胃镜操作体会
进镜方法
1、左手持内镜的操作部，以虎口及腕部的力量撑住内镜，仅以左手无名指及小指持握内镜操作部，不要抓持过紧，抓持过紧会影响操作的灵活性；以左手的拇指和中指及无名指调节大小旋钮，两指配合保持旋钮的稳定性，以防止图像晃动而影响观察（调整小旋钮时视野的晃动幅度很大，可以用旋转镜身替代）；左手中指用来控制给水、给气，左手食指控制吸引按钮，同时控制冻结图像以及解除冻结；右手持软管部，控制内镜的进退，当左手旋转操作部时，右手不可握持过紧，否则镜身前端无法旋转；如果要向左右方向旋转，也可暂时用右手旋转。
2、右手抓持镜身应不小于15cm，以20～30cm为宜；胃镜插入食管前，握持胃镜软管部的右手不必更换位置；抓持过短会导致内镜刚刚进入食道时，右手已经抵住口垫，不得不倒手换镜，这样会使刚刚进入食道的胃镜脱出来；握持较长的软管部的另一个优点是，即使在口腔或咽部存在未能预料的抵抗，因为内镜自身具有弯曲度和弹性，也能防止给被检者带来痛苦和危险的发生。循腔进镜有2个技巧：A、尽可能沿小弯侧前进，痛苦小，到达幽门镜身短；B、前进时右手把镜身轻微向舌面方向推压，患者不适反应小。
3、胃镜通过舌根后即可看到会厌软骨，偶尔可见声带，食管入口通常处于关闭状态（食管开口位于杓状会厌襞中的两个小角软骨之间的后方），患者一般取左侧卧位，内镜前多数自然从下咽部左侧进入，应以左侧梨状隐窝为目标推动内镜前进，从左侧楔状结节的背侧间隙开始向中央(顺时针方向)边旋转边轻轻插入，很容易进入食管入口。插入食管入口的过程中，手下会感知到轻微阻力，通过后术者会有“落空感”。但是并不是真正的进入梨状窝，只是内镜稍向杓状会厌襞的左侧缘倾斜即可(指向杓状会厌襞中的小角软骨与楔状软骨之间的楔结节)，内镜真的进入梨状窝会没有视野，而梨状窝和食管下段的穿孔（多见于侧视镜操作）占全部穿孔的50%，因此不可过度用力，直接向前推进内镜也是危险的，且不易成功，应该在推进内镜的同时轻轻的向右旋转（左手操作手柄顺时针旋转），右旋之前可以轻轻down。总结起来就是：左手先慢慢up，看到梨状窝后（多取左侧），左手轻轻down，并有略微右旋的动作（在右侧进镜时稍左旋即可进入），同时右手轻轻推送镜子。食管开口 小角软骨
4、何时让患者吞咽；一般情况下不用让患者做吞咽动作，直视下插入即可；食管开口位于杓状会厌襞两小角软骨的后方，正常处于关闭状态，插入困难时，要等到内镜前端顶在咽部的时候，右手送镜使内镜前端有一定的阻力后再让患者做吞咽动作，待咽部张开时顺势送内镜入食管 ；因为吞咽动作引起下咽部肌肉收缩，内镜会被自然的导向正确的方向，同时食管入口部瞬间开启，咽部抵抗感消失，内镜像被吸入一样进入颈部食管。
5、内镜插入食管（距门齿15cm后），即可边注气，观察食管腔有无狭窄及其他病变后，边通过胃镜，一般在距门齿40cm左右（38cm～42cm）可见贲门及上方的齿状线，在贲门开放状态下将胃镜插入胃体，注意：在尚未确定没有食管静脉曲张前绝对不可以吸引粘液，乙肝阳性病人尤其应该注意。
有关食管的几个数值：成人食管平均长度约20～25厘米,平均约直径2厘米，食管有三个生理性狭窄区：第一生理性狭窄区为食管入口处（相当于C6水平），距门齿距离约16-17厘米；第二狭窄为主A弓及左主支气管横跨食管前壁处，距门齿约26-27厘米；第三狭窄为食管穿膈处（相当于T11水平），距门齿约40-45厘米 ；心脏引起食管压迫一般距门齿35厘米，相当于右心房部位，食管调搏也将电极插至此处。另外，上部胸部食管被后方的椎骨压迫，显示出规律的高低起伏，可以帮助定位食管后壁。
6、进入胃后继续注气，将胃体张开后，在胃体上部可见一弧迹，（反转时较易于观察）其右上方为胃底穹窿部，左下方为胃体部。此时不宜过分充气，否则进入幽门会比较困难。
7、进入胃体：胃镜通过贲门进入胃体腔后，循腔进镜，此时腔在视野的左下方（如前两幅图片），可以循大弯侧的纵行皱襞为向导，调节弯角钮向左（左旋镜身）、向下（down）即可使内镜进入胃体。左旋的同时可使操作手柄放平（相当于左旋90度），平行于病人，同时抬高右手，以弥补左旋不足。刘老师的观点：可以使两个旋钮同时自己的方向打，即大拇指下压两旋钮，这样比较省力。
8、通过胃体：进入胃体后，循腔进镜，此时腔位于视野的右上方（如上图后两幅），最好循大弯侧的纵行皱襞为向导，向右旋转镜身，使内镜恢复常态，手柄变为直立位垂直于病人长轴，至胃体下部后调弯角钮向上（up），胃镜在粘液湖上方沿胃体小弯侧通过，尽量不要浸入粘液湖，使胃镜进入胃窦部。注意：若在进镜中看到黑色镜身，表示胃镜已经在胃底反转，此时可退镜至贲门下方，调整方向后再插入，不可在胃底过多反转，造成病人不适。
9、胃窦部的通过：牛角胃的胃窦与胃体几乎是直线，进镜十分容易；钩状胃的胃窦和胃体几乎平行，必须强力调节弯角钮向上，推送胃镜才可以进入胃窦（进镜时有可能会看到幽门逐渐远离视野，但是继续进镜就可以进入幽门）；进入胃窦后要使幽门口始终保持在视野的中央，以便推进内镜进入球部。
10、幽门与十二指肠的通过：要领：跟住幽门——利用调整旋钮和旋转镜身，使幽门始终保持在视野的中央。在幽门口处于开启状态及胃窦部蠕动正常的情况下，只要对准幽门口进镜，就可以通过幽门；若幽门紧闭，胃窦蠕动又较剧烈时则进入球部较困难，此时嘱病人平静呼吸，调整角钮使胃镜端部正面对准幽门口，并尽量向幽门靠近，只要幽门无病变，在紧贴幽门口同时幽门会自然开启。在幽门开放情况下，通过幽门时，术者会有“落空感”。进入幽门后若无视野，提示胃镜紧贴球部前壁，可稍稍退镜并注气或注水，（右手握住镜身，垂直于病人纵轴防止镜身前端滑出球腔）即可看到球腔四壁。视野正前方为前壁，上下调整角钮可以观察小弯侧及大弯侧，稍右旋可观察后壁，或者可以在退出时观察后壁。刘老师语录：进入困难者可用敲门法，即在幽门前反复进退胃镜，刺激其植物神经使其以为有食物到来而舒张幽门，则可乘机推进胃镜通过幽门。
