中国医改文件（精选8篇）
昆明市深化医药卫生体制改革领导小组 关于印发昆明市深化医药卫生体制改革
定期督导检查工作方案的通知
市医改领导小组成员单位、各县（市）区及三个旅游开发度假区医改领导小组：
王东进将新一轮医疗保障改革性的方针称之为“低标准, 广覆盖, 保基本, 多层次、可持续”。所谓的“一二三九五八一一九六”, 其实“一”就是指一个目标, 让人人享有基本医疗保险;“二”则是指两个重点, 扩大覆盖面和提高保障水平, 使“看病难、看病贵”得到明显减缓, 群众的医疗负担明显减轻;“三九”是今年中国城镇医保的参保人数达到三亿九千万;“五”是今年新启动城镇居民医保的六十三个城市参保率达到百分之五十;“八”是先期试点的三百一十七个城市的参保率达到百分之八十。
后面两个“一”中第一个是指一揽子解决历史遗留问题, “解决企业职工的参保问题, 这是一个老问题”;第二个“一”就是今年九月一日之前把在校大学生一次性纳入城镇居民医保。“九”是指到2011年中国整个城镇居民的参保人群达到九成以上。最后一个“六”就是将城镇职工医保、城镇居民医保的最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的六倍左右。
医疗改革是中美两个大国都关切的社会问题。奥巴马发誓宁肯下台也要推行美国版的全民医保（美国可能目前是世界唯一一个没有全民医保的发达国家）。历经了违宪之争，2012年6月28日联邦最高法院以“核心内容不违宪法”裁决为医改背书。奥氏医改基本上尘埃落定，使得美国前后七任总统前赴后继奋斗了将近一百年的全民医保终于收官。
奧巴马推行医改是治标不治本，因为全民医保从支付角度着手，而不是从供给角度开刀。美国医疗体制的问题是供给端的成本高昂，不触及美国四大行业协会寡头垄断的医疗市场是无法最终削减医疗成本的。奥氏方案虽然能大幅提高医保覆盖率，帮助无医保弱势群体，但美国卫生支出占GDP的17%，每年医疗费高达2万亿美元，医疗费用降不下去，为全民医保埋单的钱从哪里来？无非三个来源：一为个人支付；二为社会统筹；三为政府补贴。
个人支付医药费和保险费，不堪重负，即便有雇主分担，实际上也是羊毛出在羊身上。奥氏医改为筹措资金引发违宪风险的就是“个人强制”条款，该条款要求自2014年起，没有获得雇主为其提供的医疗保险，且不被针对低收入者、老年人及残障人士的医保项目，或军人医保等公共医保覆盖的美国居民，必须购买医疗保险，否则将被处以罚款。这是保险还是加税呢？
社会统筹，道德风险严重。全民医保，有钱者多交钱，有病者多花钱，身体健康的人交的保费实际上是补贴那些体弱多病的人。你辛辛苦苦锻炼身体，却要为邻居的心脏病、淋巴癌埋单。最终，不花白不花，无病也投医。随着二战后“婴儿潮”进入退休阶段，老龄化浪潮扑面而来，1965年约翰逊政府医改时（从完全市场化过渡到市场为主、公共医保为辅），6个就业人口支付1个医保受益人，现在是4个就业人口支付1个医保受益人，僧多粥少。
政府补贴，奥氏医改估计未来十年让联邦政府增加9400亿美元开支，这对于债台高筑的美国政府来说无疑是雪上加霜。政府永远不会创造财富，它的所有收入最终取之于民，无非是加税、印钞、举债而已。
如果说美国医改在支付端的折腾是事倍功半，中国医改则在压低成本的道路上走得太远了。社会普遍诟病的“看病难，看病贵”实际上是一个自相矛盾的说法，怎么可能同时存在既“难”且“贵”呢？事实是，无论按绝对还是相对标准，与美国相比，中国的医疗费用是极为便宜的，导致大量患者涌入优质医疗服务领域，当价格不能调整供需的时候，只能通过排队解决了。
医疗费用的低廉是以从业人员的低收入为代价的。在医院、学校这些非市场化的体制内单位，专业化的劳动价格是被政府人为压低的，甚至低到了忍无可忍的地步。医生作为付出大量辛苦、关系人命生死的专业人士，收入高于社会平均水平是理所当然的。为什么患者主动送给医生红包，这是一种对别人技术劳动的尊重和补偿机制。无论法律允许不允许，它都是一种客观存在。送红包，不管个体的主观动机是什么，能形成这种风俗习惯和行为准则，是有其内在原因和必然性的。否则为什么是患者给医生送礼，而不是像银行、保险那样反过来商家向客户送礼物呢？
可笑的是，政府一面人为压低医生的劳动报酬，一面给医生索取药厂回扣的处方权，用默许贪污补偿医生的劳动收入损失。医生不能用体面的劳动获得正当报酬，只能靠回扣生存，从而这个职业被妖魔化，成为医患矛盾的暴力受害者。
中美医改是两条截然相反的道路上的快车，一个注重筹资支付，一个注重成本控制，各有亮点，也各有弊端，如果非医改不可，相互握手是最好的选择。
9月8日，新任国家卫计委副主任，兼国务院医改办主任王贺胜在福建省三明市医改会议上发表了长篇讲话，这也是其上任以来首次公开露面。
2015年10月，中央决定国家卫计委副主任、国务院医改办主任孙志刚任贵州省委委员、常委、副书记。自此，国务院医改办主任一直空缺。8月底，卸任天津市委常委、宣传部部长的王贺胜进京履新，接替孙志刚此前的职位。
王贺胜早年主要的工作经历都集中在天津市卫生计生系统，曾先后担任过天津医科大学团委书记、天津医科大学党委副书记，天津市教委副主任、市委教卫工委副书记，天津市美术学院党委书记，市卫生局长，市卫计委主任等职务。
附全文：
大家上午好，非常高兴能够和大家在三明相见。我到北京报到已经半个月，现在分管医改司和医政医改局和宣传司，恰逢体改司有这个培训，我到这边是为了拜托大家，当前医改是攻坚期，虽然我以前在卫生工作过，但是接手还需一段时间，拜托大家多给医改办提供信息和好的经验，对于我们的工作多提批评指导意见。这也是我来这跟大家相见的一个重要目的。
特别是我来这工作之后，刘延东总理和李斌主任都提要求，让我尽快进入状况。特别提到福建的经验。以前我在天津的时候，就跟詹部长见过，也邀请过他们团队到天津。这次专门来这之后，在讲话之后，还要去学习一下，跟三明团队交流。这是我衷心的想法，是跟大家见个面，学习大家的经验，拜托大家对今后医改工作多多支持，帮助和指导。同志们，党中央国务院高度重视深化医药卫生体制改革工作。特别是党的十八大以来，党中央国务院把健康中国提升为国家战略。坚决用中国式办法解决医改这个世界难题，党的十八大，十八届三中、四中、五中全会都对深化医改做出了重要部署，总书记多次就深化医改作出重要指示，主持中央全面深化领导小组会议，研究医改工作，去年审议了《城市公立医院综合改革的试点指导意见》，《整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，今年又专题听取了福建省三明市医改情况汇报，研究部署儿童医疗卫生服务与发展，家庭医生签约服务等多项工作。李克强总理多次主持召开国务院的常务会议，研究审议医改相关重点工作，要求注重医疗医药医保联动改革，下决心突破医保统筹，分级诊疗，药价虚高，公立医院改革等难题。刘延东总理多次主持召开国务院医改领导小组会议和专题会，亲自协调部署，亲自调研推进改革工作。
8月19日-20日党中央国务院召开新世纪以来第一次全国卫生健康大会，从党和国家事业全局高度全面总结了建党建国以来卫生与健康事业取得的辉煌成就和经验，深刻阐述了推进健康中国建设的重大意义，指导思想，工作方针，目标任务，确定了新形势下党的卫生健康工作方针，吹响了健康中国的冲锋号，绘制了路线图。
8月26日，总书记主持召开中央政治局会议，审议通过《健康中国2030 规划纲要》，确定了今后 15 年推进健康中国建设的行动纲领。8月30日，总书记主持召开中央深改组第 27 次会议，审议通过《关于进一步推动深化医药卫生体制改革的经验的若干意见》。鼓励各地因地制宜，推广改革中形成的符合实际，行之有效的经验做法，这些都为我们深入推进医改指明了方向。
按照党中央国务院确定的深化公立医院综合改革总体布局，2016年新增了100个城市，开展城市公立医院综合改革试点，试点城市扩大到200个。今年6月，国务院医改办、国家卫生计生委在福州召开了城市公立医院综合改革现场会，启动新增100个试点城市的改革工作。这个月，我们将连续召开4期培训班，主要任务是深入贯彻落实全国卫生健康大会精神，进一步统一思想，提高认识，总结经验，学习先进，明确公立医院综合改革的重点任务，真抓实干，推动公立医院综合改革取得新突破。
下面讲几点意见：
一、坚持三医联动，公立医院综合改革取得明显成
