校园安全经验小结

校园安全经验小结（精选9篇）

校园安全经验小结 篇1

一、规范管理。

平安工作责任制度健全，学校平安组织机构健全。责任明确。学校都成立了平安领导小组，由校长任组长，副组长是、各班主任任组员，层层负责，责任落实到人。学校每学期还与各班主任签订好《学校平安责任书》实行领导承包，分片包干，做到不定期检查和随时检查相结合，并建立了平安考核奖惩细则及平安工作制度。平安管理做到网络化，保证了校平安工作扎扎实实地开展。

二、加强领导。

严格执行学校平安工作规定，学校领导在平安工作上齐抓共管。讲安全、抓安全，将事故消灭在萌芽状态之中。每月定期召开一次平安工作会议，布置下一月平安工作的重点任务，并指定专人去检查落实平安工作。例如我校基础条件差，学校围墙栏杆时有腐蚀断裂现象；教学楼局部开关老化；教室的玻璃窗由于老化，时有玻璃脱落等进行重点维修和及时更换，从而根除了不安全隐患，防止了不安全事故的发生。同时食品平安工作也是学校平安工作中的重要内容，每学期学校都要与小卖部签订好《供货协议》要求小卖部首先必需出示《卫生许可证》和个人《健康证》后方可供货，确保学校的食品平安，确保正常的教学秩序和师生的生命平安。

三、宣教结合。

校园安全经验小结 篇2

一、现状与弊症:对我国现有校园安全立 法的分析

1.缺少居于主导地位的核心规范, 已有立法层级体系不健全

一般来说, 一个完善的立法体系要求从最高层面的母法到一系列相关子法、从规范实体权利的实体法到规范具体程序的程序法、从中央国家机关立法到各地方性法规规章等要形成一个完整的法律 系统。但是, 当我们考查我国当前的校园安全立法时会发现, 从中央层面的法律、法规到各地的地方性法规、地方性规章都存在诸多问题。

首先, 在最高国家权力机关制定的法律层面上, 我国目前还没有关于校园安全方面的专门立法, 校园安全方面的法律规范主要散见于《未成年人保护法》、《义务教育法》、《侵权责任法》等。在这些立法中, 《义务教育法》和《未成年人保护法》中有关校园安全的内容基本属于典型的号召式、宣示性的内容, 其中少有条款直接规定相关部门的具体权利、义务, 因此, 其在实际运行过程中的法律效果非常有限;而《侵权责任法》第三十八、三十九、四十条虽然直接明确规定了学校安全事项, 但其内容却主要是从归责原则上明确了校园侵权案件的举证责任, 而不是立足于如何去预防、规制学校的安全事故及相关行为, 因此, 就最高权力机关的立法方面来看, 我国的校园安全立法显然还不完善。

其次, 从最高国家行政机关的立法来看, 我国目前还缺少国务院制定的有关校园安全的行政法规, 导致在校园安全立法方面行政法规层面出现了层级断代。尽管教育部在其制定的部分部门规章 (如《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》) 中涉及了学校安全的一些内容, 但由于缺少上位法的指导规范加上立法主体的不统一, 导致这些部门规章总体上存在着内容交叉与重复、条文笼统与粗略、效力等级低实际操作性不强等不足。

再次, 由于中央立法的缺位, 各地为了更好地应对日益严峻的校园安全状况, 享有立法权的各地方开始纷纷主动立法。如辽宁省、云南省、宁波市、深圳市等省市的人大或政府均通过制定地方性法规或地方性规章的方式来规范学校安全管理, 但由于缺少上位法的统领, 再加上地方立法固有的从属性、区域性限制, 导致各地制定的地方性规范在立法质量上参差不齐, 在适用范围、归责原则等方面也都呈现出较大的地方性, 缺乏在全国推广的条件。

总之, 目前我国有关学校安全的立法存在着缺少全国层面的专门法律、行政法规, 现有的地方性立法存在效力较低、内容矛盾等明显弊端, 这些问题的存在对于我国构建校园安全保障机制造成制度性的短板, 需要立法机关尽快予以完善。

2.现有的法律规范在结构上存在着严重的非完整性

法律规范是“能够相对独立地发挥法律调整功能的最小单元”, 是通过法律条文表达的, 由条件假设和后果归结两项要素构成的具有严密逻辑结构的行为规则[2]。逻辑结构完整、合理的法律规范是法律能够实际发挥作用的有效保障。就我国目前有关校园安全的法律规范来看, 其均不同程度地存在着结构不完整性的缺陷。许多法律条文在表述上仅为宣示性、号召性的内容, 并不具有规范意义上的法律后果, 这种缺失法律后果的法律条文在实际执行中对相关的义务主体基本没有约束效力, 其最终的结果必将是无法发挥规范的实质效力。由于法律规范中缺少了法律责任的内容使相关行为的义务主体对于其违法的不作为行为无须承担任何法律责 任, 违法的成本为“零”, 导致法律所追求的“应然”的有效性难以转化为其“实然”的有效性, 立法追求的目标将最终落空。此类缺陷在各地的地方性立法中甚至更为普遍。

3.现有法律、法规在立法的目的定位与逻辑起点方面存在着明显的不统一

一般来说, 立法者在制定一部法律之前首先要确定其立法目的与逻辑起点, 这将在很大程度上关系到立法的性质和文本内容的设计。立法的目的定位与逻辑起点不同, 将导致最终制定的法律在立法内容、责任主体、责任承担原则、承担方式等方面出现较大的差异。就我国现有立法来看, 其中关于校园安全的立法主要有两类:一类属于民事法律的范畴, 在内容上偏重于对法律责任归属原则与权利救济的界定, 属于《侵权责任法》的下位法和特别法, 如教育部2002年制定实施的《学生伤害事故处理办法》、上海市人大常务委员会2011年通过修改后的《上海市中小学校学生伤害事故处理条例》。这类法规、规章在立法目的上主要是进一步细化学生伤害事故中各方主体的责任分担原则、承担方式、处 理程序以实现对被伤害学生的合理的、最大化的权利救济。另一类属于行政法的范畴, 在内容上偏重于对管理规则和义务承担的界定, 如2006年教育部等十部委制定的《中小学幼儿园安全管理办法》、杭州市人大常务委员会2002年通过的《杭州市中小学校学生伤害事故处理条例》。这类法规、规章基于维护校园安全的逻辑起点, 在内容设计上重点在于加强校园安全管理, 保障校园安全和正常的校园教学秩序。前者属于主观的权利救济法, 而后者属于客观的管理规则。由于立法的目的定位与逻辑起点方面存在着明显的不统一, 导致规范性文件的名称与文本实质内容存在着非一致性, 甚至出现不同地方的地方性法规、规章在名称上几乎完全相同而在内容和结构上却存在着较大差异的情况。这一现象的存在使我国现有的校园安全立法在内容上错 综复杂、相互交织, 不利于国家立法的协调统一, 也容易导致执法机关在执法中不知所从, 不利于执法机关的实际执法活动。

二、考察与借鉴:发达国家校园安全立法 的经验

1.美国

美国是最早开始注意对校园安全进行研究的国家, 从美国多年来校园安全发展的状况来看, 我们可以清晰地看到自上世纪90年代中期开始, 美国的校园安全情况开始逐步完善, 这在很大程度上得益于美国制定了完善的学校安全法律法规及相关政策法规的有效执行。

(1) 坚持依法治校, 重视校园安全立法。美国历届政府一直把建设安全校园作为国家教育的重要战略目标之一, 特别是从20世纪90年代以来美国国会、政府通过颁布一系列的学校安全立法来加强对学校安全的治理。1990年美国国会通过了《校园安全法》 (CleryAct) [3]。该法对学校在校园安全方面进行了详细的规范, 还将校园警察制度通过立法的方式正式予以确认。除了联邦立法外, 为了更有针对性地加强校园安全, 美国一些州也颁布了自己的法律、法规。比如, 纽约州就颁布了《校园禁枪法令》、《拯救计划》等校园安全法案。

(2) 通过立法实现校园安全的综合治理。为了给学校提供有针对性的减少校园暴力的具体操作步骤, 美国教育部于2000年制定了《保护我们的孩子:行动指南》。指南强调了要通过三个层次来预防校园暴力的发生, 即预防、针对性早期干预、个别强化服务。2005年美国司法部资助了《整合执法为学校安全:密尔沃基倡议》[4], 该倡议呼吁学校要加强同学校安全组织之间的协作与沟通, 并应当做好规划和制定学校安全方面的政策以及实施的战略。此外, 该倡议还给出了许多详细而具体的可行性措施, 如:尽量减少或避免将学校大门面向广阔道路;在学校周边增加警力, 增强巡逻力度;针对学校周边地区的具体问题进行专项治理, 尤其是针对帮派活动等。

2.英国

(1) 通过立法明确校园安全事故责任。英国早在1974年《职业健康和安全法案》中就通过立法对校园健康与安全责任做了规定, 该法案中基于“谁产生风险, 谁管理”的原则, 明确规定教育雇主负有主要义务。此后, 英国在1999年颁布实施的《职业健康安全管理条例》进一步明确了教育雇员在确保学校安全方面应负的义务。除此之外, 英国在20世纪80、90年代还相继颁布实施了《健康安全 (急救) 条例》、《环境保护法》和《校园药品管理》等法律法规, 详细规定了校园可能的突发安全事件如食物中毒、大面积环境污染等事项的责任。

(2) 校园安全立法中重视安全事故的事前预防工作。在校园安全事故的防范中, 英国向来极为重视预防工作的作用并通过立法使预防工作制度化、规范化。通常来说, 预防工作包括预期、评估、预防和准备等步骤。如根据英国于1999年颁布实施的《职业健康安全管理条例》, 教育雇主必须对学校组织的所有活动的风险进行评估, 并把防范这些风险的具体措施告诉员工以备员工能在风险发生时正确应对。教育雇主对校园环境及学校活动中潜在的风险的评估能最大限度地减少意外事故发生的几 率, 将学校内潜在的风险降到最低。

3.日本

日本早在20世纪50年代末就开始对学校安全问题进行研究, 不仅如此, 日本对学校的安全问题在立法上也给与了充分的重视, 这可以从日本现行的很多立法中体现出来, 如日本的《宪法》、《教育基本法》、《学校教育法》、《学校保健法》等法律中均对学校安全问题做出了相应的规定。特别是2003年日本出台的《学校安全法》更进一步体现了日本各级政府对于学校特别是中小学校安全建设的重视力度。到目前为止, 仅有关处理学生人身伤害事故的法律、法规在日本就有30余部之多, 基本形成了以《学校安全法》、《教育基本法》、《学校保健法》、《日本体育及学校保健中心法施行令》等为主的一整套极其完备的校园安全法律体系。除了中央立法 之外, 日本各地区还在不违背中央立法的基础上根据各地的实际情况制定了数量众多的灵活的地方性法规作为中央立法的补充, 如东京地区就结合本地特点制定了《报告处理伤害事故纲要》、《学校防灾指南》等地方性法规。另外, 日本各学校也在总结经验的基础上形成了一套处理和防范学生人身伤害事故的行之有效的规章制度。至此, 在校园安全立法方面, 日本已形成了一套上至国家的法律、法规, 再至地方有关机关的地方法规, 下至学校的规章制度, 效力上高低错落、内容上相互衔接的完备而具体的法规体系, 为校园安全事故的正确和有效预防、处理、法律责任追究提供了充分的法律依据[5]。

三、反思与超越:完善我国校园安全的立 法保障

如何在借鉴发达国家立法经验的基础上, 针对我国当前校园安全的实际状况建构具有我国特色的校园安全立法, 确保校园安全, 是我国立法机关、教育行政主管部门及理论界亟待探讨解决的问题。