11、通过十二指肠上角进入十二指肠降段：胃镜进入球部后，看清十二指肠上角后，此时腔一般在视野的右上方，向右旋转镜身（顺时针转向，一定要充分但是不要过分），并调节角钮向右（左手充分右旋可代替角钮右旋）及向上（up到底并保持固定不变），即可通过十二指肠上角，进入十二指肠降段。旋转的时机：进镜至十二指肠上角在视野的右侧将要消失的时候，就可以充分右旋加up了，看到光亮处即到。进入降段后继续前进的方法：刘老师语录：充气的同时向后提拉直镜身，胃镜在胃内拉直的时候就会自动进入降部，注意：若在进入降段前发现有十二指肠球前壁有溃疡，则不要试图进入降段，因为极易引起穿孔，要迅速完成检查，也不要过分充气，以免引起穿孔，可于治疗后复查时再观察降部。下列是球部的图片箭头所指为十二指肠上角。
（二）观察方法
1、十二指肠降段：为环形皱襞，呈典型的小肠管腔结构，注意充分利用调整弯角钮及注气等方法，避免镜面贴壁使视野不清。在常规情况下，上消化道内镜检查的终点为十二指肠降段，若疑有十二指肠乳头病变，前视镜亦可观察乳头的侧面像，但若观察不满意，可更换用十二指肠镜检查。
2、降段四壁的命名：以乳头为定位标准，十二指肠乳头及纵行皱襞所在的一侧为内测壁，其对侧外侧壁，二者之间为前壁和后壁，顺时针方向依次为：内测壁，前壁，外侧壁，后壁。水平定位也是以十二指肠乳头为标准，平乳头、乳头下。下面的十二指肠降段的图片的纵行皱壁均在右侧。
3、十二指肠球部：经内镜退至幽门缘，稍稍注气球部前壁即在视野中，调节角钮向上及向右，分别观察球部小弯与后壁，球部的下方即大弯可在幽门口进行观察。提示：防止镜身自动“滑出”球腔的方法为：
1、右手持镜身固定，2、镜身垂直患者人体纵轴以使镜身无法滑出。如下图蓝色箭头所指为前壁，黑色箭头所指为后壁，二者之间分别为前壁及后壁。
4、球部四壁的命名：类似胃部，即前壁（视野左侧）、后壁（视野右侧）、小弯（视野上方）及大弯（视野下方）。
5、胃窦的观察：以幽门为中心，调节弯角钮分别观察胃窦四壁（视野的上、下、左、右分别为胃窦的小弯、大弯、前壁及后壁），即前壁（视野左侧）、后壁（视野右侧）、小弯（视野上方）及大弯（视野下方）；若小弯无法全部窥视，可将胃镜沿大弯侧作反转观察。方法：弯角钮向上，推进胃镜，（进镜与up同时进行）即可反转。观察幽门时不仅要观察各壁是否正常，还要观察幽门启闭运动及是否有十二指肠液反流等功能性改变。幽门方位变化少，较容易观察，但小弯近胃角处有时要反转观察。
6、胃角的观察：胃角是由小弯折叠而成，前视镜观察较困难。在胃窦部可用低位反转法（进镜至胃窦正对幽门尽量使弯角钮向上，推进胃镜即可，进镜与up同时进行），可见两个腔，上方为胃体腔（可见镜身），下方为胃窦腔（可见幽门），交界的切迹即为胃角切迹（如前两图所示），视野的左侧为前壁，右侧为后壁，胃角处为小弯，胃角对侧为大弯，前后壁间距成人为5cm左右；当胃镜退至胃体中下部时，可对胃角作正面观察，可见一拱形切迹即为胃角（后两图兰色箭头所指）。
7、胃体的观察：胃体腔类似隧道，下方大弯侧粘膜皱襞走形呈脑回状，上方小弯为胃角的延续部，左右分别为胃体的前壁及后壁，胃体较大可分为上、中、下部，中部又称为垂直部，由于其后壁与胃镜面呈切线关系，因而易遗漏病变，可调整弯角钮向右（右旋镜身）做仔细观察，此时后壁在视野的左侧，大弯侧位于视野的上方。旋转时机：退镜至底体交界时，当看到大弯皱襞逐渐远离视野的时候即可旋转（此时镜身前端伸直，垂直于大弯所在的平面），右旋或左旋都可以，但是右旋更方便、更舒畅。第一副图片为正常观察时的图像，后壁显示不佳；下面八副图片顺次显示了左旋过程的图像变化过程，第八附图底体交界后壁位于视野的左下方此时后壁可以充分显示。注意：右旋时视野逆时针方向旋转，左旋时视野顺时针方向旋转，与内镜的旋转方向相反。
8、胃底、贲门部的观察：在左侧卧位时，胃底与胃体上部交界处位于胃内最低部位，此时有胃液贮留，称为黏液湖。要观察胃底（穹隆部）需作反转观察，有两种方法：1）、低位反转法：即在胃窦反转观察胃角后，继续推进胃镜镜面即转向胃体腔，轻度右旋后，远远可见贲门，提拉胃镜（看清胃体小弯侧后再提拉胃镜，胃镜前端沿胃体小弯侧提拉至胃底部，小弯侧在视野的上方，大弯粘液湖在视野的下方，这样胃镜前端不会侵到粘液湖中），使镜面接近贲门处，即可观察胃底及贲门；左右旋转观察，不要遗漏镜身后贲门小弯侧；右旋的时机：视野中胃角呈1点－7点位置时候就可以右旋，右旋之前先左旋过胃角后再右旋，此时，视野逆时针方向旋转，胃体小弯侧转至视野的上方，2）、高位反转法：将胃镜退至胃体上部时，转动镜身向右同时调弯角钮向上，继续推送胃镜，此时胃镜紧贴贲门口处反转，调整角钮即可仔细观察贲门。注意1：反转观察时，左右旋转时要使镜身软管部呈伸直状态，否则镜身处于屈曲状态时旋转，会影响镜身前端的旋转而影响观察；注意2：反转观察时，视野下方为小弯，上方为大弯，左侧为后壁，右侧为前壁，但是，反转过程中往往会伴有内镜的旋转，因此四周方向会有所改变。下面四幅图四幅图为胃底穹窿，下方的弧形皱壁为底体分界其上方为穹窿部，其下为胃体上段的大弯侧，镜身处与小弯相连，左右分别与胃体的前后壁相连续。注意3：向后提拉胃镜过程中，可以充分观察胃底贲门即可，不可过分向后提拉以免胃镜脱入食管。注意4：旋转时若感觉旋转不到位而左手无法再进一步旋转，可以改变两手的相对高度（抬高右手放低左手可辅助右旋，抬高左手放低右手可辅助左旋），或者右手旋转镜身，也可以转动身体以便于左手旋转。
