纪检监察文书规范

纪检监察文书规范（通用8篇）

纪检监察文书规范 篇1

一、案件调查

案件调查的办理程序为：受理——初核——立案——调查——移送审理。

（一）受理

1、范围

党纪案件受理范围：《中国共产党纪律检查机关案件检查工作条例》第十条及《中国共产党纪律检查机关案件检查工作条例实施细则》第五条、第六条。

政纪案件受理范围：《中华人民共和国行政监察法》第十五条、第十六条、第十七条、第十八条、第五十条和《中华人民共和国行政监察法实施条例》第七条。

2、手续

填写受理登记表，包括材料来源、反映的主要问题、涉及人员的姓名、单位、身份、领导批示、收到线索的时间、举报人的姓名、单位、职务、职业、联系电话、地址等。

3、受理司法机关移送的违纪问题线索应注意的问题（1）违纪党员、行政监察对象的违纪行为已经受到刑事处罚的，由案件审理部门直接提取有关材料，依据生效的司法判决、裁定，提出相应的党政纪处分意见。（2）违纪党员、行政监察对象除受到刑事处罚的行为外还在其他违纪问题需要调查核实的，由案件审理部门初步审查后，报经分管领导同意后转交案件检查部门立案调查。

（3）违纪党员、行政监察对象虽涉嫌犯罪，但检察机关决定不起诉、撤销案件或者人民法院判决宣告无罪、免予刑事处罚、裁定终止审理的，由案件检查部门提取有关材料，办理立案手续，按照有关规定调查核实。

（二）初核

党纪案件称为初步核实，政纪案件称为初步审查。

1、时限：初步核实的时限为两个月，必要时可延长一经批准后可再延长。经初核，确需采取“两规”“两指”措施的，应当在决定或者报批“两规”“两指”措施的同时决定或者报批立案。初步核实的时限从初步核实工作实际开始之日算起，至纪检室初核任务完成后提出处理意见呈报分管领导审批时为止。

2、程序。

（1）办理初步核实（初步审查）手续。

凡由承办纪检室直接进行初步核实的，填写《初步核实（初步审查）呈批表》，按照规定报批，重大违纪案件报纪检监察机关领导集体研究决定；凡委托下级纪检机关进行初步核实的，应填写《委托初步核实（初步审查）通知书》。受委托的纪检监察机关应及时办理，并将 核实结果报告委托机关。

（2）成立初步核实（初步审查）组。办理初步核实（审查）手续后，承办纪检监察室应根据所反映主要问题的具体情况确定初步核实（初步审查）人员，成立核查（审查）组。

（3）制定初步核实（初步审查）方案。初步核实（初步审查）核查（审查）组成立后，核查（审查）组负责人应组织核查（审查）人员认真分析、研究所反映的主要问题的线索、基本情况以及涉案的单位和人员，制定初步核实（初步审查）方案。方案的主要内容通常包括：

——初步核实（初步审查）的依据，主要是分管承办纪检监察室有关领导的指示或批示。

——需要核实（审查）的内容，要把反映主要问题所涉及的内容逐条列入，不能遗漏。

——初步核实（初步审查）的方法、步骤，包括初步核实（初步审查）的时限、范围、程序等。

——注意事项。

方案制定后，应及时报承办纪检监察室主要负责人和分管领导批准后实施。

（4）初步核实（初步审查）的实施。初步核实（初步审查）方案报请批准后。核查（审查）组应认真组织实施。实施的内容主要包括初步核实（初步审查）意见的通报、开展调查核实工作、撰写初步核实（初步审查）情况报告等。

关于初步核实（初步审查）报告的写法： 报告的内容包括：被反映人的自然情况、反映的主要问题及初步核实（初步审查）的结果、存在的疑点、处理建议等。核查（审查）组成员须在报告上签名。承办纪检监察室应对核查（审查）组撰写的报告进行审议并提出处理建议，由室主要负责人签名后呈报分管领导审批。

初步核实（初步审查）报告的结构一般分为六个部分：

（1）标题。

《关于反映×××（单位、职务）×××（姓名）×××问题的初步核实（初步审查）情况报告》

如果反映的违纪问题线索比较多，应选择将主要问题列入标题，并在其后加以“等”字概括。如：

《关于反映×××（单位、职务）×××（姓名）收受贿赂等问题的初步核实（初步审查）情况报告》

（2）导语。

导语部分要写明初核（初审）依据和初核（初审）工作概况，包括违纪线索来源、批准初核（初审）的机关和领导、初核（初审）人员的组成、初核（初审）方式和起止时间等。

（3）被初核（初审）对象的简况。简况主要包括：姓名、性别、出生年月、民族、籍贯、学历、参加工作时间、入党时间、历任主要职务及现任职务等，曾经受过处分的，应说明是在何时何地因何问题受过何种处分。

（4）初步核实（初步审查）事实。

这一部分要根据纪检监察工作条例的要求，实事求是对所核实（审查）进行客观叙述。要注意抓住主要问题，对主要问题的具体情节经过和各种证据应全面反映，对是否存在的问题做出肯定或否定的答复，对不能作出肯定或否定回答的问题要如实反映，对次要问题可以简略地叙述。

（5）处理建议。这一部分要根据初步核实（初步审查）的结果，实事求是地提出建议。对需要立案调查的，应写明认定违纪性质的依据；对不需要立案调查，但需要作出批评、写出检查等处理的，要明确提出意见；对政策界限不清，性质一时难以认定的，可采用写实的办法；对需要在一定范围予以澄清的问题，也要提出建议。

（6）署名。

应写明承办人的姓名、单位、职务及制作情况报告的时间。

3、初步核实（初步审查）结果的处理。党纪案件：

（1）反映问题失实的，应向被反映人所在单位和党 组织说明情况，必要时还应向被反映人说明情况或在一定范围内予以澄清；

（2）有违纪事实，但情节轻微，不需追究党纪责任的，应建议有关党组织作出恰当处理：党组织负责人同被反映人谈话，进行批评教育；责成被反映人作出口头或书面检查；召开民主生活会，对被反映人进行批评帮助；纠正被反映人的违纪行为或责令其停止正在实施的违纪行为；对被反映人的工作或职务进行调整；在一定范围内进行通报批评；责成被反映人退出违纪所得。

上述处理办法对同一被反映人可以单独使用，也可合并使用。纪检机关对党组织提出建议时，应制作《纪律检查建议书》，送达有关党组织。

（3）确有违纪事实，需要追究党纪责任的，应予立案。

政纪案件：

（1）认为违法违纪事实不存在，或者虽有违法违纪事实，但情节显著轻微，不需要给予行政处分的，予以了结；

（2）认为虽有违法违纪事实，不需要给予行政处分，但依法应当由其他行政主管机关予以行政处理的，移送有关主管机关；

（3）认为需要给予刑事处分的，移送司法机关；（4）认为有违法违纪事实，需要给予行政处分的，予以立案。

4、初步核实（初步审查）阶段的文书：（1）举报材料及重要信访处理单（检举控告）；（2）党纪案件应有《初步核实呈批表》；政纪案件要有《初步审查审批表》。

（3）初步核实或初步审查报告。（4）谈话笔录及相关证据。

（三）立案

1、立案审批时限

纪检机关：立案的审批时限不得超过一个月。立案审批时限从收到立案呈批报告之日算起，至批准之日止。

监察机关：监察机关对重要案件的立案，应当报本级人民政府和上一级监察机关备案。接受备案的机关在十五日内未提出异议的，视为同意。接受备案的人民政府与报备案的监察机关意见不一致的，由该监察机关的上一级监察机关决定。

立案审批需注意的问题：党的中央以下各级委员会、纪律检查委员会常务委员（基层党委、纪委为书记、副书记）违犯党纪的问题，与党委常务委员同职级的党委委员违犯党纪的问题，由上一级纪委决定立案，上一级纪委在决定立案前，应征求同级党委的意见。其他委员违犯党纪的问题，由同级纪委报请同级党委批准立案。（《案件检查工作条例》第十七条）

2、立案程序及相关文书

党纪案件：立案呈批报告——常委会会议纪要——报同级党委的请示及批复——立案决定书。

政纪案件：立案呈批报告——局长办公会议纪要(或监察立案审批表)——报同级人民政府的请示及批复——监察通知书——送达回证。

《立案呈批报告》结构一般包括三部分内容：（1）标题。呈报纪委常委会或者监察机关负责人批准的，只写“立案呈批报告”；呈报本级政府或者上级监察机关的还要在“立案呈批报告”前加上呈报机关的名称，并应标示行文编号。

标题：《关于×××（单位、职务）×××（姓名）×××问题的立案呈批报告》

如果反映的违纪问题线索比较多，应选择将主要问题列入标题，并在其后加以“等”字概括。如：《关于×××（单位、职务）×××（姓名）收受贿赂等问题的立案呈批报告》

（2）正文。正文的基本内容一般应包括：案件线索来源，被反映人的简要情况，经初步核实（初步审查）认定的主要违纪事实，呈报立案的党纪政纪依据，呈报单位意见，并附上初步核实（初步审查）材料。

