事业单位内部控制制度范文
争取三年时间完善政策法规体系
赵兵 李嵘
《 人民日报 》（2014年06月26日02 版）
6月25日，中组部、人社部召开学习贯彻《事业单位人事管理条例》、深化事业单位人事制度改革电视电话会议，中组部副部长、人社部部长尹蔚民就如何贯彻落实《事业单位人事管理条例》及深化事业单位人事制度改革作了详细解读。
聘用合同应签尽签，由固定用人向合同用人转变
自2002年以来，全国绝大多数事业单位推行了聘用制度，90%以上的工作人员签订了聘用合同，制度推行具备了广泛的实践基础，初步实现了由固定用人向合同用人的转变。《条例》将聘用制度确立为事业单位基本用人制度，建立包括合同聘用、公平竞争、激励约束、权益保障的用人机制，将逐步实现人员“能进能出”、岗位“能上能下”、待遇“能高能低”的目标，进一步搞活用人制度。
“把事业单位与工作人员之间的关系确定为合同关系，是事业单位人事制度改革中最大的转变。”尹蔚民表示，《条例》规定事业单位作为法人与工作人员通过签订聘用合同建立人事关系，确立了双方平等人事主体的法律地位，有利于调动单位与工作人员两个方面积极性。事业单位按照《条例》规定享有实施具体人事管理的责任和权力，1工作人员可以自主应聘、按聘用合同履行职责、享有待遇。这为落实事业单位用人自主权，保障工作人员合法权益奠定了制度基础。尹蔚民表示，下一步贯彻实施《条例》，将继续扩大聘用制度推行面，做到聘用合同“应签尽签”，消除制度推行“死角”；在人员岗位聘用、待遇、考核、奖惩、争议处理等方面，切实发挥聘用合同的基础作用；针对新情况、新问题和不同行业的特点，加快分业分类研究制定符合行业特点的聘用合同管理办法。
3000多万人次参加公开招聘，360万人被聘
《条例》明确规定，将建立事业单位岗位管理制度，明确岗位类别和级别。岗位管理制度是事业单位聘用人员的基础和依据，其主要内涵是因事设岗、人岗相适、以岗定规、岗变薪变。推行岗位管理制度有利于明确岗位职责、工作标准，提高效率，为事业单位人事管理的其他主要环节，特别是人员聘用、收入分配两项主要制度提供依据。自2006年推行至今，全国事业单位岗位设置完成率已经超过了90%，制度已实现基本入轨。
尹蔚民说，岗位管理制度的实施，大大增强了事业单位的岗位管理意识，拓展了工作人员特别是专业技术人员的职业发展空间，提高了工资待遇水平，初步实现了由身份管理向岗位管理的转变。“贯彻实施《条例》，要根据事业单位事业发展和人才队伍建设需要，进一步加快建立符合不同行业特点的岗位动态调整机制，向重点行业、基层倾斜；探索建立职员制度，拓展基层管理人员的职业发展空间；围
绕进一步发挥岗位管理的基础性作用，建立健全竞聘上岗、考核等相关制度。”尹蔚民表示。
此外，公开招聘制度成为事业单位进人的主要制度，是事业单位人事制度改革的重要标志。自2006年以来，全国已有3000多万人次参加公开招聘，实际聘用了360多万人。一大批素质高的优秀人才充实进来，成为事业单位的骨干和中坚，公开招聘已经成为一项得民心的“阳光工程”。“贯彻实施《条例》，就是要依法进一步加大公开招聘制度推行力度，严格规范招聘行为；要加快完善相关政策措施，丰富招聘方式，探索符合不同行业、不同类型事业单位和岗位特点的招聘办法，提高公开招聘的科学性。”尹蔚民强调。
将根据《条例》抓紧完善配套政策法规体系
事业单位涉及教育、卫生、科技、文化等领域，行业差异明显、人员构成多样，这些特点决定了事业单位人事制度改革，必将是一个长期复杂的系统工程。对此，《条例》予以了充分考虑，对各类事业单位普遍适用的人事管理制度作出规定，对管理的主要环节加以规范，形成了完整的制度体系；同时，考虑到深化行业体制改革和深化养老保险、收入分配等重点领域改革的需要，《条例》对有关管理制度只是作了原则规定，搭建了基本的制度框架，为深化改革预留了空间。
(一) 行政事业单位内部控制的意识薄弱
为了完善实施内控制度, 关键是良好的内控意识。在我国国库集中支付施行的时间还比较短, 要对这样一种全新的制度进行改进, 因为一些单位还难以理解国库集中支付优越性, 所以改革比较困难, 由于人们运用财政资金形成了固有意识而不能理解这种全新支付方式。好的内部控制意识作为基础确保了内控控制可以高效的完善和发挥其作用。由于我国现行的行政事业单位基层对内部控制还没有完整的认识。所以大多数领导人普遍的缺乏内控知识、内控意识基础薄弱, 容易出现内控态度不端正, 对其逃避等现象。在管理过程中, 整个内部控制中的会计人员只是贪图形式按照规定走走过程。改革的目的是要会计人员对其职业负责, 在内部控制制度体系中发挥积极的作用。
(二) 行政事业单位内部控制制度不健全
在现代社会中, 我国大多数行政事业单位内部控制制度还没有得到完善。还有个别单位没有对内部信息进行交流与沟通, 没有实施内控风险评估制度, 尤其作为重要方面的内部会计控制制度没有切实执行。一个会计人员在工作中担任着很多职责, 还有资金管理与会计、出纳、收支岗位不相符的现象。多大数行政事业单位都缺乏对内部控制体系控制, 使得经济业务的各岗位各环节和内部控制体系没有相互配合。
(三) 行政事业单位缺失监督约束机制
总体来说物资采购制度和财务制度在行政内部制度中还是比较完善的, 但是因为单位没有对其进行监督的监督机制, 所以这两项制度的优越性没有得到体现。虽然一些单位管理体制还是比较完善的, 但是对这样的固定的制度没有进行更新, 没有控制好内部控制和奖罚。最糟糕的情况是很多的行政事业单位不存在内审机构, 也不存在隶属于财政部门的审查监督机构, 这样的局面导致单位内控失灵, 会计工作得不到监督审查, 难以对其控制。
二、结合国库集中支付制度完善行政事业单位内部控制的建议
(一) 强化行政事业单位内部控制的意识
对国库集中收付制度的革新, 是为了行政单位内部控制制度得到完善, 对于从负责人到基层会计人员来说, 是一个学习掌握内控知识、完善单位制度的良机。积极宣传强化内部控制是单位人员不可或缺责任, 单位全体人员要对完善建设内部控制的拥有信心。对此, 单位全体职员尤其是主要负责人应起到积极的带头作用, 使内部控制与单位内部资金的管理、风险评估、绩效管理融合为一个整体, 要调整内部控制制度需要采用正确的措施。
(二) 建立健全行政事业单位内部的控制体系
随着国库支付制度的革新推动了内部控制的机制的完善, 对于内部控制的制度的创新加强单位内部控制的缺少的相应环节, 是控制体系变的完整。改革中, 我们要做到对各项制度的加强管理。首先, 完善监督和审批机制。通过财务的审批人员就审批程序与各相关部门进行讨论, 选取大多数的合理意见。其次, 要实施单位内部牵制制度。做到权职相互牵制, 钱账、账物分割, 在岗位中各尽职守, 清楚自己的职责, 不能出现一人权利过大。最后, 还要加强关键岗位的培训、教育以及轮岗制度的管理, 管理过程中应该发掘人才使其发挥重要作用, 对此进行专业职业培训和政策的宣传教育等活动。同时, 资金的安全控制不容忽视。
(三) 加强内部控制和外部控制的结合
财政局在国库集中收付制度改革后, 对财务信息的电子化和信息化进行了更新, 使其与财务系统相互融合。财政局利用相互融合的财务系统, 提高各个单位的预算、支出的管理效率, 使资源得到充分的利用, 提升了单位的整体管理效率。把关注、开发和使用公务卡系统作为关键, 是因为它能对单位账户的支出信息和消费明细做出相应的控制, 因此促进了财政监督, 使财政资金支出更加清楚。为了发挥内部控制的积极作用, 把外部控制和内部控制相结合并提高效率, 让其拥有规范明确的管理。
(四) 加强对现金的管理
现金是单位财务不可忽视的管理内容。充分利用国库集中收付制度的优点, 使单位内部现金的管理得到强化。国库集中支付制度把单位的分散支付为主的支付制度变成了现在以公务卡使用和财政集中支付相结合的制度, 严格规范了现金的使用, 因为现金成为零星支付手段, 所以财政部门和审计部门可以对各个单位的现金的拥有量进行有效掌控, 对内部资金管理更加明确。
三、结语
行政事业单位内部控制更加高效对于国库集中支付制度来说非常重要, 相关人员对自身应实事求是, 不断的进行探索, 对各项成功经验吸收借鉴并总结, 把理论运用到实际工作中去, 使财政支付体系更加完整。作为行政事业单位负责人员更要有国库集中支付制度意识, 发挥其不可忽视的作用;主管部门应要结合实际深入了解内部控制工作, 加强制度优先的意识, 提高风险防范意识, 要根据各个单位会计岗位结构特点合理安排, 实施严格、规范、合理的程序;会计人员要对自己的职位负责并履行会计工作的监督的职责。
参考文献
[1]温美琴.完善我国行政事业单位国库集中支付制度的思考[J].经济体制改革, 2006 (04) :34-37.
【关键词】行政事业单位；内部控制制度
一、我国国内内部控制制度的发展
在20世纪50年代，也是我国的建国初期，对于内部控制的概念也是处于萌芽阶段，内部控制的作用也仅仅是账目核对和职权的分工方面，还停留在内部会计控制的基础内容上。并且只有少数一些工作单位才会建立起内部控制，效果可见一斑。具有里程碑意义的行政规定于1996年12月下发的《独立审计准则第九号——内部控制和审计风险》，这一规定体现了我国正在不断的加强内部会计控制的规范建设，明确了内部控制的意义，也使得我国正式步上了现代内部控制建设的道路。第一部关于内部控制要求的法律颁布于2000年7月的新《会计法》，严格规定了，工作单位必须建立、健全会计内部控制制度。2008年发布了《企业内部控制基本规范》并在次年开始在上市公司推行。2010年五部委发布了《企业内部控制配套指引》。2012年发布了《行政事业单位内部控制规范（试行）》并于2014年全面施行。这些制度的一步步完善都体现出了我国不断的推进对行政事业单位内部控制制度的建立。我国在从建国以来，一直在建立、健全关于内控制度的规范，这些做法都为内部控制规范体系建设作出了重大的贡献。
二、行政事业单位内控制度存在的不足
尽管国家如今对行政事业单位内控制度的重视度越来越高，但是真正落实到各个行政事业单位里还是远远不够的，行政事业单位却没有对内控制度有着充分的重视态度，仍只是停留应付在我国制定的制度上面。
1.任职会计岗位的人员资格不够专业
如今，大多数行政事业单位任职的会计人员，并没有依照我国有关《会计法》规定的要求而担任了会计。主要是因为会计人员的缺乏，再加上如今有些单位上的预算并不需要会计的集中核算，单位只能临时向其他单位调任其他非会计人员任职，因此很多任职人员的会计资历都还达不到会计师的专业标准，这必然会给会计工作带来负面影响，例如会计账簿书写不规范，重要凭据缺乏妥善保管等等。
2.内部审计的缺陷
内部审计制度与行政事业单位内部控制制度的完善息息相關，也是实现内部控制的重要指标之一。在有些公司里的内部审计部门缺乏独立性，即使存在内部审计部门，也受到其他部门的制约。然而监督机制也不够完善，行政事业单位的内控也缺乏财政局和审计部门的监督。未能在事业单位对内部控制制度是否能有效实行进行评价和监督。与此同时，与事业单位的领导不加以重视也有很大的关系，即使建立了内控制度，在执行力上也较弱。制度存在却无法发挥出真正的作用，形同虚设。
3.缺乏完整的监督机制
内部建设需要靠外部监督和内部监督相结合，才能使得行政事业单位内部控制制度的有效建立。在我国对内控制度建设不断得重视下，代表了行政事业单位的内控制度有着良好的外部环境，财政部门和审计部门都纷纷对内控制度建设提供较好的支持，这些是属于外部监督的，也属于事后监督的。但是这对于内控制度的建设是远远不够的，还需要事前和事中的完善一整套的监督体系，更能从源头规避风险，发挥内部控制制度的作用。
三、对于完善行政事业单位内控制度的对策
1.加强对会计人员的专业要求
在人员聘任方面，首先是严格遵守我国的《会计法》要求，坚持只聘用具有专业会计资格证的工作人员，至少能保障会计在基本的工作上有着规范性，能确保会计基础工作的顺利进行，会计工作不受到影响。其次是不断对我国颁布的内控制度的法律法规、规范制度等等进行认真的学习，积极配合我国的制度改革，加强财务人员队伍的建设，对员工的再教育就一个加强对会计专业性的有效手段，把握好我国对内部控制制度改革的新动态，定期对人员进行培训。
2.改善内部审计
必须保证好内部审计的独立性，使得审计部门不受到其他的制约，能真正发挥出审计部门的作用，真正实现内部控制的目标。内部审计部门对事业单位的内部财务有着很大的了解优势，并且以内部控制作为审计的对象，这一做法能有效的对内部控制的每一工作过程进行针对性的审计作用，及时追踪内控的动态，发现所在的问题，并加以控制，降低风险。在监督机制上应该建立健全监督岗位责任制制度，达到相互联系，相互制约的员工关系，避免某一人员的潜力过重，不利于对内控的监督。凡是涉及到重大的决定，需要员工进行集体审批。
3.完善一整套的监督体系
在加强对行政事业单位内部控制制度建设时，必须要外部监督和内部监督相结合，共同协助行政事业单位实现完善的内部控制体系。外部监督主要是指财政部定期、定时对事业单位的内部控制工作事后的检查和评价。内部监督主要是由内部审计部门负责事前、事中的内控工作的监督。确保事前、事中、事后整过程的有效开展监督工作。全方位、立体化的对内控工作进行监督，监督事业单位是否依照内控制度规范开展内控工作，提高执行力度，规避国有资产的浪费的风险。
四、总结
内部控制制度在行政事业单位发挥出了越来越大的作用，所以事业单位必须加大对内控的重视程度。只有完善内控制度，才能对建立高效廉洁的政府起到推进作用，有利于提高行政事业单位的管理水平，使得管理更加科学化；提高内控制度建设，有利于事业单位的财务工作的有效管理，确保财务使用的规范性，提高财政资金的合理化运用，避免国有资产浪费。
参考文献：
为严肃局及下属事业单位财经纪律，规范财务管理，提高资金使用效益，保障机关工作正常有序运转，根据相关财经法规和制度的规定，结合局机关实际，特制定本制度。
第一章 总
则
第一条
局机关财务管理主要内容包括：经费收支预算管理、国内公务接待管理、办公费管理、会议费管理、差旅费管理；培训费管理、固定资产管理、车辆管理、财务分析与财务监督等。
第二条
局机关财务管理坚持“勤俭节约、量入为出、收支平衡、统筹安排”的原则，严格遵守财经纪律和有关法律法规。
第三条 局机关财务管理的基本体制：局机关分管财务领导、XX中心、XX办领导分别对本单位财务管理工作负责。相关责任人按照会计制度核算，对所有资金实行统一管理、统一核算、集中支付、按权限审批。
第四条
局机关财务管理的主要任务：合理编制并严格执行收支预算，定期编制财务报表，如实反映收支情况，开展财务活动分析，加强国有资产和资金管理。
第二章
预算管理
第五条
预算编制：局机关及局属事业单位各项收入和支出按部门预算规定，纳入预算管理，统筹安排使用，不得超预算安排支出。局机关按部门预算的要求于每年l0月份左右开始编制下预算，并报局党组会议审定。
第六条
预算执行：局机关预算一经审定通过就必须严格执行，不得随意调整预算项目，扩大支出范围，提高支出标准。局机关、XX中心、XX办分管财务领导应每年不定期向局领导报告经费预算执行情况，并在局党组办公会上对经费决算情况进行通报。
第七条
预算追加或调整：无预算和超预算的支出原则上不予执行。确因特殊情况需追加或调整预算的，应按规定程序由股室、单位提出申请，经分管局领导签署意见，按经费审批权限报局党组办公会审定后报批。
第三章
收入管理
第八条
局机关收入包括财政拨款收入和其他收入。财政拨款收入是指局机关从同级财政部门取得的财政预算资金，其他收入是指局机关、XX中心、XX办依法取得的除财政拨款收入以外的各项收入。
第四章
支出管理
第九条
经费支出是指局机关、XX中心、XX办开展业务活动使用各项资金发生的基本支出和项目支出。
基本支出指用于满足机关日常工作需要的各类支出，按政府收支分类科目进行核算。包括工资福利支出、商品和服务支出、对个人和家庭的补助、其他资本性支出。项目支出是指由上级拨付以及本级根据有关规定安排的用于完成项目或专项任务的费用支出，由股室、单位提供支出依据，严格按照批准的范围、用途和规定的标准列支。
第十条
经费支出的管理原则和审批权限。
经费支出管理原则：严格按照预算执行，遵循“谁审批、谁负责”“谁经手、谁负责”，所有经费支出必须坚持“事前报告、一事一结、及时报账”的原则。
经手人、股室、单位负责人对发票和事项的真实性、合法性、准确性负责；财务人员审核把关所有报销的票据及附件，主要审核票据的合法性、时效性、附件的完整性、数据的逻辑性，并对审核负责。分管报销事项业务的领导审核业务开支事项的真实性并对其负责。分管财务局长负责审签报销并负主管责任。
所有报销的原始凭证必须真实规范，做到“四签字”，即：有经手人经办签字、有财务人员票据核查签字，有分管业务领导的审核签字，有分管财务领导报销签字。
一次性购买、维修等商品和服务支出支出超过一万元的，必须经局党组办公会议研究后执行。
第十一条
