预约病人健康教育问卷（精选10篇）
姓名 年龄 性别 文化程度
一、知识类（单选题）
1、（）是冠心病、脑卒中、呼吸道疾病及情绪抑郁的高发期。A、夏天 B、秋天 C、冬天 D一年四季
2、中老年糖尿病患者不要在（）时进行运动。
A、清晨空腹 B、晚餐以后 C、临睡前 D、不清楚
3、正常成人在安静时的脉搏，每分钟为（）次。
A、40—80次 B、80—120次 C、60—100次 D、不清楚
4、盐不能摄入过量，每人每天应摄入的食盐量应控制在（）克以内，盐的摄入量越多，尿中的钙排出量越大，极容易发生骨质疏松甚至骨折。
A、8克 B、6克 C、7克 D、9克
5、下列哪种说法符合健康的定义（）。
A、身体强壮没有疾病 B、吃得好睡得香
C、身体无病，心理正常 D、身体无病，心理正常，社会适应能力好
二、行为类（单选题）
1、你平时经常吃腌制食品吗（）？
A、是 B、否
2、下列行为中，对高血压病人康复有害的是（）
A、保证充足的睡眠 B、保持大便通畅
C、血压一降就可以自行停药 D、吃清淡少盐的饮食
3、你坚持定期测量血压吗（）？
A、是 B否
4、家庭用药要绷紧“安全用药“的弦，选用药品时你是否注意（OTC）标志（）
A、是 B、否 C、不清楚
5、下列有关糖尿病控制与康复的说法中，错误的是（）
A、按照医嘱严格控制饮食 B、注意个人卫生
C、适量参加运动 D、血糖和尿糖经治疗下降后可以停药
6、需要医疗救助时拨打（）急救电话。
A、110 B、120 C、119 D、122
7、测量血压时是应该在安静、温度适当的环境里休息5—10分钟，放松心情，取坐位，上臂裸露，肘部位于心脏水平（）
A、是 B、否 C、不清楚
8、你会测量腋下体温吗（）？
A、会 B、不会 C、会一点点
9、家庭高血压急症，一时不能送医院，应该使用“心痛定“药物舌下含服（）
A、是 B、否 C、不清楚
10、医生、护士有没有告诉您在配合治疗上以及生活起居、饮食上应注意什么？你照做了吗（）
A、告诉了，照做 B、没告诉，不知道 C、告诉了，没照做
调查者： 调查日期： 年 月 日
住院病人、家属健康知识调查问卷2（外科部分）
姓名 年龄 性别 文化程度
一、知识类（多选题）
1、出现较大、较深的伤口，在去医院之前可以采用的急救止血方法是（）。
A、简单包扎止血；B、指压止血；C、加压包扎止血；D、不知道。
2、对乳腺癌术后出院病人健康指导，最重要的是（）。
A.继续功能锻炼 B.加强营养 C.经常自查
D.参加体育活动 E.5年内避免妊娠
3、正常成人在安静时的脉搏，每分钟为（）次。
A、40—80次 B、80—120次 C、60—100次 D、不清楚
4、社区康复是以（）为基础开展残疾人康复服务的工作形式和途径？
A 社区和医疗机构 B 家庭和医疗机构
C社区和家庭
5、白内障治疗的最佳方法是（）。
A 药物治疗 B 手术治疗 C 诊断治疗 D 辅助器具
6、下列哪种说法符合健康的定义（）。
A、身体强壮没有疾病 B、吃得好睡得香
C、身体无病，心理正常 D、身体无病，心理正常，社会适应能力好
7、目前肝癌早期宜采用哪一种治疗为主（）。
A.放射治疗 B.化学治疗 C.手术治疗 D.中医中药 E.免疫疗法
二、行为类（单选题）
1、家庭用药要绷紧“安全用药“的弦，选用药品时你是否注意（OTC）标志（）
A、是 B、否 C、不清楚
2、需要医疗救助时拨打（）急救电话。
A、110 B、120 C、119 D、122
3、你会测量腋下体温吗（）？
A、会 B、不会 C、会一点点
4、家庭高血压急症，一时不能送医院，应该使用“心痛定“药物舌下含服（）
A、是 B、否 C、不清楚
5、医生、护士有没有告诉您在配合治疗上以及生活起居、饮食上应注意什么？你照做了吗（）
A、告诉了，照做 B、没告诉，不知道 C、告诉了，没照做
调查者： 调查日期： 年 月 日
住院病人、家属健康知识调查问卷3（传染病科部分）
姓名 年龄 性别 文化程度 请在下列问答中选择正确的在上面打“√”。
1、肺结核病主要通过哪种途径传播？
① 日常生活接触传染 ②咳嗽、咳痰等飞沫传播
③吃饭、就餐时碗筷等传播 ④其他 ⑤不知道
2、现代预防结核病最主要的方法是？
① 接种卡介苗 ② 隔离病人 ③ 治疗传染性肺结核病人 ④ 戴口罩等个人防护 ⑤不知道
3、连续咳嗽、咳痰3周以上（或痰中带血）就应该怀疑可能得了肺结核
①是 ②否 ③不知道
4、国家对哪些肺结核病人实行减免政策
①所有的肺结核病人 ②经济有困难的结核病病人 ③对传染性的和新发现的结核病病人 ④不清楚
5、结核病病人在哪里检查和治疗才能享受免费政策？
①当地乡镇（街道）卫生院（医务室）②县级及县级以上综合性医院 ③当地政府或民政部门 ④当地疾病控制中心（防疫站）⑤不知道
6、哪种肺结核病病人具有传染性，也就是说有可能传染给其他人
①咳嗽、咳痰的病人 ②痰中能查到结核杆菌的病人 ③所有的肺结核病人 ④咳血的病人 ⑤不知道
7、一般肺结核病人经过正规药物治疗多长时间后就可以参加正常的社会活动。
