临床医疗质控考核表(精选10篇)
一:行政方面:
1、安排全科人员的医疗、护理及教学、科研工作,各司其职,运转有序。科内医护人员团结协作。
2、遵守劳动纪律,无迟到、早退。
3、医护人员服装整齐,佩带胸卡。在病区、诊室及医院内禁止吸烟。
4、环境整洁、工作间、办公台无杂物。
5、按规定总结汇报:
科主任写好每年工作计划和年终总结、各种培训计划及实施。(A、科内的业务学习讲座要求一次/月;B、法律法规的学习培训计划,不少于2次/年、C、医疗质量、医疗安全教育培训、病历书写规范化书写培训;D、住院医生培训计划、培训记录、发住院医生培训手册;E、三基三严培训)。
科内每月工作有小结,每季度写好季度总结,总结科室医疗质量情况,执行各项制度(尤其是核心制度)情况,以及落实上级、医院及部门领导会议精神情况,总结科室存在问题,需解决的具体问题,并提出合理化建议。并将总结在医疗质量管理工作会议上进行汇报。卫生局年终检查前写好年终总结并上交。
二、规章制度(核心制度):(医疗质量管理)
1、落实岗位责任制及科主任查房制度(三级查房制度):要求科主任对新 入院的病人二天内要予以查房,每周科内大查房1-2次,并对科室危重、疑难病例随时查房。病历有记录。
2、认真执行交接班制度。
3、科室重大抢救应到场参与指导,对疑难危重病例及时进行讨论、会诊。术前讨论;并做好相应登记记录工作。
4、执行医疗常规及技术操作规程。
5、组织科内业务学习(每月科内组织业务学习一次),负责科内人员的各种培训、考核。指导科内医师开展科研教学活动及进行相关技术培训。
6、检查病历质量及审阅出院病历:经常检查科室所属医师病历书写情况及门诊处方情况,并在每月小结中进行分析总结。
7、医疗质量和医疗安全核心制度管理:
检查医疗质量和医疗安全核心制度管理的各种登记本和记录本。(差错 事故纠纷登记及讨论制度并有记录,一式二份,按时提交医务科;死亡病例讨论并有记录;疑难病例讨论记录及登记本;危重病人抢救记录及登记本;病人出入院登记本;交接班本)。
医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况:首诊负责制、急危重病人抢救制度、三级医生负责制度及查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、死亡病例讨论制度、值班与交接班制度、查对制度、术前讨论制度、手术医师与麻醉医师资格管理制度和手术审查批准制度;手术分级管理制度。重大手术报告审批制度、知情同意及签字制度的执行。临床用血审核及管理制度。医疗缺陷事故登记及过失(纠纷)报告制度;对科室的医疗缺陷、差错、纠纷及医疗不良事件及时上报、处理,并对医疗缺陷、差错、纠纷、医疗不良事件及医疗投诉进行分析,提出处理意见及整改措施。
8、合理用药及抗生素的合理使用。
9、突发事件的处理;突发事件、重大疫情、传染病报告制度及网络报告。死因报告。
10、科内医师发现性病、院感病例及药物不良反应上报情况。发现问题及时 整改。
11、其他规章制度的落实。
三、医疗质量指标及达标:
1、病床使用率70%
2、危重病人抢救成功率85%
3、出入院诊断符合率90%
4、手术前后诊断符合率95%
5、治愈好转率92%
6、甲级病历,无丙级病历。及时提交病案。
7、合理用血,成分输血符合指标。
8、用药、检查合理。
9、其他医疗指标符合要求。
10、无误诊、漏诊。严重差错、医疗事故为0。
四、医德医风:
1、服务态度。病人反映或反馈意见有记录,有整改意见。不准有冷、顶、硬,推诿病人。
2、无病人或家属投诉,不与病人或家属吵架。
3、问卷调查满意度在90%
4、不向病人或家属暗示、索取红包。
5、不收受药品回扣。
五、其他:
1、积极开展新技术、新项目、开展科研活动。
2、上级指示有传达、有记录。
一、以“三个代表”的重要思想为指导,推动医院各项工作,一年来,院领导深刻认识到在市场经济条件下,要保持医院健康、持续发展,就必须以“三个代表”重要思想为指导。为此,我们坚持学习“三个代表”重要思想,抓住中共中央关于掀起学习“三个代表”重要思想的新高潮为契机通过上党课,学党章,开展“行风评议会”,召开院职工会多种形式进行学习。让全院干部职工感受到医院实践“三个代表”就是要牢固树立“一切为了病人”的宗旨,全心全意为病人服务,推动医院各项工作的顺利开展。
