医院护理文件书写中存在的不足及整改措施

医院护理文件书写中存在的不足及整改措施（精选5篇）

医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 篇1

客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题，为了规范护理文件书写，抽查2001年12月～2004年12月我院已出院病人的护理病历，对存在问题进行了分析，并提出相应的应对措施。

1资料与方法

从2001年12月～2004年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1 000份（共计3 000份），针对护理文件的内容，即体温单、医嘱单、护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求逐一检查，对存在的问题进行分析。

2结果

2.1体温单存在的问题：（1）体温与病程记录

不符。（2）格式错误。（3）楣栏漏项或填写不正确。

2.2医嘱单存在问题：（1）有涂改现象。（2）有代签姓名。（3）皮试结果未标示。（4）口头医嘱未及时补上。

2.3护理记录单存在问题：（1）入院记录过于简单，缺乏对存在的护理问题所采取的措施。（2）健康宣教内容不具体，无病人签名。（3）护理记录

重点不突出，未能动态反应病人病情。（4）护理措施与效果记录不及时。（5）医护记录不符。（6）记录与计划医嘱不相符。

3原因分析

3.1护理人员法律意识淡薄：长期以来人们认为只要具备良好的医德、熟练的技术，就是合格的护士，法律意识淡薄、自我保护意识差，致使平时记录不认真、不及时、不准确、不真实，未体现实做实记，或随意涂改，埋下了不作为或侵权隐患，而由于病人维权意识增强，从而使自己丧失了在法庭上辩护的机会。

3.2护理人员责任心不强：部分护士职业道德素质低，缺乏工作责任心，不观察了解病情，凭主观想象随便填写。

3.3部分护理人员水平低：临床一线的护理人员多以中专学历为主，基础理论、专业理论、专科理论知识不扎实，同时文学知识基础薄弱，文字功底差，致使语言表达不准确、不全面。

4应对措施

4.1加强法律知识和意识的教育：重视学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质控标准，在护理事件书写过程中树立法律意识尤

其是维权意识，在日常医疗护理工作中时时注意记录能够证明自己行为属正常的医疗护理行为，做到客观、真实、及时、准确、完整地书写护理文件的同时必须与医疗记录、医嘱计划相一致，尽到告知义务后及时让病人签字，以避免不必要的纠纷。

4.2提高护理人员职业素质：护理人员身系病人安危，面对复杂多变的病情，任何细小的疏忽都可能会造成严重后果，护士要认识到自己肩负的责任，加强自身文化素质、职业道德的培养。自觉、主动、细致地观察病情，如实记录。

4.3重视护士业务素质的培养：护理文件记录是护士群体共同完成的。因此，管理者要加强对各级护理人员业务素质的培养，通过业务学习、护理小讲课、教学查房、疑难病历讨论等提高大家的业务水平，同时鼓励支持护理人员参加高学历的学习，增加深度，广泛提高整体素质。

4.4加强护理文件书写质控：护理部制定切实可行的护理文件书写质量检查标准，成立质控组，定期检查，将存在的问题全院通报，落实到科和人，及时整改，并分析原因，提出持续改进措施。科室护理文件书写分为两个组，实行质量承包责任制和责任追究制。首先是当事人自查自控。其次是质控

医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 篇2

1 存在问题

1.1 对护理文书的重要性认识不足

护理记录不完整[1]，不及时。对临时性的病情观察，护理措施及治疗护理效果少记或漏记[2]，夜班尤为突出。如：病人出现腹泻，既未描述腹泻的次数，也未描述大便的性状。甚至无医生处理意见。这些关键性的内容漏记，容易引起医疗纠纷，并导致在处理医疗纠纷中不能提供有利的证据而处于被动地位。

1.2 观察无连续性，缺少动态观察记录

如，病人夜间难以入睡，医生看过病人后，遵医嘱给氯硝安定1mg肌注。采取措施后效果如何未描述。9pm病人体温38.5℃，采取了一些治疗、护理措施，下一个班次的护理记录中没有体温观察记录，也无治疗、护理措施，是否进一步采取措施未做连续交待。

1.3 病程记录简单，千篇一律

多数病人都是"情绪稳定，夜间睡眠尚可，食纳、二便可，家属陪护"等这些主观性的言语，客观病情记录很少。看不到整体护理、人性化护理的痕迹。

1.4 护理记录过多地重复医嘱治疗，缺少护理行为描述，如：遵医嘱予消炎、对症治疗等，没有体现护理措施，病情变化的观察。反映不出具体问题，失去记录意义。

1.5 套话一大片，关键性的护理措施、病情观察记录的不清、不全或没有记载。如：使用降压药的病人未记录血压观察，使用利尿剂的病人未记录尿量的变化，有外伤的病人无伤口观察记录。

