处方差错原因分析

处方差错原因分析（精选9篇）

处方差错原因分析 篇1

摘要：门诊药房是医院的重要组成部分，也是门诊患者就诊的最后环节，门诊药房处方调剂的工作质量将直接影响到患者能否取到正确、合理的药品。由于多种因素的共同作用，门诊药房调剂差错的情况仍偶有发生，因此药房管理人员需采取有效措施以进一步降低处方调剂差错的发生率。

关键词：门诊药房；处方调剂；差错原因；对策

现对我院门诊药房的部分处方调剂差错进行分析，并将结果报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料 以我院门诊药房在2009～2013年发生的75例处方调剂差错的报告单为研究对象，住院患者的处方单不包含在内。同时这75例处方单基本包括了常见的门诊疾病，在各方面都几乎不存在统计学差异，具有可比性。

1.2方法 将报告单上处方调剂差错的种类、数量等情况填入Excel表格，用Excel数据处理软件对所获得的数据进行分析。

2结果

①在75张发生了调剂差错的处方单中，由于药师原因而造成的差错共61例，约占81.3%。其中药品数量差错共32例（多发23例，少发9例），约占50.7%；由于药品包装或名称相似而造成的差错共15例，约占20%；由于同一种药品的剂型、规格不同而造成的差错共7例，约占9.3%；用法用量错误共5例，约占6.7%；用药禁忌错误共2例，约占2.7%。②由于医师原因而造成的差错共7例，约占9.3%。其中用法用量错误共3例，约占4%；用药禁忌错误共4例，约占5.3%.③由于患者原因而造成的差错共6例，约占8%，均是药品数量出现差错。④由于环境布局不合理而造成的差错共1例，约占1.3%。

3处方调剂差错的类型

3.1药品数量差错 在本次研究中，药品数量差错共发生38例，约占总数的50.7%，是处方调剂差错的主要类型。这主要是由于调配人员没有仔细的查看、调配处方，进而将多盒药品调配成一盒；发药人员没有认真履行“四查十对”的发药原则，没有认真核查药品的剂型、规格、数量等，以至于错发了药品的数量。

3.2用法用量错误 调配人员写错了药品的用法、用量，而发药人员也没有按照要求核查药物的配伍禁忌、用法、用量等，进而将错误的药物发放给患者。此外，有极少数的医师甚至不了解某些药品正确的用法用量，以致给患者开出错误的处方单。少数药师的笔迹潦草且发药时又没有向患者清楚的交代药品正确的用法用量，这也会导致患者误用，使药品无法发挥最大的疗效。

3.3不同药品的包装或名称相似而造成差错 通常同一个企业生产的药品有着相似的包装，并且药师在积累了一定的工作经验之后习惯于用外包装来辨别药品。因此，药品外包装的形状、颜色相似是导致处方调剂差错的一个重要原因。

3.4同种药品有着不同的规格、剂型而造成差错 通用名相同的药品往往有着不同的剂型和规格[1]，若调配人员在调配处方时不够仔细就会造成处方调剂差错。如果药品的剂型、规格发生差错，那么不仅不能达到预期的疗效，还可能发生不良反应进而加重患者的病情。

4调剂差错的原因

4.1医师原因 医师没有仔细、全面的询问患者的病情，从而开出错误的处方单，例如没有询问患者是否有慢性心脏病而开出了心脏病患者需禁用的药物；少数医师的字迹潦草，使调剂人员无法正确辨认进而导致调剂差错；医师的专业知识不过关，对某些药品的用法用量、配伍禁忌等不了解而造成差错。

4.2药师原因 药师没有严格遵守医院门诊药房的操作规范，这是导致处方调剂差错最主要的原因；某些时候药师的身体不适或心情烦躁、焦虑等因素会使其极易被外界环境所干扰，工作质量严重下降；少数药师的工作责任感不足，态度马虎，注意力分散等都会造成调剂差错，这些需引起药房管理人员的重视。

4.3患者原因 患者由于身体不适等原因，在等待取药时往往心情焦躁、烦闷，另外由于取药大厅的拥挤、嘈杂以及患者的催促，导致药师也无法正常工作。而对于一些特殊患者如老人、刚做完人流的患者、带孩子的家长等由于多方面条件的限制[2]，他们在取药时常会发生多拿、少拿、错拿的情况。

4.4环境原因 医院的门诊药房空间不足，因此在取药高峰期时极易发生患者拥堵的情况，这使药师与患者之间无法沟通或沟通出错。另外调剂室的面积较小使药品不能合理的分类摆放，这些都会造成调剂差错的发生。

5对策

①医务工作人员应严格遵照双核对制度和“四查十对”的要求，仔细核查处方，对药品的用法、用量、配伍禁忌等进行审核。前、后台药师应做到职责分工明确，前台药师应严格核对处方单和药物，确保药物发放正确；在发放药品时，需参照药品说明书或处方单对患者进行详细的用药指导。后台药师负责调配药品，其工作环境一定要保持安静、独立，确保其不受病人的干扰，防止发生处方调剂差错。②通过多种途径使调剂人员认识到调剂工作的重要性及发生调剂差错的危害性，进而提升调剂人员的荣誉感与责任感，做到始终以患者为中心，为患者提供优质的服务。处方调剂差错甚至可能危害到病人的生命安全，因此工作人员一定要始终保持严谨、缜密的工作态度，确保其工作质量始终维持在一个较高的水平。③医师在书写处方时要按照规定的格式，同时尽可能的认真书写，做到笔迹清楚不潦草，防止药师辨认错误以致造成处方调剂差错。此外，对于患者提出的疑问应仔细、及时的回答，使病人阅读处方的能力得到提升。④门诊药房的药品应分类放置，同种药品的位置需保持相对不变，对于有着不同规格、生产厂家、剂型的同种药品以及名称、外包装相似的药品，应确保其分开放置，同时需提醒药师注意辨别，避免误拿药品。

参考文献：

处方差错原因分析 篇2

门诊药房是医院面对患者的重要窗口之一, 其服务质量的优劣, 直接影响到医院的形象和声誉。但在实际工作中, 由于各种原因, 有时难免会出现一些差错。一旦发生, 轻则延误患者的治疗, 增加患者痛苦, 重则致残致死, 造成不可挽回的影响和经济上的损失。为了提高调剂室的工作质量, 保证患者用药安全、有效, 对门诊药房药品差错发生的原因及时记录、总结和分析。现归纳门诊药房2006年1月至2007年3月出现差错的记录, 结合自身在门诊药房工作的经历, 对有关药品差错类型、原因及对策作简要分析, 提醒药师注意。

1资料与方法

2006年1月至2007年3月门诊药房《调剂差错登记本》记录在案的差错共32例, 对差错进行分类, 总结、分析。

2结果

在32例差错处方中, 其中药品品种差错12例, 占全部差错的37.5%;数量差错5例, 占15.6%;剂型、剂量差错3例, 占9.3%;药物外包装相似而错发1例, 占3.1%;用法差错2例, 占6.2%;错发患者1例, 占3.1%;发出过期药品1例, 占3.1%;收费处划价错误2例, 占6.2%;医生处方差错5例, 占15.6%。

