西安居民医保报销比例（共6篇）
【信息发布机构】：娄底市社保局
【咨询举报电话】：0738-8262197、8262190
娄底医保报销比例是多少?
城镇职工医保报销比例
门诊报销比例：在定点医疗机构看门诊及医保协议零售药店购药的，可用本人的个人帐户基金支付，个人帐户用完后，再用现金支付。
特殊病种报销比例：患有特殊病种目录所列疾病病程较长，需长期服药治疗的，可按规定申报、经评审符合条件的，可享受特殊病种门诊医疗待遇。
住院报销比例：
一级医院 二级医院 三级医院 起付线标准(元) 400 600 800 0-1万元 87% 85% 83% 1-6万元 96% 64% 92% 6-18万元 94% 94% 94%
【备注】：
1、医保年度内二次以上住院的，起付标准为200元，最高支付限额(封顶线)为18万元，封顶线以上的费用，医保基金不再支付。
2、基本医疗保险“三个目录”外及起付线标准内的费用，由患者个人负担。
城镇居民医保报销比例
门诊：已实行门诊统筹的，一年内在城镇居民门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用，在600元内的，按50%报销。
住院：
社区或乡镇医院 一级医院 二级医院 三级医院 起付线标准(元) 100 200 300 600 统筹支付比例 75% 75% 70% 60%
【备注】：城镇居民一年内住院费用累计最高支付限额为8万元。
特殊病种报销比例
A类：根据病情和治疗方案确定报销多少。
B类：年度门诊医疗补助费限额5000元，每月不超过420元。
C类：年度门诊医疗补助费限额为4000元，每月不超过330元。
D类：年度门诊医疗补助费限额3000元，每月不超过250元，
E类：人均每月100元的标准。
【备注】：B/C/D类报销比例为退休人员75%，在职人员70%。
最新医保报销问题解答
娄底居民医保住院报销比例是多少?起付线标准为多少?
娄底居民医保住院报销比例分别为 75% 、70%、60%，起付标准分别为100元、200元、300元、600元。具体报销比例根据医院等级来确定，比如一级医院报销比例为75%，起付线为200元。需要说明一下的是城镇居民一年内住院费用累计最高支付限额为8万元。
我是湖南娄底人，前段时间伯伯不小心摔了一跤，现在腿断了，已经在住院治疗。我伯伯参加的居民医保，现在在二级医院住院，请问医保可以报销多少?
按照规定娄底城镇居民医保参保人在二级医院住院治疗报销比例为 70%，起付线为300元。
本人一直在湖南娄底上班，公司帮我们买了医保，我想知道参加职工医保的买药可以报销多少?
城镇居民基本医疗保险(简称“城居保”)和新型农村合作医疗(简称“新农合”)尽管在政策目标、筹资水平、保障水平和运行监管上基本类似,但这种以居住地和户籍管理为特征的制度设计也面临着制度公平、运行效率、管理监督和可持续发展等挑战。随着国家社会经济发展和医保制度体系成型健全,二者整合以形成统一的城乡居民基本医疗保险制度条件已经成熟,对此国务院在2016年1月出台《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号),提出了城乡居民基本医疗保险制度整合的总体要求、基本原则、“六统一”制度政策内容、理顺管理体制,以及制度整合的支撑条件等。但对制度整合涉及到的一些具体问题,如管理归口问题、各地筹资水平和保障水平的差异性问题、二者的适宜性等,均没有给出具体规定,这将直接影响制度整合的绩效和进程。
本文在实证分析江苏省两种制度运行的筹资水平与保障水平等相关政策参数及其适应性基础上,探索了城乡居民基本医疗保险制度整合的筹资与保障适宜性,对建立稳定的筹资机制和可调节的报销补偿水平进行了相关的思考和建议。
2 江苏省居民医保制度的实践背景与现状
江苏省两种居民基本医保制度的建设和发展与国家两类基本医保制度建设和发展是同步的。城居保始于2007年,归口于人力资源和社会保障部门,新农合始于2003年,归口于卫生与计生部门,2010年以前二者一直分属于不同的管理机构。2010年以后。随着统筹城乡社会经济的发展,医疗保险的管理也开始进入统筹城乡发展的步伐,一些地方的新农合逐步归口到人力资源与社会保障部门,其基本发展过程见表1。
