输血病历质量管理pdca

输血病历质量管理pdca（精选4篇）

输血病历质量管理pdca 篇1

一、策划

1.实施背景

2012年8月1日起正式实施《医疗机构临床用血管理办法》，为提高我院医务人员对临床用血安全管理知识的认识，培养科学合理用血的理念，血库对既往临床用血管理及实施中存在问题进行了梳理，发现存在的困难与不足。2.临床用血中存在的问题

⑴ 输血质量管理中各部门职责范围不够明确，输血风险控制不到位。临床用血管理委员会不能真正履行其职责，没有很好地行使监督管理职能。由于缺乏强有力的监管机制，临床输血工作不够规范，对临床科室的输血管理督导不到位。实际工作中，少部分临床医生对输血风险认识不足，没有严格把握输血指征和正确选择血液成分，出现了输“保险血”、“营养血”和“人情血”等不恰当的输血现象； ⑵ 输血管理人员的素质不高。临床输血质量管理人员中合格的高层次技术人才相对短缺。医院未设立专职管理人员，管理人员素质偏低，管理职责往往难以落实，临床输血技术指导和技术实施以及科学、合理用血措施的执行等均难以较好开展。

⑶ 相关硬件设施不足，业务用房面积不足，达不到《四川省输血科(血库)基本标准》。仪器设备配置有所欠缺，未独立设置输血科，输血科建设和发展缓慢，与卫生部要求难相适应。

⑷ 临床用血管理不严，操作不规范。表现为医师用血权限把握不严，临床用血不规范，成分输血存在误区，临床用血计划不落实，临床医生输血适应症把握不严，人情输血、安慰输血时有发生。输血前检查不规范，输血记录单记载不全，无输血管理信息系统等。⑸ 临床科室对用血情况未进行考评分析，临床医师对输血知识更新较慢，对合理用血、输血严重危害知识掌握较少。

3.确定方针和目标并制定计划

调整临床用血质量管理二级组织：医院成立由分管院长、医务科长、血库主任、临床各科科主任及相关临床科室主任或专家组成的临床用血管理委员会；输血科成立输血质量管理小组。制定各级组织的

计划目标、工作职责和活动细则。制定并实施输血质量管理与持续改进方案。

(1)落实 《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

(2)输血科为临床提供24小时配血、供血服务，满足临床需要，不得非法自采、自供血。

(3)严格掌握输血适应症，根据患者病情和血液中心血液制品种类提出合理用血方案，开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。

(4)建立输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

(5)落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度，并做好室内质量控制，参加室间质评。完善输血不良反应及输血感染疾病的登记、报告制度。

(6)签署“输血治疗同意书”，告知输血的目的及风险，取得患方的知情同意。

(7)建立手术用血前评估及用血后疗效评估、记录制度。

二、组织实施计划和目标

1.医院用血管理委员会每季度召开例会，分析总结本季度全院临床用血情况，指导和监督临床科室科学合理用血，部署下一步管理工作。2.依据 《输血质量管理与持续改进方案》并按照医院制定的《输血质量检查考核办法》，医务科负责每月对各临床科室用血情况进行检

查考核，结果纳入病历质量考核。

附件：医务科对输血临床科室的督导情况:

3.在医院用血管理委员会的直接领导下，输血科输血质量管理小组负责输血安全的预防及监控，收集、分析临床信息，促进科学合理用血。定期检查与随机抽查相结合，质量检查每月至少进行一次，主要检查

各种记录的完整性和有效性，分析存在的问题，提出整改措施。4.建立输血管理信息系统。

5.每年至少两次对临床医师输血知识的教育与培训。

三、检查执行情况

针对上一个阶段提出的整改措施，认真检查落实情况。

1.用血委员会指定医务科牵头对运行病历抽查、归档病历专项检查。2.输血科对输血申请单、输血医嘱权限、输血合理性、输血不良反应、血袋回收等进行检查。

3.护理部对标本采集、运送全过程及取血流程进行监管、检查。

四、分析、总结、处理

（一）取得的成效

1.2011年至2014年，医院根据临床输血工作需要对“临床用血委员会”进行了三次人员调整，人员构架对临床用血环节质量的监管和指导作用更有针对性，在临床用血委员会指导下更新并完善了输血制度，制定了急诊用血及抢救用血流程。

