城乡医疗卫生制度研究

城乡医疗卫生制度研究（精选8篇）

城乡医疗卫生制度研究 篇1

河北理工大学轻工学院 孟艳玲 河北省卫生厅 于媛

发布时间:2010-07-16

《社会保险法》(草案)提出“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准合并实施。”这一立法导向引起很多争论，不少人对这一举措提出反对意见。本文在对现行城乡医疗保障制度运行现状及实施效果进行分析的基础上，探究并轨产生争议的原因和制度改革的制约因素，并从制度层面提出推进城乡医疗保障制度并轨的基本思路和对策建议。

一、现行城乡分割的医疗保障制度存在的问题

我国从上个世纪90年代开始逐步建立起以城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)和城镇居民基本医疗保险为主体的覆盖城乡的医疗保障制度。全国各地在这个制度框架的基础上，结合本地实际探索了很多针对不同群体的具体政策，在解决城乡居民“看病难、看病贵”问题上取得了显著的成效。但随着改革的不断深入，诸多问题也凸显出来。城镇居民医疗保险和新农合分割运行的体制就为政界、学界众多人士所诟病。在实践中，这种运行体制主要暴露出以下几个问题：

(一)城乡二元的制度体系违背了市场经济发展的潮流

从现实意义来看，全面建立新农合和城镇居民基本医疗保险制度，实现了医疗保障制度覆盖全体居民，是一种历史性的跨越。但是，随着市场经济改革的不断深入，建立全国范围内城乡统一的“大市场”成为必然趋势。不断加速的人口和生产要素的流动，迫切要求打破包括医疗保障制度在内的城乡二元制度。同时，由于不同地区城乡居民分布存在差异，如果某一群体人群过少，单独为其设立一种保障制度的成本过高，有的地方就可能选择放弃将这一群体纳入到医保范围之中。

(二)管理分割，制度运行成本高昂

新农合和城镇居民医保同为社会医疗保险业务，基金征集管理规则一致，业务管理方法相同，且城乡居民都要到相同或相近的医疗机构接受服务。但由于人为原因，目前分属不同的部门管理，城镇居民医保由人力资源与社会保障部门下设的医保中心管理，新农合由卫生部门管理，经办机构力量分散和重复管理的问题同时存在。此外，两个部门分别设定不同的定点医疗机构、药品目录，各自设定网络信息平台，业务经办资源分散，运作成本高昂。

(三)保障水平差距大，制度缺乏公平性

公平性是医疗保障制度最基本的特征。现行城乡分割的居民医保制度是根据城乡户籍界限，因人设保。由于财政对两种制度投入力度不同，二者在筹资上也存在一定的差异，造成医疗保障待遇存在不小的差距。虽然城乡居民在对医疗服务的需求层次上存在一定差别，但是从人作为生命个体的角度来说，不应该在医疗保障制度供给上存在差别。同时，这种不公平性还表现在跨区流动的农民工及灵活就业人员，由于制度分割造成的障碍而降低了投保的积极性，游离在保障体系之外；城镇低收入居民渴望加入到政策更加优惠的新农合制度，富裕农民也希望以城镇居民医保的方式获得更高水平的医疗服务。但在目前的运行体制下，这种愿望难以实现。

二、阻碍城乡医保制度并轨的原因

(一)财力的约束

新农合在筹资上是以财政支持为主、个人缴费为辅，城镇居民医保则是个人缴费为主、财政补贴为辅，二者在筹资方式上是相反的。如果两个制度并轨，产生的直接问题就是，并轨后的制度是以个人缴费还是以财政补贴为主。如果以个人缴费为主，那么大多数农民不具备缴费能力，新的制度又会将众多农民排除在保障范围之外；如果以财政补贴为主，在满足城镇居民较高的保障水平的情况下，地方政府财政尤其是贫困地区财政将不堪重负。这也是经济发达地区城乡制度并轨得以顺利推进的重要原因。此外，受财力约束，欠发达地区医保经办机构专业人员少，硬件设施不完备，也是阻碍制度并轨的因素之一。

(二)部门利益的争夺

城乡分割管理模式在推进制度并轨一开始就面临着复杂的利益纠葛和角色冲突。一方面，负责城镇居民医保的社保部门以归属权为理由反对接受新农合。而负责新农合的卫生部门因居民人口严重老龄化、健康风险大，将会加重医保基金的负担。同时，在目前的管理体制下，卫生部门管理着新农合基金，与医疗服务提供者签订合同，扮演着服务购买者的角色；又要规制和管理医疗服务供给者的行为，为医疗服务提供者提供财政预算补偿，扮演供给者的角色。双重身份的管理体制使卫生服务机构“供给诱导需求”的行为倾向得不到合作医疗管理方面的有效制约，不利于控制医疗费用，节约新农合资

金。

(三)城乡发展不平衡

城乡二元分割的经济社会体制，造成包括医疗保障制度在内的公共产品和公共服务在城乡之间存在巨大差别。城镇居民收入水平相对较高，医疗服务设施完善，健康意识强；而农村居民收入水平相对低，医疗资源匮乏，人们的健康意识较弱。这就使得城乡居民在对医疗的需求上存在一定差别，这可以从城乡居民人均医疗费用的相关数据得知。建立城乡统一的医疗保障制度需要充分考虑两个不同人群的特点和需求，找到一个契合点。同时，城乡差别大的地区往往是经济相对落后地区，在面临医保基金支付风险时，财政发挥作用范围有限，可能会造成制度中途瓦解。

三、构建城乡一体的居民医疗保障制度的基本对策

早在2007年，全国就已经有很多地区开始了制度并轨的探索。2008年全国新农合工作会议，确定实施新农合与城镇居民医疗保险相衔接(又称“两制衔接”)，并在全国10个城市开始了试点。当前，很多试点以外的城市都在进行制度并轨的探索，也得到了城乡居民的拥护。可以说，城乡居民医保制度并轨是大势所趋，政府应下大力推进制度一体化建设，着力构建具备统一性、开放性和公平性的城乡居民医疗保障制度体系。这个制度体系应具备几个特征：首先，覆盖全民，做到人人有保障，每个人都能找到适合自己的制度；其次，制度设计从公平角度出发，不存在强势或弱势制度体系的区别；再次，具体表现为在医疗卫生资源合理配置的基础上，实现制度体系模式、保障水平、制度运行机制的统一。

(一)试点先行。探索建立全国统一的制度框架

从各地实践经验来看，在全国范围内同步推行城乡医保制度并轨不可行。应在城乡一体化程度比较高、人口流动大、财政实力强、卫生服务体系完备的地方首先推行。中央应在总结各地实践经验的基础上，在适宜的时机出台全国统一的制度框架，作为全面推进并轨实践的政策指导。要打破城乡身份界限，设立多个层次的缴费标准。在制度并轨初期，可以将新农合作为低档标准，城镇居民医保作为高层次的标准，这样可以避免“穷帮富”的问题发生，也可以使城镇低收入居民进入到缴费较少的层次，使富裕农民享受到较高水平的医疗保障，从而满足不同人群的医疗保障需要。在保险待遇上，根据权利与义务对等原则，针对不同级别的医疗机构设定不同层次的报销比例。对城乡低收入群体继续实行医疗救助，考虑到运行体制同医疗保险存在较大差别，可仍然由民政部门管理。此外，要随着医疗保障制度的完善不断增加城乡居民的保障范围，逐步实现以保大病为主，保特病门诊和重大疾病门诊相结合的制度体系。财政部门继续负责补助资金的筹集拨付，对城镇和农村居民实行统一的补贴标准，并逐步加大财政对农村居民的补贴力度，地税部门负责城乡居民医保个人缴费的征收，并对基金进行监督管理，逐步实现基本公共服务均等化。

