保险分析报告

保险分析报告（精选8篇）

保险分析报告 篇1

（一）一、人寿保险状况概析

所谓人寿保险是指以人的生命为保险标的，以生、死为保险事故的一种人身保险。随着国民生产总值的逐年提升我国城乡居民对人寿保险的关注越来越普遍，越来越密切。到底什么是人寿保险呢？

寿保可以理解为当被保险人的生命发生了保险事故时，由保险人支付保险金。最初的人寿保险是为了保障由于不可预测的死亡所可能造成的经济负担，后来，人寿保险中引进了储蓄的成分，所以对在保险期满时仍然生存的人，保险公司也会给付约定的保险金。人寿保险是一种社会保障制度，是以人的生命身体为保险对象的保险业务。对于每一个人来说，死亡、年老、伤残、疾病等都是生活中的危险，我们叫做人身危险。

从社会角度来分析，总会有一些人发生意外伤害事故，总会有一些人患病，各种危险随时在威胁着人们的生命，所以我们必须采用一种对付人身危险的方法，即对发生人身危险的人及其家庭在经济上给予一定的物质帮助，人寿保险就属于这种方法。它的特点是通过订立保险合同、支付保险费、对参加保险的人提供保障，以便增强抵御风险的能力，编制家庭理财计划，为城乡居民家庭构筑心理的防线，构建创造和谐的生活空间。人寿保险作为一种兼有保险、储蓄双重功能的投资手段，越来越被人们所理解、接受和钟爱。人寿保险可以为人们解决养老、医疗、意外伤害等各类风险的保障问题，人们可在年轻时为年老做准备，今天为明天做准备，上一代人为下一代人做准备。这样当意外发生时，居民的生活才有经济保障，可以老有所依，病有所仗。

我国人寿保险事业发展到今天，种类与机制已经越来越健全，包括定期人寿保险、终身人寿保险、生存保险、生死两全保险、养老保险和健康保险等，如果将其按风险收益结构细化，还可将人寿保险划分成风险保障型人寿保险和投资理财型人寿保险。尽管人寿保险在众多保险业务中占了很大的比重，但相对发展稚嫩的中国保险市场，在竞争日趋激烈的同时，也给寿保也带来了各方面的阻力。

二、寿险存在的风险

（一）从行业自身角度来分析，人寿保险存在以下四点突出风险：

1、现金流风险

即由新业务大量减少和大量保单退保造成的风险。由于资产和负债的长期特性，这类风险对寿险公司的影响远大于非寿险公司。2003年，部分寿险产品大量退保，而新增保费增长缓慢，潜在现金流风险正在加大。

2、投资风险

《保险法》颁布以前，我国保险公司的投资活动非常混乱。保险公司大量投资于三产、房地产、拆借，结果造成大量呆账、逾期贷款。1995年以后这类投资活动得到抑制，但受资本市场发展滞后等因素影响，保险公司无论是委托证券公司或其他机构理财，还是设立资产管理公司理财都面临很大的投资风险。近两年来股票市场一路下行，证券业风险已经波及保险资产。2004年10月中央银行上调利率前后，国债等债券收益率大幅下降，而2004年保险公司持有债券比重已达到总资产的38％，投资风险显然还在加大。投资效益低下直接影响到保险公司的偿付能力和经营的稳定性，成为我国保险公司发展的最大障碍。

3、利差损风险

据测算，1999年以前的保单会导致我国寿险业利差损每年增加约20亿元，到2004年底寿险业利差损总额将超过720亿元，占到行业总资产的9％左右。即便各寿险公司将全部业务盈余都用于弥补利差损，也需要10年的化解时间。若投资收益不理想，化解时间还会延长。

尽管在进入升息周期后利差损的压力会有所减轻，但由于1999年以前保单平均预定利率高达7%、保单平均期限长达35年，无论是升息周期的长度还是升息幅度都很难使利差损自然消除。这意味着在未来10年左右的时期内，我国寿险业特别是老公司都将背负沉重的历史包袱。问题的严重性还在于：由于保险公司普遍存在财务数据失真现象，真实的利差损风险可能被大大低估。

4、资产负债匹配风险

由于缺乏有效的风险控制机制，我国寿险业资产负债失配问题相当突出。特别是一些公司为追求高速增长，在寿险产品定价时，往往不能全面考虑资产的期限、收益、利率、汇率未来的可能变动等因素，而仅从市场竞争的角度出发，甚至简单模仿其他公司的产品定价。据有关部门测算，目前5年以内的资产负债匹配程度高于50%，但5年以上中长期资产与负债的匹配程度却远低于50％，资产负债失配状况已相当严重。

（二）从市场发展分析，寿险业的共性风险有三点：

1、资产过度集中风险

当保险公司资产高度集中于某一单项资产或某一类别资产上时，资产价值的波动极易给保险公司带来风险。这类风险本应通过资产多元化途径规避，但在目前保险资金投资渠道仍在很大程度上受到管制的情况下，保险公司的资产多元化将很难实现。2003年我国保险公司9122、8亿元的总资产中，银行存款就占了49、9%，集中度显然过高。2004年这一状况虽有改善，但改善的程度还十分有限。

2、管理风险

部分公司的增长模式仍相当粗放，有章不循、违章操作、重要凭证管理混乱等现象普遍，导致企业财务信息失真、资金流失或串账使用。因管理失控，一些公司应收保费和未决赔款漏洞很大，成为主要风险源。

3、股东风险

目前大股东利用控股地位侵占企业资金的潜在风险已经出现。而外资保险公司通过再保险等关联交易的形式，向海外关联企业转移利润以逃税避税的做法，也有可能导致其在华设立的分公司或子公司偿付能力不足（例如2003年美国友邦在中国设立的7个分公司中，就有5个公司的所有者权益为负。）此外，目前许多热衷于保险公司的民间投资者并不懂保险。成为股东之后，他们很难有耐心等待数年才获取投资收益（寿险公司通常需要7-8年才能进入获利期。），而股东的分红压力往往是造成经营者短期行为的重要原因。

总之，除上述明显风险外，现阶段我国人寿保险还存在很多方面问题：制度不健全、法律法规滞后、民众保险意识不足、保险公司认识有误，经验不足、风险控制能力弱、专业人才与技术缺乏、组织构架与管理方式不足等。

三、应对风险的积极对策

（一）寿险业系统风险分析

我国寿险业的基本特点有三：一是寿险自身特点决定了产品大多为一年期以上的中长期产品；二是以个人客户为主要服务对象；三是在前些年高速发展时期，为追求规模扩张，推销了大量趸缴的投资型产品。2003年，投资连结产品和分红产品的市场占比达到58%，传统寿险产品比重只有30%。这三个基本特点使得寿险公司的经营活动必然面对以下问题：

第一，寿险资金的长期性使得外部环境对企业经营的影响巨大，而中国资本市场的不健全性（包括资本市场规模过小、可交易金融商品种类不足、市场秩序紊乱制度缺陷严重、市场缺乏活力和效率等等）必然会大大影响寿险资金的投资效益和安全性。这种不健全性在短期内还看不到改善的前景。

第二，寿险产品的长期性使得资产负债匹配程度对寿险公司影响重大。无论是期限、利率方面的不匹配还是由市场汇率、利率等因素波动引起资产价值变动而产生的与负债价值不匹配，都可能给公司带来不能及时将资产变现支付到期赔付的风险。

第三，与期缴产品相比，趸缴产品比重过大不利于保险公司建立稳定的现金流。同时从内含价值角度分析，投资型的银行保险产品尽管保费占比较大，对内含价值量的贡献却非常小。因此寿险产品结构的不合理，往往会掩盖保险业的潜在风险，最终影响保险公司的偿付能力。