3差错原因分析

3.1 医师的原因

3.1.1 处方书写不完整

处方未注明患者的年龄、性别、科别, 这样调配人员不能明确患者的服用剂量、 剂型、联合用药是否合理, 而导致患者用量不足、超量或用药途径错误。

3.1.2 书写潦草

处方字迹不清, 药名难以辨认, 而导致药物品种混淆。

3.1.3 药名写错

有的药品名称仅一字之差, 如他巴唑与地巴唑、消心痛与消炎痛。在上述例证中, 他巴唑是用于治不疗甲状腺功能亢进的药物, 地巴唑则用于降血压。

3.1.4 剂量写错

有些药物几种不同剂量, 但患者的病情不同, 药物用量同。如阿司匹林大剂量0.3 g主要用于解热止痛, 小剂量25 mg主要作为抗血小板聚集药物, 抑制血小板聚集, 降低血小板黏附率, 阻止血栓形成, 主要用于防血栓, 剂量错误达不到治疗效果, 还能引起不良反应, 延误病情的治疗。

3.1.5 剂型写错

如将甲硝唑片写成甲硝唑栓, 而栓剂主要用于妇科治疗。

3.1.6 用法写错

如:地高辛0.25 mg写成0.25 g剂量上扩大了1 000倍, 这将使药物在体内蓄积, 毒性增加, 强心苷中毒导致死亡。

3.1.7 联合用药不合理

繁殖期杀菌剂和速效抑菌剂联用, 如阿莫西林和阿奇霉素。

3.2 调配中易出现的错误

3.2.1 药品标签、外包装相似, 药剂人员凭印象发药, 没有认真核对, 造成差错事故。

3.2.2 药名相似而发错 如有一患儿因消化不良, 处方多酶片1片3次/d, 发成多虑平, 造成患儿沉睡不醒等脑神经伤害而住院治疗。

3.2.3 用法用量写错或有特殊用法的药未加说明 如氟哌啶醇片2 mg, 2次/d, 1 mg/次, 错写成3次/d, 1片/次, 造成患者不自主的摇头等锥体外系副作用。微生态制剂如双歧三联活菌片 (金双歧) , 要求低温2～8℃下保存, 服用时不宜以热水送服, 不宜与抗生素、鞣酸蛋白同服, 以免杀灭菌株或减弱药效, 可错开时间约2 h;服用胶体枸橼酸铋时, 宜三餐前半小时服用, 不宜喝水量过多, 否则药物不宜形成薄膜而覆盖胃壁。

3.2.4 数量发错 头孢克肟胶囊0.1 g*6片, 错发成6盒, 造成患者大量误服。

3.2.5 外用药和内服药未分开装 外用药和内服药装在一个方便袋中, 造成患者误服, 如硫酸镁粉溶于热水中热敷, 具有消肿作用, 患者误服导致腹泻。

3.2.6 呼叫患者姓名不清 药房窗口外面一般情况下很嘈杂, 发药人员如果声音小、呼叫患者姓名不清, 就会造成张三将李四的药拿走。

3.2.7 计算机的应用 划价人员划错价, 药房人员核对药价时, 受计算机的影响而拿错药。

3.2.8 分发过期或霉变的药物, 调剂人员没有检查药品的质量及有效期就发给患者, 易造成严重后果。按照新的《药品管理法》规定, 销售变质的药品按销售假药论处, 销售超过有效期的药品按销售劣药论处。

4预防差错的措施

4.1 建立和加强登记制度, 建立差错事故登记本、药品质量检查登记本、有效期药品登记本等, 建立处方点评制度, 填写处方评价表, 对处方实施动态监测, 登记并通报不合理处方, 对不合理用药及时予以干预。

4.2 医生书写处方要规范 处方诊断要填写清晰、完整, 患者年龄应当填写实际年龄;字迹清晰, 不得涂改;如需修改, 应当在修改处注明修改日期并签名;药品名称写药品通用名, 用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用, 特殊情况下需要超剂量使用时, 应当注明原因并再次签名。

4.3 药师调剂处方时要注意以下几点

4.3.1 认真审核、准确调配。严格按照“四查十对”进行操作。

4.3.2 向患者交付发药时, 清晰准确呼叫患者姓名。由经验丰富的药师以上的专业技术任职资格的人员担任复查, 至少要做到自查。向患者进行用药交待与指导时, 对那些毒副作用大和一些特殊药品应详细交待。

4.3.3 药剂人员必须集中精力配方, 不可边聊天边配方, 安静整洁的工作环境有利于配方, 应强调“药房重地, 非本室工作人员不得入内”的管理规定。

4.4 专人负责药品的领取和整理工作, 定期盘点, 做到先进先出, 整齐有序, 保证药品在有效期内使用, 确保患者用药安全。

4.5 药品的摆放应尽量做到归类摆放, 按用途归类存放。药品标示应清晰, 做到物鉴一致。外包装相似的, 应严格分架存放;不同规格的同种药品应隔层存放;外用和内服分开, 针剂和片剂分开。最大限度地减轻差错事故的后果。

4.6 要加强药师的继续教育和培训, 提高药师自身的素质, 提高审方能力。并增设“药物咨询服务”窗口, 增加患者用药依从性。加强对临床合理用药的指导, 及时向医生介绍新药及用药信息, 改变以往医师凭经验选药, 减少资源浪费。

处方差错原因分析 篇3

1.1药房调剂工作人员责任心不强。发生调剂差错与某些调剂人员责任心不强，工作浮漂，调剂时说闲话、看闲书、干私活，三心二意，注意力不集中，凭感觉印象发药，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之一。

防范措施：加强工作责任心，严格劳动纪律，上班时间不会私客，不干私活，非药房工作人员严禁到药房闲聊。

1.2调剂处方没有按照操作规程进行调剂药品。药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核→配药→核对→发药往往由一个人完成，违反了处方调剂的人员要求，有时由于省略了某个程序，有没有人校对，个人的行为过程由于惯性思维误区就很难发现自己在某个环节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。

防范措施：按照处方调剂操作规程进行调配，严格审方，认真核对，切实做到“四查十对”，不得省略步骤，做到审方、配药与核对、发药两人分开，各负其责。

1.3医生处方书写不规范，造成药房调剂人员识别不清导致调剂差错。由于某些医师处方书写规范性差，开具的不规范处方，包括字迹潦草，剂量、规程书写不清楚[1]，将药物名称、剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。另外，有部分医生开方用不规范英文缩写或自编代码，这也给药房调剂增加了難度。

调剂人员凭感觉猜测，导致药品错发，从而发生差错。

防范措施：药房人员要和医生密切联系，督促医生正确、规范书写处方。一旦有弄不清楚的处方，千万不可“估计”调配，一定要和处方医生取得联系，弄清楚以后再行调配。对于医师所开规范英文缩写，每一个调配人员必须熟练掌握，掌握不住，不准值守发药窗口。必要时要对照工具书进行核对，无误后再行调配。对于一些易于记混的缩写代号或自编不规范缩写，要求医生杜绝使用。