2009 年，新一轮医改启动以来，公立医院综合改革范围不断扩大；2015年，县级公立医院综合改革全面推开，覆盖全国共1977个县市；今年公立医院综合改革试点城市扩大到 200 个，覆盖全国近三分之二的城市。公立医院综合改革顶层设计不断完善。2015 年，国务院办公厅先后印发了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》和《关于城市公立医院改革试点的指导意见》，《全国医疗卫生服务体系体系规划》，推进分级诊疗制度建设，完善药品集中采购，推进医疗服务价格改革，控制医疗费用不合理增长等改革政策。改革的目标更加明确，路径更加清晰，措施更加精准，公立医院综合改革推进力度不断加大。福建、江苏、宁夏都是党委书记担任医改领导小组组长。安徽、青海等 11 个省份，由政府主要负责同志担任，福建省“省市县”三级均由一位政府领导统一分管医疗、医保、医药工作，安徽、湖南、陕西在省级层面将医疗医保医药归口到一位省领导分管，推动三医联动改革。
公立医院综合改革考核问责机制不断加强。今年4月，国务院医改办等6部门，联合开展了 2015 公立医院综合改革效果评价考核工作，抽查了34个试点城市和90个县市，并根据考核结果进行了排名。对排名靠前的县市和试点城市所在省份分别给予了1000万元和 400 万元的奖励；对排名靠后的县市和试点城市所在省份分别扣了中央财政补助基金1000 万元 400万元。发挥了很好的激励作用。
近年来，各地党委、政府把公立医院综合改革放到了更加重要的位置。积极落实改革任务，在重点领域和关键环节，突破创新，积累了许多好的经验和举措，整体效益进一步显现。
1、政府投入持续加大。各级政府积极落实对公立医院的各项投入政策，2015年财政补助收入占公立医院总支出的9.2%，财政补助水平进一步提高。宁夏财政补助收入占公立医院总支出的7%。浙江对公立医院的财政补助，年均增长17.6%。北京、上海、深圳对公立医院的财政投入持续加大，其中，深圳的市属公立医院财政补助收入占总支出的比例达到 28.5%。
2、科学补偿机制初步建立。绝大多数试点城市和市级公立医院取消了药品加成，全面推进药品集中采购。18个省份完成了“双信封”公开招标采购、30个省份启动了直接挂网采购，降低了药品虚高价格、29个省份的294个地市对医疗服务价格进行了结构性调整，优化了医院收入结构，药占比持续下降。福建三明、江西新余等试点城市按照“腾空间，调结构，保衔接”的节奏，从流通环节入手，降低药品虚高价格，强化医疗服务行为监控，量价齐抓，挤干水分，腾出的空间用于医疗服务价格调整。“整体调、综合调、动态调”，医保支付同步跟进，通过“三医联动”和“腾笼换鸟”实现了公立医院补偿机制的成功转型。福建三明成立了市医疗保障管理局，负责统筹决策，研究部署医改工作。实行三保合一，承担医保基金筹集管理和报销政策制定、药品耗材医疗设备采购配开和结算、医疗服务价格管理等职能，为“三医联动”提供了重要保障。
3、管理体制改革积极探索。多数县市和试点城市成立了以公立医院管理委员会为主要形式的政府办医体系。福建、江苏在省市县三级都成立了由政府领导担任主任的管理委员会。福建的省属公立医院管理委员会受省政府委托，履行政府办医职能，对省属公立医院的资产、财务、人事、薪酬、绩效、管理目标、政府投入等重大事项进行决策和监督。
4、人事薪酬制度改革和推进。部分地方重新核定了公立医院人员编制，江苏、安徽、江西等地探索编制备案管理。江苏镇江、广东深圳等地组建医疗集团，统筹使用人员编制，实行统一的人员招聘、岗位聘用、薪酬待遇、考核机制和教育培训制度。部分地方对紧缺、高层次人才，由医院采取考察的方式予以招聘。福建、江西、江苏医改先行先试地区合理提高公立医院绩效薪资总量。部分地方实行院长年薪制，由同级财政发放，不纳入工资总额。
5、医保支付方式改革。各地积极推进按病种、按床日、按人头等复合型的医保支付方式。安徽在 15 个县开展县域医疗联合体，按人头总额预算包干。天长同步开展了按病种付费，引导医共体主动控制医疗费用。河南确定58个病种，140 个治疗方式，在所有县级公立医院开展按病种付费，人均医疗费用比按项目付费降低14%，平均药占比减少18%。
6、分级诊疗制度建设初见成效。各地通过开展家庭医生签约服务，组建区域医疗联合体，推动医疗资源流动与整合，完善医疗保障政策的多重组合，努力形成分级诊疗格局。福建厦门以高血压、糖尿病等慢性病为切入点，通过大医院专科医师、基层医疗卫生机构全科医师和健康管理师，“三师共管”，建立健全慢性病患者全程管理体系，开展签约患者全程健康管理，形成了“慢病现行，急慢分治、上下一体、三师共管”的慢性病分级诊疗模式。上海推进“1+1+1 组合签约服务”，居民可选择社区、区级和市级医疗机构各一家签约，形成了家庭医生签约服务、预约诊疗、转诊服务、疾病管理等基本服务模式。青海全面实施覆盖省市县乡四级医疗机构的分级诊疗制度，严格执行“四转诊，五调控，六监管”共十五项综合措施，促进医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力。通过实施综合改革，全国县级和试点城市公立医院正在逐步回归公益性，发展运行走上良性轨道，医务人员服务行为更加规范，医疗费用不合理增长势头得到初步遏制，群众就医秩序日趋合理，获得感不断增强。实践证明，党中央国务院关于推进公立医院综合改革的决策部署是完全正确的。改革正朝着实现“人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，党和政府得民心”的目标稳步前行。
二、以全国卫生与健康大会精神指导公立医院改革工作
党的十八大以来，我们坚持“保基本、强基层、建机制”，完善顶层设计，健全联动机制，坚持统筹安排，互助共赢，循序渐进。公立医院综合改革正在由打好基础迈向综合推进的新阶段。当前，改革已进入“深水区”，健康需求快速增长和服务供给总体不足的矛盾依然存在；资源布局不合理与群众就医方便可及的矛盾比较突出；机制创新滞后与医疗卫生事业持续发展的矛盾有待化解。保基本、强基层进展可喜，但建机制相对落后，需要继续加油给力。从医疗方面看，参与改革的公立医院取消了药品加成，但科学的运行补偿机制、符合行业特点的人事薪酬制度还没有建起来，又出现了以检查养医的新问题。现代医院管理制度，内涵还不清晰，改革路径有待进一步明确。从医保方面看，支付方式改革相对滞后，对医疗行为的有效激励约束机制尚未形成。从医药方面看，招标采购机制尚需完善，药品流通环节过多、价格虚高问题突出，回扣现象屡禁不绝。从实践看，一些地方虽然将医疗、医保、医药装进综合改革的大筐，但对改革内在逻辑、节奏和力度的把握还不够到位，关联环节没有做到有效衔接，影响了改革成效。对这些问题必须高度重视，下更大的决心，以更大的勇气啃下这些硬骨头。
党中央国务院在全面建设小康社会决胜阶段开局之年，召开全国卫生与健康大会，充分体现了党和国家对推进健康中国建设，维护人民健康的高度重视和坚定决心，充分彰显了“以人民为中心”的发展理念。
总书记在会上强调，要加快把党的十八大三中全会确定的医药卫生改革任务落到实处，要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度，五项基本医疗卫生制度建设上取得突破。要从提升薪酬待遇、发展空间、职业环境、社会地位等方面入手，调动广大医务人员积极性、主动性、创造性。
李克强总理在会上指出，要以公平可及和群众受益为目标，坚定不移把医改向纵深推进，要坚医改的核心理念、基本原则和实施路径，处理好公益性与市场化，公平和效率，激励和约束的关系，深化全民基本医保制度改革、深化医疗服务体制机制改革、深化药品供应保障体系改革。
刘延东副总理在会上提出，要以推进分级诊疗制度建设为重点，优化就医秩序；以建立现代医院管理制度为目标，拓展深化公立医院改革；以医保支付方式改革为抓手，推动全民基本医保制度提职增效；以药品供应保障体制改革为契机，加快捋顺医药价格。
全国卫生与健康大会，为公立医院改革指明了方向。我们要切实领会会议精神，学深悟透，在涉及方向、道路、理论、制度等根本问题上统一思想统一行动：
1、要贯彻落实好新形势下党的卫生与健康工作方针。总书记高度提炼概括了新时期卫生与健康工作方针，这就是“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”。这38字方针，是我们党在深入总结国内外医药卫生工作的实践经验的基础上，立足国情，遵循卫生健康事业的基本规律，把握行业特点，科学研判形势提出的。与党在不同历史时期的卫生工作方针一脉相承又在新形势下与时俱进，创新发展。38字方针明确指出了我们今后的工作重点、发展方式、发展路径、发展目的。我们必须始终不渝的把这一方针贯彻到公立医院综合改革的全过程，各环节。
