微生物实验室医院评估

微生物实验室医院评估（精选9篇）

微生物实验室医院评估 篇1

1.目的

为保证实验室工作人员在工作中不被危害性生物及物品所侵害，保证危害性物品不外泄，保证实验室生物安全。2.范围

对实验室工作环境,工作中接触的样本、制剂、物品等进行危害评估,以确定生物安全防护等级。3.内容

微生物实验室医院评估 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料:

将2012年10月至2013年10月于我院接受治疗的200例尿路感染患者为研究对象。从其尿液培养分离出200株大肠埃希氏菌株, 随机将其分为对照组与观察组, 每组100株。

1.2 一般方法:

对照组菌株不采取任何处理。观察组菌株则实施微生物实验室检验。 (1) 细菌鉴定与药物敏感性实验:选用肠道菌鉴定试条对分离出的菌株实施细菌鉴定, 并选用肠杆菌药敏条对菌株实施药物敏感性测试, 应用微生物分析仪器对观察组所有菌株实施检测。 (2) 对纳入研究患者菌株进行超光谱β-内酰胺酶初步筛选与确诊试验:选用纸片扩散法抗生素敏感性实验方法实施确诊试验, 选取头孢他啶、头孢曲松、头孢比肟、氨曲南、头孢塞肟片进行鉴定测试, 在任意一组药物中加入克拉维酸, 若提示抑制菌环直径迅速增大, 且超过5 mm, 则判定为产生超广谱β-内酰胺酶, 并依照实验室检测结果给予观察组患者对症药物治疗。对对照组患者则不采取任何处理措施, 仅依照患者的临床表现, 配置药物。

1.3 诊断标准。

轻度感染:患者偶尔出现尿痛、尿急等现象, 尿液中存在微量细菌尿, 有少量脓血, 腰部有轻微疼痛感。中度感染:患者时常产生尿频、尿痛、尿急、尿不尽等现象, 尿液中脓液、细菌较多, 腰部疼痛显著。重度感染:患者有其严重的尿急、尿痛、尿频现象, 不受控制, 尿液中有较多的血尿、气尿与脓液, 腰部疼痛无法忍受。

1.4统计学方法:

采取统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理, 计数资料采取百分率 (%) 表示, 组间对比进行χ2检验, 以P<0.05为有显著性差异和统计学意义。

2 结果

依照观察组菌株微生物实验室检查结果调节药物使用后, 患者感染情况得到了明显的控制。观察组患者中轻度感染76例, 中度感染19例, 重度感染5例;对照组患者中轻度感染42例, 中度感染34例, 重度感染24例;就感染严重程度对比, 观察组患者显著低于对照组 (χ2=16.871, P<0.05) , 见表1。

3 讨论

3.1 医疗感染监测

3.1.1 监测必要性:

目前导致医院发生感染的原因较多, 主要包括化疗药物应用、放射治疗的推广、抗生素药物的滥用等。而应用微生物实验室检验能够为临床治疗提供有效的指导, 明确病原菌, 为临床合理用药提供参考。并明确医院内部感染来源, 为感染控制提供依据。当医院内部暴发感染时, 在及早时间内对病原菌实施鉴定与监测, 在最快的时间内对耐药菌株实施分型处理, 并立即采取控制措施, 能够有效降低医院感染的发生概率, 控制其蔓延范围。

3.1.2 微生物实验室检验的功能:

首先, 微生物实验检测能够对患者的临床资料进行有效反馈。定期对医院内部临床标本实施检验, 及时汇报至感染部门, 能够强化医师对当前流行病原菌的把握, 避免抗生素滥用现象的产生。其次, 对菌株实施敏感性实验, 能够为临床用药提供合理参考, 同时能够为流行病学分型提供依据。

3.2 医院感染的预防:

当前医学检验领域研究的关键课题便为微生物实验室检验, 它不仅能够作为感染诊断的主要依据, 同时也可为临床合理使用抗菌药物提供参考。在医疗环境中, 普通人、患者、医师、环境均可演变为感染源, 而预防医院感染的核心方式便为消毒灭菌。目前, 最为有效的方法为生物指标法, 即检查灭菌情况, 阻断疾病的传播。据相关研究报道提示, 医院内部感染监测情况与其微生物实验室检验水平有着密切的联系, 为预防院内感染的产生, 首先必须强化对医院内部工作者感染知识的培训, 丰富其对感染性疾病的了解。其次, 调动医院内部检验科室人员的工作积极性, 宣传实验室检测的重要性, 定期组织微生物实验室检测人员的知识培训, 提高实验室病原菌检测的准确性。再者, 强化实验室工作人员与临床科室的交流配合, 将检测结果作为临床用药指导的主要依据。另外, 还需培养医院内部检验人员的工作归属感与使命感, 充分发挥实验室检测在医院感染监测中的作用, 降低医院感染发生的可能性。

在本组研究中, 实施微生物实验检测的观察组患者在进行针对性给药处理后, 感染控制程度明显提高, 相较对照组患者而言, 感染严重性显著降低。由此可知, 微生物实验室检测能够为医疗人员制定治疗方案提供有效的参考, 并有效抑制病情的恶化。总之, 为降低医院感染发生的概率, 必须在临床上推广微生物实验室检验, 对控制患者疾病恶化, 阻断感染源有其积极的指导价值。

参考文献

[1]王艳, 王萍, 阎萍.微生物室在医院感染监测中的作用[J].中国保健营养, 2012, 22 (16) :3616.

[2]陈秀玲.临床微生物在医院感染监测中的作用[J].中国社区医师 (医学专业) , 2012, 15 (4) :278.

[3]解翠花, 郑继平.微生物实验室工作人员在医院感染监测中的作用[J].疾病预防控制通报, 2012, 27 (2) :53.

[4]殷霞.创新微生物实验室工作完善医院感染监测管理[J].中国社区医师 (医学专业) , 2010, 13 (10) :182-183.

微生物实验室医院评估 篇3

【关键词】实验室；生物安全；防护

临床实验室除了满足质量和能力要求外，还要符合生物安全要求。临床实验室的生物安全体系由实验室的管理、人员、环境、设备、供应品、方法等要素构成，它们之间相对独立，又相互关联或相互依存，其目的是为了确保人员安全、样本安全和社会安全。《病原微生物实验室生物安全管理条例》[1]根据病原微生物对人或环境的危害程度，将微生物检测实验室分为Ⅳ个级别的生物安全实验室。而我们基层医院实验室面对未知疾病的标本，则无法预先判断标本中所带的致病微生物的高危程度，更难确定哪种类型的检测应该在哪级微生物安全实验室中进行。因此，基层医院实验室的设施、建设、设备、操作规范等必须达到二级实验室生物安全防护的标准，以防备病原微生物的危害。目前，基层医院实验室存在布局不合理、消毒设备落后、工作人员生物安全意识淡薄、生物安全制度落实不到位等现象，笔者经过多方面了解，结合本室情况，浅淡基层医院实验室生物安全主要存在的问题和解决对策。

1 主要存在的问题[2]

