动静脉内瘘血栓的护理

动静脉内瘘血栓的护理（共8篇）

动静脉内瘘血栓的护理 篇1

作者：李莉，代伟 作者单位：解放军第533医院，昆明 盘龙区 650224

【关键词】 血液透析；动静脉内瘘狭窄；血栓形成；原因；护理

动静脉内瘘是慢性肾衰竭透析患者赖以生存的血管通路，而血管狭窄及血栓形成是血液透析患者通路最常见的并发症。我们对我院11例反复发生血管狭窄及血栓形成的血液透析患者的临床资料进行回顾性分析，现将血液透析患者动静脉内瘘狭窄及血栓形成的原因及其护理对策探讨如下。

临床资料

11例患者中，男性2例，女性9例，年龄48～76岁，内瘘使用时间为3～70个月。11例患者原发病中肾小球肾炎末期4例，糖尿病肾病尿毒症5例，高血压肾硬化2例；合并慢性心功能不全、水肿4例，高血压动静脉硬化4例，并发肺部感染2例，内瘘血管炎1例。经活血溶栓治疗及加强护理等处理，2例内瘘再通畅，血流量恢复≥250 ml/min，重新造瘘9例。

原因分析

2.1 血液粘稠度增加 尿毒症患者往往存在许多高危因子，如本组中糖尿病4例，动脉硬化、高血脂2例；年龄、性别、营养不良、短期内输血和促红素（EPO）使用，都可因血液粘稠度增加、血流减慢引起内瘘栓塞或狭窄。

2.2 自身体质 本组病例有7例均为瘢痕体质，因反复穿刺，内瘘部位发生瘢痕、硬结。发生血管狭窄及血栓18例次。

2.3 医疗、护理失误 手术失误，吻合口狭窄1例，过早使用，血肿压迫，血液透析中超滤过多，低血压，护理人员穿刺不当，包扎过紧，内瘘护理欠妥均可引起栓塞与狭窄。血管栓塞是导致血管丧失的首要原因。如能在栓塞或狭窄发生之前正确的护理、预防是延长血管使用时间最有效的方法。

护理对策

3.1 做好病人的心理护理 本组患者思想负担重，多数存在着抑郁、焦虑、恐惧情绪，我们根据病人的具体情况，与病人进行交流，将血管狭窄及血栓形成的原因及采取措施向患者进行全面介绍，认真听取患者的意见，给予必要的解答。交流中注意观察患者情绪，设法了解其实际顾虑，给予劝解，从而减轻或者消除患者的不良情绪。本组患者情绪稳定，在处理血管狭窄及血栓手术过程前后均能够积极配合医护人员，这说明心理护理对病情恢复有促进作用。

3.2 加强动静脉内瘘使用前手部护理 自身条件不佳，勉强建立动静脉内瘘患者，多指导、鼓励病员内瘘侧手及手臂运动，嘱其认真捏球，待内瘘成熟后再使用。在开始透析时用远红外线照射30min，增加静脉血流，5例患者使用后有较明显效果。

3.3 动静脉内瘘使用时间 动静脉内瘘成熟一般需要4～6周时间，待动脉化后才能使用。如过早使用，静脉壁薄易损伤出血，致局部血肿纤维化引起管腔狭窄。主要原因是一些患者 害怕动脉穿刺，要求提前使用，我们一定要耐心解释，如要提前使用一定要有技术过硬人员穿刺，一次成功，最好只穿刺一针连动脉端，回血用其他肢体的周围血管［1］。

3.4 重视内瘘血管保护 血液透析穿刺操作中，应注意保护血管，防止渗血，皮下淤血是预防血栓形成的关键。因此，穿刺透析操作中应注意不成熟的内瘘尽量不用，用时动脉穿刺点应离内瘘吻合口5cm～6cm，针尖向吻合口或心尖方向；静脉穿刺点尽量避开动脉穿刺点，针尖向心尖方向。瘢痕体质患者，应定点穿刺，其他患者要避开上次未愈合的针眼，有动脉内瘘动脉瘤者，穿刺应尽量避开瘤部位，以防出血。护理人员要提高自身的操作技能，熟练掌握穿刺方法提高穿刺成功率，动作要轻巧，不要盲目多次进针而造成血管壁损伤、血肿发生，使局部粘连瘘管狭窄，而且还要有计划采用阶梯式穿刺，由下而上，由上而下轮换进行，间距1cm以上，可大大延长使用期。

3.5 注意维持血容量平衡 血液透析术中，超滤不要过度，在透析后1/3时间，由于超滤不使血容量减少，周围血管收缩，吻合口容易栓塞，所以应及时补充血容量，提高血压。术后嘱患者一定要控制水分，水分不要超过体重的5%。

3.6 透析后伤口护理 透析结束后，采取定点压迫，防止力度过大、加压时间过长，伤口敷料包扎不要过紧，切忌胶布环形包扎［2,3］。并嘱患者于次日后用温水敷或浸泡内瘘侧肢体，每日2～3次，每次15～30min，同时应用喜疗妥药膏涂穿刺点与瘘口，以促进血液循环。

另外预防内瘘栓塞与狭窄可抗凝治疗，应用抗血小板聚集药物，如阿司匹林、潘生丁等。平时勤观察，尽早发现内瘘不畅及时处理。如发现血流量逐渐减少，或内瘘杂音改变、搏动减弱；局部血管曲张，结节形成等，都提示有内瘘狭窄的可能，及早做彩色多普勒检查以明确。为了保护血液透析通路，达到透析可靠耐久，有效地延长使用寿命，建立动静脉内瘘后，不要过早使用内瘘，提高护理人员操作技能，穿刺熟练、正确，透析中防止低血压，局部包扎要适宜，知道患者回家后正确护理透析后伤口嘱患者用温水湿敷等。这样能大大提高动静脉内瘘使用时间，减少栓塞和狭窄。【参考文献】

动静脉内瘘血栓的护理 篇2

1 临床资料

30例患者中男性12名, 女性18名, 年龄32~64岁, 内瘘使用时间3~60个月, 其中原发性肾小球肾炎10例, 糖尿病肾病12例, 高血压肾病8例, 内瘘使用情况, 重新造瘘的5例, 内瘘血管血管炎3例, 经活血溶栓治疗加强护理预案处理10例, 治疗后血管通畅, 血流量恢复能达到250m L/min, 长期深静脉插管2例。

2 原因分析

2.1 血液粘稠度增加

尿毒症患者存在许多高危因素, 如糖尿病, 高血压, 高血脂, 还有的伴有动脉硬化, 长期营养不良, 输血和促红素 (EPO) 的使用。都可因血压粘稠度增加, 血流量减少引起内瘘血栓或狭窄。