2、要坚持正确的理论指导。这次大会，总书记就事关卫生与健康事业改革发展的长远和根本问题，正本清源，做出了掷地有声的论断。比如，在政府与市场、基本与非基本、保障公益性与调动积极性等重大关系方面，强调要坚持基本医疗卫生事业的公益性，毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上，不能走全盘市场化，商业化的路子。政府必须坚持基本医疗卫生事业的公益性质，承担好公共卫生和基本医疗服务等组织管理制度，向全民提供健康公共产品。在非基本医疗卫生服务领域，要充分发挥市场在资源配置中的作用，鼓励社会力量增加产品和服务供给，释放市场活力和社会创造力，更好的满足群众多元化健康需求。要尊重医务人员劳动成果和辛苦付出，提高医务人员薪酬水平，体现多劳多得，优劳优酬。今后的工作中，我们必须坚持这些重要理论，始终保持理论上的先行，坚定不移，确保改革理念不偏离正确方向。
3、要鼓励探索创新。总书记指出，要把医药卫生体制改革纳入全面深化改革中，同部署，同要求，同考核。支持地方因地制宜差别化探索。我们要在党中央确立的医改方向和原则下，鼓励地方大胆探索，锐意进取。支持地方差别化探索，充分放权给基层，发挥基层首创精神，努力做到“人民有所呼，改革有所应”。国家层面提出具体要求的要不折不扣落实。国家层面提出原则要求的，要根据当地经济社会发展水平和群众医疗服务实际需求，因地制宜、细化、实化、探索不同地区推进改革的方式方法。要全面推进公立医院综合改革的理论创新、制度创新、管理创新、机制创新、技术创新。对一些难度大的改革，中央定方案，地方蹚路子。通过试点示范，避免走弯路，总结试点经验，再上升为制度和政策，使改革逐步深入，深化医药卫生体制改革的路子会越走越宽广。
三、聚焦重点领域和关键环节，努力开创公立医院综合改革新局面。公立医院综合改革是深化医改的主战场，我们要切实把思想和行动统一到党中央国务院的决策和部署上来，着眼于建立更加成熟定型的制度体系，努力在重点领域和关键环节取得实质性突破，着力解决制约公立医院改革发展的全局性、根本性和长期性的矛盾。要重点把握好几下几个原则：
1、坚持公益性的基本定位。我们党是全心全意为人民服务的党，我们国家是人民当家作主的社会主义国家，这就决定了我们必须坚持基本医疗卫生事业的公益性。公立医院是我国医疗服务体系的主体，是向全民提供基本医疗卫生服务的重要载体。公益性是公立医院的本质属性，维护公立医院的公益性是保障人民群众基本健康权益、增强全民健康公平性和普惠性的必然要求。
2、坚持“三医联动”。医疗、医保、医药关系密切，环环相扣。医疗是根本。公立医院是基本医疗卫生服务的主要提供方，要通过供给侧结构性改革，合理配置资源，建立高效管理体制和科学补偿机制，更好的为人民群众提供基本医疗卫生服务。医保是基础。一头连着需方，一头牵着供方，是公立医院综合改革的重要途径。医保改革既可推断医疗服务行为，还能调控医疗价格，推动药品流通秩序。医药是关键，是公立医院综合改革的重要突破口。药品价格虚高以及不合理用药摊薄了医保的成效，影响医保基金持续运行，加重了患者负担。药品耗材虚高的价格降下不来，调整理顺医疗服务价格就没有空间，提高医务人员收入也就没有成效。医疗、医保、医药哪一项滞后或缺位都会影响改革进程。必须加强三医的统筹协调，抓住窗口期，打出组合拳，增强改革的系统性、整体性和协同性。
3、落实政府责任。政府是公立医院的举办者和所有者，要切实履行领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，要建立强有力的改革领导体制和组织推进机制，深化公立医院管理体制和运行机制的改革。在政府领导下，树立正确的办院方向和价值取向，确保公立医院的公益性，统筹做好卫生事业发展，解决公立医院“谁来办、在哪办、办多大”的问题。要全面落实政府对公立医院的投入政策，以及取消药品加成后的政府分担部分，逐步偿还和化解公立医院的长期债务，使公立医院轻装上阵。要探索建立现代公立医院管理制度，实行政事分开、管办分开、所有权与经营权分开。理顺政府和公立医院的权责关系，集中政府办医权力，强化部门监督职能，落实公立医院自主权，推进公立医院治理体系和治理能力的现代化，形成政府举办、部门监管、医院依法自主管理的格局，强化卫生行政部门（含中医药管理部门）医疗服务监管职能。实行统一规划，统一部署，统一监管，进行属地化、全行业监责体制。
4、坚持改革成果共享。一方面，要着力提升人民群众的获得感，坚持以人民为中心的思想，坚持为人民健康服务，始终将人民群众是否得实惠，是否满意作为改革的出发点和落脚点，让医改红利更多惠及人民群众。另一方面，要着力调动医务人员的积极性。广大医务人员是公立医院综合改革的主力军，是建设健康中国的中坚力量，要关心爱护医务人员，使他们获得应有的地位，合理的待遇和社会的尊重，以主人翁的姿态来支持改革，参与改革。
各省各试点城市，要在全面贯彻落实国务院办公厅 38 号文件的基础上，结合落实 2016 年深化医改重点任务，聚焦重点领域和关键环节，着重抓好以下几项工作：
第一、推进现代公立医院管理制度建设。建立现代公立医院管理制度既与事业单位分类改革密切相关，也涉及到人事、编制、薪酬等多个领域，是弁应社会主义市场经济要求，改革公立医院传统管理模式的一项重大举措，也是检验公立医院改革成效的重大标志。建立这项制度，重点是要建立决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的公立医院管理体制和制度机制。在决策层面，要坚持政事分开，管办分开，关键是要合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位自主运营管理权限。一方面，要集中权力，打破“九龙治水”的局面，组建公立医院管理委员会，将分散在政府相关部门的公立医院举办权发展权等地集中到管理委员会，代表同级政府举办公立医院。作为出资人，行使政府对公立医院的所有权；另一方面，要下放权利。政府重在加强宏观管理，把主要精力放在管方向、管政策、管引导、管规划、管评价上，加大对医疗服务行为、医疗费用等方面的监管，减少对医院人事编制、科室设定、岗位聘任、收入分配等管理。在执行层面，实行院长负责制。代表公立医院依法行使人事管理，内部机构设置，副职推荐，中层干部聘任，人员招聘和人才引进、薪酬分配、预算执行等经营管理自主权。要建立健全公立医院内部机构组织规则和意识规则，实现内部运行和监督有章可行，有据可依。要显著提高医院管理的科学化、精细化、信息化水平，规范医疗行为，不断提高服务能力和运行效率。在监督层面，要加强对公立医院和院长的绩效考核，考核结果与医院财政补助、医保支付、工资总额、院长薪酬、任免和奖惩挂钩。构建综合监管体系，形成“政府监管，行业自律，社会监督”相结合的公立医院治理格局。同时，全面加强公立医院改革建设，充分发挥党组织的政治核心作用，为公立医院改革发展提供强有力的政治、思想、组织保障。加强公立医院职工代表大会制度建设，工会依法通过职工代表大会组织职工参与医院的民主决策、民主管理和民主监督。
第二、完善公立医院科学补偿机制。重点要按照“腾空间、调结构，保衔接”的路径，破除以药补医机制，建立新的补偿机制。腾空间有三条途径：
1、取消药品加成，所有试点城市公立医院都要坚定不移的落实取消药品加成政策，实行零差率销售，切断医院与药品的利益联系。这是公立医院改革的一项硬要求，各地要不折不扣的落实到位。
2、降低流通环节的虚高价格。要完善药品耗材医疗器械采购机制，落实公立医院药品分类采购，坚持带量采购原则，鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购。要开展高值医务耗材、检验检测试剂大型医疗设备集中采，对部分专利药品，独家生产的药品，要建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”。积极鼓励试点城市推行两票制，减少中间环节，坚决挤掉药品价格虚高的水分。
3、规范医疗服务行为。要标本兼治，规范用药行为，促进合理用药，开展处方点评，加强抗菌药物等临床用药管理。对价格高，用量大，辅助性、营养性的药品建立重点药品监控目录，开展跟踪监控，超常预警。探索应用信息化手段，对所有医疗机构门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监督和智能审核。
调结构，就是要利用降低药品耗材费用腾出的空间，抓住机遇，调整医疗服务价格，建立动态调整模式，要按照“总量控制，结构调整，有升有降，逐步到位”的原则，不能仅针对取消药品加成。要着眼公立医院的良性运行，综合调，动态调。前不久，国家发展改革委等四个部门联合下发《推进医疗服务价格改革的意见》，提出到 2020 年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整，基本理顺医疗服务比价关系。价格改革牵一发而动全身，要精准测算，使医疗服务价格逐步反应医务人员的技术劳动付出。保衔接，要求医保支付和财政补助政策要同步到位，无缝衔接。确保群众负担总体不增加，维护社会和谐发展。
