迎接医院评审工作建议（通用8篇）
我省三级医院评审工作已经全面展开，通过卫生厅组织的培训学习并借鉴已通过现场试评的山大二院和济医附院的经验，深刻体会到这次评审不同于以往，是包括现场评价、书面评价、医疗信息统计评价和社会评价等方面的综合评审，而且围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”为主题，强调持续改进理念，那种企图毕其功于一役的突击行为和投机思想是万万要不得的，全院职工必须统一思想、提高认识、步调一致、正确对待。结合我院目前的实际情况，更应以医院等级评审为契机，团结一心、众志成城，坚持“以病人为中心”的服务理念，加强内部管理，提高管理水平，规范医疗行为，改善医疗服务，保障医疗安全，控制医疗费用，促进我院科学化、规范化、标准化建设，成功晋级“三甲”，把我们医院真正打造成鲁西北、冀东南医疗服务行业中的一颗璀璨之星！
为迎接此次评审活动，我们应该做好以下工作：首先是思想上高度重视，以认真负责的态度、务实饱满的状态做好迎评工作，广度上要动员全院干部职工积极参与，分阶段、抓重点、层层落实，高质量完成各项任务，确保医院评审工作取得圆满成功。其次是精心谋划，缜密组织，扎实工作，逐项对照，把握重点环节、重点科室，通过迎评准备，发现问题，持续改进，促进医院发展和管理水平的提高。再者是要把握评审方针，“以评促建、以评促改，评建并举，注重内涵”，特别是对医疗质量、护理质量、患者安全目标、医院服务、医院管理、医院运行基本数据和医疗质量评价指标等评审模块，做好自查内审，深入细致做好工作，绝不能敷衍应付，确保医院评审工作取得圆满成功。几点建议如下：
1.建立质量与安全管理组织或评审办公室并经院办公会授权。
一则为全院职工植入等级评审理念，预示我院迎评工作正式展开；二则便于做到统筹兼顾、整体把握，全院一盘棋，协调各临床科室及职能部门同步工作。
2.认真学习《三级综合医院评审标准》，吃透标准、把握标准、掌握标准，分解标准、分块进行，对照标准完善院、科的各项制度、职责、流程、规范和指南。对规章制度、职责流程、规范指南以及院感知识、医务知识、职业道德、管理技能、法规条例等进行系统培训，特别是对每个职工进行三甲应知应会相关知识的考核并制定奖惩措施，真正做到人人过关。
3.认真督导每项制度、规范、职责的落实情况，以《标准》为
准绳，摒弃所有不良习惯，根治一切沉疴顽疾，要看到医疗行业医疗质量安全形式的严峻性，健康所系，生命相托，要高度重视医疗质量安全，进一步提高医务人员的工作责任心，以质量好、服务好、医德好、病人满意作为工作动力，进一步抓深、抓细、抓实、抓好各项核心制度的执行与落实，把质量安全作为重中之重。
4.依据上述工作开展情况，创建模板科室，在模板科室内依照
《标准》对医疗单元、护理单元以及可能涉及的设备、总务、院感、病理、药品管理等进一步完善，真正做到一一对应、逐条达标并向全院推广。
5.完善督导检查机制并使之常态化。建立科室、职能部门以及
医院三级督导检查，对照标准，查找不足，督促整改，同时设立严格的奖惩措施，工作细化，责任到人，做到“千斤重担人人挑，人人肩上有指标”，杜绝工作中相互推诿、无人负责的现象发生。对重视程度不够或者懈怠工作的科室、部门领导，院级主要党政领导要对其进行约谈以督促。
6.团结协作，上下连通，群策群力，为迎接最后的现场评审勤
1 药房布局
科学的药房布局即可提高药房工作人员的工作效率, 又能方便医务人员和患者取药。我院的药房在布局时体现了以下原则:常用药品分类摆放并靠近发药窗口以减少药房工作人员的劳动强度, 同类药品集中摆放, 拆零药品旋转药台集中摆放, 特殊药品专柜摆放;单独设置开放式窗口以进行用药咨询和价格查询;单独设置特殊药品发药窗口;单独设置腹泻病人、发热病人等特殊病人发药窗口等。评审标准要求药房布局一方面应有利于提高药房工作人员的效率, 减少患者取药时的等候时间;另一方面应有利于与病人面对面的交流, 做好用药交待与咨询, 为患者提供安全、及时、人性化的服务。
2 药品供应管理与质量控制
药品供应管理与质量控制是医院临床药事管理工作的重点, 也是评审标准的重点, 这项工作的成效即是药剂科管理人员工作能力的体现, 又是医院的经济效益和社会效益的体现。医院临床药事管理工作应重点抓好以下几个方面:
2.1 做好药品供应管理, 满足临床需要;建立突发事件药品供应与药事管理机制
(1) 制订医院《基本用药目录》和《药品处方集》。医院首先确定《基本用药目录》, 规定目录中每一品种应配备的剂型和规格, 每一品种应控制在两个规格以内。建立临时用药、零星用药供应流程及审批机制, 在工作中遇到不属于《基本用药目录》内的品种或规格, 应根据临时用药、零星用药供应流程及审批机制审批后方可进行采购。根据《基本用药目录》的品种及规格制订本院的《药品处方集》指导临床医师用药。 (2) 制订突发事件的药事应急管理的预案, 应对水灾、火灾、停电、重大公共卫生突发事件、计算机网络故障等突发事件。 (3) 建立药品管理信息系统, 实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况等。
2.2 抓好药品购、销、存及各环节的质量管理
2.2.1 做好药品的采购工作
药品的采购工作对药品的库存积压、药品的过期报损影响极大, 直接关系到医院的经济效益。药剂科应制订完善的药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度。
充分利用好药品管理信息系统, 根据信息系统的药品销售量做好药品采购计划, 控制药品库存, 加速药品流转, 减少药品报损, 增加经济效益。
建立药品供应单位资质档案。民营医院虽然不需从网上招标采购药品, 为保证药品疗效也应从正规渠道采购药品, 并认真执行入库环节的质量验收和登记, 对规定应查验批检验报告的血液制品等应及时索取相关资料备案。
2.2.2 加强药品贮存、养护、入出库工作
药房、药库应有药品贮存、养护管理等相关制度, 制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。
严格按规定条件贮存药品, 做好药房、药库的温湿度及处理记录。药品存放应做到:离地离墙存放, 品种分类存放, 药品与非药品、内用药与外用药、易串味的药品、中药材、中药饮片及危险品与其他药品分开存放等;药品出库时应做到"先产先生、近期先出、按批号出库", 并实行双人核对。
建全药品有效期动态监管机制, 做好药品有效期检查记录, 杜绝无批号、过期、变质、失效药品流出药品。
3 特殊药品管理
特殊药品的管理是临床药事管理的另一重点, 特殊药品包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品。特殊药品管理的内容包括特殊药品的购置、使用与安全保管等。《评审标准》对特殊药品的管理进行了严格的要求, 要求必须符合国家法律法规相关规定。根据以上要求应重点做好以下工作:
3.1 建立麻醉精神药品领导小组
医院应当建立麻醉精神药品领导小组, 分管院长任组长, 医疗、护理、药剂、财务、保卫等科室负责人为成员, 具体工作由药剂科指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作, 建立并执行相关管理制度, 定期组织检查并做好检查记录, 及时纠正存在的问题及隐患。
