颅内寄生虫病例分析（精选7篇）
【摘 要】目的分析28例成人颅内感染的住院病例的发病特点。方法 对本院收治的颅内感染患者的住院资料进行回顾性分析。结果 28例颅内感染患者中, 28例中男16 例, 女12例, 有25例来自农村地区, 占89.28%。其中结核性脑膜炎(简称结脑)16例(57.14%), 病毒性脑(膜)炎(简称病脑)9例(34.14%), 化脓性脑膜炎(简称化脑)2例(7.14%);隐球菌脑膜炎(简称隐脑)共1 例(3.57%)。颅内感染总的病死率为10.71%。结论 颅内感染性疾病在本地区的发病呈增长趋势, 应进一步加强防治工作, 特别是广大的农村地区。
【关键词】 回顾性研究;颅内感染;病毒性脑膜炎
颅内感染是指病毒或者细菌通过血脑屏障进入脑中，从而造成颅内感染。是神经系统的常见疾病。现对本院2008~ 2013年所收治的颅内感染病例的住院资料进行回顾性分析。1 资料与方法
1.1 资料收集 收集本院2010~ 2013年所收治的28例颅内感染住院病例资料, 按国际疾病分类(ICD10)进行分类, 分析颅内感染性疾病的疾病谱。疾病的诊断主要采用临床诊断标准。1.2 统计学处理 采用x检验判断构成比差异, 以P<0.05为差异有统计学意义。2 结 果
2.1 病种构成情况 在3年间收治的28例颅内感染患者中, 结核性脑膜炎(简称结脑)所占比例最大, 达16例,占全部颅内感染病例的57.14%;其次是病毒性脑膜炎(简称病脑), 共9例, 占全部颅内感染病例的32.14%;化脓性脑膜炎(简称化脑)共2例, 占全部颅内感染病例的7.14%;隐球菌脑膜炎(简称隐脑)共1例, 占全部颅内感染病例的3.57%。
2.2 城乡分布情况 28例病例中, 有25例来自农村地区, 占89.28%;3例来自城市, 占10.71%。各病种间城乡分布差异有统计学意义(x= 27.889, P< 0.05)。
2.3性别构成情况 28例中男16 例, 女12例, 男：女= 1.3 ： 1, 各种颅内感染疾病间的性别组成差异无统计学意义(x= 3.198, P> 0.05)。
2.4 病死率情况 所有28例病例中, 总共死亡3例, 病死率10.71%, 其中隐脑1例, 死亡1例, 病死率50%;结脑16例, 死亡1例, 病死率6.25%;病脑10例, 死亡1例, 病死率10%;化脑2例, 无1 例死亡。各种颅内感染性疾病间病死率比较差异有统计学意义(x = 31.91, P< 0.05)。3 讨 论
颅内感染性疾病是一类多发病、常见病, 在本院神经内科收治的住院病例数中排在第2 位(仅次于脑卒中)。本文的统计结果显示, 在本地区主要的颅内感染性疾病包括结脑、病脑、化脑和隐脑, 脑寄生虫感染非常少见, 而其中以结脑所占比例最大, 其次为病脑, 这2 种颅内感染占了颅内感染性疾病的绝大多数。从发病的情况看,近几年收治的颅内感染性疾病总体上有明显的增加, 结脑和病脑增加的趋势尤为明显, 说明颅内感染的防控形式越加严峻。从性别差异来看, 男性多于女性(1.3 :1), 但各病种间的性别差异无统计学意义。从城市和农村的发病情况来看, 农村的发病率明显高于城市, 其中结脑、病脑和化脑主要在农村发病, 可能与农村的经济水平较低, 生活条件较差以及医疗保健相对缺乏有关。另外, 在城市的病例中, 还有部分病例来自农村的务工人员, 这部分人群的生活环境和医疗保健情况堪忧, 应引起足够的关注。2结脑是最严重常见的肺外结核病。近年来, 由于耐药结核病例的增加, 人口流动及艾滋病(AIDS)流行等因素, 全球结核病发病率明显上升, 结脑患者也随之增多, 并且以青壮年为主。结脑的预后很大程度取决于是否能及早得到规范的治疗, 而早期明确诊断一直较为困难, 临床医师一般是结合病史、体征、影像学检查和脑脊液“三高两低”(即压力高、白细胞数高、蛋白高、糖和氯化物低)作出临床诊断。脑脊液涂片检查出抗酸杆菌或培养出结核杆菌是实验室诊断结脑的“金指标” , 但阳性率不高, 报道涂片阳性率为15%~30%,培养阳性率为30%~40%
[2]
。染色涂片镜检方便、经济, 但敏感性和特异性较差, 脑脊液结核
[2]分枝杆菌培养所需时间较长,故对临床治疗的指导意义有限。有报道 采用脑脊液乳酸脱氢酶(LDH)同工酶活性测定、溶菌酶(LZM)活性测定、腺苷脱氨酶(ADA)活性测定、斑点免疫金渗滤试验检测脑脊液阿拉伯糖甘露糖脂G 抗体及聚合酶链反应(PCR)等实验室指标对结脑的诊断具有重要意义, 但普及程度尚不是很高。相信随着各种诊断技术的推广、普及, 必能大大提高结脑的诊治水平。另外, 加强结核病的防控和疾病知识的宣教, 是减少患病或促使患者早就医、早诊断的重要途径。
病脑的发病率也比较高, 且近几年增高的趋势非常明显。在收治的9例病例中, 后3年的病例数是前3年的1 倍多,病例主要来自农村地区。引起病脑的病毒可达130 种之多, 常见的有单纯疱疹病毒1 型和2 型、水痘-带状疱疹病毒、人巨细胞病毒和EB 病毒等。但目前病脑的病原学诊断尚有困难, 临床上多是结合病史、临床表现、脑脊液检查、脑电图、脑CT 等情况并排除其他类型的颅内感染而作出诊断。从脑组织或脑脊液中分离病毒是诊断病脑的金标准, 但脑组织标本难以取得, 脑脊液中病毒含量低, 分离病毒的阳性率很低。应用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清或脑脊液中病毒的特异性抗体是目前病毒性脑炎病原诊断的最常用方法, 具有简单易行、敏感度和特异度高等优点, 是一种快速特异的早期诊断方法,但目前也只能对10 余种病毒性脑炎作出实验室诊断。故病脑病原学诊断的研究尚待加强。
