县中医院等级评审

县中医院等级评审（推荐8篇）

县中医院等级评审 篇1

2016年医院等级评审工作实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。2011年5月卫生部出台了《医院评审暂行办法》，正式启动了新一轮医院评审工作。2013年我省将进行二级中医院评审工作，为顺利通过此轮医院等级评审，争创二甲中医院，医院要求全院职工积极行动起来，围绕“创二甲”这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真践行“坚持中西医结合，充分发挥中医药特色优势，突出专科特色，增强综合实力”的办院宗旨，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。根据《二级中医医院评审标准实施细则》，结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》和省中医药管理局的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到二级甲等中医医院目标。

二、工作目的

全面推进医药卫生体制改革，提高医疗质量，确保公立医院 春夏秋冬走健康之路看四季养生网 健康饮食 养生问题 母婴保健 养生小常识的公益性，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高我院整体服务水平和服务能力；充分发挥中医药优势，强化以中医为主的发展方向，注重突出中医药特色；以病人为中心，为人民群众提供更加优质的中医药服务。实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。争取2013年底通过二级甲等中医院评审。

三、领导机构与工作体系

为更好地组织、领导和指挥医院等级评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“二级中医医院等级评审”领导机构与工作体系：

（一）、成立“ 县中医医院等级评审”工作领导小组。组 长：

副组长：

成 员：

（二）、成立“ 县中医医院等级评审”工作办公室。

设立医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。

主 任： 副主任： 成 员：

秘书：

（三）、评审办职责

（1）、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《二级中医医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；

（2）、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；

（3）、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；（4）、负责组织迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；（5）、组织召开迎评领导工作小组会议；

（6）、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义；

（7）、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实；

（8）、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；

（9）、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；（10）、完成迎评领导小组交办的有关工作；（11）、负责专家评审工作的陪检人员安排。

四、实施步骤 根据验收时限和医院工作具体情况，整个迎评工作分六个阶段完成。

第一阶段：制定方案、动员部署（2013年4月1日—4月30日）

1、制定方案，成立“医院等级评审领导小组”，设立“医院等级评审办公室”。

2、召开动员（誓师）大会，层层动员，深入进行思想发动，广泛宣传创二级甲等中医院工作重要性，对二级甲等中医院等级评审工作进行全面部署，营造良好工作氛围。

3、学习掌握标准，对照本工作实施方案和中医管理局下发的《二级中医医院评审标准实施细则》，各科室要组织全体职工认真学习，并按要求研究如何开展工作。

第二阶段：组织实施（2013年5月1日—6月30日）本阶段在医院等级评审办公室的指导下，各科室根据下发的任务和责任目标，按要求开展工作，临床科室尽量完成《二级中医医院评审标准实施细则》中要求的技术项目，尤其重点科室要创造条件开展未开展的项目。其他科室要认真对照评审细则，按医院统一标准准备相关材料。缺少的小型设备及物品及时向医院等级评审办公室汇报，医院等级评审办公室及时报告医院等级评审领导小组予以研究解决。深入探讨《细则》，考究细节，针对重点、难点问题加强梳理，狠抓落实。

第三阶段：自查自纠（2013年7月1日—8月31日）医院等级评审办公室组织院内专家对全院各科室迎审工作进行逐项检查初评，检查时任何科室不得以任何理由和借口推脱和应付。同时将评定结果如实反馈全院，为下一步“整改提高”

奠定基石。

第四阶段：整改提高（9月1日—11月31日）主要任务是全面查缺补漏，整章建制，进一步完善及落实整改措施，在整改中进步，进一步巩固成绩。院内验收组查出的问题要在规定的时限内进行整改，确保按时迎接省中医管理局二级中医医院等级评审专家组检查验收。

第五阶段：迎接省中医管理局二级中医医院等级评审专家组检查验收（时间待定）。

第六阶段：总结表彰（时间待定）医院等级评审办公室将按省中医管理局二级中医医院等级评审专家组检查结果及整个迎评工作过程中的考核情况进行总结，对在迎评工作中表现突出的科室和个人进行奖励，对影响评审成绩和在平时工作中拖沓应付的科室和个人进行全院通报批评，并予以相应处罚。对影响等级评审工作的科室负责人实行一票否决制。

五、工作方法

1.全面自查：各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。

2.医院评审督查专家组检查：评审办定期组织医院评审督查专家组进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。

3.邀请菏泽市专家督查：邀请市卫生局中医科领导以及市中医院专家进行指导和督查。

4.持续改进：各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。

5.所有评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。

六、具体措施

（一）针对薄弱环节重点突破。以学习、创建、建立、实践、完善、提高为主线，以质量、安全、服务为主题。

1、学习和掌握二级中医医院评审标准：自学和组织集中学习两种方式，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要求。

2、学习管理知识：全院职工统一思想，把握评审标准的主题和内涵，以管理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。

3、学习业务知识：加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于二级甲等中医医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。

4、建立院科两级的质量安全管理体系：各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门的标准及管理规范，建立各专业或部门的质量安全管理规范，按照本专业或部门的标准和要求建立院科两级管理组织，通过实践、督查、改正即“PDCA”循环，不断丰富和完善质量安全管理体系。

5、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题（如临床技能、病历书写等），成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。

（二）实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、管理、实施奖惩办法。

1、每次督察出来的问题凡是在以前的规章制度中规定了的，均按规章制度处理；

2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，除对科室负责人提出书面警告批评外，降当月该科绩效工资10个百分点；

3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能提职、调资、评优、评先；

4、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核中视为不合格科室。

七、工作要求

（一）提高认识，加强组织领导。二级甲等中医医院等级评审工作，是医院管理年活动的深化，是建立医院管理评价制度的长效机制，具有很强的现实指导意义。各科室要高度重视，加强组织领导，明确责任分工；要继续发扬在“医院管理年”活动中的优良传统，以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，推动医院综合实力上一个新的台阶，确保二级甲等中医医院评审顺利通过。

（二）合理分工、明确责任 根据中医管理局二级甲等中医院评审标准及实施细则要求，结合医院实际情况成立相关工作组，各组负责完成细则中要求的各项任务。各科室要将工作任务落实到具体责任人，做好本科室二级甲等中医医院评审活动的组织、实施、检查和评价工作。各科主任为本科室二级甲等中医医院评审活动的第一责任人，要亲自抓本科室该项活动的组织实施，切实负起责任。

（三）广泛宣传，及时交流总结。医院将运用互联网、院报、宣传栏等宣传形式，广泛发动，层层动员，营造“人人参与创评，事事关系评审”的浓厚创评氛围，使广大职工充分认识评审工作的重要意义。及时报道迎评工作的进展、取得的成绩，提炼好的工作思路和做法，加强经验交流，保证创建工作科学有序地进行。

（四）督促检查，巩固自评成果。要围绕各项重点工作和要求，切实抓好各阶段工作的落实，对工作实施的每一阶段都要认真进行部署和总结，及时发现问题，加以改进。要加强环节管理和全过程管理，确保评审工作顺利进行。定期组织专家对二甲迎检工作进行督查，及时掌握工作进展情况，指导帮助各科室研究解决迎评工作中出现的问题。巩固医院评审工作成果，逐步完善医院管理评价制度和指标体系，建立医院管理长效机制。

县中医医院

县中医院等级评审 篇2

关键词：等级医院,病案,质量管理

等级医院评审是卫生行政管理部门对医疗机构综合能力科学、客观、准确的评价, 等级医院评审中, 病案的检查为其中重要内容之一, 占有很高分值。这次我院参与江西省妇幼保健院三级甲等医院评审, 针对病案检查项目[1], 狠抓病案质量管理, 取得了卓越成效。

1与病案有关的检查项目

1.1 病案信息管理指标

1.1.1 抽查100份连号病案有无缺失, 反映病案归档的及时性、完整性

1.1.2 查病案归档、借阅、复印制度, 了解科学规范的管理

1.1.3 现场检索病案, 看是否按ICD-10编目。

2.1 质量与效率指标

2.1.1 随机抽查住院病案计算入、出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断与病理诊断符合率。

2.1.2 随机抽查抢救病案, 计算抢救成功率;抽查输血病案, 看成分输血和输血适应证是否符合标准。

2.1.3 随机抽查产科病案计算剖宫产率。

2.1.4 抽查手术病历, 查清洁手术切口甲级愈合率;看术前术后是否按规定检查并访视患者, 麻醉记录单是否规范, 麻醉效果优良率是否达标, 麻醉期间管理、诊断、处理准确率是否达标;特殊治疗病例是否尊重和维护患者的知情同意权, 选择权;是否落实围手术期制度, 保证手术的安全性, 提高手术质量。

