸或牵引精索时有明显疼痛，阴囊检查，可扪及肿块（附睾）并有触痛，多由痰热蕴结所致（急性附睾精索炎）。

腹局部肿胀疼痛拒按、高热恶寒者，多为内痈，由热壅血瘀所致。腹痛腹胀呕吐，排出血性液体或黏液便，按之可触及长圆形坚韧的杯状包块者，为肠套叠。多见于小儿。

全腹紧张度降低，按之松软无力，多见于慢性消耗性疾病和身材瘦弱的老年人及经产妇；若全腹紧张度消失，多见于痿病或脊髓损伤所致的腹肌瘫痪者。

育龄妇女在流产、产后或宫腔手术后一周内，小腹部一侧或两侧，甚至整个小腹疼痛，寒战高热，白带增多，耻骨上部一侧或两侧有明显压痛，腹肌紧张，但无肿块，多见于湿热蕴结下焦证（急性输卵管炎等）；若高热寒战持续不退，小腹痛加剧，腹胀，脐下尤甚，腹肌紧张，多因热壅血瘀形成脓肿；进而突然小腹疼痛剧烈，恶心呕吐，按压之，出现压痛、反跳痛，腹肌强直，肠鸣音减弱或消失，上腹部亦出现腹胀，腹肌强直，有压痛，多为脓肿破裂（输卵管、卵巢脓肿）。

若妇女有盆腔、附件感染病史，高热寒战，小腹疼痛剧烈，触按小腹部，在耻骨区域有显著触痛，并可扪及固定而柔软的肿块，多为盆腔痈。患有盆腔痈的病人突然痈肿部位剧烈腹痛、恶心呕吐，局部腹肌紧张强直，出现压痛、反跳痛，多提示痈肿破裂。

育龄妇女，特别是年轻妇女，突然全小腹或少腹下部一侧剧烈绞痛或胀痛，腹肌紧张，出现压痛、反跳痛，并可出现移动性浊音，应警惕卵巢破裂。若妇女小腹内平素有肿块而无任何不适，突然肿块消失随之出现小腹剧痛、压痛及反跳痛、恶心呕吐，甚至亡阳，可能为卵巢肿瘤破裂。若妇女小腹内平素有肿块而无任何不适，突然小腹剧痛，不能忍受，恶心呕吐，局部按之，有显著压痛，并可扪及肿块，但在腹痛早、中期多无腹肌紧张及反跳痛，可能系卵巢肿瘤蒂扭转。

已婚妇女，有短暂（一般6~8周）的停经史，阴道出现不规则的流血，突然一侧小腹（卵巢区域内）出现剧烈刺痛、绞痛、撕裂痛，向全腹部扩散，向肩胛部放射，肛门坠胀，频欲大便，小腹有明显压痛及反跳痛，提示异位妊娠破裂。

上述腹痛还应进行必要的妇科检查，以免误诊。

若腹部左侧或右侧触摸到菜豆状包块，质韧、光滑，无触痛，能纳还到同侧肾区，为先天性游走肾。若腹部左侧触到质韧、光滑、无触痛，移动性很大的长扁椭圆形包块，能纳还到脾区，为先天性游走脾。第五章

八纲辨证 46.真寒假热证（P146）《伤寒论》第11条：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。” 《伤寒论》第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”研究《伤寒论》的学者普遍认为《伤寒论》第11条所述的前半部分，就是真寒假热证的表现。据此，并结合《伤寒论》317条，邓铁涛教授主编的《中医诊断学》五版教材归纳真寒假热证的临床表现为：“身热面赤、口渴、脉大，似属热证，但身热反欲盖衣被，口渴喜热饮，脉大而无力，并且还可见到四肢厥冷，下利清谷，小便清长，舌淡苔白等一派寒象。”五版教材并没有论述“身大热”是仅“自觉发热”，还是高热，自六版教材至九版《教材》均明确指出其发热仅是“自觉发热”，临床验之，似乎不妥。我校李克绍教授在二十世纪九十年代治疗一病人，持续高热39℃以上达10余天，经西医抗菌素治疗，效果不显。李教授据其高热而手足冷将手置于袖中，尿清，大便不实，而诊断为真寒假热证，予通脉四逆汤加减治之，三剂而热退。王学勤、徐淑琴报告一例“白通汤加味治疗高热”（山东中医杂志，1992（5）：11），其发热亦在39℃以上。亦按真寒假热证治疗奏效。此两例发热均是实实在在的发热，绝非“自觉发热”。《教材》言真寒假热证之发热，仅是“自觉发热”，将如何解释上面两例患者之高热呢？第六章