化脑主要见于儿童, 成人的发病率不高, 3年间总共收治了2例,全部病例均通过脑脊液涂片或培养阳性而确诊, 在培养阳性的病例中, 病原菌有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等。11 例(39.29%)病例有原发感染灶, 包括中耳炎、肺炎、面部皮肤疖肿、副鼻窦炎、齿龈炎等。所有病例无1 例死亡, 治疗效果普遍较好, 考虑除临床诊断及时外, 抗生素的正确使用是主要原因。近几年来,Ⅲ代头孢菌素静脉滴注作为首选的治疗药物 , 部分较重的病例还加用脑脊液置换合并鞘内注射抗生素治疗, 取得满意的疗效。
1 病理报告
患者男, 30岁。2003年6月30日因锅炉爆炸而受伤, 伤后30min被送到医院。当时患者意识不清, 躁动, 头面部、躯干和四肢皮肤Ⅲ°烫伤, 面积达20%。全身皮肤破裂伤达40余处, 伤口内可见玻璃、煤屑、木片等异物。其中左眼内上方及右眼内下方的伤口较深, 两伤口内各有一木质异物。头颅X线平片未显异常。随即对眼眶附近及全身的伤口分别予以清创缝合, 在此过程中 (约距受伤4h) , 发现患者左侧肢体偏瘫, 右侧瞳孔逐渐散大, 考虑存在右侧颅内损伤, 便立即施行右额开颅手术。术中见右侧额叶有脑挫裂伤, 并见有一木质异物穿透额窦, 经右侧嗅神经和视神经上方, 向右上斜行刺入右侧额叶。该木块约0.3cm×0.5cm×8cm, 刺入脑实质约6cm。完整取出后, 用3%过氧化氢溶液及抗菌素稀释液反复冲洗颅内伤口, 术毕。手术后应用大剂量广谱抗生素控制全身及颅内感染。术后2个月, 除右眼因眼球挫裂伤及右侧视神经挫伤致失明外, 未遗留其他神经系统症状。
2 讨论
金属异物对颅脑的损伤早已为人们所了解, 而木头作为颅内异物却是所不熟悉的。事实上, 木头和金属等异物对颅脑的危害是不尽相同的, 在很多方面, 木质异物有其独自的特性。
在坚硬的颅骨保护下, 木质异物是难以穿入颅内的。但眼眶这一薄弱的区域却为木头进入颅腔提供了门户。在文献所报道的病例中, 除少数几例是经筛骨、蝶骨或颞骨鳞部入颅外, 大多数病例是经眶上板入颅的, 可见这一部位是相当薄弱的。从解剖结构上看, 眼眶四壁, 尤其眶上板, 骨质菲薄, 眼眶形状又类似一水平放置的漏斗, 这些均有利于异物的侵入。本文报告的病例, 木头不仅破坏了眶上板, 同时还穿透了额窦, 此种情况还未曾见过报道, 这说明, 额窦也可以是木质异物入颅的途径。另外, 国外报道此类病例无1例造成眼球的严重损伤, 有些学者认为, 这可能与眼球的圆球状, 巩膜的光滑、坚韧以及眼球周围脂肪具有弹性垫作用等特点有关。但在本文报告的病例中, 木头却致成了严重的眼球挫裂伤, 这一现象虽不足以否定国外学者们的上述观点, 却可以提醒人们, 在某种情况下, 眼球损伤的可能性是存在的。另一值得注意的情况是, 国外报道的病例均伤及了脑实质, 可见, 当颅骨被穿破之后, 硬脑膜对于木头的阻止作用是微不足道的。
颅内木质异物损伤绝大多数发生于青少年, 患者从2～35岁不等, 其中80%发生于20岁以下, 且以男性居多, 约占3/4。患者的80%是被铅笔、木棍刺伤, 其余20%分别为树枝、弓箭等致伤。本文报告的爆炸致伤病例是罕见的。自受伤至出现神经系统症状的时间间隔相差很悬殊, 伤后立即出现症状者占29%, 1周内出现症状者31%, 剩下的40%, 出现症状是在2周之后, 最长者达13年之久。
3 颅内木质异物病例上具有如下突出的特点
3.1 早期不易诊断
据文献报道, 颅内木质异物的术前诊断率不足30%。致使早期不能获得诊断的原因可能与以下因素有关。
3.1.1 木头破入颅骨并存留于颅内, 往往出乎人们的预料, 尤其那些早期未出现经系统症状的病例, 更易漏诊。
3.1.2 木质异物在X线头颅平片上难以辨出, 加之异物多穿经骨质很薄的眶板, 故骨折常比较微小, 也不易在X线片上显示得很清楚。文献上报道的25例经X线片检查的病例中, 显示异常者约占72%, 其中怀疑颅内异物者只占少数。本文病例, 在X线平片上未见到异常。
3.2 死亡、病残率高
据文献报道, 颅内木质异物患者总的死亡率为45%, 抗生素广泛使用之后的死亡率为25%, 而病残率 (指留下永久性神经系统后遗症状者) 竟高达74%。
3.3 容易合并颅内化脓性感染
颅内化脓性感染是颅内木质异物患者最常见的合并症, 也是造成死亡或病残的主要原因之一。据统计, 颅内脓肿的发生率近50%。其原因在于: (1) 木头为有机物, 具有植物的性质, 其结构疏松、易吸收水分而膨胀, 易成碎块, 是微生物的良好培养基。 (2) 木头多为污染物, 即便其本身洁净, 在穿经皮肤或结膜时, 也不可避免地要将细菌写入颅内。据报道, 在有些颅内化脓病灶中培养出的细菌, 与存在于皮肤、结膜者是相同的。
3.4 开颅手术是最有效的治疗方法
