医保信息总结（共12篇）
温情如风
多年来，休宁县医保中心一直努力做好居民医保这块“民生蛋糕”，不但要把蛋糕做大，让群众能吃上，能吃饱，还要把蛋糕做好，让群众吃的开心，吃的满意。
身披热浪，送来徐徐清风
25日的下午，正在病床上小憩的王阿姨迎来了一位特殊的访客。“自从患了肿瘤，把一家人都给拖累了。光去年北京的大医院就去了六七次，每次都要花个几万块，现在好点了，还要在家这边的医院继续治，就是不停的花钱，家里的老底都要被我掏空了。”王阿姨为身前的客人打着扇子：“还好有居民医保，减了不少负担。”
这位特殊的客人正是休宁县医保中心民生工程负责人徐丽芬。为了了解参保患者对居民医保的真实看法，徐主任来到医院，为患者送些水果，聊聊家常，听听对居民医保的建议。
刚从烈日之下赶来，徐主任的额头已经布满了汗珠，但她依然兴致冲冲的和王阿姨聊了起来。
特殊疾病有优惠，没有门槛报的多
“恶性肿瘤是特殊病，不但不扣门槛费，一年的门诊也能报，比例还高。”王阿姨说道。
徐主任笑道：“是的，大病患者的压力重，而且要长期治疗，我们政策就是为照顾到你们，才有了相关的政策，让患者少掏钱，多报销。”
据了解，居民医保自实施起就有了针对大病患者的优惠政策，并且，在不断完善，患者不但有报销优惠，还增加了大病保险政策，更加有力的保障大病患者的抗病勇气，看病能力。
一卡全国用，报销不再愁
“以前最怕到北京住院，不但花的多，还要自己先垫钱，压力太大了。”王阿姨说道。
“现在呢？”徐主任问道。
“现在？现在可真是太方便了。”王阿姨笑起来。
自从实行“一卡通”政策，居民医保努力让患者少跑窗口。目前，全国医保定点医院都可以使用医保卡直接报销，大病患者不需要自己垫钱，只需拨打一个电话登记或在网上进行申报，就可以出院时直接享受医保政策。
一份补贴一份爱，居民医保暖人心
6月14日, 中国医疗保险研究会在江苏省连云港市召开医疗保险信息交流专题座谈会, 总结交流各地医疗保险研究 (学、协) 会信息工作的做法和经验, 研究如何健全信息交流工作机制, 进一步做好医保信息交流工作, 以适应健全全民医保体系的需要。
中国医疗保险研究会会长王东进作重要讲话。他回顾了医保信息工作取得的成绩, 强调要充分认识医保信息工作的重要性, 进一步健全医保信息交流工作机制, 做到五个“要有”:一是要有新的理念。树立“信息是资源, 信息是先机, 做好信息工作是基本功”的新理念。二是要有全局观念。把主要精力放在关乎医保大局和中心工作的信息的收集、整理、归纳和分析上来。三是要有创新精神。四是要有问题意识。五是要有组织保证。
会上, 中国医保研究会秘书处和9个省、市介绍了开展医保信息工作的做法, 对加强交流提出了建议。
【关健词】网络信息化；医院信息管理：医保管理
【中图分类号】R614.2 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0525-02
随着社会经济的迅猛发展及市场经济的建立和完善, 医院信息管理系统的开发与应用不断向纵深发展，如何按照医保规定内容将医院信息管理系统和医疗保险系统结合成一个完整的有机体，医疗保险部门如何利用网络信息化这一工程实施管理，这是摆在医保工作者面前的重要问题。目前，我院信息化管理已见规模，把医疗保险管理体系完全融入医院信息化管理中，对完善医保管理具有深远的意义。
1 医院信息化建设的目标 医院信息化建设的目标是实现“以人为本”、“以患者为中心”的服务理念，让患者感到医院管理正规化、收费合理化、就诊方便快捷化。随着医院网络的不断升级和换代，用HIS网、联众公司V3.0网表达采集临床科室的相关信息，使医疗保险管理制度与医院运行机制及管理手段应相匹配，对提升医保部门的管理水平，扩大定点医院医疗服务的影响力，让有效的医保管理手段给更多参保人员带来实惠。
2 医保管理的特点 医保管理的特点是涉及面广、时段性强、信息流畅。做好医保管理是确保医保制度得以持续发展的基础，是提升医保管理绩效水平的关键。我们用医院信息化科学的发展观做指导，对医疗保险出台的各时段性政策进行分析，逐步形成具有本院特点，适合自身发展的医疗保险管理模式，针对临床现状、规范、医疗行为，提出相应管理措施和办法，让医保管理沿着健康平稳的道路发展。
2.1 医保管理涉及面广 医保部门利用网络信息化优势，找出适合本院特点的管理模式，规范各级医护人员、临床、门诊及辅助科室人员的诊疗行为；规范医保政策执行情况；规范医生用药是否参照医保目录；规范医务人员报费是否按照报费标准；规范医疗保险知识的培训内容等。
2.2 医保政策管理的时段性 患者入院时身份的核实，使用自费药品、自费诊疗项目，应填写患者自费知情同意书；外伤患者在办理入院时应先自费入院，填写外伤审批单到医保中心审批后再转医保；医保管理要求医保患者身份核实在入院后24小时内完成；外伤审批单要在患者入院后36小时完成；医保转诊在患者入院后24小时内完成。医保管理通过电子病历查阅，电子病历直接反映现况信息、反馈及时，直接反应各时段发生的问题，发现问题，通过客观分析，提出合理的解决办法，能及时遏制不良现象的发生。
2.3 医保信息流畅 医院信息管理系统的开发与应用随着社会经济的变革不断向纵深发展，如何按照医保规定内容将医院信息管理系统和医疗保险系统结合成一个完整的有机体，医院管理要求用网络信息相互沟通，交流方式灵活，尽量减少中间环节，提高管理的效率。我院从2005年就开始使用医院HIS系统，随着医院规模的不断扩大，医院多个系统如HIS系统、PAIK系统等都相继运行，在运行的几年中，发现旧网络系统需要升级、换代才能满足医院快速发展的需要。于2009年初医院又投入了一定的财力，进行了网络换代，用HIS网、联众公司V3.0和电子病历等。医疗保险信息化管理借助医院HIS网、联众公司V3.0和电子病历的表达等管理平台，融入我院整体医疗管理之中，并且形成了一套医院有关临床管理的标准模式，使医保管理更规范化，更具体化，更民意化。
2.4 重在宣传教育：医疗保险是一门政策性工作，随时都有新政策的出臺和政策的变更，医保工作者应及时掌握新政策，并加以解读，及时通过网络传达到相关科室，利用网络平台宣传医保政策，普及医保知识，并定期下去检查或抽查相关科室对医保政策的执行情况，这对提高医务人员的综合素质有着重要意义。
3 医保管理的要求
3.1 管理的价值 如何科学的判定医保管理的效率、效果和效益，体现了医院管理者的经营思维、价值观念和医院整体发展理念。在医院经营管理中习惯于追求有形资产所带来的经济回报，而忽视了无形资产转化为有形资产所带来的价值（1）。随着社会的进步参保人员的逐渐增多，人们对医疗保险的要求越来越高，对医保政策的理解越来越透彻，相互之间形成了制约关系，这就要求医务工作者对医保政策的解读更加具体、到位，才能更好的维护患者的合法权益和切身利益，也能及时控制在诊疗过程中出现违规行为和过失，充分体现出无形资产转化为有形资产所带来的价值。
3.2 管理的内容 医保工作者是介于医院和医务人员之间的纽带，如何提高医务人员的综合素质，提高医院整体医疗水平，将医保管理贯穿于整个行医过程中，通过网络实施行之有效的、不间断的在职教育，必要时对临床工作者进行多方面整体化、个性化指导，提高医务人员在临床工作中的有效性，遏制不良倾向的发生，更好的维护医院的整体形象，维护参保患者的合法权益。