1.6 护士法律意识淡漠，缺乏风险意识。如病情发生变化护士汇报医生，执行口头医嘱未做任何记录，有的医生要求观察未做处理，护士也未做任何记录。字迹潦草，涂改，刀刮现象严重。用药剂量、单位无法辨认，甚至写错单位，时间、日期颠倒。

1.7 基础知识欠缺，描述不准确，用词不当。如，将心电监护"窦性心律"记录为"窦速"。

1.8 出院指导只停留在"嘱病人按时服药、定期门诊复查"层面，没有针对性，缺少相关副

作用的观察指导。如：是否会出现体位性低血压、椎体外系副反应、会不会影响肝功能、血象，如何预防幅反应。对于有自伤、自杀观念的病人未告知家属出院后的防范等。

1.9 医疗行为发生过程中的程序和手续不全。如该签知情同意书的没有知情同意书。住院安全协议丢失或没有法定监护人签字。

2 应对措施

2.1 认真学习《病历书写规范》。护理文件书写要遵循：客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则。客观性，要求护理记录看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。准确性：要求数据准确，单位准确。对年轻护士安排高年资老师一对一或一对二，每日负责护理记录具体指导培训。

2.2 加强在校护生的法律知识教育, 提高在职护士的法制观念, 加强医疗法规的宣传力度, 引导临床护士学法、懂法、知法、依法行护[3]。定期组织法律知识学习，提高法律意识。进行"医疗纠纷"案例分析讨论，让护士切实认识到护理文书的重要性，任何遗漏、不真实、不规范都可使本来拥有的证据丧失。在医疗纠纷中使护士处于被动，承担不该承担的责任。让护士认识到规范记录护理文件是每位护理人员的责任和义务。同时也是对护士自身及病人负责。

2.3 组织精神科专科知识培训，加强专科知识学习。了解精神科护理记录的特殊要求，为能恰当地描述精神病人的当时情况，尽量引用病人的原话记录，避免单纯使用精神科的医学术语。对病人一些特殊行为，可描写其具体表现和做法。如：2am巡视病人，发现病人正用一布带做好绳套，准备自缢，立即阻止。经了解，病人述说总听见一个男人对她说："你的病治不好，还不如死了享福。"值班医生看过病人，已做精神安慰，但其消极观念仍然存在。各班要提高警惕，预防意外。

2.4 及时、全面记录病人的病情变化，尤其是夜班病人病情临时发生变化时记录非常重要。不但要记录病人的病情变化，还要详细记录采取的治疗、护理措施及处理后的效果观察。

2.5 对于重危病人、重点观察病人、特殊治疗及检查病人，要进行口头及书面交接班。以便对病人的病情观察记录有连续性。为医生的进一步诊断及治疗提供依据。

2.6 病程记录要根据病人的不同情况进行详细地描述。要求记录病人的生命体征、病情变化、用药、疗效、副作用及不良反应，治疗的配合程度等。认真观察每一位病人的病情变化，了解病人的用药情况及疗效，如实记录药物副作用及不良反应。

2.7 护士长和质控小组成员要认真督查各种护理记录是否规范，要求从法律角度，按照科学性、真实性、完整性、及时性的原则规范书写。要利用早会、护理安全分析会等时机，对检查的结果进行通报，分析护理记录存在问题，及时纠正不规范记录。

2.8 出院指导，要针对不同的病人进行有针对性的、个性化指导。包括病情观察、服药注意事项，副反应的预防，药物的保管，意外事件的防范，定期复诊，预防复发等, 要给病人或家属逐一详细交待。

总之，护理记录是一把双刃剑，是护士在护理活动中的原始记录。在涉及医疗纠纷时，具有重要的法律意义，它是支持医院、医生、护士公正地评价事实最关键的证据[4]。护理记录的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表着一份法律责任。因此，护士应及时、准确、完整地书写好护理记录，以保证其法律的严肃性[5]。

参考文献

[1]张平, 刘瑞安, 田桂平.精神专科医院护理纠纷问题探讨[J].护理实践与研究, 2007, 4 (2) :10-11.

[2]秦绪英, 谭成万, 潘康平, 等.精神科护理记录书写缺陷分析及干预措施[J].中国民康医学, 2009, 21 (1) :88-89.

[3]张优琴, 章亚娟, 钱萍萍, 等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析[J].中华护理杂志.2004, 39 (3) :201-203.

