上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则（共8篇）
【发布文号】沪医保[2000]46号 【发布日期】2000-11-15 【生效日期】2000-11-15 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网
上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则
（沪医保〔2000〕46号）
为了保证本市医疗保险制度的实施，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《医疗保险办法》），制定本细则。
一、一、适用范围
（一）《医疗保险办法》所称的用人单位，包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。
（二）《医疗保险办法》所称的职工包括：
1．在职职工按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员；
2．受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人；荣军院的革命伤残军人；退休后由民政部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员；军队退休回沪安置人员。
3．用人单位中的职工不包括征地养老人员、精简回乡人员、外籍人员及港、澳、台人员等。
二、二、医疗保险的登记
（一）用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法，由市医疗保险局根据《医疗保险办法》及医疗保险业务管理的要求，会同市社会保险事业基金结算管理中心予以规定。
（二）用人单位应当向办理基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。在办理医疗保险登记手续时，参加医疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。
（三）区、县社会保险经办机构应当将用人单位进行登记、变更、注销手续的情况，每月告知市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）。
（四）《医疗保险办法》实施以前已经参加本市城镇企业职工住院医疗保险、门诊急诊部分项目医疗保险以及退休人员门诊急诊医疗保险和享受公费医疗的用人单位，《医疗保险办法》实施时无需重新办理登记手续，其医疗保险关系自动确立。
三、三、医疗保险费的缴纳和医疗保险待遇的享受
（一）用人单位应当在每月规定的期限内，到区、县社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费和地方附加医疗保险费（以下简称医疗保险费），缴费基数和缴费与基本养老保险一致。
（二）从按规定缴纳了医疗保险费的次月起，职工在领取医疗保险凭证后，可享受由基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）支付医疗费等《医疗保险办法》规定的医疗保险待遇（以下统称医疗保险待遇），以及使用个人医疗帐户资金。
（三）应当缴纳医疗保险费的用人单位和职工，未缴费或者未足额缴费的，自次月起职工停止享受医疗保险待遇。用人单位和职工在足额补缴医疗保险费的次月，职工恢复医疗保险待遇，停止待遇期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。
四、四、医疗保险缴费年限的计算
《医疗保险办法》所称的医疗保险缴费年限，包括医疗保险实际缴费年限和视作缴费年限，计算办法如下：
（一）实际缴费年限为自《医疗保险办法》实施后职工实际缴纳医疗保险费的年限。
（二）视作缴费年限为1992年年底以前的连续工龄以及1993年1月到《医疗保险办法》实施前个人缴纳基本养老保险费的年限。
五、五、职工医疗保险凭证
（一）职工的医疗保险凭证，由用人单位所在地的区县医疗保险办公室（以下简称区县医保办）通过用人单位向职工发放；无用人单位的退休人员，可由区县医保办直接发放。
（二）职工应当持医疗保险凭证到定点医疗机构就医或者到定点零售药店配药。职工未出示医疗保险凭证所发生的医疗费用，定点医疗机构或者定点零售药店不予划扣或者记帐，基本医疗保险基金和附加基金也不予结算。
（三）职工医疗保险凭证损坏的，应持本人有效身份证明、损坏的医疗保险凭证，到区县医保办办理换证手续。
（四）职工医疗保险凭证损坏、遗失的，应当凭本人有效身份证明，向市医保中心或者邻近的区县医保办办理书面报损、报失手续，也可先进行电话报失，并在48小时内再办理书面报失手续。市医保中心在职工报失后1小时内，即停止该医疗保险凭证此后的使用。电话报失后未在规定时间内办理书面报失手续的，由市医保中心恢复原医疗保险凭证的使用。
六、六、职工就医
（一）职工需门诊大病医疗的，应当先凭市医疗保险局规定的定点医疗机构开具的有关医疗证明，到医疗机构所在地的区县医保办办理登记手续。每次登记的有效期为6个月，超过6个月后需要继续医疗或在6个月内需要变更医疗机构的，应当到原办理登记手续的区县医保办重新办理登记或者变更登记手续。
（二）居住地或就业地在外省市的职工，经区县医保办确认后，应当到当地医疗保险定点医疗机构就医；当地未实施医疗保险的，可以到当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医疗机构就医。本市职工在外省市发生急诊的，依照上述规定执行。
（三）职工因工伤、职业病到定点医疗机构就医的，应当出示有关证明。
七、七、医疗保险
（一）本市实行医疗保险（以下简称医保），医保为每年的1月1日至12月31日。个人医疗帐户的资金计人数额、统筹基金的起付标准和最高支付限额（以下简称起付标准和最高支付限额）、附加基金的支付以及由附加基金支付前个人自负费用段标准（以下简称门急诊自负段标准）等，均按一个医保计算。
（二）在同一医保中，职工新参加或者恢复参加医疗保险的，其起付标准、最高支付限额以及门急诊自负段标准不变。
（三）在同一医保中，职工住院或者急诊观察室留院观察时由在职转为退休的，在实际结算时按退休人员的起付标准执行。
（四）职工住院或者急诊观察室留院观察跨医保的，按实际结算时医保的起讨标准和最高支付限额执行。
（五）在同一医保中，职工由在职转为退休的，其门急诊医疗费用中的自负额，在职时按在职职工的自负段标准执行，退休时按退休人员的自负段标准执行。职工在退休前自负的门急诊医疗费用未达到退休人员门急诊自负段标准的，应继续自负到退休人员门急诊自负段标准。
八、八、医疗费用的零星报销
（一）职工在外省市医疗机构就医，以及在本市因院前急救或者医疗保险凭证报损、报失期间急诊的医疗费用先由职工个人支付，事后可凭有关资料向邻近的区县医保办申请报销符合基本医疗保险规定的医疗费用。
（二）医疗费用零星报销时，个人医疗帐户资金的扣减、起付标准和最高支付限额以及门急诊自负段标准，按照职工申请零星报销时医保的有关标准执行。
（三）职工按规定在外省市就医所发生的医疗费用的零星报销，应当按本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定执行。职工能够提供当地医疗保险有关规定的，可以参照执行当地的有关规定，但申请零星报销时不得同时依照两个地区的规定。
（四）职工应当在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内，提出零星报销医疗费用的申请。
九、九、其他
（一）本市老红军、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人，不建立个人医疗帐户，不实行个人自负医疗费，不设起付标准和最高支付限额，其发生的医疗费用单独结算、单独管理。
（二）《医疗保险办法》规定的个人医疗帐户资金计入标准、起付标准和最高支付限额以及门急诊自负段标准，由市医疗保险局在每一医保开始前按照有关规定确定并公布。
（三）本市城镇职工基本医疗保险管理中所需的名册、目录、表格、协议等，由市医疗保险局统一制作。
（四）个人医疗帐户管理、医疗保险结算以及定点零售药店管理办法，由市医疗保险局会同有关部门另行制定。
（五）本实施细则由市医疗保险局负责解释。
（六）本实施细则与《医疗保险办法》同时施行。
二000年十一月十五日
1 资料来源与方法
1.1 资料来源
收集上海市自2001年以来城镇职工基本医疗保险基金 (以下简称“医保”) 在总额管理基础上采取复合支付方式的宏观运行数据, 对熟悉上海市医保改革的专家学者和医保管理者共计7人次进行了关键知情人访谈。
1.2 研究方法
