重大疾病保险发展趋势

重大疾病保险发展趋势（推荐9篇）

重大疾病保险发展趋势 篇1

【摘要】重大疾病保险是指当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险产品。设立重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持，以解决被保险人面临的经济困境，近年来得到了较快发展。

【关键词】重大疾病保险

一、前言

据国家卫生部2013年的数据，人一生罹患重大疾病的机会高达72.18%，另据医学专家介绍，癌症疾病的保守治疗费用少则几万，多则超过10万元，如果希望采取更先进的治疗手段，往往要超过30万元以上，考虑CPI持续上涨的现实，今后治疗费用金额还会提升更多。

二、重大疾病保险相关概述

重大疾病保险是指被保险人在保险期内发生合同约定的疾病，并达到约定疾病状态，或实施了约定的手术时，由保险公司给付保险金的一种健康保险产品。该类保险中的“重大疾病”通常具有灾难性、复杂性、费用高的特点。重大疾病保险设计的原理是保障被保险人身染重病之后所需要的巨额费用：一是为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用和后续长期康复治疗费用。二是为被保险人提供经济保障，补偿其收入损失，尽可能减少或避免被保险人家庭经济困难，以维持其家庭或企业正常运转。

三、我国重大疾病保险发展现状

2007年，中国保险行业协会与中国医师协会合作开展重疾定义的制定工作，对最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范，同时其保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的恶性肿瘤等6种疾病。长期以来，我国一直没有自己的疾病发生率表，重疾产品的定价和法定准备金评估主要依靠再保险公司提供的国外发生率数据，一定程度上影响了重疾险的发展。2013年11月，保监会发布了《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2006-2010）》（以下简称重疾表），其成功编制对于夯实行业发展基础，促进重疾产品创新具有深远影响。2013年重疾险保费收入572亿元，同比增长21.1%，占健康保险总保费的50.9%，我国已成为全世界最大的重大疾病保险市场。

四、我国重大疾病保险发展过程中存在的问题

（1）人们认为有了城乡大病保险，不用再买重大疾病保险，且对重大疾病保险认识存在严重误区。城乡大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，但是并不是有了城乡大病保险就不需要购买重大疾病保险。首先，城乡大病保险是对超出的合规医疗费用给予一定比例的补偿，且不能全部报销，但是重大疾病保险是根据投保人与保险公司的约定，在被保险人罹患合同约定的重大疾病保险时，给予一次性的经济赔付；其次，重大疾病保险不需要先支出，只要一经确诊所患疾病符合保险合同中关于重大疾病保险的规定，就给予赔付，不需要被保险人先行垫付医药费。但也要认识到一张重疾险保单并非保所有大病，重大疾病所保险种也不是越多越好

（2）代理人对投保人销售误导，合同条款解释说明不清晰。我国保险代理人素质参差不齐，不乏一些代理人为了获取佣金，对投保人含糊解释保险条款或故意忽视免责条款内容，导致投保人对保险期望值过高，理赔不成功，就对保险业加以诟病。

（3）投保人未尽如实告知义务，引发道德风险。保险合同是最大诚信合同，在订立合同时，双方当事人都应该遵守最大诚信原则。就投保人而言，应对保险标的的详细情况对保险人如实告知，否则容易引发道德风险。

五、对我国继续发展重大疾病保险的建议

（1）提高国民保险意识。在保险保障市场中，被保险人即保险消费者是市场的主体之一，每个社会成员实际上都可能成为保险保障消费者，保险消费者所具的风险保障意识、保险消费等观念和行为，都将直接表现为消费行为的理性化程度，影响将来整个社会的保险保障水平和普及程度。因此，必须十分重视国民保险意识的培育，与政策引导相结合进行宣传教育，切实有效地提高国民保险意识，使全体国民都重视自我保障，真正了解保险的职能和作用。

2013年，国务院颁布了《国务院关于保险业改革发展的若干意见》。意见明确提出，将保险教育纳入中小学课程，普及保险知识，提高全民风险和保险意识，这一举措对于及早认识保险和保险意识的宣传和提高起到助力作用。

（2）加强保险从业人员的综合素质的培养。保险是否被大众接受，甚至保险业的健康发展与保险从业人员业务水平、思想素质休戚相关，由此及彼加强保险从业人员的综合素质培养已是当务之急。各大保险公司首先要严格招聘制度吸收高素质人才，其次要着重培养从业人员对保险业强烈的认同感和责任感，同时，要结合市场需求，建立持续的教育培训制度，不断提高保险从业人员综合的专业技能，以专业赢得客户认同。

（3）提升产品的多样化和服务质量，为重疾险客户提供健康咨询。随着我国城乡居民收入的不断增长，人们对保险产品的丰富性和多样性有了更高的需求，同时对于保险的服务水平和服务质量，也在不断提高。《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出，建立商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作的机制，为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，这给重大疾病保险的发展提供了指导方向，除了为客户提供保险保障外，还提供健康体检、重疾咨询、养生计划、二次诊疗意见等服务，降低疾病发生风险。在这种情况下，商业保险公司，必须对保险产品进行创新，提高保险服务的质量和水平，不断丰富保险产品和服务，满足客户的个性化、多样化需求。

参考文献：

重大疾病保险发展趋势 篇2

重大疾病保险 (也称大病保险或大病医保) , 是当被保险人在保险期间罹患保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险。此类保险中的“重大疾病”通常具有3个特点:灾难性 (可能造成暂时或永久劳动能力丧失, 甚至死亡) ;复杂性 (病情复杂、并发症较多或病程迁延反复, 需要在医疗技术水平较高的医疗机构诊治) ;费用高。

该制度设计的目的包括: (1) 使患有重大疾病的被保险人在生存期间能有较多现金完成疾病的康复治疗; (2) 弥补被保险人因患重大疾病而丧失工作能力造成的收入损失; (3) 帮助被保险人在有生之年完成其未了的心愿。

1 重大疾病保险概览

1.1 起源

1982年重大疾病保险在南非诞生, 其是投保人自愿购买的保险公司保单, 并与寿险捆绑。当时承保的重大疾病有:心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、癌症及中风4项, 保险金额通常是寿险的一定比例, 但不可大于寿险保额。其采取提前给付的方式, 给付限制通常介于25%-50%。

在南非成功推出重大疾病保险后, 各国保险市场纷纷仿效。1985年和1987年, 英国和澳洲分别推出各自的重大疾病保险, 其后逐步进入美国、新加坡、香港、马来西亚等国家和地区。

在30年发展中, 重大疾病保险不断创新, 不再单一从属于寿险市场, 逐渐进入社会医疗保险领域, 并建立了多样化支付方式和多层次赔偿体系。

1.2 类型

国际上重大疾病保险的类型就形态而言可以划分为独立 (Standalone) 型、提前给付 (Acceleration) 型与增额给付 (Additional Benefit) 型。

(1) 独立型。

其保单只针对重大疾病, 不包含寿险, 当患者罹患约定重大疾病时, 保险公司给付保险金, 保险合同终止。若被保险人在合同期间死亡, 则退还其缴纳的所有保费。

(2) 提前给付型。

此保单是结合寿险的组合式保单, 以被保险人是否罹患重大疾病作为部分保额提前给付的标准。即被保险人经诊断罹患重大疾病后, 先行给付重大疾病保险金的剩余部分 (见图1) 。