①2－3个星期 ②3个星期－半年 ③半年－1年
④1年以上 ⑤不知道
8、怎样治愈肺结核病？
① 全程中西医结合 ②全程正规化疗 ③西药和保健药品
④ 西药治疗、卧床休息 ⑤不知道
9、肺结核病人在治疗期间，病人如果症状消失，是否还须继续服药？
① 是 ②否 ③不知道
10、肺结核病人服药治疗通常需要几个月时间？
①1-2个月 ②2-3个月 ③4-5个月 ④6-8个月 调查者： 调查日期： 年 月 日
住院病人、家属健康知识调查问卷4（妇幼保健部分）
姓名 年龄 性别 文化程度
一、知识类：判断题，请在（）打“√“或打“×”。
1、怀孕期间孕妇吃得越多，营养就越好，胎儿长得越好（）。
2、孕期补钙首选骨头汤（）。
3、晒太阳可以促进钙的吸收（）。
4、孕期为补充维生素就要多吃水果（）。
5、妊娠期血色素低于100克/升，为缺铁性贫血（）。
6、只有糖尿病家族史的孕妇才可能患妊娠期糖尿病（）。
7、孕期皮肤瘙痒是胎气，没关系（）。
8、胎动12小时少于10次是胎儿宫内缺氧的信号（）。
9、严重妊娠期牙周病会引起胎儿早产（）。
10、孩子出生后应在24小时内接种乙肝疫苗和卡介苗。如母亲乙肝表面抗原阳性，婴儿出生后24小时内接种10微克以上乙肝疫苗，并同时注射乙肝免疫球蛋白100单位，以达到母婴阻断作用（）。
二、行为类：判断题，请在（）打“√“或打“×”。
1、妇女怀孕后及时去医院体检，孕期体检至少5次以上（）。
2、胎教就是给宝宝听听音乐、说说话（）。
3、孕期生病绝不能服药（）。
4、孕期出现下肢水肿，一夜不消退就要去医院就诊（）。
5、孕期不能过性生活（）。
6、孩子出生后应尽早开始母乳喂养，5个月可合理添加辅食（）。
7、促进乳汁分泌的最重要方法是宝宝勤吮乳房（）。
8、初乳胜过抗生素，不要浪费（）。
9、孕妇发生破水应立即送医院（）。
10、选择剖宫产，产妇痛苦少（）。
加强出院患者健康教育和随访预约管理，是住院诊疗业务的延续，是提高诊疗质量，实施人性化临床医疗服务的社会性服务工作，体现了新医学模式和现代人文关怀，也是医院留住稳定的资源，确保可持续发展后劲的潜移默化工作。
一、工作成效：
1、此项工作，本院着力从两个方面实现，其一，建立在“服务立院”理念基础上的临床医疗延伸服务，把此项任务分配给临床医师来完成，尤其是高年资住院医师、临床专家，有较大且稳定的顾客群，主要通过在院期间的沟通交流、下达诊疗医嘱和出院医嘱来实现对患者的健康教育，也容易做好此项工作。其二，专门设立服务中心，临床医师把出院患者信息传统给服务中心，作为医院市场开发与营销策略来实现。
2、本院建院八年多来一直不遗余力地做好此项工作，也受到了可喜的成效，为医院可持续发展和成长壮大发挥了功不可没的作用，尤其是医院周边社区庞大的老年患病群体，对本院有较好地信誉与依从性，从多次住院率科看出。3、2013年至2015年4月通过临床医师电话随访预约的患者共 例，通过服务中心电话随访预约的患者共 例，重返住院率估计占总住院病人的30%左右。
二、存在问题、难点和困惑：
1、医师服务理念不强，“医不叩门”的传统理念残余尚存，没有把传统的医护关系上升至利益相关和朋友关系的高度来对待。
2、住院部人力资源配置紧张，医师平时工作忙，对此应付不过来也是不争的事实。
3、沟通技巧和方式差，一旦效果不好或碰了钉子便偃旗息鼓。
4、满足于一般的电话询问，形式已经显得单调和落后，不足以体现现代新型人际关系理论指导下的医患关系。
5、患者回应的认识误区，误以为医院是在骗钱，甚至认为是在诅咒自己患病，尤其是问到的亲人已经亡故，更是一听便光火（俗话说和谁都可以说再见，千万不要和医生与火葬工说再见)。
三、持续改进措施：
1、临床医师一定要更新观念，提倡换位思考，要把患者当亲人和知心朋友，而不仅仅是服务对象，和他们建立亲密无间的信赖和依存关系。
2、患者在院期间，在沟通交流时应该明确表示，我是您的医生，愿意竭诚为您的疾病康复服务，哪怕您离开了我们医院，我将经常问候和随访您，给您以指导和帮助，您同意吗？不怕打扰吗？
3、更新随访预约方式，如发出信函、互联网交流、赠送图文并茂的通俗易懂的健康教育宣传资料卡和医院（医师）名片、定期邀请患者召开健康教育和医院服务座谈会（医患派对）等新颖的患者容易接受的方式。
4、上门随访服务（包括上门免费检查部分生理病理指标，进行个性化的慢性病维持治疗用药方案评估与修订和健康教育服务指导）。
5、医师与专职从事健康教育与愉悦随访的工作人员要不断学习新知识、新理论，如现代临床医学新进展、心理学、行为科学、人际关系学，不断拓宽知识面，获得新的交流技巧，学会评估服务对象的心理类型、经济文化水平和可接受服务的依从度，再有的放矢地进行工作，优化健康教育和预约随访效果。
6、其他尚可探索应用的体现人文关怀的方法。
健康教育问卷调查总结【简短】
为及时了解居民健康知识状况，我们采用统一问卷的方式，对本辖区内90名居民，年龄段在18—60之间的人员进行了健康教育知识的抽查测试，现将调查结果报告如下：