1.制定《校园安全法》, 逐步形成完备的校园安全法律体系

如前所述, 由于保障校园安全是个复杂的系统工程需要多个部门共同努力, 因此, 美国、日本等发达国家普遍采取综合的《校园安全法》与其他专门法律法规相互配合的方式来共同推进校园安全工作。反观我国校园安全立法我们会发现由于缺少居 于主导核心地位的《校园安全法》, 导致目前校园安全领域内的立法并未真正形成一个内部严谨、一致、互为呼应的完整系统, 存在着立法层级体系不健全、立法质量上参差不齐、形散神也散的弊端, 因此, 及时制定专门的《校园安全法》来整合目前分散、零乱的立法现状, 是实现校园安全立法系统化、体系化的当务之急。

由于学校安全涉及事项范围众多, 与之相关的管理部门、管理环节也非常复杂, 这就决定了在制定《校园安全法》上我们不能采用单一的、边界极为清晰的立法模式来应对学校安全这个多元的问题。因此, 在《校园安全法》的立法过程中立法者必须协调好该法作为基准法与《未成年人保护法》、《义务教育法》、《侵权责任法》等其他相关立法之间的关系, 并注意保持《校园安全法》与作为下位法的行政法规、地方性法规、规章等内容的统一, 并为下位法留有适度空间。在《校园安全法》以专门立法的方式作出规定的基础上, 各地方人大和地方政府要根据各地不同的情况进一步通过颁布地方性立法的形式, 进行立法内容的细化和补充, 以完善相关的规范体系, 进而形成一个以《校园安全法》为主体的法律体系。在这一法律体系中, 既有从《校园安全法》到国务院的行政法规直至地方性法规、规章的纵向上的层次结构, 以适应不同地区不同发展水平的客观要求, 又有《未成年人保护法》、《义务教育法》、《侵权责任法》这些与《校园安全法》相联系的横向结构, 再加上国务院及其各部委适时出台的行政法规、部委规章, 这样便形成了既自成系统又不脱离其他法律的一套严密、完整、协调、统一的《校园安全法》法律规范体系。

2.增强立法的可操作性

立法的可操作性就是要求《校园安全法》对学校安全所涉及到的实际问题 (如安全事故责任人; 承担责任的原则、范围;违反规定的法律后果等) 应做出明确具体的规定, 以此来促进相关问题的妥善解决, 而非纯粹的理论罗列和宣传说教。如前所述, 我国当前涉及校园安全的多数法律、法规在具体条文上都带有“号召”、“鼓励”之意, 缺乏强制性以及具体法律责任和惩罚性措施, 使这些法律法规在实施中变成名副其实的“软法”或“宣传资料”, 在这些行政规范性文件中都没有任何关于违反规定后责任人及责任承担方式的规定, 类似这样的一些规定必然带来实际操作和监督上的困难。因此, 在制定《校园安全法》时应当尽量克服此类立法的弊端, 立法中应当对《校园安全法》的具体责任主体、承担方式、实施部门、监督机关等实际问题做出明确规定, 对不能履行职责的部门或个人的处罚或处分机关、处罚方式、救济手段等进行明确的约定, 只有这样, 才能使法律规定的内容得到真正的落实, 才能发挥其应有的作用。

3.协调好学校管理权与学生权利的关系

在校园安全立法的过程中必然会涉及到如何协调好学校管理权和学生权利之间的矛盾这一问题。如果学校忽视自己管理权的行使, 必然会增加校园安全事故发生的可能性, 最终危及学生的健康安全;反之, 如果学校管理权的行使超越必要的限度, 则可能会侵害学生的私人权利, 这显然也将对学生的健康成长产生不利的影响。

传统法学理论认为, “公民权利与国家权力必须严格界分, 这种界分是实现宪政和法治的基本前提”[6], 对于公权力来说“法无明确授权即禁止”, 而对于公民私权利来说则是“法无禁止即自由”。人身权作为我国宪法所保护的一种消极的私权利, 其权利的实现只需要公权力的消极不作为即可。因此, 在学校管理过程中, 一般情况下只需学校消极的不作为即能使学生私人权利得以实现, 这可以作为学校管理权与学生人身权的一个平衡点。但是, 当发生校园安全事件时, 特别是发生突发性、群体性校园安全危机事件时, 法律法规应当允许学校为了更好地应对危机适度扩张其管理权, 与此相对学生人身权利必然会受到适度的限制, 此时, 学校、教育主管部门、相关行政机关的行政优益权较之学生私人权益将被优先考虑, 而这样做恰恰是为了更好地保护学生的人身权利。尽管此时学校管理权将会适度扩张, 立法者也应注意对学生基本权益的维护, 防止学校借校园安全之名行干预学生人身权利之实, 如应当向学生说明充分的理由并保障学生的知情权、申辩权、对质权, 并允许学生对于学校等部门不当的侵权行为通过行政复议、行政诉讼等方式寻求法律救济。

摘要：当前, 我国校园安全事故频繁发生, 对学生、家长、学校甚至我国整个教育事业产生了不利影响。发达国家普遍采用立法方式保障校园安全, 规范校园事故的处理。借鉴发达国家的经验, 我国应尽快制定《校园安全法》, 立法时要注意增强立法的可操作性, 协调好学校管理权与学生权利的关系等问题。

关键词：校园安全,立法,保障,借鉴

参考文献

[1]小学生课间爬树摔死家长抬尸体堵校门索赔.http://www.southcn.com/news/community/shzt/pmse/adc/200505240352.htm

[2]孙笑侠.法理学导论.北京:高等教育出版社, 2004.

[3]CleryAct.http://en.wikipedia.org/wiki/Clery_Act, 2010-11-10.

[4]Integration of Law Enforcement into School Safety:The MilwaukeeInitiative.www.ncjrs.gov/pdffiles1/nij/grants/209266.pdf, 2010-09-12.

[5]李红雁.关于制定《校园安全法》的若干思考.湖南师范大学, 2002.

12月校园安全隐患排查小结 篇3

接中心校要求，我校于2010年12月1日对学校安全隐患进行逐条逐项排查，现汇报如下：

1、门卫及门口值班

我校一向遵守门卫管理制度，认真执行“一开一锁”制度，门口值班严格按周次正常履行，无空缺。值班教师能佩戴标志，及时到岗。保安人员尽职尽责，着装上岗。

2、我校无食堂。送餐人员能按食品卫生管理制度，规范操作。我校有专人负责监督，秩序井然。

3、管制刀具、矛盾纠纷工作

德育处每月召开的班主任例会上，都将管制刀具和矛盾纠纷工作列入安全管理的重点内容。班主任也能积极配合，对学生进行教育，工作落到实处。目前，无因故发生的各类安全事故。

4、校园周边及内部无异常人举动

各值班校干和门卫每天都会将校园内外的有关人事和教职工动态一一记录下来，未发现有异常人举动。

5、课间安全管理

学校按上级要求就制定了四定落实表，并积极进行安全防范工作的宣传，尤其是课间、学生上下楼梯及疏散演练活动期间，各值班教师从思想上提高了认识，按时到岗，将安全问题消灭在萌芽状态中。转眼间到2010年年底，我校将继续认真执行校园安全工作，严格制定，自查自纠，确保联小的安全工作！

大吴西北联小

冬季中小学校园安全自查小结报告 篇4

一、强化安全意识，提高对安全工作的认识

学校成立了由校长任组长的安全工作领导小组，把安全工作摆上学校工作重要议事日程。明确学校校长为安全工作的第一责任人，分管领导、班主任、后勤人员是直接责任人，使安全工作责任到人，保证安全工作有人管、有人问、有人抓。本着“学校安全无小事”的态度，不论多忙，始终把安全工作放在学校的重要工作首位，记在心上，挂在嘴上，抓在手上，处处讲安全，居安思危，防患于未然，每天24小时必须有领导带班、教师值班，我校将一天24小时分解，落实到人，做到每一时间都有人值班负责，将安全事故消灭在萌芽状态。

二、组织开展冬季平安校园自查活动。

利用每周一升旗时间和主题班会时间，组织学生学习安全知识手册、安全自救知识以及教育部门下发的有关安全教育的材料，进行安全教育专题座谈，利用学校安全专项活动时间观看光盘等。同时，充分利用学校报栏及各班黑板报，开展“安全教育图片展览”和安全教育专栏或安全教育知识角活动，强化安全意识，把安全教育工作开展的既丰富多彩又扎实有效。

三、抓好交通安全教育。

冬季雨雪霜冻恶劣天气增多，是交通事故高发季节，针对我校特殊情况，已下发了《关中学校安全告家长书》要求学生不得在上下学路上玩耍、过马路要注意来往车辆，禁止学生乘坐“三无”车辆，不乘坐拖拉机、三轮车和摩的等交通工具;严禁学生在假期驾驶摩托车、电动车、助力车等;遇到恶劣天气要求家长护送学生上学放学。同时加强了我校教师在上下班途中交通安全，要求做到合法驾驶，安全驾驶，定期检查车辆状况。

四、重视学校消防安全

经常组织检查，发现问题立即加以解决和整改，消除安全隐患。定期检查，微机室、实验室、档案室、图书室、阅览室等重要场所配备好灭火器。学校电器设备较多，用电安全尤为重要，为了防止因电器故障引发火灾，学校加强了电器设备的保养和维护，定期对电器设备进行检查，要求教师不得使用大功率用电器，发现问题及时整改处理;同时经常组织人员检查和维护各室的照明设备、电器设备，检查防电装置的安全，检查尽量做到细而实，避免因疏忽大意而造成消防隐患，导致安全事故的发生。加强对食堂工作人员的消防教育，要求正确使用好炉具、电器设备，确保安全。

五、加强防盗工作。

学校十分重视防盗工作，对各类电教仪器，尤其是电脑、电视机等贵重仪器均有专人保管。严格门禁制度，学校门卫对进入校园人员认真查验登记有效证件，记录好出入时间，经确认后方许进入，严防社会闲散人员随便出入校园或在校园流动。学校在微机室等重要场所均安装了防盗门、防盗窗和报警器、监控器。学校制订了24小时值班制度，每天都安排两至三名教师轮流值班，特别加强了夜间的巡视，实行24小时在岗制，值勤教师责任心强，对待工作认真负责。学校对防盗工作从细处、实处入手，力求万无一失。

六、严格按照食品卫生法检查食堂工作

定期进行健康检查及食品卫生检查。坚决杜绝学生吃变质食品。搞好教室和办公室的环境卫生，做好防毒工作，加强对学校教师和学生的卫生安全教育，从思想和制度上对有关人员进行要求，确保师生饮食的卫生。

七、加强防火及冬季取暖安全工作

1、加强了学生安全自护自救常识教育，提高对待事故的应急处理办法，并且不定期的组织全校师生参与火灾、地震等事故疏散演练。

2、加强冬季取暖防火的安全管理工作。制定行之有效的教师冬季取暖安全措施。对学生加强防火、防煤气中毒的教育，并利用周一晨会、周五周会加强教育;要求学生不得将易燃易爆物品带入校园;利用阅报栏、橱窗和班级板报，加大宣传教育力度，使师生掌握安全的取暖方法。

3、总务处维修了暖气管道，安装了暖气加压泵，整修了电路，对使用电炉、小太阳等大功率用电器进行排查，寻找安全隐患，及时排除。

加强对学生活动的.教育和管理教育学生课间、课后开展正常的活动，不进行危险性游戏不在校园、楼道内追逐、打闹、高声喧哗，不攀爬楼梯。学校每天都有值班教师在课间巡视，确保学生的课间活动能有序、正常地开展。学校在上课期间实行封闭管理，严格限制人员出入，在重点时段，由学校值班领导在楼层、操场、校门口值守。中午放学坚持路队制度，小学低年级实行接送卡制度，与家长实现“无缝交接”。对厂外长青园小区住宿学生加强监管。

