护理措施知情同意书

护理措施知情同意书（推荐11篇）

护理措施知情同意书 篇1

护理治疗知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

病区：

床号：

住院号： 尊敬的病人：

您好！我们热情欢迎您来到我院治疗，我们将一如既往地热忱、认真、细致地为您服务。

在为您进行治疗和护理的过程中，我们可能会选择一些侵入性的护理措施，如：皮内注射、皮下注射、肌肉注射、静脉注射、动脉抽血、静脉抽血、插尿管、灌肠、洗胃、插胃管、吸痰、肛查、阴道冲（抹）冼。在进行这些操作的过程中可能发生的情况是：穿刺不成功、出血、黏膜损伤、脏器损伤、感染。

在治疗和护理过程中，我们可能需要紧急施行以上某一项护理措施，现告知可能发生的情况，请病人或家属理解。主管护士：

病人签名：

家属签名：

与病者关系：

****年**月**日

对以上护理操作项目，如不同意的请文字确认，并请病人或家属签名。不同意实施的护理措施：

谢谢配合

主管护士：

病人签名：

家属签名：

与病者关系：

护理措施知情同意书 篇2

关键词：知情同意,法律责任,护理

随着社会不断进步, 医学科学的不断发展, 人们的维权意识不断增强, 知情同意作为病人享有的一项权力, 医务人员在医疗过程中应遵循的一条原则, 已日益受到人们的关注[1]。知情同意也称为知情承诺, 即病人有权利了解自己的病情, 目前, 知情同意已逐渐受到社会的普遍承认, 越来越为更多的病人所认同及重视, 并视之为自己正当权益的一个重要环节。医疗界已逐渐认识和尊重病人的知情同意权利, 知情同意权要求医务人员在为病人作出诊断和治疗方案后, 必须向病人提供包括诊断结论、治疗方案、病情预后以及诊治费用等方面的真实、充分的信息, 使病人及其家属经过深思熟虑自主地作出选择, 并以相应的方式表达其接受或者拒绝某种诊疗方案的医院和承诺, 以确定和实施拟定的诊治方案[2]。知情同意在医疗行为中实施, 较护理环节中规范。医生在法律知识方面比护理人员丰富, 医生也比护理人员的自我保护意识强, 而且整体护理中要求护理人员所提出并执行的护理措施也成为病人知情同意的一个重要部分, 也是以病人为中心的体现, 那么, 护理人员如何才能保证病人的知情同意权呢?如何增强自我保护意识呢?本文就此进行了分析并提出相关对策和建议。

1 影响知情同意落实的原因

1.1 病人知情同意在护理环节落实中存在的问题

1.1.1 护士认为知情告知义务是医生的责任, 不重视履行告知程序[3]

病人知情同意体现在病人就医的全过程, 而不单是指某些手术、特殊检查等, 或是完成了某事件形式上的一纸文字签字。护士习惯在贵重治疗项目、药品以及特殊用药前会预先征求病人的意见, 但是, 大多数护理过程、护理行为看似很平常, 实际上包含许多危险因素和法律责任, 护士治疗、处置等护理活动中常会碰到难以预料的情况。如某病人对某种药物过敏, 但做皮肤试验时并没有过敏反应, 病人用药时却发生了过敏性休克而死亡。这些不良情况、意外、各类操作和药物的不良反应、不适、预后情况, 由谁向病人及病人家属告知?医生、护士常常忽略告知病人及家属某项治疗和操作有几种方法可以选择、优点及缺点的比较。护理人员没有从根本上重视“知情同意”, 在护理操作的细节上和环节中也没有履行“知情同意”。

1.1.2 知情告知内容不全面、不系统、不及时

履行护理工作中的“知情同意”是站在科学的角度、法律的角度, 是有别于健康教育和宣教的护理操作, 是要求在各项护理操作前, 向病人或病人家属告知其操作的意义和目的以及这些操作可能会发生或带来的不良作用, 让病人与家属能够在正确的基础上作出比较和选择, 以取得病人及其家属的同意和配合。然而要达到这一目标, 与护理人员的水平有密切关系, 整个过程要求言语通俗易懂, 内容全面, 而且逻辑性要强。但临床护理工作中的知情告知流于形式, 有时在告知时, 语言含糊不清, 过多的使用医学术语, 让病人和家属不易理解。

1.1.3 医护沟通少, 医护告知内容矛盾

随着医疗纠纷的增加, 医生、护士的法律意识也在不断增强, 医生查房后着急写病历、做手术、做各种治疗;护士也一样操作完毕急于做护理记录, 但医护双方缺少沟通, 对于一些具体的、基本的、应该让病人知道的相关知识和问题, 医生依赖护士, 护士觉得是医生的责任, 结果谁也没有认真地履行告知义务。这方面护理人员做得尤为不好, 如老年病人呼吸困难, 医生下医嘱吸氧24 h, 护士操作时, 只为病人解释其操作目的与方法, 而未评估到病人一旦呼吸困难缓解, 大多数病人会自行停氧或间歇停氧。原因之一是吸氧带来不适的刺激。之二是呼吸困难缓解, 病人认为吸氧已无作用。可能使病人重新诱发呼吸困难, 如便秘病人排便后就可能发生这样的情况。护士对风险的发生不作分析和预测, 告知的程度必然局限, 使病人不能得到完整意义上的知情同意。