注意：在叙述主要违纪事实时，应选择主要问题加以说明，交代出结论与结果即可，不必过多介绍经过。更不要写成详细的案件调查材料。

（3）落款。呈报单位署名和盖章，还要写明呈报日期。单位名称要写全称，呈报日期应写明年、月、日。

（四）调查

1、调查时限

党纪案件：案件调查的时限为三个月，必要时可延长一个月。案情重大或复杂的案件在延长期内仍不能查结的，可报经立案机关批准后延长调查时间，但延长期不得超过三个月：在三个月延长期内仍不能查结的，由省（部）级以下党委、纪委批准立案的案件，报经省（部）级纪委（不含副省级市纪委）批准，可再适当延长。案件调查时限从批准立案之日算起，至承办纪检室将调查报告送分管领导审议签批之日止。调查期间，发现被调查人有新的违纪行为的，自发现之日起，重新计算案件调查时限。

政纪案件：办案期限自立案之日起算，至作出监察决定或者提出监察建议之日终止，应在六个月内结案；因特殊原因需要延长办案期限的，可以适当延长，但是最长不得超过一年，并应当报上一级监察机关备案。调查期间，发现被调查人有新的违纪行为的，自发现之日起，重新计算案件调查时限。

2、调查程序及相关文书

调查取证——违纪事实材料与本人见面——提出定 性处理意见——撰写调查报告

（1）调查取证工作全部完结后，综合分析案情，审核材料、鉴别证据、认定违纪事实。

（2）违纪事实材料与本人见面。标题：“ 某某某违纪事实见面材料”。

内容包括：被调查人的简历、主要违纪事实及责任。违纪事实材料不得泄露立案依据、调查过程、检举人、证明人等内容。违纪事实材料，以调查组的名义落款。

见面方法：由两名以上调查人员进行，必要时可请被调查人所在单位党组织或行政机关负责人参加。

被调查人签署意见：被调查人如果同意调查组经过调查所认定的违纪事实、违纪性质及应承担的责任，应在违纪事实材料上签署同意的意见并签名。如有不同意见，可在违纪事实材料上作出说明，也可另附说明。被调查人拒不签署意见或拒绝签字的，由调查人员在违纪事实材料上注明，必要时由被调查人所在单位负责人签署意见。

调查组写出说明：这不是必经程序，被调查人对违纪事实无异议的，不需要再作出说明。说明是在被调查人对调查组认定的事实和责任、定性的结论有不同意见的前提下，由调查组根据事实和有关规定来加以说明。说明应客观公正，实事求是。对申辩无理的应给予解释，必要时要给予批评教育。补充调查或重新调查后，调查 组对原违纪事实材料内容作出实质性修改的，应将修改后的违纪事实材料重新与被调查人见面。

（3）提出定性处理意见

调查组在前期调查取证和违纪违法事实与被调查人见面的基础上，应根据调查和认定的违纪违法事实，按照党纪政纪的有关规定，对违犯党纪政纪案件的性质和处理提出具体意见。

（4）撰写调查报告

调查取证基本结束后，调查组应经过集体讨论，写出调查报告。调查报告必须符合公文格式的规范要求，结构严谨，内容充实，表述准确，条理分明，文字精炼。

调查报告应由标题、导语、正文、结尾和署名五部分组成。标题要突出明确，导语应简明扼要，正文叙述要详尽有序、突出重点、层次清楚，结尾部分应观点明确、准确简洁。调查报告须由调查组全体成员署名，并写明调查报告制作日期。

标题：关于何组织何人何问题的调查报告，例如：《关于××单位×××人×××问题的审查报告》

导语及正文：立案依据、主要违纪事实及性质、有关人员的责任、被调查人的态度和处理建议、涉案款物情况及处理建议。调查报告对调查否定的问题要交代清楚。对难以认定的重要问题用写实的方法予以反映。如调查组内部对错误性质、有关人员的责任及处理建议有 较大分歧，经讨论仍不能一致时，应按调查组长的意见写出调查报告。但对不同意见应在报告中作适当反映，或另以书面形式反映。

a、案件来源及立案依据，即根据哪个机关、单位或个人的检举、控告、交代或发现、移送而受理的，根据哪一级组织或领导的决定、批示进行立案调查的，反映的主要问题是什么。

b、调查组的人员情况、调查的起止时间和主要方式、调查的概要经过和调查结果等。

c、被调查人的基本情况，包括姓名、性别、出生时间、民族、籍贯、单位、职务、主要工作经历以及以前因何问题受过何种处分等。

d、主要违纪事实及性质。这部分的写法有两种基本方式：一是纵式结构，即按照事件产生、发展、变化的过程或时间的先后顺序去写；二是横式结构，即根据所反映问题的性质和特点，按照事物的逻辑关系进行分类和归纳，把主体分成几个部分，然后逐个加以说明。但不管采取何种写法，都要注意以下两点：（a）写清每一事实的时间、地点、当事人、原因、后果，特别是主要事实、主要情节要详细具体。对调查否定的问题也应交代清楚。（b）对违纪问题的性质作出准确的概括，提出定性结论并写明定性依据。对难以认定性质而又非常重要的问题，要用写实的方法予以反映。e、有关人员的责任。要正确划分相关涉案人员在违纪违法问题中应负的是主要责任还是次要责任、是直接责任还是领导责任。对涉及一级组织的 违纪违法问题，还应分别写明有关领导成员各自应负的责任。

f、被调查人的态度。要用概括的词语写明被调查人一贯表现和认错态度，对态度的表述不能太笼统，要写明具体表现。

g、涉案款物及处理建议。报告中要写明涉案款物的情况，包括数量、价值、保管等情况，提出处理建议，并附全部涉案款物清单。涉案款物未经审理，一律不得处理。

h、处理意见。应写明处理建议的根据，同时应写明被调查人所在单位党组织或行政机关的意见。

(五)移送审理

1、移送审理的条件和审查。

（1）移送审理的条件：①必须是经过立案调查的案件。②必须是在调查终结之后的案件。③必须是需要追究党纪政纪责任的案件。

（2）移送审理的审查。一是承办纪检监察室审查调查终结后形成的全部案件材料，在听取调查组建议的基础上提出移送审理的意见和建议；二是分管领导对纪检监察室提出的审理意见和建议进行审查决定。

2.移送审理的材料和手续。（1）移送审理的材料：分管领导同意移送审理的批示；立案依据；调查报告和承办纪检室的意见；全部证据材料；与被调查人见面的错误事实材料；被调查人对错误事实材料的书面意见和检讨材料；调查组对被调查人意见的说明。

（2）移送审理的手续：填写《案件移送审理登记表》（《乡案县审登记表》），内容包括：案件名称，填写案件名称应包括错误主体和主要错误性质；被调查人姓名、单位及职务；立案机关和立案时间；立案机关应填写批准立案的机关；立案时间应填写立案机关批准的立案日期；材料目录；移送单位、接受单位、承办人、接受人和移送时间。

《案件移送审理登记表》应当根据党纪、政纪案件不同，制作不同的移送表。

（六）案件调查中需注意的问题

1、调查谈话笔录应当区分调查对象，正确使用纪律检查机关和监察机关的两种不同笔录头。特别是刑事诉讼法修改后，监察机关的谈话笔录可以直接使用，不用再转换。如果笼统使用纪检监察机关笔录头，在移交司法机关后涉及证据转换的问题。

2、调查取证的复印件材料要有出处，单位提供的由单位盖公章，个人提供的由个人签字。

3、对一案多人的，谈话笔录应独立；对一人多种违 纪行为的，应一事一问一个谈话笔录。

4、案件检查的初步核实（初步审查）报告、立案呈批报告，引用的都是程序法律法规，而调查报告引用的是实体性的法律法规。在落款上，初步核实（初步审查）报告及调查报告都是调查组调查人员署名，而立案呈批报告的落款是承办部门。

二、案件审理

自办案件由案件办理部门案件调查阶段全部完结后移交案件审理部门审理，下面主要讲乡镇案件移送审理后的程序：

案件审理室形成审理意见——审理见面（权利义务告知书、审理见面材料、审理谈话笔录）——征求被调查人所在党支部或单位的意见——制作审理报告——提交党委会或政府讨论（党委会或政府会议纪要）——制作处分决定——发放处分决定（处分执行情况报告表和送达回执）——整理装订送县纪委案件审理室归档。

（一）审理报告

案件审理结束后，审理室应经过集体讨论，写出审理报告。审理报告必须符合公文格式的规范要求，结构严谨，内容充实，表述准确，条理分明，文字精炼。

审理报告应由标题、导语、正文、结尾和署名五部分组成。标题要突出明确，导语应简明扼要，正文叙述 要详尽有序、突出重点、层次清楚，结尾部分应观点明确、准确简洁。审理报告落款为审理室或乡镇纪委，并写明审理报告制作日期。

