护理不良事件预防处理（共11篇）
常见不良事件 ： 给药差错
管道滑脱
压疮
跌倒 意外伤害
自杀
上报程序：1.一般不良事件：当事人应立即口头报告护士长，并及时采取措施，将伤害减至最低，护士长24小时内填报《护理不良事件上报表》至护理部。
2.严重不良事件：当事人立即上报护士长、科主任、总值班，即采取措施，将伤害减至最低，必要时组织全员抢救、会诊，同时汇报院领导、医务处、护理部，护士长6小时内填报，护理部抢救或处理结束后立即组织人员调查、核定。护理不良事件主要表现在以下几个方面：
一、查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现不良事件较多，具体表现在核对不严，只喊床号，不喊姓名，致使患者输错液、发错药，只看药品包装不看药名，或只看药品名字开头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床极易引起不良后果。
二、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时候凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱的执行时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前两小时，错服、漏服、多服，甚至擅自用药，有的药过敏试验未做，或及时观察结果造成重做，抢救时执行医嘱不及时等。
三、药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内服药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起的。
四、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度，表现为不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成压疮，违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中，违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息，输液时忘松止血带造成挤压综合症，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死，各种检查或手术因漏做皮肤准备或皮肤划伤多处而影响手术等，洗胃操作不当造成胃穿孔，给病人热敷造成烫伤或冷敷冷冻伤。
五、护士不严于职守：责任心不强，年轻护士缺乏经验，表现为值夜班睡觉、离岗、不及时巡视病房，对病人不负责任，工作室思想不集中而造成严重后果，另外，年轻护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
六、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士消极倦怠心理，表现为思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
如何预防不良事件的发生：
1、严格执行三查七对
2、严格执行护理分级制度，严密观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用约束带，防止坠床，精神异常和有自杀倾向的病人应密切观察动态，防止护理人员疏忽而发生意外。
3、加强各种药瓶管理，注射药与口服药，内服药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整，毒麻药上锁，专用账本，严格交接班，做到帐物相符。
4、定时检查各种急救药品、物品、急救设备，严格交接，保证功能良好。
5、各项护理措施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤及压疮的发生，降低护理风险。
6、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7、定期检查科室用电，用氧情况，做好防火防盗宣传，保证病人安全
8、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，通报上级，讨论整改，防止再次发生。
9、提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等方面素质，是做好护理工作的保证，举例（别碰我、我是一坨屎）
10、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题，如自我护理的指导失误，疏忽大意，侵权行为，渎职护理文件，了解病人和自己的权利
1 资料与方法
1.1 临床资料收集我院2012 年10 月—2014 年10 月各科室上报的34 例护理不良事件, 其中2012 年10 月—2013 年10 月16 例, 2013 年11 月—2014 年10 月18 例。
1.2 方法采用回顾性调查方法, 对2012 年10 月—2014 年10 月2 年间各科室上报到护理部的34 例护理不良事件进行整理, 对其构成类型、发生的科室、护理人员护龄、发生时间段等原因进行分析。
2 结果
2.1 34 例护理不良事件类型及构成, 见表1。
2.2 34 例护理不良事件高发科室依次为急诊室、内科病区、外科病区, 见表2。
2.3 发生护理不良事件护士护龄年限构成, 见表3。
2.4 护理不良事件发生时间分布情况, 见表4。
2.5 不良事件对患者造成的影响, 见表5。表5 34起护理不良事件对患者造成的影响 (n=34) 例数构成比 (%) 0级7 20.59Ⅰ级20 58.82Ⅱ级4 11.76Ⅳ级1 2.94Ⅵ级2 5.88合计34 100.00
3 讨论
3.1 护士沟通不到位、未严格执行工作制度和操作常规从表1 可以看出, 投诉位于护理不良事件之首位 (占23.53%) , 用药错误位居第二 (占20.59%) , 文件书写位居第三。投诉纠纷表现在:不及时给患者更换液体, 缺乏与患者交流、沟通, 对患者态度比较冷漠, 患者提问不耐心解答或不回答等。这两年我院招聘的新上岗的护士比较多, 我们在岗前培训时更多地侧重于理论与操作技能的培训, 而对护患沟通等能力的培训则安排在日常工作中进行, 显然对于这些年轻护士是不够全面的。因此, 须对此进行针对性的培训。
用药错误表现在:发错患者, 晚间胰岛素漏打, 配药护士输液瓶签未贴导致无法换液。文件书写表现在:医嘱单和体温单上无皮试结果;护士护理记录单记录做胃镜, 而医生并没有开医嘱。