病性辨证 47.病性与病性辨证（P154）所谓病性，是指疾病证候的性质。人们一般将其归纳为寒、热、虚、实、阴、阳六种。除此之外的所谓病性都是对病性的泛化。泛化了的病性，没有辨证的意义。《教材》专列病性辨证一章，其内容包括了病因辨证和气血津液辨证。前者是对病因和病性的混淆；后者是对病性的泛化。若果气滞、气逆、气脱、血瘀也属病性的话，那么，脏腑辨证和其他辨证方法中的所有证候也都应该属于病性辨证。如此，脏腑辨证等就没有存在的必要了。

第七章

病位辨证48.病位与病位辨证（P171）病位是指疾病所在患病机体的部位。所谓辨证，就是运用中医理论，对四诊所得的临床资料进行综合分析，以辨别其病因、病机、病性、病位及邪正盛衰等情况的思维过程。辨证的目的就是做出疾病证候的诊断。由于疾病有外感、内伤之分，故辨证方法不同。对外感病，前人总结出“六经辨证”“卫气营血”和“三焦辨证”；对内伤杂病则总结出脏腑辨证和气血津液辨证等。应当指出的是，无论运用外感还是内伤的辨证方法进行辨证，都是对疾病病因、病机、病性、病位和邪正盛衰等情况进行综合辨析以确定疾病证候。根本就不存在专门针对病性和病位的辨证方法。

《教材》将以往教材中的脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证拢在一起，冠以“病位辨证”，没有增添任何实质性的内容，故所谓“病位辨证”没有任何实际意义，画蛇添足而已。49.脾气虚证（P183）“白带清稀量多”一症，《教材》只在脾阳虚证中论述，在脾气虚证中没有提起。然而，作为治疗脾虚带下的代表方剂是完带汤。完带汤的组成是苍术、白术、人参、白芍、陈皮、山药、车前子、柴胡、荆芥穗、生甘草。从中不难看出，该方主要由补脾气和祛湿的药物组成。其中没有一味温阳、补阳的药物。因此完带汤治疗的带下病，是脾气亏虚所致的带下病，而非脾阳虚所致的带下病。所以，“白带清稀量多”一症应补充到脾气虚证中为宜。50.肝气郁结证，即《教材》所述的肝郁气滞证（P189）《教材》只论述了肝气郁结证半个证候的临床表现。肝气郁结证还常出现精神不振、情绪低落、胸闷气短、倦怠乏力等一派“虚”的表现。这在一些抑郁症患者和情感脆弱、突遭打击或变故的人群中尤多见之，西医认为是心理和精神因素造成的。中医则认为多是肝郁气滞所致。因肝气郁结，失于疏泄，气机郁滞，清阳不展，而致倦怠乏力，胸闷气短，精神不振。此类似“虚”的症状亦应该归纳到肝气郁结证中，否则，肝气郁结证临床表现的表述则是残缺不全的。51.肝阳上亢证（P190）对肝阳上亢证临床表现的表述，《中医诊断学》五版教材有“心悸”一症，六版教材将其删之，本《教材》亦沿袭删除其说，笔者认为删之不妥。因为肝阳上亢证主要见于高血压病，其不但会眩晕头胀痛，严重时亦常发生心悸。这是由于高血压周围血管阻力增加，加重左心室的负担引起的。中医学则认为是由于亢阳扰心、心神不安、心搏失常所致。52.寒滞肝脉证（P191）《教材》言寒滞肝脉证的临床表现是：“小腹冷痛、阴囊收缩、睾丸抽痛或巅顶冷痛，遇寒痛甚，得温痛减，恶寒肢冷，舌苔白，脉沉弦或沉紧”。女子没有阴囊和睾丸，但亦有足厥阴肝经。女子寒滞肝脉，其阴部亦可因受寒而冷缩或内抽作痛。似应补充之。另外，寒滞肝脉证是里实寒证，其怕冷感多加衣被或近火取暖是能够缓解的。因而是畏寒，而非恶寒。《教材》言其疼痛“遇寒痛甚，得温痛减”，其怕冷亦是如此。53.心肾不交证（P195）《教材》言心肾不交证是“指心肾水火既济失调，以心烦、失眠、梦遗、耳鸣、腰膝酸软等为主要表现的证”。女子也梦遗吗？应改为“男子梦遗、女子梦交”为妥。54.肝脾不调证，即《教材》肝郁脾虚证（P199）《教材》对肝脾不调证的证候分析，言“多因情志不遂、郁怒伤肝、肝失条达而横乘脾土；或饮食劳倦，损伤脾气，脾失健运，土壅侮木，肝失疏泄所致。” 肝的重要生理功能就是主疏泄。肝气郁结，失于疏泄，不能疏泄脾土，是对脾土的疏泄不及，而非对脾土的克制太过，故此种病理，不能谓之“木横乘土”而应谓之“木不疏土”。所谓肝失条达，亦是肝气郁结所致。《教材》（P96)言溏结不调时，亦说“肝的疏泄有助于脾的消化，若肝气郁结，疏泄失职，影响脾的运化，故见大便溏结不调”。为何此处言肝脾不调证之病机，不言其疏泄失职，反而言其“木横乘土”呢？前后论述不一。