1.4药名相近的药物、外观相近的药物调配错误。近年来，包括用药差错在内的医疗纠纷成上升趋势，这给药房工作人员提出了更高的要求，错物的药品调会影响患者用药的安全性和有效性，甚至会威胁患者的生命安全，有报道处方调配差错发生的基本原因以药品外包装相似为主，占总差错的40%，居首位[2]。如利血平与利血生、地巴唑与他巴唑、降压灵与降糖灵、菌必治与淋必治、心痛定与消心痛、复方氨基酸与支链氨基酸等药物，由于药名相近或相似，容易导致调配错误；氯化钾针与碳酸氢钠针、土霉素与酵母片等，这些药品外观相近，在调配过程中容易发生调配错误。

防范措施：调配这些药品时要特别注意，仔细核对处方与药品标签。另外，科学合理的排放药品，特别注意将外包装近似、容易混淆的药品分开存放[3]，不要放在相邻位置，可减少调配错误的发生。

1.5因不熟悉药品商品名与通用名导致调剂差错。现在药品种类繁多，新药不断推出，各种药品商品名繁多，如果对药房药品商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，也是发生差错的原因之一。

防范措施：加强对药品商品名的熟悉，以及不同厂家药品商品名和通用名之间的区别。

1.6手写处方与电脑输入的不一致导致差错。目前不少医院药房采用电脑管理，其软件各有不同。一般情况是药房人员看方输入，电脑自动划价。发药时一般先从电脑调出处方核对一下，然后按方发药。但有个别司药人员可能不仔细核对处方而凭电脑发药，如果输入时一旦有误，必然导致发药错误。

防范措施：从电脑调出核对处方以后，发药时仍然要严格按处方上书写的，一样一样调剂。这样做即便是输入有误，但最终不至于发药错误。只凭电脑或凭记忆发药必须杜绝。

1.7发错了患者。发药过程中由于口音不同或环境嘈杂等多种因素，患者可能听错姓名，而药剂人员也没有进行及时核对，致使药品发错的情况发生[4]。这种情况多发生在取药病人集中、高峰的时段，再碰上两个病人名字相近或相同时，就更容易出现发药错误。

防范措施：发药病人多时要维护好秩序，让病人排队取药；调配处方时调配好一张再接第二张；发药时一定要看清病人姓名，叫名发药。必要时还要询问病人什么病、在哪科就医，以确保发药无误。

总之，药房工作人员，要不断加强业务学习，努力提高专业水平，切实端正服务态度，竭力提高服务水平，认真履行岗位职责，严格岗位操作规程，严格执行配方发药操作技术规范，遵守处方管理办法的“四查、十对”原则。树立高度的工作责任心，用自己的精心、细心、耐心投入工作，才能尽可能的避免药房调剂差错事故的发生。

参考文献：

[1] 肖红，孟兆生，崔学. 门诊药房调剂差错隐患原因分析及防范措施 [J]. 床误诊误治，2008，21（2）：37-38.

[2] 支小毅，马晓鹏，陈广斌.门诊药房外包装相似药品的调查与分析[J].中国药房，2009，20（7）：555.

[3] 翁爱彬.影响门诊药房调剂差错的因素和对策[J].中国医药导报，2006，3（10）：128.

药房差错原因分析及防范措施 篇4

近年来，医疗纠纷在不断增加，赔偿金额在不断上升。这一方面说明群众的法制观念、自我保护意识在不断增强；另一方面也对医务人员提出了更高的要求。作为医院药房工作人员如何避免与己有关的医疗纠纷的发生，是值得每一位药剂人员共同研讨的大问题。

药房发生差错，从表现形式看有轻有重，轻的不易觉察，如把多酶片错发成酵母片；重则可引起病人死亡，如把氯化钾针错当成外观相似的碳酸氢钠针发出。药房差错的最终结果一是给病人及家属带来不必要的伤害和不必要的经济负担，延误治疗；二是有损病人对医院的信任感，影响医院和医护人员声誉，给医院带来不必要的经济损失。作为药房工作人员，要充分认识出现药品差错的危害性，提高遵守岗位职责的自觉性，树立对病人高度负责的责任心，逐步培养耐心细致的工作作风，这样在药房调剂工作中才能少出错、不出错。

本人结合自己二十多年来从事医院药房调剂和药房管理的工作实际，认为引起药房差错的具体原因主要有以下几种：

脱岗

尤其是中午、晚上一个人单独值班时，假若来了急诊病人，急需抢救药品，这时找不到药房值班人员，肯定耽误抢救，所以，脱岗毫无疑问会造成责任事故。

对策：值班人员一定要坚守工作岗位；接班前吃饭，接班后不得私自外出吃饭；值班时不得外出办私事。上厕所或者是到药库领取药品（应当是正常上班时间准备好各种药品，不应当一人单独值班时间去领取药品）那几分钟，也应与有关人员或急诊室医生打招呼。

值班人员心情不好或疲劳

当值班人员心情不好，如和家人、邻居生气或家中有病人，或亲人过世，思想过度悲伤，这些都有可能会给病人拿错药。疲劳情况主要发生在科室有人请假，其他人员连续几天值班，休息不好，或下班后家中有私事影响了休息和睡眠，上班时迷迷瞪瞪，这时极易发错药物。

对策：一是心情不好时不要值守发药窗口，必要时可调班休息；二是下班后注意休息。有些人下班后打牌、打麻将玩通宵，第二天再上班，就可能会发生差错。当晚上要值夜班时，下午最好休息１~２小时，以保持晚上有充沛的精力。

上班时间会客

一边发药，一边和朋友、熟人闲聊，三心二意，这也是导致发错药物的常见原因。

对策：严格劳动纪律，上班时间不会客，非药房工作人员严禁到药房闲聊。

看电脑发药

目前不少医院药房采用电脑管理，其软件各有不同。一般情况是药房人员看方输入，电脑自动划价。发药时一般先从电脑调出处方核对一下，然后按方发药。但有个别司药人员可能不仔细核对处方而凭电脑发药，如果输入时一旦有误，必然导致发药错误。

对策：从电脑调出核对处方以后，发药时仍然要严格按处方上书写的，一样一样调剂。这样做即便是输入有误，但最终不至于发药错误。只凭电脑或凭记忆发药必须杜绝。

医生书写潦草

外行人常把医生的处方称之为“天书”，说明目前普遍存在医生处方书写不规范的问题。但作为药房工作人员必须对医生处方准确无误地识别，绝对不能凭推敲判断调剂处方。前几年河南省登封市发生一起药店工作人员“车马不分，致人死命”事件，就是医生处方书写不规范，调剂人员错把“车前子”当“马前子”发出，结果造成病人服药后死亡。另外，有部分医生开方用不规范英文缩写或自编代码，这也给药房调剂增加了难度。

对策：药房人员要和医生密切联系，督促医生正确、规范书写处方。一旦有弄不清楚的处方，千万不可“估计”调配，一定要和处方医生取得联系，弄清楚以后再行调配。对于医师所开规范英文缩写，每一个调配人员必须熟练掌握，掌握不住，不准值守发药窗口。必要时要对照工具书进行核对，无误后再行调配。对于一些易于记混的缩写代号或自编不规范缩写，要求医生杜绝使用。