主要通过描述性统计分析方法对收集到的数据资料进行了分析, 结合数据资料分析的结果, 通过对关键知情人访谈得到的信息加深对数据资料反映问题的综合分析。
2 研究结果
2.1 总体费用情况及变化趋势
分析2001-2011年上海市城镇职工医疗费用及补偿额情况发现, 从城镇医保费用进入稳定期的2002年至2011年的10年间, 城镇职工医疗费用年均增长11.67%, 而代表基金支出的补偿额年均增长11.68%。
同期, 上海市GDP年均增长14.35%, 城镇职工的医疗费用增速明显低于GDP增速。如果假设城镇职工的医疗费用不受到总额控制的制约, 而且只是和GDP的增速保持同步, 那么, 2011年时城镇职工的医疗费用将由现在的339.97亿元增长到420.83亿元, 相应的补偿额将从270.38亿元增加到334.39亿元, 10年间增加的医疗费用总额达到361.04亿元, 补偿总额需增加300.10亿元。
上述数据说明了总额控制对费用上涨的控制作用是非常有意义的。但是, 从另一方面分析, 减少的费用上升, 这些费用本将有相当一部分变为医疗机构的收入, 在当前政策环境下具有明显趋利性的医疗机构对自身的经济运行非常重视, 自然不会束手就擒, 这从医保费用和补偿额的环比增速明显的周期性波动可以得到反映 (表1) 。
2.2 门诊费用情况
2001-2011年间, 由于人口老龄化和医保制度对医疗需求的释放等因素, 上海市城镇职工门诊诊次数快速上升, 年均增长13.32%, 2011年达到11 347万人次, 总费用和补偿额的年均增长速度都达到14%以上, 11年增长3倍, 2011年分别高达176.27亿元和143.36亿元。但是, 由于在总额控制下不断根据出现的新问题进行各种支付方式的调整加之筹资水平的不断提高, 使得上海市城镇职工门诊补偿比例基本保持在80%以上, 同时, 次均费用的年均增速只有0.91%, 仅从2001年的141.87元/人次小幅上升到155.34元/人次, 保持了较低水平, 同时, 由于补偿比较高, 每次门诊服务中患者个人自付的金额基本在30元以下, 对减轻患者就诊负担起到明显的作用。
2.3 住院费用情况
2001-2011年间, 上海市城镇职工医保住院服务利用增加超过1倍, 费用年均增速达到12.56%, 相应的补偿支出年均增加12.86%。次均费用年均增长率约为3.61%, 2011年达到10 825元, 次均补偿额年均增长率约为3.90%, 2011年次均补偿额约为9 022元。分析可知, 上海市城镇职工住院医疗总费用的增加和门诊总费用的增加一样, 主要来自服务量的快速上升, 其年均增长速度达到8%以上, 次均费用水平的上升, 对住院服务整体费用的增加也有一定的促进作用。上海市城镇职工住院医疗费用的上涨幅度相对较慢, 体现了所采用的支付方式发挥了控费作用, 使得费用的上升保持了较低水平, 同时, 由于住院服务相比门诊服务在耗费的物质成本方面更具刚性, 因此, 上海市的城镇职工的住院服务次均费用每年都有一定幅度的上升 (3.61%) , 这一幅度略高于物价指数 (CPI) 的平均上升幅度 (2.25%) 。分析认为, 在当前的经济环境下, 门诊和住院医疗费用的上升本身具有一定的合理性。
3 讨论
上海市城镇职工基本医疗保险支付方式改革在总体布局上是以总额管理为基础的, 这保证了对基金风险控制的力度, 决定了在复合使用其它支付方式时, 不会对基金运行构成大的影响, 这可以从上海市2001年到2011年间医保补偿支出增长的平稳性特点得到证明。
但是, 我们必须认识到, 随着社会经济的发展以及物价水平的提高, 医疗服务的人力成本、物质成本均处在不断上涨之中, 医疗机构在总额控制下为了保持自己的经济运行平稳, 必然需要加强成本控制、提高工作效率, 这样才能保证门诊及住院服务的次均费用维持较低的增长速度。上面的分析结果体现了上海市采取的以总额控制为基础的各项支付措施复合使用的成效, 但是, 如此之低的费用增长速度, 使我们不得不考虑医疗机构的承受能力问题, 如何通过政策设计实现合理的费用增长, 对医疗机构的财务平衡和持续健康发展具有重要意义。
分析认为, 在推进医保支付方式改革的进程中, 应该意识到医疗费用的增长是与社会经济的发展、老龄化程度的加剧以及医疗技术进步相关的, 一定程度上是必然的, 这就要求设计的医保支付方式、支付标准需要动态地体现这种变化。进行医保支付方式改革的目标是控制费用的不合理增长、激励医疗机构及其人员采取适宜的服务行为, 而不要因为过于强调抑制费用增长, 而影响了医药卫生事业的正常发展。
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答:这是一个特殊的措施。就是在实行《暂行办法》之后,养老保险跨地区的转移就是在向着无障碍的方向去发展,但是我们也不能不考虑到一个情况,就是在我们国家城镇化的过程中,我们必须注意防止一些中心城市、特大城市的人口承载力过大,而难以承受的问题。所以我们也必须防止一些临近退休的人,仅仅是为了得到中心城市比较高的养老金待遇而转移就业。为了防止这种情况的集中出现,《暂行办法》对年满50岁的男性和年满40岁的女性,在跨省流动时,只能在新的就业地参保和建立临时缴费账户,建了这个账户就可以继续参保缴费,继续累加权益,等到了时间以后就可以按照之前规定的原则在应该领取的地方领取养老金,而把这个临时账户的资金全部转到那个地方。这样权益得到保障,同样也缓解了中心城市的参保压力。
十二、《暂行办法》实施后就不让办退保了,如果未继续缴纳养老保险,以前缴纳的保险费会不会拿不回来?
答:凡是本人缴纳的养老保险费,不论什么时候,都会保全利益,现在不退保是为了给你将来争取更大的利益,即使你以后再也没有参保,也没有缴费,退休时又不满15年,你个人缴费的部分仍然会连本带息在退休时退还给个人的,个人缴的这些钱不会打水漂。
十三、《暂行办法》是2009年12月28日出台,2010年1月1日开始实施,为什么最先实施的是不让退保?
答:退保实际上对农民工的权益是一个损害,因此不让退保是对农民工权益的一种保护。因为退保时退的只能是個人缴费的部分,而单位缴费的部分所形成的权益实际上是损失掉了。所以《暂行办法》规定不再办理退保,实际上是要把农民工的权益作一个更完整的保护。例如,以一个农民工每月挣1000元为例。一个月挣1000元,按照现在规定的缴费比例,个人要缴8%,也就是说一个月要缴80元,一年下来满12个月要缴960元,如果年年参保、年年退保当然他可以每年把这960元拿回去,那么如果他干了15年,他一共是缴了13400元,然后他又退了13400元,他是年年缴、年年退,他缴的钱当然没有损失,但是也就是这样了,就是缴多少、退多少,自己吃自己,也没有什么可增加的,也没有什么新的权益产生。但是按照不退保的权益计算会产生什么样的结果呢?这15年的13400元仍然是你的,不但是13400元,而且每年都有新的利息计算进去,所以肯定是要多于13400元的。到了你符合领取条件的时候,如果你仅仅只有这13400元的话,那么如果是一个男性的话,每个月可以领到103元,这是一笔账。这叫个人账户养老金。与此同时,第二笔账就又来了,就是如果你当地的平均工资或者单位缴费平均工资是2000元,你每月挣1000元,而单位是按照你本人工资1000元的20%来缴纳养老保险费,也就是单位每个月要缴200块钱,15年下来要缴36000元,这36000元虽然没有计到个人账户里去,但是形成了养老保险的权益。这个权益到最后怎么计算呢?按照你的缴费工资基数是1000元,如果当地社会平均工资是2000元,合并计算一个缴费基数大体是1500元,你每缴费一年是一个百分点的权益,你缴了15年的话,就等于每个月你可以领取225元的养老金。这叫做基础养老金。所以你所得到的权益不仅是那103元,还要加上这225元,大体是330元。就是一个月330元,一年是3936元,将近4000元。也就是说,如果按个人15年缴13400元计算,你只用三年零四个月的时间就把这些都拿回来了。第二笔账指的只是最低的15年养老保险权益,有人说现在是20多岁不着急缴,等40多岁再缴,缴15年就可以领钱呢,缴15年是领15%,但每多缴一年就多一个百分点,如果缴30年,每个月就是660元了,而不是330元了。如果工资不是1000元,你干得好,你工资高,可以拿到社会平均工资的2000元,那你一个月就可以拿1320元,如果成为单位的骨干,工资还超过社会平均工资,那拿得就更多,这是第二笔账。第三笔账,不光是你可以拿到这么多钱,不光是说这个钱是终生支付的,不管你活100岁、120岁,不管你个人账户是不是支付完了,这个标准是永远支付下去的,是终生支付的。而且政府还建立养老金的调整机制,还要加钱,国务院刚刚公布连续六年第六次调整养老金待遇,是按照10%调的。前五年累计对全国企业退休人员调整养老金待遇是500多元。
十四、人力资源和社会保障部对于保障农民工的养老保险权益都有哪些考虑?又将采取哪些措施?