(3) 增额给付型。

也称附约型, 附加于寿险的主保险单上, 保额是独立的, 但不可高于主保单的保障额度。即被保险人可视其需要决定是否附加重大疾病保险于寿险主合同, 在保险公司额度限定内或主合同保额之内, 由被保险人自行决定重大疾病保险金额。若被保险人罹患重大疾病死亡时, 依照当初约定的保险金额支付, 附加的重大疾病保险合同也将终止。不过, 这种给付方式通常又以生存期间作为约定, 即被保险人经诊断罹患重大疾病后, 须经过一段存活期 (如1个月或3个月) 仍存活时, 才可以获得重大疾病保险金 (见图2) 。

总体来看, 以上三种类型的重大疾病保险, 内容一样但表现方式不同, 其优缺点见表。

2 各国重大疾病保险的发展

2.1 英国

近几年推出阶梯式给付型重大疾病保险产品, 即保险人将疾病按照严重程度划分为若干档次, 根据不同档次规定不同的保险给付金额, 如心脏瓣膜置换50%, 瓣膜切开术10%, 瓣膜修补术5%等, 剩余的保险金额则用于保障被保险人的其他重大疾病。不过, 全部给付金额不能超过保险金额。这种给付方式在被保险人的一些小手术能获得充分保障的同时, 也回避了随后可能发生的重大疾病无法保障的风险。

2.2 澳洲

由于各国采用的给付类型、运行方式不同, 重大疾病保险的参保人群也有所不同。在澳洲的购买人群 (图3) 中, 男性占59%, 男性对该保险的接受程度较女性高;男性的平均购买年龄 (38岁) 也高于女性 (37岁) 。就年龄分布来看, 参保者集中于25岁-44岁 (约占77%) , 这一年龄阶段的参保者也是传统上商业寿险的购买者, 其主要目的在于维持财务安全 (如房屋抵押贷款) 和对家庭的责任, 至于45岁以上的参保者则着眼于自身健康及对疾病的恐惧。

资料来源:Paula Stapleton.Living Benefits Report-Australia covering Critical&Disability Income for year ending 31 December 1997.Swiss Re Life & Health, July 1998.

2.3 美国

美国医疗保险分为私人医疗保险和社会医疗保险两部分。参加私人医疗保险的群体一般自行购买包括重大疾病保险在内的保险产品, 低收入群体和65岁以上老人则享有社会医疗保险。其社会医疗保险包含重大疾病保险, 当参保者罹患规定的重大疾病时, 政府将为其支付大部分的医疗费用。此外, 美国中低收入群体还可与医疗机构对治疗重大疾病的费用讨价还价或分期支付。

2.4 新加坡

实施的健保双全计划是一种低保费加入的重大疾病保险计划, 用以帮助公积金制度加入者支付大病或重病的住院和医药费用。新加坡医疗收费由国家定价分为四个等级, 政府对超过500新元至1000新元的患者补偿65%-89%的医疗费用。

健保双全计划与医疗储蓄计划不同, 不具有强制性, 由个人自主决定是否参加。健保双全计划的保费直接从参保者的医疗储蓄计划中扣除, 保费很低, 但可以用来支付部分住院费用及规定的重大疾病、花费较高的门诊治疗费用, 不过, 不包括诸如天生性疫病、精神病、美容手术等的治疗费用。在患者偿付资金来源上, 80%由健保双全计划支付, 剩下20%由患者自付或用医疗储蓄金支付。此外, 健保双全计划的参保者必须在其诊治的医疗机构账单超过一定数目后, 才能获得相应保障。

为了应对不断上涨的医疗费用和通货膨胀, 新加坡从2006年起通过增加健保双全计划月保费等方式减少患者所负担的医疗费用。具体做法是: (1) 增加保额。重大疾病患者每年可要求偿付的上限从原来3万新元增加到5万新元, 终生可要求偿付的上限从原来12万新元增加到20万新元。 (2) 增加保费。伴随偿付上限提高, 保费和自付额也相应增加。按照年龄层计算, 保费从每个月1.5新元 (30岁以下) 增加到11.25新元 (74岁以上) , 平均增加约10新元。不过, 70岁以上老人可享有保费折扣, 每投保10年可获得10%的折扣, 折扣上限为40%。 (3) 增加自付额。自付额在原有基础上增加500新元, 不过, 自付额在每一保险年度内只缴纳一次。 (4) 减少共同保险费。患者和健保双全计划共同承担的保险费减少, 从而使患者可以获得更多的偿付费用。

3 评价

从国外重大疾病保险发展情况来看, 英国等国家的商业重大疾病保险具有一定局限性, 制度设计的完美依然不能降低医生和患者的道德风险, 避免保险基金的过度使用和浪费, 且保障病种具有一定局限性。

不难想象在商业保险的模式下, 当被保险者罹患重大疾病时也将面临着被挤出的风险。虽然商业保险公司在保险金支付方面不断改革, 避免医疗机构和患者套取保险金, 但一直到今天, 控制卫生费用的不合理增长依然是诸多国家面临的最大问题。

参考文献

[1]杨文沁.国外重大疾病保险介绍[J].金融经济, 2007 (12) :108-109.

[2]柯晓兰.重大疾病保险之研究.[J].中央再保险, 1996 (5) :7.

[3]胡永红.英国的重大疾病保险[J].中国保险, 2007 (5) :31-33.

[4]London (UK) , Take Care:Critical blow to a budget:If you are blessed with good health, think twice about cover for illness, Jan21, 2001, 4-5.

保险：谁来帮你应对重大疾病 篇3

就像王先生，40岁，是一家外企的部门主管，也是家里的顶梁柱。有公司给上的医疗保险了。可是公司给上的保险，只是一般性的疾病，如果他生了什么大病，如心血管、器官性疾病或癌症等，那该怎么办？所以他很需要保险公司为他这样的人提供一份保险。

新华人寿推荐

随着生存环境的恶化，生活节奏的加快，工作压力的加大，白领患“重大疾病”的几率在不断攀升。面对目前不断上涨的医疗费用，社会统筹医疗保险是不能够满足我们的风险保障需求的。根据王先生的情況，新华人寿推荐“白领无忧计划”。

保障利益解析：

大病保障：

主险“健康天使”护卫王先生的健康，若一年内患合同所指32类重大疾病之一，保险公司将给付保险金15960元；

如果王先生一年后患合同所指32类重大疾病之一，保险公司将给付保险金：10万元+2000元x保单经过整年数。

住院保障：

若王先生初次投保60日后住院，保险公司将给付床位费每日最高20元，住院补贴50元/日，最长不超过180日。对住院所引起的杂项费及手术费，最高可报销1万元。

养老祝寿金：

当王先生到81周岁时，保险公司将无息返还保费89400元。

身故保障：

若王先生一年内因疾病身故，保险公司将给付保险金15960元；

如果王先生因意外或一年后因疾病身故，保险公司将给付保险金：10万+累积年度红利+终了红利+5960元x交费次数。

全残保障：

若王先生一年内因疾病全残，保险公司将给付保险金15960元；

如果王先生因意外或一年后因疾病全残，保险公司将给付保险金：10万+累积年度红利+终了红利+5960元x交费次数。

其他权益：保单质押贷款、减额交清。

保障计划点评：

主险"健康天使”32种重疾保障，可以说不仅囊括了目前所有常见、多发重大疾病，而且健康天使“固定增额”特点可以驱除王先生对目前医疗费用上涨的担忧；再加上计划中的住院费用报销及补贴，可弥补社会统筹医疗保险的不足部分，充分满足王先生对医疗保障的全面需求。