二、坚持诚信立院,保护病人利益,医院把“诚信服务,透明医疗”做为医院核心竞争力的重要组成部分。医院结合实际开展思想政治教育和职业道德教育。一是在党员干部和医护人员中开展了救死扶伤和全心全意为人民服务的宗旨教育,树立正确的世界观、人生观、价值观,自觉抵制拜金主义;二是结合医院特点,广泛开展职业道德教育,重点强化以人为本的职业责任、职业道德、职业纪律教育;三是开展“一切为了病人,一切方便病人,一切服务于病人”的理念教育,进一步强化医护人员对病人的爱心、关心、耐心、细心和责任心;四是结合行风评议和普法教育活动进行纪律和法制教育,组织党员干部和医护人员认真学习《党员干部十不准》、《医务人员十不准》、《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员职业道德规范》,自觉做到学法、知法、懂法、守法,增强法制观念和纪律观念。
三、狠抓医疗质量与安全医疗,不断推动医院各项工作的发展,医院通过推行“一级甲等”医院标准,开展“质量效益年”活动,按照“病患至上”的要求,在全院实施了全面推行质量策划与改进。医院全面引入与贯彻“以人为本”的管理与服务理念,坚持“医疗安全无小事,病人利益无小事”、“所有缺陷都是可以避免的”等质量理念。在实际工作中我们做了以下几点:
1、做好2009年医院工作计划,进一步建立各组织机构,各组织按各自的职责开展各专业工作的监督、检查、指导、评价、督促。努力使上级主管部门制定和部署的工作要求落实到实处。
2、进一步完善各项规章制度。建立健全技术规范、操作规程、工作质量标准、管理方案、管理办法,使医疗护理活动有章可依,有规可循,严防医疗差错事故的发生。
3、医院完善了医疗质量管理负责制,频繁对医疗护理质量进行抽查;坚持院长质量查房、院长总值班、护士长夜班、医疗缺陷告示、医疗护理分级管理制等重要的医疗安全管理制度.。.4、严格执行卫生部《医院感染管理规范》和《消毒隔离技术规范》,合理使用抗生素,执行用血登记、用血报批、检验核对制度。加强一次性医疗用品的使用管理,按要求消毒、毁形、焚烧处理,把院内感染控制在最低限度。
5、医院紧抓以手术管理为核心的医疗风险教育,切实落实患者知情和风险告知制度。
6、强调对一些特殊用药的管理,并对存在不安全因素和薄弱环节的科室进行了重点要求,对重要岗位及工作环节不定期的进行了抽查,确保了安全医疗。
7、加强对临床各科室危重病人的管理,严格三级查房制度,不定期地抽查各医疗区查房情况及门诊首诊负责制执行情况。
8、医院坚持“以人为本”的管理理念,2007年增加了对一线医护人员的奖金倾斜,较好地调动和稳定了一线员工的工作积极性。上述一系列质量管理措施,使“质量效益”这一管理概念转变成医院管理中最活跃、最行之有效的因素,把人员的技术和仪器设备的潜力充分有机的结合到一起,保证了医疗护理工作的高效和安全,最终反映在医疗质量上,取得了较好的成绩。
四、抓继续医学教育,重视人才梯队建设,努力开创业务工作新局面,人才培养,人才管理在医院管理中占有十分重要的地位。一个医院医疗质量的高低取决于技术人才素质。只有拥有一批具有先进科学技术和创造能力的技术人才,医院才能办出成绩,才能适应快速发展的医疗科学水平。特别在医医疗市场激烈竞争年代,我们用战略的眼光,可持续发展的角度去考虑,去落实人才建设工作。多年来我们重视人才建设,把好进人关,重视老队伍的培训提高,对年轻队伍按着高起点、高要求、高素质,实用型人才标准建设。2007年,根据医院人才实际需求,聘用专本科学历人员2名。随着医学科学技术的迅速发展,新的科学,新的技术不断涌现,知识废旧率越来越快,如果不与时俱进,加强学习,很难跟上时代前进的步伐。因此,现代医院管理非常重视医务人员知识更新,技术换代。尤其竞争年代,谁掌握了高新技术,谁就掌握了制高点、主动权,谁就会占有一块生存发展的空间。之所以,我们把专业技术人员知识更新,技术换代做为推动技术进步的动力并做为医院可持续发展战略来实施。并通过继续医学教育这一有效途径去落实。2007年年,我们共派出2名人员到县级以上医院深造学习,10名医护人员到县、市、省级医院和卫生行政主管部门举办的学习班参加短期培训,11人接受本、专科专业教育。