表1的数据显示:无论是城居保,还是新农合,统筹单位均较多。2014年江苏省新农合的参保人数为4076万人,是城居保参保1198.98人的3.4倍,有236.72万人已经归口到人社部门经办管理。但从筹资与支付动态比较来看,新农合的人均年筹资水平、人均支付水平和补偿水平是低于城居保的,即城乡居民基本医疗保险制度筹资水平与保障水平存在不一致,城居保的基金支付压力比新农合要大,尤其是2010年、2012年、2013年的基金当年已超支。
注:括号内为人社部门经办新农合人数
3 城乡居民基本医保制度筹资水平与支付水平比较
3.1 城乡居民收入有较大差异
城镇和农村居民的人均年收入都在逐年增加,城镇居民的年可支配收入增长率平均为10.73%,农村居民的年纯收入增长率平均为10.91%,但城乡收入差异系数呈现增长的趋势,也就是说,城乡居民人均收入差距在持续加大,尽管2010年后城乡收入差异系数降回0.5区间,但差异仍然显著,人均收入比仍在2.0以上(详见表2)。由于这种差异的存在,比较城乡居民基本医疗保险的人均缴费意义不大,因此,本文选择人均筹资占人均可支配收入(城市为人均年可支配收入,农村为人均年纯收入)这一指标进行比较。
3.2 城乡居民筹资水平存在较大差异
2014年新农合人均筹资516元,城镇居民人均筹资618元,从绝对值看,城居保筹资水平高于新农合。但从筹资费率的比较发现:新农合人均筹资占其人均年纯收入比重2012年为3.56%,2014年增加到3.98%,而城镇居民人均筹资占可支配收入比重从2012年1.56%增加到2014年的1.80%。从这点上看,城镇居民的筹资费率(占比)和增长水平都相对偏低(详见表3、图1)。一个值得关注的问题是在不同的地区间,这种差异是十分明显的,甚至达2.67倍之多,提示绝对的筹资额和相对的费率都存在缺陷。另一个值得关注的是,政府筹资额占总筹资基金的比例达到72%左右,而且各级政府分别筹资,在具体的政府筹资实践中,各级地方政府的出资额度在筹集的基金构成中也不同,有些地方差异十分巨大,这些都对城乡居民医保基金的筹集提出了政策可持续发展的挑战。
资料来源:《江苏省统计年鉴2015》
3.3 基金支出差异比较
从全省城居保、卫生部门管理的新农合、人社部门经办的新农合当年基金支出看,筹资是大于基金支出的,但从过去运行实践来看,2010、2012、2013年人社部门经办的新农合基金支出发生了赤字。2014年有了改变:基金支出占筹资的比重,新农合为97.54%,城居保为92.23%,人社部门经办的新农合为97.84%,说明基金收支基本保持平衡,费用得到了较好的控制(详见图2、表4)。
从表4中也看出:城居保住院主要发生在三级医疗机构,新农合的住院主要集中在二级和一级医疗机构。由于不同级别的医疗机构费用水平不同,受基金总量限制,参保人员的补偿水平也不一样,而造成不同的原因就在于两类参保人群就医机构的构成不同,这也是政策调整和控费管理的关键点。
资料来源:根据2013-2015年江苏统计年鉴资料整理。
4 城乡居民基本医保筹资水平与保障水平的适宜度比较
筹资水平与保障水平的适度性是现行医保制度框架与政策体系下,城乡居民医保制度稳定运行和可持续发展的关键,是筹资与支付和保障待遇水平下的有效匹配状况。
根据相关资料整理。
城乡居民医疗保险的保障水平一定与筹资水平相关。一般而言,确定城乡居民基本医疗保障水平主要与三个因素密切相关:一是与当地筹资水平相关。一般而言,筹资费用最高,获得的保障水平也越高,但筹资一定要与当地的社会经济发展相适应。二是与医疗保险报销的目录范围有关。三是与医疗服务利用合理性有关。第一个因素与当地社会经经济发展有关,第二个因素与医保报销目录设定有关,第三个因素则与对医疗服务的监管有关。尤其是后者,直接影响对保障水平的测定,也影响基金的筹资费率的设定。
本研究以三个可报销目录为支付依据的费用补偿比例为标准。结果表明参保人员在不同地区和不同医疗机构中所获得的保障水平内涵不一样,保障的费用补偿也不一样。而且随社会经济的发展,保障水平在不断增加,因此,保障水平具有动态性特征。从表1,表3中也可看出,随着筹资水平的逐年增长,补偿水平也在不断提高,且地区间存在差异。
5 分析与建议
稳定的筹资水平和与之相适应的补偿水平是城乡居民医保制度健康可持续发展的根本保证。但筹资水平要与国家、社会和个人的承受能力相一致,保障的待遇水平要与本国或本地区社会经济发展水平相适应。在城乡基本医保制度整合中,要以新的理念、新的思维和新的机制,完善城乡居民医保制度的筹资机制与保障水平调节机制,保证更有效和更加公平地建立和实现可持续发展的全民医保制度建设目标。对此,本文在江苏省城乡居民基本医疗保险制度整合的筹资水平和报销水平相适应的探索研究中,认为其政策设计应该在以下几个方面引起关注。