3.3 管理的方式 在信息化时代，要求医保管理者不断提高自身素质，熟练网络操作及网络故障排查技术，做好临床一线的服务工作，做到既能运用现代化手段去规范医务人员、临床及辅助科室的诊疗行为，又能满足其在实际工作中的培训教育、个性化指导等各方面的需求，为提高医院整体医疗水平，满足患者需求，做好监督工作。
3.4 医保管理的做法
3.4.1 充分发挥网络信息化优势 依托医院系统比较完整的信息网络，用HIS网、联众公司V3.0和电子病历的表达来采集临床科室的相关信息，对不合理因素提取整理，通过医院综合管理平台网把信息反馈科室，尽最大可能满足医务人员、临床及辅助科室等在临床实际工作的需求，把医保管理手册、药品项目目录、卫生材料目录、诊疗目录、服务设施目录发到科室，为更好提高医保管理效果，得到信息回馈后，获取某个药品、诊疗项目、服务设施的各类医保政策，供医院HIS系统进行对照维护，清除障碍。
3.4.2 讲究管理效益 通过以网络信息化、数字化医保管理模式的开发和利用，把医疗保险管理体系完全融入医院信息化管理中，我院医保管理有了明显的提升，减少了很多医患之间因医保方面因素导致的医疗纠纷。
4 医院信息化管理的作用 医院信息化管理改变医保陈旧的管理模式，用HIS网、联众公司V3.0和电子病历的表达来采集医院各科室的相关信息，使医保工作者能随时随地切入网络，查询各临床科室对医保政策的执行程度，对违背医保政策侵害参保人利益等不良行为能得以及时发现，及时遏制。对不合理因素提取整理，把信息反馈科室进行教育，举一反三，得到良好的效果。利用信息化管理对加强医保分科指标管理，控制医疗费用增长也起到良好的作用。
5 医院信息化管理的用途 通过医院信息化管理流程的建立，随时可掌握医保费用、医保用药、医保结算、医保病历等情况，特别是外地医保来我院外调审核，起到致关重要作用，间接遏制了使用假票据骗保恶性事件的发生，保护了国有医保基金的流失。为医保工作更科学化、信息化管理提供有力的资料来源，对今后建立科学的医保管理，提升医院医保管理的绩效水平打下良好的基础。
参考文献：
[1] 张志彬，汪为希，李冬雪，安洪福.充分利用信息化平台更好的为医保、新农合患者服务[J].医学信息2010，23（5）；1209-1211.
为确保医保联网计算机应用能够正常、高效、安全地运行，实现系统安全、数据安全、网絡安全和应用安全的目标，特制定《医保联网计算机信息安全管理制度》。
一、人员管理
(1)应定期对系统所有工作人员从政治思想、业务水平、工作表現等方面进行考核，尽可能保证这部分人员安全可靠。对不适合接触信息系统的人员要适时调离。(2)所有工作人员除进行业务培训外，还必须进行相应的计算机安全课程培训，才能进入系统工作。(3)医保联网计算机专人负责，定期更改系统口令。
二、计算机安全管理
(1)除医保应用相关程序外，严禁随意安装其他软件。重要的數据文件必须多份拷贝异盘存放。
(2)严禁利用U盘、移动便盘、光盘等移动外设，拷贝文件至医保联网计算机上。
医保工作要求遵守国家医疗保险制度的相关规定，具有很强的政策性和社会性，是一项很严肃的工作，现在国家大力推进医疗保险制度改革，鼓励和支持全民全社会参加医疗保险互助救济制度，医保科作为参保人员与各级医保机构沟通和联系的桥梁，在医院的运行和发展中具有极其重要的作用。
一、个人工作总结
一年来，在医保科各位老师的指导和帮助下，我对医保科的工作有了一定的了解，工作上, 认真履行岗位职责，严格要求自己，始终把工作的重点放在严谨、细致、扎实上； 工作中，以制度、纪律规范自己的一切言行，严格遵守各项规章制度，谦虚主动接受各位老师的意见，不断提高自身素质，较好地完成了工作。现将工作情况作总结如下：
(一)不断加强学习，努力提高自己的工作能力
一是跟随医保科的几位老师认真学习了医疗保险相关的政策、法规。刚开始到医保科的时候，当有病人来询问时，我感到非常的苦恼，感觉自己帮不上什么忙，他们咨询的问题和学校里学过的医疗保险知识差异性很大，书本上的知识是定性的，但是实际问题是多样性的，每一个省市地区都有自己的相关规定，在老师的帮助和指导下我翻看的了大量医疗保险制度相关的文件，当老师向病人解释时，我认真的做记录、不停的总结和记忆，对日常咨询事宜有了一定了解，也知道了怎样解释了，病人咨询时不再是一问三不知。二是参加科室的例会听取他们在日常工作中碰到的问题及其解决方法，理解和记忆各级医保局对参保人员使用血液制品、白蛋白、材料审批的规定。三是尽可能地向科室内政策理解透彻、业务能力强的老师学习，努力丰富自己、充实自己、提高自己。同时积极参加科室的各种政策学习交流，通过实践有效地提高了自己的工作能力。
（二）勤奋做事，积极进取，力争做好自己的工作
一年来，我认真做好老师分配的每一项工作，耐心的为咨询病人解答他们的疑问、为特殊门诊病人和异地就医人员登记和查询相关信息、为外出购药人员审核处方并加盖外购章、按时到门诊急诊收费室和住院部拿取医保证，帮助老师按规定复印介绍信分类分发到会计手中，使住院费用及时结算清楚送到收费科结账处，协助老师报销城关区特殊门诊病人的药费及其他诊疗化验检查费，帮助各位老师简化服务流程，在不违反医保政策的前提下，使病人尽可能的少跑路，能解决的就解决，使各项工作规范、有效的开展。
（三）认真核对医保项目
近一个月来，把医院的诊疗、化验、检查、手术等项目和市医保局的诊疗、化验、检查、手术等项目进行对照，看是否有归类错误的项目，若有及时进行标记，对归类错误的项目取消对照并修改后重新对照；看是否有医院项目与医保项目无法对照的项目，对无法进行对照的项目进行标记，查找不能对照的项目是否因为是字符长还是其他原因造成的不能对照，发现后及时取消对照；
三、工作中存在的不足
2013年上半年医保科在我院领导高度重视与指导安排下，在各职能科室、站点大力支持帮助下，按照市医保处工作及我院实际工作要求，以参保患者为中心，认真开展各项医保工作，经过全院上下的共同努力，全院上半年门诊统筹结算人次，费用总额医保支付门诊慢病结算费用总额 医保支付医保住院结算 人次，费用总额，医保支付总额，2013年医保住院支付定额910万元，医保工作取得了一定的成绩，同时也存在许多不足之处，现一并总结如下：
一、院领导重视医保，自身不断加强学习
为保障医保工作持续发展，院领导高度重视，根据医院工作实际，加强组织领导，建立了由分管院长负责的医院医保管理工作领导小组，全面组织安排医院医保工作，各站点、门诊主任为医保工作第一责任人，负责本站点医保工作管理，同时指定各站点医保联系人，重点联系负责本站点门诊医保制度具体实施。自己作为医院医保科负责人，深知医疗保险工作的重要性，医保工作的顺利开展运行，其与医院整体及职工、参保人利益息息相关，所以自己不断加强医保业务学习，不断提升对医保工作正确的认识，在领导与同志们的关心帮助下，积极投身于医院医保工作中，敢于担当，任劳任怨，全力以赴。
二、加强政策落实，注重协调沟通