标题：关于何组织何人何案件的审理报告，例如：《关于××单位×××人违反××纪律案件的审理报告》或《关于×××违纪一案的审理报告》

导语：写明案件的立案时间、立案机关、立案人员，何时审查结束，何时移送审理，审理的程序等。

正文包括：

1、基本情况：违纪人员的基本情况和简历

2、违纪事实

经审查，×××同志存在以下违反政治纪律、中央八项规定精神……的问题。

（一）违反政治纪律（和政治规矩）1.对抗组织审查 主要事实。2.参加迷信活动 主要事实。……

（二）违反中央八项规定精神 1.违规组织、参加公款宴请 主要事实。

2.违规出入私人会所 主要事实。……

（三）违反组织纪律

1.不按规定如实报告个人有关事项 主要事实。

2.违规选拔任用干部

主要事实。（含“利用职务上的便利在干部选拔任用方面为他人谋取利益，索取、收受财物的行为”，注明“其中，十八大后索取、收受××万元”）

……

（四）违反廉洁纪律 1.收受礼金、礼品××万元 主要事实。

2.违规从事营利活动 主要事实。……

（五）违反群众纪律 主要事实。

（六）违反工作纪律 主要事实。

（七）违反生活纪律 1.与他人发生不正当性关系 主要事实。……

（八）违反国家法律法规规定

1.利用职务上的便利在企业经营等方面为他人谋取利益，索取、收受财物××万元

主要事实（注明“其中，十八大后索取、收受××万元”）。

2.违反规定超计划生育 主要事实。3.嫖娼 主要事实。……

3、涉案款物处理建议。

4、各部门处分建议：包括党支部建议意见、调查组建议意见、县纪委审理室意见。

5、审理意见：采用纪言纪语

6、落款、时间。

（二）处分文书格式：

处分决定是在一定范围内印发的具有法定效力的文书，要求写作要严谨、规范。

1、标题

受处分人员姓名、处分种类、文号

2、正文

（1）受处分人的基本情况。被免职、拘留、逮捕、判处刑罚、受过处分的要写明。

（2）违纪事实

指经过批准权限机关审定的，作为处分依据的事实。要求用词准确、逻辑严谨、详略得当、切忌渲染夸张。

（3）处理决定及法律法规依据

应用概括、规范的语言写明违纪行为的性质、批准权限机关、批准日期、定性量纪的法规依据、决定给予处分的种类。

（4）申诉权告知

写明不服处分决定的申诉时限和申诉受理机关。党纪案件：本决定自2016年8月19日起生效。若不服本决定，可向本机关或上级党组织提出申诉。

政纪案件：本监察决定自2016年9月6日起生效。若对本监察决定不服，可自收到本监察决定书之日起三十日内向本机关申请复审。

（5）结尾

发文机关署名、成文时间、公章。处分决定应套版头、发文字号，文件末尾应写明主、抄送机关。处分决定书应主送被处分人及其所在单位，同时抄送有管理权的组织、人事部门。

（二）处分决定的写法

1、详写

主要用于只违纪不违法的案件，或涉嫌犯罪，经与 司法机关沟通，对违纪事实、数额、性质认定较一致的案件。在写法上对违纪事实部分进行详细叙述，写明每个违纪问题的具体情节。

2、略写

主要用于司法判决前处理、违纪问题尚未全部查清，或司法机关对违纪事实认定尚不明朗的案件。一般在写违纪事实时只概括叙述违纪性质、金额。

3、应注意的问题

（1）同时给予党纪和行政处分的要分别制作处分决定；

（2）对一案多人的，应当每一个人制作一份处分决定；

（3）对违纪事实中涉及到的人员，除同案人外，应当将其名隐去，用张某某、李某某代替；

（4）对于涉及到党内和国家机密的，只能概括叙述，防止泄密；

（5）受撤销党内职务处分的，要写明撤销的具体职务。对于同时担任几个职务的，应写明是撤销一切职务还是某个职务。需降低职级工资待遇的，应写明降低职务工资的具体级次。

（6）受留党察看处分的，党内职务自然撤销，不必再写撤职。给留党察看处分，应在处分决定中写明是留党察看一年还是两年；（7）上级的批复不能替代处分决定书，上级作了批复后，处分机关应书写并下达处分决定书；

（8）引用条规要用全称。

三、案件卷宗的装订

案件卷宗的装订，主要依据《纪检监察机关案件档案管理办法》和国家标准《文书档案案卷格式》。

1、案件检查卷、审理卷的排列顺序。

2、卷宗封面及目录的填写。

3、卷内备考表的填写。

4、注意事项：

（1）一律以A4纸的大小格式装卷，如纸张小于A4纸，请粘贴在空白A4纸上，如略大于A4纸，请裁去边缘部分，如是A3纸，装卷后按A4纸大小折叠。

（2）在案件移送审理时，《案件移送审理登记表》或《乡案县审登记表》请附上调查卷目录，装入案件审理卷，不要装在调查卷中。

四、几点新的要求

（一）关于《党纪处分条例》溯及力问题 根据新修订的《党纪处分条例》第一百三十三条第二款规定，2016年1月1日之后发生的违纪行为，一律适用新修订的《党纪处分条例》；2016年1月1日之前发 生的违纪行为，无论何时立案审查，均应遵循“从旧兼从轻”原则，即一般仍适用2003年《党纪处分条例》，只有在新修订的《党纪处分条例》不认为是违纪或者处理较轻的，才适用新修订的《党纪处分条例》。

在审理报告、处分决定等执纪审理文书中，如果只引用2003年《党纪处分条例》，表述为“依据2003年《中国共产党纪律处分条例》第xx条第x款”；如果只引用新修订的《党纪处分条例》，表述为“依据《中国共产党纪律处分条例》第xx条第x款”；如果同时引用，表述为“依据2016年《中国共产党纪律处分条例》第xx条第x款、第一百三十三条第二款和2003年《中国共产党纪律处分条例》第xx条第x款”。

（二）关于在干部选拔任用方面为他人谋取利益并索取、收受财物行为如何分类和表述问题

用人腐败是最严重的腐败，破坏政治生态，严重带坏社会风气，是监督执纪重点。对新修订的《党纪处分条例》第二十七条关于“党组织在纪律审查中发现党员有贪污贿赂、失职渎职等刑法规定的行为涉嫌犯罪的，应当给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分”中的受贿行为，应区分不同情况分别表述。其中，对在干部选拔任用方面为他人谋取利益并索取、收受财物的行为，可放在审理报告、处分决定等执纪审理文书中的“违反组织纪律”部分；对在企业经营等方面为他人谋 取利益并索取、收受财物的行为，可放在审理报告、处分决定等执纪审理文书中的“违反国家法律法规规定”部分，并仍引用《党纪处分条例》相应条款，如2003年《党纪处分条例》第八十五条，或者2016年《党纪处分条例》第二十七条等。

（三）关于违反中央八项规定精神行为的排序问题 违反中央八项规定精神问题主要包括：违规公款吃喝、公款国内旅游、公款出国（境）旅游、违规配备使用公务用车、违规收送礼品礼金、大办婚丧喜庆、提供或接受超标准接待、接受或用公款参与高消费娱乐健身活动、违规出入私人会所、楼堂馆所违规问题、领导干部住房违规问题。

在审理报告、处分决定等执纪审理文书中，可将“违反中央八项规定精神”行为单独作为一类违纪问题，放在“主要违纪事实”中表述，排在“违反政治纪律”之后、“违反组织纪律”之前。

为体现执纪审查的政治性，其他案件的审理报告、处分决定等执纪审理文书，亦参照本通知执行。

附：纪检监察案件检查工作程序性法律法规及规范性文件

1.《中国共产党章程》。

2.《中国共产党纪律检查机关案件检查工作条例》 及《中国共产党纪律检查机关案件检查工作条例实施细则》（中纪发〔1994〕4号）。

3．《中华人民共和国行政监察法》及《中华人民共和国行政监察法实施条例》。

4.《监察机关调查处理政纪案件办法》（2012年监察部令第28号）。

5.《中国共产党党员权利保障条例》（中发[2004]19号）。

6.《中国共产党纪律检查机关控告申诉工作条例》。7.《监察机关举报工作办法》。

8.《监察机关参加生产安全事故调查处理的规定》。9.《关于进一步加强纪检监察信访举报案件办理工作的意见》（中纪信通[2010]1号）。

10．《中国共产党纪律检查机关查办案件涉案款物管理暂行规定》（中纪发〔2008〕32号）。

11．《中共中央纪委关于进一步加强和规范办案工作的意见》（中纪发〔2008〕33号）。

12．《中央纪委关于使用“两规”措施的规定》（中纪发〔2012〕12号）。

13.《党的纪律检查机关案件审理工作条例》（中纪发[1987]12号）。

14.《监察机关审理政纪案件的暂行办法》（1999年1月15日，监察部第8号令）。15.《中共中央纪律检查委员会关于审理党员违纪案件工作程序的规定》（中纪发[1991]5号）。