2.建立了输血前评估及输血后评价质量监控表并纳入病历管理，定期分析评价了用血趋势，对不合理输血及各科用血情况进行院内公示。3.对输血不良反应纳入了不良事件上报管理，输血科与临床科室共同对输血不良反应进行鉴别，由输血科进行追踪反馈。

4.临床医师对合理用血指征掌握更加严格，合理用血率达到100%。输血无效的监管及采取措施已在输血后评价中得到体现。

5.建立了输血管理软件并对漏洞修复，功能优化；储血冰箱更换；

冰箱温度不间断无线网络监测；全自动血型鉴定仪投入使用；输血科改建。

6.输血申请单由手工开单改为电子申请，提高了准确性，规范了填写内容。

7.血液采集流程、配血完成后至护士领取时的血液保存、血液输注完成时限得到规范了。

8.在医院用血管理委员会指导下，由医务科牵头对临床用血定期检查，不足或缺陷公示在院内网中，引起了临床重视。通过PDCA管理，临床科室输血质量得到较明显提高

（二）存在的问题

1.根据我院目前实际情况已设置了血库，隶属检验科管理，但血库缺乏懂临床的输血医师。

2.无偿献血宣传工作有待加强；自体输血技术推广使用不足。3.输血知识培训教育成效有待提高。

4.输血无效及输血严重危害的管理工作仍需加强。

输血病历质量管理pdca 篇2

1 资料与方法

1.1 资料

2006年1月-2008年12月对我市18家医疗机构住院病人输血病历进行抽检, 每季度一次, 每个医疗机构抽检5~10份输血病历, 汇总3年抽检共1 830例住院病人输血病历。

1.2 方法

以《医疗机构临床用血管理办法》, 《临床输血技术规范》及《河南省供血库 (输血科) 标准化血库建设》为依据, 制定临床输血病历抽检方法。临床输血病历 (临床输血文件) 包括:输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血反应报告单、输血会诊单和输血前安全检查报告单。如ABO血型正反定型, RH (D) 定型, 配血试验, 输血前9项检查。抽检内容: (1) 输血同意书是否规范完整、输血前9项是否化验 (乙肝五项, HCV , HIV, ALT , 梅毒) 。 (2) 输血申请单、交叉配血报告单是否填写完整、规范。 (3) 输血病历中输血品种、量及有无输血不良反应是否记录规范。其中无输血治疗同意书3例, 输血治疗同意书不完整16例, 输血治疗同意书无病人或家属签字2例, 输血治疗同意书无医生签字4例, 输血治疗同意书填写阳性阴性用 (+) (-) 24例, 无输血前9项报告单6例, 输血申请单无医生签名3例, 输血申请单无审核医生签名18例, 交叉配血结果报告单填写不规范7例, 病历医嘱输血量与输血记录上不一致1例, 病历医嘱中血液品种, 名称不规范38例, 书写病程纪录不规范, 没有输血不良反应纪录3例。

1.3 结果

1 830例住院病人输血病历中, 3年来合格病历逐年增加, 合计为1 075例, 占93.2%, 不合格病历逐年减少, 合计为125例, 占6.8%, 见表1。

2 讨论

2.1 输血病历标准化、规范化管理是确保输血安全不可缺少的重要环节。但长期以来, 对输血安全问题, 只重视采供血机构提供的血液质量是否符合标准, 而对医疗机构输血管理工作重视不够。临床输血的基本要求是安全和有效, 如输血不能产生预期和应有的治疗效果, 输血就失去了作为治疗措施的意义和应有价值[1]。本文通过对我市18家医疗机构2006年1月-2008年12月间共1 830例住院病人输血病历进行研究发现, 出现的问题大多是对输血重视不够而致的漏项, 记录不规范, 签字不规范等, 而并不是高难度 的技术问题。只要医护人员在输血工作中加强责任心, 是完全可以避免的, 通过我们对抽检过程中发现的问题, 向用血医疗机构反馈, 督促其改进。使3年来不合格输血病历逐年下降, 由2006年的10%下降到2008年的4.9%, 随着这项工作力度的加大, 有望达到更好的效果。

