电力系统事故案例

电力系统事故案例

电力系统事故案例 篇1

一、事故简要经过

2006年2月24日12时34分47秒，福建厦门电业局220kV安兜变10kV江头Ⅱ回906（接于10kV Ⅱ段母线）线路故障，906线路保护过流Ⅱ段、过流Ⅲ段动作，开关拒动。12时34分49秒安兜变2号主变10kV侧电抗器过流保护动作跳＃2主变三侧断路器，5秒钟后10kV母分备自投动作合900断路器成功（现场检查906线路上跌落物烧熔，故障消失）。#

1、#2站用变发生缺相故障。

值班长洪××指挥全站人员处理事故，站长陈××作为操作监护人与副值班工刘××处理906开关柜故障。洪××、陈××先检查后台监控机显示器：906开关在合位，显示线路无电流。12时44分在监控台上遥控操作断906开关不成功，陈××和刘××到开关室现场操作“电动紧急分闸按钮”后，现场开关位置指示仍处于合闸位置；12时50分回到主控室汇报，陈××再次检查监控机显示该开关仍在合位，显示线路无电流；值班长洪××派操作人员去隔离故障间隔，陈××、刘××带上“手动紧急分闸按钮”专用操作工具准备出发时，变电部主任吴××赶到现场，三人一同进入开关室。13时10分操作人员用专用工具操作“手动紧急分闸按钮”，开关跳闸，906开关位置指示处于分闸位置，13时18分由刘××操作断9062隔离开关时，发生弧光短路，电弧将操作人刘××、监护人陈××及变电部主任吴××灼伤。经厦门市第一医院诊断，吴××烧伤面积72%（其中III°44%）;刘××烧伤面积65%（其中III°33%）;陈××烧伤面积II°10%。

二、原因分析

1．906开关分闸线圈烧坏，在线路故障时拒动是造成#2主变三侧越级跳闸的直接原因。

2．906断路器操动机构的A、B两相拐臂与绝缘拉杆联接松脱造成A、B两相虚分，在断开9062刀闸时产生弧光短路；由于906柜压力释放通道设计不合理，下柜前门强度不足，弧光短路时被电弧气浪冲开，造成现场人员被电弧灼伤。开关柜的上述问题是人员被电弧灼伤的直接原因。

3．综自系统逆变电源由于受故障冲击，综自设备瞬时失去交流电源，监控后台机通讯中断，监控后台机上不能自动实时刷新900开关备自投动作后的数据。给运行人员判断造成假相，是事故的间接原因。

4．现场操作人员安全防范意识、自我保护意识不强，危险点分析不够，运行技术不过硬，在处理事故过程中对已呈缺陷状态的设备的处理未能采取更谨慎的处理方式。

5、该开关设备最近一次在2002年4月7日小修各项目合格，虽然没有超周期检修，但未能确保检修周期内设备处于完好状态。

三、防范措施

1．对同类型开关开展专项普查，立即停用与故障开关同型号、同产家的开关。

2．对与故障开关同型号、同产家的开关已运行5年以上的，安排厂家协助大修改造，确保断路器可靠分合闸，确保防爆能力符合要求。

3．检查所有类似故障开关柜的防爆措施，确保在柜内发生短路产生电弧时，能把气流从柜体背面或顶部排出，保证操作人员的安全。对达不到要求的，请厂家结合检修整改。

4．检查各类运行中的中置柜正面柜门是否关牢，其门上观察窗的强度是否满足要求，不满足要求的立即整改。

5．高压开关设备的选型必须选用通过内部燃弧试验的产品。6．检查综自系统的逆变装置电源，确保逆变装置优先采用站内直流系统电源，站用交流输入作为备用，避免事故发生时交流电源异常对逆变装置及综自设备的冲击，进而导致死机、瘫痪等故障的发生。

7．运行人员在操作过程特别是故障处理前都应认真做好危险点分析，并采取相应的安全措施。8．结合“爱心活动”、“平安工程”，加强生产人员危险意识和自我保护意识的教育及业务培训。

二、“5.11”10kVII段YH故障导致工作人员轻伤的事故通报

5月11日西安供电局调通所保护二班在处理110kV盐张变10kVII段YH二次电压不平衡问题时，10KVII段YH A相绝缘不良击穿，熔断器爆炸，飞弧引起A、B相短路，紧接着发展为10KV母线三相短路，致使现场工作人员（五人）受到烟雾及弧光的熏燎，导致人身轻伤(伤势认定以医院最终诊断为准)。

一、事故经过

1、事故前运行方式：

110kV盐张变由330kV草滩变供电，1、2号主变压器并列运行，带10kV I、II段母线各馈路负荷，211母联开关运行，10KVI段YH运行，10KVII段YH检修。

2、工作安排原因：

5月10日10kV II段YH新更换投运，投运后二次电压不平衡（A：156V、B：96V、C：60V），10kV II段YH转冷备用，5月11日安排II段YH检查消缺。

3、事故经过：

14：10分10KVII段YH冷备用转检修； 14：15分许可调通所保护二班张XX工作；

保护班工作人员经现场停电对二次回路接线检查无异常后，为进一步查明原因需对10KVII段YH进行带电测量，判断是否由于YH本身原因引起，要求将10KVII段YH插车（刀闸）推入运行位置，带电测量YH二次电压；

14：29分变电站值班员王XX、梁XX，拆除10KVII段YH两侧地线，将10KVII段YH插车进车，保护人员开始测量YH二次电压；（值班员梁XX回到主控室，王XX留在工作现场配合）

14：38分保护班人员正在测试过程中，10KVII段YH A相绝缘不良击穿，熔断器爆炸，飞弧引起A、B相短路，紧接着发展为10KV母线三相短路，致使现场工作人员（到位干部黄XX，保护班张XX、靳X、张XX及值班员王XX共五人）受到烟雾及弧光的熏燎；同时2号主变后备保护动作，10KV母联211开关及2号主变低压侧102开关跳闸，10KVII段母线失压。经现场检查，10KVII段YH A、B相有裂纹，高压侧三相保险爆炸，BLQ计数器爆炸；

受伤人员随即送往医院，诊断为轻伤，目前在医院进行治疗。

二、事故原因分析 1、10KVII段YH（LDZX9-10，2007年4月出厂）内部绝缘不良击穿，是事故发生的主要原因；

2、消弧线圈未投时,熔断器（0.5A）安装没有采取相间绝缘隔离措施，在弧光接地及过电压情况下引起相间短路，是事故发生的直接原因；

3、技术管理人员对设备故障没有进行全面分析，没能分析出电压不平衡的真正原因，安排保护人员进行带电电压测量，是事故发生的管理原因。

三、暴露问题

1、对新安装的YH试验结果分析不到位。4月28日在新YH到货后西安局试验班对其进行了试验,其他试验数据合格，但是发现B相YH感应耐压数值偏大（109V/3min，3.1A 虽在合格范围内），针对这一问题未引起高度重视，未进行深入分析，造成该设备在5月10日投运带电后发热，缺陷进一步发展从而引发了本次事故；

2、对消弧线圈的运行管理重视不够。盐张变10kV系统长期存在过电压，电容电流达84A，两台消弧线圈补偿容量2X600KVA，因故障未投入，未引起高度重视，管理存在漏洞；

3、现场作业人员未按规定使用工作票，图省事使用了事故抢修单，现场危险点分析不全面。

四、防范措施

1、各单位要认真贯彻落实国家电网公司、省公司“关于开展反违章、除隐患、百日安全活动”的要求，强化各级实安全生产岗位职责，严格执行安全生产“五同时”，落实安全工作“三个百分之百”的要求，扎实做好“两消灭”，实现全方位、全过程的生产安全；

2、加强设备缺陷的管理与综合分析，对设备缺陷情况做出准确评估，根据评估结果合理安排检修人员，确定缺陷处理方法，并对现场工作存在的危险点进行深入的分析并采取充分的防范措施，制定现场标准化作业卡，规范现场人员作业行为；

3、严格检修和消缺计划管理，严格执行“两票三制”，防止因怕麻烦、图省事，不规范的使用事故抢修单，应严格事故抢修单的使用和审核；

4、进一步加强入网设备验收把关，对于存在缺陷的新安装设备坚决不能投入运行，同时加强技术监督工作，对设备试验中的异常数据一定要加强技术分析；

5、认真贯彻执行国家电网公司《预防110（66）kV～500kV互感器事故措施》（国家电网生[2004]641号）、《110（66）kV～500kV互感器技术监督规定》（国家电网生技[2005]174号）、国家电网公司《十八项电网重大反事故措施》（国家电网生[2005]400号）和省公司《防止电力设备重大事故的八项重点要求》等有关规定，防止互感器等“四小器”损坏事故，提高安全运行水平。各单位应根据电缆出线的变化情况，对消弧线圈的运行情况进行普查、校核，必要时进行电容电流测试，对电压互感器熔断器的安装尺寸进行检查，消除装置性隐患。

当前事故仍在进一步深入分析中，各单位要结合本次事故举一反三，吸取事故教训，制定防范对策。

三、湖南省电力公司常德电业局触电人身死亡事故5月15日，湖南省电力公司常德电业局在进行110千伏桃源变10千伏设备年检时，发生一起检修人员误入带电间隔触电人身死亡事故。

5月15日，常德电业局检修人员进行110千伏桃源变10千伏Ⅱ段母线设备年检，主要作业内容为10千伏桃建线

314、桃南线

312、桃杰线308、桃北线306、桃天线302开关柜小修、例行试验和保护全检以及桃南线

312、桃杰线308、桃北线306、桃天线302开关柜温控器更换和3X24TV小修和例行试验等工作。上午8：30，桃源变运行人员罗××许可工作开工，检修工作负责人谭××对刚×等9名工作人员进行班前“三交”后作业开始。9：06，刚×失去监护擅自移开3X24TV开关柜后门所设遮拦，卸下3X24TV开关柜后柜门螺丝，并打开后柜门进行清扫工作时，触及3X24TV开关柜内带电母排，发生触电，送医院抢救无效死亡。

四、重庆万州供电局梁平供电分局“6.30”农电重大人身伤亡事故

事故经过：2006年6月30日，重庆市电力公司万州供电局梁平供电分局装表计量班、线路检修班在梁平县平山镇兴隆村按照计划进行10kV梁丝线兴隆中街公变低压＃4杆T接兴隆一组支线（供兴隆村一组、四组）改造工作。在完成A、C相两根边导线施放任务后，10：50分左右，开始施放中间两根导线（B相和零线导线）。12时左右，当B相和零线两根导线拖放至＃7－＃8杆时，由于#1杆处施放的B相新导线与原#1杆上开断并包扎好的A相带电绝缘导线发生摩擦，A相带电绝缘导线绝缘磨坏，带电芯线与新施放的B相导线接触带电，致使正在＃7－＃8杆之间拉线的施工人员、#1杆附近线盘处送线的多名施工人员触电。事故造成5人死亡（均为临时工，事故发生时正赤脚站在水稻田中拉线），10人受伤（2名供电局职工，8名临时工）。

事故原因：新施放线路的B相新导线与#1杆上A相绝缘导线（带电）在施放过程中发生摩擦，使带电导线绝缘破坏，新施放的B相导线和带电芯线接触带电，导致施工人员触电；施工放线方案针对性差，对#1杆上带电绝缘线未采取妥善、可靠处置措施，致使其与新施放的导线发生摩擦。现场未严格落实工作票、派工单所列安全措施，均未挂接地线。

五、湖南省火电建设公司“7.4”重大人身伤亡事故

事故经过：根据湖南省火电建设公司生产任务安排，金竹山电厂项目部（2×600MW机组新建工程）将于近期拆卸现场60t门吊转运其他工程。2006年7月4日，下午2时40分，金竹山电厂项目部机运处会同总调度陈××、质安部安监主管谢××，组织全体门吊拆卸参与人员在机运处维护租赁班进行安全技术交底，同时对龙门吊的拆除具体进度作了要求。交底后，全部参与交底人员均在交底记录上签字确认。下午下班前完成了主钩拆除及钢丝绳收卷、场地清理等工作，随即门吊定位并上好夹轨钳。班长孔××通知大家准备晚上加班。

晚饭后，作业人员陆续进入施工现场，18：50分左右开始工作。孔××指挥首先吊下主钩小车，然后布置缆风绳、绑扎履带吊吊点道木、电缆拆除。副班长吴××在没有告知起重班长的情况下，带领钳工进行刚性腿螺丝和柔性腿销轴的拆除工作。19：50分左右，在缆风绳正在布置、两台吊机未挂钩的情况下，60吨龙门吊突然向刚性腿侧倾斜倒下，导致事故发生，造成门吊横梁上16名作业人员七死九伤。

事故原因：作业人员违反作业指导书程序及安全技术交底要求，在缆风绳未拉好，两台吊车均未挂钩的情况下，即拆除门吊连接螺栓和销轴，导致门吊失稳、倒塌，是事故发生的直接原因；在门吊拆卸过程中，机运处负责人、安全员、班长虽然都在现场，但没有及时发现在缆风绳未拉好，两台吊车均未挂钩的情况下，即拆除门吊连接螺栓和销轴，等于无人监护，导致钳工作业人员将螺栓基本拆完，最后造成门吊失稳、倒塌。因此，现场失去安全监督也是造成此次事故的主要原因；缆风绳布置、履带吊吊点道木绑扎、电缆拆除及螺栓拆除等多项工作在同一时间内交叉进行，现场作业人员较多，也是造成此次事故伤亡人员较多的主要原因。

六2005年1月17日，西北电建第四工程公司在江苏常州发电有限公司2×60万千瓦机组烟囱提升系统拆除项目作业时，由于发生箍圈自烟囱顶部坠落，造成6人死亡、1人重伤、1人轻伤的重大人身事故。

事故经过： 2005年1月13日，西北电建第四工程公司开始拆除烟囱提升系统，1月17日9时左右，拆除作业人员由项目部副经理文梁安排继续进行拆除作业。人员分为两部分：烟囱顶部9人，烟囱底部4人。至12时左右，开始着手拆除烟囱中心鼓圈的准备工作。在鼓圈完全由两根起重钢丝绳受力吊起后，静止5分钟，施工人员观察卷扬机和鼓圈无异常情况，6名拆除人员在鼓圈内同时松放6个倒链并脱钩，此时鼓圈出现晃动现象，为保持鼓圈平稳，在鼓圈内拆除人员喊点落，上部机械操作人员即点动下降按钮，但点动停止按钮时操作无效，鼓圈仍下滑，操作人员立即按动紧急按钮，但鼓圈仍高速下滑，同时卷扬机齿轮箱发出异常响声并随即爆裂，齿轮轴断裂，造成卷扬机损坏，飞出碎片将卷扬机旁1名监护人员击伤，在鼓圈上的6名拆除人员随喜鼓圈同时从220米高处坠落至地，6人经送医院抢救无效于当天20时45分止先后死亡。

事故原因：2JKC-5电动控制卷扬机齿轮轴材质存在多处缺陷，机械强度不够，影响其刚度，在一定因素触发下，易发生断裂，是造成这起事故的直接原因，也是主要原因；在中心鼓圈拆除过程中，拆除人员未完全按拆除作业指导书要求进行，在事故发生时，卷扬机瞬间承受的最大牵引力已略大于卷扬机额定的最大拉力，也是造成该事故发生的重要原因；拆除作业指导书对卷扬机的偶然性安全系统估计不足，安全教育存在不足，是导致此起事故发生的间接原因。

七、2005年5月30日，安康供电局送电处组织复转军人在模拟110kV架空线路进行耐张串出线更换防振锤实习培训过程中，发生一起实习人员从12米高处坠落至地面的人身重伤事故。

事故经过：2005年2月，安康供电局送电处根据青工培训计划，对朱×（男，24岁，2003年2月复员安置安康供电局，在咸阳电力工业学校学习期满后于今年2月年进行生产实习）等5名复转军人进行电力生产相关技能的培训。4月11日至5月19日完成安规、登杆等基础培训，5月20日至6月30日进行高空作业培训。5月30日，按照培训计划由送电处职工张×等3人组织朱×等5人在安康供电局家属院内培训用的模拟线路上进行更换防振锤培训。在做好登塔前的安全检查及安全交底后，张×登塔作为高空监护人，实习人员轮流出线。9时8分，朱×按规定系好安全带，并将后备保险绳挂在铁塔横担上后，出线至防振锤安装位置。当返回铁塔行进到线路侧第一至第二片瓷瓶之间时，由于瓷瓶转动，身体失去平衡，翻落至导线下。朱×多次试图努力向上翻起，均未成功。在塔上监护人的协助下，将其拉至靠横担侧的第一至第二片瓷瓶之间。朱×双手抓住横担，在塔上监护人的协助下，试图再次向横担上攀爬，未能成功。此时，朱×由于体力不支身体逐渐向下滑落，身体重量完全由安全带承担，安全带卡在胸部，致使呼吸受阻。当朱×再次伸出双手试图抓住横担的瞬间，安全带突然从上肢滑脱，从12米高处坠落至地面。造成朱×双腿股骨骨折、右腿髌骨骨折、左臂肱骨骨折的人身重伤事故。

八、2005年5月21日，渭南供电局在进行110kV高韦Ⅱ线停电检修工作恢复送电时，发生一起由于接地刀闸拉杆与拐臂焊接处在操作中断裂，导致接地刀闸未与主设备触头完全断开的情况下，带地刀闸送电的恶性误操作事故。

事故经过：5月21日，渭南供电局按照检修计划，安排110kV高韦Ⅱ线路开关、电流互感器、耦合电容器、线路保护及线刀闸进行检修、预试工作。16时43分工作结束，渭南地调调度员首先调令高明变电站拆除了110kV高韦Ⅱ线路接地线。16时45分，又调令110kV韦庄变电站：“韦高Ⅱ线由检修转冷备用，即拆除1140韦高Ⅱ线路接地线”。值班负责人邓××接令后，即命令值班员贾××、张××进行操作，贾为监护人，张为操作人，两人按照填写好的操作票在模拟屏上模拟操作后，16时48分开始进行实际操作，在现场操作中，贾帮助扳闭锁钥匙，张进行操作。16时52分操作完毕，即报告值长汇报调度员调令执行完毕。17时23分，高明变按照调令合上1140高韦Ⅱ线开关向线路送电时，高韦Ⅱ线手合加速保护动作，开关跳闸。与此同时，韦庄变电站值班负责人邓××在控制室听到室外有异常响声，随即进行设备检查，发现110kV韦高Ⅱ线地刀闸未拉开，拉杆与拐臂的焊接处断开，造成110kV高韦Ⅱ线带地刀闸送电恶性误操作事故。

九、2005年12月21日，咸阳供电局330kV沣河变值班员在拉开110kV沣机开关线侧地刀闸操作过程中，误将沣机线地刀闸合上，造成沣机线带电合接地刀的恶性误操作事故。

事故经过：12月21日，咸阳供电局亨通公司进行330kV沣河变110kV扩建Ⅱ母母线引流线搭接工作。由于110kV沣机线开关与工作点安全距离不够，故将110kV沣机线由Ⅱ母运行倒至旁母运行，沣机开关转检修。11时50分，母线搭接工作结束。13时26分，咸阳地调下令将沣机开关检修转运行，旁母运行转冷备用。沣河变操作人孙××，监护人陈×和第二监护人李××在填写完操作票后，在进行模拟操作中防误 闭锁系统出现故障，模拟信息无法传输到电脑钥匙，李××经站长同意并登记后，取出解锁钥匙到现场进行操作。13时58分，在执行操作票第一项操作“拉开112577沣机开关线侧地刀闸”时，误将同一构架水泥支柱的112567沣机线地刀闸五防锁具解锁，该地刀闸在合闸途中对地放电，造成沣机线短路接地，旁路开关保护接地I段、零序I段动作跳闸，重合失败。沣河变2号主变三侧开关跳闸（保护装置显示冷却器故障跳闸），事故未造成对外停电。

十、2006年3月29日西安供电局高处坠落人身重伤事故

事故经过和原因：3月29日，因朱宏路迁建将10kV地一线#24-

43、地八线#18-#36（同杆共架）架空线路落地改电缆，西安供电局亮丽电缆公司安排电缆运行七班梁××担任第一小组负责人，小组成员分别是白××、刘××（男，35岁，1993年1月进局）、工作负责人常×现场又临时指定寇××作为#18杆塔作业的专责监护人。该小组当天工作任务为10kV地一#24杆和地八线#18杆（同杆共架）两根电缆终端杆户外头吊装、搭接引线。当时杆上作业人员为刘××、梁××，现场监护人为寇××。11时25分，当杆上东侧10kV地一线电缆吊装工作结束后，刘××下至杆子东侧第二层爬梯解开腰绳，在转向西侧地八线工作，准备固定10kV地八线上层第一级电缆抱箍时，换位转移过程中，脚未踩稳，手未抓牢发生从距地约6米高空坠落，构成人身重伤事故。

十一、2006年 6月29日，西安供电局330kV南郊变电站330Kv I母YH C相二次空开跳闸，A、B相电压通过二次负载引起C相二次电压异常，造成#

2、#3主变压器过励磁保护保护动作，各侧开关跳闸。事故前运行方式：330kVⅠ、Ⅱ母运行、330kV南柞Ⅰ、南柞Ⅱ、南寨Ⅰ、南寨Ⅱ、南东Ⅰ线运行，330kV 1、2、3号主变并列运行。3330、3331开关在检修状态（3822南罗线路保护更换）。330kV 1、2、3号主变共带负荷47万kW。

事故经过：16时24分，主控室后台机打出2、3号主变PST高后备保护PT断线；16时43分，330kV南郊变电站2、3号主变压器过励磁保护动作，2号主变3340、3341、1102及3号主变3303、1103、3503开关跳闸。经检查： 330kV Ⅰ母YH C相快速空开跳闸，一次系统电压正常，确认为二次设备异常造成2、3号主变压器过励磁保护动作。经处理于17：01恢复#

2、#3主变压器运行。故障期间，#1主变带负荷38万kW，西安南郊地区稳控装置动作，切负荷9.4万kW，损失电量约3.76万KWh。

事故原因：330kV I母YH C相二次空开短路跳闸，C相二次电压缺相，由于二次电压回路有缺陷，A、B相电压通过二次回路影响C相二次电压，引起C相二次电压异常，最大值达91.7伏左右，达到2、3号主变过激磁保护动作值，引起2、3号主变过激磁保护动作，相关开关跳闸。

十二、甘肃徽县电力局发生一起农电工高处坠落死亡事故

2006年4月10日徽县电力局麻沿供电所在0.4kV农网改造施工过程中，发生一起农电工高处坠落死亡事故。

甘肃陇南供电公司代管徽县电力局麻沿供电所承担对所辖杜河台区进行0.4kV农网改造施工，该工程计划施工时间为3月26日至4月15日。麻沿供电所在开工前办理了开工报告、三项措施审批手续和电力 6 线路第一种工作票（工作票编号为06-03-01），工作票签发人杨××，工作许可人柴××，工作负责人锁××（死者，男，49岁，系徽县电力局农电工）。

2006年4月10日，工作负责人锁××率领工作班成员李××、兰××等共有5人进行放线、紧线工作。当日14时左右，在李××监护下锁××准备登上姚坪干线06号（10m耐张杆）工作，当锁××登杆到离地面6m时，在系安全带换手过程中脱手（双手离开电杆），坠落地面，背部先着地，随后头部着地，安全帽后沿破损，鼻孔出血，当时伤者尚有意识。

其他工作人员立即进行了现场抢救，并联系出租车，因事故地点距徽县麻沿镇约14公里，且交通不便，伤者约1小时后被送往麻沿镇一诊所紧急处理。随后大夫随车向徽县县城护送，同时向徽县人民医院120急救中心联系急救车。伤者到达徽县江洛镇时人已病危，随即送到江洛医院抢救，终因伤势过重于16时30分左右抢救无效死亡。

十三、甘肃白银供电公司靖远分公司发生一起农电人身触电死亡事故

2006年4月17日甘肃白银供电公司靖远分公司发生一起农电急修人员人身触电死亡事故。现将本次事故情况通报如下：

4月17日22：36分，甘肃省电力公司白银供电公司所属农电企业靖远分公司总值班高××接到电话，告知靖远县中医院和汽车站附近停电。22：38分通知配电班班长薛××县中医院、汽车站等地无电需急修，接到通知后薛××与贾××（死者，男、33岁，配电班成员）立即准备急修。23：05分乘坐驾驶员陈×驾驶的微型客货车前去抢修，于23：12分到达西滩变614七里沙河线主线5＃杆柱上油开关下。薛××、贾××同时检查油开关在分闸位置，薛××安排贾××试送5＃油开关未成功。试送的同时薛××发现6＃杆两侧导线摆动较大，薛××、贾××和陈×到6＃杆下（10米加高1.5米）。薛××安排贾××登杆检查6＃杆绝缘子有无击穿破裂情况，自己去检查7＃杆，检查完7#杆回到6＃杆时，贾××登杆到距地面8米处正在系安全带。系好安全带后,贾××打亮手电，察看A、B相针式瓷瓶均完好，在检查C相针式瓷瓶时右手误抓C相导线触电，并被安全带悬挂在杆塔上。23：19分薛××电话通知总值班高××：贾××在登杆检查西滩变614七里沙河线6＃杆时触电并悬挂在杆上。23：21分薛××电话通知靖远县人民医院120急救中心：在西滩变电站旁边有人触电需尽快急救。23：25分薛××与配电班何××、王××到现场 救人。约在4月18日0：20分左右将人救下，由靖远县人民医院120急救中心护理人员在急救车上进行人工呼吸并送往医院。0：30分左右到达靖远县人民医院，于0：40分经抢救无效死亡。

事故发生后安排对西滩变614七里沙河线全线查找故障点。发现在西滩变614七里沙河线33＃杆T接的会州宾馆支线2＃－3#杆边相导线烧断后搭在220V低压路灯线上，T接在会州宾馆支线2＃杆的靖远二中支线T接点至2＃杆中相架空绝缘导线断落地面。初步判断造成事故的直接原因是220V低压路灯线反送电到高压线路造成线路带电。

十四、湖南省电力公司“1.26”人身死亡事故

2007年1月26日，衡阳电业局高压检修管理所带电班职工王彤（男，33岁）在110kV酃牵I线衡北支线停电检修作业中，误登平行带电的110kV三酃线路#35杆，触电身亡。现就有关情况通报如下。

一、事故经过

因配合武广高速铁路的施工，衡阳电业局计划元月 24日-27日，对110kV酃牵I线全线停电，由衡阳电业局高压检修管理所（设备检修主人）进行110kV酃牵I线16#-