16．《监察部关于实行监察文书格式标准文本的通知》监发〔1997〕3号）。

17.《中共中央纪委、监察部、国家档案局关于印发〈纪检监察机关案件档案管理办法〉的通知》（中纪发〔1998〕8号）。

18．中共中央办公厅、国务院办公厅关于印发《党政机关公文处理工作条例》的通知（中办发〔2012〕14号）。

19．中华人民共和国国家标准《党政机关公文格式》（GB/T9704-2012）。

纪检监察文书规范 篇2

一、健全规章与制度

公证处的基本职能是通过它制作的公证文书得以实现的。由于公证文书是重要的法律文书之一, 因此对公证文书形成的档案必须实行法制化的管理。

公证处文书档案管理要做到分类合理、立卷规范、保管妥善、利用便捷的目标。首先, 处内要建起能够达到防火、防盗、防泄密要求的档案室并配备必要的卷柜、保密柜和相应的办公设施。其次, 公证处领导要高度重视、亲自过问档案管理工作, 分派政治觉悟高、业务能力强的人负责档案管理工作, 并经档案管理部门培训、学习后上岗。再次, 公证处要根据《中华人民共和国公证法》、《公证程序规则》、《公证档案管理办法》、《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国档案法实施办法》、《中华人民共和国保密法》等法律和有关法规的规定, 结合本处的实际情况, 建立、健全档案管理工作的各项规章制度。只有建立并严格执行了科学的管理制度才能有效地保护和利用公证档案, 确保公证档案的完整与安全。

二、规范立卷与归档

立卷, 是将处理完毕的文件资料, 按规定的顺序进行整理、装订, 组成案卷。归档是将案卷向档案室和档案工作人员移交的工作。立卷和归档是有关公证档案的一项关键性基础工作, 其质量的好坏是衡量档案管理水平的重要标志。搞好立卷、归档需把握以下四点:

1. 调整组卷。

对于每一件公证事项, 应按年度、办证类别、一证一卷、一卷一号的原则立卷。组卷时, 必须遵循公证档案的形成特点和规律, 按照国家档案立卷的原则和要求, 对所收接的每一份公证文书材料进行审查。审查内容: (1) 归卷的公证材料是否齐全完整, 对破损的材料要修补或复制, 剔除重复、多余的材料; (2) 归卷的公证材料的排列顺序是否得当, 并保持一定的联系; (3) 归卷的公证材料是否有保存价值, 并确定保管期限; (4) 归卷的公证材料数量是否合适, 材料数量太多可酌情分卷。

2. 排列、编号。

组卷的材料排列顺序, 应严格按照司法部的有关规定执行, 并根据国家档案局的有关规定和要求, 应将公证书排在首位。对组卷的材料, 除卷宗封面、卷内目录和卷底外, 均由阿拉伯数字逐页编号。

3. 编目、装订。

一是按照卷内公证文书材料的排列顺序, 逐项填好卷内目录。填写时, 应将每件文书材料的题目名称, 承办人姓名、年月日一一填写清楚, 并标明起止页号。有关卷内文书材料的说明, 应逐项填写在备考表内, 并填写立卷人、检查人的姓名和立卷时间。二是填写卷宗封面。封面上所列项目应用毛笔或钢笔逐项填写。案卷题目名称要简明、确切地反映卷内文书材料的内容。办结日期为出具公证书的日期。三是案卷的装订。案卷的装订是为了固定与保护卷内的公证材料, 避免散失与损坏。案卷装订前要进一步进行整理。首先剔出材料上的金属物, 然后对卷内公证材料做一次全面仔细的检查, 对某些不便装订的特殊或珍贵的手稿、照片、图纸可采用卷盒和卷袋保管。案卷的装订要结实、整齐、美观。装订完毕后, 应在活结处封签, 并在起封线上加盖立卷人名章。

4. 及时归档。

公证事项办结后, 办证人必须在三个月内将公证文书整理立卷并向档案室移交, 办理归档手续。涉及国家机密和个人隐私的公证事项应列为密卷, 在归档时加盖密卷章。档案管理人员对办证人所移交的档案应进行严格检查, 凡不符合立卷要求的应退还立卷人重新整理。随卷归档的录音带、录像带等声像档案, 应在每盘磁带上注明当事人的姓名、内容、档案编号、录制人、录制时间等, 逐盘登记造册归档。档案室应将接收的案卷及时登入归档登记薄。为了保密, 可把密卷保存的档案单独编制案卷目录。

三、借调与查阅

公证机关应严格执行保密制度, 建立公证档案借阅制度和档案借阅登记薄。公证档案不同于党政机关一般的文件档案, 它不仅具有资料性这一档案普遍具有的特点, 同时还具有诉讼上的证据作用, 可作为证据在诉讼中被法院直接采用, 所以对公证档案的借调与查阅应履行严格的审批和登记手续, 并限定借阅期限。本处的公证员或同级、上级司法行政机关的公证管理部门因工作需要, 借阅公证档案的, 应履行借阅登记手续。人民法院、人民检察院和有关国家机关因工作需要借阅公证档案的, 应出具正式查卷函件, 经公证处主任批准后办理查阅手续。律师因诉讼代理的需要, 向公证机关提交律师的身份证明、律师事务所的查卷证明以及当事人同意律师查阅本人的公证档案证明, 经公证处主任批准后, 可查阅当事人提交给公证处的证明材料和公证处所记录的当事人谈话笔录。其他单位或个人一般不得借调和查阅公证档案。凡借出的档案, 要及时催还。归还时如发现案卷被拆、文件短缺、增删、污损, 应立即追查。

四、保管与销毁

保管期限的标准是决定公证文书档案保管期限的直接依据, 公证档案的保管期限规定为永久、长期和短期三种。凡属于需长远查考、利用的公证档案列为永久保存。凡属于在相当长时期内需查考、利用作为证据保存的公证档案, 列为长期保管, 保管期限为60年。凡属于较短时间内需要查考、利用作为证据保存的公证档案, 列为短期保管, 保管期限为20年。鉴定公证档案保存价值的原则, 是鉴定公证档案保存价值的依据, 同时又决定档案的保管期限。保存价值越大, 保存期限就越长;保存价值不大, 保存期限就较短。

浅析文书档案规范化管理 篇3

关键词：文书档案；管理规范；措施

中图分类号：G275.2文献标识码：A 文章编号：1000－8136（2012）09－0115－02

随着社会科学技术的进步，档案工作的管理方式发生了变化，管理手段也日趋先进，但仍离不开人的操作。因此，提高档案工作者素质，是推动档案工作创新的基础，是加速档案科技进步、推动档案事业发展的关键。作为档案的管理部门，如何对档案进行规范化管理，以使档案得到充分利用，为知识创新、经济发展和社会生活服务，成为档案管理工作者必须认真思考的一个重要问题。

1文档一体化的必要性

所谓文档一体化就是将目前档案工作现实中各机关相对分散独立的文件管理和档案管理统一成一个有机整体进行管理，而文件中心是介于文件产生形成机关和档案馆之间的一种过渡性文件保管机构。国内学者一致认为，它们的理论依据是文件生命周期理论。

文件生命周期理论告诉我们，文件从其产生形成到最终销毁或作为档案永久保存是一个完整的生命过程。这一过程可分为若干阶段，由于各阶段有其不同的价值、作用和特点，各阶段文件存在着与之相对应的保管地点和存放方式。

依据文件生命周期理论，文件运动的不同阶段需要不同的管理方式、保管场所。其中暂时保存阶段文件尤为特殊，这一阶段的文件要经受时间的考验，有的可能没有价值可以销毁；有的一段时间内有价值然后再销毁；有的具有永久保存价值将来需要进馆保存。因此，需要一个过渡性的中间机构来专门对其进行整理、保管和利用。于是文件中心这一机构便应运而生

了。国内外学者对文件中心的实践范围说法不一，但其管理的对象、内容是一致的。

文档一体化和建立文件中心具有理论依据，在理论上是成立的。在实践中是否切实可行、是否确有必要呢？回答是肯定的。

文档分离带来大量的弊端，造成大量失控的、具有重要价值的账外文件。档案部门由此馆藏质量降低，进而导致不能发挥参考服务作用，导致档案部门信息服务功能降低，也导致了档案部门地位的降低。

随着我国高新技术的发展，文件档案的计算机管理提上了议事日程。文件档案的计算机管理克服了以往工作环节、工作程序的重复，将文件和档案作为统一的系统工程加强文件管理的超前控制，保证了档案的质量，从而充分发挥了档案的作用。档案工作者提前介入文件的生命周期，从信息源头做起的思想在世界范围内受到一致欢迎，这种思想主要来源于为解决文档分离使电子时代档案工作从根本上动摇而提出的，也是解决现实文档分离的根本办法。

2从公文制发规范化抓起

公文是档案的前身，档案由公文转化而来。可以说公文制发的怎样，不仅决定公文本身的质量，同时，也影响日后档案的质量，决定了档案工作规范化、标准化的质量问题。因此，我们在公文制发中必须注意解决好规范化、标准化问题，以提高档案实体质量，为档案工作实施规范化、标准化管理打下牢固的工作基础。首先，公文用纸质量要好，幅面尺寸规格要统一、规范、标准，符合国家的有关规定。排版形式为横写横排，左侧装订。其次，注意检查制发公文是否履行了签发手续、是否符合审批权限、公文标题是否准确、主送单位和抄送单位是否准确、落款是否与公文一致、有无日期等。再次，公文字迹要清晰。不论是草拟公文、缮印公文，还是做出的各种记录、报表、签字、批注等，都不应使用容易褪色的笔种、墨水和纸张，以保证字迹鲜明、清晰，有利于日后长久保管利用。最后，使用文种要合理，拟制格式要规范，行文不要滥用简称和使用不规范的字，以利于日后标准化、现代化检索手段的实施应用。