1.1 实验室的设施和设备不符合要求，如实验室的布局不合理，结构老化，废水排放不符合环境保护要求，生物安全柜的安装不达到要求。

1.2 生物安全管理制度不健全或制度缺乏操作性，难以落实。

1.3 实验人员配制及培训不足，生物安全知识缺乏，安全意识淡漠、操作不规范。

1.4 缺少实验活动危险度评估和应急体系与预案。

1.5 生物安全管理力度不够，领导层更多的重视质量管理、经济管理、信息管理，相对忽视了生物安全管理。

1.6 医疗废物的处理不够规范。

2 解决问题的对策

2.1 实验室在选址和建筑物间距虽没有特殊要求，也不要求有单独的建筑物，但还是强调要与办公用房的其他公共用房隔离，尽量自成一区或设在建筑物的一端，远离公共活动场所。对功能接近的实验室最好集中布局，尽可能减少对其他区域的影响。实验室的内部布局一般分为清洁区和污染区，必要时应增加半污染区。若为负压实验室，最好在污染区和清洁区之间考虑增设缓冲区，以保证实验室的压力梯度。一般实验室废水的排发的种类不同，采用不同的排水和消毒方式对废水进行无害性处理，才能对外排放。这就要求实验室必须设立独立的污水处理系统。实验室应备有生物安全柜，安装生物安全柜时，要考虑到房间的通风和排风，不会导致生物安全柜超出正常参数运行。生物安全柜应远离门、远离能打开的窗，远离行走区，远离其他可能引起风压混乱的设备，保证生物安全柜气流参数在有效范围内。确保实验室工作人员不与致病微生物接触[3]。

2.2 《病原微生物实验室生物安全管理条例》第三十一条规定：“实验室的设立单位负责实验室的生物安全管理。实验室的设立单位应当依照本条例的规定制定科学、严格的管理制度，并定期对有关生物安全规定的落实情况进行检查”。目前，对于一个单位的生物安全管理制度的认识并不完全统一，但是我们应该知道，形式只是为目的服务的，只要考虑到涵盖生物安全的一切要素，紧密联系单位实际，依法建章立制，设计科学、合理、可行、便于管理和使用的制度，达到保证安全的目的，不管其形式如何都是可以接受的。

2.3 “硬件、软件和操作者”是构成实验室生物安全的三要素，而其中人是核心要素。如果管理者和使用者的安全意识淡漠、操作不规范，多高级的设施也发挥不了作用，再好的制度也得不到落实。因此，有计划地开展人员培训以提高实验室相关人员的素质甚为重要。单位应当每年定期对工作人员进行培训，保证其掌握实验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能，并进行考核，经考核合格后，方可上岗。同时还应当对实验室工作人员进行健康监测，每年组织对其进行体检，并建立健康档案；必要时应当对实验室工作人员进行预防接种，保证工作人员的身体健康和生命安全，防止因操作意外感染而导致传染病的传播。

2.4 实验室设计建造之前应进行规范的危险度评估，在实验活动中实行实时评估，并在随后进行定期阶段性再评估。评估主要依据《人间传染的病原微生物名录》[4]划分微生物危害程度以及相关背景资料，同时考虑实验室活动中可能涉及的传染或潜在传染因子与预防措施、工作人员的专业素养和经验等其他因素的基础上综合评价，它帮助实验室的设计者和操作者确定实验室的规模、设施和合理布局，评估职业性疾病风险，制定相应的操作程序与管理规程，采取相应安全防护措施、减少危险性事件的发生。生物安全实验室发生意外事件是难以完全避免的，因此在从事某项危险的实验活动之前，必须结合本单位实际情况，制定实验室感染事故应急体系预案，并通过培训，定期演练，使所有的工作人员都熟知。

2.5 实验室生物安全管理力度不够，直接导致规章制度不完善，给生物安全带来重大隐患 。当地政府及其有关部门应在各自职责范围内负责实验室及其实验活动的生物安全工作，加大对基层医院的扶持和指导的力度。对基层医院要给予一定的经费，改善医院设施和实验室的环境。实验室的设立单位及其主管部门应负责实验室日常活动的管理，承担建立健全管理制度，检查、维护实验设施、设备，控制实验室感染的职责。

2.6 实验室应根据国家规定的要求建立实验器材和废弃物无害化处置工作程序。應遵循根据我国制定的《医疗废物管理条例》（2003），应当制定规章制度和应急方案；及时检查、督促、落实废弃物的管理工作，对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术，安全防护以及紧急处理等知识培训，配备必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害[5]。

加强实验室生物安全管理，建立科学可行的管理制度，加大生物安全实验室的设施和设备的投入，提高检验人员生物安全的防护意识，采取安全有效的防护措施，规范实验室操作技术，做好应急体系与预案，持续不断地对具体过程进行评估、审核和改进，同进制定出更高的标准，确保工作人员身心健康，确保各个环节的完善，防止生物安全事故的发生。对基层实验室目前存在的生物安全问题，当地卫生主管部门、上级医院、上级专业技术人员都有着不可推卸的责任，保证基层医院实验室的生物安全，要靠大家共同努力 。

参考文献

[1] 中华人民共和国国务院.病原微生物实验室生物安全管理条例（国务院令第424号）.2OO4.

[2] 王利平.基层医学实验室生物安全管理体系的建立[J].检验医学与临床，2012，9（13）：1672-1673

[3] 丛黎明.二级生物安全实验室建设与管理[M].浙江文艺出版社，2008.4：12-16

[4] 中华人民共和国卫生部.人间传染的病原微生物名录，2OO6.1

医院实验室生物安全管理制度 篇4

（一）人员管理

1.科室主任为生物安全第一责任人，其指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况。

2.实验室除辅助工作人员外，从事实验室活动的相对固定的工作人员必须具备正规院校学或生物学教育经历，具有医师或技师等专业技术资格。

3.必须经过较系统的生物安全技术专业培训，并经实验室所在单位考核合格。

4.实验室要对固定的工作人员建立健康档案，定期进行必要的预防接种。

5.实验室工作人员在工作时应穿着工作服采取标准预防措施做好个人安全防护。不应穿着实验室工作服离开实验室。

（二）环境、设施管理

1.在实验入口处应粘贴“生物危害”警告标志，注明病原微生物，实验室生物安全等级和负责人电话。未经许可，非授权人员不应进入实验室，实验室门应保持关闭状态。

2.实验室必须是独立的实验区域，实验室内严禁设立生活区和办公区。

3.实验室出口处应设立专用的感应式或手柄式开关的洗手池、干手器。

4.实验室内应设有适当的空气消毒装置，可进行良好的通风换气；配备合格并满足实验室需要的生物安全柜；配备高压蒸汽灭菌器，并按期检查验证合格。

5.实验室需配有专用的工作服，常备乳胶手套，消毒剂。

6.实验室需配备专用于保存标本和菌（毒）种的冰箱，保存明确含有病原微生物标本和菌（毒）种的冰箱需配备双锁。

（三）病原微生物的分类、采集、运输管理

1.实验室按照《人间病原微生物分类目录》进行病原微生物分类。根据实验室活动的性质、所涉及的病原微生物种类，从事与本实验室相当的实验活动。

2.病原微生物的才具应当具有：①与采集病原微生物样本所需的生物安全相当的防护水平；②掌握相关专业知识和操作技能的工作人员；③有效地址防止病原微生物扩散和感染措施；④保证病原微生物样本质量的技术方法和手段；⑤采集过程中应当防止病原微生物扩散和感染，并对样本来源，采集过程和方法等做详细记录。

3.高致病性病原微生物菌毒种或样本在取得《高致病性病原微生物菌毒种或样本转运证》后方可运送，并严格按照要求进行运转。

（四）操作管理

1.实验室应围绕生物安全管理中病原微生物标本的接收、登记、保存、实验操作、生物安全柜、高压蒸汽灭菌器的使用与维护，菌（毒）种运输、保存等环节制定安全管理制度、操作技术规范、应急预案。