1、16#-

2、90#杆塔搬迁更换工作，同时对酃牵I线1#-118#杆及110kV酃牵I线衡北支线1＃－44＃杆登检及瓷瓶清扫工作。酃牵I线1#-118#杆及110kV酃牵I线衡北支线1＃－44＃杆工作分成三个大组进行，分别由高检所线路一、二和带电班负责，经分工，带电班工作组负责衡北支线1＃－44＃杆停电登杆检查工作。元月24日各工作班，在挂好接地线，作好有关安全措施后开始工作。元月26日带电班的工作，又分成4个工作小组，其中工作负责人莫运军和作业班成员王彤一组负责酃牵I线衡北支线31＃－33＃杆登检及瓷瓶清扫工作，大约在11：30左右，莫运军和王彤误走到平行的带电110kV三酃线#35杆下（原杆号为：酃牵II衡北支线＃32杆），在都未认真核对线路名称、杆牌的情况下，王彤误登该带电的线路杆塔，在进行工作时，造成触电，并起弧着火，安全带烧断从约23米高处坠落地面当即死亡。

二、事故原因

（一）事故直接原因

1．工作监护人严重失职。莫运军是该小组的工作负责人（工作监护人），上杆前没有向王交代安全事项，没有和王共同核对线路杆号名称，完全没有履行监护人的职责，严重违反了“安规”（线路部份）2.5.1、2.5.2的规定。

2．死者王彤安全意识淡薄，自我防护意识差，上杆前未认真核对杆号与线路名称，盲目上杆工作，严重违反了“安规”（线路部份）5.2.4第三款的规定。

3．运行杆号标识混乱。110kV三酃线为3年前由110kV酃牵II线衡北支线改运行编号形成，事故杆塔三酃线35＃杆上原“酃牵II线衡北支线32＃”杆号标识未彻底清除，目前仍十分醒目，与“三酃线35＃”编号标识同时存在，且杆根附近生长较多低矮灌木杂草，影响杆号辨识。

（二）事故间接原因

1．检修人员不熟悉检修现场。衡阳局高检所带电班第四组工作人员不熟悉检修线路杆塔具体位置和进场路径，且工作前未进行现场勘查，工区也未安排运行人员带路，是导致工作人员走错杆位的间接原因；

2．施工组织措施不完善。本次酃牵I线杆塔改造和线路登杆检修工作为衡阳电业局春节前两大检修任务之一，公司管理层对工作的组织协调不力，管理不到位。工区主要管理人员忽视线路常规检修的工作组织和施工方案安排；

3．现场安全管理措施的有效性和针对性不强。作业工作任务单不能有效覆盖每个工作组的多日连续工作，班组每日复工前安全交底不认真。班组作业指导书针对性不强，危险点分析过于笼统，缺少危险点特别是近距离平行带电线路的具体预防控制措施。工作组检修工艺卡与班组作业指导书脱节，只明确检修工 艺质量控制要求，缺少对登杆前检查核对杆号的要求和步骤，对登杆检修全过程的作业行为未能有效控制；

4．线路巡线小道及通道维护不到位，导致小道为杂草灌木掩盖，难以找到，且通行困难，给线路巡视及检修人员到达杆位带来很大不便。

三、暴露的问题

1．干部和员工有明显的松懈麻痹情绪。衡阳电业局在保持了20年无人身伤亡事故记录、2006年安全生产情况良好的情况下，干部和职工存在明显的松懈和麻痹情绪。省公司在“7.4”事故后出台的一系列安全工作规定和要求以及省公司2007年元月6日安全工作会议精神未能及时认真贯彻落实，对省公司“安全生产年”活动部署还没有传达到班组，还没有提出具体实施措施，安全生产管理松懈、粗放，大型工作组织措施不落实；

2．生产管理存在明显漏洞。线路杆号标识混乱，线路巡视通道和线路走廊清障不及时、不彻底，存在明显的管理违章和装置性违章；

3．现场标准化作业管理不认真。作业指导书实用性、可操作性不强，危险点分析和预防措施不足，不能有效控制多工作组作业时人员的工作行为；作业指导书培训不够，班组人员不能全面掌握作业程序和要求；作业指导书现场应用存在表面化、形式化现象，未能有效发挥保证作业安全、控制作业质量的作用；

4．班组基础管理薄弱。班组规章制度未能进行及时有效的梳理，班组安全活动流于形式；公司领导和工区领导不能经常参加基层班组安全活动，不了解班组和现场安全生产状况；

5．反违章工作未能有效落实。安全教育培训力度不够，效果不明显，一些员工安全意识仍然十分淡薄；在省公司反违章的高压态势下，行为性违章得到一定程度的遏制，但管理型、装置型违章仍然较多，违章问题仍比较突出，反违章活动组织和开展效果不明显；

6．现场勘察制度执行存在薄弱环节。本次工作现场较为复杂，有3条平行的110千伏线路，分别为“110kV酃牵I线”、“110kV三酃线”、“110kV茶酃线”，且距离都不远，容易发生误登杆塔，但开工前工作负责人和工作票签发人并未对现场进行认真勘察，以致没有提出针对性很强的防止误登杆塔的措施；

7．对《电业安全工作规程》等工作票制度理解有偏差。本次作业中多个班组共用一张工作票，而每个班组又再细分多个工作小组，导致部分工作小组实际处于无分工作任务单工作状态。

四、防范措施

1．为深刻吸取“1.26”触电人身死亡事故教训，使每位职工真正从心灵上受到震撼，在自我剖析中受到教育，公司决定从2月1日-15日围绕“三问一保”（问安全生产要不要严抓严管；问保安全生产应不应有压力；问电力员工该不该受到约束；确保安全年活动深入开展，取得实效），在系统各单位立即开展安全大讨论，在此期间除对威胁安全的设备必须检修外，其他正常的检修施工在春节之前全部停下来。同时要求做到“三个保证”：一是保证时间，必须保证讨论时间不低于7天；二是保证人员，必须保证所有人员都参加讨论；三是保证效果，要深刻剖析事故，认真吸取教训，每个人都要针对此次事故及当前安全生产形势写一篇心得体会，字数大约600字，并签订不违章承诺书。

2．加强教育培训工作。配合省公司“三问以保”大讨论，强化教育培训工作。首先是要加强班长的教育培训，提高班长的安全意识和管理素质，让他们能自觉执行《电业安全工作规程》和有关安全管理的规定，真正当好带头人；其次是要加强班级工作人员的责任心和安全意识的培训，重点做好“两票”执行、安全措施设置、正确的工作安排、作业危险点分析、标准化作业、26种严重违章行为的界定等方面的培训工作，让作业人员知道该做什么，不该做什么，怎么做。通过培训，让他们真正懂得遵章守纪的重要性，树立正确的安全意识观念，保命意识，做到三不伤害。

3．对重要检修作业过程严格执行录音制度。各单位必须严格按省公司2007年安全生产工作会议要求，建立录音制度，对重要生产检修过程如站队三交、现场核对、关键危险点交底等严格执行该制度（如此次事故中因存在平行线路登杆前的确认过程等）。各单位必须严格执行，在3月底前将录音设备及时配备到位，并建立定期检查评价制度。

4．现场作业严格执行 “三个必须”：一是必须保证危险点分析控制措施100％到位，以后作业中所有的危险点分析控制措施要落实到具体的责任人；二是必须建立作业现场的提醒制度，各类检修和操作等作业都要有人提醒。省公司层面每天由生产技术部负责全省范围内所有倒闸操作的提醒，安监部负责所有检修作业的提醒，具体是每天通过电话或短信提醒有工作任务单位的主管副职，要其作好有关安全生产工作； 三是必须认真执行安全理念宣读制度，所有工作开工前都要集体宣读“遵章守纪，拒绝违章，从我做起，确保安全”的安全理念，做到自我约束。

5．加强线路生产管理工作：一是线路的标准化作业要认真研究，线路标准化作业指导书中，第一必须是核对好线路名称和杆塔号；二是变电站和线路命名要做全面清理，要按照省公司要求进行规范，进行更改；三是编杆塔号要正确、清晰、要唯

一、要醒目，作废的要及时清除；第四要对巡线道进行清理，进行砍伐，要确保巡线人员达到杆塔现场；第五杆塔的接地装置，每一级杆塔接地装置要醒目。

6．建立严格的验电制度。今后线路所有停电检修作业，作业前必须确认线路名称、杆号，并验电，确认无电后，方可开始工作。

7．线路专业运行和检修分开的单位，必须立即合并。原则上不允许再出现线路运检分离的情况。

8．要进一步完善标准化作业指导书（卡）。标准化作业指导书（卡）必须与《安规》的要求结合起来，把每天作业必须实施的保证安全的组织、技术措施和危险点分析重点控制措施有机的结合起来，作为标准化作业指导书的程序，做到即保安全又保质量。

五、事故定性及处理意见

1．衡阳电业局“1.26”人身死亡事故，按《电业生产事故调查规程》定为电力生产人身死亡事故，中断衡阳电业局局安全记录；

2．根据《湖南省电力公司电力安全预警实施细则》，对衡阳电业局实行一级安全预警管理一年。

十五、“5.11”10kVII段YH故障导致工作人员轻伤的事故

5月11日西安供电局调通所保护二班在处理110kV盐张变10kVII段YH二次电压不平衡问题时，10KVII段YH A相绝缘不良击穿，熔断器爆炸，飞弧引起A、B相短路，紧接着发展为10KV母线三相短路，致使现场工作人员（五人）受到烟雾及弧光的熏燎，导致人身轻伤(伤势认定以医院最终诊断为准)。

一、事故经过

1、事故前运行方式：

110kV盐张变由330kV草滩变供电，1、2号主变压器并列运行，带10kV I、II段母线各馈路负荷，211母联开关运行，10KVI段YH运行，10KVII段YH检修。

2、工作安排原因：

5月10日10kV II段YH新更换投运，投运后二次电压不平衡（A：156V、B：96V、C：60V），10kV II段YH转冷备用，5月11日安排II段YH检查消缺。

3、事故经过：

14：10分10KVII段YH冷备用转检修； 14：15分许可调通所保护二班张XX工作；

保护班工作人员经现场停电对二次回路接线检查无异常后，为进一步查明原因需对10KVII段YH进行带电测量，判断是否由于YH本身原因引起，要求将10KVII段YH插车（刀闸）推入运行位置，带电测量YH二次电压；

14：29分变电站值班员王XX、梁XX，拆除10KVII段YH两侧地线，将10KVII段YH插车进车，保护人员开始测量YH二次电压；（值班员梁XX回到主控室，王XX留在工作现场配合）

14：38分保护班人员正在测试过程中，10KVII段YH A相绝缘不良击穿，熔断器爆炸，飞弧引起A、B相短路，紧接着发展为10KV母线三相短路，致使现场工作人员（到位干部黄XX，保护班张XX、靳X、张XX及值班员王XX共五人）受到烟雾及弧光的熏燎；同时2号主变后备保护动作，10KV母联211开关及2 号主变低压侧102开关跳闸，10KVII段母线失压。经现场检查，10KVII段YH A、B相有裂纹，高压侧三相保险爆炸，BLQ计数器爆炸；

受伤人员随即送往医院，诊断为轻伤，目前在医院进行治疗。

二、事故原因分析 1、10KVII段YH（LDZX9-10，2007年4月出厂）内部绝缘不良击穿，是事故发生的主要原因；

2、消弧线圈未投时,熔断器（0.5A）安装没有采取相间绝缘隔离措施，在弧光接地及过电压情况下引起相间短路，是事故发生的直接原因；

3、技术管理人员对设备故障没有进行全面分析，没能分析出电压不平衡的真正原因，安排保护人员进行带电电压测量，是事故发生的管理原因。

三、暴露问题

1、对新安装的YH试验结果分析不到位。4月28日在新YH到货后西安局试验班对其进行了试验,其他试验数据合格，但是发现B相YH感应耐压数值偏大（109V/3min，3.1A 虽在合格范围内），针对这一问题未引起高度重视，未进行深入分析，造成该设备在5月10日投运带电后发热，缺陷进一步发展从而引发了本次事故；

2、对消弧线圈的运行管理重视不够。盐张变10kV系统长期存在过电压，电容电流达84A，两台消弧线圈补偿容量2X600KVA，因故障未投入，未引起高度重视，管理存在漏洞；

3、现场作业人员未按规定使用工作票，图省事使用了事故抢修单，现场危险点分析不全面。

四、防范措施

1、各单位要认真贯彻落实国家电网公司、省公司“关于开展反违章、除隐患、百日安全活动”的要求，强化各级实安全生产岗位职责，严格执行安全生产“五同时”，落实安全工作“三个百分之百”的要求，扎实做好“两消灭”，实现全方位、全过程的生产安全；

2、加强设备缺陷的管理与综合分析，对设备缺陷情况做出准确评估，根据评估结果合理安排检修人员，确定缺陷处理方法，并对现场工作存在的危险点进行深入的分析并采取充分的防范措施，制定现场标准化作业卡，规范现场人员作业行为；

3、严格检修和消缺计划管理，严格执行“两票三制”，防止因怕麻烦、图省事，不规范的使用事故抢修单，应严格事故抢修单的使用和审核；

4、进一步加强入网设备验收把关，对于存在缺陷的新安装设备坚决不能投入运行，同时加强技术监督工作，对设备试验中的异常数据一定要加强技术分析；

十六、天津市宁河供电有限公司“6.10”高摔人身死亡事故通报

2006年6月10日上午，天津市宁河供电有限公司变电管理所检修人员在35kV任凤变电站进行35kV312-2刀闸消缺工作,运行人员在巡视设备时发现311开关及311-4刀闸接头过热。与调度联系后，操作人员将311开关及311-4刀闸由运行转检修。因312-2刀闸消缺工作未办理工作终结手续，311开关及311-4刀闸的消缺工作未开具工作票。操作队队长吕××安排靳××（死者，31岁，1997年参加工作，变电值班员）和其一起对311开关粘贴试温蜡片。靳××在吕××去拿试温蜡片时，独自登梯高2米的人字梯，身体失稳，从1米多高处跌落，安全帽脱落，右后脑撞击开关基础右角处，导致脑颅损伤并伴有大量失血死亡。

一、事故暴露的问题

（一）现场管理混乱。生产现场管理不严，基本的安全工作要求落实不到位，值班人员不按规定着装、不按规定系好安全帽下颚带。

（二）违章指挥。在仅完成安全措施的布置、检修人员还未开具工作票、许可人对工作未许可的情况下，操作队队长吕××违章指挥在35kV设备上粘贴试温蜡片。

（三）制度执行不到位。为防止高处坠落，在农电检修、施工现场“三防十要”反事故措施中明确规定“梯子登高要有专人扶守，必须采取防滑、限高措施”，靳××在无人监护、无人扶守梯子的情况下，自行登梯，造成高处摔跌。

二、对有关责任人员的处理情况

事故发生后，天津电力公司组织进行了调查、分析。6月19日，天津农电管理公司和安全监察部负责人到国家电网公司进行了“说清楚”专题汇报，并提出了对相关责任人员的处理意见。6月23日，天津农电管理公司负责人到农电部就6.10事故的有关事项再次进行了汇报。

给予操作队队长吕××降级处分，给予变电管理所所长降级处分，给予潘庄供电营业所党支部书记行政记过处分，给予安监科科长、生技科长、变电管理所安全员行政记过处分，给予宁河供电有限公司主管安全副总经理行政记大过处分。宁河供电有限公司总经理给予行政记过处分。

三、认真吸取事故教训，狠抓工作落实

（一）规范现场作业行为。进入作业现场，工作负责人要全面检查并确认员工系好安全帽和正确着装；要严肃工作许可手续的规范履行，禁止无票、超前、超范围工作行为；进行梯子登高作业，必须始终有专人现场监护、扶守，并采取防滑、限高措施。

（二）狠抓现场作业的安全督查。要纠正放松简单作业、小型作业等现场安全督查的错误思想，紧盯每一个检修、施工作业现场，督查工作票签发人、工作负责人、工作许可人、安全员等关键岗位人员的履职情况，督查安全规程的执行和农电检修、施工现场“三防十要”反事故措施的落实情况，及时查处和纠正作业现场的违章行为。

（三）提高现场作业的安全技能。围绕安全规程的贯彻执行，重点抓农电检修、施工现场“三防十要”反事故措施的现场落实，要采取理论学习和实际演练相结合的方法，使员工在牢固掌握的同时，提高在实际工作中的应用能力和执行水平，有效防止高空坠落伤害事故的发生。

当前，正值迎峰度夏，防汛抗旱，检修施工任务繁重，人员作业频繁，农电安全生产也进入事故易发 12 期，为做好近期的安全工作，特提出以下要求。

（一）严格管理，严格考核。各单位要坚持全面、全员、全方位、全过程的安全管理，合理安排工作，合理调配人员，确保生产现场安全管理不失去控制、不出现真空、不降低执行标准。要深入开展“创建无违章个人，无违章供电所（班组）”活动，推行标准化作业，杜绝违章行为，加大考核力度，严格责任追究，促使员工形成严谨、规范的工作作风，增强遵章守纪的安全意识和执行能力。

（二）紧盯现场，加强督查。各单位要结合目前作业任务重、涉及面广、参与人员多、气温高等生产特点，合理安排、全面把握每一个检修、施工现场的安全管理和监督。要增加现场督查力量，提高现场督查水平，抓住安全生产关键岗位人员的现场履职，抓住安全规程的现场执行和农电检修、施工现场“三防十要”反事故措施的现场落实，使安全督查工作真正取得实效。

（三）扭住关键，狠抓落实。各单位要根据近期电网负荷重、工作任务多、保电压力大等安全生产特点，结合农电检修、施工现场安全大检查情况，通过开展安全性评价工作，全面梳理、认真分析安全生产和管理中存在的问题，找出影响安全生产的关键环节和主要控制点，提出超前防范措施，强化员工的安全意识和技能培训，提高员工在实际工作中对安全规定、防范措施的应用能力和执行水平。

十七、330千伏硝兰Ⅰ回改线施工造成倒塔事故的通报

2007年3月25日，由青海送变电工程公司负责施工，智鑫监理公司监理的青海330千伏硝兰Ⅰ回线路改接新建330千伏曹家堡变改线工程，发生一起在落线施工中因方案不完善引起3基铁塔倒塔的事故。现将有关情况通报如下。

一、事故简要经过

按照工程计划，需要将现330千伏硝兰Ⅰ回线路7#～10#铁塔之间的导地线拆除，改接在新建的330千伏曹家堡变的曹兰出线上。

3月25日，施工单位按照要求做好了硝兰I回线停电的安全措施后，在10#耐张塔大号侧进行改线施工。施工方案是在11#塔上采取过轮临锚的方法将大号侧导地线临时固定，松10#-11#间的导地线改接在新立的曹兰5#塔上（施工平面布置图见附件）。在落下10#～11#档中线（B相）到地面后，观测11#铁塔无异常情况后开始落右边线（A相），下午13点30分左右，右边线落下到离挂线点约2米左右时，受地形限制，临时拉线对地夹角过大，11#铁塔承受的垂直荷载超过了设计值，突然晃动随即瞬间扭转倾倒，随后12#、13#铁塔也倾倒，扭曲方向为面向线路前进方向右侧。造成硝兰I回11#、12#、13#铁塔倾倒报废，三相导线（型号为LGJQ-400）在三基塔位线夹处有不同程度的损坏，部分金具、绝缘子损坏。

二、暴露的问题

近年来,西北电网曾先后发生过多起因自然灾害引发的倒杆塔事故，而在施工过程中造成多级杆塔倾倒事故是第一次。这起事故很有典型性，暴露出以下问题: 1.项目安委会的作用没有发挥，对改建、扩建现场工作的安全重视不够，现场安全责任制落实不到位。项目安委会没有对整个工程的安全管理起到指导和协调作用，仅关注了整站建设期的安全管理，忽视了在停电过渡期间的安全，没有按照“进度服从安全”的原则统筹安排工作计划，特别是对比较危险的施工环节、存在交叉作业地点的安全措施等没有召开专门的协调会议进行交底，出现了管理上的空白点。2.施工单位的施工方案没有根据现场的情况制定，为追求进度，凭经验施工。本次施工，按照现场的具体条件，正确的施工方案应该是将直线塔导地线线夹拆除，悬挂放线滑车，采用松应力的方法松线。施工单位在编制方案时，首先没有仔细踏勘现场，对11#塔周围的环境如后侧大角度的斜坡、11#-12#的大档距、铁塔锈蚀等情况了解不深入；其次对所采取的施工方法没有结合现场实际进行受力分析，没有进行必要的应力计算和校核，仅凭以往的施工经验，编制的施工方案完全不能满足现场的条件。

3.施工单位在安全管理、技术管理上存在漏洞，方案审查流于形式，未能及时发现施工方法存在的重大安全隐患。针对施工的方案实用性不强，危险源辨识不深入，重要危险点的控制措施不具体，现场技术力量不够，人员的安全责任意识差，在方案编制、审批、安全交底等环节上形式主义严重，盲目服从，把关不严，没有人指出其存在的隐患。

4.监理单位没有履行安全控制的职能。现场监理人员技术素质不高，未能审查出施工方案的缺陷，对于所采取的不当施工方法没有及时制止。

十八、浙江宁波电业局“3.3”事故情况报告

一、事故简要经过

2006年3月3日，浙江宁波电业局220kV新乐变电站发生一起工程外包单位油漆工误入带电间隔造成110kV母线停电和人员灼伤事故。3月3日的工作中，其中一项为潘花乐1230正母闸刀油漆、新中1377正母闸刀油漆，由外包单位奉化实兴电气安装公司（民营企业）承担。工作许可后，工作负责人对两名油漆工（系外包单位雇佣的油漆工）进行有关安全措施交底并在履行相关手续后，开始油漆工作。

下午13时30分左右，完成了潘花乐1230正母闸刀油漆工作后，工作监护人朱××发现潘花乐1230正母闸刀垂直拉杆拐臂处油漆未到位，要求油漆工负责人汪××在新中1377正母闸刀油漆工作完成后对潘花乐1230正母闸刀垂直拉杆拐臂处进行补漆。下午14时，工作监护人朱××因要商量第二天的工作，通知油漆工负责人汪××暂停工作，然后离开作业现场。而油漆工负责人汪××、油漆工毛××为赶进度，未执行暂停工作命令，擅自进行工作，在进行补漆时跑错间隔，攀爬到与潘花乐1230相邻的潘荷新1229间隔的正母闸刀上，当攀爬到距地面2米左右时，潘荷新1229正母闸刀A相对油漆工毛××放电，油漆工被电弧灼伤，顺梯子滑落。

14时05分110kV母差保护动作，跳开110kV副母线上所有开关，造成由新乐变供电的3个110kV变电站失电，损失负荷12.2万千瓦（占宁波地区负荷的3.4%）。14时50分恢复全部停电负荷。

伤者立即被送往当地医院治疗，目前伤情稳定，无生命危险。

二、事故原因初步分析

1．油漆工毛××安全意识淡薄，不遵守现场作业的各项安全规程、规定，不听从工作监护人命令，擅自工作，误入带电间隔，是发生本起事故的主要原因。

2．工作监护人朱××监护工作不到位，在油漆工作未全部完成的情况下，去做其它与监护工作无关的事情，将两个油漆工滞留在带电设备的现场，造成失去监护，是发生本起事故的直接原因。

3．施工单位对作业人员安全教育不全面、不到位，现场管理不严格，是导致本起事故发生的另一重要原因。

三、防范措施

1．进一步加强对外包队伍的资质审查，特别要加强对外包队伍作业负责人的能力审查；严把民工、外包工、临时工作业人员进场的“准入关”。

2．加强对外包作业人员安全意识教育，特别是对在带电设备附近、高处作业、起重作业等高风险作业场所的民工、外包工、临时工作业人员，要认真进行安全教育，经严格考试合格后，方能参加相关作业，以进一步提高该类作业人员的自我保护意识和自我保护能力。

3．各作业现场工作负责人（监护人）必须切实负起安全责任，加强作业现场的安全监督与管理，特别是要加强对民工、外包工、临时工的监督、指导，确保工作全过程在有效监护下进行，防止该类作业人员在失去监护的情况下进入或滞留在危险作业场所。坚决制止以包代管的情况发生。

4．各级调度部门对母线、母差、主变、主干线路等重要输变电设施的检修工作，必须认真、细致、全面地做好危险点分析和预控工作，科学合理安排系统运行方式，落实各项反事故预案，防止电网大面积停电事故的发生。

5．各检修单位在作业现场必须认真执行各项现场安全管理规程、规定和制度，严格遵守作业规范，特别是对母线、母差、主变、线路高空作业等检修工作的安全措施必须做到细致、严密、到位，防止各类人身和设备事故的发生。各级运行人员要严格执行“两票三制”和“六要八步”操作规范，防止各类误操作事故的发生。

十九、宝鸡供电局发生一起高空坠落人身伤亡事故

2007年12月9日宝鸡供电局送电工区带电班在进行110kV段蔡线#86杆加铁头工作，16时40分左右，杆上作业完工，因下横担拉杆包箍突然下滑，致使正在下杆的作业人员杜xx（男，31岁，复转军人，经培训2000年分配到送电工区工作，高级工）从杆上坠落，现场工作人员立即将其送往宝鸡第三陆军医院进行抢救，17时24分到达医院开始抢救。19时30分，杜xx经抢救无效死亡。

一、事故经过

宝鸡供电局2007年12月停电计划安排，110kV蔡家坡改造工程要求12月9日110kV段蔡线停电，送电工区为消除因乡村道路升高引起导线对地距离不够缺陷（#86、#87间对地5.7m），配合进行#86、#87杆加装铁头工作（#86、#87杆三相横担升高1.5m）。送电工区带电班工作负责人乔xx使用编号为2007-12-02的送电线路第一种工作票，带领工作成员史xx、王xx、黄xx、殷xx、刘xx、杜xx六人，10时左右到达现场，工作负责人进行完工作票宣读和两交底并签名，布置完现场安全措施后，首先进行#87杆加铁头工作，14时00分左右，#87杆加装铁头工作完工；随后开始进行86#杆加装铁头工作，工作负责人安排史xx、杜xx杆上操作，其余人做地勤。16时40分左右，#86杆加装铁头杆上作业结束。工作班成员杜xx从下横担下杆时，因下横担拉杆包箍下滑引起下横担下倾，从约13m处坠落至地面。

二、事故原因

经过初步调查：下横担拉杆包箍受力突然下滑是造成本次事故的主要原因，具体原因有待现场进一步分析。

三、采取措施

这起事故暴露出宝鸡供电局在安全管理工作中仍存在有漏洞。为认真吸取事故教训，针对这起事故提出以下要求： 1、12月10日，公司系统停产学习一天，结合西安供电局2006年3月29日高处坠落人身重伤事故一并进行事故原因分析，举一反三，特别是要组织职工对《国家电网公司电力安全工作规程》（电力线路部分）第6.2条高处作业的安全措施进行认真学习，教育职工吸取事故教训，提高风险意识和防范意识，提高自我保护意识和自我保护能力。