另外，饮食劳倦损伤脾气，脾失健运，导致水湿停滞中焦。影响肝之疏泄，应是湿壅木郁，而非土壅侮木，因为湿邪并非脾气。此处言“土壅侮木”，似亦不妥。55.肝胃不和证（P199）

中医药发展存在的问题 篇5

随着经济的不断发展，人们越来越多的关注健康问题，医药零售行业随之发展迅速。医药零售行业特点突出，市场准入严格，药品售价稳定，行业利润相对较高，不可避免的存在较大税收风险。本文以XX市XX辖区医药零售企业为例，剖析涉税问题，提出管理建议。

一、XX区医药零售行业税收管理现状

截至2013年底，该局管理医药零售企业112户。其中：一般纳税人6户（含总机构5户），小规模纳税人42户，非独立核算分支机构64户。2013年，XX区局医药零售行业入库税款280万元，同比增收23万元，增幅9%，占零售业税收收入的5%。

该局医药零售行业主要有以下特点：一是除一些规模较大的医药连锁企业经营手续、财务核算制度齐全，相对正规外，大部分纳税人帐表设臵不健全。二是医药零售企业、个体户比较集中，非独立核算分支机构多，管理上有一定难度。三是医药零售行业经营模式独特，隐蔽性大，税负相差较大，大部分业户低于全市行业平均税负。

二、医药零售行业存在的主要涉税问题

（一）部分企业存在帐外经营、隐瞒销售收入的现象。

管理中发现，医药零售企业利用销售结算方式的不同，迟记收入、隐瞒收入现象严重。有的医药经营企业存在购进药品不入账、不申报抵扣进项税金、销售收入也不入账的帐外经营现象；有的医药经营企业人为压低部分商品的销售价格，少记销售收入，造成企业账面反映的毛利率与税负偏低。

（二）部分企业挂靠分支机构较多，统一核算管理有漏洞。多家医药企业下属分支机构较多，部分个体经营者挂靠在其下，名为企业分支机构非独立核算，实为个人承包、挂靠经营，仅向总公司每年上交一定数额的承包费、保险费、养老金外，其他均自主经营，企业设臵虚假账簿，偷逃税款。

（三）发票使用开具不规范。

消费者购买药品后索取发票意识不强，致使医药经营企业存在大量不开发票业务。普通发票的填开质量差，有的只填写名称和总金额，名称一栏只填写“药品”，无具体品名，数量和单价栏空白，很难从普通销售发票上看出具体商品的销售价格。

（四）纳税人会计核算不健全。

一些医药零售企业财务人员素质不高，会计核算不健全，销售明细账不明细，结转销售成本无依据；对货到票未到商品计入“商品采购”科目；购进和销售大部分采用现金交易，不易控制资金流向，财务核算不能全面、完整、准确的反映企业的实际经营状况。

三、加强医药零售行业管理的建议

（一）加强税收政策引导。

强化纳税辅导，增强医药零售行业负责人、财务人员的纳税意识。严格发票管理，杜绝以条代票现象，实行以票控税。同时，加大医药超市和小规模药店发票宣传的力度，规范发票的领购、开具和使用。

（二）加强总分支机构申报管理。

清理界定总分机构纳税主体，对分支机构要求一律采取汇总方式申报纳税。总机构必须向税务机关提交对下级机构购、销、存的有效监控措施，完善内部控制制度，确保汇总应纳税额准确计算。