2.1.5 查病案看合理用药合格率;超声诊断与临床确诊率的符合率;大型X机检查阳性率。

3.1 核心制度考核指标

3.1.1 查会诊单看会诊管理制度

3.1.2 查死亡病案、疑难病案、危重抢救病案看死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度的落实, 并从中检查三级医师查房制度。

4.1 病案书写质量

4.1.1 抽查运行病案及归档病案是否按《江西省病历书写基本规范实施细则》要求书写。

4.1.2 从病案看护理文书书写合格率。

4.1.3 各种检查报告单书写是否规范。

5.1 技术水平

5.1.1 查相关技术病案看医院的诊疗技术水平。

2措施

2.1 成立医院评审办公室, 以江西省《病历书写基本规范》为基础, 结合评审标准, 不断学习, 针对临床医、护、技在医院评审过程中的问题和疑问, 重申病历书写规范、核心制度落实, 按照标准进行有效的质量监控。

2.2 成立病案质控小组, 负责运行病历的质量控制, 病案专家负责归档病案质量的评审, 严格执行病历四级监控[2]:一级监控由病房主治医师及护士长担任, 对每份病历出科前进行全面自查签字, 并对每份病历进行评分;二级监控由副主任以上医师或科主任负责, 对出科病历再次进行审查并签字;三级监控由医务科负责, 定期对运行病历进行环节检查;四级监控由病案室质控人员负责, 对病案书写的完整性及规范化进一步审核。

2.3 坚持每月对病历终末质量进行统计分析, 发在医院内网上, 对普遍存在的问题向科主任反馈, 对个别医师的问题及时通知整改, 并在定期召开的病案管理委员会上进行反馈。

2.4 对病案归档及书写质量, 适时进行全院通报, 执行医院奖惩制度, 进一步强化约束力。

3体会

医院等级评审十分细致严格, 从病案的归档、借阅、复印管理到病案的书写质量, 可反映出医务人员的技术水平、医疗规章制度、医疗政策的执行, 医疗单位的管理质量与效率等, 病案质量优劣影响到医院评审, 我院以此为契机, 狠抓病案质量管理, 通过标准化监控, 各级人员层层把关, 及时反馈, 适时奖惩, 我院病案质量得到了大大提高。

参考文献

[1]江西省卫生厅.江西省妇幼保健机构评审标准 (三级) , 2008.

县中医院等级评审 篇3

【关键词】医院评审；持续改进；评审标准

医院等级评审是推动医院现代化管理及医疗事业快速发展的有力手段，是检验医院综合实力的标准[1]。我院在三级甲等医院评审中，护理部发挥了积极的重要的作用，在云南省卫生厅、卫生部的评审中，得到了评审专家的一致好评，2013年6月顺利通过省卫生厅、卫生部三级甲等医院的评审。现将护理部在评审期间的工作总结如下：

1 统一思想，提高认识

护理部多次组织召开护士长会议，统一对等级医院评审重要性的认识，并且树立“众人拾柴火焰高”的理念，增强每位护士长的责任感、紧迫感、使命感。在此基础上，认真组织学习卫生部《 三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版），要求护士长对照《实施细则》进行逐条梳理，严格自查，分析评估，狠抓落实。

2 把握标准、重视台账

《三级综合医院评审标准实施细则》内容多，范围广，共6章，护理除了《护理管理与持续质量改进》外，第一章至第六章涉及护理共计128款，其中核心标准11款，渗透在医院服务、患者安全目标管理、医院感染管理、医院综合管理等其他项目中，可见护理管理涉及面之广、任务之重。此次评审是以现代评审、评价理念、角度、标准、流程、方式和方法，紧密围绕"质量、安全、服务、管理、绩效"五大要素横向关联性及逻辑性进行的科学评价与分析，要求各医院管理者树立可持续发展及应对评审常态化的理念[2]，坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”，确保患者能得到安全的、高质量的、具有就医感觉的医疗服务。护理部组织学习《实施细则》同时，将台账资料作了分层、分线梳理，哪些是护理部层面的、哪些是科室层面的或护理部和科室同时要整理与准备的，做到全面真实、数据正确、图文并茂、符合逻辑。

3 层层培训、加深理解

为使全体护士长充分理解评审标准，医院将评审标准下发至每个科室。护理部主任首先对标准进行梳理，将重点、难点进行分解，通过护士长会议、专题讲座、经验交流、组织外出参观学习，分别对各护士长进行培训，通过广泛的、多层面的培训动员，把评审标准落实到每个岗位每个环节中去，带头在全院营造浓厚的迎评氛围。

4 落实标准，确保质量

4.1在设及护理的条款中5.3.2.1、5.3.3.1是护理核心条款，是此次评审护理工作的重点。开展扎实、有效的优质护理，成为等级医院评审的前奏，其结果势必影响医院的评审。在医院的大力支持下，我院通过增加人力资源、采取“扁平化”排班模式、增加绩效等方式，让优质护理服务标准走下墙，走向患者身边。2010年5月，我院通过2个示范病区，逐步增加到4个病区、8个病区，通过强化基础护理，做实生活护理，深化护理内涵，改善护理服务，提升护理队伍的职业形象，全面提升护理服务质量，提高病人满意度。到2011年底，全院21个病区全部开展优质护理服务，2012年11月，21个病区一次性通过云南省卫生厅的验收，取得了较好的社会效益。

4.2在医疗实践中护理人员接触患者最为频繁，在预防和控制医院感染方面护理人员占有重要的地位。护理管理在医院感染的管理中具有十分重要的意义，贯穿于护理活动的全过程，涉及护理工作的方方面面。在护理管理中，建立健全护理三级管理体系，制定消毒隔离考评标准，严格强化管理。消毒隔离督查组定期、不定期的进行检查，各种检查情况详细记录，对存在问题及时指出，限期整改，并进行效果评价，检查结果与奖金挂钩，护理部每月通报结果。

5 完善制度，持续改进

5.1强化护理质量控制组的作用，分设优质护理、病房管理督查组；危重病人、护理文件督查组；护理教学督查组；急救药（物品）督查组；消毒隔离督查组五个大组。各督查组组负责对照标准对各项制度职责、操作规程、护理常规、服务流程进行修订、完善、督查。各护理单元结合科室实际完善本科室的内容，科室质控小组每周进行检查，发现问题，认真记录，及时督导整改。护理质量管理委员会负责检查各项制度职责的落实，各组按照标准，负责完成督查主要内容有：

5.2分级护理、优质护理落实情况、床头交接班、护理差错管理等核心制度的落实。

5.2.1全院统一购置更换急救车及车内急救药品和物品，制作药品摆放示意图、抢救药品口诀。

5.2.2加强高危险药物如氯化钾、浓氯化钠、化疗药物与普通药物分类存放的管理，使用红色标识，提高用药安全。

5.2.3完善各种识别标志如“腕带”识别标识的使用，由重症患者使用“腕带”，改为对每一位患者男患者为兰色，女患者为粉红色。

5.2.4护理不良事件管理。

5.2.4.1对需要特殊护理的患者，使用各种警示标识牌：防跌倒、防压疮、防管道滑脱、皮试阳性、氧气四防卡等。护理教学督查组负责制定详细的“三基”培训、操作考试考核计划，分组进行督导、落实、检查，考试不合格再次补考，直到达标为止。

6 实战演练，提高应检能力

针对标准中每个知识考核点，护理部专门作了归纳与分类，哪些是要查资料的，哪些是问护士的，哪些是问病人的，哪些项目实地操作等等，帮助大家有计划、有步骤准备。准备初期护理部着重分批、分時段对全体护理人员进行了一系列的培训，培训的内容主要有：护理管理核心制度、应急预案、关键环节服务流程等。为确保护理质量，培训均安排在中午和晚上进行。本着“众人拾柴火焰高”的理念，每位护士在毫无怨言完成繁重日常工作的情况下，放弃休息，不辞辛苦地参加培训，期间听到最多的一句话是打给家人的电话—我晚饭又不能回来吃了。护理部也花了1个月时间，对全院护士作了心肺复苏培训，准备中期护理部分别对全院各科的台账资料作了检查与指导，组织科室骨干，先后8次对标准台账进行统一。准备后期护理部又对照标准重新梳理检查，查漏补缺，特别是应知应会知识点，要求每位护理人员人人过关掌握。ICU、急诊医学科是这次检查的重头戏，医院、护理部多次进行实战演练，不断提高护士的应急能力。