2、各生产单位要针对目前特殊的气象特点，充分认识今冬明春恶劣气象和冬季大负荷给电网带来的严峻考验，严明纪律，加强值班，全面强化技术监督和运行维护等工作，组织人员认真开展对重点设备和重点线路的特巡工作，重点做好防冻、防潮、防火、防小动物、防污闪、防雾闪、防覆冰工作。及时发现危及安全生产的隐患性问题，采取有效方法，制定处理方案及措施，做到危急隐患及时处理，一般隐患加强监督，确保电网安全运行。

3、临近年底，基建验收、技改施工现场工作仍很繁重，各单位要坚持“抓生产、保安全”的安全工作理念，严格执行公司有关工作计划管理和到位标准，确保各项工作“可控在控能控”。

4、各基建施工单位要高度重视，加强现场安全监护和检查。严格执行各项安全生产规章制度，杜绝基建群伤群亡事故。在冬季施工中，认真开展施工危险点辨识和预控，落实各项安全技术措施，严格进行全员安全技术交底。要对危险性工作区域采取强制措施，确保作业人员人身安全。特别要加强高空作业人员的监护，杜绝人身事故再次发生。

5、把安全生产“百问百查”活动和隐患排查专项治理行动的要求融入到日常安全生产工作中，问查各种违章现象和设备缺陷，实施综合治理和专项治理，真正做到消灭违章、消灭缺陷，确保人身、电网和设备安全。

二十、安徽蚌埠供电公司220kV凤阳变电站110kV带电合接地闸刀事故

4月8日，安徽蚌埠供电公司220kV凤阳变电站值班员执行调令“凤阳变1lOkV旁路540开关代凤临线545开关运行，545开关由运行转检修”操作。约9时45分，操作到第66项“合上11OkV凤临线54530接地闸刀”时，操作人在5453闸刀线路侧验明验电器完好之后，在5453闸刀开关侧验明三相无电压；此时，监护人手拿电脑钥匙误走到线路侧接地闸刀5450操作把手处，在把电脑钥匙插入锁具时锁环断落，但没有语音提示。监护人误认为操作对位已成功，即令操作人可以操作，操作人随即合上5450接地闸刀，造成1lOkV旁路带电合接地闸刀的误操作事故。

事故原因和暴露的主要问题：一是工作监护人未严格履行监护职责，未认真核对设备双重名称，当锁环断落失效时没有仔细查明原因、重新核对操作设备，而是盲目命令操作。二是操作人和监护人均没有认真执行倒闸操作基本要求，操作人盲目接受监护人错误的操作命令。三是微机闭锁系统日常维护工作不到位，接地闸刀闭锁锁具缺陷没能及时发现并消除。四是未深刻吸取近期公司系统发生的人身伤亡事故、误操作事故教训，有关工作要求和措施落实不到位。

二十一、银川供电局220kV平吉堡变电站110kV带电挂地线事故

2009年3月9日10：33分，宁夏电力公司银川供电局平吉堡变电站发生一起110kV母线带电挂地线事故。

一、110kV母线运行方式

I、II段母线并列运行，一段母线所带13111、13112、13113、13114、13116、13101、13103，13118运行，二段母线带1313115、13102、13119、13120、13122运行，110kV 13140旁路开关热备用。

二、事发经过

当日，银川供电局220kV平吉堡变电站根据月度检修计划对13113吉沙线间隔电流互感器进行更换。当运行人员在进行13113吉沙线断路器由冷备转检修操作时，110kVⅠ段母线差动保护动作，I段母线所带单元13111，13112，13114，13116，13118，13101，13103、13100断路器跳闸。

经检查现场发现110kVI母失压。所带单元共铸线13111，吉连II线13112，吉炼线13114，1号主变13101，吉橡线13116，3号主变13103，母联13100，银牵II回线13118断路器跳闸。

10：47分，110kV I母线恢复运行。

三、事故原因

运行人员在装设13113-1隔离开关断路器侧接地线时，操作人误将接地线捅向13113-1隔离开关母线侧，造成母线引流线对接地线放电，110kV母差保护动作。

事故详情在进一步调查中。

四、有关要求

全年春季检修工作已全面展开，确保安全是保证全年各项工作任务圆满完成的基础。国网系统接连发生两起恶性误操作事故，这起事故再次敲响了安全警钟，反映出部分单位安全管理存在漏洞，人员思想松懈，安全措施不到位，安全教育流于形式。

1.各单位要高度重视，引以为戒，举一反三，进一步落实“12.25”安全生产电视电话会议精神，贯彻《国家电网公司2009年安全工作意见》和《西北电网有限公司2009年安全工作要点》，加强组织领导，落实各级安全责任制，认真开展反违章活动，确保人身、电网、设备的安全。

2.各单位应及早集中精力，抓好各项工作的准备，抓紧人员安全教育培训和安规考试，全面检查机具设备，完善工作计划和措施，提前做好开工准备，为全年安全生产和建设夯实基础。所有作业开工前必须先检查组织技术措施是否健全，安全措施是否到位，人员精力是否集中，确保不发生人身事故和人员责任事故。

二十二、重庆万州供电局梁平供电分局“6.30”农电重大人身伤亡事故

事故经过：2006年6月30日，重庆市电力公司万州供电局梁平供电分局装表计量班、线路检修班在梁平县平山镇兴隆村按照计划进行10kV梁丝线兴隆中街公变低压＃4杆T接兴隆一组支线（供兴隆村一组、四组）改造工作。在完成A、C相两根边导线施放任务后，10：50分左右，开始施放中间两根导线（B相和零线导线）。12时左右，当B相和零线两根导线拖放至＃7－＃8杆时，由于#1杆处施放的B相新导线与原#1杆上开断并包扎好的A相带电绝缘导线发生摩擦，A相带电绝缘导线绝缘磨坏，带电芯线与新施放的B相导线接触带电，致使正在＃7－＃8杆之间拉线的施工人员、#1杆附近线盘处送线的多名施工人员 触电。事故造成5人死亡（均为临时工，事故发生时正赤脚站在水稻田中拉线），10人受伤（2名供电局职工，8名临时工）。

事故原因：新施放线路的B相新导线与#1杆上A相绝缘导线（带电）在施放过程中发生摩擦，使带电导线绝缘破坏，新施放的B相导线和带电芯线接触带电，导致施工人员触电；施工放线方案针对性差，对#1杆上带电绝缘线未采取妥善、可靠处置措施，致使其与新施放的导线发生摩擦。现场未严格落实工作票、派工单所列安全措施，均未挂接地线。

二十三、湖南省火电建设公司“7.4”重大人身伤亡事故

事故经过：根据湖南省火电建设公司生产任务安排，金竹山电厂项目部（2×600MW机组新建工程）将于近期拆卸现场60t门吊转运其他工程。2006年7月4日，下午2时40分，金竹山电厂项目部机运处会同总调度陈××、质安部安监主管谢××，组织全体门吊拆卸参与人员在机运处维护租赁班进行安全技术交底，同时对龙门吊的拆除具体进度作了要求。交底后，全部参与交底人员均在交底记录上签字确认。下午下班前完成了主钩拆除及钢丝绳收卷、场地清理等工作，随即门吊定位并上好夹轨钳。班长孔××通知大家准备晚上加班。

晚饭后，作业人员陆续进入施工现场，18：50分左右开始工作。孔××指挥首先吊下主钩小车，然后布置缆风绳、绑扎履带吊吊点道木、电缆拆除。副班长吴××在没有告知起重班长的情况下，带领钳工进行刚性腿螺丝和柔性腿销轴的拆除工作。19：50分左右，在缆风绳正在布置、两台吊机未挂钩的情况下，60吨龙门吊突然向刚性腿侧倾斜倒下，导致事故发生，造成门吊横梁上16名作业人员七死九伤。

事故原因：作业人员违反作业指导书程序及安全技术交底要求，在缆风绳未拉好，两台吊车均未挂钩的情况下，即拆除门吊连接螺栓和销轴，导致门吊失稳、倒塌，是事故发生的直接原因；在门吊拆卸过程中，机运处负责人、安全员、班长虽然都在现场，但没有及时发现在缆风绳未拉好，两台吊车均未挂钩的情况下，即拆除门吊连接螺栓和销轴，等于无人监护，导致钳工作业人员将螺栓基本拆完，最后造成门吊失稳、倒塌。因此，现场失去安全监督也是造成此次事故的主要原因；缆风绳布置、履带吊吊点道木绑扎、电缆拆除及螺栓拆除等多项工作在同一时间内交叉进行，现场作业人员较多，也是造成此次事故伤亡人员较多的主要原因。

二十四、2005年1月17日，西北电建第四工程公司在江苏常州发电有限公司2×60万千瓦机组烟囱提升系统拆除项目作业时，由于发生箍圈自烟囱顶部坠落，造成6人死亡、1人重伤、1人轻伤的重大人身事故。

事故经过： 2005年1月13日，西北电建第四工程公司开始拆除烟囱提升系统，1月17日9时左右，拆除作业人员由项目部副经理文梁安排继续进行拆除作业。人员分为两部分：烟囱顶部9人，烟囱底部4人。至12时左右，开始着手拆除烟囱中心鼓圈的准备工作。在鼓圈完全由两根起重钢丝绳受力吊起后，静止5分钟，施工人员观察卷扬机和鼓圈无异常情况，6名拆除人员在鼓圈内同时松放6个倒链并脱钩，此时鼓圈出现晃动现象，为保持鼓圈平稳，在鼓圈内拆除人员喊点落，上部机械操作人员即点动下降按钮，但点动停止按钮时操作无效，鼓圈仍下滑，操作人员立即按动紧急按钮，但鼓圈仍高速下滑，同时卷扬机齿轮箱发出异常响声并随即爆裂，齿轮轴断裂，造成卷扬机损坏，飞出碎片将卷扬机旁1名监护人员击伤，在鼓圈上的6名拆除人员随喜鼓圈同时从220米高处坠落至地，6人经送医院抢救无效于当天20时45分止先后死亡。

事故原因：2JKC-5电动控制卷扬机齿轮轴材质存在多处缺陷，机械强度不够，影响其刚度，在一定因素触发下，易发生断裂，是造成这起事故的直接原因，也是主要原因；在中心鼓圈拆除过程中，拆除人员未完全按拆除作业指导书要求进行，在事故发生时，卷扬机瞬间承受的最大牵引力已略大于卷扬机额定的最大拉力，也是造成该事故发生的重要原因；拆除作业指导书对卷扬机的偶然性安全系统估计不足，安全教育存在不足，是导致此起事故发生的间接原因。

二

十五、2005年5月30日，安康供电局送电处组织复转军人在模拟110kV架空线路进行耐张串出线更换防振锤实习培训过程中，发生一起实习人员从12米高处坠落至地面的人身重伤事故。

事故经过：2005年2月，安康供电局送电处根据青工培训计划，对朱×（男，24岁，2003年2月复员安置安康供电局，在咸阳电力工业学校学习期满后于今年2月年进行生产实习）等5名复转军人进行电力生产相关技能的培训。4月11日至5月19日完成安规、登杆等基础培训，5月20日至6月30日进行高空作业培训。5月30日，按照培训计划由送电处职工张×等3人组织朱×等5人在安康供电局家属院内培训用的模拟线路上进行更换防振锤培训。在做好登塔前的安全检查及安全交底后，张×登塔作为高空监护人，实习人员轮流出线。9时8分，朱×按规定系好安全带，并将后备保险绳挂在铁塔横担上后，出线至防振锤安装位置。当返回铁塔行进到线路侧第一至第二片瓷瓶之间时，由于瓷瓶转动，身体失去平衡，翻落至导线下。朱×多次试图努力向上翻起，均未成功。在塔上监护人的协助下，将其拉至靠横担侧的第一至第二片瓷瓶之间。朱×双手抓住横担，在塔上监护人的协助下，试图再次向横担上攀爬，未能成功。此时，朱×由于体力不支身体逐渐向下滑落，身体重量完全由安全带承担，安全带卡在胸部，致使呼吸受阻。当朱×再次伸出双手试图抓住横担的瞬间，安全带突然从上肢滑脱，从12米高处坠落至地面。造成朱×双腿股骨骨折、右腿髌骨骨折、左臂肱骨骨折的人身重伤事故。

二十六、2005年5月21日，渭南供电局在进行110kV高韦Ⅱ线停电检修工作恢复送电时，发生一起由于接地刀闸拉杆与拐臂焊接处在操作中断裂，导致接地刀闸未与主设备触头完全断开的情况下，带地刀闸送电的恶性误操作事故。

事故经过：5月21日，渭南供电局按照检修计划，安排110kV高韦Ⅱ线路开关、电流互感器、耦合电容器、线路保护及线刀闸进行检修、预试工作。16时43分工作结束，渭南地调调度员首先调令高明变电站拆除了110kV高韦Ⅱ线路接地线。16时45分，又调令110kV韦庄变电站：“韦高Ⅱ线由检修转冷备用，即拆除1140韦高Ⅱ线路接地线”。值班负责人邓××接令后，即命令值班员贾××、张××进行操作，贾为监护人，张为操作人，两人按照填写好的操作票在模拟屏上模拟操作后，16时48分开始进行实际操作，在现场操作中，贾帮助扳闭锁钥匙，张进行操作。16时52分操作完毕，即报告值长汇报调度员调令执行完毕。17时23分，高明变按照调令合上1140高韦Ⅱ线开关向线路送电时，高韦Ⅱ线手合加速保护动作，开关跳闸。与此同时，韦庄变电站值班负责人邓××在控制室听到室外有异常响声，随即进行设备检查，发现110kV韦高Ⅱ线地刀闸未拉开，拉杆与拐臂的焊接处断开，造成110kV高韦Ⅱ线带地刀闸送电恶性误操作事故。

二十七、2005年12月21日，咸阳供电局330kV沣河变值班员在拉开110kV沣机开关线侧地刀闸操作过程中，误将沣机线地刀闸合上，造成沣机线带电合接地刀的恶性误操作事故。

事故经过：12月21日，咸阳供电局亨通公司进行330kV沣河变110kV扩建Ⅱ母母线引流线搭接工作。由于110kV沣机线开关与工作点安全距离不够，故将110kV沣机线由Ⅱ母运行倒至旁母运行，沣机开关转检修。11时50分，母线搭接工作结束。13时26分，咸阳地调下令将沣机开关检修转运行，旁母运行转冷备用。沣河变操作人孙××，监护人陈×和第二监护人李××在填写完操作票后，在进行模拟操作中防误闭锁系统出现故障，模拟信息无法传输到电脑钥匙，李××经站长同意并登记后，取出解锁钥匙到现场进行操作。13时58分，在执行操作票第一项操作“拉开112577沣机开关线侧地刀闸”时，误将同一构架水泥支柱的112567沣机线地刀闸五防锁具解锁，该地刀闸在合闸途中对地放电，造成沣机线短路接地，旁路开关保护接地I段、零序I段动作跳闸，重合失败。沣河变2号主变三侧开关跳闸（保护装置显示冷却器故障跳闸），事故未造成对外停电。

二十八、2006年3月29日西安供电局高处坠落人身重伤事故

事故经过和原因：3月29日，因朱宏路迁建将10kV地一线#24-

43、地八线#18-#36（同杆共架）架空线路落地改电缆，西安供电局亮丽电缆公司安排电缆运行七班梁××担任第一小组负责人，小组成员分别是白××、刘××（男，35岁，1993年1月进局）、工作负责人常×现场又临时指定寇××作为#18杆塔作业的专责监护人。该小组当天工作任务为10kV地一#24杆和地八线#18杆（同杆共架）两根电缆终端杆户外头吊装、搭接引线。当时杆上作业人员为刘××、梁××，现场监护人为寇××。11时25分，当杆上东侧10kV地一线电缆吊装工作结束后，刘××下至杆子东侧第二层爬梯解开腰绳，在转向西侧地八线工作，准备固定10kV地八线上层第一级电缆抱箍时，换位转移过程中，脚未踩稳，手未抓牢发生从距地约6米高空坠落，构成人身重伤事故。

二

十九、2006年 6月29日，西安供电局330kV南郊变电站330Kv I母YH C相二次空开跳闸，A、B相电压通过二次负载引起C相二次电压异常，造成#

2、#3主变压器过励磁保护保护动作，各侧开关跳闸。事故前运行方式：330kVⅠ、Ⅱ母运行、330kV南柞Ⅰ、南柞Ⅱ、南寨Ⅰ、南寨Ⅱ、南东Ⅰ线运行，330kV 1、2、3号主变并列运行。3330、3331开关在检修状态（3822南罗线路保护更换）。330kV 1、2、3号主变共带负荷47万kW。

事故经过：16时24分，主控室后台机打出2、3号主变PST高后备保护PT断线；16时43分，330kV南郊变电站2、3号主变压器过励磁保护动作，2号主变3340、3341、1102及3号主变3303、1103、3503开关跳闸。经检查： 330kV Ⅰ母YH C相快速空开跳闸，一次系统电压正常，确认为二次设备异常造成2、3号主变压器过励磁保护动作。经处理于17：01恢复#

2、#3主变压器运行。故障期间，#1主变带负荷38万kW，西安南郊地区稳控装置动作，切负荷9.4万kW，损失电量约3.76万KWh。

事故原因：330kV I母YH C相二次空开短路跳闸，C相二次电压缺相，由于二次电压回路有缺陷，A、B相电压通过二次回路影响C相二次电压，引起C相二次电压异常，最大值达91.7伏左右，达到2、3号主变过激磁保护动作值，引起2、3号主变过激磁保护动作，相关开关跳闸。

三十 关于埃塞俄比亚bbda 埃塞俄比亚当地时间2010年9月9日15时30分、北京时间2010年9月9日20时30分左右，吉林省送变电工程公司埃塞俄比亚BBDA输电线路新建工程施工中发生铁塔垮塌事故，造成4名中国籍民工死亡，当地工人1人死亡、2人受伤。

埃塞俄比亚BBDA输电线路工程的业主单位为埃塞俄比亚国家电力公司（EEPCO），总承包单位为上海电气股份有限公司（以下简称“上海电气”），吉林省送变电工程公司与上海电气签订合同负责工程施工。工程设计单位和塔材生产企业分别为南京万国设计有限公司、南京大吉塔材制造有限公司，均由上海电气委托。

事故发生时，现场正在进行125#－132#段紧线施工，125＃小号侧导线已经挂线完毕，132#大号侧未挂线，在完成下相、中相导线紧线工作后，在上相导线的紧线过程中，132#耐张塔向小号侧发生垮塌。据初步调查了解，该线路铁塔均是为本工程设计的同塔双回新塔型（本工程只挂单侧线），因设计单位确认铁塔设计强度满足单侧挂线的强度要求，但装设临时拉线会对铁塔产生垂直荷载，不能满足铁塔的安全要求，因此在架线施工时按照设计单位要求没有装设临时拉线。铁塔垮塌具体原因正在进一步调查分析过程中，事故善后工作正在有序进行。

三

十一、8月8日 西安供电局发生一起330千伏线路树害跳闸故障

一、故障过程

8月8日14:48 330千伏余寨Ⅱ线A相故障，两侧纵差保护动作，开关跳闸，重合成功，河寨变侧603保护装置测距23.89公里，103保护装置测距22.75公里，故障录波33.729公里；户县二厂603保护装置测距4.25公里，故障录波7公里。

二、故障原因 330千伏余寨Ⅱ线故障跳闸后，西安局迅速安排工作人员赶赴现场开展故障查线工作，发现余寨Ⅱ线10-11#和12-13#线下树线距离较近，垂直距离约2-3米。经过对上述两个疑似故障区段的重点排查，最终发现余寨Ⅱ线故障系12-13#A相导线对树放电造成。

三、暴露问题

一是安全责任未落实到位。西安局在6月21日余寨Ⅰ线发生过树害故障，尽管处理余寨ⅠⅡ线下树木隐患面临很大的困难，但各级人员不能发挥主观能动性多想办法，做工作，克服困难，积极采取各种有效措施及时消除线下树木隐患，导致余寨Ⅱ线树害故障的重复发生。

二是监控工作不到位。尽管在7月份按照省公司要求组织开展了为期一个月的树木隐患排查治理工作，在余寨I线树害故障后，对部分线下危急树木进行修剪。但是线路运行管理人员对雨后线下速生杨树生长情况估计不足，不能及时掌握线下树木隐患的动态情况并开展消缺；线路运行班站对本站重点树线隐患也未能做到动态掌控，及时指导运行人员加强线路重点隐患区段的监视运行工作，导致线下树木危急隐患不能及时发现和处理。

三是监管工作不到位。西安局相关部门未能有效履行监督管理职责，对基层运行班站重点线下树木隐患情况和消缺工作的进展情况监管力度不足，对基层班站树木隐患消缺工作所面临的困难没有采取积极和有效的对策。

四是对于有效处理树线矛盾隐患的主观能动性不强。对于日益加剧的树线隐患问题不能有针对性地积极思考解决对策，采取有效措施，疲于应付，被动工作，使树线隐患得不到有效控制，电网长期面临树害故障威胁。

四、措施要求

1、扎实落实公司年中工作会议精神，切实做好设备运行维护工作。今年以来，公司输电线路跳闸次数大幅上升，对此，公司领导高度重视，多次强调加强运行维护，强化人员责任落实，确保设备安全可靠运行。要求各单位对公司开展的“输配电线路通道内树木隐患排查治理专项行动”进行回头望，对照要求查落实情况。对输电线路通道内的树、房、工地、交叉跨越、漂浮物源地等五大类风险源进行认真梳理，明确治理责任人和治理完成时限。

2、强化人员责任，彻底消除树线隐患。各单位要认真吸取本次线路跳闸教训，对运行维护范围内线路走廊内的树木隐患认真排查，对存在的隐患采取一切措施予以消除，杜绝树木原因引起的线路跳闸。

3、强化措施落实，严防外破事件发生。加大输电线路的巡视检查力度，发现线下施工、建筑等异常情况，要及时采取特巡、下发危及线路安全运行通知单等方法加以防范。要完善电力设施保护的群防群治体系，健全保线站、供电站（所）及群众护线员联防机制，加强电力安全知识宣传，切实降低外破事件的发生。

4、加强信息报送工作。各单位必须严格按照公司安全生产信息报送的有关规定，及时如实报送输电线路跳闸信息和原因，坚决杜绝漏报，瞒报。

5、严格新建输电线路规划、设计，加强对新建线路通道设计审查，严把验收投产关，坚持通道零缺陷移交生产运行。

三

十二、5月15日，湖南省电力公司常德电业局在进行110千伏桃源变10千伏设备年检时，发生一起检修人员误入带电间隔触电人身死亡事故。

5月15日，常德电业局检修人员进行110千伏桃源变10千伏Ⅱ段母线设备年检，主要作业内容为10千伏桃建线

314、桃南线

312、桃杰线308、桃北线306、桃天线302开关柜小修、例行试验和保护全检以及桃南线

312、桃杰线308、桃北线306、桃天线302开关柜温控器更换和3X24TV小修和例行试验等工作。上午8：30，桃源变运行人员罗××许可工作开工，检修工作负责人谭××对刚×等9名工作人员进行班前“三交”后作业开始。9：06，刚×失去监护擅自移开3X24TV开关柜后门所设遮拦，卸下3X24TV开关柜后柜门螺丝，并打开后柜门进行清扫工作时，触及3X24TV开关柜内带电母排，发生触电，送医院抢救无效死亡。

各单位务必要引以为戒，切实加强春检现场安全管理，严格执行现场安全监督和安全监护制度，落实“两票三制”，严禁擅自扩大工作范围，有效控制人身伤亡事故。

三

十三、辽宁朝阳供电公司触电人身死亡事故

6月25日12时12分，辽宁省电力有限公司朝阳供电公司送电工区带电班，在带电的66千伏木瓦线安装防绕击避雷针作业中，工作票签发人王×在登塔过程中触电坠落死亡。

一、事故经过

该项作业工作票号（带电作业票）为带电班012-0048；工作内容为66千伏木瓦线（木头子变至瓦房子变）53号至59号，72号至77号架空地线上安装防绕击避雷针。工作地点为66千伏木瓦线56号塔。计划工作时间为2009年 6月25日 8时30 分～2009年6月25日18时00 分。

6月25日10时30分，班组人员到达作业现场。工作负责人杨××宣读工作票、布置工作任务及本项目安全措施后，11时10分工作班成员开始作业。

工作分工：工作负责人杨××负责监护，郑××、陈××负责塔上安装防绕击避雷针，其他5人负责地面配合工作，王×（死者）为送电工区检修专工，工作票签发人。

11时15分，郑、陈二人在56号塔上安装防绕击避雷针过程中，安装机出现异常，工作负责人杨××指定王×作临时监护人，随登塔查看安装机异常原因。在对安装机进行调试过程中，突然听见放电声，看见王×由56号塔高处坠落地面，经抢救无效死亡。

二、事故原因

1．王×（死者）作为非工作班成员擅自登塔，没有与带电部位保持足够的安全距离，是本次事故的直接原因。

2．杨××作为工作负责人没有履行工作负责人职责，登塔作业使现场作业人员失去监护，是本次事故的主要原因。

3．工作班成员没有做到相互关心，没有制止非工作班成员登塔作业，是本次事故的另一原因。

三、暴露问题

1．工作负责人未严格执行《电力安全工作规程》（电力线路部分）2.5.2之规定：对有触电危险、施工复杂容易发生事故的工作，应增设专责监护人和明确被监护的人员。专责监护人不得兼做其他工作。现场作业指定的专责监护人是本次作业工作票负责人。

工作负责人（监护人）没有全过程履行监护责任，工作前未能全面做到危险点清楚、作业程序清楚、安全措施清楚。

2．管理人员安全意识淡薄，管理性违章严重。死者王×作为送电工区检修专工，是本次作业工作票签发人，不是工作班成员，擅自登塔参加作业，违反电力安全工作规程。

3．现场作业人员相互保护的安全意识差，对现场发生的违章未加以制止，导致事故发生。

4．安全生产管理混乱，对经管理部门审批的安全组织技术措施，没有按要求召开班前会进行认真讨论。

5．生产技术部门在安排工作的同时没有做好安全措施的落实，没有对危险性较大的作业现场进行跟踪管理。

6．新设备（安装机）在现场不能顺利安装使用，暴露出培训工作流于形式，缺乏预见性、针对性和实效性。

四、有关措施和要求

公司系统各单位要深刻吸取事故教训，举一反三，加强现场安全监督管理，防止同类事故重复发生。1．各级领导干部和管理人员要认真履行岗位职责，严格执行《电力安全工作规程》，严禁非列入工作票成员的管理人员参加现场作业。