答:本《暂行办法》针对的重点人群就是农民工,虽然其他的职工跨地区转移也需要完善办法,但是毕竟其他的职工跨地区转移的,特别是跨省转移的量相对比较小,而现在全国进城务工的农民工已经有1.5亿人,其中和用人单位形成了比较稳定的劳动关系的也有一半以上。而他们很多都是跨省就业的。所以保障这部分群体的权益是《暂行办法》确定的主要群体。除了《暂行办法》之外,对农民工还做了这样一些政策和措施的安排:第一,农民工就业的不稳定性,有中断就业的现象。但是不管他中断就业多长时间,参保地方的社保经办机构都一直给他保留着参保关系,他全部参保记录都予以保留,他的个人账户都予以保留,而且是继续按照国家规定给他计息,等他回来之后继续给他累计计算。第二,对农民工返回城镇就业,并且继续参保缴费的,不管是回到原来参保地继续参保缴费,还是到另外一个城市,都要把他的养老保险关系连续计算上,只要是满足了国家规定的领取待遇的年龄,满足了缴费15年以上的条件,就能跟城镇的职工一样,享受按月领取基本养老金的待遇。这是对农民工政策上的一个重大突破或者说是推进,也就是一视同仁了。第三,农民工参加了城镇养老保险,有两种情况,他不再返回城镇就业了,不管是回乡创业也好还是做别的事情也好,一种情况就是他在城镇参保的时间已经满了15年以上了,只要他到达规定领取的年龄条件,就由规定的城镇给他按城镇同样的标准来计算养老金。如果他不满15年的话,显然在城镇的职工也不能按月领取养老金,他和城镇也是一样,但是他个人的这些权益还是予以保障,个人缴费的个人账户资金是不会受损的,缴费年限也可以得到承认。这就需要和新型农村社会养老保险制度加以衔接。但是因为新农保的制度也是去年刚刚开始启动试点,我们正在一方面巩固新农保的制度,总结它的经验进行完善,一方面也在这样的基础上加强政策研究,制定城镇职工基本养老保险和新农保之间的相互衔接的政策。等制度相对稳定之后再相互形成衔接的政策。
十五、《暂行办法》规定,女性年满40周岁后建立的临时基本养老保险缴费账户,退休时账户中的全部缴费本息转移到待遇领取地。请问“全部缴费本息”是否包括统筹基金(单位缴费)的全部?还是按第4条规定仅转移12%?
第一章 总 则
第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。
第二条 遵循以下原则：
（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；
（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；
（三）效率与公平相统一。
（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。
第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。
市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。
第四条 本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：
（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；
（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；
（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。
第二章 基金管理
第五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。
人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。
个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。
第七条 基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。
第八条 统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。
第三章 基金征缴
第九条 单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。
第十条 累计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。
办理医疗保险退休手续时缴费不足20 年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20 年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。
第十一条 参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6 月30 日前缴纳全年基本医疗保险费。
第十二条 参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。
第四章 关系转移、中断和欠费处理
第十三条 市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。
从市外转入本市的参保人员，只转移参保关系和个人帐户，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年。在市外和本市合计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。办理医疗保险退休手续时合计缴费年限不足20 年的，按本办法第十条规定执行。
第十四条 已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。
第十五条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。
第十六条 发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：
（一）参保单位欠费满 12 个月；
（二）个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。
第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：
（一）欠费 3 个月，基金暂停支付医疗保险待遇。
（二）当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。
（三）在参保中断前跨缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。
第十八条 个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。
第十九条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3 个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。
第二十条 初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。
第五章 个人帐户
第二十一条单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费，按45 周岁以下缴费基数1%、45 周岁以上缴费基数2%的标准划入职工个人帐户。
未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按 45 周岁以下缴费基数3%、45 周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。
已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%（80 周岁及以上4.5%）的标准划入个人帐户。
第二十二条 个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：
（一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用；
（二）参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用；
（三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。
第二十三条 个人账户利息按政策计入个人帐户。
第二十四条 在市外长期居住、工作的参保人员（门诊慢性病患者除外），个人账户资金可支付给本人。
第六章 统筹基金支付
第二十五条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：
（一）住院医疗费用；
（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用；
（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；
（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。
第二十六条 参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600 元，三级医院700 元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200 元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000 元。下列情况减免起付标准：
（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。
（二）100 周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。