总结颅内木质异物病例, 早期手术, 清除颅内异物, 是提高颅内木质异物患者痊愈率, 降低其死亡率和病残率的关键。鉴于颅内木质异物的以上特点, 笔者认为, 遇到木头损伤头部, 特别是损伤眼眶区的患者, 不应忽略颅内病变的可能性。对于早期即明确诊断为颅内木质异物的患者, 无论其是否出现神经系统症状, 皆应实行开颅手术;对于晚期才诊断为颅内木质异物的患者, 只要其身体条件允许, 不应放弃手术治疗的机会;对于尚不能明确诊断颅内木质异物的患者, 只要有充分理由怀疑颅内病变, 也应积极争取开颅探查, 当出现神经系统症状时更应如此。手术最主要的目的是清创和取出异物。大家知道, 颅内金属等异物在某种情况下 (如部位较深或取出危险性较大时) 是不一定要彻底清除, 木质异物则不然, 只要发现, 原则上就应该将其完全取出, 否则会造成不良后果。此外, 伤口局部应用抗菌素以及术后使用大剂量广谱抗菌素对防止颅内感染是完全必要的, 当合并全身其他部位的损伤或感染时, 这一点尤为重要。
摘要：临床颅脑外伤中木质异物损伤很少见, 但在木质异物损伤过程中其损伤程度与金属异物有很大的区别, 异物进入颅骨的路径多在颅骨生理裂孔处, 对眼球和颅内组织损伤程度不同, 因此在处理过程中应有所侧重, 重在损伤处理和防止感染。
关键词：颅内,木质,异物
参考文献
[1]吴伯乐.眼眶巨大异物伤的危害和对视功能的影响 (J) .浙江省中医药学会眼科分会2009继续教育学习班论文集, 2009:130.
[2]马吉意.手术治疗外伤性颅内异物12例 (J) .广西医学, 2011, 33 (6) :791.
颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis， CVST）是脑血管病的特殊形式，临床表现复杂多变，临床误诊率高。近年随着影像诊断技术的不断进步，对本病的认识也日益提高。现对我院近5年来收治的11例CVST患者资料进行回顾性分析，报道如下。
一临床资料
1.临床表现：本组11例，男4例，女7例，年龄20～55岁，平均35岁，急性发病（<1周）2例；亚急性发病（<1个月）7例；慢性发病（>1个月）2例。首发症状（1周内）：以头痛伴呕吐（7例）多见，其中喷射性呕吐2例；头痛伴肢体肌力下降4例；头痛伴局灶及全身性癫痫发作2例；头痛伴视物不清1例。其他发病形式包括持续昏迷1例、肢体偏瘫1例、视物不清1例、精神障碍1例。视乳头水肿11例，颈项抵抗1例。产褥期发病2例（分别于产后8天、14天），长期口服避孕药2例，副鼻窦炎2例，中耳炎1例，病因不详者4例。其中误诊为蛛网膜下腔出血1例，血管性头痛1例 ，良性颅内压增高症1例，病毒性脑膜炎1例，脑叶出血1例。枕顶叶梗死1例。
2.辅助检查：9例病人早期行头颅CT检查，其中1例显示左枕顶叶出血，1例蛛网膜下腔高密度影，提示蛛网膜下腔出血可能，2例显示枕顶叶片状低密度影，其余5例未見异常，11例均行头颅MRI及增强检查，其中上矢状窦血栓形成6例，横窦血栓形成4例，直窦血栓形成1例，乙状窦血栓形成2例，表现为相应窦腔血管流空影消失，T1等、混杂或高信号，T2高信号，典型表现为“白三角”征。周围脑实质低信号水肿，还可见相应的脑组织出血、梗死灶，2例显示副鼻窦炎。增强扫描可见“黑三角“征。8例行 MRA检查均见栓堵的窦腔静脉成像未显影，与MRI相一致。5例行腰穿检查，脑脊液压力均增高， 达210～450mmH2O。1例脑脊液外观为粉红色混浊。
3.治疗和预后：所有患者均予脱水降颅内压、低分子肝素抗凝治疗，除1例合并脑出血外，均予静脉溶栓治疗，尿激酶50万单位/天，连用3天为一疗程，依据病情及影像学改变（MRI+MRA）酌情是否继续使用。11例中7例溶栓1疗程，4例溶栓2疗程。4例病人给予足量的抗菌素治疗。所有病人均予预防并发症、对症治疗。11例中治愈9例好转2例，所有病例出院时复查头颅MRI+MRA显示病变静脉窦血液流空信号回复。
二讨论
1、 颅内静脉窦血栓形成主要表现为颅内压增高和脑静脉循环障碍。常漏诊和误诊为血管性头痛、良性颅内压增高症、颅内感染。本组11例中有6例早期被误诊。颅内静脉窦被血栓 阻塞后常扩展到皮层静脉，脑循环障碍引起脑水肿、软化、梗死或出血。本组即有1例脑脊液红细胞增多，外观呈淡红色。上矢状窦收集大脑上静脉血液，上矢状窦血栓形成可致偏瘫，四肢瘫，癫痫发作，小便障碍。横窦血栓形成可有病变对侧瘫痪，锥体束征，后组颅神经损害等。直窦 、大脑大静脉血栓形成可致单侧或双侧肢体瘫痪，意识障碍，严重者呈去大脑强直状态。本组11例中有1例首发昏迷。部分病人出现头痛、肢体瘫痪、癫痫发作、视物不清，均无特异性，应考虑本病的可能。尽快行头颅MRI、增强检查及MRA检查以明确诊断。
2、 病因与发病因素：CVST是年轻妇女缺血性卒中的常见疾病，61%的女性患者以20～35岁多见[1]，我科报道本组病人以女性多见 ，平均年龄35岁，与文献一致。其发病因素为感染性和非感染性两大类，多为非感染性，如各种导致血液高凝状态的疾病：系统性红斑狼疮，妊娠、产褥期、长时间口服避孕药、消耗性疾病、血液病、严重贫血、心功能不全、头外伤等；感染因素多为中耳炎或副鼻窦炎。文献报道80%有明确危险因素[2]，但仍有 一部分人找不到病因及危险因素。本组病人中8例病人病因明确，占72.7%，与文献报道相近。其中2例发生在产褥期，考虑为分娩后大量出汗，出血使血液粘度增加，血流缓慢，加之产褥期卧床多，血液凝固性增加，易形成血栓。2例长期口服避孕药致CVST，原因为口服避孕药可使血液凝固性增加、血流缓慢；避孕药中的雌激素能使部分凝血因子、凝血酶原及血小板数量和聚集性增加；可使血管壁内膜增生，还可影响脂肪和糖的代谢而致血栓形成，3例病人合并中耳炎、副鼻窦炎，考虑与感染有关，炎性血栓形成。