3严格立卷归档原则

相近公文的重复与立卷组合的无序是阻碍档案工作实现规范化、标准化的最大问题。实现档案工作规范化、标准化的根本目标就是要实现档案保管利用价值的最大化和案卷完整化、检索利用便捷化。而“以我为主”的立卷归档工作则是解决问题、实现目标的关键性工作。“以我为主”的立卷归档原则，即归档的文件要以本单位形成的文件为主的原则，不仅是在我国文书立卷归档工作实践中形成并坚持下来的一条原则，而且还是推进档案工作规范化、标准化，乃至现代化的一个重要原则。它要求我们在实际工作中，在严格执行国务院办公厅《不归档文件销毁办法》的基础上，要注意解决好三个问题：一是要准确把握文件立卷归档的时效性，完成现行文件阶段任务的，才能予以立卷或归档，而没有完成的，则不能立卷或归档，否则，将会给档案管理造成无序和混乱。二是明确立卷归档的重点和进行合理的立卷分工。要在“以我为主”原则指导下确立立卷归档的重点，在实际工作中要注意区分文件与资料，特别是要注意区分在内容、形式和作用等方面都具有很多相似之处的文件资料之别，具体问题具体分析，以减少档案管理中的重复度和信息冗余度，提高档案利用的效率和效果。三是在坚持贯彻“以我为主”归档原则的前提下，要注意有效地维护全宗的完整性。在归档工作中既要掌握重点，分清主次，把好全宗的入口关，使不该归档文件不致混入，同时，又要注意防止应归档文件的散失。特别是在立卷中，要把同类并具有内在联系的文件材料组在一个卷内，保持同一问题的完整性，反映同一问题的全部处理过程及来龙去脉，从而在提高档案利用价值的同时，使立卷归档后所形成的档案既完整，又不庞杂，为档案的规范化、标准化管理奠定坚实的工作基础。

4提高案卷质量

不断深化的工作实践证明，案卷材料收集的是否完整是决定和影响档案价值的因素，而立卷方法问题与案卷装订质量问题则可能是决定和影响档案工作规范化、标准化质量的操作性因素。因此，在推进档案工作规范化、标准化的工作进程中，我们必须一方面要注意解决好立卷方法问题，以有利于档案标准化管理中的分类和检索；另一方面，要注意解决好案卷装订质量问题，以有利于档案规范化管理。

5实现文书档案管理工作的规范统一

5.1强化文档一体化意识

文档一体化的实质是把文秘工作和文书档案管理工作从组织制度到具体程序真正结合起来，加强文书档案部门对文件管理的超前控制，使文档工作流程科学合理。文秘人员必须具有较强的文书档案意识；文书档案材料是历史的折射和缩影，可以说没有文书档案就没有历史。对一个单位来说，要维护其历史的真实性，靠的是文书档案大量的文件材料，今天的文件，就是明天的历史。文秘人员要站在对历史负责的高度，规范办理好每一份公文。

5.2强化全过程管理工作

第一，要树立质量管理意识。不论是文秘工作，还是文书档案工作，都要确立质量第一的观念。第二，要严格遵循公文处理的基本原则、格式、行文规则、收发程序、公文管理要求及公文归档的规定。第三，要理顺管理体制，完善组织机构，建立一支优秀的工作队伍。文秘工作和文书档案工作都具有较强的专业性和技术性，要建立一支人员素质高、相对稳定的工作队伍。第四，要建立细化有效的管理制度和工作程序，按照规范程序办理公文。要执行公文行文规则，严格审核签发制度。要发挥随文卡片的控制作用，对“文件处理单”、“发文稿纸签”等填写要简明扼要，合理确定文件的发文范围。第五，要依靠先进的装备和技术。要与单位的现代化发展同步，配置性优良的设备和工具适应档案法律法规的要求，并强化其操作的熟练性和规范化。

5.3强化文秘部门立卷工作

文秘部门立卷是档案法早已明确的一个基本制度。公文办完后，由文秘部门及时整理、立卷、归档。公文立卷归档是文秘工作的最后环节，是文书档案工作的开始。办理完毕的文件材料，要由文秘人员集中统一保管，根据立卷的原则和方法，在文书档案工作人员的指导和帮助下，编写“案卷目录”，使文件的立卷工作日常化。

6结束语

档案管理作为传承人类知识信息资源的一项工作，对社会的发展和进步有着举足轻重的作用，档案管理的规范化是档案事业发展的必然趋势。做好档案的规范化工作，需要有相应的法律法规、完善的管理制度以及规范的工作程序等多方面因素，最重要的是要有一支高素质的档案管理队伍。只有这样，档案管理工作才能向着科学化、规范化的方向快速发展。

参考文献：

［1］荣花.对加强专业档案规范化管理的思考［J］.内蒙古民族大学学报，2010（05）.

［2］王云香.创建档案规范化管理的实践与探索［J］.四川档案，2010（05）.

（编辑：李敏）

护理文书书写规范 篇4

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷，确保护理质量。

一、护理文书书写基本要求

(一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。

(二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。

(三)由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。

(四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五)按照规定内容书写，书写者必须签全名。各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。

(六)使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

(七)因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。

(八)各项护理记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。

(九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。

(十)护理电子病历应及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。

二、护理文书书写内容及规范

根据卫生部要求，护理文书均可采用表格式，以简化书写内容，缩短书写时间。护理文书主要包括体温单、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)、手术清点及核查记录、护理记录、患者入／出院、护理评估单。

(一)体温单

体温单用于记录患者生命体征及有关情况，填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。体温单分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写内容及要求如下：

1．楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。

2．楣栏项目包括姓名，科室、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

3．一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。

(1)日期

住院日期首页第1页及跨第1日需填写-年-月-日(如：2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日(如03-26)，其余只填写日期。

(2)住院天数

自入院当日开始计数，直至出院。

(3)手术后天数

白手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

4．生命体征绘制栏

包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。计算机绘制和打印时，体温、脉搏均可用黑色打印。7岁以下的患儿一般情况下只记录体温。

(1)体温

①40℃～42℃之间的内容记录：使用专用印章或红笔在40℃～42℃之间纵向填写“入院”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。

②口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“O”表示。

③每小格为0．1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之问，相邻温度用蓝线相连。

④体温不升时可将“不升”二字写在35℃线以下或用蓝笔在35℃处顶格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。

⑤患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。

⑥物理降温30分钟后测量的体温以红“o”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。

(2)脉搏

①脉搏以红“●”表示，每小格为2次／分，相邻的脉搏以红线相连。心率用红“o”表示，两次心率之间也用红直线相连。

②脉搏与体温重叠时，在口温“●”或腋温“×”外以红圈“o”表示，在肛温“o”内画红点。

③脉搏短绌时，以红圈表示心率(心尖搏动)，红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。

(3)呼吸

①记录在呼吸栏内。用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

’

②如每日记录呼吸2次以上，则在相应栏内上下交错记录，首次测量的呼吸次数记录在上方。

③使用呼吸机患者的呼吸以®表示，记录方法同上。

5．特殊项目栏

包括大便、小便、体重、身高、血压、入量、出量、药物过敏史等需观察和记录的内容。

(1)大便

①记录频次：将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。

②特殊情况：患者未解大便以“0”表示；清洁灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：l／E表示清洁灌肠后大便1次；0／E表示清洁灌肠后未解大便；1，l／E表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清洁灌肠后大便多次；“☆”表示人工肛门。

③单位：次／日。

(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，肾造瘘、膀胱

造瘘、导尿等引流出尿液也应用“+”表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。

(3)体重

①记录频次：新入院患者当日即测量并记录1次，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次。

②特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量时，在体重内可填写“平车”或“卧床”。

③单位：公斤(kg)。

(4)身高

①记录频次：新入院患者当日视病情测量身高并记录，如因病情不能测量时，在身高栏内填写“平车”。

②单位：厘米(cm)。

(5)血压

①记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。如为下肢血压应当标注。

②记录方式：收缩压／舒张压(如：130／80)，下肢血压记录为：130／80(下肢)。

③单位：毫米汞柱(mmHg)。

(6)出、入量

①记录频次：应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录：如“1600(18小时)”，并自医嘱开立日开始记录。

②单位：毫升(m1)

(8)药物过敏史

患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写，患者如为高敏体质，具体药名描述不清时，可在相应栏内注明“高敏体质(药名不详)”。入院后的药物过敏(含皮试阳性)时在相应的日期栏内填写药名。

(9)空格栏

可记录增加的观察内容和项目，如管路情况等。使用HIS系统(医院信息系统)的医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

(二)长期医嘱单

长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的、按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。

1．手写式医嘱单

(1)长期医嘱单的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。

(2)医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。

(3)开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。

(4)需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。

(5)每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

2．电子医嘱单

(1)每班应进行电子医嘱的核对工作。

(2)电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，打印时不能有漏行、错行或打印不清的现象。

(三)临时医嘱单

临时医嘱单是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行1次的书面医嘱。有的医嘱需立即执行，部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、x线摄片等。