八、存在的问题及整改办法在检查中我们也发现了一些问题：

1、使用的电教仪器保养不到位，有时仪器用完后未能及时切断电源，拔掉插头;(整改办法：学校制定安全检查表，由政教处定期检查部室的安全)

2、部分电路老化，无法使用较大功率的电器;(整改办法：多方筹集资金，已更换一部分，其余下学期逐步进行更换)

3、家住厂外的教职工电动车停在学校广播室外充电，插线板拖在地上，存在安全隐患。(整改办法：学校要求电动自行车统一停放在自行车棚里，并在自行车棚安装安全插座，由专人管理。)

4、还有部分学生上学路上喜欢购买校外路边摊点上的零食，带来卫生、安全上的隐患。(整改方法：加大教育力度，每节课派辅导员检查课间吃零食显现，加大了监管力度)

5、校门口道路来往车辆较多，车速较快，有一定安全隐患;(整改方法：每上放学期间由值周领导、辅导员、治安员组护送学生放学)

校园安全经验小结 篇5

根据大观区海口中心学校中心《 关于开展校园及周边安全隐患排查治理工作的通知》文件精神和安全大整治的有关要求，结合我校实际，为确保我校师生的生命财产安全，特对校园及周边环境现次进行拉网式大排查，现将情况报告如下：

一、提高认识，加强领导，责任到位

成立“引河小学校园及周边安全隐患排查治理工作”领导小组，召开工作会议，认清当前安全工作的严峻形势，明确安全隐患排查的内容和重要性，结合本校实际，强化工作责任制，做到安全隐患排查分工明确，人员责任落实;召开教职工大会，要求全校教职工必须强化安全工作人人有责的意识，切实落实“定岗定责”。

二、加强学校及周边安全隐患排查，确保安全不留空档

根据“定岗定责”落实情况，在吴雷校长的带领下，学校分三个小组进行安全隐患排查：第一小组：排查责任人谢中干、张告

排查内容：学校的照明电路、应急照明等消防设施、楼梯路灯的安全隐患情况;学校的食品卫生管理情况;

第二小组：责任人吴雷、慈曙光

校园及周边环境是否有安全隐患。传染病的预防情况。门卫对外人来访登记情况和学生出门的登记情况。消防设施是否存在损毁、过期情况。

第三小组：排查责任人吴显录、汪东义

教具室及教学设备设施有无安全隐患。体育设备设施的安全情况。

三、加强门卫管理，构建安全屏障。

加强门卫管理，严格进出校园人员的询查和登记制度。高度重视重点时段的安全防范工作，特别是学校上、放学高峰时段，值勤教师维持秩序和加强安全监控，并长期坚持。防止不法人员进入校园；学校设立护校队，在学生中成立特勤队，真正做到切实维护校园师生的安全。

四、加大值班巡查力度，落实工作责任。

进一步加强值班巡查工作，校长随时督查值班领导和值周教师在岗的情况，并对不在岗的实施处罚，保证在校时间内有人在岗，发现情况及时报告及时处置，值勤领导、值勤教师随时加强检查，并对不在岗和责任不落实的相关人员实施处罚。

五、加强后勤排查，提高服务质量。

健全和完善后勤管理规章制度。后勤服务督导岗针对学生的合理诉求及时解决处理，做到防患于未然。

通过排查，发现以下问题：

由于引河小学的教室基本上都是轮岗老师，地处偏远，当天值周行政人员不能在7：30前到校，当天值日人员也不能在7：40前到校。

整改措施：

校园安全经验小结 篇6

阿尔及利亚新建55 km铁路项目的地质勘察工作自2009年10月启动以来,已进行了18个月,已完成约70%的工作。

该项目的APD阶段(相当于国内初步设计阶段)工作已于1991年完成,我公司在APD阶段工作成果的基础上进行EXE阶段(相当于国内施工图设计阶段)工作,全面执行欧洲标准规范和程序。

2 前期控制性文件

前期控制性文件指地质勘察工作总体控制性文件,需要特别说明的是,项目范围内如有重大的控制性工程,须单独对该单项工程编制控制性报告,内容与全线的报告基本一致。主要有以下几类。

2.1 全线地质勘察计划报告

本报告是地质勘察工作的基础和总体计划,主要内容有如下几项:

1)依据和目的;

2)项目情况及地理、地质概况;

3)采用的规范及参考性文件;

4)工作流程及人员、设备;

5)各类工程的勘察方法。主要内容为各类工程的勘察流程、勘探手段的选择和布置及勘探点的深度等;

6)施工方法。主要内容为各类勘探、现场实验、取样、室内实验、测试计划、编制工点地质勘察报告的实施流程、方法和工作量;

7)附件。全线勘探点、室内实验实施计划表;全线勘探点布置平面、纵断面图;全线区域地质图;各类机械和设备说明性文件。

业主和监理对该报告的要求极高,为地质勘察工作中最重要的一份文件,该文件如未通过,地质勘察工作将无法继续开展。

2.2 全线技术标准及假设性报告

该报告类似于国内的专业分篇报告,正常情况下为一个阶段结束时编写,本项目APD阶段未编制本报告,因此本阶段在APD阶段资料的基础上形成该报告。主要内容如下:

1)概况。2)勘察情况。3)室内实验情况。4)土方地质。类似于国内的分段说明,须配以代表性照片和代表性地质纵断面。5)各类工程的稳定性评价。主要内容为对各类工程的稳定性进行评价,重点为高填深挖、长跨高桥、隧道等工程。6)结论。业主和监理对该报告的要求也相当高,为地质勘察工作中仅次于地质勘察计划报告的一份重要文件。

2.3 各类勘探、测试及室内实验工作计划报告

该报告为单项总体控制性计划报告,按勘探和测试类型、实施单位分别形成报告,各类工作计划报告在全线地质勘察计划报告的基础上编制。

在工作计划报告未通过前,相应的工作不允许实施。

3 勘探与室内实验的操作

3.1 勘探

在勘探实施过程中,应提前一周报给监理下周的工作计划,每周向监理提交勘探与现场试验资料,并每天晚上报给监理工作进度。

勘探点实施过程中,如有位置或数量变化,应及时书面通知监理。

勘探进行过程中,地质监理工程师将按周计划进行现场抽检。

3.2 室内实验

现场取样后,应按全线地质勘察计划报告填写试验委托书,试验委托书随样品送交实验室,并将试验委托书报给监理一份。

实施室内实验过程中,监理会根据试验委托书进行试样和室内实验操作抽检。

4 各类工程的地质勘察报告

各类工程地质勘察报告主要包括工程概况、完成工作量、地层岩性、水文地质、室内实验数据分析、地基承载力分析这几项内容。

涵洞一般填写地质卡片,只需简单描述地形地貌、地层、水文及承载力等方面。

需要特别说明的是,地质勘察报告首要目的是反映客观的事实,不宜掺杂主观的意见,一般不宜涉及工程措施建议方面的内容,对特别工程需要提及工程措施建议时,应当依据充分,不可根据经验提建议。

5 工作感受与要点

5.1 与业主和监理的沟通与交涉

1)严格执行规范和程序。

业主和监理,尤其是专业监理工程师,对本专业的工作规范和程序理解得极为深刻,基础专业知识极为全面,严格按规范和程序工作,所有的变化、通知和协商等均须以书面文件为依据,苛刻而顽固,我们在工作过程中,应努力学习和适应他们的工作规范和程序,并尽量避免试图改变他们这方面的习惯。

2)工作思路的差异。

从本项目的经验来看,监理的工作思路为工作过程中不过多考虑最后的结果,严格按程序和规范操作,最后得出的就是最终结果,而我们的思路为工作前有总体的轮廓,目的极为明确,所有的工作都是为了达到目的。

3)时间观念的差异。

近十几年来,中国基础建设行业的专业技术人员早已习惯工期紧、任务重、快节奏、常加班的工作情况,但业主和监理将工作时间与休息时间区分得极为清楚,休息时间从不加班,因此,我们在等待审批过程中,很多情况下总是迫不急待的进行下一步骤的工作,最终导致工作不被认可。

中国公司在工作前期不宜投入大量的人力和设备,不宜抱有和在国内工程建设周期一样的想法,做好持久的准备,按部就班,循序渐进。

特别需要说明的是,根据本项目的经验,在执行欧洲规范过程中,我们应严禁在正式会议中,对有分岐的工作提及在中国我们是怎么做的,客观实际的说,至少目前他们对中国公司还是存在一定的不信任。

5.2 工作环境

1)对外交流困难。阿尔及利亚官方语言为法语和阿拉伯语,我们的专业工程师极少能在工作中使用法语,而翻译人员又极少知道专业知识,导致会议频繁召开,沟通效率极低,我们专业技术人员宜努力学习当地官方语言,提高沟通效率,这一点极为重要。

2)部分地质勘察工作委外协调。考虑成本及勘探手段不同等方面的因素,一般情况下我们会将部分勘察工作委托当地公司具体实施,阿尔及利亚虽然执行欧洲标准,但其实验室工作作风较为散漫,尤其反感监理要求的编制诸多报告,导致委托的工作迟迟无法开展,需要我们经常性的协调委外单位与监理的工作。

5.3 专业知识的丰富

作者有着十年的国内铁路地质勘察工作经验,但在本项目工作过程中,第一次接触旁压试验和连续动探(PDB)这两种勘探手段,才充分理解存在于教科书中的隧道围岩硬度、耐磨性等实验的意义,极大的丰富了自己的专业知识。

6 结语

总的来说,中国基础建设行业走出国门已迫在眉睫,在以后的国外工程活动中,接触和执行欧洲标准的机会越来越多,作为在实际执行欧洲标准先期部队的一员,作者希望本文能对正在和即将执行欧洲标准的地质勘察同行起到一定的借鉴作用,减少工作中的摩擦和曲折。

摘要：结合阿尔及利亚55 km铁路项目地质勘察实践,总结了几点体会与经验,就前期控制性文件、勘探与室内实验操作等作了阐述,进而深切体会到我国和欧洲在地质勘察方面的差异。

校园安全经验小结 篇7

对方辩友依旧没有正视今天的辩题。请再让我为大家拨云见日。首先，对方辩友对“严格管理”的理解未免有些片面化了吧。

学校的管理同样包括对安全理念的教育和宣传，对安全工作的支持和帮助，对安全制度修定与完善，等等，如果单凭一句学生自律就能构建安全校园，那么您是否定了今天在座的老师们一直以来的辛勤工作啊，您情何以堪！

其次，对方辩友对“学生自律”的理解未免有些简单化了吧。

为什么学生会自律？自律也是有基础的，这不正是学校安全教育和宣传的功效吗？ 凭什么学生能自律？自律也是有条件的，这不正是学校政策支持和帮助的作用吗？ 学生拿什么来自律？自律也是有标准的，这不正是学校制度修定与完善的成果吗？ 可以说，没有学校的严格管理，就没有学生的有效自律，两者孰重孰轻，您情何以堪！最后，对方辩友对“安全校园”的理解未免有些直观化了吧。

个人的安全可以主要靠自律，各扫门前雪；可校园的安全就需要集体的管理，大家有雪一起扫啊；再说了，校园也不能单指大学，大学生相对容易实现自律，可幼儿园也是学校啊，小朋友们对您方的观点表示压力很大；另外，安全事故十有八九都是偶然，我相信今天在座的每一位观众都不是校园安全的隐患啊，错把或然当必然，您情何以堪！

加强校园安全管理经验交流发言稿 篇8

在区教育局、消防大队、交警队、防疫站的指导督促下，新湖实验幼儿教育中心茁壮成长。借此机会，对部门领导表示衷心感谢。三年的建园各项工作稳步发展，在2012年创评市级示范园的评估工作中，我园的安全管理获得市级专家领导小组一行的认可，具体通过剖析安全因素、透过安全误区，从如何实施有效管理角度进行交流，旨在抛砖引玉。