3、 早期脑CT扫描可无异常发现，晚期有异常表现：平扫时，栓塞的脑静脉窦呈均匀一致的高密度影，但敏感度和特异度较低，阳性率仅为20%[3]；当扫描层面垂直于静脉窦时，增强影像常产生充盈缺损即“空三角征”，有时伴有静脉性梗死（常有出血）和高密度皮质静脉（“绳索征”） [3]。尽管这两种征象的特异性较高，但2周内检出率很低。而间接征象则十分常见，主要包括：（1）脑实质内缺血性或出血性梗死，局限于皮质下，而且发生于非主要动脉供血区，常两侧对称。（2）颅内高压征，表现为局限性或弥漫性脑水肿，脑室变小，蛛网膜下腔和脑池受压。（3）增强扫描时大脑镰、小脑幕及邻近硬脑膜强化。（4）深部静脉血栓时常见丘脑、基地节及白质低密度影，尤其两侧对称。MRI平扫、增强扫描及MRA检查对CVST诊断敏感性达100%[4]，常为多处静脉窦同时受累；形成血栓的静脉窦增粗，流空效应消失，呈现等或短、混杂T1短或长T2信号影，典型表现为“白三角”征。急性期增强扫描可见“黑三角“征；静脉成像显示：栓堵的静脉窦影缺失[5]。本文11例病人均行MRI平扫、增强扫描而诊断，8例行MRA检查证实栓堵的静脉窦不显影，与文献一致。
4、 CVST目前尚无同一的治疗方法，治疗原则主要是抗凝、溶栓治疗，辅以降颅内压、激素、对症、支持治疗。我科使用较小剂量尿激酶溶栓，获得较好治疗效果，且未见出现明显的出血，但本文病例较少，所有因素及结果尚有待于进一步研究证实。
参考文献
[1]王晔，脑静脉窦血栓形成.国外医学脑血管疾病分册，1999，7（1）：16～18
[2]张爱娟. 上矢状窦和乙状窦血栓形成的临床和磁共振诊断七例报告，中华神经科杂志，1999，32：37～39
[3]徐娅莎，鞠蓉晖，刘继生.硬脑膜窦血栓形成：CT、MR表现及诊断误区.国外医学临床放射学分册，1999，22：31～32
[4]LajitteF，Boukobza M，Guichard JP，et al.MRI and MRA for diagnosis and follow–up of cerebral venous thrombosis. Clin Radiol，1997，52：672～679.
小瓜虫病是一种广泛流行的寄生原虫病.文章就小瓜虫病在叉尾�t人工养殖中的发病原因进行了分析,并提出了相应的防治措施,以期为又尾�t人工养殖小瓜虫病的防治提供理论与实践依据.
作 者：金铁友 谭娟 JIN Tie-you TAN Juan 作者单位：金铁友,JIN Tie-you(沅陵县职业中等专业学校,湖南,沅陵,419600)
谭娟,TAN Juan(怀化学院生命科学系,湖南,怀化,418008)
1.1 一般资料
本组5例患者, 女4例, 男1例, 平均年龄35岁。女性病例中有产后1周内发病者2例, 1例长期服用避孕药, 1例贫血, 男性1例无明显诱因。所有病例均经MRI+MRA确诊。
l.2临床表现颅内压增高症状
以头痛、恶心、呕吐为首发症状者4例, 占发病者80%;伴发热2例, 均为女性, 占发病者40%。以为意识障碍首发症状者1例, 占20%, 治疗过程中渐出现意识障碍者3例, 占60%。大脑半球受损症状:由于脑静脉循环障碍, 导致大脑半球水肿、梗死及出血等, 从而表现一系列相关症状和体征。伴癫痫大发作者2例, 伴单侧肢体瘫痪者1例, 伴智能减退者2例。
1.3 辅助检查入院时化验血常规
WBC及分类均在正常范围。CT检查2例阴性, 2例低密度影, 1例出血征象。MRI+MRA检查均发现有缺血性改变或梗死改变。
1.4 典型病例报告
患者女性, 29岁, 已婚。因头痛10d, 加重3d伴恶心、呕吐, 于2008年12月22日收住入院。患者入院前10d出现左侧后枕部持续性胀痛, 逐渐加重, 伴反复恶心、呕吐胃内容物, 无呕血, 查头颅CT:左枕硬膜下稍高密度影 (图1) 。23日突发意识丧失、四肢抽搐、双眼上窜, 持续约5min好转。既往有月经量多、贫血史, 有口服避孕药史。入院查体:T 37.0℃, 心率70次/分, 呼吸20次/分, 血压120/75mm Hg, 神清, 贫血貌, 反应迟钝、颈软、四肢肌力4级, 双侧深浅感觉腱反射肌张力正常, 双侧病理征阴性。辅检:血常规:WBC 7.5×109/L, Hb85.0g/L, RBC 3.22×1012/L, PLT 401×109/L, 平均红细胞比容78.8f L, 平均红细胞血红蛋白含量26.6pg。凝血组合:APTT 23.7s, PT 11.90s, TT 0.0s, PT-INR 1.03, FIB 3.02g/L。脑脊液:测压270mm H2O, 脑脊液常规、生化、抗酸杆菌、隐球菌、肿瘤细胞均未见异常。肝肾组合、心肌酶谱、血脂、梅毒螺旋体、HIV均在正常范围内。头颅CTV:左侧横窦血栓形成并左侧颞枕叶脑梗死。骨髓涂片:增生性贫血。29日查头颅MRI+MRV:左侧颞枕梗死, 伴少许出血, 左侧横窦、乙状窦、颈内静脉上段血栓形成 (图3~图7) 。诊治经过:诊断为左侧横窦、乙状窦、颈内静脉上段血栓形成, 脑梗死, 继发性癫痫, 中度贫血 (小细胞低色素性贫血) 。治疗主要是抗凝、扩容、脱水降颅压减轻脑水肿、抗癫痫、补铁、脑细胞保护及中医药治疗。具体如下: (1) 抗凝:低分子肝素皮下注射, 3周后改华法林口服, 期间监测APTT维持在28~32s, TT 16~23s。 (2) 扩容:右旋糖酐40葡萄糖注射液、羟乙基淀粉40氯化钠注射液静滴。 (3) 脱水:甘露醇、甘油果糖静滴, 9天后头痛明显好转, 甘露醇逐渐减量。 (4) 抗癫痫:奥卡西平。 (5) 补铁、改善贫血:右旋糖酐铁。 (6) 脑保护及活血化瘀中药:三磷酸胞苷二钠、疏血通等。经治疗后患者头痛好转, 未有癫痫发作, 未发现皮肤粘膜淤血瘀斑, 无精神症状。于2009年1月17日出院, 出院前复查血常规:WBC 7.1×109/L, Hb 91.0g/L, RBC 3.67×1012/L, PLT 342×109/L。凝血组合:APTT 28.6s, PT 12.7s, TT 16.4s, PT-INR 1.09。脑脊液:测压160mm H2O, 常规、生化、培养均未见异常。头颅MRV:左侧横窦、乙状窦、颈内静脉上段见少许充盈缺损 (图8) 。嘱其坚持服用华法林、维铁缓释片, 门诊监测凝血组合、血常规及肝功能。