1.1.4 病人自身素质参差不齐

病人的年龄、文化程度、社会经历、成长环境以及病情、治疗态度等都决定了病人对护士所告知内容的理解程度, 也决定了病人对所要进行的治疗项目知情同意的宽度, 如某些病人文化程度高, 接受能力强, 本身对医学疾病知识有一定的了解, 经济能力较好, 对某些大型治疗、新型技术有知情同意的要求, 相反, 另一部分病人可能对最常规的项目也有知情同意的要求。

1.2 病人“知情同意”在护理环节中落实不力

在医疗护理过程中, 如果要对病人进行某种护理操作, 而这种操作可能会给病人带来某种不良后果, 护士认为医生已有医嘱, 没有将这种后果告知病人, 没有征得同意, 病人自然也就不知情, 造成护理人员有这种心理的主要原因是以下几方面。

1.2.1 法律意识淡薄

我国病人知情同意权的实施从20世纪80年代已经出现, 但由于护士在校期间缺乏护理法律知识的学习, 因而在临床工作中法律意识薄弱, 忽略法律程序等原因造成知情同意落实不力。由于护理工作性质所定, 大部分护士更多地愿意钻研业务技术, 而忽略主动学习相关的法律、法规, 结果自己法律知识浅薄, 也不会应用法律来保护自己, 也是造成知情同意落实不力的原因。

1.2.2 思想上未能走出以往的框架

我国过去只重视“手术签字权”的落实, 对病人的特殊检查、医院开展的新业务、新技术, 尤其是对病人护理操作从来没有“知情同意”的概念。分析原因主要为:有些护理操作虽有危险性, 但护理人员自认为经验很足, 完全可以避免不良后果的发生, 因而不愿主动告知;有些护理操作虽然可能会给病人带来不良后果, 但过去从来没有对病人告知的习惯, 习惯成自然, 不愿添麻烦。

2 护理过程中落实“知情同意”的对策

2.1 重视在护理过程中落实“知情同意”

《护理管理办法》第21条、第22条、第23条明确规定和特别强调, 护理人员有明确的告知义务, 在对病人进行任何操作前都必须履行告知义务, 并征得病人同意, 它包括各项护理活动实施原因、方法的说明, 给予病人护理技术建议与专业指导, 护理人员可以通过多种方式来履行自己法定的告知义务。

2.2 重视告知义务与病人知情内容

2.2.1 病人应该知道自己的健康状况

护士每日评估病人的健康状况, 观察病人症状、体征, 听取病人对治疗、检查、护理的生理及心理感受, 评估后告知病人健康状况。评估时如发现病人有新出现的健康问题, 护士要找出影响病人健康的因素, 帮助病人学习有关知识和技能, 消除不利于健康的因素。

2.2.2 病人应该知道每天治疗与护理工作的安排

临床护士通过每日评估, 确定病人健康问题和护理要求, 计划当日必须完成的护理工作和时间安排, 并告知病人, 有利于病人安排好自己的住院生活, 更好地配合治疗与护理。

2.2.3 病人应该知道正确的服药方法和注意事项

在药物治疗过程中告知病人药物作用、用法、不良反应、毒性知识、药物的保管知识, 让病人知道药物的疗效与给药时间密切相关, 病人根据医嘱按时服用;知道用药期间有关饮食注意事项, 指导病人正确配合治疗, 以提高药效, 减少毒副反应。

2.2.4 病人应该知道医疗费用情况

利用计算机网络设置收费查询系统设置住院收费一日清单, 使病人及家属对在医院的每一笔花费做到一目了然, 把医疗收费的监督权真正给病人。

2.2.5 病人应该知道各种检查及手术的目的及如何配合

给病人讲述配合的注意事项、手术的方式、创伤范围以及术后如何护理、如何减轻痛苦、减少并发症、预防感染等。

2.2.6 病人应该知道自我护理及健康的有关知识与技能

护士有义务帮助病人逐渐恢复自理能力, 告诉病人应该怎样做, 使病人在住院期间就能随着病情的发展而转变生活态度, 从入院时一切护理由护士照顾转向自理, 并通过支持教育逐步恢复病人自我护理能力。

3 小结

护理人员在满足病人知情同意权中起举足轻重的作用, 知情权和同意权是病人生命权的重要保证, 这种权利不单指书面形式的签字同意, 还包括其他方式的知情同意, 护士有责任弄清楚病人是否真的理解治疗与护理的目的、方法和其他相关问题, 护理人员必须认真告知和记录病人的一切相关内容, 保证病人充分获得知情同意的权力。

参考文献

[1]卢小红.医疗实践中影响病人知情同意权实施的原因分析[J].现代医学, 2004, 18 (5) :73-74.