为使医院参保患者全面享受医保政策，为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和掌握，将医保定点医疗机构服务协议逐一印发至各站点、门诊，将医保相关动态新政策及时公布于医院内网，加强与各站点主任沟通，认真督促指导学习落实相关内容，结合绩效考核，检查落实医保政策学习实施工作。
医保工作与医院各项医疗业务统一相联，所有工作的开展落实离不开相关科室的支持与配合，特别是财务科、信息科、医务科、药械科、办公室等其他相关科室都给予了大力支持与帮助，才使得全院医保业务工作正常开展。同时也着重加强与人社局医保处的工作联系，争取在政策允许范围内，最大程度的保障医院医保相关利益；上半年，医保处对我院各项医保工作也给予了大力指导和支持，促进了医保工作的有序开展，利用夜校时间，联系医保处来我院针对门诊统筹等相关医保政策的落实进行了全面讲解，更好保障了医保惠利报销政策在我院的推行，不断吸引医保患者来我院定点就医。
三、不断提升医保工作主动服务能力，各项医保业务有序运行
在医保工作中，加强与各站点主任沟通，全力主动为各站点一线做好医保服务，特别是在门诊慢病联网结算初期，不管工作多繁琐繁忙，每天都要去各站点解决理顺一线在实际操作工作中出现的各种问题；每天都要数次往返市医保处，联系对接各类工作，保障门诊慢病联网结算在我院各站点顺利运行，确实保障慢病参保人在我院及各站点正常就医诊疗；主动指导各站点进行门诊统筹、门诊慢病的签约宣传，不断下站点指导一线如何将医保“三个目录”与实际诊疗工作相结合，让临床一线人员了解掌握医保统筹基金支付报销项目，重视医保政策在我院的具体实施与落实，提高医院医保服务能力和水平，不断提高参保患者满意度；完成医院及所有站点医保定点机构资格的申报工作，定点机构申报工作涉及的资料非常多，加班加点按照上级相关要求进行准备予以申报，顺利取得定点资格并签订协议；顺利迎接完成市医保处2012年度医保考核、2012年度离休记账费用的稽核工作，同时配合市医保处做好了不定期的各种医保检查工作；积极联系相关业务部门、科室解决一系列医保相关的问题：如各站点POS机故障、医保地维结算系统故障、读卡器故障、医保网络运行故障等；主动解决了存在门诊统筹、慢病签约及结算、住院联网、项目维护等一系列问题，对站点一线存在的医保相关问题，能自己亲身去解决的，绝不推诿，全力以赴，保障站点、门诊有更多的时间和精力全力投身于繁忙地一线业务工作中。
四、不断加强离休人员就医规范管理，合理控制医保超支费用
离休干部作为我院重点医疗医保服务对象，定点我院离休人员现有320余名，平均年龄在85岁以上，多种疾病缠于一身，医疗保障需求水平不断提高，同时人均医疗费用不断正常，不断加大了我院医疗费用垫支，所以保障离休人员的就医合理规范，提高其就医满意度尤为重要，加强对离休人员的走访与沟通，听取其就医建议及意见，根据工作实际，与各站点主任认真沟通，在医保政策允许范围内，灵活运用相关规定，规范诊疗，合理检查，严格离休干部大病例规范使用，规避违规项目的出现，最大程度保障离休干部就医需求，提高其就医满意度；通过离休干部门诊、住院记账费用自查，对上半年门诊及住院中离休干部记账费用中出现的违规项目，及时与各站点主任沟通，提出了具体整改落实措施，认真督促整改，同时在医院信息科的支持帮助下，通过HIS系统杜绝严重违规现象的发生，提高离休人员控制管理的科学性与有效性；认真审核并控制离休人员外转费用，将医保统筹基金不予支付的项目从其报销费用中扣除，全部由离休本人自负，保障医保统筹基金的合理使用，医保最大程度的减少医保稽核支付费用扣减，全力保障医院整体利益。
五、注重医保卫生信用信息的完善及新农合工作宣传落实
按照人社局、卫生局的相关要求，加强医院卫生信用建设，将单位及所有医保定岗医师的档案信用信息全部录入山东省卫生信用网，制定医院卫生信用制度，加强定岗医师诊疗行为监督管理，提升卫生信用能力，我院被市人社局评为卫生信用B级单位，并给予我院全市优秀定岗医师名额一名；不断加强新农合新补助报销政策的宣传与落实，让更多的参合患者享受新农合惠利政策，我院也被市卫生局评为新农合工作先进集体。
六、存在的不足与问题：
自身在医保实际工作中存在学习能力还尤其不足，个人处理协调医保相关问题的能力非常有限，医保工作创新的能力比较欠缺，还需要院领导、各科室主任及同志们的教导帮助与支持，在工作中付出，在工作中磨练，在工作中成长。
下半年工作打算及重点：
一、继续加强与市医保处及各相关科室工作的协调能力，运行执行好医保政策，保障医院整体利益；
二、下半年加大医保门诊统筹、门诊慢病定点签约力度，促进医院整体业务发展；
三、进一步加强组织医保新业务学习，继续加大医保政策的宣传实施力度，促进医保业务开展落实；
四、加大医保业务内部质控，特别是离休人员就医管理，制定完善离休人员
管理一系列制度和措施，控制不合理超支费用。
医疗保险接口系统简称医保接口系统是社保中心管理业务在定点医疗机构的体现, 它将医保政策体现在具体的医疗机构中, 同时, 它将参保人员在医疗机构发生的具体费情况采集到社保中心, 这些消费记录既作为医保病人的消费数据记录, 也是医保中与医院进行财务结算的生要依据, 从百社保中心可以分析参保人员就医情况, 基金流动情况等, 所以设计开发医保接口, 把医保管理功能嵌入到医院管理信息系统中, 成为医院信息部门的一项重要工作, 因些, 开发出一套通用的适合于各种类型医疗管理机构, 能嵌入各种管理软件的接口系统是保证医保政策顺利实施的关键。出于对医保待遇算法的准确性、可控性、可维护性和安全性等多方面的考虑, 在社保中心提供待遇算法的动态链接库的前提下, 对医院原有的医院管理系统的相关部分加完善改造来实现。
2、目前存在的几种接口方案
目前用于医保信息系统与医院信息系统接口连接方案大致可分为三种方式: (1) 无缝结合。即由医保软件开发商进行医院管理信息系统系统的开发, 两套系统完全融为一体; (2) 基于数据的对接。双方根据需求建立一个医保系统和医院管理信息系统系统的公共数据区, 双方按照约定的规则向公共数据区读取、写入信息, 以供自己或对方使用, 实现系统的对接; (3) 基于动态连接库的对接。医保软件开发商提供动态链接库接口, 医院管理信息系统系统根据动态连接库的参数个数、类型、返回值等进行链接库的调用, 从而实现系统的对接。
3、系统设计
(1) 险种设置:由于医保和合医均是以市或区县为单位, 这就导致了在医院管理信息系统系统里面写大量的类, 为了增加程序的通用性, 应把医院管理信息系统程序所支持的所有险种接口都应加到这个表, 这个表所有医院的数据记录应相同, 数据记录的条数表示医院管理信息系统程序已支持的险种接口数。如果有地方出现一个病人可以报销两个医保的情况, 应在这个表里新增一条记录, 在医院管理信息系统里面封装为一个新的险种接口, 同时在程序里应新写一个类来对应。
(2) 保险交易类别和输入输出项目表:由于在医院管理信息系统程序要和各个地方医保和合医接口, 而每一个地方的接口差别又很大, 接口的交易的输入和输出参数又有很大的差别, 为了实现程序的通用性, 建这个表的目地就是定义每一个接口有哪些交易, 每一个交易的输入输出参数有哪些;同时由于每个接口的目录表差别也很大, 也需要把目录表的结构设计到数据库中, 在启用接口后, 程序应能自动根据所定义的表结构自动生成目录表, 这个功能的记录一般是由公司从事医保接口的软件开发人员维护。