（三）已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100 元。
（四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按所住定点医疗机构最高级别确定。
（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。
第二十七条 统筹基金对参保人员的累计最高支付限额，为上我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6 倍。
第二十八条 参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付），二级医院92％，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。
第二十九条 下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：
（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；
（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；
（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用；
（四）市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。
第三十条 统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：
（一）参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算；
（二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。
第三十一条 参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。
第三十二条 参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。
第三十三条 参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊）、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。
第七章 监管和服务
第三十四条 全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。
第三十五条 人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。
第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。
医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。
第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。
第八章 支付范围
第三十八条 参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。
第三十九条 参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。
第四十条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：
（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；
（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；
（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；
（四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；
（五）因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；
（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；
（七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用；
第九章 附 则
第四十一条 在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。
第四十二条 市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。
第四十三条 本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。
城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。
第四十四条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。
第四十五条 本办法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。绵阳市人民政府办公室《关于调整60 周岁以上城镇退休职工基本医疗保险个人帐户建帐比例的通知》（绵府办发〔2013〕10 号）和我市以前发布的其他不符合本办法规定文件同时废止。
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抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室。
(发布时间：2008-9-5 15:11:46来源：焦作市解放区政府门户网站 被阅览数：1211)解放区城镇职工基本医疗保险暂行办法
第一章 总 则
第一条 为保障城镇职工的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政[99]38号）和《焦作市人民政府关于印发焦作市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》（焦政[2004]24号），结合我区实际，制定本办法。
第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度应坚持以下原则：
（一）基本医疗保险水平要与本市经济发展水平和财政、用人单位、职工个人的承受能力相适应；
（二）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；
（三）基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担；
（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，统筹基金的使用要以收定支、收支平衡。
第三条我区所用用人单位及其职工，包括机关、事业单位、社会团体、国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、私营企业、民办非企业单位和省、部属驻焦作单位（以下简称参保单位）及其职工（包括退休人员）都必须遵守本办法。
第四条政府运用法律、行政、经济等手段强制实施基本医疗保险。
第二章 管理机构及职责
第五条区人事劳动和社会保障局是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门，具体负责全体基本医疗保险的行政管理工作。其主要职责是：
（一）贯彻落实国家和省有关基本医疗保险政策、法规和本办法，制定当地基本医疗保险发展规划和基本医疗保险行政管理措施。
（二）对定点医疗机构、定点零售药店进行资格审定，实施监督、检查和资格审验。
（三）对医疗保险经办机构实施行政监督和指导。
（四）对基本医疗保险争议进行协调处理。
（五）对基本医疗保险政策、规定落实情况进行监督、检查。
第六条区人事劳动和社会保障局所属的社会保险管理处具体负责基本医疗保险的日常工作。其主要职责是：
（一）负责基本医疗保险基金的筹集、支付及管理。
（二）负责编制基本医疗保险基金的预决算，按时收集、填报各类财务、统计报表。
（三）负责确定定点医疗机构和定点零售药店并与之签订医疗保险服务合同。
（四）受理参保单位及职工有关基本医疗保险业务的咨询事宜，为参保单位及职工提供相关服务和指导。
（五）做好相应的配套管理办法的实施工作。
（六）法律、法规规定的其他职能。
第七条由区人事劳动和社会保障局牵头，成立由卫生、财政、医药部门组成的基本医疗保险专家委员会，实行办公会议制度，其主要职责是：对基本医疗保险有关医疗、医药技术问题提供咨询服务；对基本医疗保险的医、患、保之间发生的相关争议提出意见和建议。
第八条各参保单位、定点医疗机构、定点零售药店应建立基本医疗保险管理机构或配备专、兼职工作人员，加强对基本医疗保险工作的管理和服务。
第三章 基金筹集和管理
第九条基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。基本医疗保险基金由参保单位和在职职工个人共同缴纳。
第十条职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，参保单位缴纳的基本医疗费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。参保单位缴费为在职职工上工资总额的6％；在职职工缴费率为本人工资收入的2％。
随着经济发展和职工工资收入的提高，可依据有关规定适当调整单位及个人的缴费率。
退休人员单位、个人均不缴纳基本医疗保险费。
第十一条参保单位须于每年3年31日以前向医疗保险经办机构如实申报上在职职工工资总额。在职职工上工资收入低于当地上职工平均工资60％的，以我市上职工平均工资的60％为基数计算缴纳基本医疗保险费；在职职工上半工资收入高于当地上职工平均工资300％的，以我市上半职工平均工资的300％为基数计算缴纳基本医疗保险费。