[2]刘振立, 钟光林, 费也淳, 等.对维护病人知情同意权的探讨[J].解放军医院管理杂志, 2003, 10 (3) :219-220.

[3]黄令智.谈住院病人的知情同意权与护理纠纷[J].当代护士, 2004, 1 (9) :92-93.

知情同意书 篇3

尊敬的患者：

您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合上海市加强公共卫生体系建设第三轮行动计划——上海贫困老年人全口义齿免费修复项目的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复。现将治疗过程中及治疗后有关事项向您详细告知：

1.全口义齿俗称满口假牙,一般约需要数次就诊才能完成,具体流程请参考《上海贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知。全口义齿咀嚼功能明显低于真牙，且存在个体差异，与个人口腔条件，使用方法和适应能力有关。

2.全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等不适情况，在打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位，这属于正常情况，请积极配合医师进行修改。复诊修改前请务必戴用义齿1–2天，以便于定位。

3.全口义齿靠大气压力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松动。全口义齿初戴时，吃东西会感到困难或不适，要慢慢学，先吃软一些的食物，要小口吃，经过使用数周或数月后就会逐渐习惯和适应。

4.全口义齿在进餐后会有食物残渣余留，要及时取下清洗干净；睡前将义齿摘下，放在冷水中（切勿用热水浸泡），可使口腔内的软组织得到更好地休息。

5.全口义齿修复及初戴后3次内，不收取任何费用。之后，因个人口腔条件、使用方法及适应能力不同，需要再次修改义齿、修理或重做等，请联系主诊医师诊疗，但相关治疗费用需要按照临床收费标准由患者自理。

市项目办

我已仔细阅读以上内容，了解本次免费全口义齿修复的相关事项，并同意接受以上治疗方案进行全口义齿修复。

患者（受委托人）签字

口腔知情同意书 篇4

一.拔牙知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史 ；

2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)；

3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 ；

4.口腔恶性肿瘤及放疗史 ；

5.处于月经期或妊娠期哺乳期。

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项

1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出；

2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 ；

3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊 ；

4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊；

5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字：

医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年

月

日二.根管治疗同意书姓名： 性别：

年龄： 诊断： 1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。3.由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。4.根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。5.牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。6.对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。7.牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。8.医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日三.修复治疗同意书姓名： 性别：

年龄： 诊断： 一.冠桥修复治疗 冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。1.冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。2.冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。3.冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。4.冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。5.戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为____克，若超重则按_____元/克加收。二.桩核修复治疗 1.当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。2.需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。3.桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。4.需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。患者应避免咀嚼较硬的食物。若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患者自理。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日四.可摘局部义齿修复治疗同意书姓名： 性别：

年龄： 诊断： 1.可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二到四次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。2.可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。3.可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。4.可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴用假牙。5.可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改。需特别注意单个后牙缺失的活动修复体，固位不好时易误吞或误吸。6.活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的变形或折断。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日五.牙周手术知情同意书姓名： 性别：

年龄： 诊断： 拟定手术： 麻醉方式： 经医生诊断患者需行牙周手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现将有关术前术中和术后可能出现的并发症和风险向患者及家属详细说明： 1.麻醉意外，晕厥，药物过敏等 2.术中出血及术后渗血或血肿 3.术中根据情况改变手术方案或终止手术 4.术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难 5.术后伤口感染或裂开 6.术后牙龈退缩，龈乳头消失 7.术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善，若患牙承受合力过大会导致牙周继续破坏或根折 8.术后手术切口形成疤痕影响美观 9.全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史，上述风险可能会加大 以上情况已向患者（或）和家属详细说明，患者及家属表示知情理解，同意手术治疗并遵循医嘱以获得理想的治疗效果。患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日六.正畸治疗知情同意书 姓名： 性别：

年龄： 诊断：

一、矫正疗程 牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。

二、接受正畸治疗必须注意的问题 1.初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻或消失。若疼痛3—5天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。2.戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进行和口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。3.在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定是否来院处理。4.矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过3个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。5.需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。6.尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。7.患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。8.现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果患者治疗前颞下颌关节疼痛、弹响等症状，请向你的主诊医生说明。9.正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收, 极少数患者会发生牙髓活力降低，甚至发生牙髓坏死。

三、保持问题 治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势，医生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要患者配合！治疗完成后还需要戴用保持器1-2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。若出现发生复发情况，只能重新进行矫治并收取费用。