幼儿园安全隐患因素

校车事故、校园暴力、陌生人接走幼儿、幼儿走失、意外伤害（开水、电线老化、服药、剪刀、窗子护栏、幼儿携带利器、弹珠、午睡意外、运动伤害、器械、建筑物棱角、地面湿滑等）

幼儿园的安全误区：

1、取消活动保安全（放风筝、攀登架、郊游）

2、降低标准求安全（剪刀改为撕纸、取消对抗活动）

3、限制范围为安全（限制在室内活动、某一小块活动范围）

如何实施有效安全管理

一、开展安全教育

1》加强安全知识教育（自我保护技能训练：正确使用带有危险性质的物品。简单自救、认识标志并学会使用、了解家用电器的安全使用常识、学习交通工具的安全知识）

2》采用丰富、多彩的教育方法和手段固化安全行为（将安全渗透相关课程及活动、加强一日活动的安全的有机教育、家园配合提高并巩固安全教育的效果）

二、制定安全方案

1、加大宣传，安全第一。每位幼儿入园，必须签收《安全告知书》。

2、班级教师每日填写安全检查表，消除安全隐患。

3、做好晨检工作，做到“一看、二问、三摸、四检查”。

4、教育幼儿在日常活动中养成不追跑、不大声喊叫的行为习惯

5、教育幼儿养成排队有序、安静用餐习惯

6、实行班级教师监护责任制，带班老师养成随时点名习惯

7、加强教育幼儿安全教育的量化课程管理

8、加强接送制度，对非正常接送家长必须要求接送家长信息确认

三、采取安全措施：

1、制定校园安全预案（含防火、防盗、地震、食物中毒、突发事件等，有领导小组、成员、日常工作要求、事情应急处理程序、相关汇报电话等细节）

2、签订校园安全责任书（含幼儿园、班级教师、家长、接送车教

师、厨师、勤杂工）

3、规避校园安全风险（要求每位幼儿投学平险，校园投保责任险、财产险等）

4、落实校园常规要求：

a)体育活动要求（禁止憋气性比赛活动拔河、急骤性静止活动、角力性活动扳手腕、过量性耐力比赛活动500米）

b)幼儿入厕要求（生活老师随时保持地面干燥、清洁、消毒用品放在规定幼儿无法触摸的柜橱内、教师组织幼儿养成排队大小便、洗手习惯。）

c)幼儿玩大型玩具要求（安保每日检查是否有不安全因素、教师教育幼儿排队玩耍、不争抢、推拉、打闹、教师集中注意力组织幼儿，发现问题及时处理）

d)园所避免走时要求（交接班和组织幼儿活动前后要随时点人数、严格幼儿接送制度、带班老师坚守岗位、活动及睡眠时杜绝串岗现象）

e)园所防止幼儿摔伤事故要求（老师组织集体活动要有领导、有计划、有准备，活动前安全检查、安全教育，培养幼儿的生活、学习、游戏的方法、掌握规则、提高能力）

f)园所对幼儿安全教育要求（不从高处下跳、爬窗、扒窗、不推玻璃、动插销、开水、喝生水、吃腐烂、变质、有异味的食品，走路靠右边，知道姓名、园名、地址、家长姓名、手机号，不随便把物品放在嘴里不带危险小刀等，会保护自己

g)校车安全要求（做好安全交接，后勤负责人督促检查每日班级老师、跟车老师、安保人员幼儿人数签字，安保人员负责每位幼儿的安全带的检查，司机负责校车的卫生及安全检查及行驶、跟车老师负责幼儿的凭卡安全接送）

h)食品安全要求（保健负责食堂的安检-索证、目测及物品发放的等级工作，厨师、负责实物的安全烹饪及24小时留样，厨工负责厨具、餐具的安检及消毒）

i)校园防火、防盗要求（保安、班级生活老师负责每日的消防安检、教师做好日常教育，每学期一次消防安全演习，训练师生四个消防能力）

j)节假日园方通知必须有温馨提示，加强家长注意幼儿安全保护

急诊经验小结 篇9

1.腹痛患者一定要上检查床检查，尤其是麦氏点的检查，即使腹痛并不是主诉。

阑尾炎的主诉除腹痛外，包括：发热，恶心呕吐，轻度上腹部疼痛，持续 脐周痛无转移B超诊断阑尾炎阳性。

临床可疑时行该检查(曾碰到病人,脐周疼痛两天无转移,发热,血象高,麦点压痛不明显,最后b超证实阑尾炎)。

2.腹痛患者，查尿常规的意义：

泌尿系感染:（有时患者主诉为下腹疼痛）； 糖尿病酮症：可类似急腹症表现； 泌尿系结石:通常有红细胞存在； 3.既往史的询问：

药敏史：青霉素皮试阳性，口服头孢正常，可以使用静脉头孢类；

系统疾病的询问：是否有糖尿病（尤其重要，我们就曾经遇到没问没查出纠纷的）3.剧烈腹痛患者，症状体征不符，考虑： 酮症

紫癜腹型（这我们都有经验和教训）肠系膜血管性疾病

泌尿系结石（腹痛多剧烈）嵌顿疝

4.既往史的询问：

药敏史：青霉素皮试阳性，口服头孢正常，可以使用静脉头孢类；

系统疾病的询问：是否有高血压，糖尿病（尤其重要，我们就曾经遇到没问没查出纠纷的）5.发热患者，超过三天，常规拍胸片（漏掉过年轻人的肺炎和结核）； 怀疑感染，尽量明确感染灶

糖尿病患者，即使因为上感就诊，也应查一次血糖（因为感染可以诱发酮症，碰到过合并酮症的）

6.关于会诊：

肝功异常升高要请传染科会诊 发热+皮疹：传染科会诊

上感出现喉鸣，喘憋等症状要考虑会厌炎，因为可能窒息，要请耳鼻喉会诊；

7.发热，扁桃体脓苔，怀疑化脓性扁桃体炎患者，注意血像，如果不高，甚至淋巴细胞高，出现异淋要考虑传单可能（比较常见的情况）8.关于用药：

青霉素如无全身皮疹，休克表现，即使皮试阳性，也可慎重使用头孢类抗生素 青霉素使用间隔超过三天，每次输前均应皮试，因为其过敏有时与批次有很大关系 肾功能不全患者，不须减量的药物：罗氏芬，拜复乐 肾功能不全，不用高舒达，洛赛克

发热患者，轻微容量不足时，静脉药物速度过快，会扩张血管，造成一过性低血压，所以尽量平卧，调节输液速度

急诊科医生临床经验交流一

一、某深夜，妇产科请会诊，患者系脐周持续性隐痛的青年女性，已排除妇产科问题。我一 边听其诉说病情来龙去脉，一边打量患者的脸。发现患者气急，眼睑水肿，就想到酸中毒——代酸？呼酸？根据我的经验，COPD和慢性肾衰的患者会同时有气急伴眼睑水肿的。问问，无夜尿增多，无从小发生的哮喘，也没有糖尿病的症状。我不死心，嘱其先查个尿常规。我目送患者转身而去，忽然发现患者气急的秘密——她的背是畸形的！赶紧嘱其回来躺下，抽个血气，是II型呼衰。

二、某晚，到急诊室“偷拳”。进来个患者，中年男性，大汗淋漓，诉持续胸痛。患者血压正常，心电图无AMI。想起书上说有休克貌但血压正常的患者很可能是夹层，提请急诊医生开胸腹部CT，证实。

三、某夜班，刚闲下来，某家属来叫我，称患者头晕。那是个青少年女性，急性胃肠炎。急性胃肠炎哪来的头晕呢？患者吐泄不严重，血压好的，肢体暖的，难道是药物副作用？正盘算间，忽见患者呈小鸟依人状，其母在一旁约一分钟后就问安一次，再观患者面颊与口唇绛红，呼吸急促，想起杂书上说的碱中毒的模样，嘱其母到旁边小店买个一次性的纸杯来，用圆珠笔在杯底戳个洞，然后嘱其父将纸杯套在患者口鼻上，让其母离开片刻。约一刻钟，患者头晕消失。

患者 林某某，女性，65岁，因“头晕、四肢乏力2天”就诊

2天开始患者无明显诱因下出现头晕、四肢乏力，休息不能缓解，症状逐渐加重，来院前已不能自行活动。无其它明显不适主诉。

PE：神清合作，BP 230/108mmhg，心、肺、腹查体未见明显异常，四肢肌力3级，肌张力减弱，生理反射减弱，病理征未引出。

建议住院治疗，患者及家属因为经济原因拒绝。急查：肾功、电解质：K 1.9mmol/L..首诊医生予补钾 静脉 1.5g, 口服 2g。降压 ： 尼福达 20mg BID，患者症状有好转，血压在8小时内降至145/80mmhg。

第二天首诊医生也没有交班给我，我自己查房发现这个病人，觉得问题很多。

1、补钾量太少；

2、血压是实习护士量的，不一定准确，3、因为经济原因，没有给患者复查电解质。

接班后，复测血压，210/110mmhg，给予服用尼福达、卡托普利，血压无变化。这时候高度怀疑醛固酮增多症了，给予查 醛固酮 1014。高过正常值很多了。仍不肯住院，暂予加强补钾、螺内酯320mg分次服用，血压控制为170/80mmhg.现已建议患者到上级医院进一步检查治疗。

经验教训：低钾血症伴有顽固高血压的，要注意有无醛固酮增多症，急诊还是经常可以遇到的。另外，细致观察病人及密切观察患者病情发展是很重要的，不要开完药就完事了。

我最近遇到个肺心病患者，选其眼睛和手的照片让大伙儿看看。目的是希望以后遇到这样的体征，在针对性检查之前，做到心里有数。这是患者的眼睛。有以下特点：

1.眼睑轻度水肿——右心衰？肾衰？低蛋白血症？ 2.无单侧眼睑下垂——不象肺Ca的Horner综合征 3.巩膜黄染——肝功能受损？右心衰？ 4.内眦处有翳状胬肉——脾气不好？

5.双瞳等大等园，直径正常，两侧眼裂对称——没有脑疝、Horner综合征 6.水汪汪的大眼睛，球结膜充血——呼衰？

患者的手：

1.这是一个无力的手，辅检回报有高钾、低钠、II型呼酸、代酸

2.消瘦的老年人可见浅静脉显露。但该患者手背水肿的同时有浅静脉怒张，是不是提示我们右心衰伴呼衰的可能呢？患者实际情况是这样的。3.指甲有紫绀，照片未显示

4.有老人斑。据我观察，出现寿斑的不一定长寿，特别是中年的COPD患者。能不能提示患者长期缺氧呢？

一 急诊内科要求会诊，我去一看，喘鸣呼吸困难紫绀，内科说是哮喘，我一听一侧呼吸音低，查胸片是气胸，放胸管迅速好转。哮喘加气胸。

二 外科要会诊，外伤十数小时昏迷病人，我到CT室一看颅内没问题，测血糖0.3mmol/L，推高糖迅速转醒。低血糖昏迷。

三 脑外科会诊说颅内没出血但血压低，我一问被砖头砸的，问他背部有没有被打，得到肯定答案，一对比四肢肌力，一侧上肢肌力下降。查CT颈椎损伤。

四 内科要求会诊，呼吸困难，我一看颈部可触及包块，质硬，查CT。肿块压迫气管。五 突发昏迷，呼吸弱，血压低，上呼吸机上多巴胺，发现心率不快，多巴胺不增心率？再看面容浮肿，查甲功。甲减昏迷。我是ICU的。

一 56岁糖尿病、高血压患者，家属代诉：神志模糊，意识不清、肢体乏力2小时。家属中有本院医生，考虑脑卒中。一来急诊就要求扫完CT后入神经科。主任让龙猫接诊，正当龙猫开好头颅CT单和入院卡准备检查时，主任说，不忙，扎个指尖血糖，结果显示2.2mmol/l。推高糖后，患者神志好转，静脉点滴5%GS500ml后，神志清，肢体活动可。平扫头颅CT后显示正常，收入内分泌科。