第十二条领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费，由区社会保险管理处以我市上职工平均工资的60％为基数计算，从征缴的失业保险金中直接划转（包括单位缴费的6％和个人缴费的2％）。
第十三条新建单位当年单位和个人缴纳的基本医疗保险费均以我市上职工平均工资为基数计算。
第十四条参保单位因职工调动等情况发生人员增减变化时，须于当月25日前到区社会保险管理处核定人员变动后的缴纳基本医疗保险费的基数和缴费金额。
第十五条参保单位破产或撤销时，应按当地退休人员人均医疗费为退休人员一次性交纳10年的基本医疗保险费，参保单位破产后，未能一次性缴清其退休人员10年基本医疗保险费的，不能享受基本医疗保险待遇。实施破产的单位从破产清偿费用中列支，撤销单位从资产变卖费用中列支，由当地医疗保险经办机构负责其基本医疗待遇。第十六条基本医疗保险基金由单位缴纳部分按以下渠道列出：
（一）区财政金额供给的事业单位的基本医疗保险费由区财政安排；
（二）乡、办事处财政全供给单位的基本医疗保险费由区财政安排；
（三）差额预算管理事业单位及自收自支事业单位的基本医疗保险费从事业收入和经营收入中提取的医疗基金中列支；
（四）企业在职职工和退休人员的基本医疗保险费分别从福利费或劳保费中列支。
第十七条参保单位和职工个人的基本医疗保险费由参保单位统一于每月25日前向区社会保险管理处缴纳，可采取参保单位直接缴纳也可采取银行代扣代缴的方式。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由参保单位从职工工资中代扣代缴。
第十八条基本医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。
第十九条基本医疗保险基金的银行计息按以下办法执行：
（一）当年筹集的部分，按活期存款利率计算；
（二）上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；
（三）存入社会保障财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。第二十条参保单位应定期向职工公布基本医疗保险费缴纳情况，自觉接受工会和职工的监督。
第二十一条区人事劳动和社会保障局和区财政局应当加强对医疗保险基金的监督管理，定期检查区社会保险管理处的基金筹集、管理和支付情况。区审计局应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况进行审计。
第二十二条区政府设立由区人事劳动和社会保障局牵头、有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家代表参加的医疗保险基金监督委员会，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构、定点零售药店的社会监督，实行社会评议制定。
第二十三条区社会保险管理处应当定期向区人事劳动和社会保障局、财政局和医疗保险基金监督委员会报告基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况，及时反映存在的问题并提出解决办法。
第四章 个人医疗帐户的建立和使用
第二十四条区社会保险管理处应当为参加基本医疗保险的每个职工每人建立一个基本医疗保险帐户。其个人帐户由职工个人缴纳的医疗保险费的全部和参保单位缴纳的基本医疗保险的一部分构成，由区社会保险管理处统一管理，按月划入。参保单位缴纳基本医疗保险费的30％应按月划入个人基本医疗帐户。其划入比例为：
（一）45周岁以下的在职职工以个人缴费基数的1％划入
（二）45周岁以上（含45周岁）的在职职工以个人缴费基数的1.2％划入；
（三）退休人员按本单位上在职职工平均缴费工资的3.3％划入。
第二十五条职工年龄到达45周岁后，由各单位每月25日之前到区社会保险管理处办理个人帐户划入比例变更手续。区社会保险管理处为其变更个人医疗帐户划入比例。
第二十六条职工办理退休手续后，参保单位应于当月25日前到区社会保险管理处办理医疗保险变更手续。参保人员从办理变更手续的次月起，享受退休人员医疗保险待遇。
第二十七条职工流动时，其基本医疗保险的个人医疗帐户金额随着劳动关系的变更而转移。
第二十八条个人医疗帐户金额主要用于定点医疗机构门诊医疗和定点零售药店购药，也可用于住院医疗的个人自付部分。个人医疗帐户本金和储蓄利息归个人所有，用于医疗支出，可以结转和继承，但不得提取现金和挪作他用；无继承人的归入社会基本医疗统筹基金。
第五章 统筹基金的建立和支付
第二十九条基本医疗保险的统筹基金由参保单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户部分后构成，由区社会保险管理处统一管理。
第三十条基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院医疗费和部分门诊慢性病医疗费，具体办法另行制定。
第三十一条基本医疗保险统筹基金的起付标准为当地上在职职工平均工资的10％，起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或个人自付。起付标准以上的医疗费用，除个人应按规定比例负担之外，主要从统筹基金中支付，但一个缴费内，年累计计算不得超过当地上职工平均工资的4倍。个人自付比例根据就诊医疗机构级别，按下列规定执行：
三级医疗机构 二级医疗机构 其他医疗机构
在职职工个人自付比例 退休退职人员个人自付比例 在职职工个人自付比例 退休退职人员个人自付比例 在职职工个
人自付比例 退休退职人员个人自付比例
25％ 20％ 20％ 15％ 15％ 10％
一个缴费内（每年7月1日至次年6月30日），两次以上住院的，从第二次起，起付线按本起付标准的50％执行。
第三十二条职工住院治疗确需使用《基本医疗保险药品目录》规定的乙类药品的，由个人先按规定自付20%比例，其余部分按住院费用支付办法执行。职工住院治疗实施特殊检查和特殊治疗的费用支付办法另行制定。
第三十三条职工因病情需在我市转区定点医疗机构之外的医疗机构住院治疗或转外地住院治疗的，应由二级甲等以上定点医疗机构提出转院理由，报区社会保险管理处批准。其住院医疗费个人自付部分按本办法第三十一条规定比例再增加10％。
第三十四条职工外出期间因突发性疾病确需急诊住院医疗的，应在当地医疗保险定点医疗机构或就近公立医疗机构就诊，其急诊住院的医疗费用，由职工所在单位凭有关证明及职工就诊医疗机构提供的有关医疗资料、出院证明书、医疗费用清单等，到医疗保险经办机构按照我区职工住院医疗有关规定结算医疗费。
第三十五条退休、退职人员居住在我区及山阳区之外的，行动不便无法在定点医疗机构就医、定点零售药店购药和因工作需要驻我市（四城区）外工作一年以上的在职职工在居住地就医、购药时，由本人向区社会保险管理处写出申请，经批准后，方可在其居住地就医、购药，其医疗费结算办法按我区基本医疗保险有关规定执行。
第三十六条职工发生工伤（含职业病）、女职工生育所需医疗费用，不属基本医疗保险范围，按有关规定执行。
第六章 医疗服务管理和医疗保险费结算办法
第三十七条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。职工可在各定点医疗机构自愿选择就医，也可自行到各定点零售药店购药。
第三十八条区人事劳动和社会保障局会同有关部门，根据国家和省、市制定的基本医疗服务范围、标准和医疗费用结算办法，基本医疗保险用药范围，诊疗项目、医疗服务设施标准的管理办法，制定实施办法，并组织监督实施。第三十九条区人事劳动和社会保障局根据国家和省、市有关规定，对定点医疗机构和定点零售药店进行资格认定，核发资格证书；区社会保险管理处根据中西医并举，兼顾专科与综合，方便参保职工就医的原则统筹确定，向社会公布，供参保人员选择，并与定点医疗机构和定点零售药店签订医疗服务合同，明确责任、权利和义务。
第四十条基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店应严格执行基本医疗保险政策规定，建立健全内部管理制度，做到合理诊治、合理用药、合理收费。对门诊医疗和持处方购药的职工，应先验证后处置。
第四十一条在定点医疗机构和定点零售药店进行门诊和购药的，职工应持本人的《职工医疗保险手册》和医疗保险结算卡，医疗及医疗费用可通过医疗保险结算卡结算；确需住院治疗的，应先支付个人负担的医疗费用，其基本医疗统筹基金支付部分，由定点医疗机构凭职工住院病历、医疗费用有效收据、医疗费用清单等，到医疗保险经办机构审核结算。
第四十二条定点医疗机构引进新技术、新项目用于基本医疗保险诊疗的，应向区人事劳动和社会保障局申请，经区人事劳动和社会保障局根据国家和省、市有关规定核准后供参保职工医疗使用。
第四十三条区人事劳动和社会保障局对定点医疗机构、定点零售药店实行审验制度，对社会评议和审验不合格的定点医疗机构和定点零售药店，可取消其定点资格。
第七章处罚与奖励
第四十四条任何单位和个人都不得挤占挪用基本医疗保险基金，或用基本医疗保险基金作抵押、担保，违者将追究有关人员的行政、经济和法律责任。
第四十五条医社会保险管理处工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使基本医疗保险费流失的，由区人事劳动和社会保障局追回流失的基本医疗保险费，并给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十六条应参加而不参加或不按时足额缴纳基本医疗保险费用的参保单位，由区人事劳动和社会保障局依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》有关规定给予以处理。