9、食管、贲门的观察：结束胃部观察后，应吸净胃内气体，以减少腹胀（胃镜处于胃体中吸气），将胃镜退至食管下方，正面观察贲门口，并注意观察贲门启闭情况。食管全长约20～25cm，等分为上中下三段，食管下端是食管炎及食管癌的好发部位，应仔细观察，白色齿状线，成犬牙交错状，是胃部腺上皮与食管鳞状上皮交接部位（SCJ）。关于胃食管交界的标志：a、胃粘膜皱壁消失处之上数毫米至1厘米为胃食管交界部(GEJ)的标志；b、在胃His角水平有一横行的粘膜皱襞为胃食管交界在腔内的表现，也表示胃食管交界。下面四幅为食管下段图，前两图示其粘膜血管为较密集的纵行排列，后两图可见齿状线。注意：齿状线与胃食管交界部二者不是同一个概念，二者部位比较相近，但是并不是同一结构，前者用于描述粘膜的交界，位置可变，可以因为疾病等原因（如Barrett食管）而发生改变；后者用来定义胃与食管的肌性连接，位置比较恒定。
食管中段有左心房压迹（左侧壁），并可见搏动运动，亦可见支气管压迹（前壁）。中部是食管憩室的好发部位应予注意。由于食管为一直行管道，其定位与胃及十二指肠不同，视野的上方为右侧壁，下方为左侧壁，左侧为前壁，右侧为后壁。本组的四张图片为中端食管，血管呈树枝状并可见左主气管压迹（前壁），在食管的前壁由右上方走向左下。
10、胃内图像不变的规律：正镜时小弯、后壁、大弯、前壁、小弯是按顺时针排布，无论如何旋转；反转观察时排列顺序为小弯、前壁、大弯、后壁、小弯呈顺时针排列，比如小弯在视野的上方时候，左侧为后壁，右侧为前壁；小弯在视野的下方时候，视野左侧为前壁，视野右侧为后壁，大弯的对侧就是小弯；确定大弯、小弯中的一个后即可确定前壁和后壁（胃体腔以纵行皱襞定位大弯；胃窦腔以胃角定位小弯；胃底部镜身后与小弯相连续，胃底穹窿部远离镜身处与胃体大弯侧相连）。
12、黏液湖吸引时的注意问题：黏液湖吸引的时候可以正镜吸引也可以倒镜吸引，应防止吸引时候误吸胃粘膜引起副损伤，正常吸引时，吸引器的声音是连续的，视野中可以看到水在晃动的影像，问题1：吸引时候最好使镜身平行于液面，即视野中一半是黏液湖一半是胃腔（即能够看到液气平面）；问题2：吸引时吸引器的声音应该是连续的，若听到出现断断续续的声音则很有可能是吸到胃粘膜了；问题3：吸引时视野变为红色时候，或者听到“扑”的一声后吸引器的声音中断，一定是吸到胃粘膜了，应立即停止；问题4：倒镜吸引的时候一定要看清楚胃底后再吸引，若胃底有静脉曲张则不宜吸引，以免误吸曲张静脉，引起上消化道大出血（乙肝阳性的病人尤其要注意）。注意1：低位翻转时轻度右旋看到胃体小弯侧后再提拉镜身，胃角在视野中处于1点7点位置时右旋，胃体小弯侧转至视野的上方，胃镜前端沿着胃体小弯侧退回胃底，胃镜始终在粘液湖上方，可以充分观察胃底及贲门；问题5：吸引粘液湖时：观察胃底后，左手操作部过度右旋时胃镜前端即浸入粘液湖，即可吸引粘液湖。注意2：反转观察胃底时，左旋也可到达胃底，但是胃镜前端会在粘液湖中穿过，会有无视野的时候，不安全。
病例1, 女, 45岁, 因剑下隐痛不适, 无反酸、嗳气、烧心, 门诊就医时要求作胃镜检查, 术前未作B超等相关检查;例2, 男, 35岁, 例3, 男, 40岁, 均因上腹胀痛到胃镜门诊就医, 听诊时疑似右位心, 作胸部透视提示心脏右位, 作上腹部B超提示肝脏胆囊位于左上腹。
例1患者作胃镜检查时常规左侧卧位, 术者左手握住操作部, 右手扶持插入部前段, 经食管通过贲门, 进入胃腔内, 常规胃镜镜身前端向左向上旋转, 反复多次, 但镜身盘旋在胃底未能见到胃大弯皱褶, 后将镜身前端部调为向右旋转, 方进入胃体, 继续完成检查, 拔出胃镜后仔细查体, 发现心脏右位, 作胸部透视提示心脏大部分位于右侧, 作上腹部B超显示肝胆位于左上腹部, 考虑全内脏转位, 右位胃。
由于例1患者常规体位检查胃镜很困难, 例2、例3两患者采用右侧卧位, 术者左手握住操纵部, 右手扶持插入管前端, 使前端通过口垫, 沿舌送入口腔, 操纵部逆时针旋转90°, 操纵角度旋扭方向, 使镜前端与患者身体平行, 轻轻推进, 即沿舌根对向咽喉部, 对准食管入口, 松开角度旋钮, 轻轻推进, 进入食管[1]。胃镜前端通过齿状线缓慢插入贲门后在胃底部略向左、向上可见胃体腔, 推进至幽门进入十二指肠球部, 将先端右旋右转向上即可进入十二指肠降段[2], 就此顺利完成胃镜检查。
2 讨论
内脏转位作为一种先天畸形, 临床少见, 常因伴发其他疾病而被发现, 因其临床症状与常人不同, 有时很容易误诊, 作侵入性检查及手术时难度较大, 易误诊, 有时采取逆向思维才能完成操作。对内脏转位报道不少, 但对内脏转位的胃镜检查反转胃报道较少, 通常胃镜检查采取左侧卧位, 使胃液潴留于胃底部, 而反转胃在检查时胃镜进入贲门后常见不到胃腔, 曾有张国华等[3]报道11例反转胃镜检查体会采取常规左侧卧位, 镜身进入贲门后向左旋转180°方成功完成胃镜检查。笔者体会是逆向思维操作, 即采取右侧卧位, 这样反转胃的胃底部在右侧位时为最低位, 可见到胃液, 胃镜进入贲门后其余操作手法同正常位置胃镜检查一致, 即能顺利完成胃镜操作。
关键词：内脏转位,胃镜检查,逆向思维
参考文献
[1]李益农.消化内镜学[M].第2版.北京:科学出版社, 2004:236.
[2]苌新明.诊断学[M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2008:598-600.