“福如东海终身寿险（分红型）”的身故、全残保障，充分体现王先生的家庭顶梁柱作用，一旦其发生什么意外风险，不会使其家庭受到经济的威胁。

而从保费情况看，王先生作为外企部门主管，年收入至少在10万元以上，每年投资11350元购买保险保障，是比较合理的。

平安推荐

首先，我们对王先生的保险需求进行诊断：第一，他在公司上了医疗保险，但是只保一般性疾病，没有大病保障，而大病已经成为我国人口死亡的第一诱因，治疗费用与康复费用昂贵而持久，患大病可能造成的高额医疗费用支出及收入损失的风险必须面对；第二，他是家里的顶梁柱，如果他有什么万一发生，一家人的生活都会陷入困顿，他应该拥有足够的身故保障，保障家人在他发生意外之后能有一笔理赔金，以继续原有的生活。所以，于先生最需要的是既有大病保障又有身故保障的一份综合保障计划。

平安推荐给于先生的保障计划为：

平安康盛终身男性重大疾病保险＋平安附加定期男性重大疾病保险＋平安附加定期死亡保险＋平安附加住院收入保障保险＋平安附加住院费用医疗保险

保障内容如下：

综合医疗保障：

住院收入：3个月后疾病住院日额保险金、意外伤害住院日额保险金。

住院费用：因意外或3个月后因疾病住院，每次在各项费用限额内，按实际支出的合理且必要的费用，本公司给付80％。

重大疾病保障：

因意外或90天后因疾病，经医院诊断初次发生条款定义的“一类重大疾病”或“二类重大疾病”，给付康顺险与附加定期重疾险合计保额的80％或20％。

综合意外保障：

自意外事故之日起180天内造成残疾，根据残疾程度，领取意外残疾保险金。

身故保障：

因意外或90天内因疾病身故，给付康顺险、附加定期重疾险及附加定期死亡险合计保额或康顺险保额。

豁免保险费：

本公司给付重大疾病保险金后，客户免交以后各期保险费。

该保障计划不但为于先生提供了充足的重大疾病保险金，帮助减轻家庭可能因此而出现的经济危机，对于任何其他疾病，也都可以提供住院收入的补贴和住院费用的报销。其中，重大疾病险保障范围达到28种重大疾病，并特别保障包括胰岛素依赖型糖尿病、肺原性心脏病、急性坏死性胰腺炎、乙脑、恶性葡萄胎、系统性红斑狼疮等6种发病率较高的特殊疾病。同时，保障计划中附加了定期死亡保险，于先生不幸身故，他的家人可以拿到高额理赔金，为家人以后的生活保驾护航。可以说，这套保障计划彻底解决了于先生的后顾之忧。

泰康推荐

因为于先生已经参加了社保，所以如果选择按医疗费用比例赔付的险种，会与社保发生冲突，即在社保报销的那部分医疗费用，不能再拿到保险公司申请赔付。所以，泰康人寿为其推荐世纪泰康个人住院医疗保险（津贴型）。这一险种的主要特点是，仅根据住院天数进行赔付，而不考虑实际医疗费用的支出，也就避免了社保的冲突。根据于先生的背景资料，我们建议其选择四档，保险责任具体如下：

一、 一般住院日额保险金

若被保险人因普通疾病住院，从其住院第四天起，每天给付200元；

若被保险人因意外伤害住院，从其住院第一天起，每天给付200元。

二、 重大疾病住院日额保险金

若被保险人因重大疾病住院，除按上条规定每天给付一般住院日额保险金200元外，还可给付重大疾病住院日额保险金180元/天，重大疾病住院日额保险金从住院第一天开始给付。这里所指的“重大疾病”在保险条款中有明确的规定，包括心脏病、癌症、脑中风等共10类。

三、 器官移植保险金

若被保险人施行器官移植手术，给付器官移植保险金，最高可达18万。

四、 手术医疗保险金

若被保险人实行非器官移植手术，可按手术等级给付手术医疗保险金，最高可达9000元。

世纪泰康个人住院医疗保险的保险期间为一年，根据于先生的年龄，每年保费为917元。

另外，这一险种有独特的保证续保的功能。如果被保险人连续续保三年，可向保险公司申请，经审核同意后，可保证续保。保证续保后，保险公司不能因为被保险人的健康状况而拒绝为其续保，也不能对保证续保后发生的疾病做加费或者除外处理。

本刊提醒

讲解终身重大疾病保险相关知识 篇4

要想能购买到适合的终身重大疾病保险，前提是要选择适合的保险公司，选择好的保险公司是很重要的，泰康人寿保险公司便是一家信誉很好、评价特别高的公司，在业界内特别有名气，一般购买过它们公司保险产品的顾客都觉得保险产品的性价比特别好，因为这家保险公司的每一款保险产品都是通过专门的市场调查了解客户的需要而推出来的，并且价格实惠又能满足顾客的需要，所以很多顾客在面临选择哪家保险公司的难题时都会毫不犹豫的选择泰康人寿保险公司。

有很多使用过泰康人寿保险公司医疗保险的顾客们特别推荐--泰康e康B款终身重大疾病保险产品，这款医疗产品切实做到了完全为顾客考虑，价格便宜而且涵盖的病种范围特别广，还有专门的专家坐诊，选择这款医疗产品的顾客完全不用担心以后的医疗安全保障的问题；顾客在选择好这款产品之后可以选择如何缴纳费用，可以按照年限的长短来缴纳保险费用，也可以一次性缴纳费用，这样的话顾客便拥有完全的自主权；若顾客选择该款保险产品，便能够享受到一级或二级医院去就诊的机会，还能够与泰康人寿保险公司专门聘请的有名气有实习的专家交流，让专家症治的机会，如果顾客觉得去保险公司与工作人员面对面交流比较麻烦，那么便可以直接选择在网络上自主投保便可，众多方式众多选择，让顾客买的放心，用的安心，获得更加舒心。

重大疾病保险发展趋势 篇5

以岁性为例：年交元 交次 保障如下：

1、自本合同生效之日起,因意外导致高残或身故，一次性给付元，合同终止。

2、自本合同生效之日起180天后,经二级以上的医院确诊患重大

疾病，凭医院的诊断书一次性给付重大疾病保障金元，合同终止。

3、平安到70岁，给付元养老金。

重疾保障范围：（1）恶性肿瘤（2）急性心肌梗塞（3）脑中风后遗症——永久性的功能障碍

（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术——需异体移植手术

（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路手术）——需开胸手术

（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）——需透析治疗或肾脏移植手术

（7）多个肢体缺失——完全性断离（8）急性或亚急性重症肝炎

（9）双目失明——永久不可逆（10）瘫痪——永久完全

（11）严重阿尔茨海默病——自主生活能力完全丧失（12）严重脑损伤——永久性的功能障碍

（13）严重帕金森病——自主生活能力完全丧失（14）严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20%

（15）严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失（16）重型再生障碍性贫血

（17）主动脉手术——需开胸或开腹手术（18）严重多发性硬化症

（19）严重系统性红斑狼疮性肾病（20）严重重症肌无力

中国保险业现状与发展趋势 篇6

根据市场经济发展的一般规律和近20年来我国保险业发展的实际状况，预计在未来10年之内，我国保险业将出现以下发展趋势。保险市场体系化。经营业务专业化。市场竞争有序化。保险产品品格化。保险制度创新化。经营管理集约化。行业发展国际化。从业人员专业化。