2.指定专人对涉及含有致病性微生物标本、菌（毒）种的一切实验活动进行如实的、可溯源的记录。记录内容应使用客观计量指标，记录者签字确认。

3.严格执行微生物实验室技术操作规范、规程，自觉参加有关知识培训，及时更新知识。

4.微生物室标本接种、培养、鉴定等有传染性风险操作必须在生物安全柜内进行，非本室工作人员严禁入内。

5.所有样本、培养物均可能有传染性，操作时均应戴手套，穿隔离衣，戴口罩，采取正确的自我保护措施。在认为手套已被污染时应脱掉手套，马上洗净双手，再换一双新手套。

6.不得用戴手套的手触摸自己的眼睛、鼻子或其他暴露的粘膜或皮肤。不得戴手套离开实验室在实验室来回走动。

7.严格禁止用嘴吸痰。实验材料禁止放入嘴里。禁止舔标签。

8.所有样本、培养物和废弃物应被假定有传染性，以安全方式处理和处置培养过程中产生的污染物，应严防病原微生物的扩散，微生物实验室的废弃物必须高压灭菌后按感染性废物处理。

9.防治接触用于培养的塞子和胶带等可能含有高浓度的致病菌的一切物体。所有的实验步骤都应尽可能使气溶胶的危险性上升的操作都必须在生物安全柜里进行。有害气溶胶不得直接排放。

10.应尽可能减少使用利器和尽量使用替代品。包括针头、玻璃、一次性手术刀在内的利器应在使用后立即放在锐器盒内。锐器盒应在内容物达到3/4前置换。

11.发生实验室生物安全事故时立即按生物安全事故处理预案执行。所有溅出事件、意外事故和明显或潜在的暴露于感染性材料，都必须向实验室负责人报告。此类事故的书面材料应存档。

12.实验室应保持整洁、干净、每天的工作结束后，应消毒工作台、生物安全柜台面。

13.所有弃置的实验室生物样本、培养物和被污染的废弃物在从实验室中取走之前，应使其达到生物安全水平。

14.发现可疑高致病性病原微生物时，必须立即封存标本及培养物，向院内感控处报告。

微生物实验室医院评估 篇5

管理委员会的通知

各科室：

为认真贯彻执行 《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗废物管理条例》、《实验室生物安全通用要求》等文件精神，确保实验室全体员工熟悉生物安全法律、法规，建立生物安全意识，保证相关工作人员掌握开展工作必需的生物安全知识和技术，避免实验室感染，防止实验室事故，特成立定陶区中医医院生物安全委员会，人员组成和职责如下：

医院实验室生物安全管理领导小组名单： 组 长 ： 卢衍毅 副组长 ： 蔡厚田

成 员 ： 孔祥娥 董宪菊 李俊英 王 霞 附件1： 实验室生物安全管理委员会职责

1、在院长的领导下负责组织实施医院的实验室生物安全管理工作，认真贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》等国家的医政法规，依据有关的法律、法规、标准以及技术规范，制定颁布我院有关生物安全管理工作的规章制度并监督实施，使我院生物安全管理达到制度化、规范化和科学化的要求。

2、审查实验室生物安全相关操作程序，监督和检查相关制度和操作规程的执行情况。

3、审查实验室生物安全突发事故应急预案，对实验室安全事件进行风险评估，提出处理和改进意见。

4、监督试验室工作人员准入、培训、健康监护等相关管理制度的实施。

5、批准和发布实验室生物安全手册、生物危害评估等重要文件。

6、对本单位上报的一级生物安全实验室备案材料进行审核。

7、对本单位在一级生物安全实验室开展的病原微生物实验活动进行审查。

生物安全风险评估报告 篇6

依据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》、《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》、《医疗废物管理条例》，按照检验科制定《实验室生物安全管理制度》，由医院生物安全委员会主持，生物安全委员会成员参与，对检验科生物安全作风险评估，形成报告如下：

一、生物因子已知或未知的特性评估

国家根据病原微生物的传染性、感染后对个体或群体的危害程度，将病原微生物分为四类，其中一类和二类统称高致病病原微生物。

我院检验科属二级生物安全实验室，不得从事致病病原微生物的检测工作，但在临床工作中，必须将强调高致病病原微生物的监测，发现可疑高致病病原微生物，必须采取积极措施，及时报告。

1、我院潜在的一类和二类病原微生物评估：

人类免疫缺陷病毒、金葡菌、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、等。对上述高致病性生物因子的种类、来源、传染性、传播途径、易感性、潜伏期、剂量效应（反应）关系、致病性（包括急性与远期效应）、变异性、在环境中的稳定性、与其他生物和环境的交互作用、相关实验数据、流行病学资料、预防和治疗方案，做全面的了解，引领全科职工共同学习掌握。

2、防控措施：

2.1 立即对可疑高致病病原微生物封存。

2.2 立即分别报告医院感控科、卫生局和市疾病预防控制中心。

2.3 对实验室进行全面消毒，包括工作台面、地面、仪器表面、空气等。2.4 接触人员更换个人防护用品，并对用品进行消毒。

2.5 院感科收集病人相关信息资料，对病人实施隔离，协助疾病预防控制中心进行流行病学调查。

2.6 对接触者进行严密的健康监护。

二、实验室常规活动和非常规活动过程中的风险评估（包括所有进入工作场所的人员和可能涉及的人员的活动）

1、风险评估：我院检验科属二级生物安全实验室，实验室布局分为清洁区、半污染区和污染区，虽然三区划分明显，但是实验室进出人员仍然存在污染和感染的风险。具体可能体现在：病原微生物的带入和带出，标本的污染，意外事件的发生（如跌倒、划伤等）。防控措施：

2.1本科室工作人员

2.1.1 进入实验室的本科工作人员，必须在清洁区更衣区内更换工作服，在半污染区戴工作冒、手套等个人防护用具后方能进入实验室污染区工作。

2.1.2 任何原因需要离开实验室污染区，必须在污染区洗手（七步法）脱去个人防护用品，在到清洁区进行二次洗手方能离开实验室。

2.2 其他医务人员

2.2.1 运送样本护工将样本送至各班组的样本接收处，核对验收后方可离开，不得进入实验室污染区。

2.2.2 医护人员到实验室查询结果、业务咨询等，本科工作人员引导至相应的位置，结束后建议手部清洁后离开实验室。2.3 病人或病人家属 必须让其在实验室外等候。

2.4 特殊人群 孕妇、儿童及免疫缺陷等人群有工作人员劝说远离实验室。

除实验室工作人员外的任何人员需进入实验室，工作人员必须告知实验室内具有潜在的生物危害因素，请遵守实验室的规定和工作人员的指导。

三、实验室设施、设备等相关的风险评估： 风险评估：安全保卫风险，实验室“五防”（防火、防爆、防盗、防事故、防泄漏）风险，大型精密贵重仪器设备使用安全风险，高致病性微生物泄漏风险、普通样本泄漏或损毁风险等。