医生开错处方，药房未能及时识别

医生在处方时由于种种原因有可能将药物的名称、剂型、含量、用法、用量、给药途径、给药次数、药物浓度等写错，这方面虽然主要责任在医生，但作为一名药师，如果未能及时识别，而是按错误处方调配，最终仍有不可推卸的责任。这方面例子很多，工作中也很常见。如把地巴唑开成他巴唑，把阿托品含量0.5mg错开成0.5g，不写药物剂型、把只限肌注的药物作静注，把一日二次开成一日三次，液体中加入氯化钾的浓度高于0.3%等。某医院曾发生一起医生给一患儿使用丁胺卡那霉素超过药典规定剂量，最后患者发生耳聋，家属要求医院巨额赔偿事件。医生开错处方另一类型是把有配伍禁忌的药品合用，如葡萄糖酸钙注射液和强心苷类注射液合用，一张处方同时开两种氨基糖苷类抗生素，酵母片和磺胺类药物合用等等。另一类错误处方是给患某一种疾病的患者开禁用的药物，如孕妇禁用某些峻下类药物和有致畸作用的药物；肝脏病患者要慎用利福平、异烟肼等有肝毒性的药物；肾功能有损伤的病人禁用有肾毒性的头孢类抗生素；气管炎患者禁用心得安；七岁以下患儿禁用四环素类药物；十二岁以下儿童禁用氟喹诺酮类药物等等。

对策：药房人员要正确识别医生开错的处方，自己必须有扎实的药学理论基础，必须加强业务学习，对常用药物的名称、别名、含量、用法用量、使用注意事项、配伍禁忌、病种禁忌都较熟练地掌握，这样才能及时识别医生处方中的错误。一旦发现医生处方中有误，必须和医生联系，由处方医生更正，药房人员不得擅自更改医生处方。

药名相近的药物、外观相近的药物调配错误

如利血平与利血生、地巴唑与他巴唑、降压灵与降糖灵、菌必治与淋必治、心痛定与消心痛、复方氨基酸与支链氨基酸等药物，药名相近，易调配错误；氯化钾针与碳酸氢钠针、土霉素与酵母片等，这些药品外观相近，在药房都有可能发生调配错误。

对策：调配这些药品时要特别注意，仔细核对处方与药品标签。另外，把这些易混药品分开摆放，不要放在相邻位置，可减少调配错误的发生。

特殊用法交代不清

如ＰＰ粉，是妇科常用药物，应配成1:5000的浓度外洗阴部。但对于一些农村妇女，由于文化水平不高，有的又羞于多问，极易发生错误。据报道，有将其内服的，有将其直接外用的，有配液浓度不准（多为过浓）的，这些都会给患者造成用药局部的腐蚀伤害。加之该药多为药房自己分装，小包装上无详细使用说明，一旦出现使用后伤害，病人有可能追究药房人员没有交代清楚用法用量的责任。

对策：除发药时口头交代清楚用法用量外，使用专用外包装袋，外包装袋上必须印上详细用法用量。对瓶内加有干燥剂的药品要口头交代瓶内有干燥剂，并说明“干燥剂不可内服”；有些药品用法特殊，如“用时需摇匀”；阿托品眼药水点眼时需压迫内眵（大眼角）；利福平、白内停等眼药水用前需将药片放入溶媒中溶解后方可使用等，这些发药前都需特别交代。

药品过期、变质

超过有效期的药品属于法定劣药，严禁发出。一旦发出，病人使用后无论是否造成伤害，病人都有权利追究药房人员的责任。有些过期药品使用后易引起不良反应，如过期的四环素可引起恶心、呕吐、蛋白尿、酸中毒、糖尿、氨基酸尿等症状。药品变质指的主要情形有药片裂片，胶囊霉变，注射剂发生渗析、变色、长霉，乳膏剂发生油、水分层等。某医院近年连续发生两起药房人员发出的大瓶输液中有絮状物事件，偏巧又遇上加药护士没有仔细检查就给病人输上了，结果患者输液过 程中自己发现药中有絮状物，尽管护士立即更换了液体，没有给病人造成明显身体伤害，但病人拒不交出所用变质药品，并扬言要到新闻媒体告发。医院怕影响声誉只好赔款私了，第一次赔款2000元，第二次病人索要20万，经双方讨价还价最后赔了2万元，但病人要求对变质药液造成的“远期”危害保留继续索赔的权利。

对策：药房工作人员要严格遵守药品先进先出的一般操作规程，严防发出过期、变质药品。药房工作人员要经常对药品进行检查，查看是否有过期失效、霉烂变质的现象。现行药库电脑管理系统，一般都有效期药品警告程序，药品一旦过期没有用完，电脑会提醒操作人员。因此要充分利用电脑这一功能，一旦发现药品过期或霉烂、变质，要毫不怜惜、毫不犹豫地销毁，否则造成的损失有可能会比报损药品高得多。输液中出现絮状现象多是输液瓶在运输中碰撞出现裂纹以致污染的结果，药房人员往往由于发药繁忙而忽略对大输液质量的检查，只要逐一检查，差错就会降到最低程度。

发错了患者

这种情况多发生在取药病人集中的时段，再碰上两个病人名字相近或相同时，就更容易出现发药错误。

对策：发药病人多时要维护好秩序，让病人排队取药；调配处方时调配好一张再接第二张；发药时一定要看清病人姓名，叫名发药。必要时还要询问病人什么病、在哪科就医，以确保发药无误。

用空药瓶装零药

目前药房发出的零药多采用印制的纸质服药袋分装，药物容易受潮。这些分装药发出后患者常要求“找个空药瓶装”，这时有些年轻司药人员会随便找个空药瓶递给患者让其使用。患者也许当时会记住药瓶与药“内外不是一家”，但时间长了有可能忘记，而按照药瓶上的说明服药，这必然会造成服药差错。

对策：给患者尽量找原装药瓶装零药，实在是找不到原装瓶用其他空药瓶时，一定要把上面的标签撕掉，然后再手与一个标签贴上，并注明药品名称、用法用量、效期等重要内容。

分装药袋上用法用量等书写潦草

如把“1”写得像“7”，把“1/2片”（最好写成“半片”）写得像“一次2片”，这些都会引起病人服药错误。

对策：书写药袋一定要工整，发药时再让病人看一下，确定他是否能看得懂，看不懂或理解错误时立即纠正。

出现差错后没有及时采取措施，以至造成更严重的后果

对策：出现差错后千万不能设法掩盖，幻想蒙蔽过关。正确的处理办法是先不要考虑个人得失，应争分夺秒，尽可能早地找到患者进行更正。几年前河南一家省级大医院在河南电视上登紧急启示，寻找一名取错药的患者；前几年北京一家药店的年轻营业员给病人发错药，他在报纸上及时刊登紧急启示，寻找患者。这些事例最后都得到了患者的谅解，受到了社会舆论的好评。

另外，调配处方时应严格操作规程，严格执行核对制度，至少要有核对步骤，即自己调配，自己核对，不经核对药品不得发出。对于病人因种种原因退回药房的药品要逐一核对，对字迹不清者、病人在院外自己购买的药品拒绝退回药房。所退药品经核对无误后方可与库存药品放在一起。这些都是减少药房发药错误的必要措施。