(3) 接口初始化:现在各个接口都提供在做正式的交易之前, 都必须做接口初始化的操作。在做初始化之前, 根据病人的类型, 确定其对应的险种, 然后再根据确定的险种, 通过险种表中取得接口类的名称, 再将具体的接口类赋给通用医保类, 在所有的业务窗口的均只调用通用医保类。相当于调用通用类方法也就调用了具体接口类的具体方法。所有具体接口类均应设计一个初始化的方法, 调初始化操作必须放在具体的交易之前。
(4) 目录对照:实现医院的诊疗、药品、科室、医生、床位目录与中心方的诊疗、药品、科室、医生、床位目录的对照。一般接口都提供了一个下载目录的功能或是提供了一个视图, 在程序中要提供一个功能, 将中心方的目录写到本地的目录表 (此表根据前一功能来来定义数据表) 中。这就形成医院的基础表和下载到本地的目录表, 对照表就是在医院基础表的c_id与下载到本地的目录表的流水号之间建立一个对应关系 (注:为了重复在文档里面只是提供了药品对照的说明, 诊疗和其它对照的实现请参照此说明来设计) 。
(5) 获取病人信息:此功能通过录入接口要求的内容, 调用接口提供的交易 (接口方可能提供com组件、WebServer等技术方式) 获取病人的基本信息, 每一个险种可能要求录入的内容不相同, 返回的结果信息也不相同, 要调用此功能的地方有门诊挂号、门诊收费、办理入院等。由于每个接口返回的值均不相同, 为了实现程序的通用性, 将本来应该以列方式保存的数据, 改为以行的方式来保存。也就是把所有输入值及输出值以行的方式保存在数据库中。这个表一般不参与业务处理, 只是在做报表时经常会用到, 所以这些值保存下来。
以下窗口为门诊挂号的窗口:
在病人类型处输入病人病人类型, 然后用根据输入的病人类别在险种设置表中的病人类别中检查, 输入的病人类别是否有对应的险种, 如果有则调用相应接口的获取病人的方法。由于在挂号、收费、办理入院不能重复弹出窗口, 所以一般在录入获取病人信息的必录项时也必须录入登记操作也必须录入的信息, 登记信息可以用对应接口对象中的变量先对录入的登记输入参数暂存下来。
(6) 接口登记:现在绝大部份接口在进行费用上传和费用结算之等交易之前都必须做接口登记操作, 所谓做登记交易也就是调用接口商调供的com组件或webserver中的函数, 在调用交易前在程序中准备需要传入的参数, 然后再接收交易中返回的参数, 保存到数据表, 并修改相关表标志字段。此功能的的界面主要是与获取病人信息的界面集成在一起, 程序主要是在需要录入医保信息的地方弹出一个窗口, 在窗口中一般录入在获取病人信息和接口登记需要输入的信息。这个窗口应与每一个接口对应, 接口要求输入的内容不同, 窗口中录入项也应不同 (有的接口可能获取病人信息与接口登记均不需要录入信息, 这种情况也就无需弹出窗口) , 具体参见获取病人信息。
(7) 传费用及费用审批:传费用就是先从费用表中提取出数据, 按照每一个接口中文档的要求, 组织好费用, 然后再在调用接口上传费用的函数。根据传入的参数, 生成处方明细信息;同时由计算机完成费用的初步审核, 能够判断费用是否在医保规定的目录内, 能够自动识别项目的自付比例, 处理费用的最高限价等信息, 每个明细录入后, 都会返回这条记录在医保中心承认的单价, 即实际单价;录入的同时, 接口还会对需进行审批的超过医保中心规定的高收费项目进行判断, 并返回需审批标志。
(8) 预结算及结算:在上传了病人所有费用之后, 在医院管理信息系统程序中调用接口的预结算或结算的函数, 中心返回保销金额, 如果是结算, 则应将返回的所有信息保存。现在程序还是只满足单险种, 多险种不满足。结算过程会汲及到几个表的处理, 由于所有的接口写的内容都差不多, 应把具体处理表的过程实现在接口的通用类中, 这样才不至于每一个接口, 必须得把这些代码又重复一次。而具体的接口调用放在对应的险种对象中。有的接口可能门诊结算和住院结算用的时不同的函数, 在接口对象中应放在一个方法中处理。
4、结语
该系统自投入运行以来, 加快了各医院和医保中心的结算速度, 大大减轻了各医院医保科工作压力, 加快了医院和医保中心相互结算的速度, 充分保证了病人的利益, 也为医院带来可观经济效益;同时也为医院的医保事业的可持续发展提供了保障。
参考文献
[1]王票利, 陈金雄, 余轮.HIS与医保系统间基于HL7标准的接口探讨[J].医学信息, 2005, 4 (4) :291-293.
[2]王卫东.未来的数字医院系统及其关键技术[J].医疗设备信息, 2004, 19 (7) :1-4.
居民医疗保险从2008年开始办理以来，今年已经是第三个年头了，我是从2010年6月份担任社区居民医疗保险专干工作的，今年医疗保险的重要工作在于催缴费和发展新的办理人员，在社区主任的正确领导下，社区成员上下团结一心，认真努力地完成区、街道交给社区的居民医保工作指标任务。我现将近一年来的居民医保工作总结如下：
一、本项工作的完成情况
为使我社区城镇居民基本医疗保险缴费工作深入群众，做到家喻户晓，社区不断加大宣传投入，我利用休息时间上门催缴，入户宣传发放宣传单、宣传册共3千余份，利用黑板报，宣传栏，在各院落粘贴相关参保的政策和通知共10次 220 份，从而大大提高了广大人民群众的知晓率和参与率。
今年5月份我积极开展辖区居民医疗保险的缴费工作，并在9月份前认真以户为单位征缴个人医疗保险费。此项工作开展以来，我经过电话催缴，上门催缴等方式，并且入户以户为单位登记代缴，终于使我社区的医疗保险缴费排名大大提前，并且在今年7月份和8月份对附近的两个建筑工地进行了两次摸底，让符合办理居民医保条件的外来务工人员也能享受医保。截止2010年12月31日，本社区完成缴费人数为2470人，完成任务计划的95.4%。
今年11月份，人口普查是我们国家的大事，我社区主任非常重视，安排了专人入户调查，专人填表。我负责的两个单位家属院的入户工作，放弃了所有的周末休息时间加班加点，克服一切困难，使得此项工作最终圆满结束，受到上级领导的好评。
二、工作中存在得不足
1、医疗保险政策的宣传力度还不够大，业务素质不够强。
2、对本职工作上相关政策了解还不够透彻，主要业务方面还有欠缺。
3、工作中时有急躁情绪，创新精神不够。
4、在实际工作中，思想不够开放，相应的理论学习欠缺。
三、2011年工作打算
自今年4月份开展医疗保险缴费工作以来，在宣传动员和催缴工作上我做了一定的努力，但按上级的要求还有一定的差距。在2011年的工作中，我将会继续发扬好的作风，好的习惯，改进和完善提高不足之处，找出差距，对照进步，不断完善。按照相关部门的工作要求，加大力度宣传，配合好上级部门共同做好居民医疗保险和居民养老保险的工作，使辖区符合条件的居民都能办上医疗保险和养老保险，力争做到应保尽保和应缴必缴，把社保工作做得更完善。
社区医保专干 XXXX
一、强化保障机制
