公立医院改革模式

公立医院改革模式（精选8篇）

公立医院改革模式 篇1

在谈及社会结构的变迁时，我国著名社会学家费孝通在《乡土中国》中指出，旧结构有其惯性，而新结构不是现存的，需要有人发明、试验，才能被众人接受，进而完成社会变迁。在这新旧交替之际，是一个无所适从的时期，这时产生了“文化英雄”，他提出办法，制定模式，引导人们走出窠臼。

在当前中国的大转型时代，是否也可以发现这样一种敢为人先的引领经验呢？

发展不再惟GDP已经成为中国未来发展的共识，但这种共识尚未成为普遍的行动，惟GDP思维仍在不自觉地主导着我们的发展观。这时，我们看到了北京的突破，在行动上的突破。发展不再追求绝对的高速度，而是追求发展的质量，追求经济、社会、环境与人的完满和谐。在这种实际行动的追求中，产生了本报暂且为之命名的“北京经验”。为此，本报陆续在医改、住房、文化、交通、商业和环境等领域全面剖析北京经验，以期为整个中国经济的前途提供一份有分量的梳理和思考。

通过院长公开竞聘、绩效考核制，实现管办分开；通过完善的财政补偿机制，设立医事服务费，取消医药加成，进而试水公立医院改革核心——医药分开；同时，通过医疗保险调节机制等措施，进一步解决看病难、看病贵问题……7月1日起，随着友谊医院正式实施医事服务费，北京市乃至全国公立医院改革的范本也正式宣告全面启动。这个以“管办分开、医药分开以及建立法人治理机制、财政价格补偿调控机制、医疗保险调节机制”为核心的“两个分开，三个机制”将正式挑战被喻为医改最难啃的“硬骨头”的公立医院改革。

财政补偿机制护航医药分开

“请问能不能预约7月1日的专家号？”“不好意思暂时还不能，我们马上要进行医药分开改革试点，挂号费用会有一些变动，建议您最近密切关注我们在网站上发布的信息。”昨日早上8点半，友谊医院的门诊大厅人头攒动，医院前台前站着一个20多岁的年轻导诊护士，在她的身边围满了四面八方来的患者，很多是咨询7月1日以后如何挂号。

原来，根据北京市公立医院改革方案，友谊医院将成为北京第一个试水“医药分开”的公立医院：即取消15％的药品加成，建立“医事服务费”制度。

“医药分开，就是药品在医院实行进价销售，从上世纪50年代开始，有了以药养医，药品进到医院之后，有一个批零的加价，大概在药品上加价15％左右。现在实行医药分开，通过这种做法，切断了医院和药品的利益关系。友谊医院西药品种1000种，中药200多种，所有的药品通过医药分开，全部实行进价销售。”北京友谊医院院长刘建告诉记者，目前在北京的医疗机构中，药品收入占总收入的半壁江山，但在香港，这一数字仅为8％，这已经成为“看病贵”的重要成因。建立医事服务费制度，就是为了医院收益从原来的依靠药品，转向依靠医疗服务的技术、能力、水平，合理体现医务人员的劳务价值，鼓励医院提高医疗质量。

医事服务费的具体标准将按照医师的职级确定，并纳入医保报销范围，具体为：医保定额支付每人次40元，医保患者每人次个人支付标准为普通门诊2元，副主任医师20元，主任医师40元，知名专家门诊60元。与此同时，友谊医院原先的挂号费、诊疗费将全部取消。

“15％的药品加成取消之后，对医院的收入确有影响，过去医院的收入是三个部分：一部分是财政支持，一部分是医院自身开办，从医疗服务中收取一部分，第三部分是药品批零加价。”刘建透露，去年友谊医院的药品加成收入是1.26亿元，这部分取消后确实对医院收入有一定影响，所以这次政府采用取消药品加成以平移的方式，以医事服务费的方式收取。

北京市医改办主任韩晓芳也透露，为了确保公立医院改革顺利进行，将在试点医院建立体现公立医院公益性的补偿调控机制，合理减轻医院运营资金压力，促进医院加强管理、规范行为。首先，政府对试点医院将落实六方面的投入政策，分别在医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才队伍建设、离退休人员费用和承担公共卫生任务等方面予以补助。在此过程中，政府将严控公立医院的建设规模和大型设备购置，防止医院盲目扩张以及出现过度检查等现象。同时，在试点医院将建立与服务量和绩效考核挂钩的财政补偿机制。记者了解到，目前，政府对医院的财政补偿方式是按照“人头”给医院补助基本经费。今后，财政部门将首先核定医院成本并确定补助标准，然后结合服务量的多少进行补偿，同时建立一笔“考核奖励资金”，与绩效考核的结果相挂钩。此外，财政补偿调控机制中，还将包含对医药价格的调控。试点医院将探索“供应链”的管理模式，即市医管局不仅负责统一采购医院需要的药品、耗材，还负责物流配送，同时引入价格谈判机制。

“根据反复测算，医院因取消药品加成、挂号费和诊疗费减少的收入，将能够通过设立医事服务费得到补偿，医院改革前后收入基本能够达到平衡。”韩晓芳表示。

取消挂号费、药品加成，设立医事服务费，会不会意味着老百姓左手掏钱换成右手掏钱？对此，刘建特别澄清：这里边的意义不一样，今后医院使用药品，使用多少不再和利益发生关系，这是第一层意义；其次，过去社会有一个共识，医生的劳务部分、医疗服务部分，特别是医生的知识、技能的收费有很多是不合理的。这次以医事服务费的形式收进来，即医药分开了，又能够体现医生提供劳务服务知识应该得到的社会承认。医院用药多少不再和收入挂钩，又能让真正献出技能、知识的医生的劳务价值得到认可。“考虑到双重意义，我觉得这样的安排还是十分有意义的。”

法人治理推进管办分开

由于血糖偏高，为了避免发展到糖尿病，35岁的李燕荣昨日像往常一样到友谊医院取未来三天的降糖药，但与以前必须经历挂号、划价、收费多次排队不同，这一天李燕荣只需一次排队便完成了上述所有流程。原来从6月14日起，友谊医院正式启动挂号收费通柜服务，患者在门诊各层的任一挂号收费窗口排队，均可实现挂号与交费的一次完成。

“我血糖高，两三天就要来一次医院，以前每次来必须要重新挂号，重新检查，其实就是为了拿个药，但是得前前后后排四五次。”在李燕荣看来，自己病情很稳定，每次开药并不需要三番五次的检查和挂号，如果确实因为病情具有浮动性，医院也可以一次性地帮自己把挂号单、检查单子开出来，省得自己每次到这里挂号都要排很长的队，现在有了这个通柜服务，自己的排队环节减少了，由于资源整合，腾挪出了更多可以挂号交费的窗口，单次排队的等候时间也大大减少。

事实上，通柜服务只是近期友谊医院推出的16项便民服务之一。作为北京市公立医院改革“法人治理机制”的试点医院，友谊医院启动了外界常说的“管办分开”，即建立以理事会为核心的医院法人治理结构，通过实行理事会制度、院长负责制和监事会制度，构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，推进医院“扁平化”管理。此前成立的市医管局将决定任免理事长，并选聘、解聘理事。医院理事会须执行医管局的决定，接受医管局的考核、监督。同时，医管局还将成立监事会，派驻监事对医院运行管理和院长履职情况进行监督。

此外，试点医院的院长还将探索实行公开竞聘和年薪制。院长须同理事会签订任期目标责任书，实行和任期的绩效考核，考核结果作为院长工作评价、薪酬确定、职务任免的依据。普通员工方面，将会重新确定编制数量，然后由医院在编制控制额度内自主定员、设岗。医院员工将实行合同管理的“聘用制”。

而根据此前发布的《北京市医院管理局市属医院绩效考核办法（试行）》，对于友谊医院这类启动试点的公立医院，其考核指标体系分定量指标和定性指标两大类，各100分，医院绩效考核结果以百分制计算，定量考核占70％，定性考核占30％。定量指标中社会满意度占56分，具体包括患者满意、医疗费用控制、预约就诊率等具体项目。“这一考核体系把群众满意不满意作为评判医院绩效的最重要标准，10项核心指标中体现社会满意度的指标有7项，旨在解决„看病难、看病贵、看病不安全‟等问题。”北京市卫生局副局长毛羽表示。

对此，作为刚刚公开聘任上岗的刘建和他的团队在上任伊始便推出了16项便民措施，其中包括建立门诊医疗服务中心；开展窗口通柜服务；加强临床药师的用药咨询指导；检验标本当天进入检验流程，及时出具报告结果；推行“日间病房”、“一日病房”；24小时窗口预约挂号等等。

除了上述通柜服务外，为方便每日近800名患者能及时抽血化验，缩短排队时间，友谊医院护理部进行了护理岗位的动态管理，即在临床工作两年以上、每年静脉穿刺在1000例以上的护士，在完成本岗工作、合理调配好时间的前提下，如果有精力，均可以报名参加抽血岗位的工作，多劳多得。自3月底这项尝试开始后，全院已有近400人报名参加抽血岗位排班，每个班4小时。在原有6个抽血窗口的基础上，新增了4个抽血窗口，将病人的等候时间由原来的90-120分钟缩短为现在的平均15分钟。参加的护士收入也提升了10％-20％。

预付费制合理控制医疗费用

50多岁的延庆县人杨莲蕊，自4月21日做完肾移植手术后，每个月都要定期到医院做化验、看结果，光是药费，每个月就得花1500元左右，至今已经花了2万多元。“我觉得挺贵的，但是贵在哪里，我说不清楚，医生开什么药，让做什么检查，我们患者大多数就是按照医生的吩咐做。要是能在看病前给套方案就好了。”杨莲蕊的这一愿望即将在友谊医院得到实现。

按照公立医院改革的安排，友谊医院将启动医保付费制度改革，其中包括总额预付和按病种付费两项改革内容，总额付费即事先给医院设定一定量的医保付费限额，超过这个限额部分，由医保和医院共同承担，而按病种付费的改革则将病种组分为108个，定额支付标准依据医保定点大医院平均费用等因素确定。

由于总额预付费设立了上限，那么会不会出现医保超标往外推病人的情况？对此韩晓芳坦言，总额预付的“总额”如何确定非常重要。一方面总额的确定须考虑医院现实和增长需要，另外超出的部分不会全由医院买单。目前北京公立医院改革试点方案规定，总额是以试点医院上年发生的实际费用为基础，适当考虑增长因素，确定医保定额管理指标。

“总额付费是众多的付费方式之一，其他城市也出现过实施总额付费之后，医院不看病的，但是我可以告诉大家，在北京我们不会，政府对这个事特别关心，财政支持力度也很大，而且现在虽然实施这个总额付费，但是付费不止是总额付费这一项，我们还有按病种付费等方式，不会出现因为总额付费不给病人看病的现象。”刘建承诺。

值得一提的是，为了避免“没钱不给看病”，“防止推诿病人”目前已写入北京公立医院改革方案，医保部门、卫生行政部门将通过建立监督考核体系，对医院进行监督。

对于这样一个好消息，杨莲蕊非常赞成，“如果是按照病种组、总额预付的付费方式，那么医生在开药的时候就要掂量掂量了，开多了药，不但没有更多的利润收入，而且医院还要为患者的医疗费用买单”。商报记者齐琳吴园园

商报面对面

在综合医院试水更有意义

对话北京友谊医院院长刘建

商报：您个人认为为什么会把公立医院的改革重点放在友谊医院？

刘建：北京友谊医院是一家大型的综合性医院，我们知道医院的类别不同，使用药品的量也是不一样的。综合医院比专科医院的用药比例大，很多病人到综合医院看病，用药是主要的治疗手段之一，像友谊医院这样的综合医院药品收入占到总收入的50％-60％。所以试水医药分开，就要找用药比例相对高一些的比较大的医院。因为医药分开对这样的综合医院影响比较大，将来推广的意义就比较大。

商报：改革之后，是否担心友谊医院的患者更多？

刘建：大医院资源的合理使用，我们也在研究方案，现在我们住院的病人急性期过了之后还在三级医院，本身对三级医院医疗资源是一种浪费，因为公共产品具有排他性，你住了，其他需要住三级医院的病人就住不进来。所以我们特别希望将来对于恢复期的病人，二级医院、社区医院能够发挥作用，更好地帮着我们分流。我们刚刚跟周边的10家社区医院开了联席会议，商量开展区域医疗合作。

商报：7月1日，友谊医院将正式启动公立医院改革最为核心的内容——医药分开，在此之前您有什么心里话想对老百姓说？

刘建：医改是一项非常复杂艰巨的任务，从医改的一开始，党中央国务院就号召医改要人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，医院发展添活力，医改没有医务人员的积极参与，没有人民群众的理解和支持是成功不了的，我希望通过我们各方的共同努力，形成一个有序和谐的就医环境。

顶层设计

两个分开三个机制

以“管办分开、医药分开以及建立法人治理机制、财政价格补偿调控机制、医疗保险调节机制”为核心的“两个分开，三个机制”是北京市公立医院改革的全部内容，也是友谊医院试点的全部内容。