6 体会

医院的发展、护理工作的提升远不是一次评审就可一蹴而就的，通过等级医院的评审，护理部认真解读、梳理标准，层层动员培训，全体护理人员在护理部的领导下众志成城，团结一心，对照标准逐条自查、及时整改，不断总结既往经验，立足新的起点，逐步使各级人员落实标准的意识不断增强，持续质量改进的理念不断强化，逐步形成了按照标准良行运行的有效机制。由此可见，护理部在医院等级评审发挥了关键性作用，达到了等级医院评审标准方针“以评促建、以评促改、评建并举、注重内涵”，使医院的护理工作更好更快发展。

参考文献：

[1] 王家凤 《中国医药卫生》2013年第2期

中医院等级评审汇报材料 篇4

各位领导、各位专家：

今天，省二级中医医院等级评审专家组莅临我院，对我院创建二级中医医院进行评审。在此，我代表全院干部职工向各位领导、专家的到来表示热烈的欢迎！向长期以来关心支持我院事业发展的领导和各界朋友表示衷心的感谢！现将我院等级评审工作开展情况向各位领导专家做以汇报：

一、医院基本情况

我院创建于1981年，地处金城区隍庙巷，是韩城市唯一一所以中医特色为主的综合性医院，是市医保、居保、新农合及五保户定点医院。占地面积8666.67㎡，建筑面积4688㎡。编制床位100张，实际开放床位120张。现有职工160人，卫生专业技术人员128人，其中高级职称7人，中级职称13人，初级职称108人。设有内儿科、外科、妇科、肛肠科、康复科五个病区。急诊科、治未病科、眼科、皮肤科、口腔科5个门诊科室，检验科、放射科、B超室等8个医技科室。2012年门诊病人13346人次，住院病人1941人次，业务收入742万元。

二、主要工作

（一）高度重视，认真组织，扎实推进评审工作 二级评审工作事关医院发展，事关群众健康。评审工作启动后，我们积极行动，迅速部署：一是健全机制，加强领导。为了扎实有效推进评审工作，建立了一把手负总责，班子成员分工负责，职能科室组织协调，科室主任各负其责的工作机制；二是学习考察，借鉴经验。组织相关人员到外地听取国家中医医院等级评审细则的解读并学习借鉴兄弟单位好的做法和经验；三是明确任务，夯实责任。印发了医院等级评审实施方案及配套措施，确定了工作目标、要求及实施步骤，并按照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，任务到科、责任到人；四是正视问题，全面整改。对6月份初评的反馈意见，多次召开全院整改会，进一步明确整改目标、内容、责任、时限与纪律要求。

（二）加强人才引进培养力度，充实中医药人才队伍 人才是医院发展、医疗水平提升的核心，为了进一步加强我院人才队伍建设，我们主要做了三方面工作：一是抓住机遇，引进人才。根据省政府《关于为县及县以下医疗机构定向招聘医学类本科毕业生的意见》，我院在市卫生局、人社局等部门的支持下，先后招聘了11名本科毕业生，其中中医专业8名，有效缓解了我院人才缺乏的问题；二是加强继续教育，培养人才。为了突出医院中医特色、提高中医内涵建设、增强中医服务功能，我们以“西学中”“中医骨干医师培训”“中医全科医师培训”等项目为契机，组织我院11名非中医专业人员参加培训；选送8名人员到省中医医院进修学习；同时组织开展了中医药文化、中医基础理论、中医病历书写规范、医疗护理核心制度、中医护理操作技能培训，使医院整体水平显著提升。

（三）发挥中医药特色优势，推广适宜技术的应用 1.立足实际，科学谋划。根据医院定位和院情，研究制定了《韩城市中医院中长期发展规划》，明确了总体目标和具体工作要求，提出了“规范医院管理，整肃行业作风，加强学科建设，突出中医特色，强化医护质量，提升医院形象，促进科学发展”的总体工作思路。

2.开展中医特色服务。各科室依据自身实际情况，将中医药特色应用于临床，内儿科、康复科开展了头针、火疗、刮痧、穴位贴敷、穴位注射、中药灌肠、“冬病夏治”、“夏病冬治”等特色服务，充分发挥了中医药“简、便、验、廉”的特点，既减轻了患者的经济负担，又提高了治疗的效果，受到了广大群众的好评。同时，还加强中医药知识宣传，各科室根据自身特点，制作了针刺疗法、艾灸疗法、刮痧疗法、拔罐疗法等展板，宣传中医药作用机理和特色优势。

3.推广中医适宜技术。举办了中医适宜技术推广学习班，采取逐级培训模式，先后对18名镇卫生院骨干人员和270名村医进行了培训，并发放中医药适宜技术资料 300余份。

（四）加强药事管理，确保用药安全 1.健全机制，规范运行。建立了以院长为组长的药事管理委员会，加强药事管理，规范药品采购、储存、调剂，规范医院各项药事活动。同时，认真贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《医院中药饮片管理办法》等法律、法规。

2.建章立制，方便群众。药剂科坚持“以病人为中心”的药事管理工作模式，坚持合理用药，建立了相应的工作制度和工作职责，规范调剂中药饮片、中成药、西药，为患者提供安全、及时、有效的药学服务。提供用药咨询服务窗口，促进临床合理用药。

3.加强管理，规范用药。按照中医医院二级评审的要求健全了中药饮片的采购、验收等制度，规范了中药饮片的存储，定期进行中药饮片养护，保证中药饮片的质量。毒性中药饮片按规定实行了双人双锁制度，规范了含毒性中药饮片处方的调剂。中药煎药室配备相应专业技术人员，并定期进行消毒，消毒记录详细。举办了多期抗菌药物合理使用培训，将抗菌药物品种控制在35种以下，鼓励优先使用基本药物，并加强监督指导。按规定报告不良反应，全面落实质量管理与改进制度。

（五）加强中医护理，提高服务质量

护理部积极开展中医专科特色护理，根据中医医院二级评审要求制定了护理人员中医药知识与技能的培训计划，对全体护士进行了中医护理知识及操作技能培训，同时举办中医药知识竞赛、中医护理技能操作竞赛等活动，全面提高了护士的中医护理技能。

（六）加强医疗质量管理，全面提升服务水平1.强化管理力度。建立完善会诊管理、技术准入、医患沟通等制度，严格审查各项制度的执行情况及效果。设立信息科，及时收集整理各类医疗数据，确保网络直报及时、准确。

2.严格医疗质量管理。医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织机制健全，分工明确，坚持每周进行三级查房，及时对各科室医疗质量和医疗安全进行检查和评估。严把住院病历书写质量关，印发了中医病历书写规范并组织学习，定期对各科病历进行检查、评估并将结果反馈。

3.加强医疗安全管理。医疗安全是医院管理工作的重要环节之一，医院不定期的组织医院全体职工进行医疗服务安全教育培训，并利用晨会及时反馈医院安全情况，提高职工医疗安全意识。

4.狠抓医技人员的三基考核培训工作。医务科、护理部已按照中医医院二级评审要求制定培训计划、考核、考勤、奖惩措施，并负责组织实施，保证了培训不走过场。通过考核培训等工作，使我院医技人员的操作水平、诊疗质量、医疗文书书写等更加规范。

（七）加强院务管理，实行院务公开

1.充分发挥专家作用，合理配置人员结构，成立各个管理委员会，涉及学术、医疗质量、病案、院感、临床用血等。

2.实行院务公开制度。通过公示牌、网站等，向社会公开医院及卫生技术人员的基本情况、就诊流程、医疗服务价格、医德医风建设规定、投诉方式等，工作人员挂牌上岗，公开接受群众咨询、监督。为住院患者提供每日清单，为门诊患者提供药品价格清单，按规定程序向患者提供病历复印服务。及时向医院职工公布医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用情况；财务预、决算主要情况；已严格按照“药品三统一”要求进行药品采购。

3.根据上级主管部门的安排，积极推进市镇一体化建设，加大对农村医疗卫生工作的扶持力度。制定了市镇一体化实施方案和具体工作计划，并与对口支援医院芝川中心卫生院签订了协议书。多次组织农村巡回义诊，对乡村医生进行中医药适宜技术推广指导，接纳村医来我院培训进修学习。

4.充分发挥信息管理优势。建立和完善了医院信息化管理系统，确保能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈医疗质量、安全、服务、费用等信息，满足了医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。5.完善和巩固了财务后勤保障。建立了集中管理财务工作体制，健全财务管理制度，加强价格管理，实行成本核算，降低运行成本，对医院各项诊疗、检查价格进行公示，保障了医院工作顺利开展。