2、防控措施：

2.1 实验室工作人员必须牢固树立安全保卫意识，做好“五防”（防火、防爆、防盗、防事故、防泄漏）工作，保证实验室安全和检验工作顺利进行。

2.2 凡进入实验室者，必须遵守生物安全管理制度及其他管理制度。

2.3 科主任是科室安全第一责任人，代理人第二责任人，负责安全管理，定期进行安全检查。对不安全的隐患及时采取有效措施进行处理，同时上报医院保卫科。

2.4 实验用仪器设备按照“操作规程”，操作，以免发生意外。对违反“操作规程”的行为，任何人都有权制止。

2.5 大型精密贵重仪器设备设置责任人，负责仪器的维护保养，仪器使用者如实记录使用情况。

2.6 垃圾废物严格按照实验室垃圾废物处理执行，所有实验室产生的垃圾废物不能作为可利用废物处理或变卖。2.7 实验室不得私自使用电路或取暖设备，未配置空调实验室，当冬天室温达不到仪器设置温度是，可采用取暖器升温，但要严防过热过载，人员一旦离开必须关闭电源。

2.8 实验室要根据实际情况设置有消防器材。工作人员应掌握基本消防知识。一旦发生灾情，及时扑救、报警，同时上报医院保卫科。

2.9 门窗、玻璃、锁子，应保证完好无损。

2.10实验完毕，工作人员要认真检查实验室的环境和实验用器具，及时断水断电，清除不安全因素，注意关窗锁门。

2.11.如有重大事故，及时科主任、医院总值班和保卫处联系。

四、实验室工作人员相关的风险评估

1、风险评估：传染性物品致皮肤粘膜损伤风险、腐蚀、刺激、剧毒化学品泄漏所致风险，物理因素风险（如紫外灯照射风险）、实验室感染风险等。

2、防控措施：

2.1 严格遵守科室生物安全规章制度，遵照《生物安全管理体系》，规范实验室行为；

2.2 严格执行实验室各项操作规程。

2.3 遵照医疗垃圾标准处理方法流程进行锐器处理；

2.4 科室做好职工健康监护和监护档案；

2.5 落实和执行实验室生物安全管理各项制度。

五、医疗废弃物处理的风险评估

1、风险评估：检验科涉及到的垃圾主要有感染性垃圾、损伤性垃圾、生活垃圾、化学性垃圾。主要风险为：人员感染、环境污染等。

2、防控措施： 各类垃圾的处理

2.1 废弃大便的处理：试验余下的大便样本，连同样本盒置于套有黄色垃圾袋的污物桶内，密封送医院感染性垃圾收集站统一处理。

2.2 废弃小便、各种体液的处理：试验余下的小便、体液应倾倒入2000mg/L的含氯消毒液中，处理6小时后按医院废水处理，样本管置于套有黄色垃圾袋的污物桶内，密封送医院感染性垃圾收集站统一处理。

2.3 废弃的反应液体，不含氰化物血球分析仪废液，按5000mg/L的有效氯，密封24小时后按医院废水处理，含氰化物的血液分析仪废液，按4%的84消毒处理24小时后按医院废水处理。

2.4 废弃血液标本的处理：血液标本检测完毕，生化、免疫（除HIV标本）标本应置冷藏柜中冷藏7天后方可处理，其他样本于检测当日由清洁员统一收集，戴双层手套，移入黄色垃圾袋中，密闭送医院感染性垃圾收集站统一处理。

2.5 一次性吸管、滴头、样品杯、子弹头的处理：用完后应置于含有效氯2000mg/L的消毒液中浸泡24小时后移入黄色垃圾袋中，密闭送医院感染性垃圾收集站统一处理。

2.6 HIV标本的处理：HIV标本检测后应留取足够血清冰冻保存1年以上，一年以后由市疾控中心抽样复查结果无误，清点样本例数无误后，在疾控中心人员监督下送医院感染性垃圾收集站，按感染性垃圾统一处理。留取血清后剩余标本按“废弃血液标本的处理”方法处理。

食品微生物风险评估问题探究 篇7

随着现代食品加工业的不断发展, 食品供给也日趋多样化、复杂化, 这在给人们带来消费便利的同时, 也会埋下一定的隐患。食品生产、加工及流通会变得复杂且难以控制, 食品中含有的危害因素会越来越多, 食品安全事故发生几率也会越来越大。由微生物危害引起的食品安全问题占到了总问题的40%左右, 因此, 必须做好食品中微生物的风险评估工作。食品微生物的风险评估可以分为定性评估和定量评估两种类型, 本文重点对微生物定量风险评估的相关问题进行分析。

食品微生物定量风险评估的框架分析

微生物定量风险评估的基本框架, 就是描述食品安全问题和与其相关的内容, 并确认危害的要素以及各种风险管理决定相关风险要素的过程。微生物的风险框架包括危害识别、危害描述、暴露评估及风险描述4个环节。

危害识别是较为直接的过程, 这个过程中提供所收集的病原性微生物信息, 并对其作出和食品相关的评价。风险评估者在进行危害识别的过程中, 需要收集并审查微生物的临床监控数据和流行病学研究信息, 其中包括对微生物特性、微生物危害在食品当中的含量、食源性疾病作为危害暴露的结果以及传播模式等, 将这些数据信息进行收集分析, 能为接下来的工作提供信息支持。

危害描述主要是指具体阐述致病性微生物进入到人体之后所引起的负面健康作用, 并对其严重性和耐受性进行分析, 尽可能找到其剂量-反应关系。危害描述最主要的目的就是对食品当中病原菌存在所产生的不良作用的严重性以及持续时间进行定量评价。

暴露评估, 就是对个体对暴露于微生物危害的可能性和可能摄入量的估计。风险评估人员收集消费食品的数据, 并将数据和食品发生危害的可能性以及病原菌的数量相结合。可以说, 暴露评估是一个较为复杂的过程, 因为病原菌是在不断地生长和死亡的, 这样评估人员就不能准确地预测出食品消费前的病原菌数量, 而必须根据实际情况使用模型作出科学地预测。

风险描述是食品微生物风险评估的最后一个环节, 生物病原体的风险描述会根据前3个环节当中所描述的观点及资料进行。风险描述是特定的危害因子对特定的人群产生不良作用潜在可能性和严重性的一个定量地估计。

食品微生物风险评估现状分析

随着预测微生物学和数学模型研究的逐步深入发展, 为微生物定量风险评估提供了便利的手段和科学的途径。当前国际上已对烤鸡当中的空肠弯曲杆菌、牡蛎中的副溶血性孤菌、肌肉和蛋及其产品当中的沙门氏菌等进行了定量风险评估, 取得了一定的成绩。

微生物定量风险评估过程中需要利用预测模型, 当前应用的预测模型, 通常被认为有3个水平, 即一级模型、Gompertz和Baranyi方程, 能用每毫升菌落形成单位或利用吸光率计算微生物的数量;二级模型, 则用于表示初级模型参数, 随着环境条件的改变而改变, 能描述环境因素对于微生物生长的影响;三级模型, 则是以一级模型和二级模型为基础建立起来的, 引入用户友好界面的软件, 并利用计算机在不同环境下微生物行为的专门系统, 计算出环境改变对于微生物的反映以及不同条件的对比模型。三级模型当中最为简单的两个模型即病原菌模型程序与食品微模型程序。

在大肠杆菌、梭状芽胞杆菌、单核增长李斯特菌的生长描述中, 利用二级模型当中的平方根模型。弗氏志贺氏菌在特定温度、盐度以及p H条件下的生长率和感染可能性的预测则需要利用三级模型当中的病原菌模型程序进行预测。