经费报销一般程序：报账人负责将票据进行分门别类整理，粘贴通知、清单、明细、审批表、签字表等报销原始凭证，填写经费报销审批单，并按“费用报销单”上内容填写完整并在报销人处签字）；票据审查签字（报销人将报销单交至财务，由会计审查签字）；分管审核（经审核无误的费用报销单送工作业务分管领导审核签字）；报销签批（经审核后费用报销单送分管领导审批）；报销支付（出纳凭财务分管领导审批结果付款或结清费用）。
第十二条
原始凭证（即报销凭证）必须真实、合法、有效、完整，具备以下要素：原始凭证名称；填制原始凭证的日期及编号；填制和接受原始凭证的单位名称；经济业务的基本内容；填制原始凭证的单位或个人签章；报销原始凭证须有经手人、证明人、审批人签字；发票没有明细的须附凭证附件；用公务卡进行结算的须附P0S机刷卡凭条。对要素不齐全的票据，财务不予受理。
第十三条
按规定发放的工资、津贴补贴、奖金、福利等（包括临聘人员工资）支出，离退休人员津贴和其他补助支出，公积金、医保金、奖励金等支出，由财务人员造表，分管财务领导审核报批。
第十四条
支付结算方式管理
（一）财政资金支付应当严格按照国库集中支付和公务卡管理的有关制度执行，采用银行转账或公务卡方式结算，原则上不得以现金方式支付。
（二）公务卡结算适用范围：财政授权支付业务中原使用现金结算的公用经费支出，包括差旅费、零星招待费和1000元以上的零星购买支出等，应使用公务卡结算。
（三）在公务卡结算方式适用范围内，单位职工必须优先在具有刷卡条件的商户进行公务消费，对确实不具备刷卡条件的，可用现金完成交易。
第十五条 公务接待管理
（一）局机关、XX中心、XX办公务接待管理按《XX区党政机关国内公务接待管理办法》（XX办„20XX‟X号）、《关于进一步做好党政机关国内公务接待管理工作的通知》（XX办„20XX‟X号）执行。
（二）工作餐遵循节俭原则，可以安排桌餐或者自助餐，供应地方特色的家常菜，不得提供鱼翅、燕窝等高档菜肴和用野生保护动物制作的菜肴，不得提供香烟和高档酒水，不得使用私人会所、高消费餐饮场所。
（三）接待对象应当按规定标准自行用餐并支付费用。确因工作需要，可以安排工作餐一次。严格控制陪餐人数，接待对象在10人以内的，陪餐人数不得超过3人；超过10人的，不得超过接待对象人数的三分之一。
（四）接待住宿应当严格执行差旅、会议管理的有关规定，安排在定点宾馆，住宿用房以标准间为主，执行协议价格。不得超接待对象的住宿费标准安排接待住房，不得额外配发洗漱用品和生活用品。
（五）规范资金支付。接待费资金支付应当严格按照国库集中支付制度和公务卡管理有关规定执行，一般采用银行转账或者公务卡方式结算；不具备条件确需以现金方式支付的，应当由经办人书面说明原因，并经相关负责人审批。应当由接待对象承担的费用，由接待对象按照其在当地的差旅标准进行支付结算。
（六）公务接待实行一事一结制度。每批次公务接待活动结束后，应当按规定及时结算。
接待费报销凭证应当包括派出单位公函、公务接待审批单、原始票据和国内公务接待清单（以下简称“四单”）。“四单”不齐全或者内容不一致的，不得报销接待费用。
第十六条 办公费和印刷费管理
（一）局机关办公用品采购归口办公室管理。各股室单位需添臵办公用品的，提出申请，列出明细清单，报办公室汇总审定后由办公室统一采购，金额达到政府采购标准的实行政府采购。各股室单位不得未经批准自行购臵办公用品。
对笔、墨、笔记本、打印纸、卫生纸、茶叶、一次性水杯等用量较大的易耗品，实行源头采购，采购时须两人以上同往，相互监督。严格采购与验收分离。完善仓储制度，明确专人管理，建立实物台账，对办公用品采购、验收、领用等实行全程记录。购买办公用品一般采用银行转账或公务卡方式结算，办公用品发票没有明细的必须附有明细清单。经手人、验收人（证明人）在票据上签字后按一般程序报账。
（二）局机关书报杂志的征订归口办公室管理。每年末，各股室单位提出书报杂志征订清单，经办公室审核，分管办公室的局领导批准后，由办公室统一征订。各股室单位不得未经批准自行征订书报杂志。
（三）印刷费管理。印刷费包括复印费、打印费、印刷费、装订费等。规范性文件、一般性文稿、报表等由各股室单位自行打印、复印。大批量资料的装订、印刷等，局机关不具备条件的，经分管领导审批可外出装订、印制，按一般审批程序审批报账。
第十七条 会议费管理
（一）局机关会议费管理按《XX机关单位会议费管理办法》（XX„20XX‟XX号）执行。
（二）局机关所有会议费归口办公室管理。办公室按照统一标准，控制会议次数、时间、地点和参会人数。除局机关统一召开的全区性会议外，其他股室、XX中心、XX办可按工作需要召开专题培训会议，会期原则上不得超过一天。严禁到风景名胜区、度假区召开会议。
（三）会议费开支范围包括住宿费、伙食费、会议室租金、交通费、文件印刷费等。会议费开支标准按《XX机关单位会议费管理办法》（XX办„20XX‟XX号）执行。
（四）审批程序。股室提出申请，编制会议经费预算（包括会议数量、会议名称、主要内容、时间地点、人数、工作人员数、经费预算及列支渠道），经分管局领导签署意见，办公室审核后，由分管办公室的局领导或局长审批。
（五）办理结算。在会议结束后10个工作日内完成会议费报销手续。会议费报销时应提供会议审批文件（或经费预算报告）、会议通知、会议用餐审批表、实际参会人员签到表、定点饭店等会议服务单位提供的费用原始明细单据、电子结算单、会议服务协议书等凭证，并按一般程序报账。
严格按规定审核会议费开支，对未按规定批准的会议，以及未批准、超范围、超标准开支的经费不予报销。实行一会一结，不得分散结账。
第十八条 差旅费管理
（一）局机关差旅费管理按《XX机关单位差旅费管理办法》（XX（20XX）XX号）执行。
（二）出差审批权限：出差实行审批制度。工作人员在市内出差，参加会议、培训、检查、执法等（凡有书面、电话通知的必须附通知或电话记录等）由分管领导审批；到市外培训、参会等由业务分管领导和局长审批；领导干部出差按干部外出管理规定报批。
（三）差旅费实行“先批准，后出差”制度，出差前须按规定报有关领导批准，从严控制出差人数和天数，并填写“出差审批单”，详细填明出差理由、出差地点、出差人员及行程安排，有文电要求的提供相应的文电依据作为附件，按权限进行审批，经批准同意后方可出差。
（三）差旅费报销标准按《XX区机关单位差旅费管理办法》执行。
（四）出差人员应在出差后当月内办理报销手续。同一出差事项和地点的，可由1名经办人员统一填写出差审批单和报销手续。1周内同一出差事项，可一次性审批。不同出差事项、不同出差人员和跨周出差应分别填写审批单。同一工作事项，连续不同出差地点，可跨周审批。不同出差事项、不同出差地点、不同出差人员、不同伙食补助费应分项或分页填写报销单。
（五）报销时应提供出差审批单（含文电、电话记录、书面通知等）、派车单、城市间交通费发票、住宿费发票等凭证。对未经批准出差以及超范围、超标准开支的费用不予报销。
第十九条
培训费管理
根据上级主管部门有关文件或通知需外出参加培训的，按出差审批程序经相关局领导审批后，方可外出参加培训。凭主办方的正式培训发票和培训通知，按实报销培训费；出差期间补助等按《XX机关单位差旅费管理办法》标准执行。
第二十条
工会经费管理
工会经费按规定比例提取，由局机关工会按区总工会有关规定使用管理。工会负责人及相关人员要规范管理、使用工会经费。强化财务档案规范化管理。
第二十一条
车辆管理
（一）局机关公务用车由办公室集中管理、统一调度，按程序报批后出车，公务用车运行维护费由区机关事务管理局统一列支。
（二）XX公司公车管理。公务用车由办公室集中管理、统一调度，按程序报批后出车，公务用车运行维护费由公司列支。
公务车维修保养审批：机动车辆到区政府定点维修企业维修保养，驾驶员事先填制《车辆修理审批表》，办公室签署意见报经分管领导批准。车辆配件和其它用品的购臵，由驾驶员事先填制《购物申请表》，办公室签署意见报经分管局领导批准；一次性购买或维修支出超过五千元的，必须经局党组办公会议讨论决定。
车辆必须在指定地点加油，并使用公务卡结算。如遇特殊（在出差途中）情况，车辆必需修理或购臵配件的须事先用电话与分管财务领导联系后进行修理、购臵，回单位后及时补办相关手续。办公室做好车辆运行情况登记，并负责按月核实油耗。
第二十二条 借款管理
（一）不得向外单位、局机关以外的个人借出款项。
（二）个人原则上不得借款，使用公务员卡刷卡消费。特殊 情况因公确需借款，而本人公务卡额度无法满足的，应按规定填写借款单，说明事由，经批准后方可借款，借款应支付至借款人的公务卡账户。借款1万元以下（含）由分管办公室的局领导审批，一次借款l万元以上的由局主要领导审批。
（三）所有借款必须在规定期限内归。
第五章 财务人员“九要”要求
第二十三条 要严格执行《会计法》及国家财经法规和财经纪律，搞好会计核算，严格执行各项经费开支标准，控制预算定额。
第二十四条 要认真审核会计原始凭证是否符合规定，按时、准确、完整编报各种会计报表，做到账表相符，上报及时。
第二十五条 要按记账规则记账、算账，数字真实，凭证完整，折叠整齐，装订牢固，日清月结，报账及时，做到账账、账证、账物相符。
第二十六条 要严格执行财务计划，预算开支标准和开支范围，分清资金渠道，合理使用资金，对不符合财务制度的开支，有权拒绝办理。
第二十七条 要定期检查，分析财务计划，检查预算执行情况，挖掘增收节支的潜力，考核资金的使用效果，及时向领导提出建议，协助领导管好财，用好财。
第二十八条 要按时清理债权债务，“应收”、“应付”要经常清理，及时处理，严格避免和控制呆账。
第二十九条 要不定期向局长和分管局长汇报财务情况，并提出工作建议，需及时汇报的及时汇报。
第三十条 要做好会计档案管理工作，每年要及时将各类会计帐、证、表等资料分类装订，立卷归档。
第三十一条 要真实、准确、完整地编制财务报表和财务情况报告。按季通报机关经费预算执行情况和追加预算情况。不定期向局党组会汇报情况。
第六章 附
则
第三十二条
此前有关规定与本制度不一致的，按本制度规定执行。上级有新规定的，按新规定执行。
第三十三条
不纳入统一核算的XX公司、XX公司参照本制度执行。
第三十四条
第三十五条 第三十六条
本办法由办公室负责解释。
【摘 要】 进入到新世纪以后，伴随着我国国民经济的飞速发展，我国的各个企业也都得到了飞速的发展，但是在其快速发展的过程中同样也暴露了不少的问题，而企业会计内部控制制度就是指企业通过财务会计部门的有效工作对企业自身的资金运转以及财务经营目标的有效的保护和合理的控制，其也是一种通过自身的功能和义务对企业内部的资金运营状况进行有效管理的方式方法，有了它才能真正的实现企业资金流动的同步性以及整体性，才能真正的保证企业各类经营活动的安全性。企业要想快发的发展并且适应不断变化的市场需求，就必须做好企业会计内部控制制度的建设工作。本文便对企业会计内部控制制度的作用、企业会计内部控制制度存在的问题以及企业会计内部控制制度的完善方法三个方面的内容进行了详细的分析和探析，从而详细的论述了我国企业会计的内部控制制度的建设工作。
【关键词】 企业会计 内部控制制度 存在问题 完善方法
1.企业会计内部控制制度的作用
1.1有效的监控企业自身的财务管理工作。在我国的各个企业中，负责会计管理人员的综合素质高低不齐，所以企业内部的会计工作的开展是很困难的。由于企业会计人员不具备很高的会计业务素养，所以要想对企业内部控制制度中存在的问题进行合理的评价以及有效分析就是很困难的。另外，有些企业的会计管理人员还没有良好的职业道德，他们为了谋取私利，根本无视法律的约束，有的甚至走上了不归之路。而如果做好了企业会计内部控制制度的建设工作，不但能够真正的形成企业会计的监督体系，还能够更大限度的发挥企业内部会计的监督力量，一些不法的犯罪想象也就能有效的避免了。
1.2能够帮助企业成立内、外双监督部门。构建一个科学并且合理的企业会计内部的控制制度，不但能够帮助企业规避市场中的各类金融风险，同时还能够帮助企业成立内、外双监督部门，从而真正的降低企业的投资风险，提高企业的资金使用率。企业会计内部监督工作的实质就是企业自身的财务监督工作，它能够有效的控制企业财务收入和支出的稳定性。而企业的外部监督工作的实质就是社会的监督以及国家的监督。社会的监督一般是指企业的信誉以及社会的舆论等内容，它能够约束企业的财会部门对企业的资金合理的分配并且科学的管理。而国家的监督则是政策制度以及法律法规的约束作用。企业通过形成这种内、外的双监督部门，不但规避了投资风险和金融风险，也很好的提高企业资金财务运行的安全性。
1.3能够适应当今社会经营管理者的心理需求。现阶段，我国正处于经济迅猛发展的时期，不断变化的市场情况不但对企业提出了更高的要求，也给企业带来了更多的机遇，所以要想真正提高企业的市场竞争力，建立以市场为导向的完善的企业内部的会计管理制度是非常有效的手段。企业财会部门的工作质量对于企业的经济效益的水平是有着重要影响的，所以只有企业通过多种手段不断完善企业的内部会计控制制度，企业才能够实现自身效益的最大化。
2.企业会计内部控制制度存在的问题
2.1企业会计内部控制制度仍然不够完善。造成我国各个企业会计内部控制制度仍不完善的最主要的原因就是国家的相关管理部门还没有制定一个更加规范并且更具针对性的法律法规。没有了法律法规的规范和约束，企业内部控制制度存在一些问题和漏洞也就是很正常的了。另外，我国很多企业的领导者都有着这样一个观念，只有自己有一个良好的工作习惯，起到了表率作用，那么企业肯定就能规律投资风险和金融风险，就不需要相关的人员对其进行管理了。这种观念严重的缺乏团队协作的意识和精神，是很容易造成我国企业的会计内部控制制度出现问题的现象发生的。
2.2企业为了眼前的利益，忽视了长远的发展。作为一个企业，最大化的经济效益和社会效益始终是企业所追求的根本目标。因此很多企业在建立自身财务体系的过程中，一般都只重视企业短期内的投资、经营和收益的情况，而不重视长远的发展情况。企业要想实现长远的发展，建立有效的会计内部控制制度是非常核心的工作。而企业的这种只顾眼前利益的发展思路，往往就导致了企业不重视其对会计工作的控制和管理，企业为了追求眼前的经济效益，完全忽视了管理工作，这种现象也是导致我国的企业无法完整建立一个良好的自我约束机制的根本原因。
2.3企业内部的会计控制部门不能有效的发挥作用。我国的很多企业的领导还没有真正的形成企业内部控制的意识，他们大多还停留在传统的买方市场的意识形态，还没有真正的认识到企业会计内部控制制度的必要性以及重要性，这就导致了这些企业的会计内部控制的相关部门根本无法发挥自身的作用，这个部门就好像一个表面性的闲杂部门，所以这个部门就也根本不可能起到对企业财政管理的作用。在这种环境下企业不可能有长远的发展，企业的内部控制的相关部门将会与市场相互脱离。严重的情况还可能导致企业的正常财务管理工作无法正常的进行，企业的投资、运转以及收益等相关工作也都得不到保障。
3.企业会计内部控制制度的完善方法
3.1建立完善的企业会计内部控制制度。建立完善的企业会计内部控制制度是当前形势下企业需要解决的最重要的一道难题，为保证企业宏观预算的具体化、经济效益的快速提升以及短期效益和长远发展的有效结合，我们在对企业的会计内部控制制度进行更改的时候，必须要考虑到企业的预算以及具体核算等相关的工作，从而真正的建立一个完善的企业会计内部控制制度。企业的主要领导要保证会计内部控制制度与企业的其他制度是能够有机的结合在一起的，这样建立的制度才是真正完善的。
3.2为发挥监督的作用，企业应建立严格的奖惩制度。企业的领导者在建立严格的奖惩制度时，必须要依据国家相关的法律法规和政策制度，同时还要以企业当前形势下的发展现状为根本的出发点。严格的奖惩制度就是指对于在工作中出现问题的员工，相关的人员不仅仅要接受批评，同时还应对其进行一定程度的物质惩罚；而对于在工作中有一定贡献的员工，不但要对其进行表扬，同时还应给予其一定的物质奖励。此外，为了更好的发挥监督部门的监督作用，企业还应建立相关的监督体系，这个体系在其职责范围内应具备一定的工作权限，要明确财务和会计工作的权限和职责，同时也要设立一定的奖惩制度，对于违反财经纪律的人员和部门，必须对其执行严厉的处罚措施。
3.3应充分提高企业领导以及相关人员的会计内部控制的意识。企业的人员应多研究和分析市场的变化情况，应与时俱进，只有这样才能不断的提高自身的管理意识以及企业的竞争意识；只有这样领导者才能很好的带领企业创造更大的经济效益和社会效益；此外，企业的领导者还应重视对相关财务会计人员进行相关业务的培训工作，这样不但能够提高其竞争的意识，同时也提高了他们的综合素质。
通过以上的论述，我们对企业会计内部控制制度的作用、企业会计内部控制制度存在的问题以及企业会计内部控制制度的完善方法三个方面的内容进行了详细的分析和探讨。在当前市场环境不断变化的背景下，企业要想适应这种市场环境并在激烈的竞争中得以生存和发展，就必须建立一个科学合理并且完善有效的企业会计内部控制制度，只有这样，企业的资金和资源的流动才能更具安全性和同步性，企业的正常的经营和运转才能更具可靠性和安全性，企业才能够更加快速的健康发展。
