东宝区基本药物制度执行情况调查报告（共12篇）
近几年来，我区按照省、市深化医药卫生体制改革的统一部署，在市物价局的指导支持下，自2010年以来，先后在区政府举办的6个乡镇卫生院、2个街道社区卫生服务中心和115各村卫生室启动实施了国家基本药物制度实施工作，并严格执行基本药物网上集中采购、零差率销售。与未实施基本药物制度同期相比，各医疗机构基本药物药品平均实际销售价格下降38.84%，门急诊次均费用下降32.70%，住院次均费用下降18.58%，乡镇卫生院门急诊诊疗人次上升38.27%，群众满意度大幅度上升，呈现出“三降两升”的良好态势。现将有关情况汇报如下：
一、国家基本药物制度实施情况
东宝区地处荆门城区，辖1乡5镇2个街道，设131个行政村，现有6个乡镇卫生院，2个街道社区卫生服务中心，115个村卫生室。
1、基本药物制度覆盖情况。我区抢抓国家医药卫生体制改革政策机遇，以乡村卫生服务一体化管理为抓手，大力推动基层医疗卫生机构综合改革，稳步推进基本药物制度规范实施工作。区政府举办的6个乡镇卫生院、2个卫生院分院于2010年12月26日、2个街道社区卫生服务中心和115个村卫生室于2011年10月31日上午8时启动实施国家基本药物制度，政府办基层医疗卫生机构基本药物覆盖率100%。
2、基本药物配备使用情况。各乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心和村卫生室均按要求从湖北省基本药物采购平台上采购并配备使用307种国家基本药物目录内药品和177种我省增补基本药物，严格实行基本药物零差率销售，做到标签价、处方价、收费价、公示价、购进价“五统一”。据统计，与未实施基本药物制度同期相比，全区实施国家基本药物制度以来，各医疗机构基本药物药品平均实际销售价格下降38.84%，门急诊次均费用下降32.70%，住院次均费用下降18.58%，乡镇卫生院门急诊诊疗人次上升38.27%，群众满意度大幅度上升，呈现出“三降两升”的良好态势。
3、基本药物医保报销政策落实情况。各医疗机构配备使用的基本药物全部纳入新型农村合作医疗报销范围，积极引导患者合理就医，职工和居民医保统筹基金支付在原基础上分别再提高5%。目前在基层卫生院住院治疗的职工、居民甲类项目支付比例为95%、85%，乙类为85%、75%，人民群众就医负担进一步减轻。
二、基本药物集中招标采购情况
自2011年5月31日全省国家基本药物网上集中采购工作启动以后，根据《湖北省基层医疗卫生机构基本药物网上采购及货款收付管理办法（试行）》和全省基本药物集中采购培训会议精神，我局联合区卫生局及时制定下发了《关于做好全区基本药物网上采购工作的通知》（荆东卫发[2011]35号），及时组织各医疗机构做好药品采购委托协议签订、计划申请、网上勾选、验收入库、药款上缴等工作，严格实行了药品统一采购配送的规定。今年上半年，我区各基层医疗机构通过湖北省基本药物采购平台采购药品476.34万元，配送463.74万元，入库463.74万元，结算455.26万元，配送率97.35%，入库率97.35%，结算率98.16 %。
为加强基本药物制度运行情况实时监测，及时掌握基本药物制度实施情况，我局联合区卫生局建立健全基本药物实施情况的监测评估制度和督导检查制度，认真做好实施国家基本药物制度的月报、季报和半年报表的收集、上报工作。同时我局在全区范围内开展了“基药督查乡镇行”活动，每月定期对全区所有乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心、村卫生室
进行全面督查，对各医疗机构基本药物制度实施情况进行评估，重点督查人员培训、药品配备、药价公示、药款结算、是否实行零差率销售等方面的内容，及时发现问题，督促整改，确保基本药物制度规范实施。
三、多渠道补偿机制建立和补偿落实情况
1、一般诊疗费落实情况。为落实省物价局、省卫生厅、省人社厅、省财政厅《关于基层医疗卫生机构一般诊疗费及医保支付政策的通知》（鄂价农医规[2011]89号）文件精神，我区于2011年9月将挂号费、诊查费、注射费以及药事服务成本等费用纳入一般诊疗费补助。一般诊疗费支付按照不增加参合农民负担的原则,实行分项目，按人次付费，总额控制。标准为每人次（含一个疗程）10元，参合患者门诊就医时，个人支付3元，新农合基金补偿7元，2012年元到6月份，共有268157人享受补助，共支付诊疗费116.4396万元,其中乡镇 67550人次,补偿42,2880元,村卫生室200607人次,补偿74,1515元.2、医保支付政策的执行情况。根据省合管办规定的新农合政策范围内住院补偿比例达到75%，最高支付限额达到8万元以上的要求。我们对新农合政策进行了调整。一是扩大了基层医疗机构用药范围，乡村两级药品目录从762种增加到了798种。二是提高补偿比例，随着中央及地方财政补助资金的增加，区合管办根据《荆门市新型农村合作医疗制度实施方案》，结合自身实际及时调整了补偿政策，提高参合患者的报销比例，市、区、乡镇级住院的补偿比例分别调整为55-65%、75%和90%，封顶线为10万元；门诊统筹的封顶线为400元。三是扩大了门诊慢性病的病种范围，由原来的8种增加到现在的20种。四是提高重大疾病保障水平。结合目前已推行的0-14周岁（含14周岁）急性白血病、先天性心脏病，慢性肾功能衰竭患者血液透析、重症精神病等重大疾病补偿的基础上，还将继续扩大重大疾病保障范围，积极开展肺癌等12类重大疾病的医疗保障试点工作。通过临床路径与按病种定额(限额)付费同步实施，降低这些疾病患者的实际个人自付比例，确保普通参合患者的自费比例不超过30%，特困优抚患者的自费比例不超过10%，以缓解参合农民重大疾病的经济负担。
2012年1-6月，我区参合患者就医人次为547161人次，按参合人数计算，参合农民受益面为366.60%。其中，参合住院患者9709人次，住院总费用为2929.0536万元，补偿金额为1519.8828万元，实际补偿率为53.38%，政策范围内补偿率70.20%；普通门诊补偿268157人次，补偿金额193.5887万元；一般诊疗费补偿268157人，补偿116.4396万元；慢性病门诊补偿 575 人，补偿48.8400万元；住院分娩539人次，补偿10.78万元。重大疾病补偿24人，补偿10.4977万元。
3、推进医保付费方式改革情况。一是推行定点医疗机构总额付费，对各定点医疗机构基金实行“总额预付、按月核拨、超支预扣，年终结算”，把例均费用控制同日均住院费用、平均住院床日捆绑考核。二是严格按照《东宝区2012新型农村合作医疗制度实施方案》（东合管会[2011]3号）的要求,在新农合管理系统中,对各定点医疗机构设置保底补偿比例，参合患者出院结算时达不到规定的保底补偿率的，可凭结算单要求定点医疗机构补足差额部分,以保证参合患者的受益率。
四、存在的主要问题及建议
（一）由于历史原因，我区医疗机构基础设施条件差，服务能力还不强。特别是实施国家基本药物制度后，需各级政府进一步加大补助力度，增加基础设施设备投入。同时部分村卫生室医疗用房未达到规范标准，且集体提供村卫生室业务用房的仅占村卫生室总数的44.34%。建议：一是省、市要出台关于支持乡村建设的指导意见，加大转移支付力度，每年安排一定经费，对村卫生室阵地建设、乡镇卫生院设备更新等予以支持，增强乡村医疗机构服务能力。