2.2 自身体质为疤痕体质

反复穿刺内瘘同一部位造成疤痕, 硬结发生血管狭窄, 形成血栓。

2.3 医疗护理失误

手术失误引起吻合口狭窄, 过早使用内瘘, 血肿压迫。血液透析中超滤过多, 低血压, 护理人员穿刺不当, 包扎过紧, 均可引起血管狭窄或栓塞。血管栓塞是导致内瘘闭合的首要原因。如能在栓塞或狭窄发生之前正确护理干预, 是预防栓塞和狭窄的最有效的方法。

3 护理对策

3.1 做好病人的心理护理

大多数尿毒症患者思想负担重, 财政抑郁焦虑, 恐惧情绪。我们根据病人的具体情况, 因人而议, 与病人进行交流将导致血管狭窄及血栓形成的原因, 护理措施向患者进行全面细致的介绍, 认真听取患者的意见, 有问必答, 注意观察患者的情绪, 设法了解其实际顾虑, 从而减轻患者的不良情绪。本组患者情绪稳定, 在处理血管狭窄及血栓手术过程中均能积极配合医护人员, 说明心理护理对病情恢复有很大的促进作用。

3.2 加强动静脉内瘘使用前的手部的护理

自身条件不佳, 勉强建立的血管通路患者, 多指导鼓励内瘘侧手臂加强运动, 瞩其认真捏球, 待内瘘成熟后方可再使用。在开始使用时用红外线照射30min, 增加动静脉内瘘的血流量。

3.3 动静脉内瘘使用时间

成熟一般需要4~6周, 待动脉化后才能使用。如过早使用, 静脉壁薄容易损伤出血, 致局部血肿纤维化引起管腔狭窄, 过早使用的主要原因是害怕动脉直接穿刺, 要求提前使用内瘘, 减轻疼痛, 一定要耐心解释, 如需提前使用一定要让技术过硬的护理人员穿刺, 一定要1次成功, 避免穿刺不成功引起血肿[2]。

3.4 重视内瘘保护

血液透析穿刺中应注意保护血管, 防止渗血, 皮下淤血是预防血栓形成的关键。因此, 在穿刺过程中应注意, 不成熟内瘘尽量不用。穿刺时动脉应距离吻合口至少2cm以上。针尖向吻合口方向穿刺。静脉穿刺尽量避开动脉穿刺点, 距动脉穿刺点至少要间隔8cm以上, 针尖向心方向穿刺,

选择正确的穿刺部位, 穿刺部位要轮流更换, 切记定点穿刺[3]。一般可沿着内瘘的走向上下交替进行穿刺, 每个穿刺点相距1cm左右。这样可使整条内瘘均匀使用, 避免了因定点穿刺造成使用过多的血管壁受损。弹性减弱, 硬结疤痕形成, 定点穿刺处的皮肤容易变薄, 松弛易渗血, 因此进针前一定要认真确认血管的走向, 不要盲目进针, 针尖斜面向上, 力争1次成功。延长血管的使用期限。

3.5 注意维持血容量的平衡

血液透析中超滤不要过度, 在透析后1/3时间, 由于超滤使血容量减少, 周围血管收缩, 吻合口易栓塞, 应及时补充血容量, 提高血压, 术后一定要控制水份, 一般不超过体重的5%。

3.6 透析后加强内瘘的护理

透析结束后, 采取定点压迫, 防止压力过大, 加压时间过久, 引起血液流通不畅, 引起血栓。每次透析结束后当日穿刺部位避免接触到水, 并用无菌敷料覆盖4h以上, 以防感染。如果穿刺处发生血肿, 可压迫止血, 并用冰袋冷敷, 24h以后可热敷, 并涂搽喜疗妥消肿。内瘘处如有硬结, 可每日用喜疗妥涂抹按摩, 2次/d, 每次15min。造瘘侧手臂不能测血压, 输液, 静脉注射, 抽血等。

另外, 预防内瘘栓塞与狭窄可以抗凝治疗, 应用抗血小板聚集药物, 如阿司匹林, 潘生丁, 华法令。平时勤观察, 尽早发现内瘘不畅, 及时处理。如发现血流量逐渐减少, 搏动减弱, 局部血管曲张结节形成条索提示有狭窄的可能。内瘘杂音改变, 搏动减弱, 及早做多普勒检查。发现血栓及处理。

摘要：对30例血液透析患者动静脉内瘘狭窄或血栓形成的原因的分析与护理对策。透析患者30例, 其中男性12例, 女性18例。其中原发性肾小球肾炎10例, 糖尿病肾病12例, 高血压肾病8例, 内瘘使用情况, 重新造瘘的5例, 内瘘血管血管炎3例, 经活血溶栓治疗加强护理预案处理10例, 治疗后血管通畅, 血流量恢复能达到250mL/min, 长期深静脉插管2例。通过分析发生血管狭窄或栓塞的原因, 制定护理对策, 进行护理干预。有效减少动静脉内瘘发生狭窄或血栓的形成, 通过护理干预, 效果明显。

关键词：动静脉内瘘,血液粘稠度,狭窄,血栓,护理

参考文献

[1]叶任高, 沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学[M].北京:人民卫生出版社, 1995:8.

[2]包丽媛, 王荣, 仲娜.老年血液透析患者动静脉内瘘护理28例[J].实用护理杂志, 2003, 19 (5) :11.

动静脉内瘘血栓的护理 篇3

[摘要]目的：探讨尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的疗效、溶栓方案。方法：对29例动静脉内瘘血栓形成的血透患者，内瘘局部经皮注射尿激酶，行局部溶栓。治疗前后行血管彩色超声检查，观察不良反应。结果：25例血管再通，血管震颤和血管杂音恢复。行血管彩色多普勒检查显示，血管通畅良好，成功率为75％。尿激酶溶栓的常见副作用为皮下出血、鼻衄及牙龈出血，发生率很低，未见消化道及脑出血等严重并发症。结论：尿激酶溶解透析通路血栓操作简单，创伤小，有较高的临床应用价值，溶通后尿激酶及低分子肝素维持治疗可预防溶通后再发栓塞。

[关键词]动静脉内瘘；血栓形成；血液透析患者；尿激酶

动静脉内瘘血栓形成是血液透析患者动静脉内瘘失败的主要原因。发病率为透析患者的14％～36％，以往的治疗多采用动静脉内瘘切开取栓术、再次动静脉内瘘成形术，虽疗效明确但对血管损伤大、废弃血管多。近年开展了经皮导管溶栓术、带气囊导管取栓术、腔内血管成形术及支架置入术治疗动静脉内瘘血栓形成，创伤小见效快，但费用较高，操作较为复杂。而尿激酶局部溶栓是创伤小、见效快的治疗方法，尤其对于急性血栓形成。本文回顾分析了我院2004年10月～2007年10月对29例内瘘血栓形成的患者进行尿激酶血管内溶栓，取得较好效果。现汇报如下：