第四，以个人客户为主的服务特性使得寿险公司业务比较容易受到退保等行为的冲击，同时寿险公司经营失败的社会成本也较高，对寿险业的社会形象会产生较大冲击。

基于上述分析，我们可以得出：从中长期看，最可能引发寿险业系统风险的因素是投资失败和资产负债失配；从短期看，最可能引发系统风险的因素是现金流风险。同时寿险业的系统风险明显大于非寿险业，对外部环境变动的敏感度也更高，需要加以充分重视。特别需要注意的是今后2-3年，由于大批趸缴投资类产品即将到期，届时保险公司不仅将面临集中兑付压力，而且面临兑付后资金外流压力，现金流风险会明显增加。

（二）长期健康稳定的市场策略

如何在人寿保险这样一个肯定有风险的环境里把风险减至最低？需要对风险的量度、评估和应变策略。理想的风险管理，是一连串排好优先次序的过程，使当中的可以引致最大损失及最可能发生的事情优先处理、而相对风险较低的事情则押后处理。

但现实情况里，这优化的过程往往很难决定，因为风险和发生的可能性通常并不一致，所以要权衡两者的比重，以便作出最合适的决定。

对人寿保险的风险管理亦要面对有效资源运用的难题。这牵涉到机会成本（opportunitycost）的因素。把资源用于风险管理，可能使能运用于有回报活动的资源减低；而理想的风险管理，正希望能够花最少的资源去去尽可能化解最大的危机。

对于现阶段人寿保险业来说，风险管理就是通过风险的识别、预测和衡量、选择有效的手段，以尽可能降低成本，有计划地处理人寿保险业可能遇到的风险，以获得寿保健康发展经济保障。这就要求寿保公司经营过程中，应对可能发生的风险进行识别，预测各种风险发生后对资源及生产经营造成的消极影响，使生产能够持续进行。可见，风险的识别、风险的预测和风险的处理是风险管理的主要步骤。

可行性措施：

1、深入了解经济周期变动，如果我国经济出现增长率减慢、失业率增加、恶性通货膨胀等情况，将直接影响到保险业。一方面，保险公司保险费收入增长率会下降甚至出现负增长；另一方面退保率会一路攀升，两者结合就很容易造成保险公司的现金流困难和偿付危机。根据经济周期制定相关策略，平衡经济周期带来的寿保业恶性循环。

2、时刻关注是否有金融市场形势恶化或境外金融危机传导，风险和危机都具有传导性由于金融行业之间存在高度的关联性，其他金融行业一旦出现危机也会很快传导至保险业。

3、加强与政府部门的协调，政治因素和经济政策的较大调整对人寿保险也影响很大，政府对市场的宏观调控较紧，是国内人寿保险业与其他地区寿保业的显著不同，因此，要加强与政府有关部门的沟通与协调，寻求地方政府支持。

4、注重服务创新，提升公司信誉，积极倡导人性化、信息化服务新理念，努力形成社会化、理性化服务新格局。

发展预期

由于我国寿保业情况复杂，短期内如果没有本质性的改革，寿保业状况不会有很大的改观，但是如果能按文中分析的有效措施进行经营，至少会给国内寿保也带来一给良性竞争空间，一个和谐发展的空间。同时能够有效地管理风险，实行盈利。

保险分析报告

（二）一、保险 市场概述

7月份以来，保险市场也在积极备战奥运商机，尤其是各地保监局及相关保险公司纷纷接到保监会下发通知，要求积极落实奥运赛区以及非奥运重点区域如旅游区、商业区、交通 区的公众责任保险。不少保险公司在原有保险责任基础上，针对奥运风险特点，扩展了重大突发事故等条款的保障范围。

其次为切实保证2008年北京奥运会期间理赔处理的高效、便捷，2008年7月20日至9月30日期间专门在奥运北京主赛区以及天津、青岛、秦皇岛、沈阳和上海等分赛区所在地推出两项理赔特别便利服务举措：一是实行临时特别授权，提高各赛区所在地分公司理赔权限金额至原理赔权限金额的3倍，以提升当地理赔案件的业务处理能力。二是提高分公司理赔备用金额度至正常额度的2倍，以确保理赔款项支付的及时足额到位。

二、7月份保险市场特点

1、投资风格趋于稳健，投连 险回暖

由于前期股市连阴使得投连险下跌，但从本月的相关数据分析，相比连续两个月进取型账户收益率全军覆没的恐怖，7月份上半月进取型账户的战绩全线飘红，尤其是不少保险公司在投连险的初始费用等方面给与投保人一定的免费优惠，并且在产品设计方面注入额外收益的条款，使得本月的投连险开始逐渐回暖。

2、保底利率2、5%有望提升

现行寿险产品预定利率上限2、5%是保监会于1999年参照当时1、98%的存款利率所制定。而本月保监会在网站上公布《天津滨海新区补充养老 保险试点实施细则》以及《农村小额人身保险试点方案》，其中引人注目的是，允许保险公司在准备金评估利率不高于3、5%的前提下，根据市场状况自行设定预定利率。这举意味着沿用9年多的寿险产品2、5%的预定利率上限迈出破冰一步。

3、传统寿险重新被市场所青睐

随着年初股市行情的变换，以及当前市民对于意外 和健康保障的需求极速提升，保险公司从今年6月份开始，主动调整产品结构，营销重点又悄悄转向了保障型产品。尤其是近期友邦、平安 在内的多家保险公司近期纷纷推出多款医疗保险产品，显示出目前市场对于传统寿险品种的青睐和重视。

三、本月关注的热门保险新品评析：

1、瑞泰人寿 瑞赢之选万能险

产品介绍：本产品是瑞泰人寿推出的一款万能 保险。它保费昂贵（最低3万元起），它在保单满一年后，即可选择在合适的时机，将万能险的个人账户实现部分支取，还可在犹豫期过后随时追加投资或支取账户资金。并且每月保险公司会公布万能账户实际结算利率。

基本保障：它提供额度为个人账户价值105%的人身保障作为身故保险金。并且在保险合同期满，可以一次性领取万能账户价值作为满期保险金；也可选择免费转换至瑞泰赢盛之选投资连结 保险。

关注理由：它不同于普通万能险的特点是该产品是一款短期万能险，只有5年的保障期，但它具有国内首创的可以转换成投连产品的免费功能，可以让5年期满后的万能险转换成本公司的赢盛投连产品。变成投连险后可免初始费用及买卖差价，同时将获得1%的特别转换奖励，还特设多个投资账户为您提供更多选择。它满足了短期股市不景气的情况下，仍想做投资但又不愿冒很大风险的客户，5年后一旦市场局面转好可以转换成投连险做激进型投资，也可终止合同，满足客户不同需求。

2、太平洋人寿北京八月全家福

产品介绍：本产品是由太平洋 人寿推出的一款针对08年奥运会期间保障全家的意外保险。

基本保障：保费便宜（30元/人），它不同于一般意外险，它以卡单形式推出，一张卡单可以保全家老小，包括客户及客户的配偶、父母、子女。成年人保额最高30万，未成年人保额最高10万，一张卡单的总限额为100万。

关注理由：北京奥运会的开幕意味着外来人口的剧增，这样意外风险的发生率也会增大。为了更好的提供全家人的保障，尤其是对于打算全家一起去看奥运会的北京市民，购买一份这样的卡单，可以很好的为全家带来一份安心。

四、专家建议：

1、看奥运 意外险保驾护航

北京奥运会精彩纷呈的奥运赛事让每个人都期待，然而交通、旅途上的各种意外等等却无法预料。虽然政府机构为这次奥运会做好了多方位严实的安全措施来确保奥运安全。但是钱生钱网专家建议：购买一份意外险为您和家人的奥运出行安全保驾护航。

2、重保障 轻收益

保险分析报告 篇2

关键词：保险会计,新准则,审计

1保险会计新准则对审计的促进作用

保险会计新准则规范了保险合同的分类及确认标准、准备金充足性测试、保费收入的确认和计量, 以及相关信息的披露及再保险业务独立核算的规则等等, 保险审计中许多模糊的概念被消除。