根据北京市公立医院改革方案，北京友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院、儿童医院5家大医院分别进行法人治理运行机制试点、医保总额预付试点、医药分开改革试点等，改变“以药养医”的现状，其中友谊医院作为全国医改的“范本”成为了此次改革试点中惟一试水所有改革项目的医院，未来它将为北京市乃至全国公立医院改革提供可借鉴的模式和经验。

同时，北京还将在友谊医院首次试水“医药分开”，即取消15％的药品加成政策，建立“医事服务费”制度。具体标准将按照医师的职级确定，并纳入医保报销范围。与此同时，友谊医院原先的挂号费、诊疗费将全部取消。

试设医事服务费制度之后，友谊医院还将废止目前15％的药品加成，变原本医院收入的三个渠道：药费、医疗收费、财政投入，为医疗服务费用和财政投入两个渠道，从而实现“医药分开”。这表明，以后友谊医院的药品将实行进价销售，会比其他医院便宜。

公立医院改革模式 篇2

1 付费方式是公立医院改革的支点

医疗保险不仅是医疗费用的分担机制, 也是医疗费用的控制机制, 更是医疗资源的配置机制。医疗保险对医疗资源的配置功能主要包括四个方面, 一是扩大医疗资源增量, 二是盘活医疗资源存量, 三是整合医疗资源总量, 四是重构医疗组织体制。目前, 关于医疗保险扩大和盘活医疗资源的功能已经“做得多”, 关于医疗保险整合医疗资源的功能已经“说得多”。但是关于医疗保险重构医疗组织体制的功能, 不仅说得少, 而且做得也少。自2010年卫生部颁布《公立医院改革试点的指导意见》 (卫医管发[2010]20号) 以来, 各地依照“四个分开”的要求积极探索公立医院体制机制的变革, 但是改革阻力重重, 除了在惠民利民的措施上有所建树外, 体制机制变革的成果乏善可陈。很多人包括著名学者和政府官员, 将改革的困境解读为既得利益的阻滞和权贵联盟的抵制。实际上, 改革本质上都是利益格局的调整, 所以任何改革都会招致既得利益的反制。因此, 公立医院改革要重视和化解既得利益的反制, 但是不能以此为由解释公立医院改革的困境, 否则难以回答一个问题:为什么都是在既得利益的反制的情况下, 有些改革取得成功而有些改革走向失败?实际上, 将公立医院改革的失败归因于既得利益的反制, 本质上是在为公立医院改革失败推卸责任。那么, 我国公立医院改革为什么难以触碰体制机制呢?根本原因是我国公立医院改革缺乏有力的“撬杠”和适合的“支点”, 撬杠和支点的选择决定改革的成败。这个撬杠其实就是医疗服务的政府购买机制, 这个支点其实就是医疗保险的费用支付方式。本文重点探讨医疗保险付费方式对公立医院体制机制的再造功能, 并从后付费方式和预付费方式两个方面分别予以探讨。

2 不同付费方式撬动不同的体制机制

2.1 后付费方式撬动绩效型行政化体制

医疗保险后付费方式本质上是对医疗费用的分担机制。所以如果以医疗保险后付费方式为支点, 必然可以撬动公立医院绩效型行政化体制的建构。对此, 需要回答以下两个问题。

第一个问题:什么是公立医院的绩效型行政化体制?所谓绩效型行政化体制[1], 可以简化为以市场失灵为假设、以举办服务为理念、以价格管制和绩效管理为支架的制度体系。绩效型行政化体制的建成分四步。 (1) 医疗卫生领域的市场失灵 (Market failure) 。由于医疗卫生服务的公共属性和外溢效应, 所以基本医疗卫生领域必然产生市场失灵。由于供求双方的信息不对称和力量不对等, 所以特需医疗卫生领域也会产生市场失灵[2]。总之, 市场失灵是公立医院绩效型行政化体制构建的前提假设。 (2) 政府举办医疗服务是矫正市场失灵的根本途径。由于医疗卫生领域市场失灵, 所以医疗服务必须由政府供给, 医疗机构必须由政府举办。政府不仅承担医疗卫生服务的提供责任, 而且承担医疗卫生服务的生产责任。总之, 政府举办服务是公立医院绩效型行政化体制构建的根本理念。 (3) 维护公益性是政府举办服务体制下公立医院的根本目标。公益性在不同的体制下被赋予不同的内涵, 在全民医疗服务体制下, 所谓公立医院公益性是指医疗服务价格的可承受性;在全民医疗保险体制下, 所谓公立医院公益性是指医疗卫生费用的可分担性。所以, 全民医疗服务体制下的公立医院, 常以控制医疗服务价格为途径维护医疗机构公益性;全民医疗保险体制下的公立医院, 常以分担医疗卫生费用为途径维护医疗服务公益性。总之, 为维护公益性而设置制度, 是公立医院绩效型行政化体制构建的逻辑起点。 (4) 稀释积极性是政府举办服务体制下公立医院的现实困境。政府举办医疗服务体制, 必然将公立医院建成“养人办事”的行政组织和“旱涝保收”的预算组织, 这不利于调动医务人员的积极性, 所以必须采取绩效管理的制度以弥补政府举办服务的体制缺陷。另外, 政府对医疗服务的价格管制, 必然减少医院的收入和医生的收益, 这不利于调动医务人员的积极性, 所以必须采取绩效管理的制度以矫正医疗服务价格管制的制度缺陷。总之, 绩效管理是公立医院绩效型行政化机制构建的逻辑终点。

第二个问题:医疗保险的后付费方式如何撬动公立医院的绩效型行政化体制构建?后付费方式撬动绩效型行政化体制具有“多米诺效应”特征, 先由医疗保险的后付费方式撬动医疗服务的行政管制, 后由医疗服务的价格管制撬动医务人员的绩效管理。 (1) 后付费方式撬动价格管制。医疗保险后付费方式只能承担医疗费用的分担功能, 而且内含推高医疗费用的激励机制, 所以必须对医疗服务进行价格管制, 以扭转后付费方式的激励效应和控制医疗费用的不合理上涨。医疗服务的价格管制往往以“组合拳”的形式推出, 以行政限价确保医方“不能”抬高医疗服务价格、以收支管制确保医方“不愿”抬高医疗服务价格、以财政补偿确保医方“不必”抬高医疗服务价格。 (2) 价格管制推动绩效管理。行政限价减少医务人员的收入, 所以必然稀释其提供医疗服务的积极性。收支管制尽管切断医生收入与医疗收费的利益链条, 但是也切断了医务人员的动力源泉。财政补偿是一种保健因素, 而不是一种激励因素。因此, 价格管制尽管有利于维护公益性, 但是不利于调动积极性, 这难免导致患者陷入看病难的陷阱, 所以必须对绩效管理制度予以矫正, 以期实现公益性与积极性的均衡。绩效管理制度包括两大类型, 一是政府对公立医院的绩效管理, 以绩效财政补偿机制为主要形态。由于绩效财政补偿机制突破了以药养医和预算拨付的双重体制缺陷, 所以有利于减少价格管制下的组织绩效损失。二是公立医院对医生的绩效管理, 以绩效工资分配制度为主要形态。由于绩效工资分配制度突破了创收分成和平均主义的双重体制缺陷, 所以有利于减少价格管制下的个体绩效损失。

综上所述, 公立医院绩效型行政化体制的基本逻辑是:行政管制是对公立医院“防乱”的制度安排, 绩效管理是对公立医院“提效”的制度安排。可见, “收而不死”是公立医院绩效型行政化体制的基本逻辑。以医疗保险后付费方式撬动公立医院绩效型行政化体制的基本逻辑是:从关系角度看, 公立医院的绩效型行政化以“同心圆”为制度结构, 后付费方式是“圆心”, 价格管制是“内圈”, 绩效管理是“外圈”;从功能角度看, 公立医院的绩效型行政化以“性价比”为目标结构, 后付费方式主要承担“分费”功能, 价格管制主要承担“控费”功能, 绩效管理主要承担“提效”功能。可见, “价廉物美”是以医疗保险后付费方式撬动公立医院绩效型行政化的基本逻辑。见图1。

2.2 预付费方式撬动治理型市场化机制

医疗保险预付费方式本质上是对医疗费用的控制机制。所以如果以医疗保险预付费方式为支点, 必然可以撬动公立医院治理型市场化体制的构建。对此, 需要回答以下3个问题。

第一个问题:什么是公立医院的治理型市场化机制?所谓治理型市场化机制[3], 可以简化为以政府失灵为假设、以购买服务为理念、以独立法人和公共治理为支架的制度体系。治理型市场化体制的建成分四步。 (1) 医疗卫生领域的政府失灵 (Government failure) 。政府失灵实际上是对医疗卫生领域市场失灵的错治 (矫枉过正) , 必然在解决公立医院公益性异化的同时, 又导致医务人员积极性的淡化;必然在缓解人民群众看病贵的同时, 又催生人民群众的看病难。医疗卫生领域政府失灵的根源在于政府举办服务体制下公立医院养人办事的体制。总之, 政府失灵是公立医院治理型市场化机制构建的基本假设。 (2) 政府购买医疗服务是解决市场失灵的根本途径。由于医疗服务的特殊性, 医疗卫生领域不仅存在以市场失灵, 而且存在政府失灵, 所以市场机制和计划体制的单边路线, 均难以破解医疗卫生领域公平和效率失衡的难题。另外, 市场在提升医疗服务效率上具有优势, 而在促进医疗服务公平上具有劣势。政府在促进医疗服务公平上具有优势, 而在提升医疗服务效率上具有劣势, 所以如果将政府和市场两种手段进行有机结合, 必然可以破解医疗卫生领域公平和效率的失衡难题。政府购买服务是医疗卫生领域公平和效率“心连心”与政府和市场“手牵手”的制度安排。政府购买服务主要包括公共财政战略购买模式和医疗保险集团购买模式。总之, 购买服务是公立医院治理型市场化体制构建的根本理念。 (3) 独立法人是公立医院治理型市场化机制的前提制度。在政府举办医疗服务模式下, 公立医院的突出问题是医疗效率降低。医疗效率降低的根本原因不是绩效管理的缺位, 而是行政管制的阻滞。所以“提升医疗绩效必须破除政府对公立医院的行政管制”[4,5]。破除行政管制本质上是政府对公立医院的放权让利。“放权”的典型模式是政府赋予公立医院对医疗服务的定价权, “让利”的典型模式是政府赋予公立医院对收支结余的分配权。放权是为了保障公立医院“能够”提供符合群众需求的医疗服务, “让利”是为了保障公立医院“愿意”提供符合群众需求的医疗服务。当然, 所述的放权让利不是优化政府管制的策略, 而是破除管制的结果, 所以政府放权让利的过程也是公立医院法人化的过程。总之, 成为独立法人是公立医院治理型市场化机制构建的起点。 (4) 公共治理是公立医院治理型市场化机制的后续制度。要提升医疗绩效, 绩效管理是治标之策, 放权让利是治本之道。然而, 在缺乏治理机制的情况下, 政府的放权让利极易导致公立医院陷入“一放就乱”的困局。例如, 医疗服务的定价权易造成抬高药物和检查价格的后果, 收支结余的分配权易将公益性异化为营利性。因此, 必须建构一个治理机制, 以确保公立医院“权为民所用”和“利为民所谋”。这个治理机制以实现医疗服务“活”和“序”均衡为目的, 主要包括供给竞争机制、付费制约机制和多元监管机制。总之, 公共治理是公立医院治理型市场化机制构建的归宿。

第二个问题:医疗保险的预付费方式如何撬动公立医院的治理型市场化机制构建?预付费方式撬动治理型市场化机制具有“双面出击”特征, 先由预付费方式撬动政府的放权让利, 再由预付费方式撬动医院的公共治理。 (1) 预付费方式撬动政府的放权让利。责权利均衡是预付费方式撬动放权让利的基本原理。医疗保险对公立医院采取预付费方式, 实际上是将控费责任交给公立医院。按照责权利均衡的原理, 要让医疗机构承担控费的责任, 就必须赋予医疗机构控费的权利 (如医疗价格的定价权) , 并让医疗机构享受控费的收益 (如收支结余的分配权) , 才能确保公立医院“能够”和“愿意”控制关系自身利益的医疗卫生费用。目前, 为了控制医疗卫生费用上涨, 医疗保险尝试对公立医院采取预付费方式, 但是控费效果并不明显, 根本原因是缺乏政府对公立医院放权让利予以配套, 结果是公立医院肩负控费的责任, 但缺乏控费的权利和难享控费的利益, 自然在控费工作中力不能及和情非所愿。 (2) 预付费方式撬动医院的公共治理。激励机制缺陷是预付费方式撬动公共治理的基本原理。医疗保险的预付费方式, 看似一种医疗费用的控制机制, 实则一种医疗服务的激励机制。按照诺贝尔经济学奖获得者米尔顿·弗里德曼 (Milton Friedman) 在《自由选择》中“花钱矩阵”的理论[6], 预付费方式对公立医院的激励机制是“拿医院的钱为患者服务”。因为是拿自己的钱为别人服务, 所以公立医院关注医疗服务费用, 但不关注医疗服务质量。相反, 公立医院为了控制医疗服务费用, 必然大幅减少医疗服务数量, 难免影响医疗服务质量。特别是在政府放权让利和医院独立经营的情况下, 如果缺乏制衡机制, 医疗服务费用的控制必然以医疗服务质量的牺牲为代价。为了弥补医疗保险预付费方式的激励缺陷, 必须建立公共治理机制将控费行为转化为保质行为, 而不是将控费行为异化为降质行为。公共治理机制主要包括供给竞争机制和多元监管机制, 前者以“利益”为手段防范公立医院的医疗质量风险, 后者以“权利”为手段防范公立医院的医疗质量风险。