用药差错的原因及防范 篇5

用药差错是指药物应用过程中可能发生的错误，可发生在药物选择、处方、配方、标签、包装、发药、服用和监测过程中。用药差错是客观存在的，发生原因有操作者个人因素，也存在管理体系的漏洞。发生用药差错与医生医嘱、处

[方书写、药品调配、药品应用这三个主要环节有关发生差错的主要原因。

用药是一项非独立的治疗性操作，是实践中重要的一环，是医、药、护最重要的工作之一。用药过程的参与者有医师、药师、患者及其监护人、护士与相关的医务人员。

[2]1．医师开方差错

1.1书写差错，如将药名、剂量、剂型、用量、给药途径及次数写错或出现笔误。

1.2对所用药品不熟，如同一药物的不同商品名，同类药物的不同品种，造成重复用药。

1.3对药物剂型不熟悉造成用法错误，如肠溶片、缓释片掰开服。

1.4不熟悉药物不良反应和配伍禁忌、超剂量用药等。1.5医师对用药政策不了解如医疗保险患者超范围用药等。

[3]2.药师调配差错

2．1责任心不强，不按照操作规程、核对制度配方，纪律松散，劳动态度不严肃造成的，疲劳上班、注意力不集中，受周围环境影响等都可能配错药。

2.1.1调配虽有核对，核对药师流于形式而造成发药错误，甚至配发过期变质的药品。

2.1.2核对与交代不清 如每次5mg易使患者及家属误为每次5片等；又如地高辛每天服1次，每次半片，药师在药袋上误写成每天3次，每次1片，易出现用药错误。

2.1.3专业技术水平不高 专业知识薄弱求学阶段没有认真学习，对各种药品的名称、药性、作用甚至外包装等了解不多，掌握不全面，以致在给患者药物时发生错误。2.2药品名称混乱：药品的名称、包装、颜色、字迹相近，同药异名、异药同名、一药多名或多剂型等，极易造成视觉差而出现发错药。

2.3组织管理不力，分工不明确，药品摆放位置混乱调剂者粗心未核对而忙中出现差错。

2.4药品质量 药品出现过期变质在配发时并未查对发现，引起患者投诉。

3.护士给药差错

[4]发错药、打错针、漏发药、漏注射居护理差错的首位。主要表现：

3.1各种护理工作制度和措施如“三查七对” 执行不到位，患者用药张冠李戴或看错药名、剂量等。

3.2交接班不清，特殊药物治疗没仔细的交班，接班后没及时检查是否还有其他的治疗。特别是夜班注意力不集中易出差错。

3.3处理医嘱错误居护理差错的第二位，常见有药名相混、时间剂量错误，早停或晚停，漏抄错抄医嘱。主要是执行护士工作责任心不强、查对不严所致。

3.4配药不规范，粉针溶解不完全，抽吸残余药量较多，多次穿刺输液瓶塞增加微粒污染。

3.5多数护士只注意本组药物间的配伍而忽略相邻两组药物的配伍禁忌。

4.患者用药错误

患者依从性差，不遵医嘱，不按时按规定服药致用药差错。发到患者手中的药品，患者是否能正确使用，是医药工

[5]作者值得关注的问题。

4.1误解医嘱将服用氢氧化铝凝胶的医嘱每次“用前摇匀”误解为“用前摇晕”。结果每次服药前皆先把自己摇晃至头晕目眩才服药。

4.2不明用法如有的患者误以为硬胶囊剂的外壳是包装而倾出内容物服用；将高锰酸钾粉误为内服药口服；把含漱液咽下等。4.3超剂量使用发给妇科患者的高锰酸钾，每一纸袋为1g，有的患者误为1次用1包。

4.4干燥剂当药服下尽管厂家包装已经标明干燥剂，但吞服干燥剂的事情仍时有发生。

4.5不知剂量单位换算某些药品的说明书专业性过强，如在药品用法上标注mg、g等，令不少患者不知所措，只好不辞劳苦返回讨教换算问题。

4.6慢性病用药问题，尤其老年人长期服药，因记忆力差常出现漏服、错服、多服药品现象。

防范措施

防止用药差错首先要有医师开出正确规范的处方或医嘱，防止药师和护士误解。药师除必须正确调配外还具有责无旁贷的防止患者用错药的职责，护士承担着临床用药和药效监控的责任。

1.医师开方差错防范

医师应全面收集应该资料，注意厂商和医药杂志广告宣传的真实性，防止误导错误用药。

1.1应全面掌握药物治疗新动态，多与药师沟通；用药要考虑患者生理、病理情况和药物间的相互作用。

1.2处方、医嘱书写应规范、完整，字迹应清晰易辨，以避免辨认不清出现调配差错。

1.3处方医师多与患者交流，说明服药应注意的事项及需药物不良反应的预防和观测方法。

2.药师调配差错防范

2.1药品的正确调配 要求药师应熟悉调配规程、用药程序和安全配发，认真执行“四查十对”制度。

2.1.2药品摆放有序，包装相似、读音相似等应分开摆放，是减少取药差错的重要防范措施。

2.1.2配齐一张处方的药品后再取下一张处方，遇字迹潦草的处方应与医师联系确认后再配发防差错。

2.1.3严格执行审方制度，发药前应重复检查原始取药凭证，确保药名、标签、包装、数量、剂量无误。

2.1.4采取柜台式发药，面对患者叫名发药，对照处方逐一向交代用法并交药到手，杜绝发错药。

2.1.5开设咨询窗口，提供用药咨询服务如用药注意事项、最佳用药时间与方法、储存等，防止用错药。

2.2药师应为临床提供新的药物治疗学信息；定期开展

[6]合理用药评估工作，发现并纠正不合理用药。

2.4贯彻预防为主、持续性改正的质量管理方针，加强事前教育，事中督查与事后点评，做到赏罚分明。

3.护士给药差错防范

护士是住院患者用药的直接操作者，又是用药的最后把

[7,8]关人。护士在减少用药差错中起重要作用。

3.1认真核查用药医嘱和配伍变化及药物相互作用等，加强与医师或药师的沟通，确保用药安全有效。

3.2药品使用前要认真核对该医嘱剂量等是否正确，并核实患者的身分是否属实。

3.3加强交流、耐心听取和解答患者的问题，告知注意事项，了解用药后的不良反应及病情变化等。

3.4护士不能满足于“执行医嘱”，要熟悉药品名称、作用、用法、配伍、不良反应的防范等等。

3.5强化护士的法律意识，提高风险意识，加强对责任教育，定期进行“三基三严”考核。

4.患者用药错误防范

加强患者的用药教育，为患者把好关。医、护、药应重视与保证患者正确用药问题，教会患者正确用药。

4.1建立完善的规章制度，最重要的是发药详细交代用法等，尤其老年及农民患者。

4.2药师注意搜集研究患者用药错误问题，做好提前预防即发药交代，把工作落到实处。

2015药品调剂差错分析和整改 篇6

门诊和住院药房的调剂窗口是医院的重要窗口之一，其工作质量的好坏，直接关系到患者的身心健康，而且与病人的治疗效果性命相关，同时也关乎到医院的信誉和形象，为了减少调剂差错的发生率，保证患者用药安全，有效、经济，让病人得到及时有效的治疗，下面把我院2015年药房出现的差错情况进行汇总分析：