1临床资料

一般资料：所有病例均为慢性肾衰并长期行维持性血液透析的患者，其中男19例，女10例。年龄28～56岁，平均年龄48岁。平均透析时间为34个月(1～130个月)。内瘘使用时间为0.5～64个月，平均为8.4个月。血管内瘘吻合方式为前臂的桡动脉与头静脉吻合。内瘘血栓形成的原因：20例透析低血压，4例透析内瘘局部压迫时间过长，1例血管狭窄，1例血栓性静脉炎，3例原因不明。临床表现：触及不到内瘘血管震颤，听诊血管杂音消失。血栓形成时间25.4±13.5h(8～48h)。

2内瘘溶栓方法

评估内瘘血栓形成的长度，行彩色超声多普勒，确定栓塞部位，估计血栓长度。严格无菌操作下配制尿激酶液体，尿激酶10万u用生理盐水加至10ml，在内瘘的动脉端血栓上方1.5－2.0cm处穿刺进针，针尖指向内瘘侧，0.5h内推注完，然后用50万u尿激酶+生理盐水至50ml用微量泵以3－5万u／h速度泵人，如内瘘处局部压力过大患者疼痛明显，可换用静脉端血栓上方2.0cm处，针尖指向内瘘侧泵入；每0.5－1h听诊内瘘杂音一次，观察有无出血。50万u尿激酶泵人时如溶通，则50万u尿激酶继续泵完，并于泵完24h后继续用尿激酶10万u／d静滴，用7天，同时予皮下注射低分子肝素40mg／12h，3天后改为低分子肝素40mg／d，总计用至5－7天。如50万u尿激酶泵完后没有溶通，则24h后予尿激酶10万u／d静滴，连续1－3天，低分子肝素40mg／12h连续用3天，如仍不通则停药。内瘘溶栓溶通标准：内瘘可闻及杂音，触诊触及震颤，血管超声见内瘘有连续的血流通过，溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在180ml／min以上。内瘘溶栓失败诊断标准：1、10万u尿激酶静脉推注后予50万u尿激酶泵入完毕仍未溶通，则24h后予尿激酶10万u／d静滴连续1－2天，同时低分子肝素40mg／12h用至3天，内瘘处仍未闻及血管杂音，血管超声内瘘未见有连续的血流通过；2、虽内瘘处仍未闻及血管杂音，血管超声有连续的血流通过，但透析时内瘘血流量在150ml／min以下。以上2种情况均为内瘘溶栓失败。

3结果

20例患者通畅时间最短为2h，用量最小25万u，一般为用药4b左右，药量75万u。但是，也发现2例当天用药过程中未通畅，回家后才通畅的；有3例连续用药2天通畅。溶栓过程中有3例出现远心端穿刺针周围血肿，1例伴牙龈出血，予局部压迫后血止；1例血管痉挛疼痛；4例经尿激酶血管内溶栓后无效，择期再行内瘘术。25例血管再通，血管震颤和血管杂音恢复。行血管彩色多普勒检查显示，血管通畅良好，成功率为75％。溶通时间10～200min，平均66～150min。无效4例，无效者中3例为内瘘闭合36h以上，1例为内瘘闭合24h。副作用：皮下瘀血2例，溶栓穿刺点渗血4例，无其它副作用。

4讨论

在肾脏移植尚未普及的今天，血液透析成为挽救终末期肾功能衰竭患者生命的主要方法，血液通路也就成了患者的生命线。建立和维持一个可靠的血管通路是进行血液透析的重要条件，自体动一静脉内瘘因其简便、安全、使用寿命长、并发症少等优点而成为最重要的血管通。在临床工作中，由于有些患者自身血管条件不佳、反复穿刺、护理不当导致内瘘血栓形成，使内瘘失去功能。原有的治疗方法耗费的时间及经费较多，且患者承受的痛苦较大；而用尿激酶进行血管内局部溶栓具有创伤小，操作相对简便，用于溶栓剂量为150万u，并发症较少，仅对穿刺要求较高的特点，在基层医院应用较广。在溶栓过程中，做好患者的心理护理，可以减少患者的紧张、焦虑情绪，在操作尽量用B超进行定位，保证穿刺一次成功，加强巡视观察，注重患者主诉，是减少并发症的可行方法。但是，最有效的方法是预防血栓形成的发生，穿刺时遵守无菌操作原则、正确的穿刺方法，适当的压迫止血方法，正确的干体重设定；通过健康教育使患者提高自我保健和自我护理能力，控制透析间期的体重增加，合理饮食，增强体质；只有如此，才能减少血液透析并发症的发生，保证透析效果，提高患者的生活质量和长期存活率。尿激酶是由人肾小管上皮细胞分泌产生的，系一种丝氨酸蛋白酶，能特异裂解血浆中纤溶酶的肽键，激活纤溶酶原，使之转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解。因此应用尿激酶局部溶栓是一种治疗血液透析患者内瘘血栓形成的行之有效的方法，可延长内瘘的使用时间，避免造成血管废弃，以及再次行血管吻合术的痛苦。对于内瘘血栓形成早期的患者均可考虑使用尿激酶局部溶栓治疗。溶栓治疗开始的时间越早，成功率越高。但血栓形成时间超过48h者，效果不佳。对于有出血倾向，严重高血压患者均属绝对禁忌证。溶栓期间进行血液透析时要注意减少肝素用量，避免造成出血等严重并发症。尿激酶局部溶栓治疗血透患者内瘘血栓形成的方法安全可靠、操作简单、创伤小、并发症少、成功率高，有较高的临床应用价值，值得普及推广。

参考文献

[1]戎殳，叶朝阳，陈静，等，尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成，中国血液净化，2003，(2)，9：476——478

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[3]朱光宇，滕皋军，郭金，等，血液透析动静脉内瘘急性血栓形成的溶拴治疗，介入放射学杂志，2002，11(5)：339－341

[4]刘春来，刘锁民，刘屹立，王平尿，尿激酶治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的临床体会，疑难病杂志，2000，4(2)：14－15

[5]陈静，戎殳，张斌，叶朝阳，梅长林，尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的观察及护理，解放军护理杂志，2002，(6)：32－33

[6]李保春，张必，郭志勇，等，经皮血管成形术治疗内瘘管狭窄，中国血液净化，2003，2(2)：62－72

[7]张凡，王涛，郭东阳，张光明，郑宇，血液透析患者动静脉内瘘早期血栓形成的原因，实用医学杂志，2003，(2)：45－46

动静脉内瘘血栓的护理 篇4

李蓉梅 袁玲

南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心

近年来，外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter, PICC）置管术在肿瘤的化疗中应用越来越广泛。因其避免了患者反复外周静脉穿刺的痛苦，一次穿刺成功率高，并发症低、留置时间长、安全性能较高，一定程度上提高了病人治疗的耐受性。在肿瘤科的化疗中得到广泛的应用。在许多PICC置管护理的文章中已经提到许多关于机械性静脉炎、感染、导管阻塞等并发症相关的内容，但关于深静脉血栓的报道还很少。我科在2002年5月至2005年5月期间共置管544例，材料选择为美国巴德公司生产的三向瓣膜式Groshong PICC导管151例，型号为4Fr导管,长度60cm;美国ARROW公司PICC穿刺包393例,型号为4Fr导管,长度55cm。观察到3例患者PICC置管后深静脉血栓形成。现将原因分析如下：