(一)强化领导，周密部署。我局在县委县政府和主管局的正确领导下，切实加强了对城镇基本医疗保险医改工作的组织领导，城镇基本医疗保险医改工作小组结合我县实际情况对照医改工作目标，对工作任务进行了安排，确保年度重点任务得到落实。
(二)明确目标，细化任务。围绕20xx年医改重点工作目标，我局对今年城镇基本医疗保险医改重点工作进行了分解工作任务，细化工作安排，明确主要领导亲自抓，责任层层落实到人的工作职责。
二、主要工作进展情况
(一)城镇基本医疗保险扩面征缴
1、城镇居民：20xx年我县居民参保居民目标任务数为27700人，占应参保城镇居民29011人的95.48%，截止今年11月份共计参保27705人，占目标任务的95.50%。
2、城镇职工：截止今年11月，我县应参保职工人数为20451人，已参保19572人，占实际参保人数的95.70%。
我局将继续加大征缴力度，预计在今年年底超额完成征缴任务。
(二)提升城镇基本医疗保险保障水平，增强保障能力
1、在去年，城镇职工和城镇居民基本医疗保险政策都有新的调整。尤其是城镇居民的医保政策，下调了起付金，提高了住院、门诊报销比例，提高了最高支付限额等优惠政策。第三季度城镇基本医疗保险政策范围内住院费用支付平均比例已达到71%。
2、继续实施了由县民政医疗救助金补助低保人群参加城镇居民基本医疗保险个人应缴费的50%的资金，切实缓解了低收入人群的参保压力，积极推进“应保尽保”，从而缓解“看病难、看病贵”现象。
3、为提高基本医疗保障管理水平，方便参保人员就医，我局积极推进信息化建设，加强基金收支预算管理，建立了基金运行分析和预警管理制度，有效控制基金结余。
4、加强对定点医疗机构的监管，加强了定点医疗机构稽核领导小组工作职责，严格执行定点医疗机构稽查方案。定期或不定期、及近期与其他区县上建立联合检查机制，对定点医疗机构、定点零售药店通过明查暗访、查阅资料及走访群众。
5、建立完善了商业补充医疗保险模式，与财产保险公司签订了《市县城镇职工补充医疗保险合作协议》，减轻参保人员参保年度内高额医疗费用负担。
三、下一步工作打算
(一)继续抓好宣传工作。结合城镇居民基本医疗保险的热点、难点、重点工作，统筹规划，不断创新宣传手段，加大宣传力度，进一步增强城镇居民的参保意识。
(二)继续抓好扩面、续保工作。根据市上对城镇居民基本医疗保险工作的要求，我们将再添措施，继续加大扩面力度，提高参保率，力争实现全面覆盖的工作目标。
(三)继续完善市级统筹的相关工作。一是做好加快城镇基本医疗保险基础数据的维护工作。二是做好已参保城镇职工医疗保险卡的制卡工作和新参保人员的建档工作，方便群众住院就医。
(四)进一步完善定点医疗机构和定店零售药店考核制度。加强对各定点医院、药店监督检查，建立起社会化的科学管理体制。
(五)重点加强基金管理，强化基金的监督和检查。在自查的基础上，主动接受上级部门的检查。加强财务统计工作，按时、按质、按量上报财务统计报表。
(六)继续加大基本医疗保险的稽核力度。坚决杜绝冒名住院、挂床住院、分解住院次数、假报虚报单病种等欺诈行为的发生。
(七)不断加强干部队伍建设，紧密结合工作实际，切实提高干部的创新能力、综合分析能力、经办能力、组织能力和协调能力，真正做到内部管理规范有序，对外服务高效便捷，树立医保经办机构的新形象。
一、认真开展可行性研究
龙岩市自2012年8月起就开始与相关软件服务商研究探讨开展医保智能监管合作事宜, 并实地考察系统的实用效果, 2013年相关软件服务商还根据龙岩市医保数据进行了测试。研究和测试表明, 该医保智能监管系统具有几个较为突出的特点:一是具有较为完善的临床知识库。知识库是依据国家法律、法规、教科书、药典、卫生部临床诊疗规范、医学会疾病诊疗指南官方数据、医学权威刊物、药品说明书等建立的, 得到医疗机构和医生的认可。二是系统安装简便、使用安全。医保智能监管系统采用“数据过滤器”, “外挂系统模式”, 将医保系统的就诊数据导入该系统即可进行审核, 无需对现有医保系统进行大规模改造;对就诊数据抽取后, 即与医保系统完全隔离, 可保障医保系统信息安全;建设操作简便、可行。三是系统审核智能高效。系统取数、审核耗时均较短, 能够实现对就诊数据的全面实时审核, 确保审核效率;对医保定点机构上传的全部医疗费用单据数据进行100%审核;通过经验规则和临床规则交替审核查出违规、可疑和待核实的异常结果。四是智能审核系统实行服务式的管理。系统的维护人员能根据国家、本地的政策及时调整相关规则, 确保各项政策、规定的及时落实。
在认真开展可行性研究的基础上, 2013年8月, 龙岩市与相关软件服务商签订合同正式开展合作, 并开始根据医保业务需求进行医保智能审核系统的本地化改造工作。同年10月起开始试用医保智能审核系统。截至2013年12月底本地化改造基本完成, 已通过初步验收, 于2014年1月正式投入使用。
二、合理设置工作流程
医保智能审核系统在工作流程上充分考虑了环节、时序的合理化设置, 在保障工作质量的前提下充分提高工作效率。龙岩市智能审核系统的工作流程主要包括待审核数据提取、系统自动审核分类、经办人员审核三个环节。审核数据提取环节, 系统从医保数据库中获取待审核数据, 可以采用自动增量抽取的模式, 如果因基础数据总量较小, 不能实现增量模式, 也可以定期全量获取。系统自动审核分类环节是由系统应用审核规则对数据进行逐一审核, 可以自动审核出“违规”“可疑”“待核实”三类单据。一是违规类, 是指违反医保审核规定的单据, 如:重复收费、超频次、超限额等;二是可疑类, 是指违反临床规则及不合理的单据, 如:不合理联合用药、超适应症用药、超常规检查等;三是待核实类, 这类单据是在审核系统获取电子数据的基础上, 还需要两定机构提供相关检查、检验指标、诊断证据等信息, 再进行人工确认。经办人员审核环节包括初审、复审和终审三个环节。一是初审, 在这一环节, 经办人员人工随机对所有单据进行抽审, 确认自动审核、自动批量扣款的结果。对于初审结果为违规、待核实的单据, 将其作为待复审单据进入下一环节, 等待复审人员进行确认。二是复审, 这一环节对初审结果为违规、待核实的单据进行复审, 如果复审结果同样为违规、待核实的, 则生成审核意见书与定点机构进行反馈;定点机构提交反馈材料与说明信息;审核人员确认反馈信息。复审完成, 结果为违规且与定点机构完成确认的单据送终审, 此单据作为待终审单据。三是终审, 这一环节确认复审结果, 生成审核扣除费用表, 审核工作完成, 终审结果回传。
三、切实保障推行条件
龙岩市采取综合措施, 切实保障推行医保智能审核系统的基本条件。一是保障数据规范。审核规则的设定以各类基础数据库为基础, 如参保人员信息库, 诊断编码库, 药品、诊疗、耗材编码库、定点医疗机构信息库、医师库等, 因此在不断完善数据库建设的基础上, 还应努力确保医疗机构传送数据的规范、完整、准确。二是争取定点医疗机构的配合。系统审核规则的制定及费用初审结果的核实反馈等重要工作需要定点医疗机构的参与和配合才能完成。三是保障维护经费。相关软件服务商智能审核系统与常规的软件项目一次性采购有所区别, 采用每年收取维护费的形式, 维护经费需长期保障。