（八）突出特色，多措并举，狠抓医院行风和文化建设 1.狠抓医德医风建设。定期开展医德医风示范、警示教育讲座；发放意见征询表，并聘请行风监督员定期召开行风评议座谈会；提供各项便民、惠民服务，公示医保各项政策及报销结果等，普遍赢得群众的信任和好评。

2.积极开展中医文化建设。通过板报、展板、宣传单、宣传手册等方式方法，大力宣传中医药文化，营造浓厚的中医文化氛围。此外，我们结合“三下乡、四进社区”活动，在巡回医疗、义诊活动的同时加强中医药文化、防病知识和养生保健常识的宣传。

各位领导，各位专家，经过全院干部职工一年多的努力，我院环境得到了优化，基础设施趋于完善，人员结构更加合理，各项规章制度健全，专业技术水平明显提高，希望通过本次的评审，各位专家对我们创建二级中医医院工作提出具体的意见和建议，一如既往的关心支持和帮助韩城市中医医院。我院将认真按照专家组提出的意见和建议，积极整改，以此为契机不断强化医院管理、提升医疗质量、提高医疗服务水平，一定把我院建设成为中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级中医医院。

韩城市中医医院

医院等级评审工作汇报 篇5

一、基本情况

市第五人民医院是在2003年全国大部分地区出现非典疫情后，市委、市政府为落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》精神，保障人民身体健康，促进我市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。为整合全市卫生资源，减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式，即医院和结核病防治所合并在一起，实现资源共享，优势互补。医院占地103亩，设置床位150张，总建筑面积12800平方米，一期工程包括门诊楼、传染病病房楼、供应室等7000平方米已建设完成。人员编制195人，人员和办公经费实行80%差额预算管理，目前实有在编人员158人，非在编人员62人。医院承担着全市的突发公共卫生事件的应急救治和各类传染病防治、监测、科研任务以及我市西部地区医疗卫生服务任务。负责全市结核病预防、治疗和疫情监测任务。

二、主要工作及做法

（一）积极推进医药卫生体制改革，按要求完成了改革任务。

1、健全制度，建立良性运行机制。对现有规章制度进行了全面梳理，共新建立《医院投诉管理制度》、《医院后勤物资采 购管理制度》等62项，修订完善58项，形成了包括行政、医疗、护理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各项工作有法可依、有章可循。成立综合质量目标考评小组，每月深入科室对各项制度执行情况进行监督检查，形成了良好的运行机制。

2、实行全员成本核算，推进精细化管理。作为濮阳市公立医疗机构经济运行管理改革的试点单位，我院着力加强成本核算与控制，改善收入结构，严格科室二级分配，推进精细化管理。一是实行全员成本核算，将科室的人员工资、夜班费、保险、公积金、健康补贴、交通费等全部纳入成本核算范围，节奖超罚，通过成本管理，使医院成本具体到每一个螺丝、螺帽，每一把镊子、钳子，形成了人人讲成本、人人算成本、人人降成本的良好氛围，大大降低了医院运行成本。2010年医院运营成本较上年降低17.4%，今年上半年运行成本较上年同期降低5%。二是突出效率，兼顾公平，不断完善考核指标体系，强化绩效考核。分别按医技、临床及行政职能科室三个体系进行考核，把服务质量、工作效率等方面作为考核重点，并向高技术、高风险岗位倾斜，严格科室二级分配，强化科室管理职责，增强职工责任感，调动职工积极性。

3、严格药品监管，促进合理用药。从今年2月开始，在全市率先进行了药品集中配送工作，减少了药品配送中间环节，提高了采购效率，有效遏制了医药购销中的不正之风。集中配送后，医院药剂人员从繁忙的药品采购工作中解放出来，不断加强临床 药师查房，开展用药督导，促进了合理用药，加强了药品使用管理。进一步优化医、药收入比例，降低药品收入比重，增加基本药物、常见药物的收入比例，认真贯彻落实药品管理法、医院处方管理办法及抗菌药物临床应用指导原则，切实减轻患者费用负担。2010年患者次均住院费用4811.7元，较2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，药占比控制在49%以下，其中，基本药物使用比例达84.19%（国家二级医院要求＞70%），抗生素药物使用比例29.17%（国家二级医院规定＜35%）。

（二）以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”主题活动为契机，不断加强医疗质量管理。

今年以来，我院以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动为抓手，严格检查各项卫生法律法规执行情况，根据工作实际创新工作方法，进一步提高医疗水平和服务质量。一是落实“十大指标”，强化责任目标管理。我院把落实“十大指标”作为医院宏观管理的核心内容，逐条对照落实，由医务科按照医院制定的《贯彻落实二级医院“十大指标”的实施方案》对各科室的工作任务进行严格检查，同时负责将医院每月的“十大指标”完成情况进行汇总并上报市卫生局。今年（前11个月），患者次均费用4972元，药占比48.9%，床位使用率85%，首诊确诊率97%，甲级病历率94.8%，处方合格率97%，麻醉处方合格率100%，圆满完成了十大指标的各项任务。二是组织业务学习和人员进修，保障医 疗质量和安全。共组织医务人员参加的院内培训8次，邀请院外专家到我院会诊、手术、授课10余次，组织院内人员参加病人会诊、抢救30余次，选派了4名青年医务人员到郑大一附院进修学习，巩固了基础理论，提升了我院专业诊疗水平。三是加强监督，促进各项业务持续改进。今年初对医院综合质量考核小组进行了调整，按照检查内容分为临床医技、行政和后勤3个检查组，对各科室工作任务进行综合目标检查和考评，发现问题及时提出整改措施并纳入绩效考核。四是发挥协作医院品牌效应，打造肝病专科优势。我院充分利用与解放军302医院的协作关系，定期邀请肝病专家到我院查房、坐诊、讲学，为广大肝病患者提供规范化治疗指导和最新的肝病治疗方法，同时积极推广治疗肝病的新型临床药物。今年解放军302医院专家来院会诊、查房、讲学10次，通过与解放军302医院肝病专家的学习交流，我院肝病专科诊治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加强护理管理，积极开展主题活动。组织各临床科室开展了“优质护理服务示范工程”等活动，严格落实岗位责任制，开展健康教育，强化护理制度建设，组织岗位练兵。五是强化培训与监测，有效预防和控制医院感染。以加强感染监测和消毒灭菌措施为重点，我院认真贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，定期对消毒灭菌效果及环境卫生学进行监测，每月检查医院感染质量管理情况，有效预防和控制医院感染。

（三）认真做好结核病发病模式研究等项目工作，不断推动结核病防治工作取得新进展。

以开展国家重大专项“结核病发病模式”研究等项目为契机，积极开展业务培训，加强结防队伍建设，健全结防机构，增添诊疗设备，改善结防机构基础建设，进行健康教育，普及结核病防治知识，结核病防治工作取得了长足的进步，成为全省结核病防治工作的一面旗帜。自去年底开始，我市在全国范围内率先启动了全球基金结核病项目和国家科技重大专项“结核病发病模式研究”课题项目，在耐多药病人发现、管理等方面形成了良好的机制，为项目的全面实施提供了宝贵经验。耐多药患者发现、问卷调查、标本采集、治疗管理、资料整理等方面工作位居全国五个试点省市前列。

在结核病防治工作方面不断创新工作方法，在全省率先启动了结核病纳入新农合重大疾病补偿和慢性病进行管理，有效地强化了结核病归口管理工作，提高了我市结核病人的发现和管理水平。2008年全省结核病与新农合结合工作现场经验交流会在我市召开，我市将结核病纳入新农合补偿的做法形成了“濮阳模式”在全省得以推广。实施了结防机构每月集中阅片、市级结核病防治专家基层派驻和基层结防机构人员免费培训三项创新制度，有效地提高了各级结防机构工作能力，为实现早预防、早发现、早治疗“三早”目标打下了坚实的基础，取得了满意的效果。医药卫生报对创新措施的实施情况及效果多次进行了深入报道，刘学周厅 长批示要在全省推广。

（四）突出专科特色，不断提升工作能力和服务质量 医院根据发展定位，重点扶持肝病科、结核科等传染性疾病的专科建设。组建了感染性疾病病区，启动了肝病专科建设，与解放军302医院建立了协作关系，继续巩固结核专科特色，推动外科围绕肺、肝两个器官和结核、肝病两个专科发展业务，多渠道筹措资金，添置了全自动生化仪、电子胃镜、气管镜等多种设备，完善了医院功能，提高了医院服务水平和效率；先后选派40多人到解放军302医院、省人民医院、郑大一附院等上级医院进修学习,进一步提高了卫生专业技术队伍的整体水平，医院医疗质量明显提高。在2010年、2011年全市医疗卫生机构急救技术比武中连创佳绩，先后获得特等奖、一等奖、二等奖各一项，三等奖二项。积极开展科研工作，近年来共获得科技成果五项，荣获河南省卫生科技进步奖二等奖一项、濮阳市科技进步奖一等奖一项、二等奖两项。