一、药品调剂差错原因分析：

1、医师处方书写不规范或书写错误：处方修改处未签名盖章，这跟药师没有认真复核处方有密切关系。

2、医师开具处方忘写前记项，这跟药师没认真复核处方有关。

3、医师开具药品用法用量写错，这跟药师没认真复核处方有密切关系。

4、医师药物名称书写错误，导致收银错打药名，进而药师付错药品，跟药师未认真复核处方有关。

5、患者原因：患者来院一般着急回家或有事情需要办理，不断催促药师快拿药，干扰药师取药而忙中出错。

处方差错原因分析 篇7

关键词：调剂差错,原因分析,防范措施

药品调剂是医院药学服务链中一个重要环节, 其服务质量的好坏直接关系到患者的用药安全。随着社会的不断发展, 广大人民群众对医院药学服务的要求不断提高, 由于药师调剂差错导致的医患纠纷也在逐渐增多。门诊药品调剂过程中涉及处方审核、调配、复核及药品发放等环节, 如何全面提升门诊药房的药学服务质量, 最大限度减少或杜绝调剂差错, 确保广大患者的合理用药及安全用药, 是摆在广大药学技术人员面前的一个问题, 需要认真的加以研究和总结。本文对导致门诊药房处方调剂差错的各方面原因进行了分析, 对预防调剂差错的措施进行总结, 以提高广大药学人员的处方调剂能力, 尽量减少或杜绝处方调剂差错, 为广大患者的身体健康保驾护航[1]。

1 调剂差错原因

1.1 药师原因

1.1.1 药师责任心不强

在药品调剂时注意力不集中、聊天、接听电话、身体疲劳、受外界因素干扰等原因导致调剂差错。

1.1.2 药师药学知识欠缺

目前新药层出不穷, 药学理论知识不断发展更新, 药剂人员很难对药房所有药品的商品名、通用名、剂型、规格、用法用量、适应证、不良反应、注意事项及配伍禁忌等全面熟悉掌握, 从而导致调剂差错的发生。

1.1.3 调剂未按标准操作规程进行

现在一般医院的药剂科都建立了标准的药品调剂操作规程, 但在实际处方调配过程中, 药师往往对处方审核→调配→核对→发药凭印象完成, 未严格按照调剂操作规程去完成药品调剂, 这是导致调剂差错最主要的原因。

1.2 药品原因

1.2.1 同名药品

一品双规或一品多规的药品及不同剂型药品, 如果药师不认真细致地核对, 极易发生调剂错误, 例如阿莫西林克拉维酸钾包括粉针剂、片剂和混悬剂;还有一些药品是同一名称, 剂型和剂量也相同, 但是产地不同, 例如头孢曲松钠有国产的, 也有进口的。这就要求药剂人员在药品调剂时应仔细核对药品生产厂家、剂型和剂量, 确保无误后再发药给患者。

1.2.2 外包装相似药品

随着门诊药房药品种类不断增多, 包装相似的药品也越来越多, 如果药师在调剂时不仔细核对极易发生差错。例如甲磺酸倍他司汀片 (“敏使朗”) 、甲钴胺片 (“弥可保”) ;贝那普利片 (“洛汀新”) 、缬沙坦胶囊 (“代文”) ;福辛普利钠片 (“蒙诺”) 、普伐他汀钠片 (“普拉固”) 等[2]。

1.2.3 看似听似药品

常见的看似听似药品有氧氟沙星和左氧氟沙星、疏血通和输血宁注射液、洛伐他汀与氟伐他汀、低分子肝素钙和低分子肝素钠、诺和灵各种笔芯、头孢克洛和头孢克肟、哌拉西林舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦等。

1.2.4 有别名的药品

有时同一种药品有不同的名称, 假若不熟悉药品的多种名称, 就很容易发错药[2]。常见的别名药物有消心痛和消炎痛、脑复康和脑复新、可拉明和阿拉明等。

1.2.5 错放位置差错[3]

虽然对包装相似、一品双规、看似听似的药品采取分架、分层、分柜等形式摆放, 但由于药师在补充、回放药品等操作时未仔细核对, 导致放错位置, 往往在调剂人员不仔细核对药品时出现差错。

1.3 医师原因

医师因各种原因在开具处方时出现错误或者字迹潦草, 导致药品数量规格、用法、用量的错误。如3个月大患儿, 医师把丁香开成10g, 处方用量大大超过了实际应当用量 (1～3g) ;甘草与海藻同用违反了中草药的十八反原则, 使药效起到了相反的作用[4,5];儿童、孕妇、哺乳期妇女咳嗽给开具克咳胶囊等。

1.4 收费原因

由于收费工作人员不具备专业药学知识, 在收费时难免会出现打错药品名称、规格、剂型、数量的现象, 如果药剂人员在审核处方时不与微机信息进行核对, 极易导致差错。

1.5 患者原因

主要为患者在看病或缴费时忙乱拿错处方, 如果发药人员在发药时不进行唱名发药, 很容易引起差错。这种差错对患者造成的危害往往非常严重。

2 防范措施

2.1 增强医师、收费人员、药师的工作责任心

医师要在日常门诊工作中多注意《处方管理办法》及合理用药知识的学习, 不断提高技术水平, 注意处方书写要工整;收费人员也要多学习一些药学知识, 遇到自己拿不准的问题要多同药师和医师进行沟通;培养药师的爱岗敬业精神, 加强药学知识的学习, 在工作时注意力要集中, 不要做与药品调剂无关的事情。

2.2 建立严格的处方调剂规程

在药品调剂的处方审核、调配、复核、发药这四个环节最少由2名药师来完成, 在上夜班1名药师单独值班时, 一定要严格按照处方调剂规程开展工作, 在做到“四查十对”的基础上还要进行与微机信息进行核对, 使调剂规程的每一个步骤相对独立和有序, 使每一名药师都养成良好的遵守操作规程的依从性, 从而降低门诊药房处方出门差错率。

2.3 建立调剂差错的登记报告制度

对发生的每一起调剂差错都要进行登记, 并报告科室负责人, 定期对药房发生的调剂差错进行原因分析, 并有针对性的制定整改措施, 对调剂流程存在的不足进行修订, 并对责任人进行考核, 以减少调剂差错的发生。

2.4 创建良好的工作环境

对于药房的管理, 首先要根据医院门诊量建立符合要求面积的药房, 进行科学的规划。严格执行药品分类存放规定, 按不同药品、不同药理作用分类上架。对一品双规、同名多剂型、看似、听似、包装相似的药品分开摆放并设立醒目的警示标志, 避免差错的发生。固定药品摆放位置, 与药品标签相对应, 不得随便摆放。

2.5 推广电子处方

电子处方的实行是当前医院发展的大势所趋, 不仅避免了由于医师字迹潦草导致的划价、发药错误, 而且合理用药软件还可以对不合理用药给予提醒和干预, 同时还可以提高药房的管理效率。

参考文献

[1]胡胤填.门诊药房发药差错的原因及防范对策[J].中国医药导报, 2010, 28 (7) :127-128.