胃镜检查是目前诊断、治疗上消化道疾病最直接、重要的方法之一，但由于胃镜检查会给患者带来一定的痛苦，出现不同程度的恶心、呕吐，同时伴有紧张、恐惧，心率加快，血压升高，甚至有些患者憋气，导致口唇紫绀。因此有些患者拒绝检查，从而延误病情。无痛胃镜的应用使患者在睡眠状态下完成检查，2009年3月～2010年6月对80例患者行无痛胃镜检查，现将护理体会总结如下。
资料与方法
2009年3月～2010年6月收治行无痛胃镜检查的患者80例，男52例，女28例，年龄25～78岁，平均54岁。患者生命体征平稳，所有患者均无严重的心、肺、肝肾疾患及重度阻塞性通气功能障碍。
方法：采用GIF-V70型电子胃镜，由消化内科主治医师操作，静脉麻药异丙酚由专职麻醉师使用。左侧卧位，如有活动义齿者，先将义齿取出，松开领口，放置口垫，并局部固定，检查前10分钟口服10ml胃镜润滑胶浆，选择粗大血管，建立静脉通道，持续吸氧2～4L/分，同时给予监护仪连续监护血氧饱和度、血压、心率，由麻醉师予异丙酚以2mg/kg剂量、4mg/秒速度静脉推注，待睫毛反射消失，全身肌肉放松，呼吸、心率、血压等基本平稳后开始进镜，检查过程中密切观察患者生命体征情况，检查后待患者意识状态完全清醒，生命体征正常，卧床30分钟方可转送病房或离院。
结 果
80例患者中，慢性浅表性胃炎50例，胆汁返流性胃炎7例，消化性溃疡21例，胃癌2例。
护 理
⑴检查前护理：①心理护理：患者由于对无痛胃镜的不了解，常有焦急、紧张，担心麻醉药物的不良反应，应与患者、家属建立良好的医患关系，向患者家属说明检查目的，介绍无痛胃镜技术的优点，操作者熟练的技术及成功病例，使患者了解检查的过程及安全性，消除患者的紧张情绪。②检查前准备：测患者体重，评估患者病情，术前禁饮、禁食12小时，详细询问病史，有无药物过敏史、吸烟史，近期有无感冒、咳嗽、咳痰、心肺肝肾功能状况、血压情况，排除禁忌证，为检查、麻醉用药剂量提供依据，备齐抢救器械、药品。
⑵术中配合：①进镜的配合：抬高下颌，头稍后仰，保持呼吸道通畅，利于分泌物流出，防止误吸、窒息，确保进镜的顺利、成功。②护理观察：在检查过程中密切观察患者的呼吸、面色、心率、血压、血氧饱和度的变化。本组有5例血氧饱和度低于90%，其中2例舌后坠，出现鼾声，通过抬高下颌，鼾声消失，血氧饱和度恢复正常，3例患者心率低于60次/分，暂停胃镜操作，加大氧流量，仍未恢复，立即给予阿托品0.5mg静脉注射，2分钟后心率上升到60次/分以上，血氧饱和度恢复正常。3例患者在插镜时出现呛咳、烦躁，立即调节注药速度，加大氧流量，做好安全防护，防止坠床或咬口脱落，注意保护好静脉通路及患者所带的其他管道，以免针头滑出血管外及管道脱落，暂停胃镜操作，待患者缓解后再继续操作。③术后观察护理：本组患者清醒后，初期10例患者诉头晕，嘱其休息，留观30分钟，加强安全护理，确认恢复至术前水平，可停止吸氧，停止多功能监护。告知当天忌骑车、开车、高空作业，2小时后进食，细嚼慢咽，忌硬、粗、酸、辣的食物，如腹痛、呕吐、腹壁紧张等，一旦出现，及时报告医师。本组无1例因胃镜检查引起的并发症。
讨 论
无痛胃镜有利于医师的操作、诊断，提高检查成功率，减少了误诊、漏诊的发生，缩短了操作时间。护士在术前、术中、术后的护理配合非常重要，严密观察生命体征的变化，同时准备好急救药品。但由于麻醉药的应用，患者会有不同程度的呼吸减慢，对心血管有负性肌力、负性传导作用，对外周血管有直接扩张作用，可导致血压下降、心率减慢，极少数可出现房室传导阻滞［1］。本组结果表明，无痛胃镜检查是安全可行的，大多数患者生命体征平稳，个别患者出现心率、呼吸、血氧饱和度下降，经处理后很快恢复，无呼吸停止等严重并发症，患者均顺利完成检查，提高了受检者的耐受性及满意度。
参考文献
1 周少丽.异丙酚对心血管系统的影响［J］.国外医學·麻醉学与复苏分册,2002,23(6):329-331.
1、通过理论学习，提升专业技能在技术上用心钻研，理论上熟记操作规程，实践上严格遵守运行规程，培养个人独立操作能力，保证不发生误操作事故，把工作中遇到的问题、取得的经验和需注意的事项随时记下来，虚心向上级领导和车间技术人员请教，通过多看多问多听多想和多做，使自己的业务水平更上一个新台阶。我坚信，“始于勤，业于精，止于善，精于勤学善思虑”！
二、踏实肯干，积累工作经验在工作中总是兢兢业业，只要在锅炉四周，通过听炉内的风声、汽水声、燃烧声，基本能判断出锅炉是否存在故障；坐在表盘前在各个参数的细微变化中能判断出锅炉的运行状况、燃烧状况是否良好；并能及时调整到最佳状态；从锅炉上至炉顶下至零米层，到处都能留下身影。长期的工作实践练就了一套听声音、看炉火、查记录判断锅炉运行工况的硬本领，并通过精细操作，力求低氧燃烧以节约燃料，降低消耗。
在这学期我们第一次接触连锁经营管理这门课程，我对这门课程充满了好奇，在学习之后发现原来创建一个公司那么困难，并不像我相像中的那么容易。但是，我知道每一个工作，每一事情都不是那容易的，所以，这句话说的好，“世上无难事，只怕有心人”。
首先在连锁企业注册登记中就有几顼要注意的，根据《企业法人登记管理条例》和《公司登记管理条例》的规定，连锁企业注册登记在企业名称上就得注意，因为企业名称就是企业法人地位的标志。企事业名称登记是维护社会经济秩序、保证企业合法权益的重要内容。企业名称由企业自行申请，报工商行政管理部门核定。企事业名称在核准登记以后，在一定范围内享有专用权，任何人不得侵犯。首先，在工商注册这个过程里，我们得为自己的公司取一个名字，并且构建公司的基本构架，然后到工商局填写《企业名称预先核准申请书》，申请书的内容包括了企业的名字和企业负责人以及维持企业成立后的基本运行保障资金预算还包括了企业的运行模式，是独资还是合资，是有限责任公司还是股份有限公司等。在经过工商局的核准，我们所取的企业名称与该地区已有的去也名称没有重复雷同并且符合国家规定时，给予批准，这样，我们的企业就有了自己的名字。
接下来，我们需要到银行开设一个临时银行账户，这个临时的银行账户用于以后审计验资时会计事务所查证我们是否真正具有开立一个公司的基本保障资金。在我们的公司正式成立后，我们才能开设正式的银行账户，用于企业的资金运行。
连锁企业的注册登记主要涉及设立登记、变更登记、注销登记和营业登记四大部分内容。但连锁企业的设立登记由于行业、经营范围和经营方式等不同，各地的规定和要求有所等不同，各地的规定和要求有所区别，但根据《公司法》和《公司登记管理条例》的相关规定，其基本步骤为查名，即选择合适的名称是企事业设立登记工作流程的第一步。又有了在银行开设的临时银行账户。
接下来我们要做的是出具验资报告、申领企业营业执照、申领组织机构代码证、申领税务登记证、开设企业基本账户、申领发票购用簿、开设纳税专用账户、购买发票、企业正式经营各个环节等。在进行了税务登记后，我们就有了税务登记证。这样，一个公司的设立登记就完成了。税务，是一个很繁琐的事情，每种经营项目有不同的税务，但是，这是一个很重要的过程，税务关系到国家的财政，不忽视。如果税务出错，就会面临企业不能成立以及倒闭。
随着我国银行业融入国际金融大市场，以级近年来外资银行的逐步进驻，银行间的竞争日趋激烈。农行作为一个身份特殊的银行，要想在竞争中立于不败之地，树立大而强的银行形象，就要加大企业文化发展，现代企业制度建设。对此，总行近期在全国推行“守则”教育以提升自己的服务水平，银行形象，使广大员工能遵章守法，合规操作，提升自己的服务水平，为农行的改革上市打下坚实的基础。