二 43岁男性患者，诉头部伤口肿痛2天，全身乏力，腰腹部疼痛，要求入院进行全身检查，急诊来看。在我院外科门诊随诊换药，诊断为头部伤口感染。予换药+口服抗生素+10%GS250ml+喜炎平0.15静滴。视诊：患者消瘦、老是说口渴想喝水，既往有肺结核病史，有糖尿病史，但患者说已治愈。追问病史，患者自行停降糖药6个月。指尖血糖32mmol/l。考虑糖尿病酮症酸中毒，头部伤口感染。立刻建立静脉通道，按糖尿病酮症酸中毒抢救。第一瓶补液至关重要，即使是葡萄糖也不能乱用。说实话，龙猫对于有高血压、糖尿病史、昏迷、神志不清和年龄45>岁（个人经验）的留观患者都指尖测一次血糖。但绝对不能迷信机器，毕竟不是抽血化验，说明书上也说明了血糖高的病人可能有20%的误差。这20%的误差对临床诊断用药可能起着决定作用。所以，一定要小心谨慎。今天就遇到一个年轻患者，查了指尖血糖3.4mmol/l，抽血糖结果为5.4mmol/l。龙猫经验，欢迎拍砖！

男，65岁因上腹痛4天，入消化科，既往有 胆囊结石、2型糖尿病、高血压病史。PE T38度 P90bpm R21bpm BP140/93mmhg, 心肺听诊无异常发现，右上腹轻压痛无反跳痛，Murphys阴性，其余无特殊。ECG 电轴左偏 胸片 右隔上抬 主动脉型心，C/T约0.6，诊 断 胆囊炎 HBP 2型糖尿病 予头孢三代及甲硝唑抗感染、硫酸镁口服利胆等。

入院后第二天晚上 出现呼吸急促 面色苍白 PE BP150/98mmhg P140bpm R30bpm，认为急性左心衰，予Lasix 西地兰等处理效果不佳 低氧明显 请会诊。

到场后发现患者半坐卧位，呼吸急促，全身皮肤较黄染，但巩膜不黄，皮肤稍干，颈静脉未见怒张，气管居中，未及淋巴结肿大，双肺呼吸音尚清，双侧对称，心率快，尚齐，腹胀明显以上腹部为明显，右上腹轻压痛无反跳痛，腹肌不紧张，双下肢无浮肿 T 39.1度。心电监护 P 150bpm BP150/99mmhg R24bpm SO286% 吸氧4L/MIN 血象 WBC 1万6 中性87 ART PO2 7.1KPa PCO2 4.3KPa PH 7.42 BE4.6 BNP 734 CK-MB20 AST30 cTNT 0.02 D2聚体正常 血K 3.1 Na 133 ECG 窦速

分析 血气提示低氧 1型呼吸衰，常见1型呼衰的原因有 急性左心衰、PTE、ARDS 心衰支持点 中老年 男性较肥胖 有diabete 及hypertension X-ray 左心增大 有心衰的基础 但ECG 无ST-T等改变，无冠心病史 本次BNP不高，CK 及CK-MB稍高，虽然HR快但与缺氧、发热有关。心衰不太支持

PTE 无肿瘤、近期手术后、常期卧床等病史栓子来源不好明确，ECG不支持无S1Q3T3及右心压力高的改变 尤其是D2小于500可基本排出

ARDS 虽然有胆道感染 血象高 的感染病史但作为诱因视乎不太象 并且双肺清。感觉不太支持。

由于患者腹部胀明显，3天无大便今天服用硫酸镁后排过一次大便量较多黄褐色。

考虑由于发热及液体补充不足及低K Na引起肠麻痹导致腹胀。腹胀使膈肌上抬肺膨胀受限引起低氧继发心率快血压高等表现。腹部情况还是请个普外会诊吧，普外医生一听又是服用硫酸镁，他说前两天也是会诊一病人，也是服用硫酸镁后导致腹胀明显，同意分析认为腹部是原因。

予禁食、下胃管接负压后吸出较多气体同时与BIPAP辅助呼吸后，患者病情好转，SO2渐渐回升98% 总结 1型呼吸衰 除了心肺疾病外还要注意其他系统疾病。硫酸镁尽量不要给

在下干的是神内急诊，这是内科急诊医师给我讲的例子，感觉很好，分享如下：某日，一20多岁农村女患来诊，其母及未婚夫陪同，主诉是恶心呕吐1-2天，查体无特殊体征，反复追问既往病史，其母均否认，查血常规发现三系均高，想给其省点钱遂当时未查血生化（我院的急诊血生化包括离子血糖肾功），遂收至血液科，血液科医生看过病人直接查了个血生化，血糖接近40，遂转至内分泌科，后内科医生问其母为何隐瞒病史，其母为其女能够出嫁而当着其女未婚夫的面前而隐瞒。经验教训：

1.该给病人查的就要查，她拒绝是她的事，有时候好心办坏事。2.要时时刻刻想到患者可能会隐瞒病史，不要尽信患者所说。

3.也是我最想说的一点。该年轻女性为1型糖尿病多年，此次已有酮酸表现。我们平时比较注意老年人的糖尿病，尤其是低血糖的问题，探讨很多，在下亦有很多关于低血糖的例子，今不赘述，但我想说对于年轻人，出现呕吐甚至昏迷时是否我们太少想到因1型糖尿病导致的高血糖酮症等问题。在下这一年来就曾在我院神内急诊及病房看到两例高糖昏迷患者，一例为20岁左右女性，一例为30多岁男性，来院之前过去家里根本就不知道患者有糖尿病。

患者73岁，老年男性，因“阵发性气紧、呼吸困难半天”入院，呼吸困难与体位改变密切相关，一旦改变体位则出现呼气性呼吸困难，极其费力伴有喘鸣，伴有心悸（心电监护 HR150~170bpm，ECG：窦速）、胸闷，全身大汗淋漓，无胸痛、无喀粉红色泡沫痰，既往有：肺结核病史（20余年前），慢性咳嗽病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。

入院查体：T37。C，BP：180/100mmHg，SaO%：80%~90%，全身大汗，双肺可闻及哮鸣音，偶闻吸细湿罗音，双侧呼吸音基本对称，心率快，整齐，余无明显特殊。急查生化、常规、心肌酶等基本正常。

门诊拟“支哮？、急性左心衰？”收入，一看处理，氨茶碱、西地兰、速尿，雾化吸入激素、支气管扩张剂及静脉激素等都应用了，就是可以“缓解”一阵子，但是只要轻微改变体位就会马上发作，而缓解期血压：150/80mmHg，HR：100~110bpm，胸片提示：支气管炎样改变，上纵隔稍增宽（考虑血管性），这时候你是不是想到夹层呢？，根据以上可见心衰，心梗基本可以排除。应该是呼吸性因素导致上述表现的，再认真查体，发现患子脖子有点粗，一触诊，典型的埝发感/握雪感，原来是皮下气肿，结合纵隔增宽，就明白了原来是纵隔气肿所致这一系列的改变，再复查胸片，见到颈部典型的皮下气肿改变，CT可见第4胸椎处主支气管壁增厚、变形。

教训就是一定要认真查体，不能放过蛛丝马迹，不能看病人急、重，自己就也急了！对于呼吸困难的病号一定要想到气胸这一类问题，要细心排除。

PS：本来这个病例处理过程还是比较复杂的，也没有上述描述的那么典型的。是打算发个病例讨论的，但是患者昨天转上级医院了，所以资料带走，所以放弃了，在这里当经验、教训说一下。

1.女性，40岁，恶心呕吐乏力3天来诊。曾在多家医院就诊，按胃肠炎处理无效。查体无特殊发现。月经史：LMP为起病前10天。既往周期为40到60天。随口多问了句再上一次来潮时间，为起病前35天。查尿HCG阳性。B超可见胚囊。转妇产科就诊。这个病人是不孕症患者，结婚多年都没有孩子。好不容易怀上了，可是又用了很多药物。。哎！2.女性，65岁，突发呼吸困难，端坐呼吸一小时来诊。陪人对既往史不了解。患者神志模糊，大汗淋漓，呼吸动度小，血氧饱和度60%。双肺呼吸音低，几不可闻。急查胸片为双侧气胸，转胸外。后见到病人女儿，才知道患者既往分别出现过左右侧气胸。

3.男性，44岁，腹泻两次伴晕厥一次10分钟来诊。腹泻为黄水样便。步行入院。近两周纳差，曾在外院就诊按消化不良处理。BP 85/50mmHg,P70次/min.腹稍胀，质软，双侧下腹轻压痛且不固定，反跳痛可疑阳性。血常规白细胞升高，HB104g/L.高度怀疑腹腔内出血，床边B超显示肝硬化，腹水，可疑血性。腹穿抽出不凝血。腹部CT见肝脏巨大占位，仍然看不到出血部位。CT增强显示肝癌破裂出血。转普外手术。

实习生在病房突发意识丧失，全身阵挛样抽搐。其同学用车床送至急诊。到急诊已经发作近10分钟。发现患者除癫痫大发作表现外，出汗较多。推安定前查快速血糖，为2.2mmol/l,推高糖40ml，1分钟后抽搐停止，神志立即转清。癫痫大发作患者通常在阵挛停止后有昏睡期。曾经也遇过偏侧肢体乏力的TIA患者实际是低血糖反应。查文献，低血糖还可表现为精神症状。所以，凡以神经、精神症状为主诉的，都应常规排除血糖变化。

120通知到一基层医院出诊，说是癫痫持续状态。到该院听病情介绍，患者男性，24岁，打工者，腹泻、呕吐、发热两天，起病当天即到该院按急性胃肠炎输液，第二天输液过程中突发阵发性意识丧失、全身抽搐。现场发现患者抽搐时间短，数十秒即可停止，且神志迅速转清，间歇数分钟发作一次。发作时行心电图检查为阵发性室速。即予利多卡因静推，持续利多卡因静脉滴注。患者两天几乎未进食，腹泻、呕吐、高热，出汗多，该院两天共补钾2G。于是另管予以补钾。在患者清醒的时候查腹，发现右下腹肌紧张，压痛、反跳痛均为阳性，考虑为急性化脓性阑尾炎，电解质紊乱，中毒性心肌炎，阵发性室速，阿斯综合症。回院后直接送入普外住院，病人经过手术治疗痊愈出院。

总结：查体的重要性——某些医生做腹部查体的时候很粗疏，甚至让病人坐着进行。这样容易遗漏体征。抽搐伴意识丧失，还需想到阿斯综合症的可能，以免耽误救治。

说一个自己的糗事。一高血压、肾功能不全（氮质血症期）患者突发胸背痛三小时来诊，双侧上臂血压为170/100mmHg，查心电图、心肌酶无异常，想做胸部CT扫描排除主A夹层，但患者因经济困难又刚失业，不同意。无奈请心内住院总会诊——人家比我细心，查出患者的胸椎间隙有明显压痛，且与活动相关，考虑为椎间盘突出。患者实在经济困难，给开了点圣通平，让回家睡硬板床。一个月后该患者回院取降压药，啥痛都没了。

上诊断科的时候老师强调了物理检查的重要性,可是由于现在越来越多检查如B超,CT,MRI,以及相关血液检查的使用,很少看到我们的临床医生去仔细的去体格检查,但我也认识到有时即使很简单的体检也是很重要.特别是在处理危重病人，病情变化又快和又急，来不及和没条件去进一步检查时。以下回顾我碰到的几例病人：