根据标准的要求建立了麻醉药品及精神药品以下相关制度、职责:采购、验收制度;储存、保管制度;发放、调配、使用制度;麻报残损、销毁制度;专项检查制度;麻丢失、被盗报告、及值班巡查制度等制度;建立麻醉药品及精神药品库房管理人员职责;药房管理人员职责;注射室护士职责;采购人员职责等职责;印制了特殊药品交接班记录, 麻醉药品及一类精神药品空安瓿/废贴回收记录、空安瓿/废贴销毁记录, 麻醉药品/精神药品处方销毁记录等记录。
3.2 加强人员培训
麻醉精神药品管理应落实到每一个责任医师、药师、护士, 加强对责任人的法律法规培训, 增加其法律意识尤为重要。标准要求要对全院执业医师、护士和药师进行麻醉精神药品方面的法律法规的培训, 并对培训效果进行考核。
医院临床药事管理工作体现了药学部门的服务质量, 要提供好优质的服务就需要在工作中不断地总结不足, 提出解决问题的思路, 找出解决问题的方法然后再应用到工作中去。这样, 不仅是评审工作能得到圆满地成功, 社会效益和经济效益也会得到进一步的提升。
摘要：探讨民营医院药学部门按新版《四川省综合医院评审标准》要求, 将临床药事管理工作分为药房布局、药品供应管理与质量控制、特殊药品管理三个方面, 深入浅出地对评审要点进行剖析, 按评审要点的基本要求进行资料准备, 以通过评审验收。
迎接等级医院评审动员大会会议议程
时间：2012年9月10日18:00；
地点：医院大会议室；
主持人：王建民；
会议安排：
1.张武军院长做动员讲话：《举全院之力，迎等级医院评审》；
2.章耀副院长宣读《等级医院评审暂行办法》；
3.罗真理副院长宣读《拜城县人民医院二级甲等综合性医院复审工作实施方案》；
4.院长与分管院领导、各科主任、护士长签订《拜城县人民医院等级医院评审目标管理责任书》；（肉斯坦．买买提副院长、王敏华、李杰、张伟伟、韩君红）
5.总结发言：王建民书记、副院长。
会前工作准备：
1、办公室负责做领导桌签、负责会议室卫生清洁；
2、办公室协助签订目标责任书；
3、李怀亮负责摄像（刻录光盘）、照相、音频管理；
4、办公室负责制作横幅：拜城县医院迎接等级医院评审动员大会；
根据省委组织部《关于开展县级党校考核评估工作的通知》（XXX组教[2014]10号）文件精神要求，为迎接全省党校考核评估，以评促建、以评促改，提高市县党校办学水平，现结合我市党校实际，提出建议如下：
一、省委对全省市县党校达标考评提出了明确要求近年来，省委和省委组织部高度重视全市市县党校建设和发展工作，省委《关于推进县级党校改革建设的意见》（XXX办发[2012]46号）和省委组织部《XXX省市县党校办学水平考核评估办法》（XXX组发[2013]1号），为全省市县党校办学水平考核评估专门制定了具体的操作办法和考评细则。为了进一步推动工作落实，省委组织部于2013年6月26日在xx专门组织召开了全省县市级党校改革建设现场会，全市地市州分管党校工作的常委和市县党校常务副校长均参加了会议，会议强化了地方党委对基层党校改革建设和达标考评工作的责任和使命，为各地各级进一步推动党校改革建设全面发展注入了强大动力。
二、党校考核评估迫在眉睫
省委组织部《关于开展县级党校考核评估工作的通知》（XXX组教【2014】10号），明确要求在今年年底前完成对全省市县级党校进行一轮考核评估。具体步骤如下：一是在7月底之前，对照《XXX省市县党校办学水平考核评估办法》逐项开展自评整改；二是9月底之前，市委组织部组织考评专班对本地党校进行集中考评，并送省委组织部审核；三是11月中旬之前，省委组织部随机抽取部分党校进行复核；四是12月上旬之前，省委组织部综合抽查验收各市（州）考评结果，确定考核评估等次，向省委报告并向全省通报。因此，迎接考核评估工作的时间紧，任务重，必须高度重视不容懈怠。
三、我市党校所处状况特殊，迎检困难
1、党校现有基础条件未能满足达标要求
对照XXX组发[2013]1号文件精神提出的考评办法和考评细则，我校现有基础条件差距较大，不能满足考核达标的要求，在初次自查中，属于不达标党校之一，成为省委党校重点检查对象。主要差距体现在以下四个方面：一是主体功能建筑设施落后，甚至成危房。教学楼、学员楼、食堂条件简陋、设备陈旧落后，学术报告厅（大礼堂）年久失修，现已成危房，不能使用。根据考核办法，党校主体建筑有危房的直接确定为“不合格”等次；二是教学楼功能不全，缺少规定的考试测评室、面试室、会议室、报告厅；三是教学设备严重落后，多媒体设施陈旧，缺乏基本的办公设备，没有控制机房、采编录制、数字化图书馆、校园控制智能化设备，网站建设严重滞后，干部学习数字化无法启动；四是文体活动场所及设施欠缺。
四、市委党校开展迎评工作的意见和建议
鉴于上述现状，结合党校实际和现有条件，为促进党校全面改革建设工作，完成省委关于市县级党校办学水平达标要求，特提出以下四点建议。
一是市委应进一步加强对党校工作的领导。近年来，市委、市政府高度重视党校工作，党校获得了很好地发展。但时代在发展，形势在变化，要求在提高，党校也面临新的发展机遇，市委应在顶层设计上加强党校指导，推进党校跨越式发展，以适应新时期党的干部教育事业大发展的要求。
二是与省委组织部协商，推迟考评时间。根据市委党校现有办学条件和新区党校建设进展情况，市委组织部和市委党校应积极与省委组织部沟通协商，推迟今年的考核评估，争取2016年底前，完成党校考评达标。
三是组织部牵头组建考评工作专班。由市委组织部牵头，市委党校配合组建考评工作专班，制定党校考评工作方案，加强考核评估各项工作的组织与协调，统筹推进党校改革建设和考评工作。
开展医院等级评审，对我科既是一个发展的新机遇，也是一个新挑战。而更重要的是，借这股东风，只要我们严格按照评审标准要求去做，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗服务行为，以此为新起点，我科发展建设又将迎来一个新的发展时期。为此，科室立即召开专题会议，专门研究创建三级甲等医院的工作，随后召开等级评审动员大会，发动科室全体员工，立即行动起来，营造等级评审氛围，全面发动，让人人都自觉参与到自查自评工作中来。定期组织医疗质量管理组会议，讨论研究科室医疗质量管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。实施全程医疗质量管理与持续改进。加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面给予相当的重视。在自查自评的基础上，边查边整改，把质量持续改进作为衡量工作的一个重要标准。
在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行，这对全科职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为都是一个很大的触动。
在不断学习的基础上，我科总结了迎评工作的八要：
说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;
制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位;
等级医院评审活动相关培训学习，持续改进成效、便民服务措施的资料有： 1.完善更新科室规章制度；
目录