1.临床资料 1.1.一般资料，病历1：男，48岁，转移性肝癌。伴多发性骨、脑转移。化疗前行PICC置管，选择左上肢贵要静脉。化疗方案为OLF方案，1个疗程，置管后六天，出现肢体肿胀疼痛、上臂肌肉酸胀、紫绀、肢体感觉功能障碍、皮温高，行血管B超检查证实锁骨下静脉血栓形成。

病历2：女，42岁，乳腺癌。化疗前行PICC置管，选择左肘正中静脉。化疗5个疗程，前4个疗程FAC方案，第5个疗程NP方案。置管后152天，出现肢体肿胀疼痛、肢体感觉功能障碍、皮温高，行血管B超检查证实肱静脉血栓形成。

病历3：男，53岁，肺癌。入院第三天行PICC置管准备化疗，选择左肘正中静脉。置管后三天，未进行化疗，出现肢体肿胀疼痛，肢体感觉功能障碍、皮温高，行血管B超检查证实腋静脉血栓形成。

1.2.治疗及护理方法 1.2.1.治疗

（一）一般治疗

1、抬高患肢

2、患侧肢体适当的运动，如有节律的肌肉收缩

（二）药物治疗

1、溶栓

（1）尿激酶：主要针对凝血酶，对发病在3～5天内的新鲜血栓效果较好。25万U＋NS100ml快速静滴，BID,用2周。当PT延长超过5秒时停用。

（2）巴曲酶：主要针对纤维蛋白，对陈旧性血栓效果较好。首剂10BU+NS100ml，缓慢VD；而后隔日用一次，每次5BU。巴曲酶共使用3次，使用期间注意监测纤维蛋白原，一般3天测一次，当血FG<0.5g/1，停药。

2、抗凝

（1）低分子肝素：急性期使用，如克赛0.4ml/4000U,腹壁皮下注射，BID×7D（2）华法林：3mg,PO,QD,使用进口剂型，一般在停用克赛前两天就开始口服，长期口服，用前一定监测凝血三项，当PT延长超过5秒时，改半量口服。口服期间注意监测凝血三项，一般3天～5天测一次。

3、祛聚

（1）肠溶阿斯匹林：100mg,PO,QD，长期口服。

（2）低分子右旋糖酐：500ml，VD,QD,一般使用两周。（3）丹参注射液：20ml,VD,QD。（4）脉络宁：20ml,VD,QD。

1.2.2.护理方法

所有患者确诊后，其PICC导管均以拔除。心理支持护理：病人患有恶性肿瘤后，再出现此并发症，导致思想负担加重，产生紧张恐惧心理，甚至对治疗失去信心，护士应主动与病人交流，讲解深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性，安全性以及注意事项，使病人对治疗心里有数，保持良好的心境，积极配合治疗和护理。

患肢的护理急性期患者绝对卧床休息7～14天，抬高患肢20～30度，以促进血液回流，注意患肢保暖，室温保持在25℃左右，不得按摩或做剧烈运动，以免栓子脱落[1]。患肢制动，以免造成栓子脱落，引起肺栓塞。每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，作好记录及时判断效果。严禁冷热敷，由于热敷促进组织代谢，增加氧耗量，对患者无益，冷敷会引起血管收缩，不利于解除疼痛和建立侧肢循环[2]。同时避免患肢输液和静脉注射。由于患肢血液循环差，再加上制动，容易引起褥疮，故应保持床单的整洁，防止患肢褥疮的发生。

注意出血倾向监测病人血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、尿液分析、大便常规加隐血。特别应注意以下部位的出血：皮肤及粘膜出血；牙龈、鼻腔出血；肉眼血尿，粪便是否带血，有无咯血；女性病人有无阴道出血；穿刺时针孔渗血；血压袖带绑扎处有无出血点。用药期间严格卧床，停药后7天下床活动。

预防肺栓塞：DTV本身并不致病，但可引起致命的肺栓塞。美国每年有60万人因DTV而住院，每年有 二十万人死于肺栓塞，占常见死因的第三位[3]。我国虽无具体统计资料，但DTV及肺栓塞并不少见。DTV后1周～2周内最不稳定，栓子极易脱落，要十分警惕肺栓塞的发生。脱落的栓子可随静脉回流入心而进入肺动脉，导致肺栓塞，甚至危及病人的生命。所以对DTV病人除了积极抗凝、溶栓等综合治疗外，急性期病人应卧床1周～2周，防止一切使静脉压增高的因素，避免栓子脱落。护士应严密观察，如有病人突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀，甚至休克，应考虑肺栓塞发生。立即报告医生及时处理。

1.3.结果

3例患者经拔出导管及溶栓和抗凝治疗后2-7天后，症状逐渐缓解。B超检查提示血栓消失。3例患者经过密切观察和精心护理，没有发生肺栓塞和出血，情况稳定。

2病因分析 1946年，Virchow提出静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大要素[4]。

2.1 血栓形成与留置PICC管有关。PICC管虽然是医用高等级硅胶管与人体组织相容性较好，但毕竟对于静脉是异物。导管管壁不可避免的对深静脉产生机械性刺激，引起局部血管内膜反应性炎症，损伤血管内皮，诱发血栓形成。没有严格遵守置管操作过程，无菌操作不规范，也可能促进血栓形成。由于留置PICC管,在其周围形成纤维蛋白隧道,成为血栓形成的原因,还可引起血栓性静脉炎。纤维蛋白隧道和少量的血栓形成,可无症状[5]。导管置入后,体表创面被血浆、组织蛋白包裹,纤维蛋白在导管内面沉积。细菌可以附着其上,并迅速被生物膜包裹,免受机体吞噬,由此形成血栓[6]。

2.2 血栓形成与血液高凝状态有关。恶性肿瘤病人体内血小板增多,血小板聚集功能增加[7]。肿瘤的恶性程度越高,转移倾向越明显,肿瘤细胞诱导的血小板聚集能力越强,血小板形成的机率愈高。三例病例中一例转移性肝癌伴多发性骨、脑转移，血小板276×109/Ｌ正常范围内偏高,是血栓形成的原因之一[8]。所有患者治疗期间因胃肠道反应重和疲乏无力等原因，大部分时间卧床，自主活动较少，同时担心导管会滑出，置管侧手臂随意性的自主活动受限制，使血液流动缓慢，致血液淤滞。基于以上原因，也增加了血栓形成的机会。