5.1 建立精算制度,合理制定筹资费率
目前城乡居民医保整合中的筹资将是一个动态增长的过程,其中,政府的责任将会逐渐缩小,个人的责任和社会的责任将逐步加大。就社会公平而言,政府的责任应该是对所有国民采取一致的待遇,尤其是用公共财政解决公共政策、社会政策问题。在现有的制度、政策框架体系、政策目标和筹资水平条件下,以“量入为出”原则,加强费用控制,运用美国联邦医疗服务中心(CMS)“医疗保险费用分析模型”进行医疗费用推估分析,在此基础上建立“保险费率精算模型”,完善可持续的动态费率调节制度和调节机制,这是制定合理费率的基础。
5.2 建立费率调节机制
目前用居民个人(或家庭)实际可支配收入作为筹资依据比较合理。以城市居民年人均可支配收入和农村居民年人均纯收入为基数,确定城乡居民医保的筹资标准和参数依据(如城市居民的医保费率3.9%-6.3%,农村居民的费率为3.7-5.9%为宜),在强调差异性的政府责任的同时,也明确个人责任,并完善风险管理在城乡居民基本医保中的地位和作用,充分发挥保险机制在制度建设和完善中的作用。
5.3 地方立法保障
保险费率的调整离不开法律依据。在目前城乡居民制度分割和管理分散的现实治理条件的限制下,应充分发挥地方立法机构在城乡居民医保制度建设中的作用。对此,基于公平的“统筹规划”与“系统协调”应成为制度建设的重要原则。此外,在制度整合、政策设计和管理体制建设中,要体现公共政策的本质属性,尽快导入法制轨道,在法治的范围内进行管理体制和管理机制创新。
5.4“一制度多档”的城乡居民医保制度整合过渡
在建立统一的城乡居民医保制度中,针对一些地区城居保和新农合在筹资水平和保障水平差异明显的地区,采取“一制度多档”的管理方式是一个较好的政策实践和规范管理的过渡方案选择,但理顺目前的管理体制,确定归口管理是前提。
5.5 关注特殊人群基本医保
城乡医保制度整合不仅是促进城乡公平的必然要求,也是建立更加公平、更加有效和更加可持续发展的医疗保障制度的标志。城乡居民基本医保的政策目标重点是“大病”保障,要以降低患者及家庭的疾病经济负担为首要政策目标,因此,通过地方立法,关注特定人群,实现相关政策的协调联动,推动医保政策及相关资源整合,明确城乡居民医保的治理方法和路径应成为关注重点。
总之,要建立健全稳定和可持续的城乡居民医保筹资机制和可调整的报销补偿机制,对筹资水平与保障水平的适度性研究至关重要,对此,一是要清楚影响保障水平的主要因素,要通过精算方法和建立精算机制来确定合理的筹资水平,以社会经济发展的现实条件来制定动态的可持续的筹资机制,二是要根据筹资水平,“量入为出”来确定保障水平,并尽可能提高基金的使用效率,围绕全民医保的目标,保证城乡居民医保制度公平和健康可持续发展,为建立更高水平的全面小康社会提供保障。
参考文献
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更多的关怀 2010-12-14 16:18:43
广州医保卡定点怎么理解？广州医保卡定点住院报销比例是多少？
最佳答案
fjcjdsq 2010-12-14 16:47:35
广州医保定点医院是指社保部门公布所管辖区域内的具有社保医疗资格的医院名单，参保人根据所公布的名单，选定自己就医的医院,然后社保部门审核合格后，发给参加医保人员医保卡，凭医保卡到指定的医院去就医，可以按照相关规定报销医疗费，否则不能报销医疗费。
医院分为甲类医院和乙类医院.甲类医院又分为一等，二等，三等。
一般情况下，医保定点医院每人可以选择2个，其中包括1个必选的社区医院。
广州定点医院住院报销比例
住院报销——起付标准低，共付段统筹基金比例最高，个人支付比例最低
选点的医保单位级别不同，住院的起付线、统筹基金报销额度、个人支付额度都大不一样。一级医院的住院报销比例：
最高起付线为400元
用统筹基金最高报销90%，个人只需支付10%
二级医院住院报销比例：东圃大马路红十字会医院是二级医院 起付线为800元
用统筹基金最高报销85%，个人需支付15%
三级医院住院报销比例：中山三院是三甲医院
起付线为1600元
用统筹基金最高报销80%，需个人支付
住院医保计算公式
住院医保计算公式（以3000元为例）：
20%