第三、抓好分级诊疗制度建设。当前，人民群众看病就医的刚性需求快速释放，2015年全国医疗总诊疗人次超过77亿，同时，城乡区域发展不平衡，优质医疗卫生资源集中在城市。农村、基层、边远城市相对匮乏。约有一半以上的患者去了城市三级医院。造成城市大医院人满为患。一些基层医疗卫生机构业务萎缩。既影响优质医疗资源发挥最佳效果，也影响服务体系整体效益。提高了医疗费用，加重患者负担。要引导医疗卫生工作重心下沉、资源下沉。把健康守门人制度健全。是满足人民群众看病就医需求重要之策。也是一条重要的国际经验。这项制度是对现有医疗卫生服务模式，就医理念、就医秩序的深刻调整。是一项基础性、长远性的政策。
关键是要做到四个坚持：坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制。要建立健全家庭医生服务制度。让群众焕病后第一时间问诊自己的家庭医生。实现小病在基层，大病到医院。康复廿基层的合理就医制度。要通过机制创新把大医院的医生，组建家庭医生签约团队。家庭服务要从重点区域做起，逐步拓展。签约服务内容先从公共卫生服务以及高血压、糖尿病、慢性病开始，不断拓展内容。今年，综合医改试点政策以及公立医院改革都要开展这项工作。力争到2018年搭建启分级诊疗制度框架。
4、加快建立符合行业特点的薪酬制度。医疗行业培养周期长，职业风险高，技术难度大，责任担当重。调动医务人员的积极性，就是为了保护医疗服务卫生的生产力在世界各国，医务人员都是一个较高收入的群体。这方面，行业之间不能有差别。要尊重医务人员劳动成果和辛苦付出。提高医务人员薪酬水平体现多劳多得，优绩优得薪酬制度总书记指出，这方面改革的步子可以再大一点。允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本，并按规定提取各项基金后，主要用于人员奖励，同时实现同岗同薪同待遇，激发广大医务人员活力。目前，国家有关部门制定了关于公立医院薪酬制度改革试点指导性文件。各试点城市，要在中央确定的改革方向和原则，大胆探索，为建立符合行业特点的薪酬制度创造经验，调动广大医务人员参与改革的积极性。
5、深入推进医保支付方式改革。全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础。作为医疗服务需方的总代表，在领导行为、完善价格、控制费用等多方面发挥基础作用，医保的杠杆作用发挥好了，利益调控机制建立起来了，有利于引导群众有序就诊，让医院和医生有动力合理用药，控制成本，有动力合理收治和转诊患者，就可以撬动分级诊疗用和药品领域的整个供给侧改革。
各地要结合实施临床路径、加快推进按病种付费，按床位付费，按人头付费，总额预付等复合型支付方式改革。形成需求侧对供给侧的强有力的推动，抓好这个促进医保及时征缴乃至激活医改全局的牛鼻子。今年综合医改的试点省份以及试点城市的公立医院都要实施按病种付费的改革，覆盖病种不得少于100个。
此外，2015、年全国县级公立医院改革已经全面推开。取得重要进展，但仍存在各地改革进展不平衡，重点领域关键环节改革仍深入续推进。维护公益性、调动积极性。保障可持续性的运行新机制尚未完全建立。
第四、抓好改革政策落实。各省份要按照国务院办公厅33号文件和2016年深化医改重点任务要求巩固完善县级医院综合改革。要加强示范性，国务院医改办、国家卫生计生委、财政部在江苏启东、安徽天长、福建尤溪、青海开展县级公立医院综合改革示范工作。
1、各省要参照国家对示范工作的要求，按照党委政府重视，部门间相配合，改革基础较好的省份，选择 3-5 个县市开展省级示范工作。直辖市、新疆生产建设兵团可根据实际情况选择部分县、市、师开展示范工作。总结推广示范经验，扩大示范成果。
2、加强分类指导，切实增强群众的获得感。确定示范县市的时候，根据不同的经济发展水平，结合本地实际，完善政策措施，针对薄弱环节和领域，强化三医联动和改革整体性，具体性和可结合性。推动改革进程。对排名靠后的地方，要重点加强指导和引导，加强医改组织领导，主要负责同志要亲自协调推动，充实改革队伍，加强改革力度。创新工作方式方法，拓宽改革思路。
3、加强督导，建立监督检查考核政策机制。将公立医院综合改革推进，纳入对各级政府的绩效考核，省、市、县医改有关部门要定期开展督导检查，及时发现有效经验，主动掌握新情况，国家有关部门将于 2017 年继续开展公立医院改革效果评价考核工作，建立奖罚分明的激励约束机制。对先进的县市和试点城市给予公告表彰，对落后的县市和试点城市给予公告批评，并根据考核结果扣除所在省份中央财政补助。
4、抓好改革政府落实。总书记强调，要把抓改革作为一项重大政治任务。以钉钉子的精神抓好和落实，精准发力，盯着抓，反复抓，直到有成效。公立医院综合改革取得成效，关键在于抓好和落实，一要加强组织领导，各地党委要高度重视，主要负责同志要亲自抓，统一推动三医联动。各级医改办作为医改工作执行者，要加强统筹，把各项改革政策落实。二要聚焦重点领域和关键环节。公立医院改革公益性强，涉及面广，涉及诸多的利益格局和体制机制变化，关系错综复杂。思想交锋激烈。试点城市能否迈开步子，趟开路子，各试点城市要敢于动真枪，涉险滩。结合实际，因地制宜。在价格、薪酬、编制、医保等关键环节突破瓶颈，积累经验，总结规律。三要加强宣传引导，要全面准确宣传建设健康中国的新理论，新论断，要宣传贯彻全国卫生综合改革，健康大会精神。为深化公立医院奠定基础。从群众切身感受出发，用群众听得懂的语言，大力宣传公立医院综合改革新成效、新经验。深入挖掘新典型。最大限度凝聚精气神，最大限度传递正能量。要加强政策解读，及时回应社会关切。广泛普及医学知识，引导群众形成对医改和医疗服务的合理预期。
看病还是很贵。2011年以来我国职工和居民基本医疗保险覆盖范围达到总人口的90%以上，职工医保缴费和居民医保补贴在不断增加。但个人医疗卫生支出仍占全国总支出的34%以上（应当小于20%），药品占医疗费用的40%以上（国际标准为15%），检查项目和医用耗材占比越来越高。一系列数据显示，确实存在着过度医疗问题。
中国医改难题是什么？
导致上述情况的主要原因是政府职责定位不清：
1.价值取向问题。医疗服务属于健康管理，无论在公立医院还是私营医院，医生的每次处方都要对患者的终生健康负责，经得起长期评估，不是一次性交易。
2.宏观调控问题。基本医疗服务范围过宽，难以被用公共品覆盖；公立医院过滥（规模过大、数量过多、补偿不足、财务不透明等），难以生产公共品；亟待基于服务需求和财政预算规模限定公立医院的范围和数量，并建立完善的补偿机制。
3.理念问题。只有承认医生价值、尊重医生人格、建立适合医生的收入分配制度，才能打造好医生的生存环境，找到解决问题的办法；
4.管理体制问题。政府办医院、管医生、管医保基金，热衷做运动员，不会做裁判员，部门之争多于部门合作，缺乏医患保等利益相关人之间的公共治理，缺乏医药保之间的联动。
5.医疗保险管理机构能力建设不足，缺乏有效的精细化管理手段。注重监管基金和控制总费，忽略对医院和医生的指导和服务，医疗保险基金有效使用不足，诱导医院推诿患者和挤出目录用药，增加大医院就医人数和患者负担，尚存医患勾结的欺诈现象。
解决医改难题的中国式办法
中国医疗体制改革面临着更系统化和更深层次的巨大挑战，必须深化体制和机制的改革，是一个非常复杂的社会工程。但中华民族文化饱含救死扶伤的天使色彩，只要以人为本，纠正价值取向、理念和体制的偏颇，就一定能够找到解决问题的办法。
1.建立医疗服务体系的第一要义是可及性。“看病难、看病贵”是当前反映最为强烈的社会热点问题，其本质就是反映了医疗服务的可及性较差问题。在工业化早期看病即看医生，在信息时代看病即医疗服务，即指将医疗信息、医疗资源和专家指导送到患者身边的服务体系。需要建立以信息共享和数据分析为基础的支持网络，对医疗数据持续研究和有效性分析，1
引入基于临床指南和临床实践模式的决策支持等技术，帮助公立医院积极应对支付方式的转变、社区基层卫生服务机构提高医疗质量和效率。
2.建立有效的医生考核激励机制，调动医生积极性。
付费制度改革的目标不是要让医疗保险的资金能够控制不超支，而应该发挥的作用是要在有限的资源内，最大限度提高医疗质量，调动医院和医生的积极性，提高医疗保险资金使用效率。医生是人力资本最高、职业风险最大的群体，理应获得最高的报酬，是薪酬体制中的标杆。中国历次医改的主要缺陷在于忽略了这一点。