[2]徐璐扬, 施孝金, 钟明康.外包装相似药品调剂差错的原因分析与对策[J].上海医药, 2011, 32 (4) :167-169.

[3]翟华莉.药品调剂差错及应对浅析[J].中国现代药物应用, 2011, 5 (20) :118-119.

[4]申忆文, 廉云华.门诊药房调剂差错成因分析与预防[J].中国医药指南, 2011, 9 (21) :359-361.

处方差错原因分析 篇8

【关键词】门诊西药房；处方调剂差错；诱发因素；防范对策

【中图分类号】R952【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）10-0183-02

门诊西药房属于医院构成中比较重要的部门，其主要负责为患者配制药品，其服务质量的好坏将会直接决定患者能否达到预想的治疗效果。门诊西药房工作程序复杂、涉及范围广、人口流动性大，某一环节稍有疏忽就会出现差错。近些年来，人类对医药服务提出了更高的要求，其中减少处方调剂差错率是患者最为关注的问题，所以医院相关部门要采取措施对其进行改革，以确保处方调剂的准确性。

1资料与方法

1.1一般资料本文选择我院2012年至2014年的所有西药房处方作为研究对象，其中125张处方存在調剂差错现象。

1.2方法采取回顾性分析的方法对125张调剂差错处方的诱发因素进行分析，并借助统计学方法进行处理，最后提出相应的解决措施。

1.3数据处理方法所有数据均采用构成比率分析法进行统计分析。

2结果

2.1我院门诊西药房处方调剂差错发生情况通过对我院2012年至2014年处方使用情况进行了调查，结果发现共存在125张处方调剂差错事件，其中2012年存在55例，2013年存在42例，2014年存在28例，具体数据如表1所示。

表12012年至2014年门诊西药房处方调剂差错发生情况

时间年度处方数/张调剂差错数/张差错发生率/%

2012659823550.083

2013668432420.063

2014689476280.046

表2主要差错类型及比例

差错事件类型例数/张百分比/%

品种差错5644.8

数量差错4032.0

错发患者差错1612.8

用法用量差错97.20

其他差错43.2

总计125100

2.2主要差错类型及比例所有门诊西药房处方调剂差错事件中，品种差错所占比例最高，其次为数量差错、错发患者差错、用法用量差错以及其他差错，具体数据如表2所示。

3讨论

3.1门诊西药房处方调剂差错的诱发因素

3.1.1医生原因当遇到患者比较多时，医生为了提高效率，在写处方的时候往往简单几笔就写完了，这样很容易出现书写错误，如药品的规格或剂量书写错误，尤其是药物的用量及用法等，这样造成的用法差别或剂量差别，会对患者的治疗效果造成较大的影响，甚至引发一系列的不良反应。

3.1.2患者自身原因在拿药高峰期时，由于拿药人数过多，常常会出现拥挤现象，这样很容易将别人的药物当作自己的，并且患者在拿到药的时候未及时与处方清单进行核对，影响了患者的正常服药。同时患者很少注意药品的具体数量，从而出现少拿的现象[1]。

3.1.3调剂人员责任心不强，综合素养不高门诊西药房的调剂人员缺乏一定的责任心，在上班时间聊天、手机上网、聊电话，工作态度不认真，从而导致注意力不集中，给工作带来了较大的影响。在我院就有一些调剂人员一边工作一边聊天，导致药物配送出现差错的现象时有发生，所以需要采取措施对其进行纠正。同时药物调剂工作相对枯燥，容易感到厌倦疲劳，很容易受到外界环境的影响，从而影响了工作的开展。除此之外，药物品种不断更新，无形之中增加了药剂人员的工作量，从而导致一些药剂人员对新药的相关特性了解不清楚，这样很容易出现处方调剂差错现象。

3.1.4药物的名称、摆放、包装存在误导因素门诊西药房中，一种药品对于不同的患者往往存在不同的用法，如果药剂人员工作不谨慎、了解不清楚，就很容易出现配错药的问题。如阿莫西林分散片有很多的厂家，并且不同的厂家其剂型、剂量存在较大的差别，此时就需要工作人员对处方进行认真核对，从而确保配药的准确性。有些药物还存在通用名和别名，这就要求调剂人员熟悉、掌握药品的各种名称，例如消心痛又称为消炎痛等。门诊西药房经常使用的药品中，有些在外形包装上很相似，容易出现混淆，从而导致调剂人员发错药品给患者。药房药品的摆放不合理，未严格按照标准进行摆放等也给调剂人员带来了很大的困扰[2]。

3.2预防门诊西药房处方调剂差错的措施

3.2.1建立门诊电子病例系统采取门诊电子病历系统不仅可以解决医生书写不规范的问题，而且还能避免患者拿错药或者少拿药。如今，随着人类生活水平的提升，越来越多的人摒弃了“小病自己扛”的观念，从而增加了医生的工作量，此时手写病例的过程中很容易出现差错，而门诊电子病例的引入可以很好的改善上述现象，其不仅可以降低处方调剂差错的发生率，而且还能提高医药处方的准确性，提高患者的治疗效果。我院自从引入门诊电子病历系统以来，很少出现处方差错问题，同时也提高了日常门诊效率。

3.2.2加强处方调剂的管理门诊西药房处方调剂通常情况下分为四大环节，即审核、调配、复核、发药，每个环节最好分配两名或两名以上的工作人员，从根本上降低处方调剂差错的发生。夜班每个环节只有一名药师，此时要确保调剂药师头脑清醒，并严格按照规范和标准进行操作。如果出现差错，要规范记录，待交接班或例会的时候对差错的原因进行分析，争取避免类似事件再次发生。加强处方调剂的管理降低了我科门诊的差错率，确保了患者的治疗效果。

3.2.3按照规范摆放药品由于门诊西药房药品种类比较多，科学、合理摆放药品，可以有效避免调剂差错的发生。对于不同类型的药物最好分开摆放，而相同类型的药物要根据其使用方法和剂量的不同给予区分。对于药品名称相近或外观相似的药物应该进行标记并分开排放[3]。按照要求摆放药品，不仅提高了药房工作人员的工作效率，还大大降低了一些差错的发生。

3.2.4提高配药人员的责任心和工作意识调剂人员在工作过程中要严格按照相关处方条例进行操作，不仅要提高自身的专业水平，而且还要坚持服务患者、秉承他人方便的原则，为患者提供优质的服务。药剂人员要明确自身职责，提高自身责任心，意识到自己的工作好坏将会关系到患者的生命安全。因此，在工作的时候要以严谨、积极、认真的态度去面对工作，尽可能把工作做细、做好，减少处方调剂差错的发生率。我院通过对配药人员进行培训，有效的提高了他们的工作意识和责任心，确保了患者用药的安全性。

综上所述，门诊西药房出现的调剂差错不仅会影响患者的治疗效果，而且还会给医院带来不必要的麻烦，影响医院的名声。因此，减少药物调剂差错已经成为每位药剂人员亟待解决的问题。门诊西药房要具备良好的医药基础，增大硬件设施投入力度，完善管理和监督机制，从而将处方调剂差错率降至最低，为患者提供良好的治疗环境。

参考文献

[1]蔡莉.门诊西药房处方调剂差错分析及防范措施[J].中国保健营养（下旬刊），2013，5（8）：97-98.