一、门诊管理工作制度...................................................................二、门 诊 首 诊 负 责 制...........................................................三、门诊部会议制度.......................................................................四、门诊疑难病会诊制度...............................................................五、缩短患者等候时间的措施及规定...........................................六、门诊危重患者优先处置措施...................................................七、医师出诊管理规定和管理措施...............................................八、门诊流量监测与医疗资源调剂措施.......................................九、门诊与辅助检查之间的协调机制...........................................十、门诊突发事件应急预案.........................................................十一、门诊部便民措施...................................................................十二、门诊高峰应急预案...............................................................十三、门诊预约诊疗管理制度
一、门诊管理工作制度
一、业务副院长分工领导门诊工作，科主任加强对本科门诊的业务技术领导，各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。
二、参加门诊工作的医护人员，应由有经验的医师和护士担任。
三、各级医师必须按时到岗，如有特殊情况本人不能出门诊，应提前向门诊部报告，并作出妥善安排。门诊部应对医师出诊情况进行考核。
四、各级医师对患者要进行认真检查，按省卫生厅规定格式记载门诊病历，门诊部和科主任应定期检查，上报分管院长，并送至有关科室。
五、各科必须认真执行首诊负责制，不得推诿病人。对疑难重症病人或病人复诊两次仍不能确诊者，应及时请上级医师诊治或会诊。对尚未确诊的危重病人应按急诊处理。对高热病人、急重病人、老人及确有困难的病人，应提前安排就诊。
六、门诊检查科室应接医院规定出具报告，必须做到字迹清楚、准确、及时，报告应五有一签名。
七、加强检诊，做好分诊、导诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
八、根据医院条件和有关规定，制定门诊手术范围，医师要加强对换药室、治疗室检查指导，门诊手术室必须严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
九、门诊医师在保证疗效的前提下，积极采用经济、便宜的检查和治疗，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担，实行药物不良反应报告制度，在药物使用过程中如发现不良反应，应根据相关规定及时报告。
十、门诊各科室应与病房加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容患者住院治疗。
十一、门诊工作人员对病人要关以本贴、态度和谒、文明礼貌、耐心正确解答问题，尽量简化手续，尊重病人的人格与权力。
十二、门诊各科室根据本专业特点，建立必要的规章制度，各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统记报表等工作。
十三、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科和门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位，实行病房兼管门诊的科室必须明确要求，安排好人力。
二、门 诊 首 诊 负 责 制
一、对所有门诊患者，首诊医师必须认真进行有关的诊查和处理，对不宜转院诊治的重危患者组织力量就地抢救。
二、对非本科室范畴重危疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得推诊，对非本科室疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病情及应去就诊的科室。
三、对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗并进行记录，必要时，可请有关科室会诊，严禁相互推诿。
四、危重患者如非本科室诊治范围，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施并做好记录后方可移交急诊医师。
五、如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班，以便立即调集各有关科室值班医师，共同抢救治疗。
三、门诊部会议制度
一、门诊科主任会：由分管院长主持，门诊部行政管理范围内的各科室主任参加，每月一次。传达上级指示，汇集门诊工作情况，检查门诊制度执行情况，研究和安排工作。对门诊部不能解决的问题，向分管院长汇报或与有关科室协商解决。
二、门诊联席会：由分管院长主持，各临床科室特邀代表，各医技科室主任、后勤管理部门负责人参加。一般每季度召开一次，内容包括征集对门诊工作的意见和建议，临床、医技工作中需协调解决的部分。
三、业务协商会：由门诊部组织。在门诊工作中涉及两个科室或两个科室以上的问题，召集相关科室负责人协商解决。
四、门诊疑难病会诊制度
一、门诊病人就诊，须经治医师详细检查后仍不能明确诊断，或因病情危重、疑难复杂而不能立即确诊及处理的，应提出会诊要求。
二、经治医师应遵循“首诊负责制”原则，在完成病史询问、体格检查、书写较详细的门诊病历和初步诊断后，才能提出会诊要求。
三、应邀科室的会诊医师，在复核申请科室的病史、检查资料后提出会诊意见，完成对病员的诊疗和处理，严禁以任何理由谁诿病人。
四、对病情危重、疑难复杂，或有多种疾病，涉及多个专业的，应邀请相关专家或专家组共同会诊，在复核申请科室的病史，检查资料后提出对病员的诊疗和处理的会诊意见。
五、到应邀科室会诊的病人，不需要重新挂号。
五、缩短患者等候时间的措施及规定
为切实提高诊疗效率，缩短患者就诊等候时间，改善患者就诊体验，根据上级文件精神，结合兄弟医院成功经验及我院工作实际，特制定本规定。
一、采用不同医院检查结果互认制度，凡通过安徽省卫生厅质量认证的医院所出具的检查结果在其有效时间内不再重复检查，其采信度等同于本院所出具检查结果。本院医生不得以非本院检查为理由进行重复检查。
二、检验标本安排专人及时送检，缩短病人等待检查结果时间。
三、坚持全年错时工作制，住院病人安排在非门诊高峰期间检查。
四、进一步做好预约诊疗试点工作，加大预约诊疗的宣传力度，开展多渠道预约诊疗工作，引导患者走预约诊疗之路，引导患者不同时间段就诊，减少就诊高峰峰值，通过有序诊疗缩短患者等待检查结果的时间。