参考文献：
一、会议制度
（一）院长办公会议规则
1、会议时间：每半月召开一次，一般在月初或月中召开，也可根据需要临时召开。
2、参会对象：院领导班子成员，根据议题需要，可以吸收科室中层干部或有关人员列席。
3、会议主持：一般由院长主持，也可以由院长委托其他领导班子成员主持。
4、会议目的：按照民主集中制原则，统一思想，统一认识，对重要事项做出集体决策。
5、会议议题
（1）传达贯彻落实卫生局党委及上级卫生部门的会议精神和指示要求。
（2）讨论报请局党委审定的重大事项。（3）讨论决定卫生院工作的重大事项。（4）讨论决定本院重要规章制度。
（5）研究卫生院经费预算、重大经济开支和专项资金安排计划。（6）研究重要答复件。
（7）讨论决定本院各科室和辖区村卫生室的重要事项。（8）需要由办公会议作出决定的其他重要问题。
（二）院务会议规则
1、会议时间：每月召开一次，一般在月初召开，也可根据需要临时召开。
2、参会对象：院科室中层以上人员（包括院班子成员）也可以扩大到所有医务人员。
3、会议主持：一般由院长或其他班子成员主持。
4、会议目的：统一思想，统一行动，全面制度和落实好或阶段性工作计划和工作任务。
5、会议议题
（1）传达落实卫生局党委及各条线上的工作计划、安排和要求。（2）总结上月工作，提出本月工作计划，明确工作重点，并为 确保工作落实提出要求。
（3）通报院长办公会议研究决定的事项。（4）其它需要研究的专项工作和事项。
（三）党支部会议规则
1、会议时间：原则上两个月召开一次。必要时由书记决定随时召开。也可根据工作需要召开支部扩大会议。
2、参会对象：院所有中共党员、预备党员，也可要求入党积极分子参加。
3、会议主持：一般由支部书记召集并主持，也可委托组织委员召集并主持。
4、会议目的：为了认真贯彻执行党的民主集中制原则，进一步规范党支部会议议事规则，提高其质量和效率，纳入民主化和科学化的管理轨道。
5、会议议题
（1）传达上级党委的指示、决定、会议精神和主要工作部署，研究贯彻落实措施。
（2）研究制定党支部的具体工作方针、政策、计划和总结，确定工作目标和任务。
（3）研究向上级党委报送的重要请示、报告和有关重要请示。（4）研究党的纪律检查工作，讨论党员、干部奖惩等工作。（5）研究精神文明建设工作和思想政治工作。（6）研究本单位党员发展工作。（7）开好民主生活会。（8）研究本单位群团工作。（9）研究其它重要工作。
（四）民主生活会规则
1、会议时间：每年定期召开二次，分上、下半年各一次，上级党组织规定召开的专题组织生活会除外。
2、参会对象：院班子成员及所有中共党员、预备党员。
3、会议主持：一般由支部书记主持。
4、会议目的：为确保党内组织生活健康有序的开展，发扬党内 民主，维护团结，增强党组织和党员的凝聚力、战斗力和创造力。
5、会议议题
通过引导党员开展批评与自我批评，充分发扬民主，紧密结合实际工作，在提高认识、统一思想、履行岗位职责、遵纪守法等方面进行自我检查总结，每个党员都要认真剖析自我，总结问题和不足，确定努力方向和整改思路，并对其他党员给予客观、公正的评议，力求取得共同进步、达成共识、增进团结的效果。
全体党员必须参加组织生活会活动，确需请假无法参加的，要进行补课，与每个党员开展谈心活动，并留下自评和评议意见等书面材料。
（五）职工大会（职代会）制度
1、会议时间：每年召开二次或以上，一般在年初或年末召开，也可根据需要临时召开。
2、参会对象：单位全体职工（或职代会代表）。
3、会议主持：一般由工会主席主持。
4、会议目的：为保障医院广大职工的民主管理权力，充分发挥职工的积极性和创造性，深化医院改革，加快医院发展。
5、会议议题
（1）讨论由院长办公会议提交的需要由职工大会（或职代会）民主决策的事项。
（2）公布卫生院重大决策。
（3）听取职工代表对卫生院管理工作的意见建议。（4）卫生院需要的院务公开、政务公开情况。（5）总结工作完成情况，布臵下步工作。
（六）医疗质量和安全管理分析会议暨医疗操作业务培训会议规则
1、会议时间：每月召开一次，一般在月初或月末召开，也可根据需要临时召开。
2、参会对象：院班子成员中分管业务的领导、各科室负责人和相关医务人员，也可以扩大到全体医务人员。
3、会议主持：一般由业务副院长主持。
4、会议目的：规范医疗行为，降低医疗风险，防范医疗纠纷。
5、会议议题
（1）交流汇报上个月（或阶段性）医疗业务中存在的差错和问题；（2）研究并提出医疗业务中存在差错和问题的整改意见和办法；（3）研究并强调下个月医疗安全工作目标；
（4）针对医疗业务中存在的差错和问题，开展操作业务培训和相关知识学习。
（5）举办相关业务知识讲座。
二、日常管理制度
（一）考勤制度、请假制度
1、月休：由科主任统一安排，安排休息不休息作自动放弃处理，积休等跨作废，上班期间不得请外人代班，单人科室休息需提前一天向总值班汇报，并由总值安排各代班人员，安排到代班的职工必须无条件服从组织安排。
2、请假制度：3天内连续休息由科主任安排，3天以上经科主任同意后必须向院长请假，院长不在向总值班请假，以请假条为准。办公室主任向院长请假。院内一般不批事假，特殊原因持正当理由由院长审批，并扣除部分绩效，擅自休息人员按旷工论处。
3、值休与夜班：规定当日值班次日补休的，因工作不能及时补休由科主任安排补休或予以补贴。
4、病假：持医院证明，经科主任、院办批准，按时间长短扣除当月部分或全部绩效，连续病假三个月以上，只发基本职务工资。
5、旷工：旷工一天按工资3倍扣，年内连续旷工累计一周以上请求局机关要求代岗处理，年终考核定为不合格。
6、公共卫生工作人员必须确保每月10天下村。
7、各科室人员休息向科主任打招呼，科主任向总值班打招呼，凡自动休息而不服从科主任安排者一律作旷工处理。
8、考勤：各科主任负责本科室人员的考勤登记；班子成员由卫生院办公室负责登记。
9、为严格考勤，卫生院应坚持24小时服务，严格按照卫生院规定时间上、下班，夏季上午7：30—11：00 下午2：00—4：40，冬季上午8：00—11：00 下午1：30—4：30，做到不迟到、不早退、不离岗。
10、每迟到或早退半小时按旷工半天计算，旷勤半天按1天计算。
11、职工每月正常休息时间为6天，法定节假日按有关院办规定执行。
12、职工函授、计算机培训、全科医学培训、继续教育等各种形式培训及非本单位安排各种考试作休息日时间统计。
13、婚假以晚婚为依据，享受15天法定休息时间（包括2天正常休息日），工资以档案工资100%发放，不享受福利费以外各种待遇。
14、丧假以直系亲属为依据，享受3日休息日。
15、产假：女职工生育享受98天产假，其中产前可休假15天；难产的增加产假15天；怀孕未满4个月流产的享受15天产假，怀孕满4个月流产的，享受42天产假；工资以社保补助发放，不享受福利费以外各种待遇，触及哺乳情况，原则安排每天上午和下午各2次的哺乳时间，但要随叫随到。
16、病假、婚假、产假及非本单位安排的各种函授、培训等每次连续在3天以上，由职工提出书面申请，报院长审批同意，送办公室备案执行。
（二）值班制度
1、院总值班负责处理非办公时间内全院行政和其它方面例行及突发事宜。及时处理上纺的指示和紧急通知，如遇特殊及重大问题必须请示院领导。
2、总值班人员原则上由班子成员参加，班子成员少的可以由中层管理人员参加。
3、各科室的业务问题应由各科值班人员或科主任解决，若出现跨科问题而需及时处理的，由总值班进行协调或裁决。
4、值班时间内经常巡视科室并接待和处理的问题，都需认真做好记录（包括值班者和值班领导签字），上班后将情况及时向有关科室进行交班。
5、因出差或休假不能值班者，应由所在科室负责安排人员代班。
6、值班人员必须坚守岗位，不得擅自离开。值班时间不许带小孩及家属，不准闲杂人员在值班室内逗留。
7、必须按时交接班，搞好室内卫生，防止物品丢失。
（三）卫生制度
1、实行卫生区域包干制度，坚持每日一小扫，每周一大扫，节日期间及每月一次大检查，以保持院容院貌舒畅。
2、卫生院工作场所不得饲养家畜，不得挖地种菜，保持环境优美、卫生、美观。
3、各住宅卫生实行轮周制度，不得乱扔果壳纸屑，不得向厕所扔弃废物，如有发现，严格处罚。
（四）学习制度
1、每位职工要经常抓紧政治理论和业务知识的学习。
2、学习要有学习笔记，自学和集中学习相结合。
3、要不断加强工作技能和专业知识的学习，学习以自学为主，卫生院定期或不定期组织集中学习。
4、卫生院每季检查一次学习情况，每月组织一次专题讨论或知识讲座。
5、每月进行一次业务授课，选派业务骨干讲授新知识，新方法，新技术，以点带面，不断提高业务素质。
6、集中学习要实行签到制度。实行的三基业务考试，根据院内安排的业务学习内容出题，考试成绩列入档案，作为外出进修，学习，晋级，晋升和评选先进的重要条件。
（五）信息畅通制度
为加强应急突发事件处臵，每位职工必须保证每天24小时通信连络畅通（手机24小时开机），如遇特殊情况手机无信号或不能正常开机接听，职工需及时和当日值班人员联系，告知其他连络途径（如固定日电话等）。
（六）请求汇报制度
1、严格执行请示汇报制度，在非正常上班时间触及情况，在岗人员直接向分管院长或院长电话汇报。
2、遇重大医疗事件、突发性公共卫生事件、社会稳定事件、安全生产事件等事宜，无论是否涉及本院在第一时间要直接汇报院长。
3、全院职工必须按照卫生局的责任书、卫生院制定的规章制度及院办规定的有关要求确保正常工作的运转，坚决不允许投机取巧自作主张，造成后果从严追究责任。
4、职工出市必需报院长审批。
5、职工无论何原因在外，接院办调配通知，必须无条件按时回院报到。反之，实行责任追究。
（七）计划与总结制度
1、各科室应根据各自职责任务和专业分工，制订本科室工 作计划，经分管领导审核后，于每年一月中旬以前将计划初稿报院办；
2、科室要以国家有关卫生工作方针政策、上级业务机构工作计划、本院工作实际情况以及卫生院工作指导思想与目标任务为依据，围绕中心任务，制订切实可行的工作计划。
3、院办应同有关职能科室对各科室工作计划进行综合平衡，形成初稿，经领导签发后印发。
4、根据工作计划，各科室应制订月工作计划，并报院办形成月工作计划。
5、为了检查总结工作完成情况，中心、科室和个人每年进行工作总结。
6、半年小结和工作总结应采取自下而上的方式进行，即按个人一科室一院办总结顺序进行。
7、半年或工作总结应采用书面方式，对照检查计划任务各项要求，按总结规范要求认真进行，通过总结，肯定成绩，找出差距，提出对策与措施。
8、科室半年总结应于当年七月五日前报院长办公室，科室工作总结应于当年十二月底前报院长办公室，定稿后印发全院各科室。
9、专项工作做到工作细则、基础资料、工作过程数据、工作总结分析等真实、齐全、清晰，专项工作结束后一周内写出小结上报。
（八）AB岗制度
1、AB岗制度是指在合理设臵工作岗位，完善工作职责的基础上，对各个岗位之间实行顶岗或互为备岗的制度。
2、实行AB岗制度的目的是促进岗位之间既有分工又有合作，填补因经办人员出缺而产生工作空档，使服务对象免遭空跑之苦，也是为了提高工作效率，确保限时办结制、服务承诺制等各项运作制度的有效落实。
3、AB岗人员定岗由各科室负责明确，每个岗位均应确定AB岗人员，各科室确定的AB岗人员名单报卫生院办公室备案。
4、AB岗的工作职责
（1）各岗位都要确定AB岗，避免出现空岗的现象。
（2）B岗责任人在顶岗期间，应认真负责地履行好A岗责任人的职责，既享受A岗责任人的职权，又对执行A岗工作结果负相应责任。（3）AB岗之间要相互传授业务知识、操作规程和技能。A岗责任人不在岗时，应提前与B岗责任人搞好衔接，因特殊原因来不及衔接的，B岗责任人应主动顶岗。
（4）因特殊情况AB岗责任人均不在时，当日总值班人员应安排熟悉该岗业务的人员顶岗。
（5）实行AB岗工作制后，各科室不得以任何理由空岗缺岗，延误各项工作的正常进行。
（6）AB岗工作制纳入工作人员目标考核管理。对因空岗和AB岗之间工作衔接失误，造成该办的服务事项缓办，急办的事项延误办结的，按照考核管理办法处理。
（九）车辆管理制度
1、车辆管理
（1）医院车辆由医院领导统一管理，所有用车经请示院领导同意后，司机方能出车。急诊救援除外。
（2）工作时间驾驶员不得私自外出。
（3）非因工和驾车外出肇事的，由本人承担责任，造成车辆损失及其它经济损失的，由本人负担。
（4）不得私自将单位车辆借给外单位或外单位人员驾驶。若遇特殊情况，外单位需借用本单位车辆，须经院领导同意。
（5）驾驶员请假，须将车辆交回医院。
（6）出车须由专职驾驶员驾驶，以确保车辆安全，违反规定责任自负。
（7）车辆原则停放在单位，在外停车需经医院领导同意。停放它处发生意外，将追究停放人责任。
（8）车上各种备件、工具、灭火器等物品，应配备齐全。车辆钥匙要妥善保管，如有丢失或需要复制车辆钥匙。必须向医院领导报告在。
2、驾驶员管理
（1）医院车辆驾驶员按时参加有关部门组织的交通安全学习及其它会议。要有良好的思想品质，不以公车谋私利，热爱本职工作，做到“爱车、守纪、安全、节约”。
（2）严格遵守交通法规，严格执行车辆使用规定。保证安全、准时、顺畅地完成行车任务，并做好行车记录。
（3）努力钻研驾驶技术，正确掌握驾驶员“应知应会”。司机自 行负责日常车辆保养，经常检查车辆状况，确保随时能使用车辆。发生事故要及时上报并要写“事故报告”。按期输车辆保险、年检等业务。
（4）服从医院安排（包括临时任务），不得挑拣任务，安全准时出车。
（5）行车时，不抽烟、不吃零食和谈笑，严禁酒后开车和开“英雄车”、“霸王车”。严禁擅自把车辆交给别人驾驶。
（6）出车前后坚持“三检”制度。保持车辆整洁，做到车辆不带隐患上路。
3、车辆维修
（1）驾车人员要爱护车辆，保持车容整洁，配件及其他物品完好无损。
（2）车辆维修前须填报申请单经医院领导审核后签出意见能维修。（领导不在单位或特殊情况可维修后补手续）
（3）更换零配件须先向领导汇报。（同第二项）
（4）车辆大修须经办公室审核后报院领导同意，费用可视车辆情况而定，修车修理费由驾驶员写出报告，经领导签字后方可报销。
4、车辆保险及其他（1）车辆需及时年检。
（2）车辆的各种税费手续由办公室统一办理。高速公路通行费须注明事由。
（3）每个驾驶人员须自觉遵守交通法规，违章罚款费用不予报销。
（十）安全保卫制度
1、严格安全防范，确保院内安全，每日由值班小组值班，值班要有记录，按照谁值班谁负责的原则，责任到人，做好防火防盗等。
2、除住院留观病人外，闲杂人员留宿院内，发现可疑问题，要及时报告并妥善处理。
3、夜间安全值班人员要按时巡查，不得擅自脱离岗位。
4、职工自行车、摩托车、汽车要按指定地点存放，病人交通工具一律停放指定位臵。
5、财务收费人员应将现金按规定及时存入银行或信用社，不得超过规定数额，现金，有价票证一律妥善保管。
6、因值班人员脱岗造成医院财产损失者，由值班人员负责赔偿。
（十一）财产、物资设备管理制度
1、卫生院的各种财产、物资（除药品外）由财务总务科和信息科分别负责实施管理。
2、财务总务科和信息科负责管理的财产、物资必须建立健全账目，1000元以上贵重设备应建立档案，规定专人采购、验收、入库、领发和保管，并实行定期清点实物，做到账物相符，保证安全，防止积压、损坏、变质、霉烂、被盗等。
3、财产、物资一律实行计划采购、供应，各科室所需物资，由总务科、设备科和信息科按月、季、年编制采购计划，并经院领导审批后列入财务计划购买，按计划供应，科室在请领物资时要办理请领手续，无计划的一律不予采购发放。属于回收的物资要坚持交旧领新制度。
4、卫生院的被服、工作服、劳保用品等统一由财务总务科计划购臵、加工、制作、发放、管理、统一编号、标记。发放到科室或个人的物资、用品，使用单位和个人必须精心爱护，妥善保管，属人为造成的损坏要按价赔偿。
5、一切财产、物资（含医疗仪器设备）等的报损，要填写财产、物资报损单，经院领导批准上交库房，库房对报损财产、物资要进行妥善处理。
6、卫生院的一切财产、物资，任何人不得私自占用，重要财产和大批物资的报损、报废、变价、转让或无偿调拨等，一律由财务总务科设备科或信息科提出计划，报院领导计论决定，千元以上需报卫生局审批，任何人不得自作主张，自行处理。
（十二）计算机管理制度
计算机的使用主要用于各科室日常办公、业务资料录入接收、处理、传输；应用软件开发应用、上网查阅工作所需资料；文件及有关工作资料打印；学习计算机知识等，不得挪作它用。
1、各科室每台计算机都要有专人负责管理。其他人要使用该计算机，需征得负责管理人员的同意。
2、开机应先开显示器、打印机等外围辅助设备，再打开主机。关机时，为避免硬盘损坏或丢失数据，应先退出电脑中所有运行的应用程序，等屏幕提示可以安全关机时，方可关闭主机电源，然后关闭外围辅助设备。每次关机后，至少等1分钟才可重新开机。
3、上班时间不得玩电脑游戏、聊天、上不良网站。严禁无关闲 杂人员到办公室操作电脑、玩电脑。