（二）我区村级医疗卫生机构还存在乡村医生待遇不高、养老保险等后顾之忧没解决、乡村医生队伍呈现年龄结构老化的问题。建议：省、市要出台解决乡村医生养老问题的指导性意见和办法，为乡村医生解决养老后顾之忧。同时，增加村卫生室补助资金，提高乡村医生待遇，稳定乡村医生队伍。
（三）国家基本药物制度后，目录内药物品种较少，与人民群众用药习惯不适应。同时，基本药物配送不及时。建议：扩大基本药物目录范围，结合群众用药习惯，适当增加常用药品纳入基本药物范围。同时，加强基药供应企业监管，保证药品价格一致。建立基本药物供应快速通道，确保基药供应及时。
1 对象与方法
1.1 调查对象
本次调查按经济发展水平分别选取鄞州区、平湖市和遂昌县3个地区,以到当地社区卫生服务机构和乡镇卫生院就医的患者作为调查对象。
1.2 调查方法
在各地卫生局的协助下,随机抽取3~5家社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为调查单位,利用自行设计的居民基本药物认知和使用情况调查表对就医的患者进行随机调查。其中,鄞州区回收有效问卷204份,平湖市197份,遂昌县203份。
1.3 资料处理
采用SPSS17.0对数据进行录入整理和统计分析。
2 结果与分析
2.1 居民基本情况
本次共调查604名居民,鄞州区204人(33%),平湖市197人,遂昌县203人。男性占54.3%,女性45.7%,平均年龄为37岁。最高学历以高中(中专)和初中较多,分别占29.8%和29.6%。49.5%的调查居民参加了新型农村合作医疗,城镇职工基本医疗保险占25.7%,城镇居民基本医疗保险占17.4%,其它医疗保险7.3%。
2.2 基本药物认知情况
调查的604名居民中,有85.6%的人知道在政府举办的乡镇卫生院或社区卫生服务中心的基本药物都按零差价销售,即进价多少,就卖多少。32.9%的人认为基本药物的药效低于非基本药物,有20.6%的人认为基本药物相比非基本药物副作用更大,37.8%的人认为基本药物就是廉价药;有9.0%的调查居民总体上对基本药物表示非常信任,39.2%表示比较信任,38.0%表示信任,对基本药物不信任的占9.6%,4.2%的调查居民表示很不信任。
2.3 基本药物使用情况
调查显示,有72.4%的人半年内在乡镇卫生院或社区卫生服务中心就诊过,31.7%的人觉得现在医生态度没有以前热情,有5.0%的人认为目前基本药物种类能完全满足其要求,61.5%的人认为基本能满足,24.6%的人觉得难以满足,不知道的9.0%。有6.9%对目前基本药物使用后的疗效感到非常满意,34.1%的人感到比较满意,41.7%的人认为满意,对使用疗效感到不满意的占15.4%,1.9%的人感到很不满意。
2.4 基本药物制度对就医行为的改变
有69.0%的人反映基本药物制度实施后在乡镇卫生院或社区卫生服务中心配不到所需药品。 62.3%的调查居民表示,基本药物制度实施后会因为在乡镇卫生院或社区卫生服务中心配不到所需的药品而再去上级医院就诊。有40.9%人表明,在实施基本药物制度后会因为不信任乡镇卫生院或社区卫生服务中心的基本药物而直接去上级医院就诊。14.1%的人表示基本药物制度对其就医行为造成了明显影响,51.7%的人反映略有影响,觉得没有影响的占26.8%,不知道的7.4%。
2.5 对基本药物制度的评价
有57.4%的人认为基本药物制度能够给其带来真正的实惠, 总体上,有5.5%的人对于目前政府出台的有关基本药物使用改革措施感到非常满意,比较满意的占40.1%,32.9%的居民感到满意,不满意的为18.1%,3.4%的人感到很不满意。9.8%的人对于实行基本药物制度表示坚决支持,57.0%的人持支持的态度,无所谓的占27.3%,反对的为5.9%。
3 讨论
基本药物是指适应我国基本医疗卫生需求,剂型适宜,价格合理,能够保障供应,公众可公平获得的药品[4]。我国从1979年开始国家基本药物的制订工作,实施至今,公众对基本药物仍然没有形成正确的认知。本次调查中,认为基本药物就是廉价药、疗效差、副作用大的居民仍占不小比例。一些患者以为价格贵的药品疗效好,对基本药物缺乏信任导致一些疗效确切并且价格低廉的基本药物没有得到有效使用。基层医务人员对基本药物的了解程度及其用药行为直接影响着基本药物制度的实施。有研究表明,医务人员对基本药物概念、基本药物目录和政策的知晓率亦较低[5,6],而研究显示,患者知晓基本药物政策信息的渠道主要是电视和报纸,通过社区医生宣传的只占16.67%[7]。因此,在利用大众传媒提升居民对基本药物的认知的基础上,还应通过培训努力提高医务人员合理使用基本药物的水平,加强对患者的基本药物宣传普及工作,促使患者了解信任基本药物。
研究表明,由于基层医疗机构基本药物种类少以及缺乏大医院对慢性病和特殊病种诊疗的非基本药物而导致患者流失[8,9],本次调查也证实了这一观点。浙江省属于经济发达地区,居民医疗卫生服务需求和用药水平均较高,国家307种基本药物中,浙江省平均配备国家基本药物总数仅168种[10],因此,应在根据浙江省居民疾病谱和用药习惯,丰富省增补药品种类,尤其是专科类药物。患者由于配不到所需药品流向上级医院会导致基层医疗机构业务量减少,诊疗项目萎缩和业务水平下降,进而加深其对基层医疗机构的不信任,严重制约“首诊制”、“双向转诊”的实现和基层医疗机构的发展。另一方面,患者转向上级医院也增加了就医的困难,特别是交通不便的地区。由于大医院医药费用较贵、报销比例小,增加了患者的疾病经济负担,与基本药物制度实施初衷相违背。
摘要：目的:了解浙江省基层医疗卫生机构门诊患者对基本药物的认知和使用情况及存在的主要问题。方法:按经济发展水平选取3县(市、区),对到社区卫生服务机构或乡镇卫生院就诊的患者进行现场问卷调查。结果:有32.9%的人认为基本药物的药效低于非基本药物;37.8%的人认为基本药物就是廉价药;62.3%的调查居民表示,基本药物制度实施后会因为在乡镇卫生院或社区卫生服务中心配不到所需的药品而再去上级医院就诊。结论:居民对基本药物认知存在偏见,应加强对患者的基本药物宣传普及工作;基本药物品种不足导致患者流失制约基层医疗机构发展。
关键词：浙江省,基本药物,认知,使用
参考文献
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施情况自查报告
为巩固完善我院实施基本药物制度成果，客观分析问题，强化工作措施，全面做好我院实施基本药物制度工作，确保广大群众享受基本医疗卫生服务，我院从2009年4月27日起全面实施国家基本药物制度，并严格执行基本药物零差率销售，现将2013年实施情况汇报如下：
一、工作进展情况
1、基本药物制度体系建设情况 我院成立专门工作小组，加强组织领导，2、配备使用国家基本药物及省增补药物情况 我院严格按照要求配备使用国家基本药物及省增补药物，无私自购药情况。
3、基本药物集中采购情况 我院基本药物统一网上集中采购、基本药物订单发送、周转金及时汇缴、货款统一支付。药品的采购和配送渠道逐步趋于统一，药品质量管理更加规范，特别是切断药品购销领域利益链后，根据疾病诊治需要“按需配药”，滥用抗生素、激素和大输液现象得到有效遏制，大处方的现象基本上得到控制。
4、基本药物价格情况 我院基本药物全部按照相关加成率进行加成后销售，无乱加价现象存在，定期对配备使用的基本药物价格进行公示，老百姓用药普遍得到实惠。
5、运行新机制建设情况 完善运行新机制建设，人员编制、财政补偿、医保及新农合支付、绩效考核等配套政策落实良好。