公式一：住院起付线+（3000－住院起付线）×个人支付比例=需个人自付费用
公式二：（1000－住院起付线）×统筹基金支付比例=统筹基金报销的费用
温馨提示：
住院医疗费用中，个人应承担以下费用：
自费费用；
先自付费用（即医保药品、诊疗项目、医疗服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用）；
起付标准以下的费用； 共付段自付费用；
超过重大疾病医疗补助最高支付限额部分的费用。
广州医保卡2010年11月1日起全家可用：看网站报道：http://news.gd.sina.com.cn/news/2010/11/01/1035369.html
广州医保卡如何使用？
浏览次数：5807次悬赏分：5 | 解决时间：2010-10-10 22:40 | 提问者：大笑奶奶
上学期学校帮我们办了一个城镇医保卡，我们交了80块，最近想去医院看皮肤，不知道有没有得优惠或者报销。如果有得优惠或者有得报销，在看病时需要出示医保卡吗？使用医保卡需要到指定医院吗？ 问题补充：
我的医保卡这个学期有续期交了90块，其他时候就没充钱了。请问这能使用吗，政府会每个月汇钱到我们卡里吗。我是广州本地人，我家里帮我买了农村医保，我想知道城镇医保跟农村医保的区别。还有城镇医保卡是不是在广州市的医保医院都能使用还是只能到指定医院使用？谢谢详细解答。
最佳答案
医疗保险卡(简称医保卡)是医疗保险个人帐户专用卡，以个人身份证为识别码，储存记载着个人身份证号码，姓名，性别以及帐户金的拨付，消费情况等详细资料信息。医保卡由当地指定代理银行承办，是银行多功能借计卡的一种。参保单位缴费后，医疗保险事业处(以下简称医保处)在月底将个人帐户金部分委托银行拨付到参保职工个人医保卡上。
1、医保卡可以用于平时到定点医药店购药，也可以用于门诊，支付住院个人承担的部分。参加医疗保险的职工看病，是应当到当地医疗保险定点医院就诊的。
2、至于如何看病的程序如下：参保人员患病时，持医疗保险手册和IC卡，可直接到本地定点医疗机构就诊。大致程序是：持医疗保险手册和IC卡--医院医保办登记--审验证卡--交住院押金--住院--对自费项目需经患者同意并签字--现金或IC卡结算起付标准和自付比例的自付部分--统筹范围内的由医院先垫支--结算出院。
住院费用结算采用后付式的服务项目结算办法：
1、参保人员出院时，医疗机构只能向其收取以下费用：起付标准费，超过规定标准以上的床位费，个人应当负担比例部分的费用，自费使用项目的费用，统筹基金不予支付范围的费用。以上费用可以使用个人帐户支付，不足部分由个人现金支付。属于统筹基金支付的费用由医疗机构和医保部门结算。
2、住院床位费按规定标准支付;
3、一个内，两次以上住院的，从第二次起，起付线按本起付标准的50%执行;
4、参保人员出院时，定点医疗机构医保办应当将所有费用清单打印一式三份，医疗机构，医疗保险机构，参保人员各一份。
5、急诊，在外地安家人员看病也有具体规定。
相关问答（1）
问：医保卡如何使用？
答：
一、正常情况下，患病需要住院时，拿上医保卡、病历本到自己的定点医院，即可用医保卡结算。也就是自费部分自己交，报销部分医保中心和医院结算。
二、如果由自己的定点医院转到二级或三级医院的，用医保卡结算，同上。
三、病情危急，在非自己的定点医院住院抢救的，5日内到市医保中心办理急诊抢救病种认定，认定属于急诊抢救病种后，即可用医保卡在抢救医院结算。
四、转外地治疗的，经医院、医保中心同意，办理转诊手续。外地发生费用先个人自费结算，诊治结束后，备齐资料经社区劳动保障工作站报销。
五、做了特殊规定病种（癌症、尿毒症、器官移植）认定的，住院时同上用医保卡结算。门诊治疗拿药时，仍然使用医保卡，先个人自费结算，自己结算的票据本内经社区劳动保障工作站报销。
六、有一种特殊情况，就是需要做白内障超声乳化人工晶体置入的，自选一家有能力的医院（不一定是自己的定点医院）。不用住院，直接门诊手术，仍然使用医保卡，先个人自费结算，诊治结束后，经社区劳动保障工作站报销。
相关问答（2）：
问：广州商业银行的医疗保险卡，好像还有个密码纸，这个东东怎么用的？ 看病可以用吗，怎么用？ 去药房买药可以用吗？
答：医保卡的使用很简单的，去医院看病时，不管是住院还是门诊反正第一时间将医保卡出示给医院，在医保范围内能报销的会直接记账报销了，打出来上面的哪个费用就是需要自已掏钱支付的部分，不需要自已拿着或是病历再跑医保中心申请报销的!