4、电脑使用中出现的非人为故障（如主板或硬盘损坏）需电脑公司派人修理时，应提前报办公室备案，经请示院长批准后方可维修。如私自修（处）理造成主机及其它部件损坏，由当事人按实际损值的2倍赔偿罚款，并做出相应的行政处分。
5、对电脑内重要数据要做好备份工作，可将它备份光盘或其他不上网的计算机上。对业务重要资料要进行保密处理，任何个人不得私自拷贝、打印或向其他非工作人员透露院内任何相关信息，尤其是严禁透露医院内统方信息，一旦发现，立刻严肃处理。
6、对杀毒盘、随机光盘、各类设备驱动程序要妥善保管，不得丢失。
7、如果发现异常情况，如异味、冒烟、打火、异常声响等，应及时关闭机器，切断电源，保护现场，做好记录并及时报告办公室，通知网络管理员查修，在故障不明之前严禁启动机器。非专业人员严禁擅自打开机箱自行修理。
8、要做好防火、防盗、防磁、防潮、防尘工作，电脑出现故障需要维修时，应确保数据已安全备份方能维修。必要时应通知网络管理员，将数据传入服务器或采用其他措施防止数据丢失。
9、计算机消耗材料要根据实际需要，报请领导批准方可购进，办公室每月统计时，及时向领导汇报消耗情况。严格控制材料消耗，出现问题及时纠正。
10、严格机房管理。由网络管理员负责全院计算机及网络的管理和维护，除网络管理员外，其他人员一律不得进入机房进行任何操作。
（十三）新型合作医疗管理制度
为执行关于新型农村合作医疗工作的有关规定，确保“新农合”病人在我院就医过程中做到因病施治、合理用药、合理治疗、合理检查，最大限度地维护“新农合”病人的就医利益，规范就医行为，以方便农民、服务农民、实惠农民的原则，制定以下管理制度及实施细则。
1、热情、和蔼接待参合病人办理入院手续。认真审核合作医疗卡、户口本所填写内容是否一致，杜绝冒名顶替。
2、工作人员要熟悉新农合政策，义务向就医的新农合病人提供政策宣传及咨询，对病人提出的各种问题耐心解答。主动宣传农合政策、为病人提供健康教育，耐心解答病人提出的各类问题。
3、在向参合病人兑付新农合补助金时，应认真审核病人的合作医疗证、身份证、户口本与病历是否一致，确认无异方可报销。新农合病人的各种医疗诊疗收费，严格执行《浙江省医疗服务项目收费标准》，4、严格控制使用乙类药品与自费药品；不得把保健品、自费药品等改换成基本用药。
5、医院工作人员要热情接待每一份入住的“新农合”病人，细致耐心地解答病人的疑问，宣传农合的相关政策与知识，做到对参合病人的政策解释准确、无歧义。
6、合理用药：坚持因病施治，强调基础用药（甲类药品），避免不合理及重复性用药。
（1）乙类药：严格控制此类药品使用，使用前必须向患者履行告知并签字，比例不超过药品总额的30%。
（2）自费药品：因病情需要使用自费药品时，应首先征得患者本人或家属同意并填写知情同意书签字后方可使用，比例不超过药品总额的10%。
7、严格控制出院带药，好转及未痊愈的病人，带药不得超过7日量。每日药品总费用不得超过相关规定。
8、合理检查：严格控制大型检查，杜绝重复检查。凡百元以上的检查，主治医生应先征得病人或家属同意并填写知情同意进行。大型检查阳性率不得小于60%。
9、新农合病人住院期间，医生不得向病人开与本次住院疾病无关的药品与检查。
10、新农合病人住院期间严禁挂床，挂床的医疗费用不予报销。
11、特殊病种、因病情需要的大处方、特殊治疗必须实施审批制度。
（十四）公务接待制度
1、公务接待范围
（1）上级党政及相关职能部门领导来访。
（2）县卫生局、兄弟单位领导来访，根据来访的业务内容，报院长审批后酌情安排接待。
（3）卫生院主办的各类大型会议，庆典活动以及上级机关决定在我院召开的各类会议。
（4）镇、村或驻镇部门领导来访办事，或工作需要的工作餐。非上述范围，医院不负责接待，科室或个人不得以医院或医院领导的名义公费请客。
2、公务接待管理办法
（1）实行食堂就餐和饭店就餐分类管理。
（2）饭店公务接待就餐由院主要领导审批，食堂就餐由分管领导审批，具体由办公室统筹安排。
3、公务接待审批程序
（1）所有公务接待实行必须填写申报单说明接待事由、对象和人数等，并由申报人签字，办公室提出安排建议。
（2）饭店公务接待经卫生院主要领导审批同意后，由办公室登记统一安排。就餐结束后，由相关陪同人员签单。
（3）食堂公务接待由分管领导同意后，办公室统一安排。（4）来客由相应的有关领导或科室陪餐，严格控制陪同人员，杜绝浪费。
4、公务接待标准
从严控制公务接待标准，根据就餐人数多少确定，一般按所就餐饭店的中档标准。具体由办公室按就餐人数从严掌握，如遇特殊情况，请示主要领导后可作适当调整。
5、其他
（1）实行定点用餐制度，一般来客在食堂用餐。
（2）尽量减少会议用餐安排，严格控制本单位内部吃请。（3）严格控制与公务和工作无关的招待用餐。
（4）院办要不定期核对就餐接待登记情况和每次就餐签单，未申报、未审批不予报销。
（十五）医德医风考评制度
为进一步加强卫生行风建设，健全医德医风教育、制度、监督、考评长效工作机制，根据上级有关规定，特制定本制度。
1、考评标准
基本标准（基础分100分）（1）救死扶伤，极端负责（20）。医院工作人员要认真学习邓小平理论和“三个代表”重要思想，以救死扶伤、防病治病为己任，实行社会主义的人道主义，做到热爱本职，安心工作，坚守岗位，尽职尽责，认真执行各项规章制度，工作一丝不苟，不怕脏，不怕累，千方百计为病人解除病痛，献身卫生事业。（2）尊重病人的人格和权利（10分）。对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。
（3）举止端庄，文明服务（15分）。对病人语言文明，态度诚恳，举止稳重，仪表端庄，同情、关心和体贴病人，做到检查细心、治疗精心、解释耐心、听取意见虚心、让病人及家属放心，不发生冷、硬、顶、推现象。
（4）廉洁奉公，不谋私利（30分）。遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利，不接受病人的吃请、馈赠，不勒索病人财物，不滥检查、滥开大处方。
（5）言语谨慎，保守医密（7分）。为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。
（6）团结协作，尊重同行（5分）。团结协作，自觉维护集体荣誉，互相尊重，取长补短，不讲不利于团结的话，不搞亲疏有别，不做忌贤妒能和影响团结的事，认真履行岗位职责，共同完成各项工作任务。
（7）钻研技术，精益求精（5分）。对业务技术精益求精，虚心学习，刻苦钻研，有实事求是的工作作风和奋发向上的进取精神，吸收国内外先进经验，更新知识，开展新技术、新项目，运用新的医学模式，发展医学科学，提高业务技术和管理水平。
2、医德考评的加分和减分项目 加分项目（1）参加单位组织的义诊活动。
（2）对在工作岗位上无端收到病人及家属谩骂、殴打仍忍辱负重，继续履行职责的。
（3）先进事迹、典型正面事迹省、市、县级新闻媒体报道的，荣获省、市、县级以上各类荣誉称号的；受到患者信件（锦旗、牌匾）表扬或问卷调查中提出表扬的。
（4）自觉拒收患者及其家属给予的“红包”、礼品等（经单位纠风办核实），或按规定将其它难以拒收的财务全部及时上缴单位或有关部门的，内未被投诉和举报的。
减分项目
（1）医务人员在医疗服务过程中有缺陷或不足，引起服务对象不满意或发生争吵的。
（2）泄漏患者隐私或医学秘密的，造成不良影响的。（3）科室间或同事间闹不团结，工作受到影响的。
（4）工作拖拉，不按时完成任务或不服从科室、单位工作安排的。
（5）推诿或拒诊患者的。
（6）因工作不认真造成医疗事故的。
（7）受到患者及亲属投诉，并经核实情况属实的。
3、考评方法
医德医风评价分为四个等次：优秀、良好、合格、不合格。按照《医德医风考评档案》内容进行自我评价、科室评价、领导评价、社会评价，并确定等次。
（1）自我评价：医务人员各自根据考核的7条标准内容和加分、扣分项，结合自己的实际表现，认真逐一对照检查，实事求是地进行自我评分。
（2）科室评价：在医务人员自我评价的基础上，以科室为单位，由科室考评小组根据个人日常医德医风行为、工作表现进行评价打分。
（3）单位评价。由医疗机构的医德考评机构组织实施，根据自我评价和科室评价的结果，将日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体情况作为重要参考依据，对每个医务人员进行评价，确定考评等次。
考评结果要进行公示，并与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评选评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。
（十六）医师定期考核制度
根据《中华人民共和国执业医师法》、卫生部《医师定期考核管理办法》和卫生部《执业医师注册管理办法》及相关规定，结合我院实际，制定本制度。
1、医师定期考核是按照医师执业标准对医师的业务水平、工作业绩、职业道德等情况进行考核。适用于依法取得医师资格（执业医师或执业助理医师），经注册在我院执业的医师。
2、定期考核应当坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。
3、医师定期考核分为执业医师考核和执业助理医师考核。考核类别分为临床、中医（包括中医、中西医结合）、口腔和公共卫生。医师定期考核每两年为一个周期。
4、考核委员会办公室应当于定期考核前60日通知需要接受定期 考核的医师。
5、医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。由考核委员会组织相关人员测评，对医师进行工作成绩、职业道德评定后，在《医师定期考核表》上签署评定意见，并于业务水平测评前30日将评定意见报考核委员会。考核委员会对被考核医师工作业绩、职业道德评定意见进行复核。业务水平测评由卫生局统一组织。
6、在考核工作结束后由县卫生局根据考核结果依法对被考核医师作出相应处理。
7、医师工作成绩考核的基本内容应当包括：能认真履行有关法律法规规定的职责；能坚持日常工作，完成相应的工作量，并确保工作质量；能服从医院的调遣和科室的安排，及时完成相关任务。医师职业道德考核的基本内容应当包括：医师恪守职业道德、遵守医德规范情况，以及工作作风、医患关系、团结协作情况等。考核委员会应当按规定建立健全医德考评制度，作为对院医师进行职业道德评定的依据。医师业务水平考核的基本内容应当包括：熟悉医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章；熟练掌握本专业基础理论、基本知识、基本技能，具有一定的技术操作能力；执业医师能独立处理本专业常见病、多发病、一般急症和常用专业技术问题；执业助理医师在执业医师的指导下能处理上述问题；相应的外语水平等。医师业务水平考核方式分为理论考试和实践技能操作考核。
8、院考核委员会办公室应建立医师定期考核档案，将有关考试、考核资料存档。
9、在考核周期内，拟变更执业地点的或者违反《中华人民共和国执业医师法》规定（具体条款参照医院医师定期考核实施细则），但未被吊销执业证书的医师，应当提前进行考核。
10、实行医师行为记录制度，分为良好行为记录和不良行为记录。良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。
11、医师定期考核程序分为一般程序与简易程序。一般程序为按照医师定期考核管理办法》第三章规定进行的考核。简易程序为本人书写述职报告，报考核委员会审核。
12、符合下列条件的医师定期考核执行简易程序： ①具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的； ②具有12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录的； ③其他医师定期考核按照一般程序进行。
13、考核结果分为合格不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。
14、医师在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试，可视为业务水平测评合格，考核时仅考核工作成绩和职业道德。
15、被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向考核委员会提出复核申请。考核委员会应当在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。
16、对考核不合格的医师，卫生行政部门可以责令其暂停执业3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育。暂停执业活动期满，由考核委员会组织人员对其进行再次考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对再次考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。
17、考核委员会及其相关工作人员违反《医师定期考核管理办法》有关规定，弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，尚不构成犯罪的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
18、医师以贿赂或欺骗手段取得考核结果的，应当取消其考核结果，并确定为该考核周期考核不合格。
三、效能管理制度
（一）首问负责制
为进一步加强效能建设，改进工作作风，强化服务意识，特制定首问责任制，具体要求如下：
1、服务对象到卫生院办事或来咨询、投诉等有关事项时，首位接待或受理的工作人员为首问责任人，首问责任人应认真履行首问责任制。
2、所需办理的事项或咨询的问题，属于首问责任人职责范围的，首问责任人应负责处理，并一次性告知相关的办事程序及要求，能办的事项应及时办理，条件不符合或手续不齐全的，应耐心做好解释、说明、指导工作。
3、所需办理的事项或所咨询的问题，不属于首问责任人职责范围，但属于本单位其它岗位或服务窗口职责范围的，首问责任人要主动告知并直接引导服务对象到相关工作人员或服务窗口办理，做到环环相扣、手手相接。
4、所需办理的事项或所咨询的问题，不属于本卫生院职责范围的，首问责任人应热情说明情况，尽可能告知具体承办该业务的部门或所处位臵，必要时做好协调联络工作。
5、属于举报投诉的，首问责任人应告知或将服务对象直接引导到投诉部门或岗位。
6、首问责任人代表本单位的形象，应热情礼貌，文明用语，主动周到。不得使用“不知道”、“不清楚”、“不归我管”等忌语，更不得以任何理由推诿、搪塞、拖延了事。
（二）限时办结制度
1、对法律、法规、规章明确办事时限的，要严格按规定的时限内办结，尽量可能缩短时限承诺。
2、对法律、法规、规章没有规定办事时限的，其时限根据实际情况，可以提前完成的要尽量提前落实。
3、对管理相对人或服务对象的申请、申办事项能当场办理的，应立即办理，不能当场办理的，应告知办事时限，不予办理的，应说明原因和理由，做出耐心解释。
4、对上级机关或领导批示文件必须按上级要求的办理期限内办结，对人民来信来访或投诉件的办理，能解决的当场解决，当日回复，一般情况下七日内回复，特殊情况15日内回复，做出结案汇报。
5、对需要与其他部门联办或向其他部门移交的事务，有关责任部门或具办人员应尽快通知有关部门，共同协商提出办事时限，并予以公布、告知有关方面和服务对象。
（三）卫生院务信息公开制度
1、服务内容
（1）医疗服务信息
（1.1）卫生院依法执业登记的主要事项，包括名称、地址、主要负责人、所有制形式、诊疗科目、床位；职能科室设臵；
（1.2）主要卫生技术人员依法执业注册基本情况，或提供查询服务；
（1.3）门诊、急诊、住院的就诊程序，每日行政、医生、护士、药房等岗位安排；
（1.4）工作人员在岗时佩戴的注有本人姓名、职务或职称的标牌。
2、医疗服务价格信息
常规医疗服务价格、常用药品和高值医用耗材的价格，或提供服务项目价格的查询服务。
3、行风建设情况
（3.1）加强医德医风建设的主要规定；（3.2）医疗服务投诉信箱和投诉查询电话；（2）服务流程（3）服务标准
（四）职能科室工作人员守则
1、牢固树立为一线服务的思想，经常深入业务科室调查了解情况，认真听取医护人员和病人的意见、建议，不断改进工作。坚持实事求是，真抓实干，克服官僚主义和形式主义，对全院属于自己工作范围内的情况了如指掌。
2、根据所担负的任务和职责范围，制定个人工作计划，并按时按质按量完成。
3、提高办事效率。要坚守岗位，有事请假，杜绝空岗。作风严谨，杜绝疏漏。对职责范围内的例行工作要超前考虑，主动安排，按时完成。对一线科室提出的问题，要及时作出答复，能解决的要尽快解决，需要请示报告的一般不超过一天，领导研究决定后及时反馈到科室。
4、对领导交办的任务，要按时保质保量完成，工作中遇到困难，要主动想办法克服。不能胜任本职工作应主动提出辞职，听从组织另行安排。