6、宣传培训情况 2013年8月10日根据卫生局要求，组织全院医务人员进行了基本药物制度政策解读和基本药物合理应用的培训，并下发了《关于认真贯彻落实国家基本药物2012年版的要求的通知》，加强卫生管理人员及医务人员对政策和制度核心内容的理解和掌握，加强对合理用药情况的管理，群众对基本药物制度已基本知晓，满意程度良好。
二、目前我院基本药物配备使用情况：
我院严格按照国家基本药物相关制度配备基本药物，医院药品采购目录药品484中，其中基本药物配置品种252中，占52%，2013年1月1日—8月31日一共销售药品零售金额9，836，709.84元，其中基本药物销售零售金额4，065，596.86元，占41.33%。
三、存在问题及原分因析
1、部分基本药物缺货 大部分是因为中标价格低厂家不配送或配送不及时造成临床断药，给群众带来不便。
2、医生素质参差不齐 虽然我院对全体医生进行了宣传发动及实施基本药物制度相关知识培训，但仍有个别医生因为种种原因，对实行基本药物的重要性认识不够，对政策和制度核心内容的理解和掌握不够深刻，给我院基本药物的全面推行造成了一定的阻力。
3、部分群众对基本药物的种类不满意 由于有部分基本药物缺货或者种类不全，医生用药习惯和老百姓用药偏好，造成目录落实困难，部分患者来就医购药时，对基本药物的种类不满意，认为基本药物的种类太少，基本药物目录不能满足一些常见病、多发病的诊疗需求。
三、整改计划
1、在采购基本药物时，早做计划，加强沟通，防止因厂家配送时缺货或配送不及时而导致基本药物缺货。
2、进一步对医生进行宣传动员，促进广大群众养成正确的用药习惯，改变滥用抗生素，随意大输液，服药不遵医嘱等坏习惯，切实为群众提供价廉、质优、齐全的基本药品。加强对实施基本药物制度相关的知识培训，加强员工对政策和制度核心内容的理解和掌握。
3、加强对基本药物的采购，防止出现缺货，严格按照要求配备使用国家基本药物及省增补药物，让老百姓真正得到实惠。
xxx人民医院
实施国家基本药物的整改报告
通过认真阅读“郑州市卫生局关于2012年上半年二级以上医院实施国家基本药物制度运行情况的通报”，为了有效巩固基本药物制度实施成果，积极响应县卫生局要求的深入研究分析查找自身原因，我院认真做好自查自纠，切实抓好整改工作，总结如下：
一、药品收入占业务收入比例。
我院2012年此比例同比2011年有所下降，但与县其他医院相比并不占优势，今后工作中要进一步提高医务人员的业务水平，发挥我院中医特色，全面开展非药物疗法在医疗工作中的有效运用，切实发挥传统中医药的优势，为患者提供质好价廉的中药饮片、颗粒，全心全意为患者服务。进一步加大合理用药宣传和培训工作。建立有效的奖罚措施，引导医务人员科学、合理用药，认真落实药物“双十”制度和定期督导检查制度，要求超出规定比例的科室认真做好自查整改工作，确保医院药占比不反弹。
二、基本药物收入占药品收入比例与销售金额。我院2012年此比例同比2011年略有所上升，今后的工作中要进一步组织全体工作人员对国家基本药物制度的学习，要反复学、深入学，使医务人员认识到实施国家基本药
物制度对于实施医改的重要性。进一步加强基本药物使用的宣传工作。对于基本药物购进过程中存在的配送难、换品种等问题，要求药械科积极与上级有关部门以及药品配送公司沟通，努力做好基本药物的采购工作。增加基本药物的配送品种，确保让惠与患者。
三、次均门诊药品费用与次均住院药品费用。
各位领导：
国家基本药物制度是指对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管等多个环节实施有效管理的制度。我县作为湖南省最后一批实施基本药物制度的县，从2011年6月20日起，所辖11个乡镇卫生院全部配备和使用国家基本药物和省增补药物共505种，实行网上集中采购，统一配送，零差率销售。从实施的情况来看，老百姓是受益了，但乡镇卫生院却举步维艰。
一、实施国家基本药物制度的相关文件精神 根据省卫生厅、省发改委、省财政厅、省人力资源和社会保障厅、省物价局、省食品药品监管局•关于政府办基层医疗卫生机构全面实施基本药物制度的通知‣（湘卫办发„2011‟21号）精神。国家基本药物制度的实施范围：全省所有县市区政府举办的乡镇卫生院。实施内容：一是统一配备使用基本药物。二是统一实行网上集中采购。三是统一实行零差率销售。四是落实医保报销政策，基本药物报销比例明显高于其他非基本药物。五是建立多渠道补偿机制。实施基本药物制度后，所有乡镇卫生院的人员支出和业务支出等运行成本通过服务收费和政府补助补偿。基本医疗服务主要 通过医疗保障付费和个人付费补偿；基本公共卫生服务通过政府建立的城乡基本公共卫生服务经费保障机制补偿；经常性收支差额由政府按照“核定任务，核定收支，绩效考核补助”的办法补助。六是全面推进基层医疗卫生机构综合改革。保障措施：加强财力保障。各县市区财政、卫生部门要认真核定基层医疗卫生机构收支，采取先预拨后结算的方式下达补助资金，确保基本药物制度顺利实施。
二、实施绩效工资的相关文件精神
根据邵阳市人力资源和社会保障局、市财政局、市卫生局•关于印发邵阳市公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施办法的通知‣(邵人社发[2010]72号)、•转发省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省卫生厅†关于公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资有关问题处理意见的通知‡的通知‣（邵人社发[2011]90号)精神。
按国家规定执行事业单位岗位绩效工资的公共卫生与基层医疗卫生事业单位正式工作人员，从2009年10月1日起实施绩效工资。
上述公共卫生事业单位，包括县疾控中心、县卫生监督所、县妇幼保健院、县皮防站、县医学辅导站、县计划生育技术服务站等公共卫生机构；基层医疗卫生事业单位，包括政府举办的乡镇卫生院和县卫生系统财务集中核算中心。公共卫生事业单位与基层医疗卫生事业单位绩效工资总量由相当于单位工作人员上12月份基本工资的额度（包括岗位工资、薪级工资、护士基本工资标准提高10％部分、）和规范后的津贴补贴构成。
绩效工资总量＝（上12月份平均基本工资额+规范后津补贴年平均水平）×总人数。规范后津补贴年平均水平为：2009年10月1日至2010年12月31日1万元，从2011年1月1日起1.2万元，以后按相关政策予以调整。
通过对单位前三年发放的津补贴的清理核查，下列项目不予规范，可在绩效工资之外、经县人社、财政部门批准后发放。
①卫生防疫津贴 ②护龄津贴 ③女职工卫生费 ④疫情值班费
⑤有医疗卫生服务的单位的值班（加班）费，目标管理奖（经费由单位自筹）。
公共卫生事业单位实施绩效工资所需经费及公共卫生事业单位离退休人员发放生活补贴所需经费，纳入财政预算全额安排，按现行财政体制和单位隶属关系，由同级财政负担。政府举办的基层医疗卫生事业单位实施绩效工资和退休人员发放生活补贴所需经费，按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的方式补助，单位核定的经常性收入不足以弥补核定的经常性支出时，差额部分由县政府在预算中予以足额安排，并在对其任务完成情况，患者满意度、居民健康状况等进行综合绩效考核的基础上，采取预拨和结算相结合的方式拨付。县级财政要保障公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资所需经费，加大力度争取省级财政和中央财政对本县的财力支持。