首先, 新准则的规范标的从保险公司变为保险合同。这符合金融行业混业经营的发展趋势, 因为从事保险业务的不一定是保险公司。同时, 新准则对于保险合同的确认及分类, 与修订后的《保险法》保持一致, 从而避免了会计制度与法规的冲突。其次, 新准则对保险公司的资产负债进行了明确规定。资产组概念的导入, 解决了企业单个资产估值的难题。充实了资产减值判断的多元思维, 使资产减值会计更科学、更完整。并通过准备金充足性测试的方式, 保证保险公司资产负债率处于风险可控的状态, 同时为保险审计提供了重要的考核指标。最后, 保险会计新准则的对许多会计处理规则进行了优化, 使之保持与企业一般业务的会计处理保持一致。例如新准则规定再保险合同与原保险合同独立核算符合可比性的原则;保险业务的确认时点要求符合权责发生制的原则。

此外, 新准则还扩展了保险公司财务报表的列报范围, 从而保证了业务活动的记录的完整性, 使得会计信息透明性大大增强, 从而提升了保险审计的便利性及可信度。

2保险新准则缺陷对审计影响

尽管保险会计新准则对保险审计工作的改进起到了重大的推动作用, 但新准则仍然存在许多缺陷, 使得保险审计在短期内还无法得到更大程度的完善:

第一, 混合保险合同缺乏明确规定, 会计处理方式多样带来审计困难。首先, 新准则对“重大风险保险”进行定义, 导致混合保险合同难以分拆, 保费虚高现象普遍。其次, 新准则引进了“保险风险”的概念, 但对其定义十分模糊。不同的理解和解释下, 可能会产生不同的会计处理方式。因此数据缺乏可比性, 审计结果不具有监控的价值。此外, 由于定义不清及统计口径不一致, 我国保险业与国际保险业的接口也受到影响。本文建议借鉴国际通行做法对“重大风险保险”和“保险风险”进行明确定义, 以实现混合保险合同的分拆。

第二, 有限风险再保险定义不清晰, 导致再保险滥用, 加大审计风险。有限风险再保险是指将原保险的风险进行细分, 分拆成如时间风险、承保风险及投资风险, 然后将部分风险进行保险, 实现风险的转移。而传统的再保险的概念是将原保险整体进行转移。两者的会计处理方式不同, 面临的风险也具有很大差异。有限风险再保险能够对风险保单的转移进行管控, 从而避免发生概率较高的风险被转移, 导致投保人无法获得赔付。

有限风险的再保险的操作还处于起步阶段, 其滥用将会带来严重的保险事故, 因此有必要对有限风险再保险的相关内容进行明确, 以实现保险审计的可控。

第三, 保单取得成本会计处理的方式设计不够合理, 致使审计出现偏差。对于保单获取成本的核算范围及计量方法, 主要存在两种:一是资产负债发, 及将取得成本基础当期收益;二是递延匹配法, 是将成本作为递延资产, 在后续会计期中进行收益匹配。不同的处理方式会引起各会计期损益的变化。保险会计新准则规定将保单的取得成本费用化, 这与国际保险会计准则第二阶段的讨论结论类似。保单取得成本不符合资产确认的定义, 因此成本化似乎比较合理。但保险取得成本具有资本性支出的特征, 将其计入收益性支出, 低估了当期的收益, 从而有悖于经济学原理。这对于信息使用者来说将会带来一定的疑惑, 不利于准确反映资产价值、财务和经营状况, 最终影响保险审计的科学性。

此外, 保险会计新准则还存在许多其他的不足, 例如对于资产负债的计量方式容易造成会计确认的混乱;新准则虽然扩展了信息披露的范围, 提高了会计信息的透明度。但许多非财务信息的披露却没有明确要求, 而财务报销外的许多经营管理活动对审计信息使用者至关重要。新会计准则下, 保险利润来源的构成发生了改变, 新的利润来源构成包括剩余边际摊销、假设变动和经验偏差。新准则下利润的主要来源是剩余边际摊销, 利润逐期释放。利润分布相比旧准则更加平稳。而且基于不同的剩余边际摊销基础会, 利润分布的差异较大。基于新准则下经验偏差修正, 保险公司有更大的操纵空间对财务报表进行调整。另外受贴现率波动的影响, 保险公司利润波动性的管理难度加大。同时, 非经济假设 (死亡率、退保率、费用率等) 可以通过管理手段来减少对于利润的负面影响;经济假设 (折现率) 的变动对于利润的影响最大, 而折现率受外部宏观经济和投资环境的影响, 利润波动性的管理难度加大。在审计保险公司财务报告时, 应密切关注保险公司有关假设变动的相关信息披露。

参考文献

[1]任娟.新会计准则对我国保险行业的影响[J].经济管理者, 2013, (20) .

[2]李静平.新会计准则对保险会计的影响和建议[J].中国乡村企业会计, 2013, (5) .

[3]张连增.新会计准则下我国财产保险公司资产负债管理研究[J].保险研究, 2013, (3) .

保险分析报告 篇3

【关键词】保险法 人身保险 保险利益 立法缺陷

一、人身保险利益立法缺陷分析

（一）保险利益的立法定义过于严苛

现行《保险法》关于保险利益的界定见诸于第12条所规定之“保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有法律上承认的利益”。所谓“法律上承认”，则意味着保险利益的界定必须以法律法规有明文规定为准。或者换个角度来说，但凡没得到法律明文认可的利益，均不构成《保险法》所述的保险利益。然而在现实生活中，投保人或被保险人对保险标的所具有的利益不仅仅只局限于法律上承认或者法律上明确禁止这两种，还应包括法律上虽没有明确承认但也没有明确禁止的“第三种利益”。按照“法无禁止即合法”这一现代法治的基本观念来理解，“第三种利益”也应受到保护。而根据现行《保险法》的规定，“第三种利益”仍然不属于保险利益。显然，从保险业进一步发展的需要，更好地发挥保险服务于经济和社会生活的角度来看，保险利益的立法定义有待扩展。

（二）人身保险利益的主体约定不合理

现行《保险法》第12条要求人身保险的投保人在投保时应对被保险人有保险利益。但在人身保险合同中，还涉及到一个非常重要的关系人——受益人，对于受益人，现行《保险法》只规定“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定”和“投保人指定受益人时须经被保险人同意”，而没有要求受益人必须对被保险人具有保险利益。众所周知，设立保险利益原则的主要目的之一是降低道德风险，而在人身保险合同中，尤其是以死亡为给付保险金条件的人寿保险合同中，真正的道德风险因素其实来源于受益人，而非投保人。因此，保险利益原则所规制的对象应该是有权领取保险金的受益人，而非支付保险费的投保人。若受益人与投保人并非同一人时，机械性地要求投保人对被保险人有保险利益，有悖于保险利益原则的本源。

（三）人身保险利益的认定标准模糊

现行《保险法》对于人身保险利益的认定标准，试图兼顾英美法系的利益主义和大陆法系的同意主义。现行《保险法》关于人身保险利益的认定标准见诸于第31条，第31条第1款首先明确列举了具有保险利益的四种情形，第2款又补充规定除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。显然，根据第2款的规定，无论投保人与被保险人之间是否满足第1款所规定之四种情形，抑或是投保人与被保险人之间有无正当经济利益关系，只要被保险人同意即可视作双方具有保险利益。人身保险利益如此宽泛的认定，可能诱使投保人为了获取保险金而以利益相许引诱被保险人的同意，以被保险人的生命或健康进行赌博，则必然有悖于保险利益原则之避免赌博行为的目的，也不利于控制道德风险。