去年十二月份，我来到了街道社区这个大家庭，在这里与各位朝夕相处了一年，对我来说，这是思想道德提升的一年、是兢兢业业干工作的一年，也是忙忙碌碌收获颇多的一年。在此，对在工作上给予我帮助和支持的各位同事表示深深的感谢。
回顾即将过去的一年，我对社区工作有了更深的认识和了解，在忙碌与充实的工作中，尽心尽力做好各项工作，认真履行自己的职责，现将我个人的思想及工作情况总结如下：
一、努力学习、不断提高自身政治素养
2010年4月份，我申请加入中国共产党，2011年十月成为预备党员。政治身份的转变，让我更加严格要求自己，认真学习政治理论，自觉贯彻执行党和国家的路线、方针、政策，培养自己具有全心全意为人民服务的公仆意识。同时通过日常的教育培训、政治学习使我在思想觉悟方面有了一定的进步，在学习中注意真学、真信、真懂、真用，认真书写心得体会和笔记，努力提高学习的质量；注意掌握精神实质，注意学用结合，强化了在自身工作中坚持以人为本、践行科学发展观的责任感和使命感。
二、业务知识得以丰富、业务能力得以提高
社区工作岗位虽平凡、意义却深远。为了更好地服务群众，为百姓做好事、办实事，需要扎实的学习业务知识，过硬的业务能力。一年来，我通过不断学习政治理论，学习业务理论，指导工作创新；学习各位新老同志，取长补短，完善自我，积极参加社区组织的各种业
务培训、自身业务素质、业务能力得到了显著的提高。
三、尽心竭力，对组织负责，对群众负责，对工作负责
我所负责的城镇居民医疗保险工作涉及千家万户，医疗保险政策需要做到细心详细的解释，在居民了解情况时，我能不厌其烦地解答居民特别是年龄较长居民提出的有关城镇居民基本医疗保险政策疑问，使辖区居民在办医疗保险登记中心中有数，做到了高兴而来、满意而归。
平均每个月去东宁办理医疗保险一次、全年至少保证十二次，2011年新办理医疗保险41本，统计续交下一年保险费共计519本，做到了及时、准时交费、发放证件，风雨无阻。通过不懈宣传使医保工作深入群众，大大提高了广大人民群众的知晓率和参与率。
截止到现在，登记参保的居民已达1376人。进一步使居民提高认知率，消除了疑虑，打消观望的态度，形成了积极参加医保的良好氛围，确保党的惠民政策惠及千家万户。
一年来，通过大家的共同努力，我们社区上传信息人数人，缴费人数519人，信息上传率达 90%，参保率达到 50%。切实做到了对组织负责，对群众负责，对工作负责。
四、积极全面开展各项工作
1、积极参加庆七一各项活动。在庆七一活动中，参加了文艺演出，用丰富多彩的节目为居民送去欢笑和祝福，丰富了社区文化。
2、多次参加了炕头小组活动，多次参与迎接上级领导的参观检查，通过这些活动，提高了对基层工作的认识，提升了自身工作素质，增强了为民服务的责任感。
3、参加河北支部走访慰问，帮扶救助特困家庭，与他们亲切聊天，帮助他们订越冬塑料布，解决生活困难，拉近了与百姓的距离，充分让居民感到党和政府的关心和温暖。
5、参加计生人口普查工作及选举人大代表等工作。工作任务虽繁重，却使我对社区居民的基本情况有了更全面更深入的了解，为进一步开展工作，奠定了良好的基础。
襄阳市医疗保险管理局在市委、市政府和市人社局党委正确领导下，紧紧围绕省、市下达的各项目标任务，以扩大医疗工伤生育保险覆盖面、提高参保群众的医疗待遇水平为着力点，全局上下共同努力，克难攻坚，扎实推进，襄阳医保工作取得了可喜的成绩。
一、责任目标及医改任务完成情况
扩面:全市城镇基本医疗保险实际参保总人数为186.17万人，完成任务数183.6万人的101.4%;其中，市直城镇基本医疗保险实际参保人数为83.99万人，完成任务数83.03万人的101.15%。
全市工伤保险实际参保总人数为47.97万人，完成任务数46.1万人的104.05%;其中市直工伤保险实际参保人数为24.39万人，完成任务数23.02万人的105.94%。
全市生育保险实际参保总人数为37.77万人，完成任务数36.45万人的103.61%;其中市直生育保险参保人数为21.89万人，完成任务数20.67万人的105.93% 核定：市直城镇职工医疗保险实际核定98666.84万元(职工90288万元，居民8378.84万元)，完成任务数63100万元的156.37%;市直工伤保险实际核定3716万元，一次性趸交核定老工伤保险费1185.23万元，完成任务数3250万元的150.8%;市直生育保险实际核定2702万元，完成任务数2270万元的119.03%。
征缴：全市城镇职工医疗保险实际征缴95393.61万元，完成任务数85500万元的111.57%;其中，市直城镇职工医疗保险实际征缴65445.85万元，完成任务数60100万元的108.89%。
全市工伤保险实际征缴4886.81万元，完成任务数4620万元的105.78%;其中，市直城镇工伤医疗保险实际征缴3155.72万元，完成任务数3090万元的102.13%。
全市生育保险实际征缴3202.32万元，完成任务数2930万元的109.29%;其中，市直生育保险实际征缴2343.26万元，完成任务数2160万元的108.48%。
招商引资：与高新区招商局合作引进：襄阳神康大通药材有限公司，项目落地在高新技术产业开发区，征地84.61亩，注册资金3.2亿元，项目为中药饮片加工生产及中药止血液剂，完成招商任务数的320%。医改目标：按规定落实了各级财政对城镇居民参加医疗保险的补助待遇;城镇居民基本医疗保险最高支付限额提高到9万元，是居民可支配收入的7倍，城镇职工基本医疗最高支付限额32万元，为社平工资的13.9倍;实现了医疗保险跨地区、跨险种顺畅转移接续;医疗、工伤、生育保险在11月前实现了市级统筹;全市8个统筹地区全面建立了门诊统筹保障机制;调整相关政策，实现城镇职工医疗保险政策内报销比例达77.1%，城镇居民医疗保险政策内报销比例达71%;全市范围内实现了县县之间、县市之间、市县之间异地就医即时结算，并积极开展了省内异地就医即时结算试点;探索开展了4个病种按临床路径进行结算;太平洋人寿、中国人寿、阳光人寿三家商业保险公司参与我市医疗保险经办服务工作;基本医疗保险定额标准、单病种结算标准和透析治疗结算标准等项目上与定点医院进行了谈判协商定价。
二、主要工作措施
(一)紧紧抓住扩面任务不放手，确保参保扩面稳步推进
一是高位推进促扩面。为进一步推进我市医疗保险扩面征缴工作，市政府办公室下发了《关于印发的通知》(襄阳政办发2011]28号)文件，成立了市政府分管市长为组长，各部门主要领导为成员的扩面征缴领导小组，制定各个阶段的工作目标及方法步骤。3月，市政府召开了全市扩面征缴动员大会，各地政府迅速行动，分级建立了医疗保险扩面征缴工作领导小组和工作专班，层层签订了目标责任状，将目标任务逐级分解，落实专人专职督办。市政府多次召开全市城镇医疗保险扩面工作督办会，对扩面工作进行安排部署，要求各部门明确责任，强化措施，确保扩面工作顺利有效开展。