四、矫正资料 患者的病历、牙合模型、照片、X光片是医生对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考资料，患者应配合医生制取或收集上述资料，并支付相关费用。资料均由医院保存使用，患者个人不得随意带走，如果患者需将有关资料带出本院，应征得同意，并且办理相关手续。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日七.总义齿修复治疗同意书姓名： 性别：

年龄： 诊断： 1.总义齿俗称全口假牙，是患者上颌或下颌牙齿全部缺失后制作的可以自行摘戴的修复体，一般约需四至五次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。总义齿咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、对异物过于敏感、耐受性差等都会降低使用效果。2.总义齿修复前需去除不能利用的残根、尖锐的骨尖及必要的软组织成形。3.总义齿初戴时有明显不适的异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。总义齿主要靠吸附力固位，使用不当易脱落及疼痛，需听从医生指导耐心使用。4.总义齿与粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴假牙。5.总义齿不用期间，应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受较大外力造成的变形或折断。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日关注本公众号，回复【活动】即可参与，奖品丰富噢！时间不等人，你还在等什么？

化疗知情同意书 篇5

方案名称： 方案编号：

方案版本号：1.0，20XX年X月X日 知情同意书版本号：1.0，20XX年X月X日 研究机构： 主要研究者：

患者姓名：

患者姓名缩写：

患者地址： 患者电话：

我们在此邀请您参加一项临床试验。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床试验。请您用一定的时间仔细阅读下面的内容，如有不清楚的问题或术语，可以与有关医师进行讨论。

您参加本项研究是完全自愿的。本次研究已通过北京肿瘤医院伦理委员会审查。

1.研究背景：

背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。2.研究目的：

3.研究过程：

（括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。

如果您的研究设计为“随机分组”、“安慰剂对照”、和“双盲”，请向受试者解释其定义。

“随机分组”表示您会被随机地分配到一个治疗组中，以减少偏差。您有1/2的机会接受______，1/2的机会接受______，具体的分组会通过计算机程序随机确定。无论是您还是您的医生均不能选择您接受哪种药物。这样可以保证以公正的方式对研究药物进行评估。

“安慰剂对照”表示研究中会使用一种看起来很像真实的______样子的“安 慰剂”，实际上该安慰剂不含有任何活性研究药物。

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“双盲”表示您、您的研究医生均不知道您接受的是______还是安慰剂片。这样可以保证参与本试验性研究的每一个人都能够公平的评价药物的安全性和有效性。但在紧急情况下，如果您的医生确定对知道您是服用______还是安慰剂片非常重要的话，您的医生可以了解。4.受试者的责任：

为了能使本项研究顺利和成功开展，请遵守以下规定：  您需要遵照研究者安排服药、接受检查。

 在与研究医生确认之前，您不能够随意改变您目前的治疗或者开始任何新的治疗。

 您需要告知研究医生有关您健康的问题，甚至是您认为不是很重要的问题。

 您需要告诉研究医生您在参加研究前和研究中使用的除研究用药以外的其它所有药物（包括中草药）。

 无论何种原因提前终止研究治疗，请您完成研究医生对您的最后评价。 您需要进行常规检查，以保障您的安全。

 请您如实按要求记录您的服药日记卡，并在下次访视时交给您的研究医生。 ……

5.参加研究的风险与不适：(研究药物名字)可能引起的不良反应如下：

很常见（发生率10％以上）（在下面列出用药后常见的不良反应） ……  ……

常见（发生率>1%—<10％）（在下面列出用药后常见的不良反应） ……  ……

不常见（发生率>0.1%—<1％）（在下面列出用药后常见的不良反应） ……  ……

罕见（发生率<0.1％）（在下面列出用药后常见的不良反应） ……  ……

未知的风险：可能存在一些目前无法预知的风险及不良反应。

您可能不会出现任何不良反应，或者出现部分不良反应，程度分为轻度、中度或重度。如果出现上述不良事件，您的医生会给您积极的对症处理。

对于那些处于育龄期的受试者（如果您研究涉及该项，请列出相关的风险） ……  ……

放疗的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险）

手术的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险）

/ 6

化疗的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险），如果化疗方案涉及到2种以上的药物，请将每种药物的风险分别描述）

抽血的风险（常规检查外，需要额外抽血，如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险）

从胳膊静脉抽血的风险包括短暂的不适和/或青紫。尽管可能性很小，也可能出现感染、出血、凝血或晕厥的情况。

(如有问卷类调查，应告知受试者如有敏感类问题、或问卷过程中有不适的话题，可以拒绝回答)血液和肿瘤组织等标本的处理（详细列出血液、肿瘤组织等标本的保存、检测、何时销毁，并明确列出组织标本分析仅限于本受试者知情同意书描述之内的用途研究，不会用于其他目的）：