食品微生物定量风险评估的发展趋势

食品微生物定量风险评估在国内已广泛应用, 其今后的发展趋势就是能更好地适应国际应用需求, 这就要求建立起国际认可的方法。同时, 还需要建立起危害识别、暴露评估及风险描述指南, 确保对信息和数据的获取给予正确地指导, 实现对数据和信息的科学评价, 并要在剂效模型上达成一致。

为了使用国际应用的需求, 需要建立起国际风险评估信息数据库, 数据库中要包括发展中国家的信息。为了更好地分享风险评估的经验, 则需要有经验丰富的国家共同发展风险评估项目, 并通过介绍和分发微生物风险评估初步报告和已完成报告的方式, 支持这些行动, 以便更好地对食品微生物风险进行评估, 降低风险发生的几率。

结语

医院净资产评估报告 篇8

医药股份有限公司：

沃克森(北京)国际资产评估有限公司接受贵公司的委托，根据有关法律、法规、资产评估准则和资产评估原则，按照必要的评估程序，对广东三九脑科医院的净资产权益在评估基准日的市场价值进行了评估，现将评估情况报告如下：

一、委托方、被评估单位概况及其他评估报告使用者

(一)委托方

单位名称：华润三九医药股份有限公司(以下简称“华润三九”)

注册地址：广东省深圳市罗湖区银湖路口

法定代表人：王春城

注册资本：人民币97,890万元

公司类型：上市股份有限公司(交易代码：000999)

经营期限：永续经营

注册号：440301103302647

经营范围：药品的开发、生产、销售(<<药品生产许可证>>有效期至12月31日);相关技术开发、转让、服务;生产所需的机械设备和原材料的进口业务;自产产品的出口(国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外);预包装食品(不含复热)的批发;化妆品及一类医疗器械的开发、销售。

(二)被评估单位

1、概况

机构名称：广东三九脑科医院(以下简称“脑科医院”或“医院”)

注册地址：广州市沙太南路578号

法定代表人：单国心

主要负责人：单国心

注册资本：人民币8,360.00万元

医疗机构类别：其他专科医院

沃克森(北京)国际资产评估有限公司 6

经营期限：04月08日至2026年04月07日

注册号：352828440106213938

诊疗科目：内科：神经内科专业/外科：神经外科专业/儿科：小儿神经病学专业/小儿外科：小儿神经外科专业/儿童保健科：儿童心理卫生专业;儿童康复专业/精神科：精神病专业;精神卫生专业;药物依赖专业;精神康复专业;临床心理专业/肿瘤科/急症医学科/康复医学科/麻醉科/疼痛科/医学检验科/医学影像科/X线诊断专业;CT诊断专业;磁共振成象诊断专业;超声诊断专业;心电诊断专业;脑电及脑血流图诊断专业;神经肌肉电图专业;介入放射学专业;放射治疗专业/中医科;针灸科专业;推拿科专业;康复医学专业/中西医结合科。

2、被评估单位简介、股权结构及变更情况

(1)单位简介

脑科医院是现代化大型脑专科医疗机构，按广东省卫生厅批复，医院规模和建设水平“相当于三级甲等医院”。脑科医院开展业务涵盖“六大系列”：神经内科系列、神经外科系列、神经康复系列、心理行为系列、肿瘤综合治疗系列、脊柱脊髓系列。

建立了“六大优势学科群”：神经内科、神经康复、精神心理、神经肿瘤、癫痫、功能神经外科。

(2)单位设立及股权结构变更

广东三九脑科医院成立于1994年12月9日，是经广东省对外经济委员会(粤经贸资批字[1994]0948号))以及广东省卫生厅(粤卫函[1994]83号)批准成立的中外合资医疗机构，批复中认定脑科医院投资总额为800万美元，注册资本为500万美元，其中中方股东深圳南方医疗研究中心出资320万美元，占注册资本64%，外资股东美国迈克(Makers)国际公司出资180万美元，占注册资本36%。

2月28日，穗东会计师事务所针对脑科医院双方股东出资情况进行了验证，并出具了穗会证字008号投资证明。投资证明没有明确双方股东各自的出资金额，其中的设备出资，折合人民币16,302,807.84元，也未见资产评估文件。

12月2日，美国迈克(Makers)国际公司与华润三九药业(香港)有限公司(原名：三九药业(香港)有限公司，以下简称“三九香港”)签订协议，将其所持有的脑科医院36%股权以1港元的价格全部转让给三九(香港)。《股权转让协议》于3月25日经广州市公证处公证，公证书号为：()穗证内经字第1001276号。

202月26日，深圳南方医疗研究中心与华润三九(原名：三九医药股份有限公司)签订股权转让协议，将其所持有的64.00%的股权全部转让给华润三九。

2002年12月，脑科医院实施2002年股东会审议通过的由华润三九以债转股形式增资人民币3,000.00万元，增资后脑科医院实收资本为7,400.00万元(其中：华润三九

沃克森(北京)国际资产评估有限公司 7

5,816.00万元，三九(香港)1,584.00万元)。

4月20日，脑科医院实施20董事会决议审议通过的债务重组协议，华润三九再次以债转股形式增资人民币960.00万元，增资后脑科医院实收资本为8,360.00万元(其中：华润三九6,776.00万元，三九(香港)1,584.00万元)。

因脑科医院合资期限至年12月8日期满，脑科医院向卫生部申请批准延长合营期限，8月24日，卫生部以卫医政函[]374号批复要求注销到期的脑科医院执业许可证。

为此，华润三九以其全资子公司深圳华润三九医药贸易有限公司(原名：深圳市三九医药贸易有限公司)名义重新向广东省卫生厅申请了三九脑科医院的执业许可证。

2月12日，广东省卫生厅以粤卫函[]119号文批复同意设置三九脑科医院，并于207月1日颁发了医疗机构执业许可证，有效期自2010年7月1日至203月16日。年4月8日，广东省卫生厅颁发了医疗机构执业许可证，许可证登记号为352828440106213938，有效期为：2011年4月8日至2026年4月7日。

3、被评估单位近年资产、损益状况

金额单位：人民币元

项目 12月31日 12月31日 12月31日

总资产 377,827,176.50 486,781,078.10 602,044,090.32

负债 116,954,156.56 129,895,534.29 176,371,165.46

净资产 260,873,019.94 356,885,543.81 425,672,924.86

主营业务收入 401,940,512.93 521,702,157.20 630,088,686.04

利润总额 58,285,681.87 79,299,619.90 68,787,381.05

微生物实验室医院评估 篇9

XXXX医院

XXXX医院申报“二级”评审自查汇报材料目录

第一部分 医院简介…………………………………… 第二部分 实施分级管理 申报“二级”评审……………第三部分《医疗机构基本标准》自查情况……………第四部分 医院评审自查报告4 7 10

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2009年1月，我院正式启动了二级医院创建工作，通过3年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整改提高，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶！

2009年至2011年，医院坚持“以病人为中心、以质量为核心”的办院宗旨，提出“人才立院、科技兴院”的发展理念，紧紧围绕“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科、树立品牌”，深入开展“以病人为中心、以提高医疗质量”为主题的医院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。通过医院自查、评估达到了二级骨科医院的标准，无一票否决事项，职工支持率达到了96%，故提出申请。

根据《医院评审暂行办法》及《二级医院评审标准（试行）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了二级骨科医院标准，现将我院自查情况报告如下：