因此，首先要规范医疗服务行为和统一收费标准，建立第三方评价机制和定期审计报告制度；其次，根据财政供养能力界定公立医院和人员规模，以基本医疗服务和医疗救助为主，依赖财政预算、医保结算、服务收费甚至药品合理加成进行经营，收支平衡不盈利，但必须做到财务公开，接受定期审计和第三方评价，向同级人大提供财务报告，向社会公布年报。第三是建立合理的医生薪酬制度。
发挥医疗保险的监督服务功能
3.引入医疗保险智能审核功能，提高精细化管理水平。
医疗保险是分担参保患者经济风险和抑制医患道德风险的制度安排，不仅有规模巨大的基金，更是社会契约型团购医疗服务的支付方，具有公共治理的重大意义。中国医疗保险事业发展近20年，医疗保险基金分担基本医疗和大病医疗费用的40%-80%，但人均医疗费用增长率年均12%，远远高于GDP增速。伴随人口老龄化和不断提高的医疗服务需求，强化医疗保险费用审核功能，从控费到规范医疗服务行为，抑制过度医疗和欺诈医保基金现象，是中国医疗保险制度持续发展的必要条件。
传统的医疗费用审核包括事后审核、事中审核、事前审核，目前各地医保审核基本停留在为控制总额而进行事后审核的水平上，事中只能进行抽查。这种行政化的管理模式很难调动医生和患者的积极性，漏洞很多，难以抑制过度医疗和欺诈现象。
精细化的管理要求医疗保险经办机构需要具有足够的动力、技术、资金和人才与医生对话，强化指引、监督和服务能力。但是，社保中心每月要处理几百万甚至上千万条划卡数据，受财政预算、人员编制和专业水平等条件的约束，这项工作无法进行，医保机构能力建设遇到瓶颈。
而智能审核系统是针对中国诊疗标准、药品目录和医保政策而研发的具有事前引导和约束、事中协商和监控、事后处理和总结三大能力的智能审核系统，并在归集大数据的基础上帮助经办机构提高精细化管理和改善决策能力。
4.建立有效的监督机制，发挥医疗保险的监督服务功能。
信息化时代的医疗体制改革对管理监督体系的建设提出了更高的标准。对费用和成本控制、医疗服务质量监控、成本核算等提出了更加精细化和标准化的要求。同时行政体制改革
2也为实现高效的医疗保险管理明确了方向和创新要求。世界上65%以上国家选择用社会医疗保险购买医疗服务的医疗保障模式，即基于社会契约关系建立公共治理机制；我国建立全民医疗保险的选择是正确的，但医保的主要功能不仅是分担患者的经济负担，更在于抑制医患道德风险和促进医疗资源合理配置。目前，部分城市借鉴美国经验，在医保和协议医院的信息系统内嵌入了智能审核系统，治理效果十分明显。
首先，智能审核系统的应用，可以将事后监督可以转向事前指导。当智能审核系统嵌入医院信息系统后，医生行为只能发生在现行卫生、药品和医保政策范围之内，并100%接受监督，如有违反即刻发现和及时纠正，这比政府行政手段管理公立医院更有效。
其次，智能审核系统的应用为医保机构和医生建立了沟通通道。不仅查处违规，更加尊重医生的处方权，也为规范医疗服务和处理医疗纠纷提供数据分析，智能审核系统还可以在更大的领域进行扩展和延伸应用。
第三，创新管理机制，提高管理能效。放宽医疗保险管理服务的准入和政策性限制，允许第三方专业机构参与医疗保险的费用审核、费用结算和支付、基金监管等业务；或将这些业务内容外包给第三方专业机构。这样的公共服务外包不同于公共服务私有化，是指医保经办机构将自身职责体系内的事项委托非政府组织办理，通过建立合作伙伴关系来强化政府的公共管理和公共服务职能。核心是在公共管理中引入竞争机制，以市场活动来弥补经办机构服务提供能力的不足。
医疗保险审核功能外包是指在政府经办机构的指导下，的技术层面将诊疗行为和医保基金使用的审核等功能委托非政府组织，甚至是商业机构，包括研发、安装、操作、维护、统计、分析、咨询和二次开发等，从而提高医疗保险经办机构的监控能力。
刘延东在省部级干部医改座谈会上强调
坚定信心 攻坚克难
用中国式办法破解医改这个世界性难题
新华网北京3月27日电 3月26日下午，中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东主持召开省部级干部医改座谈会，强调要认真贯彻落实党中央国务院决策部署，进一步深化医改，坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，保基本、强基层、建机制，探索出破解医改难题的中国式办法，有效缓解看病难、看病贵问题，不断提升人民群众健康水平。
一、美国医改:公私合作, 扩大医保
2011年1月31日, 美国弗罗里达州联邦地方法院做出宣判, 不仅认为奥巴马医改立法中强制个人购买医保的规定违宪, 而且认为由于整个奥巴马医改立法是一个整体, 所以需要全部推翻。目前美国有26个州向联邦地方法院提出上诉, 除了一个州以外, 提出上诉案的25个州都是共和党掌权。在已经做出宣判的4个联邦地方法院中, 两个民主党的法官宣布上诉案败诉, 两个共和党的法官宣布胜诉。接下来, 美国联邦政府将向申诉法庭提出申诉, 最后还需要上联邦最高法庭进行裁决。最后结果如何还是一个悬案, 取决于最高大法官之间的争斗和表决。但是根据分析, 最高法庭判决整个奥巴马医改立法都违宪的可能性不大。
除了法庭上的斗争外, 美国两党在国会中也在进行有关奥巴马医改立法的斗争。去年共和党在中期国会竞选中赢得了众议院多数党的地位, 马上在2011年1月19日晚上投票, 以245票对189票, 通过了废除奥巴马医改立法的议案。除了3位民主党人支持共和党之外, 投票完全是以两党来分野的。共和党又在参议院中推动类似的投票, 最后民主党以51比47的多数, 使得共和党的提案失败。奥巴马总统本身享有否决权, 也将有效阻止类似法案在国会通过。因此, 共和党在国会中的行动在更大意义上是一种宣传, 是为2012年美国总统大选挑战奥巴马连任做准备。
奥巴马本人深知围绕医改立法斗争上蕴含的深远意义, 因此他在1月25日晚上发表年度国情咨文时, 直接向两党、更是直接向全国人民, 表达了他对于医改立法的态度。他表示任何东西都可以改进, 任何人如果有改进医改立法的好点子, 能够改进医疗、使得医疗更便宜的话, 他都愿意与其一起进行改进。但是, 奥巴马明确表示, 他并不是没有任何原则, 并不准备放弃一些重要的医改立法内容。他认为不需要一切从头开始, 不要回到他刚开始当总统的两年之前, 重新开始过去两年的医改斗争, 而是对需要修改的地方进行修改, 向前看。
奥巴马于2010年3月23日签署的美国医改立法, 从医改的基本原则和主要内容上, 都参照了2006年通过的美国第一个全民医保的麻州立法。麻州医改立法是在当时的共和党州长罗姆尼主导下, 与民主党占多数的州参众两院的妥协之下通过的, 因此是一个比较温和、中立的医改立法, 其基本原则和精神就是“公私合作, 责任分担”。医改的主要目标是扩大医保覆盖面, 争取实现全民医保。而实现的途径则是依靠各方面的努力, 包括政府、企业、医疗服务方、个人, 大家都出资, 逐步扩大医保覆盖面。因此, 这是一个并非由政府一手包办的医改立法, 而是一个与共和党的一贯主张比较吻合的做法。
与美国一个世纪以来反对实现全民医保的情况不同, 以前一直是某一个医疗利益集团的极力反对, 使得医改立法的努力无法成功。这一次, 医疗利益集团没有公开站在奥巴马医改的对立面, 而共和党却成为反对奥巴马医改的政治力量。更有意思的是, 共和党的主要感兴趣点并不在于奥巴马医改立法本身, 正是“项庄舞剑, 意在沛公”, 根本目的在于阻止奥巴马连任总统。所以, 尽管奥巴马医改立法本身包含了共和党历来的许多主张, 尽管奥巴马一再希望共和党提出改进的建议, 共和党却根本不予理睬, 根本不愿意进行任何妥协, 而是最初力图阻止任何医改立法通过, 现在则力图改变推翻已经通过的医改立法, 从而使得奥巴马威信扫地, 无法实现连任。
美国医改的主要目标集中在扩大医保覆盖面, 是在医疗体制需求方面的改革, 即改变医疗资金的筹资方式, 使得医疗费用的支付主要来自医疗保险, 缩小个人自付的比重, 实行全民医保。伴随着医保覆盖面的扩大, 控制医疗费用的过度增长便成为下一步的主要议题。在控制医疗费用的手段中, 如何支付医疗费用, 以及如果组织医疗服务的提供方式, 会成为下一步医改的重要内容。但在美国目前的医疗体制下, 医疗服务提供方式的改革涉及的主要不是所有制产权方面的改革, 也不是政府与市场之间作用调节的改革, 而主要是各个医疗服务单位之间的协作组织方式, 即如何作为一个经济合作单位来承担医疗费用风险的问题。
政府与市场 (个人) 的作用是体现美国建国原则和建国精神的大问题, 也是任何国家医改的主要争论问题之一。尽管奥巴马医改基本上是一个比较温和妥协的立法, 政府和市场都发挥着重要的作用, 原来医疗市场的作用基本上没有发生大的变化, 但共和党还是抓住了一个围绕政府与个人作用的问题作为攻击点, 即医改立法中要求个人必须购买医疗保险。这个问题容易得到人们的关注, 也是一个与美国宪法密切相关的争议问题, 所以自然成为一个争论的靶子。