三、国家基本药物制度实施情况
城步苗族自治县现有乡镇卫生院11所，工作人员523人，其中正式职工341人，临时工182人。2008年至2010年三年平均收入1984.4万元，其中财政补助收入474.1万元、医疗收入678.3万元、药品差价收入835万元。药品收入占收入比例为42.1%。
基本药物制度实施以来，呈现出以下三个方面的特点：
一是基层医疗机构职责更加明晰。基本药物制度实施前，卫生院和其他医院一样，都是以诊疗业务为主，国家基本药物目录出台后，规范了基层医疗机构的业务范围，制约了卫生院的诊疗行为，凸显了卫生院的公共卫生服务和基本医疗两大职能。
二是滥用药品现象得到有效遏制。国家基本药物制度也是对基本药物合理使用进行有效管理的制度。实施基本药物制度以来，斩断了“以药养医”“开单提成”的利益链，基 本杜绝了开高级药、开高价药的现象，小病大处方和滥用抗生素的现象也得到了有效遏制，医生选药更科学、开药更规范，老百姓用药更安全。
三是就医群众药品费用明显降低。县卫生局联同县物价局采取普查、抽查、暗访等方式，进行不定期督导检查，对价格执行未到位的极个别品种，现场指正、现场整改。监测数据显示，实施基本药物制度以来，全县药品价格降幅达32%。卫生院首月门诊人次比去年同期上升36%（其中儒林镇卫生院比去年同期增加220%），门诊次均费用46元，比去年同期减少35%；住院人次比去年同期减少23%，住院次均费用472元，比去年同期减少27%，基本达到了减轻群众医药费用负担的目的。
四是门诊业务量急剧增加。住院病人明显减少，医院收入大幅度下降。
四、存在的主要问题
1、医疗服务的压力增加，业务收入显著下降，乡镇卫生院生存堪忧。
乡镇卫生院门诊医疗服务的压力增加。一方面，随着基本药物零差价的实施，患者真正得到了实惠，原来在村级医疗卫生机构就诊的部分患者向卫生院转移，同时，在基本药物零差价的基础上，实行了一般诊疗费用由患者自负2元，其余8元纳入其所参加的城镇职工医疗保险、城镇居民基本 医疗保险、新型农村合作医疗门诊统筹基金报销范围。虽然有效缓解群众看病贵的问题，但卫生院的就诊人次持续增加，现有的人员、设施和场所难以承担繁重的医疗服务；另一方面，由于乡镇卫生院门诊量的增加，势必要求医疗服务质量的提升，卫生院在服务态度、医患关系、医疗纠纷、服务成效、群众满意度等方面都面临着巨大的挑战。但药品零差率销售，使“以药养医、以药补医”的运行机制被切断，乡镇卫生院业务收入显著下降。按2008年至2010年三年平均数计算，2011年实施药品零差价销售后，11家卫生院减少药品利润835万元，平均业务收入下降了一半以上，如儒林镇卫生院去年每月业务收入达120多万，利润50多万，而实施基本药物后，一个月的收入纯利润仅7万，根本无法保障正常运转。而我县乡镇卫生院由于历史原因，目前都还要偿还基本建设债务、承担医疗赔付风险，如财政补偿配套措施不能及时跟进，乡镇卫生院无法实现收支平衡将陷入困境。
2、卫生人才留不住，农村卫生网络面临严峻挑战。按照“中央补助、省级统筹、县级保障”的财政补偿原则，实行国家基本药物制度的财政补偿是中央、省级财政出小头，县级财政出大头。实施基本药物制度之前，我县乡镇卫生院职工年平均工资收入为2.87万元，要维持这个水平，在国家政策补贴外，县财政还要有较强的补贴能力。实施基 本药物制度之后，个别乡镇卫生院工资水平降幅较大，（如儒林镇卫生院2010年人均收入4万元，西岩镇卫生院3.5万元），如果财政补贴不能及时到位，可能会出现技术骨干往公立医院、民营医院跳槽现象。农村三级医疗卫生网络的维系面临严峻挑战。
3、正式职工中临床一线人员少，临时工处境尴尬 我县11个乡镇卫生院现有正式职工341人，临时工182人，正式职工中有相关职称的不足1/3,而临时工中有相关资格证的为143人，如儒林镇在岗的26名有资格证护士中15名都是临时聘用人员，兰蓉乡卫生院5名有资格证护士中有4名是临时工。由于现有一系列的政策只针对正式在编人员，加之我县财政相当困难，实施基本药物制度零差价销售后，乡镇卫生院根本没有什么收入，临时工的工资待遇等根本无处解决。而我县乡镇卫生院承担的工作越来越多，正式职工中由于后勤人员多（如退伍安置的）、有执业资格证的太少等原因，部分乡镇卫生院的业务开展主要依靠临时工，临时工基本上是各乡镇卫生院根据自身需要来聘请的，而且基本上都是有相关执业资格证的临床一线人员，如果全部辞退，这些乡镇卫生院就会陷入瘫痪。
五、下一步工作和建议
1、健全财政补偿机制，确保医改顺利推进。建立健全基层医疗卫生机构财政补偿机制，合理制定实施基本药物制 度补偿方案，有效落实补偿政策，保持乡镇卫生院正常运营。积极稳妥地搞好基层医疗机构绩效考核改革，保证基层医务人员待遇不因医改而降低，提高他们的工作积极性，确保深化医药卫生改革顺利推进。
经测算，全县卫生系统公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资，2009年10月至2010年12月应发7236781元，已发5315065元，县财政还应安排经费1921716元，其中全额预算单位123876元，乡镇卫生院1797840元。2011年基层医改经费收入支出测算见附表。
2、对临时工财政适当安排经费。我市其它兄弟县市在实施基本药物制度后，对各卫生院临时聘用人员安排了一定的经费。建议我县财政酌情安排一定的经费，确保各乡镇卫生院工作的正常开展。我局将对各卫生院所聘请的临时工予以全面清理，对不是非请不可的予以清退。计划通过招考、送正式职工进行培训、转变乡镇卫生院职能等方法，逐步改变目前依赖临时工的局面。
3、加大招考力度，及时充实乡镇卫生院业务队伍。由于乡镇卫生院现有的正式职工中能开展相关业务人员太少，不得不聘请临时工开展相关业务，建议加大招考力度，每年根据业务需要招聘一定数量的业务人员定岗定编到乡镇卫生院，确保业务的正常开展。
4、确保乡镇（中心）卫生院的社会保险待遇。实施国 家基本药物制度后，我局曾多次与县财政部门协商，确定了社会保险金的缴纳标准为：养老保险金按基本工资的24%，失业保险按我县教育系统预算200元/人/年，工伤保险、医疗保险、生育保险分别依次按社会月平均工资2540元的0.5%、7%、0.6%。在实际操作中，养老保险和医疗保险还应包括离退休人员，且随着工资调整、退伍军人安置、卫技人员招聘和国家政策变化，近几年来我局的实际缴费额均超过预算的缴费额度，如将预算经费拨给我局，再由我局与县社保部门结算，就会超过预算额度。因此，请县人民政府在核定我局所属单位每年的社会保险金缴纳标准及预算经费的同时，明确卫生系统所属单位正式职工（含离退休人员）除承担个人缴纳部分外，单位缴纳部分由县财政局按年初预算经费划拨给县社会保险机构。
以上建议及医改经费的安排情况，请以书面文件形式予以明确。
1 资料与方法
根据2010年度四川省国家基本药物集中采购目录,统计我县26家乡镇卫生院2010年4月—9月基本药物的总体销售金额,基本药物中各类药物销售金额排序列前10位的药品;业务总收入及与未实行基本药物制度的2009年同期的比较。
2 结果
26家乡镇卫生院2010年4月—9月基本药物销售金额、品种数量情况见表1.销售金额前10位药品见表2.对医疗机构的业务量及业务收入的影响见表3和表4.