本次抽查中，男性45名，女性45名。我们共制作健康知识题目300道，其中273道回答正确，对健康知识知晓率为90%，同比去年同期增长7%。
1．从本次调查的结果来看，在健康知识知晓率方面，我们近一年来所开展的健康教育工作还是收到了显著成效的。因此，我们还要继续加大宣传教育力度，保持成果，再接再励。
2．在健康知识方面，我们此次调查中涉及十项知识。数据显示居民对营养素、不良习惯可能导致的高血压、酗酒危害、引发糖尿病原因、儿童计划免疫和预防接种方面的知识掌握得相对比较好。与去年同期相比对艾滋病的传播途径方面的知识掌握情况增长了23%，这说明专业化的宣传和教育是有一定效果的。但在食用碘盐的好处和蚊虫叮咬可传能传播的疾病方面，居民的意识还是比较淡薄。从中也可以看出，我们在这方面的工作还存在不足，在下一阶段的健康教育中要侧重加强此方面的教育宣传，增加工作力度，使居民尽快的掌握这方面的知识。
3.在健康行为方面，其中对不良的饮食习惯、抽烟喝酒的问题上，有81%为男性，其中高中文化的占22%，高中以下文化程度的占70%，其它的占8%。可见教育程度对良好健康行为养成是一有定关系的。饮食习惯方面的不良行为人员中女性表现为偏爱甜食和零食，男性主要表现在吃青菜较少，大鱼大肉较多。
健康教育问卷调查总结【精选】
本问卷主要综合考察学生对健康理论知识和行为的了解，考察学生健康行为的方法和理念。题目表述规范、问卷容量恰当、覆盖面的合理性，材料选取严谨科学，是学生健康教育的水平测试。
本试题主要考察健康理论知识和行为的一些基本理念。分为健康知识和健康行为两大部分。设计到了读书、写字、生活中的健康卫生。穿插了一些健康教育的基本内容，突出对生活中的行为的理解的考察。体现了健康对学生知识与技能、过程与方法、情感态度与价值观的三维目标。考点分布均匀，对学生的健康教育的学习发展作定量的评价。
问卷类型型有判断题，分为健康知识和健康行为两大部分。题型比例合理性，问卷面设计特点是知识跨度比较大。
第一部分。健康知识部分，只有极个别的学生不符合要求外，大部分学生都能了解基本的健康常识。
第二部分。健康行为部分。问卷调查之前，提醒学生要按自己平日里的行为回答。部分学生能养成刷牙的习惯，能
正确的选择牙膏、牙刷，但在采取刷牙的方式上问题比较多。大部分学生能养成定吃饭的习惯，不随手扔垃圾的习惯。但对看书的习惯、喝水的习惯和保持手干净的习惯方面表现不是很好，有待加强。
从问卷的情况中，可以看出学生的健康教育接受的不少，但是在能按要求做到的却不是很多。提示了今后健康教育尽量多进行，促进学生在生活中和学习过程中掌握到更多的健康理论知识。行为形成习惯，习惯决定品质，品质决定命运。我们在教育实践中，就要以多种有效的方式来帮助小学生养成良好的行为习惯。从细节抓起，从现在做起，扎实有效地进行学生文明习惯养成教育。
《小女孩的秘密》活动问卷调查报告在每一个人的成长过程中，总是存在着这样或那样的困惑，年幼的孩子们总渴望打开知识的天窗去探个究竟，而知识的缺乏不能让她们明白所有事情的真理。这时候就需要有人为她们指导知识的真理和指引前进的道路。
为了进一步贯彻爱心庄园社工科服务儿童、帮助儿童的精神，认真落实以心以爱，服务儿童的思想，帮助他们健康快乐的成长，解决孩子们在学习、生活中遇到的困惑，以及加强小女孩对自己的认同度，爱心庄园社工科继十月份小组活动后圆满结束后，又于二零一二年十一月十一日对二、三、四、五年级的女孩子进行《小女孩的秘密》活动问卷调查，调查结果如下：
1.问卷调查中有四个小女孩（占九分之一）不知道自己是从哪里来的，误认为自己是路边捡来的，剩余的都知道自己是妈妈生的。其实认为自己是从路边捡来的，这是上个世纪比较常见的现象，现在几乎没有谁再会把自己的小孩丢弃在路边。我想这些小朋友或许是不知道自己的爸爸妈妈是谁，认为自己是没有人疼爱的，心里比较自卑；或者真的是因知识和见闻的有限而不知道自己是从哪里来的。无论是哪一种情况，对于她们生命的由来，我们应该引导她们，让其清楚的知道自己的生命是自己爸爸妈妈给予的。
2.有三个小女孩对自己是女孩这样的性别感到不满意，对自己的性别不能接纳，剩下的都对自己是女孩感到满意。我想不满意这样的小女孩在很小的时候受到了别人的歧视，比如说爷爷奶奶不喜欢女孩，而喜欢男孩；或者说是因为在学习生活中受到男孩子的欺负、或崇拜某一个男孩，而希望自己像男孩那样强壮，勇敢
之类的。对自己不能认同的小女孩，很需要我们社工同志对其引导，只有自己喜欢自己、自己接纳自己了，才会更有信心、更有动力去生活和学习
3.对于第三个问题是开放式的问题，让孩子们自由写，可能是因为孩子还太小了吧，很多小孩子不能理解是什么意思，当社工调查员耐心的给她们讲是什么意思，应该怎么写后，她们的答案也只是很肤浅的，比如美丽、温柔，长头发或者是认为没有，这就表明我们以后活动的重要性了；有的甚至还是没有理解，就直接没有写这一栏。可能是我们设计时没有考虑得周到，没有想到这些小女孩还很小，不能理解是什么意思，不知道怎么填写，让她们无从下手，设置开放式的问题对于这样的年纪不合适。我们吸取经验，会在在以后的活动中改进。