3.2 不良事件发生的科室分析表2 显示, 占据不良事件高发科室第一的是急诊室, 内科病区次之, 外科病区位于第三位。近年来我院各科患者急剧增加, 急诊室患者病情复杂、变化快, 由于护理人员配置不足, 新进年轻护士5 人, 也是造成投诉多的原因之一;内科患者平均年龄大, 卧床时间长, 生活护理繁重;外科肛肠科患者多, 流动性大, 对护理专科专业技术要求高, 这些科室患者随时都有生命危险的可能, 为高风险及医疗纠纷多的高发科室[3]。
3.3 不良事件的发生与护龄有关从表3 分析, 发生不良事件的护士76%以上工作时间在5 年以下, 由于她们工作经验欠缺, 护理技术操作欠熟练, 还不能够很好地将理论与实践相结合, 对患者不能进行全面评估, 造成有价值的护理资料遗漏, 且对风险预见能力欠缺, 导致不良事件发生。因此, 年轻护士是护理队伍的薄弱环节, 也是护理部重点管理的人群。
3.4 不良事件的发生与时间有关从表4 可以看出, 护理不良事件相对集中在08:00~12:00 点这一时间段, 其次为18:00~22:00 的时间段。早08:00~12:00 点是护理不良事件的高发时间段, 分析发生原因:一是办公护士要办理出院手续和接待新患者, 同时还要处理医嘱, 工作繁忙, 容易分心;二是这个时间段治疗与护理工作相对集中, 护士既要采集各种标本, 还要完成各种治疗、基础护理工作。三是面对日益增多的患者, 护士人力资源相对不足。18:00~22:00 的主要问题是这个时间段急诊室、病区护士分别只有一个人单独值班, 工作繁忙中, 引起工作态度投诉4 起;晚间胰岛素漏注射2 起, 新入院患者皮试执行后未填写结果1 起。
3.5 不良事件对患者造成的影响表5 显示, 不良事件对患者造成的影响Ⅰ级最多, 占58.82%。主要是胰岛素漏注射, 护理文件书写错误、服务态度问题, 大多数及时发现, 及时解决, 未造成伤害;其次是0 级, 占20.59%, 主要是实习同学配液发生浑浊, 带教老师换液时发现;供应室工勤人员清洗口腔科器械遗漏, 被护士长及时发现等, 事件在发生前被制止。Ⅵ级有2 件, 一个是坠床事件, 一个是药物不良反应, 均为老年患者, 有很多基础疾病, 不良事件不是造成死亡的主要原因, 未造成纠纷。
3.6 临床带教也不容忽视收集的2 例不良事件分别是实习生把2 个患者药加入一瓶输液中;实习生药液配制后未再核对, 药液发生浑浊, 反映出带教老师工作不认真、不严谨, “既放手又放眼”。
3.7 管理因素护士长忙于科室日常工作, 对重点环节监管不到位, 对核心制度质量检查不仔细, 没有把护理安全管理放在重要位置, 未及时发现问题将不良事件消灭在萌芽状态。
4 预防对策
4.1 从培训入手落实护理核心制度按照“南京市二级医院护理质量评价标准”要求, 每年对护理人员进行护理核心制度和护理管理制度培训。护理核心制度是提高护理质量、确保护理安全的基本制度, 是指导临床护理工作的核心, 是规范护理工作的指南。特别是“查对制度”, 其为护理核心制度之一, 是防止不良事件发生的一项重要制度。每年通过培训, 要求护士能认真执行, 落实到位, 加强护理安全意识, 提高护理质量, 减少护理差错, 防止护理并发症发生。同时, 进一步强化了年轻护士等重点人群对护理工作核心制度的认知度, 提高了护士的责任意识、质量意识、安全意识、法律意识及执行力。
4.2 加强护理质量监控机制落实护理部及科室护理质量控制小组, 认真履行职责, 护理部每月对全院各护理单元进行护理质量检查, 科室每周查, 重点检查护理核心制度落实情况。对科室检查中存在的问题, 护理部发放护理质量检查反馈表, 科室分析原因提出整改措施, 护理部限期整改并且及时再次督查整改后效果, 并且在全院护士长会议和护理质量管理委员会议上进行分析讨论, 查找系统或流程存在的问题, 对系统或流程加以改进, 达到持续改进的目的。
4.3 加强护理文件质量的监控护理部建立三级病历质量质控网, 病区设1 名护士, 负责对本病区每一天书写的护理文件质量进行质控, 护士长每周检查护理文件1 次, 护理部对出院病历每月每个病区抽查10 份进行质控。通过此措施, 保证护理文件的记录客观、真实、准确、及时和完整, 逐渐规范和提高了我院的护理文件书写质量。
4.4 重点人群管理护理部健全岗前培训的内容, 注重护士综合能力的培养, 有针对性地做好护患沟通的培训, 护士长根据护理部培训的内容在科室进行强化或补充。今年5 月份护理部组织开展了护士职业礼仪培训活动, 邀请市脑科医院护理专家对护理人员进行行为规范化培训。对低年资护士进行规范化培训, 除加强“三基”训练外, 还组织她们学习《护士条例》、《基础护理服务工作规范》《常用临床护理技术服务规范》等。
4.5 完善不良事件报告系统按等级医院创建要求, 护理部今年进一步规范不良事件报告系统, 要求当事人24 h内填写“医疗安全 (不良) 事件报告表”, 科室自留一份, 护理部存档一份, 护理部1 个月内组织相关科室人员对不良事件进行原因分析, 讨论后提出整改措施。其最终目的是要发现整个医疗服务系统中存在的不安全问题, 同时护理部每年进行“护理不良事件案例分析会”1 次, 结合院内临床护理中真实案例对导致差错及不良事件的原因、各典型案例的借鉴以及有效的防范措施三方面内容进行分析。积极鼓励护士主动报告护理不良事件, 不对此进行惩罚, 而是以吸取经验教训、改善护理服务, 所以必须建立完善的不良事件报告系统。
4.6 人力资源管理针对易出现问题的重点时间段, 护理部增加各科室人员配置, 制定人员紧急状况下的调配预案, 保证紧急状况下人员的动态调配。同时要求各科实行弹性排班制, 合理安排人力, 病区开展优质护理工作, 实行APN排班模式, 急诊室每天安排备班人员, 经过一段时间的观察, 既调动了工作积极性, 又取得明显成效。
4.7 加强护士长的培训和教育其是保障护理质量, 减少护理纠纷的重要措施, 也是提升服务水平的重要前提。护理部鼓励护士长参加各种学习和培训, 今年下半年护士长们分别参加市第一医院和市护理学会举办的管理培训班, 使护理管理者的综合素质和管理水平得到提高。
5 小结
发生护理不良事件的原因是多方面的, 护理人员必须对已经发生的事件进行认真分析, 总结经验与教训, 防止再次发生。而护理管理者要按规定建立一套完整有效的自愿报告系统, 从而更有助于发现整体系统的安全隐患。总之, 不断提高护理人员综合素质、增强风险防范意识, 才能有效减少护理不良事件的发生。
参考文献
[1]孙枚, 杨翠芳.护理风险管理概述[J].中国卫生质量管理, 2006, 31 (1) :28-30.