第四十七条区人事劳动和社会保障局会同有关部门对违反职工基本医疗保险政策的个人和单位依据有关法律、法规进行处罚。处罚中所应追回的各种医疗费用及罚款，属个人责任的，由本人承担；属单位责任的，由单位承担。第四十八条参保单位有下列行为之一的，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并由其承担相应责任：
（一）将不属于职工基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围，冒名领取医疗保险社会统筹基金的；
（二）不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报职工缴费工资的；
（三）无正当理由不按时足额缴纳职工基本医疗保险费，由医疗保险经办机构按规定冻结从统筹基金中向该单位的职工支付医疗费，因此造成职工基本医疗保险待遇不能落实的；
（四）不按规定办理在职转退休，而引起医疗费纠纷的；
（五）违反职工基本医疗保险规定的其他一切弄虚作假行为。
第四十九条职工有下列行为之一的，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，建议参保单位给予相应处理。违法者，移交司法部门处理：
（一）将本人医疗保险证件转借他人就诊的；
（二）开虚假医药费收据、处方，冒领基本医疗保险统筹基金的；
（三）因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查，授意医护、售药人员作假的；
（五）利用职工基本医疗保险基金在定点医疗机构、定点零售药店开除药品进行非法倒卖的；
（六）其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为的。
第五十条定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，除追回已发生的医疗费用外，取消定点资格：
（一）对职工基本医疗保险工作配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响职工基本医疗保险工作正常进行的；
（二）不严格执行基本医疗保险诊疗项目、药品目录和服务设施标准，分散收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差和零售价格的；
（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，放宽入院标准，造成病人二次返院，滥用大型检查设备、重复检查的；
（四）不严格执行职工基本医疗保险有关政策、规定，造成基本医疗保险基金损失的；
（五）接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，或为冒名就医者提供方便的；
（六）违反职工基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药（急性病出院带药量不超过7天，慢性病不超过15天），开过时或超前日期处方的；
（七）利用工作之便，搭车开（售）药，或与患者联手造假，将职工基本医疗保险药品目录内药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的；
（八）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用，或者自费药品、项目不单独划价收费的；
（九）其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为。
第八章附则
第五十一条职工现有医疗消费水平较高、有经济支付能力的行业和企业，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡性措施，可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险的保险费在单位工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支；福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准列入成本。
第五十二条离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
第五十三条经批准退职并按月领退职生活费的人员，其基本医疗保险比照退休人员管理。
第五十四条对因突发性、流行性疾病和严重自然灾害等不可抗拒的因素，造成的大范围急、重、危病人抢救的医疗费用，以及国家规定的甲类传染病所发生的医疗费用，由政府综合协调解决。
第五十五条本办法执行中的具体应用问题由区人事劳动和社会保障局负责解释。
第一章 总 则
第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和有关法律、法规，结合我省实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于贵阳市行政区域内的下列单位(以下称用人单位)及其职工和退休人员(以下称参保人员)：
(一)省级国家行政机关;
(二)列入参照试行国家公务员管理制度的省级党群机关，省人大、省政协机关，省级各民主党派和工商联机关，以及参照和依照试行国家公务员管理制度的其他省级单位;
(三)省高级人民法院、省人民检察院;
(四)各类别实施公务员管理制度、参照和依照试行国家公务员管理制度的中央在黔单位;
(五)中央和省级其他事业单位。
在贵阳市行政区域外的上述单位及其参保人员，按属地原则参加当地的基本医疗保险。
第三条 用人单位职工基本医疗保险水平应与财政和参保人员个人的承受能力相适应，并随经济发展作相应调整。
第四条 基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金(以下称统筹基金)和个人帐户组成，并按照以收定支、收支平衡的原则，分别核算。
第五条 省劳动和社会保障、财政、卫生、药品监督、物价、审计等行政部门按照各自职责，协同组织本办法的实施工作。省社会保险经办机构具体承办用人单位职工基本医疗保险业务。
第六条 在实行基本医疗保险的基础上，实施公务员医疗补助，建立大额医疗救助制度，逐步建立和完善多层次的医疗保障体系。
第二章 基本医疗保险基金的筹集和征缴
第七条 基本医疗保险基金的来源：用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费、基本医疗保险基金的利息及滞纳金、其他应纳入基本医疗保险基金的资金。
第八条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳：
(一)用人单位以本单位职工上月工资总额为缴费基数，按75%的比例逐月缴纳;
(二)职工以本人上月工资为缴费基数，按2%的比例逐月缴纳。职工个人缴费基数不低于上贵阳市职工月平均工资的60%，不高于上贵阳市职工月平均工资的300%。“工资”和“工资总额”按照国家统计部门规定的统一口径计算。
第九条 新成立单位以省编制、人事、财政部门核定的工资总额为缴费基数，新录用人员以人事部门核定的本人工资为缴费基数。
第十条 用人单位中的停薪留职人员，其基本医疗保险费，以单位缴费基数人均额作为缴费基数，单位缴纳部分和个人缴纳部分，由本人全额逐月缴纳，单位代收代缴。
第十一条 用人单位基本医疗保险缴费来源及列支：
(一)省级国家行政机关、参照试行国家公务员管理制度的单位和省高级人民法院、省人民检察院，其基本医疗保险费由省财政在预算中足额安排，并将费用拨给省社会保险经办机构。基本医疗保险费在“行政事业单位医疗经费”中的“社会保障费”科目中列支;
(二)由财政全额拨款的事业单位，其医疗保险费由省财政在有关事业费预算中予以安排，并将费用拨给用人单位，用人单位向省社会保险经办机构缴纳。基本医疗保险费在“事业支出”中的“社会保障费”科目中列支;
(三)原由财政差额拨款并享受公费医疗的事业单位，其基本医疗保险费由省财政在预算中安排适当补助，并将费用拨给用人单位，用人单位向省社会保险经办机构缴纳。基本医疗保险费在“事业支出”中的“社会保障费”科目中列支;
(四)原未享受公费医疗的差额拨款及自收自支的事业单位，其基本医疗保险费由用人单位向省社会保险经办机构缴纳。基本医疗保险费在“事业支出”中的“社会
保障费”科目中列支;
(五)在贵阳市行政区域内的中央行政事业单位，其基本医疗保险费按原渠道列支;
第十二条 用人单位应按照国务院颁发的《社会保险费征缴暂行条例》规定，持相关资料到省社会保险经办机构办理医疗保险登记和缴费申报手续，核定缴费基数和缴费额。用人单位的缴费基数一般每年核定一次。参保人员医疗保险登记事项发生变更时，同时调整缴费基数和缴费额，自调整次月起执行。
第十三条 用人单位提供的资料符合规定的，省社会保险经办机构应在10个工作日内完成登记及缴费申报审核手续。
第十四条 新成立单位和单位新录用人员，应在单位成立、人员录用之日起30日内，到省社会保险经办机构办理医疗保险登记和缴费申报手续。
第十五条 用人单位医疗保险登记事项在发生变更或用人单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内，到省社会保险经办机构办理变更、注销社会保险登记手续。在办理注销登记前，欠缴的基本医疗保险费、利息、滞纳金及其他相关费用应当结清。
第十六条 用人单位分立、合并、转制等，欠缴的基本医疗保险费、利息、滞纳金及其他相关费用应当结清。
第十七条 每月20日前，由用人单位到省社会保险经办机构办理缴费手续。职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由所在单位或有关机构按月从本人工资中代扣代缴。基本医疗保险费不得减免。
第三章 统筹基金和个人帐户
第十八条 用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费，由省社会保险经办机构分别建立统筹基金和个人帐户。统筹基金和个人帐户分别核算，不得相互挤占。
第十九条 个人帐户资金，由职工个人缴纳的基本医疗保险费，用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入个人帐户部分，个人帐户资金的利息和其他应纳入个人帐户的资金构成。