2．深入开展反违章活动，强化安全监督检查，对照《安全生产典型违章100条》，严肃查纠违章指挥、违反作业程序、擅自扩大工作范围等典型违章现象，确保人身安全。

3．认真开展作业现场安全风险辨识，制定落实风险预控措施，重点防止发生触电、高处坠落等人身伤亡事故。

4．强化安全教育培训的针对性和实效性，提高培训质量。要特别注重对新设备安装、使用的培训，保证作业人员熟练掌握操作技能。

三十五事故单位 安康水力发电厂 简题

检修混凝土搅拌机时，轮轴滑落砸伤右手小指、骨折

事故经过

1998年2月18日，水工分场机械班班员乔文毅在 班长的安排下，负责检修搅拌机。10：30，当事人 与同组工作人员王波、张荣仙三人将搅拌机左侧的导向 轴拆下，进行调整，在调整好轮轴安装时，发现园鼓与 导向轮的接触面凹凸不平，为使导向轮能在园鼓上正常 转动，他们将导向轮轴扶在园鼓上进行测量，当事人在 下面观测其间隙，由于园鼓导向轮轨道上粘有油比较滑，造成轮轴滑落，砸在当事人乔文毅的右手小指上，造 成其右手小指骨折。

暴露问题 防治对策

事故暴露出工作负责人安全意识不强，在进行测量调试 时，没有对导向轮轴做好固定措施，安全措施欠缺造成 人身轻伤。防止对策：将导向轮轴安装在园鼓上，再人 力转动来测量间隙；工作组成员分工明确，相互监护，做好安全措施；用塞尺对间隙进行测量。

三

十六、事故单位 宝鸡供电局 简题

市区供电分局用电检查班在用户检查工作中违章造成两人轻度烧伤。

事故经过

2月24日17：30分左右，市区供电分局用电检查 班临时负责人张宝业（班长有病未上班）、刘军来到宝 鸡市万全宾馆落实用电检查中反映的缺陷，和事先在此 等候的万全宾馆李××等人进入配电室，先察看了配电 盘上的电流表（两边相各200A、中相220A）、电压表。张宝业用钳形电流表到盘后在低压刀闸下，分路空气开 关联接的裸母排上测量电流（相间距离很小，约60mm左右），先测了南相，又测了中相，在测北相时发生了相 间短路起弧，造成张 宝业、刘军电弧烧伤，在场的人员 分别将张宝业、刘军送往医院。经医院初步诊断：刘军脸部和双手背面为轻度电弧烧伤。经调查分析认为，造 成这次事故的主要原因是：

1、张、刘二人当天工作中 违反了部颁《用电监察管理办法》第五章第二十三条： 用电监察人员在执行用电检查任务时不得代替用户进行 电工作业的规定，其工作范围已超出了用电监察人员的 职责范围。

2、张、刘二人当天工作中严重违反《电业 安全工作规程》在带电设备上使用钳形电流表的规定，未办工作票，未使用绝缘手套和绝缘垫，也未将被测的 裸露导体表面绝缘。

暴露问题 防治对策

暴露问题：张、刘二人当天外出工作，没有严格执行市区供电分局外出工作的有关规定：既未办理外出工作派 工单，又未向主管领导汇报。措施：

1、责成市区供电分局在对这次事故认真调查分 析的基础上，2月26日全局停产整顿一天，组织职工 进一步扩大分析这次事故，吸取教训。并举一反三，检 查本局防人身事故措施的落实情况，采取有效措施，杜绝人身事故的发生。

事故单位 宝鸡供电局 简题

三

十七、市区供电分局用电检查班在用户检查工作中违章造成两人轻度烧伤。事故经过

2月24日17：30分左右，市区供电分局用电检查 班临时负责人张宝业（班长有病未上班）、刘军来到宝 鸡市万全宾馆落实用电检查中反映的缺陷，和事先在此 等候的万全宾馆李××等人进入配电室，先察看了配电 盘上的电流表（两边相各200A、中相220A）、电压表。张宝业用钳形电流表到盘后在低压刀闸下，分路空气开 关联接的裸母排上测量电流（相间距离很小，约60mm左 右），先测了南相，又测了中相，在测北相时发生了相 间短路起弧，造成张宝业、刘军电弧烧伤，在场的人员 分别将张宝业、刘军送往医院。经医院初步诊断：刘军 脸部和双手背面为轻度电弧烧伤。经调查分析认为，造 成这次事故的主要原因是：

1、张、刘二人当天工作中 违反了部颁《用电监察管理办法》第五章第二十三条： 用电监察人员在执行用电检查任务时不得代替用户进行电工作业的规定，其工作范围已超出了用电监察人员的 职责范围。

2、张、刘二人当天工作中严重违反《电业 安全工作规程》在带电设备上使用钳形电流表的规定，未办工作票，未使用绝缘手套和绝缘垫，也未将被测的裸露导体表面绝缘。暴露问题 防治对策

暴露问题：张、刘二人当天外出工作，没有严格执行市区供电分局外出工作的有关规定：既未办理外出工作派 工单，又未向主管领导汇报。措施：

1、责成市区供电分局在对这次事故认真调查分 析的基础上，2月26日全局停产整顿一天，组织职工 进一步扩大分析这次事故，吸取教训。并举一反三，检查本局防人身事故措施的落实情况，采取有效措施，杜绝人身事故的发生。

2、安监科负责将此次人身事故通 报全局，各单位在本周末安全活动日组织职工认真学习本期事故通报，查找本单位安全管理，尤其是防止人身 事故措施的执行情况，对查出的问题要限期整改。

三

十八、贾村变仪表校验时电源串入PT二次回路反供电造成一名清扫人员麻电

事故经过

4月4日贾村变按计划全站停电检修。9：10分运行人员许可变电工区当天综合检修第一种工作票，主要工 作内容为设备预试、喷漆、清扫、仪表校验、开关机构 检查等。10：20分正在35kvⅡ段PT吊线串上清 扫的带电班王利军突然感到有电，王麻电后由8米高的 吊线串上坠落到约6米高时被安全带保险绳拉住吊在空 中，现场立即停止了一切工作。此时，王从构架上自行 下来，经送医院检查，王两腿处各有一轻微电击点，腰部因安全带突然受力不适，其它无异常。随后回家休息。经现场调查了解：造成麻电的原因是工作票上未要求 拉开35KVⅡ段PT刀闸，运行人员也未拉开此刀闸； 工作票上显示已断开的PT二次保险实际也未断开；仪 表班校验#2变35KV有功表时已拆除的PT二次线未包扎，试验电源线受力后与ＰＴ二次线瞬间接触，导致试验 电源串入PT二次回路瞬间反送电。

暴露问题 防治对策

暴露问题：

1、两票执行极不认真，从工作负责人、工 作票签发人到工作许可人都未认真核实安全措施存在的 严重漏洞，应该断开的刀闸、保险都未断开；

2、不执 行安规中例行工作许可手续的程序，工作许可人、工作 负责人在开工前未检查现场安全措施的执行情况；

3、违反ＰＴ二次回路工作规定；

4、工作现场违章查处不 力。措施：

1、由变电工区主任韩吾亮负责，组织认真 分析此次事故，认真吸取教训，举一反三，加强停电检 修现场的安全管理，严格查处违障；4月份对贾村变、仪表班进行整顿；

2、由变电工区副主任权福善负责4 月份将此次事故通报各变电站，对检修面、运行面“两 票”的填写、执行过程加强检查力度；

3、由安监科负 责加强停电检修施工现场安全监察、违障查处的力度。

三

十九、高空坠落,造成一民工轻伤

事故经过

98年4月22日，商洛供电局工程处在110KV镇 长线路施工中，由四川民工林道举带领卿召辉等十多名 民工，在镇长线＃4－＃5杆耐张段紧线时，由民工卿召辉负责在呼称高14．5米高的＃4铁塔上安装耐 张线夹，其安全带系在导线上。在牵引导线过程中，突 然导线从线夹中跑线，因余线较长，导线未脱离滑车，人随导线一起缓慢落下，掉进半山坡的树林中。事后经 医院诊断：卿召辉体表面划破两处，造成轻伤。事后调查分析，这次人身轻伤的发生是由一系列的 严重违障作业所造成。反应出在工程施工管理中存在许 多问题，尤其是对民工的管理，没有按照上级有关规定 执行，使其违章现象较多。主要表现在以下几个方面：（1）施工现场管理混乱，工作人员安全意识较差；（2）安全工作责任不落实，未充分发挥工程监理人员的 作用；（3）违反电力建设安全规程的有关规定，安全 带未系在横担主材上；（4）使用的导线卡具与导线不 匹配；（5）开工前，未制定经有关领导批准的安全施 工措施。

暴露问题 防治对策

防范措施：（1）加强对民工的使用管理工作；（2）组织有关施工单位学习“电力建设安全工作规定”；（3）施工中使用的安全工器具及施工工器具应符合有关 规定；

四

十、低压配电屏验电时发生单相弧光接地,造成轻伤.事故经过

5月21日6：46，电力大楼＃1变变刀闸支柱瓷瓶A·C相绝缘击穿，变刀闸引下电缆头相间短路，造成电力大楼失去电源。为了尽快恢复供电，生活公司电工班决定用＃2变低压进线柜启用联络柜向大楼供电。因联络柜无操作电源，手动机构也无法操作，从Ⅱ段进线柜取操作电源，李顺兴用多用组合电笔在联络柜进线刀闸处验电时，发生单相弧光接地，造成李顺兴右手及面部轻度烧伤。此时是12：20分。暴露问题 防治对策

问题：①电笔金属部分裸漏过长。②工作中存在有习惯性违章；③对设备结构不熟悉。措施：①严禁使用不合格工具，正确使用工具；②工作中严格执行规程，严防习惯性违章，保持冷静头脑，仔细认真，做到“三保，三防”

四

十一、火车头挂住已报废6KV导线,致使倒杆,人员坠落,造成轻伤

事故经过

5月21日，韩城电力局施工班的工作任务是拆除已解列报费的6kV苏东线＃45－＃48杆之间的导线（因＃45－＃46杆间导线跨越铁道，火车通过时有可能触及导线）。19：30，班长张东喜带领六名工作班成员到达工作现场，然后向工作班成员交待：⑴铁路专线已停电；⑵拆除的下落导线不能触及铁道（影响信号）；⑶先拆除＃45－＃46杆之间导线，后拆除其它杆导线。随后安排吴晓东上＃45杆拆线，并要求其站在导线外侧工作，由扬海林监护，其他人员收线。吴晓东上杆前检查了杆根，戴好安全帽，上杆后系好安全带，当拆完第一根导线后，一辆火车头从东向西驶来，挂住尚未拆的导线，使＃45杆折断，吴晓东随杆落地，被电杆擦伤右手背和右小腿，造成轻伤事故。

暴露问题 防治对策

问题：⑴工作前两交底简单；⑵安全措施不完善，没有加装临时拉线；⑶工作班成员自我防护意识差。措施：⑴召开事故扩大分析会，使全体职工从中吸取教训，树立“安全第一”的思想；⑵定期开展反事故演习，熟练掌握操作规程；

四

十二、在台钻上打孔时手套被钻头绞住,造成左手拇指骨折轻伤事故.事故经过

5月29日，计量所计维班承担了“华县柳枝造纸厂计量装置完善改造”的任务。当日上午，班长韩国庆安排白碧峰等3人做准备工作。下午上班后，另外两人负责计量箱内二次配线，白碧峰便主动去台钻给线夹打孔，因线夹有油污，白即戴了一双线手套，由于台钻工作台上无固定零件的夹具,白用手握住线夹进行作业,在第三只线夹孔即将打穿时，线手套不慎被台 钻钻头绞住，造成白碧峰左手拇指远端粉碎性骨折。

暴露问题 防治对策

问题：①工作人员安全意识不强，违章操作。②台钻工作台上无夹具，存在装置性违章。③计量所对职工的安全教育不够，安全管理有漏洞。措施：①组织全所职工认真学习各种工器具的操作规程，吸取这次事故教训；②加大反违章力度。

四

十三、10kV沣西线#6杆消缺时,因脚扣脱落高空坠落,造成胸12椎挫伤.事故经过

1998年7月30日6：21，沣西线Ｂ相接地，接调度通知，斗门供电站沣西线路专责人种拴狗等3人和 电管站3人分三组查沣西线路接地，17：00种拴狗和周新华一起查到沣西线＃6杆，发现丝具下装头松动。向调度申请将沣西线撤运，并将沣西线＃5杆柱上开 关拉开及拉开线刀闸。在工作地点接地线后，种拴狗登 杆作业。当种拴狗在沣西线＃6杆上离地面约4．5ｍ 处，系好腰绳，在杆上移位准备工作时，不慎左脚脚扣脱落，人即顺杆滑跌至包谷地，经西安市红十字会医院 诊断：“胸12椎挫伤”。

暴露问题 防治对策

暴露问题：在杆上作业人上身悬空状态时移位，脚登脚 扣受力不均。防止对策：严禁在杆上作业中，人上身悬空状态时移位。

四

十四、延安供电局发生一起交通事故造成一人重伤四人轻伤

事故经过

9月7日17：30，送电处驾驶员王涛驾驶Ｊ07931号解放旅行车，载330保线站六名职工检修线路，从富县返回延安途中，行至210国道287＋ 300米处，右转向节下球头与座圈松动脱落，造成方 向失灵，引起机械事故，应急措施不当，车驶出路面坠 至桥下，造成一人重伤四人轻伤。暴露问题 防治对策

暴露问题： ⒈车辆日常检查维护不到位。⒉车速太快，应急措施不当。⒊驾驶员技术不高。防范对策： ⒈出车前必需由专业人员检查车况。⒉驾驶员必需按规定车速行车，严禁开快车。⒊带车最高领导必需向驾驶员交待安全注意事项。⒋驾驶员及前排人员要系安全带

四

十五、110kV监军变临时工误登35kV带电间隔触电死亡。

事故经过

1998年9月29日，110kV监军变（Ｔ接在1 10kV乾彬线上）因乾彬线撤运而部分停电两天（3 5kV军乾、军永线刀闸线路侧带电）。变电站进行清 扫、消缺、刷相序漆工作，工作负责人李庆广办理了第 一种工作票，工作时间29日8：00－30日14： 00，变电站进行了两交底。30日早晨，工作负责人 变更为史德洲。站长师宏德对全站人员分配了具体工作，并让史德洲给10kV专线用户永寿制药厂打电话，要求派几名电工来站协助工作。药厂派来两名电工师联 峰（死者）和来ＸＸ，一名机修工张ＸＸ。站长师宏德分配史德洲负责监护三名临时工刷相序漆，并交代安全 注意事项。工作监护人史德洲带领三名临时工到35Ｋ Ｖ设备区，向三人指明带电设备和工作范围，重点交代军永、军乾线刀闸带电不许工作。随后从3530军永 间隔干起，由北向南，依次进行。干至＃10间隔Ⅱ母YH时，史让三人休息、喝水，20分钟左右后，继续 刷35kVⅡ母YH刀闸，此时，监护人史德洲擅自脱 离监护岗位，清扫军乾开关端子箱，临时工张ＸＸ在地 面扶梯子，师联峰，来ＸＸ上架构刷完35kVⅡ母Ｙ Ｈ刀闸后，沿备用间隔架构向＃12军乾间隔线刀闸移 动，扶梯人张ＸＸ说：“你们下来，沿梯子上”，师、来二人未听劝告，师在前，来在后，向3527军乾线 刀闸所在架构走去，师进入＃12间隔背对军乾C相线 刀闸时，引起腰部右侧以下部位触电，倒在35kV军 乾Ｃ相线刀闸上，时间为10：30。来看到后，立即 高喊，张ＸＸ搬来梯子，协助来ＸＸ下至地面。事故发 生后，因35kV为小电流接地系统，单相接地乾军开 关不跳闸，所以师一直不能脱离电源，变电站立即打电话联系停电，10：50设备停电，11：30将师从 架构上落下，送至永寿县医院，经诊断，已触电死亡。

暴露问题 防治对策 1.工作监护人玩忽职守，擅自脱离监护岗位，严重违反“电业安全规程”第三章第二节工作监护制度；2.监军变安全管理长期松懈、混乱，违反网局“关于民工 和外包工程安全管理工作的规定”和咸阳供电局“关于 民工和外包工程安全管理工作的规定的实施细则”及“ 清扫变电站电气设备的安全规定”等，私自叫临时工在 设备上工作，未办任何手续；3.监军变职工业务素质 差，缺乏职业责任感和职业道德，严重违反“两票三制 ”，工作票错误百出，工作负责人同时又是值班负责人，工作班成员与实际工作人员不符，工作负责人未认真 向工作班成员进行“两交底”，安全措施布置不完善。事故应变能力差，事故发生后，不知所措；4.变电工 区安全生产管理存在一定问题，考核不严，执行规章制 度不力，对职工安全教育不到位。防止对策：1.认真 分析“9.30”事故原因，查找漏洞，吸取教训，制 定落实防范措施。2.变电工区所有班组都要组织、学习“安规”等有关规程、规定，讨论分析“9.30” 事故教训，举一反三，并结合本班组工作实际，查找在 安全管理方面存在的漏洞、问题，特别是习惯性违章作 业等方面。3.加强职工业务技术学习和安全教育培训，加强职工职业责任感和职业道德教育。4.举办班站长培训班，提高班站长业务素质。

四

十六、在进行10KV送电操作时,安全带滑落,造成人身轻伤.事故经过

98年11月8日，蒲城电力局城郊供电站安排郭昭志，王晓春等4位职工检查保南水泥厂计量装置，执行98－173号工作票停电检查，15：10分工作结束，由工作负责人郭昭志监护，工作班成员王晓春登杆（距地0·9m）开始送电操作，当操作进行到合Ａ相配变刀闸时，因刀闸接触不好，王就在杆上向左转位，由于安全带小带系的较松，转位过程中措施不当（双手未护杆或护带），致使安全带小带因松弛而滑落，操作人失去安全带保护，在向左转位的惯性作用下身体向左后方跌倒，左手支撑在地面上，双脚仍卡在脚扣上，经蒲城县医院拍片详细检查，确认为左桡骨下端骨折。

暴露问题 防治对策

工作人员安全意识不强，思想麻痹大意，监护人未履行监护职责。对简单工作或一般小型作业思想重视不够。对策：①对职工进行正确使用安全工器具和个人防护用品的培训。②深挖事故根源及本单位安全生产薄弱环节，进一步落实各级安全生产责任制。

四

十七、检修110KV线路时,王伟安全带使用不当,从14.5m高处坠落,造成重伤.事故经过

98年11月19日，送电处带电一班进行110kV城区T＃26拆头和渭城线更换合成绝缘子工作，10：40分，城区Ｔ＃26拆头结束，转移到渭城线＃25杆工作，＃25杆是双串瓷瓶，工作负责人袁文政派青工王伟蹬杆工作，王将腰绳系在丝杠上，松落了北相瓷瓶，11：00左右，北相北串更换完毕，北相南串合成绝缘子已挂好，因合成绝缘子比原瓷串长，无法挂上，王伟就开始松丝杠，左手紧握丝杠护筒，右手摇动把手，丝杠松尽突然脱落，王失去保护，又因北侧合成绝缘子突然吃力，导线跳起，将王伟弹出，人在空中翻转，由14·5m高空跌落至0米，臀部先着地。11：20左右送渭南市中心医院抢救，经诊断：盆骨骨折；右肋骨12骨折。

暴露问题 防治对策

暴露问题：①反违章活动开展不力，职工安全意识淡薄，自我保护能力差。②班长、工作负责人的安全责任不落实。③工作前的“两交底”流于形式。④联系班组的管理人员虽然在现场，但没有尽到职责。⑤对职工的安全教育不够。⑥工作票制度执行不力。⑦工器具管理有漏洞。对策：①加大反违章力度，认真履行保证安全的组织措施和技术措施。②认真落实各级安全责任制。③工作前的“两交底”严格落在实处。④工作前对安全工器具作好认真仔细的检查，并按规定正确使用。⑤合理安排工作进度。⑥设专人保养维护起重工器具，对不合格的工器具及时报废，严禁使用。⑦加强青工的技术培训

四

十八、人身触电造成重伤 事故经过

35kV商山线升压改造为110kV线路，局多经企 业工程处承担这项工作。检修计划安排11月24日7 时止11月25日20时商山线路停电，工作任务为： 76＃和97＃杆移开档，换横担导线，89＃－91 ＃杆放地线69＃－136＃杆档间直线杆塔加瓷瓶等 工作。11月17日中午工程处召开由正副主任专责人 及各施工班班长和安全员参加的会议，就这次停电工作 进行了安排。下午，副主任赵永毅带领各班班长到施工 现场进行了更具体的分工和落实。其中，施工三班工作 任务为97＃杆改造和部分杆塔加瓷瓶，工作负责人为 张彦民，工作班成员有罗福任、王民（男，35岁，季 节工）等六名工作人员及14名民工组成。23日早，各班前往县城，施工三班临行时在大门口由工作班成员 罗福仁电话询问工程处线路专责人扬财林，问第二天工 作票如何办理，扬答复因三个班在同一线路工作，决定 办理一张工作票，停电后由田涛通知各工作点，罗福任 将情况告诉张彦民。到达山阳城后，一班和二班住同一 地方，31 三班另住一地，当天下午和晚上施工三班未召开 任何会议，也未进行“一活动，两交底”活动。24日早，施工三班于8时许到达＃97杆位处，张彦民听民 工讲已停电，检修计划安排也是7时停电，误认为线路 已停电，并在未验电，未挂接地线的情况下，指挥工作 班成员王民，张卓上杆撤卸叉梁，工作班成员也没有任 何一人提出异－议。王民上左杆，张卓上右杆。叉梁拆 下落地后，张指挥王民，张卓上移至横担上，松动横担 穿钉和消雷器螺栓。当有部分螺母锈蚀拧不动时，张安 排地面的王俊涛带松动剂、小绳和古建勋上杆配合杆上 的同志工作。此时，杆上张卓问张彦民现在干什么？张答：王民干什么，你干什么。王俊涛从左杆上去后将小 绳交于杆外横担上的王民，王民先将安全带系在左杆外 横担吊杆节板上，后用小绳向上传递了一个准备落导线 用的滑车，当王民把传递上来的滑车挂到斜拉杆最低点 下横担处爬下放绳时，大约9时10分，因小绳碰到带 电导线，引起电弧，击伤王民后使王倒挂在空中。此时 小组负责人张彦民立即指挥杆上三位同志和地面人员采 取措施将王落下地面，送往医院。当时王民神志清楚，右手、左脚局部烧伤，左手中指和无名指烧伤，现在医院接受治疗。

暴露问题 防治对策

1暴露问题：（1）施工小组工作负责人、工作班成员 安全意识差，没有安全感和自我保护意识，使得保证安 全的组织措施和技术措施留于行式；（2）施工班组管 理混乱，工作人员分配不明确，工作前不进行两交底，工作中监护人不到位，工作班成员未履行现场安全措施 的实施监督职能：（3）工程处对此次工作组织管理、协调不到位，特别是部分专职管理干部没有尽到应尽的 责任：（4）工程处安全工器具配备不足；（5）工程处反违章力度不够，特别是对违章行为的制止不够，处罚不及时，不果断；（6）对施工班组人员的安全思想 教育、培训工作做的不够，特别是应加强运行设备上工作的安全知识培训。2防范措施：（1）各单位、各班组要按照局11月2 8日事故分析会议要求立即将这次人身触电事故传达到 每个职工，吸取经验教训；（2）工程处利用今冬明春 休闲时间对职工进行安全教育培训；（3）加大反违章 力度；（4）工程处在12月底前，按规定配足施工用 安全工器具；（5）加强施工现场的安全组织管理

四

十九、带电换110KV秦潼线#53杆合成绝缘子,导线坠落,民工张卫国触电死亡

事故经过

12月09日11：10，送电处带电四班工作负责人（班长）程军，带领工作班成员刁柏英（班安全员），薛智虎（班技术员），王争峰，李向利及临时雇用民工张卫国，×××，×××等

八人，使用98－12－08－01号电力线路第二种工作票，进行110kV秦潼线＃53杆更换合成绝缘子工作。Ｃ相Ｂ相更换完毕后，在进行Ａ相合成绝缘子的更换工作中，先由刁柏英将组三滑轮一头挂在固定瓷瓶串的Ｕ型丝上，另一头由薛智虎将其挂在导线上，然后由薛智虎用破销器将瓷瓶下端的弹簧销子取出，并取掉单联碗头，此时组三滑轮吊住导线，导线已与瓷瓶串脱离，当用小绳绑好瓷瓶串将要摘取时，民工擅自拉动小绳，组三滑轮突然从Ｕ型丝中脱出，导线随组三滑轮下落，搭至与其下跨的10kV铁三局支线上（临时施工电源），使其三相导线烧断，然后导线又迅速下落，民工张卫国正在导线下方，因躲闪不及，导线顺其左耳侧滑至右脚，造成张高压触电，抢救无效死亡。

暴露问题 防治对策

① 未吸取“11·19”事故教训，事故防范措施没有认真落实。②对规程有关规定执行不力，严重违章作业，违犯《安规》（电力线路部分）第34，151，152，157条和我局“带电作业现场规程”第66条之规定。③工作负责人严重失职，安全生产工器具准备不充分，执行不合格工作票，工作监护不力。④施工前的“两交底”流于形式，工作票所列安全措施未得到实施。⑤职工安全意识淡薄，自我保护能力差，未尽到自己的安全职责，对现场安全措施不全未提出质疑。⑥管理人员的安全管理和技术管理不到位，责任没有落实。⑦各级领导对安全工作重视不够，对职工安全教育不力。对策：①全局停产整顿两天，认真吸取“11·19”，“12·9”人身事故教训，深入开展反违章活动，扎实抓好各项生产工作中的安全措施，技术措施和组织措施。执行人：送电处代主任连耀学，98年12月底完成。②组织职工重新学习各种有关安全生产的规程，制度，标准并进行考试，考核

五

十、严重违章，造成多经一临时工触电死亡事故 事故经过

12月14日长安供电分局供电服务公司（多经企业）进行县西开发区百亩生活小区临时电源施工任务，施工班班长郑××将此工作分派潘××带领6名临时工施工，在法院支10#杆一侧带电情况下，没办理工作票，没有采取任何安全措施，班长郑××只是口头对潘××进行了工作安排，潘××又口头对6名临时工进行了工作安排和一般安全要求，于14日8：30开始进行工作，6名临时工两人为一工作小组进行作业，潘××在3处作业点巡查，对法院支10#杆东侧带电情况没有向益××作业小组交待，益××在法院支10#杆东侧带电情况下骑坐在T接线横担上工作，此横担与法院支10#杆上带电的耐张线夹之间距离1米（导线是绝缘导线），益××在T接线横担上装了三相丝具，三相悬式瓷瓶，二相耐张线夹及导线，在装最

后一相（西侧）耐张线夹时触及上部带电部分，左脚部放电，当时，潘××距10#杆约8米处，姜××约5米处，听到益××喊“有电”，发现益已斜坐挂在T接线横担处，在没有断开电源的情况下，潘××等3人登上杆将益××用绳放到地面，对益××进行人工呼吸抢救并挡住汽车将人送到医院抢救，经抢救无效死亡。