五、门诊医生每次只能叫一个患者进入诊室就诊，不得同时呼叫多个病人，保证门诊就诊秩序与质量，通过缩短患者就诊时间以减少患者等待检查结果的时间。
六、影像检查、超声检查、化验检查等实行24小时服务制度，通过全天候提供检查保证患者随到随做，防止积压患者，以有效缩短患者等待检查结果时间。
七、所有医技科室及其它辅助检查科室都设专人负责检查结果查询。
八、体检病人检查尽量在健康体查部完成（包括B超、心电图、心脏超声等），通过有效分流，减少医技科室就诊患者数量，缩短患者等候检查结果时间。
九、对于危急诊病人开通检查绿色通道，需要采集标本者要求迅速采集标本，及时进行检验，检验值班人员将急诊检验结果报告单及时电话告知送检病区或主管医师，辅助主管医师判断病情，使病人得到及时救治。
十、各医技科室必须向病人承诺取报告时间，急诊患者最迟半小时出报告。
十一、导诊护士提前15分钟上班，负责指导病人填写病人就诊信息单，挂号人员提前15分钟上班，缩短病人挂号排队时间。
六、门诊危重患者优先处置措施
为切实做好急诊患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，让人们真正感受到“救死扶伤、治病救人”的革命人道主义精神,保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，制定优先处置制度。
一、建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。进入“优先处置通道”的病人，是指各种休克、昏迷、心肺骤停、严重心律失常、急性重要脏器功能衰竭垂危者。
二、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序： 1．急诊科必须对所有急诊病人实行24小时应诊制和首诊负责制。
2．送入急诊抢救室的病人，是否进入“优先处置通道”，由抢救室的当班医生根据病情决定。凡进入“优先处置通道”的病人，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服务。
3．进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。4．危重患者优先入院抢救，由急诊科医生、护士护送，后补办住院手续。
5．各专业科室每日预留1至2张床位。 6．全院职工必须执行我院设立急诊“优先处置通道”的决定，凡对进入“优先处置通道”的病人，如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人及科室，按相关规定严肃处理。7．对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，急诊科在积极救治的同时要上报行政总值班，必要时上报主管副院长、院长及卫生局。
七、医师出诊管理规定和管理措施
为了加强门诊管理，提高门诊工作效率，方便患者就医，改善门诊医疗秩序，对医师出诊规定如下：
一、门诊出诊医师一般为主治医师及以上职称医师，特殊情况时由病房同等职称医师出诊；专家门诊需按《专家门诊准入、退出制度》实施。
二、“门诊医师排班表”每月由各科室安排后上交门诊部，不得随意更改，如有特殊情况需要变动需提早3天与门诊部联系。
三、门诊出诊医师应按照“门诊医师排班表”按时出诊，不得无故停诊。
四、如遇出差、开会等特殊原因不能按时出诊时，应事先征得科主任同意，并提前3天通知门诊部，以便及时公告，及时暂停预约挂号。
五、长期门诊坐诊医师按医院上班时间准时出诊。从病房派出的专家门诊医师逢出诊日应提前做好病房工作，确保按时出诊，不得无故迟到、早退、脱岗，半个工作日应诊量不超过35人次（个别科室除外）。
六、出诊医师如遇特殊情况需延迟出诊时间的，须在当日早7:00、下午1:00之前告知门诊部。
七、无故擅自停诊，无故迟到、早退、脱岗，按《门诊医师考核细则》扣分，与绩效工资挂钩。
八、门诊流量监测与医疗资源调剂措施
为了保证我院的门诊医疗质量，人就诊、检查、治疗、取药的等候时间，提高病人对门诊诊疗工作的满意度，特制定本办法。
1.门诊流量监测
<1>门诊流量监测应包括以下信息：每个科室的出诊医生人数、科室总挂号人次、医生已接诊人次和尚未接诊人次，还应包括超声科、门诊药房、检验抽血处等医技科室的相关数据，如窗口数、总检查取药人数、已完成人数、等候人数。<2>我院对门诊流量实行实时监测，由门诊办公室负责。上午10:30及下午4:00各监测一次。<3>门诊办公室应定时巡查门诊各楼层，对门诊流量实行实地监测。
2.医疗资源调剂
<1>门诊办公室有权对全院医疗资源进行调剂，以满足门诊工作的需要。
<2>各临床科室、各医技科室应积极配合门诊办公室的医疗资源调剂工作，15 分钟内按要求派遣医生或其他工作人员支援门诊工作。
<3>门诊办公室根据门诊流量监测获得的等候诊疗的病人数量、实际提供服务的医生数或窗口数、每个医生或窗口接待病人的平均速度，判断为尚未诊疗的病人提供服务需要的时间，决定是否需要增加工作人员或服务窗口。
<4>对于偶发的大量病人等候诊疗的事件，门诊办公室通知相关科室主任或住院部增派医生或增加窗口支援门诊工作。<5>如果某个科室经常出现大量病人等候诊疗的事件，门诊办公室应协同该科室开展质量改进项目，通过流程重建等措施解决问题。
<6>如遇单位体检等特殊情况，辅助科室应及时根据门诊部安排调配人员。
九、门诊与辅助检查之间的协调机制
门诊患者病种复杂，涉及人员复杂，出现意外情况多，需要多科室通力合作，特别是辅助检查科室的协调配合。根据门诊工作的需要制定协调机制。
一、门诊部与辅助检查科室保持密切联系与沟通。双方定期召开座谈会沟通与交流工作中存在的问题，必要时医务科参加。不断完善协作机制，促进工作的改进，更好的满足门诊患者诊疗的需要。
二、门诊患者的普通检查项目一般在上午检查完毕，出具报告特殊的不超出24小时。急诊检查按医院规定半小时出具报告。特殊的检查项目按规定的期限完成。出现特殊意外情况的，辅助检查科室与门诊医师联系说明情况。
三、辅助检查科室查出门诊患者有危急值时，应按医院《危急值的报告制度与程序》向门诊医生及时报告说明。
四、重症监护室患者病情需要如输血、化验、CT、B超等检查，各科室积极协调配合，按“绿色通道”办理。
五、加强与患者及家属沟通，如遇到家属情绪激动，对诊疗项目或方式不理解，甚至可能发生过激行为的，相互传递信息，互相协助进行沟通，必要时通知医务科、保卫科处理。
六、门诊部发生了突发意外事件，就近就快的辅助检查科室立即协助处理，尽可能的把突发事件控制在萌芽状态。并根据事件性质向相关职能科室或分管院长报告。
七、辅助检查科室开展的新项目应及时与门诊联系，说明检查的方法和临床意义，有利于门诊医生的诊疗需要和患者康复的需要。
十、门诊突发事件应急预案
为确保新门诊楼安全、有序、高效的运行，依法妥善处置突发事件，保护患者、医院及医务人员的合法权益，保障医疗安全，创建平安医院，构建和谐医患关系，制定本预案如下：
（一）成立门诊突发事件应急处置小组
组 长：郭启峰
副组长：宋锡峰 项阳
组 员：门诊各科室主任
（二）突发事件类别及风险分级
突发事件主要为停电、停水、火警、电梯运行意外、病情变化、医疗投诉与纠纷、日常生活意外（烫伤、摔倒、坠床）及突发公卫事件等方面。根据突发事件性质、人数以及不良结果的程度，将突发事件风险分为三级： 一级风险：