(二)理顺体制，建立统一的保险管理机构

制度并轨存在争议最多的地方就是两制合一后由哪个部门管理的问题。卫生部门和社会保障部门在管理上有各自的优势，也有人提出成立专门的机构进行管理，问题的关键在于由哪个部门管理更能推动城乡医保事业的可持续发展，改革的成本更加低廉。中央应在推进行政体制改革的同时，打破部门利益纠葛，明确部门职能及各自的协作关系。因为社保部门具有更加丰富的人力资源信息和成熟的网络管理平台，可以将新农合整体纳入城乡居民医疗保障体系，其基金与城镇居民医保基金合并，建立城乡居民医疗保险基金，统一城乡居民医疗保险政策，统—使用城镇职工医保“三个目录”，统一结算方法和业务管理工作，建立城乡居民医疗保险经办机构。要整合城乡医疗保障管理资源，将新农合管理部门的部分人员充实到社会保障经办机构中，提高专业化管理水平。此外，在县域经济范围内，可建立医保经办分支机构，以方便农村居民办理相关业务。

(三)统筹推进，完善配套制度改革

制度并轨是一项系统工程，涉及到城乡居民、保险经办部门、政府等多个利益主体，应同步完善相关配套改革措施，使城乡医保制度并轨得以顺利实现。第一，要以政府为主导，有目标、有重点地调整医疗资源布局，在城乡、地域、公私医院、大小医院之间进行调整，加大基层，特别是农村医疗服务机构的建设和投入。同时，通过自上而下地建立起层次分明的医疗网络体系，提高医疗服务资源利用效率。第二，提高医疗保障统筹层次，逐步由县级统筹上升为市级甚至省级统筹，满足人口流动过程中异地就医的需求，增加统筹基金基数，扩大医疗保障基金的抗风险能力。第三，完善相应的法律法规，确保制度并轨之后有法可依，促使城乡医保制度走上规范化发展的法制轨道。

城乡医疗卫生制度研究 篇2

1 汕头市城乡医疗救助现状

2005年, 汕头市根据广东省政府办公厅《转发国务院办公厅转发民政部等部门关于建立城市医疗救助制度试点工作意见的通知》的要求, 结合汕头市的实际情况, 制定并印发了《汕头市城乡医疗救助实施意见 (试行) 》。汕头各镇区根据实际情况, 陆续出台了城乡医疗救助实施办法细则, 汕头市城乡医疗救助工作得到推进。2011年, 汕头市政府又印发了《汕头市城乡居民基本医疗救助和重点优抚对象医疗补助实施办法》, 对医疗救助实施意见进行了补充, 自此, 汕头市城乡医疗救助框架初步构建, 基本实现城乡医疗救助制度与社会基本医疗保险制度的衔接。

医疗救助服务的主要提供者是医保定点医疗机构。汕头各镇区定点的医疗机构可以为医疗救助对象提供限额门诊救助和看病医疗优惠服务。2005-2006年, 汕头市享受城乡医疗救助的困难群众达3.7万多人次, 支出医疗救助资金370多万元。2007至2011年, 全市共支出医疗救助金4836.9万元。其中, 为城乡困难群众提供直接医疗救助8.5万多人次, 发放医疗救助金3722.8万元;资助低保、五保对象等困难群众参加新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险43.3万多人次, 资助金额1114.1万元。2011年汕头市接受社会救济总人数达到15.96万人, 占汕头市总人口的6.1%[1]。2012年全年全市共支出医疗救助金2185.3万元, 比2011年增加458万元。其中, 为城乡困难群众提供直接医疗救助7500多人次, 发放医疗救助金1534.8万元, 人均2046.4元;资助城乡低保、农村五保对象等困难居民参加城乡居民基本医疗保险108413人, 资助金额650.5万元[2]。汕头市城乡医疗救助水平逐步提高, 救助力度逐年加大, 在维护弱势群体基本健康权益, 缓解贫困人口就医压力方面发挥了重要作用。

2 救助对象

《汕头市城乡医疗救助实施意见 (试行) 》 (2005) 中指出, 医疗救助的对象包括有本市户籍, 并符合以下条件的人员:

(1) 享受当地居民最低生活保障待遇 (下简称低保对象) , 且未参加当地农村合作医疗或者城镇职工基本医疗保险的对象。

(2) 已参加农村合作医疗或者城镇职工基本医疗保险, 但个人医疗费用负担仍然较重的低保对象。

(3) 五保户。

(4) 其他特殊困难群众[3]。

《汕头市城乡居民基本医疗救助和重点优抚对象医疗补助实施办法》 (2011) 扩大了医疗救助对象的范围, 将救助重点从低保户扩大到低保边缘人群 (即低收入家庭群体) 。该办法详细定义了困难居民, 把低收入家庭中的未成年人和年满60周岁的老年人, 市、区 (县) 福利院收养的老人和儿童、重度残疾人、精神病人、贫困大学生纳入救助范围, 实现弱势群体医疗救助全面覆盖。

3 医疗救助方式

医疗救助以住院救助为主, 兼顾限额门诊救助、看病医疗优惠及资助救助对象参加城镇居民医保或新农合医保。医疗救助方式包括以下类型:

(1) 资助困难居民参加城乡居民基本医疗保险

(2) 对低保对象和“三无”人员实行限额门诊救助 (仅限龙湖区)

(3) 对符合救助条件的对象实行住院医疗限额救助 (“三无”人员、农村五保供养对象实行全额医疗救助;除自费药、基本医疗保险基金不予支持范围及超标床位费外。)

(4) 实行看病医疗优惠

4 医疗救助标准

汕头市城乡医疗救助遵循属地管理原则, 各镇区的医疗救助标准存在一定的差别。

4.1 资助困难居民参加城乡居民基本医疗保险标准

根据《汕头市城乡居民基本医疗保险办法》的规定, 困难居民其个人应缴纳的医疗保险费由政府按照二档的标准 (每人每年120元) 给予全额资助。

4.2 限额门诊救助标准

龙湖区政府在《城乡医疗救助暂行办法》中规定, 针对低保对象和三无人员的限额门诊救助, 按每人每年限定80元标准, 以户为单位只限当年统筹使用。不结转、不提现, 用完为止, 超支自负;依托农合定点医疗机构专用窗口开展限额门诊救助, 实行定点医疗机构包片负责[4]。

4.3 住院医疗限额救助标准

4.3.1 起付标准:

救助对象患病治疗的费用, 在扣除城乡居民医疗保险支付部分、单位报销部分、医院减免以及社会捐助后, 其个人负担一次超过500元以上的, 超过部分可申请补助医疗费用, 按比例给予补助。

4.3.2 救助比例

(1) 龙湖区:城乡低保对象个人负担的住院医疗费在5000元 (含) 以下的, 按不超过35%的比例救助;个人负担的住院医疗费在5000元以上、10000元 (含) 以下的, 按不超过40%的比例救助;个人负担的住院医疗费在10000元以上的, 按不超过45%的比例救助。其他特殊困难群众的医疗救助比例相应降低5%。

(2) 金平区:救助对象个人医疗费负担在500元以上, 5000元以下的, 按25%的比例补助;救助对象个人医疗费负担在5000元以上, 10000元以下的, 按不超过30%的比例补助;救助对象个人医疗费负担在10000元以上的, 按35%的比例补助。

(3) 澄海区:救助对象个人医疗费负担在500以上, 5000元以下的, 按不超过30%的比例救助;救助对象个人医疗费负担在5000元以上, 10000元以下的, 按不超过35%的比例救助;救助对象个人医疗费负担在10000元以上的, 按不超过40%的比例救助。