二是拉网核查促扩面。今年2-6月，人社部门与地税部门联合，抽调1000名工作人员，对全市范围内的企事业单位进行了一次社保扩面和征缴核定拉网式专项检查。在此次专项检查工作中，我们结合工作实际，在检查对象上，明确“五个必查”，即新办理税务登记企业必查、餐饮服务业必查、连锁经营企业必查、劳务派遣单位必查、去年检查七人以下未纳入参保的单位以及少报、漏报、瞒报缴费工资和参保人员未整改到位的单位必查;检查方法上注重“五个比对”，即税务登记信息与参保登记信息比对，应付工资薪金于进入成本工资比对、实发工资总额于申报缴费基数比对、独立法人参保单位与分支报账单位比对、在册职工工资花名册于参保职工名册比对。通过定期通报、考核奖惩、检查整改、“约谈”机制等手段加强督办，督促单位自觉参保，确保“不漏一户，不漏一人”。通过专项检查工作新增参保人员达12546人。
三是强化宣传促扩面。我局将6月份定为“社会保险法学习月”，先后举办了四期《社会保险法》学习培训班，对用人单位开展工伤保险知识培训，使广大劳资人员熟悉政策和业务办理流程;9月与天济大药房联合，在47家药店启动了医保服务进药店活动，100多名医保协理员在各大药店发放宣传资料、解答医保政策、介绍参保程序，解疑答惑;12月，我局在城区设立100个医保流动宣传站，联合组织500多人进社区、进市场、进门店、进家庭，面对面宣传医保政策，共发放宣传资料八万余份，回答咨询达三万多人次;借助得卢传媒公司在各社区的“真龙文化专栏”定期更新医保政策、医保动态和医保小常识，向社区居民普及医保知识。
四是整体联动促扩面。我局充分发挥门诊统筹定点医疗机构的作用，开展了定点医疗机构联系社区城镇居民参加基本医疗保险工作，将联系社区参保续保任务分解到市区50家定点医疗机构。各定点医疗机构结合自身特点，因地制宜，与社区居委会互相合作，通过开展义诊、健康讲座和建立家庭病床等便民惠民活动，引导居民积极参加医疗保险。(二)紧紧抓住医疗监管不放手，确保医疗管理服务规范
我局从六个方面加强了“两定”管理工作。一是出台了《协管员管理暂行办法》，明确了协管员的工作职责、工作流程、奖惩办法等。建立了协管员工作情况定期汇报制度、协管员与专管员、网管员沟通机制，发现问题相互通报、及时处理。二是加大稽核力度。2011年医保专管员对全市医保定点医疗机构现场稽查500余次，查处放宽入院指征及不合理入院200余人次，减少统筹基金支出约40万余元;抽审病历约7000人次，共扣除和拒付不合理费用60万余元;三是建立“两定”机构约谈机制。今年共召开3次违规机构约谈会，请违规医院负责人、医保办主任、相关科室负责人、药店负责人到医保局面对面宣传政策规定、分析出现违规现象的原因及整改措施，播放焦点访谈栏目的有关警示片，收到了很好的教育效果。四是把考核与医院分级管理相结合，通过指标考核兑现奖惩、评定信用等级，增强定点医疗机构的自律意识、责任意识和忧患意识。五是注重基金运行情况的预警预测分析。通过定期对各医院的医疗费用情况进行测算分析，发现支出结构异常情况，及时沟通、警示，并定期将各定点医院医保患者费用构成情况、平均住院费、自负比例等项目在报纸上向社会公示，引导参保患者小病在社区、大病进医院。六是增强定点医院自主管理意识。各定点医院对出院医保病人费用严格审核，发现不合理费用先予以冲减，同时，针对自身存在的问题，适时调整内部考核办法，加大自身考核力度，据统计全年各定点医院考核扣款近1000万元。(三)紧紧抓住完善政策不放手，确保医疗待遇水平不断提高
为了进一步完善医疗保险政策，减轻参保患者负担，2011年我们将提高参保群众待遇作为工作重点，加大调查研究，对城镇职工和城镇居民基本医疗保险政策进行了调整。
一是提高居民医保待遇。(1)提高门诊统筹待遇水平。一个结算内参保人员在约定医院发生符合医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用，累计金额在50元以上450元以内的费用，门诊统筹基金报销50%。(2)提高住院报销待遇。按照不同医院级别分别提高了5-10个百分点。(3)提高统筹基金最高支付限额。最高支付限额过去一类人员4万元、二类人员8万元，统一提高为9万元。(4)建立了二次补偿办法。对住院医疗费用个人负担累计超过1万元以上的部分，医保统筹基金补助30%。(5)将将重性精神病纳入规定病种范围。
二是提高城镇职工医保待遇。(1)市区城镇职工基本医疗保险统筹金最高支付限额为由4万元提高为12万元，加上大额医疗费用救助保险最高支付限额20万元，市区参保职工每个结算最高可享受32万元的报销额度。(2)将重性精神病列入规定病种范围，精神病患者一个结算内只需支付一次住院起付线、享受低保待遇的重度残疾人员不设住院起付线。
(四)紧紧抓住老工伤人员纳入统筹不放手，确保老工伤待遇全面落实 按照企业老工伤人员纳入统筹的要求，我们迅速成立工作专班，对老工伤人员认真调查摸底、登记造册、收集资料和申报评审，截至目前，全市已摸清有老工伤人员13345人，其中9200多人已按政策登记纳入统筹管理，其他人员正在收集资料、申报、评审中，尽快实现老工伤人员待遇全覆盖。制定了鄂西北工伤康复中心项目规范收费标准和服务管理办法。截止2011年底，对有康复价值的工残人员综合利用医疗技术、运动治疗、作业治疗、心理治疗、医学工程、传统医学、康复护理、职业培训等方法，使其恢复或部分恢复身体、器官功能和智能，提高其生活自理能力和工作能力，目前已有600多名工残人员痊愈出院，回归社会或重新走上工作岗位。
(五)紧紧抓住生育健康不放手，确保生育保险作用新发挥
今年以来，为配合《社会保险法》的实施，我市联合21家生育保险协议医院深入街道企业举办了多期以“关注生育健康、构建和谐社会”为主题的孕产期培训班，工作人员讲解生育保险政策、待遇享受条件、业务办理程序等相关政策，妇科专家讲解优生优育知识，深得广大参保群众的好评。同时，我们将产妇在生育或终止妊娠引发的并发症、在产假期间治疗并发症的费用和因绝育、输精管、输卵管复通手术引发并发症的费用由生育保险基金据实结算，有效避免了生育医疗费用挤占医保基金现象的发生。
(六)紧紧抓住市级统筹不放手，确保医改目标实现新突破
一是出台了医疗工伤生育保险市级统筹政策。按照湖北省今年实现医疗、工伤、生育保险市级统筹的要求，我市先后出台了《襄阳市城镇医疗保险市级统筹实施意见》和《襄阳市工伤生育保险市级统筹实施意见》。
二是加强市级统筹工作的督办力度。为确保市级统筹工作顺利开展，我们重点在落实上下功夫，先后多次召开相关部门会议，按照先易后难、先规范后理顺、先建立后完善的工作思路，对城镇医疗保险市级统筹工作进行了专项检查，帮助分析、测算，协助拟定解决办法，从而推进医疗、工伤、生育保险市级统筹工作。目前，全市医疗、工伤、生育保险市级统筹工作已建立了基本政策、服务标准、基金管理、经办流程、信息系统“五统一”的工作格局。
三是以市级统筹为载体，提升定点医疗机构管理水平。10月底，我们对全市30多家定点医院的247名护士长按高考的模式进行了医保政策知识考试，考试内容包括政策、管理、结算等方面。各定点医院根据考试结果与职称、工资和考核挂钩。为了检验我市市级统筹政策、管理、操作等方面的掌握情况，12月中旬，我市组织了全市医保知识大赛，各县(市)区七支代表队参加，300名医疗、药店、医保工作人员观摩了竞赛。通过护士长考试和知识竞赛的举办，对于加强我市定点医疗机构医疗管理服务工作起到积极作用。