（四）人身保险利益审查责权不明

现行《保险法》第31条第3款明确规定了订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。可见，人身保险利益的存在是人身保险合同生效的前提条件，投保人在投保时必须依据最大诚信原则，对其与被保险人存在的关系和利益进行如实告知。由于保险利益的认定属于专业知识领域，普通大众难以准确认定，因此保险利益的审查责任应交由保险人来完成。只要投保人投保时就其与被保险人的关系进行了如实告知，保险人一旦承保，则应意味着保险人认同保险利益的存在，将来不得以“投保时不具有保险利益”为由宣布合同无效。但现行《保险法》对保险利益的审查问题并无明确规定，这就意味着即使投保人在投保时如实告知了与被保险人的关系，保险人未做明确审查而签发保单的情况下，投保人与被保险人之间不具有保险利益的后果也由投保人承担了。

二、人身保险利益立法完善建议

（一）开放式地拓展保险利益的立法定义

2014年8月13日颁布的《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，提出了到2020年我国的保险深度要达到5%及保险密度要达到3500元/人的目标。如果保险利益仍然局限于现行《保险法》所要求的“法律上承认”，则将严重制约保险业的发展空间，《意见》中提出的2020年的远景目标也很难实现。因此，为适应保险业进一步发展的需要，提升保险业在经济、民生领域中的地位，必须开放式地拓展保险利益的立法定义，将“法律上承认的利益”修改为“正当利益”，即保险利益是“投保人或被保险人对保险标的具有的正当利益”。所谓“正当利益”，不仅包括“法律上承认的利益”，也包括了法律上没有明令禁止的，没有违反社会公德的其他经济利益。

（二）人身保险利益的主体应更正为受益人

建议将现行《保险法》中关于投保人对被保险人具有保险利益的要求更改为“受益人对被保险人具有保险利益”。保险利益原则的核心功能是降低道德风险和防范赌博行为。要实现这2个功能，其核心应该是保证保险金的领取人与被保险人需要具有保险利益，而当保险金的领取人——受益人与投保人并非同一人时，要求投保人对被保险人具有保险利益没有实质意义。

（三）进一步细化现行《保险法》第31条第2款

现行《保险法》第31条第2款规定，只要被保险人同意即视为具有保险利益。从现行《保险法》的条文来理解，“同意原则”是独立存在的，即只要被保险人同意，而不需要满足31条第一款规定的4中情形，保险利益就存在。脱离了特定关系限制的同意原则，不仅不能充分体现保险的保障功能，而且也不能有效地防止道德危险和赌博行为的发生。因此，有必要对于“同意原则”的对象加以适当的限制，进一步细化该条款。建议将第二款修改为：除前款规定为，如投保人和受益人与被保险人存在合法经济利益，且被保险人同意投保人为其投保的，视为具有保险利益。

（四）需明确保险人对保险利益的审核责任

《保险法》应明确保险人对保险利益的审查义务。一方面，保险人作为保险专业机构，在投保人投保时，需明确提醒投保人对保险利益是否存在进行如实告知；另一方面，只要投保人尽到了如实告知义务，保险人一旦承保，即视作保险人认可了保险利益的存在。根据最大诚信原则的要求，保险人一旦认可了保险利益的存在，则今后不得以投保时不具有保险利益而宣布保险合同无效，发生保险事故的，保险公司应予以赔偿。

参考文献

[1]晓静.论保险利益以及我国相关立法的完善[J].江西财经大学学报，2008（6）.

[2]任以顺.论新《保险法》对保险利益范围的界定[J].金融与经济育，2010（9）.

保险分析报告 篇4

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班 级：

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意外伤害保险理赔问题分析

随着意外伤害保险在我国的发展，其理赔中的诸多问题也暴露了出来。意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。意外伤害保险中所称意外伤害是指，在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。在保险实务中，对于事故后果，即对被保险人是否残疾或死亡的界定，是相对明确的。争议多出现在对于事故原因是否为意外伤害的界定上。被保险人的残疾或死亡是否为意外事件所导致，成为了判定保险人是否应给事故原因是否为意外伤害的界定上。被保险人的残疾或死亡是否为意外事件所导致，成为了判定保险人是否应给付保险金的关键。

一般而言，意外包括原因意外和结果意外。从理论上讲，“意外伤害保险”的“意外”，有四种组合：一是原因和结果均属意外，如空中物体的坠落，行人被砸死；二是原因不属于意外，但结果属于意外，如某人游泳时溺水而亡；三是原因属于意外，但结果不属于意外，如某位心脏病患者乘坐飞机受到惊吓，心脏病复发死亡；四是原因和结果均不属于意外，如自杀。

今年来，随着意外伤害保险的发展，其理赔中的种种纠纷也日益突出。这些纠纷影响着保险公司甚至整个保险行业在公众心目中的形象。尤其是意外伤害本身定义的主观性和模糊性，使其在实务中的界定相对困难，从而给保险责任的确定带来了一定的困难，引发了很多纠纷。如何准确界定意外伤害，解决好这些纠纷，成为事关行业发展的重大问题。在意外险保单中，通常把意外伤害定义为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。由此可见，我国在界定意外时，着重考虑事件是否满足这四个因素。在这四个要素中，非本意的处于核心地位，其他要素实际上只是对非本意的限定。故在实务中，事件的发生是否为非本意的，是确定保险责任的关键。而正是由于“非本意”这一核心要素界定的复杂性，造成了意外事件界定的困难。

我们知道，意外伤害保险只对被保险人残疾和死亡承担给付责任，如果被保险人没有残疾或者死亡，那么即使遭受了意外事件，保险人仍然不用给付保险金。在被保险人残疾的情况下，事件的发生是否出乎被保险人的意料之外相对而言比较容易判断。但在另一种情况下，即被保险人死亡时，事件的发生是否为非本意的判断就比较困难了。因为准确的说，被保险人的真实想法只有其自己最清楚，而当事人已逝，其想法就变得无从考证了。其他人根据线索和事发现场情况所进行的任何判断都只能是一种推测，并不足作为证明被保险人真实意愿的证据。在这样的情况下，保险人最终是否应当给付保险金，就在很大程度上取决于举证责任的分配。在实务中，经常出现保险合同双方都不能完全证明事件是否出乎被保险人的意料之外即事件是否属于意外的情形，这时不利的后果就当由负有举证责任的一方来承担。所以想在这种情况下得到明确的规定，是比较难的。这时候可能就会从老百姓嘴里传出一些话，比如说保险都是骗人的等等。

保险分析报告 篇5

一、澳大利亚医疗保障体系

澳大利亚是一个联邦制国家，其医疗保障体系主要由两个部分构成：一是全民医疗保健；二是私人医疗保险。

（一）全民医疗保健（medicare）

澳大利亚全民医疗保健制度于1983年引入，是澳大利亚医疗保障体系的重要组成部分。其支出占联邦政府用于健康保健全部费用开支的18%。主要负责为在公立医院住院的公共病人提供免费的食宿、医药、护理和其他的照顾；为住院的私立病人提供75%的医疗优惠计划费用；为非大额费用的医生会诊提供85%的医疗优惠计划费用。

在全医疗保健制度下，所有澳大利亚永久居民只要选择公立医院看病，都有资格享受免费治疗，医生则由医院指派。州和地区政府除了提供公立医院的医疗服务，还与联邦政府和专业机构协作以保证服务质量和标准。全民医疗保健制度还负担患者在医院外进行治疗的大部分医疗费用，如看全科医生和专家门诊。但医疗保健一般不包括牙科、理疗和按摩治疗等服务。联邦政府为各种医疗服务规定了收费标准，医疗保健负责承担这些费用的85%。许多医生的收费超过标准，患者则必须支付超出的部分。

（二）私人医疗保险在澳大利亚，私人医疗保险的投保人可以选择在公立医院进行治疗，或在私立医院进行治疗。在私立医院，患者可选择直接支付医疗费或使用个人医疗保险。私人医疗保险不仅偿付投保人在公立医院和私立医院的医疗费，还偿付投保人接受的一系列非医疗服务的费用，如进行理疗、看牙科以及购买眼镜的费用等，但不能应用于药品方面的花费。目前，澳大利亚私立医院床位约占所有医院床位的1/4，而私人医疗保险支出约占全部健康保健支出的1/3。