1。一次夜班，到骨科急会诊，是个中年男子，外伤至”骨盆骨折，肋骨骨折“当天入院，急诊腹部和胸部CT情况还好。我去会诊时，患者神志淡漠，呼吸急促，面色苍白，在大剂量多巴胺维持下血压仍为60-70。当时外科的医生也赶到会诊，他们考虑为失血性休克所至。可是我一看，病人两侧胸廓的外形不对称，一侧塌陷，一听诊一侧呼吸音消失，叩诊一侧为鼓音。很明显为一侧大量气胸，立即给予穿刺放气，血压和呼吸明显改善。

2。另一次值班，一个老年脑出血病人因昏迷和肺部轻中度感染接受机械通气支持，白天和晚上血气和电解质指标基本稳定。后半夜突发SPO2下降和血压下降，半有大汗，四肢冷，我在听诊心肺无明显异常后，想到了要排除低血糖，（患者血糖高，接受过几次胰岛素治疗）。在让护士给予快速补液的同时，测定了血糖只有1左右，经过给予高糖纠正后，血压和SPO2都一下字稳定了。该病人SPO2的下降与血压下降，末端循环变差有关。

3。还有看到ICU里病人特别是气管插管的心率或血压明显增高，首先要看病人的面部表情是否痛苦，是否躁动，如果没有其他特别的变化，用镇痛和镇静解决了躁动问题，在不用其他药物的情况下很多病人的心率和血压也就不高了。

4。还有机械通气脱机前后的评估中，我们很关注病人的表情，呼吸急促程度，有否辅助呼吸肌的参与，还有是否有大汗----对呼吸做功的评估很与帮助

急诊：凌晨0点左右来一患者，男性，50多岁，心前区疼痛伴胸闷30分钟

既往有此类症状发生，自行含服硝甘类药物缓解，每次到医院后查检无阳性发现，此次发病后为了让医院查出阳性体征，未用药。否认既往高血压、糖尿病史。

来急诊后见患者表情痛苦，查体：BP：110/65mmHg，p：81次/分，R：16次/分，心、肺未见明显异常。考虑：胸痛待查：ACS？

处理：心电监护。吸氧。建立脉通路，18导心电图：电轴轻度左偏。未见明显AMI，抽血 化验CK等相关化验。

嘱患者含服硝甘1＃，5％GS50ml＋硝甘10mg泵入，3ML/H，观察中。。

30分钟多过去了，患者胸痛未缓解，护士说刚才抽血的时候患者的血特别不好抽，易凝。我立即给了患者阿斯匹林300mg爵服。这时护士又说给患者输液扎不进去，原因是扎进去就凝。化验结果CK等还未回报。这是患者越来越不舒服，说难受，胸闷，快死了！问我是不是给错了药呀，情绪不稳定，恐慌！这时心电临护示：BP：95/55mmHg，P从81次每逐渐掉到了60，50多、40多、30多，患者自觉濒死感，要求见亲人，这时我那个叫急呀，心想病人都 这样了，如果抢救的话静脉 通路都还没有怎么办呀，快叫护士去叫二线呀。二线来时一看情况，想是不是急性心梗，复查18导心电图：仍未见明显AMI，但是二线想现在仍不能排除会不是非ST——T抬高心梗，我同意他的说法，但是如果 是心梗的话，我见到有一次见心梗时心律失常是室早，然后室颤，这次监护显示的只是心率一直在变慢变慢，到30多次，并无室早呀什么特别的失常现象，难道 心梗也会这样？急查指尖血糖是5.8MMOL/L。我突然想到病人不会是晕针吧，扎了近40分钟了，因为于是我跟二线说了会不会是晕针，汇报了病人来的时间至现在近1小时一直在抽血、扎液，但是现在还没扎上的情况，我想是不是可以暂不不扎了，当时我们都犹于了，万一不是晕针呢？病人要是真O了的话是不是算袖手不管的感觉呢，但是后来我们还是下了让护士暂停操作的话，观察了不到10分钟，患者渐回复。后来化验回报CK等均正常，考虑仍是ACS。原来那个濒死感是因为晕针呀！教训呀！

有同事一亲戚病死,拿病历复印件请我看看.该病人即往有胰腺炎病史,入院后时腹痛胀恶心呕吐,胰腺体表投影处压痛,无腹膜刺激征,无腹水征,B超与CT提示有胰腺轻度肿胀,腹腔内有少量积液.医生予胃肠减压,补液,大黄液保留灌肠,但病情越来越重,入院后的第十二天转上级医院,但在上级医院治疗不足二天就死了.看上级医院的死亡证明有二型糖尿病的诊断,我怀疑是糖书法病酮症酸中毒.果然发现病人入院时就存在严重的电解质紊乱,血糖介入11.2~16.8mmol/L，可主管医生以一般应激反应来解释,一味地补充葡萄糖液体.同事将其亲戚转诊的上级医院病历复印件拿到手,我的怀疑真的是对的.反思此病人为何会误诊,有几个原因.1:主管医生年轻,无经验,而其上级医生甚至其科主任查房只是个形式,或许根本就没有正式的上级医生与科主任查房.2:因为既往有胰腺炎病史,病人一腹痛,恶心呕吐医生就往胰腺炎上想,不做详细认真的体格检查,辅助检查也只是为医院搛钱而已,或许医生就根本没有认真地看过化验单.3:外科大夫对糖尿病酮症酸中毒没什么认识,虽然电解质紊乱血糖高,但病人胰腺体表投影处有压痛,病人有腹胀腹痛,恶心呕吐,B超与CT提示有胰腺轻度肿胀,腹腔内有少量积液.就坚信是胰腺炎.4:缺乏多科会诊,内外科大夫缺乏有效的专业沟通,在基层医院见怪不怪.外科大夫效主要精力花在如何提高手术操作水平上而对一些基础理论缺乏应有的深入学习与研究.因而在不少医院出现了外科大夫的手术做得出神入化但理论水平一般般,不善于写学术论文,不善于做科研课题的怪现象,甚至对病情与变化不能做出准确的判断深入的分析.一染着一头金发的发型师来看病，述说老是出牙龈血，张开嘴巴，见口腔内较多血污，还述 说刚才出现头疼，且有加重趋势，为针刺样头疼，望诊其精神很差，考虑可能是血液系统疾病并多出出血！甚至颅内出血！建议患者赶快到上级医院去确诊。后来在上级医院确诊为白血病，颅内出血。好险啊！医生的视诊有时候真的很重要。

半夜咳嗽后出现一侧胸痛，而后出现胸闷，不能平卧，来我科时，患者行动缓慢，口唇紫绀，呼吸浅快，因患者年轻，第一反应是气胸，马上嘱吸氧，建立静脉通道，查体：血压偏低，脉搏较快，听诊一侧肺呼吸音消失，立即行X光检查，肺压缩近80%，立即送外科处理。

少见的腹痛病例2个：其一：男性71岁，某日上午吃早饭后突发上腹持续性钝痛，伴腹胀，为中上腹痛为主伴有腰酸感觉，2天无肛门排便，有偶然排气，疼痛影响休息及进食。原有COPD史10年，入院查体：血压170/80mmHg,体温正常，左下肺闻及湿罗音，中上腹部压痛明显，无肌卫反跳痛。肠鸣音低钝。血常规白细胞、中性比例略有增高，腹部平片阴性，血淀粉酶正常。胸片提示慢性支气管炎。腹部B超提示轻度脂肪肝。当时我怀疑可能是肠梗阻或胰腺炎，但是有关指标阴性，再考虑是肺炎至腹痛，但是经过抗炎治疗病情不好转，次日清晨再次血淀粉酶还是正常。12小时后给予腹部CT检查结果是：坏死性胰腺炎。幸好检查及时，12小时内诊断明确，经过消化科治疗目前生命体征稳定。

一女性患者急诊，34岁，步行入院，诉上腹部疼痛6小时，为中上腹持续性闷痛，伴阵发性绞，无转移痛、放射痛，体位改变无明显好转或加重倾向，伴恶心感，无呕吐、腹泻、发热，否认不洁饮食史及饮酒史。停经23周，G2P1，第一胎为剖宫产。查体：P78次/分，Bp108/65mmHg，心肺听诊未及异常，腹稍膨，软，剑突下轻压痛，余无殊。查腹腔及产科全套彩超未见异常，血常规、淀粉酶未见异常。急诊请产科、外科会诊，考虑无产科、外科情况，拟“腹痛待查”收住观察床。于抑酸、护胃等处理无好转，2小时后腹痛加剧，复查腹腔及盆腔彩超提示腹腔积液，诊断性穿刺抽出不凝血，急诊行剖腹探查，为子宫后壁破裂并出血。现在想想还心有余悸呀。

昨日为一全身多处刀砍伤的病人行二期左手伸肌腱吻合术，术程顺利，术毕，拔气管插管（病人要求全麻），病人已清醒，主刀见状手术衣一丢就下去了，剩下我在帮病人过床，掀开手术单，猛然发现被砍七刀的左小腿外侧已渗出较多的鲜红血液在手术台上，奇怪了，已经缝好9天了，石膏托固定着，上台前我还专门看了一下，伤口也没什么特殊，术中一直也没动左下肢，就放在台上，怎么就冒出这么多血呢？！纳闷中旁边的护士不断在催过床，不行，这鲜红出血肯定有问题！！一边电话告知主刀，一边解开敷料，见鲜血从缝合好9天的术口射出！！按压，主刀说没事，缝一针吧，但我觉得没这么简单，首先，这已经是缝合了9天的术口，天天换药不肿不红，病人也不叫痛；第二，射出为鲜血，且解开绷带后患处马上肿起来了，不仅可以摸到搏动，还可以看到患处在搏动！！绝对不是静脉出血，很可能是腘动脉或者胫前、胫后动脉破裂！在我的建议下行探查，果然，是胫前动脉破了连个口子。百思不得其解，怎么胫前动脉就这样破了啊？事后下来回想，会不会是被砍断的腓骨戳到的呢？因为前天给他更换石膏的时候，病人喊痛而往右边侧了一下身体，可能这时腓骨断端移位并戳到胫前动脉了，是在想不到还有其他的可能性。心中暗暗庆幸自己平时还比较细心观察，不然，这病人的结果可想而知了。所以，告诫自己在以后的临床工作中要更加留心，多留一份心，就可以减少一分风险！

患者男，23岁，学生，因突发右侧肢体无力伴失语1消失入科，无头痛，无呕吐，无昏迷，无抽搐。既往无特殊病史，否认遗传病史。

查体：生命体征平稳，神志清，运动性失语，心率齐，无杂音，右侧肢体肌力1级，肌张力正常，病理征可疑。一看这个病人，首先想到的是脑血管以外，遂行头颅CT，未见异常，差电解质血钾3.2mmol/L,还未予以特殊处理，从入科到现在半个小时，患者完全恢复，肌力正常，能正常言语，遂考虑TIA，也未特别在意，予以5糖盐500+10氯化钾15静滴，同时嘱患者急诊科观察，8小时后未见异常就回家了。

第二日下午上述症状再发，且感头痛，复查头颅CT，疑左侧基底节区脑梗塞，汗，23岁，遂收神经内科。

当天行MR检察明确脑梗塞

血衣流变学提示高粘滞血症，血脂及其他均正常。

入院后予以抗血小板，低分子肝素抗凝，活血，营养脑细胞等治疗，肢体肌力恢复至4+级，同时行高压氧治疗3天后，转上级医院行脑血管造影等检查以明确病因

门诊碰到一例比较少见的疾病，患者本人述上眼睑无力半月，当初没有在意，只是吃些活血化瘀的药物。特别强调的一点是患者2年前得过基底动脉尖综合症，在齐鲁医院确的诊，遗留左眼核间性眼肌麻痹。这次犯病他自以为是脑缺血造成的，结果服用活血药物效果不佳来就诊。患者述这半月前曾因肠炎使用过丁胺，我想当然的考虑到眼肌型重症肌无力，给与CT检查未发现有胸壁瘤。给与小量溴比斯的明，效果不佳。随建议去齐鲁医院就诊，确诊为Ｍｅｉｇｅ综合征，又称为特发性眼睑痉挛———口下颌肌张力异常综合征。在服用氟哌丁醇，安坦等药物后，症状缓解。不得不佩服专家就是专家，真是见多识广。