3 分析和讨论
由表1可以看出,26家医院基本药物的使用比例逐渐增加,截止到2010年9月比例己达95%左右,而使用金额没有明显增长。原因是基本药物制度实施初期各医院尚库存部分非基本药物,经半年逐渐销售用完,所以基本药物比例逐渐上升。而基本药物的使用金额没有明显增长的原因一是由于药品“零加率”造成销售金额下降,二是医疗机构对基本药物制度的实施尚有一些抵触情绪,担心仅仅使用基本药物治不好病、担心医院的经济运行。表2为26家医院销售金额排序前10位的药品,注射用克林霉素磷酸酯和盐酸左氧氟沙星注射液由于抗菌谱较广、无须皮试,所以使用金额排在前2位。因此,国家应建立更加完善的合理用药制度,加大基本药物的使用宣传力度。随着《国家基本药物临床应用指南(基层部分)》和《国家基本药物处方集(基层部分)》培训和推广使用工作,将促进基本药物的安全有效、合理使用。
表3为基本药物制度实施以来26家乡镇卫生院的业务量与去年同期未实施基本药物制度时的一个比较。可以看出医院门、急诊人次增长了0.79%,住院人次下降了11.06%,人均门诊费用下降了24.90%,人均住院费用下降了9.61%.表4为2010年4月～9月26家卫生院业务量在基本药物制度实施前后的同期比较。可以看出医疗总收入下降了6.47%,而药品收入下降了37.48%.总之,国家基本药物制度在我县26家乡镇卫生院的试点实施以来,药品费用比例明显下降。虽然医院医疗总收入受到的影响远比药品收入影响小,但比同期仍减少了125万。一方面说明基本药物制度的实施使医院收入中的药品比例大幅减少,医院收入结构趋于合理,基本药物制度的实施对减轻患者负担发挥了积极有效的作用;另一方面说明医院还有较大的资金缺口。新医改方案指出通过财政补贴和提高医疗服务价格的方式对医疗机构予以补偿,也有文章质疑其可行性,建议合理设计城乡合作医疗和城镇职工医保的付费机制来改变基层医院“以药养医”的现状[1]。因此,国家应采取更多渠道的补偿机制为基本药物制度的实施和推广奠定基础。
摘要：目的 分析富顺县基本药物制度在试点基层医疗卫生机构的实施情况,为基本药物制度推广提供参考。方法 对富顺县26家国家基本药物试点乡镇卫生院2010年4月—9月的基本药物制度实施情况,包括药品销售、业务收入进行统计分析。结果 医院基本药物的使用比例逐渐增加,门、急诊人次增长了0.79%,住院人次下降了11.06%,人均门诊费用下降了24.90%,人均住院费用下降了9.61%,医疗总收入下降了6.47%,药品收入下降了37.48%.结论 基本药物制度的实施对减轻患者负担发挥了积极有效的作用,国家应加大基本药物的使用宣传推广力度,同时采取更多渠道的补偿机制来确保医疗机构的正常运行。
关键词：国家基本药物,试点医院,调查,分析
参考文献
实施国家基本药物制度是我国医药卫生体制五项改革中2011年主要工作任务，我院作为2010年全县首批实施国家基本药物会议以来，我院高度重视。行动迅速，先行先试，积极组织开展这项工作，现将有关情况汇报如下：
实施国家基本药物制度的基本情况：我院从2010年9月20日开始实行国家基本药物制度，对基本药物实行零差率销售。9月18至19日我院对药库和药房进行了盘点、摸底。盘点结果如下：品种共402种，其中基本药物206种，占51.2%，非基本药物196种，占48.8%，药品和材料总库存89260.14元（实际采购价），零售药品和材料总库存101579.11元，基本药物总库存36534.06元，零售基本药物总库存41807.4678元；全部药品实行跟标采购。从2010年9月20日开始对库存的非基本药物将逐渐清退，并规定过渡期为60天，原则上从9月20日开始停止采购非基本药物，如临床治疗确实需要的，经本院药事小组讨论决定可适当增加非基本药物品种，但必须控制在总药品数的15-20%，到2011年09月23日前为止，总体平均我院总药品数为386种，基本药物315种，基本药物占总药品数81.61%。2011年09月24日开始至今，执行全面基本药物销售，药品数为315种，基本药物315种，基本药物占总药品数100%。另外，基本药物品种数，如临床治疗确实需要的，经本院药事小组讨论决定可适当增加。
一主要做法：
（一）、成立工作机构，切实加强组织领导，为确保此项工作顺利进行，我院成立了以院长为组长的实施国家基本药物制度工作领导小组，明确人员分工，根据《国家、广东省基本药物目录》及**县卫生局文件关于印发《**县实施国家基本药物制度工作方案》的通知，制定我院具体实施方案，遴选出我院基本药物目录，并将基本药物价格进行公示，接受上级检查和老百姓的监督。把基本药物作为医生用药的首选，以低价、质优为主要目标，做到既能满足用药的需要，又能最大限减轻老百姓看病负担，并按《广东省医疗机构基本药物集中采购配送实施方案》确定基本药物配送企业。
（二）、开展业务培训，制定基本药物操作流程。国家基本药物制度实施以来，我院多次组织医务人员、药品采购员学习有关国家基本药物制度文件政策，要求院长、药库负责人、药房工作人员掌握《基本药物目录》，医生、药剂、护理还要重点学习《国家基本药物应用指南》和《国家基本药物处方集》（或上网学习），并根据实际制定本院实施国家基本药物操作流程，操作流程如下：
1、卫生院在采购药品时，2011年09月23日以前基本药物和非基本药物分别入库，2011年09月23日以后全部基本药物直接入库；
2、基本药物验收合格入库后，由药库工作人员核定药物的零售价格，基本药物的零售价格与进行价格相等（实行零售率销售）。在药品入库时，基本药物在药品前加“基本药物”字体，实行零差价。
3、药库负责人审核基本药物后将确定价格通过医院信息系统发布到个相关科室。
4、原则上基本药物从药库调拨到药房时，要求开具调拨单
据，并作为凭证保留。由于单位总体用药少，以往药库积药过期多，因此现阶段暂时未设置药库，药品货到，凭药品企业送货单经管理人员验收后，直接调入药房。
5、划价收费时，要将基本药物的费用单独列出。
6、使用基本药物要进行记录，做到日有清单，月有汇总。
（三）、规范基本药物采购、定价、使用和结算，完善运作程序，确保基本药物零差销售。在运作过程中我们经历了三个阶段，一、从2010年9月至12月这个过程主要靠人工操作与人工分类。
二、从2011年1月至2月采用电脑分类。
三、从2011年3月1日起使用基本药物软件运作，大大提高了工作效率。我们要求药库、药房负责人要及时跟踪基本药物市场价格和供应变化情况。同时积极广泛地开展实施国家基本药物制度工作的宣传，通过调整本院绩效工资方案鼓励医生合理使用基本药物，确保基本药物零差落实到位，制定相关制度，如：2011年09月23日前要求对“两个达到80%”即基本药物品种使用率和基本药物使用量都达到80%，每月统计一次。把处方点评制度和基本药物使用制度结合起来，为药物治疗的合理、安全、有效提供保障。每月初对上个月基本药物运行情况进行一次例会总结，统一思想认识，积极引导医生改变原有用药习惯，从根本上改变“以药养医”的局面
二、制度运行情况
（一）、实施基本药物零差率销售后本院业务情况。我院自2010年9月份实施基本药物零差率销售以来，药品价格总体下降，门诊人次明显增多，但业务利润下降明显，经统计，我院从今年1月至9月份
业务总收入为302809.47元，利润108764.93元，利润率35.92%，基本药物总收入：117029.91元，让利金额为:17334.31元，非基本药物加材料总收入：77014.00元，总利润：108764.93元＋77014.00×10%＝116466.33元。我院从2010年9月至2011年9月份实行药物零差率以来，累计销售基本药物211532.04元（包括门诊、住院），让利金额为 31729.806元。
三、工作成效
实施基本药物零差价销售后，与去年同期相比，2010年1-8月门诊总收入210893.11元，门诊人次：2898人次，平均门诊处方为：72.77元。2011年1-8月门诊总收入191172.46元，门诊人次：2976人次，平均门诊处方为：64.23元。总体对比：平均人次门诊费用由72.77元下降到64.23元，下降为8.54元，下降率11.73%。可见，我院启动基本药物零差率销售后，老百姓看病难、看病贵的问题得到了一定程度的缓解，特别是我院2011年09月24日开始执行“一般诊疗费”收费后，门诊人次平均看病费用下降明细，病人看病费用减轻明细，基本药物制度深入人心，综合配套改革初见成效，人民群众对医疗卫生的满意度明显提高。
四、存在的问题
1、基本药物采购过程中药品品种不齐，部分药品难以得到保障供应。