暴露问题 防治对策

多经企业生产班组安全管理薄弱，安全管理规章制度未能认真贯彻落实，现场安全措施没有认真执行，工作票制度、工作监护制度执行不严，违章指挥，违章作业现象严重，雇佣临时工资格审查不严，工作人员自我保护意识不强。

五

十一、吊运＃1变冷却器时，冷却器倾倒砸伤刘学锟右手指和右脚趾、骨折

事故经过

1999年4月5日，16：20，1ＦＢ扩修过程中，起重班配合变电班，从安装间吊运＃1Ｂ油水冷却器（型号：ＹＳＳＢ－135，净重：980kg，高：2m，直径：500ＭＭ）到＃1Ｂ冷却器室。运载工具是湖北京山液压机械厂制造的小推车。起吊工具是主厂房行车（10Ｔ电动葫芦）。当时钢丝绳钩着油水冷却器上部的四个吊耳，行车司机听从地面指挥人员（起重工）的指挥，将冷却器平稳地落在小推车上，起重人员摘完钢丝绳挂钩后，小推车突然倾斜，刘学锟同志（起重班班长）从另一边跑到倾斜一面，想扶正冷却器未成功，冷却器倾倒，砸伤刘学锟同志的右手和右脚，造成其右手中指、无名指、小指和右脚姆趾骨折。现正在住院治疗。

暴露问题 防治对策

初步分析，这次事故暴露出如下问题：1．事故暴露出工作负责人安全意识不强，尤其是自我安全防护意识比较差；2．安全措施不够完善，搬运油水冷却器使用的运载工具不当；3．安全教育培训未跟上实际生产工作的需要。防止对策：1．加强安全教育，提高自我安全防护意识；2．严格遵守起重作业安全规程。搬运设备要根据设备的几何尺寸及质量，选择安全可靠的运载工具。必要时，要制定出专项实施方案及保安措施；

五

十二、误登带电设备造成人身电弧烧伤

事故经过

1999年4月21日21时20分，我局新建110 kV花园变110kV配电设备和主变全部投入试运行。由于时间太晚，即决定22日继续消缺并将35kV、10kV设备投入试运行。4月22日9时电力工程 公司变电安装二班一行六人来到花园变进行消缺，在未 交待也不清楚10kV过桥母线带电的情况下班长叶本 立进行了人员分工，其中叶本立与张明兵（伤者）负责 消除10kV缺陷。在未办理工作票手续，也未向变电 值班员打招呼的情况下，张明兵独自一人拿上搬手垫片 进入10kV高压配电室，从101间隔后网门程序锁 具向上攀登，准备进行缺陷处理时，过桥母线对人体放 电，造成10kV过桥母线三相弧光短路，9时18分 主变差动保护动作开关跳闸，同时张明兵从1米2高处 坠落在地。经医生检查发现张明兵左右肩臂部、胸部均 有灼烫伤，面积约20％，属轻伤事故。

暴露问题 防治对策 无票工作。2 管理不到位。3 技术素质差。4 高压室门未按规定加锁。5 工作人员违章，工 作时未按要求着装及带安全帽。防范措施：1加强 安全教 育 提高干部职工安全意识和自身防范能力。2加大反违章力度，认真开展双十项活动。3 变电处停产整顿三天，并对变电站高压室门锁 进行全面检查。4 工程公司停产整顿十天。

五

十三、线路工作违章作业，停错支线，不验电挂地线，导致触电死亡

事故经过

7月25日，电气公司（多经集体企业）线路二班按局市场营销处安排，进行10KV雁十线水厂支#30杆处西安射击场第二电源T接线搭头工作。线路二班班长指派程进功担任工作负责人、王建国为工作班成员前去工作。10时许，程、王到达市南分局南郊保，与临时负责人屈秋生联系，决定采取雁十线水厂支临时停电方式进行工作。屈安排保线站雁十线线路专责陈海亮配合工作时，屈误将“拉开雁十线#3杆开关”说成“曲江支#3杆开关”。陈、程、王 三人到达曲江支#3杆处，陈、程二人监护，王登杆拉开了曲江支#3开关，三人随后一起到达了工作现场水厂支#30杆处。在程、王未办理工作票，陈未履行许可手续的情况下，即由程、35 王开始作业。13：50，程监护，王登杆作业，在地线未打接地极、未验电情况下，王挂地线时感觉线路有电，即停下来并下杆告诉程。程跑去问陈海亮，陈在未核实情况下说开关已拉开，不可能有电。程即告诉王没电，致使王第二次登杆作业。在王挂完A相地线后欲挂第二相时，触及地线裸露部分，导致触电并从杆上溜下，时间是13：55。陈即与屈秋生联系，屈经西安地调将雁十线撤出运行。救出王建国后，现场抢救未果，即送至西安三二三医院，抢救无效死亡。

暴露问题 防治对策

暴露问题：工作人员、运行人员安全生产意识淡薄，违章作业严重，缺乏自我保护意识和群体保护意识。防止措施：开展“安全生产月”活动，对全局安全生产进行整顿，规范安全生产管理和作业人员行为。大力开展反违章“双十项”活动，严肃查处违章作业。明确各级、各类人员安全责任，管理人员要深入现场，加强生产现场安全管理工作

五

十四、110KV耀县变运行人员误登带电设备触电烧伤事故。

事故经过

9月22日，110KV耀县变南母撤运接地，旁母撤运接地，北母运行，1145耀桃Ⅰ、1147耀桃Ⅱ线路撤运，进行设备消缺消扫工作，15；00前，检Ⅰ班孟××092201第一种工作票工作结束，当值人员验收工作，安全措施未拆除。当值值班长余美娟验收完工作，上厕所返回途中，发现耀桃Ⅰ开关A相母刀闸侧无示温蜡片，随后回到主控制室对当值值班员宋文涛讲；“你和魏文杰（9月10日由110KV柳林变调至耀县变）找个示温蜡片，去给耀桃Ⅰ开关A相母刀闸侧补贴示温蜡片”。约15：00，宋、魏二人拿着蜡片，搬来梯子，走到11451耀桃Ⅰ北母刀闸处，发现11451耀桃Ⅰ北母刀闸C相母线侧无示温蜡片，即由魏文杰扶梯，宋文涛登梯贴蜡片，当宋文涛右手准备贴蜡片时，造成触电坠落，电流经右臂至腹部对支持瓷瓶底座放电，110KV母差保护动作，1123耀闫、1101#1主变、1102#2主变开关跳闸，全站失压。现场人员立即进行触电急救（人工呼吸），并当即送往医院，面部、躯干、四肢均有散状烧伤。

暴露问题

防治对策

1、工作前安全注意事项及安全措施交待不清，“两交底”流于形式；

2、职工思想麻痹，不认真核对设备，自我保护意识差；

3、青工安全教育和技术培训不力，群体保护意识和技术素质差；

4、违章查处不力，考核不严。防范措施；

1、全局停产一天，变电处停产两天，立即传达本次事故，吸取事故教训，制定防范措施；

2、加强安全教育培训，提高职工安全意识；

3、切实落实各项规章制度，加强现场安全管理；

4、加大反违章力度，严格执行两票三制，严格执行违章查处“五步法则”；

5、加大青工技术培训，提高业务技术素质。

五

十五、10KV拆除旧线，倒杆造成人身轻伤

事故经过

11月19日14时，市区局保线站进行拆除10KV秦公五油毡支线工作，工作负责人为曹XX，工作班成员白XX等6人。工作顺序为从南向北拆除，当拆除到27号杆（最后第四档线）时，工作班成员白XX上至27号杆3米处左右时，28号杆人员已上到杆顶，并松开导线扎线。此时，27号杆摇摆，由于该杆是70年代的老杆，杆内是8号铁丝做龙骨，故该杆从离地面一尺高处折断，白XX与杆一起倒下，胯下内侧肌肉擦伤，缝合两针，医院诊断为软组织挫伤，白XX现伤已痊愈。

暴露问题 防治对策

1.上杆前未检查杆身是否有裂纹；2.安全措施不到位，未打临时拉线。加强安全教育，增强自我保护意识，工作前认真进行安全检查

五

十六、拆除旧导线时，落在下层带电线路上，造成瞬间短路，一人员轻伤。

事故经过

12月11日，勉县电力局进行10KV城温线改造工程，计划架设勉武路段88#-98#杆间线路，办理了99-12-13号第一种工作票，工作票签发人门建荣，工作负责人潘连顺，工作班成员胡志成等19人。按工作票所列安措，潘安排胡拉开了121城温线45#杆真空开关及丝具，在85#、37 93#杆挂短路接地线各一组。约10：00开始工作。为节约材料潘同门商定拆除原126城温线59#-73#杆间导线，利用此段导线架设121城温线88#-98#杆间导线，为此安排工作班成员郭秋正登上62#杆（此杆下层为121城温线江湾支线，当时带电），李正生登63#杆，刘王存登64#杆，吴保建登65#杆（四人均为农电工），郭拆除边相导线放下后落在带电的62#杆江湾支线上，造成三相短路，121城温线15#杆真空开关跳闸。李正生、刘王存、吴保建感到瞬间麻电，李右手被轻度灼伤（伤痕1×1.5CM）。

暴露问题 防治对策

问题：1.反违章力度不够。2.对设备管理不到位。3.电网改造后，基础资料管理跟不上。4.工作票填写不正确、执行不规范、不认真。5.对农电工的管理不规范。6.工作安排管理不严密。防止对策：1.勉县电力局停产整顿三天。2.加大对农网改造现场的安全监察力度。3.坚决杜绝安排工作中的随意性。4.认真组织学习并严格执行网省公司、汉中供电局关于在两网改造中加强安全管理的规章制度，重点抓好落实。5.严格执行网局“供电局两票考核标准”及汉中供电局“配电两票考核实施细则”。6.要切实规范现场安全管理行为。7.在变电站出口多条线路平行地段和线路交叉跨越处的电杆上作色标；给线路施工人员配发近电报警安全帽，以杜绝错停电和误登带电杆事故的发生。8.要高度重视农网改造期间旧线路改线的过渡问题。9.加大反违章力度，不仅要反人员违章，而且还要反装置性违章。

五

十七、市区电力局严重违章作业造成一村电工手臂触电轻伤。事故经过

12月17日，市区局保线站在10KV茂公Ⅱ线路工作，工作负责人为程XX，工作成员为武XX、吕XX、苏XX及王来学等7位村电工，共11人，工作票签发人为孙XX。工作内容：1.在茂公Ⅱ渭阳支#53杆架设配变一台；2.在防洪渠西南支更换丝具为真空开关；3.更换南安支路配变一台（此项未在工作票列入）。工作时间9时至14时。9时55分茂陵变停电许可工作。开始工作班分两组，吕XX组更换真空开关，程XX组架设渭阳支配变。13时，程XX派武XX带两个村电工更换南安支配变，三人在未拉开配变高压丝具及挂接地线的情况下就开始工作。13：20吕XX和程XX组工作结束。吕向工作负责人程XX汇报工作结束后，程在未得到武XX

汇报工作结束的情况下于13：55向茂陵变汇报工作结束，13：59茂陵变将茂公Ⅱ加入运行。此时，王来学（村电工）正在茂公Ⅱ南安支配变接线桩头上紧螺丝（高低压均为绝缘引线），接线柱对其双手臂放电，造成手臂轻度击伤。医生诊断为：手指，肘部轻度电击伤1.5×1.5cm。

暴露问题 防治对策

1.工作组织混乱；2.工作中多处严重违章；3.人员安全思想淡薄，责任心差；4.生产管理人员现场监督检查不到位。采取措施：1.严格工作票制度，杜绝违章行为；2.加强安全思想及人员素质教育；3.加大安全考核力度，重奖重罚；4.严格执行工作前“两交底”制度

五

十八、曲江北线路工地吊装钢管杆摆动碰及工程处邢亚东腿部造成重伤 事故经过

元月29日工程处线路三班在起吊曲江北新建110kV线路#4钢管杆（杆高2.64米，杆重8.3吨）时，租用省电力公司物资公司40T吊车整体起吊。10：30左右当钢管杆基本就位后，因40T吊车操作系统失灵，无法升降，将我局25T吊车调来将钢管杆调起就位，当25T吊车与40T吊车受力转换过程中，已基本就位的钢管杆发生偏转摆动，碰上工程处线路三班工人邢亚东小腿上，造成右小腿胫、腓骨及左跟、距骨骨折事故。

暴露问题 防治对策

一、暴露问题：

1、租用省物资公司40T吊车，原吊车司机有事离开，由其助手操作，经验不足，在起吊过程中操作系统失灵；

2、施工班组在遇特殊情况下（40T倒换25T吊车时）经验明显不足，未全面周到考虑更换吊车重心变化时，重物有可能发生偏移。

二、防止对策：

1、开工前认真进行安全技术交底，施工时严格按照所列的安全技术措施进行。如遇上述特殊情况或情况变化时，必须认真研究采取特殊性的周密的措施。

2、现场起吊必须统一指挥、统一信号。

3、加强对施工人员的安全教育和技术培训工作

五

十九、10KV线路城改因安全措施不周用户返送电致外包单位合同工触电死亡

事故经过

3月14日，送变电工程公司第一工程处承包我局西二线16#—38#区段支线进行换线改造工作。8:30工作许可人南郊保职工丁福顺许可送变电公司开始工作。接到许可命令后，停复电联系人、工作负责人命令现场有关施工人员，先低压验电，后对上层高压验电，验明无电后在西二线16#和丰庆支8#各挂接地线一组，并将37#杆变压器高压引下线拆除。9：30开始工作。12：50，田XX、于XX及李X在西二线37#杆丰庆支工作，在用绳吊线夹时，线夹挂在下层380V导线上，李X遂用手取，此时低压线路有电，李X触电后，由于安全带控制未掉下，仰躺在低压线路上。发现触电后，经南郊保和送变电施工人员共同查找电源点，发现今日世界娱乐有限责任公司配电室为返送电源。拉开该电源后，公网无电，将李X救下并用救护车送省人民医院，经抢救无效死亡。

暴露问题 防治对策

暴露问题： 现场安全措施执行不认真，对可能返送电电源未采取可靠安全措施； 工作许可制度执行不严，未发现施工单位安全措施不周许可开工； 外包工程施工现场安全管理不严，施工承包合同、安全协议制定不规范，存在以包代管现象； 用电监察工作不到位，对用户私拉乱接、私设双电源违章用电行为查处不力。防止措施：安排停产一天，进行学习讨论，针对低压返供电问题、配网施工问题教育职工，对“3.14“事故进行认真分析，找漏洞，查管理，从发包、承包、作业全过程分析违章行为，深刻认识违章危害性，吸取教训； 审查外委工程发包合同和安全协议，制定有关电力生产施工合同范本和安全协议规范，加强发承包过程管理； 增配低压短路接地线，制定低压短路接地线使用标准； 加大反违章力度，加强城农网改造施工工作现场的监督管理； 加大用电监察力度，印制公告，对双电源用户进行登记，用电监察人员对双电源用户进行全面检查，不符合双电源条件的坚决取缔。

六

十、30KV雍马线停电综合性检修工作人员高处坠落重伤事故。

事故经过

送电工区根据局月度停电检修计划，于10月19日--21日由三个检修班对330KV雍马线进行换瓷瓶、调爬和清扫等综合检修工作。其中分配线路三班的任务是更换中相合成绝缘子26基、两边相瓷瓶调爬5基、清扫瓷瓶、检查接点20基。检修三班分成三个检修小组进行工作。送电工区领导和安监部、生技部有关人员也到现场进行了检查。10月19日三个小组共完成15

基换瓷瓶工作。10月20日第一小组由工作负责人宋志刚带领，工作成员有桂宝平、李强、王海军、符宏伟四人，宋志刚、李强杆上操作，一人监护，符等二人做地勤。13：30分左右完成了#14--#16杆中相换瓷瓶和边相调爬工作，接着，该小组对#17--#20杆塔瓷瓶进行清扫，其中李强清扫#

17、符宏伟清扫#

18、宋志刚清扫#

19、王海军清扫#20。符宏伟从#18（27米∏杆）北侧电杆上杆，大约14：30分，清扫完毕后从#18杆的南侧杆子下杆，当下至距离地面4.5米左右处时，由于右手侧缺少两个脚钉（一个脚钉被盗，另一个脚钉杆上无孔位），于是将身子重心向左侧移动，在从单排脚钉向下换脚时，身体失去平衡，不慎从左侧脚钉处摔下。

暴露问题 防治对策

暴露问题：

1、这次事故反映出青工安全思想淡薄，自我保护意识差，说明送电工区在青工安全教育方面留有死角；

2、近几年，送电线路脚钉、爬梯丢失较严重，但一直未制定出有效的防范措施。措施：

1、10月23日召开全局中层干部会议，将这次人身事故通报全局，组织讨论分析，认真吸取教训，举一反三。并在全局开展“严管理、反违章、抓落实”的百日安全活动。

2、由各单位安全第一责任人负责，检查本单位职工安全思想教育开展情况，并制定出如何加强本单位职工安全思想教育的具体针对性措施，认真执行。

3、送电工区主任张宝成负责，11月10日前完成330KV雍马线脚钉、爬梯补缺工作，同时检查其它送电线路类似的缺陷，逐一做出安排消除。

4、变电运行工区、各供电分局及多经企业立即对所管设备标志、防护装置、登高装置缺陷进行一次全面检查、消缺。由生技部负责于11月10日前对各单位缺陷管理制度执行情况进行一次检查，检查情况要进行分析、通报。

六

十一、约时停送电，造成人身触电轻伤 事故经过

为确保第七届杨凌“农高会”安全供电，按省政府及杨凌农业示范区管委会要求，杨凌会展中心周围无架空线（原城区二改用电缆）和高新区内用户负荷及路灯电源必须于2000年11月3日接入公网Ⅰ线供电运行。10月31日，杨凌电力局向原城区二线路上用户发出了11月1-2日每天8：00-20：00停电接线的书面通知；11月2日杨凌局顾xx已于8时、17时左右先后两次去麦迪森药厂当面口头通知该厂配电室负责人，说明该厂配电室进线柜在即日19-19：30左右要试送电。2000年11月2日，杨凌电力局施工班工作负责人殷密昌与工作班成员张xx、魏xx等9人，执杨施字2000-11-02-01线路第一种工作票，进行10KV 122公网Ⅰ线1-7号分支箱用户（麦迪森药厂、路灯箱变等）电缆端头接入工作。即日8-9时施工班

将麦迪森药厂分路电缆与其配电室CT进线柜及路灯箱变接通，下午4-5时将该厂分路电缆端头接入1#分支箱。与此同时，咸阳供电局的多经企业亨通公司调试班也在麦迪森制药公司对10KV开关柜进行保护调试和高压试验。19：30分，施工班按事先约定时间联系给10KV122网送电。此时，亨通公司调试班技术员孙庆红正在核查CT回路，突然来电，导致持手电筒的左手前臂与CT A相端头经开关柜体放电，造成左手前臂下侧约1.5平方厘米肌肉轻度烧伤。

暴露问题 防治对策

1.杨凌局在“农高会”供电任务繁重的情况下生产管理不善，施工班工作组织不严密、安措不到位。2.麦迪森药厂违章作业，安全意识差。杨凌局应加强对生产人员和管理人员的安全知识、业务技术知识培训，提高生产管理和检修施工水平，加强对用电客户的安全教育和业务知识培训

六

十二、操作人严重违章误掸陈阳变10KV南公Ⅱ旁路C相刀闸造成灼伤死亡 事故经过

2001年3月10日，110KV咸阳集控站操作班当日值班负责人、操作监护人牛华俊，操作人杨xx、曹x、吕xx，依地调548号令在陈阳无人值班站进行10KV Ⅱ段母线撤运操作，全部安全措施于9：40布置完毕。9：45值班员杨xx许可了亨二分司变电安装一班亨电字2001-03-10-01变电第一种工作票。牛xx、杨xx、曹x三人均回到主控室，整理运行工作记录及准备设备加运操作票工作，吕xx配合工作班工作。11：30左右，10KV高压室现场施工人员及吕xx忽听“咚”一声响，即跑至出事现场，发现牛华俊倒在10KV Ⅱ段母线南公Ⅱ间隔后外侧。当即进行心肺复苏约1分钟后，立即驱车将牛华俊送至咸阳215医院，急诊救护时呼吸、心跳已停止10分钟，经进行心肺复苏抢救1小时后无效死亡。事故调查分析认为：牛华俊严重违章，私自扩大工作范围，独自一人站在木椅上用不合格的尼龙掸子去掸南公Ⅱ间隔背侧蜘蛛网时，掸子误触及10KV带电的南公Ⅱ旁母刀闸C相动触头，掸杆与柜后横梁接地放电，造成右手灼伤，人从木椅上跌倒，心脏骤停而亡。

暴露问题 防治对策

事故暴露问题：1.各级人员安全责任制没有完全落实到位；2.平时对违章处理力度不够；3.对职工安全教育不够，措施缺乏针对性，少数职工安全意识淡薄；4.对集控站的管理存在薄弱环节。防止对策：1.切实落实各级人员安全责任制，分领导层、管理层、作业控制层、作

业人员层进行自查，订措施、堵漏洞、落实安全责任；2.修订完善《安全生产奖惩实施细则》，加大违章处罚力度和规范现场作业管理。已将容易发生的习惯性违章摘编50余条，人手一册，警示职工遵章守纪。决心把防止违章作业行为一抓到底，抓出成效；3.认真学习《安规》和现场作业有关规定，开展技术培训和安全教育，提高人员技术素质和工作质量，增强安全意识和自我保护意识，使安全警钟重敲常鸣，杜绝事故再次发生；4.加强集控站运行管理制度。修订完善现场运行规程和管理制度，从组织、技术上堵住漏洞。

六

十四、变电处检修Ⅰ班在搬运LH工作中，盲目蛮干，严重违章，造成一起人身死亡事故。

事故经过

2001年7月4日，在110KV耀县变电站，变电处检修Ⅰ班做110KV LH更换前的准备工作。工作负责人郝毅平带领7名民工，按照事先确定的搬运方案，错误的使用液压托盘搬运车，将被换的LH由35KV设备区东南角依次向110KV设备区搬运。在无检修通道条件下，采用厚钢板和私自拆借电缆沟盖板铺设临时通道。18：00许，当沿预先铺设的通道，运送1101间隔第三个LH，行至距堆放点40m 处向北1101间隔转弯时，因运输通道凹凸不平，并有坡度，造成LH重心偏离，向西倾倒，此时站在西侧中间手扶LH的工作负责人郝毅平向后躲闪不及，左脚踩入拆掉盖板的电缆沟内，失去平衡，与LH同时向西倒在电缆沟内，郝左胸部受到瓷裙的挤压。现场人员立即将郝救出，送往铜川市人民医院，经全力抢救无效，于当晚20：20死亡。经医院诊断，郝左胸部肋骨4-9骨折，胸腔内部出血造成死亡。主要原因分析：工作班组在LH搬运中，采用搬运方案不合理，采取防止LH倾倒的措施不当，作业环境不良，工作负责人(死者)安全意识淡薄，违章作业是事故发生的主要原因。

暴露问题 防治对策

暴露问题：

1、工作现场执行工作票制度流于形式，危险点分析不深入，工作负责人直接参与工作，私自拆借电缆沟盖板，执行安规不严。

2、工作方案不合理，工作票审核不严，施工“三措”不全面，管理不到位。

3、对短期民工安全管理和使用不严格，安全教育不到位。

4、未严格执行省公司、我局检修现场安全管理规定，各级领导干部深入现场不够，责任不到位。

5、安全管理粗放，流于形式，违章查处不力，考核不严。防范措施：

1、对正在进行和将要进行的工作，逐一检查现场安全措施，发现问题立即整改。执行人：生产部门领导，完成期限：7月20日。

2、8月份举办危险点分析控制培训班。大中型工作危险点分析、人员落实提前报安监、生技部。执行人：生产部门、安监部、生技部。

3、加强工程“三措”的审核和工程全过程管理，做到手续齐全、责任到人、管理到位。执行人：施工、管理部门。

六

十五、送电工区带电二班拆除原110kV渭三线时电杆折断倾倒造成两人死亡

事故经过

从今年7月10日开始原渭三线连续五次多处被盗，8月10日工区检修技术员刘XX带领毕X等三人勘察了工作现场，当时#26-#31杆东侧一相导线已被盗，制定了拆 除工作方案。八月十四日上午，送电工区自行安排拆除该线路残留的旧导线及架空地线，带电二班班长毕捷（现场总指挥）带领工作成员14名分三组，其中毕X带领4名班员为第三组，在#28杆（18米高 型水泥杆）处工作，10时40分到达工作地点后，发现#28-#31杆之间原来剩余的两相导线又被盗，#27-#28杆西边两根导线仍在，#28杆因受力不平衡而向西南稍有扭斜。毕X让工作班成员杨X、侯XX登杆工作，杨即去上杆，而侯提出异议，认为上杆工作安全无法保证，要求打拉线后再上，毕未采纳意见，又让工作班成员严XX上杆，严也未答应。此时，工作班成员王X（班技术员）也给毕提出要打拉线，不打拉线太危险，毕仍不听劝告，负气自己登杆工作。10：50左右当毕X松开东边的架空地线又到西边帮杨X松另一根地线时，东边立杆离地0.4米处扭折，随后西边立杆也从跟部折断，整个 型杆向南倾倒，毕、杨二人安全带系在杆顶横杆上随杆倒下，内伤严重，送咸阳市人民医院抢救无效死亡。

暴露问题 防治对策

1.上杆前未打拉线，加之该杆已架设40年之久，砼沙化严重，致使电杆倾倒。2.违章指挥，冒险作业。3.送电工区管理干部和班组长安全意思淡薄。4.对职工的安全思想教育不深入、不细致。防范措施：1.从8月15日起停产1周，组织职工对照事故，集中进行安全思想教育，强化安全意识和自我保护意识。2.加大安全工作控制力度。凡涉及作业安全问题的，一律纳入局安全三级审批范围之内，工作审批权一律上收至局主管领导。3.进一步明确各部门安全责任，加大安全责任追究力度。4.扎实开展危险点分析和预控工作，坚决落实安全事前、事中防范措施，杜绝诱发事故的潜在隐患。5.加大查处力度，大力开展反违章活动。