[2]陈美芬.157例护理不良事件分析及对策[J].医院管理论坛, 2010, 9 (27) :26-28.
随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为当务之急，是医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。我院护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，护理不良事件明显降低。现总结如下。
临床资料
2009年1～12月共发生65例护理不良事件，其中安全隐患类20例，差错类44例，事故类1例。2010年1～12月共发生32例护理不良事件，其中安全隐患类12例，差错类20例，事故类0例。
常见原因
工作责任心不强：责任心不强是历年来差错发生率最高一类，工作态度不严谨不认真，上班时松松垮垮，不负责任，观察巡视不到位，汇报不及时，查对不严密，是护理缺陷发生的主要原因。
工作经验不足：护理缺陷往往发生年资低的护士、护生及新上岗人员。
工作安排不合理：护理缺陷往往发生在工作忙、人员少；交接班时、节假日、夜班时。
操作规程不规范：护理缺陷往往发生在简化操作流程，凭主观经验估计行事，不能严格执行各项制度，不能严格执行操作原则及常规。
管理及防范措施
严格护理质量管理：护理部成立护理缺陷鉴定小组，护理部主任为组长，负责全院护理不良事件定性及处理，各病区护士长为成员，参加全院护理不良事件讨论分析，提出防范措施，鉴定小组制定出严密地制度，每护理单元都有护理不良事件登记簿，对护理不良事件做到及时登记，一式二份，一份报护理部，一份科室存留，每月统计一次，每季度进行分析、鉴定；并决定处理意见。两年来未有漏报现象。
加强管理职能，提高管理效率：护理管理者除对日常的护理工作进行检查、指导、督促把好质量关外，更重要制定出护理不良事件防范措施，对一切可能引起差错的病房布局、护理用具、工作流程都要警觉性加以改革。如病室布局要合理、操作方便、床头牌要放在醒目地方，对特殊检查、治疗、护理要有特殊标志，对药物过敏者床头牌、病历都要有醒目标记；对使用约束带、热水袋、冰袋防护档，长期卧床者要在记事板上记录清楚，并使用巡视记录；对分级护理、饮食标志要明显可辨；对出入院流程、操作流程、各项护理常规、制度要制作卡片熟记、随身携带。
提高护理不良事件防范意识：搞好医疗安全，归根到底是解决好对人的管理问题，是做好人的工作，提高人的医疗安全意识，我院护理部每季度进行安全教育一次，请外院专家来我院讲座，请法院专家来院进行案例分析，本院认真学习医疗事故处理条例，学习护理不良事件防范措施并进行考试。应用实例对护理人员进行教育，让当事人讲缺陷经过，讲险些发生的事例，做到举一反三，吸取教训。让护理人员人人知道缺陷的内容，不仅是打错针发错药，凡是涉及患者检查、治疗护理等全过程中任何一项工作不到位都视为不良事件。将不良事件进行分为安全隐患类、差错类、事故类。如医嘱处理未签字，观察记录不及时，治疗不及时，巡视不到位，空腹抽血未禁食等。通过反复学习，提高护理人员对不良事件的防范意识。
消除护理不良事件的隐患：护理部严格执行交接班制度，查对制度，分级护理制度，值班制度及各科操作规程，若護理中有章不循、玩忽职守、粗心大意是护理缺陷发生的隐患。对此我院护理部制定了护理安全“五不可”，不可随意简化操作规程；不可忽视查对制度，不可凭主观经验估计行事；不可忽视操作中病情变化；不可放手对护生的无监督的独自操作。强化护理安全意识，狠抓易发生差错的几个环节：①危险时刻人员少，节假日、交接班、夜班；②危险人员，新上岗、情绪不稳定的护士；③危险操作，对特殊检查、治疗、护理患者。针对缺陷发生的时间、环节、科室、个人进行分析，对护士进行安排、调配，对新上岗护士要做到多示范、多讲解、多指导，对各项操作，严格执行操作规程，做到多检查、多核对、多观察。
加强职业道德教育，提倡“慎独”精神：我院不断对护理人员进行道德教育和有关法律法规学习，培养护士的道德信念和尽职尽责的态度。在工作中主动克服侥幸心理增加责任感，自觉地将各项护理工作标准及要求化为自身的护理行为。护理工作往往是一个人独立进行的，服务对象是患者，有时他们不能提出自己意见和要求，全靠护理人员自己观察和护理，而正确与否，好与差是医护单方认可。如对患者翻身、吸痰、口腔护理是否遵守无菌原则和操作规程，这些工作往往不易被人觉察到，这就要求有高度道德观念和责任感。只有这样才能使护理不良事件得到有效防范。
加强对护士业务素质培训：随着护理学科的发展和医疗设备的更新，新技术的开展，需要护理人员不断充实和更新知识，为提高护理人员业务水平，我院护理部制定三基三严训练计划，组建教学小组，每月进行全院护理人员业务讲课一次，安排专科护理人员外出学习、进修，安排护理股干参加管理培训，每季度理论考试一次，每月操作抽查一次，每年进行一次技术比赛，使护理人员业务能力逐步提高。过硬的业务能力是避免不良事件发生的保证。
1、护理不良事件定义
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况的跌倒）等。
2、处置
（1）发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。
（2）发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换、相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任。
（3）凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任。
（4）科室设有护理不良事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会，向护理部递交护理不良事件报告表。
3、上报程序
（1）一般不良事件 当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度。护士长24小时内报告护理部。
（2）严重不良事件 当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室抢救、会诊工作，同时向护理部、医务部、主管院领导汇报，重大事件的报告时限不超过15分钟。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。
（3）护士长应于一般不良事件发生7日内，严重不良事件发生1-3日内组织全科人员进行分析讨论、提出处理意见及防范措施，填写“护理不良事件报告表”，一式两份，一份报护理部，一份留科室保存。
4、结果分析