（三）加强行业纳税评估。

根据宏观税收分析和行业税负监控结果以及相关数据，设立评估指标及其预警值。综合运用各类对比分析方法筛选评估对象，对所筛选出的异常情况及时进行深入分析并做出定性和定量判断，实现对医药零售企业的精细化管理。

（四）加强部门协调配合。

中医药发展存在的问题 篇6

传统中医正面临 现代 医学的严峻挑战，中医药服务领域缩小、中医药特色和优势淡化、理论 创新没有突破性进展等 问题，引起了 社会 各界的高度关注，不少学者对 影响 中医学发展的各种因素进行了探讨。本文采用情报学 方法，将有关观点加以整理、归纳，供同道 参考、研究。1 问题

1.1 中医药服务领域在缩小，特色优势有淡化趋势 国务院研究室与 科技 部等共同完成的《当代中医药发展与管理改革研究》报告：“ 目前 全国有2800多所等级中 医院，但没有一家是真正传统的中医院，几乎都是中西医结合医院。据统计，2001年全国中医院的药品收入中中药只占40%，西药则占60%［1］。”另有资料表明，我国中医医院普遍存在“三低”现象，即中医 治疗 率低、危急重症就诊率低、中草药使用率低。尤其是住院病人被采用中医药治疗的更少。2004年在全国中医院住院的病人中，所使用的西药费用占整个住院费用的37.4%，中成药费用占6.57%，中草药仅占l.5%；中医院的中医治疗率逐年下降，2003年中医治疗病案仅占全部病案的18%，比2000年的28%下降了10%。与此相关的是，2004年中医院的危、急重症病人就诊率分别为3.56%和24.47%，均比上年下降1个多百分点，全国县级中医院的床位使用率刚刚过半［2］。国家中医药管理局《十省市中医医疗需求与服务调查》数据显示，农民选择愿意看中医的比例比1988年时下降了10个百分点，慢性病患者就诊中医的比例从原来的2/3变成现在的38.34%。

1.2 中医药人才短缺 有关统计结果表明，1949年全国西医人员仅有8.7万人，而到2001年，已达到175万人，增加了20倍；中医人员1949年全国有27.6万人，到2001年为33.4万人，仅增加了21％。在全国当今人口中，平均4000人中才有一名中医。解放前留下来的全国著名老中医已所剩无几，且均已70岁以上高龄；20世纪50年代，以传统方式培养的国内知名中医大夫也为数不多；其后主要是按西医式 教育 培养的中医，在传统中医上有真正成就者甚寡，纯正中医后继乏人已成严重问题。现有中医人员中受学历不等、院校教育课程配置差异及专业思想不稳固等因素的影响，相当一些人中医离宗，用药背道，对望诊、脉诊具有真实功夫者已渐寥寥［1］。

1.3 中医药不能正常地在 农村 健康保障中发挥作用 从我国社会发展的 历史 经验来看，中医药一直是长期支撑中华民族繁衍生息的主要基础。特别是新 中国 成立以来，中医药曾经作为主要医疗科技要素支撑了农村的医疗卫生保障体系，基本实现了农村的初级卫生保健。而这种以低成本取得高效率的医疗保障模式正逐步衰落、解体。农村合作医疗的覆盖率由1970年代鼎盛时期的90%，1980年代猛降至10%以下，最低时覆盖率只有5%左右［3］。据国家中医药管理局、国家教委1992年12月3日发布的《关于中医药中等专业学校开办农村青年不包分配班试点工作的通知》中数据统计，1991年农村每千人口平均有中医不足0.2人，却承担着农村近1/3的医疗、预防保健任务，农民“看病难、看病贵”成为困扰中国农村稳定发展的严重问题［4］。2000年，世界卫生组织对世界近200个国家和地区的医疗卫生保障公平性进行了评价，中国被排在倒数第4位。