（五）推行科学管理, 强化制度保障作用

从强化组织机构入手，做好人员培训、规范制度、加强监管等各项工作。坚持每月一次的院长行政查房，重点内容为学科建设、质量管理、医疗安全。健立健全了“学术委员会”“医疗质量管理委员会”、“医疗质量监控办公室”“药事管理委员会”、“设备与物资管理委员会”“应急与发事件领导小组”“行风建设领导小组”、“医院信息管理小组”分别负责对相应部门工作的管理、指导和监控。坚持实施院务公开制度，确保“三重一大”决策的民主参与和科学可行。医院定期向职工通报医院发展情况，落实院长接待日制度，设置了院长邮箱，适时向临床科室下发征求意见函，组织召开各个层面人员座谈会，尤其重视一线临床科室专家、民主党派人士对医院发展方面的建言献策。

为确保医疗环境和医疗秩序，对生活、医用垃圾做到分类处理，严格落实医疗废物处理制度。严把污水处理关，建立设备检修制度，物资管理台帐。在经济管理方面，全院实施计划管理，实施预决算分析管理，建有严格的财务报告制度，明确的价格管理制度，做到常用医疗服务项目公示，并提供信息查询方式。全院以实施全成本核算的管理办法约束各个科室和部门，严把预算、审计关，努力节能减排，降耗增值。

（六）严格监督管理，提高行风建设水平

为了杜绝商业贿赂和不良行风事件的发生，在设备、药品、耗材、办公用品采购以及工程建设等工作中，严格执行招标竞标制度，纪检和审计人员全程参与与监管。坚持依靠监督制度评价行风效果，每月一次向门诊、病房患者进行问卷调查；坚持病人随访制度，每月电话随访出院病人；建立了全员医德档案，与职称晋升、评先挂钩；定期在院例会上对医德医风情况进行总结，纳入考核。尤其是去年底以来，我院凭借在全市统一开展的“一创双优”活动春风，着力创新思想观念，优化干部作风，优化发展环境，不断加强医德医风教育，用人性化、规范化和公益化的服务，打动着每一位患者，使市第五人民医院成为市民群众心中值得信任和托付的品牌。近年来，医院实现了医疗服务零投诉，无医疗差错、纠纷发生，拒收病人红包等好人好事不断涌现，医务人员拒收红包共50余人次，累计金额万余元，患者调查满意率持续保持在98%以上。

三、迎接评审所做的工作

（一）以组织作保障，紧张投入全面迎评

医院专门成立院长、书记挂帅的迎评领导小组，由医疗副院长牵头，抽调强有力人员成立了“等级医院评审迎检办公室”，确立了“以评促建、全面提高，夯实基础、保障发展”的参评目标。依据评审内容相应成立了行政、临床、医技、综合四个工作组，分工负责评审各项工作。

（二）正视不足不回避，采取措施落实处

在迎评准备期间，我们针对自查中发现的问题，制订了全面快速限期限人整改措施，确保各责任单位在期限内实现了整改。对于一些难以解决的硬件问题，医院不惜花重金改善，购置了全自动生化仪、超声清洗机等设备，针对手术室面积不够、流程、分区不合理的问题，我院利用社区服务中心项目建设的机遇，调整科室布局，重新规划建设规范的层流手术室，目前手术室基础建设已经完成，正在进行净化工程施工，预计年底前可交付使用。同时，我们狠抓核心制度执行，迎评各专业小组定期深入科室开展监督检查和质量考核，对于因不认真、不负责而出现问题的人，给与严肃处理。

（三）以等级评审为抓手，着力提升医院综合实力

通过紧张的迎评准备工作，我们感受到，通过评审强化了人人参与管理，人人重视医疗安全的意识。评审的目的，是为了确保医院科学平稳发展，维护医院、患者的共同利益。在迎检准备阶段，对标达标让我们体会到了评审标准对医院实际工作上的指导价值，对照标准积极整改，我院的工作取得了长足的进步。在今后的工作中，我们要继续巩固成果，继续以评审标准为准绳评价医院各项工作，以实现科学管理促进医院综合实力的提高，为实现医院发展目标奠定坚实基础。

再次感谢各位领导、各位评审专家！

永登县中医院等级评审申请 篇6

永中医字〔2013〕12号签发人:缪轶文

关于永登县中医院申报等级评审的报告

市卫生局:

永登县中医院承担永登县的中医医疗、教学、科研、培训等任务。目前医院核定床位80张，实际开放床位200张，现有职工190人，其中卫技人员170人，中高级职称人员25人，年门诊约6万人次，出院病人约10000人次，年完成手术1100 余例。多年来，在上级卫生行政部门的支持下，经过全院干部职工的共同努力，医院在综合服务能力、中医特色优势发挥、重点专科建设、人才培养、技术水平、医院管理、中医药文化建设等方面均取得了长足的发展。对照等级评审标准，医院发展已基本达到二级甲等中医医院的评审标准。

特此，永登县中医院申报参加二级甲等中医医院等级评审。

此页无正文

永登县中医院

2013年3月27日

主题词：医院等级评审申请

县中医院等级评审 篇7

目前, 全军许多医院都在进行军队等级医院评审工作, 医学工程科 (又称设备科) 主要负责医疗装备管理这一部分。通过等级评审内容可以看出, 医学工程科在医院的受重视程度逐步提高, 尤其是在评审内容中加强了医疗设备质量控制对医疗质量的作用等内容, 这对医学工程科在医院的发展无疑是具有推动作用的。在评审工作中, 与医学工程科工作紧密相关的有感染控制组, 主要体现在消毒设备方面。消毒设备主要分为:蒸汽灭菌器、动态智能空气消毒机、床单位臭氧消毒机、低温等离子消毒柜等。本文主要介绍这几类设备的使用与维护。

1 蒸汽灭菌器

蒸汽灭菌器主要集中在消毒供应室和制剂室。针对这类设备, 首先制定规范的操作流程, 科学化、信息化的管理制度。在规定周期内请当地的疾控中心来检测, 并出具相关证书, 确保灭菌合格率达到100%。

2 动态智能空气消毒机

动态智能空气消毒机分为壁挂式和移动式2种。这2种的原理基本相同, 都是通过紫外线循环风物理过滤原理, 采用人机一体化的方式集中过滤除尘除菌, 高强度紫外线照射循环具有杀菌功能, 机内紫外线辐射强度≥10 000μW/cm2, 体现更加优异的消毒性能[1]。对于这类设备的保养, 我们应该做到以下几点。

2.1 动态智能空气消毒机的保养方法

(1) 保证消毒机的清洁干燥, 每天消毒结束后用湿布擦拭表面。 (2) 消毒机工作时严禁将手和其他物体放进消毒机进出风口。 (3) 每月检查过滤网, 发现过滤网上有灰尘时需对其进行清洗, 有少许灰尘时直接用湿布擦拭, 灰尘较多时将过滤网放置于水龙头下冲洗。严禁用毛刷类工具刷洗, 因为这会损坏过滤网的活性棉材料。 (4) 若消毒机的消毒时间超过规定的时间 (我院主要是江苏巨光和成都老肯2个品牌, 江苏巨光牌的使用时间为3 000~5 000 h, 老肯牌为5 000 h左右) , 临床科室需通知设备科联系厂家更换灯管, 以达到规定的消毒效果。 (5) 消毒机出现异常或报警要及时通知设备科维修。

2.2 动态智能空气消毒机智能体现

动态智能空气消毒机智能方面主要体现在它可以设定几个时间段进行消毒, 以方便临床的消毒工作。江苏巨光牌消毒机可以设定早、中、晚3个时间段, 每个时间段可以选定1~2 h。老肯牌消毒机可以设定每天2次消毒, 每次消毒可以选定1~2 h。根据感控的要求, 工程师应指导每个科室根据他们的要求调整他们需要的消毒时间段。

2.3 设备科的工作

设备科主要负责消毒机的维修工作, 包括灯管、镇流器、破损过滤网的更换, 电动机的维修以及电路的维修等。为了节约成本, 镇流器无需从厂家购买, 用荧光电子镇流器即可满足使用要求。