[2]邹淑连，何强.门诊药房常见调剂差错原因及对策[J].医学信息，2014，6（32）：107-108.

[3]邓江红，赵延斌.门诊药房处方调剂差错的原因分析与对策[J].中国医药指南，2013，15（23）：28-29.

中心药房调配差错分析及防范措施 篇9

摘要：目的 分析中心药房调剂过程中出现的差错，降低中心药房调配差错件数为重点, 防范潜在的医疗风险，保障医疗安全，从而提高药房工作效率和药学服务水平。方法 对中心药房发生的常见差错类型进行归纳总结,分析原因，提出防范措施。结果 通过防范措施的执行，调剂差错减少，提高服务质量。结论 药学人员在工作中要高度重视调剂差错问题,规范调剂规程,才能最大限度地预防差错的发生。从而减少药品调配的差错件数,并不断发现和解决药房存在的其他问题,及时提升药房品质和服务水平。

关键词：中心药房;调配;差错;措施1方法

住院药房实行单剂量发药,实行双人核对制度，口服药品除去外包装并分成单剂量,调配完成后由医院的护送队再送到各个病区，再由护送队跟护士核对交接，特别是口服药品都是除去所有包装裸的摆药杯里，如果不是经常接触药品，就很难分辨出来。差错就难免发生。最终由护士核对后才发给患者服，保障了患者服药的安全。从2013年2月~2014年2月,将复核时发现的错误进行登记，共127例作为中心药房差错分析的依据。包括自检复核发现的160例错误,共计287例，进行统计分析，归纳所有差错分为以下10种类：①单个品种数量有误；②计量错误；③同一药品不同剂型（肠溶片、缓释片、胶囊）；④同一药品不同规格（有同厂家不同规格和不同厂家不同规格）；⑤同一药品同规格不同厂家（按所标的商品名调配）；⑥药品名称相近（舒血宁、舒肝宁）；⑦不同药品同剂型、同一厂家包装相似；⑧药位相近（10%氯化钾、10%氯化钠）；⑨医嘱不规范；⑩错位、混淆摆放。

2结果

见表1。

2.1 单个品种数量有误从统计结果看,差错32例,占11.15%,差错排在第四位。原因有:①个别药品名称太长，规格容易错当成数量。②由于分工每2个人负责3个科室的药品调配，每1个月轮换调配科室，如妇产科惯用紫杉醇10mg*5ml,化疗科用50mg*10ml,发了1个月的妇产科，下个月发化疗科时头脑里就一时转不过来。③医嘱单的药品很多,视觉错误看串行,第1行看到第2行。

2.2计量错误 此类型差错22例，占7.67%，全部为摆口服药。因住院患者服药的特殊性，一部分药只服常规剂量的1/2片,1/4片，如美托洛尔片25mg/片,患者常服12.5mg或6.25mg，如地塞米松片0.75mg/片，患者常服4mg,就是5片(3.75mg)加1/3片（0.25mg）,有的服8mg,这种情况就要求摆药的工作人员特别仔细查看计算，否则很容易出错。

2.3同种药品不同剂型 此类型差错42例，占14.63%排在第三位，如二甲双胍肠溶片0.25g和二甲双胍缓释片0.5g，厄贝沙坦片0.15g和厄贝沙坦分散片75mg，硝苯地平片10mg和硝苯地平缓释片20mg、硝苯地平控释片30mg,阿司匹林肠溶片50mg和100mg，这几种口服药摆药量大，使用频率高，出差错也多。

2.4同种药品不同规格 此种类型差错次数59例,占20.56%排在第一位。为满足临床的需要同种成份有多到5个规格，由于记忆力有限,发生差错的几率大大增加了。如重组人粒细胞刺激因子125ug、150ug(有齐鲁和长春两个厂家)、300ug（有齐鲁和日本两个厂家），白介素，复方氨基酸，脂肪乳这些药品种规格4种以上，每次调配还要注意商品名称和价格，也大大地增加了调配者的难度。

2.5同一药品同规格不同厂家此类型发生差错次数56例,占19.51%排在第二位。每次调配都要注意商品名和价格来区分，如重组人粒细胞刺激因子150ug(有齐鲁和长春两个厂家)，目前电脑打的治疗单没有生产厂家显示,只能通过规格或商品名来区分。

2.6药品名称相近差错次数为34例,占11.85%.西药品种繁多,数量极大,同名异药,同药异名,药名仅一字之差很多。如舒血宁2ml、舒肝宁2ml、丹参10ml、丹红10ml。如记忆不熟,似是而非,则引起调配差错。

2.7不同药品同剂型、同一厂家包装相似 发生差错次数18例,占6.27%。同一厂家生产的药品,其药品外包装的形状、式样、颜色完全相同，商品名也是一字之差,有时领药人上错架，发药人晃眼看看也没有核出来，易造成差错事故。

2.8药位相近药品陈列位置相近,药品也相似,容易出现差错。

2.9医嘱不规范 改变常规服药时间，容易按常规摆药，如：辛伐他汀片常规睡前服，有时医嘱为早晨8:00餐后服。有的口服医嘱8:00，后面写睡前。

2.10错位、混淆摆放科室退回的药品有的人回放时不仔细核对放错了，更换摆放的位置，没及时通知，有的是新购进的药品，没有及时通告不知晓而顺手拿错。

3防范措施

3.1加强调配者责任心责任心关系到调剂工作的准确性。很多原因是因为药师的草率和不负责任的态度所造成的。有少数药师摆口服药也说话不停，既不卫生也容易出错。

3.2加强药品质量管理药品按分类归类摆放,相对固定。经常检查药架上药品的效期和完整性，易混淆的药品分开摆放，特殊管理的药品和高危药品设警示标志。

3.3严格审核退回药品对因各种原因退回的药品,注意检查药品名称、标签、批号、效期等,杜绝回收批号不符的、过期的药品,避免包装盒内出现其他药品的混装和空盒。

3.4保持药房的环竟整洁卫生保持良好的卫生习惯,工作环境整洁卫生,经常检查药柜和工作台面，做好调配前的准备工作。

3.5加强医疗安全意识经常对相关人员进行医疗安全法规教育,使其充分认识到发生医疗差错事故的严重危害性。

3.6严格执行规范的操作规程结合本院实际工作, 建立适合的可执行的完善的制度和规范体系, 严格执行双人核对制度，有效防止药品差错事故的发生。

3.7建立差错登记制度积极防范是减少差错的关键。通过对差错的登记并进行数据分析,出错的根找源。

3.8加强各方面的业务学习通过学习新的业务知识,使自己不断得到提升,。新药品层出不穷，旧药品不断淘汰，了解药品发展的有关信息,或者外出参观学习一些新的工作方法,对做好调配工作有很大帮助。个别工作人员是年龄偏大不能从事护理工作而转到中心药房工作的，在药学专业技术水平上有所欠缺，工作效率也偏低，这就更加需要加强学习，不耻下问。尽可能地把工作做到极致。

总之，药师在防止药品差错中起着关键性的作用。找出错的根源，防患于未然，不断改进和改善业务流程中的缺陷,才能把差错降到最低点。