2.3 血栓形成与血管内皮损伤有关。抗癌药物多为化学制剂或生物碱制剂,作用于细胞代谢周期的各个阶段，影响DNA和蛋白的合成,使血管内上皮细胞坏死[9]，三例患者采用的化疗药物如长春新碱、盖诺、阿霉素类、环磷酰胺、顺铂、5-FU等均可引起血管纤维化和血管内皮细胞损伤导致血栓形成。

3.预防措施

3.1 护士应具有高度的责任心，严格掌握PICC的适应症和禁忌症。乳腺癌患者手术侧的肢体、上腔静脉综合症及上腔静脉有静脉血栓的患者禁忌行PICC，尤其要注意后两者的隐匿性。

3.2 严格遵守置管操作规程，操作时使用无粉手套，如是滑石粉的手套，一定要冲净滑石粉，操作中动作轻柔，手套尽量不要直接接触管壁。

3.3 护士对血管解剖要有很深的了解，尽量一次成功避免反复穿刺对血管内膜造成的损伤。尽可能选择贵要静脉置管，因贵要静脉管径粗，静脉瓣少；不宜选择头静脉，因头静脉走向凹凸不平，容易出现导管送入困难，致导管不到位而引起并发症[10]。

3.4 PICC置管后对患者的指导。（1）嘱患者置管侧肢体适度活动，避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转运动，致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激。置管后3到4天每天在穿刺点上方10cm处进行湿热敷，每天3-4次，每次10-15分钟。（2）在输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体，致血液流动 [11]缓慢。嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，以便及时处理。

3.5 PICC置管后的观察。（1）观察沿静脉走向有无红肿、疼痛等静脉炎的症状，如有上述症状给予康惠尔透明贴外贴或用喜疗妥外涂。（2）仔细观察置管侧上肢肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化，及时发现静脉血栓的症状。尤其要注意静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时，应给予高度重视。[12] 3.6 肿瘤患者化疗常是联合用药，在输液时应注意药物之间的配伍禁忌，防止发生药物浑浊、沉淀致导管栓塞。每次输液前后用25U/ml肝素液正压封管，PICC接头选用可来福01C-CL2000型无针密闭输液接头。

4.体会

通过3例PICC置管致静脉血栓患者的护理。我们体会到，对于肿瘤化疗患者PICC置管，应严格掌握适应证。

置管前要对患者进行综合评估，置管中要严格无菌操作，置管后详细告知注意事项及并发症的预防；置管后的患者护理人员应加强对静脉血栓的警惕性。国外研究发现，初次PICC置管静脉血栓的发生率为23.3%，多次PICC的发生率为38.0%[13]与本文报道的发生率有一定的差别,一方面与我们对导管的选择,积极恰当的预防护理措施有关;另一方面可能与我们对置管后出现一些隐匿症状的患者未及时行血管彩超检查有关。虽然PICC置管后血栓形成的发生几率不高，但对患者造成的痛苦以及对治疗造成的负面影响很大，应尽可能减少此并发症对患者造成的危害，使PICC置管术能更好的应用于肿瘤病人的治疗。

参考文献：

动静脉内瘘血栓的护理 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

36例行自体动静脉内瘘形成术患者, 术前未应用或停用其他抗凝血药物, 其中男19例, 女17例, 年龄26岁~82岁 (54.67岁±19.16岁) 。原发病:慢性肾小球肾炎20例, 糖尿病性肾病12例, 高血压病2例, 慢性间质性肾炎1例, 多囊肾1例。

1.2 治疗方法

36例患者均为初次行动静脉内瘘形成术的尿毒症患者, 拟行动静脉内瘘形成术, 术后给予脉血康胶囊 (信邦制药) , 每次4粒, 每日3次口服, 治疗1个月。服药期间停用其他一切抗凝血、抗血小板聚集药物。

1.3 观察指标

手术前及术后应用脉血康治疗7d、14d、28d后均行血浆凝血酶原时间 (PT) 、活化部分凝血活酶时间 (APTT) 、凝血酶时间 (TT) 及纤维蛋白原 (FIB) 的测定。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件进行分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验。

2 结果

(见表1)

3 讨论

水蛭素是从医用水蛭唾液腺分泌物中提取的天然抗凝剂, 它是一条含65个氨基酸的单链多肽, 分子量为7 000道尔顿。分子的N末端有三对二硫键 (Cys6-Cys14, Cys16-Cys28, Cys32-Cys39) , 使N末端肽链绕迭成密集的环肽结构, 对蛋白结构起稳定作用。水蛭素具有较强的抗凝血酶作用, 而抑制血小板的作用较弱, 其能显著延长APTT、PT、TT[3], Alibeik等[4]研究发现水蛭素直接靶向凝血酶, 能有效抑制凝血酶, 因此可防止各类血栓的形成及延伸。而脉血康的主要有效成分为水蛭素。自体动静脉内瘘是最为常见也是最佳的尿毒症患者的血液透析血管通路[5], 因此动静脉内瘘的养护尤为重要。尿毒症患者本身处于血液高凝状态。手术创伤后机体由于本能的保护性生理反应, 使全身血液凝固性增加, 尤其是手术后期, 由于内源性、外源性凝血途径被激活, 机体更趋于高凝状态。术后高凝、高黏滞状态是动静脉内瘘术后血栓形成的重要原因[6]。本研究结果显示, 尿毒症患者自体动静脉内瘘形成术后应用脉血康7d后患者PT、APTT、TT较术前均延长, 治疗14d、28d后延长更明显而稳定, 但仍在正常范围内, 说明应用脉血康后降低患者的血液的高凝状态, 且安全性较高, 与Vanholder等[7]开展的临床试验结论相同。但由于本研究时间短, 样本量不够大, 该药物的疗效及不良反应有待更大样本和长期观察研究。

摘要：目的 观察尿毒症患者自体动静脉动静脉内瘘形成术后应用脉血康胶囊凝血功能的变化。方法 36例尿毒症患者行自体动静脉内瘘形成术前及术后应用脉血康胶囊7d、14d、28d后测定血浆凝血酶原时间 (PT) 、活化部分凝血活酶时间 (APTT) 、凝血酶时间 (TT) 及纤维蛋白原 (FIB) 的变化。结果 应用脉血康胶囊7d、14d、28d后PT、APTT、TT较术前延长, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;FIB较术前降低, 但与术前相比差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 脉血康胶囊作为水蛭制剂具有改善高凝状态的作用, 且安全性较好。

关键词：尿毒症,动静脉内瘘血栓形成,脉血康胶囊,凝血功能

参考文献

[1]李金垣, 李玉环.中药水蛭临床应用[J].天津中医, 1993, 10 (6) :10.

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[3]Tan C, Wan WX, Zhang RJ, et al.The study of the relationship of r-hirudin and prethrombus[J].Nucl, 2000, 23 (5) :343-346.

[4]Alibeik S, Zhu S, Brash JL, et al.Surface modification with PEG and hirudin for protein resistance and thrombin neutralization in blood contact[J].Colloids Surf Biointerfaces, 2010, 81 (2) :389-396.