6.参加研究的受益：

如果您同意参加本研究，您将有可能获得直接的医疗受益，但也可能不获益。（此处描述可能的直接医疗受益，如果没有，改动本段第一句话以明示无直接获益）。我们希望从您参与的本研究中得到的信息在将来能够对与您病情相同的病人有指导意义。（请注意这仅是模板语言，您可以根据您的研究方案进行修改）

7.替代治疗（除了参加本研究(或如果不参加此研究)，我还有没有可选的其他医疗方案？）：

除了参与本研究，您有如下选择方案：(请根据实际情况补充)

 ……  ……

请您和您的医生讨论一下这些及其他可能的选择。

8.参加研究的相关费用：(与研究相关的药物或检查哪些是免费的，哪些需要受试者自己承担费用。)

9.补偿：参加试验是否获得补偿，您将得到最多为（根据研究情况填写）人民币的补偿。

10.赔偿：在您参加该项临床研究期间，如果出现任何与本研究有关的损害或发生严重不良事件时，您可以获得免费治疗和／或根据中国法律获得相应的赔偿。

11.拒绝参加或者退出研究的权利：

您可以选择不参加本项研究，或者有权在试验的任何阶段无需任何理由退出，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。一旦您决定参加本项研究，请您签署此知情同意书表明同意。进入研究前，医师会为您做筛查以确认是否为合适人

/ 6

选。

如果您选择参加本项研究，我们希望您能够坚持完成全部研究过程。

12.隐私及保密问题：

在研究期间，您的姓名、性别等个人资料将用代号或数字代替，并予以严格的保密，只有相关的医生知道您的资料，您的隐私权会得到很好的保护。研究结果可能会在杂志上发表，但不会泄露您个人的任何资料。

如果您同意参加本项研究，您所有的医疗资料都将被发起此研究的研发单位的有关人员、相关权威机构查阅或被独立的伦理委员会查阅，以检查研究的操作是否恰当。如果您签署了知情同意书，也就意味着您同意接受上述人员的查阅。

13.研究中如何获得帮助：

您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，如果您有与本研究有关的问题，请联系

（电话号码）与

（研究者或有关人员姓名）联系。

如果您在研究过程需要了解关于本项研究参加者权益方面的问题您可以联系北京肿瘤医院伦理委员会，联系电话010-88196391。

/ 6

知情同意签字-同意签字页

如果您完全理解了这一研究项目的内容，并同意参加此项研究，您将签署此知情同意书，一式两份，由研究者和患者本人或委托人各保留一份。

临床研究项目名称：

由受试者本人或其合法代表签署： 同意声明：

1、我确认已阅读并理解了此项研究的知情同意书，在研究过程中可能出现的问题及解决方法已经向我解释，并且我有机会提出自己的疑问。

2、我已明确参加研究属于自愿行为，拒绝参加研究不会损害我应有的任何利益。

3、我已得知参与本研究的医师、北京肿瘤医院主管此项工作的负责人以及北京肿瘤医院的医学伦理委员会均有权审阅研究记录和病例资料，我同意上述方面的人员直接得到我的研究记录，并了解上述信息将得到保密处理。

4、患者姓名全称：

法定代理人姓名全称：

以下由执行知情同意过程的医师完成

研究者声明：我确认已就本研究的性质、目的、要求和可能的风险向患者进行了解释和讨论，并同时探讨了其他可选择的治疗方案，并确保本受试者信息的复印件已交给患者保存。

/ 6 我同意参加本项研究

****年**月**日 年

月

日

研究者姓名全称：

****年**月**日

知情同意书模板注意事项：

1.知情同意书是直接面向患者的，请尽量使用通俗易懂的语言，翻译语言得当，同时是具有法律意义的文件，请各位研究者在写知情同意书的过程中务必严谨，避免错别字。2.知情同意书请注明版本号及版本日期。

护理措施知情同意书 篇6

我国患者知情同意权的内容包括: (1) 医院信息:医院名称、医院等级、医务人员姓名、技术职称等; (2) 疾病信息:疾病名称、病情严重程度、相关治疗方案、疾病预后的信息;知道医师拟定给自己实施的方案中实施诊疗项目、护理措施、特殊仪器检查的必要性及不采取该方案的风险与后果, 以及其他可能发生的情况;在需要作出决定时, 在充分知情的情况下, 患者有自主选择权。因此, 医务人员切实履行告知和说明的义务是患者知情同意得以实现的重要条件[2]。

在我国, 患者的知情同意权是受法律保护的。在临床工作中, 如何落实并尊重患者的知情同意权, 如何让患者更好地配合医务人员的治疗, 应注意以下几点。

医务人员在工作中要运用已掌握的专业知识和相关的法律、法规对患者进行人性化关怀, 认真分析患者心理, 针对不同类型患者采取不同的医护模式, 将维护患者身心健康与尊重患者知情权紧密结合。