4.有两个小朋友认为青春期是九岁至十三岁，占十一分之一；有三个小朋友认为，青春期是八岁至十六岁；约占七分之一；而有两个小朋友，对于她们来说，青春期是六岁至十二岁；剩下的十五个小朋友则知道青春期是从十一岁到十八岁。由此可见，我们需要加强对这些小朋友讲解生命的前期历程，增加其基本知识的积累。
5.对于第五个问题，什么是性侵犯，虽然说是一个比较严肃的问题，在现行的社会下，有很多小女孩在独自一个人的时候，受到了性侵犯这样的案列，所以作为一个女孩子，应该让她们知道这些知识，这样才能更好的保护自己。而在我们的问卷中，只有六个小朋友知道什么是性侵犯，占总的百分之二十几，对于她们这个年龄来说，不知道这个问题是很正常的现象，这恰恰证明了我们活动的必要性。让她们尽早知道什么是性侵犯，以后再学习生活中才能有效的保护自己，让自己健康快乐的成长。
6.在本次问卷调查中，她们都很清楚的知道，对于一个女孩子来说，自我保护的方式有禁止男性抚摸自己身体的特殊部位，外出的时候不要去偏僻的地方，避免单独和男生相处；但是认识不全面，只认识到其中的一点，只有六个小朋友把这三点都认识到了，而对于第四个答案，和前面第三的问题一样，对于这样的年龄设置开放式的问题不合适。
7.有一半的小女孩在自己的成长过程中，遇到了身体发育方面的困惑；有六个小女孩和男孩相处时遇到了困惑，而剩下的选了第三个答案——其他方面，而具体的情况却不愿填写。在一个人的成长过程中总会遇到不同的困惑，需要大人们的引导。加强对小女孩对自己身体在不同年龄阶段的了解，学会怎样和一个男孩大方、得体的相处，我们社工除了再上班的时间，另外日常也要多花些时间和他们的沟通，给她们讲一些日常的小知识。
8.我们人生成长过程中，谁都会遇到烦恼，这时，我们总需要向别人倾诉，或希望倾诉后能得到其帮助，解决困难的办法。当自己感到很烦时，有四个小朋友愿意将自己的烦恼告诉自己的老师，让他们来帮助解决；有七个小朋友会将自己的烦恼告诉给我们社工姐姐，她们认为我们社工姐姐对她们很好，会很有耐心的解答；有四个小朋友则愿意将自己的烦恼告诉给自己的亲人，其中有两个小朋友认为亲人不在时，我谁也不说，可能是因为在她们看来亲人比较信任一些；剩下的则是好朋友、社工姐姐，老师都可以告诉。只要愿意将自己的烦恼说出来，就说明它们还是愿意把自己的心事和别人分享的。不管是老师、亲人还是好朋友、社工姐姐，在他们给我们讲诉烦恼事的时候，千万不要感到讨厌、惊讶之类的，要耐心、细心的倾听和解答。
7.对于我们最后一个小组活动时，要发放礼品，其中有六个小朋友想要得到我们
被调查人的基本情况：（单项选择题）
1、您的性别：口男口女
2、您的年龄：□51~60岁□60岁~70岁□70岁~80岁□80岁以上
3、您的文化程度：口小学及以下口初中口高中（含中专）
1、你获知国家大事、党的方针、政策、形势途征（来源）是（多项选择题）：口看电视 口听广播口看报纸口听别人说
2、你平时的休闲娱乐内容有（多项选择题）：口看书口看电视口喝茶聊天口看电视口学习口搓麻将口 种花养草口带孩子
3、你平时的养生保健活动有（多项选择题）； 口跑步 口做老年操口 散步口唱歌口跳舞口垂钓口什么都没
4、你平时最烦的是（多项选择题）： 口子女不孝口物质生活难保口精神生活空虚口想活动无合适地方口想学习但没人教
5、你对现在生活愉快（满意）程度的认定： 口满意 口 基本 满意口 不满意
6、在本居住小区内举办老年人养生保健、疾病预防、政策形势等讲座时，你的态度是：口 会积极去参加口 没事时去参加口无所谓口不去
7、您希望老年学校开设的培训与讲座（多项选择题）
8、健康类：（多项选择题）□卫生知识□老年人常见疾病预防及家庭药物常识□安全与急救□营养与保健□老年养生保健□心理健康教育□其它
9、休闲娱乐类：（多项选择题）□健身舞（操）□戏曲□器乐□声乐□花草种植培训□书法绘画□工艺品制作□手工编织□其它
10、市民素质教育类：□社交与礼仪□老年人相关权益法律培训□其它
11、家庭教育类：（多项选择题）□教子方法□孩子学习习惯培养□儿童智力开发□亲子活动教育□其它
12、你希望讲座培训时间安排在：□上午□下午
13、你希望健身运动（操、舞）培训时间安排在：□早晨 □晚上 □上午□下午
14、你是否为本老年教育学校的发展作贡献，愿意作一名社区教育志愿者？□是□否
编号： 各位朋友：
谢谢您对我们工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。再一次谢谢您的理解和支持。(备注：成人即年龄18周岁以上的人)
第一部分基本情况
一、个人基本情况
1.姓名：2.性别：①男； ②女。
3.出生日期：年月日（①阳历②阴历）;年龄（周岁）：岁
4.身高：cm体重：kg
5.民族：①汉族；②少数民族（具体民族是：）。
6.目前的职业：
①专业技术人员；②商业、服务业人员；③农业生产人员；④单位负责人；⑤办事人员和有关人员；⑥生产、运输设备操作人员及有关人员；⑦军人;⑧离、退休人员；⑨学生；⑩其他。
7.文化程度：