2.2 通过抽检输血病历发现, 二级以下医院对输血病历的书写还没有引起足够的重视, 在医疗活动中存在较大的隐患, 这将是下一步加大监管力度的重点。众所周知, 输血病历是临床医生在医疗过程中的原始记录内容之一, 是当时事态的真迹, 具有很强的凭证属性, 一旦发生输血医疗纠纷, 将是论定是非, 判明责任, 以及司法鉴定的重要依据。因此, 输血病历规范化是充分维护医患双方各自的权力和利益、杜绝输血医疗纠纷的关键所在。

2.3 在医疗活动中, 随着人们对整个医疗过程的知情权要求更加迫切, 维护自身健康利益的法律意识更明显增强。我们作为采供用血医疗机构, 为保证临床输血安全, 减少因输血传播疾病医疗纠纷的发生, 医疗机构在日常临床输血管理工作中, 要严格执行《临床输血技术规范》, 《中国输血技术操作规程》, 《医院感染管理规范》等相关法律法规。临床需要输血时, 由临床医生逐项填写输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血反应报告单, 交叉配血报告单等, 做好输血病历纪录, 签定输血治疗同意书时, 医生主动向患者或亲属客观讲明输血的目的和存在的风险, 输血的同时可能传播了疾病, 征得患者同意并签字。为了预防和控制输血后传播疾病, 已将输血前传染病指标作为必查项目。据报道, 我国乙肝携带者约占全国人口的10%[2], 艾滋病感染、丙肝病毒和梅毒感染的比例也是呈现逐年上升局势。一旦输血后发生这些疾病, 如输血病历记录不详细, 输血前传染病指标未检测, 则很难鉴别受血者究竟是输血前已经感染还是输血后感染。根据本文中抽检出的不合格输血病历可以看出, 仍有些医疗机构未行输血前9项化验或化验单丢失, 当发生与临床输血有关的医疗纠纷时, 将使医院处于被动地位, 举证无力。因此, 输血前让患者或家属充分知情, 规范记录输血病历是十分必要的。目前, 我国已经将输血管理工作提高到了“依法管血, 依法用血”的高度, 因此, 在临床输血管理中。我们认为强化医务人员的风险意识, 提高医护人员对输血相关法律法规的认识, 纠正输血观念, 维护输血医疗安全, 规范因输血引起的医疗纠纷, 构建和谐社会, 是目前我们临床输血管理工作中的重中之重。

参考文献

[1]高峰.输血安全和临床输血概论 (J) .外科理论与实践杂志, 2004, 9 (6) :12-14.

临床输血病历评估结果分析 篇3

【关键词】 临床输血；病历评估；结果分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.770 文章编号：1004-7484（2014）-03-1798-01

随着对输血研究的深入和血液分离之术的不断提高，血液制品已成为重要的临床支持治疗，其输用量也在大幅度的提高。为了提高本院输血服务质量，确保输血安全，我们通过对输血病例的评估，发现在输血过程中存在的问题，制定相关管理措施，加以改进和督促，确保输血安全。

1 资料与方法

1.1 资料来源 抽取我院2012年1——10月輸血病历每月20份，包括内科，外科，妇科，骨科，ICU，共200份。

1.2 评估方法 有医院输血管理委员会依据《医疗机构临床用血管理办法》，《临床输血技术规范》，内容包括：①输血治疗同意书，输血申请单，输血前相关检查，输血病程记录，临时医嘱，麻醉记录单，手术及外伤患者出血量，输血过程护理规范化操作程序，不良反应汇报单，输血记录单等考核指标进行评估。

2 结 果

评估合格率为58%。存在的问题主要有：①输血指征不明确，适应症掌握不严格，红细胞输注后未复查血常规，无输血后疗效评估；②输血记录不详细；③血液取回后未及时输注；④输血记录无输血量，无护理记录；⑤无输血治疗同意书。输血治疗同意书签署不完整，签一次输血治疗同意书多次输血；⑥有不合理输注现象；⑦大量输血后无履行大量输血审批手续；⑧医嘱和输血量不符合。