[5]Moist LM, Trpeski L, Na Y, et al.Increased hemodialysis catheter use in Canada and associated mortality risk:Data from the Canadian Organ Replacement Registry 2001-2004[J].Clin J Am Soc Nephrol, 2008, 3:1726-1732.

[6]蒋宇峰, 何立群, 邵命海.红花注射液对动静脉内瘘成形术的影响[J].中国血液净化, 2005, 4 (8) :434-436.

动静脉内瘘血栓的护理 篇6

【摘要】 目的 探讨慢性血液透析患者动静脉内瘘的护理经验。方法 回顾性分析和总结29例内瘘寿命超过10年的慢性血液透析患者静脉内瘘的护理经验。 结果 本组29例，内瘘寿命超过10年。10～15年有16例（55.1%）；超过15年有11例（37.9%）；超过20年有2例（7%）。结论 严密观察病情，做好内瘘的早期护理和使用过程中内瘘的保护，并指导、督促患者保护内瘘，对维护动静脉内瘘的使用寿命，保证患者的血液透析质量具有积极的作用。

【关键词】 血液透析；动静脉内瘘；护理

动静脉内瘘是维持性血液透析患者最理想的血管通路，具有创伤小、易穿刺、血流量充足、感染率低等优点^[1]。由于人体可供造瘘的血管较少，所以保护好维持性血液透析患者的动静脉内瘘十分重要。本院使用自体动静脉内瘘进行血液透析的患者中，内瘘寿命超过10年，目前仍在使用中的有29例。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象

本组29例，男19例，女10例，年龄30～81岁，平均48岁。其中慢性肾小球肾炎16例，高血压肾病11例，病风性肾病2例。

1.2 方法

选择质地柔软，管径较大，分支少，血管表浅，血流通畅的血管行动静脉内瘘造瘘术。首选非惯用侧肢体桡动脉-头静脉；肱动脉-头静脉。手术方式多为侧侧或端侧吻合。抗凝剂为普通肝素或低分子肝素。透析频度为2～3次/w，透析时间4～5h/次，穿刺针为16G，血液流量为200～280mL/mim。

2 结果

本组29例，动静脉内瘘寿命超过10年。10～15年有16例（55.1%）；超过15年有11例（37.9%）；超过20年有2例（7%），血流量超过200mL/min。

3 讨论

3.1 动静脉内瘘在维持性血液透析中的作用

目前，中国仍以自体动静脉内瘘作为维持性血液透析患者的主要血管通路，它优于其他类型血管通路，具有使用时间长、并发症少、手术简单等优点。但随着血液透析患者生存年限的延长，以及糖尿病、高血压、高血脂、肥胖等疾病的发病率增加，自体内瘘的建立越来越困难， 其相关并发症越来越多。有文献报道^[2]，在開始透析的前两年中，因透析通路并发症而住院的比例高达72.0%，占终末期肾病住院的25.0%，且耗资巨大。在内瘘使用过程中，同一点上反复穿刺，易损伤血管，引起纤维化，使血管变硬、管腔狭窄，影响血流量。同时，固定的穿刺点也容易发生渗血、假性动脉瘤等。动脉瘤内血流缓慢，易形成血栓，巨大动脉瘤有破裂出血及感染的危险。因此，血管通路问题越来越受人们的关注，除患者自身因素和手术因素外，自体动静脉内瘘寿命的长短，与临床护理密切相关。

3.2 护理

3.2.1 心理护理

由于长期疾病折磨及严重的经济负担，患者容易产生焦虑、烦燥不安、恐惧等心理问题。调查发现^[3]，需要行造瘘术的患者中，7.9%的患者有心理支持需求，95.7%的患者对手术过程、手术方法、手术中的痛苦以及手术后的恢复时间极为关注。因此，在临床护理工作中，护士要用和蔼及耐心的态度，根据患者的年龄、文化程度以及对疾病的认知程度等，进行个体化解释、安慰和鼓励，使患者消除顾虑，主动配合治疗。

3.2.2 肢体保护

避免在即将造瘘的肢体进行有创伤的操作或治疗，如抽血、静脉输液、测血压等。有锁骨下静脉置管史者需作静脉造影，以了解静脉血管的通畅度；还要密切观察血压情况，使血压维持在130～140/80～90mmHg，避免因低血压状态而诱发术后血栓形成^[4]。纠正严重高血压、高血脂、高度水肿、高粘滞血症、凝血异常，鼓励患者做握拳运动。

3.2.3 内瘘使用前的护理

做好内瘘使用前的护理：①调节室内温度20～25℃，避免血管因寒冷刺激而收缩。保持衣袖宽松，敷料勿过紧，避免环形包扎。抬高患肢有利于静脉回流，减少组织水肿。②密切观察伤口和内瘘情况，3～4次/d，观察伤口有无渗血、渗液、红肿，观察内瘘是否有震颤、搏动及血管杂音，如有异常情况，及时报告医生并作相应处理。③促进内瘘早日成熟，早期进行抓握动作训练，局部热敷、理疗等均有助于内瘘早日成熟。

3.2.4 内瘘使用期间的护理

内瘘成熟期一般需要1～6个月，血流量超过600mL/min即可穿刺使用^[5]。初次使用阶段，内瘘未完全发育成熟，血管壁较薄，易引起损伤、撕裂形成血肿并影响以后的使用。因此，应由经验丰富、技术熟练者进行操作。穿刺点宜选在肘窝处，以增加成功率，再选用普通静脉作回血通路，待内瘘成熟后再选合适穿刺点，要有计划地使用内瘘。在成熟的内瘘进行穿刺时，动脉穿刺点至少离开吻合口5cm以上。如果在同一条血管上穿刺两点分别作动脉和静脉时，两点距离必须≥10cm，以减少再循环，穿刺针选择16G为好，血流量从200ml/min开始。避免负压过大，针头附壁损害血管，待内瘘成熟后逐渐增加流量。血液透析开始后，加强巡视，密切观察穿刺点有无渗血，针头有无移位、脱出；观察血压变化，每半小时测量1次，防止低血压导致内瘘阻塞；观察血流量是否充足。血液透析结束后，用方纱卷放置于穿刺点上，保持方纱的纵轴与穿刺点的纵轴一致，轻按方纱卷，缓慢拔出针头，待针尖离开血管后，迅速加重力度，并用胶布固定，同时视个体因素决定是否使用松紧带，但压迫力度要以不出血且能触摸到血管搏动和震颤为宜。在拔针后半小时可拆除松紧带， 胶布拆除可稍后些。透析间期嘱患者每天检查内瘘血管的震颤及杂音情况，如发现搏动、震颤减弱，或有疼痛感觉等异常情况时，及时到医院就诊。

3.2.5 预防内瘘感染

透析室每天用紫外线消毒，室内安装空气净化器，并用消毒液拖地。做好卫生宣教，嘱患者保持穿刺点皮肤干净、干燥，如果需要淋浴及游泳时，要贴防水胶布。发现穿刺点红肿、硬结或患者自觉疼痛时，应及时更换穿刺点，并作相应处理。

4 小结

血液透析是尿毒症患者最常用和最重要的血液净化技术，而动静脉内瘘又是其血液透析的生命线，若动静脉内瘘闭塞，患者就要重建通路，这样既增加患者痛苦，又增加患者的经济负担。所以，护士要做好内瘘的早期护理和使用过程中内瘘的保护，并指导、督促患者保护内瘘，对维护动静脉内瘘的使用，保证患者血液透析质量具有积极的作用。

参考文献

[1] 王志刚.血液净化学[M].北京：科学技术出版社，1990.68～69.