澳大利亚医疗保障资金来源于国家按公民个人收入的1.5%所征缴的税收。在支出方面，联邦政府既要通过提供医疗优惠计划（mbs）、药品优惠计划（pbs）承担患者一般治疗和药物的费用，还要即为公立医院、居民区卫生保健设施、旅店、家庭和社区的卫生保健等提供经济上的援助，为卫生研究机构提供主要经费，支持卫生工作者的培训并向高等院校的学生提供资助。州政府和地区政府用于健康保健的财政支出主要包括：公立医院及精神健康护理、家庭病房、社区病房和老龄人群救助服务。根据宪法规定，州和地区政府有首要责任为人们提供切实的医疗服务，包括大多数急性病和精神病患者的住院治疗。各州和地区还向人们提供多种社区和公共卫生服务，包括学校保健、口腔保健、母婴保健、职业保健、疾病控制和各种健康检查等家庭卫生保健服务和预防性个人免疫服务。

二、药品优惠计划

1993年澳大利亚政府出台药品优惠计划，目的是为给全部澳大利亚公民提供他们所需要的且价格可承受的药物治疗。这也使得澳大利亚成为第一个强制要求本国制药企业提交指定的药品数据来申请加入药品优惠计划的国家。向联邦政府和家庭服务部部长直接汇报工作的法定机构——健康保险委员会，负责处理和支付《药品优惠计划》中所列药品的费用。

澳大利亚的制药企业加入药品优惠计划的条件为：制药企业必须提供政府要求的药品数据，然后由政府成立的一个评审委员会对数据进行评估，同时政府还要从中介机构提取相关的证明，数据和证明材料全部合格后，方可准许进入药品优惠计划。药品优惠计划是政府应用药品经济学制定健康保健政策的重要体现，该计划主要包括药品经济学理论和药品价格参考体系两部分内容。药品优惠计划的实施大大降低了处方药的价格，从而降低了澳大利亚公民用于健康费用的支出。

澳大利亚利用药品经济学理论来描述和评估药品价格的工具，其最初目的是为了给病人提供一个能够承受的药品价格。同时，澳大利亚还建立了一个兼顾相对安全、相对功效、相对花费及费用效率的执行体系。但在行起来却非常困难，而且一些弊端开始逐渐显现，主要体现在：一是政府整体的花费逐渐变成政府和公众关注的焦点；二是增加了政府维持现有药品价格的政策压力。另一方面，澳大利亚建立的复杂且独特的执行体系要求提供与其他国家不同的支持数据，而这些正是那些全球组织所不愿意提供的；同时由澳大利亚决定的药品价格给全球组织带来的风险正在增大；全球组织的风险与收益比例也受到威胁。各方都开始对该执行体系能否持续理想的提供给患者可承受的药品价格提出质疑。为此，澳大利亚提出新的药品价格参考体系，药品参考价格制定主要从仿制品价格、同类产品价格、同类疗效产品的价格三方面考虑。

与其他国家相比，企业认为澳大利亚对药品价值的评估的规定较硬性：首先是可供选择的比较者很少，其次是比较者的价格通常很低，而且已经在专利保护期之外，再次是评估主要集中在临床试验数据，最后是评估时排除掉很多收益和花费。因为证据的有效性、可接受性、通译性及在预测健康结果中固有的不确定性无法得到很好的衡量，所以评价药品价值方法的范围受到了很多限制。

同时，澳大利亚的制药企业进行技术创新、开发新产品方面还面临着其他的问题，譬如：开发出来的新药品总是与已有的治疗方法联系在一起，技术上的进步不被承认；而由药品经济学硬性规定产生的参考价格很不稳定，而且持续下跌，但是新产品必须要去与之对比，并且要去接近该价格；与此相反，对产品加工制造和研制开发等创新行为投入的费用一直在上升。为了争取到一个合理的价格，制药企业要不断的提供最新的取得良好治疗效果的数据，例如发病率与死亡率的比例等，但是这些数据在新药投放市场时候尚无法得到，这就使制药企业站在一个非常被动的位置上。

诸多问题导致了制药行业逐渐开始延迟或抵制应用政府制定的参考价格，而且有数据表明，最近一段时间接受率已经下降到接近50%了。制药企业开始延缓新产品的研制开发，限制国外产品进口，或者选择在澳大利亚暂时未被认可且无可对比的产品，同时企业开始把产品的销售重点从澳大利亚国内转移到国外市场。制药企业对行业成长的未来及新产品的期望在当前价格评估系统的制约下变得越来越渺茫。同时，这些矛盾还大大限制了在澳大利亚应用药品经济学理论的政策和前进方向，也限制了药品经济学在制药行业和政府工作领域中的发展。

三、启示

澳大利亚具有较为健全完善的医疗保障体系。一是全民医疗保健体现了制度的普遍性和公平性；二是医疗保健作为公共产品或准公共产品，政府主体责任明确；三是在政府政策鼓励下市场机制发挥了充分的补充作用。而且，澳大利亚还在不断进行改革和新的尝试，其医疗保障体系的运行正在培育着一种新的机制，主要是政府责任的分散和市场竞争机制的引入，其框架正在逐步明朗清晰，作用也逐渐明显。这些对我国在建设全面小康社会要求下不断完善医疗保障体系提供了值得借鉴的经验。

同时，澳大利亚也是世界上最先开始在医疗保障政策中应用药品经济学的国家之一。药品经济学在澳大利亚健康保健体系制定和完善过程发挥着重要的作用，而且已经成为一个有效控制药品费用的工具，并在一定程度上降低了澳大利亚的医疗费用，起到了积极的作用。虽然这一方法的应用导致了澳大利亚吸引全球资源的能力受到限制，以及政府和国内药品生产企业之间关系产生矛盾，但其“产出”却达到了预期目的，保证了澳大利亚居民能享受价格可接受的药品。对我国进一步完善医疗保险制度、医疗卫生体制、药品生产流通体制三项改革，以保证实现改革的总目标具有十分重要的借鉴意义。

同时，本次考察对于我分会的《城镇职工基本医疗保险评估标准及方法》课题的研究具有重要的参考价值，主要体现在：

1、澳大利亚采用严格的程序对药品治疗效果进行评估，对我分会评估药品疗效有较大的参考意义；

2、澳大利亚的药品流通受到政府的制约，而且在医药分家方面取得很好的效果，促进了药品流通的良性循环，有助于我分会对医院药品管理方面的评估设计；

3、澳大利亚医疗保险对支付监控得较为严格。医疗保险只用来支付医疗方面的费用，不支付药品费用，其监控手段可以作为我分会设计医疗保险基金支出监测评估指标的参考；

4、澳大利亚的药品价格体系较为严密，有效的抑制了药品虚高价格的问题，同时也控制了医疗费用的增长，为我分会评估我国医疗保险政策落实情况及药品价格提供了借鉴。

医疗保险分会考察团

团长：王芳琳

成员：李秋华

曹可元

李建梅

保险分析报告 篇6

根据《重庆市劳动和社会保障局关于开展就业和社会保险专项调查的通知》（渝劳社办发[XX]160号）文件要求，我中心组织相关人员对XX年以来医疗保险的情况进行了调查统计，现将情况报告如下：

一、基本情况：

我县于XX年起开始施行城镇职工医疗保险。截止XX年6月，参加城镇职工基本医疗保险人数16023人，其中在职职工11536人，退休职工4487人。XX年7月，我县启动了城乡居民合作医疗保险，城镇居民正在参保过程中，估计参保人数共计33万人（其中城镇居民4万人，农村居民29万人）。

二、存在的主要问题：

（一）基本医疗保险统筹基金收支平衡压力很大（为便于分析，我们将基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金，因为个人账户基金实际上不能用于统筹支付，所以只分析可以统筹支付的基金，在本报告中称为统筹基金）。