2 结果
所有病例均给予甘露醇、甘油果糖脱水降颅压, 小剂量激素治疗, 同时给予皮下注射低分子肝素。经过4周治疗5例均好转。
3 讨论
颅内静脉窦及静脉血栓形成是脑血管病的特殊类型, 是引起脑静脉回流障碍和脑脊液循环障碍的主要原因, 其症状主要因血栓部位而不同。由于大脑浅静脉之间以及深静脉之间吻合支很多, 变异很大, 小的血栓可不出现症状。临床上第一静脉回流受阻时, 可通过吻合支代偿。当静脉窦发生血栓时, 可扩展到浅静脉, 血栓使静脉窦明显狭窄或完全闭塞造成静脉回流严重受阻而侧支循环又不能代偿时, 则出现颅内压增高;由于脑循环障碍导致脑水肿、梗死、出血等脑局灶病变的症状, 因血栓形成的部位、范围、程度以及脑水肿、脑软化或脑出血等情况的不同而不同[1,2,3,4]。如上失状窦血栓引起大脑上静脉血栓, 临床上主要表现为颅内压增高之全脑症状, 局灶性体征并不明显。因此, 临床表现多种多样, 缺乏特异性临床症状和体征, 临床上易误诊及漏诊, 给临床诊断带来一定难度。随着MRI+MRA的广泛应用, 已明显提高其确诊率及治愈好转率。脑静脉血栓形成的临床表现一般多为亚急性起病, 颅内压增高症状、体征;不同程度意识障碍;大脑半球局灶性症状、体征。按照国际分类将CVT的临床表现分成4型。 (1) 单纯颅高压型:表现为头痛、呕吐 (特别是喷射性) 级视乳头水肿; (2) 局灶性缺损或 (和) 癫痫型:表现为局部或全身性抽搐、运动及感觉障碍; (3) 亚急性脑病型; (4) 海绵窦血栓形成。4型临床表现常交叉出现。颅内静脉窦血栓形成分为感染性和非感染性两类, 非感染性多由于脑外伤、消耗性疾病、某些血液病、严重脱水衰竭状态引起。亦较常发生于产褥期, 其发病率占产妇1/2500左右。本病临床复杂, 有时不易与颅内占位性病变及其他脑病鉴别。感染性者多继发于头面部感染, 以及化脑、脑脓肿、败血症等。近年来由于抗生素广泛应用, 由感染所致者已显著减少。一般根据患者有妊娠产褥、慢性消耗性疾病、严重脱水外伤、感染等病因;颅内压增高的症状、体征;可伴意识障碍、一侧或两侧下肢为主的瘫痪等症状、体征做出初步诊断。感染者可有发热, 周围血象白细胞增高, 脑脊液压力增高、蛋白含量增高、黄变。经过脑血管造影、MRI+MRV检查可确诊。MRI对静脉窦血栓高度敏感, 影像上脑静脉血栓信号具有特异性, 可早期显示本病的直接征象, 是诊断本病可靠的直接依据[5]。在已证实的脑静脉血栓形成病例中, 有10%~20%的例CT扫描为正常。在治疗上以脱水降颅压、改善血液高凝状态为主, 对症治疗, 中药活血化淤, 抗感染治疗为辅。有显著扩血管作用的药物不宜应用, 小心应用抗凝治疗。CVT治疗原则主要是溶栓和抗凝治疗, 辅以脱水、对症及对原发病的治疗: (1) 尿激酶的应用:目前主张动静脉途径联合尿激酶局部溶栓, 若伴发出血者, 单纯予静脉途径局部溶栓治疗。 (2) 抗凝剂的应用:溶栓期是否同时进行抗凝治疗尚有争议, 有人认为应用抗凝剂可防止血栓扩展及减小与导管有关的血栓形成, 主张溶栓期必须全身肝素化 (APTT在正常的2~3倍) , 即使伴发静脉脑梗死性渗血, APTT也应维持在正常的1.5~2.0倍, 溶栓治疗后继续肝素化。另一部分人则认为应用溶栓剂本身就可导致出血, 再加上抗凝剂则更增加了出血的机会。 (3) 如为感染性者, 应给足量抗菌药物治疗, 一般抗菌素的时间不少于1个月, 同时彻底治疗原发的感染灶。本组临床资料有如下特征:产褥期女性占多数, 临床以头痛、恶心、呕吐为首发症状, 可伴有视乳头水肿、肢瘫、血痛、视力障碍、精神改变等。MRI+MRA检查以上矢状窦血栓形成最多 (70%) 。考虑与患者处于血液淤滞、高凝状态及血管壁异常有关。因此, 我们建议在妊娠及产褥期患者出现不明原因颅高压时, 要高度怀疑此病, 应对静脉窦进行重点影像学分析。由于CVT的临床症状和体征缺乏特异性, 年轻的住院医师容易误诊或漏诊, 因此若发现处于孕产期或有长期服用避孕药、头面部感染、贫血及结缔组织疾病史的患者, 突然出现持续性头痛、恶心、呕吐、抽搐、运动感觉障碍或意识障碍, 应即行头颅MRI+MRV检查, 尽可能早期诊断、早期治疗, 降低病死率和致残率。本组均治愈, 提示多数患者疗效较好。
摘要：目的探讨颅内静脉系统血栓形成 (CVT) 的临床表现、影像学特征以及诊断治疗方法。方法回顾性分析无锡市人民医院5例CVT患者的临床特点及脑脊液、影像学特征与治疗方法。结果CVT是一种特殊类型的缺血性脑血管疾病。该病致病因素较多, 临床表现多样, 以往病死率较高, 误诊率较高。结论随着临床CT、MRI, MRV的广泛应用, 脑静脉窦血栓形成的诊断率明显升高。治疗方法在降颅压的同时给予抗凝和溶栓治疗。该病一经诊断, 应尽早开始治疗。
关键词：颅内静脉血栓形成,缺血性脑血管疾病,颅内静脉窦