[2] 王笑云.要重视透析血管通路创建维护和并发症的防治[J].中国血液净化，2006，7：349.

[3] 许会兰，贾强.行动静脉造瘘术的护理需求调查分析[J].中国血液净化，2006，3：172.

[4] 王笑云.慢性血管通路选择和并发症防治[J].中国血液净化，2006，4：216.

动静脉内瘘血栓的护理 篇7

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0260—02

维持性血液透析是尿毒症患者的主要替代疗法。动静脉内瘘则是其生命线。动静脉内瘘术是采用显微外科手术将患者的邻近动静脉吻合在一起，使之建立成血流通道。动静脉内瘘的优点是患者活动不受限制，无导管脱落危险，感染和血栓的发生率也大为降低，如合理保护，可长期使用。如何保持患者内瘘，一直是倍受关注的问题。为提高手术的安全性，降低术后并发症的发生，围手术期护理至关重要。2012年1月至2013年5月，我科对54例维持性血液透析患者实施了前臂动静脉吻合内瘘术，现将护理总结报告如下：

1临床资料

本组54例透析病人，男28例，女26例，平均年龄（52.33±15.78）岁，肾功能衰竭原发病：慢性肾炎22例，药物肾损害12例，高血压病3例，糖尿病14例，痛风肾病1例，梗阻性肾病2例。经过治疗及精心护理，本组病人均安全度过围手术期，每周血液透析2次～3次，4--5小时/次。

2 手术方法简介：本组均采用外科手术，直接吻合桡动脉与头静脉作。吻合方式包括端侧吻合、端端吻合、侧侧吻合。吻合法有两种，缝合法：采用连续缝合或间断缝合；钛轮钉法：适用于动静脉口径相近的患者。一般采用直径约2.5 mm～3 mm的钛轮钉，吻合后瘘管的成熟相对较快，可以保持较大的血流量。

3术前护理：

3.1心理护理 患者最初得知患尿毒症，感到已经受到死亡的威胁，抑郁、焦虑、易怒、甚至绝望、不合作。护理人员应设身处地为患者着想，关心和理解患者，态度热情。责任护士应向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除病人焦虑紧张的心理。告知病人手术的一些基本方法及造瘘时可能会出现不适，如疼痛、患肢肿胀等，让病人做好心理准备，积极配合，能够坦然面对手术。

3.2告知术前事项 指导患者注意内瘘侧肢体的保护，平时注意保持造瘘侧手臂皮肤清洁，勤剪指甲，毛发过多时剃去，及时更换内衣，确保手术部位皮肤无破损、切勿抓挠，以防止术后感染。进行内瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂，以防止术中或术后出血。

4术后观察与护理

4.1 观察血压、脉搏、呼吸是否平稳， 询问患者的心理感受，有无胸闷、心悸等，如发现有变化应及时汇报给医生，以得到及时处理。嘱咐患者将内瘘侧的肢体抬高30°，可采用上臂吊带，使上肢前臂于功能位，以促进静脉回流。切忌患侧肢体受压，可采用平卧位或健侧卧位，禁止在患肢测量血压、输液，观察伤口的敷料有无渗血、出血等情况。

4.2观察动静脉瘘管是否通畅 ：术后24小时内用听诊器在切口近端听诊，听到杂音或扪及震颤表示动静脉瘘管通畅，并用手指触摸静脉端，1次/2h，同时观察杂音的强度、距离、传导方向、静脉扩张情况，做好生命体征的监测，若出现杂音或震颤减弱消失，应查明是否因包扎的过紧或有血栓形成，并及时联系医生。必要时施行动静脉内瘘再通术。

4.3观察切口外皮肤有无红肿 、炎症，注意局部皮肤卫生，敷料保持干燥，观察末梢血管的充盈情况，手指有无发冷、疼痛、麻木等缺血表现。

4.4观察瘘管的功能监测、 动静脉瘘管通畅情况，为促进内瘘管的尽早成熟，一般1～2周后伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，可以做一些“健瘘操”，如每天用术侧手捏橡皮球或健身圈4---5次，每次10～20分钟，也可用止血带、手或血压计袖带在吻合口上方轻轻压至静脉中度扩张为度，每次5～20分钟松开，每天重复2～3次，均可有助于内瘘成熟。

5 并发症的观察与护理

5.1 感染 ：感染可使内瘘的功能丧失，严重者甚至导致败血症。所以应该严密观察患者体温的变化，保持瘘侧肢体的清洁、无破损。

5.2 手术侧肢肿胀 ：是手术常见的并发症，由于静脉离断后，相应的侧肢循环尚未建立，静脉回流受阻所致。方法可抬高该侧手臂，以促进静脉的回流，术后第2天开始锻炼术侧肢体，做握拳运动，活动手指，保持正确的睡眠姿势，一般5～7天肿胀会自行消退。

5.3出血 ：手术创面渗血，与尿毒症患者凝血功能障碍和长期透析使用肝素有关，手术时认真止血，术前减少可肝素用量，可有效预防术后出血。

5.4血栓形成： 血栓形成是内瘘失败的最主要因素，与吻合口的扭曲、包扎压迫、成角、以及血压过低、高凝状态或脱水过度有关，多发生在手术后3天。所以应在术后严密观察血管的杂音与震颤情况，及时发现血栓形成，尽可能的避免上述造成血栓形成因素，万一血栓形成，如果在6小时之内，可在内瘘动脉端推注尿激酶或降纤酶以溶解血栓，如果溶栓失败，再行切开取栓内瘘再通术，如果血栓形成的时间太久或取栓失败，也可在原内瘘近端再建内瘘。

6 术后宣教

教会患者对自身内瘘的保护，平时保持手臂清洁，透析穿刺的部位当日避免接触水，以防止感染；瘘侧肢体勿受压，定时检测内瘘是否通畅，造瘘侧手臂的衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧。造瘘侧手臂不佩戴过紧饰物，不能持重物。每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及到震颤则表示内瘘通畅，反之则应立即通知医生进行处理。