第二十条 统筹基金，由用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的剩余部分，统筹基金的利息、滞纳金，财政补助和应纳入统筹基金的其他费用构成。
第二十一条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，其30%左右划入参保人员个人帐户。具体划入比例为：不满45周岁的按本人月缴费基数的15%划入;45周岁以上
按本人月缴费基数的18%划入;退休人员按贵阳市上职工月平均工资的4%划入。
第二十二条 个人帐户资金的所有权归个人，可以结转和依法继承。
第二十三条 参保人员工作单位变动，基本医疗保险关系及其个人帐户结余资金随同转移。
第二十四条 基本医疗保险基金当年筹集部分，按银行活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障基金财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十五条 个人帐户支付范围是：符合基本医疗保险基金支付规定的门(急)诊医疗费用、到定点零售药店购药的费用。符合基本医疗保险基金支付规定的统筹基金起付标准(以下简称“起付标准”)以下的住院医疗费用和进入统筹基金支付范围后的个人负担部分，可由个人帐户上年结转资金支付。
第二十六条 统筹基金支付范围是：符合统筹基金支付规定，超过起付标准、并在统筹基金最高支付限额(含最高支付限额)以内的住院医疗费用和规定病种的门诊医疗费用。
第二十七条 参保人员发生的诊疗费用中，属于基本医疗保险基金支付费用项目的，由基本医疗保险基金按规定支付;属于基本医疗保险基金支付部分费用项目的，先由个人负担20%，余额由基本医疗保险基金按规定支付;属于基本医疗保险基金不予支付费用项目的，基本医疗保险基金不予支付。
第二十八条 参保人员使用《贵州省基本医疗保险药品目录(甲类)》的药品，其费用由基本医疗保险基金按规定支付;使用《贵州省基本医疗保险药品目录(乙类)》的药品，其费用先由个人负担20%，余额由基本医疗保险基金按规定支付;使用属于《贵州省基本医疗保险药品目录》之外的药品，其费用，基本医疗保险基金不予支付。
第二十九条 参保人员门诊医疗费用或购药费用，符合基本医疗保险基金支付规定的，由个人帐户支付;个人帐户不足以支付的，由本人自行负担。
第三十条 参保人员住院在起付标准以下的费用，由个人帐户上年结转资金支付或由个人自负。起付标准依据医院不同级别定为：三级医院900元、二级医院700元、其他医疗机构500元。退休人员的起付标准按前款标准分别降低200元。
第三十一条 每一保险，属于统筹基金支付范围内的参保人员个人累计医疗费，最高支付限额(以下简称封顶线)为贵阳市上社会平均工资的四倍。每一保险的封顶线，由省劳动和社会保障行政部门会同省财政部门确定后公布。
第三十二条 每一保险，参保人员住院医疗费用超过起付标准至封顶线的部分，个人负担分段累加计算，由个人自负或由个人帐户上年结转资金先予支付，其余由统筹基金支付。各费用段个人负担比例为：起付标准以上5000元以下部分，个人负担20%;5000元以上10000元以下部分，个人负担15%;10000元以上15000元以下部分，个人负担10%;15000元以上封顶线以下部分，个人负担5%。退休人员按前款各段个人自负比例的70%负担。
第三十三条 每一保险，规定病种的门诊医疗费，先由个人帐户支付。个人帐户不足以支付的，700元以下由个人负担，700元以上5000元以下部分，个人负担20%;5000元以上10000元以下部分，个人负担15%;10000元以上15000元以下部分，个人负担10%;15000元以上封顶线以下部分，个人负担5%。退休人员按前款各段个人自负比例的70%负担。规定病种暂定为各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗。
第五章 医疗服务管理
第三十四条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。
定点医疗机构和定点零售药店的审查和资格确定，由省劳动和社会保障行政部门会同卫生、药品监督部门审定。
省社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，建立结算关系，向社会公布，接受群众监督。
第三十五条 参保人员可在省社会保险经办机构确定的定点医疗机构和定点零售药店，自主选择医疗机构就诊或零售药店购药，但购买处方药须持有定点医疗机构的执业医师处方。
第三十六条 定点医疗机构、定点零售药店要严格执行国家和省制定的基本医疗保险的政策和规定，建立与基本医疗保险管理要求相适应的内部管理制度。定点医疗机构和定点零售药店应将主要医疗服务价格、部分常用药品价格在醒目位置公布，接受社会监督。
第三十七条 省劳动和社会保障、财政、卫生、物价、药品监督等部门，依法对定点医疗机构和定点零售药店进行监督管理。
第六章 基本医疗保险费用结算
第三十八条 省社会保险经办机构对参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的费用，符合基本医疗保险基金支付规定的，纳入基本医疗保险结算范围按月结算;不符合基本医疗保险基金支付规定的费用，不予支付。
第三十九条 参保人员到定点医疗机构、定点零售药店就医、购药，须出示本人医疗保险证卡。参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的费用，属基本医疗保险基金支付部分，由省社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店结算;其余部分，由定点医疗机构、定点零售药店与参保人结算。
第四十条 参保人员出差期间突发疾病，或因病情需要并按有关规定办理了异地转诊转院手续的，其医疗费用由个人或单位垫付。治疗期终结后，由省社会保险经办机构按规定审核报销。
第四十一条 异地定居的退休人员，因病发生的医疗费用，由个人或单位垫付。治疗期终结后，由省社会保险经办机构按规定审核报销。
第七章 医疗保险基金的管理
第四十二条 基本医疗保险基金必须在省财政部门和省劳动和社会保障行政部门共同认定的国有商业银行建立专户，实行收支两条线管理。基本医疗保险基金专款专用，不得挤占和挪用。
第四十三条 基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金财务会计制度、预决算制度和内部审计制度。统筹基金不足以支付时，由省财政给予补助。
第四十四条 医疗补助经费、大额医疗救助基金分别单独建帐管理，专款专用，不得相互挤占和挪用。
第四十五条 省社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付;省劳动和社会保障行政部门负责对基本医疗保险基金的征缴、支付情况进行监督检查;省财政部门负责基本医疗保险基金的财政专户管理和监督;省审计部门对基本医疗保险基金收支情况进行审计监督。
第四十六条 省劳动和社会保障、财政部门对统筹基金的收支情况进行监控和预测分析，对出现的问题及时研究解决，重大情况及时报告省人民政府。
第八章 基本医疗保险相关责任
第四十七条 用人单位未按规定办理医疗保险登记或未按照规定申报、缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由省劳动和社会保障行政部门按照国务院颁发的《社会保险费征缴暂行条例》进行处罚。
第四十八条 用人单位及其职工不按时足额缴纳基本医疗保险费的，暂停该单位人员的基本医疗保险待遇，个人帐户结余的资金可继续使用。
第四十九条 参保人员应自觉遵守、严格执行基本医疗保险的有关规定。对违反规定所发生的医疗费用，由用人单位如数追回，并按有关规定进行处理。
第五十条 定点医疗机构和定点零售药店应按照基本医疗保险规
定，向参保人员提供优质医疗服务。对违反规定的定点医疗机构和定点零售药店，依据有关规定进行处理;情节严重的，取消定点资格。
第五十一条 省社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店或用人单位、参保人员发生争议，按照国家和省的有关规定处理。
第五十二条 省社会保险经办机构及其工作人员违反有关规定，造成基本医疗保险基金损失的，须如数追回，并按照法律、法规及有关规定处理
第九章 附 则
第五十三条 按照《国务院关于颁发〈国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法〉和〈国务院关于工人退休、退职的暂行办法〉的通知》(国发〔1978〕104号)文件办理退职手续的人员，比照退休人员适用本办法。
第五十四条 老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人、在校大学生不纳入基本医疗保险范围，按有关规定执行。
第五十五条 基本医疗保险服务设施范围和支付标准、诊疗项目、用药目录、转诊转院、定点医疗机构和定点零售药店管理，按照省劳动和社会保障行政部门会同相关部门制定的有关规定执行。
第五十六条 本办法所称“以上”包括本数;所称“以下”不包括本数。
第五十七条 省劳动和社会保障、财政、卫生、物价、药品监督等部门根据本办法制定实施细则。
第五十八条 本办法由省劳动和社会保障行政部门负责解释。
文章通过对全市2010年城镇医疗保险运行的总体规模和管理现状的调查, 探讨城镇职工基本医疗保险基金使用中存在的主要问题, 分析原因, 提出建议, 从而更好的推动我市医疗保险改革事业全面健康的发展。
1 全市医疗单位基本情况
1.1 全市医疗单位现状
按医疗机构的性质统计, 截止2010年底全市共有各类城镇医疗单位834家, 分别由规模以上非营利性医疗机构 (以100张床位为界) 和规模以下非营利性医疗机构、营利性医疗机构以及药店组成。具体见表1。
1.2 全市城镇医疗保险定点单位基本情况
截止2010年底, 全市共有各类城镇医疗定点单位484家。其中:非营利性的医疗定点单位175家分别为:社区卫生服务中心156家、公立医院 (包括市区各市级医院和各乡镇医院) 19家;营利性医疗机构定点133家;药店176家。