1.4 基础研究滞后，研究方法缺乏创新 80年代中期，中医多学科研究经过多年的酝酿，适时地出现在医坛，整个中医学被作为研究对象而置于多学科、多视角、多层次的观察之中，这种研究顺应了当代 科学 发展的客观要求，使科学的理性真正切入中医学的体层，预示着中医发展可能发生一次新的突破。中医现代化的提出，更是引起了全国范围内的共鸣。然而，多学科研究在阐明部分中医理论中蕴含的现代科学思想后，便步履艰难，并未形成指导临床实践的 应用 理论；中医现代化也只是句口号而已，其内涵具有很大的不确定性。一些制约中医药研究的瓶颈问题日益突出：基础研究薄弱，低水平、重复性研究过多，科学层次上的关键问题提炼不够，没有明确稳定的中长期研究方向，难以形成理论上的重大突破；在研究的思路方法上，多学科尤其是大学科介入中医药研究领域不足，学科间接触不良、交融不畅，难以形成学科碰撞，缺乏能带动整个行业发展及科学诠释中医药理论体系的原创性成果。1.5 中医药产品在国际市场上的份额徘徊不前 我国的中药材出口在80～90年代前期一直呈稳步增长的趋势，但从1996年开始，出口不仅不增长，还出现了连年的下降，1999年的中药出口是1995年的69％。据前国家经贸委统计，中医行业增长速度已经连续两年低于医药行业平均水平，中药的出口创汇已经连续十年徘徊在5亿元上下，我国的中医药产品在国际市场上的份额仅为5%［5］。2 原因 分析

2.1 影响中医发展的社会历史根源 由于中医学形成之时科学技术水平十分低下，对 自然、人体的认识都很模糊，所以中医学在形成过程中更多的是吸取了古代思辨 哲学 的成果，引入“阴阳五行”、“天人合一”、“整体观念”等概念，采用“取类比象”的方法来笼统地认识人体，以“司外而揣内”的模式来诊断疾病，因此带有明显的封建社会印记。在漫长的封建社会，自给自足的小农 经济 使科学技术缺乏生存和发展的土壤，封建伦理道德又限制了对人体的微观形态学探索。作为农耕经济的产物，中医学理论体系的基础是朴素唯物论、辩证法，基本方法是综合，着眼于客体的宏观、动态、联系、功能的考察，相对忽视了事物的微观结构，具有一定的揣测性；而包括医学在内的西方科技是机器 工业 的产物，其哲学基础是机械唯物论，基本方法是分析，追求客体的微观、静态的物质结构，相对忽视了事物的宏观整体、动态过程及联系、功能，具有一定的片面性。两相比较，特征相反，概念、原理、方法无通约性和衔接点，二者均难把对方完整地纳入自己的理论体系，此乃100多年来中西医汇而未通、结而不合的根源，因而形成了医学的多元化模式，虽各具特色优势，但中医则较难引入现代科学技术［6］。中医学抽象的理论不易为现代人所理解，其较慢的疗效、繁琐的服药方法也难以与现代社会生活的快节奏相适应。2.2 影响中医发展的文化因素

2.2.1 传统尊经崇古思想的制约 在崇古文化观念的背景下，中医言必“经云”，书必“仲师”，中医经典《内经》、《伤寒论》成为中医理论的最高准则，是衡量中医对疾病的认识和处理正确与否的标准，当作永恒不变的真理，不敢有所怀疑，以致中医的经典被历代名家注而又注，疏而又疏，训而又训，只停留在对经典的注释、考据上，不但抵制西医，甚至拒绝现代科学技术，使中医学难以按照疾病具体变化认识它的本质 规律。中医界存在的“厚古薄今”、“惟我独尊”的思潮，长期以来束缚着中医学术的发展［7］。

2.2.2 民族虚无主义和现代实用主义 五四运动以后，传统文化一直在受批判，中医也试图割裂自己和传统文化的渊源与关系，甚至对中医从理论到实践全盘否定。在“中医现代化”的口号下，采用西方唯科学主义的实验研究成了中医发展的指导思想，把盲目改造中医传统、简单模仿西医当成中医现代化的方向［8］。

2.2.3 “重道轻艺”观念 中医学是中国传统文化的一部分，其发展一直受到“罢黜百家，独尊儒术”思想的禁锢，源远流长的中国传统文化在思维上重视“形而上”的研讨，而忽视“形而下”的探求，造成了“重道轻艺”的不良倾向。2.3 影响中医发展的教育因素

2.3.1 传承教育的局限性 传统中医学术的继承主要靠师传、私塾、自学等方式，使人们局限在一个狭小的圈子内，加之医家各承爱技，秘而不传，导致一些实践医学得不到继承和发展，中医许多成功的经验，往往只属于个人，很难成为医学界共同掌握的技术。