(4) 潮南区:救助对象个人医疗费负担在500元以上、5000元以下的, 按不超过30%的比例救助;救助对象个人医疗费负担在5000元以上、10000元以下的, 按不超过35%的比例救助;救助对象个人医疗费负担在10000元以上的, 按不超过40%的比例救助。

4.3.3 救助限额

(1) 龙湖区:民政部门对救助对象个人负担的住院治疗费按比例给予医疗救助, 累计年最高救助金额, 原则上城乡低保对象不超过20000元, 其他特殊困难群众不超过12000元。

(2) 金平区:民政部门对救助对象个人负担的住院治疗费按比例给予医疗救助, 累计年最高救助金额10000元[5]。

(3) 澄海区:民政部门对救助对象个人负担的住院治疗费按比例给予医疗救助, 每宗一次性补助金额最高不得超过5000元, 全年累计最高金额不得超过8000元[6]。

(4) 潮南区:民政部门对救助对象个人负担的住院治疗费按比例给予医疗救助, 累计年最高金额原则上不超过10000元[7]。

4.4 看病医疗优惠标准

(1) 龙湖区:救助对象免收挂号费、病历费、诊金、肌肉注射费, 检查费、检验费、诊查费及住院病床费优惠30%。城乡医疗救助专项资金补助定点医疗机构医疗优惠的50%, 每年结算一次。

(2) 金平区:救助对象享受免收挂号费、病历费、肌肉注射费、诊金。治疗费、诊查费及住院病床费优惠20%的看病医疗优惠。

(3) 澄海区:救助对象免收挂号费、病历费、诊金和肌肉注射费。

(4) 潮南区:救助对象可免收挂号费、病历费、诊金、肌肉注射费, 并减收15%的检查费、检验费、诊查费及住院病床费。

5 汕头市医疗救助制度存在的缺陷

5.1 普通门诊医疗救助覆盖面窄、救助水平低

目前只有龙湖区针对低保对象和“三无”人员实施了限额门诊救助, 汕头其他镇区在门诊救助方面仍然是空白。除了龙湖区的低保对象和“三无”人员外, 其他镇区困难群体都无法享受医疗救助中门诊救助的待遇, 只能享受城乡居民医疗保险中的普通门诊统筹待遇。根据中国民政统计年鉴 (2011) 统计, 目前中国的门诊病人均次医药费用为179.8元。把人均次门诊费用近180元支出与每人每年80元的普通门诊医疗救助标准进行比对, 可以发现普通门诊医疗救助金额标准偏低。

5.2救助模式以医后救助为主, 救急性不足

汕头市城乡医疗救助模式是在治疗结束后由被救助对象或者户主凭医院结算单据和其他相关证件, 向户籍所在地居委会提出申请, 通过街道初审, 区 (市) 民政、财政部门审批后, 一般要1个多月后才能领到医疗救助资金。2011年我国公立医院住院病人人均医药费用达到6909.9元, 其中, 三级医院的住院人均医药费用更是达到10935.9元[8]。低收入的困难群体本身收入微薄, 难以垫付前期住院治疗费用和后期医疗费用。医后救助模式削弱了救助的效率和便捷性, 无法让医疗救助的作用得到充分的发挥。

5.3 缺少慢性疾病门诊医疗救助政策

通过对汕头各区救助政策的考察, 门诊治疗救助范围包括常规收费和其他检查, 医药费用不包含在救助范围内。患慢性疾病的低收入群体只能靠城乡居民医疗保险中门诊特定病种基本医疗保险来补贴。城乡居民医疗保险中规定了22种疾病或治疗项目, 参保人因规定的疾病或治疗项目在门诊发生的医疗费用, 享受门诊特定病种待遇, 医疗保险基金按50%支付标准支付, 起付标准为1000元 (慢性肾功能衰竭透析治疗、肾脏移植术后抗排异治疗、肝脏移植术后抗排异治疗、骨髓移植术后抗排异治疗除外) 。慢性疾病需要较长的治疗时间, 医疗保险50%的自付比例和1000元的起付线对低收入家庭来说负担较重, 容易影响其正常的生活。

6 完善汕头市城乡医疗救助制度的建议

6.1 扩大普通门诊医疗救助覆盖面和提高救助金额

普通门诊医疗救助是满足困难群体基本医疗需求的保障, 是减少困难群体把小病拖成大病的有效手段。针对只有龙湖区向低保对象和“三无”人员提供了普通门诊医疗救助服务的现象。汕头市一方面应全面推行普通门诊医疗救助服务, 提高普通门诊医疗救助的覆盖率;另一方面, 提高普通门诊医疗救助金额标准。综合门诊看病优惠政策和医疗保险报销比例考虑, 普通门诊医疗救助金额可以提高至100-120元, 并且应该按照年龄设置不同的救助金额标准, 以便更好地满足困难群体的基本医疗需求。

6.2 开展医前救助, 提高救助及时性

汕头市城乡医疗救助制度的救助方式属于医后救助。由于被救助对象都是经济困难人员和家庭, 经常无法支付住院的首付资金, 所以往往会选择放弃治疗。为了充分发挥医疗救助的帮扶作用, 满足困难人群的医疗需求, 应将“先个人垫付、后政府报销”的医后救助方式, 转变为医前、医后相结合的救助方式, 减轻个人垫付负担。对于没有能力支付住院首付资金的患者, 通过申请和审核, 提供限额的医前医疗救助金, 让救助对象有能力支付住院首付资金, 帮助患者顺利在医院接受治疗。

6.3 推进门诊特殊慢性病医疗救助工作

门诊特殊慢性病医疗救助未纳入汕头市城乡医疗救助范围。应该建立门诊特殊慢性病医疗救助, 划定特定病种, 通过一定程序的门诊特殊疾病医疗救助认定, 为患有慢性疾病的患者提供限额的救助金, 用于门诊和购药。这种措施可以切实帮助困难群体减少医疗费用带来的负担, 进一步完善医疗救助制度。

6.4 实施社保卡分类管理, 推行医疗救助同步结算机制

医疗救助坚持“救急、救难、公平、简便”的原则。政府民政部门可以提前审核评定低收入困难人群, 与社保、卫生等部门合作, 将名单录入医疗保险信息管理系统, 为其发放专门社保卡, 使其拥有救助权限。通过实施社保卡分类管理, 救助对象就医时凭本人社保卡即可享受相应的救助待遇。医疗救助同步结算机制即是定点医院接收救助对象之后通过医疗救助结算系统获得救助对象的信息后, 医院可以先行垫付新农合或城镇居民医保和医疗救助应当给予的报销和补助资金部分。医院和民政部门直接进行结算, 救助患者只需缴纳个人自负部分。医疗救助同步结算服务管理新模式, 可以提高服务管理水平, 减少结算环节, 健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系, 实现人人“病有所医”的目标。

参考文献

[1]《汕头统计年鉴2011》[M].中国统计出版社, 2011.09.

[2]周敏.汕头出台实施意见扶助困难群众[N].汕头特区晚报, 2013-04-10 (1) .

[3]汕府办.关于印发汕头市城乡医疗救助实施意见 (试行) 的通知[EB/OL].http://www.shantou.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/0001010/2.3.3/201107/138750.html

[4]汕龙府办.印发龙湖区城乡医疗救助暂行办法的通知[EB/OL].http://www.gdlonghu.gov.cn/Gb/Home/Details.aspx?CateID=002050&ID=6920

[5]汕金府办.印发金平区城乡医疗救助实施意见 (试行) 的通知[EB/OL].http://www.gdjinping.gov.cn/zwgk/showinfo.aspx?id=814.