医务人员必须熟悉知情同意告知的前提, 根据患者个人情况全面而有针对性地制定告知方案。首先医务人员必须为患者提供真实而有充分依据的信息, 如:诊断结论、治疗方法、疾病转归等, 并明确向患者告知与疾病治疗有关的医疗风险, 包括治疗、用药、护理过程中可能出现的不良反应及后果, 如难以避免的并发症等, 并要书面详细记载;其次, 在与患者沟通与告知过程中, 语言要通俗易懂, 尽量少用专业术语, 医务人员要客观、综合地评估患者对所提供信息的认知和理解程度;最后要确保患者或家属具有完全自主性和决定的能力, 患者本人或家属完全自愿同意接受诊疗, 不含有任何胁迫和强求的因素, 并待患者或家属签署《知情同意书》后, 方可实施诊疗方案。

医务人员要掌握知情同意告知及医患沟通的艺术和重要性。良好的医患关系建立在良好、有效的医患沟通和告知的基础上, 良好的医患沟通和告知能反映出医务人员的综合素质, 医务人员的语言表达能力、医学专业水平、对事物的理解力和应急反应力及对患者的爱心和同情心等, 都能赢取患者对医务人员最大程度的信任, 增加患者配合治疗战胜疾病的信心, 从而建立良好的医患关系, 二者相辅相承, 缺一不可。医务人员在进行医患沟通和告知时, 要选择合适的沟通方式和场合, 预先做好计划, 主动、真实、全面地履行告知义务;对患有特殊疾病和重症的患者及家属进行沟通告知时宜留有余地, 尽可能给予希望, 但绝不欺骗, 视患者及家属的情况给予相应的心理支持, 要让患者及家属有发泄和舒缓情绪的机会, 给患者及家属留有接受事实的时间和空间。

综上所述, 在临床工作中, 医务人员认真落实沟通告知义务, 尊重患者知情同意权, 可减少医疗工作中的随意性和盲目性。患者在充分享受知情同意权的前提下形成对医疗机构的有效监督体制, 同时医务人员又可以更好地帮助患者, 这也是落实知情同意权的最终目的和现实意义。

参考文献

[1]赵静.医疗服务的知情同意与告知义务[J].中国医院管理, 2008, 28 (4) :32-33.

产前筛查知情同意书 篇7

（21-三体综合征、神经管缺陷）

唐氏综合征（又称21-三体综合征或先天愚型，DS）和开放性神经管缺陷（NTD）是我国发病率高，危害极大的先天缺陷疾病。此类疾病绝大多数是突发的，并非家系遗传而来，因此每个孕妇都有生先天缺陷儿的可能。患儿一旦出生则无法治愈，唯一避免的方法就是进行产前筛查和产前诊断，查出后应知情选择终止妊娠。

本检测项目只是初步的筛查，采用孕中期唐氏综合征产前筛查试剂盒（酶联免疫法）进行检测。最佳筛查时间为15-20+6

周，其对唐氏综合征的检出率约为65%左右。由于目前医疗水平的现状以及受检人的个体差异的存在，该检测项存在假阳性和假阴性的可能。

筛查报告“高危”孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较高，属于高风险人群，需做进一步的确诊；筛查报告“低危”属于低风险人群，孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较低。

筛查项目：

唐氏综合征（DS）□

神经管缺陷（NTD）□

如果您和您的家人已详细的了解以上几种疾病的危害性，并理解和接受目前医学水平的发展程度，认同产前筛查的重要性和必要性，自愿接受此项检查，请您签署“同意”意见，在相应栏目打“√”；如不同意者亦要签字。

同 意（）不同意（）

受检者或家属签字： 年

月

日

现详细住址：

联系电话：

医 师：

年 月 日

玉林市产前筛查知情同意书

（21-三体综合征、神经管缺陷）

唐氏综合征（又称21-三体综合征或先天愚型，DS）和开放性神经管缺陷（NTD）是我国发病率高，危害极大的先天缺陷疾病。此类疾病绝大多数是突发的，并非家系遗传而来，因此每个孕妇都有生先天缺陷儿的可能。患儿一旦出生则无法治愈，唯一避免的方法就是进行产前筛查和产前诊断，查出后应知情选择终止妊娠。

本检测项目只是初步的筛查，采用孕中期唐氏综合征产前

筛查试剂盒（酶联免疫法）进行检测。最佳筛查时间为15-20+6

周，其对唐氏综合征的检出率约为65%左右。由于目前医疗水平的现状以及受检人的个体差异的存在，该检测项存在假阳性和假阴性的可能。

筛查报告“高危”孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较高，属于高风险人群，需做进一步的确诊；筛查报告“低危”属于低风险人群，孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较低。

筛查项目：

唐氏综合征（DS）□

神经管缺陷（NTD）□

如果您和您的家人已详细的了解以上几种疾病的危害性，并理解和接受目前医学水平的发展程度，认同产前筛查的重要性和必要性，自愿接受此项检查，请您签署“同意”意见，在相应栏目打“√”；如不同意者亦要签字。