2.3.2 中医教育西化近几十年来，中医院校培养真正的中医不多，中医科研上有成就者很少，名中医更是罕见，根本原因是中医教育西化，传统中医文化与中医技能被轻视、被遗忘、被丢失。进校后外语是硬要求，古汉语训练不严格，导致许多学生基本上看不懂中医古籍著作，多数人没有认真读过、也读不懂《黄帝内经》等中医经典。许多中医药硕士、博士生 学习研究的不再是中医药领域，不是在中医理论基础及临床诊疗水平上加强与提高，而是按照西医培养的要求重仪器、重实验。学校要求硕士做到细胞水平、博士做到分子水平才能毕业。中医教育西化，严重影响了这些起传承作用研究生的中医药职业观念［1］。

2.3.3 现代教育缺乏优势比较和解说 中、西医药学两大学术体系全然不同：中医药学是以中国传统文化为根基，主要根据系统模型及形象思维、辩证逻辑等方法构建并形成理论体系，其医理深奥、玄秘而较难理解；西医的理论体系则是依据于近代自然科学的发展，根据解剖分析、实验研究的成果而构架完成，直观明了，易于接受。这两种体系的课程并存设置而未能进行合理的优势比较和解说，容易造成中医院校的学生对两大医学体系思想方法和观念上的对抗与冲突，出现不同程度的“西化”倾向，对培养中医药人才带来负面影响［9］。2.4 影响中医发展的经济原因

2.4.1 中医医疗项目价格偏低 据对全国102所中医医院现在执行的国家公布的97项中医医疗项目价格的调查，在 计算 出了成本的54个项目中，有40项处于亏本状态，亏损项目将近3/4。经济杠杆的制约使相当多的中医院不得不放弃中医特色和优势而大量开展收费较高、见效益较快的现代医学检查、治疗和手术，或过度开展特需服务，以补偿中医服务的亏损。目前约有1/3的县级中医院连生存问题都没能解决好，一味要求它们只能发展价格低廉的中医，无论对事业发展还是病人需要，都是不现实的［2］。

中医药发展存在的问题 篇7

随着山西省经济增长及居民收入水平不断提高, 山西省医药市场的规模不断扩大。一批有实力的医药企业如国药集团山西有限公司、国药控股山西有限公司、华润山西医药有限公司、九州通医药有限公司等企业都在积极开拓医药物流市场。虽然目前山西省第三方医药物流发展水平较低, 但随着山西省医药行业发展不断深化, 尤其是新版《药品经营质量管理规范》 (GSP) 的出台实施, 确定了供应链管理的新思路, 强调对医药商品储存、运输等医药流通环节的风险控制。医药物流专业化标准的提升, 商流与物流有效分离, 服务和经营的有效分离, 提供专业服务的第三方医药物流必将有巨大的发展前景。

1 山西省发展第三方医药物流的意义

山西省医药物流产业总量不大, 规模化现代物流企业少, 资金投入不足, 现代化管理水平较低, 创新基础薄弱。大部分医药物流企业配送网络单一, 分布不合理, 没有从第三方物流系统规划的角度设计。医药物流信息化建设落后, 企业没有利用信息化提高效率。许多医药物流企业流通环节多, 每个环节需要的人力多, 配送时间长, 安全隐患多, 技术监控难, 经营成本高, 现代物流和电子商务推广应用明显滞后。物流服务业与医药产业有机融合、相互促进不够, 成为长期制约山西省医药产业发展的瓶颈[1]。

2 山西省发展第三方医药物流存在的问题

2.1 第三方物流企业对药品安全性和质量管理不够专业

第三方物流所具备的医药专业化能力不足, 会给药品安全造成许多隐患, 也给委托方造成许多潜在的企业风险。而且第三方物流在经营过程中本着降低成本、提高效率的原则, 如果第三方物流对药品的安全性和质量管理把关不严, 难免成为假药劣药进入市场的一个途径, 使药品物流环节的安全受到挑战[2]。

2.2 跨国公司进入医药物流领域加剧了行业竞争

我国向外资开放医药流通领域后, UPS (联合包裹速递服务公司) 、DHL (敦豪快递) 等物流业巨头以及跨国制药巨头相继在国内成立医药物流中心, 意图在潜力巨大的医药专业第三方物流占据一席之地。我国医药流通企业在规模、技术创新和企业管理方面都与跨国公司有着巨大的差距。而医药物流的高价值、高准入条件、高技术含量, 对信息系统和物流管理等高专业要求, 使跨国巨头在与国内医药物流企业竞争时有明显优势。