不良事件上报后，护理部每月组织护理质量管理委员会成员对上报的资料进行分析讨论。主要采取趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与标准及实践的比较。通过讨论、制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患及缺陷，杜绝此类事件再次发生。
5、处罚及奖励
1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。
2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。
3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。
一、病人安全 是21世纪WHO在全球的重要举措。
病人安全的重要性：
1、是病人基本需要之一；
2、是优质护理的基本要求；
3、是护理质量监控和管理的核心目标
国内现状：目前我国病人安全问题已受到社会的普遍关注，调查显示在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%护理工作与病人安全息息相关。不可预防性的：正确的护理行为发生的不可预防的损伤
可预防的：护理过程中未能防范发生的，如差错、仪器损伤造成的损伤。
二、护理不良事件的概述
护理不良事件的定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能。分为：可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
发生的原因 ：
1、个人特质、粗心、情绪激动、不重视细节等。
2、执行工作时未遵守标准规定，给药“三查七对”。
3、观察及判断力不够敏锐。
4、预防措施不当，未拉床栏，约束。
5、工作经验不足，思考不周密。
6、专业知识缺乏。
7、对患者的病情未深入了解。
8、交班不完整。
三、不良事件的类型 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外。
不良事件的类型：
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、窒息以及其他与病人安全相关的护理意外；
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重的并发症、非正常死亡、严重的功能障碍、住院时间延长或医院费用增加等医疗事件；
3、严重药物不良反应或输血反应；
4、因医疗器械或医疗设备给患者或医务人员带来的伤害；
5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损 ；
6、严重院内感染；
7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件
护理不良事件的危害：
1、增加病人痛苦；
2、增加病人费用；
3、影响医院效率；
4、影响
医学信誉
护理不良事件发生机率: 对于护理人员可能很小，但对于病人将100%。
四、护理不良事件与安全管理
1、建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告统。
2、建立可控性的护理不良事件上报制度，利于护理管理部门掌控时间的真实情况，及早干预、预防不良后果。不良事件防范：
1、预防为主，建立健全规章制度；
2、开发人力资源，完善质量管理系统；
3、提高分风险意识，加强细节环节管理；
4、完善沟通机制，正确执行医嘱；
5、树立法律意识，强化法制观念；
6、规范护理文书，提供有价值的信息；
7、加强新技术，有创技术的融入管理；
8、应用分析软件实行不良事件科学管理 ；
9、建立经验分享日，从经验教训中学习； 以人为本，开展优质服务
加强病人的生活护理，减少因家属护理带来的隐患 为病人提供全面、全程、连续的责任制整体护理服务 护理安全管理：
细节体现品质，细节决定成败；强化护理安全过程控制；将缺陷苗头控制在萌芽状态； 加强流程管理，强化安全程序。
1、落实常规工作制度；
2、制定突发公共事件应急流程；
3、落实危重病人抢救流程；
4、启动人力资源管理。加强重点环节管理，预防安全隐患：
1、输血安全；
2、普通护理管理；
3、药物不良反应管理；
4、预防病人走失、跌倒、烫伤；
5、危重病人安全管理；
6、评估、告知、预报、质控制度。护理安全管理监督关键点：
1、重点部门:急诊科、ICU、CCU、手术室、消毒供应室、新生儿、血透室等危重病人多，工作忙，护士压力大，护理安全问题比较突出。
2、重点制度：查对制度、分级护理制度、交换班制度、抢救制度、医嘱执行制度、抢救物品管理制度、护理文书书写制度、药品药材管理制度、消毒隔离制度、病区管理制度等核心制度。
3、重点环节：抢救工作流程、突发事件应对能力、危重患者的交谈、消毒隔离落实流程预防与管理、护理文件记录真实落实。
4、重点时段:中、夜班、双休日、节假日。
5、重点病人：新入院病人、手术病人、危重病人、特殊治疗病人、老年病人。
6、重点员工：护士长、新调入护士、实习护士、无证护士、情绪不稳的护士。
7、护理质量检查补充与完善，突出安全管理。预防病人跌倒
（一）、新入院病人面对其进行跌倒风险评估，对象包括：
1、年龄大于55岁；
2、曾有跌倒的经历；
3、平衡感失调；
4、肢体功能障碍；
5、头晕；
6、睡眠障碍；
7、意识障碍；
8、服用影响意识或行动的药物：①利尿剂； ②止痛药； ③镇静安眠药；④心血管用药。
（二）、高危险防止跌倒措施：除一般及标准护理措施外，还包括以下措施：
1、在床头卡上表明显标记；
2、尽量将患者安置在离护士比较近的病房；
3、患者家属应有专人陪护患者；
4、通知一声患者的高危情况；
5、加强对患者夜间巡视；
6、必要时限制患者活动，适当约束。
护理查对制度
1、严格执行三查七对、一注意：
三查：摆药后查，服药、注射处置前查，服药、注射处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
一注意：注意用药后的反应。医嘱输入电脑后必须查对，护士每天总查对医嘱一次，每周护士长参加总查对一次并记录签名。
2、抢救病人时医生下达的口头医嘱，护士需复述一遍，经医生查对无误后执行，并做好补充记录。
3、护士对可疑医嘱必须查清后方可执行，除手术或抢救外，护士一律不执行口头医嘱。
4、使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。
5、给药、输液、输血前要询问有无过敏史，多种药物使用时，要注意配伍禁忌。
6、输血前要经两人查对并签名，确定无误后方可输入，并注意观察输血过程，输血后的血袋保留24小时以上以备核对。
7、无菌操作前，须查对用物灭菌日期及物品质量。
8、手术病人术前要查对床号、姓名、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。分级护理制度