做为一线员工，一定要加强业务知识学习，提升合规操作意识。俗话说“没有规矩不成方圆”，提高业务素质和风险防范能力，规范柜面操作，是我们临柜人员最为实际的工作任务。在临柜工作中，我始终坚持做个“有心人”。虚心学习业务，用心锻炼技能，耐心办理业务，热心对待客户。在银行业竞争日趋激烈的形式下，我们都认识到，只有更热心，细心，周到，便捷的服务才能为我行争取到更多的客户资源，赢得更好的社会声誉。我们一线员工是与客户直接面对面接触的，我们的形象就代表了农行的整体形象，因此，我们一定要严格按照总行制定的服务礼仪，行为方式来规范自己的一言一行，整齐划一，使农行形成一个好的品牌效应。
加强合规意识，并不是挂在嘴边的一句空话。遵章守法，合规操作是我们农行每一位员工对客户，对农行，对自己应尽的义务。只有按规章办事，我们才能保护自己的权利和维护广大客户的权益。金融行业尤其自身独特的特点，因此尤其要有好的规章制度，也要求有很好的自上而下的执行力。合规操作是我们最为重要的职业操守，这需要我们所有员工都要认真执行。如果不按规办事，整个企业将会是一盘散沙，有令不行，有禁不止。农行作为一个拥有40多万员工的大行，守规操作更为重要，不只是形象问题，也是我行是否能立足于银行金融界的基本保证。
银行号称“三铁 ：“铁制度、铁算盘、铁帐本”。正因为有了银行的“三铁”，银行在百姓心中才是可以信赖的。规章制度的执行与否，取决于广大员工对各项规章制度的清醒认识与熟练掌握程度，有规不遵，有章不遁是各行业之大忌，车行千里始有道，对于规章制度的执行，就一线柜员而言，从内部讲要做到从我做起，正确办理每一笔业务，认真审核每张票据，监督授权业务的合法合规，严格执行业务操作系统安全防范，抵制各种违规作业等等，做好相互制约，相互监督，不能碍于同事情面或片面追求经济效益而背离规章制度而不顾。坚持至始至终地按规章办事。如此以来，我们的制度才得于实施，我们的资金安全防范才有保障。再好的制度，如果不能得到好的执行，那也将走向它的反面。
近年来，金融系统经济案件时有发生，其中农行也不乏大案，这些案件的发生严重影响了我行的声誉，也从中投射出我行的相关制度的落实还有待提高。这尤其要我们开展全员“学守则，讲合规”教育。思想是行为的先导，因此，农行思想文化建设尤为重要。健全规章制度，严格内部管理，加强全员思想教育，是预防经济案件案件的重要保证。我们要根据我们一线员工的特点，组织学习，通过学习，使我们各岗位做到权责明晰，遵章操作。从而使各种经济案件无处可藏，消化于无形之中。
作为农行的一名员工，我们一定要自觉维护职业纪律的严肃性，用好手中的权利，自觉维护农行的整体利益，敢于同不正之风做斗争，从小事做起，从我做起，以自己的实际行动来践行农行的职业道德制度，做一个爱行敬业的好员工。
我院在给患者实施胃镜检查时, 针对患者的紧张、恐惧心理及对检查的种种顾虑, 采用了检查前准备时边做边解释, 向患者详细介绍检查方法、操作中如何配合、检查后的注意事项等交流方式进行沟通, 这样既可加强与患者的感情联络, 也可减轻患者的紧张、恐惧情绪, 实施有效的护理干预, 因此心理护理对胃镜检查有很大的帮助。
1 临床资料
2009年1月—12月行胃镜检查患者共1 223例, 男722例, 女501例, 年龄19岁~84岁, 平均年龄为43岁。检查出的病种有浅表性胃炎530例, 十二指肠球炎323例, 出血糜烂性胃炎152例, 胃癌、食管贲门癌75例, 十二指肠溃疡67例, 胃溃疡58例, 胆汁反流10例, 检查失败8例。在检查过程中, 发生并发症共257例, 其中咽喉损伤255例, 下颌关节脱位2例。
2 胃镜检查的护理
2.1 检查前护理
详细询问病史, 严格选择适应证, 了解病史是医生的职责, 也是护理工作的重要内容。同时尊重患者及家属的知情同意权, 检查前让患者先排空膀胱、签署知情同意书。检查前遵医嘱口服利多卡因胶浆1支, 服用时要口含5 m in再缓慢咽下, 以起到局部麻醉及润滑作用。如有活动义齿者, 检查前要取出, 以防脱落发生窒息, 同时应取下眼镜, 松开领带、腰带, 放松腹部。
检查前1 d 20:00以后, 不可进食物、饮料及任何东西, 前1 d吃少渣易消化的食物, 因为患者即使饮少量的水, 也会使胃黏膜的颜色发生改变, 导致诊断出现错误。如果下午做胃镜, 患者当天08:00前可喝些糖水, 但不能吃其他东西, 中午不吃东西。如果已做钡餐检查, 必须在钡餐检查3 d后再做胃镜检查。幽门梗阻患者不能在胃镜检查当天洗胃, 因为洗胃后会使胃黏膜颜色改变, 必须在检查前1 d晚上进行洗胃, 彻底洗清胃内容, 直到冲洗的回流液清晰为止。在洗胃后胃管抽出以前, 患者采取头低足高仰卧姿势, 以使胃内残留液完全排出。
2.2 检查时的护理
患者取左侧卧位, 两腿屈曲, 插入时头稍后仰, 以增大咽喉部弧度。选择经口腔插镜, 让患者含上口垫, 轻轻咬住, 于口侧垫以毛巾, 在毛巾上放置弯盘, 以承接口腔流出的唾液或呕吐物。同时嘱咐患者胃镜到达咽喉部可有恶心、咳嗽的感觉, 应放松精神, 嘱患者以鼻子吸气, 口中缓缓吐气, 头不能动, 全身放松, 让患者做吞咽动作, 使镜子顺利进入食管, 在插镜过程中密切观察患者的呼吸、面色等情况, 同时不断向患者作简单解释, 指导其做深呼吸, 不能吞下口水, 让其自然流至弯盘内, 不要吞咽, 以免呛咳。如果感觉疼痛不适, 请向医护人员打个手势, 切勿抓住管子或发出声音。检查过程中医护人员与患者进行语言交流, 及时观察询问检查过程的不适, 讲解检查过程中的病情情况, 分散患者的注意力, 使检查顺利进行。使用活检钳要稳、准、轻巧、小心地钳取病灶组织, 放入10%福尔马林溶液中固定, 及时送检。
2.3 检查后的护理
检查后咽部有麻木感, 麻醉药作用消失后即可好转。对于无活检患者, 应告知须等麻醉药作用过后 (约30 m in) 才能进食, 1 d~2 d内咽部可能会有不适或疼痛, 不必紧张, 可用淡盐水含漱或用喉片含服。对于活检患者, 则需2 h后才能进食温凉流质饮食, 以减少对胃黏膜创伤面的摩擦。当日晚餐及次日三餐均须进食半流质食物, 忌生、硬、烫、甜食物, 以利于创面愈合。注意观察有无活动性出血, 如呕血、便血, 有无腹痛、腹胀, 有无重要生命体征改变, 如有剧烈腹痛、呕血、黑便等情况应及时就诊。
3 体会
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0227-01
胃息肉是一种临床常见病，其临床症状不明显，病因不明确，早期诊断不易，并且有癌变的可能。自2008年6月至2009年12月我科经胃镜射频治疗胃息肉92例，经护理干预得到满意效果，现报告如下。
1临床资料 ：
本组92例患者，男38例，女54例；年龄32 ～78岁，平均42.5±5.2岁；息肉位于胃体23例、位于胃窦42例、位于胃底15例、位于胃角12例；单发息肉73例，多发息肉19例；治疗息肉共114颗，直径小于0.5cm 50颗（43.9%），直徑在0.6～1.0cm 38颗（33.3%），直径在1.1～2.0cm21颗（18.4%），直径大于2cm 5颗（4.4%）；病理组织类型，腺瘤样息肉28例，增生性息肉42例，炎性息肉22例；所有息肉均为良性，未发现癌变。
2方法 ：
采用日本Olympus电子胃镜，LDRF一50型射频治疗仪(四川绵阳立德电子有限公司生产).工作频率是400kHz,最大功率是45W。按常规胃镜检查达到息肉部位，经活检孔插入治疗电极探头，根据息肉大小、形态、部位，将电极探头对准息肉顶部，根部，及周边进行点射，反复烧灼至息肉变白，萎缩变平。经胃镜观察无出血后退镜.