六

十五、检查10kV石拉沟线路5#公网配电计量装置时，电流回路开路引发弧光短路，一人轻度烧伤

事故经过

2001年12月5日15时20分，用电营销科计量班班长董继彪与店塔供电站杨林辉巡查10kV

线路5号公网配变台区计量装置，董继彪在用万用表测量计量装置时，测量表针误碰，造成电压回路弧光短路，董继彪左面颈部被电弧烧伤。

暴露问题 防治对策

暴露问题：

1、工作人员思想麻痹，对在电流回路上的检查工作没有引起足够的重视。

2、工作中工作班组个人防护安全工器具不符合要求。

3、神东供电处用电营销科在安排此项工作时，对危险源分析不到位，防范措施不完善。

4、工作监护人员监护不到位，在工作未全部结束就放弃监护。

5、事故发生后，信息通报不及时。防范措施：

1、要求神东供电处各生产部门无论工作大小一律做好三措，同时加强对计量人员的培训。

2、要求现场工作人员严格执行《安规》和《安全工作规定》中规定的关于在带电的PT、CT二次回路上工作的安全措施。

3、严格执行工作监护制度。特别是在带电检查或作业过程中要对工作人员进行全过程全方位的监护。

六

十六、亨通榆林修试分公司对110KV设备进行预防性试验时发生了一起弧光短路放电引起人身轻伤

事故经过

2002年4月1日14时左右，亨通榆林修试分公司对榆林供电公司苏家塔变电站35KVⅡ母YH、BL预试等。变电站运行人员倒闸操作后，发现所退出的35KVⅡ母YH手车柜上未接BL(实际接线与该站后台监控机显示接线不相符)后，要求该项工作负责人孙杰等人打开YH间隔柜后门(该开关柜为ABB35KV手车柜)寻找BL，因不属预试工作内容被拒绝，现场双方就关于谁应打后门发生了争执。后经双方现场管理人员协商，我方同意在榆林供电公司生技部专工现场监督指导下，协助变电站运行人员打开后门，共同寻找BL。打开该间隔后门后，发现有35KV氧化锌避雷器一组，当双方现场人员蹲在该柜后门处研究确认时，由于靠放在门边的扳手倾倒，对右边相避雷器形成弧光短路放电，电弧将蹲在柜门后侧的工作负责人孙杰右手手背约1/4面积轻度灼伤，工作班成员任金凤左手局部被微灼（皮肤微红），经神木医院门诊分别进行包扎、处理，随即返回工作地点。

暴露问题 防治对策

暴露问题：

1、亨通榆林修试分公司领导层对赴榆林工作人员安全教育不够，工作票制度贯彻执行不力，检修管理工作不到位，未能在实际工作中有效履行《安规》中各级人员安全职责，导致人身轻伤事故的发生。

2、工作负责人孙杰，安全意识差，工作原则及责任心不强，严重

违反了《安规》规定，对被维护检修变电站一次设备熟悉程度不够，对YH间隔柜构造不清楚、没有采取必要的安全措施的情况下，盲目协助榆林供电公司在带电的YH柜处打开后门寻找35KVⅡ母BL。

3、咸阳供电局及亨通电力建设公司在安全管理上存在漏洞，对职工安全教育不够；现场工作负责人参与许可人工作。防止对策：

1、亨通榆林修试分公司在11月底前与榆林供电公司签订安全协议，明确双方安全责任。停产整顿一周，进一步加强对职工的安全教育，结合在榆林工作实际，认真界定维护及检修工作范围，认真学习《安规》有关规定，规范并完善管理制度和工作人员行为，提高人员安全意识和维护检修业务素质，对违章行为严查、重处、狠罚，杜绝各类事故和不安全现象的发生。

2、组织全体职工认真分析本起人身轻伤事故发生的根源，并结合各自工作实际，寻找工作差距，举一反三，汲取教训，制订防范措施，确保近期迎峰过冬各项工作的顺利开展。

3、亨通电力建设有限公司派管理专业技术人员赴榆林，按照“三不放过”原则，检查指导榆林修试分公司工作，进一步剖析本次轻伤事故发生的根源，查找隐患，堵塞漏洞，重新制订整改措施，规范人员工作程序及检修质量标准。

六

十七、110KV千陇Ⅱ更换绝缘子发生安群飞高空坠落人身死亡事故

事故经过

经过：按照局3月份检修工作计划安排，3月21－23日送电工区进行110KV千陇Ⅱ全线更换合成绝缘子，共133基。依据宝供安字（2001）198号文件和局有关“双控”要求，该项工作定为中型工作，3月19日送电工区制订了保证安全的“四措”并经审批。参加本次工作的4个班站，检修一、二、三班进行瓷瓶更换工作，另外还有北区保线站负责配合检修班带路和旧瓷瓶的回收工作。检修三班负责完成#92－#140段45基杆塔瓷瓶更换工作，由副班长李江担任负责人。全班共分三个小组，第三小组由李强负责，成员有秦X（见习期）、高X和安群飞。工作按计划进展到23日（工作第3天），检修三班第三小组负责更换#94、#95、#99三基杆塔瓷瓶。上午10时许开始工作，大约在13时左右，完成了#94、#95杆塔工作后，开始对#99塔进行瓷瓶更换工作。安群飞上塔，李强负责监护指挥，另外2人进行地勤工作。安群飞上塔（7813型杆塔，呼称高20.7米）后，走到C项导线横担，并系好安全带延长绳，在横担上挂好单滑轮，接着将组三滑轮和防止导线意外脱落的保险钢丝绳套吊上挂在横担上，然后下至导线，安群飞将组三滑轮另一端挂在导线上后，将腰绳套在组三滑轮的绳子上。地面人员试用组三滑轮将导线拉起，安群飞即蹲下摘取碗头，此时由于组三滑轮上使用的棕绳受力后突然拉断，安全带延长绳受到导线和人体下坠的冲击力从横担一端的挂环处拉断，安群飞随导线落下，背部着地。时间为13:20左右。该小组人员就地进行人工救助后，随即用架子车迅速将人拉下山抬上汽车，约14时到陇县医院，经抢救无效于15时左右停止呼吸。经局事故调查组和扩大分析会分析认为，造成这次事故的根本原因是一系列违章作业，主要

表现在以下方面：

1、现场作业人员违反陕西省电力公司《输电线路运行、检修现场作业安全技术规范》第4.2.1条“换绝缘子时必须加挂保险绳......”以及线路《安规》第158条“更换直线绝缘子串或移动导线的作业，当采用单吊线装置时，应采取防止导线脱落时的后备保护措施”的规定，没有加挂防止导线脱落的保险绳。

2、小组工作负责人未能认真履行工作监护人职责，指挥不当，对塔上工作人员的每一个操作行为未进行认真监护。未能及时发现并制止“塔上工作人员未挂导线保险绳套擅自摘掉碗头”这一违章行为，监护不到位。另外，本次工作组三滑轮使用的棕绳于2002年12月10日做拉力试验合格，2003年元月份启用，事故后对该棕绳进行最小破断力试验时，达不到出厂标准要求，这也是造成事故的一个原因。

暴露问题 防治对策

暴露问题：

1、危险点控制措施针对性不强。检修三班此次工作制订的“四措”和当天工作票对这种大跨距的工作，未进一步制订出针对性的危险点控制措施。

2、当天检修工作，送电工区对这种作业环境复杂、作业难度大的工作点，重视不够，没有做为重点进行监督检查。

3、送电工区对职工的安全思想教育、自我防护意识教育、执行安全生产规章制度自觉性的教育不够，存在薄弱环节。

4、当天事故发生后个别部位信息传递慢，信息准确性差，影响了事故的判断处理。

5、现场工作安排科学性不强，对整体人员力量和综合因素考虑不周。事故当天，工作现场开设过多，除有一项大型工作外，还有5项中型工作、6项小型工作，造成了管理和监督不能有效到位

六

十八、35kv良杜Ⅰ线停电清扫和消缺时，作业人员马海峰误入同杆架设的带电线路35kv良杜Ⅱ线触电死亡。

事故经过

3月29日，送电处检修一班按计划进行35kv良杜Ⅰ线（色标为红黑相间）停电清扫和消缺工作。35KV良杜Ⅰ线全线长3.14KM，共14基铁塔，其中从110KV良田变电站出线#1塔与35KV良红线同杆架设，自#2塔起与35KV良杜Ⅱ线（色标为黄白相间）同杆架设。在9时23分许可工作后，按照分工，第一组由检修一班班长牟朋利带领马海峰执行#

1、#2塔上消缺任务，马海峰塔上作业，牟朋利地面监护。完成#1塔（与良红线同杆架设）任务后，10时左右，二人转移到#2（与良杜Ⅱ线同杆架设，良杜Ⅱ带电），马海峰沿良杜Ⅰ线侧的脚钉登塔，在上到下横担处时，将一把扳手掉了下来。负责监护的牟朋利在下寻拣扳手时，马海峰继续上塔，从横担处转移到另一侧带电的良杜Ⅱ线，系好安全带后开始紧固引流线线夹螺丝，用左脚钩

导线时触电（10时11分左右）.10时30分左右，将马海峰从塔上用绳放至地面，经120救护人员现场抢救处理后，10时40分左右送往渭南市中心医院进行再抢救，11时抢救无效死亡。经检查触电部位：右前臂内侧可见8×5厘米烧灼伤，呈暗红色；左侧小腿内踝部可见2×2厘米烧灼伤口，呈暗红色。分析认为：工作人员马海峰未认真核对线路名称和辨认线路色标，误入带电侧工作，是事故发生的直接原因。工作监护人未认真履行监护职责，是造成事故的主要原因。

暴露问题 防治对策

暴露问题：

1、未能认真落实省公司“3.28”安全生产电视电话会议精神，工作计划审批把关不严，工作必要性审查不力。

2、工作票和危险点分析预控审核不严。

3、工作负责人两交底不彻底，危险点分析不透彻，措施不到位。

4、工作监护制度落实不到位。

5、职工安全意识差，自我保护能力差。防止对策：

1、加大反违章力度，严格执行工作票制度和工作现场监护制度。

2、完善工作审批程序，使各级管理层层把关，切实做到可控、在控。

3、加强安全基础工作，做到工作规范化、标准化、制度化。对管理不到位等同于严重违章进行处罚。

4、加强职工的安全思想教育。

六

十九、农网改造中在工具车上放线时线盘和卧式放线器滚落车下，卧式放线器从地面弹起撞伤一工作人员 事故经过

2003年5月18日，铜川供电局印台王益电力局易源电力安装公司施工班二组，工作负责人李田春、工作班成员董胜利，按照工作计划安排，进行0.4kV红土低压改造孙家贬支线放紧线准备工作,到位领导易源电力安装公司经理谢小卫.由于工地几处需用LGJ-35导线，当日由一辆跃进工具车从局运送到孙家贬施工现场，考虑到线盘太重，工地又无吊车装卸，将线盘卸下车放完导线再装车比较困难，为了省力将线盘放在工具车上进行放线，约11：30分开始工作，先将卧式放线器平放在车辆上线盘的一侧，在线盘中心孔上穿ф80mm撬杠，又将绳套在撬杠上，拉绳时由于合力偏移，致使线盘偏移卧式放线器中心，线盘滚于车下，卧式放线器由于受线盘偏压力随后滑下车厢，落在地上弹起，车下较近的工作负责人李田春躲闪不及，左腿被放线器擦伤。事故发生后工作人员迅速将李田春送铜川矿务局中心医院治疗。

暴露问题

防治对策

暴露问题：

1、跃进工具车属轻型客货车，车辆自重质量小，将1.525吨的线盘在车上由立式改变为卧式放置在放线器上，调整过程中车厢的稳定性差，这种操作法是极不安全的。

2、LGJ-35mm2导线，一盘重1.525吨，属于过去少见的超大重线盘，不适宜6-10kV配网线路施工，因是平塬地域，一个分段也只是1km以内，所需导线也就是450Kg，导线一盘过重，极不适宜农网工程现场装卸、搬运。

3、施工人员在装卸线盘过程中对合力形成的方向不清楚，造成线盘倾斜、偏低。防止对策：

1、学习《安规》（热力机械部分）的起重、搬运以及施工现场有关规定。

2、今后搬运重物品时，严禁使用小吨位车辆，必须使用大车，严禁在车厢上放线。

3、起重、搬运不规则构件时，必须要有防止构件摇摆、滚动的措施

七

十、处理与330kV北沣线#10同杆架设的未运行空线路，在装设接地线时，杨刚刚感应电触电，手、腿灼伤

事故经过

2003年12月31日上午11：30分左右，送电工区检修一班承担处理与330千伏北沣线10号同杆架设的未运行的空线路，在装设接地线时，职工杨刚刚，被指派上#10塔上相横担挂接地线，上塔前，工作负责人吴xx专门交代其一定要将接地端连接牢靠。在由地面将两根接地线同时吊上去后，杨刚刚将其中一根放在一边，开始装设第一根接地线，杨刚刚按照规定的程序在挂好第一根接地线后，发现接地线的接地端未连接好，擅自用手将已挂好接地线接地端拆下，此时该线路的感应电压由接地线导线端的线夹通过杨刚刚双手，腿部对横担放电，导致双手被烧伤，腿部被烧伤。后地面人员通过已挂好的用于吊地线的绳索将地线打掉，使触电者脱离了电源，随后地面又增派两人上塔救助。迅速用绳索将杨刚刚放至地面。

暴露问题 防治对策

1、培训工作存在漏洞。杨刚刚工作不到一年，安规和其他安全生产知识培训有5次，均为合格。内容涵盖保证安全的技术措施（停电、验电、挂接地线），但本人对为什么要这样做不了解，对执行安规条款的严密性、重要性理解不深。

2、现场的工作人员和管理干部，对感应电认识不足，对人员的伤害程度了解不深

3、长期从事并行和同杆架设工作，防感应电未出问题，重视不够使送电工区的部分工对感应电有可能对人身造成的伤害放松了警惕，思想疏忽麻痹，酿成严重后果。

4、接地线的形式（其他局的接地线一样）、使用、保管、检查认真研究不够，执行制度不严格

5、执行监护制度不认真，对地面监

护有困难的，比如天气不好，塔高、光线、视线不清的、应增设塔上监护人，6、没有严格执行局的紧急缺陷处理的管理规定，使上级失去了对该项工作的检查监督。

7、工作方法不当，方案研究和危险点分析不认真细致。

8、电力设施盗窃严重 措施： 1.在全局开展“学规程、反违章、防事故”的活动，对安规中没有规定或者规定的不明确的、有可能造成人员伤害的一些操作，制定切实可行的补充规定，并严格执行。2.送电工区应对安南（榨）线、南庄线、周洋线及同杆架设的的安全措施进行认真研究，基建线路感应电对施工人员的伤害也应引起重视。3.在今后的事故处理时非紧急事故处理都要求制定危险点的分析预控措施，认真研究和制定安全措施，并加以落实。4.重视和加强对电力设施盗窃的调查和打击，采取积极果断的措施防止事态扩大。

七

十一、实习人员培训中高处坠落造成重伤 事故经过

电力系统事故案例 篇2

关键词：事故案例,安全系统工程,研究型教学

《安全系统工程》是安全工程专业的一门主要专业基础课, 为其他专业课程的学习提供基础。随着教学计划的变化及研究型教学的要求, 如何在少学时的教学中丰富教学内容、提高学生学习兴趣、培养学生能力, 是教学面临的主要问题之一。作者在近几年的教学实践中, 把事故案例有机地融入到教学中, 取得了很好的教学效果。

一、采用案例提高学生学习兴趣

提高教学效果的关键是让学生对课程有兴趣, 让学生感觉这门课程对安全生产具有重要作用, 能解决生产中的安全问题, 在未来的工作中能用得上。在《安全系统工程》第一讲时, 需要明确该门课程的作用、主要内容以及在安全生产中的应用;在讲解每一部分内容时, 也应该说明该部分内容对安全生产的贡献, 以激发学生的学习兴趣。在《安全系统工程》第一讲时, 可以用事故统计数据说明安全系统工程的作用。近几年来, 党中央、国务院高度重视安全生产工作, 始终坚持把安全生产作为深入贯彻落实科学发展观的重要内容, 实施了一系列重大战略举措, 着眼于建立安全生产长效机制, 着力解决现实突出问题和深层次矛盾, 加大科技投入, 取得了明显成效。一是事故总量大幅下降。各类事故起数由2007年的50.62万起减少到2012年的33.53万起, 下降34%;事故死亡人数由2007年的10.15万人减少到2012年的7.13万人, 下降30%。连续5年实现“双下降”。二是重特大事故明显减少。一次死亡10人以上的重特大事故从2003年至2007年的年均115起, 减少到2008年至2012年的年均76起, 下降34%。三是重点行业领域安全状况持续改善。与2007年相比, 2012年煤矿、金属与非金属矿山、铁路交通、渔业船舶事故死亡人数降幅均超过50%;烟花爆竹、危险化学品、消防、道路交通、水上交通等事故死亡人数降幅超过20%。四是反映安全发展水平的四项主要指标进一步趋好。与2007年相比, 2012年亿元GDP事故死亡率下降66%, 工矿商贸就业人员10万人事故死亡率下降46%, 道路交通万车死亡率下降51%, 煤矿百万吨死亡率下降75%。可以问学生:这些成绩的取得依靠的是什么?其中, 安全系统工程的广泛应用是一个重要原因。使学生理解掌握《安全系统工程》知识的重要性和必要性。在讲到危险和可操作性研究时, 可以用事故案例说明科学、合理应用安全系统工程知识可以有效减少事故发生。

二、采用案例引出本讲内容

《安全系统工程》中关于系统安全分析方法及安全评价方法的介绍包括概念、原理、步骤等, 内容比较单调, 学生有时不愿意认真听, 也不容易抓住关键点。以前在教学中都是先讲完方法再讲应用实例, 如果在内容讲解前先介绍与该方法相关的事故案例, 能活跃课堂气氛, 提升学生精神。介绍完方法后再结合事故案例进行分析, 能让学生更深刻理解和掌握相关方法。在介绍故障类型及影响分析时, 先介绍事故案例, 引出本节内容。2003年2月1日上午9时许, 一个巨大的火球从天外飞降, 白色轨迹划破美国德克萨斯州蔚蓝的天空, 火球继而一分为四, 顺着4条弧线坠落大地, 美国资格最老的航天飞机———“哥伦比亚”号解体了 (第28次飞行) , 机上7名宇航员全部罹难。哥伦比亚号航天飞机于1981年4月12日首次发射, 是美国第一架正式服役的航天飞机, 机舱长18m, 能装运36t重的货物, 外形像一架大型三角翼飞机, 整个组合装置重约2000t, 在滑行中它还能向两侧方向作2000km的机动飞行, 以选择合适的着陆场地。该飞机的设计寿命可重复使用100次。提出问题:哥伦比亚号航天飞机为什么会坠毁?飞行前为什么没有分析出飞机的故障及其影响呢?最后采用故障类型及影响分析方法做出解答。在讲解因果分析图法时, 结合最新发生的温州动车追尾事故, 使学生注意力集中, 激起掌握因果分析图法的兴趣。2011年7月23日20时30分, 甬温线浙江省温州市境内, 由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故。事故造成40人死亡、172人受伤, 中断行车32小时35分, 直接经济损失19371.65万元。该事故原因错综复杂, 包括设计缺陷、违规招投标、技术验收不严、雷击事故处置不当、电气设备故障、控制系统故障、通信系统故障、人为失误、管理缺陷等。提出问题:如何分析事故原因及其联系, 预防类似事故发生?

三、采用案例引导学生思考

在介绍完相关知识点后, 可以结合近年发生的事故案例, 引导学生思考, 怎样把有关知识运用到实践当中。例如, 介绍事故原因分析时, 结合事故案例提出问题, 让学生回答, 然后进行总结归纳。2008年9月8日上午, 山西省襄汾县新塔矿业有限公司尾矿库发生溃堤事故, 造成276人死亡。8日早上7时50分左右, 违法生产的山西襄汾县新塔矿业公司尾矿库突然溃坝。约20万m3混杂着矿渣的泥水从100多m的半山腰狂泻而下, 顷刻间吞没了1.5km长、数百m宽的地带, 其中包括新塔矿业公司办公楼、部分民居和一个乡村集市。事故导致孟学农辞去山西省省长职务, 副省长张建民被免职。通过调查分析, 排除了因暴雨引发洪水或泥石流导致溃坝、地震等地质灾害引发溃坝, 以及其他因素引发溃坝的可能。溃坝的直接原因是: (1) 非法矿主违法生产, 尾矿库超储, 坝坡过陡导致溃坝引起。 (2) 库内铺设塑料防水膜及采用黄土贴坡等违规做法使坝体发生局部渗透破坏, 导致坝体整体滑动、造成溃坝。事故的间接原因主要是: (1) 不法矿主要钱不要命, 违规建设、非法生产;该公司安全生产许可证于2006年4月被山西省安全监管局吊销, 采矿许可证于2007年8月过期。 (2) 企业内部管理混乱, 不治理重大隐患, 在没有任何安全设施和保障的情况下长期组织生产。 (3) 地方政府特别是县、乡级政府和有关部门执法不严、打非不力、监管缺失。

四、采用案例加强学生应用能力

培养学生的应用能力是每一门课程的核心要求。学生应用能力的培养需要根据教学内容、学生的实际情况合理确定, 应用的难度不能太大, 学生要比较熟悉相关工程应用背景, 所涉及的知识不应太复杂和深奥。结合事故案例分析可使学生了解相关安全生产的实际情况, 将所学知识融入到事故分析中, 增强学生的应用能力。在讲解事件树分析时, 采用事故案例, 让学生进行分析, 然后教师进行点评。1997年6月27日, 北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故, 死亡9人、伤39人, 直接经济损失1.17亿元。经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析, 事故的直接原因是:在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时, 由于操作工开错阀门, 使轻柴油进入了满载的石脑油A罐, 导致石脑油从罐顶气窗大量溢出 (约637m3) , 溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火, 产生第一次爆炸和燃烧, 继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。让学生理解事故一步步发展的过程, 然后用事件树分析, 提高预防事故的能力。

五、采用案例加强交流互动

课堂教学要有活跃的气氛, 教师和学生之间要有良好的互动, 增强学生的参与感, 在交流掌握有关知识。交流互动的方式有很多, 如课堂提问、课堂讨论、学生讲解演示、QQ交流、模拟考试等。利用事故案例容易理解的特点, 结合相关知识层层分析, 可以形成良好的互动。在介绍事故树应用时, 可结合事故案例加强互动。近年来, 交通事故频发, 引起政府和公众的极大重视和关注。2012年8月26日凌晨2时许, 陕西省延安市境内包茂高速公路安塞段由北向南K484+95m处, 发生一起特大交通事故, 一辆双层卧辅客车和一辆装有甲醇的罐车追尾, 引发甲醇泄漏起火, 并致两车起火, 事故确认共有36人死亡。两车追尾使甲醇大量泄漏, 导致客车严重变形, 人员疏散困难, 加上事故发生凌晨2点多, 大部分乘客均在熟睡, 大量甲醇泄漏, 迅速围住客车燃烧, 车上乘客逃生机会相当少。2012年10月1日8时30分, 京津塘高速出京方向约55km处, 一辆载有德籍旅客的北京牌照中型旅行车, 与一辆河南牌照的大型集装箱货车追尾。事故致中巴车起火, 6人身亡, 其中除一名中方司机外, 其余5人均为德国游客。另有14人受伤, 其中7人伤势较重。结合事故案例, 利用事故树分析方法对车辆追尾燃烧爆炸事故进行分析。在事故原因分析、事故树编制、求最小割集及最小径集、结构重要度分析、事故预防措施制定过程中都可以和学生互动, 让学生充分表达自己的想法, 在互动中更牢固掌握相关知识。

电力系统事故案例 篇3

0.前言

本文由一起事故的产生延伸开来，经过分析得出电力安全管理的必要性，并给出了堵塞漏洞、杜绝侥幸心理的建议。

1.事故案例简述

2005年10月某电厂3台60万千瓦机组同时掉闸，甩负荷163万千瓦，导致主网频率由50.02赫兹最低降至49.84赫兹。事故发生后，网调及时启动事故处理应急预案，调起备用机组，迅速将主网频率恢复正常，未造成对社会的拉路限电。

经过专家组详细调查，现已查明，造成此次事故的直接原因是电厂检修人员处理综合水泵房开关柜信号故障时，误将交流电源接至直流负极，造成交流系统与网控直流系统的混接，从而引发了此次机组全停事故。

2.事故原因分析与所暴露的问题

2.1原因分析

（1）维护人员工作没有携带端子排接线图，对端子排上的接线方式不清楚，危险点分析不足、无票作业，凭主观想象，随意动手接线，是造成此次事故的直接原因。

（2）技术组专家通过对机组跳闸的各开关动作状态及相关情况进行综合分析，初步推断为直流系统混入交流电所致。经在网控5052开关和5032开关进行验证试验。试验结果与事故状态的开关动作情况相一致。确定了交流串入直流系统是造成此次事故的直接（技术）原因。

2.2事故定位

一起因维护人员作业随意性大、擅自扩大工作范围，危险点分析不足，误将交流电接入机组保护直流系统，造成运行中的三台机组、500kV两台联络变压器全部跳闸的重大设备事故。

2.3所暴露的问题

2.3.1轻视《安规》，没有把其当做工作守则严格执行

尽管《安规》中血的教训不是发生在自己单位，但是它的借鉴意义却非常重要，是所有电力单位都要严格执行的规定。安规确立的重要意义在于所有职工形成良好的安全思想意识，在此基础上养成良好的生产习惯。维护人员所暴露的专业知识的欠缺和天马行空式的工作习惯都是其日常工作的缩影。这样长此以往的话，违章操作、违规行为就相当容易发生了。现场的复杂情况如果没有良好的工作习惯，很容易成为事故频发的场所，诸如维修人员修理前的填票、需要停电作业的未执行挂地线操作等等，均可能酿制重大安全事故。

2.3.2未能坚持抓住安全思想的学习，安全职责不能落实

电力企业所指定的一系列安全生产制度，不是用来讲空话给别人看的，是用来自己以身作则的条款。企业的安全制度明确了安全生产职责，但实际效果却不明显。以该事故为例，化学人员对维护人员的违规要求很合理，在考虑全局利益的基础上应制止维护人员继续作业，安全责任落到维护人员上，暴露出其安全意识的极度欠缺；维护人员作为专业人员，对电力安全生产没有真正做到心中有数，未能够熟练掌握必要的安全规程制度，直接导致了事故的发生。

2.3.3安全监督不严，一些使用中的安全工器具质量堪忧，存在安全隐患

此次事故中的安全仪器涉及万用表，关键问题在于维护人员的误判，但这个万用表的质量却不能忽视，万用表作为电厂的基础安全工具，质量有必要放在重要的位置，定期检查更换，对于质量堪忧的安全工具，即使对于训练有素的维护人员，也有可能做出误判，酿成事故。以小见大地看，现场容易有安全隐患的工具，如承重的安全绳、登高作业器具等，都需做到定期检测，对于报废管理要有明确的规章制度，不可仅仅依据外观而忽略检查工作。