①硕士及以上；②本科；③专科；④高中、中专；⑤初中及以下。
8.婚姻状况：
①未婚；②已婚；③丧偶；④离异。
9.去年您家人均收入是多少元：
①2000以下；②2000～5000；③5000～8000； ④8000～
10000；⑤10000以上。
10.您参加的医疗保险（可多选）：
①社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡）；②商业保险（指个人在保险公司购买）；③公费；④自费。
11.您家里常住人口数：人；您家的住房面积有多大:M，平均:M/人。
12.家庭住址：省市区（乡、镇）街道（村）。
13.联系电话：，电子邮箱
二、健康史
14.近半年来，您感觉压力大吗？
①没什么压力 ②一般 ③大 ④快要崩溃。
15.您近期有情绪低落或忧郁等情况吗？
①完全没有 ②偶尔有 ③时有时无 ④经常有 ⑸一直。
16.您近期精神睡眠状况：①良好 ②一般 ③差 ④很差。
17.近期有没有出现过以下症状？【多选】
①腰酸背痛 ②腿痛 ③脱发 ④胸闷、胸痛 ⑤心慌心悸
⑥腹痛腹泻 ⑦口腔溃疡 ⑧咽喉肿痛 ⑨感冒 ⑩发烧 ⑾咳嗽 ⑿头痛 ⒀眼痛。
18.您是否经常发生下列症状？【多选】
①流涕 ②鼻痒 ③鼻腔干燥 ④打喷嚏 ⑤鼻塞 ⑥皮肤干燥 ⑦皮肤瘙痒 ⑧咽痒 ⑨多痰 ⑩皮肤红肿 ⑾咳嗽 ⑿喘息。
19.您的视力情况如何？
①深度近视，离了眼镜是半盲 ②中度近视，能少用眼镜 ③轻度近视，基本不用眼镜 ⑷没有近视，视力很好。
20.既往疾病史：①无②有（注明何种疾病，服用何种药物）。
221.家族中有其他成员也患有该疾病：①无②有。
22.家族中有无遗传性疾病：①无②有（注明何种疾病）与被调查者的关系（）。
第二部分健康知识知晓和行为形成情况
23、您认为健康的标准是：
①身体没有病；②身体健康、心理健康、良好的社会适应能力；③不胖不瘦，身体强壮；④能吃能睡无大病；⑤不知道。
24、您认为健康的生活方式包括哪些内容（可多选）：
①戒烟、限酒；②平衡膳食；③心胸开阔；④多吃保健品、营养品；⑤控制体重；⑥多吃多睡；⑦少静多动；⑧不清楚。
25、饮酒有什么害处（可多选）：
①饮酒害处不大；②引起酒精中毒；③会增加患肝硬化、消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险；④导致意外伤害；⑤不清楚。
26、您对吸烟的态度：
①有害健康；②少吸无妨；③应酬必须；④害人害己；⑤不清楚。
27、吸烟有什么害处（可多选）：
①吸烟害处不大；②会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险；③会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。④会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险；⑤不清楚。
28、您平均每天的饮酒量：
①从不饮酒；②偶尔饮酒； ③平均每日2两以下；④平均每日2两～5两；⑤平均每日5两～1斤；⑥平均每日1斤及以上。
29、您平均每天的吸烟量：
①从不吸烟；②偶尔吸烟；③1～4只；④5～9只；⑤10～
19只；⑥20只及以上。
30、你有以下哪些生活方式?（可多选）：
①喜好烟酒；②吃得比较咸；③吃得比较油腻；④不控制体重；⑤生活过度紧张；⑥情绪波动大；⑦作息时间不规律；⑧甜食吃得多；⑨不吃早餐；⑩无上述生活方式。
31、您主动参加体检的次数：
①每年2次或以上； ②每年1次； ③每2年1次；④偶尔体检； ⑤从未参加过体检。
32、你每周运动的次数：
①>5次；②3～5次；③<3次。
33、你每次运动的时间（分钟）：
①1小时以上；②30～60分钟；③10～29分钟；④从不运动。
第三部分对健康教育工作的意见
34.您认为开展健康教育有必要吗？
①很有必要；②有必要；③意义不大；④完全没必要。
35.您所在社区是否开展过健康教育宣传活动：（如果选择否，请跳过第36题）
①是；②否。
36.您是否参加社区开展的健康宣传活动：
①经常参加；②偶尔参加； ③不参加。
37.您目前所知道的健康基本知识最主要是从哪种渠道获得的（可多选）：
①广播电视；②报刊、杂志；③健康知识讲座；④健康工作人员及医生；⑤墙报、专栏；⑥健康教育资料（如健康教育处方）；⑦电话或互连网络；⑧他人告诉的；⑨手机短信；⑩其他途径。
38.您最希望在社区健康教育活动中学到什么知识（可多选）：
①日常生活保健知识； ②传染病防治知识；③常见慢性病预防知识；④体育锻炼常识； ⑤医疗急救常识；⑥心理健康常识； ⑦其他。
39.您认为在社区健康教育活动中哪种宣传方式最合适（可多选）：
①健康咨询；②专题讲座；③专家义诊； ④面对面口头交流；
⑤小组座谈或互动； ⑥其他。
40、您认为目前影响成人健康的主要问题是（可多选）：
①环境卫生问题；②生活习惯问题； ③卫生知识缺乏； ④慢性病的管理； ⑤健康指导问题； ⑥其他。
41.您认为所在社区健康教育需要改进的主要问题是（可多选）：