2.4 动态智能空气消毒机的使用和维护

动态空气消毒机的使用和维护一定要做好相应的记录, 由专人负责保存、归档。

3 床单位臭氧消毒机

这是一种新型的消毒机, 它利用的是臭氧杀毒的原理。我院从2012年开始引进使用, 目前临床反映良好。

3.1 床单位消毒的方法

将待消毒的棉絮、枕头床垫、枕芯放到消毒被罩中, 扎紧消毒罩口, 连接消毒机输气管, 打开电源开关, 按抽真空→产生臭氧→保持→解析4个步骤进行。

3.2 床单位消毒机的优点

床单位消毒机的优点: (1) 无任何毒物残留, 消毒更彻底; (2) 方便医护人员的工作, 提高工作效率; (3) 臭氧浓度可调, 适用于各种患者的床单位消毒; (4) 方便住院患者随时消毒, 还可以同时消毒衣服。

3.3 床单位消毒机的维护

机器要保持干净整洁, 消毒机输气管要插紧以防泄露, 消毒被罩要轻拿轻放, 不要刮到尖锐的物体, 以免损坏被罩。

4 低温等离子消毒柜

低温等离子消毒柜使用的灭菌剂是过氧化氢, 通过在灭菌舱里扩散过氧化氢, 然后激活过氧化氢分子形成等离子态对医疗器械进行灭菌。

4.1 灭菌原理

在灭菌循环过程中, 所产生的带电粒子与细菌酵素核酸、蛋白质相结合, 破坏其新陈代谢, 达到灭菌的目的[2]。

4.2 使用范围

低温等离子消毒柜主要用于不耐高温的手术器械, 如腹腔镜、胸腔镜等腔镜使用器械, 电钻、管路等橡胶硅胶制品。

4.3 使用心得

我院的低温等离子消毒柜是北京白象新技术有限公司生产的, 机器型号为ps120。我们在使用过程中有以下几点心得: (1) 更换过氧化氢时要防止腐蚀到自己的手。 (2) 消毒柜在使用时会有烟雾出现, 并且消毒质量不过关。这种情况是机器里面的真空泵出现故障, 要及时查找故障并处理。 (3) 低温等离子消毒柜是手术室的重要消毒设备, 平时消毒时一定要重视, 有异常情况及时上报相关部门进行处理。

5 小结

开展医院等级评审是全面深化医院内涵、大力提升医院建设水平的持续性活动。医院的感染控制是医院的一项重要工作, 设备科应与感控科紧密配合, 制定相关制度, 规范工作流程, 解决好消毒设备出现的问题, 提高我院的感控工作水平和医疗质量。

参考文献

[1]李典慧.重症监护室病房多功能动态空气消毒机与紫外线灯消毒效果的比较[J].齐鲁护理杂志, 2011, 17 (30) :119-120.

超声科等级医院评审材料 篇8

主

任： 副主任： 工作人员 副主任医师： 主治医师：

医

师 ： 实习医师 ： 合同制护士： 临时护士：

超声科主任（副）职责

一、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、行政管理。

二、制定本科计划，组织实施并经常督促实施过程中存在的问题，按时向院长汇报。

三、根据本科现有人员情况和工作任务，做的合理分工，以保证对病人进行及时检查。

四、经常与临床科室联系随访以及改进工作。

五、向院长提出外出进修计划，督促科内人员加强业务学习，做好资料积累与统计工作，鼓励大家总结经验写文章。

六、参加教学，组织好对进修实习人员的培训。

七、组织本科人员认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。

八、根据本科现有人员情况，尽力做到对各类人员合理轮转、日常班、值班和休假。

九、审签本科耗材和报销，经常检查消耗品、机器使用和 保管维修情况。

十、副主任协助科主任做好相应工作。

超声科主任医师（副）职责

一、在医务处、门诊部及科主任的领导下，负做好相应工作。

二、指导下级医师进行检查、诊断及特检工作。

三、参加值班，负责超声、疑难检查、诊断、会诊工作。

四、积极开展科研，引进国内外新技术，提高本科室专业理论水平，诊断水平，严防差错事故，保障医疗安全。

五、担任教学、带教工作。

超声科主治医师职责

一、在科主任领导下负责本科一定范围的诊断、教学、预防工作。

二、帮助、指导医师进行检查、诊断及特殊操作。

三、参加值班、会诊、出诊工作。

四、认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。

五、积极学习和应用国内外先进技术，开展新技术、新方法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

六、担任教学工作，指导进修、实习医师工作。

超声科医师职责

一.在科主任和主治医师领导下负责本科一定范围的诊断、教学、预防工作。

二.对病员进进行检查、诊断，并书写超声报告，要求在30分钟内完成。检查并改正进修医师和实习医生的报告记录。三.向主治医师报告诊断上的困难，提出相应意见。

四认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。

五积极学习和应用国内外先进技术，开展新技术、新方法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。六.指导进修、实习医师工作。

超声科主管护师、护士职责

一.在科主任领导下负责本科接诊及超声报告的书写，服装整齐，仪表端庄大方。

二.热情接待病人，认真做好接待窗口的登记、划价、统计、咨询等服务，保持各诊室清洁整齐，就诊次序良好，分诊、咨询服务便捷、周到，经常进行卫生及健康教育宣传。

三.组织好患者的候诊与就诊，对病员进行合理分诊，开具收费单；书写超声报告，要求在30分钟内完成，保护患者隐私，对患者态度和蔼，耐心解答，做到：“不推、不硬、不冷、不顶”。四.认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。

五.预防医院感染，严格执行消毒灭菌。

六..维持病人检查秩序，本科室严禁吸烟、严禁高声喧哗、严禁使用移动手机。没有检查单的病人及闲杂人员一律不得进入检查室，以免影响病人的检查。

七.搞好科室环境清洁卫生、消毒等工作，更换科室工作床单、被套，保证检查室清洁干净。

八.主管护师负责本科室医疗用品、日常消耗品的领取、发放，并记录好。

超声科工作流程要求

1.每日交接班，认真交接所有仪器及配套设备。

2.开机前先启动稳压器电源，电压稳定后再开机，关机时先关仪器开关，待停机后再切断稳压器电源。

3需行超声检查的患者，由临床医师开具申请单并注明检查部位。患者带着申请单到我科接诊台按顺序开具收费单，交费后返回到接诊台，预约超声检查，出具超声检查号，并交代注意事项。4.患者按顺序进行检查，当天的病人当天完成，极少一部分病人，因已进食或其他原因，无法完成检查，预约到第二天检查。6.开通绿色通道，急、危、重病人优先。

7.病人检查时，轻拿轻放探头，减少病人痛苦。检查时仔细，认真，规范化操作，保护病人隐私。

8.每次检查结束，及时按冻结键，避免不必要的损耗。之后应用柔软纸巾擦去探头上的耦合剂，以保持探头的清洁，30分钟之内出具报告，并由患者自己带着检查报告返回临床医生那里续诊。一项检查，从开始检查至报告完成，95%以上不会超过半个小时，特殊情况例外。易感染部位应用无菌手套包扎探头（如：皮肤溃烂处，外伤伤口处等）。

9.结束一日的工作后，检查仪器及探头是否完好，并做好交接班。

10.每周五下午彻底清洁仪器及除尘网一次，做定期保养并登记。

超声科工作制度

一、实行院长领导下的科主任负责制，健全科室管理，加强医德教育，牢记全心全意为人民服务的根本宗旨，一切以病人为中心。

二、工作室内保持清洁、整齐和安静，严禁在诊室内吸烟谈笑会客，各级人员爱护仪器，工作时应穿整齐的工作服，并佩戴工作牌。

三、各项超声检查必须由临床医师详细填写申请单，包括病史体征及有关检查资料，并说明检查目的、要求及部位，并预约登记缴费后方可检查。

四、急诊病例，临床医师在申请单上注明“急”字后随到检查，急、危、重患者应有临床医师陪同，离休干部及70岁以上患者应尽量照顾，提前检查。

五、超声检查时，必须严肃认真，工作人员应具有高度的责任心，检查前详细了解病情、检查部位、目的要求，遇有疑难病例或可疑病变，应向上级医师请示，必要时请临床医师共同研究或短期随访观察。

六、诊断报告应及时发出，书写报告要求超声术语规范，字迹清楚，超声所见描述详细，阳性者应有图像保留，并提出超声诊断意见供临床参考。

七、对超声检查的病例进行必要的随访登记，对漏诊、误诊病例应进行讨论分析，总结经验。

超声科报告审核制度

一、超声科报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。

二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有

价值部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，也应用必要的描写。

三、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。

四、通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议： 1.由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； 2.暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