[6]汕澄府办.汕头市澄海区城乡医疗救助实施方案 (试行) [EB/OL].http://www.zsyzw.cn/news/5/86/list/12767.htm.

[7]汕潮南府办.关于印发潮南区城乡医疗救助实施细则的通知[EB/OL].http://www.chaonan.gov.cn/cnNews.aspx?newsid=6217

城乡医疗卫生制度研究 篇3

重庆；城乡统筹；城乡居民医疗保险；并轨

[中图分类号]R197.1[文献标识码]A [文章编号]1009-9646（2011）03-0031-03

一、目前我国基本医疗保险体系概况

我国基本医疗保险由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗构成，分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村人口。

虽然城乡医保统筹是改革的大趋势，但是新农合与城镇居民医保并轨运行并非完全适用。一些试点地区在实施一年后选择了退出并轨运行，将新农合与城镇居民医保分别交给卫生、社保部门管理。国家宏观层面，新农合目前由卫生部管理，而城镇居民医疗保险由劳动保障部负责。从各个试点地区的管理来看，也不尽相同，运行效率有差异。

二、重庆市城乡居民基本医疗保险的调查

1．重庆市城乡居民基本医疗保险基本概况

重庆市作为国务院城乡综合配套改革实验区，对城乡基本医疗保险统筹率先进行了一系列探索和改革。

2007年7月10日，国务院印发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，随即重庆市政府印发了《重庆市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》，决定依托新型农村合作医疗已经形成的较完善的管理体系和经验，开展城乡居民合作医疗保险试点。

2009年10月1日，重庆的江北区、九龙坡区、南岸区、永川区和南川区启动试点工作，2009年试点区县达到80％以上，2010年全市建立城乡居民合作医疗保险。

重庆新型农村合作医疗经过4年多的发展，已覆盖1800万人口，形成了较完善的管理体系。依托新型农村合作医疗的平台，通过增加模块，完善功能，建立城乡居民合作医疗保险，有利于整合公共资源，减少重复建设，统筹城乡社会事业，均衡公共服务。

2．重庆市调研区县个案典型分析

我们结合重庆各个区县最近几年GDP情况，选择了重庆江北区、黔江区、彭水县作为重庆市经济水平的上、中、下三个层次的代表作为我们的调研目的地。（2009年江北区GDP总量在重庆40个区县中排名全市第7，人均第6；黔江区总量排名全市第28，人均第20；彭水县总量排名全市第33，人均第33。）

(1)重庆市江北区案例

江北区作为城镇居民基本医疗保险试点区，从2007年起，将新农合并入城乡居民合作医疗保险，从管理体制、城乡居民的保障待遇上实现了城乡统一、均衡。

①筹资标准

一档筹资标准140元，每人每年缴费20元，政府补贴120元。

二档筹资标准240元，每人每年缴费120元，政府补贴120元。

②住院报销比例（%）

③江北区居民合作医疗特点

I参保居民就医选择权大

江北区将就医选择权完全交给参保者。参保居民就医时，不需向管理机构申请在指定医疗机构就医，除了自由选择在本区定点医疗机构外，区外的公立医疗机构也可自由选择，不需事前申请。

II突出未成年人保障

在成年人报销比例基础上增加5个百分点，住院封顶线最高10万元；在原有5种未成年人重大疾病的基础上增加癫痫等3种，比成年人多5种，门诊报销比例为65%，封顶线上调至2万元/年，为成年人的2倍。

III医保管理信息化

江北区构建了信息管理模式，利用了就医管理网、城乡居民参保录入网、公众信息网三个网站的功能，严格把关基金的支付，确保居民医保基金公平、合理的运用。

(2)重庆市黔江区案例

黔江区于2000年获得世界银行贷款，进行农村合作医疗保险的实验探索，由于效果良好，于2003年成为国务院新农合首批试点的区县之一。并在随后加入重庆市城乡居民合作医疗试点区县。

①筹资标准

一档筹资标准100元，每人每年缴费20元，政府补贴80元。

二档筹资标准200元，每人每年缴费120元，政府补贴80元。

②门诊补偿标准

③住院报销比例：

④黔江区居民合作医疗特点

I政府主导

黔江为全国首批新农合试点地区之一，到现在的居民合作医疗保险，政府主导都是其主要特点。

II固定补偿比例和直接减免相结合

由于过去先由农民垫付，再到乡农合办报账，影响了农民的参保积极性。为了农民方便操作，黔江现在采取了固定补偿比例和直接减免的补偿方式。

III健全农村卫生服务网络

2000年，黔江区的乡镇卫生院有1.5万平方米的危房，超过房屋总面积的一半。为解决乡镇卫生院群众“看病难”问题，黔江加强建设乡镇卫生院与村卫生室，健全农村卫生服务网络，方便农民就医。

(3)重庆彭水苗族土家族自治县案例

相对于江北和黔江而言，彭水苗族土家族自治县的经济状况较落后，因此研究彭水居民合作医保的运行状况对于全国其他经济较落后地区进行城乡医保并轨试验有一定指导意义。

①筹资标准

一档筹资标准100元，每人每年缴费20元，政府补贴80元。

二档筹资标准200元，每人每年缴费120元，政府补贴80元。

②门诊报销比例

③住院报销比例：

④彭水县居民合作医疗特点

由于彭水县经济发展相对较落后，进行城乡居民医保并轨的时间较短。就目前实施情况来看，效果良好，居民满意度较高。

虽然是重庆下辖区县中较晚推行医保并轨的区县，彭水县也有创新的举措：

I向参保每户发放医保证，内容包括缴费标准、报账比例、报账程序等基本知识。

II收集参保人的手机号，定期向每位参保对象发送参保资讯。

III坚持定期议事、督查、交账制度。截至2009年10月底，全县共支出各类补偿3241.43万元，有63万余人次参保农民受益，参合农民受益率达114%。

三、调研中发现现行体制存在的问题

1.城乡社会保障待遇水平差距明显

从调研小组调研的实际情况来看，农村和城镇社会保障的待遇水平相差很大。仅以江北区2008年最低生活保障待遇为例，农村居民为1900元/人·年；城镇居民为3120元/人·年，是农村支付额的1.6倍。

2.农村社会保障管理服务能力较弱

农村社会管理服务能力较弱，基本没有专业化的管理队伍和技术，且职能分散在民政、卫生、劳动保障等部门，相互之间缺乏协同配合，无法形成工作合力，多头管理提高了管理成本，降低了管理效率。

3.筹资标准较单一

虽然调研小组进行调研的三个区县都属于重庆直辖市，但是经济发展水平差距较大，鉴于各地经济状况，各地应该根据自身条件设定不同的筹资标准。

从重庆全市看，较低的筹资标准有利于在全市推行居民医保，特别是各远郊区县。但江北区的居民组成区情却是“大城市带小农村”，城镇人口远远超过农村人口，农村人口仅7.68万人，不到全区户籍人口的五分之一，加上处于主城区，这就决定了江北区的城乡居民合作医保选择倾向较高标准更为有利。而相对面，彭水县则选择较低的筹资标准较为合理。

4.定点医疗机构的服务能力建设不足

从调研小组的调研来看，江北区、黔江区、彭水县的定点医院都还不能很好满足参保居民就医需求，特别是社区卫生服务中心（一级）较普遍的存在着设备陈旧老化、服务环境较差、卫生专业技术人员较缺乏、科室设置不太健全、影响诊疗结果等情况。定点医疗机构由于基础投入和管理水平的不足，在医疗质量，服务态度、规范治疗等服务能力建设上不能完全承担居民医保政策取向时，报销补偿向一、二级医院的引导，特别是社区卫生服务中心、乡镇卫生院等一级医疗机构的引导，居民不满意，特别体现在居民对医生水平的不信任。