同 意（）不同意（）

受检者或家属签字： 年

月

日

现详细住址：

联系电话：

医 师：

药物使用知情同意书 篇8

诊断： 内容：

尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。具体告知内容如下：

一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。

二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。

三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。

四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。

六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。

七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。

以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。

医患共识

一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：

二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。

三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；

四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。

五、医生和患者双方签字后具备法律效力。

以上内容我已完全理解，我 使用药物治疗。医生签名： 患者签名：

家属或委托代理人：

时间： 年 月 日 时间： 年 月

护理措施知情同意书 篇9

1 统一思想、提高认识、转变医疗服务理念

随着社会的发展、文明程度的提高以及医学知识和法律知识的普及,越来越多的患者开始意识到自己所享有的权利,越来越多的患者要求参与到诊疗过程中来。医院应从过去以医生为中心的理念,逐步转变为以患者为中心的理念,尤其是告知方面,医生告知患者签字的形式,应转变为让患者真正理解告知的内容,从而做出正确选择,而不仅仅是听医生的。

参与试点工作后,为了更好地完善我院的告知书内容、告知方式及流程等,我院成立了医疗知情告知项目实施小组,由院长和副院长领导、医务科和各临床科室组成,完善医疗知情同意告知流程,并根据中国医院协会推出的《医疗知情同意书参考指南》,制订了新的《医疗知情同意书》,选择了普外科、消化科、心内科、骨科以及眼科作为项目的试点科室。对选定科室的科主任、护士长及具体负责人进行了培训,学习了各选定科室的临床《医疗知情同意书》,提高各科室对试点工作的认识,各科室对试点工作更加重视,之后,各科室对全体医护人员进行了告知内容及流程的培训。

在试点过程中,我院对已经使用的《医疗知情告知书》进行梳理,结合中国医院协会推出《医疗知情同意书参考指南》,将我院的《告知书》分为公共告知和专科告知两部分;同时,对一些现有的文本进行规范,如《尸检同意书》改为《尸体解剖申请书》,增加《住院患者外出告知书》和《自动出院、转院告知书》等等。

在逐步规范的过程中,我院的医护人员逐步转变过去患者必须听医生的观念,真正以病人为中心,逐步理解了《医疗知情同意书》不仅仅是让患方进行的形式上的签字,而是要通过《医疗知情同意书》的形式,加强医患沟通,使患者能够真正理解手术的目的、过程、风险以及各种治疗方案等等,尊重患者的自主选择权。告知实际上是一种医患沟通的过程,这不仅是医生的职责,同时也是对患者的尊重。

2 重视医疗知情告知及流程的规范化和制度化,有效运用《医疗知情同意书》模板

我院作为基层医院,医疗资源有限,医生每天的接诊量多,工作量大,《医疗知情同意书》签字的地点较为随意,如在病床前、病区走廊、护士站、医生办公室、手术室门口等地方。医生选择这种签字的时间和地点,经常引起患者不满,认为医院草率手术,术前才向其告知手术风险等内容,强迫患方签字,故一旦手术效果没有达到患者的期望值,就很有可能引发纠纷。在试点工作开展以后,我院规范了告知地点,统一在临床教室与患方沟通,签署《医疗知情同意书》,增加临床医疗知情告知的严肃性。

随着告知的时间和地点的规范化、制度化,运用规范的《医疗知情同意书》模板,在内容上避免不规范的书写,保证了术前或者治疗前对患者告知充分。让患者真正了解手术目的、医疗风险、医疗替代方案。过去在试点前,医生向患者告知时只是简单叙述医疗术语,语气生硬,患者难以完全理解。试点工作开展后,我院运用的《医疗知情同意书》模板,语言温和,更为人性化,易于患者理解,有利于医患沟通。

3 试点工作的成果及有待进一步探讨的问题

我院参与试点工作以来,医护人员的临床沟通能力得以提高。详细全面的临床医疗告知,能缓和医患关系,预防和化解医疗纠纷,从而提高了医院的医疗服务水平和整体形象。

在项目开展前后,我院分别于4月和7月,作了医生及患者的不记名问卷调查,对比数据显示,患者认为沟通告知内容不全的比例下降了10%。医生认为告知内容不全面的比例下降了12%。2010年1月至8月,医务科协调办公室受理医疗纠纷较2009年下降47.2%,其中由于告知不足引发的纠纷从11.3%下降至7.1%。