第三个问题:医疗保险预付费方式为何难以撬动公立医院治理型市场化机制构建?以医疗保险预付费方式“可以”撬动公立医院治理型市场化机制构建, 是理论上的“应然”问题;医疗保险预付费方式“难以”撬动公立医院治理型市场化机制构建, 是实现上的“实然”问题。理论上的可以和现实上的难以, 说明了以预付费方式撬动治理型市场化机制构建的复杂性和艰巨性。恰恰相反, 医疗保险后付费方式, 不仅理论上可以撬动公立医院绩效型行政化机制构建, 而且实践上可以撬动公立医院绩效型行政化机制构建。因为按照管理理论, 改革方案能否转变成公共政策, 不仅取决于改革方案的最优, 更取决于改革方案的可行。后付费方式撬动的改革方案未必最优, 但是最为可行, 兼备政治、经济、技术上的可行性。从政治 (权力) 上看, 行政管制是绩效型行政化体制的根本特征, 由于主张优化政府对公立医院的行政管制, 而不是破除政府对公立医院的行政管制, 所以该改革方案必然受到行政部门的首肯。从经济 (利益) 上看, 垄断服务是公立医院绩效型行政化体制的核心特征, 由于所主张的制度固化公立医院的垄断格局, 而不是打破公立医院的垄断体制, 所以该改革方案必然受到公立医院的欢迎。从技术 (筹资) 上看, 后付费方式是一个简便的付费方式, 既不需要承担付费标准的精算功能, 也不需要承担服务协议的谈判功能, 更不需要承担医疗质量的监督功能, 所以该改革方案必然受到医保部门的认可。可见, 在我国现行医疗体制下, 医疗保险后付费方式撬动的公立医院改革方案, 可以做到监管方、供给方和筹资方“三方”满意。相反, 医疗保险预付费方式撬动的公立医院改革方案, 尽管制度安排上深受赞誉, 但是在政策实践中举步维艰。一是因为政治上的制约, 优化管制符合行政部门的利益, 而破除管制违反行政部门的利益, 所以行政部门必然支持绩效型行政化体制而反对治理型市场化机制;二是因为经济上的制约, 垄断体制符合公立医院的利益, 竞争机制违反公立医院的利益, 所以公立医院必然支持绩效型行政化体制而反对治理型市场化机制;三是因为技术上的制约, 后付费方式减轻医保部门的负担, 且可以造就“医保医院是一家”的和谐局面, 而预付费方式加重医保部门的负担, 且导致医保机构“吃力不讨好”, 所以医保部门必然支持绩效型行政化体制而反对治理型市场化机制。笔者认为, 尽管后付费方式撬动的绩效型行政化体制具有可行性, 但政府不应该将其纳入决策议程并转化为公共政策。因为公立医院的绩效型行政化体制本质上是一种以维护医方利益为本位的制度安排, 这将违背公立医院改革以人为本的价值取向和为患服务的行为准则。那么, 如何将不太可行的治理型市场化转变成公共政策?这要取决于政府执政为民的理念、统筹协调的智慧和壮士断腕的勇气。

综上提出三个基本论断。 (1) 公立医院治理型市场化机制的基本逻辑:放权让利是对公立医院“搞活”的制度安排, 公共治理是对公立医院“治乱”的制度安排。可见, “放而不乱”是公立医院治理型市场化机制的基本逻辑。 (2) 以医疗保险预付费方式撬动公立医院治理型市场化机制的基本逻辑:预付费方式和独立法人制度是公立医院“控费”的制度安排, 预付费方式和公共治理机制是公立医院“保质”的制度安排;独立法人制度是保障医疗保险预付费方式功能优势 (控费) 的制度安排, 公共治理机制是弥补医疗保险预付费方式功能劣势。可见, “物美价廉”是以医疗保险预付费方式撬动公立医院治理型市场化机制的基本逻辑。 (3) 以医疗保险预付费方式撬动的公立医院治理型市场化机制存在理论必然与现实困境的矛盾。见图2。

3 治理型市场化与绩效型行政化的比较

不同的医疗保险付费方式可以撬动不同的公立医院体制机制。医疗保险的后付费方式, 可以撬动公立医院绩效型行政化体制的创构;医疗保险的预付费方式, 可以撬动公立医院治理型市场化机制的创构。那么, 选择哪种医疗保险付费方式及公立医院的体制机制比较适宜?笔者认为应该选择医疗保险预付费方式下的治理型市场化机制, 主要原因是治理型市场化是对管制型市场化和绩效型行政化的扬弃。改革开放后30年, 我国公立医院逐渐形成管制型市场化的体制机制, 即行政管制和市场机制的制度组合。由于行政管制与市场机制难以兼容, 行政管制需要集权、市场机制需要放权, 将难以兼容的制度“拉郎配”必然导致功能抵消和制度异化, 所以管制型市场化体制机制, 既不能充分展示行政管制在促进医疗公平中的制度优势, 也不能充分发挥市场机制在提高医疗效率中的制度优势。2009年新医改以后, 部分县级公立医院尝试绩效型行政化体制机制。所谓绩效型行政化, 是指绩效管理与行政管制的制度组合。行政管制以促进医疗公平为目标, 绩效管理以提升医疗效率为目标, 两者结合以公平和效率均衡为目标。但由于行政管制与绩效管理的作用力相反, 行政管制对医疗效率形成向下“压”的力量、绩效管理对医疗效率形成向上“提”的力量, 而且行政管制的力量大于绩效管理的力量, 行政管制是一种体制力量, 绩效管理是一种技术力量, 所以绩效型行政化下的公立医院必然陷入“公平和效率失衡”的困局。见表1和图3。

在对管制型市场化和绩效型行政化“否定之否定”的基础上, 我们提出公立医院的治理型市场化体制机制。所谓治理型市场化, 是指市场机制与治理机制的组合。治理机制的核心是医疗保险的预付费方式, 市场机制的核心是医疗机构的竞争机制。采取市场机制是为了提升医疗效率以解决看病难问题, 采取治理机制是为了促进医疗公平以解决看病贵问题, 市场机制与治理机制的组合, 可以实现医疗公平和效率的均衡, 可以保障群众看病贵和看病难的并治。与管制型市场化下行政管制和市场机制的组合不同, 市场机制和治理机制是一对兼容的组合[7]:前者的本质是赋予医疗服务供方以竞争机制, 后者的本质是赋予医疗服务需方以选择机制。与绩效型行政化下行政管制与绩效管理的制度组合不同, 市场机制和治理机制是一对互补的制度组合:治理机制以控费为主要职能, 市场机制以保质为主要职能。另外, 在提升医疗效率方面, 市场机制比绩效管理更具制度优势, 因为市场机制提升医疗效率主要依靠剩余索取权, 而绩效管理主要依靠绩效考核机制, 前者是一种内生的激励机制, 而后者是一种外在的激励机制, 所以市场机制比绩效管理更能提升医疗效率。在促进医疗公平方面, 治理机制比行政管制更具制度优势, 因为行政管制的主体是行政部门, 手段是“约束机制” (例如医疗服务价格管制) , 功能是从上而下的“压力机制”;治理机制的主体是医保部门, 手段是“激励机制” (例如医疗服务费用分担) , 功能是从内而外的“动力机制”。因此, 公立医院的治理型市场化制度安排比管制型市场化和绩效型行政化皆具比较优势。

基于以上分析, 建议以医疗保险后付费方式改革为契机和以医疗保险预付费方式探索为支点撬动公立医院治理型市场化机制构建。为此, 改革者不仅要秉承执政为民的理念, 而且要具备统筹协调的智慧, 更要具备壮士断腕的勇气。

摘要：由于医疗保险付费方式本质上是一种医疗资源的配置机制, 所以医疗保险付费方式可以撬动公立医院的体制机制变革。以医疗保险后付费方式为支点, 可以建成公立医院的绩效型行政化体制;以医疗保险预付费方式为支点, 可以建成公立医院的治理型市场化机制。从价值兼容、制度协同和目标一致三个角度, 比较分析了公立医院的两类体制机制, 主张公立医院的治理型市场化机制。

关键词：公立医院改革,医疗保险,付费方式

参考文献

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[6]弗里德曼.自由的选择[M].北京:机械工业出版社, 2008.

公立医院改革模式 篇3

【关键词】公立医院；会计；现状与对策

一、前言

目前，我国公立医院正处在一个改革的时期，面对新时期新形势，公立医院的会计管理也随着改革而出现新的变化。本文从现阶段改革背景下的公立医院会计管理现状出发，探讨公立医院会计管理的新模式。

二、医疗改革背景下的公立医院会计管理的要求

在医疗改革之前，我国公立医院会计改革就已经经历了三个阶段，分别是政府统一管理阶段、企业化管理阶段以及市场化管理阶段，直到新医改之后，我国的公立医院才真正进入到了公益性经营的阶段。在政府统一管理阶段，公立医院的管理主要采用的是计划模式，即公立医院资金来源、服务和管理都是公共的，这时期，公立医院可以以低成本最优服务来提供医疗保障，同时这时期的医务人员也都以奉献为主。但是在这种管理下，造成改革开放以后，我国公立医院面临着技术落后、设备陈旧的问题，使得医疗卫生水平迟迟不能达到一个很高的水平。在企业化管理阶段，通过卫生部下达的改革通知，随着市场经济的运行，把改革的目标定位打破公立医院一统天下的局面，允许非公医疗机构的兴办，并且权力下放，大力提高医疗服务水平。此外，公立医院被允许可以自主经营、自负盈亏，并且要求利润最大化，这就使得很多公立医院走向了市场，接受了其他市场主体的竞争，淡化了公立医院公益性的特征。市场化阶段，随着卫生改革的不断进行，以政策为导向的医疗卫生改革，逐渐转变成为了以市场为导向的医疗卫生改革，并且随着公立医院的自主经营、自负盈亏，政府对公立医院的财政支持也逐渐的在减少，这就使得政策对公立医院的管理干预减少了不少，但是公立医院必须接受市场经济的竞争，医院自身的发展完全依靠医院自身的经营状况，导致很大一部分医生不在是以服务至上，而是把服务和职业道德作为一种商品，服务和职业道德被商业化，导致出现了很多以前改革中所没有的陋习。到了新医改之后，通过建立四大体系和八项支撑，使公立医院的改革有了活力，并成为了中国医疗制度的最基本制度。

在新医改背景下，公立医院改革的基本原则则确定为以人为本，保证人民的健康；淡化矛盾，建立新医疗卫生体系；结合效率和公平，保证政府主导和市场机制和谐共生；整体规划，把解决问题和完善制度结合起来。从这些基本原则可以看出，新医改所持有的理念，完全借鉴了当下我国和国际上最为先进的理念，包括以人为本的理念、效率与公平理念、公共利益相关理念、市场化和公益性理念等。这些理念的运用，在很大程度上是遵循了我国从建国以来就总结出来的成功经验，并在成功经验的基础上进行了深入的理论概括和总结，使得新医改在当下更适合我国国情和公立医院实际的经营情况。

因此，在新医疗背景下，公立医院的会计管理也被摆在了台面上，最为主要的一个问题就是完善财务和会计制度，并严格把控预算管理。对于预算管理的重视，可谓是对公立医院会计管理改革的重视。这是因为，预算管理不仅能对医院未来一年内的经营状况、收入—支出情况以及补贴情况进行全面的有系统的确定，而且还能有效保证公立医院收支平衡，有效防范公立医院的财务危机，从而提高公立医院的管理水平，而且从另一方面来讲，其他部门还可以有效的对公立医院进行监督，对公立医院的绩效进行评估。

三、公立医院会计管理现状

1.新旧制度参杂，管理漏洞百出

随着医疗改革的进行，公立医院在许多方面仍然面临着两方面的阻力，一方面是来自于旧制度的制约，这主要是由于公立医院的工作人员在旧制度的影响和规范下遵守了很长时间，对旧制度在非常熟悉也对旧制度形成了一定的依赖，自然不自然的就会尊重旧制度进行自我的规范和审查，因而在执行新制度时，旧制度会在无形中形成一定的阻碍力量。另一方面，随着新制度的开展，很多医院的老员工和老会计对新制度有一定的抵触心理，这是由于对旧制度的依赖造成的，但是，随着改革的深入，这些人也会逐渐接受新制度。然而，最为重要的一点则是在旧制度和新制度过渡的时候，往往会产生新旧制度共同存在的时候，这就导致很多新制度贯彻不到底，形成管理上的混乱。而且，新制度往往是在新的时期、新的背景下对旧制度的修正，因此，在遵守新制度的同时，旧制度造成的行为规范也会经常的发生，这就会影响新制度的实施，造成一定程度上的管理混乱。