分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级。级别分为：特级护理、一、二、三级护理。要在病人一览表设护理标记，一级为红色，二级为绿色，三级为黑色标记。
1、特级护理（1）病情依据：
a、病情危重，随时需要进行抢救的病人和监护病人； b、各种复杂或新开展的大手术； c、严重外伤和大面积烧伤病人。（2）护理要求：
a、专人护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征； b、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； c、根据医嘱，准确测量出入量；
d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
e、保持患者的舒适和功能体位；
f、实施床旁交接班。
2、一级护理（1）病情依据：
a、重症、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；
b、各种内出血或外伤、高热、休克、昏迷、肝、肾、心、呼吸功能衰弱或极度衰弱者； c、早产儿、瘫痪、惊厥、子痫、晚期肿瘤等病人。（2）护理要求：
a、每小时巡视患者，观察患者病情变化； b、根据患者病情，测量生命体征； c、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
e、提供相关的健康指导。
3、二级护理
（1）病情依据:a、床上生活可以自理，但仍需卧床者；
b、大手术后病情稳定者：年老体弱或慢性病不宜过多活动者； c、一般手术后及轻型先兆子痫者。
（2）护理要求:a、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； b、根据患者病情，测量生命体征； c、根据医嘱正确实施治疗、给药措施；
d、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； e、提供护理相关的健康指导。
4、三级护理（1）病情依据: a、轻症、慢性病、择期手术的病人，正常孕妇等； b、各种疾病恢复期和即将出院的病人； c、生活可以自理，能离床活动者。（2）护理要求: a、每3小时巡视患者，观察患者病情变化； b、根据患者病情，测量生命体征；
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院发生与骨科植入相关的不良事件患者35例, 其中男28例, 女7例;年龄8~69岁, 平均 (38.6±10.4) 岁。骨科植入物部位:股骨17例 (48.6%) , 腓骨9例 (25.7%) , 锁骨和尺桡骨各3例 (8.6%) , 肱骨和脊椎骨各1例 (2.9%) , 其他1例 (2.9%) ;涉及产品:骨板23例 (65.7%) , 骨钉7例 (20.0%) , 人工关节2例 (5.7%) , 骨针和脊柱内固定器材各1例 (2.9%) , 其他1例 (2.9%) 。
1.2 方法
护士详细登记所有患者的姓名、年龄、发生可疑不良事件的时间、后果及原因等。对护士进行培训, 由专人运用Epidata 3.02软件将35例与骨科植入相关的可疑医疗器械不良事件报告数据库建立起来, 平行双录入, 然后进行逻辑检错。逻辑检错时将check模块充分利用起来, 认真核对录入的数据, 对录入质量进行严格的控制。
1.3 统计学处理
运用计量学的方法全面整理入选患者的性别、年龄、可疑不良事件发生时间、后果及原因等信息, 运用Excel 2003软件统计分析所有数据。
2 结果
2.1 骨科植入物相关不良事件表现
35例患者共发生和骨科植入物相关的不良事件55例次, 其中植入材料损坏42例次 (76.4%) 。 (1) 断裂29例次 (52.7%) , 其中涉及骨板18例次, 骨钉5例次, 骨针、骨棒、脊柱内固定、钢丝、聚髌器、人工关节各1例次; (2) 松动7例次 (12.7%) , 其中涉及骨板3例次, 骨钉2例次, 骨针和人工关节各1例次; (3) 弯曲变形6例次 (10.9%) , 其中涉及骨板3例次, 骨钉、骨针和脊柱内固定各1例次。此外, 植入物引起的机体反应13例次 (23.6%) , 包括排异反应6例次, 疼痛2例次, 伤口不愈合、骨折不愈合、活动受限、感染和发热各1例次。
2.2 骨科植入物相关不良事件可能原因分析
植入物材料因素占43.6% (24/55) , 医生与患者使用因素占30.9% (17/55) , 排异或过敏反应占16.4% (9/55) , 植入物设计因素占9.1% (5/55) 。
3 讨论
本文结果表明, 与骨科植入物相关的不良事件主要表现为植入材料损坏、排异反应、感染、伤口不愈合、疼痛等;可能原因中所占比例由高至低依次为植入物材料因素、医生与患者使用因素、排异或过敏反应、植入物设计因素, 针对这一情况, 临床应充分重视, 采取有针对性的预防对策。 (1) 医院相关人员督促生产企业在管理过程中严格按照生产流程, 使生产过程和规范相符的现象得到切实有效的保证。在准入方面, 医院招标委员会对通过政府集中招标的植入物医疗器械按规定程序进行再次筛选, 中标的代理商必须向医院提供所有资质证明文件及相关资料, 其中标产品必须由代理商提供产品合格证或出厂检验合格单、产品报价单。对于有多名称的器械, 为避免在使用中出现差错, 应将注册证产品名称、临床应用名称一一登记。我院骨科急诊手术较多, 我们特制订了急诊骨科植入物登记台账, 一式三份, 一份病例归档, 一份交财务, 一份与骨科植入物预验收登记一起交设备科备案。手术护士与器械商共同核对植入物生产批号、产品编号、产品标签及合格证等, 查验合格后分别在骨科植入物登记单上签名并将产品条码粘贴在登记单反面以便追溯。另外, 为杜绝植入物被再次使用, 从患者体内取出的植入物, 经过终末处理后, 注明患者姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、术者、巡回及器械护士, 以及取出内植入物的名称、数量、外观检查及编码, 在手术室进行封存。 (2) 选用具有强度足够、抗磨损、抗疲劳、生物相容性良好、毒副作用少甚至没有的优良材料。有研究表明[4], 钛合金在高温环境下吸氢能力强, 热处理不当会导致钛合金氢脆损伤。手术中用的植入物必须经高压蒸汽灭菌, 通常的做法是将不同规格的备用内植入物放在一起进行高压蒸汽灭菌, 术中手术医生根据患者具体尺寸选用。这样必然会有一部分植入物不断地经受反复高压蒸汽灭菌和降温。有的规格长期不用, 材料甚至待用期达3年, 经受数百次的高温高压灭菌, 这势必影响植入物的使用寿命。因此, 我院手术室对器械商的要求是最好使用一次性灭菌包装, 尽量选择等离子或环氧乙烷灭菌, 手术医生及器械商对手术有正确估计, 尽量减少植入物高温高压灭菌的次数。 (3) 正确选择患者的适应证。如果临床医师及护士对植入物的知识和技术基础不扎实, 极易造成不合理选择骨科植入物规格、型号等情况。为此, 我院加强骨科医师及护士专业化规范化培训的力度, 加强植入物术前、术中、术后的管理, 要求手术室护士必须熟练掌握植入物的安装使用及配合方法, 培养专科护士, 对关节置换等复杂手术也逐步减少器械商的配合。 (4) 植入物使用过程中的“无菌”最为关键, 我院目前采用供应室集中清洗消毒灭菌, 所有器械灭菌前进行彻底的清洗, 植入物灭菌后行生物监测合格后由供应室进行发放并记录相应信息。器械包装时, 每个器械包体积不超过30cm×30cm×50cm, 重量不超过7kg, 器械过多时注意分装, 以达到包装要求。另外, 提升手术室环境洁净度, 强化手术人员手的无菌, 严格控制手术时间, 以有效预防和避免术后感染的发生。 (5) 许多骨科植入物不良事件 (如植入物断裂和骨折不愈合等) 与患者不遵医嘱、过早活动负重有关[5]。因此, 术后正确引导患者进行功能锻炼及康复指导可大大降低不良事件的发生率, 减少对患者造成伤害。
摘要：目的 分析骨科植入物护理不良事件发生原因及其预防对策。方法 回顾性分析该院2011年1月至2014年9月与骨科植入相关不良事件35例的相关资料。结果 35例患者发生与骨科植入物相关的不良事件55例次, 主要表现为植入材料损坏、排异反应、感染、伤口不愈合、疼痛等;不良事件发生的可能原因中, 植入物材料因素所占比例最高, 其次为医生与患者使用因素、排异或过敏反应和植入物设计因素。结论 临床应根据骨科植入物不良事件发生原因, 采取有针对性的预防对策, 从而降低其发生率。
关键词：骨科植入物,不良事件,发生原因,预防对策
参考文献
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[2]张京航, 周立新, 田波, 等.150例骨科植入物可疑不良事件报告分析[J].中国药物警戒, 2009, 6 (5) :291.
[3]尹东.医疗机构加强骨科植入性医疗器械不良事件监测工作的探讨[J].中国药物警戒, 2009, 6 (11) :680.
[4]陶庆梅, 孙凤, 郁凯, 等.骨科植入物不良事件发生原因及处置方式系统综述[J].中国药物警戒, 2012, 9 (2) :104.
【关键词】氯吡格雷；冠心病；介入治疗；心血管不良事件
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0269-02
冠心病的介入治疗在临床上有着越来越广泛的应用，患者及其家属对治疗过程中出现的心血管不良事件也有了更多的关注[1]。为了提高临床治疗的安全性，我院开展本次的临床治疗试验，对氯吡格雷预防冠心病介入治疗心血管不良事件的效果进行研究。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院行介入治疗的129例冠心病患者作为研究对象，患者的选取时间均在2013年7月～2015年4月之间，通过抽号的方式随机将129例冠心病患者分成对照组和观察组，对照组有冠心病患者64例，观察组有冠心病患者65例。
对照组中有39例男性患者，25例女性患者，64例冠心病患者的年龄跨度为46～78岁，病程跨度为3～17年，平均年龄为（62.18±3.54）岁，平均病程为（8.43±1.65）年。
观察组中有41例男性患者，24例女性患者，65例冠心病患者的年龄跨度为47～79岁，病程跨度为3～18年，平均年龄为（62.41±3.22）岁，平均病程为（8.65±1.28）年。
两组冠心病患者的性别、年龄以及病程数据差异，均需通过SPSS18.0统计学软件包进行处理，可判定不存在统计学意义（即P>0.05）。
1.2 方法
对照组不采用氯吡格雷对冠心病患者进行治疗。即在介入治疗前，先行给予患者噻氯匹定以及阿司匹林，噻氯匹定的使用方法为口服，使用剂量为250mg，阿司匹林的使用方法也为口服，使用剂量为100mg。介入手术结束后，每天加用75mg噻氯匹定以及100mg阿司匹林对患者进行治疗。
应用氯吡格雷对冠心病患者进行治疗。即在介入治疗前，先行给予患者氯吡格雷以及阿司匹林，氯吡格雷的使用方式为口服，使用剂量为600mg，阿司匹林的使用剂量为300mg。介入手术治疗后，每天加用150mg氯吡格雷以及100mg阿司匹林对患者进行治疗，氯吡格雷的使用剂量在第三天后调整为75mg。
两组冠心病患者在药物治疗的基础上，均需接受一周的低分子肝素皮下注射，整个治疗过程，医护人员需对患者的临床治疗反应进行密切的关注，对突发状况及时进行处理[2]。
1.3 评价标准
对两组冠心病患者的临床总有效率以及心血管不良事件发生率进行统计，其中临床总有效率越高，心血管不良事件发生率越低时，可判定治疗效果越显著。
1.4 统计学分析
文中两组冠心病患者的各项对比数据，均接受SPSS18.0统计学软件包的处理，临床总有效率与心血管不良事件发生率的计数资料以百分比进行表示，组间比较通过卡方检验，当能求得P<0.05时，数据差异存在统计学意义。
2 结果
观察组冠心病患者的临床总有效率为90.77%（59/65），高于对照组患者的73.44%（47/64）；观察组冠心病患者的心血管不良事件发生率为4.62%（3/65），低于对照组患者的15.63%（10/64）。数据差异通过统计学软件包的处理，可判定存在统计学意义（即P<0.05）。两组冠心病患者的临床总有效率以及心血管不良事件发生率对比数据，详见表1。
3 讨论
临床通过介入手段对冠心病患者进行治疗，虽然具有显著的预后效果，但治疗过程中可能会导致患者血管的粥样硬化斑块破裂、内皮损伤，在对血小板聚集进行诱发的同时，引发一系列的心血管不良事件[3]。面对冠心病介入治疗中不断出现的心血管不良事件，有效的干预手段，能够提升患者临床治疗的安全性。本文即是对氯吡格雷预防冠心病介入治疗心血管不良事件的疗效进行分析。
氯吡格雷作为一种抗血小板聚集抑制剂，在临床具有强效性的特点，在冠心病患者的使用中，能够直接与患者体内的二磷酸腺苷受体以及腺苷环化酶进行结合，在抑制糖蛋白GPIIb/IIIa受体与纤维蛋白原结合的同时，对血小板的控制进行干预[4]。另外，氯吡格雷具有生物药效的特点，不会受抗酸剂以及食物的影响，与阿司匹林联合使用时，能够快速显效，对冠心病患者的心血管不良事件发生率进行降低[5]。
总而言之，在冠心病患者的介入治疗中加用氯吡格雷，能够有效对患者的临床心血管不良事件进行抑制，在保证患者安全用药的同时，提高临床总有效率，值得广泛推荐使用。
参考文献：
[1]冷建洪，邓小军.氯吡格雷预防冠心病介入治疗后心血管不良事件发生的临床效果观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，21（6）：77-78.