1、患方投诉医务人员的服务态度。
2、质疑医务人员诊疗行为的正确性和有效性。
3、丢失钱财报案投诉的。
4、发生日常生活意外；
5、小范围停电、停水。
6、电梯运行意外未造成严重后果。
7、出现晕厥等情形。
以上情况经耐心解释及简单处理，未造成严重后果。
二级风险：
1、患方来门诊投诉人数少于10人，占据门诊诊疗、办公场所，干扰正常医疗秩序，对医务人员人身安全构成威胁。
2、患方对门诊科室的诊疗过程提出质疑，经解释无效，影响其他病人诊疗的行为。
3、出现停电、小面积起火影响门诊工作的正常开展。
4、日常生活意外造成较严重后果。
5、电梯运行意外出现严重挤压伤、骨折等情况。
三级风险：
1、突发公卫事件（甲乙类传染病、群发食物中毒、重大交通事故等）或突发事件造成严重后果，如：电梯运行或者楼层摔死病人、重大火灾、触电身亡等。
2、患方来院投诉人数超过10人，聚众占据门诊诊疗、办公场所，严重干扰医院工作。
3、侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或者侵犯医务人员人身自由、干扰医务人员正常生活。
4、停尸闹丧，拒绝将尸体移送太平间或殡仪馆，在门诊大厅设灵堂、摆花圈，拉横幅等行为。
5、患方在门诊内实施打、砸、抢等行为，造成物品损坏等情形。
（三）发生突发事件的处置及报告
1、发生一级风险的突发事件由当事人或科室报告门诊办公室，门诊办公室派人负责协调沟通，必要时请保安人员协同处理。
2、发生二级风险的突发事件，各部门负责人报告门诊办公室和保卫科。属医疗纠纷方面的以门诊办公室、医务部工作人员为主负责与患方沟通协调，治安方面则由保卫科协调处理，应急处置小组全体成员立即赶赴现场组织调查，其他科室及其他职能部门配合。如门诊办公室不能协调处理可以移交医务部医疗投诉办公室处理，必要时分管院长出面处置，3、发生或估计会发生三级风险的突发事件，门诊办公室和保卫科赶赴现场处理。迅速组织足够力量保安人员，在向分管院长报告的同时，向110、119或派出所报警（情况紧急时，医务人员或医务部工作人员直接报警），了解情况后并向医院主要领导报告。
4、发生突发事件后，当事人或第一责任人（首先发现情况者）根据突发事件类别包括停电、停水、火警、电梯运行意外、病情变化、医疗投诉与纠纷、日常生活意外等，启动相关预案。门诊办公室及保卫科根据突发事件风险级别启动本预案，防止事态进一步扩大。
（1）门诊办公室、保卫科、后勤等相关部门人员应及时赶赴现场处理。
（2）门诊办公室、有关科室和保卫科应当立即进行初步调查、核实，向家属做好解释工作，如实向院领导报告有关情况，组织相关医务人员采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害。
（3）保卫科工作人员，应采取有力措施，维护现场秩序，保护医务人员及门诊其他患者的人身安全和医院公共财物的安全。负责三级风险突发事件报警，并向警方提供有关患方人员违法闹事的证据。与民警共同做好患方的教育疏导工作，引导患方依法处理突发事件。
5、发生重大突发公卫事件，由院部统一指挥，启动相关预案。
十一、门诊部便民措施
全体医务人员坚决贯彻“以病人为中心”全心全意为病人服务的宗旨，做好以下工作：
1.各科室医生、护士要热情、主动、耐心的解答病人提出的问题，做到首问负责制。
2.门诊大厅设有导医咨询台，做好病人就诊指南、卫生宣教、健康指导、免费发放相关健康教育资料。3.免费提供饮用水及一次性水杯，为行动不便的老人、伤残患者提供轮椅就医（需交押金或身份证）。4.门诊大厅设有电子滚动屏，公布诊疗信息，公开物价、提供明细。
5.门诊提供免费电话、手机充电及借用针线、老花镜。
6.急诊或老年病人、重症及残疾患者优先就诊。在病人没有家属陪同的情况下，协助病人就诊、交费、检查、取药。
7.门诊各层大厅设投诉电话公示牌，方便病人与医院沟通。
8.成立门诊客户投诉接待室，负责接待来访病人及家属，协调、处理纠纷、投诉、建议、表扬等。9.本院开展预约门诊，预约方式：电话预约和现场预约（门诊医师预约病人下次就诊时间、住院医师在病人出院当天预约病人下次来门诊复诊时间），电话预约的地方：门诊三楼导诊台电话：4862497。
十二、门诊高峰应急预案
为维护医院正常运作，加强门诊管理，提高医疗质量和安全，从而切实贯彻“以病人为中心”的服务宗旨，特制订门诊在高峰期的应急预案。
一、门诊各科室就诊病人在等候时间预计超过1小时，应立即启动本预案。
二、发生需启动预案的情况时，由科室负责人上报门诊主任，再由门诊主任上报医务科及行政总值班。
三、临床科室应急服务措施：
1、开足诊室，有序分流病人。
2、由医务科调派病房医生支援门诊，给予人力保障。
3、增派门诊导医，维护秩序，帮助分流病人。
四、窗口服务应急措施：（挂号收费、出入院处、药房）
1、开足窗口，增加机动窗口。
2、安排休息人员或出休人员延时加班。
3、增派志愿者，指引病人进行分流。
五、医技科室应急服务措施：
1、开足诊室，有序分流病人。
2、由医务科协调，实行门诊病人、住院病人措施检查（急诊病人除外）
六、实行弹性工作制，做到提前上班、中午连班、晚上拖班。
七、按不同检查项目分流病人，引导病人可先选择其他项目检查。
十三、门诊预约诊疗管理制度
为贯彻落实深化医药卫生体制改革意见，有针对性地解决群众反映突出的看病难问题，积极推进预约诊疗服务工作，改善医院系统服务功能，规范我院预约诊疗服务，制定我院管理制度。
一、门诊部负责预约挂号服务的监督和管理。
二、预约挂号必须采取实名制。
三、预约挂号适用于初诊、复诊和社区转诊患者。
四、预约挂号方式包括窗口手工预约、电话预约。
五、预约挂号范围包括专家门诊、专科门诊和普通门诊。
六、挂号室专用窗口办理电话预约挂号注册手续、复诊预约手续、领取预约号，专职负责人为：高萍。
七、挂号室工作职责
1、公示我院专家门诊和专科门诊信息；
2、公示我院预约挂号须知、预约流程及预约电话；
3、更新每日预约挂号号表，根据预约登记（手工、复诊、社区、电话等），准确出号；
4、做好医患双方失约的补救工作；
八、严格执行我院门诊管理制度，专家不得随意停诊。若因故需停诊必须提前一周将科主任签字批准的停诊申请单交到挂号室备案（病假除外）。
九、复诊预约由门诊接诊医师或病房主管医师根据病情在患者就诊或出院当日予以预约登记，开具门诊/出院复诊预约单，分时段确定预约时间，嘱咐患者到挂号室办理预约手续，就诊当日取号。
十．医技科室（检验、CT、磁共振、动态心电图、结肠镜）实行分时段预约检查。
各位领导、专家：
为进一步提升国家卫生城市长效管理水平，打造平安、和谐的医院，组织动员一切力量，共同营造优美、整洁、卫生的医院环境，确保我院顺利通过国家卫生城市复审，先将有关工作汇报如下：
一、加强组织领导，迅速动员落实
按照《国家卫生城市标准》，坚持治标与治本相结合、专项整治与全面提升相结合、阶段整治与长效管理相结合，组织动员一切力量，共同营造优美、整洁、卫生的医院环境，确保我院顺利通过国家卫生城市复审，成立了有院长为组长，院领导班子为副组长，各职能科室负责人为成员的迎接国家卫生城市复审工作领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在总务科，主任由 同志兼任。领导小组办公室负责落实领导小组安排部署的各项迎接国家卫生城市复审的具体工作，全院各科室积极配合国家卫生城市复审工作的顺利进行，并对活动作出详细的安排和部署。