3 讨 论

通过对输血病历的评估发现在我院临床输血过程中还存在很多问题，为了杜绝输血安全隐患，医院通过建立完善的制度来实现医院临床输血安全目标，近几年我院在临床输血管理方面建立了《医院临床用血管理制度》，《医院临床用血考核制度》，《医院临床用血质量控制评估制度》《医院临床医护人员输血培训制度》，并加大了临床输血病历考核制度，有输血管理委员每月专项抽取各科输血病历进行考核，对查出的问题要求科主任分析存在的原因及整改措施和目标，并在院内通讯通报，并按照《医院临床用血考核制度》给予处罚，对临床输血病历书写标准化内容加强培训和学习，建立健全完善的输血医疗文书，减少医院输血医疗纠纷，最大限度的保障医院的合法权益。输血科积极配合临床疾病诊治，不定期参与有医务科组织的相关疾病和重大手术会诊，提出输血治疗方案，让输血治疗在临床应用中得到合理满意的效果。坚决做到依法管血，依法用血。通过对全院医护人员的宣传和培训，强化医护人员的法律意识，把医患沟通技巧级输血医疗文书完整性保密性与输血法规的相关性作为宣传培训重点，要求医护人员严格按国家规定的操作程序规范操作，防范因输血引起的医疗纠纷及差错事故的发生。

参考文献

[1] 中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范、临床用血管理办法.

输血病历质量管理pdca 篇4

1 计划阶段

根据PDCA循环计划阶段的几个步骤,结合我院实际情况,将缩短医院医保病历审核时间的计划阶段分为审核现状调查、根本原因分析以及确定管理目标三个步骤。

1.1 审核现状调查

医院医保病案审核针对的是金额超过三万元的大额住院病历。因肿瘤病人的特殊性,往往病情较为复杂,伴随疾病较多,用药复杂,因此以往已形成一套医院的审核流程。目前病历审核流程为:主管医师负责填写《自费协议书》及《适应症备案表》,主班护士进行核对,之后由配送人员在病人出院前一天或出院当天将出院材料送到医保处审核;医保处审核人员依据病人的自费协议书及适应症备案表,与费用清单一一核对,检查项目及单价是否正确,是否存在违反物价规定的收费,是否按医保规定正确区分公费与自费,文本书写是否规范,出院带药是否符合医保规定等。如审核通过,直接送到出院处结账;如审核未通过,则以《返修通知书》的形式返回各病区进行返修,修改后送到出院处结账。出院处负责在医保病人出院后第三个工作日通知病人来院办理结账手续[3]。

1.2 根本原因分析

住院病历审核可能涉及到医疗过程中各个环节,任何一个环节耗时过长都会导致问题堆积,延长审核时间,降低患者满意度。针对我院目前医保病历审核流程,医院医保处通过对专门负责病历审核的工作人员现场访谈、调取既往审核登记数据、以及科室内部集体讨论,对各种导致审核时间延长的原因进行了详实地分析,整理并描绘成特性要因图(图1)。分析主要原因包括:主管医师对医保政策不熟悉、事后补填文书易造成遗忘;主班护士对出院资料进行核对时条目繁琐、费时费力、部分药品及卫材的使用情况需等待医生回复后再做判断进行核对;文书全部手工填写,不仅费时费力,还极易造成错误引起返修;配送人员未能及时送达或领取返修病历等。

1.3 确定管理目标

影响医保病历审核时间的原因虽然是多方面,但也有主次之分。以重要性原则及成本绩效原则为出发点,基于问题原因的分析确定问题根源所在,重点处理主要问题,以取得良好的管理绩效。在经过小组讨论后,将本次改善重点定为规范送审流程、引入信息化工具辅助临床填单以及增强相关人员的责任意识。

2 实施阶段

2.1 规范审核流程明确时间节点

一个规范化流程对医保病历审核工作十分重要,它不仅可以增强工作的时效性,还可以明确责任,做到对各方有效监控。所以,为了缩短审核时间,需要在各环节严格遵守时间节点,提高整体效率。既往我院已有相应流程,此次再次向临床科室强调送审时间,并记录下晚送晚取的科室,电话加以提醒,同时收集汇总到当月《科室医保工作建议书》中,提示科室领导,以便强化管理。