同时医保卡也附带有一个个人账户，在这个账户中每个月会有一定的钱打入(这个钱是自已所缴费当中的一部分)，在买药看门诊时可以直接用这个账户中的钱来支付药费，但账户中的钱用完以后就需要自已掏钱支付了，反正说来说去支付的还是自已的钱而已!
从元旦起，上海医保个人缴费标准按照年龄等分为四档。
个人缴费标准按年龄分四档
人群分类
总筹资标准
其中：个人缴费标准
财政补助标准
70岁以上人员
3800
340
3460
60-69岁人员
500
3300
19-59岁人员
2500
680
1820
中小学生和婴幼儿
900
100
800
上海基本医疗保险类型十分多样化，参保人群分类也多，因此有很多小伙伴都搞不清楚自己的报销标准和范围!今天姚怪我吐血总结了各个人群的医保政策，大伙儿赶紧一起来对号入座，看看你的报销标准和范围吧!
具体报销标准和范围，通过不同人员分为四类：
在职员工、退休人员、在职员工和退休人员之外、大学生。
在职员工怎么报
在职职工门急诊
在职职工每个月工资的2%(单位11%)缴纳医保。
看门急诊时，需要先用掉当年医疗保险计入的金额，用掉后进入自负段，自负金额为1500元。
当我们自负金额超出1500元以后的费用，部分是可以享受报销的。报销比例根据病人年龄以及看病医院等级不同，分别为50%到75%不等。具体参见下表：
类别
门急诊医疗费用
账户段
自负段（元）
共负段
医院
医保（%）
个人（%）
44岁以下
用完个人账户当年计入金额
1500
一级
65
35
二级
60
40
三级
50
50
45岁至退休
一级
75
25
二级
70
30
三级
60
40
自负段标准部分的医疗费用以及共付段由医保基金支付后其余部分的医疗费用，如个人医疗账户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，不足部分由参保人员自负。
在职职工住院
如果需要住院治疗的话，只要交了医疗保险，大部分医药费可以由医疗保险承担的。
首先我们自己需要先出1500元的起付线费用。超过起付线的费用可以由医疗保险按比例报销。如果超过最高支付限额的部分，还可以由附加基金按比例支付。具体见下表：
住院医疗费用
起付线
共负段1
共负段2
最高支付限额以下，起付线以上
最高支付限额
最高支付限额以上部分
标准（元）
以下部分
医保（%）
个人（%）
标准（元）
医保（%）
个人（%）
1500
个人自负
85
15
390000
80
(备注：自负段标准部分的医疗费用，以及共付段由医保基金支付后其余部分的医疗费用，如个人医疗账户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，不足部分由参保人员自负。)
退休人员怎么报
退休人员门急诊
退休前只要交纳职工医保，退休后就能终身享受医保，而且个人不用缴费。
退休人员的门急诊医疗保险待遇明显比在职员工好很多。年纪大了，跑医院可能比以前频繁了，好在国家考虑周到，待遇比在职时要好。具体如下：
类别
门急诊医疗费用
账户段
自负段（元）
共负段
医院
医保（%）
个人（%）
退休至69岁
用完个人账户当年计入金额
700
一级
80
20
二级
75
25
三级
70
30
70岁以上、原退休“中一”人员
一级
85
15
二级
80
20
三级
75
25
12月31日前退休
300
一级
90
10
二级
85
15
三级
80
20
注：原退休“中一”人员是指在1955年12月31日前出生、月31日前参加工作并于1月1日后办理退休手续的人员。
退休人员住院
退休人员住院治疗超过起付线标准的，自己只需要支付8%，绝大多数都是由国家给您买单，具体分配比例如下：
类别
住院医疗费用
起付线
共负段1
共负段2
最高支付限额以下，起付线以上
最高支付限额
最高支付限额以上部分
标准
以下部分
医保
个人
标准
医保