我县基金收入的基本稳定与基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖锐。从XX年至XX年，基本医疗保险统筹基金收入的平均增长速度为6%，而基金支出的平均增长速度为33%。我县基本医疗保险统筹基金收支的突出矛盾从XX年开始表现出来，XX年全年统筹基金收入446.29万元，支出423.93万元，当年余额仅为22.36万元，表示当年收支已经达到失衡的边缘。XX年，统筹基金收入597万元，支出667万元，当期余额－70万元。XX年，医疗保险统筹基金收入577万元，支出465万元，当年结余112万元，结余数额很小。按此趋势发展，预测我县基本医疗保险统筹基金到XX年，收支平衡压力将很大。从全国、全市、全县的基本医疗保险运行情况看，我县基本医疗保险统筹基金的这种趋势发生逆转的可能性甚微，除非进行政策的有效调整。

（二）存在问题的主要原因。通过对运行以来的各方面进行全面分析，出现这一突出问题的原因主要有以下几个：

1、我县特殊政策形成的特殊原因。以下是我县与其他区县相比较具有的特殊政策形成的风险，属于个性原因。

（1）参保规模和征缴基数的影响，使基金收入总量小。

①参保规模小，形成我县基本医疗保险的固有风险。我县基本医疗保险的参保人数只有1.6万人，比其他许多县都少。保险这个特殊的行业遵循其固有的“大数法则”，即规模越大，风险越小，所以，我县基本医疗保险的风险本身较大。

②基金征缴基数使我县基本医疗保险的风险进一步扩大。我县基本医疗保险实行的是单基数征缴，即基本医疗保险基金的征收基数为在职职工工资，退休职工工资不计入缴费基数；同时在职职工个人要缴纳一定费用，退休职工个人不缴费（除大额医疗基金人月均缴2元外）。与其他一些区县有所不同的是两个方面：一是单基数与双基数的问题，南川、梁平等县实行双基数缴费，就是退休职工个人虽不缴费，但所在单位要以退休职工的工资为基数缴费。如果按双基数征收，以我县目前6.5%的比例，每年应对退休职工征收基金约230万元。二是工资基数的不高。我县参保职工平均工资较低。

以上两个原因，致使我县基本医疗保险基金的收入总量不足以支撑支出的增长。（2）报销政策的影响，使基金支出增大。

我县基本医疗保险的费用报销政策较为优惠。我县XX年平均报销率为医疗总费用的78.1%（包括医疗补助），在全市处于高位。据考察，其他区县在65%左右，主要原因是其他区县均未实行医疗补助政策。我县优惠的报销政策对参保职工是有利的。但是，部分政策在实践中被参保职工“过分合理化”运用，增加了基金平衡的难度。

①基本医疗补助政策影响。（按政策，只有公务员才实行医疗补助,但我县的作法是将医疗补

助政策扩大到所有参保人员，参保单位按工资基数的一定比例筹集医疗补助资金,目前按2%左右,其中行政事业单位由财政解决；补助办法是对报销比例较低的情况进行补助，提高总体报销水平）。我县基本医疗补助政策在提高职工医疗保险待遇的同时，也减弱了基本医疗保险基本政策（暂行办法）中对住院“门槛费”和转外就医的控制，使职工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，转外就医成风。可以说，对起付线和转院自付部分的补助促进了小病住院和盲目转院的发生。

a、小病住院使住院人次率陡增。我县XX年住院人次率6.6%、XX年13.65%、XX年20.1%、XX年19.7%、XX年17.8%。XX年小病住院（此处指一次住院医疗费用总额在800元以下的；此种情况在医疗补助政策实行前由于个人支付比重高，一般情况不住院治疗）159人次，XX年小病住院478人次，比XX年增加319人次。XX年小病住院607人次，XX年687次。XX年小病住院占同期总住院人次的20%左右。据了解，其他区县的住院人次率在10%——15%。出现这种情况的原因很多，医疗补助是重要因素之一。实行医疗补助政策后，住院费用报销的起付点实际上大幅度下降（我县暂行办法中设置的起付线为一级医院509元、二级医院727.4元、三级医院872.88元；实行补助后，实际支付的起付线仅有设置起付线的20%左右）。设置起付线的主要目的之一就是为了控制小病住院，进行补助后的起付线基本上失去了控制小病住院的作用。几年来，住院一次的最低费用为14 1.29元，远远低于起付线，但由于有补助，职工仍去住院，这不仅浪费了医疗基金，同时这种经常性的小病住院，对职工个人身体状况造成严重的不良后果。我县住院人次增长快还有一个重要原因是报销比例高，部分职工生病后首选住院。

b、转往统筹区外的高级医疗机构就医的人次增加、费用大增。由于交通方便，再加上医疗补助政策的实施，使转外就医的自付部分由10%降低为实际自付2%左右，根本起

不到控制一般疾病转往大医院就医的问题。XX年、XX年、XX年三年分别为转外就医分别为74人次、159人次、267人次，转外就医医疗费用总额分别为56.2万元、147.1万元、383.4万元，两项指标均逐年大幅上升。XX年、XX年转外就医人次占总住院人次分别达到20.7%和22%。县外医疗机构住院医疗费用发生额占总住院费用比重XX年为55.8%，XX年为57.5%。这在医疗补助政策出台以前多数参保职工是不会选择转外就医的，因为首先要自付10%的医疗费。从其他区县的情况看，为控制盲目转外，转院自付的实际负担比例均在10%左右，其中梁平县高达15%。

②特殊疾病报销政策的影响。XX、XX年、XX、XX年全县特殊疾病人数分别达到为540人、675人、755人、909人。XX年特殊疾病辩证门诊费用支出83.5万元，为当年统筹基金支出的170%。通过与其他区县政策的比较，我们认为主要问题出在我县对特殊疾病门诊费用没有实行最高限额报账。我县特殊疾病一人最高己报至1.3万元。同时，我县医疗补助政策对特殊疾病取消了“门槛”费，这样，特殊疾病的报销平均比例很高，这是其他区县无法望我之项背的。特殊疾病门诊就医管理比住院就医管理更难，所以费用控制更加困难，一人持卡、全家吃药的情况难免发生。特殊疾病门诊费用的增长成了我县医疗保险基金支出最凸出的增长点。

③个人账户政策的影响。按现行政策，我县基本医疗保险个人账户占用了基金总额近一半。XX年1月至XX年，基本医疗保险基金累计收入3866.99万元，累计划入个入账户1867.76万元，占总额的48.3%，主要原因是退休职工不缴费，但要按较高的比例为其划入个人账户。南川、梁平等区县由于实行了双基数，退休职工个人账户的来源并不占用或者不完全占用在职职工的基金收入，个人账户（退休和在职工）占统筹基金的比例比我县低。

b、④统筹基金最高支付限额政策的影响。我县统筹基金的支付最高限额为2.8万元，在全

市比较居高。南川等县的平均最高限额为2.5万元，其中万州为2.2万元。由于我县的最高限额偏高，在统筹基金中支付额度相对就较大。

（3）医疗管理需要加强。为了加强医疗保险管理，我县出台了《关于进一步加强医疗保险管理工作的通知》、《**县基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》，修改了定点医疗机构考核办法。今年以来更是加大力度，先后查处了多起违规事件，并严处了违规医疗机构，一定程度上遏了违规行为。但由于医疗保险管理是一项世界性难题，小病大养、弄虚作假等行为仍然是基金流失的重要原因。仍需要进一步切实加强管理。