男性，54岁，因“头痛不适半小时”急诊，有酒气，半小前进食2两白酒（平素吃半斤，然后洗澡时突然觉得头痛不适，无剧烈痛、无胀痛，无恶心、呕吐，家属陪来就诊，查体：面色差，精神萎，余未见明显异常（脑膜刺激征均为阴性。家里人说是洗冷水澡受凉所致，考虑病人突发头痛不适，精神症状，面色差，还是给他查了个CT，结果：是蛛网膜下腔出血！

提示：许多病人饮酒后也有头痛，有时要当心，如果病人饮酒量对个人来讲不多时，有上述症状要行头颅CT检查以除外脑内病变。

女性，16岁，主诉“低热1周”静点抗生素效果不佳，T：37-38度，平素月经正常，否认有其它疾病。查体：咽无充血，双肺呼吸音清，腹部视诊未见异常。复查血常规未见异常。当时经验也不多，急诊病人又排队，准备开点口服药再继续观察治疗时，女孩的一句与父亲戏话提醒了诊断思路，“爸爸，同学都说我的衣服瘦了”？？？，赶紧查了一个B超，盆腔中量积液，最终诊断为结核性腹腹膜炎，本来女孩偏瘦腹部又看不出明显异常，给诊断带来一定困难。视诊有时也有走眼时。诊上经常碰到溶血的病人，一般表现为虚弱的体态（溶血后贫血导致脏器供血不足，尤其是乏力明显）、面部皮肤和巩膜黄染，这样的患者常规开血常规、胆红素、coombs实验等检查。有一次一位年轻男性就诊，面部皮肤为苍白带黄，巩膜尤其黄染，看起来很虚弱的样子，思路便常规向溶血上靠了，但老师看了后说这个病人肝炎可能性大，在随后的化验检查中没有开coombs实验，并且多开了个乙肝五项的检查。猜猜老师发现了什么？只是看了下病人的手，很红润，老师说这不是贫血患者应有的表现，虽然脸色苍白，但脸色容易受精神状态的影响。果不其然，化验结果回报：胆红素、转氨酶都很高，没有贫血，当时乙肝五项结果还没出来，就建议其到消化内科就诊了。从此记住了这个小的细节，还是屡试不爽啊呵呵。

中年妇女就诊，很虚弱，脸色蜡黄并轻度浮肿，老师第一眼就说贫血很厉害啊，就从饮食、有无失血、有无肿瘤可能等方面问了一遍。我多了一句，为什么不问一下溶血方面的情况？老师笑着说：对于黄种人，重度贫血患者脸色差，容易看起来像是发黄，这时候就要看巩膜。皮肤容易受饮食中色素、个体差异的影响，巩膜则是很标准的瓷白色。该患者巩膜就是这种标准的瓷白色，所以初步诊断未考虑溶血，大家看清楚了，是初步诊断，不能完全排除溶血，因为溶血在代偿期可以没有临床表现的。从此以后，又多了个见识o(∩_∩)o...星期天早晨9时许。有个50多岁的男性患者，急匆匆地跑进急诊室。

第一眼看到患者：神色慌张，表情极其痛苦，全身大汗淋漓（当时为春天，气候宜人），右手按着上腹部。什么病让患者如此难受？

患者一边大叫腹痛、拉肚子，一边冲进急诊室。急性胃肠炎？应该不至于这么夸张。清晨、腹痛、老年人，要注意排除心血管疾病。这是最麻烦的！

立即叫患者卧床，放松。一边检查心电图、测量生命征，一边完善病史。患者大概半小时前在看书时突发上腹痛，持续性，并有左后背及左手臂疼痛。并感到坐立不安。期间解成形软便两次，量均较少。自认为是吃坏肚子。既往有高血压病史。

体检生命征平稳，心律整齐，无杂音，腹部无明显压痛。心电图未见异常。难道真是吃坏肚子？但是患者腹痛向左后背及手臂放射，心绞痛不能排除。如果是急性胃肠炎也不着急这几分钟。遂再次检查心电图，提示V1~3，II,III,AVF导联ST短抬高。立即予急查肌钙蛋白„„患者最后诊断下壁心梗。

经验教训：作为急诊科医生，1.要根据病人的主诉，很多时候要根据病人的行为、表现，迅速作出尽可能多的假设诊断。然后根据轻重缓急，作出相关的检查给予明确及排除。特别是性命相关的诊断，更是要细致！2.不能让病人牵着鼻子走，问诊一定要详细。有些病人甚至会隐瞒病情。3.要掌握各种疾病的演变过程及诊断标准。必要的检查一定要做，不仅是为了保护自己，也是对病人负责。

曾在急诊科轮转，主任说过2个病例，记忆深刻：

1.老年女性，昏迷原因不详，请主任。主任简单查看后即嘱家属回家找药瓶。家属果然找到“安眠药”瓶。事后主任说，他一眼就注意到盖着床单的患者穿着“丧鞋”。（老人大都在世时即准备好去世后穿的衣服）

2.中年女性，昏迷原因不详，请主任。说：服毒！原因：患者脸上画了精致的妆！40岁女性，右侧肋缘处疼痛一周，在上级医院按“胃痉挛”治疗无效；昨晚又来我院求治，外科医生给予查彩超：疑是胆囊炎（进食后看不清），正在犹豫给不给开药的时候，刚好我出急诊回来了，就让我瞧瞧，我让病人把衣服撩起来，随着我手一指，外科医生惊呼：带状疱疹。所以，不能一味依赖检查，视触叩听是必不可少的。

毕业的医生可能没有几个见过破伤风的病例，但只要见过一次就会终身难忘。

病例1：男性，50岁左右，因“不明原因抽搐一天”入院，当时见患者头后仰，龇牙咧嘴状，面部肌肉及四肢肌肉不停抖动，神志清楚。其实这是典型的破伤风之“角弓反张，苦笑面容”，再看患者右手食指有破损，破伤风确诊，收病房症状逐渐加重，一周后死亡。

病例2：男性，40岁左右，因“车祸后抽搐一周”入院。当时患者驾驶手扶拖拉机过程中出车祸，被车厢压在下面。在当地中医院治疗，住院期间出现抽搐症状，考虑“缺血缺氧性脑病”转我院，收治神经内科，我当时去看了一下病人。只见病人“龇牙咧嘴状，面部肌肉不停抽动，”典型苦笑面容，再看病人意识始终清楚，答问切题，一点不像缺血缺氧性脑病后遗症。再看患者全身多处皮损结痂，翻看病历没有注射破伤风抗毒素。经治疗痊愈。

5年前的一个夏天我还在实习，老妈跟我抱怨说后背疼，问我怎么回事，我当时没在意，说了两句就糊弄过去了，过了几天老妈实在受不了就去医院看病，回来的时候哭丧个脸，也不和我说话，只听她边哭边打电话给老爹“你快回来吧，大夫说我得了胆囊癌，做了手术也活不久了！”吓得我赶紧问，她说给她看病的大夫说这个疼是牵涉痛，因为她有多年胆囊息肉病史现在已经癌变了所以才会疼，而且就算做手术也只能活几个月。我当时内疚的不行，全家人在痛苦不安中度过了一个星期，有天老妈说后背好像起泡了让我看看，我一看，真是哭笑不得--带状疱疹！后来回想起姥姥那段时间正好得带状疱疹，老妈照顾了很久，悬着的心才放进肚子里。从此以后遇到腹痛背痛的病人脑子里都会想起这段啼笑皆非的回忆。

现在在急诊轮转，深刻体会到查体的重要性，还有就是要敢于质疑上级医师的诊断，不能盲从，接班之后要仔细查体，发现问题及时解决。上周就接诊了一个上级医师误诊的病例，一老年男性患者主诉右上腹疼痛，当时接诊大夫（已是副主任级别）给查了血提示有感染，查体右上腹压痛，Murphy征（+），怀疑胆囊炎，做了腹部B超，但是结果回报胆囊息肉样病变，脂肪肝，肾囊肿，最后还是按照胆囊炎治疗的，给开了3天点滴。患者当天晚上出现发热，第二天来急诊继续输液，接班时她没有跟我交代这个病人的情况，当时我正忙着处理旁边留观的一个慢性充血性心衰的病重患者，本想礼貌性的问候一下，交谈过程中发现患者有咳嗽咳痰症状，呼吸较促，问了问病人还是主诉右上腹痛，听诊双侧中下肺湿罗音，右肺显著，赶紧拍了胸片提示双肺感染，收入院了。

通过这两个病例我总结出以下几点： 1.诊疗思维要全面，不能想当然 2.认真仔细的查体十分重要

3.对于右上腹痛的病人，诊断急性胆囊炎之前要先排除右下肺炎、带状疱疹>_< 4.凡事心里多打个问号，能发现很多问题 副肿瘤综合症

由于肿瘤的产物（包括异位激素的产生）异常的免疫反应（包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉着等）或其他不明原因，可引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应的临床表现。这些表现 不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的而是通过上述途径间接引起，故称为副肿瘤综合症。

主要表现为：肿瘤热、恶液质、免疫抑制、重症肌无力、肥大性骨关节病、男性乳房发育症、柯兴综合征、神经肌肉痛、高钙血症、低血糖症、高血压、不明原因的贫血、血小板减少性紫癜、皮肌炎、弥漫性血管内凝血、肾炎等等。

女病人，40岁。陪人说患者在去洗手间时突然摔倒然后大喊一声，随后陪人就赶紧过去，发现患者躺在地上神志恍惚，未发生恶心呕吐。询问病史，患者只是睁眼，目光黯淡，讲话有气无力。当时先测生命指证，体温36.8，脉搏80次，呼吸25次，血压收缩压130mmHg舒张压80mmHg双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺及心脏听诊无异常四肢肌力可。陪人诉说患者曾经有高血压病史，有一次低血糖经历。当时测血压不高，鉴于有低血糖病史，就考虑是低血糖发作，于是有个随即血糖仪测血糖6.7mmol每升，也不低正常。当时正困惑，于是决定再查一边体，有高血压病史，所以就查双下肢巴氏征，结果右下肢阳性，于是赶紧让病人做颅脑ct检查，结果是脑出血。自己过后总结一定要细心的查体。

看到这里，我也想起了一个有意思的病例，它使我难以忘记，也令我遗憾多年，至今我感觉有点对不起那位女性病人。事情发生在10年前的一个下午的3时，我从门诊到病房去，突然被一双手死死的抓住了，转头一看，哦，是一位曾经找我看过病的女性中年病人，只见他满脸的惊恐，嘴里不住的说：“大夫，救救我”。我和她答话时，发现她对我说的话置之不理，还是重复她的那几句，我将她带入观察室，经过认真的询问病史和体格检查，有以下几个方面：有高血压病、糖尿病史5年，两小时前出现上述语无伦次的症状，但四肢活动好，行走平稳，语速如常，查体时血压150、80mmHg,神志尙清，语言流畅，对答不切题，颅神经（—），四肢肌力、肌张力、深浅反射均正常，锥体束征阴性，行颅脑CT检查未见明显异常。当时我考虑脑血管病———可没依据？是不是精神病呢？——又拿不准。唉，先给予观察治疗一下吧：706代血浆500ml加脉络宁20ml缓慢静滴，并告诉家属必要时到精神卫生中心去看一看。想不到大约2小时后，该病人不说话了，眼里含着泪，再次查体时发现右侧上下肢肌力下降（3—4级），这时才猛然想到病人是典型的感觉性失语，进一步发展成完全性失语，即刻更改治疗方案，予降纤、抗凝等治疗，当时家属要求再做CT,因考虑时间太短，病灶显影的可能性不大，怕让病人花冤枉钱，故坚持不做。次日清晨，瘫痪加重，嗜睡，复查CT显示左大脑半球低密度灶（不好意思，确切的结果我想不起来了。）。这时家属对我有意见了，说要是早复查CT不至于导致病情这么重吧。以后虽经数月治疗，病人仍留下了严重的后遗症。说实在的这件事我没多大责任，但至今我仍难以释怀。