2.2 强化责任意识纳入绩效考核

返修一直是制约医保病历审核时间的重要环节。为提高科室人员重视程度,降低医保病历返修率,在绩效考核中增加科室病案管理权重。既往绩效考核中虽对返修率有所规定,但因尺度较为宽松,科室普遍未扣分。此次加大此项指标的分值,同时根据全院平均水平,制定较为严格的扣分区间,能增加科室重视程度,有效降低返修比例,从而提升审核效率。

2.3 建立辅助系统信息助力审核

以往医保文书填写工作是由临床医生和护士对照病人费用清单,手工填写;同时由于是事后填写,容易遗忘用药原因,需要查找医嘱或询问开单医生,经常造成错误,引起病历返修,延长审核时间。为减轻临床工作压力,同时改变依赖事后回忆的工作模式,医院建立了事前判断、事中调整、事后审核、电子化打印的信息系统,以取代医生及护士手工填写,极大地减轻了临床一线工作量,全面提升了工作效率。具体流程:医生在开医嘱时根据适应症内容提示,对有使用限制的药品、检查、治疗进行公费与自费区分;如符合医保适应症,则把相对应的适应症内容进行下拉点选;如不符合医保适应症,则把该条项目的费别点选为自费;在病人住院期间医生可以随时对点选内容进行自审、修改及调整;在病人出院时直接将医保文书打印,随其他出院资料一同送至医保处进行病案审核。详见图2。

2.4 全员培训系统实时沟通跟进

在系统调试阶段挑选内外各一个科室进行为期三个月试用,在临床科室试用阶段发现任何问题及改进空间及时与信息部工程师商讨,进行优化。经过试用后,实现优化的内容包括:分时段打印、有无医保适应症限制项目的颜色区分、系统智能排序及简化进入路径等。在召开医保专管员大会进行系统培训后,对于提出需求的科室逐一进行一对一辅导。

2.5 沟通反馈机制提升责任意识

通过多渠道宣传近期造成拒付的问题,提示其他医生避免类似情况发生。在医保病案审核过程中,按月将各科室造成返修的问题归类,集中反馈给医保专管员,形成良性改进循环,同时统计各科室医保审核拦截金额,定期公布,提高科室重视。

3 检查阶段

全院自2015年3月开始全面使用医保病历过程化审核程序,并配套推进相应改进措施,至今已有半年,现将医保病案审核效率改进情况与去年同期进行对比。改进前大额医保出院病历总审核数为759份,人均日审核3.55份;改进后大额医保出院病历总审核数为1010份,人均日审核4.72份,提高了33.1%;同期住院拒付金额与去年同期相比有所下降。审核效率的提升并没有以牺牲审核质量为代价。

4 处理阶段

本阶段需要对检查阶段的结果进行处理,肯定成功经验并予以标准化;对于没有解决的问题也要总结经验教训,应提交给下一个PDCA循环中去解决。在本次提高医保病历审核效率的改进过程中,取得了较为突出的成绩,并且在现阶段尚未发现问题,因此需要以标准化作为处理阶段的重点工作,并且使其成为促进医院医保工作发展的动力。在审核流程方面,我们将送审时间节点和督办常态化,设立了审核专员完成数据审核工作;在绩效考核方面,我们细化了扣分标准,并将其提交医院管理层以待正式纳入日常考核;在辅助系统方面,将各科室在上一阶段反馈的操作问题和系统问题及时与信息部工程师进行沟通和改进;在操作培训方面,我们编写了审核系统操作流程,帮助临床医生及护士更好地学习、使用系统;在反馈机制方面,我们通过建立专门的微信群和公共邮箱将反馈手段多样化和便捷化。相信在标准化手段的推动下,医保病历审核效率将会进一步得到提升。

医保病历审核是一项耗时耗力的工作,而其流程的改进和效率的提高更需要运用科学的方法保证其顺利实施及持续性发展。PDCA循环应用科学的管理理念和处理方法,在我院的医保病历审核工作中起到了有效的推动作用。

参考文献

[1]孔令义,刘炳芬.医保病历审核在医保管理工作中的作用[J].价值工程,2012,31(30):300-301.

[2]蒋阿凤,包思敏,张云,等.基于PDCA循环的医院医保管理研究[J].现代医学,2014,42(5):539-542.