个人
退休至69岁
1200元
个人自负
92%
8%
390000元
80%
20%
70岁以上、原退休“中一”人员
年12月31日前退休
700元
注：原退休“中一”人员是指在1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作并于201月1日后办理退休手续的人员。
在职职工和退休人员之外怎么报
本市于2016年1月1日起实施《上海市城乡居民基本医疗保险办法》，建立城乡居民统一的基本医疗保险制度。
2016年，本市城乡居民可以享受门急诊和住院医保待遇。具体如下：
城乡居民门急诊
人员类别
年起付标准
报销比例
70周岁以上的人员
300
一级医疗机构
二级医疗机构
三级医疗机构
65%
55%
50%
60周岁以上、不满70周岁的人员
300
超过18周岁、不满60周岁的人员
500
中小学生和婴幼儿
300
城乡居民住院
人员类别
年起付标准（元）
报销比例
60周岁以上人员、以及城镇重残人员
一级医疗机构
50
一级医疗机构
90%
二级医疗机构
100
二级医疗机构
80%
三级医疗机构
300
三级医疗机构
70%
60周岁以下人员
一级医疗机构
50
一级医疗机构
80%
二级医疗机构
100
二级医疗机构
75%
三级医疗机构
300
三级医疗机构
60%
居民医保参保人员 明年门诊最多可报130元
“这一政策出台是贯彻国务院相关精神，积极引导参保人员合理选择就医，促进基层首诊和双向转诊制度的实施。”市人社局医保处相关负责人解释，之所以要求定点，是要确保医疗机构、医生为参保群众提供精准、精细、个性化服务;确保医保基金合法、合规支付的必需。
参保群众在基层医疗机构普通门诊就医发生的费用按以下规定报销：首先需符合我市医保支付范围的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施等规定。第二，居民医保基金按60%的比例，实行限额报销。20报销限额为50元/人。之后，每年的报销限额根据参保群众个人缴费、门诊医疗费用发生情况，以及医保基金的承受能力等确定。
也就是说，加上以前的普通门诊定额包干年的额度为每人80元，明年起，居民医保参保人员一年最多可享受130元/年的门诊报销限额。
居民需自愿选择 定点医保基层医疗机构
居民医保参保群众可在其参保地或居住地自愿选择一家医保基层医疗机构为本人普通门诊的定点机构。按当地卫生计生部门要求与基层医疗机构签约服务的，可以其签约机构为首诊的定点机构。基层医疗机构不得拒绝参保群众的定点选择。
对未定点的参保群众首次在基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，可在其与该医疗机构定点后享受普通门诊统筹待遇。
为确保参保群众享受普通门诊统筹待遇，我市设立了过渡期：2016年1月1日至12月31日，，参保居民基层门诊就医定点工作应达到50%。在过渡期内参保群众未定点的，其在全市医保基层医疗机构门诊就医，可按规定享受普通门诊统筹待遇。从1月1日起，需定点后才能享受普通门诊统筹待遇。因此，广大参保群众需及时就近就便选择本人的定点机构。
定点期限为一年，即每年度的1月1日至12月31日。年中变更定点的，从次年1月1日起在新定点机构按规定享受待遇。之后未办理变更的，自动续期，不需再办理。
市人社局要求，定点基层医疗机构应与社会保险经办机构签订服务协议，按协议约定为参保人员提供普通门诊医疗服务等，并结算相关费用。定点基层医疗机构不得对参保人员另行设定统筹报销限额或标准。对于医疗机构，社保经办机构根据基层医疗机构的实际定点人数、统筹标准，按月平均拨付，年终清算。2016年统筹标准为30元/人。
也就是说，如果一个定点基层医疗机构签约了100个居民医保参保者，那么就可以得到统筹金3000元。
解读
问：基层医疗机构普通门诊费用如何结算?