2.会计人员对新的管理认识不足

会计人员对新的管理制度认识不足，这主要是因为在实施新的制度时，会计人员往往采用在旧制度上缝缝补补进行执行，导致很多会计人员不能清楚的认识到新管理制度的优越性以及新制度的优势所在，造成在执行过程形成一些新的问题，如对公立医院的账务总结问题、资产使用效率等问题，都会在会计人员进行登记、审查的时候，因为这样那样的原因而做不到位，造成医院一定的损失。此外，一些会计人员排斥新型的会计管理制度和会计审计方法，导致公立医院财务信息失真等问题。这些问题的出现，一方面是由于很多资格老、资历高的会计人员占据管理职位，不接受与自己不同的观念和方法，另一方面是由于一些新人在会计审计、核算等方面采用一些新方法的时候对一些约定俗成的方法进行革新，造成会计老人心里的障碍，造成新方法、新的管理制度不能贯彻实施。

3.会计部门对医疗费用控制不到位

公立医院的会计部门对公立医院有指导和控制医疗成本的作用，可以充分利用会计部门具有的自主权，对公立医院的费用支出能有效的进行控制，而且，会计部门对公立医院的服务水平和质量、治疗的程序和用药等都有监督的责任。但是在公立医院实际运行过程中，却发现，尽管公立医院的会计部门不接受公立医院行政部门的管理和制约，但是在实际运行和经营中，公立医院的会计部门和行政部门却成为了利益共同体，会计部门丢失了自己所应该富有的自主权、控制权以及监督权，在医务人员提供实际医疗服务的同时，总会出现过度治疗、过度用药、重复用药等不良现象，而且这种以药养医的传统医疗模式一直成为了患者与医院、医生之间难以解决的突出矛盾，导致患者在接受医疗服务的同时，总是承担着巨额的费用，成为人民看病难、看病难的最为根本的原因。这在一定程度上来说，则是有会计部门对医疗费用控制不到位引起的这些后果。

4.监督制度不完善

公立医院由于长期是按照行政单位进行管理的，会计部门不从属于医院管理，而由国家进行统一管理，这就给医院的会计管理部门带来了监督上的难度。而且，国家也没有特定的监督部门对公立医院的会计部门进行有效的监督，导致很多医院的会计部门工作不认真、职责不明确以及管理不到位等问题，这也使得改革背景下的公立医院会计部门成为了众矢之的。面对这样的新形式，如何把会计部门的工作落到实处，做到公开透明，是摆在医院改革背景下的重大问题之一。

四、公立医院会计管理新模式

1.加强监督制度的建设

改革背景下，国家首先应该把会计部门管理的权限还给公立医院，因为公立医院的会计部门毕竟是设在医院内部，通过国家的监督，鞭长莫及。因此，让医院自己负责自己会计财务的监督，这才是可行的办法之一。此外，把会计财务工作的信息进行公开，这样不仅能让群众来进行监督，还可以让医院员工了解自己所在工作单位的经营情况，群策群力，共同建设医院。只有这样才能使得公立医院的会计管理纳入到正常轨道上来。最为重要的一点事，在改革背景下，形成制度性的监督，才是解决会计问题的根本出路。只有制度性的保障，才能确保会计管理新制度成为公立医院日常管理的工作内容之一。

2.加强会计人员的培训

随着市场经济的发展和国家管理制度的进步，很多财务管理的新理论和新方法层出不穷，这就使得对会计人员的培训有了必要，这对公立医院的会计人员来说显得更为重要。这是因为，医院的会计工作复杂而繁多，运用简单的会计管理办法，会使得很多会计人员过度劳累，所以采用新的管理方法和制度就非常有必要。因此，对会计人员进行定期的培训，让会计人员接受新的理念和理念，对于改变医院会计管理的现状具有极大的促进作用。此外，接受新的方法和理论，这对医院会计管理接受新的理念也有很大的帮助，促进公立医院会计管理的改革。

3.加强会计部门监督责任的履行

会计部门应该切实履行自身多担负的责任，即使在新医改下把会计部门从国家统一管理的体系中交还给公立医院，公立医院中的会计部门也应该肩负起自身多具有的职责，通过对医疗费用的控制、对医疗过程的监督来促使医疗人员切实遵守自身的职业道德以及提高自身的医疗服务水平和质量。此外，会计部门对医疗费用的控制，在很大程度上也可以避免公立医院在医疗服务过程中的浪费，节省医疗资源，用以改善医疗条件和水平，通过节省来提高医院医疗人员和医护人员的福利待遇和工资水平，这样不仅能够打破以药养医的传统模式，也可以促使医疗人员更好的服务患者，从而降低医患之间的矛盾，使医患关系更为和谐，只有这样，才能才根本上解决人民看病难、看病贵的情况。

4.加强医院内部的管理措施

目前，公立医院内部会计管理措施是由国家统一规定的，没有有效的监督，造成了公立医院会计部门在实际的会计管理操作中存在着诸多的问题，甚至一些会计人员违规操作。因此，在公立医院进行改革的背景下，对会计管理部门加强管理措施，改革资金管理办法，全程监控资金从源头到运用中的记录，这样才能深刻的改变现有公立医院会计管理中的不足。

五、结语

综上所述，我们可以看到，目前新医改对公立医院会计部门管理改革的要求是加强对公立医院财务预算的管理，这就使得公立医院不得不进行相关制度的完善，必须要做到会计部门自身的职责，明确自身的任务。而在公立医院改革背景下，医院会计部门存在着管理制度混乱、会计人员认识不足、会计部门对医疗费用的控制不到位以及监督制度不完善等问题，因此，借着改革的东风，我们应该建设完善的监督制度、加强对会计人员的培训、以加强会计部门监督责任的履行及加强医院内部的管理措施，只有这样，才能真正建立起公立医院会计管理的新模式。

参考文献：

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公立医院改革 篇4

不少医生对身份松绑持乐观态度,相比“编制”,医术才是“铁饭碗” 正如广东省卫生计生委巡视员廖新波所言,身份松绑,由单位人转化为社会人自由流动,是很多医生翘首企盼的。“这下就‘活’了,既能体现医生的价值,又能使患者接受更好的医疗服务”。

主任医师是怎么炼成的

目前体制下,一名医生的成长大概经历这样的过程,有无编制影响不大: 工资单,广州某三甲医院主治医生(合同制)

2014年6月,职务岗位津贴500元,奖金121元,物价补贴51元,月平均年终奖225.9元,生活补助144.9元,住房补贴289.8元,房屋维修费441.99元,应发1811.59元,扣款:公积金320元,社保420元。绩效奖金:6000-8000元。

(注:应受访者要求,文中李令、柯俊、刘淑、彭飞、童兵均为化名)公立医院聘用制早已有之

“事业单位与工作人员订立的聘用合同,期限一般不低于3年。”《条例》这一条,曾被媒体解读为事业单位全员聘用时代的到来。

“我们早已几乎全员合同制了。”李令工作的广东省人民医院是广东最大的综合性医院,在他的记忆里,似乎从2004年左右,医院的用工形式就已灵活多样,如今院内职工多数手握合同。

省医公布的2014年应届毕业生的招聘须知中明确,各类医护岗位均向社会开放。不过当中存在有编制和无编制的差别,只有博士,才以事业编制招聘,观察期3个月,观察期每月3000元。观察期满,工资按学历、聘任职务套改并发放100%奖金。硕士、药、技、护理本科及大专毕业生则全部以合同制形式招聘。其中硕士首次签订合同期三年,试用期3个月,每月2500元;试用合格的,待遇是基本工资加奖金,第1年奖金为轮转科室的70%,第2年起为100%。

有医院无编人数已占七成

公立医院聘用制推行的政策支持,最早要追溯到2002年。当年7月,《国务院办公厅转发人事部关于在事业单位试行人员聘用制度意见的通知》出台,当时一些公立医院编制有限而又面临扩张,人才需求量大,广东省人民医院、中山大学医学系统、华侨医院、南方医院等几家大型三甲医院,便开始在招聘医务技术人员中试水聘任合同制。

2001年,柯俊考取第一军医大学5年制本科,2004年,大学正式改名南方医科大学,移交广东,退出军队序列。2005年,表现优异的他顺利留在学校附属的南方医院,一直是合同工。“一些人有编制,那也是改制前的部队编制,后来大家都一样签订合同。”柯俊说,与在编者终身制不同的是,合同工通过合同明确服务年限,定期考核,考核不过关随时会被解雇。当然,员工也有选择自由。

工作中,柯俊面临严苛的培训与考核。前三年住院医师培训,开始与医院签订劳动合同,接着是两年专科培训,到各科室轮值。如今,他参与院内技术岗位竞聘,已成功被聘任为一名主治医生。

新快报记者了解到,广州市卫生局下设事业单位18个,截至去年底,事业编制总共9088人,但其中9个市属医院在职员工人数已远远超出18个单位编制总数,可见市属医院的非编人员也占了很大部分比例。

广州市妇儿医疗中心、市第一人民医院等院内职工就向记者透露:“医生目前大部分仍然有编制,但护士等则大部分已无编制。”

天河区某医院人事部门相关负责人也透露,目前,一般医院护理岗位合同人员居多,以他所在医院为例,在编和非编人数比例为3:7。

有医院签合同流于形式 随着时间推移,合同已经不是区别在编与非编的标志。越来越多的公立医院开始公开招聘在编医务人员,根据要求,这些人也要签订劳动合同。仅今年六、七月份,各市属医院招聘总量就超过300人。不过,这种所谓的合同制究竟有什么意义? 这一做法的政策依据可追溯到2006年,当年6月1日起实施的《广州市事业单位公开招聘人员试行办法》规定,财政差额拨款的事业单位公开招聘人员,需签订聘用合同。

“但《办法》落实、执行情况并不理想,我们医院,公开招聘的,有的要签订合同,有的又不用。合同签订流于形式,院内职工分合同工、院内正式工、事业编制等身份。”某医院人事部工作人员透露,公立医院职工身份的确复杂多样。最重要的差别是,合同工要交社保,以后由社会养老,但在编人员不交社保,使用公费医疗退休后由单位养老。

“国务院新政影响比较大的应该是在编职工,按照规定,以后估计也要买社保了。”该人士说。

缘何乐当“合同工”—— “看中大医院的平台资源”

进了事业单位却无编制,意味着不能享受体制内的一些福利,为何愿意留下来? “看中的是大医院的平台和资源,”某大医院医生刘淑说,曾经也有老家医院要人,有编制的,“但广州大医院的平台与小县城肯定不一样,所以即使没编制也想去。”

而且在刘淑的医院,合同工、编制工待遇差别不大,都是基本工资加奖金。聘为主治医师后,她的账面工资底薪2000多元,每月6000-8000元的绩效奖金,月收入比上不足比下有余。单位会帮交五险一金,每月个人扣缴社保400元左右,公积金医院与个人交费总额是720元。“有保障,大医院职业前景也不错,见得多,学得多。”刘淑认为,有无编制对她影响不大。

前瞻

工种特殊,无惧社会化——医生盼诊疗市场化 体现劳动价值

在编医护人员如何看待事业单位改革?新快报记者了解到,部分中老年在编医生因担忧退休后的医疗和养老问题心存顾虑,强调国家应做好衔接工作。但年轻医生,以及年资高但能力强者,对编制所附着的一系列“特权”可谓平淡许多。

虽然《事业单位人事管理条例》并未明确提及“编制”的概念,但受访医生们普遍反映,若按条例完全执行合同制和参保,“编制”已经基本丧失意义。有医生直言,相较“编制”,医术才是“铁饭碗”。有在编医生甚至欢迎“取消编制”,希望以此次改革为契机,建立更体现医务工作人员劳动价值的市场化制度。

有无编制收入差不多

“因为医院能创收,薪酬大部分来自经营性收入。医院规模越大,级别越高,收入可能更多。‘塔尖’的医生年收入几十万元至过百万元也可能,劳动强度当然与医院规模成正比。”一位公立医院医生解释,收入构成中基本工资只占较小部分,1000-4000元不等,大头是奖金,以主治医生为例,市三甲医院平均的奖金可达6000-10000元。当然,在编人员会有较多的政策性补贴,比如住房补贴,差别可能就一两千元而已。

南方医院杨医生也证实,一线医生基本工资都不高,二三千元,奖金占大头,6000-8000元间,再加上补贴和年终奖。而奖金多少,主要看所在科室的创收能力。因此,有编、无编反倒不重要,若合同工所在科室效益好,收入可能还会高出冷门科室的在编医生一截。

技术才是医生铁饭碗

近日医学论坛网做了一项“事业单位改革会如何影响你的待遇”的调查,在投票的约2000人次中,认为薪酬待遇会提高和不会变化太大的合计46%,认为会降低的占20%。面对新快报记者,本地医生并不特别担心未来收入会受响:“只需要政府给政策就好,医生自己可以搞掂收入的事。”