5、围绕卫生院管理和发展建设，积极提出合理化建议，当好领导的参谋和助手。
6、科室内部要团结友爱，互相支持，科室之间要主动配合，上、下级之间要相互尊重，及时请示汇报，不越权办事，不推诿扯皮。
7、担负后勤保障任务的工作人员，要及时下收上送，上门服务，维修排除故障，随叫随到，态度热情。技术工勤岗位人员，要开展岗位练兵，提高技术水平和工作质量，避免差错，杜绝事故，使用户满意。
8、加强组织纪律性，模范遵守卫生院的一切规章制度，树立全局观念，自觉服从组织安排，不提无理要求。
9、严格遵守、模范执行党和国家各项廉政规定，秉公办事，勤政廉洁，不以权利谋私和损公肥私。
10、带头增强主人翁意识，发扬无私奉献精神，办事节俭，反对铺张浪费。
11、慎言守密，坚持党性原则，反对自由主义，不传播小道消息。
（五）员工服务行为规范
1、文明用语
（1）问候语：您好！
（2）迎送语：请慢走！您请！再见！
（3）请托语：请稍候。请您配合我们的工作。请不必客气。（4）致谢语：谢谢您的理解！谢谢您的配合！谢谢您的帮助！谢谢您的信任！
（5）祝福语：祝您一切顺利！祝您早日康复！
（6）征询语：您需要帮助吗？您有什么困难吗？有需要我们共同解决的问题吗？这样处理，您还有什么意见吗？您还有什么疑问吗？还有什么问题，需要我们协调吗？您有什么好的建议吗？
（7）道歉语：对不起！请原谅！很抱歉！
（8）应答语：是的。好的。没关系。这是我（们）应该做的。很高兴为您服务。
2、服务忌语
（1）禁止使用个人忌讳的、无称呼的语句。（2）禁止使用有损形象、名誉的语句。（3）禁止使用刺激性、攻击性的语句。（4）禁止使用语意不明、令人疑惑的语句。
3、仪表规范
（1）仪表端庄，举止文明。
（2）按工作岗位要求穿工作服上岗，着装整洁规范。（3）佩带工号牌上岗（工号牌必须挂在前胸左上方）。
（4）仪容修饰得体（不戴戒指、耳环、手镯，不浓妆艳抹）。
4、行为规范
（1）准时到岗，不提前离岗，不无故脱岗。（2）接到急救指令，争分夺秒，参加急救。（3）工作场所保持整齐清洁，窗明几净。
（4）上班不吃零食，不大声喧哗嬉笑，不玩电脑游戏，玩手机，不打牌，不赌博，不干私活。
（5）礼貌待人，态度诚恳，一视同仁，平等待患。（6）有问必答，有求必应，帮危扶危，方便病人。（7）严以律已，宽以待人，团结协作，相互支持。（8）遵纪守法，廉洁奉公，不谋私利，行为规范。（9）作风严谨，慎言守密，克已忍让，风格高尚。（10）钻研技术，精益求精，刻苦学习，开拓创新。
（六）廉洁诚信服务准则
1、礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不推诿、训斥、刁难病人。
2、尊重患者的选择权、知情权和监督权。
3、坚持首诊负责制，对急、难、危、重患者优先就诊、交费、检查、取药，需住院者要协助护送到病房。
4、门诊医生按时出诊，简化就医程序，为患者提供方便。军人和持老年证的患者优先，残疾人和下岗职工（凭证）免收挂号费，按有关规定减免相关费用。
5、严格执行国家规定收费标准，实行“一日清单制”。
6、医疗服务中做到合理检查、合理施治、合理用药。
7、禁止收取开药、仪器、化验及其它医学检查等开单提成。
8、不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。
9、谢绝患者及其亲属馈赠的“红包”、物品、宴请。当时难以谢绝的，必须及时向卫生院领导报告。
10、拒收医疗设备、器械、耗材、药品、试剂等生产、销售人员以各种名义、形式给予的回扣、不以职务之便获取不正当利益。
（七）奖惩制度
1、全体职工必须遵守院内各项规章制度，按时完成各项工作任务，年终考核后，根据工作任务完成情况进行奖惩。
2、职工必须服从院领导的管理和分配的各项任务。
3、对因打架、赌博等行为触犯法律者，根据调处结果进行处惩，直至解除劳动合同。
4、在值班期间，因脱岗造成损失者，由值班人员负责赔偿，并按相关规定实行处理。
5、年终被上级部门评为先进科室、站及局先进个人的卫生院予以奖励，奖励措施按上级部门及卫生局奖励措施配套执行。
6、提出合理化建议，引进新技术、新项目，对卫生院带来较好的社会效益和经济效益，按实际利润给予一定比例的奖励。
7、见义勇为，维护集体和群众利益、举报收受红包、回扣、贪污等不法行为，按查实额度酌情给予奖励。
8、积极投稿，在各种新闻媒体上发表新闻稿件的，按卫生局奖励措施给予配套奖励。
9、发现其他先进的人和事，奖励措施由院办另行决定。
10、其他奖惩情况由院办考评小组裁定。
（八）一次性告知制
1、一次性告知制度是指办事人到本所办理或咨询有关事宜时，经办人员必须一次性告知其所要办理事项的依据、时限、程序、所需的全部材料以及不予办理理由的制度。
2、对办事人要求办理的事项，因手续、材料不齐全或不符合法定形式的，经办人应一次性告知其所需补充的手续和材料。
3、对办事人所办事项的相关手续、材料不清楚，法律法规和规范性文件规定不明确等特殊情况，经办人应及时帮助其咨询了解或请示报告，并将结果告知当事人，不能一推了之。
（九）失职追究制
1、效能责任追究的范围 全院干部、职工在工作中和处理内部事务时，有下列情形之一者，应当追究有关责任人的效能责任：
（1）、对符合法律法规及制度规定的事项及各级党委、政府的决定拖延不办的；
（2）、不认真抓落实，搞形式走过场，造成不良影响和后果的；（3）、对应公开的事项不公开或不及时、真实、全面公开，搞无效公开，造成不良影响和后果的；
（4）、对职责范围内的作风问题和效能问题失察失管的；（5）、对职责范围的办事事项敷衍塞责、推诿扯皮的；（6）、工作效率低下，未能在规定的时限内办理有关事项或作出明确答复、造成不良影响和后果的；
（7）、工作作风粗暴、服务态度生硬，刁难、打击、报复举报人，造成不良影响的；
（8）、不给好处不办事和利用管理和审批职权吃、拿、卡、要的；（9）、参加由工作上利害关系支付高消费娱乐活动的；（10）、责任心不强，未能按时限完成岗位工作任务的；（11）、对不属于本部门、单位职权范围或不宜由本部门、单位办理的事项，不说明、不请示、不移送，臵之不理，造成不良影响和后果的；
（12）、对重大或突发或项、灾情险情、安全责任事故不及时报告的；
（13）、工作时间内擅离岗位或因故请假不委托有关人员代行办理而贻误管理服务对象办事的；
（14）、对上级机关效能投诉中心转办的投诉件以及职责范围内的机关投诉不管理、不认真调查、故意拖延、隐瞒、不处理、不整改的；
（15）、不履行或不正确履行职责，给管理服务对象造成延误或造成损失的；
（16）、对涉及效能责任的问题在调查、处理中弄虚作假的；（17）、对来文、来电、来函，未按规定签收、登记、审核、提出拟办意见，无正当理由未按规定时限报送领导批示，造成不良影响和后果的；
（18）、办文办事过程中遇有涉及其他部门职权的事项，协商不能取得一致，又未报请上级裁决，久拖不决，造成不良影响和后果的；
（19）、不按规定使用公章，未严格执行文件管理规定，导致文 件、档案资料损毁或丢失的；
（20）、其它违反内部管理规定而贻误内部事务管理工作或造成经济浪费、形象上不良影响的；
（21）、班子成员、中层干部在分管工作上管理不到位，导致不良后果发生的。
2、效能责任追究的方式（1）、效能责任追究方式视情节分为：责成做出书面检查，诫勉教育，效能告诫。
（2）、对直接责任者，给予效能告诫处理；对负主要责任者应给予诫勉教育，经诫勉教育后仍未改正的，给予效能告诫处理；
（3）、干扰、阻碍、不配合对其效能责任问题进行调查的，对投诉人、检举人刁难、报复的，要从重处理。
（4）、如管理服务对象弄虚作假、不配合或出现意外、不可抗拒因素，致使工作人员无法做出正确判断和履行职责，造成不良后果发生的，不追究工作人员的效能责任。
（5）、凡被效能告诫一次的，当考核不能评为优秀档次；同一年内被效能告诫两次的定为基本称职；被告诫三次的定为不称职，并调整工作岗位；被调整工作岗位后，一年内再效能告诫的，应报卫生局，按照有关规定予以处罚。
（6）、实施效能责任追究，必须坚持实事求是，有错必究，惩处与责任相适应，教育与惩处相结合的原则。
（7）、效能责任追究，涉及法律、法规、规章和党政纪律另有规定的，从其规定，不能以本办法规定的效能责任追究方式代替法律、法规和党政纪律责任追究的处理。
四、临床管理制度
（一）急救与抢救工作制度
1、必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常值班接诊。对急诊病人，要立即组织医务人员积极抢救，不得拖延。
2、凡急诊，重症病人需要住院治疗者，须在住院前先预交押金，如被救病人一时筹资困难时，可允许其在8小时内补交各种费用。
3、对抢救和急诊病人要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，24小时值班、随时观察和掌握病情变化，做好各项记录和交接班工作。属急、重、危症病人或者受本院技术力量限制不能救治的病人，要及时转诊以免延误病人救治。
4、及时向家属交待病人的病情变化及抢救情况，对一时诊断不清的危重病人，应立即组织医务人员进行会诊，经救病情稳定后速转上级医院治疗，不得延误时间，转院时如有必要时要有医护人员带上抢救药品及器械，以防在路途发生事故。
5、护理部平时要准备完善各类抢救药品、器材等，由专人管理，放臵固定位臵，每周检查不少于2次，并有登记；如需请及时补充更新，修理和消毒，以保证抢救需要。
6、如遇重大抢救病人，需立即报告院长，立即组织人员进行救治。凡涉及法律纠纷的病人，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。
（二）门诊部工作制度
1、在院长领导下，负责做好门诊全部管理工作。
2、经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。
3、做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、安全、工作有序。
4、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决。并及时向院长汇报工作，提出改进工作措施。
5、健全和落实好本部门各项规章制度。
6、建立本部门大事记。
7、严守工作岗位，每日检查开诊情况。
8、加强医德医风建设，搞好门诊病人满意度调查，进行分析改进工作措施，提高服务水平。
（三）药品管理制度
1、进药必须列出计划报院长（或授权分管副院长）审批后方可采购，否则谁进追究谁责任。药品入库必须及时验收（需两人以上签名），及时把随货联和发票联装好后连同验收手续交会计入帐。支付药品费用必须经院长签字后方可汇出，不得以现金支付。
2、仓库药品必须做到先进先出，手续完整，经常对库存药品进行检查，及时发现过期失效、虫蛀、霉变等药品。
3、临近过期失效药品必须提前4个月通知院长，否则自行负责，发现虫蛀、霉变药品则药房人员承担60%经济责任。
4、未经院领导同意，不得随意在药房调换药品，否则按两倍以上价格罚当事人，是院外药品来调换的罚当事人双倍价钱。
5、药库药房包装品在药品未使用完前，不得提前擅自领取，否则按包装品实行估价双倍罚款，造成变质按第③条处理。
6、药品库存量原则上不得大于上年同季度药品耗量。
7、药品代批必须做好乡村医生购药登记，代批需写明进价、实价、总额数、批号、产地、失效期等，代批药款应及时收回，原则上不得跨季拖欠。
（四）药房工作制度
1、对待病人态度要热情和蔼，及时准确划价，不得无故延误病人，急诊处方须随到随配。
2、按照分工，负责药品的预算，保管，采购，登记，统计及处方的调配工作。
3、认真执行规章制度，严格管理毒，麻，限剧药，贵重药品。
4、调配处方时要严格执行三查四对制度（三查：查药品配方，用法，禁忌。四对：对药方，剂量，含量，用途）。
5、配方时应细心认真，不得修改处方。
6、不能私自收费，更不能欠费或不交费取药。（院办批准除外）
7、药房应经常保持清洁卫生，药品摆放整齐。
8、及时检查药品质量，效期，加强药品管理。
（五）功能检查室工作制度
1、功能检查包括心电图，各种B型超声等检查。
2、需做检查的病员，由临床医师详细填写申请单，不得缺项，对危重病员和外地病员，优先予以安排检查。
3、使用仪器的人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，按规定程序进行工作，保质保量完成任务。
4、及时准确报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决，并要建立健全各种资料登记存档工作。
5、各种仪器设备应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防尘，防污，定期对仪器保养维修，按时检测，保证运转灵敏正常。各 种仪器设备一律不得外借。
6、认真钻研业务，不断提高技术水平和服务质量。
7、保持室内安静，整洁，不准在室内吸烟，不准随地吐痰和乱扔纸屑。
8、注意安全，下班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和水源。有夜班的检查室，要严格进行交接班。
（六）检验科工作制度
1、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上须注明“急”字。
2、收标本时，严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本，随时做完随时发出报告。
3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。
4、特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤。对可疑病原体微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。
5、保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。
6、建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验的质量。
7、积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。
（七）检验科化验室消毒隔离制度
1、采耳血或指血要做到一人一针。
2、化验室剩余标本和污水，必须放入化学消毒剂溶液桶内消毒，经无害化处理后方可遗弃。防止废水污染受害。
3、采、验血及吸血管玻璃器材使用后，须用化学消毒溶液，浸泡30分钟后再用。
4、检验台及室内陈设物品，要经常用1：200的“84”消毒溶液拭布进行清擦。
5、化验室内每日紫外线照射灭菌一次，并进行登记。
（八）放射科工作制度
1、各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。
2、重要摄片，由医师和技师共同确定投照技术，特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。
3、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。对不宜搬动的病人应到床旁检查。
4、X线诊断要密切结合临床。进修和实习医师写的诊断报告，应经上级医师审阅签名。
5、X线照片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医生签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。
6、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。
7、注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检测。
（九）常规值班和交接班制度
1、坚持昼夜接诊，24小时值班，值班人员不能出诊，不得脱岗，也不得随便找人顶替。
2、卫生院实行轮流值班，值班人员不但负责病人的接诊工作，还要负责医院的安全和其他工作，谁值班谁负责。
3、值班人员如有急诊病人需要抢救时，须向院领导及时汇报，及时抢救，如不向院领导汇报私自处理造成后果的，由值班人员负责。如遇有疑难问题时，应请上级医师处理。
4、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班，并应巡视病房，危重病员应于床前交接。
5、医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。
6、每天晚8：00 10：00，值班医师应与值班护士共同查房，包括对陪伴人员，病房卫生及安全等全面检查一次。每天早晨值班医师须将病员病情及处理情况向责任医师报告，并须交待清楚危重病员情况和尚需要处理情况。