我们应该清醒地看到自己的不足,特别是与强势医院相比,在人才建设、科技发展上还有较大的差距;医院的管理还跟不上形势的发展和需要;医院改革的步伐还不大;医疗质量和服务水平有待进一步提高。具体表现在以下几个方面:
1、服务质量及服务态度不优。这是当前损害医院形象,制约医院快速发展的一个突出问题,我们有些科室尤其是窗口科室,个别同志还没有把热情周到的服务当作医院生存和发展的生命线认真加以对待,人性化服务还仅仅是一句口号。
2、医疗质量还有薄弱环节,在例行工作检查中,发现有处方、病历书写不规范等情况。
3、医院的学科发展不够平衡,院内学术氛围不够浓厚,部分科室满足于做好日常工作,无科室发展及专业建设的远期打算及近期计划,满足于目前取得的成绩,盲目乐观,缺乏创新动力,责任意识不强,医院学科的发展处于滞后状态,某些学科甚至在倒退。
4、人才结构不甚合理,人才梯队尚未形成,名医、名科带动效益缺乏。专业技术人员的业务素质有待提高,学科带头人尚显不足,人才断档现象存在。
5、少数职工事业意识淡漠,缺乏竞争意识和进取精神,远远不能适应医院市场化的客观需要,面对市场的激烈竞争,不少人仍然处在计划经济的年代,等、靠、要思想严重,仍有一部分同志“做一天和尚撞一天钟”,经营意识危机意识缺乏,仍存有吃大锅饭、抱铁饭碗的思想,与形势发展格格不入。
6、个别科室办事缺乏计划性,随意性较大,缺乏按规章制度办事的自觉性,在履行岗位职责上不尽人意。
7、今年虽然没有发生责任性医疗事故,但医疗纠纷,医疗差错事故苗头尚存,如不引起重视,必将导致严重的后果。
8、医院的硬件建设、就医环境与群众的需求仍有较大差距,特别是医院门诊部、急诊科、功能科的就诊条件急待改善。
在本为保证我院医疗质量与医疗安全,提高医疗水平,顺利通过“二级乙等综合医院评审”,加强医务人员职业素质,规范医疗行为,质控办紧紧围绕医院工作重点和目标,认真落实医院各项要求,在巩固上一“二级乙等综合医院”创建成果的基础上,认真做好各项工作与安排,持续改进各项工作,积极做好评审迎检工作,现将2017年工作总结如下:
一、加强医疗质量管理,保证医疗安全
1、为适应我院快速发展的需要,完善医院管理机制,加强医院管理,增强医院执行力,切实提高工作效率,确保各项工作落实到位,促进医院快速、健康、可持续发展,按照医院领导要求,制定了医院职能科室的制度及考核方案。
2、根据医院质量考评方案,各职能科室参照四川省人民医院出版的《医院质量评价体系与考核标准》和结合医院实际修订考核细则,完善考评项目,使考评工作更具有针对性,科学性,客观性,保证医疗质量、安全落实到医院工作的每一个环节。
3、根据医院医疗质量考评方案每月收集、汇总医院医疗质量考核情况,将考核结果上报至医院办公室,根据考核情况写全院医疗质量汇总分析并将奖惩结果通报全院。
4、按照医院2017年年初制定的法律法规教育培训计划,质控办在医院会议室就我院目前的质控体系、影响医疗质量与医疗安全管理的因素、提高医疗安全管理水平和医疗质量的对策和质量控制PDCA循环步骤进行了学习与讨论,让科室质控小组更好的开展科内质控工作。
二、落实专项检查
1、根据医院文件《关于进一步规范处方点评工作的通知》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》,每月同医教科、护理部、药剂科一起随机抽取每月80份终末病历对其合理用药进行了检查与讨论,从适应症不适宜、选药不适宜、剂型或给药途径不宜、用法用量不合理、联合用药不适宜、重复给药、配伍禁忌或者不良相互作用、中药或中成药未按辩证施治、书写不规范处方、无适应症用药、无理由开具高价药物、无理由超说明书用药等方面检查了药物使用的合理性,并提出了合理用药的意见和建议,对未使用抗菌药物的病历填写《处方点评个案反馈表》,使用了抗菌药物的病历重点检查了抗菌药物使用的合理性。