我院参与试点工作,使得广大医护人员与患者沟通的医疗知情告知工作有了很大的改善与提高。医务人员也感到受益匪浅。规范的《医疗知情同意书》模版和告知流程,可以帮助医务人员明确应当向患者说明的内容、知道应当履行的告知法律义务和保证双方权力义务的实现。既有利于保护患者权益,也可以保护医务人员权益。当然,在试点过程中,我院也遇到一些问题:(1)由于医患掌握的医学知识信息不对称,《医疗知情同意书》内容较多,作为医学文书也必须使用医学术语,不能是白话,因此,让患者完全理解,需要医师花大量时间解释,占用医生时间较多。由于目前我国患者较多的现状,每个医生的工作量大,负担重,手术、查房、门诊、会诊、写病历,值夜班、查资料学习、写文章等等医师负担过重。(2)过于详细的《医疗知情同意书》范本,尤其是对并发症、医疗风险强调过多,给患者及家属很大压力,容易导致患方反感,引发不良情绪不敢手术,出现患者入院后,家属拒绝签署任何文件的情形,不知如何处理等等,这些问题有待于进一步的探讨。

叶酸发放知情同意书 篇10

服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书

神经管缺陷是我国最常见的出生缺陷之一，主要包括无脑儿、脊柱裂和脑膨出等畸形，是造成流产、死胎、死产的重要原因之一，也是导致婴幼儿和患者终身残疾的重要原因之一，危害严重。

国内外研究发现，孕妇体内叶酸缺乏是造成神经管缺陷的重要原因之一，育龄妇女如果从怀孕前三个月至怀孕后前三个月服用小剂量叶酸（0.4毫克/天），可以降低50%-70%的胎儿神经管缺陷发生的危险。

本次增补叶酸是我国政府为农村所有育龄待孕妇女免费提供，目的是通过服用叶酸，预防神经管缺陷的发生。

小剂量叶酸服用方法：准备怀孕妇女在孕前3个月开始至怀孕后前3个月内。一般待孕妇女和早孕期妇女每天服用1次，每次1片（0.4毫克/片）。高危待孕妇女每人每天服用叶酸片4毫克。

由于导致神经管缺陷发生的原因是多方面的。因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有的神经管缺陷的发生。服用叶酸还可能出现一些不良反应，偶有过敏反应。有些妇女长期用药是可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道反应。

我已了解以上预防出生缺陷的有关知识及服用小剂量叶酸的注意事项等。经过充分考虑，我自愿接受服用叶酸片，并按照要求服用。

（同意/不同意）

服用者签字：

医生签字：

发放单位：

日期：

****年**月**日

日期：

产前超声检查知情同意书 篇11

孕妇在进行产前超声检查前，请仔细阅读对产前超声检查的以下告知，以便对超声检查有一个客观的认识。

1.产前超声检查是应用超声的声学物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学诊断，为妇产科临床医师提供诊断依据的一种检查技术。但超声仪器具有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查。

2.胎儿检查根据发育阶段分为早孕超声检查、中孕超声检查和晚孕超声检查，每一阶段检查的内容是不同的。三个阶段的超声检查不能够互相代替。

3.产前超声检查根据临床的要求不同，分为四个层面，即一般产前超声检查；常规产前超声检查；系统胎儿超声检查；针对性胎儿超声检查。每个层次的检查内容不同。根据《苏州市产前超声检查与诊断技术规范》标准，我院仅提供一般产前超声检查，检查内容包括：确定胎儿数目、胎位、是否存活；确定胎盘位置、形态、成熟度及胎盘厚度；测量羊水深度（或羊水指数）；测量每一个胎儿的心率、双顶径、头围、一侧股骨长度、腹围。需要进一步检查的孕妇，请至上级医院检查咨询。

4.“围生医学”是70年代初建立起来的、多学科合作的边缘新学科。特点是将胎儿视为独立生命，成为临床直接观察对象。超声对胎儿的更多观察也是21世纪才推广的新技术，通过系统胎儿超声检查、针对性胎儿超声检查的筛查，发现了许多过去出生前无法发现的胎儿畸形，为优生优育做出了贡献。但是对胎儿解剖学、胎儿生理学和病理性的研究还是全新学科，因此还有很多的未知数，有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”。超声检查受各种因素影响，包括孕周、胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等，一些器官或部位可能无法显示或显示不清，这就是超声检查的局限性。

5.超声是一种物理学影像学检查方法，超声检查时发现的胎儿异常，可能是病理性的，也可能是生理性的，是提供临床医师诊断的依据之一，并不是病理学诊断。临床确诊是结合了病史、体征、遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等资料的综合研究结果。

6.胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，超声应对其做动态观察，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。胎儿畸形也是一个动态形成的过程，部分胎儿身体结构在超声下可清晰显示，但有些结构和畸形仍不能辨别。

7.每次超声报告只代表当时检查的结果，报告提供的数据与正常参考值作比较后，做出超声提示。超声报告属于有限责任报告，对报告以外的要求不承担责任。

8.严禁进行非医学需要的胎儿性别鉴定。

签署本知情同意书谨表示接受检查者对以上告知已理解。

告知医师签字：受检者签名：