奥巴马医改立法中还有一个重要内容, 即不允许医疗保险公司将医保购买人以前存在的疾病排除在保险范围之外。因此, 如果允许人们自由选择是否购买医保, 就会有人采取投机取巧的办法, 在身体好的时候不去买保险, 一直等到生病后需要使用医疗服务时才购买医保。如果医保公司必须接受任何人的话, 就必须接受这些投机取巧的人, 医保费用便会由于这种“逆向选择”的情况而不断增长。结果便会是, 健康的人不买保险, 而生病的人买不起保险。从而全民医保便无法实现。因此, 强制人人购买医保, 是强制医保公司对任何人开放保险的必要前提。
奥巴马医改立法斗争的结果, 一方面取决于最高法庭的判决, 时间大约还会有两年的拖延。另一方面也与两年后美国总统大选的结果有关。如果奥巴马胜利连任, 那么国会中的结果便会控制在奥巴马手中。除了以上政府中进行的立法和国会两条战线的斗争外, 美国民意也是影响斗争结局的重要因素。奥巴马医改立法中的一部分内容已经开始实行, 例如强制医保公司开放保险的规定, 子女参加父母医保的年龄延长至26岁, 医保公司不能限制投保人一生能够获得的最大保险额度。还有许多医改立法内容要到2014年才开始实行。但从已经实行的部分医改立法内容来看, 任何人也无法让老百姓再放弃这些保护和利益。即使共和党提出任何替代医改方案, 也不可能完全推翻这些内容。
美国民意测验的结果也反映了老百姓对于奥巴马医改立法的意向。当问人们是反对还是支持医改立法这样一个非黑即白的问题时, 反对的人数略多于支持的人。然而如果问人们, 国会应当如何对待医改立法时, 只有26%的人认为应当完全推翻, 43%的人认为应当修改并且进行更大的改革, 19%的人认为应当保持现有立法不变。因此, 共和党主张完全推翻奥巴马医改立法的作法并不代表多数人的意愿。
医改的实际推进在很大程度上还取决于州一级的层面。目前尽管有26个州加入了对奥巴马医改立法的上诉, 但这并不意味着所有这些州的政府都停止了执行医改立法。医改立法中有一个重要内容, 就是建立州一级的医保交易中心, 将小企业和个人购买医保的力量组合起来, 与医保公司谈判, 以获得更廉价的医保。奥巴马医改立法规定, 如果一个州放弃自己建立医保交易中心的话, 便等于将权力自动交给联邦政府。由于许多州不愿意让联邦政府来控制, 因此在提出上诉的同时, 也在推进医保交易中心的工作, 以便能够扩大本州的医保覆盖面。
美国医改在激烈的政治斗争中推进着, 不管奥巴马医改立法最后的命运如何, 即使共和党能够完全推翻现有的医改立法, 也无法完全抛弃这个立法中包含的许多改革内容。任何政党都会在扩大医保覆盖面上做出不同程度的努力, 作为政绩和争取民心的重要内容。从这个意义上来说, 美国医改必将在斗争中逐步推进, 而不可能完全走回头路。实际上, 对于美国医改来说, 更重大的挑战是在扩大医保覆盖面的同时或之后, 如何进一步控制医疗费用的过度增长, 这也是医改覆盖面扩大和持续的重要保证。
二、英国医改:管办分离, 提高效率
与美国医改主要致力于扩大医保覆盖面不同, 英国早已解决了全民医保的问题, 因此英国医改主要是在改革医疗服务供给方面的努力, 力图提高服务效率和质量, 控制医疗费用的过度增长。2011年1月19日, 保守党领导的英国联合政府公布了新的医改草案, 在英国引起了很大震动, 被称为是英国国民健康服务体系 (NHS) 的一场革命。英国医改的主要精神是减少政府在医疗卫生体制中的作用, 在医疗服务体系中实行进一步的管办分离。
英国医改的主要内容是在医疗费用风险承担上进行改革, 将原来由政府直接承担的风险移交给全科医生 (GP) 。全科医生结合成新的医疗费用风险承担组织“全科医生联盟”, 由全科医生代表病人购买所有的医疗服务。这意味着英国国民健康服务体系70~80%的医疗预算, 将交给全科家庭医生来负责, 并承担相应的医疗费用风险。目前政府负责的152家初级卫生信托机构将被取消, 由全科医生联盟来发挥这些机构的作用。
与此同时, 所有公立医院和社区医疗机构将变成独立的组织。尽管他们的公有制性质保留不变, 这些医疗服务组织将不再直接受英国卫生部的领导。社区医疗服务机构将成为非营利性的社会机构, 机构的工作人员将不再是国民健康服务体系的公务员。
新的医改草案提出, 建立一个全国性的理事会来负责监管全科医生联盟的工作, 同时还要负责监管医疗服务供给方的市场准入和退出、促进竞争、核定医疗服务的价格。这些原来由政府卫生部来做的事情, 现在直接由理事会来负责, 从而使得政府官员不再直接参与国民健康服务体系的日常活动, 有利于实现管办分离。
事实上, 英国目前提出的新医改步骤, 是其过去二十年来医改的继续和深化, 并不是医改方向上的全新革命。医改以前, 英国的医疗卫生体制是一个高度集中化和行政化的体制, 这表现在两个方面的二位一体:一是医疗服务供求双方的二位一体, 即经费都是从政府一个口袋里来;二是政府行政管理与医疗服务实际工作部门的二位一体, 即管办不分。
由于英国国民健康服务体系的医疗经费主要来自政府税收, 同时医疗服务的供给方主要是公立医院, 这样医疗费用的支付方是政府, 而医疗费用的接受方也是政府领导的医院, 因此资金只是在一个政府主体的两个不同口袋之间移动。由于公立医院不直接面对市场压力和病人支付医疗费用的压力, 因此公立医院运营效率不高, 对病人的需要无法做出直接和及时的反应, 病人获得医疗服务的等候时间过长。
因此, 英国二十年来的医改, 主要目标就是将医疗服务的需求方和供给方分离, 人为地制造出一个医疗服务市场。具体的改革办法就是将医疗服务的供方公立医院, 从政府卫生部门的直接领导下分离出来, 让公立医院变成独立经营的实体和独立法人机构, 成立医院信托机构 (托拉斯) 。与此同时, 医疗服务的需方病人的医疗费用支付, 则交给政府管理的初级卫生保健信托机构来管理。这样, 医院的收入不再由政府直接拨付, 而必须直接面向市场和病人。因此, 医院只有通过改进服务质量和效率, 才能够吸引更多病人, 获得更多收入。
这种分离医疗服务供求双方的改革, 在某种程度上可以同时达到管办分离的目的, 即使得政府行政管理与医疗服务的运行管理两者分离。但从英国公立医院改革的实际操作过程来看, 管办分离还不彻底, 政府卫生部门还在相当程度上限制和控制着公立医院的管理权限。而在需求方医疗费用的支付上, 经费仍然操纵在政府机构手里, 即初级卫生保健信托机构手中。因此, 目前提出的医改步骤, 就是要在医疗经费的支付方面推进管办分离, 将医疗经费直接交给家庭全科医生来掌握, 由他们来代表病人, 而不再由政府行政部门掌握。
成立全科医生联盟, 由全科家庭医生代表病人掌握医疗经费, 将极大增强全科医生的支配权, 加强基础医疗的地位, 也有利于提高医疗服务的系统管理质量和节省医疗费用, 这从理念上讲是一个正确的选择。但从操作层面上看, 还有一系列的实际问题需要解决, 这包括需要有多大规模的全科医生组成一个联盟组织, 由谁来提供联盟需要的专业管理知识和管理技术的支持, 如何与医院谈判, 如何管理资金风险。许多全科医生并没有相应的专业知识和管理技能, 一些全科医生本身也担心, 在这种新的组织形式下, 自己将被迫承担起控制医疗费用的角色, 这可能与病人的利益发生冲突。
英国的这项改革措施目前还只是政府的计划草案, 还需要变成立法才能够推行。但在保守党占多数的联合政府领导下, 这项改革计划在议会通过的可能性非常大。政府希望最晚在2013年推行这些改革措施, 但不少人担心改革的步子太大、改革的速度太快。最悲观的看法认为, 改革的结果可能会是, 新的全科医生联盟与现有的初级卫生信托机构并没有多大差别。
英国二十年来的医改, 在医疗费用的筹资方面没有什么变化, 都是通过国民健康服务体系来集中资金, 政府税收作为主要来源, 因此医改的方向不在于医疗卫生体制的需求方, 而在于供给方, 在于如何将经费支付给医疗服务的供方, 如何改革供方的组织管理体制, 从而达到控制医疗费用的过度增长、改进服务质量、提高医疗体系的效率。
反观美国医改的主攻方向是在医疗卫生体制的需求方面, 即筹资方面, 以扩大医保覆盖面、实现全民医保为主要目标。尽管这两个国家医改的主攻方向不同, 但是也有一些类似的地方。美国医改在扩大医保覆盖面的同时, 也必须注意控制医疗费用的过度增长, 改进医疗服务质量和提高效率, 因此也需要在医疗服务的供给方面进行改革, 即改进医疗费用的支付方式, 以及医疗服务供给的组织方式。