答：参保群众在定点基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，属于医保基金报销的，由社保经办机构每月按规定划拨给定点机构;应由参保群众承担的费用，可用其本人的普通门诊定额包干资金结余或现金支付。
问：参保群众在本人定点外的基层医疗机构发生了普通门诊费用或超过年度报销限额的怎么办?
答：参保群众在本人定点之外的基层医疗机构发生的或超过年度报销限额的普通门诊医疗费用，不纳入居民医保基金支付，可由其普通门诊定额包干资金结余或现金支付。
案例
王某参加我市一档居民医保，到其定点的基层医疗机构看病，发生了医保报销范围内的普通门诊医疗费用60元，其费用医保如何报销?
作者： 稿源： 每日甘肃网-科技鑫报 2013-04-08 08:45
住院费用报销比例达到80%
甘肃启动城乡居民大病保险庆阳金昌定西3市率先试点
记者唐华伟
关键词：大病保险覆盖全省
每日甘肃网-科技鑫报讯昨日，省发改委、省卫生厅、省财政厅、省人社厅、省民政厅、甘肃保监局制定发布《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》(以下简称《方案》)。甘肃提出，在城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基础上开展城乡居民大病保险，力争用3年左右时间，基本建立起覆盖全省城乡居民的大病保险制度，解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题。
与此同时，我省提出，在2013年4月底前，在庆阳、金昌、定西3市启动城乡居民大病保险试点工作，在2014年3月底前，全省全面启动城乡居民大病保险工作。
◆钱从哪来——按照人均30元的标准统筹保险资金
参加城乡居民医保(包括城镇居民医保和新农合)的参保(合)人员，2013年按照人均30元的标准统筹城乡居民大病医疗保险资金。随着保障水平和政府基本医保补助资金的增加，筹资标准可适当调整。
资金支付为将大病医疗保险资金的85%由省级财政根据相关部门的申请，分次直接划转到承办商业保险机构账户，其余15%作为年度考核暂留款，经考核后结算。
◆谁能受益——城镇居民医保、新农合的所有参保(合)人员
方案提出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的所有参保(合)人员。保障范围为参保(合)城乡居民住院医疗费用按现行医保政策常规报销后，参保(合)人员个人负担的合规医疗费用超过大病医疗保险起付标准的，给予再次报销。
下列情况不列入大病医疗保险资金补偿范围：零售药店购药和门诊(包含门诊慢性病、门诊特定项目等)；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；各类器官、组织移植的器官源和组织源；超过省、市(州)价格部门规定的医疗服务价格收费标准；新型昂贵的非必需的特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用：如PET-CT、各类胶囊镜检查、靶向治疗药物等；美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；其他按国家规定需要自理的费用。
◆能报多少——住院费用实际报销比例达到80%
全省参保(合)的城乡居民住院费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到起付线5000元的纳入大病保险，以个人自负超过5000元的部分为补偿基数，报销比例分段递增。补偿基数0-1万元(含1万元)报销50%；1-2万元(含2万元)报销55% ；2-5万(含5万)报销60%；5万元以上报销65%。引导城乡居民在基层医疗机构就医，对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%比例进行补偿。报销额度上不封顶。
按照“基本医保＋大病医疗保险＋医疗救助”方式，使城乡居民住院费用实际报销比例达到80%，救助对象住院费用实际报销比例达到90%。◆如何报销——享受大病保险即时结算服务
单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，承办商业保险机构及时给予大病医疗保险费用的补偿；单次住院合规的自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起
付标准的，承办商业保险机构在结算年度末按分段报销比例规定给予一次补偿。
城镇居民医保和新农合定点医院分别作为城乡居民大病保险定点医院，大病保险不再另行增设定点医院。由承办商业保险机构在定点医院设立便民服务窗口，参保(合)患者出院时享受大病保险即时结算服务。
参保(合)患者需省外异地就医的，要按照基本医疗转诊规定办理，同时，要告之参保地的承办商业保险机构，所需费用由个人先行垫付，由承办商业保险机构审核后报销。
◆承办方式：建立风险调节和动态调整机制
方案对承办方式作出规定，由省医改办会同省卫生、人力资源社会保障和财政部门通过公开招标方式，选定2家商业保险机构承办全省大病保险工作。招标主要包括净赔付率、盈利率、配备的承办和管理力量等内容。中标保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
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