2、共性原因。以下情况是全市乃至全国都存在的，属于共性原因。

（1）药品及诊疗项目的更新、滥用好药等因素导致医药费的增长。这是每个县都存在的问题，也是我县基本医疗保险从纵向比较费用增长的重要原因。医疗保险施行以为，重庆市多次调整了药品目录和诊疗项目，扩大了可报销药品范围和新增了先进的可报销医疗项目，使医疗费用呈自然增长。同时，也有个别医疗机构蓄意推荐、部分参保职工盲目选择费用昂贵的进口材料、先进诊疗技术。医务人员随意使用好药贵药也是费用增长的原因，例如，以前医生治病总是用价格比较低廉的药物，如抗生素一般用青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素等价格较低廉的药物，而现在，或是受效益的驱动或是为求速效，医生治病普遍采用头孢他定、左氧氟沙星等瓶价格昂贵的药物。

（2）还有一个带有根本性质的原因。我国基本医疗保险的基本政策是基于构建和谐社会和建立健全社会保障机制的目的出发的，因此对退休职工、大龄下岗职工等特殊群体的缴费问题作了特殊的优惠的规定，对这部分人群参加医疗保险的风险，从政策出台的时候起就已经暗示由政府来承担。换句话说，基本医疗保险政策从一出台就隐含着特殊人群不缴纳或者少缴纳费用给基金运行带来的风险，这个风险由于是政府没有从该部分人群就业之日起就建立医疗保险制度的历史原因而形成的，所以其确定的但目前尚属潜

在的风险应该由政府承担。这个风险表现在具体的运行过程中，就是基金的支出缺乏相应的收入来源。我县大龄下岗出“中心”的参保职工120人，“军转干”参保职工42人，其医疗费用由财政兜底。

综上，我县基本医疗保险基金运行存在较为严重的问题，出现问题的原因是多方面的，既有国家大政策体系的原因，也有本县政策上的原因，还有管理上的原因。是否可以得出如下结论：我县基本医疗保险运行的报销水平是建立在高于我县经济发展水平、财力水平和基金本身的承受能力之上的；基本医疗保险政策深得民心，但基金运行压力很大。

（三）解体企业职工医疗保险问题。一是目前医疗保险除灵活就业人员医疗保险外，均以用人单位为参保单位，企业解体后，职工的医疗保险接续问题没有很好解决。二是医疗保险运行前的破产企业职工的医疗保险问题。按以前的政策，我县于1993年开始运行车有企业大病统筹。按相关文件，国有企业改制时，对达到退休年龄的职工进行了余命医疗费用清算，但未达到退休年龄的职工没有解决好医疗保险的接续问题。

（四）医疗保险信息建设的全市化没有解决。由于各地医疗保险政策不同，大多数以区县为单位统筹的医疗保险进行了与县内医疗机构进行了联网，但与市级医疗机构没有联网，不利于医疗费用的监管，也增大了县外医疗费用报销的工作量。

（五）医疗保险统筹区域过小，基金运行风险较大。

三、建议

（一）医疗保险报销水平提高需要小步进行。

（二）建议通过调整政策，减少个人账户的比例。

（三）对解体企业和以前破产企业未达退休年龄的职工的医疗保险问题作出明确处理办法。

（四）建议加快全市医疗保险信息平台建设，解决区县不能与重庆的医疗机构联网的问

题。

保险分析报告 篇7

社会医疗保险和商业保险的概念以及特点分别如下。

1.1社会医疗保险及其特点

社会医疗保险,指国家通过立法形式强制实施的,由用人单位和个人按一定比例缴纳医疗保险费,建立社会医疗保险基金,参保人员患病时,可获得相应医疗费用补偿的一种医疗保险制度。当参保人员患病时,可以向社会保险机构按比例申请医疗费的补偿或报销等。社会医疗保险一般由各级政府部门通过行政管理、经济调控、法律法规等进行具体实施。

新医改就将建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度作为其长远规划的目标。现行的城镇职工基本医疗保险较发达国家相比仍处于初级阶段,由于我国人口众多,医疗保险金由雇主和雇员按一定的工资比例交纳的保险费,政府也要给予一定的财政补贴,报销项目有所限制,报销比例仍然偏低,仅能提供最基本的医疗保障。社会医疗保险在资金账户的管理模式上,采用城镇职工基本医疗保险的社会统筹资金和个人医疗保险账户资金相结合的模式。

1.2商业医疗保险及其特点

商业医疗保险,指由商业保险公司进行经营操作,具有营利性特征的医疗保险方式。当消费者按保险原则缴纳一定金额的商业医疗保险费后,在身患重大疾病时,可从商业保险公司获得一定数额的医疗费用赔偿。商业医疗保险也是我国医疗保障体系的重要组成部分,任何单位和个人可根据自身经济情况自愿参加。商业医疗保险的运作模式及补偿机制对社会医疗保险的缴纳及补偿等不会造成任何影响与干预。

商业医疗保险作为一种特殊的商品也遵循经济市场的客观规律,在其具体的方案制定上体现了对不同行业和不同人群的区别,可根据市场的变化和供求关系进行及时的调整, 操作比较灵活。商业医疗保险机构通过与被保险人签订契约的合作方式,来履行合作双方的权利和义务,再进行有效的资源整合,实现医疗保险投保人共同分担意外事故造成经济损失的补偿机制[1]。

2社会医疗保险与商业医疗保险的现状分析

通过对我国社会医疗保险和商业医疗保险的概念和特点的了解,分析这两种医疗保险目前的发展状况。具体分析如下。

2.1社会医疗保险现状

自1994年国务院进行医疗保障改革以来,我国基本医疗保险制度开始逐步建立,这也意味着我国开始向社会保险型的医疗保障制度进行转轨。基本医疗保险制度的实施,使得机关公务员、事业单位工作人员和企业员工摆脱了沉重的医疗费用负担,对促进经济发展和维护社会稳定发挥了重要的作用。随着新医改的全面深入,新的医疗保险制度已经惠及全国绝大部分城市和地区。但由于我国人口众多,与发达国家相比仍存在一定差距,我国的社会医疗保险制度也只能停留在部分保障层面,无法实现全面的医疗保障。在治疗和用药的过程中,国家对药品种类、医疗服务和诊疗项目均做出了分类和细化,由国家和个人合力承担总的医疗费。随着医疗费用的逐年上涨和药品价格的逐年提高,个人医疗费用的负担也在不断加重,社会医疗保险制度不适应医疗行业发展的矛盾也日益突出。

2.2商业医疗保险现状

目前,我国的商业医疗保险主要由各商业保险公司承办并实施。商业医疗保险的内容丰富,人们可以有比较地选择适合自身实际情况的险种。但从给付方式来看,这些商业医疗保险主要为费用报销、定额给付和补贴补助三种形式,这些表现形式形成了对现有社会医疗保险的补充和辅助。但从相关统计数据来看,商业医疗保险在整个商业保险的业务份额比例不大,与全国的卫生总费用比较更是九牛一毛,也就是说参与商业医疗保险的人群很少。从这个角度来说,人们认为商业医疗保险的作用还是很小,其主要功能仍是一种额外补充,无法真正实现代替社会医疗保险的重要作用。例如,商业医疗保险的费用报销对理赔的疾病种类进行了苛刻的限定,无法满足参保人的广泛需求; 理赔的手续较为复杂和理赔周期较长等情况,让很多参保人员甚至中途退出和放弃理赔,对商业医疗保险感到失望。

3社会医疗保险与商业医疗保险之间的关系

社会医疗保险与商业医疗保险之间的关系是互为补充、 相互融合。

3.1社会医疗保险与商业医疗保险互为补充

根据新医改的政策精神,商业医疗保险也是我国医疗保障体系的重要组成部分,是对社会医疗保险保障范围不足的补充,政府鼓励商业保险机构开发不同的医疗保险产品,通过简化理赔手续等有效措施,满足群众日益提高的健康需求。同时,还鼓励企业和个人通过参加商业医疗保险的方式解决社会医疗保险保障范围不足的现实问题。在患者具体的治疗过程中,当社会医疗保险完成对基本医疗服务的按比例报销后,商业医疗保险即对社会医疗保险制度中需要个人承担的医疗费用给予辅助式的补偿,即补充自付额部分,以及补充封顶线以外部分的医疗费用[2]。此外,由于社会医疗保险对医疗保险的保险项目和报销范围有明确规定,项目以外的检查治疗和药品使用都有严格限制,这时,也可以考虑通过商业医疗保险来补充没有被纳入统筹范围人群的保障。