英国正在计划改革全科家庭医生的组织方式, 形成新的联合组织方式, 代表病人的利益与医院谈判, 承担病人的医疗费用风险, 改善病人的健康状况, 控制医疗费用的使用。英国的国民健康服务体系与新的全科医生联盟之间, 将形成一种按人头付费的承包关系:政府按照全科医生联盟承担的人口数目, 支付给联盟预算, 全科医生联盟再根据病人的使用情况支付给其他医疗服务供给方。
美国的医保组织也在探索支付医疗费用的各种新的方式, 包括按人头付费, 这样便需要在医疗服务的组织形式上进行相应的改革。美国目前在探索一种医疗服务的联合组织方式, 称为医疗责任组织 (Accountable Care Organization, ACO) 。这种合作组织可以包括各种不同类型的医疗服务机构, 包括医院、医生、检验中心等。合作的方式可以是一种实体性的组合, 即医疗集团, 也可以是虚拟性的结合, 即只是合同关系, 一起协调医疗服务、共同承担医疗费用的风险。这种医疗责任组织包括的医疗服务供给者范围比英国更广泛, 后者只局限在全科医生上。
比较英美两国医改可以发现, 尽管美国的医改目前主要集中在扩大医保上, 主要在医疗卫生体制的需求方, 但下一步也需要在医疗卫生体制的供给方进行改革。由于英国已经解决了全民医保的问题, 所以只需要集中精力在供给方的改革。从这个意义上说, 英国的新医改措施比美国医改涉及的面要窄, 走在更前面。但从另一个角度看, 美国的医疗卫生体制供给方, 主要是民营主导, 政府基本不直接涉足医疗卫生的供给, 因此美国在供给方的改革主要集中在医疗服务的支付和组织形式上面, 不涉及政府职能、管办分离和所有制方面的改革。从这个意义上讲, 美国医改在供给方面改革的程度和难度比英国要小。
比较美英两国的医改还可以发现一个反差:在美国医改中, 政府的职能在进一步强化, 而在英国医改中, 政府职能在进一步弱化。仔细分析, 政府职能在两国医改中反方向的变化并不矛盾。美国医改中强化的主要是政府在医疗费用筹资方面的功能, 以及在控制医疗费用中政府的领导组织功能。而在英国医改中, 弱化的是政府直接控制医疗服务供给以及控制医疗经费的功能, 让医疗服务的实际供给者 (医院和医生) 来直接进行管理, 政府退出直接管理的功能。因此, 两国医改的基本方向是一致的, 在筹资和医疗卫生体制的宏观管理上, 发挥政府的组织领导功能, 而在医疗卫生的实际生产和微观管理过程中, 政府放手和退出。政府需要明确自己在医疗卫生体制中的角色和地位, 该管的不管不行, 不该管的硬抓着不放也不行。
三、中国医改:打破垄断, 推进医改
英美两国医改中对于政府职能的调整, 对于中国医改具有重要的启示意义。从医疗卫生费用的来源结构看, 最近2009年的数据表明, 我国政府卫生经费支出占整个卫生费用的比重为27%, 而个人卫生支出的比重为38%。而在美国, 政府卫生支出的比重占整个卫生费用的近一半, 而个人卫生支出只占14%。英国卫生费用中, 政府支出占压倒多数, 个人只是很小部分。因此, 在卫生费用的来源上, 进一步提高政府支持的比重是我国医改的努力方向。中国政府已经提出, 将个人支出的比重下降至30%以下。从中国经济和国民收入的增长状况来看, 从政府财政收入增长速度来看, 进一步提高政府卫生支出的比重并不是一个难以达到的目标。
除了筹资中的作用以外, 中国政府职能需要增强的地方还在于对医疗卫生体制的宏观管理。政府作为医疗卫生行业的监管人, 需要对于所有医疗服务供给者, 包括公立和私立, 发挥一视同仁的公正和有效的监督职能。监督的内容包括, 公平的市场竞争、限制和消除垄断、医疗服务的安全和质量、市场准入、重要医疗资源的的区域配置、医疗费用上升速度、社会弱势人群对于医疗服务的可及性等。政府的监督职能具体可以通过三个渠道来发挥作用:1) 通过卫生政策来规定医疗服务的发展方向;2) 通过政府的规制来限制和影响医疗服务供给者的行为;3) 通过信息披露来监督医疗服务供给者的行为和绩效。
由于目前政府卫生部门的主要精力仍然放在对公立医院的微观管理上, 所以无法独立公正地来对所有医疗服务机构进行行业管理, 同时也缺乏一系列手段来进行行业监管。在医改革过程中, 如何转变政府职能, 是一个极为重要的关键。如果在向医疗服务供给方放权的同时, 政府没有能够承担起有效的监管职能的话, 放权后的医疗机构很容易只顾自己的经济利益, 忽视医疗服务质量和病人利益, 无法保证医疗服务的社会职能和公益性。
中国医改的最大难度在于如何让政府退出对医疗服务行业的微观管理, 扩大民间的力量, 发挥医疗服务供给方本身的积极性, 形成健康和完善的行业监督和管理和市场竞争功能。阻碍我国医改推进的真正阻力, 主要在于由政府力量作为背景的各种各样的行政垄断力量。如果我们不能有力地打破各种垄断, 医改便难于有实质性的进展, 现存的各种难题, 包括看病难看病贵, 便难于得到根本的解决。这些行政垄断主要包括以下:
(一) 公立医院对医疗服务行业的垄断
在改革开放三十多年后的今天, 除了国有垄断行业外, 医疗也许是公有制比重最大的行业。公立医院几乎占医院总数的70%, 公立医院病床数目更是高占全国医院病床总数的近90%。尽管新医改方案提出, 积极促进非公医疗卫生机构发展, 形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制, 但在现实中公立医院垄断了各种重要的医疗资源, 各种所有制医院之间不存在平等竞争的环境, 民营医院生存艰难。多数民营医院只能从事一些边缘性的医疗服务项目 (某些专科项目) , 只能向城市边缘人口 (流动人口、外地人口、农民工等) 提供服务。
许多民营医院服务水平和质量低下, 损害病人利益的事情并不罕见, 这与现有的不公平竞争办医环境不无关系。不少人只是从现象出发, 不去探究事情的本质, 反而进一步主张加强公立医院, 限制民营医院的发展。许多国家医疗服务行业的情况表明, 民营医疗机构无论在服务水平和服务质量上, 并不比公立医院差, 而且往往相反。即使从我国许多行业的情况来看, 在服务质量和考虑消费者利益方面, 民营经济并不一定比国有经济做得差, 而恰恰是国有垄断行业从消费者身上获得垄断暴利。
(二) 政府卫生部门对办医权的垄断
尽管新医改方案提出, 明确所有者和管理者的责权, 建立和完善医院法人治理结构, 落实公立医院独立法人地位, 但是公立医院的管办分离改革至今没有明显推进。争论往往围绕着“体制内分权”与“体制外分权”, 即在政府卫生部门内部成立一个管理公立医院的部门, 还是在政府卫生部门之外成立一个独立的医管局。如果办医的权利只是在不同政府部门和机构之间划分, 而不是下放给医院本身, 那么无论体制内还是体制外分权, 都无法真正达到管办分离的目的。
衡量办医权是否真正下放到医院, 至少需要考虑几个重要方面:1) 用人权:医院管理层本身究竟是政府卫生部门直接任命, 还是医院内部产生;医院本身的用工权, 是依靠行政编制控制, 还是根据医院发展需要来吸收和解雇职工。2) 政府与医院之间的关系:是上下级之间的行政命令关系, 还是行业监管者与被监管之间的关系, 以及合同约束关系。政府作为公立医院的出资人, 可以通过合同明确双方的责权利。政府不能无偿地要求医院提供公益性的医疗服务, 可以选择有偿购买服务、税收减免、以及专项拨款等方式。
(三) 医院等级划分的行政垄断
政府垄断了对医院的划分权力, 同时等级划分后又造成某些医院对于医疗资源的垄断权。政府通过行政管理的方法, 对医院进行三六九等的等级划分。为了等级上升, 医院使出浑身解数, 扩大规模、上高精尖项目、购买大型设备、吸引高级人才、发表论文和争取研究课题。一旦达到三级甲等, 医院便享有种种特权和垄断地位, 包括人才竞争、病人竞争、科研经费竞争和政府投入竞争等方面。目前三甲医院规模不断扩大, 大有扫平天下的气势。
由于医疗服务本身的特点, 服务质量信息本身难以获得。在医院行政分级制度下, 病人自然便以医院的级别来判断医院本身的服务质量。这在很大程度上鼓励病人往三甲医院去, 加剧了看病难。许多国家并不对医院进行行政化的分级制度, 而是由行业协会或社会组织, 根据医院的服务质量来进行考核。
(四) 对医疗人才的行政垄断
医生, 特别是高水平的医生, 是医疗服务行业最重要和稀缺的资源。我国医生基本上都是某一个医院的职工, 他们只能将自己的工作时间合法地用于自己就职的医院。三甲医院垄断着最重要的医疗人才资源, 其他医院无法与之进行公平竞争。而在许多国家, 除了住院医生外, 大多数医生都是个体或合伙经营者, 不直接受雇于任何医院。医生与医院是双向选择的合同关系, 一个医生可以同时与多家医院签约。医院需要竞相吸引优秀医生, 医生也需要竞相与好医院签约, 这种竞争的结果, 会促进优秀医生资源的最有效利用, 而不是被某一家医院垄断。