(七)紧紧抓住离休干部医药费用监管不放手，确保医药费用过快增长得到遏制。
针对离休干部医药费用高、增长快的现状，我们通过走访、上门服务、审查病历、在院会诊等方式，减少了离休干部患者长期占床和病愈不出院等现象，离休干部次均住院天数由22天降为20天，住院费统筹支付金额与上同期下降4%。我局对常年异地住院老干部医药费用进行了跟踪监管，建立了动态管理台账，加大与医院医保办、就诊科室、老干部及其家属核实费用清单明细和抽查病历力度，做到对违规收费、过度检查治疗以及老干部额外的保健需求提出整改意见和处罚，从而有效地降低了老干部医疗费用。
(八)紧紧抓住制度建设不放手，确保基金管理规范化科学化
2011年，我们对单位内部行政经费的收入、支出制定了七大项管理制度，并印发了“基金财务管理制度”，对基金管理和行政财务管理作了进一步规范，内容包括基金工作岗位职责、财务内部稽核、基金财务报表、基金统计报表、申报基金计划管理、定点医疗机构住院费用结算管理等方面，从制度上有效防止了基金管理中的违规行为。同时，我们还主动邀请财政、审计、物价等监督部门进行检查，对发现的问题做到不回避敷衍，及时整改落实，接受社会监督。
(九)紧紧抓住城乡互联共建不放手，确保“三万”活动扎实有效 一是抓好城乡互联共建工作。为了做好城乡互联共建工作，我们协助XX市樊庄村投入2万元硬化了通户便道、投入8000元增加了养兔专业设备，使村民交通环境、生活品质进一步改善，村级集体经济发展后劲增强。携带10000多元药品开展了送医送药下村服务活动，使村民不出村能够享受到免费专家的诊治。
二是扎实开展“万名干部进万村入万户”活动。我局驻点谷城五山镇谢湾村、下七坪村、熊岗村和南河镇兴隆村。活动中，工作组始终围绕“送政策、访民情、办实事、促发展”的主题，坚持与村民同吃、同住、访民情。领导班子带领全体干部职工，分成九个小组，每组三人，轮流进村入户参与走访。“三万”活动中，我局共走访村民2851户，召开村民大会、村民代表座谈会等12场次，填写调查表2763份，发放宣传资料2700余份，收集民情民意54条，撰写民情日记201篇，撰写万余字的调研报告2篇，争取各类帮扶物资近万元，为困难家庭提供捐款2000多元，为6名重病患者办理了大额医疗保险救助，为13名青年人搭建起就业和培训平台，与村民同劳动20次，捐赠3台大功率潜水泵用于抗旱保收，捐赠8万元帮4个村开挖17个堰塘、兴修水利设施，帮助4个驻点村制定村务公开、民主管理等制度。由于真情实意听民声、注重实效解民忧，我局工作组被省委省政府授予全省“万名干部进万村入万户活动先进工作组”。
三是抓好共驻共建活动。我局本着“驻于社区、关心社区、建设社区”的原则，与虎头山社区居委会开展了共驻共建活动，实现了党建工作共创、思想工作共做、社区服务共办、社区治安共防、环境卫生共抓的和谐局面。逐步将共建工作由虎头山社区向全市所有社区延伸，努力为参保对象提供贴身服务。
(十)紧紧抓住政风行风建设不放手，确保医保部门良好形象
一是扎实开展治庸问责工作。全市治庸问责启动后，我局迅速行动，制定了详细工作方案，对局治庸问责工作进行了全面部署。把治庸问责工作与政协民主监督和作风效能综合评议评价活动结合起来，以工作纪律和工作作风整治为重点，加强对干部职工日常经办服务工作的督促检查，要求干部职工坚持挂牌上岗、指纹考勤，不迟到不早退，干部职工签订“治庸问责承诺书”，有效克服了“慵懒散软”现象发生;对待办事群众要热情接待，使用文明用语，坚持执行首问负责、一次性告知等制度，不相互推诿，不让让群众来回跑冤枉路。治庸问责工作开展以来，我局工作作风明显好转、办事效率明显提高、行政行为明显规范、群众满意度明显提升。
二是认真开展深化创先争优活动。根据中央、省、市要求，今年我局在基层党组织和广大党员干部中实行公开承诺。承诺内容主要包括共性承诺、岗位承诺和实事承诺三个方面，并围绕承诺履行情况进行了领导点评和群众评议。为使创先争优活动内容落到实处，我局开展了一系列活动。通过走访慰问老党员、老干部和困难群众，评选“优秀共产党员”、“优秀党务工作者”，推行“党员先锋岗”、开展“加强自身建设提高执行力”主题教育等措施，展示创先争优成果，掀起创先争优热潮，涌现出一批爱岗敬业、克难攻坚的先进典型。
三是精心培育医保文化的自觉与自信。通过建设廉政文化墙，用廉政规范、格言、漫画等形式时刻提醒党员干部常怀律己之心、常修为政之德、常思贪欲之害。建设医保文化长廊，精心打造医保文化的独特品质，弘扬“忠诚、团结、拼搏、奉献”的襄阳医保精神，培养医保人的自信心、责任感和使命感，努力用制度规范约束人，用文化氛围感召人，用团队精神凝聚人。
三、存在的问题
一是政策宣传力度需要进一步加大。目前还有部分市民对医保政策不了解，不愿意参保，生病住院了才来办理参保。我们还要多角度、全方位地加大宣传力度，探索医保政策宣传新途径，清除政策宣传死角。二是信息系统建设步伐需要加快。我市县级“金保工程”建设正在实施过程中，虽然实现了市级统筹工作，但县(市)区还没有软件支撑，需要各县(市)区分类甄别，认真梳理，尽早实现政策的无缝对接，平衡过渡。三是医疗监管力度需要加大，定点医疗机构违规行为时有发生，处罚力度需要进一步加大。
四、2012年工作计划
(一)继续扩大医疗保险覆盖面。一是继续加强稽核清查，抓好城镇职工参保工作。二是部门联动，共同抓好城镇居民参保续保工作。三是协调建委、矿山主管部门及安监局，出台建筑、矿山行业农民工工伤保险缴费办法。
(二)规范医疗管理，降低患者个人负担。一要规范医疗、工伤、生育保险市级统筹工作，对现行政策进行修订完善，在经办服务、医疗管理、待遇水平等方面进行整合。二要制定医疗保险医师管理办法，用医保处方权约束临床医生手中的笔。三要加强对定点医院医疗服务行为的规范管理，对医疗、用药行为全过程跟踪监管，加大对违规行为的查处力度。
(三)支持社区卫生服务机构发展，引导参保群众社区就医。目前仅襄阳市区已有27个社区卫生服务中心(站)纳入了医疗保险定点范围。下一步，我们将通过全科医生培训、制定服务规范、建立与三级医院的业务协作和人员培训机制、建立“双向转诊”机制等措施，支持社区卫生服务机构发展，不断提升社区医疗卫生服务的社会认知度。同时，通过医疗保险政策倾斜，引导参保群众小病在社区、大病进医院，以有效缓解群众“看病难、看病贵”问题。
(四)规范管理，便民利民，服务下沉。一是继续推行业务经办“标准化”管理。二是加快窗口服务规范化建设。三是经办服务向基层延伸。四是宣传工作贴近百姓注重效果。
(五)围绕社保卡发放，做好配套管理服务。近期我市将启动社会保险卡发放工作，要做好新旧卡费用衔接及配套服务项目的跟踪管理措施，增强社保卡的便民服务功能。
(六)配合全省异地就医结算办法出台，做好政策对接。计划结合襄阳实际有选择地在人员集中居住、转诊集中医院分步实施异地就医结算“一卡通”。
(七)做好基金运行分析，加强基金管理。要进一步加强医疗监管，定期做好基金预测预警分析，适时调整管理策略，让有限的资金最大限度满足参保对象的基本医疗需求。
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