医生们的底气来自这一职业本身的较强技术要求。从医30多年的彭飞教授就表示:“医务人员的特殊性在于,他们有自己的技术,相比编制,技术才是‘铁饭碗’。”但他同时指,放开编制捆绑,政府也应该允许医生多点执业,可以自己开诊所,按医疗技术水平收费,对有能力的医生来说是更大的福利。

某三甲医院外科卢医生也认为,现在手术收费体系很难体现医术水平。例如阑尾炎手术有不同类型,但收费标准只分单纯与化脓两种,前者几百元,后者上千元。实际上单纯类也有难易之分,且可能需要2位医生、2名护士和2名麻醉师约4小时的努力。

卢医生称,不论你一个月做7台还是20台手术,因为奖金由科室统一计算,也无多劳多得、技术优劣的分别。“在美国,诊疗收费全部市场化,阑尾炎便宜的一台3万-5万美元,贵的医生一台可达15万美元。医生还有定价权。”

规范的民营医院也是选择

若解除了“编制”的束缚,会不会造成一批公立医院医护人员的出走? “非常有可能。”曾获羊城杰出助产士的杨美英(见上图)认为。市第一人民医院工作了20多年的她,2012年退休后被医院返聘,返聘半年后,她跳槽到广州伊丽莎白妇产医院。

谈起如今在民营医院工作的感受,杨美英说:“明显的变化是,以前忙到连与孕产妇多说一句话的时间都没有,民营医院则一对一服务,有充分的医患沟通时间,从产妇入院到生产整个过程,并在力求安全基础上,讲究人性化服务。让她们愉快地分娩。”

她建议,随着医疗行业市场化竞争的加大,一些民营医院会得到更充分地发展壮大,现在广州已经有高端民营医院进入医疗市场,因此,少了编制的束缚,选择规范经营、依法行医的民营医院,当然也是医务人员的一个出路。影响，医生脱编 患者也受益

松绑,让医生回归社会人,也给他们自由执业、诊疗服务市场化定价提供了前提。然而,如果充分体现医务工作人员的劳动价值,会否加剧患者的看病难、看病贵? 业界专家认为,不仅不会加剧,还可能使优质资源参与竞争。另外,如果医务人员通过诊疗服务能体现价值,必然不会通过开大处方、大检查提高收入。

“像我这种主任专家号,才不过9元钱。”广州某公立医院血液科主任童兵分析,如果不买药、不使用设备进行检查和治疗,到医院看病的费用并不高,但诊断疾病、开方及给出治疗建议的过程,凝结着医生的技术劳务付出,而现在财政对公立医院投入很少甚至无补贴,只能通过售药和检查收费来维持营运。

专家指出,如果没有价格扭曲,医院可以通过直接收取100元诊疗费的方式获得足额收入,但现在,医院只能通过向患者提供300元的药品(或设备检查)的方式才能获得100元的盈利,和前者相比,患者多付出了2倍的费用,医疗费用就这样涨起来。换句话说,如果医生能够通过医疗服务收费获得足够收入,而不是通过诱导患者过度消费高价设备检查和药品变相补偿,患者的医疗负担会显著降低。

故事，曾因“编制”难跳槽，望各地统一买社保

“取消编制,我是120%赞成。”说起事业单位人事管理制度改革,在广州某公立医院担任血液科室主任的童兵有许多话说。自称“爱折腾”的他,曾被编制牵绊,深深体会过那种想走走不了的情境。

上世纪90年代初,他毕业后留在武汉儿童医院工作,1999年考上了浙江大学博士研究生,去办辞职、入读手续时,当地人事部门却不放人。童兵回忆,当地理由是“湖北培养的人才不允许流动到外地”。自己跑了3个月一事无成,无奈只能多方找熟人。“离开原单位的时候,还被要求交了一笔赔偿金,9000多元,相当于我5个月的工资!”

“除非你一辈子呆在原单位,不然每走一次,都要脱层皮。”博士毕业后,童兵留在浙江一所公立医院。2003年,他看中上海一个工作机会,但办调动时又因编制,在档案、户口等多个管理部门来回奔波,“特别是人事档案关系,非常难搞。”又是一番折腾,童兵才调入上海儿童医院。

上海很早就进行了改革,事业单位实行聘任制,医院为童兵购买了医疗、养老、失业等社保。慢慢他也晋升到了副高职称,月收入约2万元。十年后,童兵被广州市某三甲医院看中,要挖他过来担任科室主任。童兵欣然应允:“可以带一个团队,主管一个科室,意味着我的经验和技术可以服务更多患者。”

“因为合同到期,我的这次跳槽非常顺利。”但来到广州后,童兵又发现了一个难题:在上海交了10多年社保的他,发现新雇主并不给他购买社保,上海那边又因他未失业,不允许他个人续交。广州有同事还劝说:“不交更好,省笔钱,以后单位会给你养老。”

但在国外留学多年的童兵不这样认为:“国外所有人都购买社保,自己的养老自己交钱保障,即使是社保业务也可以由商业保险公司来承担。”对于“公家养老”的老观念,他觉得长远来看比较悬:“现在单位发展势头还好,要是几十年后退休时,单位倒闭或无力承担你的养老金,怎么办?”

目前,因为社保无法转接过来,童兵不得不中止续交。

“如果全国统一聘任制,大家均购买社保,像我这样的人员流动就更无障碍了。不用担心离开原单位,以后养老和退休会受影响。”童兵非常支持改革,并希望取消编制、购买社保等措施进一步落实到位。

从此执业自由,病人不用挤大医院 不敢怠慢患者,诊疗服务市场定价 事业单位人事改革会给医疗界带来怎样的影响?顺利推进改革还需要做哪些努力?人事改革能否让久攻不下的公立医院改革出现转机? 新快报记者采访了广东省卫生计生委巡视员廖新波及两位公立医院院长。受访者均认为,公立医院目前僵化的人事和薪酬制度,既是医生多点执业的“绊脚石”,也是医院管办分开的“拦路虎”,改革必然利大于弊。给医生身份“松绑”,有望实现优质医疗资源的自由流动,也将倒逼医院设计善待医生的管理制度。无论如何,患者均将从中受惠。国务院《事业单位人事管理条例》的实施是否会降低医护人员现有待遇 廖新波:这是大势所趋,事业单位的福利将走社保,这个大势不是你想待在原有的体制里就可以避免,当你不能长期维持一种状态的时候,你该用什么样的态度去迎接?我认为就是改变和适应。

当医生变为“社会人”后,招聘医生不是以国家编制来招,而是以其社会价值来招聘,所以当政府医院用很低的价格去招聘医生,招不到必定就会随行就势,提高待遇标准。这样一来,医生的价值不管是在公立医院还是私立医院,薪酬都不会有很大的差异。

打破“铁饭碗”会给医疗行业带来什么变化

廖新波: 编制就是同工不同酬的祸根,造成了医院职工待遇的不公平。医院里有编制的职工享有的福利奖金更高,编制外的人就成了“二等员工”。尤其是很多医院,把医生当成摇钱树,而把护士当成不赚钱的保姆,因此编制都留给医生,护士却是编制外,这就是不公平,必须要改变。

某省属三甲医院院长袁恭(化名):打破终身制有很多的优点,可以让大家有紧迫感、危机感,工作态度会认真等等。从管理者的角度看是好事,但很重要的一条是,实行全员劳动合同制后怎样去考核。如果政策做得规范,那对于把医护人员由“单位人”向“社会人”过渡是个很好的起步。只有这些人变成“社会人”了,改革才能再走下一步。

医生变成“社会人”自由流动后,医院管理起来会不会更困难

袁恭:这是肯定的。所以我认为,医院走到这一步的时候,一定要向现在已经是专长“社会人”的国家和地区去学习经验。例如中国香港、新加坡、欧洲等地的医护人员,很多都是自己交医保社保,凭自己的技术和经验在社会上遨游、适者生存。

医院想要增加吸引性,就要在医院文化、职业发展平台等方面提升自己。你的福利有没有让人家从温饱过渡到有尊严的生活,你有没有培育和扶持这个人才,都是很重要的。廖新波:现在有些医院不帮员工交五险一金,等员工退休后才帮忙补交,主要是担心人才走了,这其实是很低级的捆绑政策。当取消编制后,医生有了更多自主选择的余地,会倒逼医院树立善待医生的观念,努力建设更好的平台去留住人才。

改革成败的关键是什么

廖新波:《条例》执行起来并不难,主要困难就是钱和福利如何过渡的问题。他建议,政府必须要有刚性和柔性结合的政策。刚性,就是解决必须要做的;柔性,就是解决一些事业困难的事业单位,帮忙补交欠缴款。

袁恭:我认为应该“老人老办法、新人新办法”,平稳地过渡。如果人家工作几十年了,今天铁饭碗说打破就打破了,后面怎么努力工作都没有保障,我想这会造成不安定。

我们单位算过,如果要补交个三四十年的社保,那是一笔大数目,这个我们根本背负不起。所以就需要政府下决心,还是配套措施要跟上。例如标准应该高不就低,不能让改革后医护人员的福利还下降了。从尊重知识的角度讲,也要让医护人员享受到改革的红利。

广州某三甲医院副院长陶盛祖(化名):首先,取消国家、单位养老后,怎么跟社保衔接起来,这是一个大工程。

医务人员编制“松绑”之后,还要做好两个最根本的配套改革,一是要给医生执业的自由;二是要提升医务人员劳动技术的价值,实施诊疗服务市场定价。不然,还不能算真正有“自由”。

人事制度改革能否推动医疗卫生体制的改革,比如多点执业

袁恭:是的。我们医院里的专家,医院负责他的工资、医疗保障、养老金以及整个职业生涯,当我需要他回来手术、会诊的时候,他在外面多点执业呢,这样我这个院长怎么办?怎么能放他去多点执业呢? 但如果改革后医生变成了“社会人”,他今天来我院工作,我负责他今天的工资和医保,明天是由另外一个单位负责,后天可能就是他自己在诊所里面自己负责,这情况就完全不一样了。

廖新波:现在僵化的人事制度是医生多点执业的“绊脚石”,也是公立医院管办分开的“拦路虎”。改革之后医生的价值会得到提升,患者也将享受到更好的医疗服务。一方面,当医生可以自由流动了,一些好的医生可以流向基层医院、开诊所、组织医疗团队等,这样一来,病人并不一定非要去大医院看病,医生便有更多的时间与病人沟通,有利于缓解看病难的问题。

另一方面,医生价值提升后,大处方、大检查的现场会相应减少,有利于减少过度医疗。“当医生成为‘社会人’时,会更多地为自己的社会名声着想,更加不会乱来。因为一旦我怠慢病人,一旦我医疗事故比较多,那么我就失去了市场。没有市场认准,将没有立足之地。

有专家认为,公立医院人事制度改革,需要一个前提,即承认医院的市场主体地位,让大多数公立医院回归企业身份。这是否与公立医院的公益属性存在矛盾

陶盛祖:我们现在的情况是,既不计划,也不市场,不伦不类。有两个办法。第一是通过计划的方式,像英国、中国香港,医院不管赚钱的事,全部由政府补贴。我们现在只是打着公立医院的旗号,却不公益,几乎9成左右支出要由医院赚钱。

既然是纯公益性的,政府就一步到位,将医院的所有支出补贴够,不用医院自己去想赚钱维持营运的事情。

公立医院改革 篇5

主要体现在四个方面：

一、积极开展重大体制机制改革探索 1)在实行“管办分开”、改革管理体制方面。

试点城市逐步形成了四种具体模式：①设立市政府管理的公立医院管理机构；②设立卫生行政部门管理的公立医院管理机构；③直接委托卫生行政部门履行出资人职责；④在卫生行政部门之外设立公立医院管理机构。2)在实行“政事分开”、改革治理机制方面。

明确政府办医主体、合理界定所有者与经营者职责、完善公立医院院长选拔任用。3)在实行“医药分开”、改革补偿机制方面。

调整财政支出结构，增加对公立医院的投入；取消“以药补医”机制。4)在实行“营利性和非营利性分开”、完善分类制度方面。上海——探索剥离公立医院特需服务，强化公立医院的公共服务功能。

二、大力推进医疗服务体系调整重组 1)加强薄弱区域和薄弱领域的能力建设。2)优先发展县级医院，统筹城乡卫生发展。

3)建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制方面。4)加快形成多元化办医格局。

三、全面加强惠民便民措施推广实施

1)改善群众看病就医感受：多种形式预约挂号、实行预约诊疗和分时段就诊，缩短了群众看病就医等候时间；开展优质护理服务。

2)控制医药费用过快上涨：农村医疗保障按病种付费试点；推行医院全成本核算。3)不断改进医疗质量安全：使用电子病历；开展了预约诊疗服务工作。

四、加强卫生人才队伍建设，调动医务人员积极性 1)开展住院医师规范化培训。2)合理确定公立医院人员编制。3)实行人事和收入分配制度改革。4)增加对人才培养和学科发展的投入。5)营造良好的医疗执业环境。6)促进医务人员合理流动。