3.由事故案例给出电力企业安全生产的几点建议

3.1狠抓思想意识，深入认识安全生产的重要意义

电力企业安全生产需要一套行之有效、全面落实的安全制度规范，首要的是思想上的规范。思想上的重视看似老生常谈，实则效果不佳，厂内不能单单做好表面工作，平时一定要有相应的奖惩措施，譬如开展习惯性反违章活动，从领导层到基层班组人员都要充分学习安全生产的必要性，领导干部以身作则，带动基层人员积极响应，这样安全生产的高度与效果就会显而易见。该事故是重大事故，原因是操作人员简单的操作失误，但深层原因却在于其安全意识的严重欠缺，有了这样血的教训，相信历史不会重演，然而重大的意义在于，其他电力企业以此为鉴，真正学到安全意识的重要思想。

3.2完善管理机制，加强安全监督

从事故反思，企业的核心之一就是不断完善的管理机制，一定是企业造就个人，企业要建立持续改进机制，突出抓好安全性评价动态管理。首先是加强基础管理，这是完善管理机制的第一步。对于事故的教训是，各单位、部门再次检查安全生产责任制是否完善、每一项工作、每台设备是否都已明确到人，尤其公用外围系统化学、输煤、除灰、水厂等系统的管理，避免存在死角。针对事故原因，要加强检修电源的使用和管理。在保护室、电子间、控制盘、保护柜等处接用临时工作电源时必须经公司审批措施到位后方可使用。在上述区域任何施工用电一律从试验电源插座取用，工作票上要注明电源取自何处。第二要落实各级安全生产责任制，加强监督考核，完善约束机制。监督考核方面，将考核指标与各部门、各班组和个人的经济利益直接挂钩，真正使安全管理工作形成全方位、全员化、全程管理安全保证的新格局。公司各部门加强对外委单位（包括短期的小型检修、施工、长期的检修维护、运行支持）的全过程管理，对外委单位安全及技术资质、对其作业的安全措施、人员的安全技术水平进行严格审查，进行必要的安全教育培训并要求其考试合格后上岗。各部门严格履行本部门、本岗位在外委单位安全管理的职责。不能以包代管，以问代考。对其安全及技术资质一定要进行严格审查，并进行必要的安全教育培训及考核。同时对于每一项外包工程作业，必须派出专职的安全监护人员，全程参与其作业过程。

3.3认真落实安全培训工作，提高全员安全管理素质

安全培训不同于安全教育，是按具体的工作要求塑造员工的行为方式，以减少员工不安全的可能行为方式类别，是将安全教育转化成投资行为之后的形式；也是使生产者工作行为规范化、科学化的训练过程。就目前来说，这两项工作在企业安全教育培训中还没有明确的区别。我国电力企业安全培训还带有普遍程度的盲目性质。由于企业对安全投资本身认识不深，企业安全培训投入严重不足。如何使企业有限的安全投资取得最大程度安全培训效果，加强企业安全教育培训的需求分析和效果评估是解决问题的关键。企业只有通过加强安全生产教育培训力度，来提高人的安全意识，增强工作人员的安全素质，使人人都懂得安全、会安全，才能确保安全生产。事故提醒我们，要严格履行两票管理规定，杜绝人员违章，从危险预想、写票、审票、布置安全措施、工作票（操作票）执行等各环节严格把关，严禁以各种施工通知、文件、措施来代替必要的工作票制度，严禁任何人员无票作业或擅自扩大工作范围。对五防闭锁装置进行一次逻辑疏理，发现问题及时整改。

3.4加强现场工具的安全质量管理

电力事故案例分析2 篇4

2电安规案例分析

1一冬季大风雪天发生10kv线路接地事故，该线路地处山区，为尽快恢复送电，某分公司调度命令检修班立即巡线处理事故，检修班接到命令后，班长分别安排六个人分六片进行事故巡线，为尽快发现事故点，各巡线人员分别沿线路下风侧进行巡线，最后终于在一分歧线路的下风侧发现了事故点，事故很快得到处理并恢复了供电，但事后却受到分公司对此次事故处理的通报批评。

答：大风雪天应两人巡线，巡线人员应沿线路上风侧进行巡线。违反了线路安规4.1.1、4.1.3的规定。

4.1.1 巡线工作应由有电力线路工作经验的人员担任。单独巡线人员应考试合格并经工区(公司、所)主管生产领导批准。电缆隧道、偏僻山区和夜间巡线应由两人进行。暑天、大雪天等恶劣天气，必要时由两人进行。单人巡线时，禁止攀登电杆和铁塔。

4.1.3 夜间巡线应沿线路外侧进行；大风巡线应沿线路上风侧前进，以免万一触及断落的导线；特殊巡线应注意选择路线，防止洪水、塌方、恶劣天气等对人的伤害。事故巡线应始终认为线路带电。即使明知该线路已停电，亦应认为线路随时有恢复送电的可能。

电力安规案例分析

2某采用LGJ185型导线架设的10kv线路出线导线断股，需要进行带电处理，线路检修班组准备采用带电爆压方法进行处理。在实施爆压处理时，他们采用硝氨炸药和8秒延时电雷管进行爆压处理。答：带电进行爆破压接不能使用电雷管。违反了线路安规8.7.2。

8.7.2 为防止雷管在电场中自行起爆，引爆系统(包括雷管、导火索、拉火管)应全部屏蔽。引爆方式可采用地面引爆和等电位引爆。当采用等电位引爆时，应做到引爆系统与导线连接牢固；安装引爆系时，作业人员应始终与导线保持等电位;导火索应有足够的长度;以保证作业人员安全撤离。

电力安规案例分析

3某日傍晚，一供电单位线路班的工作人员甲在一低洼处的电杆上装设横担，该电杆是90度转角杆，并向外角侧倾斜大约10度左右，电杆坑是头天新回填土，并装设有两组拉线，由于天色将晚工作还没结束，工作负责人便又安排工作人员乙上杆协助工作，当工作人员乙上到工作人员甲的脚下位置时，电杆突然向外角倾倒，甲、乙工作人员随杆摔倒在地，造成倒杆事故。

答：该电杆所装设的拉线是转角拉线，并不是新立杆塔使用的登杆临时拉线。而杆坑回填土并未完全牢固。此时该杆是严禁攀登的。该项工作 严重违反了线路安规6.2.3规定。

6.2.3 上杆塔作业前，应检查根部、基础和拉线是否牢固。新立杆塔在杆基未完全牢固或做好临时拉线前，严禁攀登。遇有冲刷、起土、上拔或导地线、拉线松动的杆塔，应先培土加固，打好临时拉线或支好杆架后，在行登杆。

电力安规案例分析

4一个由10人组成的10kv线路检修作业组在进行检修作业，13点工作结束，工作负责人在察看现场情况正常后，将现场人员全部用车拉回单位，到单位后开始清点人数，发现缺一名作业人员，这时开车司机告诉工作负责人说：“中午在单位食堂里看见过这名作业人员在吃饭，可能是他的活干完了”。于是工作负责人宣布工作结束，可以恢复送电。工作许可人在得到工作结束的报告后，命令线路分段开关送电，结果造成这名作业人员触电烧伤住院，因为该作业人员中午在食堂吃完饭后，又赶回现场继续登杆作业。答：工作负责人应该在现场工作完成后查明全部工作人员确由杆上撤下。结果他是在回到单位后才开始清点人数。发现人员缺少也未查明该人 员的下落，只是认为该人员以回来，就宣布工作结束，可以恢复送电。

是造成这次作业人员触电烧伤的主要原因，他违反了线路安规2.7.1的规定。工作班成员的变更，及工作班成员离开必须在工作票上签字确认。必须经过2.7.1 完工后，工作负责人（包括小组负责人）应检查线路检修地段的状况，确认杆塔上、导线上、绝缘子串上及其他辅助设备上没有遗留的个人保安线、工具、材料等，查明全部工作人员确由杆塔上撤下后，在命令拆除工作地段所挂的接地线。接地线拆除后，应即认为线路带电，不准任何人再等杆进行工作。

多个小组工作，工作负责人应得到所有小组负责人工作结束的汇报。

电力安规案例分析

5一个由14人组成的运杆小组用钢丝绳牵引电杆上山，工作开始前工作负责人安排两人将电杆绑牢，牵引过程中由于受地形限制钢丝绳与地面紧密接触，14人分两组分别在爬山路线两侧距电杆1米左右看护和协助牵引。

答：牵引过程中钢丝绳与地面紧密接触, 14人分两组分别在爬山路线两侧距电杆1米左右看护和协助牵引都违反了线路安规6.4.14的规定。

6.4.14 凡使用机械牵引杆件上山，应将杆身绑牢，钢丝绳不得触磨岩石或坚硬地面，爬山路线左右两侧5m以内，不得有人停留或通过

电力安规案例分析6

一工程队在利用抱杆进行起吊12米电杆工作，所用钢丝绳是Φ12mm的旧钢丝绳，经现场检查发现，该钢丝绳的部分钢丝已经磨损达原直径 的45%左右，工作负责人检查后说：“没有问题可以继续使用”。为安全起见，工作负责人将直接牵引改为“走一走二”的滑轮组起吊，并顺利 完成任务。

答：违反线路安规9.2.的规定，使用报废的旧钢丝绳，未发生事故是侥幸的。

9.2.9 钢丝绳

9.2.9.1 钢丝绳应按出厂技术数据使用。无技术数据时，应进行单丝破断力试验。

9.2.9.2 钢丝绳应定期浸袖，遇有下列情况之一者应予报废:

1)钢丝绳在一个节距中有表9-1所示的断丝根数者；

2)钢丝绳的钢丝磨损或腐蚀达到原来钢丝直径的40%及以上，或钢丝绳受过严重退火或局部电弧烧伤者;

3)绳芯损坏或绳股挤出;

4)笼状畸形、严重扭结或弯折;

5)钢丝绳压扁变形及表面起毛刺严重者;

6)钢丝绳断丝数量不多，但断丝增加很快者。

电力安规案例分析7

某检修班要停电检修一条10kv配电线路，调度批准的计划停电时间是早7点30分、批准的计划工作时间是8点00分。调度于7点40分钟下达了允许开始工作的命令，工作班组在7点50分钟正式开始工作。

答：不可以，违反了线路安规2.3.9的规定。

2.3.9 工作票的有效期与延期

第一、二种工作票和带电作业工作票的有效时间，以批准的检修期为限。第一种工作票需办理延期手续，应在有效时间尚未结束以前由工

作负责人向工作许可人提出申请，经同意后给予办理。

电力安规案例分析8

在某高温天气里，两名村电工为一新低压农户接线送电，为凉爽，上杆时村电工甲戴着草帽，拿着一把钳子就上杆接电。

答：未戴安全帽，未使用安全带，未使用工具袋，上杆前未对杆根、基础、拉线等进行检查，违反了线路安规6.1.1、6.2.2、6.2.6、6.2.4的规定。

6.1.1 任何人进入生产现场（办公室、控制室、值班室和检修班组室除外），应戴安全帽。

6.2.2 高处作业时，安全带（绳）应挂在牢固的构架上或专为挂安全带用的钢架或钢丝绳上，并不得低挂高用，禁止系挂在移动或不牢固的物件上【如避雷器、断路器（开关）、隔离开（刀闸）、互感器等支持不牢固的物件】。系安全带后应检查扣环是否扣牢。

6.2.4 登杆塔前，应先检查登高工具和设施，如脚扣、升降板、安全带、梯子和脚钉、爬梯、防坠装置等是否完整牢靠。禁止携带器材登杆或在杆塔上移位。严禁利用绳索、拉线上杆塔或顺杆下滑。上横担进行工作前，应检查横担连接是否牢固和腐蚀情况、检查时安全带（绳）应系在主杆或牢固的构架上。

6.2.6 高处作业应使用工具袋，较大的工具应固定在牢固的构件上，不准随便乱放。上下传递物件应用绳索栓牢传递，严禁上下抛掷。

在高处作业现场，工作人员不得站在作业处的垂直下方，高空落物区不得有无关人员通行或逗留。在行人道口或人口密集区从事高处作业，工作点下方应设围栏或其他保护措施。

电力生产人身伤亡事故学习案例 篇5

（一）事故简述

2月7日，南车株洲电力机车研究所有限公司工作人员在华能通辽风力发电公司浩日格吐风电场处理风机变频器故障时，人员违章操作，导致火灾事故，造成2人死亡。

（二）事故经过

2月7日0时45分，华能通辽风力发电有限公司科左中旗朱日河浩日格吐风电厂79号风机发生故障。八时，由值班员刘X签出（生产区域外包工作联系单），告知负责维修的南车株洲电力机车研究所风电事业部驻通辽售后服务部（下称南车售后服务部）进行检修。8：45售后服务部张经理指派维修工陈X、张XX进行故障排查。经排查发现：690V电源处两个350A熔断器熔断，电容柜内一处电容损坏，需更换。二人回到南车售后服务部向张经理做了汇报。13:20张经理安排维修工程师蒋X和张XX进行维修更换工作。14:35，司机喻XX将蒋X和张XX送到79号风机下，两人进入塔筒中作业，15:02司机喻XX发现机舱与塔筒连接处有烟冒出，并随起火，立即向张经理报告，张经理分别给蒋X和张XX打电话，但电话无法接通，随后立即联系浩日格吐风电厂升压站监控室断掉79号风机所在集电线路组所有电源，并拨打119和120报警，同时奔赴现场进行急救，15:40在第一平台发现张XX死亡，16:20消防车救护车到达事故现场，消防员进入塔筒内进行救援，因三层平台以上（共四层）火势过大无法施救，经消防人员认定，另一人蒋X无生还可能，停止搜救，2月8日4时，在靠近79号风机塔筒外发现随风机燃烧物一起坠落的一句烧焦的尸体，经认定是蒋X。

（三）事故原因 1.直接原因

（1）由于检修人员在检修作业时未断开全部电源，违章操作造成机舱电源短路，引起火灾，使二人致死。

（2）经科左中旗公安局法医鉴定，出具证明：“两具尸体烧伤致命因素，张XX、蒋X系被烧中毒、摔落死亡”。2.间接原因

（1）企业安全主体责任落实不到位，管理人员未尽职尽责。

（2）安全教育培训不到位，致使作业人员安全意识淡薄，出现违章作业。（3）安全管理不到位，未严格执行操作规程，监护人员未起到监护作用

（四）防范及整改措施

1.事故单位立即停止维修作业，利用7天时间进行安全教育和培训。2.认真落实岗位责任制，严格执行作业操作规程。

电力系统事故案例 篇6

建筑施工安全事故案例分析 第二章 模板坍塌事故案例

案例二十二：山东省淄博市“09.30”模板坍塌事故

一、事故简介

2006年9月3O日，淄博市某碳酸钙厂二次混料室工程在施工过程中，发生模板支撑系统坍塌事故，造成3人死亡、1人重伤，直接经济损失71万元。．

该工程主体是单层混凝土框架结构，长22m，宽12m，高13m，屋面设计标高13.lm。屋面是现浇钢筋混凝土肋梁楼盖，由主梁(400mm X 1400 mm)、次梁(250 mm X 500 mm)和板(1OO mm)组成。标高7.6m以下部分的立柱、梁，已于9月5日浇筑完成。二次混料室满堂架体的模板支撑系统，由施工员组织人员搭设。2006年9月29日晚开始浇筑二次混料室标高7.6m以上部分。浇筑完柱和梁后，又由北向南浇筑板。9月3O日凌晨，当板浇筑到一半的时候，施工面突然出现塌陷，浇筑完的柱、梁和板由北向南全部坍塌，工作面上的施工人员坠落到地面，被混凝土、脚手架等埋压。根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、施工员2名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；监理等单位受到罚款、降低资质等级的行政处罚。

二、原因分析 1．直接原因

二次混料室模板支撑系统的刚度和稳定性不合格，是造成这一事故的的直接原因。

(1)搭设存在以下主要问题：一是部分立杆间距过大，超过：《混凝土结构工程施工质量验收规范》中模板体系设计的有关要求；二是同一高度立杆接头过于集中；三是立杆底部底座或垫板不符合规范要求；四是立杆纵横向拉接不符合规范要求；五是没有按规范要求设置纵向和水平剪刀撑；六是整个支撑体系与7.6 m以下部分的立柱、梁没有连接。(2)模板支撑系统使用的管材、扣件存在质量缺陷，外观尺寸和强度要求不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130—2001和《钢管脚手架扣件>>GB15831—1995要求。

(3)顶层的混凝土柱与屋面的梁、板同时进行浇筑，水平约束差。2．间接原因

(1)该项目建设中，法定建设手续不全，未按规定进行招投标。(2)工程施工编制专项安全生产教育培训就安排上岗，安全素质和自我保护能力欠缺。

(3)监理单位对二次混料室工程二层模板进行现场验收时，不符合规范对模板支撑系统进行验收，且验收结论为合格，与现场参数不符。

三、事故教训

1.这起事故是因为模板支撑系统刚度、强度和稳定性都不足而造成的。在脚手架进行搭设的过程中，施工方明显没有按相关的设计标准进行，搭设完成的脚手架不满足相应的要求，且采用了质量不合格的产品，在这种情况下进行混凝土浇筑，这必然导致事故的发生。

2.模板支撑系统的坍塌，除了施工和构件的质量不满足要求外,更要引起注意的是在整个施工的过程中，尽管出现了明显够同题和安全隐患，却没有得到及时有效的控制和解决。对于建筑工程市场而言，由于其本身所涉及的活动极其复杂，参与的主体多有不同，要想真正实现安全的预防和控制，相关主体对于安全管理的分工和合作必须要做到公平、合理，并且要切实履行其相关安全责任。

四、专家点评

这是一起由于模板支撑架体承载力不足和稳定性不符合规范标准而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程在施工生产过程中技术管理和安全管理等多层面、多方位存在致命的问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作：

1．依法履行安全职责。建设单位要对所有建设项目进行全面审查，办理并完善有关手续，按照招投标规定，使用资质、手续完备及具备施工技术力量的单位。

2．逐步健全施工工艺和规范。这起事故同近年来国内发生的模板支撑系统坍塌事故直接原因基本相同，即：搭设架体所选用的材料质量不合格，如钢管壁薄、构造铸造缺陷；架体构造上违背规范或方案要求，主要是间距过大；架体自身缺少剪刀撑无法形成自身的空间稳定体系且未与已完成的竖向结构(墙、柱等)做可靠的构造连接。今后凡是遇到类似现浇框架结构应注意，只要设计没有特殊要求的应一律先行浇筑竖向的柱墙部分，以便势梁板支架提供稳定措施。3.切实完善安全生产条件。施工单位要认真履行安全生产主体责任，吸取事故教训，加强安全管理，完善施工技术措施，严格落实操作规程。特别是要加强施工现场的安全管理和检查，及时查找支护等方面的事故隐患。要加强安全生产培训教育，做到持证上岗。要严格按照有关规定办理有关备案、施工等手续。

4．加强工程监督效能。监理单位要认真履行施工单位及时整改，拒不整改的要及时向有关部门报告。

5．提升安全监管能力。负有安全生产监管职责的政府有关部门要认真履行职责。定期或不定期组织对施工现场进行动态检查，凡是没有注册、未办理施工许可证、手续不全或现场存在重大事故隐患的施工单位和施工项目，要严肃查处并责令立即整改。案例二十四：甘肃省兰州市“08.31”模板坍塌事故

一、事故简介

2OO6年8月31日，甘肃省兰州市某科技园区会所建筑工程中厅屋面板在混凝土浇筑施工过程中，发生模板支撑系统坍塌事故，造成3人死亡、4人重伤、4人轻伤，直接经济损失44.5万元。

该工程系园区会所，为地下1层，地上3层的框架结构，建筑面积2900㎡。事故发生的部位是会所中厅，中厅顶板距底部高度为12 m，顶板总浇筑面积为282 ㎡。8月31日21时左右，施工单位在浇筑会所中厅上方顶板混凝土过程中，屋面梁板、模板和架体等突然坍塌，使现场作业的11名施工人员随其坠落。

根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：劳务分包队副队长移交司法机关依法追究刑事责任；监理单位 项目总监等9名责任人分别受到吊销执业资格、罚款等行政处罚和撤职、记过等处分；施工、建设、工程施工前未按规定组织专家对模板施工方案进行审查论证，实际作业中也未按已有的设计方案进行施工，对搭设的模板支撑系统未认真组织验收，致使搭设不合格，支架步距和立柱间距不符合标准要求，导致正在浇筑的模板受力不均而坍塌。

(2)模板支撑系统缺乏剪刀撑和其他的拉结系统。剪刀撑是限制其发生水平位移变形必要措施。如此高度的架体，按要求应同时设置竖向和水平剪刀撑，以保证模板支撑系统整体稳定性。现场实际模板支撑架体竖向和水平剪刀撑设置不足，与结构柱体之间的拉结数量也不足。

(3)立杆的搭接和固定方式错误，顶部立杆按标准要求应采取对接方式，而实际部分立杆采用了搭接的方法，使立杆不能很好地传力，并产生较大的附加弯矩。此外，模板支撑架体缺少扫地杆。2．间接原因

(1)建设单位违规组织工程建设。建设单位违反《建筑法》的有关规定，在未办理规划许可证、施工许可证、未进行开工前安全条件备案的情况下，强令施工单位开工；未按规定支付施工单位安全防护措施费用，致使施工单位难以具备安全施工条件。

(2）违章指挥、冒险作业。现场浇筑混凝土作业中，发现模板有局部塌陷时，未采取任何应急措施，盲目派人进行加固处，导致事故严重程度上升。

(3)违规施工，冒险蛮干。工程安全专项施工方案进行论证；作业时也未按已有的施工方案进行施工，随意蛮干，对搭设的模板支撑系统也未认真组织验收，导致其严重违反了《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ13O一2001中的规定，不能保证施工安全的需要。

(4)施工现场安全管理混乱。施工单位未按编制的安全专项混凝土浇筑作业时由南向北进行，未按施工方案要求从中间向四周浇筑，造成模板支撑架体偏心受压，整体不稳；现场施工组织不合理，管理混乱，安全管理人员未认真履行职责。(5)监理单位不负责任，工作严重失职。该项目监理单位未认真贯彻落实《建设工程安全生产管理条例》等法规文件，放松对施工现场的监理。在未经专家对模板监理工程师资格。旁站监理严重不到位，事故发生时，在作业区无监理人员。

三、事故教训

这起事故发生的主要原因是由于建设、施工、监理单位违反安全生产法律法规的规定，没有认真履行职责而造成的。为吸取这次事故的沉痛教训，防止类似事故的再次发生，各有关单位主要领导和责任部门必须采取切实有效措施，认真抓好施工方案，违反标准规范支搭脚手架而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出建设单位违法开工建设、安全生产各方主体责任。企业是安全生产的责任主体，要认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，依法进行工程建设，坚决杜绝有章不循、管理不严、安全意识淡薄的状况，确保生产安全。这起事故中，建设单位无视《中华人民共和国建筑法》和《建设监理单位疏于管理、施工关键时刻脱岗、无证上岗。

2.建立以项目为核心的安全生产管理体系。要切实加强施工现场的安全管理工作，健全安全生产管理机构，充实安全生产管理人员，加大安全生产投入，加强安全生产隐患排查治理行动，开展安全生产检查，严防事故发生；加强对各类人员的安全教育培训，切实提高广大从业人员的安全知识水平、自我防护能力和实际操作技能，杜绝“三违”现象。3.施工方案的编审及施工作业前安全技术交底；对于危险性较大工程必须按照《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》的规定，应当在施工前单独编制安全专项施工方案，必要时应当组织专家组进行论证审查，施工时要严格按照方案施工；要加强施工前的安全技术交底工作，交、接底双方应签字确认；加强对施工设施、自有和租赁的施工机具、起重机械、防护用品进入现场前的检查验收和重要环节的控制。4.各级地方政府主管部门必须严格执法。要进一步加强建筑施工现场安全生产工作的领导和管理，要进一步落实安全生产监管的主体责任制，督促企业搞好隐患排查治理专项行动，严格执行国家相关法律法规，增强安全意识，提高从业人员遵章守纪的能力和自我保护意识。

案例二十三：广东省佛山市“09.01”模板坍塌事故

一、事故简介

2OO6年9月1日，广东省佛山市某在建小区售楼部施工现场，发生一起模板坍塌事故，造成3人死亡、3人重伤。该工程为框架结构，共3层，建筑面积3OOO ㎡。建设单位在没有办理规划许可证、建筑工程施工许可证及工程质量和施工安全监督等手续的情况下擅自组织施工。当日23时左右，施工人员在浇筑该小区会所(售楼部)顶层屋面混凝土时模板支撑系统坍塌。

根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：分包单位项目负责人、包工头和负责现场管理的一名人员共3名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；总、分包单位法人、项目经理、监理等有关责任单位分别受到责令停工、罚款等行政处罚。

二、原因分析 1．直接原因

该工程若按照9～1O轴标高2O.5 m混凝土楼盖高大模板工程施工方案搭设支架，其承载力和整体稳定性有保证，不应该发生坍塌。事故发生时，混凝土已经基本浇筑完成，这时楼板一般不会出现超载的情况，坍塌前没有一点预兆正是模板支撑系统立杆失稳破坏的特征。因此，这起事故发生的直接原因是模板支撑系统立杆承载力严重不足导致失稳破坏。2．间接原因

(1)建设单位在未取得规划部门核发的《建设工程规划许可证》和建设部门核发的《建筑工程施工许可证》的情况下擅自组织施工，逃避政府有关职能部门的监管。

(2)施工单位没有认真落实安全生产管理责任，把工程违法分包给不具备建筑资质的私人施工队；该项目部没有履行好监管职责和工程验收等有关程序；项目负责人和现场管理人员及施工队长均疏于工程的管理。

(3)监理单位没有认真履行建设工程安全生产监督职责，未依法律法规实施工程监理，对无证施工行为未能采取有效措施加以制止；对现场周围工作环境存在的重大安全隐患未能采取果断的措施要求施工单位予以消除。

三、事故教训

1．建设工程施工期间，建设单位对于安全生产的态度至关重要，往往会在很大程度上影响监理单位，从而影响整个工程建设项目的安全生产工作。而

这起事故中的建设单位带头违法，对其在建小区会所售楼部工程没有依法进行规划报建和建筑施工报建，规避政府监管。2.施工单位搭建的模板支撑系统立杆的承载力严重不足，致使高大模板失稳，导致正在浇筑的3O㎡混凝土楼板坍塌。承载力不足，一是要考虑支撑系统是否严格按照标准、规范及施工方案搭设；二是要看搭设材料是否合格，搭设杆件壁厚不合格，扣件紧固力不足等都可能导致承载力不足。

四、专家点评

这是一起由于模板支撑架体承载力严重不足而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程违法开工建设、逃避政策监督，同时施工单位存在管理松散、监理单位未严格执行监理规范等问题，我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作：