2基本药物目录范围较小，虽然省已增补，但一些最常用的药品（如头孢噻肟钠粉针、注射用双黄连(冻干）、注射用炎琥宁、利血平
注射液、复方氨基比林注射液、氨甲苯酸针、强的松片、安络血片、腹可安片、小儿小儿氨氛黄那敏颗粒、小儿化痰止咳颗粒、皮康王、皮炎平、美宝烧伤膏、风湿膏药类等药品）未纳入进去，不能满足临床和百姓日常需求，卫生院业务开展受限，群众满意度将受影响。
**镇卫生院基本药物管理小组
为了搞好本单位基本药物配备和使用工作，配合卫生局开展县及县级以上医疗机构基本药物配备使用情况专项督查工作，我院组织医务、药剂等相关人员根据《关于做好县及县级以上医疗机构基本药物配备使用工作的通知》的要求，对本单位基本药物配备使用工作情况进行了自查，现将自查结果汇报如下：
一、基本药物配备使用情况
1、基本药物配备情况
自2010年10月份实施基本药物制度以来，我院严格按照要求配备使用国家基本药物和省增补药物。目前我院备有国家基本药物 种，省增补药物 种，共 种，为总数的 %。
2、基本药物采购情况
我院配备使用的基本药物都是通过浙江省药械采购平台采购，并优先采购了基层医疗机构基本药物集中采购中标产品中的最低价中标产品。
3、实施基本药物情况
我院配备使用基本药物的价格和医疗保险给付都是按现行药品价格和基本医疗保险给付等政策规定执行。通过多种手段促使医师优先使用基本药物，本院基本药物销售额占药品总销售额的比例为 %。
4、实施基本药物制度情况
我院制定了院内基本药物相关制度和基本药物遴选相关规定，并定期对全体医务人员进行国家基本药物制度相关知识进行培训。同时充分利用多种形式对基本药物制度进行大力宣传，宣传实施基本药物制度的意义。
二、存在问题
1、部分基本药物缺乏
大部分因为供货单位配不及时或缺货，采购网上平台上国家和省确定的基本药物采购目录上有货，但点击后却没有，且配送不及时，造成临床断药，给患者带来不便。
2、相关指标未达标
配备基本药物品种率为 %，比要求低 %；基本药物销售额率为 %，比要求低 %。
3、部分群众对基本药物种类不满意
由于部分基本药物缺货或种类不全，医生用药习惯和老百姓用药偏好，造成目录实施困难，部分患者来就医购药时，对基本药物的种类不满意，认为基本药物的种类太少，不能满足一些常见病、多发病的诊疗要求。
三、整改计划
1、采购国家基本药物时，提早联系供货单位是否有货，及时付款，防止因供货单位配送时缺货或配送不及时而导致缺货。
2、严格按照要求配备使用国家基本药物和省增补药物，对其中规定许可药物加强采购，增加品种，以满足临床供应。
3、严格执行基本药物相关制度，鼓励和督促医师优先基本药物。对基本药物使用情况进行动态监测，对使用基本药物率偏低的医师及时通报，必要时按基本药物相关制度进行处罚。
1 资料和方法
1.1 对象和方法
上海市某区1家三级医院、4家二级医院和9家社区卫生服务中心(以下简称社区)。收集所有被调查机构的基本信息、药品配备和基本药物供应情况等数据,开展调查分析,并对选择的各级医疗机构排除特殊(离休干部)处方和中草药处方,随机抽取9家社区2010年1月—2011年12月每月门诊处方各40张,共8 640张,对以下指标进行统计分析:基本药物配备率=(配备目录内药品数/目录药品总数),单张处方用药品种数(处方药品总数/总处方数),基本药物的处方率(含基本药物的处方数/总处方数×100%),基本药物使用百分率(处方中基本药物品种总数/用药品种总数×100%),完全使用基本药物的处方率(完全使用基本药物的处方数/总处方数×100%),抗生素使用百分率(使用抗生素的处方数/总处方数×100%),二联抗生素使用百分率(使用2种及以上抗生素的处方数/总处方数×100%),注射剂使用百分率(使用注射剂的处方数/总处方数×100%),平均每张处方金额(处方总金额/总处方数)。
1.2 统计处理
采用Excel 2007、SPSS 13.0软件对数据进行统计分析。
2 结果
2.1 药品配备情况
2.1.1 整体药品配备情况。
表1显示,社区配备的药品品种和品规的数量逐年减少,2011年实施基本药物制度后,药品品种数量较2010年又减少了19种。与此相反,二级医院的药品品种和品规数量较制度实施前有所增加。
2.1.2 基本药物配备情况。
2009年社区的国家目录内药品配备率约为50.00%。2011年社区平均基本药物配备率较低,达55.67%(国家目录+增补目录),其中,上海市增补目录基本药物配备率为61.42%,国家目录基本药物配备率为48.53%。二三级医院的基本药物配备率分别为60.31%和72.67%,其中国家目录配备品种三级医院>二级医院>社区,上海市增补目录配备品种三级医院多于二级医院和社区,二级医院和社区基本持平(表2)。
种
2.1.3 基本药物采购情况。
基本药物制度实施以来,社区采购基本药物的金额比例大幅上升。2010年社区采购基本药物金额占药品采购总金额的比例为29.76%,2011年社区采购基本药物金额占药品采购总金额的比例达到93.36%,其中,用于国家目录的比例为25.43%,用于上海市增补目录的比例为67.92%。在二三级医院,采购基本药物的金额占药品采购总金额的比例也大幅上升。2011年各级医疗机构用于采购上海市增补目录药物的金额均多于采购国家目录药物的金额(表3)。
2.1.4 基本药物供应情况。
基本药物的平均交付时间在2009和2010年期间没有变化,到2011年增加了3.44小时。在社区,基本药物品种短缺的品种数量不断增加。2011年2月—2012年1月缺货时间总和达到41.56天(表4)。
2.2基本药物处方分析
对社区的处方分析显示:2011年每月平均单张处方用药品种数为1.82种,较2010年同期的1.89种有所下降;2011年基本药物处方率、基本药物使用百分率及完全基本药物的处方率均较2010年大幅上升,基本药物处方率2010年和2011年平均分别为49.27%、97.62%;基本药物使用百分比2010年和2011年平均值分别为34.61%和95.13%;完全基本药物处方率分别为16.3%和91.75%(表5)。
2.3 合理用药情况
社区2011年抗生素使用百分比、二联抗生素使用百分比及注射剂使用百分比总体较2010年同期有所下降,2011年抗生素使用百分比平均值为9.31%,较2010年下降了28.71%;2011年二联抗生素使用百分比为0.72%,较2010年下降了27.27%;2011年注射剂使用百分比为7.67%,较2010年下降39.98%(表6)。两年的数据比较,经统计学分析,抗生素使用百分率和注射剂使用百分比具有显著性差异,可以认为这两项指标在基本药物制度实施后下降明显。
2.4 处方费用分析
社区2011年每个月的平均处方费用均低于2010年同期,下降幅度最多的月份较同期下降了16.55%,2011年平均处方费用为85.50元,较2010年下降了9.62%(表6)。2011年和2010年同期比较,经统计学分析,两者的差别具有显著的统计学意义,可以认为,社区平均处方费用在基本药物制度实施后下降明显。
3 讨论
3.1 基本药物制度实施取得的成效
上海市基本药物和药品零差率制度正式实施一年多以来,各项政策在社区推进的过程中取得了一定的成效。在基本药物配备方面:各级医疗机构均能按照政策规范和居民需求配备一定比例的国家目录药品和上海市目录基本药品,2011年二级医院配备率达60.31%,三级医院配备率达72.67%,同时配备的品种和品规逐渐趋于稳定,为基本药物制度在二三级医院全面实施奠定了基础。研究结果显示,从2009年开始,社区配备的药品品种和品规的数量逐年减少。与此相反,二级医院的药物品种和品规数量增加。数据从侧面反映了社区卫生服务中心对自身功能定位逐步清晰。在基本药物采购方面:上海市统一进行基本药品招标,各级医疗机构均能通过全市统一的药品采购平台对中标的基本药品进行采购,药品生产厂商会指定专门的医药公司将药品直接配送到各医疗机构。由于2011年上海市基本药物增补目录出台,各级医疗机构的基本药物采购金额比例均大大上升。在基本药物使用方面平均处方用药品种数减少,基本药物使用率升高。WHO规定的发展中国家医疗机构门诊药品的合理使用标准是平均每张处方用药品种数为1.6～2.8种[1]。本研究显示:2010年单张处方用药品种数平均为1.89种,2011年平均为1.82种,均在WHO标准范围内,且低于国内深圳市福田区[2](2.6种)和郴州市[3](2.5种)水平。2011年基本药物处方率、基本药物使用百分比及完全基本药物的处方率均较2010年大幅上升。基本药物使用百分比2010年和2011年平均值分别为34.61%和95.13%,WHO制定的发展中国家基本药物使用率应为86.00%～88.00%[4]。可见,基本药物制度实施之前基本药物使用率与WHO标准相差甚远,基本药物制度实施以后该使用率超过了WHO标准,达到了比较理想的效果。社区平均处方费用呈现显著性下降。在抗生素合理使用方面:抗生素使用率明显降低。本研究显示,2010年和2011年抗生素使用百分率分别为13.06%和9.31%,WHO制定的标准为20.00%～26.80%[4],该区在基本药物制度实施前后均低于标准范围,基本药物制度实施以后较之前又下降了28.71%,且2011年抗生素使用百分比和二联抗生素使用百分比分别为9.31%和0.72%,远低于基本药物制度实施后全国水平42.10%和8.90%[5],抗生素使用百分比也远低于深圳市福田区社康中心和郴州市基层实施基本药物制度后水平[2]57.00%和45.80%[3]。