①宣传不到位； ②内容不合适； ③形式化； ④；其他
42.您对于所在社区健康教育工作还有哪些意见：。
最后请您再检查一下有没有漏填。
再次感谢您的支持！
尊敬的家长：您好！
为了了解农村家庭教育状况，为我们的教育提供必要的帮助，希望您如实填写本问卷。我们的问卷采取匿名制，个人信息绝对保密。您的意见将成为我们研究农村家庭教育状况的重要依据。
请在您认为合适的选项上打“√”，或在横线上填上符合您情况的内容。衷心感谢您的参与和配合！
1.您家里的学费负担情况（）
（A）负担很重，不能支付，需借款读书。
（B）能支付学费，但占家里收入的比例大。
（C）能支付学费，占家里收入比例小
2.您的家庭总经济收入是：（）
（A）20000元以下（B）20000----40000元（C）40000---60000 元（D）60000元以上
3.您的家庭主要经济来源为（）
（A）家庭种植业（B）家庭牧业（C）外出打工（D）商业经营
4.您的文化程度是＿＿，您认为文化程度对你的收入是否有影响（）
（A）毫无影响（B）有一定的影响（C）很有关系
5.目前您最关心的教育问题是（）
（A）学校的教学环境（B）教师素质（C）学费（D）教育体制改革
6.政府对教育的投资情况您了解吗？（）
（A）很清楚（B）了解一些（C）完全不知道
7.假如您的孩子成绩优秀，而家里钱不够，您会怎么办？（）
（A）借款贷款供他（她）读书
（B）变卖东西供他（她）读书
（C）只好让他（她）退学
8．您认为你孩子的学习成绩如何（）
（A）令人满意（B）可以接受（C）成绩欠佳（D）无所谓
9.您怎样看待读书（）
（A）读书是最好的出路，多读书才能多赚钱。
（B）只要能赚钱，不必多读书。
（C）读书关系到孩子的人生幸福，赚钱倒是次要的。
此次问卷调查共向有孩子上学的家庭发放问卷200份，有效回收176份。达到了问卷调查要求的有效回收率。
调查结果(单位：%)：
问题1.A选项2.27B选项20.45C选项77.27
问题2.A选项6.25B选项34.66C选项47.73D选项11.36 问题3.A选项48.86B选项6.25C选项32.39D选项12.5
问题4.小学及以下文化55.11初中文化31.25高中11.93大学及以上1.7A选项4.55B选项38.07C选项57.39
问题5.A选项25.57B选项38.07C选项33.52D选项2.84 问题6.A选项9.66B
问题7.A选项11.36B
问题8.A选项21.02B
问题9.A选项50.57B
感恩——人生成长的必修课。感恩生命，珍惜拥有的幸福；感恩亲情，回味扶持的快乐；感恩师友，表达真挚的谢意；感恩生活，丰富人生的阅历；感恩经典，传达永恒的希冀；感恩自然，营造和谐天地；感恩社会，传达爱心的火把；感恩世界，创造美好的未来。
一、活动目的：
围绕感恩主题，结合实际，“感谢父母养育我”、“感谢老师教育我”、“感谢他人帮助我”三个块入手，开展感恩教育活动，教育学生感恩生命、感恩父母、感恩师表、感恩革命前辈，懂亲情、知友情、感恩情，孝行为本、励志报国。
二、活动内容：
1、会前调查问卷的发放及收回。
2、会后督促学生完成爱心家庭作业
①送父母一句温馨的话；送父母一张感恩卡②给父母讲一个开心的故事；③给父母发一条短信，送一声问候；④做几件家务：打扫卫生、叠被、洗衣、做饭。
3、参加一向社会献爱心活动。
4、读一篇名人尊师的文章，写好读后感在同学中交流。
5、回忆对自己帮助较大、恩情最大的1—3个人，然后把他们对自己的恩情通过一封信、一个邮件、一个电话传达给他们，以示感激之情。
6、开展“一日护蛋”体验教育活动。让每个学生怀揣一个鸡蛋一天，体验母亲十月怀胎之艰辛，并写出体会。
7、开展征文活动：《我的父亲母亲》、《我和父母在一起》、《人生路上的引路人》、《给老师的一封信》。
8、感恩歌曲：《说句心里话》、《父亲》、《白发亲娘》、《烛光里的妈妈》、《感恩的心》、《爱的奉献》、《为了谁》、《我的祖国》，会场播放。
三、活动需求：
1、会前准备蓝丝带。每人一条。
2、感恩卡发放。注意收集学生及家长信息。
3、时间： 待定
4、学校通过发放《家庭联系卡》，家长评价、学生自评、学生互评、邻居证
明等方式督促学生完成。
四、活动流程：
1、至欢迎词
2、亲子游戏
3、家长分享孝行
4、教育专家做现场报告
5、感恩致辞（学生代表）
6、感恩的心手语表演
7、结束（献花）
二十里铺小学
《感恩生命 与爱同行》家长调查问卷
学生姓名：年级：家长电话：
尊敬的家长，您好：
本次调查主要用于感恩教育的研究，问题的答案不存在正确或者错误之分，只是客观反映目前情况，因此不会对您有任何不良影响，选项均为单选恳请予以配合。问卷填写完毕后，烦请交给孩子所在班级的老师。谢谢！
1、您的孩子是否是独生子女？（）
①是②否
2、您的家庭结构类型状况（）
①三代同堂②核心家庭③隔代家庭④单亲家庭⑤再婚家庭
3、您对好孩子的主要标准是„„？（）
①成绩优秀 ②听父母长辈及老师的话 ③身体强壮健康 ④有感恩意识