纵观我国保险业20年的发展，客观地说，中国保险市场还处在初级发展阶段，主要表现在以下几个方面。

第一，中国保险市场基本上还处于一种寡头垄断。从中国目前保险市场情况分析，中国人民保险公司、中国人寿保险公司、中国平安保险公司、中国太平洋保险公司四大保险公司已经占有目前中国保险市场份额的96％。而其中，国有独资的人保、中国人寿则几乎占去保险市场份额的70％。中国人寿占去了寿险市场份额的77％，人保占去了产险市场的78％。而机动车险市场中仅中国人民保险公司一家就占82％。这就是说，中国保险市场虽然初步形成了竞争的格局，但这种以国有独资保险公司高度垄断市场的局面，特别是以少数几家保险公司寡头垄断市场的局面，就是目前中国保险市场的特点之一。

重大疾病保险发展趋势 篇7

1方法与资料来源

鉴于江苏全省各地经济社会的差异性,本研究选择苏南地区的无锡市和常州市,苏中地区的泰州市和镇江市,以及苏北地区的淮安市和宿迁市共6个市作为样本地区。课题组成员2012年4～6月到这6个市医疗保险基金管理中心收集到各地的门诊特殊疾病(以下简称门特)、门诊慢性疾病(以下简称门慢)以及部分城镇职工高额住院费用的相关资料。利用Excel 2007建立数据库,并对数据进行整理与分析。

2界定重大疾病内涵的意义

2.1 可明确基本医疗保险的保障责任

重大疾病究竟属不属于城镇职工基本医疗保险的保障责任范围?哪些病种以及多少费用才是城镇职工基本医疗保险的保障责任范围?目前在全国以及江苏全省各地还没有明确的答案。从本次调查的6个样本地区来看,重大疾病无论是在病种保障上,还是在费用保障上,各地政策各不相同,各地的保障责任大小不一。为了方便操作和明确基本医疗保险的保障责任,从省级层面乃至国家层面明确界定重大疾病的内涵就显得尤为重要。

2.2 有助于保证参保人员待遇享受的公平性

通过本次对江苏6个样本地区的调查发现,当前各地对重大疾病内涵界定各不相同。从门诊重大疾病来看,6个样本地区虽然全部将门特或门慢纳入统筹支付,但界定的病种差异较大,少则9种,多则47种;从住院重大疾病来看,6个样本地区虽然均将当地实行的城镇职工基本医疗保险封顶线作为该地区重大疾病的起始费用标准,但各地当前实行的封顶线差异较大,高则30万元,低的只有5万元。对重大疾病内涵界定的不统一,必然会导致全省各地参保职工就医的不公平性和待遇保障的不公平性。因此,只有明确界定重大疾病才有可能消除这些不公平性。

2.3 有助于减少“门诊挤住院”等行为的发生

本次调查了解到,由于一些门诊大病的治疗时间长,致使累积费用甚至比住院治疗时的费用还要高。而目前当地的医疗保险政策针对住院费用的支付比例相对较高,所以很多患者宁愿选择住院治疗,再加上有些地区纳入统筹支付的门特和门慢病种又比较少,这样就会进一步增加“门诊挤住院”情况的发生。因此,如果门诊统筹病种的范围不扩大,门诊大病的支付比例不提高,住院率就很难降低,“门诊挤住院”等行为就难以控制,统筹基金也很难保证高效率运作。

3界定重大疾病内涵的方法及结果

3.1 从病种角度对重大疾病内涵的界定

3.1.1 界定的依据

从病种角度对重大疾病的内涵进行界定时,主要依据两个标准[1]:一是临床诊断。治愈率低、死亡率高或者治疗时间长、波及人群广的疾病优先考虑;二是社会影响。个人经济负担影响较大,或病情得不到治疗和控制容易危害到其他人健康和利益的疾病也需重点考虑。

3.1.2 样本地区的实际做法

在本次调查的6个样本地区中,纳入门诊统筹支付的门特和门慢病种数目差异较大,少则9种,多则47种,总数为66种。它们分别为:无锡市纳入了16种,常州市纳入了9种,泰州市纳入了29种,镇江市纳入了14种,淮安市纳入了47种,宿迁市纳入了27种。

6个样本地区均将恶性肿瘤放化疗、高血压、糖尿病、系统红斑狼疮、帕金森氏病以及精神病等6种疾病纳入统筹;慢性肝炎有5个地区纳入统筹;肾功能衰竭尿毒症透析、白血病、冠心病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎等5种疾病有4个地区纳入统筹;器官移植抗排斥药治疗、慢性肾炎和癫痫等3种疾病有3个地区纳入统筹;其他疾病在6个城市中纳入统筹的均少于3个。详见表1。

注:“√”表示已纳入统筹,“—”表示尚未纳入统筹

3.1.3 界定的最终结果

表1列出了在6个样本地区中已至少被3个地区同时纳入的15种门诊大病病种情况。同时这15种门诊疾病波及的人群及社会影响巨大,患病总人数已高达288848人,医疗总费用已达69399.83万元。因此,本研究认为可将恶性肿瘤放化疗、高血压(II、III期)、糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、精神病、慢性肝炎、肾功能衰竭尿毒症透析、白血病、冠心病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、器官移植抗排斥药治疗、慢性肾炎、癫痫这15种门诊疾病统一界定为门诊重大疾病。

3.2 从费用角度对重大疾病内涵的界定

重大疾病通常需要住院治疗,并且往往会花费高额的住院医疗费用[2,3,4]。因此,在医疗保险实践中,可从高额的住院医疗费用角度界定重大疾病。即在一定时期内(通常指1年),当患者发生的住院医疗费用较高,甚至超出事先规定的高额费用标准时,可将其所患疾病视为住院重大疾病。

显然,在上述定义中,如何将高额费用标准(即重大疾病的起始费用标准),合理确定出来是一个关键问题。在确定高额费用标准时,可依据世界卫生组织(WHO)提出的灾难性卫生支出的概念,也可依据我国城镇职工基本医疗保险封顶线的相关规定。

3.2.1 基于灾难性卫生支出的高额费用标准的确定

2005年WHO提出了灾难性卫生支出(Catastrophic health expenditure,CHE)的概念,即在一定时期内(通常指1年),如果一个家庭发生的卫生费用达到或超过其可支配收入的40%,则可认为该家庭发生了灾难性卫生支出[5]。重大疾病的发生往往会给患者及其家庭带来灾难性卫生支出,如果这种灾难性卫生支出得不到有效保障,重大疾病患者极易因此而陷入贫困。鉴于此,我们可将某地区灾难性卫生支出的起始点(即某地区家庭平均可支配收入的40%)作为该地区的高额费用标准。

依据WHO提出的灾难性卫生支出的概念,可以推演出某地区灾难性卫生支出的公式:

CHE≧HNSI×40%=PNSI×P×40%

(CHE:灾难性卫生支出;HNSI:某地区家庭平均可支配收入;PNSI:该地区人均可支配收入;P该地区家庭平均人口数)

利用上述公式,可以计算出2011年江苏6个样本地区灾难性卫生支出的起始点。详见表2。

注:表中人均可支配收入来自各样本地区2011年《国民经济和社会发展统计公报》;家庭平均人口数来源于江苏省统计局2011年《全省国民经济和社会发展主要指标》

3.2.2 基于基本医疗保险封顶线的高额费用标准的确定

在确定高额费用标准时,也可依据我国城镇职工基本医疗保险封顶线的相关规定。由于基本医疗保险保障的责任应是基本医疗服务和基本医疗费用,非基本的医疗服务和过高的医疗费用超出了基本医疗保险保障的责任范围,另外当前重大疾病保障的相关政策多是针对基本医疗保险封顶线以上的费用部分进行补偿。由此,我们可将当地城镇职工基本医疗保险封顶线作为该地区的高额费用标准。