二、集中整治院容院貌环境卫生
我院各科室、各部门积极参与，全面开展集中整治和提升工作，扩大清扫保洁范围，提升保洁标准，全院整体环境、医疗区、家属区干净、整洁、有序。领导小组成员定期巡查，针对薄弱环节，继续加大对卫生死角的清理，使医疗区及家属区的环境卫生有一个新的改观。加强对环境卫生质控管理，按照医院保洁质量考核标准，加大督促检查力度，开展卫生评比活动，进一步健全完善奖惩机制。
三、加强健康教育及控烟工作，提高人们健康水平我院各科室积极参与，制定了相关的健康教育、控烟等制度及规划。各科设健康教育及控烟小组，使我院的健康教育工作及控烟工作形成管理网络。印制健康教育宣传资料，制作宣传展板及宣传栏，在门诊设立固定宣传专栏，每两个月更换一期；设立健康教育咨询台，专人发放宣传资料、健康教育处方。做到医院住院病人健康教育覆盖率达100％，病人相关健康知识知晓率达95％以上。全院医务人员的健康教育培训覆盖率达100%以上，考试率达100％。
在医院开展禁烟活动，办公区、医疗区各楼层设立禁烟标志，发放控烟资料，向我院吸烟职工发放吸烟有害健康宣传资料。制作控烟宣传展板、控烟宣传专栏。加大力度在医院推广创建无烟医院实施方案，在全院开展戒烟活动。
四、完善医疗废物管理工作
完善各种规章制度，及时修订医疗废物管理制度、医疗废物管理处罚规定、医疗废物意外事故紧急处理方案、医院分支机构医疗废物监理责任书、放射性废物的处理规定等，使工作规范化、程序化。加强医疗废物暂存点管理。各病区标识明确，按要求存放、清运。暂存点配备人员充足，经感染控制培训，保证医废处置、转运符合要求。
五、强化宣传，营造氛围
我院紧密结合2012年各项重点工作，大力开展创卫复审宣传教育工作，营造浓厚的宣传氛围，进一步丰富宣传内容，创新宣传形式，拓展宣传载体，动员干部职工积极参与国家卫生城市复审工作。利用各种方式，大力宣传国家卫生城市复审活动，激发广大群众参与国家卫生城市复审工作的积极性。充分利用宣传栏、宣传展板、医院网站等宣传平台，宣传创卫知识，普及文明礼仪，把宣传教育和思想发动融入到复审工作的每一个阶段，渗透到每一个具体工作，落实到每一个人，最大限度地调动干部职工参与的积极性，形成浓厚氛围。
六、加强监督，狠抓落实
领导小组办公室通过加强对各科室、各部门的检查，坚持明查与暗访相结合、以暗访为主的检查方式，建立健全检查评比制度和曝光制度，表扬先进，督促后进。对整治措施得力、效果明显的科室和部门进行表彰奖励，对工作不力、给复审工作造成影响的科室和部门给予通报批评，追究了相关责任。
各位领导、专家以上汇报不足之处，敬请指正。谢谢！
二级中医医院等级评审工作整改实施方案
2016年5月6日--7日，**省中医药管理局专家组对我院进行二级中医医院等级评审工作，在专家反馈会上，检查组专家客观、公正地提出我院存在很多不足问题。为进一步促进我院继续保持发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效和中医医疗质量，及时整改存在问题，确保整体医疗质量和医疗安全，特制定本实施方案。
一、整改目标
通过**省中医药管理局二级中医医院评审工作的开展及我单位在评审过程中发现的存在问题限期整改，促进了我院进一步发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效，确保中医医疗质量，深化公立中医医院改革，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、存在问题
（一）、管理组存在问题：
1、医院实行了绩效管理，但没有实行成本管理。
2、没有支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施。
3、医院面积相对比较狭小，硬件建设相对于医院的业务发展稍显落后。
4、没有方便残疾人的无障碍设施，医院发电机房比较脏乱。
5、医院中医药知识宣传显得有些凌乱，病人的感谢信、创文明卫生宣传、政策宣传没有固定的区域、风格与医院宣传没有统一。
（二）、专科组存在问题：
1、场地狭小，门诊、住院部治疗间拥挤，设备未展开。
2、治疗方法单一，仅局限在传统康复治疗，无现代康复设备、技术及人员。
（三)、药事组存在问题：
1、中药房和中成药面积狭小，没有达标。
2、煎药室布局不太合理，屋后有露天水沟影响整体环境。
3、煎药记录不完整，先煎药物没有写明具体药名，烊化药物没有写明具体药名。
4、查阅相关资料，并抽查上处方10张，有医生签字模糊不清，签字与留样不一致的情况。
5、抽查50张西药处方（含麻、精处方药品处方20张），有10张不符合要求，主要问题为医生开具处方没有使用规定的药品通用名称，如吗丁啉、安定片、补佳乐等等，临床上吗丁啉应开多潘立酮片，安定片应开地西泮片，补佳乐应开戊酸雌二醇片。
6、目录外抗菌药物临时采购相关制度和程序不完善。
（四）、护理组存在问题：
1、中医特色护理质量评价工作记录欠完整，具体表现在：科室执行了周查与月考核，记录完整，但是在科室月质量评析会上独缺专项质量讨论内容。
2、责任护士对科室常见病种的健康教育未分时段进行，宣教内容不突出。
3、护理人员的职称职责与医院实际层级职责不合，考核护理人员未能完全掌握层级的职责。
4、科室护理人员对科室本优质护理服务工作计划不能完全掌握。
（五）、检验、输血组存在问题：
1、实验室场地面积小，实验室流程布局不合理。
2、实验室仪器及配套设施配备不齐，二级医院必备的仪器设备还需要五分类血细胞计数仪、溶浆机、血小板振荡仪，特检设备缺化学发光仪；病原微生物实验室缺感应龙头和洗眼装臵这些基本配套设施。
3、微生物培养标本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例标本，按照卫生部抗菌药物使用的要求，细菌培养标本必须占全院使用抗菌素人数的30%，就我们目前的细菌培养标本对临床合理用药不能提供支持。
4、室间质控项目没做全，二甲要求达到七项以上，我院只有六项，血细胞计数缺质量优良的室内质控品。
5、检验单双签名执行不符合，为LIS默认设臵，24小时审核者均为科室主任，在实际工作中，中午班和晚夜班一人值班时自己签名审核。
（六）、影像组存在问题：
1、机房面积小，不达标。
2、人员偏少，人才梯队建设不合理，人员资质不够。
3、疑难病例讨论深度不够。
4、科室医师大型医疗设备上岗证部分已过期。
5、科室有详细的操作规范但未严格落实。
（七）、感控组存在问题：
1、成立了独立的院感传染病管理科，但未参与医院的绩效考核。
2、医疗废物管理不规范，科室医疗废物登记本项目设臵不规范，重量与暂存点不一致。
3、传染病科室漏报严重（13%），补报率较高。
4、医务人员院感知识知晓不足，洗手步骤不到位。
5、清创包内剪刀有黑色污渍。
6、医院重点部门布局及流程不符合院感要求。
(八)、临床科室建设方面存在问题
1、人员梯队不足，有些科室科主任、学术带头人没有高级职称。
2、继续教育做得不够。
3、西医院校毕业的医务人员中医诊疗方案、辨证论治、中医特色治疗等中医知识及技能掌握不足。
4、诊室、治疗室场地狭小。
三、整改措施及整改成效
（一）、管理方面：
1、从2016年6月起，医院财务科成立医院成本核算小组，对各科室实行绩效及成本核算。