4、您对目前社会上的感恩教育状况是否满意？（）
①很满意②不太够③很不够④不了解
5、您觉得感恩意识对孩子成长的是否重要？（）
①非常重要②重要③一般④不太重要⑤有没有都无所谓
6、您是否有意识地采取某些措施来培养孩子的感恩意识？（）
①是（请继续答题）②否（请跳到第十题）
7、您教育孩子具有感恩意识的主要方式是什么？（）
①说教法 ②以实际行动为榜样 ③民主地进行交流 ④其它
8、您采取的主要方式的总体效果如何？（）
①效果很好 ②效果尚好 ③效果一般 ④无效果 ⑤有反效果
9、在您对孩子进行感恩教育后，他（她）的反应如何？
请简要说明：
10、您没有有意识地采取某些育儿措施的最主要原因是什么？
①有关知识不足 ②没有时间 ③觉得没必要 ④希望孩子自由发展
⑤其它
11、您希望通过某些手段在家庭教育中对这方面补充知识吗？（）
①希望②没有这打算
12、您觉得儿童缺乏感恩意识的原因是„„（）
①学校教育 ②家庭教育 ③社会环境 ④孩子本身缺乏 ⑤其它
13、您对孩子感恩能力的评价（）
①有足够能力感恩②还没有能力感恩③没必要感恩④对此没
兴趣
14、您觉得孩子在感恩教育活动中能学到知识吗？（）
①能②不能③不一定④不清楚
15、您认为儿童上学期间进行“感恩教育”活动（）
①十分必要，意义重大②有必要③意义不大④形式主义，无任
何价值
16、您认为最好的感恩方式是什么？（）
①精神上的感恩②物质上的感恩③其它
17、您曾经是否教育孩子做过什么感恩的事?（）
①否②是
18、在您家中，是否只给孩子过生日？（）
①是②其他家人偶尔过③家庭成员每人都过
19.您是否尽量满足孩子的需要？（）
①是②看情况，但如不过分尽量满足③否
20.说一件让您最感动的您孩子曾做的事？（时间、地点、原因、过
程等简要说明）
21.请您对您孩子写一段鼓励的话语，或者对孩子人生发展提出一些
尊敬的家长您好！
孩子的进步，与您平时的教育是息息相关的。为进一步加强家校合作，更好地全面了解学生的情况，促进学校、家庭、学生之间的交流，不断改进教育工作，特制定本调查问卷。希望您能给予配合，请您在下列每个问题前□内√出反映您真实思想的一个或多个选项。
您的回答是对我们工作的最大支持。感谢您在百忙中完成以下问卷。然后把问卷交给孩子带回学校。谢谢合作！
学生姓名:级班联系电话:您是孩子：
1、“父母是孩子的第一任老师”家庭教育从孩子出生时，乃至这以前就开始了，您认为:□完全赞同□赞同□基本赞同□不赞同
2、家庭教育是完全自发的，还是需要培训学习提高的。您认为：
□完全自发的，顺其自然，“树大自然直”□有很多学问，需要学习培训，长进□存在很多困惑问题，不知该怎么办□其它
3、您认为孩子的教育问题应该是:
□学校的事情，家长不需要管□学校管学习，家长管生活□家校共同协作
4、您的孩子在大多数时间里和谁生活在一起？
□母亲□父亲□爷爷奶奶（或外祖父母）□父母
5、您对孩子的学习习惯和学习状况及在校表现是否满意
□满意□较满意□不满意□很不满意
6、在孩子成长中您最关心孩子的哪方面？
□身体是否健康□心理是否健康□学习成绩是否优秀进步□将来是否有出息。
7、您是否经常和孩子沟通交流
□每天都交流□偶尔交流□工作忙，很少有时间交流□几乎没有交流
8、孩子做错事，您一般会怎么做？
□先找犯错误原因，再批评教育□气愤，批评甚至打孩子□任其发展□其他
9、孩子不听话或成绩不理想，您一般会采取什么手段教育他？
□谈心□找老师□责骂或打骂□其他
10、家长是否常常在孩子面前争吵？
□没有□偶尔有□经常有
11、您会处处以身作则给孩子树立榜样吗？
□做得很好□有这种意识但做的不好□从未有过这种意识
12、您经常让孩子做家务活或是其他的劳动吗？
□经常劳动□偶尔会让□从来不让
13、您获得家庭教育知识的主要途径是:
□家长会□书本、杂志、媒体 □长辈影响□自己摸索、积累□其他
14、您经常通过哪种方式了解孩子在学校里的情况？（不限项）
□家长会□主动与教师联系□老师家访□教师请家长□其他
15、您如何看待父母和孩子之间的关系？
□二者之间就是朋友关系□二者可以平等友好的相处，但父母要保持权威□对他好，再苦再累也得把他伺候好 □父母就是绝对正确，孩子必须服从□其他
16、面对未来的挑战，您的孩子急需提升哪方面的能力
□明确目标□提升自信心□抗压能力□良好的学习心态□感恩心
17、您是否希望学校组织家庭教育知识学习
□非常希望□希望□随便□不希望
1.口腔宣传 身边做起。一个人的力量微薄，因此我设计了一次既简单又有效的“口腔知识”宣传活动。首先，制作好一份简单易懂的“口腔基本知识宣传单”，收录了一些常见口腔问题和常识，并动员兄弟姐妹组成宣传小队，向亲朋好友宣传和讲解。
2.深入农村。我们选择了就近的老虎口（地名），沿途发放宣传单。部分居民不识字，宣传小队的队员就耐心地为他们讲解。我们一路爬到山顶，在做口腔知识宣传的同时，还欣赏了美丽的风景，品尝了当地乡镇的特色小吃，真是一次不错的体验！