1．手写式医嘱单

(1)医嘱由医师直接书写到医嘱单上。

(2)“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名，以对执行医嘱的正确性与及时性负责。

(3)输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。

(4)“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。

(5)要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。

(6)临时备用的“s．o．s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未执 行，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。

(7)因故(如缺药等)未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。

(8)各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“(+)”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“(一)”，其执行时间栏内写明做皮试时间。

(9)需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。

(10)医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。

2．电子医嘱单

(1)每班应进行电子医嘱的核对工作。

(2)电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，包括执行时间的填写、执行人签名或覆盖签名，打印时不能有错行、漏打或打印不清的现象。

(3)其它相关内容及要求同上述手写式医嘱单。

(四)手术清点及核查记录

1．手术清点记录

(1)表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

(2)器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不可用打“√”形式。

(3)术中体内植入物(如人工关节、人工瓣膜、股骨头等)条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘帖于粘帖栏内。

(4)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。

(5)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

(6)对于表格中所列的手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。

(五)护理记录

1．适应范围、记录形式及内容

(1)适应范围

适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者等。

(2)记录形式

以“护理记录单”的表格形式进行记录。

(3)内容

包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、诊断、记录日期和时间，出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、根据专科特点需要观察、监测的项目，以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。

各医院可根据本院实际情况选择使用上述护理记录单样表，护理人员可根据医嘱或病情需要求，增、减护理记录的内容。

2．基本要求

(1)记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录时间应当具体到分钟。

(2)护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。

(3)记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。依日期顺序记录，体现病情的动态变化和内容的连续性及完整性。

(4)突出中医护理特色，体现中医辨证施护内容。

(5)危重、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，以及存在安全隐患的患者，经护理部主任、科护士长或本病区／科室护理查房后，由责任护士将查房意见记录于护理记录单的“病情观察、护理措施及效果”栏内。重点记录查房者辨证施护内容及处理意见，体现上级护师的指导情况。

3．“护理记录单”相关栏目填写说明

(1)时间

记录方式为“-月-日”(电子病历时间为“-年-月-日”)，时间精确到分钟。首次记录和跨年的第1次记录应写为“-年-月-日”。

(2)体温

单位为“℃”，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(3)脉搏

单位为“次／分”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(4)呼吸

单位为“次／分”，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(5)血压

单位为“mmHg”，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(6)意识

根据患者的意识状态，选择记录为：清醒、嗜睡、意识糗糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态等。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏内记录“镇静状态”。

(7)瞳孔

观察大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方；对光反射灵敏用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示，如“0=0”表示双侧瞳孔等大等圆；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“>”或“<”表示，如“0>0”表示右

侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除(如左侧摘除)以“O一”表示。

(8)出入量

①入量：

项目包括使用静脉输注的各种药物、输血、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”(如“-100”)，并在病情观察栏内说明原因。

单位为“毫升(m1)”。

②出量：

项目包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，同时应观察其颜色 及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”，水样大便或便血的单位用“ml”。

单位为“毫升(m1)”或“g”。

⑨出入水量总结：

在入量的项目栏内注明“日间小结”(7：00—19：00出入水量)或"24小时总结”(7：00至次日7：00的出入水量)，总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，并在其数字下用红笔标识双横线，同时将24小时总出入水量记录于体温单的相应栏内。

④首次记录的出入量总结应书写实际小时数，如“18小时总结”。

(9)皮肤情况

根据患者实际情况可选择记录为皮肤完好、出血点、水肿、破损、压疮等，后两项应在其“病情观察栏内”记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况等。

(10)管道情况

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异常用“-”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况。

(11)病情观察、护理措施及效果

简要、客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化、不同证型采取相应的辨证护理措施。危重患者的抢救应与医师积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

(12)签名

每次记录均需签全名。1次记录多行时在最后一行签全名。

(13)对于病危(病重)等重症患者的监护记录，可选用“重症患者监护记录单”。其记录的书写要求除与上述护理记录单相同外，还应注意以下几点：

①spO₂的记录以数字表示，计量符号为“％”。

②cvP的记录以数字表示，计量单位为“cmH₂O”。

③血糖以数字表示，计量单位为“mmol／L”。

④呼气末CO₂以数字表示，计量单位为“mmHg”。

⑤对于记录表中具体护理措施已实施的项目，如吸痰、口腔护理等以“√” 表示。需具体描述的项目，可在“其他”栏内记录，如“吸出脓痰5ml”。

⑥卧位可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等。

⑦气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括呼吸道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时在“滴药”、“换药”、“更换内管”相应栏内以“√”表示。

(六)专科护理记录

医院根据本院临床科室设置及专科特点设相关专科护理记录单。专科护理记录单在护理记录单前加前缀(××科护理记录单)。

专科护理记录应体现专科护理特点。

(七)病室／科室护理交班志

病室／科室护理交班志是值班护士对病区患者的病情、动态及需要交代事宜的交班索引。

1．交班记录填写时间应在各班(白、晚、夜)下班前完成，实行APN排班时则分别在A、P、N班下班前完成。

2．一律使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。

3．准确、详细填写交班记录中的各项内容，如内容与护理记录单重复，则可记录为病情详见护理记录单。

4．续页书写时，应在前页的日期上方注明“转下页”，并在续页上填写日期。

5．书写患者动态时依项目顺序并按床号排列，其项目顺序如下：出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重、其他，如明日手术、检查等。

6．若同一患者在本班内有2项或2项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填写。

7．出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩的患者要填写时间，其中手术患者应填写回病房的时间。

8．在诊断栏内应同时记录患者的中、西医诊断。

(八)患者入、出院护理评估单

入院、出院患者护理评估是指护士对患者入院及出院时基本护理信息收集后的记录。

1．入出院护理评估单的一般资料和健康评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。出院评价及出院指导在医嘱开立后进行。

2．入出院患者护理评估填写要求无漏项，根据实际评估情况在所选项目前的方格内以“√”表示。

3．有过敏史的患者，应详细填写过敏的药物或食物名称；有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断；饮食异常者应注明吞咽、咀嚼情况及有无管饲等，有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。

4．睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量；安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况；有疼痛症状的患者，应写明疼痛部位、性质、程度及发作时间等；皮肤有破损或压疮时，应注明部位及程度等。

5．视力、听力有障碍者应具体描述。

6．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。

株洲市中医伤科医院脊柱外科

医疗文书书写规范试题 篇5

1.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时间内完成（）。

A.随时记录

B.6小时

C.12小时

D.当天

E.18小时 2.病历书写基本规范与管理制度规定: 病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病

A.随时记录

B.6小时

C.12小时

D.24小时

E.18小时 3.下列哪项属于既往史：（）

A.病因与诱因

B.预防注射

C.诊疗经过

D.工业毒物接触史

E.生活习惯

4.病史中最重要的是:（）

A.个人史

B.婚姻史

C.家族史

D.既往史

E.现病史 5.对主诉的正确理解是:（）

A.症状加持续时间

B.体征加持续时间

C.病名加持续时间 D.症状和体征加持续时间

E.症状，体征和病名加持续时间 6.诊断疾病最基本最重要的手段是:（）

A.详细的问诊

B.全面体检

C.实验室检查

D.心电图检查

E.影像检查 7.新入院及术后患者几天内至少每天记录一次病程录（）。A.2天

B.3天

C.5天

D.7天

E.8天 8.手术记录必须由下列那位医师签字（）?

A.主任或三级医师

B.主刀医师

C.经治医师

D.一助

E.上一级医师

(二)填空

1.处方管理规定：处方书写字迹清楚，不得涂改；如需修改，_________并注明____________。

2.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过__种药品。

3.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，________并再次_________。

4.处方一般不得超过____日用量；急诊处方一般不得超过____日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当________。5.出院记录必须在病人出院后________小时据实补记。

6.首次病程录应当在入院后_________小时内，由_________医师或_________医师书写。

7.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间______和_______经过的记录，应当在死亡小时_______内完成。

法律文书格式规范 篇6

1、《行政处罚决定书》的文书字体：局名称用字，一般应当用2号加粗宋体字，居行中;文书名称用字，一般用初号加粗宋体字，居行中;案号和正文一般应当用小3号仿宋体字，案号居行中，正文两端对齐，首行缩进2字符。页边距：左2.8、右2.7、上2.7、下2.7;行距：固定值、28磅(+2)

2、其它文书字体：文书名称(标题)一般用2号加粗宋体字，字间空一格，居行中;案号和正文一般用小3号仿宋体字，案号居行右;页边距、行距同上。

3、其他表格式的文书，尽量参照上面规定。

4、单份文书2页以上的，一般插入页码，放底端居中。

二、标点符号用法

1、被处罚人称谓与被处罚人姓名或者名称联在一起，成为一个分句，中间不用标点符号，也不用空格，句后用逗号。示例：被处罚人张三。

2、被处罚人基本情况的表述，同一层意思的，各项之间用逗号隔开，数层意思的，各层之间用句号隔开，并可视内容多少另起行续写。民族区域自治地方应当写全称。

示例：被处罚人张三，男，1960年2月12日出生，汉族，高中文化，(身份证号码)，无职业，家住湖南省XX市XX区XX18栋103室(当事人个人信息)。1990年12月15日因犯盗