结果：73例单发息肉和15例多发息肉均一次治愈，4例多发息肉2次治愈；治愈率达100%，术后8例患者有上腹部不适，经对症治疗后症状缓解，术后未发生出血、穿孔、感染等并发症。所有患者均在1个月到半年内进行胃镜复查，发现胃息肉全部消失。
3护理体会
3.1 术前护理
①向患者及家属仔细询问病史和体格检查，以排除胃镜检查的禁忌证[1]，了解息肉的大小、部位、形态；嘱患者术前禁食水8小时，禁止吸烟，术前20min肌注 654一2 lOmg，以减少消化道分泌物，抑制胃肠蠕动，以利于治疗。常规检查心肺功能、HIV、肝肾功能、出凝血时间、血常规等。术前备好吸氧及吸痰装置、多功能监护仪及抢救用物和药品，调节室温，使患者感觉舒适，核对患者信息，登记地址，联系电话，以便于随访。②心理护理：向患者及家属用通俗易懂的语言，细心讲解射频治疗的目的，方法，手术过程、治疗配合要点，及可能出现的问题，术后注意事项，术后饮食及预后情况等，消除紧张情绪，减少恐惧感。③征得患者及家属的充分理解和配合，并签署手术治疗同意书。
3.2 术中护理：
检查治疗过程中 嘱病人全身放松，松解腰带，左侧卧位，屈膝，牙齿轻轻咬住牙垫，嘱患者做深呼吸及吞咽动作，使胃镜顺畅通过，密切观察患者的颜面及口唇颜色、脉膊、呼吸、血压，腹痛，呕吐等情况。通过指导减轻病人痛苦，缩短检查及治疗时间。必要时给予心电监护，吸氧，密切观察生命体征。
3.3 术后护理：
①饮食护理：一般息肉术后禁食6h，6h后无活动性出血可进冷流质饮食，24h后可给予半流质饮食，如无异常2～3天后可给予普食；较大息肉射频术后禁食3天，并观察7～10天。忌食辛辣、刺激、过热及粗糙的食物，待病情稳定后，适当进食一些粗粮，杂粮，高纤维素类食物，有促进创面恢复和防止息肉复发作用。药片口服时应冲服。遵医嘱抗炎、抑酸、给予胃黏膜保护剂。②并发症的观察：术后常见并发症有出血，穿孔，腹部不适等。其中出血是射频治疗最常见并发症，注意观察患者术后有无黑便及呕吐咖啡色液体等继发性出血症状，并提醒病人注意饮食可预防并发症。同时密切观察患者有无剧烈腹痛、全腹压痛、腹肌紧张及反跳痛等穿孔症状和体征。本组无一例发生出血及穿孔。本组有8例患者有腹痛、腹胀等不适症状，经对症治疗后不适症状已缓解。③休息指导：术后卧床1～2h,避免重体力劳动2周，高血压患者术后血压应维持在正常范围内2周。术后一个月到半年嘱患者复查，多发性息肉嘱患者定期复查。指导病人避免精神紧张，过度疲劳，保持乐观的情绪，保证规律的生活和充足的睡眠，树立和增强战胜疾病的信心。
4 讨论
电子胃镜下射频治疗胃息肉是近年来开展的新技术,LDRF一50型射频治疗仪的工作频率为400KHz，其以正弦波释放能量，产生热凝固，使病变组织细胞固缩、坏死脱落而达到治疗目的[2].射频治疗有以下优点:①治疗迅速、彻底，恢复快。②创伤小，不产生有害辐射及烟雾。 ③不损伤内镜，不粘连电极。④操作简单，易于掌握，患者所需费用低。而且手术成功的关键在于医护密切的配合，护士要熟悉手术的每一程序，与手术者配合默契，才能使手术顺利完成。我们体会到良好的术前、术后护理（特别是心理护理，饮食护理），完善的健康知识宣教，促进创面恢复，可减少或预防并发症的发生.本组92例病例治疗成功率达100%，疗效显著，未发生护理并发症。
参考文献
[1]杨岚．现代内科护理手册[M]．北京：北京医科大学出版社，2000．90．
计算机操作系统是铺设在计算机硬件上的多层系统软件，不仅增强了系统的功能，而且还隐藏了对硬件操作的细节，由它实现了对计
算机硬件操作的抽象。
操作系统是管理计算机系统的全部硬件资源包括软件资源及数据资源；控制程序运行；改善人机界面；为其它应用软件提供支持等，使计算机系统所有资源最大限度地发挥作用，为用户提供方便的、有效的、友善的服务界面。
操作系统的一些原理在生活中的应用主要有以下几个，结合生活中的例子，可以化抽象为具体，我们会更加清楚地了解到其原理与操作过程：
1、银行家算法——避免死锁
死锁的产生是指两个或两个以上的进程在执行过程中，因争夺资源而造成的一种互相等待的现象，若无外力作用，它们都将无法推进下去。此时称系统处于死锁状态或系统产生了死锁，这些永远在互相等待的进程称为死锁进程。由于资源占用是互斥的，当某个进程提出申请资源后，使得有关进程在无外力协助下，永远分配不到必需的资源而无法继续运行，这就产生了一种特殊现象死锁。我觉得操作系统所讲的死锁就好像两个人竟过独木桥，两辆车竟过单行桥等阻塞现象，原因是共享资源，即道路。
为提高系统资源的利用率，避免死锁并不严格限制死锁必要条件的存在，而是在资源的动态分配过程中，使用某种方法去防止系统进入不安全状态，从而避免死锁的最终出现。然而，最有代表性的避免死锁的算法，是Dijkstra的银行家算法。在该方法中把系统的状态分为安全状态和不安全状态，只要能使系统始终都处于安全状态，便可以避免发生死锁。银行家算法的基本思想是分配资源之前，判断系统是否是安全的；若是安全的，才分配。
我们可以把操作系统看作是银行家，操作系统管理的资源相当于银行家管理的资金，进程向操作系统请求分配资源相当于用户向银行家贷款。为保证资金的安全,银行家规定：
（1）当一个顾客对资金的最大需求量不超过银行家现有的资金时就可接纳该顾客；
（2）顾客可以分期贷款,但贷款的总数不能超过最大需求量；
（3）当银行家现有的资金不能满足顾客尚需的贷款数额时，对顾客的贷款可推迟支付，但总能使顾客在有限的时间里得到贷款；（4）当顾客得到所需的全部资金后，一定能在有限的时间里归还所有的资金。
另外，我们也可以把操作系统看作是建造房子，操作系统的资源看作是造房子的起吊机台数，进程向操作系统请求分配资源相当于建造房子时申请的起吊机台数。为保证工程的顺利进行，其操作过程如下：
当一栋房子对起吊机的最大需求量不超过建造房子现有的起吊机时可接纳该房子的建造；