参考文献
[1]Brucker AB, Vbkrt Rogenhofer H, wagner M, et a1.Heparin treatment in acute cerebral sinus venous thrombosis;a retrospective clinical and MR analysis of42cases[J].Cerebrovasc Dis, 1998, 8 (6) :331-337.
[2]Einhaupi KM, Vilringer A, Meister W, et a1.Cerebral venous thrombosis:nothing, heparin, or local thmmbolysis?[J].Stroke, 1999, (3) :481-483.
[3]冯瑛, 黄旭升, 朗森阳, 等.影响颅内静脉窦和脑静脉血栓形成正确诊断的因素与诊断探讨[J].中华神经科杂志, 2001, 34 (3) :148.
[4]苏克江, 宋扬.脑静脉窦血栓形成的临床研究现状[J].国外医学脑血管疾病分册, 2001, 9 (2) :91-93.
[关键词] 颅内动脉狭窄；支架；并发症
[中图分类号] R741.05 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）08-186-03
颅内动脉狭窄是缺血性脑血管病的重要病因之一，狭窄率大于50%的颅内动脉狭窄患者2年内的再卒中风险仍超过了20% [1-2]。Wingspan支架作为治疗颅内动脉狭窄的专用支架，其疗效和并发症受到了广泛的关注。近年来，笔者采用Gateway-Wingspan球囊支架系统治疗症状性颅内动脉狭窄90例，现对其疗效和安全性进行评价，报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2007年7月～2011年3月收治颅内动脉狭窄患者90例，男55例，女35例，平均年龄（58.3±9.6）岁。所有病例选择参考Kasner等[3]试验方法。入选标准：（1）脑血管造影术证实存在颅内动脉狭窄，且狭窄率≥50%；（2）伴有相应供血区域的脑缺血表现，短暂性脑缺血发作或脑卒中；（3）脑缺血症状发作时间在6个月内。排除标准：（1）狭窄率＜50%、无症状或轻微症状，药物控制有效；（2）脑梗死急性期；（3）非动脉粥样硬化性狭窄或闭塞；（4）对比剂过敏，严重的全身性疾病。
1.2 治疗方法
术前口服阿司匹林（北京曙光药业有限责任公司，H11021614）、氯吡格雷（江苏正大天晴药业股份有限公司，H20103390）至少5 d。全身麻醉，采用Gateway-Wingspan球囊支架系统（BOSTON公司）进行治疗。术后继续口服阿司匹林、氯吡格雷。出院后采用电话或门诊随访方式观察患者症状改善及严重不良事件（同侧脑卒中、死亡）的发生情况。于术后6个月或更长时间采用脑血管造影术或CTA进行影像学随访。再狭窄定义为支架内和支架两侧边缘5 mm的狭窄，狭窄率≥50%或复查血管直径较支架置入后减少≥20%[4]。
1.3 统计学处理
采用SPSS 16.0统计软件包进行分析，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前术后情况
90例患者，92个狭窄部位。64个狭窄部位（69.6%）位于前循环，其中大脑中动脉47个，颈内动脉颅内段13个，大脑前动脉4个。28个狭窄部位（30.4%）位于后循环，其中椎动脉7个、基底动脉19个、大脑后动脉2个。病变狭窄程度50%~99%，平均狭窄率为（83.4±9.5）%。Gateway球囊扩张后平均残余狭窄率为（41.6±15.3）%。Wingspan支架置入后平均残余狭窄率为（21.8±9.8）%。
2.2 围手术期并发症
6例（6.7%）发生了围手术期并发症。其中术后出血2例，均为大脑中动脉狭窄患者，死亡1例；基底动脉支架术后穿支卒中、肺感染各1例，均死亡；亚急性支架内血栓形成2例，抢救成功。围手术期死亡率3.3%（3/90）。
2.3 随访
除3例患者死亡外，87例患者中77例行电话或门诊随访，10例失访。临床随访1~40个月，平均随访时间（16.7±10.3）个月。30 d内出血性卒中2例，缺血性卒中3例；31 d ~1年前循环同侧缺血性卒中3例；后循环同侧缺血性卒中2例。30 d内任何脑卒中和31 d ~1年内同侧缺血性卒中的发生率为10.9%。16例患者临床随访超过2年，其中14例症状明显好转，未再发卒中；1例患者因多发脑血管狭窄，再发脑梗死；另1例术后临床症状未见缓解。
30例患者进行了造影随访，随访时间2~29个月，平均（9.3±6.3）个月。6个月的平均狭窄率为（20.3±9.6）%，再狭窄率为10.0%（3/30），29个月的再狭窄率为26.7%（8/30）。
3 讨论
Wingspan支架为开环式设计、采用微导管输送的新型颅内的专用支架，与球囊扩张支架相比具有以下优点。（1）通过性好，对血管牵拉和损失小。（2）较强的径向支撑力，使狭窄在支架植入术后较好改善，随时间的延长可能进一步改善。Bose等[5]报道支架治疗后6个月平均狭窄率为（28.0±23.2）%，本研究为（20.3±9.6）%。（3）围手术期并发症和病死率较低。NIH多中心结果显示：129例症状性颅内动脉狭窄70%～99%的患者接受Wingspan支架置入治疗， 30 d和6个月内同侧脑卒中或死亡的发生率分别为9.6%和16%[6]。