窃罪被XX市XX区人民法院判处有期徒刑二年，1992年7月2日刑满释放。

3、引用法律、司法解释名称，应当用书名号标示，并将制定的机关名称与法律、司法解释的名称一同放入书名号内。书名号的形式为双书名号“”和单书名号“”，书名号里边

还要用书名号时，外面一层用双书名号，里边一层用单书名号。

三、数字的用法

1、下列情况，应当使用汉字数字：

(1) 引用的法律条、款、项;

(2) 裁判结果的序号;

2、下列情况，应当使用阿拉伯数字：

(1) 案号，如善行执字?2?第52号;

(2) 地址、门牌号码，如芙蓉中路121号303室

(3) 公历年代，年、月、日和时间，如5月12日、下午3时50分;

(4) 统计表中的数值，(包括正负整数、分数、小数、百分比、比例)和量值，如37岁、50元、500克、3千米、 10个月、68、—127、93%、1/5、4：2;

3、使用阿拉伯数字应当注意下列问题：

(1) 每两个阿拉伯数字占一个汉字的位置;

(2) 用阿拉伯数字书写的多位数不能断开移行，如：100000不能一行末写100，又在下一行开头写000;

(4) 年份不能简写，如：“”不能简写成“”;

(5) 5位以上的数字，尾数零多的，可以改写为以万、亿元作单位的数(千克、千米、千瓦、兆赫等法定计量单位中的词头不在此列)。如345000000元可以改写为3.45亿元。

四、计量单位的用法

1、长度计量单位名称采用“毫米”、“厘米”、“米”、“海里”、“千米(公里)”，不使用“丈”、“尺”、“寸”。

2、质量计量单位名称采用“毫克”、“克”、“千克”、“吨”，不使用“斤”、“两”。

3、时间计量单位名称采用“秒”、“分”、“时”、“日”、“周”、“月”、“年”，不使用“点”、“刻”。

4、体(容)积计量单位名称采用“升”、“毫升”。

5、计量单位书写单位名称，不书写单位符号。

6、除上述规定外，其他有关计量单位的使用，依照《中华人民共和国法定计量单位》的规定执行。

五、印制的标准

印刷：用国际标准A4打印纸,使用印制的文书除外。单份文书2页以上的(各类笔录除外)，双面印制。

纪检监察文书规范 篇7

1 一般资料

2011年2～11月, 随机抽取住院病历1000份, 发现体温单缺陷143份 (占14.3%) 医嘱单与护理记录单缺陷218份 (占21.8%) , 对护理文书中存在的问题逐条分析查找原因, 及时制订整改措施并督导各护理单元逐条进行落实。

2 存在问题及原因分析

2.1 体温单存在的问题

(1) 有漏记、缺项填写错位现象。个别护理人员因工作繁忙或工作责任心欠缺, 如体温、脉搏、呼吸描制错位或漏描记, 楣栏、底栏填写缺项。 (2) 在规范文书书写记录中, 无明确说明的特殊情况。如14天内出现三次手术, 手术日记录方法;急诊孕产妇来不急到医院, 在家分娩后, 胎盘未处理分娩时间与入院时间记录不规范等。 (3) 护理文书未按规范书写。部分护士未认真学习护理文书书写规范, 对标准不明确, 理解能力差, 又不主动请教老师, 如填写格式错误, 将入院时间“九时二十分”写成“九十二十分”、药物过敏栏两种以上含两种应写成“多种药物”、留置尿管和拔除尿管记录次数、量、时间不规范。 (4) 文书书写与实际不符。个别护理人员工作懒惰, 缺乏慎独精神, 如体温、脉搏、血压、呼吸与病情不符;产前产后体重记录一样, 与实际不符, 缺乏真实性。

2.2 医嘱单与护理记录单存在问题

2.2.1 缺乏法律防范意识

如医嘱单对于过敏性药物皮试结果未出来时, 长期医嘱已提前签字执行, 医嘱执行后医嘱单内未签名或学生签名老师未及时签名的;有漏写诊断的 (西医或中医) ;有涂改、字迹了草、有错别字、记录页码不衔接。

2.2.2 文书书写水平参差不齐

在临床护理工作中, 新护士、低年资及轮转护士工作时间短, 学习少, 经验缺乏, 书写表达能力较差。 (1) 不能及时记录。护理记录不能随病情变化及时准确记录, 记录往往是回顾性或笼统性的。 (2) 护理记录缺少动态性和连续性。在护理记录中存在上一班描述记录的病情和采取的措施, 如“灌肠后大便未解、血压高、体温高”等症状, 而在下一班记录中不能反应出上一班存在的问题情况和处理后的结果。 (3) 护理记录不详细欠全面。如护理记录中健康教育和疾病指导内容, 过于笼统或用“已宣教”一笔代过, 专科疾病指导内容欠缺等。 (4) 描述病情中用词不规范或不作描述。在护理记录中经常出现不规范用词, 如记录中常出现“神志不清”、“精神一般”、“睡眠尚可”、“一般情况可”、“阴道出血不多”等。 (5) 护理人员专科知识缺乏在实际工作中不同的科室有不同的特点, 但往往在护理中体现不出专科特点, 记录常规化, 如脑出血, 脑梗死患者无肢体肌力, 产后无子宫收缩情况, 心力衰竭患者无心功能分级描述等。

3 整改措施

3.1 加强职业道德教育, 提高工作责任心

对工作责任心不强、比较马虎的护士, 在运用各项工作制度约束的同时, 还要让她们知道工作的重要性, 帮助她们理解认识护理文书书写质量在疾病诊断和治疗中的重要性。

3.2 分阶段组织护理文书书写培训

反复学习护理文书书写规范和护理文书质量评价标准, 对存在不明确的问题组织讨论, 让他们从根本得到理解, 使标准统一化、规范化。针对检查中出现的共性问题, 统一讲解, 督促改进, 使之形成良好的文书书写习惯。为了强调护理文书书写在法律中的重要性, 组织人员举行“护理文书与法律”专题讲座, 认真、严谨的护理文书对我们有重要的保护作用, 增强护理人员自我保护意识。

3.3 加强护理文书质控管理

纪检监察文书规范 篇8

关键词：清水江文书；描述元数据；著录规范

中图分类号：G250.74

文献标识码：A

文章编号：1674-621X（2015）03-0059-04

清水江文书是流传于黔东南清水江流域苗族侗族地区特有的古代乡村文献，数量巨大，据有关专家保守估计散藏在乡村村民家中的清水江文书约30万件。对清水江文书这类多以纸质单件留存的古文献，最有效的保护方式是进行数字化保存。清水江文书数字化，需要建立系列标准和规范。目前有多家收藏单位分别在建设清水江文书数据库，如不规范建设，会导致开发的数据库不能兼容和正常使用，并会带来管理的新问题，还会造成人力和物力的大量浪费。清水江文书整理与开发研究团队为了建立一个通用并可实现异构多级管理的数据库，特探讨清水江文书数据库建设的系列标准，其中包括清水江文书数字对象描述元数据标准。清水江文书数字对象描述元数据，是指用来描述或标识清水江文书信息资源的数据，用于描述或识别清水江文书内容和外观特征，对数据单元进行详细、全面的著录描述，数据元素囊括内容、载体位置与获取方式、制作与利用方法等。元数据标准是数据库建设的重要标准。为了满足我国数字图书馆建设规范的要求，清水江文书元数据设计特参考我国数字图书馆规范建设研究项目“专门数字对象元数据标准规范”系列成果，并结合清水江文书的特有属性，探讨和研究制定清水江文书数字对象描述元数据标准和著录规范。

一、清水江文书描述元数据基本框架的设定

作为一个数字对象描述元数据的设定，首先要明确其描述的对象和著录单位。本标准描述的对象即是清水江文书。清水江文书产生于明清至民国，主要包括卖契、财产析分合同、佃契、典契、借契、拨约字、宗族与婚姻文书、政治与法律文书、土地管理与赋税文书、军事与治安文书、民间信仰习俗、教育与科考、山场座簿与田土清册以及杂类。清水江文书的著录单位为每一份契约合同或文告。其数据信息的描述元数据应由核心元素、资源类型元素、个别元素三部分组成。

我国数字图书馆建设标准的数字对象描述复用Dublin Core的15个元素做为核心元素集，清水江文书描述元数据复用7个核心元素（Core ele-ment），它们分别是：题名、主要责任方式、其他责任方式、日期、出版者、附注、主题，由于清水江文书的特殊性，在复用这7个核心元数据时，变异调整为：文书题名，文书主体责任人，文书其他责任人，契约日期或文告时间，文告发布者，附注为对特定文书信息的附注，主题为文书类型的关键词。

清水江文书类型核心元素（Local Core ele-ment）参照我国数字图书馆建设标准设计为：载体形态，即为文书的物质载体、色彩、尺寸；收藏历史，包括获得方式和印记；馆藏信息。

个别元素作为清水江文书中的扩展信息进行记录。

二、清水江文书描述元数据设置及著录定义

1.题名

名称：题名；标签：Title；定义：契约文书的正题名及说明；术语类型：元素；元素修饰词：自拟题名、其他题名。

（1）自拟题名（文书签订时间+文书主体+文书类别）。名称：自拟题名；标签：Self；定义：文书不具有题名时，标引人员根据具体文书自行拟定的题名；术语类型：元素修饰；修饰：题名；注释：从文中拟定题名，按照（文书制定时间+契约文书主体+文书类别）拟定。