责任人：杨全安院长，刘望初书记，钟敏财务科主任。整改期限：2016年6月30日前。
2、调整优化医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施，将鼓励措施落实到位。
责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先平副院长，钟敏财务科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、加强与县委、县政府的联系，争取政策的支持，加快新院的搬迁工作，新院的搬迁要广开思路、集思广益，科室的设臵要科学化，不宜大而全，突出中医特色科室的建设，建设风格要将中医文化、侗族文化及**的和平文化有机的结合起来，成为**的新地标。新院的建设要考虑病人的切身需求，设臵方便病人的辅助设施，还要考虑残疾人群的需要。
责任人：杨全安院长，刘望初书记，喻新耀科主任，各科室主任。
整改期限：2016年12月31日前。
（二）、专科建设方面：
一、搬迁新院时，医院建设一栋独立中医针灸推拿康复楼，届时请上级市三级甲等中医医院针灸专科为我科设计、布局。
责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，钟敏 5
财务科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
二、转变思想观念，走出去请进来。
1、我院针灸科今年2月份已与怀化市三级甲等中医医院针灸结成帮扶科室，怀化市中医医院长期派专家来我院担任科室主任，指导科室建设管理及专业技术指导，目前该科已派一名小针刀专家在我科指导小针刀治疗技术，并为我科培养一名合格的小针刀治疗医生。
2、我科每年派2-3人员外出参加相关学术会议，学习先进的治疗技术及管理经验。
3、今年招聘二名针灸推拿应届毕业生，为明年搬迁新医院储备人才。
4、根据我院中医重点专科的需求添臵必要的现代化中医诊疗设备。
责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，唐光武科主任，王辉科主任。
整改期限：2016年6月30日前。（三)、药事方面：
1、新院建设计划中，医院已将中药房调剂室面积定为80平米以上，中成药调剂室面积定为40平米以上。
责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。
整改期限：2016年12月31日前。
2、对煎药房后面的臭水沟进行清洁疏浚，并按照专家建
议近期将对该臭水沟进行暗沟改建。
责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、重新制定完善的煎药记录表，要求煎药人员对中药特殊煎法的药物进行记录，且写明具体药名。药剂部门负责人将定期对煎药记录工作的检查，发现未记录或记录不完整情况按相关绩效考核方案进行处罚。
责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
4、要求医生在开具处方和药师在调配处方时，签名字迹工整，不要潦草，药剂部门要定期对处方进行抽查，发现有此类签名模糊的处方要及时上报医院对相关人员进行处罚。
责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
5、组织处方权医生和药师进行处方规范化学习。重新梳理医院系统药品字典，将医院现有的药品名称全部规范成通用名称，对于麻醉、精神及计生药品等手写处方，要求药师在以后的调剂过程认真把关，拒绝调剂不规范的处方，并将此类处方打回原处。
责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
6、组织药事管理委员会会议，重新研究并制定《目录外抗菌药物临时采购制度》和《目标外抗菌药物临时采购程序》，并根据内容要求临床科室及药剂科在今后的采购工作中落实到位。
责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，龙艳科主任，各临床科室主任。
整改期限：2016年6月30日前。
（四）、护理方面：
1、及时召开二级甲等中医医院评审验收总结会议，讨论分析存在问题的原因及持续整改方案。
责任人：杨全安院长，黄敏总护士长。整改期限：立即整改。
2、护理部随查各临床护理单元整改措施落实情况，对不能及时进行整改及整改措施落实不到位者，按照“护理部绩效考核细则”进行严肃处理。
责任人：杨全安院长，黄敏总护士长 整改期限：2016年6月30日前。
3、护理部及时修订护理人员职称职责与层级职责内容，将二者内容进行综合梳理，便于各临床护理单元层级管理及合理使用护理人员，明确职责，保证护理安全。
责任人：杨全安院长，黄敏总护士长 整改期限：立即整改。
4、要求各临床护理单元护士长认真落实整改措施，对
科室各种工作计划、方案及措施等，认真加以培训，定期进行考核。
责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长
整改期限：2016年6月30日前。
5、加强中医护理健康教育制度的落实，针对患者实际情况采取个性化、人性化、阶段式的健康教育，让患者真正知晓并执行相关健康教育内容。
责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长
整改期限：2016年6月30日前。
6、加强对中医特色护理评价工作的督查，严格落实考核、讨论评析制度，完善质量管理程序，不断改进护理工作质量。
责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长
整改期限：2016年6月30日前。
（五）、医学检验和临床输血方面：
1、针对实验室场地面积小，实验室布局不合理的问题，我院在建新院的时候设计规划好实验室用房，不仅要实验室面积够用，而且要将实验室流程设计合理，符合实验室生物安全管理要求。
责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，张智慧科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
2、针对我院检验科仪器设备及基本设施配备不齐的问题，科室及时申请购臵报告，申请购臵二级医院必备仪器设备及洗眼装臵和感应龙头基本设施。
责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，杨伟副院长，张智慧科主任，王辉科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
3、对于我院微生物室细菌培养标本量少，检验科首先做好室内质量控制各个环节，申请参加室间质量控制，保证细菌培养结果准确可靠，另外尽量多开展培训学习并通过医院医务科等领导职能部门规范抗生素使用细菌培养要求，加强宣传管理，提高细菌培养检验标本量，尽量能为临床用药提供指导。
责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任，各临床科室科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