颅内出血是颅内支架最危险的并发症[7]。造成颅内出血的常见原因有：（1）过度灌注综合征：由Sandt等1975年首次提出，机制可能为颅内低灌注区域的动脉长期处于最大限度的扩张状态，血运重建后不能适应增高的灌注压，从而出现脑肿胀、出血，高血压、高龄、高度狭窄为HS的危险因素[8-9]。本研究中出现了2例颅内出血，术后无高血压发生，可能与重度狭窄有关。（2）球囊扩张导致狭窄段血管或其分支的断裂出血。Gateway球囊充盈后将狭窄段直径扩张到正常直径的80%，减少了血管损失的可能。但狭窄段较长或明显成角时，血管受牵拉程度增加而使风险增加。（3）导丝、导管损伤血管出血。
Wolfe等 [10]报道了经Wingspan治疗的51例症状性颅内动脉狭窄患者，平均随访14.6个月，30 d内任何脑卒中或死亡和30 d后同侧脑卒中发生率为10.0%（5/51）。本研究中30 d内任何脑卒中和31 d~1年内同侧缺血性卒中的发生率为10.9%（10/92），与Wolfe等的研究相仿。
目前关于颅内动脉支架术后亚急性血栓形成的报道较少，Riedel等[11]首先做了这方面的报道。研究纳入了67例患者，7例（10.4%）于颅内动脉支架术后发生了亚急性支架内血栓形成，中位时间为术后3 d，经r-tPA溶栓治疗4例获得再通。本研究中2例患者发生了亚急性血栓形成，推测可能与血小板功能异常有关。虽然支架术后亚急性血栓形成发生率较低，但后果严重，临床上需格外重视。
支架术后的再狭窄率是衡量介入治疗远期疗效的重要指标之一。NIH多中心注册研究对52例患者进行了脑血管造影随访，平均随访时间（4.8±2.1）个月。结果13例（25%）发生再狭窄，其中7例再狭窄程度达到70%～100%[6]。另一项关于颅内支架治疗的研究表明：大于50%的再狭窄最常发生在3~21个月之间，最佳随访时间为术后6个月，其对92例Wingspan支架术后进行了平均5.4个月的随访，再狭窄率为17.4%[12]。本研究6个月的再狭窄率为16.7%，较上述报道稍低。
总的来说，Wingspan支架治疗症状性颅内动脉狭窄具有较好的安全性和临床疗效，围手术期总的并发症发生率较低，但其长期疗效需要大样本长时间的随访观察，再狭窄率高仍然是亟待解决的问题。
[参考文献]
[1] Taylor RA，Kasner SE.Natural History of Asymptomatic Intracranial Arterial Stenosis[J].Neuroimaging， 2009，19（1）：17S-19S．
[2] Chimowitz MI，Lynn MJ，Howlett-Smith H，et al.Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis[J].N Engl J Med，2005，352（13）：1305-1316．
[3] Kasner SE，Chimowitz MI，Lynn MJ，et a1.Predictors of isehemic stroke in the territory of a symptomatic intracranial arterial stenosis[J].Circulation，2006，113（4）：l555-1563．
[4] Levy EI，Turk AS，Albuquerque FC，et al.Wingspan in-stent restenosis and thrombosis：incidence，clinical presentation，and management[J].Neurosurgury，2007，61（3）：644-651．
[5] Bose A，Hartmann M，Henkes H，et al.A novel，selfexpanding，nitinol stent in medically refractory intracranial atherosclerotic stenoses：the Wingspan study[J]. Stroke，2007，38（5）：1531-1537．
[6] Zaidat OO，Klucznik R，Alexander MJ，et al.NIH Multi-center Wingspan intracranial stent registry study group.The NIH registry on use of the Wingspan stent for symptomatic 70%-99% intracranial arterial stenosis[J].Neurology，2008，70（17）：1518-1524．
[7] Brus-Ramer M，Starke RM，Komotar RJ，et a1.Radiographic evidence of cerebral hyperperfusion and reversal following angioplasty and stenting of intracranial carotid and middle cerebral artery stenosis：case report and review of the literature[J].J Neuroimaging，2010，20（30）：280-283.