2、把控重点部门,加强环节管理,根据不断更新的法律法规、规章规范以及相关标准,结合本院实际,制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度,并及时推陈出新,切实保证医疗质量。对于患者从就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价和出院等一系列医疗环节进行精细化管理,制定和完善医疗质量关键环节(如出院、转科、危急重患者管理、围手术期管理、有创诊疗操作等)管理标准与措施,加强转诊、转科的交接管理。制定合理并科学的质量控制指标,对各项管理标准与措施的落实情况进行定期检查、分析及调控。
3、核心制度常抓不懈,切实提高病历内涵,制定了《住院病历质量控制管理暂行规定》、《患者病情评估制度》,同时对围手术期管理、三级医师查房、会诊、临床检验“危急值”报告制度、医疗安全不良事件等核心制度和病历中的医患沟通记录、签字字迹、出院记录、入院记录、首次病程记录、病案首页、新入院三天和手术后三天病历和门诊病历等内容进行了多次专项检查。
4、进一步规范和提高医疗文书的书写质量,认真贯彻落实卫生部的《最新病历书写基本规范解读》和《病历书写基本规范(试行)实施细则》,加强了对病历质量的检查工作:一是加强对运行病历每周1次的实时监控:如病历打印签字及时性、入院记录、首次病程录、手术记录及同意书等的完成签字及时性、住院超过30天病历等病历,以及运行病历中检查结果异常的分析处理等。并将其结果报医院办公室给予处罚通报。二是各科主任对住院病历进行经常性的检查,及时纠正病历质量问题。三是质控科随机抽查归档病历进行终末质量检查,每月对病历质量情况进行小结并通报全院,杜绝丙级病历发生。四是病案管理委员会加大了管理力度,针对病历质量存在的问题进行专题讨论,制定了整改措施,督促及时整改。、加强了法律法规的学习和教育。今年全院共组织了医护人员参加有关医疗纠纷防范与处理的学习,广泛开展《中华人民共和国执业医师法》、《医疗风险防范及处理》《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规的学习和教育,对全院医务人员进行了多次相关法律法规的培训。
三、积极准备,落实创建评审工作
1、按照《二级乙等综合医院评审实施细则》 “标准”进行了严格自查、打分,将自查报告、检查中存在的问题及时整改,认真落实。
2、为加快医院信息化建设步伐,适应新形势对医院发展和建设的要求,医院今年申报了数字化医院评审,按照四川省卫生厅《关于开展数字化医院评审工作的通知》和医院要求,将标准要求分解、下发,具体到责任科室、责任人,层层落实,并协助病案信息科完成资料的收集、归档。
四、认真整改,全面提高医疗质量
2017年“二乙”评审后,对专家组提出的诸多问题进行了汇总,拟定了关于《 二乙等综合医院评审反馈存在的问题整改方案》,对需立即整改到位的问题、需医院投入解决的问题、需逐步解决的问题、需持续改进的工作等明确规定了完成时限。根据整改计划,质控办分时间段进行了检查,能立即整改的问题各科室已立即整改,需逐步解决、持续改进的问题规定科室在限定期限内整改,需医院投入解决的问题已上报院领导。
在过去的一年里质控科的工作在大家的支持和协助下质控工作顺利进行,在以后的工作中我科将进一步从医疗质量与安全深度上推进质控工作的全面开展,对重点部门、关键环节、薄弱环节、终末质量进行实时医疗质量安全管控,对发现的问题缺、效果追踪,环节漏洞,终末质量管理积极监管整改,进一步巩固“二级乙等综合医院”的工作,层层推进,持续改进。
随着“医院管理年”的进行,并根据医院情况,使我院医疗质量保持稳定,并不断提高和发展,现将今年医疗质控工作安排如下:
一、今年医疗质控工作的目标是更进一步促进全体医护人员的质量意识和医疗安全意识。
二、今年医疗质控工作的重点是:
1、严格执行新《病历书写基本规范》。严格执行医疗文书的书写规范与书写时间规定。
2、严格执行医患的各种告知和签字制度。
3、严格执行三级查房制度和病例讨论制度。
4、重视诊断依据与诊疗方案的记录与执行。
三、今年医疗质控工作的措施是:
1、强调每位医师以病例为中心的单元质控。
2、强调科室环节质控,科主任和科质控员对本科医疗质量负直接责任。
3、实行院级终末质控以责任追究和经济处罚为主的三级质量管理。
四、今年医疗质控工作以院《质控方案》为依据,具体措施是:
1、门诊病案和住院在架病历实行不定期抽检,如院业务查房时的检查,上级卫生行政主管部门的工作检查。强调必须按时书写完成。