3.需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查； 4.其他一些原因。

五、进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。

六、要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。

超声科工作管理规章制度

第二部分 业务部分

一、根据院部的考核细则指示和要求，超声科结合科室工作特点、超声科严格执行医务人员准入制度，切实贯彻（中

华人民共和国职业医师法），医师持有（医师资格证），护士持有（护士执业证书），持有大型医疗设备上岗证，做到依法执业，规范执业，保护患者基本权益。

二、科室旨在培养一批专业技术水平高、热爱专业、热爱医院、热爱本职工作、与时俱进，科学观念强的优秀人才。根据各检查室设备特点、性能、制订相应的规章制度及职责，并要求严格遵守。

三、超声科根据现有条件、设置、环境及工作的需求，重点设置六个检查室：彩超1、6主要以腹部、小器官、血管检查为主。彩超2、3主要以心脏、血管、浅表小器官检查为主。B超室主要以门诊B超及床旁检查为主，心电图室及活动平板室；全科实行医院无节假医院，应对急诊做超声检查的患者，随到随检。开机前做好一切准备工作，并仔细检查一遍设备情况，了解是否存在故障隐患，杜绝人为造成的设备损坏，如发生故障或损坏，应在两小时内写好发生故障的原因及过程的详细报告，并写出设备运转过程的详细资料，由科主任上报院部、设备科。

四、为了严把医疗质量关，严防错漏及不准确检查信息的出现，减少医疗差错，医疗事故，医疗纠纷。加强管理，科室调骨干人才把关，以更好的为病人服务，具体措施：心血管及小器官（彩超2、3）一人，腹部（1、6）一

人，抽调人员一定要业务能力强，在病人、院内、院外、社会公认其能力，有一定社会影响力，有能力带动大家学习，培养后继人员，带培养进修、学习人员的科学人才，热爱本职工作，尽职尽责，具备无私奉献精神，有一定服务技巧和能力，与大家、与病人和谐相处的人员，以把我科的业务管理推向一个新的更高水平。

五、超声科工作人员要严格按照科室规章制度工作，认真做好工作人员履行岗位职责考核登记工作，严格履行工作职责，全心全意为临床服务，随叫随到，绝不能出现顶班、换班，更不能出现迟到、早退现象，不得为难临床科室，拖延检查时间，耽误病人。科室要形成工作大家干，互相监督，互相学习，互相约束的管理机制，以点带面，遇事举一反三，自查自纠，工作人员要团结一心、互相关心、互相照顾、互相尊重，这是科室每个工作人员必须具备的最基本的个人素养，要与社会、医院各科室和谐发展，达到全面发展，共同进步。为了更好的落实科室的规章制度，考核每个人的工作效率、工作能力，需建立严格的奖惩制度，并严格执行。

六、严把医疗质量关，绝不能出现一例医疗责任事故，报告发送时，要严格检查，报告单由检查者、记录人员共同签发，在登记本登记存档。发现严重影响医疗质量的报告单，要严肃处理。检查者负主要责任，其它人员负连

带这儿，标准按（超声医学）评定，出现医疗质量问题及误诊病例时，检查者要组织全科人员宣讲，说明检查的标准、依据、诊断、鉴别诊断、病例、临床结果等内容。必要时上报医务办公室、主管院长及院长。

七、科室人员要不断的加强业务学习，每月组织一次全科人员的业务学习，或组织科室人员进行网络学习；部分工作人员省内外进修学习、提高业务水平，不断的开展新的业务、新技术，并制定进行学习的登记制度，制定病人随访登记制度、疑难病例分析讨论制度。

八、超声科业务专一，比较特殊，需要检查医师其具有丰富的临床经验，在检查患者前要认真阅读检查申请单，超声诊断的标准需要：1.结合临床；2.化验、X线、CT、核磁；3.超声图像具备这三项，综合分析才是一个准确的超声诊断。为了科室人员充分发挥自己的才能，提高诊断准确率，与；临床医师及时沟通，互相学习，做好与临床科室沟通登记工作。及时反馈临床提出的各种要求，科室不能解决者及时上报院部，以促进超声工作的不断提高，更进一步开拓创新业务。

九、科室要以“三甲”标准要求自己，规范化管理。

十、严抓劳动纪律，不迟到、不早退、不串岗、不脱岗，如有发现者，按院办的规定细则执行，按院办的请假制度执行，病假、事假（累计）、带薪休息（服从科室安排的时间）等各种请假超过三天以上，在院部办理请假手续，不享有当月奖金，临时请假：2小时者按半天计算，4小时者按1天计算。并按院部的规定扣发工资（病、事假），科室安排的节假日带薪休息者，如不休，科室不再安排，期间按休息对待，由于工作需要不能休带薪休假者，按院部规定处理。

十一、工作人员要积极服从院部及科主任的安排，在抽调人员下乡、医疗质量万里行相关科室的配合、协调，社会的重大应急事件的处理等，要周到前沿。

十二、对服务态度恶劣，服务上存在生、冷、硬、顶、推的象的工作人员，科室安排待岗，待岗期间正常上班，扣发绩效工资及当月奖金，情节严重恶劣者，取消年终奖，除完成自己的本职工作外，认真学习服务的概念及服务意识，学习的结果向科室工作人员宣讲，促进大家的学习，待岗期间，取消绩效工资、本月及全年奖金。对于屡教不改，无理取闹者，科室不在留用，自找科室调离。

十三、聘用人员三证齐全，严格执行科室的规章制度，达不到本科要求者随时辞退，科室组织聘用人员培训学习，尽快胜任自己的本职工作。聘用人员带培老师要认真负责，在医疗质量上负完全的连带责任。

十四、要认真做好实习、进修人员的接待工作，安排专业人

带培、讲课、考核、严禁实习、进修人员私自上机、顶班等。

十五、科室工作人员要爱护检查设备及公共设施，定期保养、除尘。学习期间出现医疗设备等方面的问题由带培人员负完全责任，各检查室的进修、学习人员要在院部的统一安排下进行，带教人员根据学习计划，技术熟练程度安排学习，并保证进修人员完成学习任务和质量。

十六、科室要严格按国家规定物价收费标准执行，做到合理收费，决不乱收费、私自收费。任何人没有减免费用、走后门权利，发现可按私自开机处理，按国家收费标准，以全腹部价格的10倍处罚，处罚费用交门诊收费处，开具发票，对于特别困难及其它原因需要减免者，一定要取得科主任、院领导批准，处于人道主义给予减免。

十七、全科人员认真学习（非医学需要胎儿性别鉴定及性别选择终止妊娠规定）文件精神及法律法规，禁止非医学需要鉴定胎儿性别，如有违反将依法惩处。严禁出示虚假医学证明报告。

十八、为强化值班人员的职责和范围，制定以下制度：1.值班人员值班时间必须在岗，保持电话、手机的畅通，脱岗者，凡是科主任和院部接到举报电话无论任何理由决不姑息。2.值班人员要认真记录好急诊工作的登记情况；3.值班期间严禁闲杂人员在科室逗留，不准干私活，不准

串岗，为了科室设备安全，超声科所有房间钥匙，只由值班人员交接保管，其它任何人不得随意配置。4.科室工作人员如遇医院、临床科室需要会诊检查时，通知后必须及时赶到，不得推诿。

十九、为增强工作人员服务意识，完善科室服务质量，制定接诊台工作人员职责：1.热情接待病人，认真做好接待窗口的登记、划价、统计、咨询、发送超声检查报告单及患者预约，让患者了解本科室的部分规章制度和要求及相关服务工作。并做好技术疏导病人，向各检查室分诊病人。2.维持病人检查秩序，本科室严禁吸烟、严禁高声喧哗、严禁使用移动手机。无关人员一律不得进入检查室，以免影响病人的检查。3.搞好科室环境清洁卫生、消毒等工作，更换科室工作床单、被套，保证检查室清洁干净。4.根据科室工作需要，随时调整工作岗位。

二十、全科工作人员要认真学习（三级综合医院评审标准）具体内容，科室管理与院部管理相配套，考核与扣分办法严格按照院部的具体规定执。

超声科报告审核制度

一.超声科报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。

二检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值

部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，也应用必要的描写。

三超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。

四通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议： 1.由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； 2.暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

3.需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查； 4.其他一些原因。

五.进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。六.要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。

超声检查报告单发放管理制度

一、对需要做超声检查的病人，由接诊或经管理医生填写申请单，超声医生检查前应详细阅读申请单，了解病人是否安要求做好准备，急、危、重病人检查时应有医护人

员护送或到床边检查，需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病的患者，应安排最后检查，检查完毕后严格消毒仪器探头和用具。