（2）其他题名。名称：其他题名；标签：Other；定义：清水江文书题名的其他替代写法或规范名称之外的其他名称；术语类型：元素修饰词；修饰：题名。

2.主要责任者

名称：主要责任者；标签：Creator；定义：契约主体人（卖方，其次买方）、官府文告发布者、文书责任实体；术语类型：元素；元素修饰词：责任者说明、责任方式。

3.其他责任者

名称：其他责任者；标签：Contributor；定义：契约签署的中人、凭中、担保人；术语类型：元素；元素修饰词：责任者说明、责任方式。

4.日期

名称：日期；标签：Date；定义：立契时间或文告时间；术语类型：元素。

（1）年号纪年。名称：年号纪年；标签：LunarDate；定义：明清皇帝年号纪年，且年号纪年前加上朝代：如“清”；术语类型：编码体系修饰词；修饰：日期。

（2）公元纪年。名称：公元纪年；标签：Grego-rian Calendar Date；定义：以耶稣诞生元年的太阳历纪年法；注释：国际通用的纪年法；修饰：日期。

5.出版者

名称：出版者；标簦：Publisher；定义：契约文告的发布者或发布主体；术语类型：元素。

6.附注

名称：附注；标签：Description；定义：契约文书中需要说明的问题。

（1）缺字附注。名称：缺字附注；标签：Description Quezi；定义：记录和描述扫描的契约文书缺少的文字描述；术语类型：元素修饰词；修饰：附注项。

（2）责任者附注。名称：责任者附注；标签：Description Creator；定义：对签约责任人或公告的实体需要进行的说明；术语类型：元素修饰词；修饰：附注项。

（3）相关文献附注。名称：相关文献附注；标签：Description Relation；定义：与契约文书有关联的文献说明。

7.关键词

名称：关键词；标签：Keyword；定义：不同种类的契约、文书；术语类型：元素。

8.载体形体

nlc202309011918

名称：载体形态；标签：Physical Description；定义：契约文书的载体形态；术语类型：元素；注释：此项著录契约文书的载体、色彩、开本或规格。

9.收藏历史

名称：收藏历史；标签：Collection History；定义：清水江文书的流传历史以及相关的内容；

注释：此项著录契约文书的收藏沿革、获得方式、购买价格等。

10.馆藏信息

名称：馆藏信息；标签：Location；定义：资源所属机构或提供资源的机构信息；注释：该项著录契约文书的收藏机构，如契约文书典藏号。

三、清水江文书描述元数据著录规范

为了准确地描述清水江文书，课题研究组拟定了《清水江文书数字对象描述元数据及著录规范》，其规范注释为：

1.清水汪文书题名无数据著录规范

清水江文书题名元数据是核心元素中的第一个。清水江文书的题名著录原则为：文书如有题名原则上照录；文书没有题名时，拟定题名。题名拟定的规范按照“契约文书签订时间+契约文书主体+契约文书类别（事由）”原则拟定。其中立契人为契约的主体，契约的种类按契约分类标准：卖契、佃契、典契等拟定。契约文书签订时间，按原契或文告时间照录。以下面的契约为例。

契1.立卖鱼塘人橱朝旺、朝举兄弟二人，夸因家下要钱使用，无从得处，自愿将到庙皆祖遗鱼塘二大房分落，外一边分为五股，自己出卖问到本房杨含珍兄弟二人承买为业，五股卖自己面分一股一半，议定价钱伍佰文正，其钱亲手领明，并无包卖他人分寸在内，自卖之后不得异言，如有不清，自前理落。今欲有凭，立有卖字为据。

亲笔 杨朝旺

凭中 龙广书

道光二十九年十一月十五日立卖

这份契约没有题名，按“契约文书签订时间+契约文书主体+契约文书类别（事由）”原则，拟定的题名为“道光二十九年十一月十五日杨朝旺、杨朝举立卖鱼塘契”

2.主要责任方式元数椐著录规范

立契人或文告人是契约文书的主要责任人，并进行元数据著录，符合数字对象描述的元数据著录规范。清水江文书的主要责任者可以是个人、家族、团体，或者官府文告发布者。同一责任方式著录不超过三个，多余三个著录为“某某等”。不同责任方式之间用分号。

如上契约为例：责任主体为“杨朝旺，杨朝举卖方”

3.其他责任方式元数据著录

在清水江文书数据库元数据著录规范中，是把契约文书中的“凭中”等作为其他责任人，有其特殊的意义。契约的签订，必有中人，曰“凭中”。清水江流域，民间各种契约活动的签订一定有中人参加，并在他们的介绍和参与下，当事者商定契约的内容，确认各自的意思并写下契据、文书。在契约文书签订中，中人有不可替代的作用，在交易双方中起中介，包括寻觅适当的交易伙伴，参与议定价格，监督和证明契、价的两相交付以及不动产中的临场踏清界址等。被选着中人的人在家族中是有一定的地位和声望，当事的各方都信任，并且大部分中人在契约签订过程中还分取定的担保金。所以在拟定的元数据著录规范中，把“凭中”作为责任人著录，在数据库中提供检索。上例中的其他责任人著录为“龙广书凭中”。

4.日期元数据著录

日期元数据是清水江文书数字对象描述的核心元素，每份契约文书都书写有日期。清水江契约文书中书写的日期除民国后期有些采用公元纪年的外，明清时期书写的日期一般是使用年号纪年时间或农历时间。契约日期在文书中起作重要的作用，清水江文书中的契约既是长期有效契约、同时又有时间段的限制。例如典契、佃契、杉木买卖契等。特别是“佃山栽种林木契”，林木从栽种到发卖，周期很长，契约中除了规定双方的权益外，还明确标注木质长大发卖后，土地要归还原主。像这样一类的契约，时间就有一定的约束力。所以契约文书日期是契约文书中的重要内容，在元数据著录规范中明确规定契约文书日期采用照录的原则，同时设立公元日期对应参照，并作为检索项。

5.出版者元数据著录

清水江文书对此项的元数据进行了变通，并且是作为一个可选择的著录项。因文书中的绝大部分是私人契约，并大量由个人收藏，一般是不被公开和发布的，也就不存在出版者这一项的内容。但清水江文书中有定量的官府文书，官府文告的发布者应可作为出版者著录，对此项元数据核心元素进行了保留和变通。

6.附注项元数据著录规范

附注项是清水江文书元数据中的核心元素，对于附注项的著录规范是，凡契约文书需要说明的都加以说明。例如文书缺字附注的说明、文书释义说明、红契白契的说明、官契或私契的说明、单契或粘连契的说明等等。契约文书的附注项是一个非常灵活，并且提供大量信息的特殊项。例如下面的这一张契约：

契2.立典柴山沙（杉）木人扬俨然，今因要银取用，无从得处，自己将魁杞屋背柴山沙（杉）木壹块出典，问到岳寨秦现澋承议作价银壹两伍钱铜钱整。山内除有沙（杉）木陆根、南（楠）木壹根、青岗木壹根不典，大小沙（杉）木细柴任从典主，日后欲禁伍年，不限远近俻得原本价赎约，夸欲有凭，立典是实。

于飞代笔

道光十二年七月初四

同治二年二月杨大吉照契转典与杨业兴耕种，立转典是实。

同治三年扬业兴照契转典扬事权耕种是实。

大吉笔

这份契约现保存在杨事权后人手中。从契纸字面文字可看到，立典所指的魁杞屋背柴山沙（杉）被两次转典，什么原固原土地权人没有赎回这块杉山，笔者不得而知。但从对契约的著录来讲，这张契纸实际是三份典契，且地产权最后属于杨事权。所以附注项就要对三次转典进行说明。

7.关键词

关键词的著录采用抽取文书种类进行著录，每份文书选取2-4个关键词不等。例如：契2关键词：柴山杉木契，土地契，典契。

8.载体形态元数据著录规范

载体形态是清水江文书类型核心元素。“清水江文书”按载体区分，有纸契、布契、石契、皮契。在数据库中的扫描件基本上是纸契扫描件。对于纸契在载体形态项标注是：纸契；多少页；长X宽cm；毛边纸或绵纸或别的材质。石契是以照片的形式在数据库中呈现，对契约文书载体的描述，首先指明载体的类型：石契；碑文的长宽厚度；碑文位置。

9.收藏历史

收藏历史著录文书收藏沿革，注明获得方式。在元数据著录规范中，明确著录契约文书的收藏沿革、获得方式、购买价格；如果是扫描件，需著录从何处对原件进行扫描。

10.馆藏信息的著录规范

对馆藏信息的著录规范，著录原件现收藏地、馆藏号或收藏农户姓名。

清水江文书数字对象描述元数据的设计和著录规范，对元数据集的核心元素进行了定义和规范，并实际运用于数据库建设中。在实际著录时，清水江文书是一个较为复杂的复合对象，需要利用大量的地方知识，才能进行完整的描述。同时该文由于篇幅的关系，对清水江文书中数字对象描述的扩展元素没有论及。