（十）护理工作制度
1、病房由责任护士负责管理，其他医生积极协助。
2、保持病房清洁卫生，舒适安全，注意通风保暖，每天至少清扫1次，每周至少消毒一次，并要做到走路轻，关门轻，说话轻，操作轻。
3、新入院病人每天测体温，脉搏，呼吸四次，连续三天；体温在37.5以上及危重病员每隔四小时测一次，一般病员每天早晨及下午测体温，脉搏，呼吸各一次，每天问大小便一次，七岁以下小儿酌情处臵或按医嘱执行。
4、护士全面负责保管病房的物品与设备，要建立帐目，定期清点，做到帐物相符，如有遗失，须及时查找原因，按规定处理。
5、严格执行三查七对制度（三查：备药中查，备药前查，备药后查；七对：对床号，姓名，药名，剂量，浓度，时间，用法）。
6、护士随时观察巡视病人情况，随叫随到，对病人要热情。及时整理病案，完成护理记录。
7、定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病人思想生活管理工作，并定期征求病人意见，改进病房工作和相关服务。
8、病人出院后，及时整理病房，撤走床单，被褥，通风换气，床铺，床头柜按常规消毒处理，如为传染病人，即按传染病消毒制度处理。
（十一）计生手术室工作制度
1、计生手术室工作人员必须更换专用工作服，帽子，口罩，鞋，方可进入，应严格执行无菌操作规程。
2、计生手术所必需的用品，药品和急救设备，要有专人保管，定期检查，补充和更换。
3、值班人员应热情接待育龄妇女，严密观察，并做好记录。
4、术后应在计生手术室观察1小时，无特殊情况送回病房。
5、计生手术室内不准家属及其他无关人员入内，必须保持室内清洁，设专用清洁卫生工具，定期搞好卫生和消毒，进行细菌培养。
6、有传染病或有感染的育龄妇女，手术时应分别使用治疗床，并严格执行消毒隔离。
（十二）急诊抢救室工作制度
1、抢救车专为抢救病员设臵，其他任何情况不得占用（尤其抢救室）。抢救的人一旦允许搬动，即应转移出抢救室以备再来抢救病人的使用。
2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位臵，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分诮及时补充，放回原处，以备再用。
4、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。
5、无菌物品需注明灭菌日期，超过1周时重新灭菌。
6、每周需彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。
8、每次抢救病员完毕后，要作现场评论和初步总结。
（十三）门诊挂号收费处工作制度
1、收费处负责办理门诊病员的交费工作。挂号人员应认真填写首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊科别、就诊日期。
2、挂号收费处是医院重要文明窗口之一，对病员要态度和蔼，坚持文明用语，解释问题要耐心，对病员不顶、不气、不刁难。
3、工作人员必须工作认真、仔细，努力提高工作效率，减少病员排队等候时间。
4、收据要项目齐全，字迹清晰，准确无误，接收现金要唱收唱付，当面点清。
5、周转现金不得超过规定限额，不准挪用公款，做到日清、日结，填制日报表，核对无误后，将款、表存根交汇总会计。
6、妥善处理病员退款，凡退款者须持有关凭证，符合退款手续的方可退款。当日发生者可由原收费员退款，其余时间只要手续完备，任何收费窗口都应给予办理，不得推诿。
7、工作时间不得擅离岗位，不准由外人代替收费员开据收费否则追查处理。
8、提高警惕，加强防范，做到人离加锁，出入带锁，注意安全。非本室人员，未经许可不得入内，严禁室内会客。
9、工作人员必须认真负责，每天下午必须将当日所收现金送存银行，加强各项工作中的复核工作，所管空白收据以及挂号票据，要做到“顺号发放、销号收回”。如遇问题，要随时查清做出登记，报请领导处理。
（十四）注射室工作制度
1、凡各种注射治疗应按处方和医嘱执行。对可能引起过敏的药物，必须按规定做过敏试验。
2、严格执行查对制度，注射前必须两人核对药物和注射证。
3、密切观察注射后的情况。发生注射反应或意外，应及时进行处臵并报告医师。
4、严格执行无菌操作规程，操作时应带好口罩、帽子。器械要定期消毒（无菌包月每周消毒一次），保持消毒液的有效浓度，注射应做到每人一针一管。
5、药品、器械要定点放臵，定期检查，用后及时补充，过期更换。
6、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
7、室内每天消毒，要有记录。
（十五）注射室消毒隔离制度
1、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐袋口罩。
2、注射时必须一人一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在消毒液中，消毒后送规定地点登记处理。
3、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过8个/cm2.4、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气清新。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过500个/cm2.5、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所有物品器械单独处理。
6、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。
7、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。
8、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。
（十六）治疗室工作制度
1、经常保持室内清洁，每做完一项处理，要及时清理。各种医疗用具，使用后均应消毒。
2、治疗室用具应专用，废弃物不能放入生活垃圾内。
3、器械物品放在固定位臵，及时请领，上报损耗，严格交接手续。损坏物品及时报告护士长登记，按规定赔偿或报损。严格交接班
制度，每月清点一次物品。
4、各种物品分类放臵，标签明显，字迹清楚。
5、毒、限、剧药品、贵重药品应加锁保管，严格交接班。
6、严格执行无菌操作技术，进入治疗室必须穿工作服、戴口罩、帽子。
7、无菌持物鉗浸泡每周更换二次，头皮针、静脉导管需一人一针一管。
8、用过的注射用具浸泡消毒，清理后送指定地点集中处理。
9、对无菌用品必须注明灭菌日期。超过一周者，重新灭菌。
10、每月做细菌培养一次。（十七）治疗室消毒隔离制度
1、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。
2、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放臵。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。
3、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒，并有登记，消毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次，细菌总数不得超过500个/m3.4、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换消毒一次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。
5、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送规定地点统一处理。
6、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。
7、用无菌物品时，必须用无菌持物鉗或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1/2-2/3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。
8、特殊感染、乙肝HBsAg（+）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒”。
（十八）换药室工作制度
1、严格执行无菌管理制度，无关人员不得入内。
2、一切换药物品需保持无菌（固定辅料除外），每日更换一次，32 并注明灭菌日期。超过一周者，重新消毒。灭菌溶液（生理盐水盒呋喃西林等）超过三天，要更换。
3、器械浸泡液每周更换一次。
4、对清洁和污染伤口，要分先后，并在固定位臵处理。
5、特殊感染不得在换药室处理。
6、换药物品每周大消毒一次，室内消毒每日一次，每月做一次细菌培养。
7、无菌包应注明消毒日期，有效期为一周。（十九）住院部工作制度
1、住院处负责办理病人出、入院手续。
2、病员持有本院门诊或急诊医师开具的住院证到住院处办理入院手续方可住院。
3、病员凭身份证办理入院手续，详细填写病历首页住址、工作单位、职务、联系人电话。十二岁以下病人初填写住址外，还要写明父母工作单位、姓名。乡村病人要写明乡村、联系人的工作单位、住址以备联系。
4、按照规定收取病员住院预交金。
5、随时掌握病员住院费用情况，并及时通知病房催促欠款病员补交预付金。不补交者暂停记账（危重抢救病员除外）。
6、办理出院手续时，病房须提前一天将病人账单全部送交住院处。住院处将账目结清后，病人持结算收据和出院证回病房，病房验证并在出院证加盖科室章，方可出院。
7、严格遵守国家有关财政规定，对住院收费进行监督，严格按标准收费，结算时要认真仔细逐项结算，防止多收或漏收。
8、对出入院病员的各项费用，要及时结账，做到日清月结。（二十）病房消毒隔离制度
1、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确认的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。
2、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理对其作用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。
3、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，33 用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋地，并每出入一次消毒一次。
4、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。
5、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。
6、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1—2次。
7、大小便器每用一次，消毒一次。（二十一）消毒隔离制度
1、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班应脱去工作服。
2、诊疗换药处臵工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。
3、器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。
4、诊室、治疗室、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。
5、已污染衣被，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清光消毒。
6、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。
7、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。
8、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作规程。隔离伤口用物立即消毒处理。
9、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。
10、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。
（二十二）院内感染管理制度
1、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人
民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
2、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。
3、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
4、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
5、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10%以内。
6、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。
7、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
8、拟定全院各科室控制感染管理计划并组织具体实施。
9、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
10、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
（二十三）病房管理制度
1、科主任负责全科医疗，科研、教学、培训等各项工作，严格遵守院内各项规章制度。
2、科主任定期检查各部门的各项规章制度的执行情况，督促各项工作任务的按期完成，保证全科工作正常运转。
3、医护技人员要严格遵守医德规范，廉洁行医、文明行医、尊重病人、对病人一视同仁，态度和蔼，一切为病人服务。
4、全科人员应做到廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。
5、严格遵守各级人员职责:(1)实行医师查房制度和分级护理管理制度，医、技、护人员严格履行岗位责任制。（2）坚持每周科主任查房制度，解决疑难病例，对疑难病例实行全科讨论制度。（3）主治医师每日查房1—2次，住院医师每日查房3次制度，认真书写病历，医师及时修改病历，及时发现病人病情变化，并及时向科主任汇报。
35（4）严格管理病历和各种记录本。（5）加强门诊工作，坚持副主任医师以上人员每周一次专家门诊，把好门诊诊治质量关，提高门诊诊治质量。（6）科主任不定期检查医师的病历书写质量及工作完成情况，科主任及护士长共同检查护士三级护理工作执行情况。
6、严格执行消毒隔离制度，清洁卫生制度、防止交叉感染。
7、认真填写传染病报告卡。
8、严格执行各项医疗护理收费标准，做到不乱收费，不漏收费。
9、各级医师积极参加急、重病人的抢救，在上级医师指导下认真及时作出诊断及治疗。作好疑难病例的讨论及抢救工作并做好记录。
10、住院医师（包括进修医师）必须对新入院病人及手术病人在24小时内完成病历及手术记录，急诊病人应立即完成，上级医师应及时修改并冠签。
11、严防差错，杜绝事故，凡发生不正常医疗事件应及时向科主任、护士长报告，并进行讨论。
（二十四）病案管理制度
1、日常管理
（1）病案室负责集中管理全院的住院病案资料。（2）凡出院病案，应于病人出院后24小时内全部回收到病案室。（3）按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。
2、病案保管制度
（1）严格执行病案院内交接制度。（2）住院病案不外借。
（3）使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。（4）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。（5）严守病案资料保密制度。
（6）住院病案资料原则上要永久保存。
3、病案供应制度