按照国家的相关规定,当前城镇职工基本医疗保险封顶线原则上是当地职工年平均工资的6倍左右[6],由此可计算出2011年江苏省6个样本地区的城镇职工基本医疗保险封顶线。详见表3。

3.2.3 样本地区的实际做法

本次调查发现,从费用角度对重大疾病内涵进行界定时,6个样本地区均将当前实行的城镇职工基本医疗保险封顶线作为该地区的高额费用标准。无锡市规定,城镇职工住院医疗费用在30万元以上的部分可由补充医疗保险基金支付;常州市规定,城镇职工住院医疗费用在15万元以上的部分可由大病救助基金支付;镇江市和宿迁市的规定标准相同,即城镇职工住院医疗费用在5万元以上的部分可由大病医疗统筹支付;泰州市和淮安市的规定标准相同,即城镇职工住院医疗费用在6万元以上的部分,可由商业保险公司按一定比例进行支付。

3.2.4 综合比较与选择

纵上所述,从费用角度界定重大疾病时,既可将当地灾难性卫生支出的起始点作为该地区的高额费用标准,也可将当地城镇职工基本医疗保险封顶线作为该地区的高额费用标准。两者的区别在于:(1)前者是以世界上众多国家的实践为背景所得出的结论,其结果似乎更加客观、更有说服力,但以此得出的标准与样本地区实际做法中的标准相比显得偏低;后者是以我国城镇职工基本医疗保险政策为依据,以此得出的标准与样本地区实际做法中的标准相比,除无锡市基本相等之外,其它各地均明显偏高;(2)从实践操作的方便程度上来看,后者操作起来更加简便,这也是当前6个样本地区全部选择后者的原因之一;(3)从保障的目标来看,有效解决重大疾病问题应以力争使患者免受灾难性卫生支出的影响为根本目标[7],前者所制定的标准似乎更加接近该目标。

基于上述分析,本研究认为应将某地区灾难性卫生支出的起始点(即某地区家庭平均可支配收入的40%)作为该地区高额费用标准。即在1年之内,当参保职工发生的住院医疗费用达到或超过当地家庭平均可支配收入的40%时,即可将其所患疾病视为住院重大疾病。

4政策建议

建议从省级层面乃至国家层面明确界定重大疾病的内涵:(1)门诊重大疾病按病种界定。将本研究所提出的15种疾病,在全省各地甚至全国各地全部实施。另外,全省各地当前已纳入统筹但又不在这15种疾病范围之中的门特和门慢疾病,可结合实情,量力实施;(2)住院重大疾病按费用进行界定。建议将本研究所提出的基于灾难性卫生支出的高额费用标准的确定方法及结果应用于城镇职工基本医疗保险实践中。

参考文献

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[6]国务院.国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知.国发(2009)12号[EB/OL].http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm.

重大疾病保险发展趋势 篇8

浅析保险行业人力资源管理发展趋势

在十二五战略规划下，保险行业将继续保持两倍速的发展。保费结构将从传统的寿险向非寿险转变，业务结构的调整将给整个保险行业带来新的变化。

表1-1：未来五年保险行业发展趋势

随着保险行业经营环境的逐步理顺和规范化，保险行业企业面临着更加严峻的竞争，而竞争的核心内容越来越多的体现在人力资源的竞争中。这样的经营和竞争环境下也使得保险行业面临新的人力资源管理的挑战。新的变化也人力资源战略带来了影响，特别是在人才的获取、保留方面。不稳定的市场状况对员工的士气和敬业度将产生消极影响，同时面对其他行业的人才竞争，将加剧整个行业的人才流动性。未来保险企业人力资源管理主要面对的问题将是，如何获取和保留现有的人力资源优势。围绕人才的获取和保留进行整个人力资源体系的建立，如适时地调整组织结构，编制和薪酬结构，以及建立必要的人才库和人才地图。

自WTO之后，中国保险主体公司增长的速度非常迅速，同时外资保险公司的进入对于国内保险企业造成了非常巨大的冲击，大家都非常看到中国这个保险行业的大蛋糕，都希望在此分得一块，而这种保险主体的扩展使得人才的竞争非常激励，尤其中国保险行业的人才积累和储备非常不足，导致竞争达到了白热化状态。

政府人力资源观趋于全局化和结构平衡。《公务员法》、《劳动合同法》、《关于改革完善保险营销员管理体制的意见》等政策文档的出台，对于保险行业经营环境提出了新的要求，对于保险从业人员整体素质的改进也提出了要求。

保险行业人力资源管理未来所呈现出的特点表现在以下二个方面：

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一、人才的需求趋向专业化，市场竞争必然使经济、管理的技术朝专业化方向发展，人才发展本身也朝专业化方向提升。

二、专业人才的竞争朝高新科技信息、保险营销、精算、理赔、保险法律等专业转移，使人才专业的门类更加齐全，专业之间相互融合、渗透，人才向一专多能发展。据调查，我国目前保险从业人员大概有120 万人。但就全国而言，整个保险从业人员在数量、结构、素质等方面跟不上保险市场发展的需求。保险行业的精算、核保、投资、理赔、展业等专业人才的培养是一个渐进、累积的过程，而我国保险专业本科人才的培养也仅仅是近几年才起步的。目前，我国各方面的保险人才都严重不足，尤其是保险精算师等专业技术人才和了解国际保险市场情况、熟悉国际保险法律法规的复合型人才更为短缺，市场严重缺乏高学历、懂管理、重服务的高级管理人员。

一、行业人力资源管理分析

经营环境对保险企业提出新的要求：2006年6月15日，国务院颁布的《国务院关于保险业改革发展的若干意见》，简称“国十条”，为推动和完善中国的保险事业起着重要作用。国务院颁布的《国十条》中，明确指出了保险业改革、发展的方向，也强调了保险业的发展对构建和谐社会的重要作用;“国十条”，以国务院意见的形式对保险业发展的关键时期做出重大战略部署，在中国保险业历史上是第一次，充分体现了党中央、国务院对保险业的关心和重视，是中国保险业发展史上的一个里程碑。“国十条”的内容几乎覆盖了所有保险业发展的关键问题，它的发布将实质性提升保险业在国民经济中的地位。

2010年9月20日保监会颁布了《关于改革完善保险营销员管理体制的意见》，对保险企业的人力资源管理提出了新的要求。保险营销员作为保险行业从业大军中的一个非常重要的组成部分，对保险行业的发展起到了举足轻重的作用。而目前整体的行业管理过程中却忽略了对于这些人员的规范化管理，为保险行业的有序发展带来了一定的影响，因而《意见》的出台是为保险企业敲了警钟，也是国家对行业经营环境优化的一种重要举措。

2、保险行业人力资源管理现状分析 1)从资本构成角度分析

外资保险公司基本延续其国外总部人才管理的体系，因而无论是从人才的结构设计、人才的激励和保留、人才效率的监督和管理等多个角度都要比国有内资保险公司更为科学、专业和先进。