第一部分 医院简介

XXXX医院始建于1995年，是一所以创伤骨科为主的专科医院。创办伊始与XX中医院合办，命名为XX中医院XX分院，一切设施及编制按照二级医院标准设置。1997年10月 18 日更名为XXXX医院，系非营利性事业单位。医院历经十余年的的艰苦努力，从小到大、从弱到强，现已是XX医疗保险、商业保险、城镇居民医疗保险和交通事故救治定点医院，“市级青年文明号”单位，多次被XX消费者协会授予“消费者信任满意单位”。是大连医科大学、辽宁中医药大学、锦州医学院教学实习基地。

医院占地医院总用地面积为4200㎡，房屋建筑面积4800㎡，医院编制床位60张，开放床位150张，设置了不同档次的病房，配置了输液天轨、饮水机等设施。

医院现有在职职工208名，卫生技术人员160人，占职工总数的77%，医师与护理人员之比为1：2，病房床位与护士数比1:0.53。

医院拥有固定资产2，380万元，医疗设备先进；医院开设有创伤骨科、脊柱科、骨内科、内科、外科、眼耳鼻咽喉科（门诊）、急诊科、口腔科（门诊）、感染科（门诊）、医学检验科、医学影像科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、妇科（门诊）、供应室等二十余个一级临床和医技科室，下设创伤骨科、脊柱科、手外科、关节科和骨肿瘤科骨内科和小儿骨科等近十个骨科专业 3

科室，及普外、神经外科、心血管内科、呼吸内科、麻醉科等二级专业组。年门诊量23505人次左右，年收治住院病人4218人次。第二部分 实施分级管理 申报“二级”评审

回顾我们的创建历程，我院创建二级医院有如下特点：

一、领导重视 稳步推进

为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“二级”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报 “二级”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、后勤保障八个专业管理小组，各专业组均在申报“二级”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二级”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。

二、重视投入 提供保证

根据《医疗机构基本标准（试行）》和《二级医院等级评审标准》，在硬件上一是对医院大楼重新进行了装饰装修，设置了不同层次的病房，护士站实行开放式办公。二是医院大楼新购置了电梯；三是新购置了彩超、全自动生化分析仪等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。

三、专科建设 专业打造

为确保医院向专科医院发展，医院高度重视骨科专科建设、专业投入，定期选送到中国医科大学附属医院、北京积水潭医院、天津骨科医院、沈阳骨科医院医院等进修。人才培植力度加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势，医院整体水平有了显著的提升，具有与二级医院任务、功能、管理、技术水平要求相适应的规模，为进一步提升医院业务水平，医院聘请了北京医科大学骨科专家作为指导专家，为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可持续发展提供了技术支持后盾。在骨科专科方面能够独立完成二级医院要求的技术项目及三级医院部分技术项目。

四、关注质量 确保安全

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质 5

量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。近几年来，医院无重大医疗差错事故发生，医疗争议再发生率较低。

五、制度管人 创新理念

针对医院的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报“二级”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及各级各类人员岗位职责、技术操作规程，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高。

近年来，医院清洁卫生、院内绿化、食堂推行了后勤服务工作社会化管理，推行和出台了聘用制人员管理办法，拟定了医院文化建设实施方案。

六、以精神文明建设为载体 狠抓行业作风建设

医院狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，将医德考评与医务人员的考核、定期考核相结合，进一步强化了医院医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以

病员为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了“行风”监督网络，充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，民主评议行风工作成效显著。

七、重视医院文化建设 增强医院活力

医院文化是医院使命、医院精神等凝聚的载体。医院文化的核心是医院理念，共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。为增强职工的责任感、使命感，营造勤奋、敬业、奉献、求实、创新的良好氛围，医院领导高度重视医院文化建设，每年都举行迎新春职工晚会，参加市XX局举办的篮球比赛、乒乓球比赛、唱红歌比赛。融入了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、热心、诚心、责任心”和追求向上的精神风范！激励、鞭策着我们的医务工作者爱岗敬业、无私奉献！找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风彩。

第三部分 《医疗机构基本标准》自查情况

一、床位设置：

医院编制床位60张，开放床位150张，其中创伤骨科40张、脊柱科20 张、手外科15张、关节科及骨肿瘤科共15张、小儿 7

骨科4张、神经外科20 张，普通外科10张 内科 20张，康复医学科6张。

二、科室设置：，（一）临床科室：设有创伤骨科、手外科、脊柱科、骨肿瘤科和关节科、骨内科和小儿骨科、急诊科、内科、外科（普外科及神经外科）、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（门诊）、妇科（门诊）；

（二）医技科室：设有药剂科、检验科、放射科、手术室、理疗科、消毒供应室、病案室、病理科、营养室、血库科（与检验科合建）。

三、人员：

（一）每床配备人员：1.4人

（二）病区实际每床配备0.53名护士；

（三）有7名具有副主任医师以上职称的医师；

四、设备：

（一）基本设备：美国GE CT机 1台，日本纳米30彩色超声多普勒诊断设备1台，TCD－2000型超声经颅多普勒血流分析仪1台，美国GE MAC1200型12导心电图机1台，动态心电工作站1台，TND500B型三维脑电地形图仪1台，CAPSULA新一代全能型日本富士CR机1台，日本岛津胃肠放射X线机1台，北京X光机1台，日本奥林巴斯AU400型全自动生化分析仪1台，日本希森美康CA550型全自动血凝分析仪1台，全自动血球细胞分析仪KX－21 1台，离

心机2 台，钾钠氯分析仪2台，尿分析仪1台，冷冻切片机 1 台，给氧装置30套（氧气瓶+氧气吸入器），呼吸机2台，电动吸引器 14 台，自动洗胃机2台，心电图机8台，心脏除颤器 6 台，心电监护仪30 台，多功能抢救床8张，万能手术床4张，无影灯6套，麻醉机3台，妇科检查床2张、裂隙灯2台，牙科治疗椅2台，牙钻机16台，显微镜 6 台，电冰箱 20 台，恒温箱 2台，石蜡切片机1台，敷料柜20个，器械柜20个，紫外线灯30个，高压灭菌设备2套。

（二）病房每床单元设备：

病房每床单元设备：床１张，床垫1条，被子１条，褥子１ 条，被套1条，床单1条，枕芯1个，枕套1个，床头柜 １个；暖水瓶１个。有病员服和床头信号灯。

（三）与开展的诊疗科目相应的其他设备：

专科设备：配备牵引手术床4张、骨科牵引床40张、手术显微镜1台、双极电凝 2个、床旁X线机2台、C型臂X线机 1台、电子止血带3个、上下肢功能恢复器2个。

五、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

六、注册资金600万元。第四部分

医院评审自查报告

一、医院管理

（一）、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建 10

立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.53（骨科床位与护士比为1:0.6），ICU 病房床数与床位比0.04:1，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。

各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才管理，强化了中青年骨干培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。

医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。

4、科学规划

医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、计划，并有效组织实施，工作总结能准确反映计划的完成情况。

（二）、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。

（三）、财务管理

1）、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制定》及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。

2）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。

3）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。

（四）、保障管理

（一）设备管理

实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了《医疗设备管理办法》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备（急诊科、ICU、手术室、）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。

（二）后勤管理

后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。

（三）药品管理

医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。

（四）、教学与科研管理

建立健全医院教学管理组织机构及管理制度，承担了辽东学院学生的临床教学实习任务，制订了实习生管理制度，对实习生统一管理。

二、医疗质量管理

（一）基础质量管理

1、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

2、长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严” 培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评估、有整改。