山区医院案例

2010年12月18日，来自粤西山区的高州市人民医院在北京获得了首届中国医院科技创新奖，成为全国唯一获此奖项的山区医院。一个象征着全国医院最高管理水平的奖项颁给了一家山区县级医院，在全国医院的历史上绝无仅有。

一家山区医院凭什么能获奖？钟焕清解释说，医院获奖的管理课题是“缓解群众看病难看病贵的项目”，直接针对医院管理改革中最难攻克的部分，这也是所有获奖医院中唯一将此作为研究项目。

背后一串数字，证明了医院改革之路的成功。2010年，广东省卫生厅对该院的调查报告称，2004年至2009年，该院平均每一住院病人总费用为4964元，人均门诊处方费用为75.75元，平均药物收入占医院总收入的35%，“切实让群众能够少花钱、治好病”。

刚刚过去的一年，钟焕清执掌的医院成为了全国医院学习的样板。去年3月至今，包括国家卫生部调研团以及国务院参事任玉岭带领的调研小组在内，已有全国15个省的220个参观团3100多人到高州市人民医院取经。

高州医院为何能成为全国医疗行业管理思想的输出者，它在管理上有何独到之处？为此，本报记者多次到高州人民医院进行调查，发现这家医院的管理招数相当朴素，但却收到了奇效。

在基本没有政府资金投入，又没有向银行增加贷款的情况下，医院迅速发展壮大，甚至吸引了全国23个省及美国、印尼、坦桑尼亚等国家的病人前来就医，年住院量达6.06万人次。2002年至2009年，平均每一出院病人费用仅5000元左右，被群众誉为“看得好病、看得起病的好医院”。在该院住院病人中，将近50%来自高州市外。

钟焕清：医院管理有很多“土”招

广州日报：如何做到压低采购成本？

钟焕清：医院全部药品在省的统一网上平台选购。对中标的药品，进行二次筛选，首选质优价廉的国产药，医院班子不参与选药。

每次采购前，由群众代表从该院100人的专家库中，随机抽取30人组成临时采购小组；被抽中的专家，其对外通讯工具马上被医院收缴；当次采购完毕后，该采购小组立刻解散；再有采购，又重新抽取新的采购小组。

广州日报：如何从制度上防范过度医疗？

钟焕清：过度治疗是医疗行业的一个怪胎，对此老百姓反映强烈。为了防范这点，医院出台了“三不要”“三不用”“四不能”制度。

其中，“三不要”是指：可做可不做的检查，坚决不要做；可开可不开的药物，一律不要开；可收可不收的费用，分文不要收。“三不用”：能用简单的药，就不用复杂的；能用便宜的药，就不用昂贵的；能用国产耗材，就不用进口的。

广州日报：如果违反了这些规定怎么办？

钟焕清：凡是违反的医护人员，一律会上曝光，并存入个人医德医风档案。第一次，办学习班；第二次，只发基本工资，处理期限为三个月；第三次，停发处方权及全部待遇，处理期限为三个月，待考核合格后才恢复正常待遇；第四次，降职，处理期限为一年；第五次，解聘。

广州日报：医院如何做到大手术低收费的？

钟焕清：医院对高难度手术、单病种限价收费。白内障手术每眼1300元，准分子激光治疗近视眼1000元/眼，先天性心脏病房（室）缺损修补术每例5000元，风湿心瓣膜置换每例2.5万元，冠状动脉搭桥术每例3.5万元„„仅约是省城医院相对应项目收费水平的1/3至1/2。

广州日报：在招聘医生方面有什么管理招数？

钟焕清：新招聘员工要面试良心。特别是看医生有没有服务病人的思想，能不能吃苦耐劳，愿不愿扎根山区。面试合格的，集体参加笔试。考试前，在考场，医院从电脑题库随机出题3套，我从中随机抽一份，当场开考。

考完后，当场密封试卷，流水改卷；最后，按成绩从高择优，当场录取、签约。整个过程，凡是医院相关工作人员，全部关闭对外通讯工具，避免外界干扰。

广州日报：在分配制度上有什么招数？

钟焕清：医疗骨干的收入，与经济发达的珠三角地区同行的收入相当。具体的分配制度是，同工同酬和资金多劳多得。同工同酬是指员工在同一岗位，只要达到职业资格准入，就享受国家同类的工资待遇。奖金多劳多得是指：临床科室全面年薪化，向高技术、高责任、高风险的岗位倾斜，医疗骨干的收入持平珠三角地区同行的水平。医院还建成了150-200平方米/套的大型江边专家村，无偿分给医疗骨干居住。

影响

公立医院改革涉及面很广，在公立医院改革新规中有九项改革内容，包括医院的管理体制、补偿体制、运行机制和监督机制，备受关注的是公立医院逐步取消推进医药分开，改革

以药补医机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。

一、对医药市场

首先，基本药品目录品种的市场份额可望获得进一步提升。国金证券在其研究报告中指出，改革推广之后医院将逐步摆脱对药品收入的依赖，对药价将逐渐不敏感，基本药物目录品种和国产廉价药都面临市场份额提升的机遇，部分基本药品目录中的“双独”品种、独家品种将获得更大的市场空间。东海证券的医药行业分析师基本认同上述观点，同时强调了改革试点中所提到的分级诊疗体系的建立对于基本药物生产企业的积极作用。他表示，当前医疗服务体系三级医院以6%的医院数量承担了35%的门诊和31%的住院。按照改革的方向，以后大部分小病、康复性治疗将向社区卫生医疗机构等基层转移，药品消费的体系将发生改变，基层药品消费必将增加。这将利好基本药物目录内药品的生产企业，特别是拥有独家品种的企业。

其次，逐步取消药品加成将加速医药工业企业的洗牌。国金证券的报告分析认为，如果公立医院改革成功取消药品加成，那么医院将丧失多开高价药赚取更多加成的动机。在这种情况下，国产仿制药将能获得平等参与医院市场竞争的机会。东海证券医药行业分析师则强调，这项措施对于国产高端药物生产商的影响将是一把“双刃剑”——在提供机遇的同时，高端药品整体市场份额的减少将对高端药的增长形成限制，这对国产药品独创性、研发能力和营销能力都提出更高的要求。长期来看，将促使医药工业企业重新洗牌。

其三，市场将向具有品牌和规模优势的大型企业集中。公立医院改革新规将使普药价格无序竞争得到有效“理顺”。可以预见，未来政府加强监管和鼓励创新，品牌和率先完成产业升级的优势龙头企业将改革中优先受益。

最后，根据公立医院改革新规，卫生及其他部门、国有企事业单位所属医院将进行属地化管理改革，医院将探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构，落实公立医院独立法人地位，制定公立医院院长任职资格、选拔任用等方面的管理制度。这一医院管理体制的改革也会深刻地影响到医院采购体系的变革，从而深刻地影响到医药物流业的变化。

二、对私立医院

2月23日，卫生部网站公布了卫生部与发改委、财政部、人力资源社会保障部联合印发的《关于公立医院改革试点的指导意见》。

新医改对公立医院提出六个主要任务：强化区域卫生规划、改革公立医院管理体制、改革公立医院补偿机制、改革公立医院运行机制、健全公立医院监管机制、形成多元化办医格局。

昨日，爱尔眼科(300015)董秘兼财务总监韩忠在接受《证券日报》记者采访时表示，事实上，新医改在改革公立医院的同时有利于私立医院的发展。

目前，我国的医疗资源绝大部分由公立医疗机构所垄断，全国公立医院占医院总数的90%，社会资本所办医院仅占10%不到。

私立医院比公立医院在医疗服务体系方面是有优势的，如非盈利医院对VIP高端病房及特需门诊等特需服务在比例上面是有限制的，而私立医院则没有这方面的限制。

但是在另一些方面，公立医院则更有优势，比如在人才引进方面。一些专家提出，民营医院的发展需要解决人才引进的问题。韩忠表示，新医改提出公立医院和私立医院要同等待遇，就有利于私立医院引进人才。

县级公立医院改革总结 篇6

最近发表了一篇名为《县级公立医院改革总结》的范文，觉得有用就收藏了，希望大家能有所收获。篇一：县级公立医院改革试点工作总结

县医院公立医院改革试点工作总结

我县被确定为全市首批县级公立医院改革试点县后，县委、县政府高度重视，把抓好公立医院改革作为重大民生工程，全面部署落实。县卫生局按照改革的总体思路和要求，举全系统之力，坚定不移地落实改革措施，顺利完成了县级公立医院改革阶段性目标任务，现总结报告如下：

一、顶层规划设计，分步实施改革

公立医院改革是新医改的难点，为有效破解难题，我县结合县情和行业实

际，从制度设计入手，提出了一个目标、三个体系、九大领域的改革原则。一是以提升县医院综合服务水平，解决群众看得好、看得起病为目标，充分发挥县级医院的主力军和龙头引领作用，努力为群众提供安全、高效、优质的医疗卫生服务。二是突出三个体系。进一步完善医疗服务体系，加快基础设施、人才、设备三项建设，构建公益目标明确、功能完善、结构优化、布局合理、规模适当的县级医院服务体系。建立高效的医院管理体系，不断改革创新管理机制、补偿机制、运行机制和监管机制，增强公益性，调动积极性。强化内部质量控制体系，做到安全上更有保障，质量上更加提高，成本上更加合理，服务上更加改善。三是找准切入点，重点做好财政补偿机制、人事分配制度改革、基本药物制度、县镇一体化、临床路径改革、最全面的范文参考写作网站优质护理示范工程、信息化建设、人才培养、医疗纠纷第三方调处机制等九个领域的工

作，按照改革路线图和时间表，本着循序渐进、先易后难的改

革方略，实施逐项攻关，以点促面，整体推进。目前在医院财政保障机制建立、基础设施建设、人事分配制度改革、县镇一体化管理等改革工作已经取得实质进展，为持续深入推进其他方面改革奠定了良好的基础。

二、准确把握定位，综合发展引领

推行县级公立医院改革的根本目的就是彰显医疗卫生服务的公益性、公平性和可及性，通过改革把县级医疗卫生服务体系建设好，公共卫生服务保障好，医疗服务能力提升好，医务人员积极性调动好，真正发挥医务人员主力军，卫生系统主阵地，公立医疗单位主战场的作用。始终把握改革的方向，坚持科学规划，统筹优化医疗资源配置，提升县级公立医院服务能力。一是完成了《平利县卫生事业“十二五”发展规划》编制和《医院发展建设》、《人才队伍建设》等专项规划，明确了县级公立医院改革 的服务性质、设置条件、标准要求和技术规范，提出了县级做大做优做强，辐射带动镇村做牢做实的卫生服务网络建设思路。以县级医院建设发展为龙头，力争在十二五期间，把县医院建设成实力达到三级甲等综合医院的区域性知名医院，把中医院建成具有专科特色的二甲中医医院，县妇幼保健院建成二级甲等妇幼保健院，建成10个省级规范化镇卫生院、100个国家级规范化村卫生室。二是抓住县级公立医院改革契机，会同县人事、编制、财政部门，对县镇医疗机构人员编制、财政补偿机制进行全面的调查摸底和测算，为政府决策和政策制定提供了翔实的依据。三是坚持立足当前，着眼长远，编制了县级公立医疗机构基础设施统一建设规划和详规，从源头上避免重复建设、低水平建设和功能布局不合理的问题，保证功能适用又兼顾长远综合发展的服务能力需求。

三、突出工作重点，推进改革发展

范文写作㈠积极主动探索试点，改革运行管理机制。一是明确政府办医职责，理顺管办职能，强化政府对县级公立医院的所有者职能，按照医疗服务监管职能与医疗机构举办职能分开的原则，加强卫生行政部门对县级公立医院的统一管理。二是以规范医院权力运行为重点，按照“决策、执行、监督”三权制衡的权力运行架构要求，初步建立了以理事会、院委会、监事会为核心的医院法人治理结构。三是以增强医院行政、业务、后勤运行的透明度为重点，全面推行了院务公开和医院信息公开制度。四是以提升医疗质量安全为重点，探索建立医患纠纷第三方调解机制，在完善医疗纠纷责任追究办法的基础上，建立医疗意外伤害和医疗责任保险赔偿制度。五是加强医院国有资产管理，确保医疗资产的保值增值。

㈡加大政府资金投入，建立财政保障机制。完善政府投入保障机制。一是按照“核定收支、补足差额、突出重点、确保发展”的原则建立有力的政府投入机制。二是将人员工资、药品加成、突发公共卫生事件、已形成的历史债务、基础设施建设和大型设备购置全部纳入财政补偿支付范围。三是确立补偿原则。对编制内人员工资实行全额补偿，对突发公共卫生事件急救医疗、承担的其它公共卫生服务等由财政予以定额补偿；对历史债务、住院

医师培训、人才引进、重点学科发展等费用，根据财政补偿能力及实际需要予以鼓励性补偿；对医院基础设施建设、大型设备购置、药品加成政策取消后的政策性亏损等投入，采取一事一议的办法予以专项补偿。

范文TOP100㈢实施基本药物制度，减轻群众用药负担。县级医院按照国家基本药物制度的相关政策，积极推行国家基本药物制度。从2011年起，平利各县级医疗机构全部按要求配备使用基本药物并启动药品“三统一”工作，至今年12月底，县级医院配备基本药物品