二、及时准确报告检查结果，遇到疑难问题应与临床医生联系，共同研究解决。

三、报告要认真的查对姓名、性别、年龄等一般项目，严格察看报告内容，是否有差错，是否有遗漏，然后签上全名。

四、报告要亲手交到病人及家属中，必要时由患者及家属签名方可发出。

五、各种检查纪录应保管好，建立档案，经过医务科批准和 /或办理登记手续后才能借出。

超声科危机值报告制度

为进一步强化病人为中心的服务理念和安全医疗服务意识，促进医疗服务质量再上新的台阶，特制定超声检查危机值报告管理制度。

一、“危机值”慨念：是指超声及相关医技检查结果的极度异常，如不及时处理随时可能会及时危及病人生命的结果。

二、诊断人员发现“危机值”时，在排除伪差的情况下，第一时间将“危机值”通知相关临床科室及本科室负责人，发出临床诊断报告：必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。

三、送检查临床科室在接到“危机值”报告时，应立即通知管床医师或值班医师，并报告上级医师或科主任，在确定患者无误后立即对病人进行处置，必要时应复查确认。

四、如“危机值”与病人病情不相符，诊断人员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查，以确保诊断结果的真实性。

五、心电图、B超室及临床科室应建立“临床危机值结果登记本”，对报告情况作详细纪录。

六、临床医师如对诊断结果有疑问，应及时与相关部门沟通。

超声科感染控制制度

一、室内环境卫生要达到整齐、干净等要求，定期进行室内通风换气。

二、各检查室每周至少用紫外线灯照射消毒2－3次，消毒时间＞或＝30分钟。

三、检查传染病人使用一次性床单，检查完后及时更换。

四、普通病人每周定期更换床单2－3次，特殊情况下随时更换。

五、严格按照感染控制要求实行医疗与生活废弃物分装，封闭运送，感染性垃圾装入黄色专用塑料袋内，进行专门处置并登记。

六、引导介入诊断及时治疗的器具应严格执行无菌操作规程，使用2%的戊二醛消毒浸泡60分钟后方能使用，使用的耦合剂应保持密闭，开启后使用时间不得超过24小时。

七、发现有医院感染科危险因素或环境有严重病原污染时要及时上报医院感染管理科。

超声科与临床科室联系管理制度

一、各科指定一人负责医技联系工作、二、每月25－30日下科室收集临床意见。

三、对收集意见与建议分类予以整理，上报科主任。

四、对临床提出问题，应积极整改，属本科问题应及时整改落实，因条件限制无法落实的应及时上报分管院长，争

取领导支持

五、对所有临床提出意见，应在下月中旬前向相关科室反馈，对不能落实的应说明理由。

六、每极度对收集意见与落实，反馈情况作一次总结。对不能按时落实的问题说明及下一步打算。

疑难病例讨论制度

一、对疑难病例应及时组织讨论，由科主任或副主任医师以上职称主持，有关人员参加，必要时请医务科参加。

二、住院病人一周未能明确诊断，应组织科内讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，并做好纪录。

三、经科内讨论，仍然不能明确诊断，而且治疗效果不佳，应组织全院讨论。由主治医师提出，科主任同意，报医

务科批准，并组织有关科室专家参与讨论。

四、凡参加全院性会诊的医师必须是科主任或副主任医师以上人员，主管医师应详细纪录会诊意见了，并将会诊结果及下一步处理意见向患者或家属交待，并取得患者及家属同意。

五、病人住院二周以上，已组织科内及全院性讨论，仍不能明确诊断者，可以请上级医院教授会诊或转上级医院治疗。但必须报医务科备案，并经分管院长批准。

超声科紧急意外处理预案

为规范超声科遇到紧急突发事件时，医疗抢救能快速，有序、高效、严格的组织措施，制定超声科紧急意外处理预案。

1严格把握检查及治疗的适应症，与病人或病人家属做好检查或治疗的危险性的解释工作。

2一切抢救药品、物品、器械、敷料均需放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

3及时核对一次性物品、检查药品有效期、氧气瓶及氧气量，无菌物品需注明灭菌时间，超过一周时重新灭菌。4如在检查或治疗时发现并发症，如：晕厥、休克或突然呼吸心脏骤停等并发症，应立即终止检查。

5.立即给病人以紧急处理抢救措施，如让病人平卧、吸氧、吸痰，建立静脉通道，人工呼吸，心外按压。6.立即通知上级医生、科主任、医务处或主管院长，请急诊科或专科医生到现场抢救。

7.当病情稳定时，将患者转入急诊科或相关科室继续治疗。

附：突然发生猝死应急预案及程序

[预案] a.值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，发现急危病症，尽快采取抢救措施。

b.急救物品做到固定安放，同时检查急救物品性能，完好率达到100%，急用时可随时投入使用。c.医护人员应熟练掌握心肺复苏流程。

d.发现患者猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开患者，应立即进行心脏按压，人工呼吸等急救措施，同时请有关人员呼叫其它医务人员。

e.增援人员到达后，立即根据患者情况，依据心肺复苏抢

救程序配合医生采取各项抢救措施。

f.在抢救过程中，应注意随时清理环境，为120急救的进入腾出空间，利于抢救。

g参加抢救的各位人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项纪录。并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。

h.抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，向上级汇报抢救过程结果；在抢救过程中；要注意对患者家属或陪同人员进行解释及安慰。[程序] 防范措施到位－发生猝死，立即抢救－通知医生－继续抢救－告知家属－纪录抢救过程

急救电话：急诊科

ICU

总值班

医务处

麻醉科 抢救应急演练

以下相关人员必须迅速到位，操作熟练，配合默契，有序顺畅

科主任或指定负责人：现场指挥调度，下达电话呼叫临床科室指令。

护士：推抢救车、测生命体征、接氧气、开通静脉通路，按医嘱用药。

主抢医生甲：按心肺复苏标准程序抢救，必要时除颤。

主抢医生乙：使用呼吸囊抢救，必要时下达口头医嘱。

医生丙：维持现场次序；查漏补缺，纠正失误；记录口头医嘱。

医生丁：设备故障或网络故障，电话向设备科保修；电力故障，使用应急灯。

接诊台人员：接指令后，电话通知相关科室；电话通知电梯间相关人员待命；疏通病人，维持就诊次序，解释沟通。

注意：一个循环后，必须轮换；口述响亮、清晰；口头医嘱2遍，确认2遍；安瓿保存好。

严禁：做逃兵！

超声科设备管理制度

一、实行仪器使用管理责任制度，每次使用时看仪器情况及使用登记本，仪器使用登记本必须如实登记，如发现弄虚作假，后果自负。

二、非科室人员严禁开机操作，出现故障时要承担一切责任。

三、上机操作人员未经允许不能转达其他非检查操作开关等，不得随意拆开设备，否则后果自负。

四、所有设备未经科主任同意一律禁止外借，特殊情况，报医院批准后，送换前后要检查仪器使用情况，登记清楚，分清责任。

五、使用人员要了解各项仪器设备的构造、性能、使用方法、检查项目后方可单独使用，未熟悉机器者不得擅自操作。

六、使用人员要严格按照配套说明书操作，使用前判断其运行状态，使用完毕后切实切断电源，填写使用登记本，并清洁探头，放回原位后方可离开。

七、不准随意挪动机器，通电运行过程中，操作人员不得擅自离开，发现异常后，切断电源并报科主任和维修科室，严禁带故障超负荷运行。

八、仪器设备主机及附件探头，说明书等保管完善，不得丢失。

九、相关特殊检查的贵重设备的使用，要经科主任同意和安排，无特殊原因或请示，禁止私自使用或进行非相关的检查。

超声科行为道德守则

一、以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重患者隐私。努力提高工作效率，缩短患者等候报告时间。

二、遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。

三、严谨求实，一丝不苟。在工作中严禁弄虚作假、编造数据与结果；严禁发放虚假报告。

四、严格遵守操作规程和规章制度；认真执行质量控制方案；对可疑结果应认真复查，并与经治医师取得联系；不隐瞒工作中的问题和差错，以使及时纠正。

五、严格工作纪律，不迟到早退，不擅离工作岗位；上班时间不聊天，不干私活。

六、努力学习，不断掌握行理论，新技术，并主动和临床相关科室联系，介绍新开展的项目。

七、注意安全，防止交叉感染，注意对患者及自身保护。

八、工作时着装工作服，仪表整洁，举止端庄言行文明。