%
%
注:2011年和2010年同期比较,经Wilcoxon符号秩和检验,P=0.002<0.05。
3.2 基本药物制度继续推进亟需解决的问题
基本药物制度实施后,各级医疗机构尤其是社区卫生服务中心发展呈现良好趋势,但在继续深入推进的过程中,还有一些问题亟需解决。
3.2.1 基本药物存在交付延误和短缺断货现象。
调查显示,基本药物的平均交付时间延长,2011年较前两年增加了3.44小时。在社区,中标基本药物短缺品种数逐年增加,甚至出现了较长时间缺货的情况。其原因是因为部分价格较低廉的基本药物利润空间小,生产企业对这类药物的生产积极性不高,有的企业虽然在政府招标过程中中标而获得了生产许可,但只是少量生产或根本不生产,其结果是价格低廉的常用药悄然消失,如一些急救药。访谈中发现,因药品生产厂家随意更换配送药品的医药公司而造成的送货延误情况时有发生,对此应给予进一步的重视。
3.2.2 尽管平均处方费用下降,但相对全国水平仍偏高。
本研究中,社区2011年月平均处方费用均低于2010年同期,下降幅度最高达16.55%,在一定程度上降低了居民负担。2011年处方费用为85.50元,尽管同期下降了9.62%,但仍然明显高于深圳市的44.30元[2]、郴州市的31.80元[3]和刘利群等人对国内重点联系城市测算的平均值(54.44元)水平。可能与不同城市的经济发展水平不同[7],中标的药品价格不同及几个城市居民的用药需求不同[8]有关。
3.2.3 注射剂使用已达合理标准,但与发达国家仍有差距。
WHO对发展中国家医疗机构门诊药品合理利用制定的标准为13.40%～24.10%[1]。本研究中,2010年和2011年注射剂使用百分比分别为12.78%和7.67%,均低于标准范围,且远低于深圳市福田区社康中心的27.00%[2]和郴州市的30.60%[3],但与发达国家注射剂使用率[6](4.00%以下)相比还有一定差距。
4 政策建议
4.1 完善基本药物生产配送体系,保证急救药品供给
医疗机构离不开药品,尤其需要保证急救药品的供应。调查显示,由于利润空间小,很多急救药品已经出现了长时间短缺的情况。政府可适度给予药品生产企业对于急救药品生产的补贴,不断完善急救药品储备库。同时,大幅增长的基本药物配送量对医药公司的可负担能力提出了严峻的挑战,且当前对于配送基本药物的医药公司选择权已下放给了药品生产企业,药品生产企业可以随时更换医药公司,这更削弱了政府对于基本药物配送的监管力度。建议政府加大对医药公司的监管力度,要求医药公司在保证人员队伍稳定的基础上,提升业务能力,并建立后备物流配送体系,应对突发情况。
4.2 组织专家力量,合理评估基本药品中标价格范围
基本药品的中标价格除了对居民就医负担产生直接影响外,同时也决定着药品生产企业的战略发展方向。过低的基本药品中标价,可能会迫使药企改变药品的包装、规格,甚至降低质量来确保成本,这将严重地危害患者的生命安全。政府在招标过程中,应对各投标药企的报价进行科学评估,尤其对过低的投标价格要更加慎重,避免一些信誉好、质量优的外资药企和合资药企陷入价格战的恶性竞争而主动退出投标角逐。
4.3 严格制度标准,进一步安全合理使用注射剂
全球的药品近3万种,注射剂占1/3,我国的注射剂使用率远远超过国际平均水平[6],我国的注射剂在使用过程中存在许多不合理现象,如药品配伍不当、不安全注射、没有明确适应征、注射剂用于口服和中药注射剂不合理使用等。过度和滥用注射剂不仅增加了患者费用,而且也会引起不必要的风险和不良反应,如过敏、栓塞、静脉炎和局部感染等。因此,在较好地控制抗生素合理使用的同时,还应继续加强注射剂合理使用的要求和督导。
参考文献
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[2]王跃平,刘敬文,陈建,等.深圳市福田区社康中心基本药物的配备及使用情况分析[J].中国全科医学,2011,14(7):2188.
[3]张智峰.郴州市实施国家基本药物制度的调查研究[D].衡阳:南华大学,2011.
[4]WHO,How to investigate drug use in health facilities.Selected drug use indicators[R].Geneva:WHO Publications,1993:12-24.
[5]单楠,傅鸿鹏.国家基本药物制度对基层医疗卫生机构抗生素使用的影响[J].卫生软科学,2011,5(11):782-785.
[6]毛璐,刘芳,翟所迪.注射剂安全合理应用进展[J].医院管理论坛,2003,20(3):48-50.
[7]刘利群.促进社区卫生服务机构基本药物可获得性策略研究[D].武汉:华中科技大学,2009.
尊敬的先生/女士：
由衷感谢您在百忙之中认真填写问卷。为了调查群众对国家基本药物制度了解情况及实施后所产生的影响，特进行此问卷调查。
1、您是否知道国家实行基本药物制度（）
A 不知道
B 知道
2、您觉得《国家基本药物目录》的出台对您就医看病是否有帮助？（）
A 没有帮助B 有一些帮助
C 有很大帮助，能指导医生临床合理用药
3、实施基本药物制度前后，您觉得医生处方金额是否有变化？（）
A 明显增加B 略有增加C 没有变化
D 略有减少E 明显减少F 不清楚
4、实施基本药物制度后，您觉得我院的药品单价（）
A 全部降低
B 大部分降低，其余持平
C 大部分降低，一部分持平，少量增高
D 小部分降低，大部分持平，少量增高
E 小部分降低，大部分增高，一部分持平
5、实施基本药物制度后，您就医时药品种类（）
A 多了B 少了C 不变D 不清楚
6、基本药物制度的出台，您认为能否有效缓解“看病贵”问题（）
A 效果不明显B 不一定C 在一定程度上降低患者药费
D 将显著的降低患者药费E 将彻底解决看病贵
7、您对基本药物制度的满意度如何（）
A 很满意B 不满意C 没有变化
8、您对基本药物制度的接受程度是（）
A 接受程度高B 接受程度一般C 接受程度低D 完全不接受
9、您是否参加基本药物制度相关知识的宣传活动（）
A 没有参加过B 参加过1次C 参加过2次
D 参加过3次E 参加过4次及以上
10、基本药物是能够满足大多数人基本医疗需求的药物（）
A 非常同意B 同意C 不一定D 不同意E 非常不同意
11、您觉得药品零差率制度的推行能否有效缓解“看病贵”问题（）
A 效果不明显B 不一定C 在一定程度上降低患者药费
D 将显著的降低患者药费E 将彻底解决看病贵
城关镇金洞初级中学2010年7月3日
根据上级关于开展学校体育卫生的有关文件精神，我校对照相关
内容认真开展了自查工作，现将自查情况小结如下：
一、城关镇金洞初级中学现有学生528人，专任体育教师2人，没有
专职医务人员。体卫等基本设施不达标。
二、工作主要成绩。
学校重视体育卫生工作，能根据上级要求，制定了相关的管理制
度，在教师配备方面，体育学科做得不错，在学校财政经费较为紧张的情况下，尽力按照国家规定的器材配备要求配备。为教学营造良好
条件，严格按照国家标准和课程标准要求开设体育卫生课程，开足课
时，有计划地授课，教师爱岗敬业，勤恳教书育人，任劳任怨，刻苦
钻研，积极参加各级各类的培训学习活动，不断提升自身的教育理论
素养水平和教学能力。
为了全面贯彻素质教育精神，注重培养学生的多元智能和综合全
面的素质，学校结合实际开展了丰富多彩的文化艺术及体育活动，通
过第二课堂、兴趣小组的方式让学有所长的学生体育特长得到充分的发挥。每年认真组织筹办体育文化艺术节活动，结合学校实际，开展
丰富多彩的活动，丰富了学生课余生活，开阔了视野，为师生搭建了
展示自我的平台，深受上级领导、学校师生、及家长的好评。