国内大型保险公司已经意识到人才管理的薄弱，多数公司都引进了管理咨询来帮助其进行人才管理体制的重新设计，但是由于整体经营环境和管理者经营意识的限制，咨询结果落地的效果不明显。尤其国有保险公司管理模式依然保持着一些老国企的特点。

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2)从经营环境分析

保险行业的从业人员规模每年都在迅猛增加，但绝大多数的保险营销员属于保险代理公司或者中介公司的人员，也就是说并非保险主营业务公司的正式员工。保险营销员的人员构成模式存在着一系列的问题，这些问题对于保险行业的健康发展产生了比较大的影响，因而保监会专门出台了保险营销员工管理相关的意见来引导保险行业的良性发展。

各个保险公司为了更好的发展不断推出新的产品或者手段来提高经营业绩，与此同时也带来了对于人员多样化的需求。但由于保险新业务运行的时间不长，对于业务的扩展和积累不足，因而此方面人才的竞争成为各公司人才竞争的重点。

保险行业人员入门门槛低、整体素质不高、人员流动性大，但专业化、高端人才稀缺，主要表现在精算、理赔、核保等专业化人才的缺口依然保持。

国家相关监管部门已经意识到保险行业存在的一些问题，出台了一些相关规定对相关的问题进行指导，这些对保险企业的管理提出了新的要求。

3、保险行业人力资源管理现存问题分析

保险行业人力资源管理随着行业的发展已经得到了充分的重视，并且也随着企业经营环境的变化得以全面的发展，但是整体来看保险行业人力资源管理依然从选、用、育、留几个方面存在一定的问题，主要表现在以下方面：

1)人才结构不合理目前保险行业的人员结构没有达到合理的金字塔结构。在塔尖部分的高、精、尖人才的竞争非常激烈，而且在国内保险行业的人才市场供给来看，这部分人才的供应无法满足日益发展的保险行业的需求。尤其在外资保险公司大举进入中国保险市场之后，人才争夺之战呈现白热化状态。然而在保险行业人才金字塔底座部分的初级人才以保险销售员为主力军，而这部分人员的数量是让人难以想象的庞大，中国某一个集团的保险代理人就达到了60万人的规模。然而这部分人员的素质普遍较低，50%左右的人员是中专以下学历，而且有效地人力产出严重不足，导致了大量的冗员存在。国内某公司的数据显示，其2009年半年以内的新员工在全体员工的45%左右，然而真正有效的人力只有20%左右，也就是说新人中的80%的员工是没有任何业绩的。

2)行业人才缺乏国内保险业需要大量有丰富经验和精算头脑、善于投资风险控制的金融高端人才，紧缺的人才主要包括高级客户服务管理师、营销业务管理师、营销培训师、财务管理师、人力资源管理师等，以及与信息管理相关的应用软件开发工程师、信息项目管理师等，而精算师等专业人才更是国内各大保险公司争夺的焦点。以精算师为例国内目前精算师的需求在4000-5000人左右，而国内目前具有精算师资格的人员不足1000人，可见人才缺口的严重。

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3)人才类别多样化、管理复杂保险企业一般在用工形式上都存在内勤和外勤两种用工类型，内勤主要是指保险企业正式用工人员，主要负责企业的内部管理、运营等相关业务工作，外勤则是指保险销售员、保险代理员队伍，他们是由保险代理公司或者保险经纪公司雇佣的，为某一家或者某几家保险公司提供保险销售的服务。这些人虽然不在保险企业的正式员工发内内，但是对于他们的管理也是保险公司重要的一项管理内容。保险企业一般规模都非常庞大，多数大型国有保险集团正式员工的规模都超过10000人，而内勤+外勤整体规模一般都在10万人以上。保险企业可以说是中国解决就业的一个重要行业，然而企业规模的庞大导致了人员层级众多，这样的人员构成体系导致了集团总部的管理效力得不到有效的保障。在多层级人员管理的传递过程中，核心管理思想的丢失成为一种必然，因而保险企业基层员工对于企业文化的理解和认同程度不高，对企业的认同度不高，这也是人员流动率极高的一个原因。

4)人员流动性大，人才置换成本较高，人才回流现象存在由于保险企业对于人才的竞争日益激化，甚至彼此之间互相挖角，导致中高端人才的流动性增加，尤其国内优秀人才向外资保险公司流动的趋势增强。对于国内保险企业来说中高端人才的培养成本非常高，而流动性的增强导致人才的置换成本非常高。

二、行业人力资源管理需求重点

支持集团管控模式：保险企业的集团企业对于下属子公司、分公司乃至支公司都会存在一定的管控要求，相应的管控要求和管控模式在人力资源业务中也将有所体现，因而在系统建设的过程中也将重点考虑到这方面的功能实现，例如组织变动的审批控制、人员编制控制、岗位体系统一管理、薪酬总额管控等。

保证大规模人员应用的性能和动态跟踪：通常保险集团从业人员数量多，分布广，必然要求系统在设计的过程中可以充分支持对于大数据量管理和大数据量并发的有效支持;另外针对于数据量庞大，要有效提高系统效率，系统的体系设计也是非常重要的，因而系统设计时要充分考虑到人员信息的标准化、规范化，提高系统运行效率。另外由于人员流动率较高，对于人员变动的动态跟踪也是系统建设的重点内容。

内外勤人员多样化人员管理的支持：前面分析中我们说明了保险行业的人员构成比较复杂，而针对不同类型的人员带来了业务管理模式的不同，如岗位核定、薪资结构、绩效管理方式等，这些在系统中都需要得以充分支持体现。

人力资源管理多样化层级的全覆盖：从保险行业的需求中，我们可以看到所有需求按照优先级高低顺序进行了排列，从中我们可以看到一个管理层次多样化的e-hr系统，在近期首先完成如人事管理、组织机构与岗位管理、薪酬管理等业务领域;中长期实现如绩效管理、培训管理等业务领域;长期完成能力管理、员工发展、人力规划等业务职能。

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工作流程审批与业务流程的结合紧密：在保险行业人力资源管理的业务应用中，很多业务都涉及到业务流程与审批流程的结合，例如薪资核算业务流程处理后，一般都需要上级公司和领导的审批，审批后方可以进行进一步的发放操作。因而，对于系统的需求一方面体现在业务实现的过程中有一定的流程设计，同时也要提供灵活的审批流程管理工具，实现工作流与业务流的有效集成。

三、项目目标：打造信息化典范

重大疾病保险发展趋势 篇9

131K3D8001 陈姝莹 指导教师：陈晓枫

[摘要] 在我国，保险市场处于一个高度发展的上升阶段，但由于发展过速，监管制度存在许多漏洞，监管措施跟不上保险市场的变化，老条例不适应新发展。另外，由于保险市场业务的扩张，需要大量的保险代理人员及机构参与，导致许多不合格的保险代理人员和机构大举进驻保险代理市场，从而引发许多保险市场乱象问题，这些问题无形中直接影响了保险行业在我国人民心中的正面形象，抹杀曲解了保险的真实意义。在买保险的过程中，多数人在保险代理人的花言巧语忽悠下，买了一份并不适合自己的保险，想要通过维权解决问题，结果在维权的过程中，发现维权的路并不好走，绕了一大圈，投诉的问题又被踢回原先买保险的公司协商解决，最后没办法被逼退保损失了不少钱，从而对保险深恶痛绝。针对这些问题，本文先简单介绍国际保险的发展趋势概况，接着叙述中国保险市场的发展乱象，最后再重点探讨针对这些乱象的整改建议。