3、医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、供应室等）制定有安全管理标准与措施。

医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无丙级病历。4、2008年至2010年共发生医疗纠纷10件，经济赔偿2万元，未发生一级医疗事故。医疗质量管理推行责任追究制，对发生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门积极组织院技术委员会成员和医院专家召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室作出处理意见、提出整改措施等，对有责任的科室和责任人追究相关责任，并给予一定经济处罚，取消当年评先选优资格。

（二）环节质量管理

1、认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。

2、门诊、急诊质量管理

（1）医院急诊科为独立设置的一级临床科室，设有预检分诊、抢救室、观察室。人员结构基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、药房服务。单个窗口排队等候人数少于15人（个别情况除外），等候时间每窗口未超过10分钟。医院制定有等待就

诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时。“120”院前急救医师、护士能在3分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施抢救，门诊医生能按规定书写门诊病历。

（2）严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物，急救设备完好率100℅。

（3）急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。

（4）医院每年不定期开展一次以上“120”院前救治演练，如心肺复苏，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室质量管理

（1）医院设有创伤骨科、脊柱科、手外科、关节科、骨肿瘤科、普通外科、内科等住院临床科室。其中重点科室骨科在医疗

技术项目方面达到了同行业先进水平，能够独立完成二级医院一般及重点科室项目，并能完成三级医院部分技术项目。在不断提高医疗技术的的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。

（2）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。

（3）医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，科主任和二线负责对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。

（4）医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于3天。

（5）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。

4、重症监护室（ICU）质量管理

我院重症监护室设置床位9张，有经过专业培训的专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除颤仪、吸引器

等，能满足临床工作需要。转入和转出ICU的标准及各级人员岗位职责明确，对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。

5、麻醉科质量管理

我院麻醉科设置、人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。

6、传染病和突发公共卫生事件

（1）医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科门诊。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。

（2）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物处理管理制度、不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。

（3）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

（4）医院定期开展全员培训，举行了应急演练，并配合相关部门开展流行病学调查、检测样本采集和症状监测工作。

7、临床检验质量管理

（1）医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告。

（2）全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。

8、医学影像质量管理

（1）医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题

反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。

（2）专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。检查报告及时、准确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告≦30分钟，常规影像检查结果报告时间≦2小时，大型影像设备（CT）各种造影检查结果报告时间≦48小时。无核医学的放射性药物、R相机或SPECT等的相应质控措施。

（3）医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。

9、临床药事质量管理

（1）医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《抗菌药物应用管理办法》、《特

殊药品管理制度》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制定了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。

（2）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。

（3）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。

（4）建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度接近90%。

10、预防医院感染质量管理

（1）医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科，有2名专职人员负责医院感染管理。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。

（2）落实了医院感染的监测、诊断和报告。有切实可行的医院感染监测及季度计划。开展了环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测。无菌切口感染率＜0.5％，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100％。

（3）医院设立了消毒供应室，有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。

（4）医院建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。有污水处理装置。医疗废物统一回收。

（5）医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌 23

药物。定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。

11、输血管理

（1）、医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于XX中心血站，无非法采供血情况，定期向市中心血站申报临床用血计划，制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。

（2）、医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml的，经科医务科批准。受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达99℅以上。

12、病理科管理

（1）病理科设置和人员结构合理，有相应的仪器设施，能够满足医院及辖区内临床工作需要。

（2）建立了科室医疗工作管理制度，成立了病理质量控制小组，有标本接收和登记、取材和组织处理、制片和诊断，以及病 24

理诊断报告发出时间等环节的相关流程、制度和管理规定。建立了集体阅片制度。医生和技术人员均派出进修学习和技术培训。

（3）术中冷冻切片病理诊断报告能够在收到标本后30分钟内发出；普通组织病理诊断报告三个工作日内发出；细胞病理（液基细胞学）诊断报告在24小时内发出。病理切片均能按规定时间保存。

（三）、护理质量管理

1、有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。

2、护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及“三查七对你做到了吗”等警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职

责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。

3、临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、七知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按《省护理文件书规范（试行）》书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；护理部对急诊科、重症监护室、手术室等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的呼吸机管道按规范消毒，干燥保存备用，并有管路消毒与灭

菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。

三、医院服务

（一）服务信息

1、医院重视服务信息建设，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。建立并落实了医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开了患者（家属）座谈会。对医务人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。有院领导定期直接听取患者意见的制度及执行记录。

2、医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作中，定期进行单病种评审，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。

3、医院有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制定有投诉分类管理规定、投诉处理流程、公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。设有相关专门部门、专人负责患者的投诉接待。有接待工作记录。各临床、医技、收费等科室或窗口科室负责人为患者投诉接待者，医院对投诉的问题能及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。

（二）服务行为和医德医风

1、医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。尊重、关爱患者，服务热情、周到。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。

2、医院有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。

3、医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人）负责。

4、医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发现违反规定行为。

5、医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒诊患者的现象。

6、患者和社会对医疗服务的满意度>90%。

（三）服务流程

1、医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、轮椅等便民措施。

2、医院服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚，病房每床实际占地面积符合《医疗机构基本标准》要求。医院和病房的服务环境温馨舒适，干净整洁。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。

3、入院与出院、诊断与治疗、院内转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。专科门诊能为疑难患者提供便捷的门诊会诊服务。医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。

4、简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间＜10分钟；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间＜4小时；超声检查自检查开始到出具结果时间﹤30分钟；急诊检验结果＜30分钟；急诊x光检查结果﹤30分钟；急诊CT检查结果﹤60分钟。

5、医院制定有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。

（四）服务收费 价格管理

1、医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事项领导责任制和追究制，依据辽宁省医疗收费标准严格执行医疗服务收费，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，按规定对一次性医用耗材差价率作价，为出院患者提供住院总费用明细清单。

2、医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。

3、医院有接待投诉服务的制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。

4、严格执行国家有关药品和医用耗材挂网采购和物价政策，零售价未超过物价部门规定价格。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度>90%。

四、医疗服务安全，设备设施安全，危险物品及要害部门安全

（一）医院基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全，符合《医疗机构基本标准（试行）》要求。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。

（二）医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无重大医疗过失行为发生，医疗事故（纠纷）报告率100％。

（三）医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。

（四）医院配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理规范有序，有安全管理制度、相关管理部门的认可，并取得合格 31

证，有专人管理，人员分工与职责明确，职能部门及相关管理部门定期或不定期进行检查，并针对问题提出整改意见。

（五）医院建立了警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保了医务人员和广大就医患者的合法权益的具体措施。

五、诊疗效果

（一）诊疗指标

1、入出院诊断符合率： 2010年96%，2011年97.6%

2、手术前后诊断符合率2010年99.6%，2011年98.7%％

3、CT检查阳性率： 2010年64%，2011年64.7%

5、大型X光机检查阳性率： 2010年58.46%，2011年54.66%

6、麻醉死亡率：2010年至2011年0%

（二）药剂和护理指标

1、处方合格率：>95%

2、麻醉药品、一类精神药品处方合格率：100%；二类精神药品处方合格率：>90%

3、基础护理合格率： 2010年99%，2011年98%

4、特、一级护理合格率： 2010年90%，2011年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常规器械消毒无菌合格率：100%