所要建造的房子可以分开几次申请起吊机，但申请的起吊机的总数不能超过最大需求量；
当现有的起吊机台数不能满足某栋房子尚需的起吊机时，对该栋房子所需的起吊机数可推迟给予，但总能是房子在有限的时间里得到贷款；
当建造的房子得到所需的全部起吊机后，一定能在有限的时间里归还所有的起吊机数。
2、进程同步问题：进程管理模块包括进程概念、进程调度、进程互斥、进程同步、进程通信、进程死锁各知识单元。进程概念包含进程特征、进程状态与转换、进程控制各知识点;进程调度包含调度时机、调度算法、调度过程各知识点;进程互斥包含与时间有关的错误、临界资源与临界区、临界区使用原则、临界区互斥访问的解决途径、临界区互斥访问的解决途径各知识点;进程同步包含信号量同步机制、生产者与消费者问题、读者与写者问题、哲学家进餐问题各知识点;进程通信包含忙等待策略、睡眠和唤醒策略、消息传递策略各知识点;进程死锁包含产生原因、必要条件、解决途径各知识点。
一个进程到达了确定的点后，除非另一些进程已经完成了某些操作，否则不得不停下来等待另一进程为它提供的消息，早未获得消息前，该进程处于等待状态，获得消息后被唤醒处于就绪状态，这就是进程同步。我们在生活中也可以找到相应的例子：例如汽车司机和售票员，汽车司机负责开车、进站、开车门、关车门与进站；售票员负责售票、进出站后观察车门，给司机发开关门信息；正常状态下，各自活动，司机开车，售票员售票；在进出站时双方要进行进程同步。3.生产—消费者问题
在实际的操作系统操作过程中，经常会碰到如下场景：某个模块负责产生数据，这些数据由另一个模块来负责处理（此处的模块是广义的，可以是类、函数、线程、进程等）。产生数据的模块，就形象地称为生产者；而处理数据的模块，就称为消费者。
单单抽象出生产者和消费者，还够不上是生产者—消费者问题。该问题还需要有一个缓冲区处于生产者和消费者之间，作为一个中介。生产者把数据放入缓冲区，而消费者从缓冲区取出数据。
为了理解这一问题，我们举一个寄信的例子。假设你要寄一封平信，大致过程如下：
1、你把信写好——相当于生产者制造数据
2、你把信放入邮筒——相当于生产者把数据放入缓冲区
3、邮递员把信从邮筒取出——相当于消费者把数据取出缓冲区
4、邮递员把信拿去邮局做相应的处理——相当于消费者处理数据
操作系统知识点看似繁杂,但究其原理,在对不同系统资源功能进行管理时,所采取的策略和方法有很多是相同的。从操作系统四种重要实现技术出发的横向技术线包括中断技术、共享技术、虚拟技术和缓冲技术。
(1)中断技术模块是实现程序并发执行与设备并行操作的基础,它包括中断类型、中断优先级、中断事件各知识单元。中断类型知识单元包括外中断、内中断知识点;中断优先级知识点在不同的系统中有不同的规定;中断事件知识单元包括进程创建与撤消、进程阻塞与唤醒、分时时间片、缺页中断与缺段中断、I/O操作、文件操作各知识点。
(2)共享技术模块是提高资源利用率的必然途径,它包括处理机共享、存储共享、设备共享、文件共享各知识单元。处理机共享包含进程的并发执行;存储共享包含外存储器共享、内存储器共享知识点;设备共享包含SPOOLing系统;文件共享包含便于共享的文件目录。
(3)虚拟技术模块是把一个物理实体变为若干面向用户的逻辑单元,使资源的用户使用与系统管理相分离,从而提高资源利用率和安全性方,它包括虚拟处理机、虚拟存储器、虚拟存储器方法、虚拟设备、虚拟文件各知识单元。虚拟处理机包含多进程管理;虚拟存储器包含地址转换、中断处理过程、置换知识点;虚拟存储器方法包含页式管理、段式管理、段页式管理各知识点;虚拟设备包含设备共享;虚拟文件包含文件共享。
(4)缓冲技术模块是异步技术的实现前提,可大大提高相关资源的并行操作程度,它包括存储管理缓冲技术、设备管理缓冲技术、文件管理缓冲技术各知识单元。存储管理缓冲技术包含快表;设备管理缓冲技术包含硬缓冲、软缓冲、SPOOLing系统中的输入/输出井知识点;文件管理缓冲技术包含记录成组技术、文件表的打开。
操作系统这门课程并不是教你如何使用操作系统的，而是讲操作系统内部机制的。操作系统的目标是为用户提供一个良好的界面，方便用户使用计算机，同时对内部各种软硬件资源能够进行有效地管理和分配，使整个系统能高效率得运行。操作系统的服务是越来越到位了。操作系统主要有五大功能：处理机管理、存储器管理、设备管理、文件管理、用户接口。我们现在使用的大多是PC机，都是只有一块CPU，而有时却要在计算机上运行多个程序，那么每道程序在什么时候使用CPU，这需要合理得分配协调才行，操作系统关于处理机的分配有相应的调度算法，这些工作都有操作系统帮你代劳。内存储器是存放程序与数据的，如何存放才能井井有条，互不干扰，而且能充分合理的利用有限空间，这都需要操心，这一切也是操作系统的事。当你要使用设备的时候，例如要使用打印机，只要单击打印机按钮即可将内容传到打印机进行后台打印，这一切也都是因为有了操作系统，才可以这么轻松的调用外部设备，还不影响当前处理的工作，所以对设备的管理也是非常重要的。文件的操作对于每个用户来说是家常便饭，每次存取文件只需知道地点和文件名即可，你可曾想过你要存取的文件是放在那个道那个扇区上么？有时你不想让自己的文件被外人看到，还可设置权限。这些幕后的工作都由操作系统完成，你只需要使用文件名对文件进行操作就可以了。操作系统还为用户使用提供了两种方式的接口：命令接口和系统调用接口。命令接口可使用户交互的使用计算机，敲入一条命令，系统响应返回结果，用户根据结果再敲入下一条命令，如此反复。Windows中开始菜单下里的运行，也可执行命令。系统调用是为编程人员提供的，每个系统调用都是一个能完成特定功能的子程序，这样编程人员就可站在操作系统的肩膀上编制程序，没必要所有的功能都从头编起，操作系统提供的功能只需申请调用即可。