（1）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案查阅。（2）提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。
（3）非医教人员，不得查阅病案。
（4）下列情况可提供病案，但必须于当日归还。
a、尸体解剖。b、核对标本。c、医疗纠纷（经院长批准后，可
提供复印材料）。
（二十五）卫生院双向转诊制度
1、本着对病人负责的精神和全心全意为病人服务的宗旨：卫生院的诊疗条件受限时，应及时向上级医院转诊，以利病人尽快得到妥善处理，早日恢复健康。
2、危急重病人的转诊必须谨慎，需先就地抢救的应先处理，待其病情较稳定后转院。转院时应安排医务人员护送，尽量确保转院途中的安全。
3、转院前应事先作必要的联系，以使接诊单位能及时做出妥善安排。
4、上级医院住院病人康复或好转出院时，病区医生应予填写双向服务卡，返回本院继续治疗。
5、双方转诊病人时要填写号转诊单，并告知病人转诊手续。
6、双方转诊指针 由本院转入上级医院
（1）有手术指针的危重病人；（2）法定甲、乙类传染病病人；
（3）因设备技术等条件限制，不能诊断治疗的病人。由上级医院转入本院
（1）老年慢性护理病人；
（2）经急性期治疗病情稳定，具有出院指征，需继续康复治疗的病人；
（3）其他需长期治疗的慢性病病人。
首诊负责制度等十四项制度
一、首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师
对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度
一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。
四、对新入院患者，住院医师应在入院2小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师或根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
六、查房内容：
1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师（副主任医师）查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
三、分级护理制度
分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。
一、特别护理】
1、适用对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和“五衰”等患者。
2、护理要求：
（1）设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；（2）制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。
（3）备齐急救药品和器材，以便随时急用。
（4）认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。
（5）了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育。二、一级护理
1、适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。
2、护理要求：
（1）每15—30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。
（2）制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。
（3）按需准备抢救药品和器材。
（4）认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。三、二级护理
1、适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。
2、护理要求：
（1）每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。
（2）生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。
（3）生活上给予必要的协助。
（4）按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。四、三级护理
1、适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。
2、护理要求：
（1）每日巡视患者两次，观察病情。（2）按护理常规护理。
（3）督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。（4）做好健康教育。
四、疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、入院七天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历
摘要，做好发言准备。
四、主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
五、会诊制度
一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在48小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科
室人员。
六、院外会诊。邀请外院医师会诊须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。
六、危重患者抢救制度
一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。
三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
七、手术分级管理制度、执行《手术分级管理及审批权限（试行）》。
一、手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四级：
1、四级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
2、三级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；
3、二级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；
4、一级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
二、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
1、住院医师
2、主治医师
3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。
4、主任医师
三、各级医师手术范围
1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。
2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。
3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。
4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。
5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
四、手术审批权限
1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；
（4）本单位新开展的手术；
43（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；
（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。
八、术前讨论制度
一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2—3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
九、死亡病例讨论制度
一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。
三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
十、查对制度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度（见护理枋心制度—
六、查对制度）确保输血安全。
二、手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。
三、药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
五、检验科
1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
六、放射科
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病房。
七、针炙理疗科
1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
八、（心电图、脑电图、超声波等）、1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；
3、发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。
十一、医生（病区）交接班制度
一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
二、病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应
将包急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。
六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。
七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
十二、新技术准入制度
一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。
三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
十三、病情告知和签字同意制度
一、医患双方享有平等法律地位，患者拥有知情权。为提高医疗服务质量，避免医疗纠纷，在医疗活动中，医务人员有将病情及其相关内容和知识向患者告知的责任和义务。即让患者明白：自己的病情；自己做何种检查项目；如何选择看病医生；可能出现的医疗风险和影响自己病情转化应注意的事项。让患者知道：看病时应遵守医院诊疗秩序和规章制度；看病时应尊重医护人员诊治权；自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续；发生医疗纠纷应当依法解决的相关程序。
二、医务人员在履行告知责任和义务的同时，应注意执行《保护性医疗制度》，在特殊情况下（如患者精神极脆弱或身体情况极差时）应选择恰当的时机和方式暂缓或委婉告知并严格保护患者隐私，以免对其治疗和康复产生不良影响。
三、当患者本人失去行为能力或不具有行为能力时，医务人员应向其家属（或委托人）告知，视为患者个人独立自主决定能力的延伸。
四、在某些情况下，医务人员在履行告知责任和义务之后，还必须要求患者或其家属在相关文件上签字，以示确认。如《病危通知》、《死亡通知书》等。
五、患者在拥有知情权的同时，还拥有同意权。医务人员在实施具有医疗风险，有可能给患者造成意外创伤或损害的医疗措施之前，在明确告知的前提下，必须征得患者或其家属（或委托人）的同意并在有效医学文书上签字认可后方可执行。如手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等。
（一）临床常用的此类医学文书有：
1、手术同意书
（1）概念：在手术前，经管医师向患者告知拟手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。
（2）内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
2、麻醉同意书
（1）概念：经管麻醉医师在医患双方共同签署《手术同意书》后，应与患者进行麻醉前谈话，告知实施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。
（2）内容：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、术前诊断、麻醉方式、手术名称、麻醉可能发生的危险和意外及并发症、所用药物的不良反应、患者签名、医师签名等。
3、输血治疗同意书
（1）概念：经管医师在给患者实行输血治疗时，应向患者或其家属告知输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意的医学文书。
（2）内容：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、输血目的、输血史、输血成分、临床诊断、输血前检查、输血时可能发生的主要疾病、受血者和医师签名等。
4、特殊检查、特殊治疗同意书
（1）概念：在实施特殊检查、特殊治疗前，经管医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。
（2）内容：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
（二）所谓特殊检查，可能产生不良后果的检查和治疗。
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查治疗。
2、由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查治疗。
3、临床试验性检查和治疗。
4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
六、对于上述各类医学签字同意书，原则上应由患者本人签署。如患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字；无近亲属者，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由患者所住科室科主任签字并上报医务科备案。如因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况通知患者近亲属，由其签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或其近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。
七、在患者知情同意的前提下，纯粹技术性的决定一般应以医务人员的意见为主，但涉及个人生活方式和观念方面的问题应尊重患者的意愿。
八、负责病情告知和签字同意的医务人员必须是患者的经管医生及手术、麻醉、检查、治疗或操作的具体实施者。告知时在执行、，保密性医疗制度》的基础上，务必做到清楚明白、详实准确，使患者及其家属能够充分理解后予以认可。
十四、医疗技术准入管理制度 根据医院管理的要求，为了从根本上杜绝因医疗技术不规范而引起的医疗纠纷或医疗事故，最大限度地保障人民群众的医疗安全，特制定医疗技术准入制度。
1、外科、骨外科、妇产科和五官科新开展的手术项目，不论手术的大小或是医疗技术含量的高低，都要向医务科提出项目开展的书面申请，并详细说明此项业务的技术含量、需要的技术支持，目前我院所具备的技术力量，当下患者的手术指症和可能存在的风险情况。并要在此类手术的术前均开展讨论，必要时可请其他科室医生进行会诊或参与。医务科在全面了解具体情况后报院办，经院办讨论决定后方可实施。手术项目不属于我院新开展的，但患者的病情较特殊或是体质特殊或存在可能引发医疗纠纷的，也要求按以上制度执行。