4、室间质量控制我院检验科今年已经申请参加**省临床检验中心的临床微生物学项目，达到参加七个项目的室间质量控制要求。血液细胞计数室内质控品已经申请质量和稳定性都很好的室内质控品，按要求做好所有项目的室内及室间质量控制。
责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，张智慧科主任。整改期限：立即整改。
5、针对我院检验科检验单双签名不符合规定的问题，10
请LIS工程师将默认的审核者改成自己选择，按要求选择和自己搭班的工作人员为审核者，在中午班、夜班及节假日一人值班时自己检验自己审核并在审核者处签名。
责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任。
整改期限：立即整改。
6、检验科向医务科申请能多派人员到上级医院学习进修，及时掌握新兴检验技术及技能，积累经验，更好的为我院临床科室提供全面准确的实验室支持。
责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
（六）影像方面：
1、机房面积因受场地限制短期内以无法解决，在搬迁新院时按中医医院建设标准设计改善。
责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，杨伟副院长，李复军科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
2、医院积极引进人才，重视人才梯队建设，督促现有工作人员积极学习考证。
责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，杨伟副院长，李复军科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、疑难病例讨论深度问题采取请进来的措施，邀请中
高级医师参与影像科疑难病例讨论。
责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，李复军科主任，蒲宝军科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
4、对于大型医疗设备上岗证已过期问题，今年将参加换证考试，对符合资质的但尚未取得大型医疗设备上岗证的人员要求参加今年的考试。
责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，李复军科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
5、进一步强化监督管理及日常工作检查让操作规范严格落实。
责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，李复军科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
（七）、医院感染管理方面：
1、医院按照《医院感染管理办法》《**省医院感染管理专职人员管理办法》之要求，加强医院感染管理科与传染病管理科管理工作，制定院感绩效考核方案。
责任人：杨全安院长，黄石副院长，钟敏科主任，唐小菊科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
2、临床科室医疗废物登记本眉栏设臵按照医疗废物五 12
大分类设臵。医院在医疗废物暂存间添臵称重设施，对医疗废物实行称重实事求是登记，暂存间每天汇总。
责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、医院、科室加强传染病上报管理，将其纳入绩效考核。
责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，钟敏科主任。
整改期限：立即整改。
4、加强院科两级培训，加强手卫生培训，增加医务人员院感应知应会知识提问环节并纳入绩效考核。
责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，钟敏科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
5、加强科室器械清洗质量自查，手术器械干燥抹布为消毒的的低纤维絮抹布。取消石蜡油棉垫润滑器械，采用浸泡式或喷雾式器械润滑油，防止二次污染。
责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，易纪清科主任，滕小英护士长。
整改期限：2016年6月30日前。
6、在新建医院时，重点部门建筑设计图必须经过院感专家的审核才能动工，以使其流程布局达到院感要求。
责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
（八）临床科室建设方面：
1、加强人才培养和引进，优化人员结构。对医院现有人员每年开展不少于4次以上的专业知识和业务水平的培训的同时，有计划地从中医药大学引进中医药专业人才，每年每个科室安排1名人员赴上级医院进修，积极参加省、市乃至全国学术会议及继续教育培训班，交流经验，向别人学习，不断提高医院整体诊疗水平。鼓励和支持在职卫技人员积极申报评审晋升高级专业技术职称，刻苦钻研业务技术。
责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，罗茹馨科主任，各临床科室主任。
整改期限：2016年6月30日前。
2、院科两级加强对西医人员的西学中培训和考核，并将考核成绩纳入绩效考核。通过培训考核，了解中医的整体观念和辨证论治精神，初步掌握中医基本知识和基本技能，对临床常见病、多发病能够进行辨证论治。
责任人：杨全安院长，黄石副院长，各临床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。
3、医院整体搬迁时充分考虑各科室建设指南的要求，做到面积、流程合理。
责任人：杨全安院长，刘望初书记，喻新耀科主任，各科室主任。
整改期限：2016年12月31日前。
四、成立我院二级中医医院等级评审整改领导小组 为保证我院二级中医医院等级评审整改工作正常运行，及时纠正各种检查存在问题，我院成立二级中医医院等级评审整改领导小组。
组 长：杨全安院长 副组长：刘望初党支部书记
姚茂清副院长
黄 石副院长、医务科长
尹先平副院长、内一科主任
杨 伟副院长、外科主任 黄 敏（护理部主任）
成 员：肖 俊（糖尿病科主任）
张 鹏（骨伤科主任）
补明秀（妇产科主任）
唐光武（针推科主任）
祁万彬（治未病科主任、质控科主任）尹 辉（急诊科主任）易纪清（麻醉科科主任）张智慧（检验、输血科主任）李复军（放射科主任）蒲宝军（功能科主任）唐小菊（院感科科长）
钟 敏（财务科主任）
龙 艳（药剂科主任）
王 辉（设备科主任）喻新耀（后勤科主任）
罗茹馨（人事科主任、基层指导科主任）
下设办公室，整改领导小组办公室主任由黄石副院长兼任。
我院二级中医医院评审整改领导小组工作职责：制定整改实施方案，负责督促各组整改措施落实情况，将整改落实情况纳入科室绩效考核内容，促进医院全面、协调、可持续发展。
本整改方案从下发之日起实施。
**侗族自治县中医医院
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