2、对已交病案室的病案则重点放在首页填写、病历格式与项目齐全、三级医师查房记录与签名、病程记录完整与规范、辅助检查的记录与分析。
3、凡出现医疗纠纷的病案记录,死亡病案均属必检重点。
医疗质控科
一、在科主任全面负责科室质量管理工作,履行科室质量管理第一责任人的管理职责。
二、在医院质控办的指导和科主任的领导下负责本科室医疗质量 控制检查工作,包括核心制度的落实、病历书写、合理用药、合理用血、等涉及所有医疗安全及医疗质量管理工作。
三、由科主任和质控员负责每份终末病历质控达标。对各种医疗文书的书写情况按规定进行检查(病历、处方、申请单、报告单、护理等),并做好质量检查记录。
四、对执行核心制度的落实情况进行检查。
五、对各项医疗规章制度执行情况进行检查,及时完成科室医疗质量管理相关记录本。
六、对检查中发现的问题和缺陷(包括自查缺陷及医疗质量专家组发现的缺陷)及时提出意见并督促整改。
七、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态,总结归纳,并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准,协助科主任督促落实,并记录实施整改措施情况及效果。
微生物室室内质控规程
1.目的
规范微生物实验室管理程序,确保临床报告的质量。
2.适用范围
微生物实验室的所有检验项目。
3.职责
实验室检验人员均须熟知并遵守本程序。
4.程序
4.1 分析前质量管理
4.1.1 检验申请单临床医生应在HIS中规范申请临床微生物检测。口头申请追加样本检验项目,必须在样本有效期内申请,并补开检验医嘱或检验申请单。4.1.2 护士应在核对医嘱、病人信息和检验申请信息后,填写微生物检验项目标签,并将微生物检验项目标签正确张贴于标本容器上。
4.1.3 样本采集和运输样本采集人员应遵偱《标本采集手册》采集样本,并在规定的时间和温度范围内,使用指定的容器或运输培养基,安全运送到微生物室。4.1.4 样本的接收样本接收人员应严格按照《标本接收和录入程序》、《标本拒收程序》对样本接收或拒收,并记录。
4.1.5 微生物检验标本信息输入微生物实验室接种岗位检验人员严格按照《标本接收和录入程序》录人、核对病人信息和标本信息等资料。
4.1.6 样本储存微生物实验室接种岗位检验人员按照各种标本的细菌学检验标准程序正确及时处理的标本。已经检验的样本应在保证其性质稳定的条件下,将样本以适当的方式保留到规定时间内,以便能在出具结果报告后可以复查,或做补充检验。
4.2 分析中质量管理 4.2.,1 试剂的质量控制
4.2.1.1 所有新购入或新配制试剂必须做质控以评估质量并记录质控结果,只有质控合格才可使用。
触酶、氧化酶每日质控;(质控菌株见各实验标准操作规程)
抗血清至少每半年用阴、阳性质控菌株做质控(质控菌株见各实验标准操作规
灌南县第一人民医院检验科
程);革兰染液每日用阴(ATCC25922)、阳(ATCC29213)性质控菌做质控;抗酸染液每周使用要求用阴(ATCC25922)、阳性(CICC偶发分枝杆菌)质控菌做质控;自制试剂:每配制一批新试剂做质控(质控菌株见各配制程序标准操作规程)。4.2.1.2 无厂商特别说明时,不同批号的试剂不可混用。
4.2.1.3 缺陷或失效试剂只能用于培训员工业务能力,否则报废处理。培训试剂应明显标记“仅供培训使用”,并与检验试剂分开放置。4.2.2 培养基的质量控制
4.2.2.1 购买的有质量保证标准的培养基实验室应保存制造商所遵循的质量保证标准,以及每批号产品完成无菌试验、生长试验、生化试验及质量控制性能的合格证明等文件; 无质量保证标准的培养基,每批号和(或)每次购买的产品应检测相应的性能,包括生长试验或与旧批号平行试验、生长抑制试验(适用时)、生化试验(适用时)等。每个批号和(或〉每次购买时,应进行外观检查并记录。4.2.2.2 自制培养基每批号产品应检测相应的性能,包括无菌试验、生长试验生长抑制试验(适用时)、生化反应(适用时)等。
4.2.2.3 外观检查合格培养基的标准:完整、琼脂附于平板底部,血平板应不透明、没有溶血情况,平板颜色好、湿润,无干裂、无污染、无浑浊或沉淀、无冻伤、无过热现象,琼脂厚度至少3mm.如发现与上述情况不符的培养基,应不予使用。