(五) 医保资源的行政垄断
我国目前的医疗保险主要由政府独家管理运作。医保经费的使用都由政府部门一家决定, 没有来自其他政府部门、医疗服务供给方和病人的外部独立监管。同时也没有采取医保管办分离的办法, 不存在不同医疗保险计划之间的竞争。所以政府医保部门对使用医疗保险经费享有完全的行政垄断权力, 不仅垄断着医保经费的使用, 而且还垄断着医保经费使用的数据, 不允许其他政府部门、社会和研究人员接触。
我国医疗服务行政性垄断并不止上述几项, 至少还包括医药价格的行政垄断定价机制、医疗科研经费的行政垄断、医疗人员专业职称的行政评定、医药市场的地区行政垄断等。与市场经济中存在的市场垄断和自然垄断不同, 政府行政垄断产生的根源并不在于市场力量的扩大, 而在于政府行政力量的过度扩展和不受任何约束。因此, 将医疗领域存在的种种困境简单地归因于市场力量, 恰恰是混淆了问题的本质。这些行政性垄断严重阻碍了医疗行业的健康发展, 如果我们不在打破行政垄断机制方面有所作为, 我国的医改便无法取得根本性的突破。
自2009年以来，随着医改的全面推进，以及中国社会经济的发展，中国医疗服务体系和全民医保制度建设在很多方面取得了长足进步。特别值得首肯的是，得益于国家公共财政的投入贡献，中国初步建立了覆盖95%以上人口的全民基本医保制度，绝大多数居民因此受益，实证研究也表明，“看病贵”问题正在得到逐步缓解。
“看病难”仍然突出
与此同时，无论基于人们的看病体验，还是研究证据，“看病难”问题似乎未见明显改善，特别是“拥堵”似乎还是常态。客观而论，看病难问题确实比看病贵更艰巨复杂，所需的改革时间更长也在预料之中。但是，认真分析现行医疗服务体系的结构和机制，不难发现其“解难、治堵”的空间潜力其实还很大，资本要素水平并不低（中国与美国的千人床位之比为4.8 ：3.1），如果改革有方，完全可以解决得比现在更好、更令人满意一些。这取决于我们能否正确“诊断”现有服务体系的结构性问题和资源配置问题。
事实上，通过对中外医疗服务体系的比较分析，不难发现两个关键特征堪称最具中国特色。第一，中国医疗服务体系主要以医院为中心进行资源配置和提供服务。这里所指的医院和民众心目中的医院完全一致，它不仅仅指三甲大医院，还包括坐落在各地市县的各级医院。第二，医生是公立医院“单位人”，是医院“固有资产”的一部分，人们也对此习以为常，都接受了这种“天经地义”的从属关系。基于以上两大制度特征，以公立医院为主的中国医疗服务体系自然形成“倒三角”的资源配置结构。然而，服务供应侧的“倒三角”毕竟要面对现实需求侧的“正三角”，头对头的矛盾由此产生，看病“拥堵”注定成为现有体制无法摆脱的系统性毛病。
医改重点
如何改革？从源头分析，供给侧的“倒三角”更多是制度安排的结果，需求侧的“正三角”更多源于疾病分布和流病转型。因此，供给侧改革必须是当前中国医改的重点。鉴此，建议国家决策部门认真讨论并着力推进以下三个医改重点。
1.从供给侧入手，理顺全科、专科、住院服务的互补关系与各自平台，为推进基层全科医疗服务发展创造必要条件。根据现代医学服务体系的分级和发达国家的实践，有效的医疗服务分为三大类：一是全科医疗（general practitioner，简称GP ）。根据维基百科全书的定义，全科医疗指人们看病就医的第一站点，服务主体是根植在广大居民社区的诊所，美国称家庭医生，英国称GP，甚至包括经验丰富的医生助理和药剂师。服务的主要内容包括健康管理与促进，公共卫生，普通常见病的诊疗，以及确诊的慢病长期管理等。全科医疗诊所的最大优势是灵活、便民、覆盖广，是提高整体医疗卫生服务体系效率的第一关键。二是专科医疗或二级医疗，一般经由全科服务转诊而来，由专科大夫提供进一步的专科服务诊疗，专科诊所或医院都可以是服务站点。三是三级医疗，主要诊疗一、二级医疗转诊的疑难重症，住院是最主要的服务形式。
由此可见，中国公立医院改革提出的分级诊疗目标虽然找准了靶点，但收效甚微的原因主要出在我们没有摆脱以“医院”为中心进行医疗服务体系和制度建设的传统思维。说得更具体点，初级全科医疗的发展平台必须根植在居民社区，其服务主体必须是医生自主的执业诊所（医生工作室），英国也称独立诊所，而不是医院。从各国实践来看，初级全科医疗做得越好，整体医疗服务的效率和可及性也越好。反之，如果初级医疗关口没能把好，居民不得不大病小病扎堆医院，不仅会影响一般门诊服务的可及性，还同时造成医院的住院服务一号难挂、一床难求，以及因为大医院大夫的服务时间太短所导致的医患沟通等矛盾和问题。
2.从供给侧入手，理顺医院与医生两大投入要素的相互关系，解放医生，为优化医疗资源配置、提高医疗服务全要素生产率创造条件。根据经济学生产理论的常识，任何人类产品服务的生产效率都取决于生产要素的配置效率。就医疗服务而言，关键的生产要素无非包括医院的硬件资本和医生人力资本。仅直观分析，不难理解其基本道理：生产要素之间如果是固定关系，没有自由选择机会，何来“有效”或“最优”配置？再从发达国家的实践观察，自由至上的美国竞争模式或是个极端，暂且不论。英国的全民医疗模式（National Health Services简称NHS），应该算是政府主导医疗服务的典范。然而仔细观察不难发现，英国的政府主导更多是在筹资制度上，NHS的筹资基础源于国民税收，覆盖全民。从NHS的服务供给侧看，政府主导主要体现在举办提供住院服务的公立医院。2015年，其公立医院雇佣了近4.2万住院专科大夫，其中60%的大夫同时还开设私人专科诊所。而全科医疗的门诊服务则全部由医生自主开业的独立GP诊所提供，目前有近2.9万名医生从业。对于全科门诊服务，政府除了买单，供给侧交由社会力量主导，充分调动了医务人员自主执业全科门诊的积极性。
反观中国现行医疗服务体系，在众多制度桎梏中，事业单位编制恐怕是当前阻碍中国医生全面发展的最大约束条件。事业单位编制捆绑了收入、福利、科研、升迁等各种条件，不仅客观上“绑架了”广大中国医生，也是诸多“中国特色”医生行为的制度性原因，导致了手术刀不如理发刀，医生地位卑微，扭曲了医生的执业积极性。脱离编制的机会成本太大，体外“走穴”、“回扣”自然成为不得已的下策选项。怎么改？当前，有些地方医改（如三明模式）显示，通过医院体制内提高医生的年薪，似乎也能走出一条路子，并在相当程度上调动了医生积极性，提高了医生的服务水平和职业操守，甚至有助于现代医院的管理转型。这应该充分肯定，也值得其他地方医院改革时学习和探讨。
然而，医院本身的改革发展并非中国医改的全部。事实上，如前所述，中国医改的中心任务正是要转变资源过度集中在医院的现行服务体系，使各级医院专注于专科住院和急诊服务，全科医疗和门诊服务必须转向更具效率和比较优势的医生诊所。然而，令人忧虑的是，对公立医院在体制内大幅提高医生年薪的模式，暂且不论各地财政投入的可持续性，客观上，其又在进一步强化医生从属医院的关系。从长计议，这种模式恐怕对基于医生自主执业的初级全科医疗目标的实现难以发挥积极作用。
3.理顺医疗要素市场与医疗产出市场的“二元市场”关系，分开运行管理，前者市场机制主导，后者转向全民医保为中心的资源配置机制，全面推进医患激励相容的支付制度改革。长期以来，“以药养医”是中国医药卫生体制广受诟病的老大难问题，也是中国医改力争解决的中心难题之一，但时至今日，此难题依然未解。因此，我们不妨尝试一些创新思路。这里，特别建议采取“二元市场”的管理模式。
第一个市场为医疗要素市场，包括器械、药品、耗材等。要素市场的本质特征是标准化程度高，批量买卖，供方为医药企业，需方为医疗机构，没有患者介入，也没有保险的干预。因此，医疗要素市场具备了一般市场竞争的关键条件，完全可以市场化，政府除了予以必要的质控安全监管，不必直接干预。
第二个市场是医疗服务市场，这里，医疗机构“华丽转身”为供方，患者是需方，交换的是因人而异的诊疗服务，所谓信息不对称和不确定性等若干医疗特征都在这里集中表现，一般市场机制优势在这里似乎成为劣势。更重要的是，医疗服务大多伴随第三方保险的介入，使市场主体更为多元、复杂。
但任何东西有利有弊，医保的介入也提供了解决问题的生机，因为保险使散户个人集成为大样本人群。虽然个人层面的医疗需求具有极高的不确定性，但根据流病分布和精算理论，大样本人群的医疗需求不仅可测，还相当稳定（如住院率、发病率），这为探寻有效的医保支付手段提供了科学基础。比如，根据欧美的普遍做法，医院住院服务可以采用基于病种的支付手段；门诊服务可以采取按人头付费的办法。医保成为筹资、精算、支付等多功能的集成中心，发挥着有效配置全系统医疗资源的决定性作用。更重要的是，基于服务产出的支付手段还可能根本改变“以药养医”的大处方行为，因为药品支出对医院而言，已从过去的收入中心转变为新制度下的成本中心。