[关键词]保险；发展；乱象；整改

保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人伤亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。人寿保险中，保险作为一种财务安排的特性表现得尤为明显，因为人寿保险还具有储蓄和投资的作用，具有理财的特征。从这个意义上讲，保险公司属于金融机构，保险业是金融业的重要组成部分。保险作为现代金融市场中的重要力量，在我国还处于迅速发展的上升阶段，是名副其实的朝阳产业。此外，纵观局势，新‘国十条’将有可能于2015年开始得到落实，如年递税率的年金产品广泛推行，农业险、责任险将有更好发展，这些因素均有助缓解中国经济增长减慢对保险业带来的影响。”全球第二大再保险公司瑞士再保险近日发布报告称，今年中国可能减息，货币政策趋向宽松，但经济增长仍在7%水平，预计2015-2016年中国内地寿险及非寿险的保费年增长率均在15%左右，这一数值高于亚洲新兴市场以及全球平均水平的14%和3%。并优于全球主要市场；2017年，亚洲市场保费收入将领跑全球；2020年，中国将成为全球第二大保险市场。中国目标于2020年实现保险业浸透率达5%，人均保费支出3500元，将推动保险业更加积极发掘新的业务增长点，而我国政府也会有更多支持措施，并实施更严格的资本要求以防范风险。经验数据表明，在一国保险业发展的起步阶段，其保险的增长速度一般是GDP增速的2倍以上，因而从现在起到 2037年我国保险增长的年均增长速度至少在12％以上。所以，我国保险业保守估计至少可以保持30年的高增长。国际保险业发展趋势

1.1 顺应老龄化发展趋势，扩大承保范围，推进产品创新

由于全球人口老龄化影响，所带来的“银色商机”给保险业发展带来新的动力，特别是对于保险市场高度成熟的国家来说就更是如此。另外，随着科学技术的进步与发展，人类活动领域不断扩大，各种新的风险不断发生。保险从传统的货物运输、船舶、汽车、飞机、房屋、财产、人身等为对象的各种险种，发展到海洋开发、人造卫星、航天飞机、核电站保险等，保险范围不断扩大，在寿险领域，新的风险不断出现，新的保险需求也不断产生，催生了新的保险险种。如：日本的严重慢性疾病保险，英国的“疯牛病保险”由于近几年的恐怖活动频繁，治安问题等因素，还催生了勒索绑架保险。此外，为了增强与其他金融机构的竞争能力，应对高通胀率带来的利率风险，寿险公司纷纷着手开发储蓄型产品，保险产品的投资理财功能被大大强化，其中最典型的就是各种万能寿险、投资连结型保险产品。总之，随着保险需求的不断，变化，保险险种也在不断创新。1.2 新兴保险市场竞争激烈，兼并活动将显著增加

在发展中国家，由于市场远未饱和，估计寿险市场将有8%以上的快速增长，非寿险市场也将呈现强劲增长势头，受经济快速发展影响，汽车第三者险和医疗保险市场都将有很好的增长表现。特别在亚洲的新兴市场如中国和印度，而据日本有关机构预测，未来发达国家的寿险市场将保持不高于4%的增

长率，发达国家的非寿险保费市场将增长缓慢或零增长，受激烈竞争的影响，部分国家的保费收入甚至会有所下降，这些情况迫使发达国家大举抢夺发展中国家这个新兴的保险市场份额，并发挥着巨大的影响力。在未来的5-10年内，发达国家保险市场的兼并重组会再度加速，同时，战场将向新兴保险市场转移，并以追求规模效益和跨地区、跨国并购为主要特征。当保险公司数量相对饱和时，出于提升效率和竞争实力需要的兼并重组活动会活跃。另一方面，当今发达地区保险业的扩张往往就是以跨国间企业兼并的方式实现战略转移、进入海外保险市场的，因为这种方式更为快捷。1.3 保险市场更加开放，监管更加严格

在当前各国的保险监管体系中，监管机构对保险公司经营行为的干预逐渐减少，保险业的市场化机制普遍发挥着越来越大的作用。包括降低市场准入门槛，减少审批环节，简化审批手续；取消保险条款和费率的事情审批制度而代之以事后备案制度，给予保险人更多的产品开发和定价的自主权，以鼓励自由竞争和产品创新；鼓励保险公司采用多元和新型的营销渠道销售产品；放宽保险资金的投资领域等等。另一方面，为更有效地保护消费者利益，监管部门对保险公司行为规制也在不断加强。从世界范围看，尽管金融监管体系存在着不同的模式，但受到金融机构相互渗透、金融业务界限逐渐模糊等因素的影响，保险监管部门与其他金融监管部门之间的联系进一步紧密，出现了监管体系的整合性显著加强的趋势。国际保险业发展趋势下中国保险市场乱象

在国际保险新兴市场发展的大趋势下，各保险公司激烈争夺市场份额的背景下，各种销售误导、推销扰民、理赔难等损害消费者利益的问题日益增多：在中国，许多人到银行存款，事后发现存单变成了保单；隔三差五接到自称“某某保险公司”的营销来电；发生事故后满心期待保险公司的理赔，得到的却是不断拖延甚至是一纸“拒赔通知书”„„种种乱象，不仅侵害了投保人利益，也损害了保险行业的信誉和健康发展。“最不保险的事就是买保险”已成为大众对保险业的印象。根据中国保监会发布的数据，在2012年一季度违法违规类投诉中，各类销售违规457个，其中涉及欺诈误导的386个，占寿险公司违法违规类投诉的82.3%，是寿险领域侵害消费者权益最突出的问题。特别是近几年来，寿险领域的销售误导和车险领域的理赔难，已成为影响保险行业声誉最大的两块“绊脚石”。2.1 保险代理市场乱象

中国保险业内专家指出，目前保险业以保费规模论英雄的局面未有根本改观，因为保险公司对保险代理机构极为依赖。而保险专业代理机构对保费贡献率虽然在不断上升，但整个渠道占比依旧较小，相当一部分机构处于停业或业务甚微的状态。1000多家代理公司使得这个市场竞争激烈。为了获取高额渠道费用，代理公司不得不绞尽脑汁，做出一些违规甚至违法的行为。例如：2013年发生的泛鑫“理财骗局”，泛鑫官网上的信息显示，泛鑫保险代理有限公司成立于2007年，自2010年开始主营个人寿险代理业务。目前，其已拥有近千人的保险销售队伍，年度保费规模突破5亿元。2011年，公司营业收入在上海保险中介市场排名第一，并进入全国保险中介市场前十。泛鑫一方面以高回报为诱饵销售理财产品，另一方面则向保险公司收取明显高于行业平均水平的佣金。一般而言，较好的保险中介能获得的首年保费佣金比例也就在80%多，泛鑫向保险公司要求的则超过100%，这些佣金被反过来用以给付客户的“理财收益”，以及购买新保单，继续套取高佣金。然而由于一直发挥销售主渠道作用，保险中介领域一旦出现风险性问题，不仅会影响保险中介市场的稳定运行，还会影响到整个保险行业的健康发展。”此外，在各地都经常听到关于储户特别是中老年人到银行存款时被劝说购买“理财产品”的事情。很多人出于传统上对银行的信任，往往没有经过仔细询问就贸然购买，事后才发现是保险产品，而不是自己想要的理财产品，超过10天犹豫期退保的必然会有一笔不少的现金损失。这样的销售模式，无论是银行指定专人销售还是保险公司员工销售，银行保险作为银行的中间业务，利益和产品紧密结合在一起，不加强管理就必然会出现问题。2.2 财险市场乱象