种将不低于国家和省颁基本药物目录品种总数的40%（即199种），基本药物销售额将不低于医院药品销售总额的30%。县中医院、县妇幼站基本药物配备、销售比例相应下调5个百分点。县级医院认真执行基本药物全省统一招标配送和现行销售价格政策，积极引导医务人员使用基本药物，逐步提高基本药物使用比例，做好基本药物应急储备，保障群众基本用药，切实减轻群众药品费用负担。

㈣改革人事分配制度，提高医院运行效率。县医院探索建立按需设岗、竞聘上岗、全员聘用和目标责任管理机制，积极推行中层干部竞聘上岗，认真落实绩效工资分配制度，将工作人员津补贴的60％做为基础性绩效工资按月考勤发放，40％做为奖励性绩效工资与工作质量、工作数量和医德医风挂钩综合考核发放，在体现绩效优先、兼顾公平的基础上，重点向一线岗位、风险性岗位和技术骨干倾斜，极大的调动了工作人员

积极性，提高

了工作质量和工作效率。

㈤狠抓临床路径管理和优质护理示范工程，优化医疗服务流程。按照医改目标任务要求，县医院选择了自然临产阴式分娩等5个病种作为临床路径管理试点病种，优化诊疗方式，简化服务流程。思想汇报专题以内科为试点，扎实开展以“夯实基础护理，提供满意服务”为主题的优质护理示范工程，以点带面，逐步在全院范围内推广，年底前示范病区达到全院病区的40%，为患者提供安全、优质、温馨、满意的护理服务。

㈥加快推进信息化建设，提高现代服务水平。县医院投资30余万元完成了电子病历软硬件系统的安装与调试，各科室电脑、打印机等硬件设备配备到位，对医护人员进行了全面的操作培训。同时，将电子病历系统与医院现有HIS系统、传染病管理系统、医保系统、新农合系统衔接，实行联网统一管理，有力促进了医院信息化建设整体水平的提

升，进一步规范了医务人员诊疗行为和管理，提高服务质量。

㈦大力推进基础设施建设，提升医院综合服务能力。县医院投资2600万元的住院楼改扩建工程六层主体建设已经完成，内部装修工程正有序开展。二期工程附属用房建设前期征迁工作正式启动，明年年底前将完成全部工程建设并投入使用。改扩建项目全部完成后，平利县医院的医疗用房紧张局面将得到彻底解决，群众的就医环境将极大改善。

㈧下沉优质医疗资源，统筹推进县镇一体化管理。围绕“以城带乡、资源共享、互促发展”的目标，扎实开展县医院托管长

篇二：公立医院改革总结

榆中县中医院综合改革工作总结

公立医院改革是深化医药卫生体制改革的重要内容，我院在上

级主管部门的指导下，紧密结合医院医疗工作实际，以破除以药补医机制为重点，以多元化办医为主要方向，以

改革促发展，解放思想，大胆创新，取消了“以药补医”，群众就医流程、就医质量、诊疗环境得到全方位提升，医院发展充满活力，各项综合改革工作都取得了阶段性成果，现将2013年医院综合改革情况总结如下。

一、基本做法

（一）改革补偿机制。

1、认真落实国家基本药物制度。改革以药补医机制，实行基

本药物制度。目前医院有各种药品558种，基药占基药目录总数57%，销售额73%，基本药物均在甘肃省药品基准招标平台进行集中采购、配送，自2013年2月1日零时起，对全部558种药物均实行零差率销售。截至11月20日，共零差率销售药品359万余元，其中基本药物262万余元，减少药品加成54万余元，截至11月20日共购进西药、中成药336万元，其中自5月份以来网上招标平台采购197万余元。当月省级平台采购率也有5月份的0增加到11月 的%。

2、调整改革收费方式和项目价格。积极推行“先住院、后付费”

的就诊模式，严格执行市县新农合的管理。加大对门诊“大处方”的检

查力度，每月对门诊处方进行点评和检查，对不合格的处方进行处罚，并和绩效工资挂钩，改变患者看病贵的问题。实施“双降、双控、双规”行动。降低了药品收入占业务收入比重、降低了高价值卫生耗材使用比重；控制医疗成本、控制人均住院次均费过快增长；规范检查和用药行为，规范临床路径和治疗项目。调整降低了二十余项服务价格，切实降低患者就诊费用。

3、强化措施，规范药品采购供应。近年来，我院积极进行收入

结构调整，严格控制药品比例，提高收入含金量，增加医院可持续发展能力及抗风险能力，使患者以最低的费用享受到最优质的服务。一年来，我们将部分价格高，有普通药可以替代的新药

品种清理出药架，对使用量大、金额多的药品进行了招标采购，有效降低了药品价格，让利于病人。同时严格坚持合理检查、合理用药、合理治疗、落实处方点评制度、药事咨询制度、临床药师查房制度、纠正滥开检查、开大处方的行为，制定了以常用药物为主的《基本用药目录》，在用药结构和用药范围上，对临床用药进行指导和控制，建立临床用药管理制度，严格控制高档药品的使用，使药品比例持续下降，有效控制了药品费用的不合理增长，较好地实现了医院经济“软着陆”，医院财力明显增强，经济状况逐步进入良性循环轨道，社会对医院价格的满意度逐渐提高。

（二）、改革人事分配制度。

深化人事制度改革是我院加快推进公立医院改革的重中之重，在具体工作中，我们结合医院的实际情况，不断加强相关政策法规的学习，积极探索新的工作方法和模式。

1、用人制度方面。全院实行：“院

长负责制、全员聘任制、落聘

待岗制、综合目标管理责任制、工资浮动制”的内部管理机制。

（1）建立健全岗位设置管理工作，制定了《岗位设置聘用管理办法》，规范设置各级各类专业技术岗位。按照《甘肃省事业单位实行人员聘用制度暂行办法》和上级有关部门规定，实行全员聘用制，与全院职工签定了《事业单位聘用合同》。

（2）实行中层科主任竞聘上岗。为落实县级公立医院综合改革试点工作，加快医院发展，进一步规范和完善中层干部选拔任用工作机制，切实加强干部队伍建设，建立和强化竞争机制，提高中层领导的整体素质，优化中层队伍结构，促进医院整体水平的提高，医院与今年8月对中层科主任、护士长进行了公开竞聘，共有38名同志报名参加竞聘，通过笔试、竞聘演讲、民主测评、竞聘人员小组综合评定等程序，最后有28名同志择优上岗。确保了中层干部选

拔的公平、公开、公正，也使得优秀人才得以脱颖而出。

（3）实行人才内部培养机制，每年制定中层干部培训计划，定期开展多种形式的中层干部教育培训工作，全年培训15次，以此提高全院中层干部的科学管理水平和业务技术能力，在工作中能更好的发挥带头作用。

2、职称评聘方面。不断完善专业技术人员评聘分开制度，引入

竞争机制，制定、完善符合医院实际的评聘标准，先后制定出台了《医院专业技术职务竞聘上岗实施方案》、《副高级专业技术职务院内聘任实施方案》、《合同制专业技术职务人员考核竞聘上岗实施方案》，更好的调动了全院专业技术人员的工作积极性。使得评聘工作真正做到坚持标准，保证质量，科学量化。

3、人才管理方面。医院认真贯彻落实公立医院改革人事制度精神，按照医院同工同酬实施方案和临聘人员考核

办法，坚持“效率优先、兼顾公平、强化岗位、淡化身份、按劳分配、多劳多得”的原则，对签订劳动合同满五年且取得职业资格证书条件的人员进行考核，年内又有五名同志为我院的同工同酬人员（现有十名同工同酬人员）。

4、严格考核，科学分配。为了加强综合绩效考核，突出服务质量、数量和职业道德，我院建立了科学的激励约束机制，完善的收入分配办法，建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制，收入分配以工作岗位性质、工作技术难度、风险程度、工作数量与质量等业绩为主要依据，制定了详细的绩效考核方案，此方案体现了按劳分配、效率优先、兼顾公平，有效避免了平均分配，并且在医院职工大会上通过。

（三）、强力推进中医药内涵建设 全面提升中医药服务能力

一年来，医院在县卫生行政主管部门的正确领导下，严格按照国家《农村

中医药工作指南》，充分发挥中医特色优势，不断强化中

医药内涵建设，尤其是通过开展中医医院管理年及创建全省中医药工作先进县活动和迎接全国二级甲等中医医院评审工作，把提高医疗质量放在突出位置，使医院中医药服务能力得到了全面提升。

1、明确发展方向，建立发挥中医药特色优势的长效机制

为了发挥中医药特色优势，促进中医药事业的长足发展，医院将中医重点专科建设、中医药人才培养、中医药业务能力建设、中医药文化建设等列入医院中长期发展规划。进一步细化了发挥中医药特色的具体工作方案。在医院管理体系中，建立激励机制，将中医药工作开展情况作为科室综合目标考核的重要内容，有效保证了中医药特色优势在临床工作中的具体发挥。

2、加强中医药人才队伍建设，合理优化配置中医药人力资源 我们通过

大胆引进人才、推介知名中医、鼓励以师承方式继承老中医经验，选派三名中医骨干到北京中医药科学院望京医院、中南大学湘雅二院、山东济南武警学院进修学习等方式进行人才储备和培养，目前医院拥有一批医术精湛、素质高尚的中青年专业技术骨干，使中医药人员队伍结构得到不断优化，中医药人员队伍建设得到不断加强。同时，医院采取了一系列措施和方法促进中医药专业技术人员业务能力培养和提高，一是组织各级各类人员开展中医药专业知识和技能培训，开设院内中医药知识培训大课堂，定期举办了中医药知识讲座20余次600余人参加及中医药基础知识竞赛

篇三：县级公立医院综合改革汇报材料(XXX人民医院)

县级公立医院综合改革试点工作汇报材料

XXX人民医院

2014年来，在各级政府的领导下和县医改办的指导下，根据医改相关文件精神，院领导高度重视，并及时调整

医改领导小组成员，制定了医改工作实施方案及14个相关工作方案。加强医院对医改工作的统一部署，统一安排，认真组织推进，切实解决群众“看病难、看病贵”问题，现总结如下。

一、管理体制改革

通过院务公开制度加强民主管理，并逐步建立、完善医院内部决策和执行机制，通过职代会的监督形成相互制衡机制。

二、运行机制改革

（一）人事分配制度改革

1．在人事招聘方面，我院实行院长负责制，做到按需设岗，岗位职责和任职条件明确，公平上岗，层级聘用。

2．在绩效分配方面，今年我院聘请北京同合至诚医院管理咨询有限责任公司为医院制订了《XXX人民医院绩效工资分配方案》，该机制做到按劳分配、绩效优先和兼顾公平，能充分反映以质量为核心，重点向临床一线、风险岗位、关键岗位倾斜，取缔了绩效与经济收入

挂钩、药品收入和单纯的经济指标的分配方法，并已于2014年6月份起实施。

3．人事分配制度改革具体效果较为显著，职工收入有所上升，职工满意度高于%。

（二）破除“以药养医”，加强医疗服务管理

1．我院于2014年10月31日开始执行药品实行药品“零差率”销售，医院适当提高诊查、床位、护理、手术、中医五类75项收费，降低12项大型医用设备检查和检验的价格，做到合理检查、合理治疗、合理用药，达到了“总量控制，结构调整”的要求。

2．我院2014年的基药采购达480种，占整个药品采购的%，基本满足患者就医的需要。

3．医院加强对抗菌药物的管理，建立了抗菌药物分级管理制度和异常用量警示制度。

4．医院加强对高值耗材的管理，严格控制高值耗材的采购，今年高值耗

材的医疗收入比例略有下降。

（三）深化支付方式改革

我县作为全省合医支付制度改革（总额预付）两个试点县之一，省支付制度改革办公室人员已到我县进行调研，通过前期数据收集、整理、测算，省里初步方案已出台，结合实际将拟于2015年开始实施。

三、改善群众看病就医感受

（一）在杜绝违规收费方面

1．医院坚决杜绝开单提成，在病人入院时，与病人签订拒收红包协议书。

2．医院加大对医疗服务收费的监督检查力度，切实减少损坏群众利益的事件。

3．加强对提升医务人员自身综合素质，我院严格执行十五个核心制度，加强医疗业务培训，坚决抵制人情方、大处方，坚持合理用药，杜绝乱开药、滥用抗生素药物，确保医疗安全。

4．加强了医务人员的医德医风教育，不断提高职业道德素质。

（二）在优化医院环境和服务流程方面

1．2014年我院完成ICU与产科过道的连接，开设了军人、老人优先“绿色通道”，提供了双休日便民门诊服务，大大的方便患者看病就医。

2．2014年12月，我院全力推进优质护理活动，力争2017年通过国家卫计委优质护理服务的验收。

（三）开展“学医为民、服务乡亲”义诊

今年2月份以来，巡回医疗活动18次，共义诊病人近4420人次，现场咨询人员6510人，发放宣传资料约11500余份，发放免费体检卡237张，发放免费药品30种，约合人民币10880元，参加义诊医务人员144人。2014年，在我院住院患者满意率达%。