4.2.2.4 生长试验及生化反应试验质控菌株见各培养基和生化试验操作规程。4.2.3.1 鉴定卡质控 每新进一批鉴定药敏板卡应做质控,每一新生产批号鉴定板卡需用相应质控菌株做质控以检测生化反应的可靠性。材料和试剂批号必须记录并保存。对于鉴定药敏复合板还应按药敏质控方法做药敏质控。4.2.3.2 药敏卡的质控方法:分为周质控和新进药敏卡质控。周质控:每周用相应质控菌株进行质控并记录结果。
新进药敏卡质控:新购进新批号的药敏卡用相应菌株做质控,在控后方可使用。常用板卡使用的质控菌株参见相应板卡说明书。
4.2.3.3 检测仪器要进行维护、功能评估及温度监测。参见《仪器管理程序》。
灌南县第一人民医院检验科
4.2.4 抗菌药物敏感试验纸片参见《药物敏感性试验标准操作程序》。4.2.5 染液质量控参见相应染色的标准操作规程。
4.2.6 标本预处理、涂片及接种(微生物标本接种岗位检验人员完成)4.2.6.1 严格按照《呼吸系统标本细菌学检验标准操作规程》预处理呼吸道标本,涂片革兰染色为下一步鉴定提供参考,正确选择培养基接种。
4.2.6.2 按照《血液及骨髓标本细菌学检验标准操作规程》将血培养瓶放入全自动血培养分析系统进行培养。如仪器报阳性,应立即取瓶,涂片革兰染色,同时接种血平板。如果涂片阳性,应按照《危急值报告程序》将染色结果以初步报告形式电话通知临床医生,并记录在《危急值报告登记表》上。
4.2.6.3 按照《脑脊液标本细菌学检验标准操作规程》处理脑脊液标本。如果涂片阳性,应将染色结果以初步报告形式电话通知临床医生,并记录在《工作日志》上。
4.2.6.4 按照《尿液标本细菌学检验标准操作规程》定量培养(菌落计数〉。4.2.6.5 按照《生殖道标本细菌学检验标准操作规程》正确选择培养基,处理、接种生殖道标本。阴道炎病人标本须进行革兰染色,孕妇按需进行B 群链球菌的筛查。
4.2.6.6 根据医生的要求,按照《粪便标本细菌学检验标准操作规程》正确选择培养基、处理、接种粪便标本。
4.2.6.7 按照《脓及分泌物标本细菌学检验标准操作规程》处理、接种伤口标本。4.2.6.8 核对检验单与接种平板信息,确保无误后并记录,按照检验要求将接种好的平板放置相应条件孵育箱培养。
4.2.7 菌落观察及鉴定(细菌鉴定岗位检验人员完成)细菌鉴定岗位检验人员取出充分孵育的平板按照各种标本标准操作程序,观察培养基上菌落形态,根据需要进行革兰染色及初步生化试验以判别细菌类型。根据初步检测结果,制订进一步鉴定及药敏试验方案。涂片染色、简单手工生化应同时做阴、阳性质控,所有质控结果记录在《室内质控记录表1/2》上。仪器鉴定药敏试验应在板卡质控在控状态下方可进行,所有质控结果记录在仪器软件的数椐库内,备案可查。4.2.8 严格遵守《二级生物安全管理程序》进行微生物标本的检测。4.3 分析后质量控制
灌南县第一人民医院检验科
4.3.1 药敏岗位检验人员综合细菌鉴定和药敏结果形成检验报告并审核发送,微生物实验室负责人或指定人员按照相关抗菌药物敏感试验标准操作规程核对药敏结果,尤其注意异常和少见结果,例如VRE 等。4.3.2 报告病人结果之前,应确认质控在可接受范围。4.3.3 报告需经认真审核后方可审核发送至HIS系统
4.3.4 血培养阳性、脑脊液阳性的初步报告经核实后,按《危急值报告程序》报告。
4.3.5 发现传染性病原菌应严格按照《传染病报告程序》做好传报。
4.3.6 完成分析后的微生物标本,检验人员应按照按照《废弃物处理程序》处理。4.3.7 遇到来自临床或病人对检验结果的抱怨,应按照《投诉与抱怨处理程序》解决。
存在问题分析 一、病历质量管理
目前病历质量较上月有所提高,病历书写格式、内容、内涵都有了较大的改观。但仍存在一些问题需要改进: 1、上级医师查记录未提出指导性意见,少数查房记录中无鉴别诊断。
2、疑难危重病例病历讨论记录过于简单,字迹潦草。
3、入院记录中有鉴别意义的体征、阴性症状记录不足;中医四诊资料不完整。
4、少数病历中医与西互矛盾,少数病历的中医诊断有误,或无病名诊断,症候诊断。
二、临床用药质量