7 结果与讨论

血液透析患者动静脉内瘘的护理 篇8

关键词：血液透析,动静脉内瘘,护理

血液透析是慢性肾功能衰竭患者延长生命、提高生存质量的一种有效方法, 而血管通路的建立又是进行血透的必需条件。动-静脉内瘘是一种安全且能为血液透析患者提供长期使用的永久性血管通路, 是透析患者的生命线, 能否保护好动静脉内瘘直接关系到病人生命的延续。因此, 对内瘘的保养和护理显得尤为重要, 应正确使用, 合理护理, 延长内瘘的使用时间, 提高患者的生活质量。现将内瘘的临床护理体会总结如下:

1 一般资料

2005年1月～2009年7月间在我科血液净化中心进行血液透析的患者, 建立动静脉内瘘的血透病人共42例, 男20例, 女22例, 年龄22～75岁, 造瘘方式是选择非优势手的桡动脉和头静脉做端一侧吻合, 其中2例因糖尿病血管条件差, 出现内瘘栓塞。42例病人无一例出现感染、动脉瘤形成及动脉破裂出血等并发症。

2 护理体会

2.1 术前护理

术前应向患者及家属详细介绍血液透析的治疗方法和血管造瘘的目的, 带领患者现场参观透析, 观看病友成熟的动静脉内瘘, 讲解手术方法, 以解除思想顾虑, 使之树立与疾病做长期斗争的信心, 自愿接受并积极配合治疗。检查桡动脉搏动情况和头静脉充盈情况以及尺动脉的供血情况, 防止桡动脉结扎后尺动脉血流不畅, 手臂供血不足引起坏死。保护造瘘侧肢体皮肤的完整、清洁, 保护造瘘侧肢体的血管, 不在造瘘侧肢体行动静脉穿刺。

2.2 术后护理

术后一般内瘘成熟需4～8周。在内瘘扩张较好的情况下, 2周后可用静脉端, 3周之后可用动脉端。动脉过早使用容易发生皮下出血, 导致吻合口狭窄, 内瘘失败, 可缩短内瘘的寿命。老年人、糖尿病及血管条件极差的患者可延长到4～8周。在此期间要合理护理, 指导患者正确保护和锻炼内瘘, 以促使其早日成熟。应注意以下几点: (1) 内瘘术后需注意观察刀口愈合情况, 有无渗血及感染, 及时更换切口敷料, 包扎不可过紧, 睡觉尽量卧于健侧, 防止受压。 (2) 术后嘱患者抬高术肢手臂, 促进静脉回流, 减轻水肿。 (3) 护士应每天观察内瘘搏动情况, 造瘘处听到血管杂音、扪及震颤表示血流通畅, 否则, 应及时与医生联系处理。 (4) 禁止术侧测血压、输液及输血采血, 以免刺激内瘘。 (5) 内瘘术后3～4天于吻合口10cm以上近心端静脉行湿热敷, 20～30min/次, 2～3次/d, 使血管扩张, 血流加快。术后7天拆线后行做握拳运动及腕关节活动, 指压吻合口上部静脉, 间断开放, 促进静脉扩张, 从而内瘘成熟。 (6) 患肢衣袖要宽松, 避免提重物、戴手表, 不能过度弯曲和受压, 不能将患侧肢体长时间抬高过心脏水平, 以免造成血流量减少, 内瘘阻塞[1]。

2.3 内瘘血管的应用和护理

2.3.1 内瘘血管的应用

内瘘血管不做补液、采血等静脉穿刺, 以免因穿刺、药液刺激等而致静脉炎、血栓形成等并发症的发生。注意造瘘肢体的清洁, 预防感染。

2.3.2 内瘘血管的穿刺

严格无菌操作, 动脉穿刺点应距吻合口5cm以上, 离心方向穿刺。静脉穿刺点与动脉穿刺点的距离不少于8～10cm, 向心方向穿刺, 若距离太近, 可加重血管狭窄。每次动静脉穿刺要更换部位, 不可在同一穿刺点反复穿刺, 若采用固定点穿刺, 使此处血管壁多次受损, 弹性减弱、变硬, 形成瘢痕, 轻者引起渗血, 重者可引起内瘘血管闭塞。尤其注意的是新瘘第一次使用时, 由于新瘘管壁薄, 脆性大, 易发生血肿, 最好由有经验技术熟练的护士穿刺, 力争一次性穿刺成功。禁用止血带, 仅在穿刺的瞬间用指压使血管充盈, 避免压力过高损伤血管。若动脉穿刺失败, 应在动脉穿刺点以下重新穿刺, 如透析过程中出现血肿, 重新穿刺困难, 可将血流满意的静脉端改为动脉端, 与透析管路动脉端相连, 保证继续透析。若静脉穿刺失败, 应在静脉穿刺点以上即近心端重新穿刺, 或改为他处静脉穿刺。穿刺失败发生的血肿应立即按压, 胶布固定, 冰袋冷敷, 第2日再用50%的硫酸镁温热敷。在透析中注意观察针眼有无渗血, 如有渗血, 可选用纱布包压迫的方式止血, 若效果不佳, 则应将针拔出重新穿刺。

2.3.3 透析结束后的护理

透析结束后, 以输液贴或止血贴保护针眼, 外加无菌棉球和弹力绷带包扎穿刺点, 穿刺点不以进皮点为准, 应选择穿刺针进血管的点, 松紧以可扪及近心端血管杂音为宜, 包扎15～30min后逐渐松解弹力绷带, 观察有无渗血。如病人凝血时间长, 压迫时间可适当延长。内瘘第一次使用可由护士直接指压, 时间5～10min。透析结束当天保持内瘘干燥, 透析间期, 嘱患者每日热敷内瘘侧肢体20～30min, 并持续作好内瘘的锻炼。非透析日用温水热敷内瘘, 并涂抹喜疗妥软膏, 以预防瘢痕形成, 软化血管。患者每天检查内瘘情况3～4次 (学会用听诊器听血管杂音, 触摸血管震颤等) 。如发现异常 (震颤减弱或消失) 或穿刺部位红肿热痛, 尽快与医护人员联系, 及时得到处理。

2.3.4 感染内瘘的预防与护理

尿毒症患者常伴有贫血及营养不良, 造成机体免疫力下降, 所以内瘘术后易发生感染, 加重病情或使内瘘术失败。应加强患者透析间期的自我护理指导, 保持吻合口清洁、干燥, 避免搔抓及触碰。术后及时更换敷料, 观察刀口有无渗液、渗血、红肿、疼痛。透析穿刺时, 不在皮肤破损或原血痂处继续穿刺。工作人员应严格无菌操作, 严格做好穿刺部位皮肤消毒, 消毒范围应>6cm, 一旦发现穿刺点有发红和局部硬结, 应更换穿刺部位, 并及时通知医生, 采取积极的治疗和相应的护理措施, 控制感染。

总之, 内瘘的维护需要医护人员和患者的相互配合、精心护理, 只有理想的动-静脉内瘘才能获得足够的血流量, 保持有效的血液透析, 从而提高患者的生活质量和生存率。

参考文献