3.调查问卷。由于大二有过社会实习经验，为进一步了解家乡的口腔健康问题和医疗卫生状况，我收集资料后制作了“口腔医疗卫生问卷调查表”、“口腔健康的调查问卷”各50份。为提高问卷的有效率，只抽样调查彭水县汉葭镇滨江居委25到40岁范围内的人。之后，我将数据进行了统计和归纳，两份问卷各收回47份。
3.医院见习。我在彭水县中医院的见习为期一周，因为还没有学习专业知识，所以对临床的操作不太了解，不过为期一星期的见习，让我懂得了很多知识。了解医生这个职业的同时，也了解了病人。我想，“三进三同”的精神就是让我们用自己的力量去感受农民，感受他们的生活，让他们更好的与社会融合。虽然我没有机会去与他们同吃同住，但是在医院也可以看到他们的身影，看到他们的需要。
4.心得体会。此次问卷发出50份，收回47份。通过对滨江居委市民的抽样调查，以及对调查问卷进行统计和分析后，从“医疗卫生调查表”中可以看出一些现象和问题。
接近60%的人愿意到大型公立医院，而23%的人选择私人诊所，说明随着经济和社会的发展，人们在选择就诊医院时，并不是把价钱选在第一位，而医院的口碑、名气和医生医术的水平对人们的选择产生很大影响。
79%的人参加了合作医疗保险，其中69%感觉“医保”会相对减轻国民负担。这一点，我也深有体会。有时父母让我去药店买药，就让我带上医保卡直接刷卡。要是以前，他们宁愿不买药进行治疗，拖延几天，这样肯定是对身体不好的。但是也有一些不好的现象，人们觉得所在地区医疗水平一般，服务态度一般。而且多数人觉得国家下令降低药品价格之后，并没有感受到这一政策的作用。
这是为什么呢？我想，医疗水平是受很大方面限制的，地方小，相对的医疗投入就不多。而服务态度则是可以人为改变的，需要医院的培养和规范，这也是改善医患关系的关键点之一。国家下令调低部分药品价格，就是为了让百姓买得起药。调价的药品基本都是一些常用药，但是现在的制药商也是很“聪明”的，他们将调价的药品减产或者停产，然后换汤不换药，换个包装以更高的价格投入市场。不过，要抵制这类现象不是短时间能完成的，所以也需要各方的理解。
在“口腔健康的调查问卷”的结果分析中，不难看出居委市民口腔问题普遍存在，如牙齿发黄、口腔异味、牙龈出血等等，大部分人也承认这与自己对所知口腔知识有限密切相关。例如对口腔卫生的意识方面不是很强，多数人早晚刷牙一次，而且刷牙时间较短，只注重表面的清洁。
吸烟不仅危害身体健康，而且引起多种疾病。说明很多人都能意识到这一点。同样的，人们对牙刷的常识也较清楚：如用完刷头向上，放在通风干燥处；刷毛高度适当，防止擦伤牙龈；刷完应尽量甩去水分。这些其实是一些生活细节，但是只要我们愿意和坚持去做，就一定会有效果。另外人们在了解口腔护理方面，更想知道怎样解决口腔异味，怎样选择合适的口腔护理用品和保健食品。这说明人们对维护口腔健康有更多要求和疑问，而不是单纯停留在以前的简单清洁和应付了事。这点也需要我们现在的医学工作者投入更多精力，激励我们在为病人治疗疾病的同时，鼓励他们主动参与。
后续，从活动的筹备到开始，我深刻感受到兄弟姐妹们团结的力量。他们都比我小几岁，最小的才15岁，难免会有些害羞，但是大家互相鼓励和支持，还是很顺利的完成了此次活动。这段经历，很值得我们骄傲。我们沿途宣传，看到小路两旁菜园、果树，四周青山环绕，仿佛置身于大自然之中，这也是我们活动的乐趣。
在实习的这段时间内，我们穿街走户接触各种各样的人和事，这些都是在学校里、课堂上、书本中无法感受到的，在学校里也许有老师分配说今天做些什么，明天做些什么，但在这里，不会有人会告诉你这些，你必须要知道做什么，要自己地去做，而且要尽自已的努力做到最好。
这次实习让我有了深刻感触，这不仅是一次实习，还是一次人生经历，是一生宝贵的财富。在今后我要参加更多的社会实习，磨练自己的同时让自己认识的更多，使自己未踏入社会就已体会社会更多方面。
四、结束语
此次 “三进三同”社会实习是让我们认识社会、服务社会、锻炼自我的有效途径。使我认识了自己所处的社会位置，明确了自己肩上的使命，更进一步激发了我的学习热情。此次社会实习不但培养了我们理论运用于实际的能力和团队合作的精神，磨练了我们坚强的意志，也实现了社会实习过程中“服务社会、锻炼成才”的目标。记得有人曾说过：一个毕业生是不是人才，一看学历，二看社会实习经验。因为光有理论知识是远远不够的，没有一点社会实习能力，就无法与快速发展的社会接轨。我们是社会未来的建设者，我们应该积极走出象牙塔，到社会中去，了解国情，服务社会。希望今后有机会继续参加“三进三同”社会实习活动，服务我们农村经济发展和社会进步。
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bsp;五、谢辞
通过社会实习，让我们有机会提前接触和了解社会，并将自己所学的知识运用于生活。为将来从事社会工作打下良好基础，提高自己的素质和社会经验。在此感谢“三进三同”社会实习活动中支持和帮助过我的叔叔阿姨们，同时感谢学校老师的指导和帮助。
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