[4]余春华, 李俊英.新形势下护理面对的法律纠纷和防范措施[J].华西医学, 2005, 20 (4) :819-820.

医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 篇3

分析及整改措施

2015年11月2日周一例会中，院领导反馈了九月份绩效考核结果，从反馈情况中我科护理工作目前存在以下问题，现提出整改措施如下：

一、发现问题

1、护理评估单出现漏项。

2、体温单诊断未填写。

二、原因分析

1、护士长工作督导不及时。

2、个别护士工作责任心不强。

3、科室管理松懈，执行核心制度不到位。

三、整改措施

1、护士长每天下午对全科住院病历进行检查，发现问题及时通知责任护士进行整改，保证护理文书的书写质量。

2、每周二、周四将护理文书书写当中存在的问题进行总结、分析、整改、评价，责任到人，并纳入绩效工资进行考核。

3、认真学习《护理核心制度》、《医疗文书书写规范》，全面提高护理人员技术水平和服务能力。

灵宝市城南医院 内二科护理组

医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 篇4

医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。1月15日下午，本第一次医院感染管理委员会会议在五楼会议室召开。医院感染管理委员会全体委员参加会议。会上院感科向委员们汇报2012年医院感染管理工作情况、存在问题及整改措施。

（一）、存在的问题

1、管理组织与制度欠缺。首先，表现在领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。

2、各项制度不全面。医院有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。

3、科室布局。部分科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，洗手设施不符合要求。

4、消毒隔离措施。配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测。

（二）、整改措施

1、加强领导的重视。根据2006年颁布的《医院感染管理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。

2、建立健全并完善各项管理组织与制度。建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到人。

3、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。

4、坚持继续教育学习。积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。

5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。

医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 篇5

为了加强护理质量管理，保障护理安全工作，我院院领导统一安排并要护理部进行综合性自评，对查出问题并进行整改，具体如下：

存在问题：

1、由于本人缺乏科学管理知识、缺乏经验、有的制度落实不到位、缺乏对护士长和护士的法制教育职业道德教育、对病人存在的安全隐患预见性差、对护士专科素质的培养不到位。

2、召开护士长例会及护理安全会议上严格要求、输液卡按要求执行并签名，但没有定期不定期的督查落实情况。

3、全院性的业务基础护理学习维吾尔医1次，西医1次培训，没有抓好重点，针对性不强。

4、每天参加全院各科室的护理查房、行政查房过程中没有严格履行自己的职责。

5、每月进行护理质量检查过程中认真的检查各科室的护理质量、服务质量，满意度调查等方面，个别问题没有及时发现。

6、没有及时监督对全院各临床科室业务指标的计算情况。

7、护士素质、着装、仪表仪容等方面存在不同的问题。

整改措施：

1、本人不断的学习管理知识、加强依法管理、建全安全管理制度、要加强护理人员法制教育，增强护理人员的法律意识和法制观念，定期组织护士学习相关的法律法规，落实安全管理制度是有效防范护理差错的措施。应用科学的管理手段，运用现代管理方法，使护理安全管理制度化、标准化、规范化，为患者提供安全、放心、满意的服务。

2、应建立健全安全管理制度、护理部对护士长及各级人员严格要求、严格管理、监督各项规章制度的落实情况、把输液卡按要求执行并签名，护理部进行追踪，加大监控力度。

3、督查各临床科室管理制度的落实情况、每月质量检查及每天参加全院各科室的护理查房、行政查房过程中进行护理质量，服务质量，满意度调查，安全活动等方面讨论安全隐患，制定防范措施，对出现的差错要认真分析发生的原因，定期、不定期进行检查，对存在的问题并要求科室制定整改措施，护理部进行追踪，加大监控力度。以保证护理安全，提高护理质量，端正服务态度，加强防范措施。

4、每月进行的全院性业务学习要抓好重点，要有实效性，针对性的进行培训，增强护士的维吾尔医及基础护理理论知识和操作技能及综合知识水平，护理部对全院护士进行基础知识的培训和考核，科室负责专科技能及维吾尔医基础理论操作，基础护理理论操作的培训，由护理部每月质控进行考核科室业务学习的质量，定期进行护理查房。提高护士的理论知识和技术操作水平。

5、今后的工作中协助医务科监督对全院各临床科室业务指标的计算情况、并及时给院领导汇报。

6、严格要求各科室护士长及各级护理人员，护士素质、着装、仪表仪容等方面存在问题如：上班时间接、打电话、玩手机、戴首饰，工作服不整齐等问题一个星期之内整改完，加大监控力度，在今后的工作中杜绝类此情况发生。

护理部