随着中国加入世界贸易组织以及越来越多的企业进入国际贸易市场，社会对外经贸业务的人员的需求也不断的增加。而当今网络贸易正在成为国际贸易的发展主要方向，这是由国际贸易本身的特点决定的。标准化和信息中介类的工作适合用网络贸易来做，因其能够有效地规范操作流程、减少误差、节省交易费用。国际贸易的标准化运营特点和中介性质使其适合向网络贸易方向发展。因而，掌握贸易操作的流程，对我们来说是十分重要的。国际贸易对于我们商务英语专业的学生来说是一个在熟悉的词了。在大二大三期间，我们已经学习了许多与其相关的专业知识。正所谓“实践出真知”，如果没有实践，而只学习理论的东西，是不行的。因此，这学期学习《出口贸易模拟操作课程》这门课程对我来说是一个将理论与实践相结合的机会，有助于将来更好的工作。
实践是掌握一门技能最快的途径。《出口贸易模拟操作教程》这本书就恰好做到了这一点，以前就算是学习了《国际贸易实务》，但一些理论性的东西总是记不住，而且觉得无聊又难懂，但是通过实际操作后，我奇迹般的回忆起了以前学过的理论知识，并且更好的掌握了更多关于国际贸易的理论知识。在这次模拟操作中，一共分为十五个步骤，具体是：建立业务关系、出口报价核算、出口发盘出口还价核算、出口还盘、出口交易磋商、出口成交、出口成交核算、出口合同签订、信用证审核、修改信用证、出口托运订舱、出口货物投保、出口货物报验报关、出口制单结汇、出口业务善后。概括为：
1.交易前的准备工作及其建立业务关系：主要是让我们在模拟的环境下，了解市场行情，发布商业信息，寻找客户，掌握国际贸易中贸易如何利用商务信函建立业务关系，使贸易得以顺利进行。
2.商品价格的计算、交易条件的磋商（询盘、报盘、还盘、接受）、买卖合同的签订：主要是使我们通过信函进行交易磋商，掌握商务信函的书写，以及交易磋商的步骤和遇到意外情况时的应变能力。按照习惯做法，在交易达成后，一般都要签订书面合同。3.信用证的开证、审证和改证：主要是使我们以中间人的角色掌握如何开出信用证，审证以及买卖双方有异议时，根据开证申请人的意见进行改证。
4.办理货物运输和保险：主要是要我们掌握如何办理货物的运输和保险手续。
5.办理进出口报检和报关：主要是要我们掌握如何进行货物的进出口报验和报关手续。
6.缮制议付单据、结汇：是要我们掌握货物装运后，如何缮制信用证规定的有关单据，如提单、保险单、产地证等，并送交银行进行结汇。
在开始进行正式操作之前，老师先用几节课的时间给我们复习以前学习的有关外贸操作流程的相关知识。同时，在课上老师还让我们拟写了发盘信函（法律上的“要约”），还盘信函以及合同书。之后，老师会在课上先花一点时间为我们演示一下全部流程，再让我们自己操作。要进行外贸操作前，还要先以教师的身份登录出口贸易模拟操作系统注册一个班级，以及出口商，进口商，出口地银行，进口地银行，辅助员，生产商这六个身份，在以学生的身份登录出口商，进口商，出口地银行等进行信息补充。只有先完成这些步骤之后，才能开始进行操作。接下来就进行正式操作，在操作的过程中，为了建立和进口商的业务关系，首先需要选择要采购的商品，以出口商通过发电子邮件，和进口商建立业务关系在以进口商的身份进入邮箱回复出口商，这样就建立了进出口商之间的业务关系。之后就可以开始选择贸易术语进行操作，在这些操作过程中，英语能力也是重要的一个课程，要记住每个空格需要填的内容，以免下次操作忘记了，接下来的几个操作都需要根据自己申请的出口商里面的操作流程来操作。
一开始操作时会不熟悉操作流程，但是多进行几次的操作就可以比较清晰地记住每个流程的安排和所填的内容。老师让我们在课上进行了在FOB,CIF,CFR条件下的各种付款条件。如果是L/C的话就需要开信用证。同时需要审核对方开出的信用证，看看有没有什么地方需要修改，这时就需要注意对方开出的信用证中是否存在软条款，然后提出改证要求，把需要修改的条款通知给开征申请人，让开征申请人向开征行提出改证。虽然改证的提出没有限定次数，但一般情况下要一次性提出。等收到信用证修改通知后，我方开始安排出口货物的装运事宜。首先要做的就是向船公司订舱这时需要准备订舱的一些文件，包括订舱委托书、商业发票还有装箱单。填写的这些文件必须与信用证一致，以免被找出不符点而使开证行有理由拒付，到时虽然能找进口商要，但是过于麻烦风险亦较大。接下来还要根据合同条款中的成交条件是否需要办理保险，比如成交条件若为CIF，则要办理保险。办理保险时，我们要根据需要办理险种，清楚了解险种的担保范围，到要处理时才不会手忙脚乱。出口货物还需要进行出口报验，有的进口商要求出具检验检疫局的出境报验单。这些都是需要特别注意的地方。
我还记得我第一次操作时，做了很久，而且往往做完一步就不知道下一步要怎么做，遇到需要特别注意的地方就卡在那里。还好在老师的指导下，在同学们的帮助和自己的努力下，我把老师交给我们的操作任务圆满完成了。虽然我花了很多时间才完成，但是在这个过程中，我对国际贸易的一些基本的知识有了更深刻的了解，通过实践操作，我觉得自己对国际知识的了解还是很少的，希望自己以后有机会多学习一些相关方面的知识。有了第一次的操作经验，渐渐地在接下来的几次模拟操作我能够独立完成，每次做完都很有成就感。在整个学习模拟过程中我归纳了以下心得体会：
1、在交易业务的填表中要注重核心单据在流程中的重要性，要做到准确、系统、完整。填表要以“单单一致”、“单证一致”为原则，熟悉各单证这间的相关联系。
2、要把握专业知识与实习操作的关系。这次是首次实践操作与理论相结合的实习。
3、英语的重要性。进出口合同中、进出口贸易中的各项单证中都是英文单证，若英语基础弱的话对业务工作是种阻碍，降低了工作效率。阅读能力弱往往会导致错误若是实际交易则有可能引发纠纷，所以说英语能力在国际贸易中是十分重要的。
4、实务课本知识一定要学扎实。虽然是理论，但是如果不能彻底掌握在实际运用时将会阻碍重重，且不能综合利用考虑。