（三）效率指标

1、平均住院日:2010年21.37天，2011年（20.16）

2、择期手术前等待时间3天

3、病床使用率： 2010年(118%)％，2011年(98%)

4、医院病床周转次数： 2010年18.6次／年，2011年18.96次／年

5、甲级病案率：95%，无丙级病历

六、技术水平

（一）临床诊疗

其中医院的骨科专业能开展如下技术项目：

1、创伤骨科：可完成二级医院一般科室项目：各种创伤骨折的急救与处理；截肢（指、趾）术；关节脱位手法复位术，二级医院重点科室项目：严重创伤全身合并综合征的处理。

2、脊柱科：二级医院重点专科项目：脊柱结核病灶清除术； 颈胸腰椎间盘脱出、髓核摘除术； 胸腰椎管狭窄减压术；胸腰段骨折A-F钉内固定术；；三级医院一般科室项目：创伤性截瘫的手术治疗，三级医院重点科室项目：腰椎滑脱症椎弓根钉复位、植骨融合术；脊柱侧弯矫形术；外伤性环枢关节脱位、钛缆内固定、植骨融合术。

3、手外科：可完成二级医院重点专科项目：断肢（指、趾）再植，拇指再造及拇甲瓣技术，食指拇化技术。手部各种创伤、复杂伤的治疗、手部骨折、骨关节、肌腱、血管、神经损伤的治疗；手部畸形的治疗，多指、并指、缺指先天发育不良、先天束带综合征的诊治、手部筋膜挛缩症的治疗，三级医院一般科室项目：断肢（指、趾）再植。

4、关节科：可完成二级医院一般科室项目：关节融合术；二级医院重点科室：.膝关节半月板摘除术；膝关节游离体摘除术，三级医院一般科室项目：全关节人工关节置换术；先天生髋脱位的治疗与手术，三级医院重点科室项目：全关节人工关节置换术。

5、骨肿瘤科：可完成二级医院一般科室项目：四肢骨软骨瘤切除术；简单四肢软组织囊肿、肿瘤摘除术，二级医院重点科室项目：四肢良性骨肿瘤刮除植骨术。

6、骨内科：以中西医结合的方式，利用针灸、按摩、穴位疗法、电疗、牵引、中药熏洗等方法，治疗肩周炎、颈肩腰腿痛、痛风、各种关节炎、强直性脊柱炎等疾病的非手术治疗。其中颈肩腰腿痛专科是集传统中医与现代医技为一体，突出中医专科特色，采用针刺、灸疗、刺络、拔罐、推拿、整脊、牵引、穴注、针刀、膏贴等治法，经过十几年的发展，已经总结出一套完善的治疗方案，治疗各种原因引起的颈肩腰腿痛。尤其擅长治疗颈椎病，腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、骨质疏松症、骨性关节炎、肩周炎、网球肘、滑膜炎等疼痛性疾病，治疗效果明显，治愈率高。

（二）重症监护

1、能独立完成：（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与管理；（3）机械通气基本技术。

2、对水电解质与酸碱平衡类型及程度能进行准确的诊断与制定正确的治疗计划；能迅速判断急性肾功能不全（尤其是肾前性肾功能不全）并正确处置，能正确处理颅内高压等神经系统急症。

3、对严重感染及可能的发展趋势有正确的预见，能正确处理感染灶并恰当使用抗生素，能系统地处理脓毒血症；能正确理解及诊断多系统、器官功能不全并制定相应支持策略。

4、能正确判断及处理应激性溃疡及消化道出血，正确处理胃肠功能障碍及肝功能障碍，掌握肠内及肠外营养的适应症、主要并发症并能在临床规范地开展。

5、能常规进行凝血功能监测，能及时诊断及处置DIC；能持续进行血糖监测并进行胰岛素治疗，能开展临床镇静与镇痛治疗

（三）、临床检验

能部分完成三级医院下列项目：

（1）能满足医疗、科研特殊检查需要的体液、临床生化、临床免疫的检查项目，实验手段有一定的先进性。

（2）临床各种细菌标本的培养、分离及鉴定要求到属，部分要到种，实验手段具有一定先进性。

（3）开展满足临床治疗需要的药物敏感试验及指导临床耐药性监测。

能完成二级医院下列项目：

（1）能进行血常规及其它检查，如嗜酸性细胞直接计数，红细胞比积，网织红细胞计数及异常红细胞检查等，实验手段具有一定先进性。

（2）能进行出血性疾病、溶血性疾病的检验，实验手段具有一定先进性。

（3）能进行骨髓细胞的检验。

（4）能进行除尿常规外的部分尿化学检验

（5）能进行粪便常规外的检查，如潜血、浓缩法查虫卵等检验。

（6）能进行体液常规检查，如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、痰、阴道分泌物等。

（7）开展临床生化检查，包括蛋白质、糖、酯类、无机离子、酶、肝功能等方面。

（8）开展临床免疫学的检验，包括免疫球蛋白、细胞免疫功能、自身抗体、肝炎病毒监测、传染病血清学检查等。

（9）能进行对细菌的分离、鉴定及对抗菌药的敏感试验。

（四）影像技术水平

能开展的影像新技术有：CT高分辨薄层扫描。

（五）临床药事

有临床药师工作制度及工作职责，制订了临床药师工作所需的医疗文书，药学部门与临床科室建立了有效的工作协调机制和工作制度。

（六）、技术项目管理

1、开展的诊疗新技术符合国家有关法律法规和卫生行政部门的规定和要求。并与医院核准的诊疗科目专业技术能力相一致，并按要求报批。

2、医院建立了诊疗新技术准入的管理制度，包括：立项、论证、审批等管理程序。建立有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案，开展诊疗新技术的科室具有确保病人安全的方案或措施。

3、在开展诊疗新技术过程中，病人知情和同意的相关文字记录完整。

4、医务管理部门对开展的新技术、新项目资料建档保存，并对新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。

5、制定有当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，中止此项技术的制度。

七、社会公益性

1、医院发展规划和规章制度能体现社会效益为最高准则，服务宗旨明确，始终把社会效益放在首位，认真履行相应的社会责任和义务，多年来未受到相关主管部门通报批评。2009年4月医院神经外科病房被XX团市委评为“青年文明号”称号。

2、医院积极处理医疗争议，未发生由于医院在医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的问题，造成严重后果（影响或可能影

响社会稳定）的群体性事件。

3、医院完成了对口支援基层医疗机构、巡回医疗、政府和卫生主管部门指令性任务完成率１００％。

4、医院按要求与社区建立了定点帮扶关系，根据本院和社区卫生服务机构的情况，在尊重患者意愿和确保医疗安全的基础上，制定了双向转诊工作方案，逐步建立了双向转诊制度。

5、医院承担了突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务，完成了救灾医疗队等政府指令性任务１００％。

6、医院制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施，定期更换健康宣传栏，发放健康资料，开展健康教育和科普宣传。

7、医院制定了惠民措施，开展了医疗救助工作。财务部、急诊科对三无人员及需要医疗救助人员的救助有工作记录。对危急重症患者坚持了先救治再收费的原则。

八、持续改进

针对“医院管理年活动”专家指导意见，医院印发了整改计划，成立了整改领导小组，整改工作有序推进，经过整改，医院管理、医疗质量、技术水平、医疗科研、社会公益活动、医疗纠纷的防范处理等方面都有了进步和创新，降低了医疗风险，保障了医务人员和病人的权益。

九、存在的主要问题