四、思考和建议

1.根据各地制定多样化的筹资标准

由于地理和历史等的多种因素，我国各地的经济水平有着较大的差异，即使是在重庆下辖的40个区县之中，也有比较明显的体现。各地应更加本地自身条件，量体裁衣，制定多样化的筹资标准。对于经济较发达地区来说，相对较高的筹资标准有利于提高居民参合积极性，提高并保持医保覆盖面，为居民的健康提高切实的保障。而对于经济相对较为落后地区来说，较低的筹资标准不会对居民形成较大的经济压力，该地区有经济条件的居民也可以通过商业保险等形式来满足自己的较高需求。

2.扩大两档参保补偿差异

在调查中发现，虽然现行制度提供了不同的参保标准，对应了不同的补偿率和补偿额。但是在补偿率和补偿额的差异不大的情况下，人们往往会倾向于选择额度较小的参保档次，由此会导致医保基金的总量较小，抗风险能力小，增加财政负担，导致医保基金不能长久、健康地运行。

3.提高医疗机构服务能力和水平

医疗机构的服务能力和水平切实关系着居民的生命健康。针对居民对医生诊治水平的不信任，医疗机构要提高医务人员的业务能力，同时应及时更换医药器材，切实为病人服务，让民众安心。

4.统筹推进药品监督管理体制、医疗保障体制、医疗卫生服务体制改革

加强农村卫生服务和社区卫生体系建设,提高基层卫生服务能力,为城乡居民提供安全、方便、质优、价廉的公共卫生和基本医疗服务。采取政府购买服务的方式,落实公共卫生工作。根据影响居民健康的公共卫生服务问题的优先次序和政府财力,确定核心公共卫生服务包,实行公共卫生服务券(卡)制度。

[1]仇雨临,翟绍果.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[N].天府新论2010年第1期.

[2]魏众，B.古斯塔夫森.中国居民医疗支出不公平性分析[J].经济研究，2005（12）：21.

[3]王庆彬,姜宝法.关于我国医疗保障制度城乡整合的思考[J].中国卫生事业管理,2010(2).

瑞安市城乡居民基本医疗保障制度 篇4

一、什么是城乡居民基本医疗保障制度?

答：我市城乡居民基本医疗保障制度是由市政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，个人缴费、集体扶持和政府补助相结合，以大病统筹为主兼顾门诊的社会医疗保障制度。我市城乡居民基本医疗保障由城镇居民基本医疗保险、未成年人医疗保险、新型农村合作医疗统一整合而成(以下简称“城乡居民医保”)。

二、我市城乡居民医保参保对象、筹资标准和方法、时间、地点?

答：参保对象：①户籍在瑞安的城乡居民(除已参加城镇职工基本医疗保险及享受公务员医疗补助待遇对象外);②在本市幼儿园、中小学<含技校>就读、就托的非本地户籍的在校学生儿童;③由市新居民管理局根据新居民考核评分办法择优确定的500名新居民;④与我市城乡居民依法办理结婚登记手续，且常年居住在本市户口尚未迁入的配偶;⑤持有中华人民共和国护照的瑞安籍华侨。其他非本地户籍的新居民鼓励参加城镇职工基本医疗保险。筹资标准：每人820元,其中,个人出资260元,财政补助560元,欠发达地区个人出资240元,财政补助580元;符合上述条件的新居民其参保费按我市城乡居民缴费标准执行。缴费日期：10月20日至12月25日，逾期原则上不予办理;缴费地点：本市居民以户为单位在户籍所在地村(居) 参保，符合条件的新居民在居住地村(居)参保。

三、哪些情况可中途参保?

答：城乡居民医保个人筹资截止时间由市政府统一规定，逾期原则上不予补办，但以下情况可在实施年度内中途参保：(1)未参保的新入学、入托的学生儿童，在参保第一年可在当年9月份按“当年全额医保费÷12×4个月”的标准缴费后，从当年度9月1日起至12月31日享受城乡居民医保待遇，也可选择缴纳当年度全年城乡居民医保费，享受当年度城乡居民医保待遇。(2)符合参保条件的复员军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业生等人员可以在3个月内办理参保手续，缴纳当年度剩余月份的医保费后，享受剩余月份城乡居民医保待遇。(3)新生儿出生当年办理瑞安市户口登记及办理参保手续后，如父母双方均有参加当年度城乡居民医保。则新生儿可免费办理当年城乡居民医保，自第二年起按规定缴纳医保费;其父母任一方因已参加城镇职工基本医疗保险而未参加当年度城乡居民医保的，需按规定缴纳当年参保费后，享受当年城乡居民医保待遇;其父母均未参加当年城乡居民医保、城镇职工基本医疗保险的，新生儿不能参加当年城乡居民医保。

四、参加城乡居民医保有什么好处?

答：一是普通门诊医疗费可凭社会保障卡·市民卡或城乡居民医保卡和身份证在市内联网医疗机构直接刷卡按规定比例报销;二是参保人员一旦因病住院，可凭社会保障卡·市民卡在市内和浙江省内定点联网医疗机构直接刷卡报销，省内未联网或省外符合条件的医疗机构可提供相关资料到城乡居民医保经办机构申请报销;三是0-18周岁和60周岁以上可享受每年一次的免费健康体检。18周岁—60 周岁，可享受两年一次的免费健康体检。

五、我市城乡居民医保筹资有什么减免政策?

答：城乡五保户,低保家庭,城市“三无”对象,农村五保户、“三老”人员,城乡低保家庭,重点优抚对象,革命烈士的配偶、父母及18周岁以下子女和革命伤残军人,残疾人,低收入人群,珊溪水库移民人员可免费参保;新生儿出生当年办理户口登记后，如父母双方均有参加当年度城乡居民医保，则新生儿可免费入保，自第二年起按规定缴纳医保费。

六、20我市城乡居民医保报销政策如下：

答：(1)住院报销①住院报销标准采用“当年累计、分段计算、累加支付”的方法，医疗费用在“起付线-10000(含)”元部分：市外医院报销可报金额(下同)50%、市内三级医院65%、市内二级及相应医院70%、市内一级及相应医疗机构80%;“10000 -30000(含)元”部分：市外医院55%、市内三级医院70%、市内二级及相应医院75%、市内一级及相应医疗机构85%;“30000元以上”部分：市外医院60%、市内三级医院75%、市内二级及相应医院80%、市内一级及相应医疗机构90%。②起付标准不变，三级及相应定点医疗机构(外地定点医院起付标准视同三级医院)1000元，二级及相应定点医疗机构700元，一级及其他医疗机构600元;年度最高限额00元/人。③0—18岁住院待遇同普通成人住院待遇。④儿童急性白血病和先天性心脏病需经城乡医保经办机构事先注册、转诊审批后，并在救治定点医院住院的，在限价范围内按总医疗费用(不分段)的80%报销(不分市内、外)。⑤宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、血友病、肺癌、胃癌、食道癌、直肠癌、结肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、Ⅰ型糖尿病、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等20种疾病均在原有分段报销比例的基础上提高5个百分点。⑥戈谢病、渐冻症、本丙酮尿症等3种罕见病纳入大病保险支付范围(确定瑞安市人民医院为定点诊治医院)。(2)普通门诊报销①社区卫生服务站(村卫生室)每人每年最高实报100元(即年度最高限额200元，报销比例为50%)。②一级、二级及相应定点医疗机构(含社区卫生服务中心、分中心)年度最高限额1500元/人，医疗费用在起付标准以上至1500元(含)以下的部分，在一级及相应的定点医疗机构(不设起付标准)就诊的,报销比例为50%;在二级及相应的定点医疗机构就诊的,设起付标准100元(已实施国家基本药物制度的不设起付标准)，报销比例为40%。③三级及相应定点医疗机构不实施普通门诊报销政策。(3)特殊病门诊报销恶性肿瘤、精神分裂症、慢性肾衰透析、器官移植后续治疗、系统性红斑狼疮、癫痫伴发的精神障碍、肺结核辅助治疗、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、失代偿肝硬化、小儿脑瘫、重性精神病等13种特殊病门诊按住院政策报销。“糖尿病”特殊病种的认定只限糖尿病合并感染或心、肾、眼、神经系统并发症之一者，报销比例同普通住院。(4)重大疾病再报销一个医保年度内，因住院及特殊病种门诊发生的医疗费用，按城乡居民医保规定补偿后，参保人个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险补助起付标准(起付标准为3.26万)的部分，由城乡居民大病保险予以保销50%。(5)取消“国家基本药物和浙江省增补的非国家基本药物报销比例比其他药品提高5个百分点;中医中草药报销增加20%。”待遇