2、各科新开展的非手术治疗或是检查项目，在具体实行前也要向医务科提出申请。医务科向科室负责人、具体经办人进行了解，然后向分管业务的副院长汇报，然后予以答复。涉及到新开展的项目较为复杂者，必须提请院办进行研究、讨论和决定。
3、各科遇到急诊手术或根据病情需要及时处臵的患者，如为我院从未开展的治疗项目或是手术项目者，由接诊医生报科主任，是否及时处理或是转院由科主任决定，然后报医务科或是分管业务的副院长，必要时报院长。
五、公共卫生管理制度
（一）、疾病预防控制工作制度
一、事业单位内部控制存在的主要问题
健全行政事业单位内部会计控制制度, 是加强财务管理的重要措施, 通过专门办法建立一套内控防范机制, 减少和控制资产损失风险, 规范会计行为, 提高会计信息质量, 从而保证国家统一会计制度的有效实施。笔者发现行政事业单位内部控制工作的确存在诸多问题。
1. 会计基础工作薄弱。
从会计凭证看, 忽视签字, 多见事后批准, 少见事前控制;货币资金支付缺少授权付款凭据, 支票签发及印章由一人负责, 相关内部控制制度得不到执行;会计凭证装订只按时间顺序而按未业务类型, 各种业务混装在一起, 不利于汇总和核对。从会计账簿看, 重视分类账, 忽视备查账;重视金额记载, 忽视事由记载。在会计报表中, 只重视报表的提供, 忽视财务情况分析和会计报表附注编制;只研究如何满足有关行政管理部门指标考核需要, 很少利用会计信息研究单位管理中存在的问题。
2. 财务管理混乱。
一是预算资金没有明细项目, 使用缺乏计划性。年度预算执行不严格, 存在着一定的随意性, 不能将有限的资金用在刀刃上, 有时还超额使用, 影响了事业单位的发展。二是收支管理不严。任意扩大开支标准和开支范围, 项目资金没有专款专用, 存在巧立名目, 挤占资金, 挪作他用问题。三是财产物资管理不严。由于事业单位一般不进行成本核算, 因此较轻视实物资产管理, 如购买低值易耗品, 直接作支出, 不入财产账, 领用不办理手续, 另外由于缺乏应有的财产清查制度, 从而使这部分资产既无账又无实物。同时有些事业单位财产购置存在盲目购买、重复购置现象。
3. 对内部会计控制的监控力度不够。
部分单位没有设立内部审计机构, 内部会计控制的执行情况由内部会计控制执行部门自行监督检查, 导致监控力度不够, 影响了内部会计控制作用的发挥。有些单位虽然设立了内部审计机构, 但对内部审计工作没有给予足够的重视和支持, 不能正确审计和鉴定会计资料和其他有关资料的正确性和真实性, 主要原因在于内部审计人员不能认真履行内部审计的职责和权限, 不能坚持内部审计的准则和原则, 不能遵循内部审计的基本程序, 不能正确运用审计方法, 没有如实、公正地编写审计报告。
4. 部分内部控制人员素质参差不齐
目前, 我国个别行政事业单位的财务工作只是由不具备基础会计知识的办公室人员兼任, 他们的财务知识和专业技能匮乏, 业务素质较低, 对违反财经法规和违法违纪的行为缺乏辨别和拒绝能力。这些单位的财会人员还不能适应内部控制的要求, 造成单位内部控制制度执行力不强, 内控效果较差。
二、加强事业单位内部控制的必要性
1. 加强内部控制制度是事业单位生存的需要。
强化内部管理已经成为企事业单位管理科学化的重要手段和标志, 也是企事业单位在未来激烈的市场竞争中赢得胜利的重要保证。当前由于种种原因, 我国事业单位在内部管理上普遍存在内部会计信息失真, 预算超支、审计效果难以发挥等一系列的问题, 这使得加强事业内部控制管理的重要性日益突出, 加强事业单位的内部控制将有效地缓解内部管理存在的困难。
2. 加强内部控制是事业单位发展的需要。
随着市场经济改革的深入推进和事业单位改革步伐的不断加快, 事业单位自身也面临着快速发展过程中遇到的一系列难题。当前我国的事业单位在资金来源上已经由单纯的依靠财政拨款转变为多渠道多种资金来源的形式, 同时事业单位在继续承担原有职能以外还开展了其他一系列的投资经营活动, 收入来源的多样化也带来了资金支出的多元化。要规范诸如此多的投资行为和资金支出行为必须建立严格有效的内部控制制度。加强事业单位内部控制制度管理必将对事业单位的改革与发展带来新的动力。
三、建立健全事业单位内部控制制度的措施
长期以来, 人们更多的是将内部控制与企业的经营管理相联系, 很少考虑非生产经营的行政事业单位对内部控制的需要。事实上, 行政事业单位由于会计信息失真、财务收支的混乱、责任不清、监管不严, 使国家和单位的财产遭受损失的现象时有发生。内部控制怎样才能适应当今经济体制和财政管理体制改革的顺利进行呢?笔者认为, 无论从提高单位自身管理水平, 还是从激烈的外部环境看, 事业单位都迫切需要建立健全内部控制制度。内部控制制度的建立与完善, 应从以下几方面入手:
1. 会计人员岗位责任制度
事业单位财务机构内部工作岗位的设置, 依据内部控制制度不相容职务分离的方法, 应设置财务负责人、出纳、会计核算、会计档案管理、会计稽核等岗位。各单位应根据单位业务种类及业务量的大小和会计人员的多少进行会计岗位的设置。财务负责人不得直接办理资金的收付业务应建立授权批准控制制度, 须经授权批准后方能办理的业务在未经负责人授权批准之前, 执行人员不得办理该业务财务印章、预留银行印签章应由财务负责人、稽核人、经办人分管, 不得交由一人保管会计核算岗位和出纳岗位必须分离, 会计只对本岗位的业务进行核算, 不得兼办该业务的货币资金收付业务, 出纳人员不得兼任稽核、会计档案保管和收入、支出、费用、债权债务账目的登记工作稽核人员不得兼管货币资金收付和记账报账业务单位不得由一人办理货币资金业务的全过程配备合格的会计人员, 并根据具体情况进行岗位轮换制度。
2. 加强预算管理体系, 是实施单位内部控制的重要形式
A、加强事业预算编制的控制目前虽然事业单位资金来源渠道呈多样化, 但对于事业单位来说, 绝大多数资金还是以国家立项拨款为主, 其他资金来源为辅。事业单位预算由收入预算和支出预算组成, 预算的编制应按照“稳妥可靠、量入为出、自求收支平衡”的原则编制。事业单位预算作为单位根据其职责和工作任务编制的年度财务收支计划, 预算编制确定后不得随意变通越轨。
B、加强预算执行的管理。事业单位预算经财政部门和主管部门核批以后, 即成为预算执行的依据。所以我们必须加强预算执行的管理工作。事业单位在预算执行中要严格控制各项收支。并且要严格执行国家有关部门财务规章规定的开支范围和开支标准, 不得随意改变资金用途和支出规模。同时要加强预算执行责任体系的建设, 把责任落实到人、到事, 并相应制定各项指标以对预算的执行情况进行考核, 调动预算编制和执行的积极性。
3. 增强会计基础工作, 强化会计系统的控制作用
会计基础工作薄弱严重制约了行政事业单位的内部控制制度建设和部门预算的实施效果。因此, 要提升行政事业单位内部控制水平, 为节流奠定坚实的基础, 还必须重视改进行政事业单位的会计基础工作, 强化会计系统的控制作用。强化会计工作基础, 需要加强对行政事业单位会计人员的会计基础工作规范的培训教育, 并在此基础上建立对行政事业单位的会计基础工作的全面检查制度, 并建立相应的奖惩制度。
4. 注重人力资源的管理, 加强协调配合。
内部控制制度是由人建立的, 并且要由人来执行。如果行使控制监督职能的人员在思想道德上、心理素质上、专业技能上和行为方式上没有达到实施内部控制的基本要求, 对内部控制的程序和要求含混不清, 连最基本的岗位责任也不能执行到位, 内部控制就无从谈起。要通过信息管理动态地掌握单位人、财、物的最新资料, 以提高财务决策和业务决策的效率。单位各部门、人员之间应相互配合、紧密衔接, 避免只管相互牵制而不顾办事效率的作法导致不必要的扯皮和脱节现象。因此, 内部控制制度必须做到既相互牵制又相互协调, 保证经济管理活动连续有效地进行。
5. 加强行政事业单位内部控制人员的培训, 提高综合素质
行政事业单位的内部控制人员要注重业务学习, 不断更新、补充、拓展自己的知识和技能, 真正担当起内部控制的重任。同时各财政部门也要加强对内控人员的培训, 坚持理论联系实际的原则, 不断提高内控人员的政治素质、业务能力和职业道德水平, 以满足内部控制制度的要求。
6. 积极开展内部审计, 强化事前预防和事中控制。
内部审计作为事业单位内部控制体系的一个重要方面, 它在履行审计职能、监督经济活动、加强经济管理、提高管理效率等方面发挥着重要作用。事业单位要充分认识到内部审计与监督在日常业务活动中的地位和作用, 加强内审机构的权威和职能。健全内部审计监督控制制度、强调内部审计与监督不应仅仅是对财务会计信息和经营状况真实性与合法性的结果性审计与监督, 更重要的是对单位规章制度和重大决策贯彻执行情况的过程性审计和监督;把监督关口前移, 将更多的精力放到管理审计中去, 强化事前预防和事中控制, 就能够保证事业单位各项业务活动都在严格的程序下进行。事业单位应设立直接对单位一把手负责的审计部门, 以开展独立的审计工作, 定期向其提交报告, 特别是对下属部门领导离任审计做到事事可审, 实现事前、事中和事后的控制。
四、小结
事业单位通过建立和完善内部会计控制制度并付诸实施, 可以促进单位加强内部管理, 提高职工管理意识, 真正实现向管理要效益;可以防范经营风险, 保证会计资料真实, 确保国家资产安全、完整。但事业单位的内部会计控制制度也不能一成不变, 随着市场经济的发展和事业单位改革的进一步深入, 必将对事业单位内部会计控制制度提出更新、更高的要求。事业单位必须与时俱进, 不断适应形势需要, 完善和发展事业单位内部会计控制制度, 在贯彻国家财经法规、维护财产安全完整、提高信息质量、确保单位经营目标实现等方面发挥其作用。
参考文献
[1]李凤鸣.财务内部控制学[M].北京大学出版社, 2002.
[2]沈涛.试论事业单位内部会计控制制度[J].财会研究, 2006, 5.
行政事业单位内部控制制度涉及单位内部各个部门，贯穿于单位内部的各项工作，必须根据行政事业单位的性质和特点建立适合的内部控制系统。 内部控制系统应包括货币资金控制系统、收入支出预算控制系统、对外投资控制系统、固定资产控制系统、财会电子信息化系统、 会计岗位设计控制、会计业务环节及核算控制。
一、内部控制制度在行政事业单位管理中的作用
（一）保护会计信息真实、可靠随着我国社会主义市场经济的发展，会计信息越来越成为政府管理部门、投资者、以及社会公众进行宏观调控、投资决策、以及评价财务状况的重要参考依据。行政事业单位通过内部控制程序实施职责分工、建立内部互相牵制制度，确保行政事业单位内部各部门各司其职，互相协调和制约，避免了工作有误时责任不清、互相推诿的现象。健全、有效、严格的内部控制能够保证各项经济业务真实、完整的记录下来，保证会计信息的真实、可靠。
（二）保护国有资产的安全，完整行政事业单位的财产都属于国有资产。在瞬息万变的社会环境下，堵塞漏洞，消除隐患，防止并及时发现，纠正错误及舞弊行为，保护行政事业单位的资产安全、完整是行政事业单位实行内部控制制度的基本目标和责任所在。通过对财产物资的验收、保管、领用、清查、记账等环节的控制，来防止损失浪费，提高使用效率，保护资产的安全与完整
（三）确保国家有关法律法规和内部规章制度的贯彻执行通过内部控制制度建设，确保国家有关法律法规，特别是会计方面的法律法规的贯彻执行，督促行政事业单位建立、健全内部控制制度及其他各项规章制度，并确保贯彻执行。
二、行政事业单位内部控制制度存在的主要问题
（一）人员素质低内部控制制度是由人建立的，还要由人来执行，因此，行政事业单位人员素质的高低决定着内部控制制度的执行效果。如果员工在心理上、技能上、行为方式上未能达到内部控制的基本要求，对控制制度、控制目标、控制程序、控制措施误解、误判。那么，即使内部控制制度再健全，恐怕也很难发挥应有的作用。而行政事业单位因为多年来积淀下来的工作不积极、不主动、缺乏责任心、得过且过，往往造成制度执行的偏差、打折，造成内控制度形同虚设。
（二）内部控制意识薄弱目前大多数的行政事业单位仍处于传统的管理方式，习惯于行政指挥，往往是一把手说了算，轻视内部控制制度，缺乏严格的管理制度和科学的管理方法，无章可循和有章不循的现象较为突出，会计内部控制制度的基础十分薄弱。在工作中遇到具体问题往往不按规定程序办理，使内部控制失去了应有的严肃性。
即使单位内部建立了内部控制制度，也只是制定了一些书面文件，在实际操作中有一定的难度。这主要是单位管理者对内部控制认识不足，以及组织机构和人员素质等控制环境等各方面的原因，造成了内部控制制度执行起来力度不够，岗位职责、职权划分不够明确，起不到相互制约、相互监督的作用。
（三）行政事业单位权利制约失衡由于行政事业单位的特殊性，往往会出现一支笔现象。对领导层往往缺乏有效的监督和制约。权利制约机制要求出纳、会计、会计主管、事后监督要完全分离。以起到相互制约、相互牵制、查错防弊和防范核算风险的作用。但目前，由于行政事业单位会计核算部门的会计人员不足或者业务水平较低，难以按岗位配置人员以达到有效制衡。如有的会计人员即从事出纳工作又从事记账，即掌控支票又掌控支票印鉴等。这是会计核算中经常发生案件的重要原因。
（四）缺乏评价、监督机制目前，财政部门仅对企业制定了《企业内部控制制度规范》，还没有形成行政事业单位内部控制的整体框架，因此，行政事业单位的内部控制制度就缺乏统一的标准和体系，致使检查监督和评价都没有可参照的条文，监督和检查就流于形式，效果不理想。在内控制度的涉及和评价上，往往各自为政、就事论事。同时，建立内控制度是一个涉及单位内部方方面面的大工程。需要各方面的协调，但往往是领导说了算，制衡机制不健全，缺乏对决策层的约束监督。
三、行政事业单位内部控制制度完善措施
（一）提高人员素质现代社会是人才竞争，服务的竞争，但归根结底还是人才。只有高素质的人才，才能创造出优质的服务。内部控制是否有效，关键在于人的专业素质和道德水平。因此，加强人才培养，提高员工各方面的素质是内部控制能否得到有效执行的一个重要方面。
（二）强化单位负责人的责任根据目前行政事业单位的内部控制现状，之所以内部控制没有得到很好的执行，主要原因往往是单位负责人没有带头执行。单位负责人没有充分认识内部会计控制在保护资产的安全与完整，防范欺诈和舞弊行为，实现单位经济目标等方面的重要性。或者内部控制只对下不对上。也有的负责人认为，内部控制不能创造效益，还占用人员，增加成本，因此，对内部控制不是十分重视。但是《会计法》明确规定，单位负责人负有执行《会计法》的法律责任，提高单位负责人的内部控制意识，强化单位负责人的责任，就尤为重要。同时提高全体人员对内部控制制度建设重要性的认识， 明确各自的责任，建立有效的相互制衡、激励、奖惩机制，形成单位内部会计控制人人参与，人人有责的良好氛围。
（三）建立相对独立的内部审计部门，加强内部审计制度内部审计作为内部控制体系的一个重要方面，其主要工作是监督本部门的方针政策执行情况。内部审计部门的缺失，是造成内部控制制度执行不力的主要原因。因此，在单位内部应建立一个相对独立的内部审计机构，有效地行使监督权。要正确认识内部审计的职能，科学合理地设立内审机构，使其保持必要的独立性和权威性。 然而，由于我国长久以来行政事业单位都不重视内部审计的作用，审计人员和会计人员互相兼任，使内审部门根本发挥不了应有的作用。因此，要想充分的发挥内审的作用，就必须使内审人员独立出来，建立独立的内部审计机构，直接对领导层负责。同时加强内部审计制度建设，高素质的人才、完善的制度，二者的有机结合才能发挥出内审的作用。
（四）加强内部牵制制度内部牵制是指对具体业务进行分工时，不能由一个人或者一个部门独立完成一项业务的全过程。在设计建立内部牵制制度时，要优先明确哪些是不相容的。内部牵制制度由不相容职务分离、适当授权、相互制约等环节组成，要明确规定各个部门和岗位的职责权限，使不相容岗位和职务之间能够相互监督、相互制约，形成有效的制衡机制。
如出纳人员不得兼管稽核、档案、保管、收入，费用、账务登记等；审批人员不得记账；银行印鉴不能有一个人保管等等。同时，对重要岗位建立轮换机制，根据不同岗位的重要程度，严格执行岗位轮换制度，通过换岗工作的交接，揭示出内部控制制度上和管理上的缺陷。
（五）加强内部控制的监督与评审行政事业单位应建立相对独立的审计部门，保证内部审计的独立性和权威性。内审人员的责任不再局限于监督单位的内部控制是否被执行，而是通过独立的检查和评价活动，针对内部控制的缺陷、管理的漏洞，提出切合实际的建议和措施，促进管理当局进一步改善经营管理，同时还应借助政府和社会的外部审计力量对内部控制的双重监督。总之，内部控制制度的实施，要综合运用全方位、全过程的管理模式，运用行政手段、经济手段、法律手段，才能达到预期的效果，才能真正健全行政事业单位的内部控制制度。
参考文献：
［1］张学民：《企业内部会计控制目标构造及其分层设计》， 《会计研究》2001年第5期。
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