[2]芮浩淼.氯吡格雷在预防冠心病介入治疗心血管不良事件发生中的疗效[J].中國实用医刊，2014，41（1）：111-112.
[3]白杰，刘庆利，于慧春等.氯吡格雷在预防28例冠心病介入治疗心血管不良事件发生的临床效果[J].医学信息（下旬刊），2013，26（10）：679.
[4]钱晓蓉，杨素云，贺清明等.氯吡格雷预防冠心病介入治疗心血管不良事件的疗效分析[J].延安大学学报（医学科学版），2015，13（2）：30-31，37.
------个人分析
2013-9-29,7:45，因本人疏忽大意，草率行为，未严格按照操作规程办事，没认真做好三查八对，错将急一床头孢哌酮舒巴坦钠组药水错用给了急二床曹令广患者身上，当时可能正处於快交班状态，急二床的中心静脉压值不太准确，想忙着把急二床的中心静脉压测准，好晨会交班。当时家属告知没有药水，我就急忙冲进了治疗室，核对了药物，确没核对瓶签，直接把药水挂上了急二床患者。直到白班责护发现，当时药物已经全部输完了，庆辛患者没有出现不良反应，与责护班商量后，立即上报给护士长。给予相应的处理。
其实，事后自己觉得也很害怕，从事医务工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半点差错，可是却在最基本应该做的也疏忽了。我们是医务人员，自己很清楚如果把消炎药用在一名过敏患者身上，后果将是不堪设想。由此事件，自己也深刻反省了自己。责任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。如果能多问一句，多说一句，多想一下就可以避免这样的差错了。三查八对不仔细，没核对姓名，没核对床号，没核对剂量，并且上药水之前没询问患者姓名。及时再忙也不能乱了分寸，必须严格执行三查八对，其实当时如果自己忙不过来，可以寻求P2班协助帮忙。
（一）护理异常(不良)事件分类分级
护理异常(不良)事件是指医院内意外的，由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中的、未预计到的或不希望发生的护理事件。伤害程度可以是从“无伤害”到“死亡”，具体分类分级如下：
1.警告事件(Ⅰ级):非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2.不良事件(Ⅱ级):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能的损害。
3.未造成后果事件(Ⅲ级):虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果，不需要任何处理完全可以康复。
4.隐患事件(Ⅳ级):由于及时发现错误，未形成事实。
（二）异常(不良)事件上报原则
1.严重不良事件(包括Ⅰ级、Ⅱ级)必须按要求报告。具体包括：给药错误、输血错误、管路滑脱、皮肤压疮、意外伤害事件（误吸/窒息、跌倒、坠床、走失、磕碰伤、针刺伤、自杀等），药物外渗及静脉炎等，化疗药物严重污染等事件。
2.一般不良事件(包括Ⅲ级、Ⅳ级)按照主动报告原则上报。
3.对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。
（三）异常(不良)事件报告管理规范
1.护理部对自愿报告异常事件的护理单元及个人，坚持非处罚性、主动报告的原则。建立激励机制，护理部对于主动上报护理异常事件的护理单元及个人予以表扬及奖励。
2.对异常(不良)事件瞒报、漏报的护理单元及个人按情节轻重给予相应处分。3.异常(不良)事件上报流程：
（1）Ⅰ级（警告事件）、Ⅱ级（不良事件）
1）当事人立即口头/电话/书面/发OA邮件/发电子邮件/网络等多种途径上报护士长。2）护士长立即口头/电话/书面/发OA邮件/发电子邮件/网络等多种途径上报科主任、科护士长、护理部。
3）病区护士长对不良事件迅速进行调查，组织科内讨论，应用根本原因分析法（RCA）分析事件发生可能存在的原因，并制定持续改进措施或方案，进行效果追踪。
4）科室完整填写《护理不良事件报告单》，并交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在事件发生后72小时内报送护理部。必要时，科护士长、护理部参加科室讨论。护士长需将不良事件处理过程登记在《护士长工作手册》内。
5）护理部组织护理质量管理委员会下设的护理安全小组调查，对事件进行讨论，找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。科护士长、护理部护理安全小组对整改效果进行追踪。
（2）Ⅲ级（未造成后果事件）、Ⅳ级（隐患事件）
1）当事人12小时内口头/电话/书面/发OA邮件/发电子邮件/网络等多种途径上报护士长，并将事件及时、据实登记在《临床护理异常事件资料收集登记簿》内。
2）护士长7日内组织科内讨论，分析事件原因和相关因素，制定整改措施，优化系统流程。
3）护理部不定期抽查《临床护理异常事件资料收集登记簿》，了解异常事件报告情况，科室讨论、整改情况。
【关键词】不良事件 安全管理
护理不良事件是指由于人为因素造成的非正常的护理差错或事故。作为护理人员从内心来说都不希望有事故发生，就护理不良事件的本质属性看，也是具有可防性和可控性的。只要了解和掌握不良事件发生的原因，就能有效减少和预防不良护理事件的发生。我院从2012年起成立了护理不良事件安全管理领导小组，采用非处罚性主动报告的方式予以管理。根据我院通报的2012年～2013年的153例护理不良事件，笔者进行了分析，并有针对性地提出了防范措施。现将具体内容报告如下：