七、瑞安市人民医院、中医院门诊可以报销吗?

答：鼓励参保人员“小病进社区，大病到医院”，缓解广大参保群众“就医难，看病贵”的问题。目前市内大医院人满为患，社区卫生服务中心(站)已全面实施基本药物制度(药品零差价)，能大大减轻参保人员的.医疗费用负担，因此市人民医院、中医院普通门诊不能报销(除急救病种门诊急诊和特殊病门诊外)。

八、参保人员可以自主选择医院就诊吗?

答：目前已通过验收的市内定点医疗机构有66家(具体名单见第十八条)，参保人员可自主选择到相应定点医疗机构就诊，同时鼓励先到社区卫生服务中心(站)等基层定点医疗机构就医，以享受更高医疗费用的报销比例，使参保人员得到更多的实惠。

九、参保人员在市内或在省内联网定点医疗机构住院应注意什么?

答：参保人员因病住院，可凭社会保障卡·市民卡在市内和浙江省内定点联网医疗机构办理入院手续，出院时直接刷卡结报;未办理社会保障卡·市民卡在市内定点医疗机构住院的，可凭城乡居民基本医疗保障卡和身份证(儿童未发身份证的，可带户口簿)办理入院手续，出院时直接刷卡结报;到省内未联网或省外符合条件的医疗机构住院的可提供住院票据原件、出院费用清单(含用药明细、检查化验明细等)、出院记录、身份证及户籍本复印件、社会保障卡·市民卡或城乡居民基本医疗保障卡、有关证明资料等到城乡居民医保经办机构申请审核报销。特别注意的是，参保人员在联网定点医疗机构住院无特殊原因按自费性质出院的，原则上不予报销。

十、在外地就医有什么规定，是否需要转院申报?

答：严禁小病大医，如确需转上级医院治疗的，参保人员可至外地基本医疗定点医疗机构就医，不需转院审批手续，按市外医院住院报销政策执行。必须注意的是出院结算时应向院方索取当地基本医疗定点医疗机构证明(或定点文件)、住院发票原件、费用汇总清单(含药物明细、检查明细等)、出院小结等。除急救外，对擅自在非基本医疗定点医疗机构就医者不予报销。

十一、报销时间如何规定?

答：享受时间：年 1月1日至2017年12月31日，办理核销时限放宽到3月31日。

十二、哪些费用不属于城乡居民医保报销范围?

答：下列情况不列入报销范围：(1)在浙江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和省市有关规定以外的医疗费用;(2)在非基本医疗保险定点医疗机构就医(紧急情况除外)发生的医疗费用;(3)应当从工伤保险基金或者生育保险基金中支付的医疗费用;(4)应当由第三人负担的医疗费用;(5)应当由公共卫生负担的医疗费用;(6)在境外(包括港、澳、台地区)就医的医疗费用;(7)基本医疗保险法律、法规、规章及政策规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

十三、、参保人员义务和违反规定者如何处理?

答：参保人员要按时足额缴纳城乡居民医保费，自觉遵守城乡居民医保各项管理制度。对报销中有弄虚作假(如利用假发票、伪造医学文书等手段进行骗取城乡居民医保基金等)、虚报冒领行为的参保人员，取消当年度报销资格，追回报销金额，并追究有关人员的责任，情节严重者，移交司法部门处理。

十四、已经参加其它医疗保险的人员，是否还可以参加城乡居民医保?

答：已经参加城镇职工基本医疗保险或公费医疗保险的人员不能再参加城乡居民医保(参加商业保险除外)。

十五、特殊病种门诊在哪些医院就诊可以报销?

答：在瑞安市人民医院、瑞安市中医院、瑞安市人民医院红十字分院、瑞安市人民医院妇幼保健院、瑞安市第二人民医院、瑞安市第三人民医院、瑞安市第五人民医院、瑞安市塘下人民医院、莘塍街道社区卫生服务中心、陶山镇社区卫生服务中心、湖岭镇社区卫生服务中心、高楼镇社区卫生服务中心及市外二级以上医院就诊可以报销，其他医院就诊不予报销。

十六、如何联系我市城乡居民医保经办机构?

答：市城乡居民医保办公室地址：瑞安市公共卫生中心三楼(瑞湖路333号)，约3个月后搬迁至瑞安市财政大楼一楼(拱瑞山路6号)。咨询电话：综合科65811820、65812820(传真)，审核科 65068709，财务科65851958，信息科65813279。下设结报中心和四个片区结报点：(1)结报中心：位于瑞安市公共卫生中心2楼，约3个月后搬迁至瑞安市财政大楼一楼(拱瑞山路6号)，负责塘下镇、玉海街道、仙降街道、飞云街道、南滨街道的参保群众住院和特殊病门诊手工结报任务，咨询电话：65358992、65120151、65568099、65813279、65068707。(2)结报分中心：位于瑞安市虹桥北路虹桥大厦19楼，约3个月后搬迁至瑞安市财政大楼一楼(拱瑞山路6号)，负责安阳街道、锦湖街道、东山街道、上望街道、莘塍街道、汀田街道的参保群众住院和特殊病门诊手工结报任务，咨询电话：66817861、66817862。(3)片区结报点：马屿结报点(设在马屿社保所)，电话65776911;陶山结报点(设在陶山社保所)，电话65467575;湖岭结报点(设在湖岭社保所)，电话65490059;高楼结报点(设在高楼社保所)，电话65998771。

十八、我市城乡居民医保定点医疗机构名单：

(1)市内三级医院：瑞安市人民医院、瑞安市中医院。

(2)市内二级及相应医疗机构：瑞安市人民医院红十字分院、瑞安市人民医院妇幼保健院、瑞安市第二人民医院、瑞安市第三人民医院、瑞安市第五人民医院、瑞安市塘下人民医院。