2.3 第三方物流企业缺少高素质的医药专业人才

第三方医药物流因行业的特殊性和专业性, 需要的是既懂医学知识, 又精通物流管理的专业性人才。目前大部分第三方医药物流企业的员工虽然掌握现代物流操作技能, 但是缺乏专业的医药知识, 难以从顾客的需求角度出发, 服务好顾客。

3 山西省第三方医药物流发展策略

3.1 规范化管理第三方医药物流企业

严格要求第三方医药物流企业按照新版《药品经营质量管理规范》 (GSP) 提升企业经营标准和要求, 以成本和效率为导向, 实行分级管理, 加强企业物流服务能力, 在保障药品质量的同时, 提高市场准入门槛。第三方医药物流企业应当为医药行业客户提供专业和高效的医药物流解决方案, 建立专业药品运输能力, 为客户提供全程监控等定制化的产品和服务[3]。

3.2 培育壮大本地第三方医药物流企业

山西省应加大对物流企业兼并重组的政策支持力度, 建立大型医药物流产业园区和专业第三方医药物流中心。引导大型物流企业整合, 形成一批主营业务突出、核心竞争力强的现代化大型物流集团。以现代物流理念和技术对物流业务进行流程再造, 提升供应链整体效益, 增强第三方物流企业的核心竞争力。第三方医药物流企业要定位清晰, 成为省内终端客户的内部医药物流系统开发商、内部管理系统维护商、内部医药物流流程优化商;成为省内医药流通企业的质量管理部、仓储部和物流部。第三方医药物流企业要避免和一般物流企业的正面竞争, 还要避免和一般的医药流通企业竞争。

3.3 加强第三方医药物流人才队伍建设

建立医药流通行业人才培训机制, 支持和鼓励医药流通领域职业培训和继续教育, 形成多层次人才培养与职业教育体系, 为第三方医药物流企业培养专业的医药物流管理人才和操作人员, 建立人才激励与约束机制。鼓励大专院校、研究院所、大型医药流通企业加强现代医药流通理论研究与创新, 拓展人才、技术、管理、理念的交流合作。在培养专业人才的同时, 还需要加强对在职人员进行职业教育, 以加强对现有物流人员培训的方式来组建自己的人才队伍。

4 结语

通过第三方物流配送, 可以为各药品批发零售企业减轻成本压力, 规范药品仓储、管理、养护、配送等行为。同时, 监管部门可以借助配送企业先进完善的设施、严格规范的管理体系, 利用现代化、信息化的监管手段, 对上市流通的药品进行有效管控, 保证上市药品质量安全。山西省通过发展第三方医药物流, 可以促使药品流通企业提高企业效益, 优化行业资源配置, 提升药品流通管理服务水平, 促进优势企业做大做强。

参考文献

[1]尚茜苓, 景浩.我国第三方医药物流发展现状及对策研究[J].辽宁中医药大学学报, 2014, 16 (4) :213-215.

[2]王苹.医药物流的运作现状与存在问题及对策[J].中国医药导报, 2014, 11 (23) :132-135.

中医药发展存在的问题 篇8

【关键词】 中医；心血管患者；问题；对策

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.654 文章编号：1004-7484（2014）-03-1708-01

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组研究所涉及的研究对象是2010年6月——2012年6月期间，我院收治的100例心血管病患者，其中男性患者64例，女性患者36例；最大年龄82岁，最小年龄32岁，平均（58.69±6.31）岁；所有患者均经检查诊断为心血管病症，临床表现为头晕、头痛、昏迷、嗜睡、恶心、呕吐、乏力等。100例患者中有41例患有高血压症，15例心力衰竭，29例冠心病，其他15例。

1.2 方法 对100例入院接受治疗的患者进行详细的检查、诊断和对症治疗。并调查患者的日常用药情况，检查护士给药过程中的方法、剂量等。分析患者中存在的口服中药治疗问题，给处相应的解决对策。

1.3 统计学分析 本组研究采用SPSS13.0统计学软件进行数据的分析和处理，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。

2 结 果

经过调查分析，患者在采用口服中药治疗的过程中所存在的问题主要体现为以下几个方面。

①汤剂味道浓：本组中使用中药汤剂治疗心血管病的患者共15例，其中有5例患者存在服药问题，主要原因在于中药汤剂的药味问题。中药汤剂是讲药物如水煎服，不添加其他成分，对药物味道敏感的患者常会发生由于药味浓重而多加水或少服用的现象，影响药效发挥。