3.2社会医疗保险与商业医疗保险相互融合

保险代理行业分析 篇8

一、保险中介分类

目前我国的保险中介主要包括保险专业中介、保险兼业代理、保险营销员三类。其中保险专业中介又包括保险专业代理机构、保险经纪机构和保险公估机构三类；保险兼业代理则包括银行、邮政（前两者又合称“银邮代理”）及其他（如个人、电话、互联网）等类型。

二、保险专业代理机构竞争现状

1.保费增长情况

（1）全国保费增长情况表

（2）保险中介保费增长情况

保险中介渠道的保费收入同比增长较快，但在全国总保费收入中占比连续3年下滑。

（3）保险专业代理公司保费增长及佣金收入情况（以2014年为例）

保险中介包括专业中介、兼业代理、营销员三大渠道，这三大中介渠道2014年保费收入分别为1472.4亿元、7008.9亿元、7662.9亿元，总保险占比分别为7.3%、34.6%、37.9%，个人代理渠道保费收入超越兼业代理渠道。与中介渠道相对的保险公司直接营销（电话直销、网络直销等）渠道，近年来保费贡献比例逐年增加。

2014年保险专业中介实现保费收入1472.4亿元，同比增长28.2%。其中保险专业代理机构方面，实现保费收入967.9亿元，占2014年全国总保费收入的4.8%，其中财产险保费收入893亿元，人身险保费收入74.9亿元。实现佣金收入184.8亿元，其中财产险佣金收入156.6亿元，人身险佣金收入28.2亿元。财产险保费与佣金比为5.7：1，寿险的为2.65：1。财产险保费主要集中于车险，车险占据半壁江山。

保险经纪机构2014年实现保费收入504.5亿元，占全国总保费收入的2.5%，其中财产险保费收入441.7亿元，人身险保费收入62.8亿元。

保险公估机构2014年实现业务收入22.6亿元。

2.保险中介数量

（1）保险专业中介数量

保监会披露的数据显示，截至2014年年底，全国共有保险专业中介机构2546家，同比增加21家。其中，保险专业代理机构1764家，保险经纪机构445家，保险公估机构337家。

由于“泛鑫保险”事件，保监会加强了对保险中介监管，并与2015年暂停了保险中介牌照发放，导致保险中介牌照的价格在市场上也现水涨船高的态势。2016年4月19日，保监会公布5家保险代理公司的批复，标志着保险代理审批重新“开闸”。

另有媒体报道称，中国保险中介行业协会正在筹备中，保险中介牌照门槛预计会从5000万元下调至1000万元或2000万元，具体额度处于讨论中。（资料来源：2015-2020年中国保险中介行业市场前瞻与投资战略规划分析报告）

如信息属实，保险中介的数量在未来可能得到较大数量增长，牌照的红利价值将会有所下滑。

（2）保险兼业代理数量

截至2014年年末，全国共有保险兼业代理机构网点210108个，其中，金融类179061个，非金融类31047个。银行等金融机构占所有兼业机构的85%。

（3）保险营销员数量

根据《证券日报》统计：2009年以来历年的保险营销员变动情况如下：2009年保险营销员数量为290万人，增长34万人；2010年为329万人，增长39万人；2011年为335万人，增长5.9万人；2012年为277.68万人，减少57万人；2013年为289.96万人，增长12.28万人；2014年为325.29万人，增长35.33万人；2015年10月末为505万人，增长179.71万人。

3.行业平均利润率

现已有3家保险代理公司在新三板挂牌，分别为：盛世大联（831566）、万舜股份（832512）、盛世华诚（833546）。通过公开信息，汇总其2015年度务财务数据如下：

综合市场调研情况，保险代理公司代理财产险的毛利较低，代理寿险的毛利较高（均含保险公司返点，返点率为15%），但公司经营成本普遍较高，导致净利润率较低（市场平均净利率10%～15%）。

4.保险专业代理机构规模层次

由于中国保监会对于保险专业代理机构的经营有地域方面的限制和网点增设的严格要求，区域性的保险专业代理公司，只能在中国保监会许可的经营区域内开展业务和设立分支机构。所以目前我国的保险专业代理机构主要分为3个层次：

第一层次是全国性的保险中介服务集团公司和保险专业代理公司。截至2013年底，全国共有5家保险中介服务集团公司，其中泛华保险服务集团主要从事保险专业代理业务，有全国性保险专业代理公司143家，比2012年增加51家。全国性保险中介服务集团公司的特点是服务的多元化，涵盖了财产险和人寿险的代理销售、保险经纪、保险公估及财富管理等多个领域，可以为客户提供多层次全方位的服务。全国性保险专业代理公司的资金实力通常较为雄厚，且在全国有多家分支机构，管理和服务水平相对较高。

第二层次是区域性的优秀保险专业代理机构。截至2013年，全国共有此类公司1624家。这些区域性公司中的知名企业，通常对自己所在的市场有较高的了解度和占有率，在市场拓展方面更加适应当地的文化和习俗。

第三层次是区域性的保险专业代理机构中竞争力较弱的小型代理机构，他们由于在管理能力和市场开拓能力方面均不具有优势，竞争力较弱，将会逐渐被市场所淘汰。

三、保险中介发展趋势

自2002年实行市场化审批以来，我国保险中介机构准入一度出现“井喷”现象，并持续保持快速增长的势头。整个市场体系逐步健全，开放程度也明显提高。根据该行业近年来的市场发展情况来看，未来保险中介将朝着以下几方面发展：

1.专业化发展趋势

保险行业专业细化，产销分离必将是保险行业发展的趋势，这是行业专业细分的结果。专业化包含机构专业化、技术专业化、人员专业化。以专业化作为保险中介行业改革着力点，以专业化提升中介行业综合实力和服务能力。

推进保险中介机构与保险公司形成合理的分工，发挥保险中介在承保理赔、风险管理和产品开发方面的积极作用，深化保险行业内部的专业化改革；提升保险中介行业的专业技术水平，促进从业人员的专业化和职业化，提升业务品质；鼓励汽车服务企业代理保险业务专业化改革，探索推进银行等金融机构代理保险业务专业化改革。

2.创新化发展趋势

保监会于2015年颁布了《中国保监会关于深化保险中介市场改革的意见》，表示将进一步简政放权，简化程序，强化市场创新和体系建设。一是准入方面。按照《改革意见》精神，将适时考虑降低注册资本金，具体数额将体现在新的监管规章中。对于保险公估机构的注册资本，探索实行认缴制，不再是实缴制。鼓励发展小微型、社区化、门店化的区域性专业代理机构，更好地贴近市场，贴近群众，做好保险服务。二是创新方面。鼓励专业中介机构探索“互联网+保险中介”的形式，形成新的业务平台。三是发展方面。鼓励专业中介机构走差异化发展之路，积极服务国家经济发展大局，为“一带一路”战略和海外项目提供风险管理与保险安排服务。

按照保监会目标，未来将培育一批具有专业特色和国际竞争力的龙头型保险中介，鼓励发展小微型、社区化、门店化的区域性专业代理机构。同时，推进独立个人代理人制度，探索鼓励现有优秀个人代理人自主创业、独立发展，鼓励保险公司积极改革现行个人代理人模式，缩减管理团队层级。

3.综合化趋势

综合化包括产寿险公司之间、保险公司与其他有关企业之间、保险中介集团下有关中介机构之间、代理机构与经纪机构之间的综合销售，以综合化促进规模化，以综合化提高保险综合服务能力。在确保流程规范、风险可控、保障服务的前提下，有序放开、充分利用销售渠道，不断降低销售成本、扩大销售覆盖面、提高经营效益。

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