(3)市内一级及相应医疗机构：莘塍街道社区卫生服务中心、陶山镇社区卫生服务中心、湖岭镇社区卫生服务中心、高楼镇社区卫生服务中心、安阳街道社区卫生服务中心、安阳街道瑞阳社区卫生服务中心、玉海街道社区卫生服务中心、锦湖街道社区卫生服务中心、上望街道社区卫生服务中心、东山街道社区卫生服务中心、南滨街道社区卫生服务中心、塘下镇塘下社区卫生服务中心、塘下镇罗凤社区卫生服务中心、塘下镇鲍田社区卫生服务中心、塘下镇场桥社区卫生服务中心、瑞安海安卫生院、塘下镇韩田社区卫生服务站、汀田街道社区卫生服务中心、瑞安董田卫生院、瑞安碧山卫生院、瑞安云周卫生院、瑞安阁巷卫生院、瑞安林垟卫生院、仙降街道社区卫生服务中心、马屿镇社区卫生服务中心、锦湖街道社区卫生服务中心潘岱分中心、、东山街道社区卫生服务中心北麂分中心、东山街道社区卫生服务中心北龙分中心、陶山镇社区卫生服务中心荆谷分中心、陶山镇社区卫生服务中心桐浦分中心、湖岭镇社区卫生服务中心永安分中心、湖岭镇社区卫生服务中心潮基分中心、湖岭镇社区卫生服务中心桂峰分中心、湖岭镇社区卫生服务中心金川分中心、湖岭镇社区卫生服务中心鹿木分中心、湖岭镇社区卫生服务中心芳庄分中心、湖岭镇社区卫生服务中心林溪分中心、马屿镇社区卫生服务中心曹村分中心、马屿镇社区卫生服务中心梅屿分中心、马屿镇社区卫生服务中心顺泰分中心、马屿镇社区卫生服务中心大南分中心、高楼镇社区卫生服务中心高楼分中心、高楼镇社区卫生服务中心营前分中心、高楼镇社区卫生服务中心东岩分中心、高楼镇社区卫生服务中心平阳坑分中心、高楼镇社区卫生服务中心宁益分中心、高楼镇社区卫生服务中心枫岭分中心、瑞安瑞生微创外科医院、瑞安王华骨伤医院、瑞安康明眼科门诊部、瑞安云江中医医院、瑞安薪堂中医医院、瑞安九龙医院、瑞安友谊中西医结合医院、瑞安市同济门诊部、瑞安同仁综合门诊部、瑞安冠金口腔科门诊部。

城乡医疗卫生制度研究 篇5

近期，参保群众反映个别定点医药机构宣传城乡居民医保“个人账户年底清零”，引导参保人员年底集中不合理就医购药，对医保基金健康运行造成一定风险。按照《国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）和《达州市人民政府办公室关于印发<达州市城乡居民基本医疗保险管理办法>的通知》（达市府办〔2019〕42号）精神，结合实际工作，现就执行城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹制度有关事宜通知如下：

一、严格执行待遇标准

（一）我市城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用用于支付参保居民普通门诊医疗、一般诊疗（含挂号、诊查、注射输液、药事服务等）、零售药店购药发生的医药费用。

（二）门诊费用统筹金按比例支付，在定点医药机构发生的普通门诊医疗费用，实行单次结算，统筹金支付50%、个人支付50%。

（三）参保居民门诊统筹费用每人每年限额120元，当年没有发生门诊费用或未达到报销限额的，门诊统筹金不计入以后年度使用。

二、加强基金监督管理

各县（市、区）医疗保障部门应扎实开展“基金监管年”各项工作，结合《达州市医疗保障基金专项治理工作方案》《达州市打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动实施方案》等基金监管方案，加强对城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用监督管理，严厉查处以下违规违法行为。

（一）以物换药、串换药品或将自费药品换成报销药品的；

（二）虚高费用总价，未执行个人自付50%政策的；

（三）非本人就医购药的；

（四）套现骗取医保基金；

（五）不实时上传医保结算信息的；

（六）无特殊原因，不实行即时联网结算的；

（七）违反国家物价政策，售出药品价格高于国家定价的，抬高医保人员购药价格的；

（八）出售假药、劣药、过期药的；

（九）误导宣传，引导参保人员年底集中不合理就医购药的；

（十）其他骗取医保基金行为的。

对违规典型要严肃查处，及时通报曝光。

三、强化医保政策宣传

城乡医疗卫生制度研究 篇6

我国城乡职业教育制度供给现状

(一)制度固态化严重

1.农村职业教育发展滞后，不利于实现城乡统筹发展

城乡统筹发展要求促进农村经济和社会的发展，解决好“三农”问题。农村职业教育关系着农村剩余劳动力的转移，关系着农民的增收，关系着农业的可持续发展。因此，农村职业教育的发展具有重大理论和现实意义。而当前的职业教育制度与城乡统筹发展脱节，脱离农村、农民、农业发展的实际需要，严重背离统筹城乡发展的核心思想。统筹城乡发展，要求加快转移农村剩余劳动力，加快发展现代农业。这就要求职业教育担负起对农村剩余劳动力培训的职责，使其掌握一定职业技术，顺利转移就业;此外，职业教育还要担负起传授现代农业知识，使农民具有现代农业技能，进而促进现代农业可持续发展的职责。但是，目前农村职业教育发展严重滞后，办学机制和教育经费投入机制不够完善，导致城乡统筹发展缺乏来自农民自身的推动力。

2.职业教育制度僵化，缺乏灵活性

制度的存在就是为了分配利益，维持和稳定现有秩序，协调各方利益，调解冲突[6]。职业教育制度的存在就是为了更好地分配教育资源，促进城乡职业教育的统筹发展，实现社会公平。国家制定统一标准化的职业教育制度，在一定程度上可以推动职业教育整体水平的提高。我国不同地区的城市和农村不管是在资源条件、经济社会发展水平，还是在社会环境、发展战略机遇上都存在差异，不能适应统一的制度要求。但是当前我国城乡职业教育制度供给没有考虑各地的实际情况，整齐划一的制度供给模式不利于在实质上推进城乡统筹均衡发展。发展较快较好的地区想要更进一步发展，但受到旧有制度的约束，致使当地的优势得不到切实发挥;而发展相对较慢的地区则达不到制度要求的发展水平，办学条件落后，“双师型”教师严重缺乏，实践操作基地和实习设备匮乏等一系列问题仍普遍存在。因此，增强制度的灵活性已经成为当前我国职业教育发展迫在眉睫的问题。

(二)制度供给不足

教育发展离不开教育制度的保驾护航，职业教育发展自然也离不开职业教育制度的保障。并且制度具有一定的时效性，其制定是与当时经济社会发展水平相适应的，代表当时生产力的发展要求。当前我国经济社会发展较快，GDP总量已经跃居世界第二，经济发展结构也在不断调整，对职业技术人才，特别是高、精、尖职业技术人才的需求量很大，职业教育发展面临前所未有的新机遇。然而，当前我国的职业教育制度供给不足，各级政府相关部门也未能根据经济社会发展变化情况及时制定相适应的制度。从目前来看，我国职业教育在立法制度、教育经费投入制度、办学制度等方面都还存在供给不足的问题。具体来说，我国职业教育制度在市场调节机制方面不够健全，企业参与办学较少，办学制度不够灵活，缺乏职业教育特色，教育经费投入制度不够合理，缺乏有效合理的投入监督机制。这些关键领域的制度缺失严重阻碍了我国职业教育的发展。需要强调的是，我国职业教育制度在农村职业教育供给方面尤为欠缺。作为科学发展观“五个统筹”之一的统筹城乡发展，农村的发展就是统筹城乡发展的关键所在。“三农”问题的解决就是促进农村各项事业发展的关键，而职业教育在转移农村剩余劳动力、培养具备现代农业知识的新型农民中发挥着巨大作用。当前，农村职业教育制度供给不足，没有制度保障的农村职业教育发展举步维艰。因此，要实现城乡职业教育的统筹发展，就需要在农村职业教育办学条件、教育经费投入、师资配备以及企业参与办学等各方面加强制度供给。