1、抗生素使用无相应记录。
2、停药、换药、加减量使用病程中未记录。 3、中药与西药比例偏低。
4、使用中成药病程中未辩证或辩证不正确。 5、中医方药记录格式及书写不符合要求。
三、临床路径、优势病种质量
1、有部分已实施的临床路径病例未按路径表执行。
2、部分医生对中医临床路径、中医优势病种诊疗方案掌握不全。
3、对中医优势病种诊疗方案的定期分析、总结、评估不全面。
四、医疗质量管理
1、科室质控小组管理工作不到位。
2、各科室医疗活动的`各种记录本记录不全。 3、医生交班本记录不全或未签字。
4、对患者病情沟通不充分。 五、医院感染管理
1、医务人员手卫生制度执行不到位 2、消毒隔离管理措施执行不到位
3、医疗废物使用、登记、销毁记录不完善 整改措施
1、进一步落实各项规章制度、诊疗指南、操作规程,规
范医务人员医疗行为。
2、要充分发挥科室质控小组作用,积极调动全体医务人员的工作热情,使各项工作有条不紊的进行。
3、把病历质量监控的重点放在环节质量监控上,强化住院医师自我检查、科室质控小组监控、病案室监控、病案质量管理委员会监控措施。
一、加强政治业务学习,不断提高自身素质。一年来,作为一名党员能够积极参加医院组织的各项学习活动,比较系统地学习了党的精神,做到思想上、政治上时刻同党中心保持高度一致。同时,坚持学以致用、用有所成的原则,把学习与工作有机结合,做到学习工作化、工作学习化,两者相互促进,共同提高。非凡是通过参加医院组织的各项评选活动,对照先进找差距,查问题,找不足,自己在思想、作风、纪律以及工作标准、工作质量和工作效率等方面都有了很大提高。
二、认真负责地做好医疗工作。“救死扶伤,治病救人”是医疗工作者的职责所在,也是社会文明的重要组成部分,医疗工作的进步在社会发展中具有不可替代的作用,为此,我以对历史负责、对医院负责、对患者负责的精神,积极做好各项工作。
1、是坚持业务学习不放松。坚持学习妇产科学理论研究的新成果,不断汲取新的营养,促进自己业务水平的不断提高。
2、是坚持“精益求精,一丝不苟”的原则,热情接待每一位患者,认真对待每一例手术,坚持把工作献给社会,把爱心捧给患者,从而保证了各项工作的质量,受到了社会各界的好评
三、严格要求自己,积极为医院的发展建言出力。作为医院的一员,“院兴我荣,院衰我耻”,知情出力、建言献策是义不容辞的责任。
为深入贯彻落实《关于加强全省医疗机构药事管理促进合理用药的实施意见》和《关于印发全省医疗机构合理用药考核工作方案的通知》要求,进一步加强医疗机构临床药事管理,促进临床用药合理规范,有效保障医疗质量和医疗安全,特制定本方案。
一、工作目标。
健全药事管理组织,完善药品管理制度,不断提升医务人员合理用药服务能力,持续规范医疗机构药品临床使用管理,确保基本药物、辅助用药、抗菌药物、特殊管理药品等临床使用更加科学、规范、合理。二、考核范围和内容。
(一)考核范围。取得《医疗机构执业许可证》且使用药物的医疗机构均应当接受考核。(二)考核内容。
合理用药考核的重点内容应当至少包括以下八项内容:X、药物临床使用相关法律法规、规章制度、技术规范和管理制度落实情况;
X、麻醉药品和精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品和含兴奋剂药品等特殊管理药品的使用及管理情况;
X、药物临床使用管理组织建立及工作开展情况;
X、药学部门和药师队伍建设情况及工作开展情况;
X、公立医疗机构国家和省组织药品集中采购中选品种配备使用情况;
X、抗菌药物、抗肿瘤药物和重点监控药物的使用及管理情况;
X、公立医疗机构国家基本药物配备使用情况;
X、医保定点医疗机构国家医保谈判准入药品配备使用情况。
三、组织实施。
(一)考核责任。市卫健局制订合理用药考核标准,组织或者委托第三方对各级各类医疗机构进行考核,局医政医管科负责市直医院、民营厂企医院、门诊部、诊所、医务室等考核工作,局基层卫生科负责乡镇卫生院、村卫生室考核工作。(二)考核周期。
X年为X个周期。(三)考核覆盖率。
到X年,市直医院、乡镇卫生院、民营厂企医院考核覆盖率达到X%,实现一级及以上医疗机构考核全覆盖;到X年,门诊部、诊所、医务室、村卫生室考核覆盖率达到X%;到X年,门诊部、诊所、医务室、村卫生室考核覆盖率达到X%以上并逐年提高。(四)考核方式。