31岁的青年男性，3天前洗海澡后出现头部持续性隐痛不适，咳嗽，流涕，咽痛。无意识障碍，无黄痰，自服阿奇霉素2天，无明显缓解来院就诊。查体血压120/80mmHg，可见扁桃体肿大，肺心腹无明显异常，无神经定位体征，查了个血常规，血象偏高，当时没怎么在意，以为是单纯扁桃体炎，准备开点消炎药给他，后来追问，病人诉开始头痛以颈项部为重，后渐渐移之前额部，当时就犯了嘀咕，不会脑袋里有事吧？叫家属推车做了个CT，回来一看，一身冷汗，蛛网膜下腔出血！赶紧挂上液体收入ICU了，做了个DSA，动脉瘤！差点出事，现在想起来还觉得有点后怕。

27岁车祸致颅脑外伤，术后气管插管呼吸支持1周，1月后出现哮喘，反复在该医院ICU，神经外科以及呼吸治疗2月多，使用大剂量甲强龙治疗仍不能缓解，院方建议到上海就诊，家属抱着试试看的心理到我院呼吸科，呼吸科请我会诊，看到患者端坐呼吸，大汗淋漓、在无创呼吸机使用的情况下仍呈现典型的吸气性呼吸困难，立马就否定了哮喘的诊断，调来患者胸片一看原来是气管严重狭窄，长期气管插管所致，立即经导丝引导行气管狭窄扩张，术后呼吸困难好转。

36岁肝硬化女患者住我院行肝移植，术后因血小板仅有1.4万，肾功能衰竭，全身多处渗血，气管切开处渗血达2000ml，行血液滤过的深静脉置管处每日渗血量都在200ml以上，一边补充血小板，一面打量使用维生素C，每日10g，一周后患者清醒，病情明显好转，谁知当天深夜4点左右，值班医生打电话说患者突然昏迷，直觉告诉我应该是低血糖所致，但反复多次快速血糖均在5.0以上，为防止血糖仪故障，调来其他病区3只血糖仪同时测定结果相似。患者双侧瞳孔等大4mmm左右，对光无反应，没有大汗没有心跳加快等交感神经兴奋表现，神经科会诊考虑颅内出血，毕竟患者血小板一直在3万以下。在准备行CT检查时我让护士推注了20ml高糖，并抽血送检验科复查血糖，结果血糖仅有0.9mmol/L，推注高糖后患者瞳孔对光反射恢复。事后用维生素C测定发现该药可显著干扰快速血糖仪的测定。原来与我们长期使用大剂量维生素C有关。

两个患者都是上一班的医生看的。都是以头痛、恶心、呕吐来就诊。血压正常，心肺查体无明显异常，第一例行头颅CT检查提示腔梗，第二例未见异常。用镇痛、改善脑血供治疗，效果不明显。接班后，我触按一下了患者眼球，发现患者眼球稍硬，请眼科会诊，考虑是青光眼急性发作引起的头痛、恶心、呕吐，收住院处理症状缓解。

作为内科的急诊医师，估计大家都有可能碰到青光眼引起的眼胀和头痛。

青光眼由于眼压急剧上升，三叉神经末稍受到刺激，反射性地引起三叉神经分布区域的疼痛，患者常感到有偏头痛和眼睛胀痛。眼压升高还可反射性地引起迷走神经及呕吐神经中枢的兴奋，出现严重的恶心呕吐。

正常眼压范围为10—21毫米汞柱，用手指触按眼球富于弹性，当眼压上升到25-40毫米汞柱时，用手指触按眼球好似打足气的球，比较硬。当上升到40-70毫米汞柱时，再用手指触按，眼球硬得象石头一样。

所以头痛患者在就诊时，可以叫患者闭眼，我们再用手指来触按眼球，说不定能发现几例青光眼。

因为不是眼科医生，所以对青光眼了解不深，请各位战友拍砖。120接入一昏迷患者，男性，约60岁，7小时前喝了酒（具体酒的种类和量均不祥）诉头疼口干，在别人家里喝水后躺在沙发上休息，很快就“打鼾熟睡”，那家主人以为患者喝醉了，睡得沉，没在意。但是，7小时过去了，患者还未醒，而且怎么弄也叫不醒，那家主人感到不好了，立即报警，民警呼叫我院急救电话，将患者接进来。由于那家主人跟患者不熟，对患者既往史，个人史和家族史均一无所知，甚至连患者的姓名，年龄，家庭住址和亲属都不知道。急诊科医生将患者以酒精中毒送入我科。我一看，患者浅昏迷状态，全身衣物被散发酒精气味的胃内容物浸湿，查：P90次/分，R25次/分,Bp200/105mmHg,全身皮肤湿冷，左侧瞳孔内浑浊，估计早失明，没有对光反射，右侧瞳孔椭圆形！光反射迟钝！颈抗（+-），胸廓无畸形，鼾式呼吸，闻及痰鸣音，HR90次/分，律齐，A2>P2，无杂音，腹（-），右侧肢体肌张力增高，不动，疼痛刺激无反射，左侧肢体张力不高，不自主活动，疼痛反射存在，双侧巴氏征（+-）。我轻声告诉急诊医生，肯定是脑血管意外！马上行头CT平扫，结果：左侧基底节区外囊脑出血！立即告病危，收住院抢救。

这个病例告诉我们，临床医生不能只听病人或陪人诉说来诊断疾病，必须要亲自体查，独立思考，尤其是这种陪人不能够提供相关病史的患者，认真体查获取第一手资料尤其重要！

女性，40岁，右下腹痛4小时来诊。查体：BP125/75mmHg.无贫血貌。呼吸平稳，右侧盆腔（卵巢）压痛。自诉月经规律，10天前来过。来阵前在家排小便，我觉得无停经史，病情也不重，等有尿再做B超，当时考虑附件炎。2小时过后行B超检查报：腹腔积液，右附件包快性质待查。让我很是费解。再次问患者：月经规律？？这个月你确定来月经了，患者很肯定的说我这个月肯定来月经了....陪诊家属（患者丈夫）说：你这大夫真啰嗦。我才在外地回来5天，他月经一直正常....我忽然明白了........查尿妊娠阳性，收治妇科--宫外孕。住院后问妇科随访得知是宫外孕。

教训：1.不要轻易相信患者诉病史，尤其有的患者故意隐藏事实，如上女患者，有外遇肯定不会告诉丈夫的。

2.不要“觉得病情不重”该检查的必须检查。有的病检查结果才是金标准。3.看病要与时俱进，宫外孕可以是未婚的，已婚丈夫不在家的，甚至是学生。

31岁，男性，上腹部疼痛伴恶心2天，1天前在消化内科门诊拟“急性胃肠炎”治疗，并输注500ml 5%葡萄糖，回家后出现呼吸急促，深大呼吸，家属诉呼出气体有异味，第二天来急诊就诊。患者诉近半月来出现夜尿量及次数明显增加。入室体查：坐位血压为0，呼吸36次/分，呼出气体可闻及烂苹果味，神志模糊，皮肤湿冷，双瞳孔直径3.5mm，光反射灵敏，走路摇晃，心率120次/分，律齐。入抢救室，测电脑血糖20mmol/l，血气分析示PH7.01，碱剩余-28，碳酸氢根2，CO2 分压8，电解质示钠120，氯89，钾3.2,尿常规示尿糖2+，尿酮3+，给予胰岛素10单位静推，另配40mlNS+胰岛素80单位 2ml/h，大量补液，以NS+10%KCL+ATP-MgCL2（使用胰岛素后，可至低血钾，故常规补钾）为宜，纠酸，5%NaHCO3 150ml（PH<7.15才考虑），后患者收入内分泌科住院。相信看完后大家都知道答案了吧——糖尿病酮症酸中毒！2、45岁，男性患者，饮半两白酒后出现腹部不适，恶心，头晕，眼花，无呕吐及便血。患者近1周来由于上感使用头孢类抗生素。既往高血压，平素血压150/100 mmHg左右。入室血压80/40mmHg，神志清楚，腹软，无压痛及反跳痛。入室后电脑血糖及血常规均正常，给与NS250ml+奥美拉唑40mg，转化糖250ml+维生素B6200mg，NS500ml，患者症状缓解，回家。考虑：酒精中毒——双硫仑样反应

一例病人，中年男性，既往有精神病史，长期口服抗躁狂药，口渴3天，入院前吃了西瓜及抗躁狂药后烦躁不安，气急，家人急送入院，查急诊八项，血常规，心电图示室速，心电图一拉完病人即心跳骤停，予心肺复苏，气管插管，但未能抢救回来。后急诊八项回报：血糖108mmol/L,血钾7.6mmol/L,血钠122mmol/L,渗透压342，考虑为糖尿病酮症酸中毒，高钾血症。关键是来得时候没有查个床边血糖。否则做个急诊血透可能还有机会。不过这么高的血糖我也是第一次见到。

病例1：某日急诊坐诊，有位20多岁的小伙，坐下来就喘的厉害，一听两肺哮鸣音，诊断：哮喘。询问：无哮喘史，反复发作6月余。小伙补充到：看了几家医院，大夫每次开药吃了就好，但一停就又发作。准备开药时，又细问，其在花鸟市场打工。考虑过敏性可能较大。嘱小伙改换工作，数月后见到他，病已痊愈。教训：诊断要考虑原因，才能彻底治疗。病例2：某日病房值班，护士报告某床病人，血压高，过去查看，电子血压计测Bp200/100mmHg左右，病人诉有头晕，无头痛，无恶心、呕吐。心率，呼吸，血氧。查看病史：无高血压史。多次测量均在200/100mmHg以上，欲予静脉降压。用前闪了个念头，给自己测测也是200/100以上（本人标准血压），晕。手动测量病人，血压正常。再问，头晕系知自己血压高后才有。此后类似情况，都会用血压计在自己身上试试。教训：有时候不能相信机器，要相信自己。病例3：某日急诊值班，刚接班，有位留观病人，90多岁老太，本院亲属，未做具体治疗和检查。既往有脑梗死病史。本次反复发作晕厥，短暂意识丧失。神经科考虑：TIA可能、欲收入院。病人不能走动，准备抬上平车期间，连续发作两次，间隔几分钟，神经系统查体阴性。建议监测，检查，家属不愿意。沟通，看看监测。正好再次发作，显示：尖端扭转型室速。暂不收入病房，询问最近饮食较差。补充Mg等电解质后未再发作。教训：有时候熟人更不能放松常规的检查。

讲述大家在急诊可能经常碰到病例。

我们在急诊，经常可以碰到哮喘发作的病人，大部分都是老病号了。所以一到医院，常规用氨茶碱、地米、广谱抗生素，重症者先予肾上腺素解除支气管痉挛。患者症状基本能消除或明显缓解。

但有几次，有些患者哮喘发作时在当地一些小医院予以上治疗，症状无缓解或缓解不明显，转我院急诊进一步治疗。查体的时候发现患者肺部可闻及大量湿性罗音，给予硝酸甘油或硝普钠微泵注入后哮喘症状明显缓解。

以上例子只是说明病人每次发病不一定都和以前一样，病人每次过来我们都要认真查体，常规治疗效果不佳时，一定要注意是否是心源性哮喘，甚至要注意有无肺梗死等。