(三)制度供给不平衡

1.职业教育制度供给存在城乡差别

我国职业教育发展深受长期存在的城乡二元经济结构的影响，职业教育制度的供给也带有城乡二元特色。与农村职业教育相比，城市职业教育发展具备更多的优势条件，首先，办学条件方面，城市职业教育在优势制度的保障下，拥有先进的实践操作基地，与企业联系也更为紧密，教师具备较高的理论教学和实践操作技能水平;而在广大农村地区，职业院校严重缺乏“双师型”教师和实践操作基地，参与办学的企业也很少。其次，教育经费投入方面，城市职业教育经费投入明显多于农村，城市职业教育经费来源广泛，主要有政府对职业教育的拨款、参与办学的企业投资、社会民间组织的赞助等;而农村职业教育经费绝大多数是靠政府的教育拨款，其他方面的来源则很少，再加上农村职业教育发展本来就起点低，需要教育经费开支的地方很多，有限的教育经费不能满足农村职业教育发展的需要。由于职业教育制度的城乡供给不平衡，导致农村职业教育和城市职业教育相差甚远，也就谈不上统筹城乡职业教育的发展。

2.职业教育制度供给的城市偏向性

城乡医疗卫生制度研究 篇7

一、新型农村合作医疗实施中存在的问题

(一) 重复参保

在参保对象上, 两项制度基本上是按户籍来划分的, 城镇居民和农民工及随其进城生活子女参加城镇居民基本医疗保险, 农业人口参加新型农村合作医疗。而在实际筹资中, 有相当多的城镇居民要求并参加了新农合, 同时, 又有大部分农业户口的中小学生参加了城镇居民医保。按照中共安徽省委、安徽省人民政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》 (皖发[2009]17号) 文件精神, 要求农村户口的中小学生跟随家长一起参加新农合, 因此两种制度间存在交叉或重复参保现象, 增加了个人和财政负担。

(二) 不能实现资源共享

目前新农合由卫生部门负责。自2009年以来, 我区新农合已投入50多万元, 全面完成了省、市、区、乡、村五级信息管理平台建设, 实现了省农合办、区合管中心、定点医疗机构和村卫生室的四级连网, 农民在定点医疗机构就能得到及时报销。城镇居民医疗保险由人社部门负责, 目前信息系统尚在建立和完善中, 由于属两个不同的部门管理, 经办机构和各定点医疗机构存在重复投入, 在一定程度上增加了财政负担。

(三) 待遇保障水平不平等

2012年起, 国家继续提高基本医疗保障水平, 城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年280元, 政策范围内住院费用支付比例分别达到75%左右, 但从实际保障水平来看, 城镇居民医保平均住院比补比高于新农合, 主要表现在一是用药范围、材料、诊疗费等不同, 会影响到报销比例;二是起付线数额越高, 受益率越低;三是报销百份比越高, 受益率越高。

(四) 筹资具体经办人员待遇不平等

两项制度多是政府组织实施的民生工程, 均被纳入到政府年终目标考核, 但两种制度的具体经办人员待遇不平等。在城镇居民筹资中, 具体收缴的经办人员可以得到一定比例的劳务提成, 而新农合筹资不存在提成问题, 导致参合农民和经办人员之间的产生误解, 在一定程度上影响了新农合制度的正常开展。

目前新农合与城镇居民医保制度的相关政策已基本相近, 主要体现在: (1) 目前两项制度虽然存在个人缴纳水平不同, 但保障水平基本没有差距, 在政策上可以实施; (2) 能有效解决重复参保问题, 切实减轻参保人员和财政负担; (3) 基金总量增加, 抗风险能力进一步增强; (4) 实现资源共享, 有利于节约行政成本, 提高工作效率; (5) 目前安徽省有近20个统筹地区实行了并轨实施, 成效明显, 有成功经验可以借鉴。

二、具体措施

(一) 整合城乡医保管理资源

按照“归口管理、资源共享、一卡结算”的要求, 尽快整合两个医保经办机构, 成立专门医保局, 将新农合并入人力资源与社会保障局统一管理。同时将城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险在筹资方式、报销程序、定点医疗机构管理以及药品目录等方面合二为一, 凡在职干部参加城镇职工医保, 其他城乡居民参加城乡居民医疗保险, 打破城乡界限。

(二) 实行统一医疗服务标准

凡参加城乡居民医疗保险人员, 统一使用国家制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗保险设施标准及相应的管理办法, 使城乡居民都能享受到相同的医疗服务待遇。制度设计上, 要根据基金运行情况进行科学分析和测算, 确保基金安全。

(三) 规范医疗保险运营机制

建立城乡居民参保的激励机制和约束机制, 鼓励参保人员树立正确的参保观;建立以医保经办机构为龙头, 以定点医疗机构、定点药店为基础, 以乡镇、村 (含社区) 劳动保障平台为依托的一体化管理服务网络, 发挥各层医疗服务资源的互补作用, 给城乡居民提供优质便捷的医疗保障服务。

(四) 建立统一的信息系统平台

将各级医保、新农合网络系统联网整合, 最终实现省、市、县、乡四级联网, 资源共享, 实现医疗费用县内、异地的实时监控与结算, 真正使医疗机构医疗诊治行为置于医保监控范围内。通过网络信息系统整合建设, 实现统一、快速、便捷的业务经办, 以实时、全面、准确的信息, 给管理和决策者提供参考, 有效调整制度、改善运行机制、杜绝基金流失, 保证基金安全运行。

(五) 建立财政长效支持机制

整合财政补助资金, 先将新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险的财政补助资金整合使用, 逐步过渡到城镇职工医疗保险的财政补助资金合并使用, 做大基金规模, 提高其抗风险能力。财政补助资金要逐年有所提高, 让群众体会到福利政策的好处, 尽快形成针对医疗保障制度稳定长效的财政预算增长机制。

(六) 努力强化医保基金监管

城乡医疗卫生制度研究 篇8

整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，现就整合建立城乡居民医保制度提出如下意见。

一、总体要求与基本原则

（一）总体要求。

以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，认真贯彻党的十八大、十八届二中、三中、四中、五中全会和习近平总书记系列重要讲话精神，落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，加强统筹协调与顶层设计，遵循先易后难、循序渐进的原则，从完善政策入手，推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。

（二）基本原则。

1.统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。

2.立足基本、保障公平。要准确定位，科学设计，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。

3.因地制宜、有序推进。要结合实际，全面分析研判，周密制订实施方案，加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度运行平稳。

4.创新机制、提升效能。要坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。

二、整合基本制度政策

（一）统一覆盖范围。

城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

（二）统一筹资政策。

坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

（三）统一保障待遇。

遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。

城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

（四）统一医保目录。

统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。

（五）统一定点管理。

统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。

（六）统一基金管理。

城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。

强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。

三、理顺管理体制

（一）整合经办机构。

鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。

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（二）创新经办管理。

完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。

四、提升服务效能

（一）提高统筹层次。

城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市（地）级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据统筹地区内各县（市、区）的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。鼓励有条件的地区实行省级统筹。

（二）完善信息系统。

整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。

（三）完善支付方式。

系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

（四）加强医疗服务监管。

完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。

五、精心组织实施，确保整合工作平稳推进

（一）加强组织领导。

整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，关系城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。各地各有关部门要按照全面深化改革的战略布局要求，充分认识这项工作的重要意义，加强领导，精心组织，确保整合工作平稳有序推进。各省级医改领导小组要加强统筹协调，及时研究解决整合过程中的问题。

（二）明确工作进度和责任分工。

各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。

各地人力资源社会保障、卫生计生部门要完善相关政策措施，加强城乡居民医保制度整合前后的衔接；财政部门要完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作；保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管；发展改革部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；编制管理部门要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用；医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。

（三）做好宣传工作。

要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传各地经验亮点，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。

国务院

2016年1月3日