乱象一：大中型财险公司未决赔案存量高 从各财险公司上报的清理数据看，截至2014年9月30日，财产保险积压未决赔案共计1,055.59万件，2

积压未决赔案金额共计1,741.01亿元，14家大中型财险公司共核查积压未决赔案964.22万件，同比增长0.24%。

乱象二：车企内部渠道间相互抢客

随着车险市场竞争加剧，不少财险公司纷纷发展新渠道，例如电销、网销等，另一方面，车险下面还纷纷设有代理渠道、车商渠道，利用车行或者代理机构出单以争取更多的业务。但多渠道齐头并进并没有开拓出更大的业务市场，反而是渠道内“暗自较劲”，相互抢客。“车险市场低迷，竞争日趋白热化，不仅各家公司之间相互抢客，就算同一家公司不同业务渠道也在抢食客户资源，一些业务员会返现或者送小礼品给客户，在电销或者代理渠道购买车险还会获得例如移动充电器、洗车券、头枕等小礼物。“这些所谓的小赠品成本不高，但也给险企本身增加了成本开支。”由此直接导致的就是节节攀升的综合成本率以及贡献率较低的承保利润。” 2.3 电销市场乱象

误导性话术欺骗投保人，对保险内容作虚假宣传。如：2013年，昆仑健康保险股份有限公司被消费者举报，在该公司被举报的33笔电销渠道保单中，有25笔存在以下情况：以“不需要花钱消费”、“即将停售”等误导性话术欺骗投保人，宣称“所有的保险国家规定必须有一个主险和一个附加险”等对保险法规政策作不实宣传，同时，对保险责任作错误解释、对保单贷款等合同重要内容作虚假宣传。2.4 保险公司内部管理乱象

2.4.1 管理人员虚列大量与公司无关费用侵吞公司财产

例：2012年以来，联合经纪虚列与本公司无关的费用79.78万元。其中，在办公费科目虚列67.62万元，在会议费科目虚列12.16万元。二是虚假报销办公费用。2013年5月，联合经纪报销办公费20万元，发票内容为购买纸张、图书，实际并非用于购买发票所列物品。三是虚列咨询费。2012年，联合经纪报销咨询费55万元，实际用于购买字画。四是虚列职工福利费。2012年以来，联合经纪在职工福利费科目列支8.77万元，实际主要用于宴请公司以外的客人。2.4.2 违反财务规定私自冲减手续费影响财务报表的真实性

例：2011年11月，阳光产险财务部要求分公司“清理未来确实无需支付的应付手续费”，在未提出清理的真实性要求，也未审查手续费真实性的情况下，授权各地分公司直接在财务系统中手工做账冲减，冲减金额7956.87万元。2012年，为满足手续费实际支出的需要，财务部再次放开财务系统手工记账权限，同意分公司对上述已冲减手续费自行重新入账，重新入账金额6964.43万元，其余992.43万元中，确定无需支付的手续费金额183.94万元，尚未做账务处理的金额808.49万元。以上情况证明，2011年底冲减了有真实业务支付需求的、不应冲减的手续费。上述行为导致财务业务数据不一致，虚增2011年度利润约8000万元（税前），对2011年度财务报表的真实性产生了重大影响。国际保险业发展趋势下中国保险市场整改之我见

3.1 改变销售模式，培养民众保险意识

“营销员佣金的确定以展业绩效为基础，上不封顶、下不保底，特别是首期佣金高而续期佣金低，在很大程度上诱发了代理人片面追求保费收入，出现销售误导等短期行为，极大地影响了保单质量和客户服务品质。”要改变保险代理市场乱象，首先，寿险公司应该改变以往销售模式，取消“金字塔”销售模式，培养高水平、高素质的业务人才，以员工制的销售模式，保障员工的权利和利益；其次，保险公司应该以社会责任为前提，为地方的经济发展和就业做出贡献，当地政府各部门应该给予个方面更多的支持和帮助，协助保险业提升社会形象，改变社会对保险从业人员的看法，提升保险从业人员的社会地位；此外，保险协会更多的要如何做好保险知识的宣传，促进保险业的健康发展铺路，多与当地政府和媒体沟通，把保险的主要功能和保障做好宣传，使全民都有保险意识，知道保险是什么，自己需要什么，让更多的客户有意识去寻找自己需要的保险产品，而不是由代理人盲目去寻找客户，把客户不需要的产品强加给客户.3.2 监督完善理赔服务，促进车险业务健康发展

保监会应深入研究财险面临的主要问题，会同相关部门提出进一步完善保险制度的建议，同时结合深入综合治理车险“理赔难”工作，督促各保险公司进一步改善、提高交强险及配套商业车险的理赔服务，确保道路交通事故受害人获得更加及时，全面的救治。此外，应完善中国车险的费率调整机制，要充分考虑各地的风险差异，对车险实行分省定价，在区域内实现风险与价格的匹配，逐步实现总体盈亏平衡。明确各省费率调整的触发条件、调整程序、调整频度、调整主体，让费率调整制度化、具有可操作性。在深入研究的基础上，根据中国保险市场特定的历史阶段及其发展现状，科学确定车险经营模式，促进车险业务的健康持续发展。

3.3 健全保险投诉渠道，加强与保险消费者互动交流

针对保险电销市场的销售误导以及服务质量不高等问题，切实保护保险消费者合法权益，保险监管机构必须要继续健全完善“信、访、电、网”四位一体的保险消费投诉渠道，尽快设立全国统一的保险消费者投诉维权电话号码，确保投诉电话内容能直接到达监管层，建立有效、快速的处理机制，简化繁杂冗长的受理手续。各保险公司的各级机构必须公布保险消费者投诉维权电话号码，并在营业场所开辟投诉专区，张贴投诉办理须知，公布投诉办理流程和时限。此外，各公司要健全公司网站的投诉功能，建立与消费者的网上互动交流平台，同时建立健全公司总经理接待日制度和疑难案件包案制度，当面听取消费者的诉求和意见。

3.4 加强落实保险公司内部监管机制，推进惩治和预防腐败体系建设

保险公司内部管理乱象，屡禁不止。究其原因，监管强度不够是重要因素。要想让保险公司在有序健康的环境中发展，得到更多人的认可信赖，强有力的监管必不可少。比如直接约谈公司高管，强化高管追究责任；公开点名批评，加大处罚力度。要把惩治和预防腐败体系建设纳入保险业改革发展和保险监管工作中，扎实推进保险公司内部廉政建设和反腐败工作，鼓励保险公司内部工作人员监督和举报，对有用的举报信息进行相应奖励。另外，推进保监会系统惩治和预防腐败体系建设，要切实抓好教育、制度、监督、改革、纠风、惩处。切实担负起反腐败工作的主体责任，主要负责人履行第一责任人职责，要把预防真正摆在更加突出的位置，在治本上下更大的功夫，坚持关口前移，努力减少滋生腐败现象的因素。惩治也要更加着眼于预防，要充分发挥惩治在治本方面的作用。要把防治腐败工作渗透到经营管理和监管业务中去，渗透到队伍建设中去。产险、寿险、中介等各领域，承保、理赔、资金运用等各环节，干部选拔任用和考核等各方面，都要建立完善制度，解决突出问题，有效预防腐败的发生。

未来，随着保险行业的发展，法制的完善，以及消费者自身保护意识的增强，希冀未来保险行业不再是一而再，再而三让消费者诟病，指责的对象。