1．建设工程应牢牢抓住技术管理。高大模板支撑系统是危险性较大的分部分项工程，易导致群死群伤事故，施工方案，其内容包括组织保障、技术措施、应急预案、监测监控等施工安全保证措施。安全专项方案应当由施工单位技术部门组织本单位技术、安全、质量等部门进行审核，施工单位技术负责人批准并报监理单位总监审核。达到一定规模的要组织召开专家论证会，经专项验收合格后方能投入使用。2．建设、施工、监理等单位应按照《建设工程安全生产管理条例》中的规定要求，认真履行各自的安全生产职责。这起事故中，建设单位在未取得《建设工程规划许可证》和《监理单位要严格履行各自管理责任，做好重大危险源的辨识、评价和控制工作。坚决遏制群死群伤事故发生。

心理致因的事故案例分析 篇7

情绪波动

案例1煤矿冒顶致死事故

事故经过某矿炮采工作面某采煤班的班长, 在放顶回柱时顶板垮落被砸遇难。事故当日夜班零点, 1名老工人和另外2名青年工人正在该矿的采煤面放顶回柱子, 柱子为金属摩擦支柱。此次作业共需回8根, 已回掉7根, 余下最后1根, 由于最后1根柱子受较大压力, 用回柱绞车拉了几次未拉动, 于是老工人提议先清理柱子的底部, 然后再用回柱绞车拉。这时, 该班班长过来看工作进度, 得知很长时间未能回掉这根柱子, 很是恼火, 便说:“你们几个真没用, 给我拿锤来!”几位工人都说:“顶板压力很大, 用锤打, 危险!”该班班长不听劝阻, 并说:“你们都闪开!”于是猛地一锤砸下去, 柱子落下, 但顶板随即冒落下来, 该班班长被砸在下面, 当即遇难身亡。

心理原因分析个人生活事件对情绪的影响:一是该班班长一个月前被任命为生产班长, 俗话说:“新官上任三把火”, 上任后常想提高产量, 显示自己的能力;二是该班班长的妻子在几天前生了一个男孩, 一家人都非常高兴, 班长更是表现得情绪高涨。在事故当天上班前, 他已向区队领导请好假, 准备上完最后一个班, 回家庆贺。这种兴奋的情绪, 使他笼罩在一种“被胜利冲昏头脑”的气氛之中。情绪过于高涨, 会使人的注意力广度下降, 思维及判断能力降低, 警觉性下降, 这是导致事故的主要心理因素。此外, 还有个性心理因素:该班长24岁, 工龄3年, 常以冒险行为炫耀自己的勇气, 工作热情虽高, 但时而违章作业, 这是他此次不安全行为的个性心理基础。同时, 该单位有重生产轻安全的倾向, 生产任务压得很重, 这也可能是他冒险作业的心理原因。

案例2电气烧伤事故

事故经过某日16时, 电工甲、乙两人受单位领导指派, 前去处理某综合办公楼的意外停电故障。电工甲负责变电所拉闸停电, 乙直接去故障现场的一个小型配电室进行现场检查。当电工甲拉完闸回来后, 两人便打开现场开关柜准备检修, 当电工乙用工具试拆线路时, 突然冒出一团火球, 当场将乙的右手烧伤, 险些造成重大人身触电伤亡事故。

心理原因分析电工甲、乙两人均属于持证上岗的正式职工, 并且按规定参加了安全培训, 而且培训合格, 平时工作中也很注意安全, 没有明显地违章行为记录。其中, 电工甲32岁, 高中文化, 从事电工10年;电工乙40岁, 大专文化, 从事电工工作20年。但最近一段时间, 电工甲与妻子产生严重矛盾冲突, 事发前一天几乎吵了一夜, 妻子甚至提出要与其离婚, 导致电工甲情绪十分低落。调查结果表明, 电工甲在变电所拉闸停电时, 误将与维修无关的另一路电停掉, 而真正需要维修的综合办公楼的电并未拉下, 造成事故。此次事故主要是由于电工甲情绪低落造成的感知失误及注意力分散所致。

注意力分散

案例1建筑工地高处坠落事故

事故经过某日下午, 某建筑施工工地的临时工小赵, 在搭设脚手架时, 从3 m高处坠落, 造成腿骨骨折。

心理原因分析在事故当天的班前会上, 班长安排工作并强调要注意安全, 其中小赵被安排负责搭设某处脚手架。会议刚结束, 小赵就急切地向班长请假:“正在谈对象, 今天搭设完脚手架, 要去见女朋友。”班长批准了, 可就在任务将要完成时发生了上述事故。在对事故进行调查时, 小赵表示:在脚手架搭设即将完成时, 他分心走神了, 想着和女朋友见面的事。

案例2行车起吊物撞人事故

事故经过某日临近上午下班时, 某工厂车间行车司机在起吊装有设备的大木箱过程中, 发生一起因木箱撞挤造成1人重伤的事故。

心理原因分析事故当天上午, 该厂车间运来一个装有上吨重设备的木箱, 因距离下货处有20 m, 需行车超吊。行车司机在按响警铃后, 未看下边是否有人, 就以很快的速度将行车启动, 将在地面推小车的职工撞至墙边, 以致重伤。调查表明, 该行车司机工龄已11年, 持证上岗。家有女儿上小学, 当天事故发生时, 正是小孩放学的时候, 该司机想着抓紧干完活去接孩子, 因注意力分散以及心急造成了这起事故。

叠加性心理压力

案例1冒险空顶作业致死事故

事故经过某煤矿回采工作面运输顺槽里端放顶线位置, 工人甲将回撤支护材料从里侧后退过程中, 被突然冒落的矸石击中头部, 当场身亡。事故当日, 他上早班, 属于整修班, 领导安排其和另外2名工人掐削转载运输机和回撤巷道支架。随后, 工人甲对另外2名工人说:“今天我们要抓紧点, 干完活我得休班回家。”可在当天工作期间, 赶上变电所检修, 耽误了半个小时。在电力恢复后, 掐削完转载刮板输送机, 已接近12点, 这时工人甲有些着急, 还有4架棚需要回撤, 在掐削转载刮板输送机时, 碰倒了一架工字钢棚子, 他在没有重新扶棚支护的情况下, 空顶作业冒险进入里侧回料。当他把第一架棚回掉后退时, 由于顶板活动, 原倒棚位置顶板冒落, 击中其头部, 致使当场死亡。

心理原因分析工人甲50岁, 工龄30多年, 家中母亲已70多岁, 体弱多病且卧床, 2个孩子读书, 1年学费占去其大半年收入, 而且妻子患有严重慢性病, 家境较困难, 为了增加收入, 坚持在井下工作。因背负着多重压力, 他心力憔悴, 时常精神恍惚。在事故当天, 他已准备好上井后回家休班, 但心里又担心着干不完活会晚下班, 其注意OSH Overview力已分散。另外, 工人甲年高体衰, 一班下来体力消耗得很大。如果重新把碰倒的棚子扶好, 不仅需要时间, 还需要花费不少的力气, 这两点都是他不乐意干的事, 以致造成了空顶冒险作业。

案例2处理拒爆不当致重伤事故

事故经过某煤矿2名爆破工在处理拒爆时发生爆炸, 致1名矿工左眼失明, 另1名矿工一只眼失明另一只眼弱视。当天早班上班不久, 某掘进工区进行采煤切眼掘进作业, 而按规定需要处理上个夜班未处理完的拒爆炮眼。就在打眼施工前, 放炮员乙劝告甲要先点选炮眼再打, 而放炮员甲不听, 抱起煤电钻就打, 结果钻头打滑, 打入拒爆炮眼中, 一声巨响, 两人同时被爆炸物击中倒下, 最终2人均受重伤。

心理原因分析放炮员甲从事放炮工作已有很多年, 工作认真且技术过硬, 从未出过差错。他家住农村, 2个男孩上学, 父母年迈多病, 妻子一人务农并操持家务, 家境贫困, 借债不少。放炮员甲在当天上早班之前, 家中打来电话告诉他妻子病了, 已住进医院, 让他马上回家。他就在上班前请好假, 又向同宿舍的工友借款300元, 并把行李收拾好, 将其放置在矿门口的一家商店内, 准备下班后马上回家。可以分析, 放炮员甲如此冒失地工作, 实际上是为了节省时间, 干完工作想早点升井回家, 这应是他不先点炮眼位再打眼的冒险行为心理。同时, 在事故发生的当天, 放炮员甲的情绪明显低落, 家境已然十分困难, 妻子又生病住院, 对他来说犹如雪上加霜, 多重负性压力事件使他的情绪低落忧伤。而人在情绪低落的情况下, 感知、判断和思维能力都会明显下降。他在打眼作业时, 妻子生病住院的愁事难免在心中萦绕, 使其分心, 这也很容易导致动作失误。导致当天事故的各种心理因素均来源于放炮员甲所面临的多重心理压力, 特别是妻子生病住院的消息, 更是一个急性压力源。

侥幸心理

案例1顺槽施工冒顶致死事故

事故经过某煤矿的基建单位掘进队在运输顺槽施工中, 发生了1起冒顶事故, 死亡2人。该巷道掘进支护采用工字钢梯形支护。在发生事故的巷道, 施工中遇断层, 工作面基本是岩石。事故当天, 安全检查员巡查时发现已空顶2 m, 并且巷道掘进高度之上顶板冒落高1 m。对此, 安全检查员要求立即支护后方可进尺。但施工人员在对顶板进行充填挂网、背板处理过程中, 并未将其刹实甚至存有大的空隙, 留下了随时会发生继续冒顶的危险。在这种情况下, 当班作业人员又进行了进尺两架棚。最终, 经2个班施工作业, 共搭设了8架5 m长的顶棚。当天晚上, 施工人员在放完第1茬炮后, 经检查后棚并未倒, 这时怀着侥幸心理打眼放第2茬炮。随着第2茬炮一声脆响, 8架棚梁被风化后离层的2块巨石砸倒, 1名35岁和1名27岁的矿工当即遇难身亡。

心理原因分析该事故主要心理原因是侥幸心理。作业人员对过断层掘进冒顶事故多发并非不知, 遇难的2名矿工工龄已有多年, 对于搭设的8架棚支护不良存有隐患, 其心知肚明。但由于当时并未出现顶板冒落现象, 因此抱着侥幸心理继续违章作业长达20多个小时, 最后导致不幸结局。

案例2职工烫伤事故

事故经过某日, 一家电解铝厂电解车间阳极工张某, 在进行“转接阳极母线”操作时, 左脚站在电解槽旁边的地面上, 右脚踏在电解槽内液体电解质壳面上, 双手用力往上托母线, 突然, 右脚皮鞋“踩”破壳面, 插入滚烫的电解质液体内, 壳面上的铝氧粉“扑”向皮鞋和小腿, 造成右脚背及小腿部分烫伤。

心理原因分析按照相关操作规程规定, 操作者双脚都应踩在槽沿板外侧地面, 或者一只脚踩地面, 另一只脚踩在电解槽的槽沿板上。通常情况下, 电解槽里电解质液体表面上有一层较坚硬的结壳, 按规定应打破结壳。虽然脚踏上去作业属违章行为, 但由于这种行为不是每次都出事, 该职工怀着侥幸心理, 将一只脚踩在硬壳上工作, 以图方便省事。而这次操作, 偏偏硬壳不够硬, 脚踩下去导致壳破。万幸的是, 由于操作者按照规定穿了劳保皮鞋和劳保裤, 而且心理上提防着可能踩破壳面, 加之反应灵敏, 迅速提脚, 皮鞋踩破壳面的同时, 壳面上的铝氧粉首先“扑”向皮鞋及小腿, 还起到了隔离缓冲“保护”作用, 只是造成右脚背及小腿部分烫伤。否则, 高温电解质液体将很快“吃”掉脚和小腿, 导致终身残疾。

疲劳与睡眠不足

案例1绞车过卷致操作者遇难事故

事故经过某煤矿夜班采区斜巷发生1起绞车过卷挤人事故, 致1人遇难。该巷坡度大, 距离长, 事故当班 (夜班) 人员出勤少, 只有1名绞车司机和2名信号把钩工进行联络巷提升, 即上下车场各1名信号把钩工。当天3时, 下车场信号把钩工挂上钩头后, 发出开车信号, 上车场把钩工将信号转发给绞车司机, 绞车司机听到提升信号后开动绞车开始提升, 随后该司机抑制不住困意打起了瞌睡。当矿车提升到上车场时, 该司机仍未醒来, 因而未采取刹车操作。这时, 上车场把钩工发现此种情况大声喊“停车!”, 但该司机并未惊醒, 致绞车过卷, 最终酿成了将自己挤死的悲剧。

原因分析事故的主要原因是司机过度疲劳和睡眠不足所致。该司机家在农村, 当时正值麦收大忙时节, 未顾得上好好休息就帮家里麦收, 忙了一天后, 晚上又赶去上班。连续的劳作使他身体极度疲劳和缺乏睡眠, 以致信号把钩工大声喊都未能将其唤醒。

案例2绞车工瞌睡致设备损坏事故

某煤矿掘进工区1名青年绞车工, 在早班前, 由于无节制的娱乐活动一夜未睡觉, 导致严重睡眠不足。上班后, 这名绞车工在斜巷顶盘开绞车拉矸石, 绞车启动后, 便打起了瞌睡。当矿车拉至上顶盘时, 他猛然惊醒, 慌乱中手足无措, 加之操作不熟练, 未能紧急停车, 以致矿车爬上滚筒, 烧坏电动机, 造成设备损坏事故。该事故主要原因是该绞车工瞌睡状态下的意识昏沉和惊慌下的行为混乱。

冒险逞能心理

案例1铝厂设备损坏事故

事故经过某日, 铝厂铸造车间天车工张某在操作天车从抬包车上吊下铝水抬包作业中, 将吊钩上挂着的电子称一起掉进了铝水抬包内, 烧坏电子称, 损失1万多元, 还影响了正常生产秩序。

心理原因分析张某是由别的岗位转换过来当天车工的, 没有进行充分的安全教育和技术训练, 处于实习阶段。按相关规定, 没有师傅监护是不能操作的。但是, 张某好胜逞能, 想利用这次操作机会表现一下自己的“本事”, 就自告奋勇独立操作。由于他没有操作经验, 从抬包车上吊下铝水抬包时, 将吊钩上挂着的电子称一起降落掉进了铝水抬包内。

案例2建井工程施工放炮事故

事故经过某煤矿建井工程处的1个掘进班正在进行运输大巷的掘进施工, 已经打完眼, 开始装药。这时有个工人对放炮员老王说:“王师傅, 你放炮多年, 经验丰富, 今天是你退休的最后1天, 拿出你的绝活让我们开开眼界。”王师傅笑着说:“没问题。”当炮联好后, 其他人开始撤出, 这时王某喊了几声“放炮了”, 就躲到扒装机后面扭动了放炮器。王师傅本人被崩出的石块砸成重伤, 并致终身残疾, 而其他人由于刚撤出不到30 m, 其中有2人也被崩出的岩石砸成重伤, 造成一起严重人身事故。

心理原因分析放炮员王师傅属典型的冒险倾向性格, 平时就常有冒险行为, 喜欢逞能, 好表现。曾因发生事故, 受过多次轻伤。这一次事故是一起典型的因冒险逞能心理导致的。

麻痹好奇

案例1电工触电遇难事故

事故经过某矿电工在维修井下绞车电气开关故障时, 触电身亡。当日中班14时30分, 采区提升小绞车发生故障, 无法启动。小绞车司机请示电工老李维修。该电工停下绞车上级电源, 上好闭锁, 并打开绞车电源开关开始检修。然而, 他并没有完全按照电器维修的规程执行, 在打开绞车电源开关后, 并未按规程中所要求的“用专用验电笔验电, 并放电后再进行维修”规定去做, 而是直接用手验电准备维修, 导致触电身亡。

心理原因分析本起事故直接原因是该电工的违章冒险作业行为, 而在行为的背后是受害者的麻痹心理。该职工受过电工安全技术培训, 从事电工工作也有10多年, 自称技术高超。但他麻痹心理严重, 常不按规程作业, 也有过侥幸事故发生的经历。这次维修前, 他能停掉上级电源并加上闭锁, 说明在执行规程上有些自觉性。而由于他的麻痹轻视心理, 没有把相关规程一丝不苟地执行下去。这是造成此悲剧的主要心理因素。

案例2短路电弧导致重度烧伤事故

事故经过某煤矿回采工作面1名实习电工带电操作, 形成短路性电弧, 造成重度烧伤事故。当日早班, 该实习生与其带徒师傅一起检修电器开关, 检修完毕后, 设备达到完好状态。师傅为教其学习维修技术, 又再次打开开关进行演示, OSH Overview告知整定方法, 并让他严格按照安全规程的要求去做, 严禁带电作业, 不可有半点马虎。当天, 师傅有其他事暂时离开, 告知实习电工不可乱动。但师傅走后, 该实习生好奇心强, 又打开电气开关, 试图学师傅搞搞测量。然而, 该实习生在设备带电的情况下用万用表测量元件时造成短路, 产生电弧, 将他面部及身体裸露部位严重烧伤, 酿成不幸后果。

心理原因分析受伤者为技校刚毕业的实习电工, 性格外向, 做事粗心好冒险, 好奇心强, 喜欢表现自己。本起事故的主要心理因素是受伤者的好奇心理和冒险性格所致。

惊慌

事故经过

案例1一处煤矿采煤工作面顶板即将发生大冒顶, 冒顶现场发出巨大声响, 工友们大声呼喊“快跑!”大家都迅速地往正确的逃生方向跑去, 却有1名工人行为惊慌失措, 朝冒顶方向跑去, 结果被冒落的顶板埋压, 致死。

案例2某工地1名木工, 因私自接电锯电源开关时不慎触电倒地, 电工刘某发现后惊慌失措, 忘记必须立即切断电源和用不导电的绝缘物件救助触电者等规定, 而是立即伸手去拉触电木工, 自己也触电身亡。

电力系统事故案例 篇8

关键词：建筑工程；施工安全事故；事故类型；统计分析

中图分类号：TU198 文献标识码：A 文章编号：1009-2374（2013）20-0067-03

建筑施工属事故多发行业，建筑施工的特点是生产周期长、工人流动性大、露天高处作业多、手工操作多、劳动繁重、产品变化大、规则性差、施工机械品种繁多等，且是动态变化，具有一定的危险性。虽然目前我国建筑施工安全总体状况保持稳定，主要表现在：一是事故总量下降，二是事故造成的死亡人数减少。但形势仍然不容乐观，主要表现在：一是事故总量仍然较大，二是死亡人数下降幅度趋缓，三是部分地区形势严峻，四是较大及较大以上事故还时有发生。本文将对多年来建筑工程施工安全事故进行统计，并进行总结分析，为有效遏制建筑工程施工安全事故提供指导。

1 建筑结构引发事故的统计分析

排架结构是建筑结构中重要的组成部分，也是工业厂房建筑的常用结构类型，而预应力大跨结构则多受报告厅、体育馆等对空间需求大的建筑物青睐，办公楼、居民建筑以及图书馆等公共建筑多采用框架或框剪结构，部分还使用剪力墙结构。由于公共或民用建筑中多采用框架结构和大跨度结构，所以其引发事故的可能性比较高，大跨度结构引发事故的发生率为27.9%，框架结构引发事故的发生率为34.6%（事故统计详见表1）。

2 建筑施工中常见事故类型的统计分析

建筑安全事故的类型可参照在建筑安全事故后人员所受的伤害程度及经济财产的损失程度来划分，即为普通事故、较严重事故、重大事故与特大事故。重大事故判断依据如下：

（1）构筑物、主体结构及建筑物严重倒塌。（2）建筑物基础超出限定范围并出现不均匀的沉降现象；建筑物出现倾斜现象；建筑主体结构开裂、强度不足，对建筑结构稳定性、安全性及其使用周期均造成严重影响，并存在永久性且不可修复的缺陷。（3）对建筑物系统和相关设备使用功能造成严重影响，例如建筑设备严重变形、隔热效果和隔声效果较差等。（4）由于收集的事故资料中，很多经济损失和人员伤亡方面资料都无法取证，因此建筑工程施工安全事故统计分析大多都无据可依。

大跨度建筑工程混凝土结构与高层建筑或者多层建筑混凝土结构施工安全事故类型区别在于：大跨度建筑工程混凝土结构施工安全事故主要分为四类，即坍塌类、严重变形类、开裂类及其他类（如表2）。而高层或多层建筑混凝土结构施工安全事故主要分为五类，即坍塌类、严重变形类、开裂类、表面缺陷类及其他类（如表3）。从表2可知，大跨度建筑混凝土结构施工安全事故中，坍塌类和严重变形类安全事故比例较大，坍塌类占48.3%，严重变形类占34.5%。从表3可知，高层或多层建筑混凝土结构施工安全事故中，坍塌类和开裂类安全事故比例较大，坍塌类占37.4%，开裂类占33.3%。主要是由于大跨度建筑混凝土结构的跨度相对较大，变形控制难度大，且混凝土本身具有容易开裂性质。

3 事故发生时间段的统计分析

建筑工程施工安全事故发生时间段可分为两部分，即施工阶段和使用阶段，其发生时间段事故统计分析结果如表2、表3所示。从表2可知，不管是大跨度混凝土结构，还是高层或多层建筑混凝土结构，除了开裂类安全事故之外，其他安全事故发生在建筑工程施工阶段几率高于建筑工程使用阶段。其中大跨度建筑混凝土结构占69%，高层或多层混凝土结构占62.7%。主要是因为建筑混凝土结构施工工序较为复杂、影响因素较多且施工周期较长，施工质量难以控制，容易遗留下许多安全隐患，导致安全事故的产生。所以变形严重、表面缺陷、坍塌等安全事故均发生在建筑工程施工阶段。而混凝土裂缝形成需要一定时间，所以开裂事故通常发生在建筑工程使用阶段。

4 事故产生原因的统计与分析

4.1 设计方面的原因

4.1.1 地质勘查错误。由于建筑工程在地质勘察上出现严重错误，不能将建筑工程实际情况进行清楚反映或者不能及时发现建筑工程中存在的不良地质状况，导致地基基础在设计时出现误差，建筑结构严重失稳、主体结构开裂，甚至出现严重倒塌现象。

4.1.2 工程设计错误。在设计时，未对各种影响因素进行充分考虑或者直接套用同类施工图纸，导致工程内力分析或者荷载分析出现严重误差。例如，某建筑物倒塌事故产生的主要原因就是由于建筑梁柱承载力严重不足导致的，其南北方向边柱的轴压比值为1.53，超出了规定比值0.9，而中柱轴压比值则为2.82，也是超出了规定比值0.9。其配筋、地基、底板等承载力都不能承受上部结构荷载量。

4.1.3 构造处理不当。施工单位对建筑构造要求不够重视，采取的构造处理措施不合理。例如，框架结构的梁柱配筋未能达到配筋率的最小值，混凝土强度未能达到工程规程要求，框架梁柱上的节点未设置箍筋，梁端也未设置负筋，填充墙内也未设置有相应的拉结筋，锚固长度不符合要求。

4.2 施工方面的原因

4.2.1 施工违反设计。未能严格按照设计图纸施工，对于特殊性的建筑构造也未能按照规程要求制定具体的施工方案，临时使用设施也未按照规程要求进行搭设。例如，某建筑未能按照施工方案进行施工，导致工程质量较差，建筑中柱配筋率仅达到规定的70%，而边柱配筋率仅达到规定的60%，而框架柱基底面积承载力未能满足规程要求，混凝土强度不足规程标准的二分之一，导致整个建筑物需全部拆除。

4.2.2 施工现场混乱。由于施工现场管理较为混乱，导致很多违章施工现象的产生。大多数施工现场人员安全意识较为薄弱，对施工安全事故遗留隐患不够重视，也未采取相应的安全防护措施，导致施工安全事故的产生。

4.2.3 施工材料低劣。建筑工程施工材料质量较差，因为入场前未进行严格质检，导致不合格施工材料进入施工现场，对工程质量造成严重影响。例如，某综合建筑楼倒塌事故中，经过分析了解到，该建筑楼采用的混凝土强度仅为10.2MPa，而最低甚至达到6.1MPa。对其钢筋进行检测，发现大多数钢筋都不合格。

4.2.4 人员素质较低。施工人员和管理人员素质相对较低，未经过正规的培训和考核就上岗，很多人员对建筑工程施工知识了解甚少，不具备上岗就业资格。

4.3 使用方面的原因

图1 事故施工方面原因分析结果柱状图

图2 三个方面原因事故对比结果分布图

4.3.1 使用功能改造。使用功能不符合工程设计规程的要求，任意增减建筑工程使用荷载量，最终导致建筑物使用功能受到严重破坏。例如，某厂房由于机械故障，产生气体在屋面形成冰块，而其荷载量超出了设计规程的4倍，导致厂房屋面严重坍塌。

（下转第17页）

（上接第68页）

4.3.2 建筑结构改造。施工人员未经过准确运算，就对建筑物结构进行任意改造，如，在上部结构上增层；任意设置洞口或者减小结构处的承载力等。例如，在某建筑物接层施工中，未对接层进行有效计算，未对地质资料进行严格审查，也没与地质资料核对，盲目设计施工造成倒塌。

通过对各类施工安全事故产生原因进行统计和分析后，可以针对不同安全事故影响因素，采取相应的事故监督和控制措施，有效避免安全事故的再次产生。建筑施工安全事故产生的原因不是单一性的，也可能由设计、施工、使用三个方面原因导致。所以，对三方面导致的安全事故进行了统计和分析，具体如图1、图2所示。

由统计结果分布图可以看出，在导致事故的三方面原因中，施工原因占的比例最大，为59.5%，这与前面的事故发生阶段统计分析结果相吻合。在设计原因当中，设计方案不合理占到68.3%，这主要是事故中设计方往往没有对具体工况加以详细分析，随意套用图纸造成的。同时，方案的不合理也为日后其他事故的发生埋下隐患。在施工原因中，违反设计与规范以及现场管理混乱这两种因素所占比例最大，分别为42.0%和27.3%。而在使用原因中，擅改结构因素所占比例（57.9%）略大于改变使用功能因素（42.1%）。

5 结语

通过统计分析，我们发现在框架结构的事故最多，且在施工阶段的事故也较多。而从事故类型来看，坍塌事故与变形过大事故最多。最后就事故原因而言，施工原因所占的比例最大，为59.5%。总体来看，设计原因中的设计方案不合理，施工原因中的违反设计与规范以及现场管理混乱，还有使用原因中的擅改结构和改变使用功能，是引发事故最常见的原因。

毫无疑问，本文的统计分析结果可为今后建筑工程施工安全管理提供数据支持，同时也有助于工程界对建筑工程施工安全事故有一个全面的了解，从而在实际工程中可以更加有效地监督管理，以减少事故的发生。

参考文献

[1] 曹英波.建筑施工安全事故统计分析[J].工会博览：理论研究，2010，（5）.