由于师生共同努力，上下一心，学校体育卫生教育工作取得了不
错成绩，学生的体质有所增强，运动技能得到发展提高，体育技能水
平也有不同程度进步。学校体育运动队在全县的中学生运动会和各类
比赛也荣获佳绩，展现了我校在体卫方面的良好风貌，受到上级领导
好评。卫生工作方面，学校严格执行《学校食堂与学生集体用餐卫生
管理规定》，与食堂承包者签定《卫生安全责任书》，建立卫生责任追
究制度；总务后勤部门有专人负责学校食品卫生安全工作；学校食堂
有卫生许可证，从业人员有健康证，有食堂卫生管理制度与措施，食
堂环境与设备、食品加工、存放器具符合卫生要求，食堂布局合理。
学校定期开展了学生的体质检查，建立学生健康档案。做好学生
饮用水及其他方面的学校食品卫生的管理和督查。
三、存在问题及整改思路。
1、卫生方面无论是仪器设施配备还是专职校医都不达标，学校
还没有专门的校医室及相关的设施设备，校医由其他医院医生兼任，由于教师工作负担重，加上缺乏必备的专业知识，学生患病需要到距
离较远的城区医院，给学校的卫生保健工作带来了很大的困扰。
2、学校体育场地不达标、体育器材和教学用具、用品也不够齐
备，不能满足正常的教学需要，影响了体育教学工作的开展。
3、学校生源一般，学生的家庭教育不够，特别是体育卫生知识的欠缺，给学校体育、卫生等方面的教育教学带来了一定的困扰。针对上述问题，在今后的教学工作中，学校将继续严格按照省
颁课程计划开齐开足课程并按照教学大纲要求授课。保证学生每天
至少一小时体育锻炼时间（含体育课），积极组织学生课外、校外体
育活动，并力求规范化、制度化。建立体育运动项目的课外兴趣小组。并做好课内外体育活动和体育训练的安全工作。要激发和培养学生学习的兴趣，激发学生的潜能。创造生动活泼、灵活多样的教学形式。增强学生的创新意识。以新课程改革的教育理念为指导，针对农村中学课堂教学缺乏活力这一现象，采取多种方式，激发调动学生，真正实现为学生终身喜爱体育健身和体育运动奠定良好基础的目标。学校要继续加大对体育器材的投入，以保证体育课的正常开展；建立足够的体育运动场地，为学生开辟第二课堂提供空间。
卫生工作除认真做好基础常规工作外，继续把学校食堂卫生工作作为重点，做好学校食品卫生管理和从业人员的培训工作。认真抓好学生常见病的防治工作。大力开展学校健康教育教师和校医的师资培训。
关键词：慢性重症心力衰竭,基本药物,调查
慢性重症心力衰竭是临床常见的心血管疾病, 随着循证医学的不断发展, 慢性心力衰竭的治疗原则较之前发生了较大改变[1]。本文通过收集我科收治的慢性重症心力衰竭患者的临床资料, 回顾性分析该病的基本病因和用药现状, 为临床治疗提供参考, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2013年10月-2014年10月收治的349例慢性重症心力衰竭患者的电子病历资料。纳入标准: (1) 符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[2]中慢性重症心力衰竭相关诊断标准; (2) 入院时有严重呼吸困难伴颜面下肢水肿、肺部湿啰音, 部分患者合并夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸; (3) 符合纽约心脏病协会 (NYHA) 心功能分级Ⅲ~Ⅳ级; (4) 心脏彩超提示左或右心或全心扩大, 左心室射血分数 (LVEF) <40%, 脑钠肽 (BNP) >1 800~2 500ng/L。排除标准: (1) 合并其他部位器质性病变者; (2) 有全身血液系统或免疫系统疾病者; (3) 有精神疾病或存在交流障碍者; (4) 病例资料和基本用药信息不完整者; (5) 不能配合完成本次研究者。其中男201例, 女148例, 年龄52~73岁, 平均年龄 (67.15±6.66) 岁;心功能NYHA分级:Ⅲ级202例, Ⅳ级147例。
1.2 方法
调查分析慢性重症心衰基本药物 (速尿、地高辛、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、螺内酯、硝酸酯类和其他正性肌力药物) 使用情况、靶剂量达标率以及慢性重症心衰改善预后基本药物的名称和使用剂量, 并与同期全国基层医院慢性重症心力衰竭基本药物使用情况进行比较。
1.3 统计学方法
使用SPSS19.0进行数据的计算和分析, 计数资料采取χ2检验, P<0.05时表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 慢性重症心力衰竭基本病因调查
本组349例患者因冠心病发病225例, 因高血压性心脏病发病91例, 因扩张性心肌病发病26例, 其他7例, 其中冠心病为引发慢性心力衰竭的主要病因, 其次为高血压性心脏病, 见图1。
2.2 主要药物治疗情况调查
我院慢性重症心力衰竭患者药物治疗现状欠规范, 尤其是改善预后的药物使用力度不够。与同期全国基层医院慢性重症心力衰竭基本药物使用率比较, 我院ACEI使用率偏低, ARB和螺内酯使用率偏高, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;速尿、地高辛、β受体阻滞剂、硝酸酯类和其他正性肌力药物使用率与同期全国基层医院基本相同, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;β受体阻滞剂和ACEI靶剂量达标率分别为0.90%、1.75%, 与同期全国基层医院的2.00%和1.00%比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表1、2。
注:与全国水平比较, *P<0.05。
注:qd:1次/d;bid:2次/d;tid:3次/d。
3 讨论
慢性心力衰竭是各种心脏病主要并发症, 也是心血管病终末期主要病因, 随着年龄的增加, 心衰患病率迅速增加, 70岁以上人群患病率更上升至10%以上[3]。而其中慢性重症心衰由于基础心脏病严重, 合并症多, 药物治疗依从性差, 使得疗效差, 有些患者反复住院, 治疗费用高, 病死率或猝死率高, 给家庭及社会带来沉重负担[4]。
我院慢性重症心力衰竭的主要基本病因是冠心病, 其次是高血压性心脏病、扩张性心肌病、风湿性心脏病等, 基本病因难以根治, 应着重于采取综合治疗措施, 如生活方式控制、低盐低脂饮食、戒除烟酒, 控制血压、血脂、血糖, 避免劳累及受凉, 控制各类感染。
我院在治疗及随访方面需要改善的地方: (1) 药物方面:改善心衰预后基本用药, ACEI使用极少, ARB相对较高, β受体阻滞剂使用率偏低。ACEI、ARB、β受体阻滞剂离目标靶剂量相差甚远, 病情稳定后加量偏保守。随访患者ACEI (ARB) 、β受体阻滞剂、螺内酯 (金三角) 基本药物1种或2种中断, 随访中剂量一成不变, 未作调整, 远未达靶剂量, 硝酸酯类药物使用率较高。 (2) 临床医师方面:慢性心衰防治指南相关知识欠缺。仅注重患者住院过程中症状、体征改善, 忽视了随访工作及出院后后续治疗。部分随访患者未进行肝肾功能、电解质、心功能、心电图、心脏彩超、BNP监测以及心肺听诊。电话随访、主动预约随访极少。 (3) 其他方面:我院无固定慢性心衰门诊, 我科无固定专人负责所有出院患者随访登记、统筹监管、基本药物使用情况动态监测等, 门诊进行肝肾功能、电解质、心功能、心电图、心脏彩超和BNP等监测未能纳入慢病报销范畴, 当地慢性病管理社区网络机制建设欠完善 (如慢性心衰一些基本药物卫生院或卫生所缺失或不能开) , 也一定程度影响患者随访质量[5]。
总之, 慢性重症心力衰竭临床治疗中需加强对改善预后药物ACEI (或ARB) 、β受体阻滞剂、螺内酯联用的重视, 注意对基本病因的控制, 注意药物毒副作用, 提高慢性重症心衰的治疗效果, 改善患者生活质量及远期生存率。
参考文献
[1]杨钦山, 梁海花, 陈安球.胺碘酮联合稳心颗粒治疗心力衰竭并发室性心律失常的疗效〔J〕.实用临床医学, 2014, 15 (3) :26-27, 35.
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[3]马汝驸.依那普利联合螺内酯治疗糖尿病合并心力衰竭的疗效〔J〕.实用临床医学, 2014, 15 (5) :22-23, 25.
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【东宝区基本药物制度执行情况调查报告】推荐阅读：