[8] Hosoda K，Kawaguchida T，Shibata Y.Cerebral vasoreactivity and internal carotid artery flow help to identify patients at risk for heperperfution after carotid endarterectomy[J].Stroke，2001，32（7）：1567-1573．
[9] Terada T，Tsuura M，Matsumoto H.Hemerrhagic complications after endovacular therapy for atherosclerotic intracranial arterialstenoses[J].Neurosurgery，2006，59（2）：310-318．
[10] Wolf TJ，Fitzsimmons BF，Hussain SI，et al.Long term clinical and angiographic outcomes with the Wingspan stent for treatment of symptomatic 50%-90% intracranial Atherosclerosis： single center experience in 51 cases[J].Neurointerv Serg，2009，1（1）：40-43．
[11] Riedel CH，Tietke M，Alfke K，et al.Subacute Stent Thrombosis in Intracranial Stenting[J].Stroke，2009，40（4）：1310-1314．
[12] Gröschel K，Schnaudigel S，Pilgram SM， et al.A Systematic Review on Outcome After Stenting forIntracranial Atherosclerosis[J].Stroke，2009，40（5）：e340-e347．
[关键词] 显微外科手术；血管内介入栓塞术；颅内动脉瘤
[中图分类号] R651.1+2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）08-175-02
颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，是一种死亡率极高的疾病[1]。一旦确诊为颅内动脉瘤，应积极治疗，以免发生破裂出血，危及生命。选取2009年4月～2011年12月笔者所在医院治疗的62例颅内肿瘤患者，对其治疗效果、住院时间以及费用情况的进行观察，并将结果进行统计学分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2010年4月～2011年12月于笔者所在医院进行治疗的颅内肿瘤患者62例为研究对象，其中行显微外科动脉夹闭术治疗的患者43例为治疗组，行血管内介入栓塞术治疗的患者19例为实验组；年龄19～68岁，平均（34.5±10.3）岁，对两组患者的年龄等因素进行统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
所有患者均通过动脉造影明确出血的部位及性质，并在综合考虑患者病情及经济条件的基础上，在患者知情同意的条件下，于全麻下行显微手术动脉瘤夹闭术43例，血管内介入栓塞术19例。
1.3 评价标准
经手术治疗后，患者临床症状明显缓解，术后造影检查无再出血者为治愈。
1.4 统计学处理
应用SPSS统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治愈率、死亡率比较
两组患者在治愈率及死亡率方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2 两组住院时间及治疗费用比较
血管内介入栓塞术实验组虽然治疗时间短于显微外科动脉夹闭术治疗组，但是费用更昂贵，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
3 讨论
颅内动脉瘤是颅内局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，好发于脑底动脉环的动脉分叉处，多为先天性动脉瘤。脑血管造影可以明确其诊断。随着手术及麻醉技术不断地发展提高，手术治疗颅内动脉瘤更加安全。虽然对于颅内动脉瘤的治疗尚无统一标准，但是目前临床常用的治疗颅内动脉瘤是显微外科夹闭动脉瘤手术和血管内介入治疗[2]。孟庆海等[3]认为显微外科夹闭动脉瘤手术治疗效果好，并且能彻底清除脑底池的血液，为最好的手术治疗方法，而杜向阳等[4-6]认为血管内介入栓塞治疗颅动脉瘤治疗效果更好。
本研究结果显示，显微外科手术与血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤在治疗效果上无明显差异，血管内介入栓塞治疗因其创伤小、安全性高的特点治疗时间相对较短，能够及时减轻患者的痛苦[7-9]；但是目前由于改手术耗材均采自国外，治疗费用高昂，患者难以承受。笔者认为显微外科手术与血管内继而栓塞均可以有效治疗颅内动脉瘤，临床上应根据患者的病情以及经济承受力合理选择治疗方式。
[参考文献]
[1] 刘建民.脑血管造影的介入治疗[J].介入放射学杂志，2003，12（3）：161-162.
[2] 蒋宇钢，向军，朱海东.颅内动脉瘤治疗方案的比较[J].医学与哲学，2005，26（11）：9-12.
[3] 孟庆海，宋玉瑄.脑血管病的外科治疗进展[J].山东医药，2001，41（24）：215.
[4] 杜向阳，桂明，韩飞.血管内介入治疗颅内动脉瘤22例[J].安徽医学，2010，31（10）：1161.
[5] 谢兰军，钱令涛，郭景鹏.介入栓塞治疗颅内动脉瘤37例临床疗效分析[J].中外医疗，2009，9（34）：6-7.
[6] 陈光贵，罗来兵，郑立升，等.颅内动脉瘤介入治疗20例疗效分析[J].蚌埠医学院学报，2011，36（4）：376-378.
[7] 张文波，叶敏，赖湘，等.伴发侧裂区血肿的颅内动脉瘤早期手术[J].现代医院，2011，11（11）：45-46.
[8] 郭洪松，刘宝杰.颅内动脉瘤血管内介入治疗的临床分析[J].中国医学创新，2011，8（26）：149-150.
[9] 杨笑媚 赵秀华.74例颅内动脉瘤介入栓塞术的观察与护理[J].中国医学创新，2011，8（15）：77-78.
【颅内寄生虫病例分析】推荐阅读：
医学寄生虫总结06-09