1.3 全市各类医疗保险定点单位在定点医疗单位中的比例
(1) 全市医疗保险定点单位总的占比为:484/834=58.03%。 (2) 医疗机构在医疗保险定点占比: (175+133) /484=63.64%訩其中非营利性医疗定点的占比:175/484=36.15%。訪其中营利性医疗定点的占比:133/484=27.48%。 (3) 医疗保险定点药店的占比:176/484=36.36%
1.4 全市参保人员及市镇二级政府财政贴补投入
(1) 全市2009年底全市人口为:常驻人口为70万, 暂住人口为142万, 合计212万。 (2) 全市2009年底参保的人数为:参加城镇职工基本医疗保险为100万人和参加居民基本医疗保险为25万人, 合计125万人。 (3) 2009年市镇二级政府财政贴投入8400万用于居民基本医疗保险贴补;
2 2010年城镇职工基本医保基金支付基本情况
2010年城镇职工医保基金共支付给全市医疗保险定点单位医药费用为9.785亿元, 具体见表2。
3 存在的问题
3.1 基金中药费的支付比例过高, 尤其是药店占用了较多的份额。根据数据统计全年非营利性医院的药品费用共为4.11亿元。而药店的费用高达2亿多, 占了支付基金中全部药品费用的近1/3, 平均每家药店的医保基金份额为1136万。
3.2 药店分布过密, 竞争激励截止2009年底, 我市共有药店450家, 按我市人口计算每0.47万人就有一家药店或者每1.136万人就有一家医保定点药店。行业之间的竞争激烈, 个别药店为了维持生计, 采用以物换药、套取卡中现金等的违规操作。这就造成了我市的医保基金严重浪费现象, 使得医保基金没有真正用在治病救人上。3.3国家基本药物制度实施不均衡国家即将实施基本药物制度, 其目的是降低医疗费用, 解决看病贵的问题。目前该制度即将在最基层的医疗机构--社区卫生服务站和二级医院以下的公立医疗机构实施。实施后只能限制使用599种药品。而全市各医保定点民营医疗机构和药店可以不实施这一制度, 这在一定的程度上造成医保基金的不合理使用。
4 建议
4.1 加强对医保定点单位, 尤其是药店的管理。杜绝一些违规现象, 实行严格有序的医保定点准入制和淘汰制。截止2009年底, 如我们医保定点药店已达176家, 而相比较, 是我市人口10倍的上海市医保定点药店也只有300多家, 因此有必要重新审核医保定点民营医疗机构和药店医保准入, 严格管理。
【关键词】城镇职工；基本医疗保险；个人账户
一、引言
现阶段，在我国城镇职工基本养老保险模式中，采用的是“统账结合”的制度管理模式，也就是对于一些门诊小病等费用支出由个人账户支付，对于一些住院大病等有可能导致因病致贫因病返贫的问题，则通过医保社会统筹来实现。建立这种模式，对于控制日益增长的医疗保险费用，充分体现城镇中医疗保险互助共济发挥了非常重要的作用，对于促进城镇职工医疗保险的可持续发展发挥了非常重要的作用。然而现行的城镇职工医疗保险制度模式也出现了一些问题，尤其是造成了城镇职工基本医疗保险资金沉淀以及保值增值压力大等问题，需要进一步改进完善。
二、城镇职工基本医疗保险个人账户概念及现状分析
城镇职工基本医疗保险个人账户主要是一种医疗保障的筹资方式，通过国家相关的法律法规政策规定，以强制性缴费的方式，确定城镇职工以及单位的承担费率缴费，并按照固定比例计入职工个人账户。通常情况下，医疗保险个人账户在具体的使用过程中，主要是按照费用大小等进行划分，大额费用由国家按照政策进行社会统筹支付，小额的费用则主要是通过个人账户进行支付。在我国城镇职工基本医疗保险个人账户管理制度实施以来，随着国家有关的法律法规以及纪律条例的不断完善，个人账户在基金管理、信息管理等方面更加高效规范，对于确保城镇职工个人的基本养老保障权益，促进城镇职工基本医疗保险制度的稳健运行发挥了非常重要的作用。而且随着我国城镇职工基本医疗保险参保人数的迅速增加，以及城镇内部医保定点机构数量的迅速增加，城镇职工医疗保险个人账户的资金总数以及规模迅速扩大，个人账户使用的灵活性便捷性得到了大幅提高。
三、当前我国城镇职工基本医疗保险个人账户存在的问题分析
1.城镇职工基本医疗保险个人账户基金使用效率不高。现阶段我国城镇职工基本医疗保险个人账户使用管理方面，最突出的问题就是账户基金的使用效率不高，基金结余率较高，在个人账户基金沉淀额逐步增加，造成了资金沉淀出现了资金浪费的问题。如果个人账户内部的资金不能得到合理的利用，在经济社会发展和物价水平不断提高的时代，这些个人账户资金机会成本将会出现明显上升。
2.城镇职工医疗保险个人账户管理方面还存在较多的问题。由于在体制机制等方面的问题，在个人账户管理上出现了一些薄弱环节，主要表现在以下几方面：个人账户的筹资机制有待进一步的完善，特别是当前个人账户的缴费费率缺少必要的浮动性和差异性；个人账户的管理制度不够科学合理，有的医保经办机构对于医疗机构在医疗行为实施过程中的监督审核力度不足，造成了在医保方面可能出现诱导性消耗个人账户资金的问题；医疗保险信息管理系统不够完善，在个人账户资金的划拨、支付、核算等方面的效率有待提升。
3.城镇职工基本医疗保险个人账户的门诊费用统筹不够。当前，在城镇职工基本医疗保险个人账户管理方面，存在的突出问题主要是由于个人账户与社会统筹分开，因此门诊费用由个人账户支付和个人自付，造成了一方面健康人群的个人账户资金大量沉淀，余额积累，而慢性病人和老年人门诊医疗费用高，个人账户金额远远难以满足使用要求，导致参保人员会为了得到报销而采取小病大治的诊疗方式，统筹基金支出过多。
4.城镇职工医疗保险个人账户对于医疗保险共济性的体现不足。“统账结合”的城镇职工基本医疗保险制度模式决定了城镇职工的基本医疗保险兼具公有性和私有性，这也就造成了城镇职工节本医疗保险难以形成科学合理的费用风险共担机制，不仅不能够起到风险分散的作用，同时也难以根据实际需要实现账户间的资金转移，导致个人账户医疗保险缺乏共济性。
四、改进完善城镇职工基本医疗保险个人账户管理措施研究
1.完善城镇职工基本医疗保险个人账户相关的制度建设。解决当前城镇职工基本医疗保险管理中存在的一些问题，关键还是要在个人账户管理有关制度建设上下功夫。首先应该积极地探索完善账户分级管理等运作模式，具体来说也就是将个人账户划分为两个账户，其中一级账户设定一定的限额基金，当基金超过限额以后转入二级账户中，用于其他的有关支付行为。通过设定个人账户分级管理制度，不仅有利于进一步降低个人账户基金沉淀，同时也有利于进一步实现个人账户的互助共济性。其次，应该注重完善城镇职工基本医疗保险个人账户与门诊统筹结转制度，也就是针对当前人口老龄化驱使下个人账户消耗量较大的问题，可以让职工参保者按照相关数量要求选取定点门诊，享受普通门诊统筹医保待遇。需要注意的是，在落实过程中应该注重加强筹资渠道和结算模式的接转管理。第三，还应该建立城镇职工基本医疗保险个人账户社区引导制度，通过这种制度模式，引导职工基层首诊，逐步减少大型医院门诊比例，落实基层医疗机构承担常见病、多发病诊疗服务和向上转诊的功能定位，同时还可以促进政府加大对基层投入力度，提升基层服务能力。
2.积极推进城镇职工基本医疗保险个人账户社保卡个人账户结余共享政策。针对城镇职工医疗保险个人账户保小病功能弱化，部分参保人员个人账户中沉淀资金的问题，为了进一步的提高城镇职工基本医疗保险个人账户资金的有效利用，应该在这方面加大探索力度，尤其是可以探索实施职工医疗保险个人账户基金“家庭互济”政策。同时，还应该积极探索利用城镇职工基本医疗保险制度中的资金用于购买商业健康保险，通过商业保险市场机制，进一步放大个人账户用于医疗费用保障作用；或者是通过用医保个人账户结余金额支付相关健身费用，用来体育健身预防疾病
3.创新完善城镇职工基本医疗保险的个人账户管理手段。提高城镇职工医疗保险个人账户管理效率和管理质量，是整个城镇职工基本医疗保险个人账户管理的关键。一方面，应该积极探索各种内外部合作协调的个人账户管理模式，实现城镇职工基本医疗保险经办机构与委托银行之间的联系，医保经办机构与定点医药机构的联系，既可以实现提高个人账户资金的管理效率，同时也能够准确的掌握个人账户的有关消费信息，进而从根本上解决医疗机构诱导需求、套取个人账户资金等问题的发生，实现个人账户管理使用的规范化科学化合法化；另一方面，应该进一步提高医保经办机构的整体服务质量，针对个人账户管理完善有关信息系统的建设，依靠信息化的管理系统实现个人账户管理的专业化、规范化，同时还应该针对个人账户管理中可能出现的风险点加强控制管理，确保个人账户管理工作的合法合规。
4.加强对城镇职工基本医疗保险个人账户使用的监管。首先，为了防范医保个人账户使用管理中出现的违反医保规定的违规行为或者是对医保个人基金套现、医保基金违法违规操作等不法行为，应该重点通过信息化的手段加强对个人账户的监管。可以重点对医保个人账户资金支付结算信息系统进行实时监控、分析，通过科学全面的分析医药机构的医保结算情况，确保医保基金的安全和合法合规使用。其次，为了确保医疗保险个人账户使用规范，还应该进一步提高城镇职工对医疗保险个人账户的认识水平。特别是让城镇职工认识到医疗保险个人账户资金属于个人财产，可继承和转移，在年轻、身体健康时积累个人账户资金，到年老体弱时发生医疗支付时使用，可以实现个人自我保障，主动杜绝违规使用问题。同时，对于以药易药、以药易物和套取现金等违规行为，应采取暂停医保待遇享受等进行处理，涉嫌违法的还要按规定移送司法机关处理，进一步督促提高医疗保险个人账户的规范化使用水平。
五、结语
对于当前城镇职工基本医疗保险个人账户管理中存在的一些问题，医疗保险管理部门应该重点在完善个人账户制度建设，个人账户管理手段创新等方面，加强控制管理，以不断提高城镇职工基本医疗保险个人账户管理水平。
参考文献：
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[2] 罗微. 资产社会政策视角下的医疗保险个人账户改革设想[J].华东经济管理. 2013（02）.
[3] 傅鸿翔. 职工医保个人账户政策分析与建议[J]. 中国医疗保险. 2012（08） .
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