（四）2014年与2013年的医院综合改革具体指标变化情况

至我院开展医改工作以来，医院综合指标情况均有不同程度的改进（除了

门诊费用的药占比略有增加，但我院已实行药品零差率销售），具体详见下表。

四、医院持续发展

（一）加强学科建设，提升医疗服务质量

不断完善学科建设，目前我院已建成重症监护（ICU）、传染、急救3个临床专业科室。现正逐步打造特色科定，拟将骨科、心血管科和中医康复科建设成全市重点专科，血液

透析、病理、传染精神卫生等科室正在规划建设中。

（二）人才培养方面

大力引进高学历专业人员，近一年来已引进硕士生1名，副主任医师2名（正在洽谈3名），二本以上技术人员20名；每年安排200万专项经费，引进高中级人才；每年安排30万作为继续教育经费，以促进职业技术人员对新技术、新知识、新理论的掌握。

（三）增加医疗质量服务方面

1．医院制定有明确的5年发展规

划。

2．2014年以来，我院住院出院患者为19624人次，比去年增加42%。

3．医疗安全投诉，纠纷、赔偿明显减少，并均低于2010年的平均水平。

4．我院还充分利用嘉兴市第一医院帮扶的机会，近一年以来已安排20余人专业技术人员到该院进修、学习，该院也轮流安排高级专业技术人员到我院蹲点指导，为提高我院人员素质将起到积极作用，做到真正意义上的“派出去、请进来”。

5．聘请专家到医院讲学。今年来共聘请香港、重庆第三军医大，北京同合至诚医院管理咨询公司、贵医附院等专家到我院进行了讲学，不断提高我院人员素质。全年开展新技术、新项目12项，医、护、技、人员在国家省级刊物上发表论文35篇。

公立医院改革模式 篇7

从近十年我国医疗水平及广大市民就医的层面上来看,我国普遍都存在着“看病难”的现象,且这种现象针对的,也不仅仅只是医疗水平的落后与市民看病就医不方便的问题,同时还有看病费用较高的问题,这就使得许多市民在患病之后,因为不方便或者是经济条件不好,而得不到最及时、最有效的治疗,导致其病情的加重。严重时,还极有可能会危机到病人的生命安全。因此,为了有效解决“看病难”这个问题,也为了进一步突出公立医院的公益性,并让更多病患能够接受到医院最全面的治疗,国家有关部门就依据我国医疗水平的现状,以“坚持公益性,调动积极性”为主要目的,对公立医院实行了全面的改革。由此可见,公立医院在现代社会中的改革,是极其重要的。

二、探析公立医院改革的主要内容

(一)突出公益性

公益性是公立医院的一大特点,但由于以前人们对公益性见解的薄弱,再加上公立医院对公益性的重视度不高,使得公立医院的公益性呈现出了“名副实虚”的现象。公立医院改革,要突出强调政府的主导作用和基本医疗卫生服务的公益属性。因此,为了将公立医院的公益性更为直观的体现出来,国家有关部门就从以下两个方面,对公立医院的公益性进行了改革。

(一)制定考核指标

国家有关部门认为:公立医院的公益性主要体现在“适宜治疗”这个层面上,即医院每日的药品使用率以及“一患一诊”的平均费用比例等。其次,因国家对公立医院实行的是“有偿使用”的这种模式,所以公立医院向社会提供的医疗服务,难以成为医院“公益性”考核的指标。因此,在这种情况之下,就应当把“适宜治疗”与公立医院的公益性紧密的联系在一起,然后将医院从日常活动中获取到的经济效益,当做是考核医院院长的主要指标。如此一来,医护人员的薪资也就会和医院的经济收益直接挂钩,从而增强医护人员向社会提供优质服务的力度,进而保障医院的公益性能够被突显出来。

(二)增加支付的渠道

通常,医生在为病患诊疗的过程当中,会依据病患的实际情况,并结合其自身的专业判断,给病患作出适宜的治疗方案,但有些经济条件不好的病患,也会向医生提出相应的要求,比如:治疗费以及药物费不能太高等要求,且面对这样的病患,医生也无法拒绝他们的要求,也就只有采用低成效的治疗方案,对他们进行治疗。当然,在这之中,也存在着医生给病患提供高额服务的现象。然而,由于这些现象具有不确定性,所以医院领导在对其进行管理的时候,也很难分辨出医生的动机究竟属于哪一种。因此,为了有效避免这些现象的出现,就可以通过增加支付渠道的方式,改变医生的经济动机,防止医护人员因谋利向病患提供高额的服务。

(三)实行财政补偿政策

过去,国家政府向公立医院投入资金的方式主要有两种:一种是先利用资金去购买医疗设备,然后再将医疗设备投入医院进行使用;另一种则是直接将资金投入医院,让医院自行对这些资金进行安排与使用。虽然,这两种方式都能够体现出国家对公立医院的“有偿使用”特点,但这也在很大程度上限制了医院的行为,让其日常活动难以实现正常开展。因此,国家针对这个问题,提出了“财政补偿”政策,其内容主要有以下几点:

(1)国家要承担起对公立医院进行建设、维护、管理以及发展的职责;

(2)国家向公立医院投入的资金,全部直接用来购买公共服务;

(3)向医护人员提供合理的薪资补助;

(4)对实际价格低于成本价格的医疗服务,进行差额补偿。

(四)治理模式的选择要实现“因地制宜”

目前,我国公立医院的治理模式有多种,比如:市政公立医院管理部门、卫生行政公立医院管理部门等,且这些不同的治理模式,在我国16 个试点城市的公立医院的实际运用中,也发挥出了比较大的作用。由此可见,只要选取得当,不论是哪一种治理模式,都可以取得较好的成果。究其原因,主要是因为:公立医院管理体系的改革重点是在实行“义务责任制”的基础之上,落实医护人员的责权,从而达到增强医院各部门之间的协调性,让医院各种活动都能够顺利开展的目的,同时也可以对医院管理中存在着的问题进行及时、有效的处理。当然,并不是每一种治理模式都适用于同一家公立医院,所以在对治理模式进行选择的时候,医院领导还必须要依据医院的管理情况,再结合医院现行的各种体系与制度,选取一种最有利于医院的治理模式。与此同时,随着社会的不断发展,这些治理模式也会逐渐出现漏洞,所以医院还应当要对其进行不断地改进并完善。唯有这样,才可以让治理模式发挥出最大的效用。

三、结束语

综上所述,公立医院的改革,是我国目前的首要任务,同时也是广大社会人士最关心的一个问题。因此,国家在对公立医院进行改革的时候,还应当依照改革的效果,对改革内容实行进一步的完善,而公立医院在依照国家要求,对其自身进行改革的过程当中,也应当严格律已,并契合时代的发展趋势,作出科学、有效的改革。

参考文献

[1]李卫平.公立医院改革要从五方面着手[J].中国卫生经济,2010,29(3):5-8

[2]李玲,陈剑锋.财政补偿方式、公立医院运行机制和政府保障经费测算:基于G省县级公立医院数据的分析[J].中国卫生经济,2014,(7):5-8

公立医院改革“向何处去” 篇8

“政事不分”的公立医院

公立医院在世界各国都大量存在。在世界范围内，公立医院与政府的关系至少有三种模式：（1）公立医院是政府的预算单位，其运营完全受政府控制；（2）公立医院隶属于政府行政部门，但却拥有日常运营管理（尤其是财务管理）的自主权；（3）公立医院是独立的法人组织，完全独立于政府运作，而政府只是通过参与其理事会的战略管理来施加影响。目前，在全球性公共管理改革的大潮中，第一种模式已经淡出，只在某些特殊地区（例如人口稀少的地区）或特殊的医疗服务领域（例如精神病防治等）依然适用。

而在中国，公立医院是所谓“事业单位”，即组织和制度架构具有高度行政化的特征。所有事业单位均按照行政等级体系的制度架构组织起来。有关任务以政府文件的形式通过行政部门逐级下达。行政化单位体制的最大特色就是政府机构与服务提供者不分，即“政事不分”。

同企业单位类似，很多事业单位在改革开放以后开始拥有了某种自主性，尤其拥有了一定的财务自主权以及与之相关的物品采购权和处置权。然而，财务自主性的扩大，并不意味着行政协调机制的主导性有所降低。这一“改革”，与其说是政府行政放权的结果，不如说是政府推卸财务责任的后果。政府在不增加公共服务筹资责任的前提下，允许包括公立医院在内的事业单位通过提供服务来向服务受益者收费，由此很多事业单位走上了某种“市场化”的道路。

“伪市场化”定价体制的困局

在医疗领域，政府允许公立医院通过提供医疗服务和出售药品来收费，看起来公立医院走上了“市场化”的道路。然而，这种“市场化”是一种“行政型市场化”的状态，因为公立医院的主要收入来源是收费；但其运营的方方面面都受到行政协调机制的左右。

在官方统计上，所有医疗机构的收费被称为“业务收入”。长期以来，业务收入占公立医院总收入的九成以上；与此对照，政府拨款显得无足轻重。

然而，中国公立医院的“市场化”，是受到行政化体制严重制约的“市场化”。关键在于，作为事业单位，公立医院隶属于一个个庞大的行政等级体系，其运营在很大程度上受到行政力量的左右。

诸多政府部门经常参与到公立医院的管理决策之中。具体而言，在组织上，绝大多数公立医院是卫生行政部门的下属机构。在财务上，资本投入都必须由所在行政体系中的卫生、财政和发改委等多部门审批。在价格上，上万种医疗服务项目、药品以及上千种医疗耗材和器械的价格，都由物价部门决定。很显然，这是计划经济体制的遗产。

由于定价体制的行政化特性，定价行为往往很难充分体现特定服务或物品的市场价值。行政部门希望众多关涉民生的服务或物品保持低价，以便维持公共服务的“公益性”。在这种行政力量的影响下，众多久已存在的医疗服务项目，尤其是劳动密集型项目（如护理服务收费），价格水平偏低。而新出现的服务或物品（例如药品或耗材），则有望获得较高的定价。

随着医疗服务中人力成本的提高，公立医院中一般性医疗服务（包括护理服务、药事服务）普遍收不抵支。因此，公立医院只能通过药品出售、或使用高价耗材获得盈余以弥补医疗服务的亏空，造成“以药养医”的格局。其结果就是药费高昂，使患者和医疗保障体系都不堪重负，对病人健康也造成负面影响。

政府转型举棋不定

既然公立医院的现状是行政型市场化，那么其变革之路有两条：其一是再行政化，即推进非市场化，并将涉及到资源配置的各项权力从各个政府部门集中到卫生行政部门手中，使之对公立医院的筹资、支付、运行、评估和奖惩实行全方位、全环节、全天候的管理；其二是去行政化，即推进政府转型，让公立医院成为真正的独立法人，并在全民医疗保险所造就的新型市场环境下，让公立医院自主选择适宜自身情况的竞争策略。

总体来说，国家新医改方案认可了后一种改革思路。这一思路在2010年由五个部门联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中也有一定体现。但行政化的管理理念，却依然残留。

公立医院改革的走向是关涉到整个医疗服务体系改革能否推进的大问题，也是涉及所谓“政府转型”方向的大问题。这两种改革思路具体体现在五个重要的制度选择上：

首先，卫生行政部门的职能该如何定位？具体而言，卫生行政部门究竟应该是医疗服务全行业的监管者还是某些公立医疗机构的行政主管？

第二，公立医院的“理事会+监事会”制度是否应该建立以及如何建立？

第三，政府对公立医院的财政补贴是否应该成为公立医院的主要收入来源？相应地，政府补贴是否应该增加以及如何增加？

第四，公立医院的人事制度，是通过走向全员劳动合同制来落实医院的用人自主权，还是强化政府对医院职工的编制管理？

第五，究竟是推进医保机构与医疗机构的契约化谈判机制，从而推进医保支付医疗服务，还是维持甚至强化政府对公立医院的价格管制？

在实践中，很多地方政府推出的公立医院改革方案都在上述选择之间摇摆。在上述的五个方面，很多地方往往是在某一两个方面推出少许去行政化的举措，但在另外一些方面又强化了原有的行政化格局。正是在这种情况下，社会各界出现了一种新的声音，即中国新医改需要重构“顶层设计”。

无论是就新医改的整体方向和路径，还是公立医院改革，核心问题在于政府转型。首先，卫生行政部门与各类医院脱离上下级行政关系，从而成为医疗服务领域全行业的监管者；其次，政府应从财政拨款者到服务购买者，即政府通过全民医疗保险购买医疗服务，通过公共财政购买公共卫生服务；第三，政府应从市场参与者到资源配置者，即政府在市场机制难以发挥作用的地区（例如山区、海岛、偏远地区、经济发展水平较低的农村地区等）和领域（例如传染病、罕见病、精神病、职业病防治等），仍将扮演弥补市场不足、矫正市场失灵的角色。

市场可以干好的就应该让市场发挥作用，社会可以干好的就应该让社会发挥作用，这已经成为政府转型的共识性原则。唯有将这一共识不折不扣地在新医改中落实，公立医院的改革才能走上坦途。