考核采取医疗机构自查自评和市卫健局收集数据信息结合现场考核的方式进行。医疗机构按照考核内容和指标对本机构合理用药情况进行自查自评,并将结果分别报送局医政医管科和基层卫生科。市卫健局根据医疗机构报送的自查自评情况,通过信息化平台在线采集医疗机构考核指标关键数据,组织或委托第三方进行核查分析。(五)结果评判。
市卫健局根据医疗机构自查自评和数据信息考核情况进行综合评价,形成考核结果。考核结果分为优秀、良好、合格和不合格。合理用药管理存在重大安全隐患,或者由于用药错误导致药品不良事件的,其考核结果应当为不合格。四、工作要求。
(一)提高对合理用药考核工作重要性的认识。合理用药是医疗机构药事管理的目标,是提高医疗质量、保障医疗安全的必然要求,也是深化医药卫生体制改革、建设健康中国的重要内容。医疗机构必须高度重视合理用药考核工作,坚持以人民健康为中心,遵循客观、科学、公平、公正的原则,建立合理用药考核机制,并采取有效措施确保考核工作落实到位。(二)加强合理用药考核结果运用。
将合理用药考核结果与医疗机构绩效考核、领导班子薪酬和任免以及医疗机构校验、评审评价等挂钩,充分运用合理用药考核结果。对于考核不合格的医疗机构责令限期改正,逾期不改或连续不合格的予以暂停执业并对医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;对考核突出的医疗机构和医务人员予以表扬和鼓励。一、指导思想
以科学发展观为指导,建立基层医疗卫生机构按岗取酬、绩效挂钩、多劳多得的考核分配机制,使绩效工资分配向关键岗位、一线岗位倾斜,充分调动工作人员的积极性和主动性,促进基层医疗卫生机构全面健康发展。
二、基本原则
(一)坚持按劳取酬、效率优先、兼顾公平的原则;
(二)坚持工资总量不变的原则,工资总量由市财政局根据上一12月末档案工资核定;
(二)坚持向“技术含量高、风险程度大、工作负荷强、管理责任重”的一线岗位倾斜的原则;
(三)坚持“绩效考核挂钩”的原则;
(四)坚持公开、公正、公平考核的原则。
三、绩效工资实施对象
政府举办的基层医疗卫生机构中通过竞聘上岗、签订聘用合同的在编工作人员。
四、绩效工资构成基层医疗卫生机构绩效工资制度实施后,工资称岗位绩效工资,包括基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分。我市将档案工资中岗位工资和薪级工资之和确定为基础性绩效工资,其余各种津贴补贴等确定为奖励性绩效工资。
五、基础性绩效工资考核分配
基础性绩效工资根据每月考勤等情况按月发放,基础性绩效工资中病事假、旷工、迟到、早退等扣除标准按照本单位管理规定执行。扣除的基础性绩效工资和个人基本工资充入单位考核周期内的奖励性绩效工资总量再分配。
六、奖励性绩效工资考核分配
奖励性绩效工资主要体现完成任务的实绩和贡献。根据各单位人员的岗位类别、职务、工作量、贡献大小等情况,进行细化分析,制定本单位合理的考核办法,根据办法按月发放。
七、其他情况人员工资
(一)法定产假、婚嫁等按国家规定执行工资待遇。
(二)病、事假期间停发奖励性绩效工资。
(三)进修人员进修期间停发奖励性绩效工资。单位根据情况可以适当给予补助。工资总额不超过档案工资。
(四)聘用人员工资(包括退休回聘人员),财政不拨款,所以原则上不聘用,确因工作需要的特殊人才,工资不得高于全市同类临时聘用人员工资水平,并要报请卫生局批示。
各基层医疗卫生机构要依据本实施意见,将本单位目标工作任务,进行认真细化分解,核定每个岗位的工作任务量,制定考核细则,由基层医疗卫生机构研究后,经院职工代表会议或院职工大会通过后,报市卫生局批准后公布实施。
各基层医疗卫生机构要不断完善考核内容,创新考核机制,规范考核程序,提高绩效考核的科学性、合理性,充分发挥绩效考核的激励作用,既要保障大多数医务人员现有工资收入基本稳定、防止收入分配差距过大,又要注重调动广大医务人员、特别是业务骨干的工作积极性,保证改革顺利平稳进行,推进我市卫生事业又好又快发展。
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