一、资料与方法
1.资料来源
源自于我院护理不良事件安全管理领导小组印发的2012年、2013年护理不良事件分类统计表，2012年～2013年各护理部累计发生护理不良事件153例。
2.方法
采用回顾性总结分析方法，分类统计护理不良事件的类别，计算百分率，分析护理不良事件发生的原因。
3.分类结果
（1）按类型分类：153例护理不良事件中，患者自行调节输液速度27例，占比17.65%；护患交流障碍，告知不足25例，占比16.34%；护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）21例，占比13.73%；交接班清点物品时只签字，不清点19例，占比12.42%；配液后无签名、日期、时间13例，占比8.5%；遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者）12例，占比7.84%；给药对象识别错误（输或换错液）8例，占比5.23%；给药剂量或方式错误、镇静药服药到口6例，占比3.92%；跌倒6例，占比3.92%；坠床5例，占比3.27%；泄漏患者隐私4例，占比2.61%；配液时将配液时间写错，与实际时间不符4例，占比2.61%；静脉液体外渗外漏-多巴胺2例，占比1.31%；在急症抢救时发生设备问题为1例，占比0.65%。
（2）按时间分类：星期一发生16起，占比10.46%；星期二发生17起，占比11.11%；星期三发生33起，占比21.57%；星期四发生29起，占比18.95%；星期五发生21起，占比13.73%；星期六发生25起，占比16.34%；星期日发生12起，占比7.84%。
（3）按班次分类：上午班（8：00～15：00）24起，占比15.68%；下午班（15：00～20：00）42起，占比27.46%；夜班（20：00～8：00）87起，占比56.86%。
（4）按护理人员分类：涉及165名护士，其中，实习护士11名，占比6.67%，护士109名，占比66.06%，护师33名，占比20%；副主管护师12名，占比7.27%。除11名实习护士外，154名护士工作年限：5年以下（含5年）有87名，占比56.49%；6年至10年有40名，占比25.97%；11年至15年有17名，占比11.04%；16年至20年有6名，占比3.9%；20年以上有4名，占比2.6%。
二、发生护理不良事件的原因
1.主观原因
（1）护理安全防范意识薄弱。未能正确认识到护理工作的高风险属性，有着一定的侥幸心理，操作规范落实不到位，观察也不够仔细，对于医嘱未严格有效的执行。
（2）责任心有所缺失。个别护理人员存在值夜班睡觉的现象，有的巡视病房不及时，有的工作时思想不集中，不能做到爱岗敬业，影响到护理工作效果。
（3）存在消极倦怠心理。护理工作容不得有一丝松懈，长期的高压状态造成护士始终保持精神高度紧张，过分应激易引发崩溃心理，致使护士处于亚健康状态。
2.客观原因
（1）年轻护士缺乏护理经验。新上岗护士对于护理业务掌握不精通，而科室因为人力紧张急于安排单独操作。一些年轻护士经验缺乏，对部分药物在不同途径的治疗目的和效果不能完全了解，对发生的病情变化不能及时加以判断并做出迅速反应，进而造成事故发生。
（2）人员短缺致使护理工作任务繁重。护士人手紧张，有的还承担着其他工作。护士单位时间内常规处置过多，在严格执行各项护理规章制度及操作规范方面有一定难度，易造成不良事件发生。
（3）监管存在盲区和死角。护理部定期督导力度不够。护士长精力主要用于日常事务工作，不能仔细检查环节质量，事前控制不到位，没有把不良事件消灭在萌芽状态。
三、防范护理不良事件的几点建议
1.严格执行护理工作相关规章制度。严格遵守医嘱“三查七对”制度，有疑问的必须问清查明后再行实施。实行分级护理，根据患者病情变化，分别采取加防护栏、应用安全约束带或床档、悬挂安全警示卡等不同护理措施，提醒护理人员时刻保持警醒，避免意外发生。
2.加大护理安全教育力度。护理部要加强对护士的安全教育，定期组织分析护理不良事件案例，引导护士从中汲取经验教训。对于护理过程中易疏忽的环节和药物，一定要逐个环节、逐个药物落实安全警示措施，形成人人重视护理安全，有效预防不良事件的良好氛围。
3.加强对年轻护理人员特别是新上岗护士的培训。科学制定护理人员培训规划，突出培训业务知识的专业性，重点加强对各科室所负责的专科疾病护理方面知识的常规培训，定期开展护理技能比赛，激发护士主动掌握相关知识的热情和积极性。
4.维护好护理人员的身心健康。护理人员作息时间安排要做到科学合理，适度充实一线护理人员力量，降低劳动强度，减轻紧张和焦虑。要每年组织1～2次的健康体检。根据需要不定期对护理人员进行心理疏导，提高抗压能力，引导护士以积极乐观的心态从事护理工作。
5.建立健全护理安全管理机制。根据护理不良事件后果，区别执行护理不良事件自愿上报无惩罚性措施，鼓励科室主动上报护理不良事件。护理不良事件安全管理领导小组要建立巡查机制，各科室内部也要对应成立相关组织并建章立制，定期开展护理安全检查，变护理不良事件年通报为月通报，并有针对性地加以整改。
参考文献：
[1]朴桂顺，董秀英.护理不安全因素分析与管理对策[J].现代临床护理，2008，7（7）：5052.
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