②药物质量问题：经调查，许多患者服药期间发现药物杂志问题，影响患者对药物治疗的信心和积极性。③携带不便：汤剂药物是液体药物，不能随身携带，忙于工或由于其他原因外出的患者不能及时用药。④不遵医嘱：许多患者由于缺乏对心血管疾病的认识和对中药治疗的理解，认为加用药剂就能获得更好的治疗效果，擅自加用药剂，或者在中药的煎制中不遵守药物的炮制时间和准则，也有患者只图方便，不遵守用药时间。⑤配伍问题：临床中用于心血管治疗的药物很多，均对病情具有一定的控制作用，但是药物的联合使用应严格遵守配伍原则，患者由于缺乏药学知识，或者医生的疏忽，护士的错拿等，造成患者用药配伍错误，影响药效的事件也时有发生。主要的用药配伍问题主要体现为β受体阻断剂与降糖药合用、ACEI与保钾利尿药联合应用、华法令与口服降糖药或甲状腺制剂或高剂量水杨酸盐类联合应用等。

3 对 策

针对部分对药味敏感患者中存在的中药汤剂药剂味道问题，可以采取使用中成药，在药剂中加入少许蔗糖服用。此外，也可以配合西药治疗，这样不但能够使患者少服用汤剂，而且中西药结合的方式也可以达到中药环节西药毒副作用和补充西药效短暂的问题。

对于药物质量问题，医院的工作人员应加强对药材质量的监管，不同的药品应分开存放，并使用专用的器皿抓取。对于不方便携带而导致的用药问题，可以改变中药服用的剂型，如滴丸、片剂等，或者按照每次服用的计量以塑料包装盛装。

不遵医嘱服用中药治疗心脑血管的主要原因是患者对心脑血管病的发病机制、病情发展状况等基本情况，以及对中药药理特点意识薄弱。为此，医生和护士在为患者治疗和护理的过程中，要加强对患者的健康教育，加大口服中药治疗心血管病的宣教，指明中药治疗的优势，使患者能够接受中药治疗，教会患者中药的炮制方法、使用剂量和用药禁忌等，使患者能够严格遵照医嘱服用药物。

对于中药治疗中出现的配伍问题对中药药效的影响，医生和护士应在治疗和护理中提高警惕性，严格尊重配伍原则。例如地尔硫卓、胺碘酮等于美托洛尔联合使用时，就会引发患者的心动过缓，所以在必要联用的情况下，应适当的减少美托洛尔的用量。再如，肝素、溶栓要与氯吡格雷联合使用时，会增加出血几率，所以在用药中药结合患者的病情和身体状况，酌情给药。此外，硝酸甘油和降压药的联合使用，会增强药物的降压效果，所以用药后应严密观察患者的临床反应情况，一旦发现反常症状，要及时采取对症措施展开积极治疗。

护士对药品名称、功效等地掌握情况也是影响患者服用中药治疗的一个关键因素。所以护理人员应加强自身的专科知识水平学习和专业能力的训练。医院在可以定期组织护士参加学习，使之能够熟悉的掌握药品名称、用法、剂量、药理作用、功效、服用半衰期和代谢过程中的相关事项等。

4 讨 论

口服中药是当前治疗心血管病的一种主要方式，随着心血管病症的普遍性，其治疗方式的增多，口服中药治疗心血管病种存在的用药知识不足、用药方式错误，配伍不当，错服等相关问题也随之增加。为此，针对心血管患者口服中药治疗中存在的问题，给与积极的解决对策，不但关乎心血管患者的健康和治疗，更有助于社会的稳定。

为了保证患者能够实现结合自身病症的对症治疗，和药效能够发挥到最高水平，保障患者的治疗后恢复，医师应正确的指导患者进行合理用药，不疏漏任何一个可能导致患者用药问题的环节，同时院方要加强对中药药品的管理，从药品来源、加工、调配、制剂等各个环节进行严格的科学的管理。此外，医务人员要严格的遵照中医药的理论知识以及现代化的研究成果正确的应用药物，并且在实践中不断的总结临床经验，保证患者合理用药。医务人员应该正式治疗中出现的药品不良反应，及时反馈信息，不漏报。一旦出现药物不良反应要及时采取相应的对症治疗，保证患者的安全治疗。临床医师或护士要注意提醒患者服用口服药的注意事项，对于记忆力较差的患者要做到多次反复提醒，以免发生药物过敏或事物禁忌等事件。

参考文献

[1] 孙颖.中药心血管病制剂的合理使用[J].黑龙江医药，2013，02：308-309.